O leite que volta e o peso que sobe

Segunda-feira, nove e vinte da manhã, ambulatório de pediatria da unidade básica onde você faz o internato. Miguelina Galiza entra com Felício no colo e uma fralda de pano no ombro, já úmida de leite. Ele tem 3 meses e 10 dias. Antes de sentar, ela diz a frase que o pediatra ouve toda semana: “Doutor, ele tem refluxo. Golfa em toda mamada, sai até pelo nariz, e chora demais. Eu quero fazer o exame e começar o remédio.”

Felício nasceu a termo, de parto normal, com 3.300 gramas, e mamou no peito até as seis semanas. A mãe parou porque o leite, nas palavras dela, “não sustentava”: ele golfava depois de quase toda mamada, e a família leu a golfada como prova de leite fraco. Desde então toma fórmula infantil de partida. As golfadas começaram na segunda semana de vida, aumentaram aos poucos e hoje vêm depois de quase toda mamadeira: leite branco ou talhado, que escorre pelo canto da boca ou sai num jato curto junto com o arroto, às vezes pelo nariz. Nunca saiu verde, nunca saiu com sangue. Ele não teve febre, molha todas as fraldas e evacua fezes pastosas uma vez por dia, sem sangue e sem muco.

A conta da mamadeira aparece quando você pergunta de quanto em quanto tempo ele mama, e quanto. Miguelina prepara 180 mL e oferece sempre que ele chora — de duas horas e meia em duas horas e meia, dia e noite — e ele quase sempre termina. Depois golfa, chora de novo, e ela oferece de novo. A avó materna, que mora com eles, pôs um travesseiro debaixo do colchão do berço para deixar a cabeceira mais alta e passou a pôr o neto para dormir de lado, “para não engasgar”. Há quatro dias, numa ida ao pronto-socorro de madrugada, saíram com uma receita de bromoprida em gotas, que ela vem pingando antes das mamadas. Na semana passada, no meio de uma mamadeira, ele engasgou com uma golfada, tossiu, ficou vermelho e em poucos segundos voltou a respirar e a olhar para ela; não ficou roxo nem mole.

No exame, Felício está rosado, acordado, segue o seu rosto e sorri quando você fala com ele. A temperatura axilar é de 36,6 °C. A fontanela anterior está plana e macia, a mucosa oral é úmida, o abdome é flácido, sem distensão, sem massa palpável e sem hérnia. A pele não tem eczema. O tônus e os movimentos são simétricos. Pesado despido na balança da unidade, tem 6.500 gramas. Na Caderneta da Criança, os pontos de 1, 2 e 3 meses — 4.400, 5.500 e 6.300 gramas — correm juntos da linha do meio do gráfico de peso, e o ponto de hoje continua nela. O perímetro cefálico acompanha a curva.

Na mesa esperam três pedidos: o exame do refluxo, o remédio que o bebê da vizinha toma e a bromoprida que já está em casa. No berço esperam o travesseiro e a posição de lado. E, na cadeira à sua frente, espera uma mãe que dorme em blocos de duas horas desde que o filho nasceu, que desistiu de amamentar por causa da golfada e que acha que alguém está deixando de tratar uma doença.

A pergunta desta manhã é uma só: Felício é um bebê doente que vomita ou um bebê saudável que golfa? A resposta está na curva que você acabou de marcar e nas perguntas que ainda não fez. O que se faz com ela decide se ele sai daqui com três intervenções que não precisa ou com nenhuma — e se a mãe sai sabendo exatamente o que faria você mudar de ideia.

Regurgitar é parte do desenvolvimento normal do lactente, e os números mostram isso antes de qualquer argumento. O Guia Prático de Orientação nº 185 da Sociedade Brasileira de Pediatria (dezembro de 2024) resume a série: a regurgitação aparece em 50% dos lactentes antes dos 2 meses, em 60% a 70% aos 3 ou 4 meses e cai para cerca de 5% por volta de 1 ano. O capítulo de lactentes do critério de Roma IV (Benninga e colaboradores, 2016) conta de outro jeito e chega ao mesmo desenho: entre 41% e 67% dos lactentes saudáveis de 4 meses regurgitam mais de uma vez por dia, o pico é aos 4 meses e a regurgitação some em 90% deles até os 12 meses. Os percentuais variam entre as fontes porque cada estudo define a golfada e a frequência de um modo; a curva — sobe nas primeiras semanas, faz pico no quarto mês e desce até o fim do primeiro ano — é a mesma em todas.

Felício, com 3 meses e 10 dias, está exatamente no pico. Isso não é um detalhe: a idade é o primeiro dado epidemiológico que se usa à beira do leito. A diretriz conjunta das sociedades norte-americana e europeia de gastroenterologia pediátrica (NASPGHAN/ESPGHAN, 2018) e o guia da SBP dizem o mesmo: é raro o refluxo fisiológico aparecer na primeira semana de vida, e raro que ele comece depois dos 6 meses. Golfada que começa no terceiro dia, ou que aparece pela primeira vez aos 7 meses, está fora da janela e pede outra explicação. Na outra ponta, o guia brasileiro registra resolução espontânea entre 12 e 24 meses na maioria, e a diretriz conjunta trata como sinal de alarme o sintoma que aumenta ou persiste depois dos 12 a 18 meses.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) do lactente é a minoria dentro dessa multidão. O refluxo passa a ser doença quando causa sintoma incômodo que atrapalha a vida da criança ou complicação — esofagite, recusa alimentar com perda de ganho de peso, sangramento, aspiração —, e não quando simplesmente se vê. O guia da SBP descreve a DRGE pediátrica como comum e crescente, mas nenhuma das fontes dá uma prevalência confiável da doença no lactente, justamente porque os estudos usam definições diferentes. O que as fontes dão com segurança é o contrário: a maioria dos lactentes que regurgitam não tem doença induzida pelo ácido e melhora com o tempo.

O problema do dia a dia não é deixar de diagnosticar a DRGE, e sim diagnosticá-la demais. A diretriz de 2018 descreve a cena que você viveu com Miguelina: o lactente que se agita, chora e arqueia o corpo, com ou sem golfada, mas que cresce bem, chega com a família pressionando por exame e por remédio, porque o sintoma parece grave. A resposta da diretriz é que, sem sinal de alarme e sem impacto na alimentação, no crescimento ou no desenvolvimento, nem exame nem supressão ácida são necessários. O comitê de Roma IV foi além e tirou da definição de regurgitação do lactente a palavra “incômodo”: o bebê não diz se está incomodado, e a leitura que pais e médicos faziam do incômodo vinha produzindo investigação e tratamento desnecessários em lactentes com regurgitação que não tinham DRGE. O refluxo não é causa comum de choro inexplicado em lactente saudável.

O custo do excesso é concreto. Cinco ensaios clínicos randomizados de inibidor de bomba de prótons em lactentes, a termo e pré-termo, com duração de 2 a 4 semanas, não mostraram redução de sintoma em relação ao placebo — e é por isso que a diretriz conjunta não aceita o teste com inibidor de bomba como prova diagnóstica no lactente. Do lado do risco, estudos de caso-controle associam a supressão ácida em lactentes e crianças a mais enterocolite necrosante, pneumonia, infecção de vias aéreas superiores, sepse, infecção urinária e infecção por Clostridioides difficile. O guia da SBP acrescenta que o efeito do uso prolongado nessa idade não foi estudado e que alguns estudos associam a supressão ácida à alergia alimentar. Um remédio sem benefício demonstrado e com dano plausível é o pior negócio que se pode oferecer a uma família cansada.

Há, porém, lactentes em quem o refluxo é doença de verdade e pesa mais. A diretriz de 2018 destaca as condições crônicas com risco alto de complicação do refluxo — a criança com comprometimento neurológico e a criança com fibrose cística —, que entram inclusive na discussão de cirurgia antirrefluxo. Nesses grupos a conta muda, e o manejo sai da atenção básica para o especialista. O lactente deste capítulo é o outro: o que nasceu bem, cresce bem e golfa.

No Brasil, a régua precisa ser dita com precisão. O Ministério da Saúde trata do refluxo no manual do Método Canguru (3ª edição, 2017), escrito para o recém-nascido pré-termo e de baixo peso, e a Caderneta da Criança (7ª edição, 2024) não fala de refluxo: fala em pôr o bebê na posição vertical para arrotar depois da mamada e em fazê-lo dormir de barriga para cima, sem travesseiro. Para o lactente que chega à consulta, a régua brasileira do diagnóstico e do tratamento é, desde dezembro de 2024, o guia nº 185 da SBP, que se apoia na diretriz conjunta de 2018 — sem edição posterior — e aplica o critério de Roma IV. O critério de sono é o da Nota de Alerta nº 56 da SBP (março de 2023), que resume a atualização de 2022 da Academia Americana de Pediatria e escreve, com todas as letras, que o bebê com refluxo dorme de barriga para cima.

O elenco do SUS completa o retrato e muda a conduta. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename 2024) tem omeprazol só em cápsula de 10 e de 20 mg, sem nenhuma apresentação líquida de inibidor de bomba, e tem metoclopramida em solução oral de 4 mg/mL — um procinético que as duas réguas mandam não usar na DRGE da criança. Não constam domperidona, bromoprida, famotidina, ranitidina, esomeprazol, lansoprazol, sucralfato nem alginato. Na prática, isso significa que quase tudo o que a família de Felício pediu ou recebeu nesta semana ou está fora do SUS, ou está no SUS e não deveria ser usado para ele — e que a ferramenta mais poderosa da consulta é gratuita: a curva de crescimento da Caderneta, lida junto com a conta da mamadeira.

O mecanismo do refluxo no lactente é o mesmo do adulto, e não precisa ser reaprendido: o esfíncter esofágico inferior abre sozinho, sem deglutição, várias vezes ao dia, e o conteúdo do estômago sobe. Esses relaxamentos transitórios do esfíncter são, como lembra o guia da SBP, o principal mecanismo do refluxo em qualquer idade; a barreira antirrefluxo, a hérnia de hiato e o que acontece com o esôfago de quem tem refluxo por anos estão explicados no capítulo Sete anos de omeprazol, da apostila de Gastroenterologia, que cede a criança à Pediatria. Este capítulo fica com o que muda no lactente — e o que muda não é a válvula: é o que está em volta dela.

No lactente, o mesmo relaxamento que no adulto devolve um pouco de conteúdo ao esôfago devolve leite à boca. O capítulo de Roma IV resume a razão em três palavras: esôfago de volume pequeno, excesso de alimentação e posição. A dieta é líquida, o volume por quilo é enorme e o bebê passa a maior parte do dia deitado. Faça a conta de Felício antes do ajuste: entre 1.620 e 1.800 mL de fórmula por dia com 6,5 kg, cerca de 260 mL por quilo. Um adulto de 70 kg na mesma proporção beberia mais de 18 litros de líquido por dia. Quando o estômago recebe uma refeição líquida grande para o seu tamanho e o esôfago é curto e estreito, o relaxamento normal do esfíncter não termina no esôfago — termina na fralda de pano do ombro da mãe.

A maior parte desse refluxo nem é ácida. Logo depois da mamada, o leite ainda ocupa o estômago e tampona o ácido, e a diretriz de 2018 descreve o refluxo pós-prandial como tipicamente não ácido. O guia da SBP registra que, na pH-impedanciometria do lactente, os refluxos não ácidos e fracamente ácidos são a maioria dos episódios, 53% a 56%, e que a irritabilidade acompanha mais o volume do que sobe do que a acidez dele. Essa é a explicação fisiológica do resultado dos ensaios clínicos: o inibidor de bomba muda a acidez do que sobe, não a quantidade nem o número de vezes que sobe. O bebê tratado continua golfando o mesmo tanto — só que um leite menos ácido — e continua chorando pelas mesmas razões pelas quais chorava.

Espessar a dieta age em outro ponto da mesma cadeia. A diretriz conjunta relata que, em dois ensaios que usaram a pH-impedanciometria, o espessamento não diminuiu a carga total de refluxo: o esfíncter continua abrindo, e o conteúdo continua subindo pelo esôfago. O que diminui é a regurgitação visível, porque um conteúdo mais espesso chega menos à boca. Espessar, portanto, trata a golfada que se vê — a roupa, o susto, o cheiro azedo —, não protege o esôfago. E espessante tem risco próprio: a diretriz de 2018 lembra o arsênio inorgânico do cereal de arroz (a agência reguladora norte-americana propôs em 2016 um limite de 100 partes por bilhão para o cereal infantil de arroz), restringe a goma xantana a maiores de 1 ano, por associação com enterocolite necrosante, e a goma de alfarroba a lactentes com mais de 42 semanas de idade gestacional corrigida. Para o leite materno, o guia da SBP registra que não existe espessante no Brasil.

O refluxo vira doença quando o conteúdo que sobe fere ou atrapalha. O ácido e a pepsina em contato prolongado com a mucosa inflamam o esôfago; a mamada passa a doer; a dor aparece como choro durante a mamada, recusa depois de poucos mililitros e um corpo que arqueia para trás. O lactente não diz que sente queimação: o guia da SBP descreve a irritabilidade e a recusa alimentar como os correspondentes não verbais da queimação retroesternal. Quem recusa mama menos, e quem mama menos para de ganhar peso — por isso a curva é o sinal mais objetivo de doença. O refluxo também pode chegar à laringe e à árvore respiratória e produzir tosse, chiado, estridor, aspiração e, raramente, apneia, e pode se manifestar por uma postura distônica do pescoço, a síndrome de Sandifer. A diretriz conjunta ressalva, porém, que irritabilidade e dor como manifestação única dificilmente se devem ao refluxo.

Existe uma segunda porta para o mesmo quadro, e ela explica um passo da conduta. A alergia à proteína do leite de vaca pode inflamar o esôfago e o estômago, alterar a motilidade e aumentar o refluxo — é o que diz o guia da SBP —, e a diretriz de 2018 descreve um subgrupo de lactentes alérgicos cuja regurgitação e cujo vômito são indistinguíveis dos do refluxo fisiológico ou da DRGE. Não há exame que separe os dois à beira do leito; o que os separa é a resposta à retirada da proteína. Por isso a prova de exclusão do leite de vaca, por prazo definido, entra antes de qualquer remédio para ácido no lactente com doença. O mecanismo da alergia, as duas formas que ela tem e a confirmação pela volta do leite são do capítulo Dois relógios para o mesmo leite, desta apostila.

A regurgitação some porque a criança muda. Roma IV registra resolução em 90% até os 12 meses, e a melhora costuma coincidir com a idade em que a criança passa a ficar sentada, a dieta ganha consistência com a alimentação complementar e o volume de leite por quilo cai. Nada disso depende de remédio, e esse é o fato que torna tão enganoso qualquer tratamento iniciado aos 3 ou 4 meses: se o bebê melhora aos 8 meses, a família credita a melhora ao remédio — e o remédio passa a ser mantido, renovado e recomendado à próxima família.

A posição é o ponto em que a intuição da família e a fisiologia se desencontram. Deitar de bruços ou de lado diminui o refluxo — o capítulo de Roma IV registra que a posição lateral esquerda e a prona depois da mamada reduzem a regurgitação, e a diretriz conjunta cita um estudo em pré-termos, com impedanciometria, com o mesmo achado —, mas dormir de bruços ou de lado aumenta o risco de síndrome da morte súbita do lactente. A Nota de Alerta nº 56 da SBP explica a anatomia que tranquiliza: com o bebê de barriga para cima, a traqueia passa por cima do esôfago, e o leite que sobe encontra mais dificuldade para entrar nela; de barriga para baixo, a traqueia fica embaixo, e o conteúdo regurgitado encontra o caminho aberto. Elevar a cabeceira também não serve: a diretriz de 2018 lembra que o bebê em plano inclinado escorrega para o pé do berço e pode ficar numa posição que compromete a respiração. A posição que parece perigosa é a que protege; a que parece proteger é a que mata.

Diante do lactente que regurgita, avalie três apresentações: regurgitação sem repercussão, sintomas que comprometem alimentação ou bem-estar e vômitos por outra doença. Crescimento, exame, características do episódio e sinais de alarme orientam a distinção. Alergia alimentar, obstrução e infecções entram no diferencial quando houver elementos que as sustentem; o nome refluxo não encerra essa investigação.

A régua das seções é a mesma do capítulo inteiro: o critério de Roma IV para a regurgitação do lactente, as tabelas de sinais e de sinais de alarme da diretriz conjunta de 2018 e as tabelas equivalentes do guia nº 185 da SBP, de dezembro de 2024.

No lactente que regurgita, a investigação é a história, o exame e a curva. O exame complementar só entra para responder a uma pergunta que a história levantou — está obstruído? está infectado? a cabeça está com pressão alta? o esôfago está ferido? — e nenhum deles responde à pergunta que a família traz, “ele tem refluxo?”, porque todo lactente tem. A diretriz conjunta diz, na seção de abordagem do lactente, que uma história completa e um exame físico com atenção aos sinais de alarme costumam bastar para o diagnóstico clínico de refluxo não complicado.

Comece pela história do episódio e pelos sinais de alarme. Depois leia crescimento, alimentação e medidas já tentadas. O quadro de consulta reúne evolução habitual, situações que pedem avaliação dirigida e urgências. A conta do volume de fórmula ajuda a reconhecer excesso de oferta, mas não é uma prescrição rígida para todo lactente da mesma idade.

1. 1Idade e início: a golfada começou depois da primeira semana e antes dos 6 meses? Fora dessa janela, procure outro diagnóstico antes de falar em refluxo.
2. 2Sinais de alarme, um por um, com as palavras da família: vômito verde, sangue, jato que piora, febre, bebê mole ou sonolento, fontanela alta, cabeça crescendo rápido, convulsão, distensão, perda de peso, início tardio. Qualquer um presente: a criança sai deste fluxo e vai para o capítulo dono (Tabela 1).
3. 3Curva: peso despido e perímetro cefálico marcados na Caderneta. Linha preservada sustenta regurgitação do lactente; queda de faixa sustenta doença.
4. 4Critério de Roma IV para regurgitação do lactente: de 3 semanas a 12 meses, duas ou mais golfadas por dia há três semanas ou mais, sem ânsia, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de crescimento, dificuldade para mamar ou deglutir, nem postura anormal.
5. 5Critério preenchido e nenhum alarme: não peça exame, não prescreva remédio; registre o diagnóstico nominal e os alarmes perguntados.
6. 6Bebê em fórmula: faça a conta da mamadeira (Tabela 2) e corrija volume, número, preparo e gatilho da oferta antes de qualquer outra medida.
7. 7Bebê amamentado: mantenha o peito; a técnica e a pega são do capítulo de aleitamento; não existe no Brasil espessante para leite materno.
8. 8Arroto na vertical depois da mamada; sono sempre de barriga para cima, em berço plano e firme, sem travesseiro sob o colchão, sem rolinho e sem inclinação; ninguém fuma perto do bebê.
9. 9Suspenda o que não tem indicação: procinético (bromoprida, domperidona, metoclopramida), antiácido e sucralfato, e inibidor de bomba iniciado para golfada ou choro.
10. 10Reavalie em 2 semanas: cada medida não farmacológica precisa de pelo menos 2 semanas para ser julgada.
11. 11Sinais de DRGE sem alarme — recusa com choro na mamada, ganho de peso caindo, corpo arqueado, sintoma respiratório com sintoma típico: mantenha o volume certo e espesse a fórmula do bebê não amamentado por 2 semanas.
12. 12Sem melhora: prova de exclusão do leite de vaca por 2 a 4 semanas — dieta da mãe sem leite de vaca no amamentado, fórmula extensamente hidrolisada no não amamentado — pelo capítulo Dois relógios para o mesmo leite; melhora leva à reintrodução programada por aquele capítulo.
13. 13Sem melhora com a prova: encaminhe ao gastroenterologista pediátrico. Se o encaminhamento não é possível em tempo útil, considere teste com omeprazol por 4 a 8 semanas (Tabela 3), fora da bula abaixo de 1 ano, com reavaliação em 4 semanas, retirada ao fim e encaminhamento mantido.
14. 14Esofagite erosiva confirmada por endoscopia: inibidor de bomba é o tratamento de primeira linha, conduzido pelo especialista.
15. 15Recidiva depois da retirada, ou necessidade de remédio contínuo: especialista. Cirurgia antirrefluxo só com DRGE comprovada e indicação da diretriz, no serviço de referência.
16. 16Alta do problema: golfada rara ou ausente, curva preservada, sem remédio — em geral entre o fim do primeiro ano e os 2 anos.

Critério de Roma IV com duas faixas etárias no mesmo documento. O guia nº 185 da SBP (dezembro de 2024) escreve, na introdução, que a regurgitação do lactente saudável é critério “de três a 12 meses de idade”, e na seção Refluxo nos lactentes, “de três semanas a 12 meses”. O critério original (Benninga e colaboradores, Gastroenterology 2016, G1) é de 3 semanas a 12 meses. Conta: um lactente de 7 semanas, com 3 golfadas por dia há 3 semanas e ganhando peso, fica fora do critério pela primeira frase — e vira candidato a exame e a remédio — e dentro dele pela segunda e pelo original. A faixa que a primeira frase exclui, de 3 semanas a 3 meses, é a do pico: o próprio guia registra regurgitação em 50% dos lactentes antes dos 2 meses. Este capítulo usa 3 semanas.

Posologia de antiácido com alumínio para lactente. A Tabela 7 do guia da SBP traz a linha “antiácido com Mg ou Al: 2,5 mL três vezes ao dia abaixo de 5 kg; 5 mL três vezes ao dia acima de 5 kg” e cita, entre as fontes, a diretriz NASPGHAN/ESPGHAN de 2018. Na Tabela 4 dessa diretriz, exatamente essa posologia é a de alginato de magnésio com simeticona, e o texto da mesma diretriz diz que antiácido com alumínio não deve ser usado em lactente nem em criança com insuficiência renal. Conta: um lactente de 4 kg receberia 7,5 mL por dia de um antiácido com alumínio pela linha da SBP, numa idade em que a fonte citada contraindica o produto. Este capítulo não prescreve antiácido com alumínio ao lactente (ver divergências).

Sucralfato em dose fixa, sem ajuste por peso. A mesma Tabela 7 dá, para “lactentes e crianças menores de 6 anos”, 2,5 mL da suspensão de 200 mg/mL quatro vezes ao dia, e para maiores de 6 anos, 1 g quatro vezes ao dia; o texto do guia define o sucralfato como complexo de sacarose com hidróxido de alumínio. Conta: 2,5 mL × 200 mg/mL × 4 = 2 g/dia; num lactente de 5 kg, 400 mg/kg/dia; na criança de 6 anos com 20 kg, 4 g/dia = 200 mg/kg/dia. O lactente recebe, por quilo, o dobro do que a mesma tabela dá à criança maior, de um sal de alumínio. O sucralfato não consta da Rename 2024.

Teto do omeprazol dobrado e duas faixas de dose no mesmo guia. A Tabela 8 do guia da SBP dá omeprazol de 1 a 4 mg/kg/dia com dose máxima de 80 mg, e lansoprazol com máxima de 60 mg; a Tabela 4 da NASPGHAN/ESPGHAN dá 40 mg e 30 mg, declarando que o teto se baseia na dose do adulto, e a bula do omeprazol (Geolab, 2022) limita o uso pediátrico, acima de 1 ano, a no máximo 40 mg. O texto corrido do mesmo guia da SBP dá outra faixa para o omeprazol, de 0,7 a 3,5 mg/kg/dia. Conta: criança de 15 kg a 4 mg/kg/dia = 60 mg — cabe no teto da tabela da SBP e passa 50% do teto da bula e da NASPGHAN; lactente de 11 kg a 4 mg/kg/dia = 44 mg. Este capítulo usa 40 mg como teto (ver divergências).

Indicação de cirurgia antirrefluxo escrita de dois jeitos na diretriz NASPGHAN/ESPGHAN de 2018. No corpo do texto, a recomendação 6.1 fala em complicação com risco de vida “por exemplo, insuficiência cardiorrespiratória” depois de falha do tratamento clínico ótimo; no resumo das recomendações, a mesma 6.1 fala em complicação com risco de vida “como apneias ou BRUE”. Conta: um lactente com um BRUE, resolvido, sem outra complicação e sem resposta ao tratamento clínico, entra na indicação pela lista-resumo e não entra pelo corpo. Este capítulo usa o corpo, que traz a justificativa, e deixa a indicação ao serviço de referência.

Felício é acompanhado dos três aos dez meses: primeiro apresenta regurgitação sem repercussão; depois, mudanças na mamada e na curva obrigam a rever a hipótese. Cada intervenção deve ter um objetivo e uma data de avaliação. A sequência do algoritmo organiza o caso estável, mas não adia o atendimento de sinais de alarme.

Na criança estável, dê tempo suficiente para avaliar uma intervenção planejada e evite mudar várias coisas sem motivo. Em geral, o período de observação das medidas alimentares é de pelo menos duas semanas. Esse prazo não vale para piora, desidratação, hematêmese, vômito bilioso ou outro sinal de alarme, que exige avaliação antecipada.

Tratamento cirúrgico da doença do refluxo na criança é excepcional e depende de confirmação diagnóstica, avaliação das alternativas e discussão especializada. O cuidado do lactente que cresce e se alimenta bem começa por orientação, alimentação adequada e sono seguro; a presença de uma indicação cirúrgica no algoritmo não a transforma em etapa obrigatória.

1. Segunda-feira, 9h50 — dia 0, 3 meses e 10 dias, 6.500 g

   Você fecha o raciocínio antes de falar. A golfada começou na segunda semana, está no pico da idade, acontece várias vezes por dia há meses e vem sem nenhum item de exclusão do critério de Roma IV. Você pergunta os sinais de alarme um por um — verde, sangue, jato que piora, febre, bebê mole, fontanela alta, convulsão, barriga inchada — e todos são negados; no exame, a fontanela está plana, o abdome é normal e a curva segue a linha do meio. É regurgitação do lactente. O que explica o volume das golfadas está na conta: 180 mL em 9 a 10 mamadas dão 1.620 a 1.800 mL por dia, de 35% a 50% acima do máximo que a tabela da SBP admite de 3 a 6 meses. O engasgo da semana passada teve explicação à vista. Não há pergunta que um exame responda, e não há doença que um remédio trate. Então a consulta tira três coisas e corrige duas. Tira a bromoprida, que o guia da SBP diz não ter indicação na DRGE, que a NASPGHAN manda não usar e que nem consta da Rename. Tira o travesseiro sob o colchão e o sono de lado, contra a Nota de Alerta nº 56 da SBP. Tira o pedido de exame. Corrige o volume e o gatilho da oferta, e corrige a leitura da família sobre o peito que ela abandonou: a golfada nunca foi sinal de leite fraco, e, se Miguelina quiser tentar voltar a amamentar, esse desejo merece a atenção da equipe da unidade. Você marca o peso na Caderneta diante dela, escreve o diagnóstico com todas as letras e combina a volta.

   Prescrição

   • Suspender a bromoprida em gotas
   • Fórmula infantil de partida, preparada conforme o rótulo: 180 mL por mamada, 6 mamadas em 24 horas, intervalo de cerca de 4 horas (1.080 mL/dia, 166 mL/kg/dia)
   • Choro antes da hora da mamada: colo, arroto e troca de fralda antes de oferecer leite
   • Depois de cada mamada: arrotar no colo, na posição vertical
   • Sono sempre de barriga para cima, no berço plano e firme; retirar o travesseiro de baixo do colchão; sem rolinho, ninho ou posicionador; ninguém fuma perto do bebê
   • Nenhum exame complementar e nenhum medicamento
   • Diário de mamadas e golfadas por 3 dias antes do retorno
   • Retorno em 14 dias para pesar; voltar antes, no mesmo dia, se houver vômito verde, sangue no vômito ou nas fezes, febre, bebê mole ou difícil de acordar, fontanela alta, vômito em jato cada vez mais forte ou recusa de mamar

2. Dia 14 — 3 meses e 24 dias, 6.850 g

   Miguelina volta com o diário escrito à mão. Com 6 mamadas de 180 mL, as golfadas caíram de quase dez para três ou quatro por dia, menores; o ganho foi de 350 g em 14 dias, e o ponto continua na linha. A bromoprida saiu sem nenhuma diferença. O sono de barriga para cima, no berço plano, assustou a avó na primeira noite e deixou de assustar na terceira. O choro, porém, continua — agora concentrado no fim da tarde, em crises que não têm relação com a mamadeira e que cedem no colo. É o choro que o capítulo de Roma IV descreve como não explicado pelo refluxo: não vem com recusa, não vem com arqueamento durante a mamada, e o bebê cresce. A mãe pergunta pela fórmula “antirrefluxo” que viu na farmácia. A resposta honesta é que espessar reduz a golfada que se vê e não protege o esôfago de nada; num bebê que já golfa menos e cresce na linha, ela não trata doença nenhuma, custa caro e não é fornecida pelo SUS. Você não a proíbe, mas não a prescreve, e registra por quê. Os alarmes são perguntados de novo e seguem ausentes. A próxima consulta é a de puericultura dos 4 meses.

   Prescrição

   • Manter 180 mL por mamada, 6 mamadas em 24 horas, e o sono de barriga para cima no berço plano
   • Fórmula antirregurgitação não indicada: golfada em queda e ganho de peso na linha
   • Choro do fim da tarde: colo, rotina de acalmar e orientação sobre a evolução com a idade; nenhum remédio
   • Retorno na consulta de puericultura dos 4 meses; voltar antes se aparecer qualquer sinal de alarme ou recusa de mamar

3. 4 meses e 3 semanas, 7.250 g — a consulta em que a história muda

   Na consulta dos 4 meses Felício pesava 7.050 g e seguia bem. Hoje Miguelina volta antes do combinado: há dez dias ele chora e arqueia o corpo para trás no meio da mamadeira, larga o bico depois de 90 a 100 mL e não aceita mais; as golfadas voltaram a aumentar; há duas semanas apareceram placas ásperas e avermelhadas nas bochechas. Em 19 dias ganhou só 200 g — o ganho, que vinha de 20 a 25 g por dia, caiu para cerca de 10 —, e o ponto de hoje começa a se afastar da linha. O pai tem asma e rinite desde criança. Isso já não é o bebê que golfa e cresce: há impacto na mamada e na curva, que é o limite que a NASPGHAN usa para agir. Antes de chamar de DRGE, você procura o que mais produziria isso. Não há febre, a fontanela é plana, o abdome é normal, não há sangue nas fezes nem diarreia, a urina tem cheiro e cor habituais — e, ainda assim, irritabilidade nova com ganho que parou pede exame de urina, colhido pela técnica do capítulo Infecção urinária na criança. Afastado o alarme evidente, o primeiro passo do algoritmo para o bebê em fórmula com suspeita de DRGE é manter o volume certo e espessar a dieta por duas semanas. O eczema e a atopia do pai tornam a alergia à proteína do leite de vaca mais provável, e ela entra na próxima volta se o espessamento não bastar.

   Prescrição

   • Urina tipo 1 e urocultura, colhidas pela técnica do capítulo de infecção urinária
   • Trocar a fórmula de partida por fórmula antirregurgitação (espessada) para lactentes, no mesmo volume: até 180 mL por mamada, 6 mamadas, sem forçar o que o bebê recusa
   • Manter arroto na vertical e sono de barriga para cima no berço plano
   • Peso em 14 dias; voltar antes se houver vômito verde, sangue, febre, bebê mole ou recusa total

4. 5 meses e 5 dias, 7.300 g — duas semanas de fórmula espessada

   A urina veio normal e a urocultura, negativa. A fórmula espessada fez o que se espera dela: as golfadas diminuíram de novo. O que ela não poderia fazer, não fez: Felício continua chorando e arqueando no meio da mamadeira, recusa depois de 100 mL e ganhou 50 g em duas semanas. O eczema continua. O algoritmo da NASPGHAN e a figura do guia da SBP dão o passo seguinte para o lactente em fórmula cuja DRGE não melhorou com as medidas iniciais: a prova de exclusão do leite de vaca por 2 a 4 semanas, com fórmula extensamente hidrolisada. A atualização de alergia alimentar da ASBAI com a SBP (2025) põe a fórmula extensamente hidrolisada como primeira escolha e dá à dieta de eliminação diagnóstica o mesmo prazo de 2 a 4 semanas. A escolha da fórmula, o caminho para obtê-la pelo SUS e o que fazer com o resultado — inclusive a volta do leite para confirmar — são do capítulo Dois relógios para o mesmo leite, desta apostila. E há uma segunda decisão que não espera o resultado: o peso parou há mais de um mês. Você encaminha Felício ao gastroenterologista pediátrico hoje, pela regulação, porque a fila existe e o encaminhamento feito só depois da prova falhar chegaria tarde.

   Prescrição

   • Prova de exclusão do leite de vaca por 2 a 4 semanas: fórmula extensamente hidrolisada no lugar da fórmula espessada, no mesmo volume, conforme o capítulo de alergia à proteína do leite de vaca
   • Nenhum outro alimento novo durante a prova
   • Encaminhamento ao gastroenterologista pediátrico pela regulação: lactente de 5 meses com suspeita de DRGE, recusa alimentar e ganho de peso parado há 5 semanas, sem resposta a volume corrigido e fórmula espessada; urina normal; em prova de exclusão do leite de vaca
   • Peso semanal na unidade durante a prova
   • Sono de barriga para cima no berço plano; sinais de alarme revistos com a mãe

5. 5 meses e 26 dias, 7.450 g — três semanas de fórmula hidrolisada

   Três semanas depois, nada mudou: a recusa e o choro na mamada seguem iguais, o ganho foi de 150 g em 21 dias e o eczema não melhorou. Uma prova de exclusão bem feita, que não mexe em nada no prazo, torna a alergia à proteína do leite de vaca pouco provável como causa desse quadro; a volta à fórmula de partida segue o capítulo Dois relógios para o mesmo leite. A regulação marcou o gastroenterologista pediátrico para daqui a quatro meses. É exatamente a situação que o algoritmo da NASPGHAN prevê — encaminhamento que não é possível em tempo útil — e que o guia da SBP repete: considerar supressão ácida por 4 a 8 semanas e retirar ao fim. As condições estão todas presentes: sinais de DRGE com impacto na alimentação e no crescimento, nenhum sinal de alarme, volume corrigido, fórmula espessada e prova de exclusão sem resposta. O remédio possível no SUS é o omeprazol em cápsula de 10 mg da Rename. A bula do omeprazol só prevê uso pediátrico acima de 1 ano, na esofagite de refluxo; em Felício o uso é fora da bula, e isso se explica à mãe e se escreve no prontuário. Uma cápsula de 10 mg em 7,45 kg entrega 1,34 mg/kg/dia, entre os 1 e 4 mg/kg/dia da Tabela 4 da NASPGHAN e entre os 1 e 1,7 mg/kg/dia que cicatrizaram esofagite nos ensaios. O teste tem data para ser julgado e data para acabar. O encaminhamento continua na fila. E Felício faz 6 meses na semana que vem: a alimentação complementar começa, sem restrição de leite, pelo capítulo O que não escorre da colher, da apostila de Nutrologia Pediátrica.

   Prescrição

   • Voltar à fórmula infantil de partida, 180 a 200 mL por mamada, 5 a 6 mamadas em 24 horas, conforme o capítulo de alergia à proteína do leite de vaca para encerrar a prova negativa
   • Omeprazol cápsula de 10 mg (Rename, Componente Básico): 1 cápsula por via oral, uma vez ao dia, pela manhã, antes da primeira mamada — 10 mg = 1,34 mg/kg/dia; teto de 40 mg/dia
   • Modo de dar: abrir a cápsula, misturar os microgrânulos inteiros, sem triturar, numa colher com um pouco de água, nunca no leite, e oferecer imediatamente
   • Duração: teste de 8 semanas, com reavaliação obrigatória em 4 semanas; sem nenhuma melhora em 4 semanas, suspender
   • Uso fora da bula abaixo de 1 ano explicado à mãe e registrado no prontuário
   • Encaminhamento ao gastroenterologista pediátrico mantido
   • Alimentação complementar a partir dos 6 meses pelo capítulo de introdução alimentar
   • Peso a cada 2 semanas na unidade; sinais de alarme e sono de barriga para cima revistos

6. 6 meses e 24 dias, 7.900 g — quatro semanas de omeprazol

   Felício mama sem chorar. Aceita a mamadeira inteira, não arqueia mais, golfa duas ou três vezes por dia e começou a comer legumes e fruta amassados com interesse. Ganhou 450 g em 28 dias, e a curva voltou a subir. É a melhora que autoriza completar o teste — e é também uma melhora que não prova doença ácida. Ela coincide com a idade em que a maioria dos lactentes melhora sozinha, com o começo da comida mais consistente e com o bebê passando mais tempo sentado. É por isso que o teste tem fim marcado: só a retirada, sem volta dos sintomas, permite dizer que o remédio já não é necessário, e só a volta dos sintomas depois da retirada justifica o especialista mais cedo. Nenhum efeito adverso foi notado. Miguelina pergunta se pode continuar “para sempre, já que funcionou”. Você explica que não: a NASPGHAN manda reavaliar regularmente a necessidade de supressão ácida, e o guia da SBP lembra que o balanço entre risco e benefício do inibidor de bomba nessa idade não é favorável sem doença comprovada e que o efeito do uso prolongado não foi estudado.

   Prescrição

   • Manter omeprazol 10 mg uma vez ao dia, pela manhã, até completar 8 semanas
   • Manter fórmula de partida e alimentação complementar pelo capítulo de introdução alimentar
   • Retorno em 4 semanas para a retirada; voltar antes se voltar a recusa ou aparecer sinal de alarme

7. 7 meses e 22 dias, 8.300 g — oito semanas: a retirada

   O teste termina com Felício mamando bem, comendo a comida da família amassada, golfando raramente e ganhando 400 g em quatro semanas. É hora de retirar. O guia da SBP descreve, depois de uso prolongado, uma retirada gradual e empírica, em dias alternados e depois espaçando as doses, porque a suspensão abrupta pode provocar rebote de ácido; a NASPGHAN fala em desmamar o remédio quando os sintomas melhoram. Oito semanas não são uso de anos, e esta apostila adota, para o teste de 8 semanas no lactente, a forma mais curta que cabe na descrição do guia: uma semana em dias alternados e, depois, parar. O critério de sucesso não é a semana da retirada, e sim as semanas seguintes: se a recusa e o choro na mamada voltarem, Felício tem doença que precisa de especialista e não de uma nova receita de 8 semanas feita na atenção básica. A mãe sai com o sinal de retorno escrito.

   Prescrição

   • Omeprazol 10 mg em dias alternados por 7 dias e, depois, suspender
   • Observar por 4 semanas depois da suspensão: volta da recusa, do choro na mamada ou queda do ganho de peso leva ao retorno imediato e à antecipação do especialista
   • Encaminhamento ao gastroenterologista pediátrico mantido até a consulta
   • Sono de barriga para cima no berço plano até completar 1 ano

8. 10 meses, 9.100 g — a consulta com o especialista e a alta do problema

   A consulta marcada pela regulação chega quando o problema já passou. Felício está sem remédio há dois meses e meio, não recusa leite nem comida, golfa uma vez ou outra, dorme de barriga para cima e voltou a correr a curva na mesma faixa em que andava antes da queda. O gastroenterologista pediátrico lê a carta de encaminhamento, que conta a história na ordem certa — golfada fisiológica, impacto na mamada e na curva aos 4 meses e meio, volume corrigido, fórmula espessada, prova de exclusão negativa, teste de 8 semanas de omeprazol com melhora e retirada sem recidiva —, e não vê indicação de endoscopia nem de pH-impedanciometria numa criança sem sintoma, com crescimento recuperado e sem sinal de alarme. A alta é do problema, não da criança: Felício segue na puericultura da unidade, com a Caderneta em dia. A carta também serve de lição para quem a escreveu: o especialista pôde decidir em cinco minutos porque cada passo tinha motivo, prazo e resultado anotados. E Miguelina, que chegou pedindo exame e remédio para um bebê que só golfava, sai sabendo a diferença entre o leite que volta e o peso que não sobe.

   Prescrição

   • Alta do acompanhamento especializado para refluxo
   • Puericultura de rotina na unidade básica, com peso e perímetro cefálico na Caderneta
   • Nenhum medicamento; nenhuma restrição alimentar
   • Retorno à unidade se voltarem recusa alimentar, choro na alimentação, perda de peso ou qualquer sinal de alarme

Acompanhe crescimento, qualidade da mamada, desconforto e sinais de alarme. Ganho de peso adequado favorece uma interpretação benigna no contexto típico, mas não exclui sozinho toda doença. Um diário simples de episódios, alimentação e sintomas pode ajudar a comparar a evolução sem exigir contagem obsessiva de cada golfada.

Reveja o objetivo e a execução da medida combinada, permitindo tempo de resposta na criança estável. Antecipe retorno diante de piora ou novos sinais; não troque sucessivamente fórmulas nem prolongue medicação sem reavaliar a indicação e o benefício.

A família do lactente que regurgita chega convencida de uma doença e cansada de uma rotina. A conversa precisa fazer as duas coisas ao mesmo tempo: desfazer a doença que não existe sem desqualificar o cansaço que existe. O capítulo de Roma IV é direto sobre isso — a consulta de um distúrbio funcional do lactente é também sobre o medo de quem cuida, e o manejo depende de uma aliança com os pais. Frases prontas não servem se não vierem com o dado que as sustenta: a curva, a conta da mamadeira e a lista de sinais que mudariam a conduta.

As falas abaixo são com Miguelina, mãe de Felício, e uma delas com a avó, nas consultas da linha do tempo da conduta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Hilário Vilar, 2 meses e 3 semanas, 5.150 g, em aleitamento materno exclusivo, é trazido pela mãe à unidade básica porque golfa desde a terceira semana e, há dez dias, chora e arqueia o corpo no peito, solta e volta várias vezes, e as mamadas ficaram curtas. Nasceu a termo com 3.200 g; pesava 4.300 g com 1 mês e 5.000 g com 2 meses. Não teve febre, não vomitou verde nem com sangue, as fezes são amarelas e pastosas, sem sangue e sem muco, e a pele é limpa. A mãe toma café com leite duas vezes ao dia e come queijo; o pai tem rinite alérgica. No exame, bom estado geral, fontanela plana, abdome normal; numa mamada observada, a pega é adequada, e a mãe percebe as mamas cheias antes de amamentar.

1. a pergunta que a curva responde

   Entre 1 e 2 meses Hilário ganhou 700 g, cerca de 23 g por dia; nas últimas três semanas ganhou 150 g, cerca de 7 g por dia, e o ponto de hoje cai abaixo da faixa em que ele vinha. Com choro e arqueamento no peito, a golfada deixou de ser só visível: tem impacto na mamada e na curva. Pelo critério de Roma IV não é regurgitação do lactente — dificuldade para mamar e déficit de crescimento estão entre os itens de exclusão —; é suspeita de DRGE.

2. os alarmes que não estão lá

   Vômito verde, sangue, jato que piora, febre, bebê mole, fontanela abaulada, perímetro cefálico crescendo rápido, convulsão e distensão são perguntados e examinados, e estão ausentes. Irritabilidade nova com ganho que caiu pede exame de urina, tipo 1 e urocultura, colhido pela técnica do capítulo Infecção urinária na criança — e ele vem normal.

3. a mamada vista

   A pega e a sucção observadas são adequadas e a mãe percebe produção; a avaliação da técnica e da produção de leite é do capítulo Aleitamento materno exclusivo até 6 meses, e ali não há o que corrigir. O problema de Hilário não é quanto leite chega à boca, é o que acontece quando ele chega.

4. o que não se faz no bebê amamentado

   Não se suspende o peito: a NASPGHAN manda manter o aleitamento no lactente com suspeita de DRGE. Não se espessa: o guia da SBP registra que não existe no Brasil espessante para leite materno, e trocar o peito por fórmula espessada para poder espessar seria trocar o melhor alimento por uma medida que só reduz a golfada visível. E não se dá inibidor de bomba: ele não serve de prova diagnóstica no lactente e não é o passo seguinte do algoritmo.

5. a prova de exclusão no amamentado

   O passo seguinte, no bebê amamentado, é retirar o leite de vaca da dieta da mãe por 2 a 4 semanas. A atualização de alergia alimentar da ASBAI com a SBP (2025) manda manter o peito, tirar o leite de vaca e seus derivados da dieta materna e repor cálcio e vitamina D para a mãe; a lista do que sai do prato, a leitura de rótulo e a dose de cálcio são do capítulo Dois relógios para o mesmo leite, desta apostila. O Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos lembra que, confirmada a alergia, a mulher não suspende a amamentação.

6. a resposta em três semanas

   Três semanas depois Hilário mama por mais tempo, quase não arqueia, golfa menos e pesa 5.650 g — 500 g em 21 dias, cerca de 24 g por dia —, e o ponto volta a subir na curva.

7. o que a melhora prova e o que não prova

   A melhora sustenta a hipótese de que a proteína do leite de vaca estava por trás do refluxo com doença, mas não a confirma: a alergia se confirma pela volta do leite à dieta da mãe, no prazo e do modo que o capítulo Dois relógios para o mesmo leite define, e a NASPGHAN manda, no lactente que melhorou, discutir a reintrodução da proteína no seguimento. Hilário não recebeu remédio nenhum e não vai receber.

8. o sono e o retorno

   Até lá, sono de barriga para cima no berço plano, arroto na vertical depois da mamada, os sinais de alarme escritos para a mãe e retorno em duas semanas para pesar e programar a reexposição com o capítulo de alergia.

Cipriana Olinto, 10 semanas, 5.300 g, em aleitamento materno exclusivo, chega à unidade para a consulta de puericultura com uma receita de omeprazol 10 mg por dia, iniciado há três semanas num atendimento particular porque golfava e chorava muito. A mãe abre a cápsula e mistura o conteúdo no leite ordenhado. Cipriana golfa cinco ou seis vezes por dia desde a segunda semana, sem esforço, e chora em crises no fim da tarde, que cedem no colo; mama bem, sem soltar o peito chorando. Nasceu com 3.100 g e pesava 4.200 g com 1 mês; o ponto de hoje segue a mesma faixa da curva. Não teve febre, as fezes são normais, a pele é limpa, a fontanela é plana e o exame é normal. A mãe diz que o remédio não mudou nada e pergunta se deve dobrar a dose.

1. o diagnóstico

   Decida, pelo critério de Roma IV e pela curva, se Cipriana tem regurgitação do lactente ou suspeita de DRGE, e liste os sinais de alarme que você precisa ter perguntado antes de decidir.

2. o omeprazol

   Decida o que fazer com o omeprazol — manter, dobrar, trocar ou suspender —, justifique pela recomendação da NASPGHAN e pela bula, e diga o que está errado no modo como a mãe o oferece.

3. o peito e a golfada

   Diga o que a família não deve mudar na alimentação e por quê, e se há papel, aqui, para espessante ou para dieta de exclusão do leite de vaca pela mãe.

4. o choro e o sono

   Explique à mãe, em duas frases, o choro do fim da tarde, e oriente o sono em outras duas.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.