Quem fabrica a insulina agora é ele

São 14h10 de uma quinta-feira na unidade básica, e a moto de entrega está parada na calçada com a caixa térmica ainda presa ao bagageiro. Xavier Nabuco, 29 anos, entrou com o capacete na mão e pediu para ser atendido logo, porque tem pedido marcado para as três. A ficha conta que, dez semanas atrás, ele passou por esta mesma sala com glicemia de jejum de 212 mg/dL e hemoglobina glicada de 9,8%, recebeu o diagnóstico de diabetes tipo 2 e saiu com metformina 850 mg duas vezes ao dia.

“Não baixa”, ele diz, e mostra no celular as fotos do glicosímetro emprestado da tia: 318, 296, 344. Conta que bebe dois litros de água só no turno da tarde, que levanta quatro vezes por noite para urinar e que a calça de março não para mais na cintura. A balança da recepção marca 60 kg. Na primeira consulta, marcava 69. São nove quilos em três meses, tomando o comprimido direito, sem dieta nenhuma — e com mais fome, não com menos.

A enfermeira já fez a glicemia capilar: 347 mg/dL, duas horas depois do almoço. Como ele emagreceu e a glicemia passou de 300, ela fez também a fita de urina: glicose com quatro cruzes e cetona com duas. Pressão de 118 por 72 mmHg, frequência cardíaca de 96, frequência respiratória de 16, temperatura de 36,4 °C, mucosas úmidas. Ele não vomitou, não tem dor na barriga, não tem hálito de fruta, conversa normalmente e olha o relógio a cada minuto.

O preceptor, doutor Jacinto Pádua, lê a ficha por cima do seu ombro e fica um tempo sem dizer nada. Depois aponta três coisas com a caneta: os nove quilos, as duas cruzes de cetona e a data da primeira consulta. “Ele fez tudo o que o tipo 2 manda fazer”, diz. “E emagreceu fazendo.”

Xavier quer uma resposta curta. “Doutor, é só aumentar o remédio? Eu não posso parar. Se for injeção eu perco o serviço, que não tem como ficar parando a moto para aplicar.”

Há uma decisão que precisa sair desta sala antes das três, e ela não é sobre a dose da metformina. É se aquilo é mesmo tipo 2; se ele vai para casa ou para o pronto-socorro; que insulina começa hoje, em que dose e por que porta do SUS ela chega; o que ele leva escrito para a primeira noite e para o dia em que ficar doente; e quando ele volta.

Este capítulo é do adulto com diabetes tipo 1 fora da crise: como ele é reconhecido, como a insulina começa, como o próprio paciente aprende a ajustá-la em casa e o que se vigia pelo resto da vida. A cetoacidose instalada, a hipoglicemia grave e a insulina dentro da enfermaria têm capítulos próprios, e cada fronteira está declarada no ponto em que aparece.

O protocolo brasileiro do diabetes tipo 1 traz o número que explica por que o Xavier passou dez semanas no fluxo errado: cerca de 90% das pessoas com diabetes têm o tipo 2. O Caderno de Atenção Básica nº 36, de 2013, atribui ao tipo 1 aproximadamente 8%. Na unidade básica, o adulto que chega com glicemia alta é tipo 2 até prova em contrário — e, na enorme maioria das vezes, é mesmo. O problema está no resto.

O resto não é pequeno. O protocolo estima para o Brasil 25,6 casos novos de diabetes tipo 1 por 100.000 habitantes por ano e classifica essa incidência como elevada. O pico está entre os 10 e os 14 anos, mas o mesmo documento afirma que a doença começa, menos comumente, em adultos de qualquer idade, e que o diagnóstico em adultos é recorrente. Uma parte desses adultos tem o diabetes latente autoimune do adulto, o LADA da sigla em inglês, em que a destruição das células beta é lenta e progressiva.

É a lentidão que confunde. O protocolo escreve que o tratamento desses pacientes costuma ser feito, de maneira inadequada, com antidiabéticos orais até que a deficiência de insulina fique evidente, e que alguns adultos diagnosticados como tipo 2 por causa da idade deterioram rapidamente e só depois são reclassificados. O tipo 1 do adulto raramente é um erro do primeiro dia. É um erro de reavaliação nos meses seguintes.

O segundo número é o do controle. Num estudo multicêntrico brasileiro citado pelo protocolo, cerca de 80% das pessoas com tipo 1 atendidas em centros públicos tinham hemoglobina glicada acima de 7% — e todas estavam em acompanhamento com endocrinologista em serviço secundário ou terciário. A doença é difícil de controlar mesmo nas mãos de quem mais a conhece, e a maior parte do dia a dia dela acontece longe do especialista: na casa do paciente, no trabalho dele e na unidade básica.

O preço do controle é a hipoglicemia. O protocolo registra que o tratamento intensivo, que é o que reduz o surgimento e a progressão das complicações crônicas, pode tornar a hipoglicemia grave três vezes mais frequente, e que o ganho de peso acompanha a intensificação. É por isso que meta, dose e educação não se separam neste capítulo: cada ponto de glicada que se ganha com insulina é ganho contra um risco que o próprio tratamento cria.

Duas associações pesam no seguimento. Pelo protocolo, as doenças da tireoide aparecem em 17% a 30% das pessoas com tipo 1, e a doença celíaca em 1,6% a 16,4%. Insuficiência adrenal primária, hepatite autoimune, gastrite autoimune, dermatomiosite e miastenia grave são menos frequentes, mas também mais comuns do que na população geral.

O último dado é onde esse paciente é cuidado no SUS, e ele muda o que você faz na unidade. O protocolo recomenda acompanhamento em centro de referência, com endocrinologista e equipe multiprofissional, em conjunto com a atenção primária, e consulta médica pelo menos duas vezes por ano — com o endocrinologista ou, na falta dele, com um clínico experiente em diabetes. O Caderno 36 acrescenta que a pessoa com tipo 1, embora geralmente acompanhada pela atenção especializada, deve ter o cuidado garantido também na atenção básica. É na rede básica que o Xavier vai retirar a NPH, a regular, as tiras e as seringas — e é lá que o dia de doença, a hipoglicemia da madrugada e a glicada atrasada vão aparecer primeiro.

O diabetes tipo 1 é a destruição das células beta do pâncreas, na maior parte das vezes por um processo autoimune que se denuncia por autoanticorpos circulantes: anti-ilhota, anti-insulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (o anti-GAD) e antitirosina fosfatase (o anti-IA2), entre outros. Esse é o tipo 1A. Numa proporção menor não se identifica a causa, e ele é chamado idiopático, ou 1B. Na criança a destruição costuma ser rápida. No diabetes latente autoimune do adulto ela é lenta, e por meses ou anos sobra insulina bastante para manter o paciente longe da cetose, mas não para manter a glicemia.

Quando a destruição se completa, a deficiência é absoluta, e é por isso que o protocolo escreve que a insulina é essencial para prevenir cetoacidose, coma e morte, e que o tratamento com insulina não pode ser interrompido no tipo 1. A insulina não serve só para guardar a glicose que se come. Ela é o freio da lipólise e da produção de corpos cetônicos no fígado, e esse freio precisa estar puxado o dia inteiro, coma o paciente ou não. Tire toda a insulina de quem não fabrica nenhuma e a gordura começa a virar cetona em horas. O traço clínico que o protocolo e o Caderno 36 escolhem para definir o tipo 1 é exatamente esse: a tendência à hiperglicemia grave e à cetoacidose.

Daí a lógica do esquema basal-bolus. Uma parte da dose — entre 40% e 60% do total diário, pelo protocolo — imita a secreção contínua do pâncreas e segura a produção de glicose e de cetona no jejum e na madrugada: é a insulina basal, feita com NPH duas a três vezes ao dia ou com análogo de ação prolongada uma ou duas vezes. O restante vem em bolus antes das refeições, com insulina regular ou com análogo de ação rápida, para cobrir o carboidrato da refeição e corrigir a glicemia que já está alta. O esquema intensivo, com pelo menos três aplicações por dia, reduz o surgimento e a progressão das complicações crônicas; o custo, que o próprio protocolo registra, é mais hipoglicemia e algum ganho de peso.

A NPH explica metade dos erros deste capítulo, e a explicação é farmacocinética. Pela tabela do protocolo, ela começa a agir em 2 a 4 horas, tem pico entre 4 e 10 horas e dura de 10 a 18 horas. Aplicada no jantar, às sete da noite, chega ao pico de madrugada — quando o paciente dorme e não come — e já está no fim quando o dia clareia, que é a hora em que o corpo mais resiste à insulina. O resultado é a combinação que engana: hipoglicemia às três da manhã e glicemia alta no café. Por isso o protocolo manda aplicar a última NPH do dia ao deitar, por volta das 22 horas, ou oito horas antes de acordar, e avisa que doses grandes de NPH provocam hipoglicemia quando a refeição atrasa ou é pulada.

A insulina regular tem o problema oposto. Começa em 30 a 60 minutos, tem pico em 2 a 3 horas e dura de 5 a 8 horas. Para que a ação coincida com a absorção da refeição, ela precisa ser aplicada 30 minutos antes de comer, e é essa meia hora que torna difícil ajustar a dose ao que vai ser comido de fato. Os análogos de ação rápida começam em 5 a 15 minutos e duram de 3 a 4 horas; podem ser aplicados imediatamente antes ou logo depois da refeição e, por isso, deixam o paciente acertar a dose pelo prato que tem na frente. É essa diferença, e não uma potência maior, que o protocolo usa para justificá-los: menos hipoglicemia grave e noturna, com melhora pequena da glicada.

Onde a insulina entra também muda o que ela faz. Nas coxas e nas nádegas a absorção é a mais lenta, nos braços é intermediária e no abdome é a mais rápida, e ela se altera quando o membro que recebeu a aplicação é usado em exercício. O Caderno 36 manda manter distância mínima de 1,5 cm entre as aplicações e não repetir o mesmo ponto em menos de 15 a 20 dias, para prevenir a lipodistrofia. O exercício tem ainda um efeito tardio: o Caderno recomenda vigiar a glicemia por até 48 horas depois do esforço em quem já não produz insulina, porque o músculo continua captando glicose para repor o glicogênio, na presença da insulina aplicada.

Nas primeiras semanas de tratamento, muitos pacientes entram na remissão parcial, a lua de mel: com a glicemia controlada, as células beta que sobraram voltam a contribuir por um tempo, e a necessidade diária cai para menos de 0,5 UI/kg, segundo o protocolo. Quem mantém a dose do começo passa a ter hipoglicemia, e quem interpreta a queda como cura para a insulina. A remissão termina, e a necessidade do adulto sobe então para 0,7 a 1,0 UI/kg por dia.

A hipoglicemia do tipo 1 nasce de um descompasso simples: a insulina aplicada não se desliga quando a glicose cai. O protocolo lista as causas que precisam ser procuradas antes de qualquer troca de insulina — comer menos sem reduzir a dose, fazer exercício sem reduzir a dose, local de aplicação que precisa de revisão, dose excessiva e álcool em excesso —, e o protocolo do tipo 2, de 2026, acrescenta a hipoglicemia tardia depois de beber. O dia de doença é o descompasso ao contrário: a infecção aumenta a necessidade de insulina, o paciente come menos e conclui que precisa de menos, e a omissão da insulina — o Caderno 36 põe a infecção e a má aderência entre os principais precipitantes da cetoacidose — transforma uma gripe numa internação. Por que a hipoglicemia repetida apaga os sintomas de alarme, e o paciente passa a estrear já confuso, está explicado no capítulo “Antes da hipótese, a glicemia”, nesta apostila.

O tipo 1 do adulto aparece de seis jeitos na unidade básica e no ambulatório, e só os dois primeiros têm cara de diabetes novo. Os outros quatro são o paciente conhecido que mudou de padrão: a hipoglicemia que vem de madrugada ou sem aviso, a lua de mel que parece cura, o dia de doença e a mulher que quer engravidar.

Duas apresentações não estão aqui. A cetoacidose instalada — vômito, respiração profunda e rápida, desidratação, sonolência — é do capítulo “Cetoacidose diabética”, na posição 1 desta apostila. E o tipo 1 da criança e do adolescente, na crise e fora dela, é de Diabetes mellitus tipo 1 e cetoacidose diabética na criança, na apostila de Endocrinologia Pediátrica: este é o capítulo do adulto, e não assume a pediatria.

No tipo 1, investigar tem três objetivos, e só o primeiro é diagnóstico: saber que diabetes o paciente tem, saber como a insulina está funcionando no corpo dele e procurar, na hora certa, o que a doença faz nos olhos, nos rins, nos pés e nas outras glândulas.

Uma regra atravessa as seis seções: nenhum exame desta lista atrasa a insulina de quem tem sinal de falta de insulina.

O aprendizado começa na segurança do diabetes tipo 1 novo e da primeira noite com insulina. Depois vêm técnica, leitura de padrões e ajuste; contagem de carboidratos e documentação para análogos não devem obscurecer essas bases. As contas deste bloco estão feitas por extenso para 60 kg, o peso do Xavier no dia do diagnóstico; refaça a sua trocando o peso, porque a conta é a mesma. A primeira tabela mostra onde a dose começa e para onde ela vai. A segunda converte unidade em mililitro, em seringa e em consumo do mês, e traz as três contas que o paciente aprende a fazer em casa — correção, carboidrato e dia de doença. A terceira mostra por que porta do SUS cada insulina e cada insumo chegam ao paciente. A quarta é o calendário do rastreio, com as contradições do protocolo já resolvidas. As notas registram sete pontos em que o protocolo de 2019 se contradiz num número que muda o que você prescreve.

1. 1Suspeite de tipo 1 no adulto que emagrece apesar do tratamento, que é magro, que piora mês a mês com boa adesão ao comprimido, que tem cetona na urina ou outra doença autoimune.
2. 2Glicemia acima de 250 mg/dL em quem tem ou pode ter tipo 1: faça a cetonúria. Cetonúria com vômito, desidratação ou hálito cetônico é emergência agora — capítulo “Cetoacidose diabética”.
3. 3Cetonúria sem sinais clínicos clássicos ainda exige avaliar acidose, eletrólitos e evolução no mesmo dia. Não aplicar reforços repetidos e decidir alta somente por glicemia. Se a unidade não consegue excluir CAD e monitorar, encaminhar; o esquema ambulatorial pressupõe crise excluída e estabilidade.
4. 4Calcule a dose total: 0,5 UI/kg/dia no adulto recém-diagnosticado fora da cetoacidose, subindo pela glicemia capilar até o teto de 1,0 UI/kg/dia da fase inicial.
5. 5Metade da dose total é basal: NPH em três aplicações — antes do café, antes do almoço e às 22 horas. A outra metade é bolus: regular 30 minutos antes do café, do almoço e do jantar.
6. 6Suspenda o antidiabético oral. Colha peptídeo C e autoanticorpos quando a clínica deixar dúvida, e não espere o resultado para começar a insulina.
7. 7Entregue por escrito: técnica de aplicação, hipoglicemia (15 g de carboidrato e nova glicemia em 15 minutos), dia de doença (a basal nunca é suspensa) e o dia do retorno.
8. 8Ajuste a basal pela glicemia do período que ela governa: variação de mais de 30 mg/dL sem lanche nem correção pede 10% a 20% na última dose de basal aplicada antes da alteração.
9. 9Ajuste o bolus pela glicemia de duas horas depois da refeição, com alvo abaixo de 180 mg/dL, e só quando a glicemia de antes daquela refeição estiver no alvo.
10. 10Abaixo de 70 mg/dL antes de uma refeição, trate a hipoglicemia primeiro e só depois aplique o bolus da refeição, reduzido.
11. 11Hipoglicemia repetida: procure a causa — refeição pulada, exercício, álcool, local de aplicação, dose excessiva, horário da NPH — antes de pensar em análogo. O laudo do análogo só se justifica com a causa excluída e o critério mantido.
12. 12Glicada a cada 3 meses fora da meta ou depois de mudar o esquema; a cada 6 meses no controle estável; meta do adulto abaixo de 7%.
13. 13Todo ano: TSH, perfil lipídico e exame dos pés; pressão arterial em toda consulta. Fundo de olho e albuminúria a partir do quinto ano de doença — já no diagnóstico, se a doença começou muito antes dele.

Dose de início: a tabela e o texto do mesmo item não se encontram. O item 9 do protocolo escreve que a dose total diária no diagnóstico recente, ou logo depois de uma cetoacidose, varia de 0,5 a 1 UI/kg/dia, e que a fase de remissão parcial fica abaixo de 0,5. A Tabela 4, logo abaixo, rotula a linha de menos de 0,5 UI/kg/dia como “diagnóstico recente (lua de mel)”. Num adulto de 60 kg, quem lê a tabela começa com menos de 30 UI/dia; quem lê o texto começa com 30 a 60 UI/dia. As duas faixas não têm um único valor em comum, e o teto do texto é o dobro do teto da tabela. A lua de mel vem depois que a insulina começa, e não é o ponto de partida. Esta apostila segue o texto e começa no piso, 0,5 UI/kg/dia, subindo pela glicemia capilar; começar no piso, fora do hospital, é leitura desta apostila, pelo risco de hipoglicemia de quem vai para casa.

NPH uma vez ao dia: a Tabela 3 permite o que o item 9 não permite. Na coluna de posologia da tabela de farmacocinética, o protocolo escreve para a NPH “1-3x/dia”, e na mesma linha dá a duração de ação de 10 a 18 horas. O item 9 manda usar a NPH em duas a três aplicações diárias — a maior parte dos pacientes usa três. Uma dose única a cada 24 horas, com duração de 10 a 18 horas, deixa de 6 a 14 horas por dia sem insulina basal, e no tipo 1 poucas horas sem basal bastam para a cetose começar. Esta apostila segue o item 9: no tipo 1, NPH nunca uma vez ao dia.

Escala de correção do Apêndice C: o exemplo dá insulina a quem está em hipoglicemia. A escala, montada para fator de correção 50 e dose fixa de 5 UI, manda aplicar 3 UI com glicemia abaixo de 50 mg/dL e 4 UI entre 51 e 70. O mesmo protocolo, nos critérios de inclusão, chama de hipoglicemia a glicemia abaixo de 54 mg/dL, com ou sem sintoma, e abaixo de 70 com sintoma. A escala ainda deixa dois valores sem linha: 50 mg/dL, entre “abaixo de 50” e “51 a 70”, e 401 mg/dL, entre “351 a 400” e “acima de 401”. E o exemplo de cálculo do bolus de correção está escrito sem parênteses, 281 − 100/40 = 4,5 U: pela ordem das operações, isso é 281 − 2,5 = 278,5 UI, mais de 60 vezes o resultado certo, que é (281 − 100) ÷ 40 = 4,5 UI. Esta apostila escreve a fórmula com parênteses e, abaixo de 70 mg/dL, manda tratar a hipoglicemia primeiro e só aplicar o bolus, reduzido, quando a refeição for de fato comida.

Meta pós-prandial: 140 ou 180. A Tabela 2 do protocolo, de objetivos glicêmicos, fixa para o adulto glicemia pós-prandial abaixo de 180 mg/dL. O Apêndice C, ao ensinar o ajuste da relação carboidrato/insulina, escreve que para adultos se usa geralmente objetivo pós-prandial entre 90 e 140 mg/dL, e manda reduzir a relação em 1 a 2 g por unidade quando a pós-prandial fica consistentemente acima do alvo. Com glicemia de duas horas de 165 mg/dL, a Tabela 2 diz que está no alvo e o Apêndice C diz que não: a relação cai de 15 para 14 ou 13 g por unidade, e num prato de 60 g o bolus passa de 4,0 para 4,3 ou 4,6 UI — de 7% a 15% mais insulina em cada refeição. A escolha e o porquê estão nas divergências.

Início do rastreio e periodicidade da glicada: o Apêndice D contra os itens 13 e 12. O item 13 manda rastrear as complicações crônicas anualmente a partir do quinto ano de doença, ou antes na puberdade ou por critério clínico; o Apêndice D escreve, para o adulto, avaliação oftalmológica e de nefropatia “após o diagnóstico”, anual. Num adulto diagnosticado aos 30 anos, a primeira regra pede o primeiro fundo de olho e a primeira albuminúria até os 35; a segunda pede cinco rodadas anuais — aos 30, 31, 32, 33 e 34 anos — que a primeira não pede. O mesmo apêndice escreve hemoglobina glicada a cada seis meses para todos, enquanto o item 12 manda dosar a cada três meses e só admite o semestral no controle ótimo: fora da meta, são duas dosagens por ano contra quatro. O prazo de cinco anos é também o do protocolo de retinopatia diabética, de 2021, e o do protocolo do tipo 2, de 2026, para a albuminúria no tipo 1.

Meta de jejum da gestante: 95 ou 90. O item 6.3 do protocolo fixa, para a gestante com tipo 1, glicemia de jejum e pré-prandial entre 65 e 95 mg/dL — até 99 em quem tem risco de hipoglicemia —, com pico de até 140 uma hora e até 120 duas horas depois da refeição. A Tabela 2 do mesmo documento escreve, na coluna das gestantes, glicemia pré-prandial abaixo de 90. Com jejum de 92 mg/dL, a gestante está no alvo pelo item 6.3 e fora dele pela tabela, e a basal — que depois da 16ª semana já sobe cerca de 5% por semana — subiria ainda mais. Esta apostila adota 95 mg/dL, do item escrito para a gestante, que é também a meta de jejum usada no capítulo “Diabetes mellitus gestacional”, de Obstetrícia.

Meta do idoso: a tabela e a nota de rodapé dizem coisas diferentes. A Tabela 1 do protocolo — a régua do critério de manutenção dos análogos — fixa para o idoso hemoglobina glicada “entre 7,5 e 8,5”%. A nota da mesma tabela diz que o idoso saudável deve ter objetivo mais baixo, como abaixo de 7,5%, e o idoso com múltiplas doenças, comprometimento cognitivo ou dependência, objetivo menos rigoroso, como abaixo de 8,0% a 8,5%. Um idoso saudável com glicada de 7,2% está abaixo da faixa da tabela e dentro da meta da nota. No laudo de manutenção do análogo, escreva a meta individual pela nota e diga qual é.

A conduta do tipo 1 não tem hora zero de pronto-socorro. Tem um primeiro dia, que decide se o paciente sai da unidade com insulina e com um papel na mão, e depois uma sequência de consultas em que a dose é ajustada pela glicemia que o próprio paciente mede. Os marcos abaixo seguem o Xavier do primeiro dia ao primeiro ano e à consulta anual que vem depois dele.

A lógica da prescrição vem do protocolo: esquema basal-bolus com NPH e regular no primeiro degrau, dose total por peso, metade em basal, ajuste da basal pela glicemia do período que ela governa e do bolus pela refeição. O que torna tudo isso difícil não é a conta. É que a conta precisa ser entregue a quem vai executá-la sozinho, várias vezes por dia, sem médico por perto.

A fronteira com o hospital fica aqui. A insulina de quem está internado — a basal no jejum, a escala de correção da enfermaria, a passagem da infusão venosa para a subcutânea — é do capítulo “Hiperglicemia no paciente internado”, de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, e a cetoacidose instalada é do capítulo “Cetoacidose diabética”. O dia de doença em casa e na unidade básica, antes da cetoacidose, é deste capítulo.

Use duas passagens neste capítulo: primeiro, segurança do diagnóstico e da primeira noite, aplicação correta, reconhecimento de hipoglicemia e regra de não suspender basal; depois, leitura do padrão por horário, relação insulina–carboidrato e correções. Um esquema de seis aplicações descrito em um caso não é obrigação universal: técnica, risco e rotina orientam o esquema viável com a equipe.

1. Dia 0, 14h30 — na unidade: é insulina, e começa hoje

   A primeira decisão é excluir uma emergência metabólica. Xavier tem emagrecimento importante, provável deficiência de insulina e cetonúria de duas cruzes. Ausência de vômitos ou respiração típica não exclui CAD: obter avaliação urgente no mesmo dia com gasometria, eletrólitos e, preferencialmente, beta-hidroxibutirato. Se a unidade não puder avaliar e monitorar, encaminhar à emergência sem esperar quatro horas por uma nova glicemia. Se houver acidose/cetose compatíveis, seguir Cetoacidose diabética. O tratamento com insulina não espera peptídeo C ou autoanticorpos, mas seu regime depende dessa avaliação inicial e do potássio. A proposta basal–prandial abaixo é para depois de excluída a crise e de asseguradas estabilidade, alimentação, técnica e acesso aos insumos. A dose de 0,5 unidade/kg/dia em 60 kg totaliza 30 unidades/dia e serve como exemplo inicial supervisionado; ela será titulada pelo registro e pela resposta. Não transformar 20% de uma dose diária ainda estimada em regra validada de correção repetida. Uma glicemia de 231 mg/dL ao fim da observação, isoladamente, não autoriza alta. Registrar a exclusão de acidose relevante, a reavaliação das cetonas e o plano para a primeira noite. Se a CAD foi confirmada, a transição é a daquele capítulo, com cobertura basal antes de interromper insulina IV. A metformina isolada não atende à deficiência de insulina deste quadro; a classificação etiológica segue sem atrasar o tratamento.

   Prescrição

   • Suspender cloridrato de metformina 850 mg.
   • Avaliação urgente no mesmo dia: gasometria venosa, eletrólitos com potássio e cetonemia quando disponível. Tratamento inicial com insulina e líquidos pela equipe conforme exclusão ou confirmação de CAD; não repetir automaticamente 6 unidades calculadas como 20% de uma dose ainda estimada.
   • Soro fisiológico 0,9% por via venosa, em acesso calibroso, durante a observação, como pede o Caderno 36 para esta linha da tabela; o volume se decide pela clínica, e o documento não o fixa.
   • Monitorar glicemia e estado clínico durante a avaliação, com recontrole precoce após insulina segundo o protocolo utilizado. Sem meios para excluir CAD ou acompanhar a resposta, encaminhar imediatamente. Alta somente depois de documentada estabilidade metabólica e assegurados tratamento e retorno.
   • Insulina humana NPH 100 UI/mL: 5 UI por via subcutânea antes do café, 5 UI antes do almoço e 5 UI às 22 horas, a partir das 22 horas de hoje (Protocolo do tipo 1, itens 9 e 9.1).
   • Insulina humana regular 100 UI/mL: 5 UI por via subcutânea 30 minutos antes do café, do almoço e do jantar, a partir do jantar de hoje.

2. Dia 0, 18h40 — antes de ele sair, o que vai escrito no papel

   O Xavier não vai guardar quase nada do que for dito depois da palavra insulina. Por isso tudo o que decide a primeira noite vai escrito, e a aplicação da NPH das 22 horas é ensaiada ainda na sala, com a enfermeira, na seringa e na barriga dele. Técnica, pelo Caderno 36: rolar o frasco de NPH entre as mãos até homogeneizar; quando misturar as duas na mesma seringa, aspirar antes a regular, para não contaminar o frasco dela com NPH; pinçar a pele levemente, sem necessidade de álcool; mudar o ponto a cada aplicação, com pelo menos 1,5 cm entre um e outro, sem repetir o mesmo ponto antes de 15 a 20 dias. O frasco lacrado fica na geladeira, entre 2 °C e 8 °C, nunca no congelador; o frasco em uso pode ficar em temperatura ambiente, entre 15 °C e 30 °C, e perde potência depois de um mês, então a data de abertura vai escrita nele. Na moto, a insulina anda em bolsa térmica, sem gelo encostado e longe do sol. Hipoglicemia: glicemia abaixo de 70 mg/dL, mesmo sem sintomas, são 15 g de carboidrato de absorção rápida e nova glicemia em 15 minutos. Se ele ficar confuso e não conseguir engolir, a instrução para quem estiver junto é deitá-lo de lado, não forçar nada pela boca e chamar socorro; as equivalências dos 15 g e o que se faz no serviço estão no capítulo “Antes da hipótese, a glicemia”. Antes de subir na moto, glicemia: dirigir está entre as atividades que o protocolo cita como limitadas pela hipoglicemia grave. Dia de doença: a NPH não é suspensa, nem sem comida. A frase vai sublinhada no papel.

   

   Prescrição

   • Dispensar seringas/agulhas compatíveis com a dose e insumos suficientes, preferindo uso único conforme o produto e as recomendações de técnica; conferir graduação, descarte e capacidade de enxergar/manusear. A orientação antiga de reutilização não deve substituir o planejamento de acesso aos insumos.
   • Tiras reagentes e lancetas para 4 glicemias por dia: antes do café, do almoço e do jantar e ao deitar (Protocolo do tipo 1: pelo menos 3 a 4 testes por dia).
   • Caderno de registro: horário, glicemia, dose aplicada, o que comeu, exercício e sintomas.
   • Carboidrato de absorção rápida sempre no bolso da jaqueta, na quantidade de 15 g.
   • Plano escrito de dia de doença: a NPH nunca é suspensa; glicemia de 4 em 4 horas; ida à unidade no mesmo dia; vômito persistente, dor abdominal, respiração rápida ou incapacidade de beber levam direto à emergência.
   • Retorno amanhã às 8 horas, em jejum, com o caderno.

3. Dia 1, 8 horas — o caderno da primeira noite e os exames da primeira manhã

   O caderno tem três números: 198 mg/dL antes do jantar, 176 ao deitar e 164 em jejum. Nenhuma hipoglicemia, nenhum vômito, cetonúria de uma cruz na fita de hoje. Nada se ajusta com uma noite de dados — o protocolo pede a leitura da variação da glicemia ao longo de dias, sem lanche e sem correção no meio —, e o que a primeira manhã faz é conferir a técnica e colher o que o diagnóstico e o seguimento pedem. A técnica tem um erro, e ele aparece quando se pede ao Xavier para mostrar como preparou a seringa: ele aspirou primeiro a NPH e depois enfiou a mesma agulha no frasco da regular. O Caderno 36 manda aspirar a regular antes justamente para que o frasco dela não se contamine com NPH. Ele refaz com a enfermeira, e o frasco de regular é trocado. Os exames saem juntos. Peptídeo C e pesquisa de anticorpos anti-ilhota e anti-insulina, pelos códigos do protocolo, para registrar o tipo de diabetes e deixar pronta, se um dia for preciso, a documentação dos análogos. Hemoglobina glicada, porque o protocolo a pede no início do tratamento. TSH e perfil lipídico, que o Apêndice D pede desde o diagnóstico. O exame dos pés, com monofilamento, na própria consulta. O fundo de olho e a albuminúria não entram agora: a doença do Xavier começou há poucos meses, com sintomas que têm data, e a régua é a dos cinco anos.

   Prescrição

   • Manter o esquema de ontem, sem mudança de dose.
   • Colher exames para classificação e seguimento conforme disponibilidade e avaliação clínica: peptídeo C com glicemia simultânea, autoanticorpos apropriados, hemoglobina glicada, TSH e perfil lipídico. Interpretar anti-insulina com cautela após início de insulina exógena; GAD, IA-2 e ZnT8 podem contribuir. Nenhum desses resultados deve atrasar insulina no quadro de deficiência clínica.
   • Exame dos pés com monofilamento de 10 g e sensibilidade vibratória e térmica, registrado hoje.
   • Revisão da técnica com a enfermeira: regular aspirada primeiro; substituir o frasco de regular contaminado.
   • Retorno em 7 dias com o caderno completo e duas glicemias às 3 horas nas noites da semana.

4. Dias 2 a 7 — ajustar pela glicemia que cada dose governa

   A semana traz o caderno inteiro, e o padrão só aparece lendo por horário. Ao deitar, entre 138 e 152 mg/dL, sem lanche; em jejum, 186, 194, 179, 201 e 188. A glicemia das três da manhã, medida em duas noites, deu 164 e 172: sem hipoglicemia, a madrugada sobe sozinha. Antes do almoço, entre 118 e 136; antes do jantar, entre 112 e 131. Nenhum valor abaixo de 70. Do deitar ao jejum, sem lanche nem bolus antes de dormir, a glicemia sobe de 40 a 50 mg/dL — acima dos 30 que o protocolo usa como sinal. A dose que governa esse período é a última basal antes da alteração, a NPH das 22 horas, e a regra é aumentá-la em 10% a 20%. Com o jejum consistentemente acima do alvo pré-prandial do adulto, que vai de 70 a 130 mg/dL, ela sobe 20%: de 5 para 6 UI. As outras doses ficam como estão, porque os valores que elas governam estão no alvo. Mude uma dose por vez e leia alguns dias de caderno antes da próxima mudança. É essa disciplina, e não uma fórmula, que evita a oscilação que faz o paciente desistir. A escala de correção fica para depois: na primeira semana, com dose fixa e comida constante, o que se quer ver é o padrão, e cada correção no meio apaga um pedaço dele.

   Prescrição

   • Insulina humana NPH 100 UI/mL: 5 UI antes do café, 5 UI antes do almoço e 6 UI às 22 horas — aumento de 20% na dose que governa a madrugada (Protocolo do tipo 1, item 9.1).
   • Insulina humana regular 100 UI/mL: manter 5 UI 30 minutos antes do café, do almoço e do jantar.
   • Glicemia às 3 horas em duas noites da próxima semana, sem lanche antes de dormir.
   • Retorno em 7 dias.

5. Semana 6 — hipoglicemia às quatro da tarde e os exames que voltaram

   O caderno mudou de lado. Jejum entre 96 e 124, antes do almoço entre 88 e 110 — e, em três dias da última semana, glicemias de 62, 58 e 66 mg/dL entre as 16 e as 17 horas, com tremor e suor, que ele tratou com açúcar como estava no papel. Duas foram em dias de muita entrega, com o almoço engolido às 11h30 e nada até a noite. São duas causas somadas, e o protocolo manda procurar as causas antes de mexer em qualquer outra coisa: refeição reduzida sem redução da dose e, muito provavelmente, a entrada na remissão parcial — a dose total dele, 31 UI, passou a sobrar num pâncreas que, com a glicemia controlada, voltou a contribuir um pouco. A dose que governa a tarde é a NPH aplicada antes do almoço, que tem pico nesse horário. Ela cai 20%, de 5 para 4 UI, e o lanche da tarde entra no plano. A regra do protocolo para a hipoglicemia por lanche omitido ou refeição atrasada é essa: reduzir em 10% a 20% a última basal aplicada antes do episódio. Os exames voltaram. Anticorpo anti-ilhota positivo e peptídeo C de 0,4 ng/mL — abaixo dos 0,9 ng/mL que o Caderno 36 usa para sugerir tipo 1 —, com glicada de 11,4% no dia 1, TSH normal e perfil lipídico dentro do esperado. O diagnóstico fica registrado, e a notícia que o Xavier precisa ouvir é a da conversa deste capítulo: a dose caiu, pode cair mais um pouco, e a insulina não para.

   Prescrição

   • Insulina humana NPH 100 UI/mL: 5 UI antes do café, 4 UI antes do almoço e 6 UI às 22 horas (redução de 20% na dose que governa a tarde — Protocolo do tipo 1, item 9.1).
   • Insulina humana regular 100 UI/mL: 5 UI antes do café, do almoço e do jantar; no dia em que não houver almoço de verdade, a regular do almoço não é aplicada, e a NPH do almoço é mantida.
   • Lanche com carboidrato no meio da tarde, antes das 16 horas, nos dias de entrega.
   • Registrar no prontuário o diagnóstico de diabetes tipo 1 com os resultados: anticorpo anti-ilhota positivo e peptídeo C de 0,4 ng/mL.
   • Retorno em 4 semanas; hemoglobina glicada na semana 12.

6. Mês 3 — a primeira glicada de controle e o prato que muda de tamanho

   Glicada de 7,4%, contra 11,4% no começo. O alvo do adulto é abaixo de 7%, e o caderno mostra onde está a diferença: jejum e glicemias antes das refeições quase todos entre 90 e 140 mg/dL, mas a glicemia de duas horas depois do jantar oscila de 150 a 260, porque o jantar muda muito de um dia para outro — prato cheio depois de doze horas na rua, ou só um lanche. É aqui que entra a contagem de carboidrato. O protocolo a descreve como a estratégia em que o paciente conta os gramas da refeição e ajusta a insulina, com relação carboidrato/insulina do adulto entre 10 e 20 g por unidade, e diz que ela pode ser usada por qualquer pessoa com diabetes; para quem não conta, prevê dose fixa com quantidade constante de carboidrato. O Xavier quer contar. A nutricionista da equipe começa com 15 g por unidade no jantar: 60 g de carboidrato, 4 UI de regular; 90 g, 6 UI. E entra a correção, com a fórmula escrita com parênteses: com fator 50 e objetivo de 100 mg/dL, glicemia de 250 antes do jantar soma (250 − 100) ÷ 50 = 3 UI à dose do prato. Com a regular, a conta tem um limite que precisa ser dito: a aplicação é 30 minutos antes, então o prato precisa estar decidido antes de começar a comer. O análogo rápido, que permite aplicar logo antes da refeição, não é porta aberta para ele: o protocolo exige, entre outros requisitos, hipoglicemia grave, hipoglicemias repetidas ou mau controle persistente, e ele não tem nenhum dos três. O ajuste da relação espera a glicemia de antes do jantar estar no alvo e usa a meta de duas horas abaixo de 180 mg/dL que esta apostila adota: consistentemente acima, a relação cai 1 a 2 g por unidade; consistentemente abaixo, sobe.

   Prescrição

   • Insulina humana regular 100 UI/mL antes do jantar: 1 UI para cada 15 g de carboidrato do prato (60 g = 4 UI; 90 g = 6 UI), 30 minutos antes (Protocolo do tipo 1, apêndice C).
   • Correção antes do jantar: (glicemia − 100) ÷ 50, somada à dose do prato; abaixo de 70 mg/dL, tratar a hipoglicemia primeiro e reduzir a dose.
   • Glicemia 2 horas depois do jantar em todos os dias da próxima quinzena.
   • Manter NPH 5 UI antes do café, 4 UI antes do almoço e 6 UI às 22 horas, e regular 5 UI antes do café e do almoço.
   • Nova hemoglobina glicada em 3 meses (fora da meta, a cada 3 meses — Protocolo do tipo 1, item 12).

7. Mês 6 — a consulta de rastreio, o dia de doença que aconteceu e a moto

   Glicada de 6,9%. Duas hipoglicemias leves no mês, as duas explicadas — um jogo de futebol sem lanche e uma cerveja num aniversário —, nenhuma grave, nenhuma noturna. E um dia de doença de verdade, no mês 4: uma virose com febre e diarreia em que ele fez o que estava no papel. Manteve a NPH, mediu de 4 em 4 horas e, com 286 mg/dL e prostração, foi à unidade; a fita de urina não tinha cetona, ele recebeu 10% da dose diária em regular, 3 UI, e a glicemia caiu para 212 em quatro horas. As duas hipoglicemias são duas das causas que o protocolo manda procurar antes de qualquer outra coisa: exercício sem redução de dose e álcool. O futebol pede lanche antes e glicemia antes e depois, lembrando que o Caderno 36 manda vigiar a glicemia por até 48 horas depois do esforço em quem já não produz insulina. A cerveja pede comida junto e glicemia antes de dormir, porque o protocolo do tipo 2, de 2026, alerta para a hipoglicemia tardia depois de beber em quem usa insulina. O rastreio segue o calendário do critério: TSH e perfil lipídico no aniversário do diagnóstico, exame dos pés anual, pressão arterial em toda consulta, e o primeiro fundo de olho e a primeira albuminúria até o quinto ano da doença. A moto também entra na consulta: ele mede a glicemia antes de sair, e o carboidrato continua no bolso da jaqueta.

   Prescrição

   • Manter o esquema; hemoglobina glicada a cada 3 meses até dois resultados seguidos na meta, e depois a cada 6 meses (Protocolo do tipo 1, item 12).
   • Antes de futebol ou de esforço longo: lanche com carboidrato e glicemia antes e depois; vigiar a glicemia por até 48 horas (Caderno 36).
   • Bebida alcoólica sempre com comida e com glicemia antes de dormir (Protocolo do tipo 2, 2026: hipoglicemia tardia depois de beber).
   • Rastreio no aniversário do diagnóstico: TSH, perfil lipídico e exame dos pés; primeiro fundo de olho e primeira albuminúria até o 5º ano (Protocolo de retinopatia diabética, 2021; Protocolo do tipo 2, 2026).

8. Todo ano, pela vida — a consulta que renova o que não pode faltar

   A partir daqui, o tipo 1 é consulta de manutenção, e o protocolo fixa o piso: acompanhamento por toda a vida, com avaliação clínica e laboratorial pelo menos duas vezes por ano, com endocrinologista sempre que possível ou, na falta dele, com clínico experiente em diabetes, e em conjunto com a atenção primária. O que a consulta anual renova não é só a receita. Ela renova o plano de dia de doença e o de hipoglicemia, por escrito. Revê a técnica e o rodízio dos locais de aplicação, que o Caderno 36 manda planejar para evitar a lipodistrofia. Confere se o registro das hipoglicemias continua existindo, porque é ele que um dia pode justificar ou negar o laudo do análogo. E, na mulher com potencial de engravidar, recoloca a contracepção e o planejamento da gravidez na conversa, com a meta de glicada abaixo de 6,5% antes da concepção. A consulta anual também olha para o que não é dose. O protocolo lembra que pessoas com depressão e ansiedade têm pior controle glicêmico, e que intervenções psicológicas para a adesão reduzem a glicada, ainda que com efeito pequeno. Recomenda cessação do tabagismo e cuidado odontológico, porque a doença periodontal prejudica o controle, e descreve o cuidado não médico feito por enfermeiro, farmacêutico, nutricionista, psicólogo, cirurgião-dentista, assistente social e educador físico. Encaminhar para essa equipe também é prescrição, e vai escrito como tal. Se, em algum desses anos, as hipoglicemias voltarem a se repetir — duas ou mais por semana abaixo de 54 mg/dL, ou abaixo de 70 com sintoma, ou mais de uma noturna por semana — depois de excluídas as causas, com automonitorização de pelo menos três vezes ao dia e acompanhamento em dia, o laudo do análogo de ação rápida é o próximo degrau. Três meses de NPH com análogo rápido, e o mesmo critério, abrem o análogo de ação prolongada. E a manutenção de cada um se comprova pelos critérios dos seis meses anteriores, ou o paciente volta ao degrau de antes.

   Prescrição

   • Consulta médica pelo menos duas vezes por ano (Protocolo do tipo 1, item 13).
   • Renovar por escrito o plano de dia de doença e o de hipoglicemia.
   • Revisar a técnica e o rodízio dos locais de aplicação.
   • Renovar a receita de NPH, regular, tiras, lancetas e seringas.
   • Na mulher com potencial de engravidar: contracepção eficaz até glicada abaixo de 6,5% e decisão de engravidar (Protocolo do tipo 1, item 6.3).
   • Avaliação psicológica quando houver cetoacidose ou dificuldade de controle (Protocolo do tipo 1, apêndice D).

No tipo 1, reavaliar é ler o caderno e perguntar, para cada horário, se aquela glicemia está dizendo que a insulina daquele período falta ou sobra. A glicada fecha o trimestre; o caderno decide a semana.

Os sete parâmetros abaixo são os que mudam dose ou mudam o lugar do cuidado. Os alvos são os da tabela de objetivos do protocolo para o adulto, com as escolhas desta apostila indicadas onde o documento se contradiz.

A conversa do tipo 1 não é uma, é uma série, e a primeira acontece com o paciente pensando no emprego, e não na doença. O que ele precisa sair sabendo no primeiro dia é pouco e é concreto: que é para sempre, que tem conserto no dia a dia, que a insulina de base não para e o que fazer com uma glicemia baixa.

As falas abaixo foram escritas para o Xavier e para quem mora com ele. Troque as palavras e mantenha a ordem das ideias: primeiro o que é, depois o que muda amanhã, por último o que está nas mãos dele.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Lédia Pastore, 44 anos, costureira, tem tipo 1 desde os 19. Usa insulina humana NPH 14 UI antes do café e 10 UI às 19 horas, no jantar, e regular 6 UI antes do café, 6 UI antes do almoço e 4 UI antes do jantar — 40 UI por dia, para 62 kg. Veio à unidade porque a glicemia de jejum “não desce”: 232, 248, 261 e 239 mg/dL na última semana. Há dois meses, outro médico subiu a NPH da noite de 8 para 10 UI, e o jejum piorou. Ela conta pesadelos, lençol molhado de suor três vezes na semana e dor de cabeça ao acordar. A glicada é de 8,4%. No fim da consulta, pergunta pela “insulina da caneta”, que viu a vizinha usar.

1. Ler o padrão antes de ler a dose

   Jejum alto, sintomas noturnos e piora depois de subir a NPH da noite formam o padrão da hipoglicemia de madrugada, e não o da falta de insulina. Pela farmacocinética da tabela do protocolo, a NPH aplicada às 19 horas tem pico entre as 23 horas e as 5 da manhã e está se esgotando quando ela acorda. O Caderno 36 manda investigar a hiperglicemia matinal persistente como possível consequência de hipoglicemia noturna antes de aumentar a dose, porque as duas explicações pedem condutas opostas.

2. Confirmar com a glicemia das 3 horas

   Três noites com despertador às 3 horas: 52, 47 e 58 mg/dL — as duas primeiras sem que ela acordasse sozinha. Pela definição do protocolo, são hipoglicemias não graves, abaixo de 54 mg/dL com ou sem sintoma, e noturnas repetidas. E há um segundo achado, que muda o plano: ela não sente essas quedas. Os pesadelos e o suor eram o único aviso.

3. Mudar o horário da NPH noturna e reduzir a dose

   A NPH da noite vai para as 22 horas, que é o horário que o protocolo manda, e cai 20%, que é a redução prevista quando a hipoglicemia vem da última basal aplicada: de 10 para 8 UI. A NPH da manhã e as regulares ficam como estão. Uma mudança por vez, porque o jejum desta semana ainda não diz nada sobre a manhã dela.

4. Tratar a hipoglicemia sem aviso como tal

   Enquanto as hipoglicemias noturnas não desaparecem, as metas ficam relaxadas, como pede o Caderno 36 para quem tem hipoglicemia assintomática, e, se ela passar a usar correção, o objetivo glicêmico da conta sobe de 100 para 150 mg/dL, como o protocolo prevê para quem tem hipoglicemia sem sintoma. O marido aprende o que fazer se a encontrar confusa ou sem conseguir engolir — o tratamento da hipoglicemia grave e as equivalências dos 15 g estão no capítulo “Antes da hipótese, a glicemia”. Glicemia ao deitar todos os dias e, por duas semanas, às 3 horas.

5. Duas semanas depois, ler de novo

   Madrugada entre 112 e 138 mg/dL, nenhum valor abaixo de 70, jejum entre 128 e 156, sem pesadelos. O jejum ainda passa de 130 em alguns dias, mas a variação do deitar ao jejum, sem lanche, ficou abaixo de 30 mg/dL, e a regra do protocolo não pede mudança na basal. A decisão é manter a dose e reler o caderno em duas semanas — subir agora arriscaria trazer de volta a hipoglicemia que acabou de sair.

6. A insulina da caneta

   Lédia usa NPH e regular há anos, o que cumpre o primeiro requisito do protocolo para o análogo de ação rápida. Mas o critério de hipoglicemia só vale depois de excluídas as causas, e a causa das hipoglicemias noturnas dela era a NPH aplicada no jantar. Corrigida a causa, não há critério. Se as noturnas voltarem mais de uma vez por semana com a NPH às 22 horas, técnica revista e alimentação em ordem, com automonitorização de pelo menos três vezes ao dia e acompanhamento pelo menos duas vezes ao ano, o laudo do análogo rápido se justifica — e o de ação prolongada só depois de três meses de NPH com análogo rápido. É isso que ela ouve, com as palavras dela: a caneta existe, e o caderno é que decide.

7. O que vai para o prontuário

   O padrão identificado, as três glicemias das 3 horas, a causa corrigida, a nova prescrição, a meta temporariamente relaxada e o motivo. Esse registro tem duas funções previstas pelo protocolo: se as hipoglicemias persistirem, sustenta o laudo do análogo; e se um dia um análogo tiver de ser interrompido por falta de critério de manutenção, o documento exige que as medidas de adesão tentadas antes estejam registradas em prontuário. Glicada em três meses.

Secundino Patrocínio, 53 anos, porteiro, tem tipo 1 diagnosticado aos 45, depois de dois anos tratado com comprimido. Usa NPH 12 UI às 7 horas e 8 UI às 22 horas, e regular 6 UI antes do café, do almoço e do jantar. Chega à unidade às 10 horas do segundo dia de febre e diarreia, comendo pouco, e conta que não aplicou nada hoje de manhã “porque não tomou café”. Glicemia capilar de 312 mg/dL; na fita de urina, cetona com uma cruz. Não vomita há seis horas, bebe água, está lúcido e sem hálito cetônico. Pressão de 124 por 78 mmHg, frequência cardíaca de 102, frequência respiratória de 18, temperatura de 38,1 °C, mucosas úmidas.

1. Fica na unidade ou vai para a emergência?

   Complete: quais agravantes da tabela do Caderno 36 você procura, e o que o Secundino tem de cada um.

2. Quanto de insulina agora, e qual

   Complete: a dose diária dele, a conta do reforço e o destino da NPH das 7 horas que ele não aplicou.

3. Às 14 horas, glicemia de 268 mg/dL

   Complete: repete a dose, não repete ou encaminha — e o que faria você mudar de linha na tabela.

4. O plano para a noite e para amanhã

   Complete: o que ele leva escrito, o que acontece com as doses das refeições enquanto come pouco e quando volta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.