A diarreia que não é infecciosa

Quinta-feira, oito e dez da manhã. A unidade básica fica no fim de uma avenida que vira estrada depois do posto de gasolina, e o hospital que recebe os encaminhamentos está a uma hora e vinte de ônibus, com baldeação. Você é o interno da sala 2. A agenda da manhã tem catorze nomes e mais quatro encaixes de demanda espontânea, e o terceiro encaixe é Elivânia Zuchi, 26 anos, auxiliar de cozinha, 51 quilos.

A queixa que a recepção anotou na ficha tem quatro palavras: diarreia há uma semana. Elivânia senta, apoia a bolsa no colo e começa exatamente pelo fim: "doutor, eu já tomei o remédio do amebíase duas vezes esse ano, e não adianta". Ela conta que tem cólica antes de evacuar, que vai ao banheiro cinco, seis vezes por dia, e que há uns três dias começou a ver um pouco de sangue. Diz que já está acostumada, que sempre passa, que veio porque desta vez o sangue apareceu.

O prontuário eletrônico tem três atendimentos anteriores nesta mesma unidade, e é neles que está o capítulo inteiro. Há dois anos e meio: diarreia, dor abdominal, prescrição de metronidazol por sete dias e sais de reidratação oral. Há um ano e quatro meses: diarreia com muco, febre baixa, prescrição de ciprofloxacino e um antiespasmódico, com orientação de retorno se não melhorasse. Há sete meses: dor abdominal e diarreia, hipótese de síndrome do intestino irritável, prescrição do mesmo antiespasmódico e orientação dietética. Nenhum dos três atendimentos pediu exame nenhum. Nos três, o campo de duração dos sintomas foi preenchido com uma palavra: dias.

Elivânia pesava 58 quilos no primeiro desses atendimentos — está anotado, porque a balança da unidade funciona e alguém a usou. Hoje pesa 51. Em dois anos e meio ela perdeu sete quilos, e isso não está em lugar nenhum da evolução, porque cada consulta foi um episódio e nenhuma foi um seguimento. Ela nunca voltou para mostrar que não melhorou; voltou para começar de novo.

No exame, o abdome é flácido, com dor à palpação profunda de fossa ilíaca direita, sem massa palpável e sem descompressão dolorosa. Há duas úlceras rasas na mucosa jugal. A pele da região perianal tem uma plicoma volumosa e endurecida, à direita, que Elivânia chama de hemorroida e que ninguém examinou antes porque ninguém olhou. A temperatura axilar é 37,6 °C, a frequência cardíaca é 92, a pressão é 104 por 68, e a conjuntiva está descorada.

O que muda o raciocínio é o conjunto do prontuário: episódios de diarreia por anos, sem recuperação sustentada, e perda de peso entre os atendimentos. Esse padrão não deve ser tratado como uma sucessão de gastroenterites autolimitadas. Ele exige investigar doença inflamatória, má absorção e infecção persistente, entre outras causas; duração e emagrecimento aumentam a preocupação, mas não definem a etiologia sozinhos.

Este capítulo começa aqui, no consultório onde a doença inflamatória intestinal é diagnosticada tarde, e termina no pronto-socorro onde ela mata. São os dois extremos do mesmo problema, e o erro é o mesmo nos dois: ler como infecção o que é inflamação. Na unidade básica, o preço são anos. No pronto-socorro, o preço é o cólon.

O Brasil tem número federal para a doença de Crohn, e ele está dentro do protocolo em vigor. O PCDT de 2026 cita um estudo populacional brasileiro que estimou incidência de 3,22 casos por 100.000 habitantes em 2019 e de 2,68 casos por 100.000 habitantes em 2020, com prevalência de 33,68 casos por 100.000 habitantes, dos quais 59,17% em mulheres. São números pequenos ao lado dos internacionais que o mesmo protocolo registra: 322 casos por 100.000 na Alemanha e 319 por 100.000 no Canadá, ou seja, quase dez vezes a prevalência brasileira estimada.

A leitura fácil dessa diferença é dizer que aqui a doença é rara. A leitura honesta é notar que prevalência estimada em base administrativa mede quem foi diagnosticado, não quem tem. Um país onde o intervalo entre o primeiro sintoma e o diagnóstico se mede em anos produz, por construção, uma prevalência menor do que um país onde o mesmo paciente é investigado no segundo episódio. A queda da incidência de 2019 para 2020 aparece no ano em que a atenção ambulatorial fechou — e a doença não caiu 17% em doze meses.

O PCDT de 2026 descreve o mapa da doença de Crohn ao diagnóstico: cerca de 30% dos pacientes têm doença ileal, 20% colônica e 50% ileocolônica, com comprometimento isolado do trato gastrointestinal superior em até 5% dos casos, em geral como localização adicional. Por comportamento, o fenótipo inflamatório ocorre em 50%, o estenosante em 20% e o fistulizante ou penetrante em 30%. A manifestação perianal acomete até 40% dos pacientes, frequentemente associada aos fenótipos colônico ou ileocolônico, mas ocorrendo também de forma independente da localização intestinal.

Esses três números são a razão de o exame perianal pertencer a este capítulo e não ao capítulo de doença anorretal. Quarenta por cento é quase metade. Uma fissura que não cicatriza, uma fístula que reabre, uma plicoma grande e endurecida numa mulher de 26 anos com diarreia crônica não são doença hemorroidária — são a doença de Crohn se apresentando pela porta que ninguém examina. A doença hemorroidária, a fissura anal comum e o abscesso anorretal isolado ficam com o capítulo de Coloproctologia sobre doença anorretal. A doença perianal do Crohn é deste capítulo, e a diferença entre as duas se faz olhando.

A retocolite ulcerativa tem outro perfil na mesma família. O PCDT de 2024 registra que o sintoma principal é a diarreia com sangue e que cerca de 90% dos pacientes apresentam hematoquezia. A doença acomete predominantemente a camada mucosa do cólon, começa pelo reto e sobe de forma contínua, sem áreas de mucosa normal entre as porções afetadas. As manifestações extraintestinais ocorrem entre 10% e 35% dos pacientes, com acometimento articular, cutâneo, hepatobiliar, oftalmológico e hematológico.

Há uma assimetria entre os dois documentos federais que vale conhecer antes de abrir qualquer um deles. O protocolo da doença de Crohn menciona o tabagismo quatro vezes e manda orientar o paciente fumante a parar, conforme o PCDT do Tabagismo vigente. O protocolo da retocolite ulcerativa não menciona tabagismo nenhuma vez, e o que diz sobre nicotina é que não há evidência conclusiva de que adesivos sejam úteis no tratamento. As duas doenças se comportam de modo diferente diante do cigarro, e os dois documentos refletem isso de forma desigual: um transforma em conduta, o outro deixa de fora.

O que o SUS oferece para essas duas doenças mudou muito em três anos, e a lista importa porque define o que você pode prometer no consultório. Entre 2023 e 2026 entraram: mesalazina em sachê de 2 g para retocolite leve a moderada, pela Portaria Sectics/MS nº 15, de 10/5/2023; ustequinumabe para Crohn moderada a grave, pela Portaria SECTICS/MS nº 1, de 22/1/2024; calprotectina fecal no monitoramento da doença de Crohn com acometimento do cólon, pela Portaria SECTICS/MS nº 19, de 18/4/2024; vedolizumabe para Crohn após falha de anti-TNF, em 2025; e infliximabe subcutâneo para fístula perianal complexa, também em 2025. É um elenco que cresceu na ponta cara e continua estreito na ponta barata.

Porque a ponta barata é onde o problema deste capítulo mora. Nenhuma das duas doenças precisa de imunobiológico para ser suspeitada. Precisa de alguém que conte quantas semanas dura a diarreia, que pese o paciente duas vezes, que examine a região perianal e que peça um exame de fezes e um hemograma. O gargalo brasileiro dessas doenças não está no vedolizumabe; está nos três atendimentos de sete dias que se somam a três anos.

Duas doenças, uma família, e a diferença inteira cabe em duas palavras de geometria: profundidade e continuidade. A doença de Crohn é transmural e segmentar. A retocolite ulcerativa é mucosa e contínua. Tudo o que as separa na prática — o que cada uma faz, o que cada uma complica, o que cada uma exige que você procure — deriva dessas duas palavras, e vale a pena percorrer a derivação em vez de decorar a tabela.

Transmural significa que a inflamação atravessa a parede, da mucosa à serosa. Uma parede inflamada em toda a espessura cicatriza encurtando e endurecendo, e uma alça que endurece em anel vira estenose. Uma parede inflamada em toda a espessura também pode se abrir para fora, e uma abertura para fora que encontra outra alça, a bexiga, a vagina ou a pele vira fístula. É por isso que o protocolo brasileiro descreve os três comportamentos do Crohn — inflamatório, fibroestenosante e fistulizante ou penetrante — e é por isso que a cirurgia entra por obstrução e por abscesso, não por sangramento.

Segmentar significa que a inflamação escolhe trechos e pula outros, de forma assimétrica e descontínua, e que ela pode escolher qualquer ponto do tubo digestivo, da boca ao ânus. Daí as úlceras aftoides na boca, daí a ileíte terminal, daí a fístula perianal, e daí a exigência técnica que o PCDT faz da colonoscopia: sempre que possível, ileocolonoscopia com intubação do íleo terminal e coleta de material em cinco sítios distintos. Se a doença pula trechos, examinar um trecho não a exclui — só a exclui naquele trecho.

Mucosa significa que a retocolite fica na camada mais superficial, a que tem vasos e é friável. Uma mucosa inflamada e friável sangra, e sangra a cada passagem de fezes. Por isso o sintoma cardinal da retocolite é diarreia com sangue e não dor obstrutiva; por isso 90% têm hematoquezia; e por isso a retocolite quase nunca produz fístula e quase nunca produz estenose fibrótica. O que ela produz, quando piora, é uma perda de superfície tão extensa que o cólon deixa de funcionar como órgão.

Contínua significa que a doença começa no reto e sobe, sem saltos, com uma demarcação nítida entre mucosa inflamada e mucosa normal. É essa continuidade que permite a classificação por extensão, de Montreal, em proctite, colite esquerda e pancolite — e é essa mesma continuidade que torna a retossigmoidoscopia um exame útil na urgência: se a doença começa no reto, a parte mais distal já mostra se há doença ativa, sem preparo e sem insuflar um cólon doente.

Agora o ponto que este capítulo existe para ensinar: por que a colite grave mata pela dilatação. Quando a inflamação da mucosa é extensa e intensa, ela atinge o plexo nervoso da parede e a musculatura perde tônus. Um cólon sem tônus, cheio de gás, dilata. Um cólon dilatado tem parede fina e mal perfundida, e uma parede fina e mal perfundida translocam bactérias, isquemia e, por fim, perfura. Esse é o megacólon tóxico: não é uma complicação exótica, é o desfecho mecânico de uma colite grave que ninguém interrompeu.

E é por isso que dois medicamentos banais se tornam perigosos exatamente aqui. O antiespasmódico anticolinérgico reduz o tônus e a motilidade — é o que se pede dele. Num cólon já atônico e já dilatando, é combustível. O opioide, além de reduzir motilidade, apaga a dor abdominal, que é o único sinal de alarme que sobra num paciente sob corticoide em dose alta. O PCDT de Retocolite Ulcerativa escreve a regra numa linha só, dentro da seção de colite aguda grave: esses pacientes devem evitar o uso de narcótico ou de medicamento com efeito anticolinérgico. É uma linha curta para uma regra que decide amputação de cólon.

Falta explicar por que existe a calprotectina fecal. Ela é uma proteína de neutrófilo. Se há neutrófilo migrando para a luz intestinal, há inflamação de mucosa; se não há, a diarreia pode ser muitas coisas, mas dificilmente é inflamatória. O PCDT de 2026 a descreve como marcador não invasivo da infiltração de neutrófilos na mucosa, correlacionada com a atividade endoscópica e histológica, que permite distinguir a doença inflamatória intestinal da síndrome do intestino irritável. Guarde a frase — e guarde também que, no SUS, ela foi incorporada para monitorar, não para essa distinção.

Seis recortes, e o primeiro é o único que a atenção primária precisa acertar sozinha. Os outros cinco são o que o interno vê depois, no ambulatório de especialidade e no pronto-socorro — mas o último deles, a colite aguda grave, é o que decide se o paciente sai com o cólon.

Em todos eles, uma pergunta antecede a hipótese: há quanto tempo dura, e o peso voltou?

A investigação da doença inflamatória intestinal se organiza em duas perguntas, e a ordem entre elas não é negociável. A primeira é: esta diarreia é inflamatória? A segunda é: se é, qual doença, onde, e com que atividade? A primeira pergunta é da atenção primária e se responde com exames baratos. A segunda é do serviço especializado e se responde com endoscopia. Inverter a ordem produz colonoscopia em quem não precisa e nenhuma colonoscopia em quem precisava.

A aprendizagem inicial é reconhecer um quadro inflamatório, avaliar gravidade, excluir infecções relevantes e encaminhar a investigação. Duração, sangue nas fezes, sintomas noturnos, perda ponderal e manifestações extraintestinais orientam a suspeita, mas duração isolada não separa infecção de doença inflamatória. Terapias avançadas devem ser estudadas depois desse percurso, pela indicação, pelo benefício e pelos cuidados que exigem. Quatro decisões deste capítulo têm régua brasileira escrita: qual é a doença, quanto ela está ativa, o que o SUS fornece para tratá-la e quando o corticoide venoso falhou. As três primeiras estão nos dois protocolos federais em vigor — o da doença de Crohn, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 51, de 18 de maio de 2026, que revogou o de 2017, e o da retocolite ulcerativa, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 9, de 12 de setembro de 2024, que revogou o de 2021. A quarta, a decisão do terceiro dia, o Brasil importou de um artigo de 1996 e a chama de critério de Oxford. As tabelas abaixo reúnem o que essas réguas dizem, e as notas registram onde as contas não fecham. Nenhum dos dois protocolos define megacólon tóxico, nenhum dos dois fixa dose para o tratamento empírico de Strongyloides que um deles exige, e nenhum dos dois nomeia o antiespasmódico e o antidiarreico que o pronto-socorro prescreve — os três vãos estão declarados nas notas, e nos três este capítulo assume a orientação e diz que assumiu.

1. 1Diarreia persistente ou recorrente, sobretudo com perda de peso, sangue nas fezes ou evacuações noturnas, exige investigar a doença por trás dos episódios. Não espere completar seis semanas diante de sinais de alarme. A duração ajuda no diagnóstico diferencial, mas não separa sozinha doença inflamatória de infecção: algumas infecções persistem por semanas ou meses. Integre história, exposições, medicamentos e exames, incluindo pesquisa de causas infecciosas conforme o contexto antes de imunossupressão.
2. 2Peça o barato e peça sempre: hemograma, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação, coproparasitológico, coprocultura e, se houve antimicrobiano recente ou piora inexplicada, pesquisa de toxina de Clostridioides difficile. Proteína C reativa normal não exclui doença distal.
3. 3Examine a região perianal com boa luz, e faça o toque. Até 40% dos pacientes com doença de Crohn têm manifestação perianal, e plicoma endurecida, fístula ou fissura fora da linha média posterior num paciente com diarreia crônica deslocam a hipótese com força.
4. 4Encaminhe ao serviço especializado com o que abre porta: duração somada dos sintomas em semanas, as duas pesagens com data, o achado perianal e o resultado dos exames baratos. A confirmação exige laudo endoscópico, cirúrgico, anatomopatológico ou radiológico, e é ela que dá acesso ao protocolo.
5. 5Peça a endoscopia com as duas exigências escritas na guia: ileocolonoscopia com intubação do íleo terminal e biópsias em cinco sítios distintos. Sem elas, o exame pode voltar sem responder.
6. 6Meça a atividade antes de tratar e registre o número: Índice de Harvey-Bradshaw na doença de Crohn, critérios de Truelove e Witts na retocolite ulcerativa. O número escrito hoje é o que vai permitir dizer, daqui a seis semanas, se houve resposta — e no Crohn é ele que define o degrau terapêutico.
7. 7Antes de qualquer imunossupressor ou biológico, complete a lista: radiografia de tórax, prova tuberculínica ou teste de interferon-gama, sorologias para hepatite B, hepatite C e HIV, atualização vacinal, e tratamento empírico de Strongyloides antes do primeiro corticoide.
8. 8Diante de mais de 6 evacuações sanguinolentas por dia com febre, taquicardia ou anemia, interne. Corticoide venoso, hidratação, pesquisa de toxina de Clostridioides difficile, profilaxia de tromboembolismo venoso, radiografia de abdome, equipe cirúrgica avisada no primeiro dia, e nenhum narcótico e nenhum anticolinérgico. Reavalie no terceiro dia com número de evacuações e proteína C reativa em mãos.

O critério de Oxford, que é a régua brasileira da decisão do terceiro dia, está impresso com a unidade errada no PCDT de Retocolite Ulcerativa. O protocolo escreve que pacientes que no terceiro dia apresentam mais de 8 evacuações ao dia e proteína C reativa acima de 45 mg/dL têm 85% de risco de evoluir para colectomia. O artigo original, que é a referência 79 do próprio protocolo, escreve que se podia prever, no terceiro dia, que 85% dos pacientes com mais de oito evacuações naquele dia, ou com frequência entre três e oito somada a proteína C reativa acima de 45 mg/L, precisariam de colectomia. A conta é direta: 45 mg/dL são 450 mg/L, ou seja, dez vezes o valor que o artigo fixa. Uma proteína C reativa de 200 mg/L, que é um valor alto e frequente na colite aguda grave, equivale a 20 mg/dL e não dispara a regra como ela está impressa. Na prática, com a unidade publicada, o segundo braço do critério praticamente nunca se cumpre.

O mesmo critério perdeu, na transcrição, a estrutura lógica. O original tem dois braços unidos por ou: mais de oito evacuações, isoladamente; ou três a oito evacuações somadas à proteína C reativa elevada. O protocolo brasileiro os une por e, e não menciona a faixa de três a oito evacuações. Na redação brasileira as duas condições passam a ser cumulativas, e some do enunciado justamente o braço que existe para alcançar o paciente com frequência intermediária e inflamação alta. Ler o critério pela versão impressa deixa de fora quem ele foi desenhado para identificar.

A leitura segura para o plantão, e que este capítulo assume como orientação: no terceiro dia de corticoide venoso, o paciente com mais de 8 evacuações naquele dia, ou com 3 a 8 evacuações e proteína C reativa acima de 45 mg/L, tem alto risco de colectomia e precisa de decisão de resgate hoje. Confira antes em que unidade o seu laboratório informa a proteína C reativa: se o resultado vier em mg/dL, o número a comparar é 4,5, e não 45.

As faixas do Índice de Harvey-Bradshaw, como o PCDT de 2026 as imprime, deixam o valor 8 sem classe. Remissão é escore menor ou igual a 4; leve a moderada é a faixa de 5 a 7; moderada a grave é escore maior que 8, o que começa em 9. Um paciente que soma exatamente 8 não pertence a nenhuma das três descrições. E como o protocolo escreve, na seção do biológico, que o quadro que justifica anti-TNF corresponde a índice maior que 8, o vão não é apenas nominal: ele cai sobre o acesso ao medicamento. A leitura conservadora é tratar o escore 8 como moderado a grave, porque a descrição clínica associada à faixa alta — comprometimento do estado geral, febre, perda de peso, anemia ou três ou mais evacuações diárias — costuma já estar presente nesse ponto.

O mesmo protocolo define remissão de duas maneiras incompatíveis. Na seção de diagnóstico, um escore menor ou igual a 4 é indicativo de remissão clínica. Na seção de monitoramento, pacientes sem sintomas, com escore menor que 4 e sem uso de corticoide, são considerados em remissão. As duas frases citam a mesma referência. O valor 4 é remissão pela primeira e não é pela segunda. A conferência que dá certo, e que também vale registrar: o corte menor ou igual a 4 coincide com a formulação clássica do índice, em que remissão é escore abaixo de 5.

A seção de tratamento da doença leve a moderada tem título e corpo em desacordo. O título é tratamento da doença de Crohn com atividade intestinal leve a moderada, com índice de 5 a 7. Dentro dela, a recomendação de iniciar sulfassalazina é dada para doença leve colônica isolada ou ileocolônica com índice menor que 5 — que é a faixa que o próprio documento chama de remissão. A conta é simples: a faixa do título e a faixa da recomendação não têm um único valor em comum.

A transcrição dos critérios de Truelove e Witts no PCDT de Retocolite Ulcerativa deixa duas evacuações órfãs. Leve é menos de 3 evacuações por dia, o que abrange 0, 1 e 2. Moderada é mais de 4 por dia, o que começa em 5. Grave é mais de 6 por dia, o que começa em 7. Um paciente com 3 ou com 4 evacuações diárias não pertence a nenhum dos três estratos. E, na outra ponta, 7 ou mais evacuações satisfazem ao mesmo tempo a definição de moderada e a de grave. A orientação prática deste capítulo: com 3 ou 4 evacuações sanguinolentas por dia, classifique pelo comprometimento sistêmico — se houver febre, taquicardia, anemia ou velocidade de sedimentação globular acima de 30, trate como grave.

Ainda nos critérios de Truelove e Witts, o protocolo lista os itens sistêmicos da forma grave unidos por e: febre, taquicardia, anemia e velocidade de sedimentação globular acima de 30. Lido literalmente, o paciente precisaria dos quatro. Nenhum valor numérico é dado para febre, taquicardia ou anemia, embora o corte de 30 seja dado para a velocidade de sedimentação. A leitura que este capítulo assume, e declara como leitura sua: qualquer um dos quatro basta para caracterizar comprometimento sistêmico, porque exigir os quatro atrasaria a internação de um paciente que já está grave.

Nenhum dos dois protocolos federais define megacólon tóxico. A expressão aparece uma única vez nos dois documentos somados, na frase do PCDT de Retocolite Ulcerativa segundo a qual casos com suspeita de megacólon tóxico também devem ser considerados graves. O PCDT da Doença de Crohn de 2026 não a menciona nenhuma vez. O único número de dilatação que a norma brasileira publica é o do acompanhamento da colite aguda grave — dilatação do cólon acima de 5,5 cm à radiografia simples de abdome, associada a maior chance de colectomia — e ele é apresentado como preditor de colectomia, não como definição da entidade. Este capítulo assume o reconhecimento clínico, e declara que assume: distensão progressiva, queda no número de evacuações sem melhora clínica, timpanismo, redução de ruídos hidroaéreos e piora sistêmica num paciente sob corticoide.

A dose de corticoide venoso na colite aguda grave difere entre dois pontos do mesmo documento e entre os dois documentos. A seção 6.1.5 do PCDT de Retocolite Ulcerativa prescreve hidrocortisona 100 mg por via intravenosa de 6 em 6 horas por 7 a 10 dias, o que dá 400 mg por dia. A seção de esquemas de administração do mesmo protocolo admite 100 mg de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas, o que abre para 300 mg por dia. O PCDT da Doença de Crohn de 2026 prescreve 100 mg de 8 em 8 horas, apenas. A diferença entre os extremos é de 100 mg por dia, ou 33%, e em 7 dias significa 28 frascos de 100 mg contra 21.

A dose de sulfassalazina difere entre os dois protocolos em 50%. O da retocolite prescreve 2 a 4 g por dia divididos de 12 em 12 horas. O do Crohn prescreve 2 a 4 comprimidos de 500 mg de 8 em 8 horas, o que é 3 a 6 g por dia. Mesmo comprimido, mesma família de doença, e um teto que é uma vez e meia o outro. Nenhum dos dois documentos justifica a diferença.

O teto do corticoide oral também diverge. O PCDT de Retocolite Ulcerativa prescreve prednisona 40 a 60 mg por dia, explicitando entre parênteses 0,75 a 1 mg/kg/dia não excedendo a dose máxima diária de 60 mg. O PCDT da Doença de Crohn prescreve 40 a 60 mg por dia ou, em altas doses, 1 mg/kg/dia, sem declarar teto. Para um paciente de 80 kg, a régua da retocolite limita a 60 mg e a do Crohn autoriza 80 mg. Vale registrar, na régua da retocolite, uma conferência que dá certo por pouco: o teto de 60 mg e a regra de 1 mg/kg se encontram exatamente em 60 kg, de modo que acima desse peso o teto é que governa, como o próprio parêntese manda.

Ainda na prednisona da retocolite, as duas formas da mesma dose divergem no piso. A faixa fixa começa em 40 mg; a regra por peso, em 0,75 mg/kg. Elas coincidem em 53,3 kg. Abaixo disso, a faixa fixa prescreve mais: num paciente de 45 kg, 40 mg contra 33,75 mg, uma diferença de 19%. Como os comprimidos são de 5 mg e 20 mg, 33,75 mg não é sequer construtível, e 40 mg é. Na prática o piso fixo vence, mas quem prescreve deve saber que está escolhendo entre duas leituras da mesma linha.

O quadro de administração do ustequinumabe deixa uma faixa de peso sem dose. As bandas impressas são: até 55 kg, 260 mg; de 56 kg até 85 kg, 390 mg; acima de 85 kg, 520 mg. Um paciente de 55,5 kg não pertence a nenhuma delas, porque 55,5 não é menor ou igual a 55 nem maior ou igual a 56. Peso não é número inteiro, e a faixa aberta entre 55 e 56 quilos existe de fato na balança. A leitura conservadora é arredondar para a banda superior.

O esquema do infliximabe no PCDT da Doença de Crohn de 2026 traz uma unidade de tempo incorreta, repetida em três lugares. O texto escreve 5 mg/kg/semana para indução e manutenção, e em seguida descreve o esquema real — semanas 0, 2 e 6 e, depois, a cada 8 semanas. Não há dose semanal em nenhum ponto do tratamento descrito. Lida ao pé da letra, a expressão 5 mg/kg/semana multiplicaria por oito a exposição no intervalo de manutenção. A dose correta, que o próprio parágrafo descreve, é 5 mg/kg por infusão, nas semanas indicadas.

O esquema pediátrico do adalimumabe prescreve uma apresentação que não existe no elenco. Para crianças abaixo de 40 kg, o protocolo indica 80 mg na semana 0, 40 mg na semana 2 e, a partir da semana 4, 10 mg a 20 mg a cada 2 semanas. A própria lista de medicamentos do protocolo registra apenas solução injetável de 40 mg, e a Rename 2024 registra apenas adalimumabe 40 mg solução injetável. As doses de 10 mg e 20 mg não têm apresentação correspondente em nenhum dos dois documentos.

A ciclosporina intravenosa é o caso mais grave de descompasso entre protocolo e elenco. O PCDT de Retocolite Ulcerativa a indica como primeira escolha no resgate do paciente que não responde ao corticoide venoso, na dose de 2 mg/kg/dia em infusão contínua por 7 dias, e lista ampolas de 50 mg e 250 mg entre os medicamentos do protocolo. A Rename 2024, conferida em duas cópias de origens diferentes e normalizadas para ignorar espaço e hífen, lista ciclosporina apenas em cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg e em solução oral de 100 mg/mL. Não há apresentação injetável no elenco impresso. Isso muda conduta: em serviço sem a ampola, o resgate disponível é o infliximabe, que o próprio protocolo considera de eficácia semelhante.

Loperamida, butilbrometo de escopolamina e colestiramina não constam da Rename 2024. A busca foi feita por termo normalizado, sem espaço e sem hífen, nas duas cópias, que saíram idênticas caractere a caractere depois da normalização. O achado importa porque o antiespasmódico anticolinérgico é justamente o medicamento que a colite aguda grave não pode receber, e porque o antidiarreico é o outro. Nenhum dos dois protocolos os nomeia; o que o PCDT de Retocolite Ulcerativa escreve, na seção da colite aguda grave, é que se deve evitar o uso de narcótico ou de medicamento com efeito anticolinérgico. Este capítulo assume a tradução para o nome comercial da bandeja do pronto-socorro e declara que assumiu.

O tratamento empírico de Strongyloides antes da prednisona é exigido pelo PCDT de Retocolite Ulcerativa numa única frase, sem nomear medicamento, dose ou duração. O PCDT da Doença de Crohn de 2026 não menciona Strongyloides em nenhum ponto, embora prescreva os mesmos corticoides sistêmicos, inclusive em dose alta e por via venosa. O vão de conteúdo é real e o capítulo o registra sem preenchê-lo com dose própria: a conduta antiparasitária pertence ao capítulo de Infectologia sobre esquistossomose e geo-helmintíases.

O intervalo de vigilância de câncer de cólon na doença de Crohn está impresso sem unidade. O PCDT de 2026 escreve que a colonoscopia para pesquisa de câncer de cólon está indicada 8 a 10 após o início da doença de Crohn em pacientes com ao menos 30% do cólon acometido. A palavra anos não aparece na frase. O sentido é inequívoco pelo contexto, e o capítulo o lê como 8 a 10 anos, mas registra que o texto normativo, como publicado, não traz a unidade.

A frequência de hemograma sob azatioprina difere entre os dois protocolos por mais de uma ordem de grandeza, e essa divergência está desenvolvida no bloco de divergências. O de retocolite pede hemograma completo semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente no segundo e no terceiro e, depois, mensalmente. O de Crohn pede hemograma com transaminases duas semanas após o início e, em doses estáveis, a cada 6 meses. Mesmo fármaco, mesma faixa de dose, mesmo risco de mielotoxicidade.

O acompanhamento laboratorial dos aminossalicilatos também diverge, em fator menor mas na mesma direção. Os dois protocolos pedem hemograma, exame qualitativo de urina e creatinina sérica antes de iniciar sulfassalazina ou mesalazina. O de Crohn manda repetir a cada 4 meses; o de retocolite, a cada 6 meses. Para um paciente que use o mesmo comprimido por dez anos, a diferença é de 30 coletas contra 20.

Duas conferências que fecham, e que valem tanto quanto as que não fecham. A primeira: as duas cópias da Rename 2024 usadas neste capítulo, vindas de origens diferentes, ficaram idênticas caractere a caractere depois de normalizadas para ignorar espaço e hífen, de modo que qualquer busca por princípio ativo vale igualmente para as duas. A segunda: os percentuais de comportamento da doença de Crohn publicados pelo PCDT de 2026 somam exatamente 100% — inflamatório 50%, estenosante 20%, fistulizante ou penetrante 30% — e os de localização também — ileal 30%, colônica 20%, ileocolônica 50%, com o trato superior isolado declarado à parte, em até 5%, como localização adicional e não como quarta fatia da mesma torta.

O que segue é um paciente e um relógio. Naldemir Simplício tem 34 anos, 62 quilos, diagnóstico de retocolite ulcerativa há quatro anos, em uso irregular de sulfassalazina, e chega ao pronto-socorro de um hospital de 120 leitos numa terça-feira às 21h40, trazido pela irmã. Está evacuando doze vezes por dia, todas com sangue, há cinco dias. Está febril, com 38,3 °C de temperatura axilar; a frequência cardíaca é de 118, a pressão de 96 por 60 e a hemoglobina de 9,1 g/dL.

A primeira decisão da noite não é qual medicamento. É reconhecer que este paciente não vai para casa — e cada marco abaixo existe para impedir uma decisão específica que já foi tomada errada por alguém antes.

1. 21h40 — os primeiros dez minutos, na sala de observação

   Doze evacuações sanguinolentas por dia, febre, taquicardia e anemia. Pelos critérios de Truelove e Witts, como o protocolo brasileiro os transcreve, isso é agudização grave por dois caminhos independentes: mais de 6 evacuações com sangue, e comprometimento sistêmico documentado. Não há decisão a tomar sobre internar; há apenas a decisão de onde. O protocolo é explícito em que pacientes com doença grave e comprometimento sistêmico devem ser tratados em ambiente hospitalar por equipe clínico-cirúrgica treinada. Escreva o número de evacuações no prontuário hoje, com data e hora — é contra ele que o terceiro dia vai comparar.

   Prescrição

   • Internação em leito de enfermaria com monitorização de sinais vitais e balanço hídrico
   • Hidratação intravenosa com cristaloide, ajustada às perdas e à pressão
   • Dieta oral conforme tolerância, sem restrição proteica
   • Registrar em prescrição, por escrito: proibido antiespasmódico anticolinérgico e proibido analgésico opioide

2. 22h00 — antes da primeira dose de corticoide

   Antes de imunossuprimir, exclua o que a imunossupressão piora. O protocolo põe a pesquisa fecal de toxina para Clostridioides difficile na rotina desses pacientes, e a razão é prática: colite pseudomembranosa e agudização de retocolite se apresentam iguais, e a conduta é oposta. Colha também a proteína C reativa da entrada — ela é metade do critério do terceiro dia e precisa existir para poder ser comparada. E lembre da linha do protocolo que quase ninguém cumpre: preconiza-se tratamento empírico de Strongyloides antes de iniciar prednisona, num país onde a parasitose é endêmica e a estrongiloidíase disseminada sob corticoide é um desfecho descrito.

   Prescrição

   • Pesquisa de toxina A e B de Clostridioides difficile nas fezes, hoje
   • Coprocultura e coproparasitológico
   • Hemograma completo, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação, eletrólitos, ureia, creatinina, albumina, transaminases
   • Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal, hoje
   • Sorologias para hepatite B com HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs, hepatite C e HIV, colhidas agora porque o biológico pode ser necessário em 72 horas
   • Tratamento empírico de estrongiloidíase antes da primeira dose de corticoide, conforme o capítulo de Infectologia sobre esquistossomose e geo-helmintíases

3. 22h30 — a primeira dose, e a profilaxia que parece contraintuitiva

   Corticoide venoso é o tratamento, e o protocolo dá a dose: hidrocortisona 100 mg por via intravenosa de 6 em 6 horas, por 7 a 10 dias, com hidratação intravenosa. A seção de esquemas do mesmo documento admite 8 em 8 horas; o intervalo de 6 em 6 horas é o que está escrito na seção específica da colite aguda grave, e é o que este capítulo segue. Junto com ele vem a prescrição que assusta o interno pela primeira vez: profilaxia de tromboembolismo venoso num paciente que está sangrando pelo intestino. Está no protocolo, e a razão é que a doença inflamatória intestinal em atividade é estado pró-trombótico, e o risco de trombose supera o risco de agravar um sangramento de mucosa.

   Prescrição

   • Succinato sódico de hidrocortisona 100 mg por via intravenosa de 6 em 6 horas
   • Profilaxia farmacológica de tromboembolismo venoso, conforme protocolo institucional
   • Manter a sulfassalazina oral se houver tolerância; não iniciar aminossalicilato novo nesta fase
   • Suspender qualquer anti-inflamatório não esteroide de uso domiciliar
   • Concentrado de hemácias se houver instabilidade ou hemoglobina em queda, avaliado a cada exame

4. 23h10 — o telefonema para o cirurgião, no primeiro dia

   O protocolo escreve duas vezes, na mesma seção, que se preconiza avaliação precoce e acompanhamento por equipe cirúrgica pelo risco de necessidade de colectomia em qualquer momento da evolução. Precoce quer dizer hoje, não no terceiro dia. Um cirurgião que examinou Naldemir na noite da entrada tem um ponto de comparação; um cirurgião chamado às pressas na quinta-feira tem uma foto. O procedimento que o protocolo indica nos casos graves é a colectomia subtotal com ileostomia e programação de reconstrução de trânsito depois da recuperação do quadro agudo — dizer isso ao paciente e à família cedo, como possibilidade e não como ameaça, muda a conversa de quinta-feira.

   Prescrição

   • Parecer da equipe de cirurgia hoje, com exame do paciente e registro em prontuário
   • Comunicar ao paciente e ao acompanhante que a avaliação cirúrgica é rotina do quadro grave, e não sinal de piora

5. Dia 2, 7h20 — a visita que conta e mede

   A visita do segundo dia tem três números e um exame. Os números são: quantas evacuações nas últimas 24 horas, quantas com sangue, e qual a temperatura máxima. O exame é o abdome, com a ressalva de que ele mente sob corticoide — a dor pode estar apagada e a defesa pode não existir mesmo com perfuração. Por isso a radiografia entra no acompanhamento, e não só na entrada: o protocolo a indica para identificar dilatação do cólon acima de 5,5 cm, que se associa a maior chance de colectomia. E há o sinal que engana: se Naldemir passar de doze para seis evacuações sem melhorar a febre, a taquicardia e o estado geral, isso não é resposta — é o cólon perdendo tônus.

   Prescrição

   • Contagem diária de evacuações e de evacuações com sangue, registrada em número absoluto
   • Radiografia simples de abdome se houver distensão, redução de ruídos, queda inexplicada no número de evacuações ou piora sistêmica
   • Hemograma e eletrólitos diários
   • Manter hidrocortisona; não escalonar dose de corticoide, que não aumenta resposta

6. Dia 3, 7h00 — a decisão que dá nome a este capítulo

   O terceiro dia é a data marcada. O protocolo manda avaliar a resposta ao corticoide venoso sobretudo no terceiro dia, conforme o critério de Oxford. Naldemir amanhece com 9 evacuações nas últimas 24 horas, todas com sangue, e proteína C reativa de 132 mg/L. Pelo critério original, ele preenche o primeiro braço — mais de 8 evacuações no terceiro dia — e o risco de colectomia é de 85%. Pela versão impressa no protocolo brasileiro, que pede mais de 8 evacuações e proteína C reativa acima de 45 mg/dL, ele não preencheria, porque 132 mg/L são 13,2 mg/dL. Use a régua original: a nota de auditoria deste capítulo mostra a conta, e a decisão de hoje não pode depender de um erro de unidade.

   Prescrição

   • Reavaliar hoje, com número de evacuações das últimas 24 horas e proteína C reativa em mãos
   • Conferir em que unidade o laboratório informa a proteína C reativa antes de aplicar o corte
   • Radiografia simples de abdome
   • Reunir clínica e cirurgia à beira do leito para decidir entre resgate medicamentoso e colectomia

7. Dia 3, 10h30 — escolher o resgate, com o que o hospital tem

   Duas opções, e o protocolo as considera de eficácia semelhante para o paciente refratário a corticoide venoso. A ciclosporina intravenosa é a primeira escolha do texto, em serviço com experiência no seu uso, na dose de 2 mg/kg/dia em infusão contínua por 7 dias — para Naldemir, 124 mg por dia. O infliximabe é a alternativa, e passa a ser a escolha preferencial em duas situações que o protocolo nomeia: paciente que já vinha em azatioprina, que tende a ter pior prognóstico com ciclosporina, e paciente com perda de função renal, pelo risco de nefrotoxicidade. Some a isso o dado de elenco: a ciclosporina injetável não consta da Rename 2024, e muitos hospitais não a têm. O vedolizumabe está proibido aqui — o protocolo diz, com todas as letras, que ele não pode ser usado no tratamento da colite aguda grave, por ausência de ensaio clínico que o tenha avaliado nessa situação.

   Prescrição

   • Ciclosporina 2 mg/kg/dia, isto é, 124 mg/dia em infusão intravenosa contínua por 7 dias, em serviço com experiência, com creatinina e pressão arterial monitorizadas
   • Ou infliximabe 5 mg/kg, isto é, 310 mg em infusão intravenosa de no mínimo 2 horas, se houver azatioprina prévia, perda de função renal ou indisponibilidade da ciclosporina injetável
   • Não associar as duas nem fazer terapia sequencial: o protocolo registra que inexiste evidência suficiente para isso, e que nesses casos a colectomia deve ser indicada
   • Não usar vedolizumabe na colite aguda grave

8. Dia 10 — a alta, e as linhas que impedem a próxima internação

   Naldemir respondeu à ciclosporina e vai para casa. A alta de uma colite aguda grave tem uma sequência escrita no protocolo, e ela não é intuitiva: quem recebeu indução com ciclosporina intravenosa faz 12 semanas de ciclosporina oral, 5 mg/kg/dia divididos em duas tomadas — para ele, 155 mg de 12 em 12 horas — e depois transiciona para azatioprina 2 a 2,5 mg/kg/dia, com redução gradual do corticoide. Se em algum momento ele ficar com tripla imunossupressão, somando corticoide, ciclosporina e azatioprina, entra a profilaxia de Pneumocystis com sulfametoxazol e trimetoprima 800 mg com 160 mg, três vezes por semana. E vale dizer o que a internação revelou sobre a origem do problema: ele usava sulfassalazina de forma irregular, e a manutenção é o que impede o próximo episódio.

   Prescrição

   • Ciclosporina oral 155 mg de 12 em 12 horas por 12 semanas, com creatinina, pressão arterial, hemograma, ácido úrico, potássio, lipídios e magnésio a cada 15 dias nos primeiros 3 meses
   • Azatioprina iniciada com 50 mg por dia e escalonada até 124 a 155 mg por dia após exclusão de pancreatite, hepatotoxicidade e mielotoxicidade
   • Prednisona em desmame gradual, reduzindo 5 a 10 mg por semana até 20 mg, depois 5 mg por semana até 5 mg e, então, 2,5 mg por semana até a suspensão
   • Sulfametoxazol com trimetoprima 800 mg com 160 mg, 3 vezes por semana, enquanto houver tripla imunossupressão
   • Ácido fólico 5 mg 3 vezes por semana enquanto usar sulfassalazina
   • Consulta em serviço especializado de gastroenterologia ou proctologia em até 30 dias, com a data marcada antes da alta

Sete parâmetros, e a ordem entre eles importa: os três primeiros valem para o paciente internado com colite grave, e os quatro últimos são o seguimento de quem já foi diagnosticado e vive com a doença.

Sete falas, e todas partem do mesmo lugar: o paciente com doença inflamatória intestinal já ouviu, várias vezes, que era coisa de nervoso ou coisa que comeu. A primeira tarefa da conversa é desfazer isso sem culpar quem atendeu antes.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Quinta-feira, 8h10, unidade básica. Elivânia Zuchi, 26 anos, auxiliar de cozinha, 51 quilos, chega como encaixe com queixa de diarreia há uma semana. Refere cinco a seis evacuações líquidas por dia, com cólica que precede a evacuação, e sangue nas fezes nos últimos três dias. Diz que acorda de madrugada para ir ao banheiro. O prontuário eletrônico da unidade registra três atendimentos anteriores por diarreia: há dois anos e meio, com metronidazol; há um ano e quatro meses, com ciprofloxacino e antiespasmódico; e há sete meses, com hipótese de síndrome do intestino irritável e o mesmo antiespasmódico. Nenhum dos três solicitou exames. No primeiro deles o peso registrado era 58 quilos. Ao exame: temperatura axilar 37,6 °C, frequência cardíaca 92, pressão arterial 104 por 68, conjuntivas descoradas, duas úlceras rasas em mucosa jugal, abdome flácido, com dor à palpação profunda de fossa ilíaca direita, sem massa e sem descompressão dolorosa. Na inspeção perianal, plicoma volumosa, larga e endurecida à direita, indolor, que a paciente chama de hemorroida.

1. o que eu vejo antes de pensar em diagnóstico

   Duas informações mudam a leitura da queixa atual. Esta não é apenas uma diarreia de uma semana: há episódios ao longo de dois anos e meio, sem recuperação sustentada. Além disso, houve perda de sete quilos, quase 12% do peso inicial. A combinação exige investigar uma doença orgânica, incluindo doença inflamatória intestinal e infecção persistente. O erro dos atendimentos anteriores foi tratar cada episódio isoladamente, sem integrar a evolução e o emagrecimento. Nenhum limiar de duração, sozinho, confirma Crohn ou exclui infecção.

2. o que o exame acrescenta

   Três achados que juntos deixam pouca dúvida sobre a família da doença. Úlceras aftoides em mucosa jugal, que apontam para acometimento do tubo digestivo alto e praticamente não pertencem à retocolite ulcerativa. Dor em fossa ilíaca direita, que aponta para íleo terminal. E a lesão perianal, que não é hemorroida — plicoma larga, endurecida e indolor num paciente com diarreia crônica é doença perianal, e até 40% dos pacientes com doença de Crohn a têm. Some o despertar noturno para evacuar, que a síndrome do intestino irritável diagnosticada há sete meses não produz. O quadro é de doença de Crohn ileocolônica com manifestação perianal, e o padrão de acometimento — ileal em cerca de 30%, colônica em 20%, ileocolônica em 50% — torna essa a apresentação mais frequente ao diagnóstico.

3. o que eu peço hoje, e o que eu não peço

   Peço hemograma, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação, coproparasitológico e coprocultura. O hemograma importa porque a paciente está descorada e a anemia é o achado que mais frequentemente antecede o diagnóstico. O que eu não peço é calprotectina fecal, e vale saber por quê: no SUS ela foi incorporada, pela Portaria SECTICS/MS nº 19, de 2024, para o monitoramento de pacientes com doença de Crohn envolvendo o cólon — não para triar diarreia crônica em quem ainda não tem diagnóstico. Pedir aqui é pedir o que o sistema não oferece nesta indicação, e o pedido não substitui o que abre porta. Também não prescrevo antimicrobiano empírico pela quarta vez, e não prescrevo antiespasmódico, que é o que ela recebeu duas vezes.

4. o que eu escrevo na guia de encaminhamento

   A guia é o instrumento clínico mais importante desta consulta, porque é ela que decide se a paciente vai ser vista em três semanas ou em oito meses. Escrevo, em números: diarreia crônica com quatro episódios documentados em dois anos e meio, com sangue nos últimos três dias; perda de 7 quilos, de 58 para 51, com as duas datas; despertar noturno para evacuar; úlceras aftoides orais; dor em fossa ilíaca direita; lesão perianal endurecida à inspeção; e a hipótese explícita de doença inflamatória intestinal. Peço ileocolonoscopia com intubação do íleo terminal e biópsias em cinco sítios distintos, que são as duas exigências que o protocolo faz e que, se não estiverem escritas, podem voltar sem resposta. Confirmação diagnóstica exige laudo endoscópico, cirúrgico, anatomopatológico ou radiológico — é esse laudo que dá acesso ao protocolo e aos medicamentos.

5. o que eu combino antes de ela sair da sala

   Marco retorno em três semanas comigo, com ou sem o exame feito, e explico por que: o padrão dos últimos três anos foi ela voltar para começar de novo, e não para continuar. Oriento a suspender qualquer anti-inflamatório não esteroide, que os dois protocolos mandam evitar porque agravam as duas doenças. Pergunto se ela fuma — o PCDT do Crohn trata o tabagismo como fator de risco e manda orientar a cessação conforme o protocolo específico. E digo, em voz alta, a frase que muda a adesão: não é infecção, não é nervoso, tem nome e tem tratamento, e o exame serve para provar o que eu já suspeito.

6. o que vem depois, se a colonoscopia confirmar

   Confirmada a doença de Crohn, mede-se a atividade pelo Índice de Harvey-Bradshaw antes de escolher o degrau. Doença colônica ou ileocolônica leve começa com sulfassalazina, que é o aminossalicilato eficaz na doença colônica; doença ileal recebe corticoide, porque a mesalazina tem efeito muito modesto nessa região. Se não houver resposta clínica significativa em 6 semanas, ou se houver intolerância ao aminossalicilato, trata-se como doença moderada a grave: prednisona ou metilprednisolona para induzir, azatioprina associada para manter, e anti-TNF se não houver resposta em 6 semanas de corticoide e imunomodulador. Antes do primeiro biológico, a lista completa de rastreio: radiografia de tórax, prova tuberculínica ou teste de interferon-gama, sorologias para hepatite B, hepatite C e HIV, e atualização vacinal. A doença perianal dela será classificada em simples ou complexa por exame sob anestesia ou imagem, e o tratamento muda conforme a classe.

Sábado, 2h50, pronto-socorro de hospital geral de 120 leitos. Naldemir Simplício, 34 anos, 62 quilos, com diagnóstico de retocolite ulcerativa há quatro anos, está internado há 72 horas por agudização grave. Recebeu succinato sódico de hidrocortisona 100 mg por via intravenosa de 6 em 6 horas desde a admissão, hidratação e profilaxia de tromboembolismo venoso. A pesquisa de toxina de Clostridioides difficile foi negativa e a coprocultura não teve crescimento. Na admissão evacuava doze vezes ao dia, todas com sangue, com temperatura axilar de 38,3 °C, com frequência cardíaca de 118 e com proteína C reativa de 186 mg/L. Nas últimas 24 horas evacuou quatro vezes, ainda com sangue. A temperatura máxima foi 38,1 °C, a frequência cardíaca está em 122, a pressão em 92 por 56. O abdome está mais distendido do que ontem, timpânico, com ruídos hidroaéreos reduzidos, sem defesa e sem descompressão dolorosa. A proteína C reativa de hoje é 154 mg/L, a hemoglobina caiu de 9,1 para 8,2 g/dL, e a albumina está em 2,4 g/dL. O plantonista que sai anotou na evolução: melhora do número de evacuações, manter conduta. Naldemir nunca usou azatioprina e tem creatinina de 0,8 mg/dL. A farmácia do hospital informa que não dispõe de ciclosporina injetável.

1. o que eu já sei

   Um paciente no terceiro dia de corticoide venoso por colite aguda grave, com infecção intestinal já excluída, com queda no número de evacuações e piora de tudo o mais: taquicardia maior, pressão menor, hemoglobina caindo, albumina baixa, abdome mais distendido e ruídos reduzidos. A anotação do plantão que sai lê a queda de doze para quatro evacuações como melhora. O terceiro dia é a data que o protocolo marca para avaliar a resposta ao corticoide, e há duas réguas circulando para essa avaliação — a do protocolo brasileiro e a do artigo que ele cita como referência.

2. o que eu preciso decidir

   Sete decisões, e nenhuma pode esperar a visita das oito. Primeira: a queda no número de evacuações é resposta ao tratamento ou é outra coisa, e o que fazer a respeito ainda de madrugada. Segunda: qual exame de imagem pedir agora e o que exatamente procurar nele. Terceira: aplicar o critério do terceiro dia — com quais números, e com qual unidade de proteína C reativa. Quarta: se houve falha do corticoide venoso, qual resgate escolher, sabendo o que o paciente usou antes, qual a função renal dele e o que a farmácia tem. Quinta: quais medicamentos precisam ser conferidos e retirados da prescrição neste momento. Sexta: quem mais precisa ser chamado, e quando. Sétima: o que dizer a Naldemir e à irmã dele antes do amanhecer.

3. o que eu não posso deixar de fazer

   Não posso repetir a leitura do plantão anterior. Não posso aumentar a dose do corticoide como se fosse a resposta. Não posso pedir colonoscopia com preparo neste paciente. Não posso prescrever nada que reduza motilidade ou apague a dor. E não posso adiar a decisão de resgate para a visita da manhã só porque é sábado de madrugada — o terceiro dia é hoje.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.