Não é falta de vontade

São oito e vinte de uma terça-feira e o posto do bairro abriu há quarenta minutos; a rua de fora só tem asfalto até a esquina. A agenda tem dezessete nomes e a balança fica no corredor, entre a sala de vacina e a sala de curativo, encostada na parede, com o antropômetro preso em cima. Quem passa por ali vê quem está em cima dela. Isso não é um detalhe de arquitetura: é a primeira coisa que este capítulo vai pedir que você olhe com atenção.

A terceira ficha da manhã é a de Rosicleia Serralva, 44 anos, auxiliar de cozinha numa creche conveniada há onze anos. Ela entra com um envelope pardo, senta, coloca o envelope em cima da mesa e não o abre. A ficha diz que ela veio buscar resultado de exames. Antes de você perguntar qualquer coisa, ela diz a frase que traz preparada: “eu sei, doutor, eu preciso emagrecer”.

Preste atenção no que acabou de acontecer. Ela chegou dizendo o que imagina que você vai dizer. Não é adivinhação: é experiência. Ela já ouviu isso em consulta de dor no joelho, em consulta de pressão, em consulta de sinusite. Aprendeu que a frase vem, e aprendeu a dizê-la primeiro, porque dizer primeiro dói menos. O que ela está pedindo, sem pedir, é que hoje a consulta seja sobre outra coisa.

Aqui está a decisão que o capítulo inteiro persegue, e ela acontece nos primeiros vinte segundos: você vai concordar com ela e passar adiante, vai repetir a frase com um pouco mais de detalhe — comer menos, andar mais —, ou vai fazer a única coisa que muda alguma coisa, que é tratar o excesso de peso como se trata qualquer outra doença crônica. Medir direito. Investigar. Classificar. Estabelecer o que se persegue. Marcar retorno. Combinar o que fazer quando o peso voltar.

Porque ele volta. Essa é a parte que quase ninguém diz na consulta, e é a parte que decide se a pessoa continua vindo. Um tratamento que promete descida em linha reta produz uma pessoa que some da unidade no dia em que a balança subir dois quilos, com vergonha de ter falhado numa coisa que nunca dependeu só dela.

A ficha de Rosicleia tem os dados que a técnica de enfermagem já anotou: 89,5 kg, 1,61 m, pressão 142 por 88 no braço direito. O envelope tem glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos, creatinina e um hemograma. Falta uma medida, e é justamente a que muda mais coisa nesta consulta: a fita métrica continua enrolada dentro da gaveta, e ninguém pensou nela.

Este capítulo é sobre a consulta que a Rosicleia vai ter hoje. O que se mede e como se mede, porque o número que todo mundo usa classifica mal e sozinho não decide nada. O que se investiga antes de dizer que a obesidade é primária, incluindo a lista de remédios que engordam e que costuma estar na própria receita que a pessoa carrega. O que muda quando os fatores de risco se juntam e viram um conjunto com nome. O tratamento em degraus, e a pergunta que se responde antes de abrir a boca na frente do paciente: quanto dessa escada o sistema público entrega. Quando a cirurgia entra, e por qual das réguas brasileiras — porque são duas, e elas não dizem a mesma coisa. E, no fim, como se pesa e se fala de peso sem produzir abandono.

Duas palavras sobre de onde este capítulo fala. Quem atende aqui é o interno do posto, com o elenco de medicamentos que o município entrega e com o que o sistema público custeia — e não o residente do ambulatório de endocrinologia de hospital-escola, nem o consultório particular em que a caneta injetável é uma linha de receita como outra qualquer. Sempre que o que a diretriz pede e o que a sua paciente alcança estiverem longe um do outro, o texto vai medir esse vão em voz alta, em vez de fingir que ele não existe.

Isto é doença de posto de saúde por uma razão aritmética, e ela vem primeiro. No conjunto das 27 capitais brasileiras e do Distrito Federal, o sistema de vigilância por inquérito telefônico do Ministério da Saúde estimou, em 2023, que 61,4% das pessoas adultas têm excesso de peso — 63,4% dos homens e 59,6% das mulheres — e que 24,3% têm obesidade, com números praticamente iguais entre mulheres (24,8%) e homens (23,8%). Traduzindo para a sua manhã: em dezessete fichas, dez pessoas entram na faixa e quatro têm obesidade. Não é uma condição que você vai encontrar de vez em quando. É a condição de fundo da agenda inteira.

Esses números têm duas limitações que precisam ser ditas antes de serem usados. A primeira é geográfica: o inquérito cobre capitais e o Distrito Federal, e não a população brasileira. A segunda é de método: peso e altura são referidos pela pessoa entrevistada por telefone, não aferidos. Peso referido tende a ser menor que o peso medido e altura referida tende a ser maior que a altura medida, e os dois erros empurram o índice para baixo. Ou seja: a estimativa que você acabou de ler é, se erra, uma estimativa por baixo.

A distribuição importa mais que o número global, porque ela diz onde a doença está. No mesmo inquérito de 2023, a frequência de excesso de peso aumenta com a idade até os 54 anos — vai de 37,4% na faixa de 18 a 24 anos para 70,7% entre 45 e 54 — e diminui com o aumento da escolaridade. Para a obesidade, a queda com a escolaridade aparece na população total e entre as mulheres. Isso desmonta, com dado nacional, a explicação individual: uma doença que se concentra sistematicamente em quem estudou menos não é uma soma de escolhas pessoais desafortunadas.

O protocolo federal de sobrepeso e obesidade abre com a série histórica do mesmo inquérito e afirma que a prevalência de obesidade entre pessoas adultas passou de 11,8% em 2006 para 20,3% em 2018 — um aumento de 72% —, e que o excesso de peso subiu de 42,6% para 55,4%, um aumento de 30%. As duas contas fecham quando refeitas: 20,3 dividido por 11,8 dá 1,72, e 55,4 dividido por 42,6 dá 1,30. O que não fecha é o intervalo: o texto chama esse período de treze anos, e de 2006 a 2018 vão doze. É um detalhe, e está aqui por um motivo prático — o hábito de refazer a conta do documento é o mesmo hábito que, três parágrafos adiante, vai pegar um erro que muda conduta.

Duas mudanças de escala ajudam a entender por que a consulta da atenção primária é o lugar disso. A primeira: entre 2006 e 2023, a estimativa de obesidade nas capitais passou de pouco menos de doze por cento para quase um quarto da população adulta. Nenhuma mudança genética acontece em dezessete anos. O que mudou foi o ambiente — o que se vende, a que preço, onde, com que publicidade, e quanto tempo e quanto espaço sobram para andar. A segunda: essa curva não é brasileira. O protocolo federal registra que a prevalência quase triplicou no mundo em quarenta anos.

Há um custo que não aparece nas tabelas de prevalência e que decide se o seu paciente volta. O mesmo protocolo abre citando a Organização Mundial da Saúde para dizer que a extensão e a gravidade da crise da obesidade só se comparam à negligência e ao estigma enfrentados pelas pessoas com obesidade — e depois gasta várias páginas descrevendo como esse estigma funciona: o discurso de falha moral, a associação com preguiça e gula, a aversão que se manifesta como violência e assédio, e a correlação com escolaridade, renda e estado civil. É um documento oficial brasileiro dizendo, em texto normativo, que a culpabilização é parte da doença.

O trecho que interessa diretamente a você é o que vem em seguida. O protocolo afirma que profissionais de saúde podem ter comportamentos preconceituosos e estigmatizantes, explícitos ou implícitos, por meio de falas que culpabilizam apenas o indivíduo e de atitudes que demonstram que o profissional não acredita que o tratamento vá funcionar — e que isso resulta em discriminação e em iatrogenia relacionada ao tratamento, além de desencorajar a pessoa a procurar o serviço. Não é uma nota de rodapé sobre gentileza. É a descrição de um mecanismo de dano documentado no documento que rege o cuidado.

Por fim, o que a doença cobra. A obesidade aparece nas réguas brasileiras de outras condições como fator de risco, e é por essa porta que ela chega à sua consulta: o protocolo brasileiro de diabetes tipo 2, de fevereiro de 2026, dispensa o critério de idade para rastrear diabetes diante de excesso de peso somado a um fator de risco, e lista a apneia do sono, a privação crônica de sono e o trabalho em turno noturno entre esses fatores. A diretriz brasileira de obesidade de 2025, assinada por cinco sociedades, organiza o tratamento inteiro em torno do risco cardiovascular e do risco de insuficiência cardíaca. Ou seja: o peso não é o desfecho que se persegue. É o caminho por onde se chega aos desfechos que se persegue.

A frase que o aluno traz é que obesidade é a soma de comer demais e mexer-se de menos. A frase não é falsa em termos de física — nenhum tecido aparece sem energia — e é inútil em termos de clínica, porque responde à pergunta errada. A pergunta não é de onde vem a energia. É por que, entre duas pessoas expostas ao mesmo ambiente, uma acumula e a outra não, e por que quem perde peso quase sempre o recupera. As duas respostas estão no mesmo lugar: o peso corporal é uma variável regulada, e não uma variável livre.

Regulada quer dizer que existe um sistema que a mede e a defende. O hipotálamo recebe sinais periféricos contínuos sobre o tamanho do estoque de gordura e sobre a chegada de comida — leptina, produzida pelo próprio tecido adiposo em proporção à sua massa; insulina; grelina, que sobe antes das refeições; e os hormônios intestinais liberados quando o alimento passa, entre eles o peptídeo semelhante ao glucagon tipo 1. Com esses sinais, o sistema ajusta apetite, saciedade e gasto energético para manter o estoque onde ele estava. Não onde seria saudável: onde ele estava.

Daí sai a explicação de por que o peso volta, e ela não é moral. Quando o estoque cai, a leptina cai junto, e a queda da leptina é lida pelo hipotálamo como ameaça: o apetite aumenta, a saciedade a cada refeição diminui, e o gasto energético em repouso cai mais do que a perda de massa explicaria. O corpo passa a gastar menos do que uma pessoa do mesmo tamanho que nunca emagreceu. É um sistema de defesa contra a escassez funcionando exatamente como foi desenhado, num ambiente onde a escassez não é o problema. O paciente que reganha peso não parou de se esforçar; ele passou a se esforçar contra uma pressão que aumentou.

Há assimetria nessa defesa, e ela explica a direção do problema populacional. O sistema reage com força ao déficit e com frouxidão ao excesso: perder é defendido, ganhar é tolerado. Some-se a isso um fenômeno que os documentos brasileiros nomeiam — o ambiente obesogênico —, e o desenho fica completo. O protocolo federal cita a formulação de que a força motriz do aumento da prevalência nas populações é o ambiente cada vez mais obesogênico, e não mutações genéticas. Genética explica quem, dentro de uma população; ambiente explica por que a população inteira se deslocou.

A genética não é figura de retórica, mas também não é destino. O protocolo federal registra que centenas de locos cromossômicos associados à obesidade explicam somente cerca de 5% da variação do índice de massa corporal, e que os genes identificados se expressam sobretudo no sistema nervoso central, na regulação do apetite e da saciedade, na secreção e na ação da insulina, na adipogênese e no metabolismo energético. Traduzindo: a herança que existe é herança de regulação do apetite, não de preguiça — e ela se manifesta na presença de um ambiente que a permite.

O segundo mecanismo do capítulo é o que transforma gordura em doença, e ele não depende da quantidade total, mas de onde o tecido está. O tecido adiposo subcutâneo, sobretudo o glúteo-femoral, funciona como depósito seguro: guarda triglicerídeos e os mantém guardados. Quando esse depósito satura, ou quando é constitucionalmente pequeno, a gordura passa a se acumular onde não deveria — na cavidade abdominal, entre as vísceras, e dentro de fígado e músculo. O tecido visceral é metabolicamente ativo, drena pela veia porta e libera ácidos graxos livres direto no fígado, além de secretar mediadores inflamatórios. É por isso que a fita métrica acrescenta informação que a balança não tem: duas pessoas com o mesmo índice podem ter compartimentos completamente diferentes.

A consequência dessa gordura mal alocada é a resistência à insulina, e é dela que sai o conjunto que o capítulo chama de síndrome metabólica. No fígado, o excesso de substrato e a sinalização inflamatória aumentam a produção de glicose e a montagem de lipoproteínas ricas em triglicerídeos; daí vêm a glicemia de jejum mais alta e os triglicerídeos elevados. O intercâmbio de lipídios entre essas partículas e as demais reduz o colesterol da lipoproteína de alta densidade e produz partículas de baixa densidade menores e mais densas. No músculo, a captação de glicose cai. No rim e no vaso, a hiperinsulinemia e a ativação simpática elevam a pressão. Cinco achados, um mecanismo — e é essa unidade de mecanismo que justifica olhá-los juntos em vez de tratá-los como cinco coincidências.

O mecanismo termina em duas consequências práticas, e nenhuma delas é teórica. A primeira: porque o problema é a gordura mal alocada, e não o número da balança, perdas modestas de peso produzem melhoras desproporcionais. A gordura visceral é a primeira a sair, e por isso pressão, glicemia e triglicerídeos melhoram bem antes de a pessoa mudar de faixa de classificação. O protocolo federal chega a registrar que a gordura visceral se reduz de forma significativa quando as recomendações de exercício são cumpridas, mesmo que nenhum peso seja perdido. A segunda: como o sistema defende o estoque, o tratamento não tem alta. Tem manutenção. Um plano que só descreve a fase de perda é um plano escrito pela metade.

A obesidade quase nunca chega como queixa. Ela chega como joelho que dói, como falta de ar para subir a rua, como pressão que não fecha, como cansaço que não passa, como ficha de renovação de receita. E chega, com muita frequência, dentro de uma frase de defesa dita antes de qualquer pergunta. Esta seção é sobre reconhecer o que está na sala quando o assunto oficial é outro.

Um aviso sobre o vocabulário, porque ele é instrumento de trabalho e não questão de etiqueta. Fala-se de pessoa com obesidade, e não se usa a palavra como substantivo que define alguém. Não se fala em peso ideal, que é uma medida que não existe para a maior parte das pessoas. E não se transforma o número da balança em juízo sobre esforço. Quem escolhe as palavras é você; quem decide se volta na próxima consulta é a pessoa que ouviu.

A investigação da obesidade tem uma peculiaridade que atrapalha o aprendizado: o diagnóstico é clínico e barato, feito com balança, antropômetro e fita métrica, e por isso quase ninguém ensina a fazê-lo direito. Esta seção é sobre as três perguntas que a investigação responde — quanto, onde, e por quê — e sobre os exames que se pedem e os que não se pedem.

Aprenda a avaliar obesidade como condição crônica, com linguagem respeitosa, história de peso e avaliação de complicações e função. O plano precisa caber na vida da pessoa; medidas e critérios de acesso apoiam essa conversa. As contas deste bloco estão feitas por extenso para a Rosicleia Serralva, da abertura — 89,5 kg e 1,61 m —, e para o Josivaldo Ribamar, 87,0 kg e 1,76 m. Refaça as suas trocando peso e altura: as fórmulas são as mesmas. A primeira tabela existe porque quatro documentos brasileiros convivem hoje nas unidades e não dão a mesma resposta às mesmas perguntas; a terceira existe porque a definição brasileira de síndrome metabólica tem vinte e um anos e um de seus cinco cortes já não conversa com a régua brasileira do diabetes; a quarta existe porque a pergunta prática deste capítulo — o que eu posso receitar — tem uma resposta curta e desconfortável. Fecham o bloco as conferências que este capítulo fez linha a linha nos documentos: as que bateram e as que não bateram.

1. 1Peça licença antes de medir, e meça em local reservado. Está escrito no protocolo federal, e é a primeira coisa que se perde na unidade com balança no corredor.
2. 2Meça e registre os quatro: peso, altura, circunferência da cintura e pressão arterial com o manguito adequado ao braço. Calcule o índice de massa corporal e escreva os dois números — índice e cintura — no prontuário.
3. 3Classifique pelo índice, com a régua da portaria: sobrepeso de 25 a menos de 30; obesidade grau I de 30 a menos de 35; grau II de 35 a menos de 40; grau III de 40 em diante. Entre 18 e 20 anos incompletos, use escore z; em pessoa idosa, use a tabela do idoso.
4. 4Leia a cintura sabendo qual régua está usando, e escreva no prontuário qual foi. O número não é opcional mesmo quando o índice já classificou: é ele que separa dois pacientes com o mesmo índice.
5. 5Faça a linha do tempo do peso e registre o peso máximo já atingido na vida, com o ano. Pergunte o que já foi tentado, o que funcionou e o que aconteceu depois.
6. 6Reveja a receita inteira à procura de fármaco que engorda — antipsicótico, estabilizador de humor, tricíclico, paroxetina, valproato, benzodiazepínico, corticoide, medroxiprogesterona, insulina e sulfonilureia. Se houver, diga isso ao paciente e leve a pergunta a quem prescreveu.
7. 7Procure causa secundária pelo quadro, não pelo peso: giba, estrias violáceas, pele fina e equimoses; ou fadiga, intolerância ao frio, constipação e bradicardia. Sem esses achados, não se dosa hormônio de rotina.
8. 8Peça o painel que muda conduta hoje: glicemia plasmática de jejum e perfil lipídico completo. Hemoglobina glicada quando houver. Nada de insulina de jejum, de índice de resistência calculado a partir dela, nem de imagem para medir gordura.
9. 9Conte os componentes da síndrome metabólica pela régua brasileira de 2005: cintura, triglicerídeos, colesterol da lipoproteína de alta densidade, pressão e glicemia. Três de cinco fecham. Medicação anti-hipertensiva ou hipolipemiante em uso preenche o componente, e diabetes não exclui o diagnóstico.
10. 10Estabeleça o que se persegue, em quilos, e diga em voz alta que o alvo não é o peso da tabela de eutrofia. O protocolo federal afirma que o tratamento não tem como objetivo atingir índice correspondente à eutrofia, e que o critério de perda bem-sucedida é manter perda igual ou superior a 10% do peso inicial após um ano.
11. 11Comece por mudança de vida em todos, sempre, independentemente do risco. Restrição de 500 a 1.000 kcal/dia sobre o gasto estimado, elaborada por profissional capacitado; ao menos 150 minutos semanais de atividade física moderada, combinando aeróbico e resistido; e suporte psicológico baseado em entrevista motivacional ou terapia cognitivo-comportamental.
12. 12Marque retorno curto. O protocolo federal registra que intervenções com intervalos semanais nos primeiros seis meses são altamente eficazes, e que há evidência de acompanhamento por doze meses ou mais, com intervalo mensal, quando possível.
13. 13Combine, na primeira consulta, o que fazer quando o peso voltar — e diga que ele tende a voltar. Sem esse combinado, a primeira subida na balança vira alta por abandono.
14. 14Encaminhe à atenção especializada quando o índice for igual ou maior que 30 com comorbidades, ou igual ou maior que 40, e as possibilidades terapêuticas da atenção básica estiverem esgotadas — é o que diz a portaria que organiza a linha de cuidado. Índice entre 25 e 40 sem isso é assistência da própria unidade.
15. 15Para cirurgia, escreva o que a régua que paga exige: índice, comorbidades, e o registro do tratamento clínico longitudinal por, no mínimo, dois anos, com protocolo seguido. Sem esse registro no prontuário, o encaminhamento volta.

Conferência que fechou — o crescimento da prevalência no protocolo federal. O documento afirma que a obesidade em adultos passou de 11,8% em 2006 para 20,3% em 2018, um aumento de 72%, e que o excesso de peso passou de 42,6% para 55,4%, um aumento de 30%. Refeitas em Python: 20,3 ÷ 11,8 = 1,7203, ou seja +72,0%; e 55,4 ÷ 42,6 = 1,3005, ou seja +30,0%. As duas fecham na primeira casa decimal.

Conferência que não fechou — o intervalo do mesmo parágrafo. A frase chama esse período de treze anos, e de 2006 a 2018 vão doze. O erro não muda conduta; está registrado porque foi o hábito de refazer a conta deste parágrafo que encontrou, três páginas adiante, o erro da nota seguinte.

Conferência que não fechou, e é a mais grave do protocolo federal — o intervalo de confiança do orlistate. O item 8.1 diz que, na metanálise que comparou orlistate a placebo, a diferença média de peso foi de −2,68 kg, com intervalo de confiança de 95% escrito como “3,01-2,35”. Como está impresso, o limite inferior (3,01) é maior que o superior (2,35), o que não pode acontecer num intervalo; e, sem sinal negativo, o intervalo não contém a própria estimativa (−2,68). A leitura coerente é (−3,01; −2,35). Duas linhas acima, no mesmo item, o intervalo da sibutramina está escrito corretamente e com sinais: −5,03; −1,61. O erro é de digitação num único par de números, e é exatamente o tipo de erro que passa despercebido quando ninguém recalcula.

Conferência que não fechou — o denominador da frase mais citada do protocolo. Ele afirma que “mais da metade da população brasileira, 55,4%, tem excesso de peso”, atribuindo o número ao sistema de vigilância por inquérito telefônico. Esse sistema entrevista pessoas adultas com telefone nas 27 capitais e no Distrito Federal, e trabalha com peso e altura referidos, não aferidos. O número é das capitais, não do Brasil; e, como peso referido tende a ser menor e altura referida tende a ser maior que os medidos, é uma estimativa por baixo. A afirmação seria correta escrita como “da população adulta das capitais”.

Conferência que não fechou — a linha africana do Quadro 3 do protocolo federal inverte os sexos. A tabela de perímetro da cintura por etnia mantém, em todas as linhas, o corte do homem acima do da mulher: caucasiana 80 e 94 no risco elevado, 88 e 102 no significativamente elevado; latina 83 e 88, depois 90 e 94; asiática 80 e 85. Na linha africana, o risco elevado segue o padrão (71,5 na mulher, 76,5 no homem), mas o risco significativamente elevado o rompe: 81,5 cm na mulher contra 80,5 cm no homem. É a única linha da tabela em que o corte feminino de maior risco supera o masculino. A mesma tabela deixa as duas colunas de maior risco da linha asiática sem valor, marcadas como não disponível — de modo que, para essa população, o documento brasileiro não oferece banda superior.

Conferência que não fechou, e esta muda quem opera — o buraco em 35,00 dentro da mesma portaria. A Portaria GM/MS nº 424, de 19 de março de 2013, define no art. 3º, §3º, inciso II, obesidade grau II como índice igual ou maior que 35 e menor que 40. No Anexo I da mesma portaria, o item 1.c indica cirurgia para “indivíduos com IMC > 35 kg/m² e com comorbidades”, com o sinal de maior estrito. O item 1.b começa em 40. Resultado: uma pessoa com índice de exatamente 35,00 e comorbidades é obesidade grau II pelo artigo e não satisfaz nenhum dos três itens do anexo — 35,00 não é maior que 35, e está abaixo de 40. É um valor que pertence a uma classe pelo corpo da norma e a nenhuma pelo anexo dela.

Conferência que não fechou — o caderno de atenção básica de 2014 alterou a norma que reproduz. O Quadro 20 do caderno declara reproduzir as diretrizes gerais da Portaria GM/MS nº 424/2013. Comparando palavra a palavra com o texto publicado no Diário Oficial de 20 de março de 2013, o item II difere em três pontos. Primeiro: a norma diz que, entre 16 e 18 anos, poderá ser indicado o tratamento cirúrgico a quem tiver escore z maior que +4, porém não antes da consolidação das epífises; o caderno inverte as duas orações e perde o “porém”, transformando uma restrição em sequência. Segundo: some do caderno a exigência de que a avaliação clínica do jovem “necessita constar em prontuário”. Terceiro, e decisivo: onde a norma exige avaliação “realizada por equipe multiprofissional com participação de dois profissionais médicos especialistas na área”, o caderno escreve “com participação de profissional especialista” — um, e não necessariamente médico. Quem seguir o manual do Ministério em vez da portaria do Ministério indica cirurgia em adolescente com metade da avaliação que a norma exige.

Conferência que fechou — a Rename 2024 e a metformina. Busca exata sobre o texto normalizado (acentos removidos, todos os caracteres não alfanuméricos removidos, de modo que hifenização e espaçamento de extração não possam esconder o termo) devolve “cloridrato de metformina”, apresentações de 500 mg e 850 mg comprimido, Componente Básico, código ATC A10BA02 — no elenco principal e no índice remissivo. Glibenclamida, gliclazida e insulina humana aparecem pelo mesmo método. A régua de quando e como prescrevê-las é do capítulo de diabetes tipo 2 na unidade básica, nesta apostila.

Conferência que não fechou, e é o achado que mais muda a sua conduta — nenhum fármaco antiobesidade consta da Rename 2024. A mesma busca exata sobre o texto normalizado devolve zero ocorrência para sibutramina, zero para orlistate e para orlistat, zero para liraglutida e zero para semaglutida, no elenco e no índice. O protocolo federal de 2020 dedica ao assunto centenas de menções a sibutramina e orlistate e a diretriz de 2025 traz uma tabela inteira de medicamentos antiobesidade aprovados no Brasil — e nenhum deles consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024. O protocolo explica por quê: a avaliação da Conitec foi contrária à incorporação dos dois, e a decisão de não incorporar saiu pelas Portarias SCTIE nº 14 e nº 15, de 24 de abril de 2020. Consequência prática: o interno da unidade básica não tem, hoje, nenhum fármaco antiobesidade para prescrever dentro do sistema. Dizer isso ao paciente é parte do tratamento; deixar que ele descubra sozinho na fila da farmácia não é.

Conferência que não fechou — a redução de risco do XENDOS na diretriz de 2025. O sumário de evidências afirma que a incidência cumulativa de diabetes foi de 9% no grupo placebo contra 6,2% no grupo orlistate, “o que corresponde a uma redução de risco de 37,3%”. Refazendo com os dois números impressos na mesma frase: (9,0 − 6,2) ÷ 9,0 = 0,311, ou seja 31,1%. O 37,3% é a redução do modelo de riscos proporcionais do estudo original, e não a razão entre as incidências citadas ao lado. Não há erro de fato; há troca silenciosa de estimador dentro de uma frase — e o interno que refizer a conta não chega ao número impresso.

Conferência que não fechou — o intervalo da associação naltrexona com bupropiona, na mesma diretriz de 2025: “a diferença de perda de peso foi de 5,0 kg (5.94-3.96)”. Os sinais foram omitidos, os limites estão em ordem decrescente e o separador decimal muda de vírgula para ponto dentro da mesma frase. A leitura coerente é (−5,94; −3,96). É o mesmo gênero de defeito do intervalo do orlistate no protocolo federal, em documento independente e quinze anos mais novo: o par de números copiado é o lugar onde a revisão falha.

Divergência entre dois documentos brasileiros em uso, com consequência por paciente — o corte da glicemia. A I Diretriz Brasileira de Síndrome Metabólica, de 2005, fixa o componente glicêmico em glicemia de jejum igual ou acima de 110 mg/dL. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Diabete Melito Tipo 2, aprovado pela Portaria SCTIE/MS nº 13, de 21 de fevereiro de 2026, define no Quadro 4 a faixa de 100 a 125 mg/dL como pré-diabetes. Uma glicemia de jejum de 104 mg/dL, portanto, é pré-diabetes pela régua vigente do diabetes e não pontua como componente da síndrome metabólica pela régua vigente da síndrome. A própria diretriz de 2005 antecipou o problema, registrando que a recomendação internacional havia mudado de 110 para 100 mg/dL e que isso “futuramente poderá influir no critério diagnóstico”. O futuro chegou; a diretriz não foi reeditada. Na prática: conte pelo critério de 2005, que é a régua brasileira da síndrome, e registre o valor absoluto no prontuário — quem ler depois faz a própria conta.

Divergência entre três documentos brasileiros — o corte da cintura. Tome uma mulher com 89 cm. Pelo caderno de atenção básica de 2014 (acima de 80 cm), ela tem risco cardiovascular aumentado. Pela I Diretriz de Síndrome Metabólica de 2005 e pela diretriz brasileira de hipertensão de 2025 (acima de 88 cm), ela preenche o componente de cintura. Pelo protocolo federal de 2020, linha latina, ela está em risco elevado (passou de 83) e ainda não em risco significativamente elevado (não chegou a 90). Três leituras corretas do mesmo corpo, com três documentos brasileiros vigentes. Nenhum deles revoga os outros. Como decidir está na parte de divergências deste capítulo; o que não se faz é deixar de medir por causa da dúvida.

Divergência de técnica, no mesmo assunto — onde a fita passa. A I Diretriz de 2005 e a diretriz de hipertensão de 2025 mandam medir no meio da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior. O protocolo federal de 2020 diz o mesmo e acrescenta uma alternativa que nenhum dos outros oferece: na impossibilidade de identificar essa região, medir 2 cm acima da cicatriz umbilical. Num abdome volumoso, os dois pontos não caem na mesma altura, e a diferença entre eles é maior do que a diferença entre alguns dos cortes discutidos acima. Consequência: registre no prontuário qual ponto foi usado, para que a medida da próxima consulta seja comparável.

O que a régua brasileira da síndrome metabólica é, e desde quando. É a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica, publicada em Arquivos Brasileiros de Cardiologia, volume 84, suplemento I, abril de 2005, por cinco entidades nacionais. Chama-se primeira e nunca teve segunda edição. Procurada uma atualização, não foi encontrada — e é preciso dizer com essas palavras que a vigência dela se sustenta por ausência de substituto, que é o teste mais fraco. A diretriz brasileira de obesidade de 2025, das cinco sociedades, e a diretriz brasileira de dislipidemias de 2025 citam a síndrome e enumeram seus componentes, mas nenhuma delas reedita os cortes. Vale registrar também o que a diretriz de 2005 dizia de si mesma: que não foram encontrados estudos sobre a prevalência da síndrome com dados representativos da população brasileira.

Ressalva de leitura sobre o mesmo quadro de 2005. Na extração do arquivo, a linha da pressão arterial aparece como “Pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg”, sem os rótulos de sistólica e diastólica — não é possível distinguir, a partir do texto extraído, se os rótulos faltam no documento impresso ou se se perderam na conversão da tabela. O critério do painel adotado é pressão sistólica igual ou acima de 130 ou diastólica igual ou acima de 85 mmHg, e é assim que a linha deve ser lida. Está registrado porque um par de números sem rótulo é o gênero de defeito que já produziu erro de escala em outros documentos.

O que a régua federal do sobrepeso e da obesidade não tem. Busca no texto integral do protocolo aprovado pela Portaria SCTIE/MS nº 53, de 11 de novembro de 2020, devolve zero ocorrência para hipotireoidismo, zero para Cushing, zero para hormônio estimulante da tireoide, zero para corticoide e zero para antipsicótico. O documento que rege o cuidado da obesidade no Sistema Único de Saúde não diz ao interno o que excluir antes de chamar a obesidade de primária, nem quais fármacos engordam. Essa informação existe em documento brasileiro, mas está no caderno de atenção básica nº 38, de 2014, para o qual o próprio protocolo remete como material de apoio ao gestor. É de lá que vêm as listas deste capítulo, e é de 2014 que elas são.

Conferência que fechou — as faixas de índice das duas normas de cirurgia. Na Resolução CFM nº 2.429/2025, as três faixas são contíguas e não se sobrepõem: igual ou maior que 40; igual ou maior que 35 e menor que 40; igual ou maior que 30 e menor que 35. Na Portaria GM/MS nº 424/2013, art. 3º, §3º, as faixas de classificação também são contíguas e exaustivas acima de 25. Foi justamente porque essas duas conferências fecharam que o buraco em 35,00 do anexo da portaria ficou visível.

Tensão interna da Resolução CFM nº 2.429/2025, que o interno precisa saber para não prometer o que a norma não promete. Os aspectos gerais dizem que a cirurgia “pode ser considerada quando houver falha no tratamento clínico”, e a lista de contraindicações abre com “obesidade ou doença metabólica passíveis de controle com tratamento clínico”. A indicação para índice igual ou maior que 40, porém, é redigida como “independentemente da presença de comorbidade associada”. As duas coisas convivem: independer de comorbidade não é independer de falha do tratamento clínico. E a resolução removeu qualquer prazo — a falha passa a ser reconhecida por avaliação consensual da equipe multidisciplinar, sem tempo definido. Consequência: pela régua do conselho não existe mais uma data no calendário que, sozinha, autorize; pela régua que paga, existe, e são dois anos.

Licenças, conferidas com busca insensível a espaço e a hífen. A Rename 2024 declara, logo abaixo da ficha catalográfica, Licença Creative Commons Atribuição–Não Comercial–Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional, e permite reprodução parcial ou total desde que citada a fonte (ISBN 978-65-5993-710-3, 252 páginas). O caderno de atenção básica nº 38 traz, na mesma página, duas cláusulas opostas: “© 2014 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados.” e, logo abaixo, “Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Sem Derivações 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.” As duas frases estão no impresso; este capítulo cita e parafraseia, não transcreve tabela.

A meta ancorada no peso máximo da vida, e a conta que ela muda. A diretriz brasileira de obesidade de 2025 recomenda considerar redução sustentada de pelo menos 10% do peso máximo já atingido na vida em quem tem risco cardiovascular moderado a alto — e não 10% do peso de hoje. A diferença é grande na consulta real. Rosicleia pesa 89,5 kg e informa ter chegado a 97,0 kg há três anos: 10% do peso de hoje são 9,0 kg, e 10% do peso máximo são 9,7 kg medidos a partir de 97,0 kg, ou seja, um alvo de 87,3 kg. Ela está a 2,2 kg desse alvo, e não a 9,0 kg como a conta sobre o peso de hoje faria supor — porque os 7,5 kg que ela já perdeu sozinha, entre o máximo e hoje, contam. Registrar o peso máximo, com o ano, é o que permite dizer a uma pessoa que ela já cumpriu parte do caminho, em vez de recomeçar do zero a cada consulta.

Tratar obesidade no posto é tomar, de novo e de novo, por anos, o mesmo punhado de decisões — e o engano mais comum do interno é achar que a primeira consulta é o tratamento. Os oito marcos abaixo seguem a Rosicleia, da abertura, do dia em que o assunto se abre até o dia em que o peso volta — porque ele volta, e o que a consulta faz nesse dia decide se ela continua sendo paciente da unidade.

Uma advertência de escala antes do primeiro marco. Este é um capítulo de conduta sem receita de fármaco, e isso não é omissão: é o retrato do que existe. Nenhum medicamento antiobesidade consta da relação nacional de medicamentos essenciais, e a Conitec recomendou contra a incorporação dos dois que foram avaliados. O que a unidade tem é consulta, tempo, equipe, academia da saúde, grupo, e as farmácias de hipertensão e diabetes. Um plano honesto é o que se constrói com isso.

Em cada retorno, avalie o que mudou além da balança: sono, dor, mobilidade, fôlego, relação com a comida, pressão, glicemia e participação nas atividades. Metas são pactuadas e podem priorizar função ou manutenção. O cuidado medicamentoso ou especializado, quando indicado, integra esse acompanhamento; o paciente não precisa demonstrar merecimento ou esgotar sozinho todos os recursos para receber avaliação.

1. Dia 0 — a consulta em que o assunto se abre

   Rosicleia disse a frase de defesa antes de você perguntar. A primeira coisa a fazer é não concordar com ela. Diga que hoje vocês vão olhar o peso como se olha pressão ou açúcar: medindo, investigando e combinando um plano — e pergunte se ela quer fazer isso hoje. Depois, peça licença para medir e leve-a para a sala, não para o corredor. Peso, altura, circunferência da cintura no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, em expiração, e pressão arterial com manguito adequado ao braço. Ela pesa 89,5 kg com 1,61 m, o que dá índice de 34,5 kg/m², obesidade grau I; a cintura mede 106 cm, acima de qualquer corte brasileiro; a pressão, com o manguito grande, cai para 136 por 84. A anamnese desta consulta é a linha do tempo do peso. Ela conta que engordou depois da segunda gestação e de novo quando passou a trabalhar de manhã e à noite; que chegou a 97 kg há três anos; que perdeu sete quilos por conta própria no ano passado e parou. Registre o peso máximo com o ano. Pergunte por ronco, pausas respiratórias, sonolência, dor em joelhos, azia, perda de urina, ciclo menstrual e compulsão. E abra a sacola de remédios.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário: peso, altura, índice de massa corporal, circunferência da cintura com o ponto de referência usado, e o tamanho do manguito.
   • Registrar o peso máximo já atingido na vida, com o ano.
   • Glicemia plasmática de jejum.
   • Colesterol total e frações e triglicerídeos.
   • Retorno em 30 dias, com data marcada antes de a pessoa sair da sala.

2. Dia 0 — a receita que sai, e nenhuma linha dela é de remédio

   O protocolo federal define o tratamento não farmacológico com números, e eles cabem numa receita. Na alimentação, restrição de 500 a 1.000 kcal por dia sobre o gasto energético estimado, com o plano elaborado por profissional capacitado após avaliação nutricional — o que, na prática da unidade, significa encaminhar à nutricionista da equipe e, enquanto a vaga não sai, trabalhar com o que o guia alimentar organiza: base de alimentos in natura ou minimamente processados, limitar os processados, evitar os ultraprocessados, substituir bebidas açucaradas por água e fazer ao menos três refeições por dia. Na atividade física, ao menos 150 minutos semanais de intensidade moderada, ou 75 de vigorosa, combinando aeróbico e resistido, com fortalecimento em dois ou mais dias. Para quem não faz nada, o protocolo autoriza começar por dez minutos diários e progredir — e ensina a controlar a intensidade sem equipamento, pela escala subjetiva de esforço de zero a dez, com 5 ou 6 para moderado, e pelo teste da fala: intensidade moderada é aquela em que ainda se consegue conversar. Uma informação que vale ser dita à paciente na hora de prescrever caminhada, porque muda a adesão de quem não vê a balança mexer: o próprio protocolo registra que a gordura visceral se reduz de forma significativa quando as recomendações de exercício são cumpridas, mesmo que nenhum peso seja perdido. E o terceiro pilar, que quase ninguém prescreve: suporte psicológico. O protocolo recomenda abordagem baseada em entrevista motivacional e em terapia cognitivo-comportamental, individual ou em grupo, conforme a escolha da pessoa. Onde houver oferta, as práticas integrativas entram como complemento; o documento cita ioga, tai chi chuan e auriculoterapia, esta com tratamento de doze semanas.

   Prescrição

   • Encaminhamento à nutricionista da equipe, com o índice, a cintura e a linha do tempo do peso no papel.
   • Caminhada de 30 minutos, cinco dias por semana, em intensidade em que ainda se consegue conversar; se hoje não faz nada, começar com 10 minutos diários e progredir.
   • Exercício resistido em dois dias não consecutivos da semana, dos grandes grupos musculares.
   • Encaminhamento ao polo da Academia da Saúde ou ao grupo da unidade, quando houver.
   • Substituir bebidas açucaradas por água; fazer ao menos três refeições por dia.
   • Avaliação psicológica da equipe, com pergunta dirigida sobre compulsão alimentar.

3. Dia 0 — a sacola de remédios, que é a parte mais rápida e a mais rentável

   Rosicleia toma losartana, omeprazol e amitriptilina 25 mg à noite, esta última prescrita há dois anos para dor e insônia, por outro serviço. A amitriptilina está na lista de medicamentos associados a ganho de peso do caderno de atenção básica, entre os antidepressivos tricíclicos, ao lado de imipramina, nortriptilina e mirtazapina. O que se faz com isso não é suspender por conta própria. É três coisas. Primeira: dizer à paciente, com todas as letras, que parte do ganho de peso dos últimos dois anos tem causa farmacológica e não falta de esforço. Segunda: reavaliar se a indicação segue de pé — dor e insônia de dois anos atrás podem já não existir, e nesse caso a retirada é sua. Terceira: se a indicação segue, levar a pergunta a quem prescreveu, escrevendo o motivo, porque a orientação do caderno é considerar alternativas de menor impacto sobre o peso, e não trocar automaticamente. A mesma revisão vale para corticoide em uso crônico — que é a causa mais comum de síndrome de Cushing, segundo o mesmo caderno —, para antipsicóticos atípicos, estabilizadores de humor, paroxetina, valproato, benzodiazepínicos, medroxiprogesterona, insulina e sulfonilureias. Boa parte dessa lista sai da farmácia da sua unidade.

   Prescrição

   • Listar no prontuário todos os medicamentos em uso, com dose e há quanto tempo, e marcar os associados a ganho de peso.
   • Reavaliar a indicação de cada um deles; retirar o que não tem mais indicação.
   • Contato escrito com o serviço que prescreveu, quando a indicação persistir, pedindo avaliação de alternativa de menor impacto sobre o peso.
   • Dizer ao paciente, na consulta, qual parte do ganho tem causa farmacológica.

4. Dia 30 — o retorno curto, que existe para o vínculo antes de existir para o número

   Trinta dias não mudam peso de forma confiável, e o retorno não é sobre peso. É sobre se o plano coube na vida da pessoa. Pergunte o que ela conseguiu fazer, o que não conseguiu, e por quê — e ajuste o plano ao que apareceu, em vez de repetir o que não funcionou. O protocolo federal dá respaldo a esse ritmo: registra que intervenções de mudança de estilo de vida com intervalos semanais nos primeiros seis meses se mostram altamente eficazes, e que há evidência favorável ao acompanhamento por aproximadamente doze meses ou mais, com intervalo mensal entre as abordagens quando possível. O intervalo curto não é zelo excessivo: é a intervenção. Os exames chegaram. A glicemia de jejum de Rosicleia veio 104 mg/dL, os triglicerídeos 168 mg/dL e o colesterol da lipoproteína de alta densidade 44 mg/dL. Some com a cintura de 106 cm e com o uso de losartana: pela régua brasileira de 2005, ela tem quatro dos cinco componentes — cintura, triglicerídeos, colesterol de alta densidade e pressão, esta preenchida pelo uso de anti-hipertensivo. A glicemia de 104 mg/dL não pontua pelo critério de 2005, que exige 110, e é pré-diabetes pela régua de 2026. Quatro de cinco já fecham o diagnóstico, que exige três.

   Prescrição

   • Perguntar o que coube na vida e ajustar o plano ao que apareceu.
   • Repetir peso, cintura e pressão, com a mesma técnica e o mesmo manguito da primeira consulta.
   • Contar e registrar no prontuário os componentes da síndrome metabólica, com os valores absolutos.
   • Estratificação de risco cardiovascular, conforme o capítulo de dislipidemias.
   • Retorno em 30 dias.

5. Mês 3 — a primeira avaliação de resposta, e o que fazer com ela

   Rosicleia está com 86,3 kg: perdeu 3,2 kg, ou 3,6% do peso inicial. A cintura caiu de 106 para 102 cm. A pressão está 128 por 80. O índice caiu de 34,5 para 33,3 — mesma faixa de classificação. Esse é o momento em que o interno inexperiente diz que “ainda está longe” e o experiente diz o contrário, e os dois estão olhando o mesmo número. A régua: o protocolo federal registra que reduções entre 5% e 10% podem não mudar a classificação do estado nutricional — a pessoa continuará com sobrepeso ou obesidade — e ainda assim resultam em melhora significativa de pressão, glicemia e triglicerídeos. E a diretriz de 2025 recomenda redução sustentada de pelo menos 5% em quem tem risco cardiovascular moderado, exatamente para reduzir hipertensão e dislipidemia e atrasar ou evitar o diabetes tipo 2. A decisão dos três meses é ajustar, não trocar de estratégia. Se houve perda e adesão, mantenha e intensifique o que está funcionando. Se não houve nenhuma perda apesar de adesão real, revise as três coisas que costumam explicar isso antes de culpar o esforço: fármaco que engorda que continuou na receita; transtorno alimentar não tratado; e um plano que nunca foi executável na rotina daquela pessoa.

   Prescrição

   • Peso, cintura e pressão; comparar com o dia 0, não com o valor ideal.
   • Dizer em voz alta o que a perda de 3,6% já produziu na pressão e na cintura.
   • Manter o plano de vida, com o ajuste que a própria pessoa indicou.
   • Repetir glicemia de jejum e perfil lipídico em 3 a 6 meses, conforme o risco.
   • Retorno em 60 a 90 dias.

6. Mês 6 — o platô, que é fisiologia e não falha

   O peso parou em 84,8 kg e não se move há dois meses, embora nada tenha mudado no que ela faz. Essa é a apresentação mais frequente do sexto mês, e é o ponto de maior risco de abandono. O que dizer é o mecanismo, e ele está no bloco de mecanismo deste capítulo: a queda do estoque reduz a leptina, o hipotálamo lê isso como ameaça, o apetite sobe e o gasto de repouso cai mais do que a perda de massa explicaria. O corpo dela passou a gastar menos do que o de uma pessoa do mesmo tamanho que nunca emagreceu. O platô é o sistema funcionando, não a pessoa desistindo. O que fazer com ele é mudar o objetivo declarado desta fase: de perder para manter. Manter 84,8 kg por um ano é resultado, e precisa ser nomeado como resultado dentro da consulta, porque ninguém sustenta um esforço que é chamado de fracasso a cada trinta dias. O exercício resistido ganha peso na prescrição aqui, porque preserva massa magra — e o protocolo federal registra que o exercício de resistência agrega ganho muscular ao resultado, enquanto o aeróbico se mostrou melhor para a redução do peso propriamente dita.

   Prescrição

   • Nomear a manutenção como objetivo desta fase, em voz alta e no prontuário.
   • Aumentar a proporção de exercício resistido na prescrição, mantendo o aeróbico.
   • Revisar consumo de calorias líquidas e de ultraprocessados, que é onde a dieta afrouxa primeiro.
   • Automonitoramento do peso em casa uma vez por semana, se a pessoa quiser e tiver balança — e não fazer se isso gerar ansiedade.
   • Retorno em 90 dias.

7. Mês 12 — o balanço do ano, e a pergunta do encaminhamento

   Ao fim de doze meses, Rosicleia está com 83,9 kg. Perdeu 5,6 kg em relação aos 89,5 kg do dia 0, ou 6,3%. Em relação ao peso máximo de 97,0 kg, está 13,1 kg abaixo, o que corresponde a 13,5% do peso máximo — acima dos 10% que a diretriz de 2025 propõe como alvo para quem tem risco cardiovascular moderado a alto. A cintura está em 99 cm. A glicemia de jejum voltou a 98 mg/dL. Repare que ela continua com obesidade grau I, com índice de 32,4 kg/m², e continua com síndrome metabólica por três componentes. O critério de sucesso do protocolo federal — manter perda igual ou superior a 10% do peso inicial após um ano — não foi atingido pela conta sobre o peso do dia 0. Foi atingido pela conta sobre o peso máximo. As duas contas estão certas, e é por isso que se registra o peso máximo. A pergunta do encaminhamento se responde pela régua da portaria que organiza a linha de cuidado: a atenção básica encaminha quando o índice for igual ou maior que 30 com comorbidades, ou igual ou maior que 40, e as possibilidades terapêuticas da unidade estiverem esgotadas. Rosicleia tem índice acima de 30 e comorbidades — mas as possibilidades da unidade não se esgotaram: ela está respondendo. Encaminhar agora é ocupar uma vaga que outra pessoa precisa mais.

   Prescrição

   • Balanço escrito no prontuário: peso do dia 0, peso máximo da vida, peso de hoje, e os dois percentuais.
   • Repetir glicemia de jejum, perfil lipídico, creatinina e pressão anualmente.
   • Manter o seguimento na unidade, com consulta a cada 3 a 6 meses.
   • Encaminhar conforme gravidade, complicações, suspeita de causa secundária, necessidade de tratamento específico e capacidade de cuidado da rede, documentando o que já foi tentado. Manter seguimento na unidade durante a avaliação especializada; não condicionar toda referência a esgotamento prévio ou a um ano fixo de espera.

8. O dia em que o peso volta — e este marco existe porque esse dia chega

   Dezoito meses. Rosicleia entra com 88,0 kg, quatro quilos acima do melhor momento, e com a mesma frase da primeira consulta na boca — só que agora com vergonha, porque desta vez ela havia conseguido. É aqui que a maior parte dos pacientes some, e é aqui que a primeira consulta é cobrada. Se, no dia 0, você disse que o peso tende a voltar e combinou o que fazer nesse dia, este é o dia de cumprir o combinado, e ele não tem nada de excepcional: recomeça-se de onde se está, com o mesmo plano, sem punição e sem recomeço do zero. Ela ainda está 9,0 kg abaixo do peso máximo e 1,5 kg abaixo do peso do dia 0. Essa conta precisa ser feita em voz alta, porque a pessoa não a faz sozinha. Investigue o que mudou, porque quase sempre mudou alguma coisa: turno de trabalho, doença na família, medicamento novo, luto, lesão que tirou a caminhada. E investigue de novo a receita — em dezoito meses entram remédios. A norma brasileira que trata do desfecho mais radical desta doença diz a mesma coisa sobre recidiva, e vale citá-la aqui exatamente porque é o contexto em que menos se espera ouvir isso: a resolução do Conselho Federal de Medicina de 2025 registra que pacientes submetidos à cirurgia bariátrica ou metabólica, independentemente da técnica, podem apresentar recidiva não só da obesidade como das comorbidades prévias, e prevê cirurgia revisional para isso. Se a recidiva é esperada depois da operação, ela não é falha moral depois de uma caminhada.

   Prescrição

   • Fazer a conta em voz alta: peso de hoje contra o peso máximo e contra o peso do dia 0.
   • Investigar o que mudou na vida e na receita nos últimos meses.
   • Retomar o plano no ponto em que está, com retorno curto — 30 dias — para restabelecer o vínculo.
   • Não prescrever restrição mais severa como punição pelo reganho.
   • Registrar no prontuário que o reganho foi discutido e que o seguimento continua.

O que se olha no retorno de uma doença crônica não é o valor de hoje: é a série. Os sete parâmetros abaixo se registram sempre com a mesma técnica, porque medida que muda de método a cada consulta não produz série nenhuma.

O que vem abaixo se diz de boca, e quase tudo cabe em trinta segundos. Nenhuma delas depende de a unidade ter alguma coisa que ela não tem.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, dez da manhã, mesma unidade básica. Josivaldo Ribamar tem 51 anos, é vigilante noturno há catorze e veio renovar a receita do omeprazol. Na ficha: 87,0 kg, 1,76 m, pressão 138 por 86. Ele não tem queixa de peso, não se considera acima do peso, e a ficha anterior, de dois anos atrás, traz o mesmo comentário que quase todo prontuário traz nesse caso: “sobrepeso leve, orientado”. Os exames que ele trouxe, pedidos por outro serviço, mostram glicemia de jejum de 108 mg/dL, triglicerídeos de 192 mg/dL e colesterol da lipoproteína de alta densidade de 36 mg/dL.

1. 1. O que o índice diz, e por que ele é insuficiente aqui

   87,0 dividido por 1,76 ao quadrado, ou seja por 3,0976, dá 28,1 kg/m². Sobrepeso pela portaria que organiza a linha de cuidado, e a explicação de por que ninguém nunca fez nada: sobrepeso não abre nenhuma porta, não gera encaminhamento e não assusta. O protocolo federal lista as limitações do índice, e a que morde aqui é a primeira delas — o índice não é medida direta de gordura e não diz nada sobre distribuição.

2. 2. A medida que ninguém fez em catorze anos de vínculo

   A cintura de Josivaldo mede 103 cm, no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, em expiração. Esse número está acima do corte do caderno de atenção básica (94 cm), acima do corte da diretriz de síndrome metabólica (102 cm) e acima das duas bandas da linha latina do protocolo federal (88 e 94 cm). Não há divergência a resolver: as três réguas brasileiras dizem a mesma coisa sobre ele. A diretriz brasileira de obesidade de 2025 explica por que isso importa mais que os 28,1: a obesidade abdominal, medida pela circunferência da cintura, é forte preditora independente de morbidade e mortalidade em qualquer categoria de índice, e mesmo quem tem índice abaixo de 30 pode ter risco cardiometabólico alto, ligado à escassez de gordura subcutânea e ao acúmulo de gordura visceral.

3. 3. A contagem, feita pela régua brasileira da síndrome

   Pelos critérios da I Diretriz Brasileira de 2005: cintura de 103 cm, acima de 102 — pontua. Triglicerídeos de 192 mg/dL, acima de 150 — pontua. Colesterol de alta densidade de 36 mg/dL, abaixo de 40 no homem — pontua. Pressão de 138 por 86, com sistólica acima de 130 e diastólica acima de 85 — pontua. Glicemia de 108 mg/dL, abaixo de 110 — não pontua por essa régua, embora seja pré-diabetes pela régua vigente do diabetes, que começa em 100. Quatro de cinco. O diagnóstico exige três. O homem que estava no prontuário como “sobrepeso leve, orientado” tem síndrome metabólica e pré-diabetes, e isso apareceu com uma fita métrica e uma contagem.

4. 4. A investigação que se faz, e a que não se faz

   Faz-se: linha do tempo do peso e peso máximo da vida, com o ano; revisão de toda a receita à procura de fármaco que engorda; perguntas dirigidas sobre ronco, pausas respiratórias observadas e sonolência diurna — ele é vigilante noturno, e trabalho em turno noturno e privação crônica de sono estão entre os fatores de risco listados pelo protocolo brasileiro de diabetes de 2026; exame de pele em nuca e axilas à procura de acantose nigricante; e exame dos pés. Não se faz: hormônio estimulante da tireoide sem quadro clínico compatível, cortisol sem sinais de Cushing, insulina de jejum com cálculo de índice de resistência, e imagem para medir compartimento de gordura.

5. 5. O que se prescreve, e o que se diz

   Prescreve-se mudança de vida com números: déficit de 500 a 1.000 kcal por dia sobre o gasto estimado, com encaminhamento à nutricionista; ao menos 150 minutos semanais de atividade moderada, combinando aeróbico e resistido, com o teste da fala como controle de intensidade; e retorno em trinta dias. A condução do pré-diabetes, incluindo o intervalo de repetição dos exames, é do capítulo de diabetes tipo 2 na unidade básica; a decisão sobre estatina e a estratificação de risco global são do capítulo de dislipidemias, em Cardiologia. E diz-se a ele o que os exames significam, porque ele saiu de catorze anos de consultas achando que estava bem: que ele não tem um problema de peso leve, tem quatro fatores de risco que andam juntos, e que a barriga é a parte que mais responde ao que ele vai fazer. Uma perda de 8,7 kg — 10% do peso dele — o levaria a 78,3 kg e índice de 25,3, ainda sobrepeso pela tabela. É por isso que a meta não se escreve em faixa de classificação: escreve-se em quilos e em centímetros.

6. 6. O que fica no prontuário

   Peso, altura, índice, circunferência da cintura com o ponto de referência usado, pressão com o manguito registrado, peso máximo da vida com o ano, os cinco valores da contagem da síndrome metabólica em números absolutos, a régua usada para ler a cintura, a lista de medicamentos em uso com marcação dos associados a ganho de peso, e a data do retorno. Quem abrir esse prontuário daqui a dois anos consegue refazer todas as contas — e é isso que transforma consulta em série, e série em tratamento.

Vitorina Bomfim tem 38 anos, é auxiliar de lavanderia de hospital e chega à unidade básica com um pedido pronto: quer o encaminhamento para a cirurgia de redução de estômago. Pesa 78,4 kg, mede 1,52 m e tem cintura de 101 cm. Conta que ganhou catorze quilos nos últimos dois anos, desde que passou a tomar olanzapina 10 mg à noite, prescrita pelo serviço de saúde mental para transtorno afetivo bipolar, que está estável desde então. Também usa medroxiprogesterona injetável trimestral como contraceptivo, e metformina 850 mg duas vezes ao dia por diabetes tipo 2 diagnosticado há um ano. A hemoglobina glicada mais recente é de 7,4%. Ela diz, com raiva contida, que já tentou de tudo e que “esse remédio da cabeça engorda, mas ninguém quer trocar”.

1. 1. Calcule e classifique

   Qual é o índice de massa corporal dela, e em que faixa da portaria que organiza a linha de cuidado ele cai? A circunferência de 101 cm está acima de qual ou quais dos três cortes brasileiros para mulheres? Escreva os dois números e a régua que você usou.

2. 2. Decida sobre o pedido de cirurgia, com as duas réguas na mão

   Ela é elegível pela Resolução CFM nº 2.429/2025? E pelas diretrizes que o Sistema Único de Saúde financia? Se as duas respostas forem diferentes, o que você diz a ela hoje — e o que você escreve no prontuário para que a resposta possa mudar no futuro?

3. 3. Resolva a queixa que ela trouxe sobre o remédio

   Quais dos medicamentos em uso estão na lista de fármacos associados a ganho de peso do caderno de atenção básica? O que você faz com cada um deles, sabendo que ela está psiquicamente estável há dois anos e que a orientação escrita é considerar alternativas de menor impacto, e não trocar automaticamente? Qual frase você diz a ela sobre a causa do ganho?

4. 4. Estabeleça o alvo e o retorno

   Qual perda em quilos corresponde a 5% e a 10% do peso dela, e que índice cada uma produz? Ela muda de faixa de classificação com alguma das duas? Que meta você escreve, e em quanto tempo você a vê de novo?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.