Quem pediu este TSH

Terça-feira, sete e cinquenta da manhã, unidade básica de um bairro que fica a vinte e cinco minutos de ônibus do hospital de referência. A agenda marcada tem dezesseis nomes, e a recepção já encaixou três de demanda espontânea antes de abrir a porta. Você é o interno escalado para a manhã. A médica da equipe atende na sala ao lado, com a porta encostada, e o combinado é o de sempre: você começa, ela entra quando você chamar.

Antes da primeira ficha, a enfermeira Cesarina deixa três envelopes de laboratório em cima da mesa, presos com um clipe, e diz uma frase que parece organização e é um problema: "esses três são de gente que está na agenda de hoje, e os três vieram com a tireoide alterada".

Você abre os três. Em nenhum deles o pedido saiu desta unidade. O primeiro é de uma senhora de setenta e dois anos e faz parte de um pacote de check-up que a filha comprou de presente num laboratório do centro: doze exames numa folha só, e o hormônio estimulante da tireoide é o quarto de cima para baixo, com o valor 5,2 e uma seta para cima ao lado. O segundo veio de um exame admissional que não deu em nada porque a vaga foi para outra pessoa. O terceiro é de uma mulher que já toma levotiroxina há três anos e trouxe o exame por conta própria, porque "a médica pediu de seis em seis meses e faz um ano que ninguém olha".

Os três envelopes têm em comum a coisa que este capítulo trata primeiro: ninguém decidiu pedir aquele exame. Ele veio no pacote, veio na rotina de outro serviço, veio do hábito. E a partir do momento em que o número está impresso e está na sua frente, a decisão de não fazer nada já não é a mesma que a de nunca ter pedido — é mais difícil, e vai ter que ser explicada.

Dona Anilda Gondim tem 72 anos, é viúva, foi lavadeira de um hospital municipal por vinte e dois anos e hoje cuida de dois netos em idade escolar. Ela entra andando sem apoio, senta, e a primeira coisa que fala é que não está sentindo nada. Veio porque a filha marcou. Cansaço, ela tem — "o cansaço de quem tem setenta e dois anos e dois netos". Intestino, funciona. Frio, ela sente como todo mundo sente. O que ela quer saber é se aquela seta para cima significa alguma coisa, porque a filha leu na internet que significa.

Zeferino Ibiapina tem 54 anos, 78 quilos, 1,72 m, é funileiro numa oficina de dois funcionários. O exame admissional que ele fez há três semanas trazia um hormônio estimulante da tireoide de 42 e uma tiroxina livre de 0,4, com o intervalo de referência de 0,7 a 1,8 impresso ao lado. Ele não veio buscar esse papel: veio porque a mulher marcou, dizendo que ele está "devagar". Devagar há mais ou menos um ano. Ganhou seis quilos sem mudar nada, a voz ficou grossa de um jeito que os colegas imitam, e ele parou de trabalhar de manhã cedo no inverno porque a mão não fecha direito antes das nove.

Miralva Osterno tem 46 anos, 68 quilos, é auxiliar de cozinha numa creche municipal. Toma levotiroxina de 100 microgramas há três anos, todos os dias, sem falhar um. O exame que ela trouxe mostra hormônio estimulante da tireoide de 11,5 com tiroxina livre de 1,7 — o que, lido depressa, parece um paciente sem tratamento nenhum. Ela toma o comprimido junto com o café da manhã, porque foi assim que aprendeu a não esquecer, e toma junto com o carbonato de cálcio que outro serviço prescreveu.

Três envelopes, três problemas diferentes, e nenhum deles se resolve olhando só o número. O primeiro é sobre a quem se oferece o exame. O segundo é sobre como se trata quando a doença é inequívoca e a farmácia da unidade tem cinco apresentações e nenhuma a mais. O terceiro é sobre por que um tratamento correto na receita falha no copo de café. A manhã inteira cabe nesses três, e a ordem em que você vai resolvê-los é a ordem deste capítulo.

O hipotireoidismo é comum, e o subclínico é mais comum ainda. O consenso brasileiro estima a prevalência de hipotireoidismo subclínico na população geral entre 4% e 10%, maior em mulheres, maior em idosos, e inversamente proporcional ao conteúdo de iodo da dieta. Não é uma doença rara que você vai ver uma vez no estágio: é uma linha de exame que vai aparecer na sua frente muitas vezes por semana pelo resto da vida profissional.

Os números brasileiros que o consenso reúne são de amostras locais e variam bastante, o que já diz alguma coisa. Numa amostra representativa de 1.220 mulheres adultas da cidade do Rio de Janeiro, a prevalência de hormônio estimulante da tireoide elevado foi de 12,3%, chegando a 19,1% entre as acima de 70 anos. Na região metropolitana de São Paulo, entre 1.085 indivíduos, a prevalência de hipotireoidismo foi de 8,0%. Entre 1.110 pessoas com 30 anos ou mais da população nipo-brasileira de Bauru, foi de 11,1% no sexo feminino e 8,7% no masculino. E numa população idosa da cidade de São Paulo, o hipotireoidismo subclínico apareceu em 6,5% das mulheres e 6,1% dos homens.

Guarde o 19,1% das cariocas acima de 70 anos ao lado de outro número, porque a distância entre os dois é o assunto da primeira metade deste capítulo. Rastrear identifica gente. A pergunta que o rastreamento não responde sozinho é se a gente identificada fica melhor por ter sido identificada.

A parte instável desses números é grande. Num estudo populacional israelense citado pelo consenso, 62% dos pacientes com hormônio estimulante da tireoide elevado normalizaram o exame em cinco anos de seguimento. A recomendação norte-americana, olhando outro conjunto de estudos, registra que cerca de 37% das pessoas rotuladas com hipotireoidismo subclínico voltam sozinhas ao estado normal. As duas frações não medem a mesma coisa nem a mesma janela, e é por isso que estão aqui as duas: a única conclusão que as duas sustentam é que uma parte grande do que se chama de doença numa dosagem isolada não é doença nenhuma.

A reversão espontânea depende de onde o valor caiu. O consenso registra que a volta ao eutireoidismo é mais frequente entre os que tinham TSH de 4 a 6, enquanto valores entre 10 e 15 raramente normalizam. A progressão segue a mesma lógica em espelho: num estudo prospectivo, a incidência de hipotireoidismo manifesto foi de 1,76% entre os que tinham TSH abaixo de 10, subiu para 19,7% na faixa de 10 a 14,9 e chegou a 73,5% na faixa de 15 a 19,9. O número, na tireoide, prediz a si mesmo melhor do que prediz sintoma.

A autoimunidade muda a inclinação dessa curva. No estudo clássico de Whickham, mulheres com TSH acima de 6 e anticorpos antitireoidianos positivos progrediram para hipotireoidismo manifesto a 4,3% ao ano; com anticorpos negativos, a 2,6% ao ano. É pouca diferença por ano e muita diferença em dez anos, e é a razão de o anticorpo antitireoperoxidase importar mais para saber o que vai acontecer do que para saber o que está acontecendo.

Do outro lado do problema está o excesso de tratamento, que é grande e mensurado. No estudo do Colorado, cerca de 40% dos pacientes em uso de levotiroxina estavam com dose acima do necessário. Num estudo multicêntrico brasileiro citado pelo mesmo consenso, 14,4% dos pacientes com hipotireoidismo em tratamento estavam hipertratados. Isso não é um detalhe de qualidade assistencial: o hipertireoidismo subclínico induzido por dose excessiva associa-se a fibrilação atrial, sobretudo acima dos 65 anos, e a perda de massa óssea em mulheres na pós-menopausa.

Há ainda uma epidemiologia de rótulo, que não é da doença e sim do corte. Nos dados populacionais norte-americanos, usar 0,4 a 4,5 como faixa normal diagnostica hipotireoidismo em 9,7% a 12,9% das pessoas acima de 65 anos; baixar o limite superior para 2,5, como alguns pesquisadores defendem, levaria o diagnóstico a 35% dessa mesma população. Nenhuma tireoide mudou entre as duas contas. Mudou onde alguém desenhou a linha, e três em cada dez idosos entraram ou saíram da doença por causa disso.

A hipófise mede a tiroxina e responde com hormônio estimulante da tireoide numa relação log-linear: pequenas variações do hormônio livre produzem grandes variações do TSH. É por isso que o TSH é o melhor teste isolado para a falência primária da glândula — ele amplifica. E é pela mesma razão que ele é um péssimo teste para ser lido uma vez só: um amplificador amplifica tudo, inclusive o que não é doença da tireoide.

A secreção de TSH é pulsátil e tem ritmo circadiano, com os maiores pulsos entre 22 horas e 4 da madrugada. Os níveis médios ficam por volta de 1,3 a 1,4, mas a variação ao longo do dia é real e conhecida. Uma coleta às sete da manhã e outra às quatro da tarde, na mesma pessoa saudável, não devolvem o mesmo número — e a diferença entre elas pode ser maior do que a distância entre o valor dela e o corte que define doença.

O eixo também tem inércia, e a inércia tem prazo. Depois que a dose de levotiroxina muda, o tireotrofo hipofisário leva de seis a oito semanas para chegar ao novo estado de equilíbrio. A tiroxina livre, ao contrário, reflete o que aconteceu nos últimos dias. Essa diferença de relógio explica o padrão que parece contraditório e não é: hormônio estimulante da tireoide alto com tiroxina livre normal ou alta, no paciente que toma o comprimido de forma intermitente e caprichou na semana do exame. O TSH está contando o trimestre; a tiroxina livre está contando a semana.

A absorção da levotiroxina acontece sobretudo no jejuno e no íleo proximal e depende do que mais estiver no tubo digestivo naquele momento. Alimento reduz. Carbonato de cálcio, antiácido e sucralfato reduzem — a bula manda separar a administração desses do comprimido tanto quanto possível. Sulfato ferroso reduz. O protocolo de rede acrescenta a esse grupo o uso crônico de inibidor de bomba de prótons, dieta rica em fibras e soja, doença celíaca, doença inflamatória intestinal e infecção por Helicobacter pylori. Nenhuma dessas coisas mexe na tireoide: todas mexem em quanto do comprimido entra.

Há um segundo caminho para a mesma falha, que é o metabolismo. Rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, sertralina e estrogênio aumentam a necessidade de levotiroxina por acelerarem a depuração hepática ou por elevarem a proteína ligadora; androgênio em mulheres e corticoide em síndrome nefrótica fazem o contrário. O envelhecimento, isoladamente, reduz a necessidade. A dose que funcionava não é uma propriedade do paciente: é uma propriedade do paciente mais tudo o que ele está tomando e comendo naquele semestre.

As proteínas transportadoras explicam por que a tiroxina total engana e a tiroxina livre não. Apenas 0,02% do T4 e 0,2% do T3 circulam livres, e é a fração livre que é biologicamente ativa. Qualquer coisa que suba ou desça a globulina ligadora de tiroxina — gravidez, estrogênio, síndrome nefrótica, herança — sobe ou desce os hormônios totais sem que o estado tireoidiano tenha mudado. Salicilatos, fenitoína, carbamazepina e furosemida competem pela ligação e deslocam hormônio: os salicilatos chegam a aumentar a fração livre de tiroxina em até 100%, e carbamazepina e furosemida em cerca de 30%.

O TSH sobe fisiologicamente com a idade, e essa subida não é uma doença lenta: é o eixo em outro ponto de operação. O consenso brasileiro registra que a elevação do TSH no idoso pode representar fator de proteção cardiovascular e está associada a maior longevidade. Quem trata esse número para baixo está mexendo num ajuste que o corpo fez, e não corrigindo um defeito — que é exatamente o motivo de a idade aparecer, adiante, em três réguas brasileiras diferentes e discordantes.

Por fim, doença grave não tireoidiana desarranja o eixo inteiro sem tocar na glândula. Cai o T3, sobe o T3 reverso, e o T4 e o TSH ficam normais ou baixos. Estresse, glicocorticoide, dopamina, amiodarona, furosemida, salicilato e fenitoína contribuem, cada um pelo seu mecanismo. É por isso que o exame não se pede de rotina em paciente internado grave: no meio de uma sepse, o resultado descreve a sepse.

Hipotireoidismo tem uma apresentação clássica que quase ninguém apresenta e uma apresentação real que quase todo mundo apresenta: nenhuma. Entre esses dois extremos existe uma faixa de queixas verdadeiras, inespecíficas e compartilhadas com meia dúzia de outras doenças, e é nessa faixa que a maior parte do trabalho acontece.

A regra prática que organiza este bloco é de método, não de semiologia: quanto mais inespecífica a queixa, mais o exame precisa ser confirmado antes de virar diagnóstico; quanto mais eloquente o quadro, menos a confirmação atrasa a conduta. É a mesma lógica de qualquer teste, e ela decide se você repete em três meses ou começa hoje.

As seis situações abaixo cobrem o que chega à unidade básica. A última existe para dizer o que não é deste capítulo, porque metade dos erros de tireoide na atenção primária é tratar aqui o que era do vizinho.

A investigação do hipotireoidismo tem duas perguntas em série e a maioria dos erros vem de responder a segunda sem ter respondido a primeira. A primeira é a quem se oferece o exame. A segunda é o que fazer com o exame que já está pronto.

As duas perguntas têm réguas brasileiras diferentes, e as réguas discordam. Isso não é um defeito da exposição: é o estado real da questão no Brasil em 2026, e o aluno que sai daqui achando que existe uma resposta única vai errar por excesso de confiança em cima de um documento que é opinião de especialista com grau de recomendação D.

As seis seções abaixo vão da decisão de pedir até a decisão de acreditar no resultado.

O objetivo é interpretar testes tireoidianos no contexto e decidir com o paciente quando investigar, tratar, observar ou ajustar. Conhecer a fisiologia e as interferências é mais útil do que decorar diferenças de redação entre documentos. Três documentos brasileiros governam este capítulo e nenhum é protocolo federal: o índice de protocolos clínicos do Ministério da Saúde traz hipotireoidismo congênito e hipoparatireoidismo, e o hipotireoidismo do adulto não está lá. O que existe é um caderno federal de rastreamento de 2010, um par de consensos de sociedade de 2013 e protocolos de rede escritos por serviço. Eles discordam sobre a quem se oferece o exame, sobre onde termina o normal e sobre quem se trata. As tabelas abaixo põem as réguas lado a lado; as notas ao final trazem as contas que não fecham dentro de cada documento, com o número explícito.

1. 1O exame chegou. Antes de qualquer coisa: alguém decidiu pedi-lo? Se veio de pacote, de admissional ou de campanha, isso não invalida o resultado — mas muda o que você deve à pessoa em explicação.
2. 2Tiroxina livre baixa com hormônio estimulante da tireoide alto e clínica compatível: hipotireoidismo franco. Não repita para confirmar. Trate hoje.
3. 3Rebaixamento de consciência, hipotermia e bradicardia em quem tem hipotireoidismo conhecido: pense em coma mixedematoso, garanta via aérea e temperatura, trate o desencadeante e transfira. Não espere exame.
4. 4Hormônio estimulante da tireoide alto com tiroxina livre normal, em paciente ambulatorial: é candidato a hipotireoidismo subclínico, não é diagnóstico. Repita em três meses, com tiroxina livre e anticorpo antitireoperoxidase.
5. 5Antes de repetir, percorra a anamnese em busca de causa transitória: ajuste recente de levotiroxina, recuperação de tireoidite subaguda, pós-radioiodo, doença grave recente, insuficiência adrenal não tratada, lítio, amiodarona, interferon.
6. 6Hormônio estimulante da tireoide baixo ou normal com tiroxina livre baixa: não é hipotireoidismo primário. Pense em hipotireoidismo central, controle pela tiroxina livre e encaminhe para investigação de sela.
7. 7Paciente grave, internado, sem suspeita clínica forte de tireoidopatia: não dose. O resultado vai descrever a doença de base.
8. 8Repetição confirmou e a tiroxina livre continua normal: agora sim é hipotireoidismo subclínico persistente. A decisão de tratar depende de três coisas — o valor, a idade e o que mais o paciente tem.
9. 9Hormônio estimulante da tireoide sustentado em 10 ou mais: o consenso brasileiro recomenda tratar, em qualquer idade. Acima de 65 anos, a recomendação seguinte do mesmo documento pede valor acima de 10 — ver a nota sobre o número 10 exato.
10. 10Hormônio estimulante da tireoide abaixo de 10, paciente com menos de 65 anos: considere tratar se houver anticorpo positivo, elevação progressiva, ou doença cardiovascular estabelecida ou risco alto com valor acima de 7.
11. 11Hormônio estimulante da tireoide abaixo de 10, paciente acima de 65 anos, sem sintoma: não trate. Repita em seis a doze meses e registre por que não tratou.
12. 12Acima de 85 anos, mesmo em quem já usa levotiroxina, o protocolo de rede manda vigiar e reavaliar a necessidade da medicação, em vez de perseguir uma meta.
13. 13Iniciando levotiroxina: adulto sem cardiopatia, dose plena de 1,6 a 1,8 microgramas por quilo; idoso frágil ou coronariopata, 12,5 a 25 microgramas, subindo devagar. Em jejum, com água, sem outro comprimido junto.
14. 14Reavalie o hormônio estimulante da tireoide seis a oito semanas após cada ajuste de dose — nunca antes. Atingida a meta, a cada seis a doze meses.
15. 15Hormônio estimulante da tireoide que não desce: antes de subir a dose, confira horário, jejum, cálcio, ferro, inibidor de bomba e o par tiroxina livre. Refratário é o que sobra depois disso.

A régua federal foi conferida em duas tiragens, e a conferência fechou. O caderno de rastreamento circula em dois arquivos com endereços diferentes: um datado de 2010 e outro de 2013. O de 2013 declara na folha de rosto 1ª edição, 1ª reimpressão, tiragem de 5.000 exemplares, com o mesmo número internacional normalizado 978-85-334-1729-8, as mesmas 95 páginas e a nota de copyright de 2010. Comparados os dois textos com espaço e hífen normalizados, o miolo tem cerca de 201 mil caracteres e catorze trechos divergentes, todos de composição — uma sigla escrita por extenso num e abreviada no outro, um ponto final, uma quebra de linha. As tabelas de recomendação são idênticas nas duas tiragens. A régua federal sobre tireoide em adulto, portanto, não mudou entre 2010 e 2013.

A tabela de adultos do caderno federal tem nove linhas: dislipidemia em quatro recortes de sexo e idade, hipertensão acima dos 18 anos, diabetes tipo 2 em quem tem pressão sustentada alterada, tabagismo, uso de álcool e obesidade. Tireoide não está entre elas. Aparece uma única vez no caderno inteiro, na tabela de crianças, como triagem neonatal de hipotireoidismo congênito, com grau A. Ausência de linha não é proibição: é ausência de recomendação, e a diferença entre as duas coisas precisa ficar clara para quem lê.

A frase do mesmo caderno sobre o climatério é mais explícita e, ao mesmo tempo, deixa um vão. Ela nomeia seis investigações — ultrassonografia transvaginal, hormônio estimulante da tireoide, hormônio folículo-estimulante, hormônio luteinizante, estradiol, perfil lipídico e glicemia — e conclui que não há evidência para a realização da maioria desses exames. Maioria, e não todos: o documento exime uma minoria que não nomeia, e o leitor não tem como saber qual. A leitura conservadora, que este capítulo adota, é que a tireoide está entre os que a frase recusa, porque a tabela de recomendações do mesmo caderno não a inclui.

Um deslize de unidade no caderno federal, que não muda o ensino mas muda o número. No exemplo didático sobre desfecho intermediário, ele escreve que o hormônio estimulante da tireoide veio alterado para 10 UI. A unidade do exame é milésimo de unidade por litro, ou micro-unidade por mililitro; 10 UI, ao pé da letra, seriam mil vezes o valor que o exemplo descreve. O prefixo caiu na composição, e o raciocínio do trecho continua correto.

O corte de 4,5 do consenso brasileiro não é o percentil da tabela que o próprio consenso imprime. A recomendação 2 fixa o normal do adulto entre 0,4 e 4,5, com grau A, citando as referências 4 e 19. A Tabela 2, declarada como modificada da referência 19, traz para todas as idades juntas percentil 2,5 de 0,42 e percentil 97,5 de 4,30. Ou seja: o teto que a recomendação adota está 0,20 acima do percentil 97,5 da tabela que ela cita. É uma diferença pequena em número e grande em consequência, porque é justamente na vizinhança de 4,5 que se concentra a população que reverte sozinha.

Há um dado brasileiro dentro do mesmo consenso que dá um teto mais baixo ainda, e não é o adotado. Num estudo nacional com 960 adultos de 18 a 60 anos, sem bócio, sem anticorpos e sem medicações que alterem a função, o valor médio do hormônio estimulante da tireoide foi 1,52, com percentil 2,5 de 0,43 e percentil 97,5 de 3,24. O consenso registra esse número e mesmo assim adota 4,5, que vem de grandes estudos populacionais norte-americanos. A distância entre 3,24 e 4,5 é de 1,26 — e é dentro dessa faixa que caem muitos dos exames que chegam à unidade básica.

Dois valores exatos não pertencem a classe nenhuma na classificação de gravidade do subclínico. O texto corrido do consenso escreve leve-moderado como maior que 4,5 até 9,9, e a recomendação 6, três linhas abaixo, escreve a mesma faixa como de 4,5 a 9,9. Um valor de exatamente 4,5 é hipotireoidismo subclínico pela recomendação 3, que usa igual ou maior, é leve-moderado pela recomendação 6 e não é nada pelo texto corrido. E um valor de 9,95, que qualquer laboratório com duas casas decimais devolve, fica fora das duas faixas: acima do 9,9 que fecha a leve-moderada e abaixo do 10,0 que abre a grave.

O teto de 20 do diagnóstico briga com a definição do próprio consenso. A recomendação 1 define hipotireoidismo subclínico pela elevação do hormônio estimulante da tireoide com tiroxina livre normal, sem teto. A recomendação 3, com grau D, aceita valores até 20 como limite máximo para o diagnóstico. Um paciente com valor de 24 e tiroxina livre normal satisfaz a definição da recomendação 1 e está fora do teto da recomendação 3 — não é subclínico por ela e não é franco, porque a tiroxina livre está normal. Na prática ninguém deixa esse paciente sem tratamento, e a recomendação 18 já mandaria tratá-lo por estar acima de 10; mas o vão de classificação existe e está escrito.

O prazo da repetição tem dois valores no mesmo documento. A recomendação 5 diz que o exame deve ser repetido, inicialmente, em três meses, para confirmar hipotireoidismo subclínico persistente. A recomendação 17 diz que o tratamento só deve ser considerado após confirmação em três a seis meses. As duas descrevem o mesmo ato e dão janelas diferentes.

O número mais disputado deste capítulo é o 10,0 exato, e três documentos o tratam de três maneiras. A recomendação 18 do consenso manda tratar todos os pacientes com subclínico persistente e valor igual ou acima de 10 — o exato 10,0 entra. A recomendação 20 do mesmo consenso diz que, acima de 65 anos, o tratamento é recomendado apenas com valor sustentado acima de 10 — o exato 10,0 sai. E a tabela do protocolo de rede tem três colunas, menor que 7, entre 7 e 9,9, e acima de 10: o exato 10,0 não pertence a nenhuma delas. Um paciente de 70 anos com dois exames de 10,0 é tratado por um parágrafo, não é tratado pelo parágrafo seguinte e não é classificável pela tabela do serviço.

O texto e a tabela do protocolo de rede pedem coisas diferentes na mesma página. O texto manda iniciar levotiroxina se houver elevação persistente acima de 10, ou valor entre 4,5 e 10 associado a anticorpos positivos, dislipidemia, bócio ou sinais e sintomas. A tabela ao lado, para quem tem menos de 65 anos e valor menor que 7, responde NÃO na linha de risco cardiovascular alto e NÃO na de doença cardiovascular, e só responde SIM para sintomático e para risco de progressão. Dislipidemia é marcador de risco cardiovascular: um paciente de 50 anos com valor de 5,5 e dislipidemia é tratado pelo texto e não é tratado pela tabela. O consenso de sociedade, nesse ponto, concorda com a tabela e não com o texto, porque exige valor acima de 7 para considerar tratamento por risco cardiovascular abaixo dos 65 anos.

Duas normas brasileiras em uso divergem sobre a partir de quando se trata todo mundo. O consenso de 2013 recomenda tratamento para todos com subclínico persistente e valor igual ou acima de 10. O protocolo de rede escreve, na mesma seção, que os novos consensos orientam tratar a todos quando o valor está acima de 20. A distância entre 10 e 20 é a faixa em que está a maior parte dos pacientes cuja decisão é difícil.

O erro mais grave encontrado é de unidade e vale mil vezes. Na seção de dose, o protocolo de rede escreve que a dose inicial no idoso frágil e no coronariopata é de 12,5 mcg a 25 mcg. Adiante, na seção de situações especiais, escreve para o mesmo paciente coronariopata: iniciar com a dose de 12,5mg ou 25mg. Doze vírgula cinco miligramas são 12.500 microgramas, mil vezes a dose pretendida — o equivalente a 125 comprimidos de 100 microgramas por dia, e mais de 60 vezes o teto de 200 microgramas que o próprio documento usa para definir refratariedade. É erro de composição, o parágrafo anterior desmente o seguinte, e é exatamente o tipo de linha que vira prescrição quando copiada sem conferir.

Os dois critérios de refratariedade do protocolo de rede só concordam num peso. Ele define hipotireoidismo refratário por doses de levotiroxina acima de 2,5 microgramas por quilo por dia ou acima de 200 a 300 microgramas por dia. Recalculando: 2,5 microgramas por quilo equivalem a 200 microgramas exatamente aos 80 quilos. Abaixo disso, o critério por peso é mais rígido — numa mulher de 60 quilos ele dispara em 150 microgramas por dia, enquanto o critério absoluto só dispararia em 200, uma diferença de 33%. Acima de 80 quilos a relação se inverte. O mesmo paciente é ou não é refratário conforme a linha que se leia.

Um segundo erro de unidade no mesmo documento, em frases vizinhas, e este é de sessenta vezes. Na seção de puerpério, ele escreve que a descontinuidade pode ser considerada se a dose está menor do que 50 mcg/kg, e na frase seguinte escreve, para o mesmo limiar, se a dose estava acima de 50mcg/dia. Numa mulher de 60 quilos, 50 microgramas por quilo dariam 3.000 microgramas por dia — dez vezes o teto de 300 microgramas que o próprio documento usa para refratariedade. A conduta puerperal em si é do capítulo de tireoidopatias na gestação, em Obstetrícia; o que fica aqui é a aritmética, porque é o mesmo documento que governa a dose do adulto.

O intervalo de jejum tem dois valores brasileiros, e a diferença é de meia hora. A bula da marca de referência manda administrar com estômago vazio, uma hora antes ou duas horas depois do café da manhã ou de qualquer alimento, e repete a instrução em duas seções. O protocolo de rede manda um intervalo de pelo menos 30 minutos entre a tomada e o desjejum. Trinta minutos é o que se ensina de boca em boca nas unidades; sessenta é o que está escrito no documento que acompanha o comprimido. Nenhum dos dois é errado por si, e o capítulo orienta o intervalo maior porque é o da bula do medicamento que a pessoa vai tomar.

O intervalo de titulação da bula é mais curto do que o tempo que o exame leva para responder. A bula manda aumentar 25 microgramas a cada duas ou três semanas até o efeito desejado. O consenso brasileiro sobre testes de função tireoidiana registra que o hormônio estimulante da tireoide reflete um estado de seis a oito semanas de uso da tiroxina, e o protocolo de rede manda repetir os exames em seis a oito semanas — e, adiante, na seção do coronariopata, manda aumentar a dose a cada 15 a 30 dias, que é um terceiro intervalo dentro do mesmo documento. Subir a dose a cada duas ou três semanas significa, na melhor das hipóteses, subir sem saber o efeito da subida anterior — e o capítulo usa o prazo de seis a oito semanas, que é o do exame, e não o de duas a três, que é o da bula.

A faixa de manutenção que a bula recomenda não existe no elenco do Sistema Único de Saúde em nenhum de seus dois extremos. A bula recomenda 75 a 125 microgramas por dia para a manutenção; a Rename 2024 tem 12,5, 25, 37,5, 50 e 100. Chegar a 75 exige dois comprimidos (50 mais 25, ou 37,5 duas vezes) e chegar a 125 exige dois (100 mais 25). Das catorze concentrações comerciais da marca de referência, nove não têm equivalente no elenco: 62,5, 75, 88, 112, 125, 150, 175, 200 e 300. Duas delas, 88 e 112, não são sequer alcançáveis exatamente por soma — os degraus mais próximos são 87,5 e 112,5.

O que foi conferido e fechou pesa tanto quanto o que não fechou, e por isso fica escrito. As cinco apresentações de levotiroxina e o Componente Básico foram confirmados por busca exata sobre o texto normalizado da Rename 2024, nas duas listas em que ela aparece — o anexo por componente e o anexo do Componente Básico —, com o mesmo código H03AA01 e sem nenhuma apresentação acima de 100 microgramas. Com no máximo dois comprimidos por dia, o elenco alcança todos os doze degraus de 12,5 em 12,5 microgramas entre 12,5 e 150; só a partir de 162,5 é preciso um terceiro comprimido. A Tabela 2 do consenso é internamente coerente, com os percentis subindo monotonicamente dos 13 aos 80 anos sem faixa órfã. E a aritmética por peso do senhor Zeferino fecha: 1,6 micrograma por quilo em 78 quilos dá 124,8, a 0,2 do degrau de 125 que se monta com dois comprimidos.

Conduzir hipotireoidismo na unidade básica é fazer três coisas em ordem: decidir se existe doença, escolher a dose que a farmácia da unidade consegue entregar, e garantir que o comprimido prescrito vire hormônio absorvido. A terceira é a que mais falha e a que menos se ensina.

Duas coisas atravessam todos os marcos abaixo. A primeira é que o relógio do exame é de seis a oito semanas: qualquer decisão tomada antes disso, depois de uma mudança de dose, está sendo tomada sobre um número que ainda descreve o passado. A segunda é que a levotiroxina do Sistema Único de Saúde vem em cinco apresentações, e a dose que você escreve tem de ser montada com elas — a receita que pede uma concentração que não existe no elenco não é uma receita, é um problema transferido para o balcão.

Os oito marcos seguem os três pacientes da abertura, na ordem em que eles resolvem: o que tem doença inequívoca, a que tem um número e nenhuma doença, e a que tem tratamento correto e resultado errado.

O percurso de raciocínio tem três etapas: por que o exame foi pedido; se a combinação de TSH e T4 livre indica doença persistente, interferência ou contexto especial; e se tratar produzirá benefício neste paciente. Nas alterações subclínicas, idade, sintomas, tendência, autoimunidade e comorbidades importam mais que discutir isoladamente o sinal de igualdade de um corte. Na doença hipofisária, TSH isolado não exclui hipotireoidismo: articular com O cortisol vem antes.

1. Primeira consulta do paciente com hipotireoidismo franco

   Zeferino chega com hormônio estimulante da tireoide de 42 e tiroxina livre de 0,4, abaixo do intervalo de referência de 0,7 a 1,8, e com um ano de clínica. Aqui não se repete para confirmar: a regra da segunda amostra existe para o assintomático, em quem o número está sozinho. Ele tem tiroxina livre baixa e sintoma, e a demora de três meses seria três meses de doença. O que se pede junto, na mesma coleta, é o anticorpo antitireoperoxidase — não para autorizar o tratamento, que começa hoje, mas para nomear a causa, que na esmagadora maioria será tireoidite autoimune, e para saber que é permanente. Junto vão hemograma, sódio, creatinina, colesterol total e frações, e um eletrocardiograma, porque a decisão de dose depende do coração dele. Antes de escrever a receita, três perguntas rápidas. Ele usa lítio, amiodarona ou interferon? Tem sintoma de insuficiência adrenal — hiperpigmentação, hipotensão postural, hiponatremia? Fez cirurgia de tireoide ou radioiodo? A primeira muda a causa, a segunda muda a ordem do tratamento e a terceira muda o seguimento.

   Prescrição

   • Anticorpo antitireoperoxidase, na mesma coleta.
   • Hemograma, sódio, creatinina, colesterol total e frações.
   • Eletrocardiograma antes de definir a dose inicial.
   • Retorno em 8 semanas com novo hormônio estimulante da tireoide.

2. Escolha da dose inicial, e a exceção do coração

   Em adulto sem cardiopatia, a reposição plena entra de uma vez. O protocolo de rede dá a dose do adulto jovem como 1,6 a 1,8 microgramas por quilo por dia, e diz que a dose inicial nessa população deve ser de pelo menos 1 micrograma por quilo. Nos 78 quilos de Zeferino, isso é 124,8 a 140,4 microgramas por dia de reposição plena, e um piso inicial de 78. A bula da marca de referência fala outra língua e é preciso saber qual das duas você está seguindo: ela manda começar com 50 microgramas por dia e subir 25 a cada duas ou três semanas, com manutenção de 75 a 125, e diz que a maioria dos pacientes não exige mais de 150. Para um homem de 54 anos sem cardiopatia, começar em 50 e levar dois meses para chegar onde a conta de peso já mandava é atraso sem ganho — e este capítulo inicia pela conta de peso. A exceção não é a idade sozinha: é o coração. Em idoso frágil e em coronariopata, o protocolo de rede manda iniciar com 12,5 a 25 microgramas e subir devagar. A razão é que a reposição aumenta o consumo miocárdico de oxigênio e pode desmascarar angina. Se o eletrocardiograma de Zeferino mostrar isquemia, ou se ele tiver angina, a dose inicial cai para 25 e a subida passa a ser guiada por sintoma, não por conta.

   Prescrição

   • Levotiroxina sódica 125 mcg por via oral, um comprimido de 100 mcg mais um de 25 mcg, uma vez ao dia.
   • Em coronariopata ou idoso frágil: levotiroxina sódica 25 mcg por via oral, uma vez ao dia, com aumentos guiados por sintoma.
   • Orientar procurar atendimento se surgir dor torácica, palpitação ou piora de cansaço aos esforços.

3. Montar a dose com o que existe na farmácia da unidade

   A Rename 2024 traz levotiroxina sódica em cinco apresentações, todas no Componente Básico: 12,5, 25, 37,5, 50 e 100 microgramas em comprimido. Não há apresentação acima de 100. Quem escreve 75 microgramas está escrevendo dois comprimidos; quem escreve 125, também; quem escreve 175, três. A boa notícia é que o elenco é uma grade fina. Com no máximo dois comprimidos por dia ele alcança todos os degraus de 12,5 em 12,5 microgramas entre 12,5 e 150 — 12,5, 25, 37,5, 50, 62,5, 75, 87,5, 100, 112,5, 125, 137,5 e 150. Só a partir de 162,5 é preciso um terceiro comprimido. Nenhum ajuste clinicamente relevante fica sem degrau. A má notícia é de balcão e de adesão. Nove das catorze concentrações comerciais da marca de referência estão fora do elenco, e duas delas — 88 e 112 — não se montam nem por soma. Um paciente que vinha usando 88 microgramas de um comprimido só, comprados na farmácia, passa a tomar dois comprimidos por dia para chegar a 87,5. Isso muda a adesão, e a mudança tem de ser dita na consulta, com a receita explicando os dois comprimidos e a razão.

   Prescrição

   • Escrever a dose em microgramas por dia e, ao lado, quantos comprimidos de cada apresentação.
   • Preferir a menor combinação de comprimidos que atinja o degrau — dois, no máximo, até 150 mcg.
   • Registrar na receita que os comprimidos são tomados juntos, de uma vez, e não divididos ao longo do dia.

4. A tomada — onde metade dos tratamentos falha

   A instrução vale para todos os pacientes deste capítulo e é a que mais muda resultado. A bula manda administrar com estômago vazio, uma hora antes ou duas horas depois do café da manhã ou de qualquer alimento. O protocolo de rede manda tomar ao acordar, em jejum, apenas com água potável, sem nenhum outro remédio junto, com intervalo mínimo de trinta minutos até o desjejum. Onde os dois discordam, este capítulo usa o intervalo maior, que é o do documento que acompanha o comprimido. Quatro coisas não podem ir junto, e três delas são muito comuns na mesma receita: carbonato de cálcio, antiácido e sucralfato reduzem a absorção, e a bula manda separá-los tanto quanto possível; sulfato ferroso faz o mesmo. Some a isso o que o protocolo de rede lista como redutor de absorção intestinal — uso crônico de inibidor de bomba de prótons, dieta rica em fibras e soja, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, infecção por Helicobacter pylori e parasitoses. Na prática da unidade básica, a orientação que funciona é uma frase e um lugar: o comprimido fica na cabeceira com um copo de água, é o primeiro ato do dia, e qualquer outro comprimido — inclusive o cálcio, inclusive o ferro — vai para o almoço ou para a noite. Escreva isso na receita, não só na conversa.

   Prescrição

   • Levotiroxina em jejum, ao acordar, com água, uma hora antes do café da manhã.
   • Separar levotiroxina de cálcio, ferro, antiácidos e sucralfato por pelo menos 4 horas; escolher horários que a pessoa consiga manter e registrar na receita.
   • Orientar que, esquecida a dose, ela não se soma à do dia seguinte.

5. Primeira consulta da paciente assintomática com exame alterado

   Dona Anilda tem 72 anos, nenhuma queixa e um hormônio estimulante da tireoide de 5,2 vindo de um pacote de check-up. A conduta correta hoje não é tratar e não é tranquilizar sem plano: é repetir em três meses, com tiroxina livre e anticorpo antitireoperoxidase, e explicar por quê. Três coisas justificam a espera, e todas são dela e não do exame. A primeira é que uma proporção grande dos valores levemente altos normaliza sozinha, e a reversão é mais frequente justamente na faixa de 4 a 6, onde ela está. A segunda é que o percentil 97,5 do hormônio estimulante da tireoide na faixa de 70 a 79 anos, na tabela do próprio consenso brasileiro, é 5,60 — o 5,2 dela está dentro do intervalo que descreve pessoas sem doença tireoidiana da idade dela. A terceira é que, mesmo que a repetição confirme, o consenso não recomenda tratar acima de 65 anos com valor abaixo de 10. O que se faz hoje, então: anamnese dirigida aos fatores de risco — tireoidectomia, radiação cervical, doença autoimune, lítio, amiodarona, história familiar; exame físico com palpação da tireoide e frequência cardíaca; e o pedido da segunda dosagem. Se o pacote de check-up trouxe colesterol ou sódio alterados, eles entram na conta, porque mudam a probabilidade e a decisão futura.

   Prescrição

   • Repetir hormônio estimulante da tireoide em 3 meses, com tiroxina livre e anticorpo antitireoperoxidase.
   • Nenhuma medicação hoje.
   • Registrar em prontuário o valor, a idade e a decisão de não tratar, com a razão.

6. A repetição confirmou, e a decisão é não tratar

   Três meses depois, o exame de dona Anilda volta em 5,4, com tiroxina livre normal e anticorpo antitireoperoxidase negativo. Agora existe hipotireoidismo subclínico persistente, e a decisão continua sendo não tratar — mas agora ela precisa ser escrita, porque a próxima pessoa que abrir o prontuário vai ver um exame alterado duas vezes e a ausência de receita. A regra que sustenta a decisão é a recomendação 20 do consenso brasileiro: acima de 65 anos, o tratamento é recomendado apenas com valor sustentado acima de 10. As razões que o próprio consenso dá são três — não há associação com risco cardiovascular e de mortalidade nessa faixa etária, não há efeito favorável do tratamento em estudos de coorte, e o risco de insuficiência cardíaca no idoso concentra-se acima de 10. E há a recomendação 21, que fecha a porta do lado do sintoma: não há recomendação de tratar idoso com subclínico para alívio de sintoma ou melhora de qualidade de vida. O que muda essa decisão no futuro, e o que se combina com ela: valor subindo em medidas sucessivas, anticorpo que positive, aparecimento de sintoma que ela mesma reconheça como novo, ou valor que ultrapasse 10. Fora isso, repetir de seis em seis a doze meses e não pedir mais nada.

   Prescrição

   • Nenhuma medicação.
   • Repetir hormônio estimulante da tireoide em 6 a 12 meses.
   • Anotar em prontuário: hipotireoidismo subclínico persistente, valor abaixo de 10, idade acima de 65 — sem indicação de tratamento.
   • Orientar retorno antes do prazo se surgir sintoma novo.

7. O exame que não desce em quem toma a medicação

   Miralva usa 100 microgramas há três anos e o exame veio com hormônio estimulante da tireoide de 11,5 e tiroxina livre de 1,7. Esse par é a assinatura descrita pelo consenso brasileiro: o hormônio estimulante da tireoide reflete um estado de seis a oito semanas, e a tiroxina livre reflete os últimos dias. Alto com livre normal ou alta é o padrão de quem não absorve de forma constante, ou de quem toma de forma intermitente. Ela toma todos os dias — e é por isso que a resposta não é dose. Ela toma com o café e com o carbonato de cálcio, duas interferências nomeadas em bula. A conduta é mudar o horário, separar o cálcio, e repetir o exame em oito semanas com a mesma dose. Subir para 125 agora significaria, se o horário for corrigido depois, hipertratar uma mulher de 46 anos — e hipertratamento tem consequência medida: 14,4% dos pacientes em tratamento no estudo multicêntrico brasileiro estavam com dose acima do necessário. A ordem das verificações, antes de qualquer aumento, é sempre esta: toma todo dia? toma em jejum? quanto tempo até comer? o que mais toma no mesmo horário? começou inibidor de bomba, cálcio, ferro, sulfato ferroso da gestação, suplemento com soja? mudou de fabricante? Só depois de as seis respostas fecharem é que a dose entra na conversa. E, aí sim, o aumento é de 12,5 a 25 microgramas, com exame em seis a oito semanas.

   Prescrição

   • Manter levotiroxina 100 mcg, sem aumento.
   • Passar a tomada para o jejum, ao acordar, com água, uma hora antes do café.
   • Carbonato de cálcio transferido para o almoço e para a noite.
   • Repetir hormônio estimulante da tireoide e tiroxina livre em 8 semanas.

8. Quando se decide tratar um subclínico sintomático — e quando se para

   Existe uma situação em que o tratamento entra sem que o valor mande: o paciente com menos de 65 anos, com subclínico persistente e com sintomas que ele atribui à tireoide. O consenso brasileiro é honesto sobre isso: não encontrou evidência que sustente tratar com levotiroxina para alívio de sintoma, melhora de qualidade de vida ou de função cognitiva. E, ainda assim, aceita — na dependência de julgamento clínico individual — a realização de um teste terapêutico por curto período. O que transforma isso em conduta defensável, e não em início disfarçado de tratamento vitalício, é a segunda metade da mesma recomendação, que quase ninguém cumpre: se as manifestações clínicas permanecerem inalteradas após a normalização do hormônio estimulante da tireoide, o tratamento deverá ser suspenso. Na prática, isso significa combinar antes de começar. Escolha com o paciente dois ou três sintomas que ele espera que melhorem, anote-os no prontuário com as palavras dele, marque o prazo — normalização do exame mais oito a doze semanas de dose estável — e diga, na consulta em que a receita é entregue, que se os sintomas não mudarem o remédio será suspenso. Sem esse combinado escrito, o teste terapêutico vira uma prescrição para a vida inteira que ninguém revisa.

   Prescrição

   • Anotar em prontuário, com as palavras do paciente, os dois ou três sintomas que serão o desfecho do teste.
   • Levotiroxina em dose baixa, ajustada até normalizar o hormônio estimulante da tireoide.
   • Reavaliar sintomas 8 a 12 semanas após a normalização.
   • Suspender a levotiroxina se os sintomas estiverem inalterados, e registrar a suspensão.

Reavaliar hipotireoidismo é, sobretudo, respeitar um relógio. O hormônio estimulante da tireoide leva de seis a oito semanas para chegar ao equilíbrio depois de uma mudança de dose, e nenhuma pressa encurta esse prazo — o exame colhido em três semanas mede a dose anterior e induz um aumento em cima de um aumento.

Os parâmetros abaixo estão em ordem de peso. Os três primeiros dizem se a dose está certa; os três seguintes dizem se ela está sendo tomada; o último diz se ela está fazendo mal.

Nenhum deles se avalia sozinho: o par hormônio estimulante da tireoide e tiroxina livre, lido junto, separa dose insuficiente de absorção falha, e é a leitura que muda a conduta com mais frequência.

Metade das conversas deste capítulo é sobre não fazer nada, e essa é a conversa mais difícil da atenção primária. Não fazer nada, dito sem explicação, soa como descaso; dito com plano e com data, é conduta.

A regra que organiza todas as falas abaixo é uma: nomeie o número, diga o que ele significa na idade daquela pessoa, e diga o que vai acontecer e quando. O paciente que sai com uma data na mão não volta ansioso na semana seguinte com o mesmo papel.

E há uma segunda, que vale para o paciente que já toma o remédio: pergunte o horário antes de falar em dose, e pergunte de um jeito que não peça confissão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Vitorino Facundo tem 71 anos, é aposentado da coleta de lixo, hipertenso em uso de losartana, e chega ao retorno com dois exames na mão. O primeiro, de março, tem hormônio estimulante da tireoide de 10,0. O segundo, colhido em junho a seu pedido, tem 10,0 de novo, com tiroxina livre de 1,0 — dentro do intervalo de referência de 0,7 a 1,8 — e anticorpo antitireoperoxidase positivo. Ele não tem queixa nova. Anda todo dia até a padaria, dorme bem, pesa o mesmo há dois anos. A frequência cardíaca é 64, regular, e a tireoide não é palpável.

1. É persistente?

   Sim, e essa é a única pergunta cuja resposta é limpa. Dois valores separados por três meses, com tiroxina livre normal nas duas vezes, fecham hipotireoidismo subclínico persistente. Sem a segunda dosagem, nada do que vem abaixo se aplicaria.

2. O valor pertence a alguma classe?

   Depende do documento. Pelo consenso brasileiro, 10,0 é subclínico grave, porque a faixa grave começa em 10,0. Pela tabela do protocolo de rede, 10,0 não pertence a coluna nenhuma: a coluna anterior termina em 9,9 e a seguinte começa acima de 10. Registre isso como está — o número dele caiu exatamente no vão.

3. O que a recomendação 18 manda

   Tratar. Ela recomenda levotiroxina para todos os pacientes com subclínico persistente e valor igual ou acima de 10, e não abre exceção por idade nessa frase.

4. O que a recomendação 20 manda

   Não tratar. Acima de 65 anos, ela restringe o tratamento a valor sustentado acima de 10 — e 10,0 não é acima de 10. Duas recomendações do mesmo documento, separadas por dois parágrafos, dão respostas opostas para este paciente.

5. O que o anticorpo acrescenta

   Muda o prognóstico, não o rótulo. Anticorpo antitireoperoxidase positivo é preditor de progressão ao hipotireoidismo franco, e é um dos critérios que o consenso lista para considerar tratamento mesmo abaixo de 10. Num paciente de 71 anos com dois valores em 10,0 e anticorpo positivo, a probabilidade de que o terceiro exame venha acima de 10 é alta.

6. O que o coração dele acrescenta

   Ele é hipertenso, sem doença coronariana conhecida, com frequência de 64. A recomendação 20 justifica a cautela no idoso justamente pelo risco de insuficiência cardíaca associado a valores acima de 10 — que é argumento a favor de tratar, e não contra. Já o risco do tratamento, no idoso, é fibrilação atrial por dose excessiva, o que se controla com dose baixa e meta de faixa etária, e não com abstenção.

7. A decisão, e como escrevê-la

   Tratar, com dose baixa e meta de idoso. A soma de dois valores em 10,0, anticorpo positivo e 71 anos coloca-o na borda superior da faixa em que o próprio consenso manda tratar todos, e a régua que o excluiria o exclui por uma casa decimal. Escreva no prontuário que a decisão foi tomada com o valor no limiar, com anticorpo positivo, e que a meta é a da faixa etária.

8. A dose e o prazo

   Levotiroxina 25 microgramas por dia, em jejum, com água, uma hora antes do café — dose de início cautelosa por idade, e não por cardiopatia, que ele não tem. Novo hormônio estimulante da tireoide em oito semanas. Meta de 4 a 6, que é a da faixa acima de 70 anos, e não de 1 a 2,5. Se ele chegar a 4,5 com 25 microgramas, a dose está certa e não se mexe mais nela.

Auristela Girão tem 59 anos, 64 quilos, é diarista, e usa levotiroxina 100 microgramas há seis anos por hipotireoidismo diagnosticado num serviço que ela não frequenta mais. Menstruou pela última vez aos 51. Vem hoje por outra coisa — quer atestado para uma dor no ombro — e traz, num envelope amassado, um exame de dois meses atrás que ninguém olhou: hormônio estimulante da tireoide 0,05, tiroxina livre 1,9, com intervalo de referência de 0,7 a 1,8. Perguntada, ela diz que anda com o coração acelerado à noite e que emagreceu três quilos sem querer. Toma o comprimido em jejum, sozinho, todo dia, do jeito certo. A frequência cardíaca hoje é 96, e o pulso é irregular.

1. Nomeie o que o par de exames diz

   Hormônio estimulante da tireoide suprimido com tiroxina livre acima do intervalo de referência, em quem toma levotiroxina. Diga o que isso é, e diga o que isso não é.

2. Decida se o exame de dois meses atrás basta

   Ela tem sintoma hoje e pulso irregular hoje. Escreva o que você colhe agora e o que você não espera para agir.

3. Escreva a conduta com a levotiroxina

   Diga se suspende, se reduz, e para quanto — usando as cinco apresentações do elenco, com o número de comprimidos.

4. Diga qual exame confirma a conduta e quando

   Justifique o prazo pelo tempo de resposta do eixo, e não pela agenda da unidade.

5. Liste o que precisa ser investigado além da tireoide

   O pulso irregular e a perda de peso pedem uma decisão que não é endocrinológica. Diga qual, e a quem ela pertence.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.