Diabetes tipo 2 na unidade básica

São 8h20 de uma terça-feira, e a sala 2 ainda cheira ao desinfetante que passaram às sete. O posto atende um bairro em que o hospital mais próximo fica a duas conduções, e a agenda do dia tem dezesseis nomes. Antes do primeiro, a enfermeira Alaíde entra com duas pastas e as apoia na mesa em pilhas separadas, uma de cada lado do teclado, do jeito que ela faz quando quer que você olhe as duas juntas.

“Esses dois são resultado de exame”, ela diz. “Um veio buscar, o outro eu chamei.”

A pasta da esquerda é de Aureliano Catunda, 41 anos, 1,74 m, 88 quilos, vigilante noturno num condomínio há onze anos. Ele nunca teve queixa nenhuma. Fez o exame porque a agente comunitária insistiu numa visita, e o resultado é uma linha só: glicemia de jejum 105 mg/dL. Embaixo do número, impresso pelo laboratório, o valor de referência: até 110 mg/dL. A palavra que o laudo usa para o resultado dele é normal.

A pasta da direita é de Deolinda Pitombeira, 58 anos, 1,58 m, 79 quilos, faz e vende bolo por encomenda no bairro. Ela foi chamada porque o exame veio com o número circulado a caneta pela recepção: glicemia de jejum 268 mg/dL. Quando entra, senta com dificuldade e conta, sem que você pergunte, que emagreceu “umas roupas” nos últimos três meses, que acorda três vezes por noite para urinar e que a vista embaça no fim da tarde, quando está mexendo na massa. Ela acha que é a idade e o cansaço.

Os dois números saíram do mesmo laboratório, no mesmo dia, no mesmo papel. Um vai exigir de você quase nada nesta consulta e uma decisão que vale dez anos. O outro vai exigir uma prescrição hoje, uma conversa difícil e uma sequência de decisões que começa agora e não termina.

E há uma armadilha na pasta da esquerda que não está no número: está no rodapé. O valor de referência impresso pelo laboratório é o de um documento do Ministério da Saúde de 2013, que ainda circula nas unidades e ainda alimenta sistema de laudo. Pela régua que o Brasil usa desde fevereiro de 2026, aquele 105 tem outro nome, outro seguimento e outra consulta. Se você ler o laudo em vez de ler a régua, o Aureliano sai da sala com a informação errada — e volta daqui a três anos, ou não volta.

Este capítulo é sobre a consulta que decide isso: quem se rastreia, com qual exame, quantas vezes é preciso repetir antes de escrever a palavra diabetes no prontuário, o que se começa, quando se sobe, e — o que quase ninguém ensina — quando aquilo que parecia diabetes tipo 2 é outra coisa. A régua aqui não é a da endocrinologia de hospital universitário. É a farmácia da unidade e o que o Sistema Único de Saúde financia.

O protocolo brasileiro vigente abre com o tamanho do problema, e o tamanho é o motivo de este capítulo ser de atenção primária e não de ambulatório de especialidade. A prevalência de diabetes entre adultos passou de 14% no mundo em 2022, mais de um bilhão de pessoas. No Brasil, a estimativa é de 12,9%, o que dá mais de 26 milhões de adultos. Cerca de 95% desses casos são de tipo 2.

O número que muda a sua manhã é outro: segundo o atlas da federação internacional de diabetes de 2025, citado pelo protocolo, o Brasil é o sexto país em número absoluto de pessoas com a doença e 31,9% delas não sabem que têm. Quase um em cada três. Eles não estão num ambulatório de endocrinologia esperando vaga. Estão na sala de espera da unidade básica, com queixa de outra coisa, ou não estão em lugar nenhum — e é para achá-los que existe rastreamento.

A doença é insidiosa por construção. Os sinais e sintomas aparecem, em geral, depois dos 40 anos, com evolução lenta, e o intervalo entre o começo da hiperglicemia e o diagnóstico é o intervalo em que as complicações se instalam em silêncio. É por isso que uma parte dos diagnósticos é feita de trás para frente: a primeira manifestação é a albuminúria, a retinopatia achada num exame de rotina, a úlcera no pé que não fecha, o infarto.

As complicações crônicas dão a medida do que se ganha adiando cada uma delas. O diabetes é a causa mais comum de doença renal crônica e responde por cerca de metade dos casos novos de terapia renal substitutiva na maioria dos países desenvolvidos; no censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2023, 32% dos pacientes em diálise no Brasil por doença renal crônica tinham diabetes. A incidência de ferida nos pés em pessoas com diabetes varia de 19% a 34%, e mesmo depois de cicatrizada a recorrência chega a 40% em um ano e a 65% em três. As complicações do pé respondem por 40% a 70% de todas as amputações não traumáticas de membro inferior.

Do outro lado da conta está o que o tratamento precoce compra. O protocolo cita o estudo britânico em que o uso de metformina desde o diagnóstico, em pessoas com sobrepeso e obesidade, reduziu em 32% os desfechos relacionados ao diabetes, em 36% a mortalidade por todas as causas e em 36% o infarto do miocárdio, comparado apenas à mudança de modo de vida. O benefício é maior quanto mais cedo se começa — e é exatamente aí que a atenção primária ganha ou perde.

O inimigo que este capítulo persegue tem nome no próprio protocolo: inércia terapêutica. Não é o paciente que não adere; é a consulta que renova a receita sem olhar a hemoglobina glicada, o comprimido que fica em 500 mg por três anos, o exame que se pede e não se lê. Metade das pessoas que atingiram controle com um remédio só vai precisar de um segundo em dois anos, e em nove anos três em cada quatro precisam de mais de um. A doença avança de qualquer jeito; a diferença entre os serviços está em quem sobe a dose junto com ela.

Uma última nota de território, porque ela decide conduta. A atenção primária é a porta de entrada e a coordenadora do cuidado — e, no caso do diabetes tipo 2, é também o lugar onde quase todo o tratamento acontece. Os quatro primeiros degraus terapêuticos deste capítulo cabem inteiros na farmácia da sua unidade. O quinto não cabe, e saber disso na hora de conversar com o paciente é parte do ofício.

O diabetes tipo 2 é a soma de duas coisas que andam em velocidades diferentes: uma resistência à ação da insulina, que costuma estar instalada há anos e muda pouco, e uma falência progressiva da célula beta, que muda o tempo todo. Na resistência, o músculo capta menos glicose e o fígado continua produzindo glicose mesmo depois da refeição. A célula beta compensa aumentando a secreção — e é essa compensação que mantém a glicemia normal durante anos de doença já em curso. Some-se a isso a alteração na secreção das incretinas, os hormônios intestinais que amplificam a resposta de insulina à comida.

O que torna a doença progressiva não é a resistência: é a exaustão. O esforço secretor contínuo leva à perda funcional e à apoptose da célula beta. Essa é a frase mais prática do capítulo inteiro, porque explica por que um esquema que funcionou por dois anos para de funcionar sem que nada tenha mudado na vida do paciente, e por que a pergunta certa na consulta de retorno nunca é “está tomando o remédio?” sozinha, e sim “está tomando o remédio, e mesmo assim o número subiu?”.

A metformina age fora da célula beta, e isso decide quase tudo sobre ela. Ela diminui a produção hepática de glicose e aumenta a captação muscular. Como não obriga o pâncreas a secretar insulina, não provoca hipoglicemia quando usada sozinha, não engorda, e reduz a hemoglobina glicada de 1,5% a 2% e a glicemia de jejum de 60 a 70 mg/dL. O efeito adverso que faz o paciente parar é digestivo — diarreia, náusea, gosto metálico, distensão — e depende da velocidade com que se sobe a dose, não da dose final. Daí a titulação lenta ser parte do tratamento, e não uma cortesia.

A acidose láctica é o motivo de todas as contraindicações da metformina, e ela é rara. A droga é eliminada praticamente inalterada pelo rim; quando a filtração cai, a droga acumula, e o acúmulo é o que fecha o caminho. É por isso que o corte de taxa de filtração glomerular importa, que a droga se suspende em sepse, hipotensão, insuficiência hepática descompensada e contraste iodado, e que o desconforto abdominal com câimbra e dispneia num paciente em uso de metformina merece uma pergunta a mais.

As sulfonilureias fazem o oposto: são secretagogos. Fecham o canal de potássio dependente de ATP na célula beta e forçam a liberação de insulina — independentemente de a glicemia estar alta ou baixa naquele momento. Essa independência é toda a explicação da hipoglicemia: o remédio não sabe se o paciente almoçou. Reduzem tanto quanto a metformina, de 1,5% a 2% de hemoglobina glicada, mas cobram em hipoglicemia e em peso. Entre as duas do Sistema Único de Saúde, a gliclazida de liberação prolongada hipoglicemia menos que a glibenclamida, e essa diferença é a razão de a glibenclamida não ser recomendada a partir dos 60 anos.

Os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 trabalham no túbulo proximal do rim: bloqueiam a reabsorção de glicose e sódio e jogam açúcar na urina. Três consequências saem direto do mecanismo. A primeira: a potência depende do rim que filtra, e por isso a eficácia cai quando a taxa de filtração glomerular desce, até deixar de fazer sentido iniciar. A segunda: como não mexem na secreção de insulina, praticamente não causam hipoglicemia, e ainda reduzem um pouco o peso e a pressão. A terceira: urina doce e depleção de volume explicam as infecções geniturinárias, a rara fasciíte necrotizante do períneo e a cetoacidose com glicemia quase normal, para a qual o protocolo pede cautela particular na pessoa idosa.

A insulina não tem teto de eficácia, e essa é a razão de ela ser o degrau que resolve o que nenhum comprimido resolve — e também a razão de ela ser o degrau que mais machuca quando mal titulada. A insulina basal cobre a produção hepática de glicose entre as refeições e no sono; a insulina em bolo cobre a refeição. A separação importa na hora de escolher qual glicemia capilar olhar: a de jejum ajusta a basal, a de duas horas depois da refeição ajusta o bolo. Olhar a glicemia errada é a origem de metade dos ajustes ruins.

Falta o instrumento de medida, porque ele também tem mecanismo. A hemoglobina glicada mede a fração da hemoglobina que se ligou à glicose ao longo da vida da hemácia, e por isso reflete dois a três meses. Tudo o que mexer na vida da hemácia mexe no resultado sem que a glicemia tenha mudado: anemia aguda, hemoglobinopatia, variante de hemoglobina, transfusão, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, uso de alfaepoetina, antirretrovirais, insuficiência renal crônica, hemodiálise, segundo e terceiro trimestres de gestação e puerpério. Nessas situações o número existe, é preciso e não quer dizer o que parece.

Não existe um quadro clínico do diabetes tipo 2 — existem seis maneiras diferentes de ele chegar à sua sala, e cada uma pede uma conduta distinta na mesma consulta. Reconhecer qual delas está à sua frente é o que separa pedir um exame de fechar um diagnóstico, e fechar um diagnóstico de mandar alguém para a emergência.

As duas primeiras são as mais comuns e as menos parecidas entre si. As três seguintes são as que mais atrasam o diagnóstico. A última é a que não pode esperar.

A investigação do diabetes tipo 2 tem uma peculiaridade que nenhuma outra doença crônica da atenção primária tem: o exame que rastreia é o mesmo que diagnostica. É por isso que a regra sobre quantas vezes repetir importa tanto. Um número alterado é começo de conversa, não diagnóstico — exceto em duas situações bem definidas, que estão adiante.

As seis seções abaixo respondem, em ordem, às seis perguntas da consulta: em quem pedir, o que pedir, quantas vezes, quando não acreditar no resultado, o que pedir junto e o que examinar com as próprias mãos.

Aprenda a construir um plano longitudinal de diabetes tipo 2 que una metas individuais, proteção de órgãos, segurança e acesso. As etapas do caso servem para compreender a intensificação; não representam uma fila obrigatória de medicamentos para todas as pessoas. As contas de insulina abaixo estão feitas por extenso para uma pessoa de 79 quilos — o peso da dona Deolinda, da abertura. Refaça a sua trocando o peso: a conta é a mesma. A primeira tabela existe porque três documentos do Ministério da Saúde convivem hoje nas unidades e dão nomes diferentes ao mesmo número; as notas ao final trazem as conferências feitas nos quadros do protocolo vigente, as que fecharam e as que não fecharam.

1. 1Rastreie: 35 anos ou mais, ou qualquer idade com sobrepeso ou obesidade e um fator de risco. Peça glicemia plasmática de jejum, e junte a hemoglobina glicada se a unidade tiver.
2. 2Sintomas clássicos e inequívocos na sala? Glicemia aleatória de 200 mg/dL ou mais fecha o diagnóstico agora, sem segunda amostra. Comece hoje.
3. 3Sem sintomas: um único exame alterado não fecha nada. Repita o mesmo teste em outra amostra, ou peça dois testes diferentes na mesma coleta.
4. 4Dois alterados: diabetes tipo 2. Dois normais: descartado. Só um alterado: repita, e se tudo normalizar, descarte e reavalie em um ano.
5. 5Glicada não serve neste paciente? Anemia, hemoglobinopatia, transfusão, doença renal crônica, hemodiálise, gestação de segundo ou terceiro trimestre, puerpério, alfaepoetina, antirretroviral. Troque por glicemia de jejum mais teste de tolerância.
6. 6Antes de escrever a primeira receita, pergunte-se se é mesmo tipo 2: magro, jovem, instalação em semanas, cetonúria, corticoide, antipsicótico atípico, doença pancreática. Se for, encaminhe e não espere a vaga para insulinizar.
7. 7Peça na mesma consulta creatinina com taxa de filtração glomerular estimada e razão albumina/creatinina em amostra urinária. São eles que decidem a dose do primeiro comprimido.
8. 8Diagnóstico há menos de 3 meses e sem fator de risco: mudança de modo de vida por 3 meses e reavaliação. Diagnóstico há 3 meses ou mais, ou com fator de risco: metformina já, junto com a mudança de modo de vida.
9. 9Hemoglobina glicada acima de 7,5% ao diagnóstico: pode-se começar direto com combinação — sulfonilureia, inibidor do cotransportador sódio-glicose 2 ou insulina como segunda droga.
10. 10Hemoglobina glicada acima de 9% ou glicemia de jejum de 300 mg/dL ou mais, com sintomas: insulina basal, agora. Não é falência, é a dose certa da hora.
11. 11Reavalie o estado glicêmico em 3 meses, e no máximo em 6. Fora da meta significa subir a dose ou acrescentar droga na mesma consulta, e não na próxima.
12. 12Segunda intensificação em quem tem 40 anos ou mais com doença cardiovascular estabelecida, ou homem com 55 anos ou mais e mulher com 60 anos ou mais com fator de risco: abra o processo de dapagliflozina. Não é receita da unidade, é Componente Especializado.
13. 13Insulina basal ainda fora da meta com 0,75 U/kg/dia e boa adesão, ou complicação nova, ou taxa de filtração glomerular abaixo de 25: encaminhe, com o que o protocolo pede no papel — glicada com data, creatinina e filtração, lipidograma, risco cardiovascular, doses de insulina, peso e frequência das hipoglicemias.

A conta de correção de insulina do protocolo, no Quadro 7, está escrita sem parênteses: bolus de correção igual a glicemia atual menos limite superior do objetivo glicêmico dividido pelo fator de correção. Pela precedência das operações, 190 − 130/50 é 190 − 2,6, ou 187,4 unidades. O próprio documento resolve o exemplo do jeito certo na linha seguinte, 190 − 130 = 60, dividido por 50 = 1,2 U, e chega a 8 U somando as 7 U prandiais. A fórmula escrita e o resultado calculado diferem por um fator de 156. Escreva sempre (glicemia atual − alvo) ÷ fator de correção, com os parênteses, e confira o resultado contra o bom senso: bolus de correção de mais de 10 U em paciente ambulatorial é erro de conta até prova em contrário.

O algoritmo de correção pronto do Quadro 8, para quem não faz conta, tem duas linhas que se sobrepõem: menor que 50 subtrai 2 U e menor que 70 subtrai 1 U. Uma glicemia capilar de 45 mg/dL satisfaz as duas, e o quadro não diz qual vale. Há um segundo problema, que é clínico e não aritmético: as duas linhas mandam somar um bolus de correção negativo à dose prandial, o que significa aplicar insulina em quem está com glicemia abaixo de 70 mg/dL. Hipoglicemia se trata com 15 gramas de carboidrato de absorção rápida e se reavalia em 15 minutos, como o próprio protocolo ensina três páginas adiante.

O protocolo define a faixa de pré-diabetes duas vezes e com dois números. No texto do capítulo de rastreamento, pré-diabetes é glicemia de jejum entre 101 e 125 mg/dL, e normal é abaixo de 100; no Quadro 4, de critérios diagnósticos, pré-diabetes é de 100 a 125. Uma glicemia de jejum de exatamente 100 mg/dL é pré-diabetes pelo quadro e não pertence a classe nenhuma pelo texto corrido. Vale o quadro, que é a tabela de critérios: 100 já é pré-diabetes.

A mesma discordância entre texto e quadro reaparece nas metas. O texto diz que o valor esperado de hemoglobina glicada é menor ou igual a 7,0%, e o Quadro 6 diz abaixo de 7,0%. Um paciente com glicada de exatamente 7,0% está na meta pelo texto e fora dela pelo quadro. No idoso a diferença é maior: o texto afirma que são aceitáveis valores entre 7,5% e 8,0%, enquanto o quadro fixa abaixo de 7,5% para o idoso saudável e abaixo de 8,0% para o comprometido — de modo que um idoso saudável com 7,4% está na meta do quadro e abaixo da faixa que o texto chama de aceitável.

O Quadro 11, que escolhe o hipoglicemiante pela função renal, tem cinco colunas — acima de 60 com razão albumina/creatinina acima de 30, depois 59 a 45, 44 a 30, 29 a 20 e abaixo de 20 — e três buracos entre elas. Uma taxa de filtração glomerular de exatamente 60 não cai em coluna nenhuma; 44,5 e 29,5 também não. E falta a coluna do paciente mais comum de todos: quem tem filtração acima de 60 com albuminúria normal, que é a maioria de quem você atende, não aparece na tabela. Some-se que a linha superior afirma que os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 são recomendados atravessando as cinco colunas, inclusive as duas em que o próprio documento proíbe iniciar dapagliflozina, e que a meta de glicada anotada nas duas primeiras colunas, de 7% a 7,9%, contradiz o Quadro 6 do mesmo protocolo.

Sobre sulfonilureia no idoso, o protocolo diz três coisas incompatíveis em menos de uma página. Primeiro, que se recomenda preferencialmente a gliclazida, que é a de liberação prolongada. Depois, que nas pessoas idosas as sulfonilureias de ação curta devem ser evitadas, além das de ação prolongada. E em seguida, que nas circunstâncias em que uma sulfonilureia for usada, as formas de ação curta são preferidas às de ação prolongada. A recomendação que sobrevive ao confronto com o resto do documento, e com a lista de contraindicações, é a primeira: no idoso, gliclazida, e nunca glibenclamida a partir dos 60 anos.

A contraindicação das sulfonilureias por função renal é desfeita pelo parêntese da mesma frase: são contraindicadas com filtração abaixo de 30, entre parênteses, a gliclazida de liberação modificada pode ser considerada com filtração abaixo de 30 desde que com muita cautela e em doses reduzidas. E o Quadro 17, de encaminhamento, manda suspender secretagogos abaixo de 25 e manter insulinoterapia exclusiva, enquanto o Quadro 11 escreve cautela com gliclazida justamente na faixa de 29 a 20. São três instruções do mesmo documento para a mesma paciente.

Ainda no Quadro 17, o critério de encaminhamento conjunto ao endocrinologista e ao nefrologista é doença renal crônica com filtração abaixo de 25, seguido, entre parênteses, do rótulo estágio 4 e 5. O estágio 4 vai de 15 a 29 e o estágio 5 fica abaixo de 15; um paciente com filtração de 28 está no estágio 4 e não alcança o corte de 25. O rótulo entre parênteses descreve uma população maior do que o número que o precede.

A seção de regulação abre afirmando que pacientes com diabetes tipo 2 devem ser atendidos em serviços especializados para diagnóstico, inclusão no protocolo e acompanhamento. Dois parágrafos depois, o mesmo documento diz que a atenção primária é a principal porta de entrada e a coordenadora do cuidado, e o protocolo inteiro é escrito para ela. A primeira frase é texto de formulário, herdado do formato dos protocolos de doenças raras; ler o protocolo como se ela valesse esvaziaria a unidade básica de tudo o que ele ensina.

As portarias que incorporaram as insulinas análogas estão citadas com número trocado. No corpo do protocolo lê-se que os análogos de ação rápida e os de ação prolongada entraram no Sistema Único de Saúde conforme as portarias nº 948/2025 e nº 949/2025, respectivamente. No Apêndice 2 do mesmo documento, os análogos de ação rápida aparecem sob a portaria nº 58/2024, com relatório de recomendação nº 949/2024, e os de ação prolongada sob a portaria nº 59/2024, com relatório nº 948/2024. O corpo trocou o número do relatório pelo da portaria, errou o ano e ainda inverteu a correspondência entre as duas classes. Quem procurar a portaria 948 de 2025 não vai achar. O mesmo Apêndice 2 identifica o relatório de recomendação desta atualização como nº 1075/2025; o relatório publicado pela Conitec traz nº 1074, de dezembro de 2025, na capa e no endereço eletrônico, e o registro de deliberação da reunião que o aprovou é o nº 1076/2025 — o número do apêndice não corresponde a nenhum dos dois.

Três achados menores, e todos com consequência prática. A gliclazida de 80 mg é listada entre os medicamentos do protocolo e não recebe posologia em lugar nenhum dele — a única posologia do Ministério para esse comprimido, que está na Rename 2024 e na prateleira, é a do caderno de 2013: 80 a 320 mg por dia, em uma a duas tomadas. A nota de rodapé do Quadro 15 manda titular a insulina em bolo até glicemia pré-prandial entre 90 e 180 mg/dL, enquanto o texto que a originou fala em glicemia pós-prandial, e a meta pré-prandial do próprio protocolo é 80 a 130. E a coluna dose diária máxima das insulinas em bolo traz maior que 50% da dose total diária de insulina, que é um piso escrito no lugar de um teto.

As conferências abaixo fecharam, e registrar isso importa tanto quanto registrar o que não fechou. O teto de 2.550 mg de metformina corresponde exatamente a três comprimidos de 850 mg, e coincide com a bula. O escore de comprometimento neuropático soma 5 pontos por pé e 10 no total, e as quatro faixas de interpretação cobrem de 0 a 10 sem sobra nem falta. A tabela de critérios diagnósticos da diretriz de sociedade de 2022 é internamente coerente, sem valor órfão entre as faixas — o que torna mais visível a incoerência da tabela oficial. E a busca exata sobre o texto normalizado da Rename 2024 confirma componente e apresentação de cada fármaco citado aqui, inclusive a ausência de qualquer insulina análoga naquela edição.

Um alerta sobre o caderno de 2013, que continua impresso e alimentando sistema de laudo. A tabela de critérios dele deixa a glicemia de jejum de exatamente 110 mg/dL sem classe — normal é abaixo de 110 e glicemia alterada é acima de 110 — e define diabetes pela hemoglobina glicada como acima de 6,5%, de modo que uma glicada de exatamente 6,5%, que é diabetes por todas as réguas atuais, não é diabetes por aquela tabela. E o quadro de efeitos adversos daquele caderno lista, sob cloridrato de metformina, hipotensão postural, hipertensão de rebote na retirada, sedação, distúrbio do sono, sinais e sintomas psicóticos, hepatotoxicidade e anemia hemolítica — que é o perfil de um anti-hipertensivo de ação central, e não o de uma biguanida, cujos efeitos digestivos o próprio caderno descreve corretamente páginas antes. A leitura de que a linha pertence a outro fármaco é deste capítulo; o que está no documento é a lista, e ela segue no ar.

O tratamento do diabetes tipo 2 na atenção primária é uma sequência de decisões que se repetem a cada três a seis meses pelo resto da vida do paciente. Os oito marcos abaixo seguem a dona Deolinda, da abertura, do dia do resultado até a insulina — mas o que importa neles é a ordem, que não muda de paciente para paciente.

Duas coisas atravessam todos os marcos. A primeira é que mudança de modo de vida não é um degrau que se sobe e se abandona: ela acompanha todos os outros, do diagnóstico ao esquema mais complexo. A segunda é que a decisão de subir é sempre tomada na consulta em que o número aparece fora da meta, e nunca adiada para a próxima — porque adiar é o nome que a inércia terapêutica usa para se apresentar.

Antes de seguir a sequência de medicamentos, construa o perfil da pessoa: sintomas de deficiência de insulina, doença cardiovascular, insuficiência cardíaca, doença renal/albuminúria, risco de hipoglicemia, peso, função e prioridades. A sequência cronológica apresentada ilustra um caso; não obriga quem tem indicação cardiorrenal a esperar todas as etapas nem quem tem catabolismo a aguardar meses por intensificação. Distinguir benefício clínico, contraindicação e possibilidade de acesso faz parte da consulta.

1. Consulta 1 — o resultado na mesa, e o que se colhe antes de prescrever

   Dona Deolinda chega com glicemia de jejum de 268 mg/dL e quatro sintomas clássicos. Ela é sintomática, e isso encurta o caminho: não é preciso segunda amostra para confirmar. Ainda assim, colhe-se hemoglobina glicada hoje — não para autorizar o tratamento, que começa nesta consulta, mas para escolher qual degrau. Junto vão creatinina com taxa de filtração glomerular estimada, razão albumina/creatinina em amostra urinária, exame comum de urina, colesterol total e frações, triglicerídeos e eletrocardiograma. Antes de escrever a receita, três perguntas rápidas que mudam tudo. É mesmo tipo 2? Ela tem 58 anos, sobrepeso, história familiar e sintomas de meses, não de semanas: é. Existe alguma condição que distorça a hemoglobina glicada? Não há anemia conhecida, não faz diálise, não está grávida: o exame vale. E há sinal de descompensação aguda? Ela está alerta, hidratada, sem dor abdominal, sem vômitos, sem taquipneia: fica aqui. O exame físico da primeira consulta inclui peso, altura, circunferência abdominal, pressão arterial, inspeção dos pés e o teste com monofilamento de 10 gramas. Não é rotina de protocolo: é o marco zero contra o qual você vai comparar tudo daqui em diante.

   Prescrição

   • Hemoglobina glicada.
   • Creatinina sérica com taxa de filtração glomerular estimada pela equação CKD-EPI.
   • Razão albumina/creatinina em amostra urinária e exame comum de urina.
   • Colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos.
   • Eletrocardiograma de repouso.
   • Retorno em 7 dias com os resultados.

2. Consulta 1, ainda — a decisão de começar, e as duas portas do protocolo

   O protocolo tem duas portas de entrada, e a diferença entre elas é o tempo de diagnóstico e a presença de fator de risco. Para quem foi diagnosticado há menos de três meses e não tem fator de risco, recomenda-se começar exclusivamente com mudança de modo de vida — controle de peso, alimentação adequada e atividade física — e avaliar a resposta em três meses. Para quem tem três meses ou mais de diagnóstico, ou qualquer fator de risco, o tratamento medicamentoso entra desde já, junto com a mudança de modo de vida, com o objetivo explícito de evitar inércia. Dona Deolinda está sintomática e com 268 mg/dL de jejum. Ela não passa pela primeira porta. E o número dela levanta a terceira possibilidade: hemoglobina glicada acima de 9% ou glicemia de jejum de 300 mg/dL ou mais, com sintomas de hiperglicemia, é indicação de insulina basal já. Ela está abaixo de 300, então começa por metformina — mas se a glicada voltar acima de 9%, a insulina entra na consulta seguinte, e não depois de meses de tentativa com comprimido. A mudança de modo de vida que se prescreve não é conselho genérico. O protocolo pede pelo menos 150 minutos semanais de caminhada de intensidade moderada ou alta, sem passar mais de dois dias consecutivos parada, somados a exercício resistido de cinco ou mais exercícios, com um ciclo de 10 a 15 repetições, em duas a três sessões semanais em dias não consecutivos. Na alimentação, o alvo é uma redução de 3% a 7% do peso inicial, com pelo menos 5% em quem tem excesso de peso, e a régua de fibras é de 14 gramas por 1.000 kcal, com mínimo de 25 gramas por dia.

   Prescrição

   • Cloridrato de metformina 850 mg — 1 comprimido por via oral, durante o jantar.
   • Caminhada de 30 minutos, cinco dias por semana, sem passar dois dias seguidos parada.
   • Retorno em 7 dias para subir a dose.

3. Dia 7 — a titulação da metformina, que é onde o tratamento se ganha ou se perde

   Passados cinco a sete dias sem efeito adverso, a dose sobe para duas vezes ao dia, no café da manhã e no jantar. Se houver desconforto digestivo, a dose desce e se tenta de novo em três a seis meses — e não se abandona a droga na primeira diarreia. O teto efetivo é 850 mg em três refeições, 2.550 mg por dia. Essa titulação lenta existe porque o efeito adverso depende da velocidade da subida, não da dose final. É o mesmo motivo pelo qual a formulação de liberação prolongada, disponível pelo Programa Farmácia Popular, é uma alternativa legítima para quem não tolera a liberação imediata: trocar de formulação é melhor do que subir de degrau por causa de intolerância. A função renal manda na dose. Abaixo de 30 mL/min/1,73 m² a metformina não se usa. Entre 30 e 45, o protocolo limita a 1 grama por dia — e é aqui que o protocolo e a bula do medicamento discordam, o que está detalhado no bloco de divergências. Suspende-se a metformina em internação, em sepse, em hipotensão, em insuficiência hepática descompensada e antes de exame com contraste iodado. A glicada de dona Deolinda voltou em 9,4%, acima de 9%. Isso muda o plano: mantém-se a metformina em titulação e a insulina basal entra agora, no marco 6. Guarde a sequência dos marcos 4 e 5, porque é a que serve à maioria dos seus pacientes, cuja glicada volta entre 7,5% e 9%.

   Prescrição

   • Cloridrato de metformina 850 mg — 1 comprimido por via oral no café da manhã e 1 no jantar, durante as refeições.
   • Se diarreia, náusea ou distensão: voltar a 1 comprimido ao dia e retornar à unidade, sem suspender por conta própria.
   • Retorno em 3 meses com hemoglobina glicada.

4. Três meses — a segunda droga, e como se escolhe entre as duas sulfonilureias

   Reavalia-se o estado glicêmico em três meses, e no máximo em seis. Se a hemoglobina glicada estiver fora da meta com metformina em dose otimizada e boa adesão, acrescenta-se a segunda droga na mesma consulta. As opções do protocolo como segunda linha são sulfonilureia, inibidor do cotransportador sódio-glicose 2 ou insulina; na farmácia da unidade, na prática, a escolha é entre as duas sulfonilureias. Glibenclamida e gliclazida de liberação prolongada têm eficácia similar, e a diferença que decide é a hipoglicemia: a gliclazida de liberação prolongada hipoglicemia menos, e é preferível em quem tem episódios recorrentes ou risco aumentado. A glibenclamida não é recomendada a partir dos 60 anos — o que, na prática de uma unidade básica, exclui boa parte da fila. Duas armadilhas de prateleira. A primeira é a apresentação: a Rename traz gliclazida de liberação prolongada de 30 e 60 mg, com teto de 120 mg em dose única, e também um comprimido simples de 80 mg, cuja posologia — 80 a 320 mg por dia, em uma a duas tomadas — só aparece no caderno de 2013. Se o que chegou à farmácia foi o comprimido de 80 mg, é essa a régua. A segunda é a conversa: antes de assinar a receita de qualquer sulfonilureia, o paciente precisa saber reconhecer e tratar hipoglicemia, e a orientação sobre álcool entra aqui, porque o etanol inibe a gliconeogênese e a hipoglicemia tardia depois de beber é particularmente relevante em quem usa glibenclamida e gliclazida.

   Prescrição

   • Manter cloridrato de metformina 850 mg — 1 comprimido no café, 1 no almoço e 1 no jantar.
   • Gliclazida de liberação prolongada 60 mg — 1 comprimido por via oral, uma vez ao dia, pela manhã.
   • Orientação escrita de hipoglicemia entregue, lida em voz alta e conferida com o paciente.
   • Retorno em 3 meses com hemoglobina glicada e glicemia de jejum.

5. Seis a doze meses — a segunda intensificação, e por que ela não sai da sua receita

   Quando metformina e sulfonilureia não bastam, o protocolo abre a porta do inibidor do cotransportador sódio-glicose 2. O medicamento dessa classe disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde é a dapagliflozina, 10 mg em dose única diária, e ela não é para todos: exige necessidade de segunda intensificação mais um de dois critérios. O primeiro critério é ter 40 anos ou mais e doença cardiovascular estabelecida, que o protocolo define nominalmente: infarto agudo do miocárdio prévio, revascularização miocárdica prévia, angioplastia coronariana prévia, angina estável ou instável, acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%. O segundo é ser homem com 55 anos ou mais, ou mulher com 60 anos ou mais, com alto risco cardiovascular definido por pelo menos um entre hipertensão arterial, dislipidemia e tabagismo. Duas restrições fecham a indicação. Não se inicia dapagliflozina com taxa de filtração glomerular abaixo de 25 mL/min/1,73 m², e a eficácia glicêmica já é menor abaixo de 45. E, na pessoa idosa, o protocolo pede cautela com a classe inteira, pelo risco maior de cetoacidose com glicemia quase normal e de infecção geniturinária, principalmente nas mulheres no primeiro mês. O ponto que muda a conversa na sala: a dapagliflozina não pertence ao Componente Básico, e sim ao Especializado. Ela não sai da farmácia da unidade com a sua receita. Exige processo, e o paciente precisa ouvir isso de você, com o prazo real da sua rede, na consulta em que a indicação aparece.

   Prescrição

   • Dapagliflozina 10 mg — 1 comprimido por via oral, uma vez ao dia.
   • Laudo do Componente Especializado preenchido com o critério de elegibilidade que o paciente cumpre, nomeado por extenso.
   • Manter cloridrato de metformina e gliclazida de liberação prolongada enquanto o processo corre.
   • Definir retorno clínico conforme controle e sintomas, com checagem do acesso em prazo curto pela equipe; não esperar três meses para descobrir indeferimento. Manter plano de tratamento efetivo enquanto o processo tramita e orientar quando procurar atendimento antes.

6. A insulina basal — quando entra, com quanto se começa e como se sobe

   A insulina entra quando os hipoglicemiantes orais disponíveis não dão conta, e entra antes disso em três situações: hemoglobina glicada acima de 9% ou glicemia de jejum de 300 mg/dL ou mais, sintomas de hiperglicemia aguda, ou intercorrência e internação decorrentes do diabetes. É o caso de dona Deolinda, com 9,4%. Começa-se com insulina humana NPH à noite, antes de dormir — por volta das 22 horas, ou oito horas antes do café da manhã. A dose inicial é 10 U, ou 0,1 a 0,2 U/kg. Nos 79 quilos dela, isso dá 7,9 a 15,8 U; começar com 10 U é escolha razoável e fácil de contar na seringa. A titulação é a parte que se ensina ao paciente, não se faz por ele: mais 2 U a cada três dias, guiado pela glicemia capilar de jejum, até chegar à faixa de 80 a 130 mg/dL. Se a glicemia de jejum ficar abaixo de 70, ou se houver hipoglicemia noturna, desce-se 2 a 4 U. Os hipoglicemiantes orais podem ser mantidos; a metformina em especial deve ser mantida, salvo contraindicação. Se a glicemia de jejum entrar na meta e a glicada continuar alta, acrescenta-se a segunda dose de NPH pela manhã. A regra do protocolo é aritmética: toma-se 80% da dose noturna total e distribui-se dois terços pela manhã e um terço à noite — de 30 U ao deitar saem 24 U, sendo 16 U pela manhã e 8 U à noite. A dose da manhã é titulada pela glicemia antes do jantar, com 1 a 3 U a cada três dias, para o mesmo alvo de 80 a 130 mg/dL. Sinais de que a basal já está em excesso, e de que o problema não é dose: mais de 0,5 U/kg/dia, queda de mais de 50 mg/dL entre o deitar e o despertar, glicemia pós-prandial acima de 180 com glicemia de jejum na meta, glicada acima da meta com jejum na meta, e hipoglicemia. Nesses casos, subir a basal piora.

   Prescrição

   • Insulina humana NPH 100 UI/mL — 10 U por via subcutânea às 22 horas.
   • Aumentar 2 U a cada 3 dias enquanto a glicemia capilar de jejum estiver acima de 130 mg/dL.
   • Reduzir 2 a 4 U se a glicemia de jejum ficar abaixo de 70 mg/dL ou houver sintoma noturno.
   • Glicemia capilar de jejum diária, anotada em papel, trazida no retorno.
   • Manter cloridrato de metformina 850 mg no café da manhã e no jantar.
   • Seringa de 30 U, agulha e tiras reagentes dispensadas na unidade; técnica de aplicação demonstrada e repetida pelo paciente.

7. A insulina em bolo — a decisão que já é do limite da atenção primária

   Quando as duas doses de NPH estão tituladas, a glicemia de jejum está na meta e a hemoglobina glicada continua acima do alvo, o problema mudou de lugar: está depois das refeições. O protocolo pede seis glicemias no dia — antes e duas horas depois do café, do almoço e do jantar — para achar qual refeição produz a maior glicemia pós-prandial, e é nela que entra a primeira dose de insulina em bolo, de 3 a 4 U. A insulina humana regular exige meia hora de antecedência em relação ao prato; os análogos de ação rápida vão de 15 minutos antes até o momento de comer. Titula-se com 1 U duas vezes por semana. A segunda e a terceira doses entram nas refeições cujas glicemias pós-prandiais passem de 180 mg/dL, e é preciso lembrar de reduzir a dose noturna de NPH depois que a glicemia após o jantar se ajustar. Este marco é uma fronteira, e vale reconhecê-la. O próprio protocolo lista, entre os critérios de encaminhamento ao endocrinologista, o paciente sem controle adequado em uso de 0,75 U/kg/dia ou mais de insulina basal, com boa adesão e com hipoglicemias — nomeando como exemplo justamente os casos que requerem esquemas mais complexos, como a introdução da insulina em bolo. Nos 79 quilos de dona Deolinda, 0,75 U/kg são 59,3 U por dia. Iniciar bolo na unidade básica é possível e é feito. Iniciar bolo sem automonitorização, sem o paciente saber contar unidades na seringa e sem quem atenda o telefone quando a glicemia cair é o que não se faz.

   Prescrição

   • Perfil de 6 glicemias capilares em um dia típico — antes e 2 horas depois do café, do almoço e do jantar.
   • Insulina humana regular 100 UI/mL — 4 U por via subcutânea 30 minutos antes da refeição de maior glicemia pós-prandial.
   • Aumentar 1 U duas vezes por semana até a glicemia pós-prandial ficar abaixo de 180 mg/dL.
   • Reavaliar a dose noturna de NPH depois que a glicemia após o jantar se ajustar.
   • Manter cloridrato de metformina.

8. Toda consulta — o que se olha antes de renovar qualquer receita

   A consulta de acompanhamento tem um mínimo obrigatório em toda visita: peso, pressão arterial e a estratificação de risco cardiovascular. A hemoglobina glicada e a glicemia de jejum se repetem a cada seis meses quando o paciente está na meta, e a cada três meses quando não está — e estar fora da meta com dosagem de três em três meses significa intensificar o tratamento, não apenas dosar mais vezes. Anualmente entram colesterol total, triglicerídeos, colesterol de alta e de baixa densidade, creatinina sérica, albuminúria, o exame neurológico dos membros inferiores e a fundoscopia. A automonitorização da glicemia capilar é recomendada para quem usa insulina; em quem usa apenas antidiabéticos orais, os estudos citados pelo protocolo não mostram benefício significativo, e insistir nela consome tira reagente e paciência sem mudar desfecho. E há a desprescrição, que o protocolo trata como conduta e não como recuo. O tratamento se reavalia periodicamente, e reduzir ou retirar fármaco é indicado quando o risco de evento adverso supera o benefício — especialmente na polifarmácia, na fragilidade e diante de mudança do estado clínico. No idoso muito comprometido, a meta deixa de ser um número e passa a ser evitar sintoma de hiperglicemia e de hipoglicemia.

   Prescrição

   • Em toda consulta: peso, pressão arterial, revisão da adesão e pergunta dirigida sobre hipoglicemia.
   • A cada 6 meses na meta, e a cada 3 meses fora dela: hemoglobina glicada e glicemia plasmática de jejum.
   • Anualmente: colesterol total e frações, triglicerídeos, creatinina com filtração estimada e albuminúria.
   • Avaliação completa dos pés pelo menos anual e inspeção/seguimento mais frequentes conforme neuropatia, ferida, deformidade ou doença vascular; avaliação de retina desde o diagnóstico e intervalo orientado pelos achados e pela equipe.
   • Reavaliar a cada consulta se algum medicamento deve ser reduzido ou retirado.

Sete parâmetros governam o acompanhamento, e cada um tem um prazo próprio e uma pergunta própria quando não melhora. A tabela abaixo é a que se consulta quando o paciente retorna e o número não fez o que se esperava.

Uma regra vale para todos eles: se o número está fora da meta e a adesão é boa, o problema é a dose ou o degrau — e a decisão se toma nesta consulta.

O diabetes tipo 2 é uma doença que se trata pela conversa tanto quanto pela receita, porque quase tudo o que decide o desfecho acontece fora da sala: a comida, a caminhada, o comprimido tomado, a seringa preenchida, o pé olhado. As sete falas abaixo são as que mais aparecem numa manhã de unidade básica.

Nenhuma delas é roteiro para decorar. O que se aproveita é a estrutura: dizer a informação com clareza, dizer o que ela significa para aquela pessoa, e perguntar o que ela entendeu.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Wanderlei Solano, 63 anos, 81 quilos, 1,70 m, aposentado por invalidez depois de um infarto há dois anos, com angioplastia e um stent. Diabetes tipo 2 há nove anos. Usa metformina 850 mg três vezes ao dia e gliclazida de liberação prolongada 60 mg pela manhã, e diz que não esquece nenhum dos dois. Traz exames de duas semanas atrás: hemoglobina glicada 8,6%, glicemia de jejum 174 mg/dL, creatinina de 1,4 mg/dL, que dá filtração glomerular estimada de 52 mL/min/1,73 m², razão albumina/creatinina 62 mg/g. Pressão 138 por 84, sem queixa nova. Vem à unidade porque a receita venceu.

1. 1. Ele está fora da meta, e a adesão não explica

   Hemoglobina glicada de 8,6% em quem usa duas drogas em dose otimizada, com boa adesão declarada e sem hipoglicemia, é falha terapêutica, não falta de disciplina. A meta dele, aos 63 anos, sem fragilidade e sem comprometimento funcional, é abaixo de 7,0%. Renovar a receita como está seria a definição de inércia terapêutica.

2. 2. A metformina já está no teto — e a filtração dele levanta a pergunta da dose

   850 mg três vezes ao dia são 2.550 mg, o teto. Mas a filtração é de 52 mL/min/1,73 m², e é exatamente a faixa em que a bula do medicamento manda limitar a 1.000 mg por dia e o protocolo não manda reduzir nada. Ele tem 63 anos, infarto prévio e albuminúria — fatores que pesam para o lado conservador. A decisão razoável é confirmar a creatinina antes de mexer, e registrar por escrito qual régua está sendo seguida e por quê.

3. 3. Ele preenche o critério para a segunda intensificação

   Necessidade de segunda intensificação: sim, está em duas drogas e fora da meta. Idade de 40 anos ou mais: sim, tem 63. Doença cardiovascular estabelecida: sim, e o protocolo nomeia um a um o infarto prévio e a angioplastia coronariana prévia. A filtração de 52 está acima de 25 e permite iniciar, ainda que a eficácia glicêmica seja menor abaixo de 45. Ele é elegível à dapagliflozina 10 mg em dose única diária.

4. 4. O que isso significa na prática desta consulta

   A dapagliflozina é do Componente Especializado: não sai da farmácia da unidade hoje. O que sai desta consulta é o processo aberto, com o laudo e os critérios preenchidos, e a conversa dizendo a ele o prazo real. Enquanto o processo corre, o esquema atual se mantém — e não se suspende nada na expectativa do que ainda não chegou.

5. 5. A albuminúria muda duas coisas, e nenhuma delas é o antidiabético

   Razão albumina/creatinina de 62 mg/g é albuminúria, e ela é, pelo próprio protocolo, critério de encaminhamento à atenção especializada e marcador de risco. Ela reforça a indicação de inibidor do cotransportador sódio-glicose 2 pelo desfecho renal, e obriga a revisar pressão arterial e lipídios. O estadiamento e o manejo da doença renal crônica em si pertencem a Nefrologia; aqui, o que se faz é confirmar em segunda amostra, encaminhar conforme a rede e não perder o seguimento.

6. 6. O que mais precisa sair desta consulta, além da receita

   Peso e pressão anotados. Exame dos pés com monofilamento — ele tem nove anos de doença e nunca foi documentado no prontuário. Data da última fundoscopia; se não houver, pedido hoje. Revisão de estatina e de anti-hipertensivo, cujo manejo pertence aos capítulos de Dislipidemias e de Hipertensão arterial sistêmica, mas cuja verificação é obrigação de quem está com ele na sala.

7. 7. E se a dapagliflozina não vier

   O plano B precisa existir antes de o processo emperrar. Com metformina e sulfonilureia otimizadas e glicada de 8,6%, o degrau seguinte disponível na sua gaveta é a insulina basal: NPH 10 U ao deitar, ou 0,1 a 0,2 U/kg — nos 81 quilos dele, 8,1 a 16,2 U —, titulada em 2 U a cada três dias pela glicemia capilar de jejum. Marque a reavaliação em três meses, com glicada nova, e não deixe a decisão pendurada no processo.

Osmarina Nogueirol, 74 anos, 52 quilos, 1,52 m, mora sozinha, esquece o almoço com alguma frequência e teve duas quedas nos últimos seis meses. Diabetes tipo 2 há dezesseis anos. Usa glibenclamida 5 mg duas vezes ao dia e insulina humana NPH 26 U ao deitar. A filha conta que, há duas semanas, encontrou a mãe confusa e suando de manhã, e que melhorou depois de tomar suco. Exames: hemoglobina glicada 6,4%, glicemia de jejum 88 mg/dL, creatinina de 1,3 mg/dL, que dá filtração glomerular estimada de 38 mL/min/1,73 m². Ela chega dizendo que está bem e que o exame veio ótimo.

1. 1. Qual é a meta desta paciente

   Antes de olhar o número, classifique o perfil: idade, comorbidades, estado funcional e cognitivo, e quem cuida. Depois compare com a tabela de metas — e diga se 6,4% está dentro ou fora dela.

2. 2. O que aconteceu há duas semanas

   Confusão e sudorese matinal que melhoraram com suco, numa pessoa em uso de secretagogo e de insulina basal, têm um nome e um nível. Diga qual, e diga o que isso significa para a meta.

3. 3. Os dois medicamentos, revistos um a um

   Há uma regra de idade e uma regra de função renal que se aplicam ao esquema dela. Nomeie as duas e diga o que cada uma exige.

4. 4. O que sai desta consulta

   Escreva a conduta: o que se retira, o que se ajusta, o que se orienta e quando ela volta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.