Quatro perguntas, todo dia

O prontuário do leito 8 tem, no campo do motivo da internação, uma frase de três palavras escrita por alguém do plantão de domingo à noite: descompensação da cirrose. É quarta-feira agora, faltam vinte minutos para a visita da manhã, e o senhor Aldair Itamaracá — 58 anos, 74 quilos, ex-torneiro mecânico — está no quarto dia dessa frase.

Essa frase não é um diagnóstico. É o nome de um lugar. Cirrose descompensada é como dizer que o paciente está no pronto-socorro: informa onde ele está, não o que ele tem. E a diferença entre um interno que evolui esse leito bem e um que evolui mal não é conhecimento raro — é ter, na cabeça, quatro perguntas que se refazem todo santo dia, e que nesse paciente decidem o desfecho.

A técnica de enfermagem, a Inácia, passa pelo posto e diz de passagem que o do 8 dormiu bem, comeu pouco, e que a barriga parece a mesma de ontem. Nada nessa frase é sinal de alarme. Nada nessa frase é sinal de segurança, tampouco. Um cirrótico com peritonite bacteriana espontânea pode ter dormido bem, comido pouco e ter a barriga igual à de ontem — porque a peritonite bacteriana espontânea, ao contrário do que o nome sugere, muitas vezes não dói.

As quatro perguntas são estas. A primeira: ele tem infecção que ninguém procurou? A segunda: ele está sangrando, ou vai sangrar? A terceira: ele está encefalopático — e, se está, qual é o gatilho? A quarta: o rim está indo embora? Nenhuma delas se responde olhando o paciente da porta. Três das quatro se respondem com exames que já estão pedidos ou que custam quase nada. Uma delas — a primeira — só se responde se alguém puncionar.

O senhor Aldair tem ascite. O ultrassom da admissão descreveu líquido em moderada quantidade em todos os quadrantes. No prontuário, nas noventa e seis horas desde a entrada, não há laudo de líquido ascítico. Ninguém puncionou. E o protocolo brasileiro mais recente que trata do assunto — um protocolo de Secretaria estadual, porque documento federal sobre isso não existe — diz, com todas as letras, que o cirrótico com ascite puncionável deve ser submetido a paracentese diagnóstica na admissão.

O que o interno faz com esse leito é o assunto daqui em diante. Não sobre a técnica da punção: o gesto, o ponto, os tubos, o gradiente entre a albumina do soro e a do líquido e a reposição por litro retirado são do capítulo de paracentese, na apostila de Procedimentos e Vias de Acesso. Aqui é a doença. É saber por que se pune, o que a contagem responde, o que muda de conduta quando ela vem alterada, e o que se faz nos outros três eixos enquanto o resultado não volta.

Um aviso de calibração antes de começar. Cirrose não é uma doença de curso lento em que nada acontece entre uma consulta e outra. É uma doença em que a maior parte da mortalidade se concentra nos dias de internação, e em que o que mata quase nunca é o fígado diretamente: é uma infecção que virou disfunção circulatória, um rim que parou, um sangramento que não foi previsto. O fígado é o cenário. As quatro perguntas são o enredo.

Comece pelo rim, porque é o número mais duro que existe sobre este paciente e vem de um documento brasileiro. As recomendações da Sociedade Brasileira de Hepatologia para o manejo da injúria renal aguda no cirrótico registram que ela ocorre em até 20% dos pacientes internados com cirrose. Um em cada cinco leitos. Não é complicação rara: é evento esperado da internação.

O mesmo documento traz a distribuição das causas numa série de 463 cirróticos internados com injúria renal aguda, e essa distribuição é a razão de ser da primeira pergunta deste capítulo. A causa mais frequente foi infecção bacteriana, com 46%. Depois depleção de volume, com 32% — perda por sangramento, por diurético, por perda gastrintestinal. Depois síndrome hepatorrenal, com 13%. E nefropatia parenquimatosa, com 9%. Entre as infecções, a peritonite bacteriana espontânea e a bacteremia espontânea foram as mais comuns.

Repare no que essa lista diz. Quase metade da falência renal do cirrótico internado começa numa infecção — e a infecção mais comum é a que só aparece se alguém puncionar. A pergunta do rim e a pergunta da infecção não são duas perguntas: são a mesma pergunta feita em dois momentos, e a segunda chega tarde demais para mudar a primeira.

A mortalidade da série inteira em 90 dias foi de 60%, e o documento é explícito ao dizer que ela foi particularmente alta entre os pacientes cuja injúria renal se associava a infecção ou a síndrome hepatorrenal — e que, em análise multivariada ajustada para variáveis de confusão, a causa da injúria renal se associou de forma independente ao prognóstico. Ou seja: não basta saber que a creatinina subiu. Saber por que ela subiu muda a expectativa de sobrevida, e não apenas o tratamento.

Sobre a infecção em si, os números vêm das diretrizes europeias e da orientação norte-americana. Quem sobrevive a um episódio de peritonite bacteriana espontânea tem probabilidade de recorrência acumulada em um ano de aproximadamente 70%. A probabilidade de sobreviver um ano após um episódio é de 30% a 50%, e cai para 25% a 30% em dois anos. Esses números são a justificativa de duas condutas que o interno assina: a profilaxia secundária e a avaliação para transplante — porque, com essa sobrevida, o episódio de peritonite deixa de ser um evento e passa a ser um marcador de fila.

A profilaxia secundária tem um dos efeitos mais nítidos da hepatologia. No ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo que a fundamenta, a probabilidade de recorrência em um ano caiu de 68% no placebo para 20% com antibiótico oral contínuo. É uma redução que quase nenhuma intervenção da clínica médica alcança, e ela depende de alguém escrever uma linha na receita de alta.

Sobre o sangramento, o dado que organiza a terceira decisão da alta é este: sem profilaxia secundária, o ressangramento após um episódio de hemorragia varicosa ocorre em aproximadamente 60% a 70% dos pacientes, em geral dentro de um a dois anos do evento índice. Manejar o sangramento em si — sala, droga vasoativa, endoscopia, ligadura — cabe ao capítulo de hemorragia digestiva alta, entre os de cirurgia do aparelho digestivo. Sobra para cá o antes e o depois: quem recebe betabloqueador sem nunca ter sangrado, e quem sai da internação com a dupla que impede o segundo episódio.

Há um número que este capítulo não tem, e é honesto dizer. Não foi encontrado documento brasileiro recente que descreva a prevalência de cirrose no país, a distribuição por etiologia nas enfermarias públicas, ou a mortalidade hospitalar do cirrótico internado no Sistema Único de Saúde. A epidemiologia que sustenta as decisões deste capítulo é internacional, com exceção da série de injúria renal aguda citada acima — e vale saber que se está usando régua de fora quando se cita o resto.

Cirrose é fibrose difusa com formação de nódulos de regeneração. Isso é a definição de patologia, e ela não explica nada do que acontece na enfermaria. O que explica é a consequência hemodinâmica: o fígado fibrosado resiste ao fluxo, a pressão no sistema porta sobe, e o organismo responde a essa pressão de um jeito que resolve o problema local e cria todos os problemas sistêmicos deste capítulo.

A resposta é vasodilatação esplâncnica. Os vasos que drenam para o sistema porta se dilatam, e o sangue se acumula ali. Do ponto de vista do território arterial sistêmico, isso é indistinguível de uma hemorragia lenta e permanente: o volume existe, mas está no lugar errado. O corpo lê como hipovolemia — e é por isso que se fala em hipovolemia efetiva, com o adjetivo carregando todo o sentido. O paciente tem líquido sobrando, e o barorreceptor acha que falta.

O que o corpo faz quando acha que falta volume é conhecido, e todo o resto decorre daí. Ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, ativa o simpático e libera hormônio antidiurético. A aldosterona manda o rim reter sódio. O hormônio antidiurético manda reter água livre. O simpático e a angiotensina contraem a arteríola renal. O resultado é um paciente que retém sódio, retém água mais do que sódio e perfunde mal o próprio rim — as três coisas ao mesmo tempo, pelo mesmo mecanismo.

Retenção de sódio com pressão portal alta produz ascite, e não edema apenas. A hipertensão portal muda a hemodinâmica do leito esplâncnico de tal forma que o líquido retido se acumula preferencialmente na cavidade peritoneal. Reter água além de sódio produz a hiponatremia dilucional que acompanha a cirrose avançada — o sódio do paciente não está baixo porque falta sal, está baixo porque sobra água, e essa distinção governa toda a conduta. Ler o sódio a fundo cabe ao capítulo de hiponatremia na enfermaria, em Prescrição e Cuidado do Paciente Internado. Neste capítulo ele vale por dois papéis simultâneos: marcador de gravidade e teto de dose do diurético.

Na síndrome hepatorrenal, as alterações circulatórias da cirrose reduzem a perfusão renal efetiva e favorecem vasoconstrição renal; inflamação sistêmica e lesão tubular podem coexistir. Não é necessário supor um rim estruturalmente perfeito, e proteinúria ou doença renal crônica não excluem por si só um componente hepatorrenal. No cirrótico com ascite e injúria renal aguda, a avaliação procura a causa predominante e os fatores reversíveis, usando evolução, exame, urina e imagem quando indicada. A resposta ao suporte ajuda a refinar a hipótese, mas não substitui o raciocínio clínico (ADQI-ICA 2024).

Paralelamente, a hipertensão portal abre colaterais. O sangue que não passa pelo fígado procura caminho, e os caminhos que ele encontra são as veias da submucosa esofágica e gástrica, que não foram feitas para essa pressão. Daí as varizes. E daí também o segundo efeito das colaterais, menos lembrado e mais relevante para a terceira pergunta: o sangue intestinal, carregado de amônia e de outros produtos da flora, passa a chegar ao cérebro sem ter sido detoxificado pelo fígado. As diretrizes brasileiras registram que a circulação colateral sozinha pode responder por redução de até 50% na detoxificação hepática da amônia, e que em quem tem derivação portossistêmica intra-hepática esse percentual pode chegar a 93%.

A quarta peça é a translocação bacteriana. A hipertensão portal aumenta a permeabilidade da parede intestinal e altera a motilidade; bactérias entéricas atravessam para os linfonodos mesentéricos e para a linfa, e chegam ao líquido ascítico — que, num cirrótico, é um meio de cultura com pouca capacidade opsonizante, sobretudo quando a concentração de proteína nele é baixa. Não é preciso perfuração, não é preciso foco. A peritonite se chama espontânea porque é exatamente isso: nasce dentro, sem porta de entrada visível. E é por isso que o exame físico do abdome não a exclui — não há inflamação de parede, não há peritônio irritado por conteúdo, há bactéria em líquido.

Uma última peça fecha o circuito e explica por que este capítulo insiste tanto em procurar infecção antes de qualquer outra coisa. A infecção, mesmo pequena, agrava a disfunção circulatória que já existe: mais vasodilatação, mais ativação neuro-humoral, mais vasoconstrição renal. É por isso que, na série brasileira, quase metade da injúria renal aguda começou numa infecção — e é por isso que, num cirrótico, tratar infecção é tratar rim. Cada uma das quatro perguntas puxa as outras três.

O que segue não é a apresentação da cirrose. É a apresentação de cada uma das quatro perguntas — porque cada uma tem um jeito próprio de não se apresentar, e é exatamente aí que o interno perde o paciente. Em três das quatro, o quadro clássico do livro é a exceção, não a regra.

Uma observação transversal antes das seções: nenhum dos quatro eixos se avalia bem sem duas informações que costumam faltar no prontuário e que custam zero. A primeira é o peso de hoje comparado com o peso de ontem, na mesma balança e no mesmo horário. A segunda é a lista completa do que o paciente tomava em casa, incluindo o que ele comprou por conta própria. Metade da encefalopatia e boa parte da injúria renal do cirrótico internado estão dentro dessas duas linhas.

A investigação deste capítulo é curta, barata e quase inteira disponível num hospital de porte médio. O que a torna difícil não é o acesso: é a disciplina de pedir na admissão, e não quando o paciente piora.

Use as quatro perguntas como roteiro de visita, ligando cada resposta a uma decisão e a um prazo de reavaliação. Ascite, infecção, sangramento, encefalopatia e disfunção renal se influenciam: reconhecer um precipitante evita tratar apenas a manifestação. Para aprofundar complicações, articule a leitura com Hemorragia digestiva, Sepse e Lesão renal aguda. Quatro decisões se tomam neste bloco, e cada uma tem régua própria. A primeira é quanto este paciente está grave — e aqui há duas réguas, não uma, porque elas respondem a perguntas diferentes e usar a errada é o erro mais comum do leito. A segunda é o que fazer com a ascite, que se trata por degraus e não por dose. A terceira é quem sai da internação com profilaxia e de qual tipo. A quarta é a mais prosaica e a que mais falha na farmácia: o que existe, em que apresentação, e o que o Sistema Único de Saúde fornece.

1. 1Na admissão de todo cirrótico com ascite, puncione. Peça contagem total e diferencial de células com o número absoluto de polimorfonucleares, cultura semeada ainda no leito em frascos próprios de hemocultura, e proteína total no líquido — essa última porque é o número que decide profilaxia primária, e ela só se colhe se alguém lembrar na hora.
2. 2Antes do resultado voltar, responda às outras três perguntas com o que custa quinze minutos: peso comparado com o de ontem, diurese das 24 horas, toque retal, revisão da prescrição inteira à procura de diurético, sedativo, opioide e anti-inflamatório, e a data da última evacuação.
3. 3Se a contagem de polimorfonucleares no líquido for igual ou superior a 250 células/mm³, comece antibiótico imediatamente, sem esperar cultura, e some albumina — não é adjuvante nem conforto: é a intervenção que reduz a progressão para síndrome hepatorrenal e a mortalidade.
4. 4Se houver encefalopatia, escreva no prontuário o grau e o gatilho. Se não achou gatilho, escreva que procurou e não achou, e o que procurou. Encefalopatia sem gatilho registrado é diagnóstico pela metade — e é assim que a norma federal de transplante trata a questão, ao só aceitar como marcador de gravidade a encefalopatia dos graus mais altos que seja espontânea e recorrente.
5. 5Trate a ascite conforme o grau e a repercussão. Na ascite moderada, oriente restrição moderada de sódio e diuréticos, com monitorização. Na ascite volumosa ou tensa, grau 3, a paracentese de grande volume é tratamento inicial, com albumina conforme o volume retirado e o protocolo; não exija falha prévia da escalada de diuréticos. Depois, planeje prevenção de reacúmulo. A paracentese diagnóstica na admissão ou na suspeita de infecção tem indicação própria e não deve aguardar esses degraus.
6. 6Se a ascite deixou de responder à dose máxima do par de diuréticos por pelo menos uma semana, com dieta cumprida, ela é refratária. A partir daí a conduta muda de natureza: não é mais aumentar dose, é retirar líquido, reavaliar o diurético e — a decisão que sobra — encaminhar para avaliação de transplante.
7. 7Antes da alta, responda por escrito às três profilaxias: sangramento, infecção do líquido e encefalopatia. Cada uma tem critério próprio de entrada e nenhuma delas se prescreve para todo mundo.
8. 8E responda à quarta pergunta da alta, que não é clínica e é a que ninguém escreve: este paciente tem indicação de avaliação para transplante hepático? Um episódio de peritonite bacteriana espontânea, uma ascite refratária ou uma encefalopatia recorrente já bastam para levantar a pergunta.

Sobre a classificação funcional, uma advertência de honestidade: nenhuma das fontes abertas para este capítulo imprime a tabela de pontuação de Child-Pugh. As diretrizes europeias a usam sem reproduzi-la, citando classe C e escore igual ou maior que 9; a norma federal de transplante também cita Child C sem publicar a tabela. Os cinco itens, os pontos de 1 a 3 e as faixas de 5 a 6, 7 a 9 e 10 a 15 são a formulação clássica da escala, e estão aqui como leitura minha, não como citação de fonte aberta. Se você precisa da tabela oficial para uma decisão formal, vá à publicação original da escala.

Sobre o escore de doença hepática terminal, o que a norma federal faz e o que ela não faz. Ela lista, no art. 133, exatamente cinco exames para maiores de doze anos — creatinina, bilirrubina total, índice normalizado internacional, sódio e albumina — e três para menores de doze anos, na variante pediátrica: albumina, bilirrubina total e índice normalizado internacional. E ela não publica a fórmula em lugar nenhum das 110 páginas: o cálculo é atribuído ao sistema informatizado de gerenciamento do acesso às listas de espera. Consequência prática: o interno consegue verificar se os cinco exames estão colhidos e válidos, e não consegue conferir a conta.

Erro achado na norma federal, e é de redação com efeito de conteúdo. O art. 128, inciso I, define os critérios de Milão para carcinoma hepatocelular e enumera as alíneas a, c, d e e. Não existe alínea b. A sequência salta de a para c, e as quatro exigências que sobram — tamanho e número dos nódulos, ausência de invasão vascular, ausência de lesão extra-hepática, e limite de alfafetoproteína — ficam sem o item que a numeração original previa. Confirmado por leitura direta do texto republicado em 21 de janeiro de 2026, que é justamente a versão que corrigiu incorreções da publicação original.

Erro de unidade dentro da mesma norma federal, por fator 100. No art. 128, inciso I, alínea e, o limite de alfafetoproteína está em nanogramas por mililitro: menor que 1.000 ng/mL. No art. 139, inciso XV, alínea a, que trata do carcinoma hepatocelular tratado por redução de estádio, o mesmo exame aparece em nanogramas por decilitro: resultado de até 500 ng/dL. Como 1 dL são 100 mL, 500 ng/dL correspondem a 5 ng/mL — isto é, uma alfafetoproteína essencialmente normal. Lido ao pé da letra, o critério exigiria normalização completa do marcador. As duas outras menções ao marcador na mesma norma, ambas com o corte de 100, não trazem unidade nenhuma.

A janela do fígado agudo: confirmada, e com uma ressalva sobre o que não confirmei. A norma vigente define insuficiência hepática aguda grave, para efeito de urgência máxima, como o desenvolvimento de encefalopatia até doze semanas após o início da icterícia, em paciente sem doença hepática pré-existente, que preencha os critérios do King's College ou de Clichy-Beaujon e esteja internado em unidade de terapia intensiva. As doze semanas aparecem duas vezes no texto, no art. 146 para o fígado isolado e no art. 164 para o enxerto multivisceral — não é erro de digitação num artigo só. O que eu não consegui confirmar por leitura direta foi a afirmação de que a janela anterior era de oito semanas: o Anexo I da Portaria de Consolidação nº 4 de 2017, que continha a regra antiga, foi expressamente revogado por esta norma, e não localizei o texto revogado em fonte primária acessível. Registro a mudança como não verificada por mim.

Duas incoerências internas no protocolo brasileiro de encefalopatia hepática, ambas com consequência clínica. A primeira é de escala: a introdução descreve a graduação de West-Haven como uma escala de 0 a 4, e a seção de monitorização, sete páginas depois, descreve a mesma escala como uma escala de 1 a 4. O grau zero é justamente o do paciente sem alteração detectável — sem ele, o instrumento perde o ponto de partida contra o qual se mede melhora, e a encefalopatia mínima, que o próprio documento define, fica sem posição na escala.

A segunda incoerência do mesmo protocolo é mais séria porque inverte uma conduta. Na seção de critérios de exclusão, ele exclui do protocolo os pacientes com quadro confusional agudo por acidose e uremia, por medicamentos — neurolépticos, opioides e benzodiazepínicos — por hiponatremia e hipercalemia, e por alcoolismo. Na seção de conduta, duas páginas adiante, ele lista distúrbios renais e hidroeletrolíticos, uso de benzodiazepínicos e narcóticos e piora aguda da função renal como fatores precipitantes da encefalopatia, a serem procurados e tratados. São as mesmas condições, nos dois papéis opostos: motivo para dizer que não é encefalopatia, e causa da encefalopatia. O cirrótico confuso com sódio de 126 cai nos dois lados ao mesmo tempo.

Ainda no protocolo brasileiro, uma tabela que contradiz o texto do mesmo documento. A nota sobre o metronidazol diz que em metanálises comparativas não foi possível mostrar eficácia e que os dados que corroboram seu uso ainda são insuficientes. O esquema de administração, na página seguinte, prescreve o metronidazol na frase que define o tratamento. O documento recomenda no quadro o que desaconselha na nota.

Uma conferência do mesmo protocolo que fechou, e vale registrar porque a maioria não fecha. Ele apresenta a lactulose como xarope de 667 mg/mL e escreve, entre colchetes, que 30 a 45 mL correspondem a 20 a 30 gramas. Recalculado: 30 mL vezes 667 mg/mL são 20.010 mg, ou 20,01 g; 45 mL são 30.015 mg, ou 30,015 g. Desvio de 0,05% nas duas pontas. A conversão está certa.

Dois erros de unidade no documento brasileiro sobre encefalopatia hepática, e a prova de que estão no papel e não na extração. O texto afirma que a amônia arterial em níveis superiores a 200 g/dL aumenta a pressão intracraniana, e, mais adiante, cita níveis de amônia sérica maiores que 150 mmol/L. O mesmo documento, três páginas antes, dá as faixas corretas em micromoles por litro: 40 a 60 na cirrose e 200 a 240 na insuficiência hepática aguda. Logo 150 mmol/L são 150.000 micromoles por litro, 625 vezes o teto que o próprio documento declara; e 200 g/dL seriam 2 quilogramas de amônia por litro de sangue. A prova de que não é artefato de extração: o caractere micro sobrevive intacto no mesmo arquivo, nas três ocorrências de micromol por litro, e a grafia mg/dL aparece corretamente em outras duas passagens — o que falta é onde deveria estar.

Uma frase do mesmo documento que não fecha por outra razão. Ele afirma que 100 gramas ao dia é a quantidade de proteína necessária para suprir nossas necessidades de nitrogênio, sem referência a peso corporal. A necessidade proteica é por quilograma: a 0,8 g/kg/dia, 100 gramas correspondem a um adulto de 125 quilos; para um homem de 74 quilos, a necessidade básica são 59 gramas por dia e o alvo recomendado na cirrose, de 1,2 a 1,5 g/kg/dia, são 89 a 111 gramas. O número não é absurdo como alvo do cirrótico de porte médio; é errado como constante fisiológica geral.

A confusão que mais muda conduta neste capítulo tem duas letras e um fator 2,54: sódio não é sal. A orientação norte-americana escreve restrição moderada de sódio, 2 gramas ou 90 milimoles por dia. Dois gramas de sódio correspondem a 5,08 gramas de sal de cozinha — o quem lê 2 gramas e orienta 2 gramas de sal está entregando 0,79 grama de sódio, ou 34 milimoles, menos da metade da meta e dentro da faixa de dieta muito pobre que as diretrizes europeias mandam evitar. E o mesmo documento norte-americano converte a mesma meta de dois jeitos diferentes: 90 milimoles no enunciado da recomendação e 88 milimoles nos critérios de ascite refratária. Recalculado, 2.000 mg de sódio divididos por 22,99 dão 87,0 milimoles — nem 90 nem 88.

A conversão europeia do mesmo item, conferida. As diretrizes europeias escrevem 80 a 120 milimoles por dia, correspondendo a 4,6 a 6,9 gramas de sal. Recalculado com a massa molar do cloreto de sódio, 58,44: 80 milimoles são 4,68 gramas e 120 milimoles são 7,01 gramas. O piso fecha; o teto sai 1,6% abaixo do calculado. Diferença sem consequência clínica, registrada porque a mesma conta feita com a massa do sódio, e não do sal, daria 1,8 a 2,8 gramas — e é esse o erro que se vê na beira do leito.

Para a decisão clínica, adote contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico igual ou superior a 250 células/mm³ como critério para tratar suspeita de PBE, após avaliar fonte intra-abdominal secundária. Cultura negativa não afasta ascite neutrocítica infectada. Não condicione o tratamento de uma contagem de exatamente 250 à presença de febre, dor ou de quatro sinais adicionais: apresentações pouco sintomáticas são frequentes. Divergências de redação entre maior que e maior ou igual a não justificam adiar o antibiótico nesse limite.

A faixa de proteína ascítica que não pertence a classe nenhuma. As diretrizes europeias abrem a seção de profilaxia primária definindo baixa concentração de proteína no líquido como menor que 10 gramas por litro, e fecham a mesma seção recomendando a profilaxia para proteína menor que 15 gramas por litro — que é o corte dos dois ensaios citados no meio. Um paciente com 1,2 g/dL de proteína no líquido, ou 12 g/L, não é de baixa proteína pela definição de abertura e é elegível pela recomendação de fechamento, no mesmo par de páginas.

Uma sigla que troca a escala de um corte por fator 2,14, e ela aparece na definição de disfunção renal da profilaxia primária. As diretrizes europeias escrevem nitrogênio ureico sanguíneo maior ou igual a 25 mg/dL. Laboratório brasileiro reporta ureia, não nitrogênio ureico. Recalculado com a massa molar da ureia, 60,06, e o nitrogênio que ela contém, 28,01: o fator é 2,1438, e 25 mg/dL de nitrogênio ureico correspondem a 53,6 mg/dL de ureia. Quem aplica o corte de 25 diretamente ao valor de ureia do laudo brasileiro está usando um limiar equivalente a 11,7 mg/dL de nitrogênio ureico — e classificando como disfunção renal um paciente com ureia normal.

Duas conversões das diretrizes europeias que fecharam, conferidas com as massas molares. Bilirrubina de 4 mg/dL corresponde a 68,4 micromoles por litro; o documento escreve 68, desvio de 0,6%. Creatinina de 1 mg/dL corresponde a 88,4 micromoles por litro; o documento escreve 88, desvio de 0,5%. Ambos são arredondamentos honestos, e valem tanto quanto os erros: dizem que o documento converte com cuidado nos pontos em que converte.

O elenco: o que a Rename 2024 traz e o que ela deixa de fora, verificado com busca exata sobre texto normalizado para espaço e hífen, em quatro cópias independentes com resultado idêntico. Constam, no Componente Básico: lactulose xarope 667 mg/mL, espironolactona 25 e 100 mg, furosemida 40 mg e 10 mg/mL injetável, propranolol, carvedilol, ciprofloxacino 250 e 500 mg, ceftriaxona 250 mg, 500 mg e 1 g, e cefotaxima 500 mg. Consta, no Componente Especializado, o acetato de octreotida. Não constam, em nenhuma forma: albumina humana, rifaximina, norfloxacino, terlipressina e midodrina. Três dessas ausências mudam conduta e estão detalhadas na nota seguinte.

As três ausências que mudam conduta. Primeira: a albumina humana não está na Rename, o que não significa que o Sistema Único de Saúde não a forneça — significa que ela não corre pelos componentes da assistência farmacêutica e sim pela via de hemoderivados; o interno que pedir albumina como se pede furosemida vai descobrir isso tarde. Segunda: o norfloxacino, que é a droga nomeada na recomendação europeia de profilaxia da peritonite bacteriana espontânea, não consta da Rename — e a orientação norte-americana registra que ele foi retirado do mercado dos Estados Unidos em 2014 e propõe como alternativa razoável o ciprofloxacino oral 500 mg/dia, que consta da Rename. Terceira: a rifaximina não consta da Rename, embora o protocolo brasileiro de encefalopatia hepática a coloque na associação de primeira escolha com a lactulose — o que é uma divergência entre dois documentos brasileiros e não um erro de nenhum deles, já que a Secretaria estadual pode ter elenco próprio.

Um número da norma federal que quase fecha com a aritmética clássica. O art. 139, inciso XI, alínea b, fixa que o maior valor do sódio na urina de 24 horas aceito para caracterizar ascite refratária será de 80 miliequivalentes por 24 horas. A conta clássica que ancora esse tipo de corte parte de uma dieta de 88 milimoles de sódio por dia menos cerca de 10 milimoles de perdas não renais, chegando a 78 milimoles excretáveis. A norma arredonda para 80 — diferença de 2 milimoles, ou 2,6%, sem consequência prática, mas registrada porque o mesmo exame é usado com outro corte pelas diretrizes europeias, que mandam suspender o diurético abaixo de 30 milimoles por dia. Mesma medida, três números, três finalidades.

O que segue é a linha do tempo do senhor Aldair Itamaracá, 58 anos, 74 quilos, quarto dia de internação por descompensação da cirrose, com ascite moderada, sódio de 129, creatinina de 1,3 — que na admissão era 1,0 — e uma esposa, dona Sinhorinha, que dorme na poltrona e sabe mais sobre os últimos três dias dele do que o prontuário inteiro.

As doses aqui são as dos documentos abertos para este capítulo, e valem para um adulto com função renal ainda utilizável. O ajuste de dose para quem tem disfunção renal ou hepática instalada é do capítulo de ajuste de dose na disfunção renal e hepática, em Prescrição e Cuidado do Paciente Internado.

1. 7h10 — antes da visita, quinze minutos no posto

   Você não vai ao leito primeiro. Vai à folha. Nas últimas 24 horas a pressão do senhor Aldair caiu de 112 por 70 na manhã de ontem para 96 por 58 às cinco da manhã de hoje, e ninguém registrou nada porque nenhum valor isolado é hipotensão. A diurese caiu de 1.400 para 800 mililitros. O peso não foi aferido nem ontem nem hoje. A última evacuação registrada é de anteontem. E a prescrição, que você lê inteira pela primeira vez, tem duas linhas que ninguém revisou desde a admissão: espironolactona com furosemida em dose que já estava alta para o paciente de domingo, e dipirona associada a um anti-inflamatório de horário que entrou por lombalgia na primeira noite.

   Prescrição

   • Suspender imediatamente o anti-inflamatório não esteroidal — em cirrótico com ascite ele é contraindicado, e essa linha sozinha explica parte da creatinina
   • Suspender o par de diuréticos hoje, diante de queda de pressão, queda de diurese e creatinina em elevação
   • Prescrever peso diário em jejum, na mesma balança e no mesmo horário, e balanço hídrico rigoroso de 24 horas
   • Perguntar à enfermagem, nominalmente, a data e o aspecto da última evacuação

2. 7h25 — o exame do leito, com quatro alvos

   Agora sim, o leito. Quatro alvos, nessa ordem, porque cada um responde a uma das quatro perguntas. Nível de consciência e asterixe, com os braços estendidos e os punhos em dorsiflexão por vinte segundos — o senhor Aldair mantém, mas erra o dia da semana e chama você pelo nome do genro. Abdome: distensão moderada, sem dor à palpação, sem defesa. Toque retal: fezes escuras, aderentes, com o odor que não se confunde. Perfusão e pressão de pé e deitado. Em três minutos você tem encefalopatia grau 2, ascite grau 2, melena e hipotensão postural.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário o grau de encefalopatia pela escala clínica, e não a palavra confuso
   • Registrar a melena com as palavras que a descrevem, porque é ela que muda a conduta das próximas horas
   • Solicitar hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, bilirrubinas, albumina, índice normalizado internacional e glicemia — todos na mesma coleta, que é o que a norma de transplante exige se este paciente for para lista
   • Solicitar duas hemoculturas de sítios diferentes e urocultura antes do antibiótico

3. 7h40 — a punção, que é o exame e não o procedimento

   Encefalopatia nova, hipotensão nova e creatinina em elevação num paciente com ascite são, cada uma isoladamente, indicação de paracentese diagnóstica. Aqui há as três. A punção retira poucos mililitros e não exige correção de coagulograma. O gesto, o ponto e os tubos são do capítulo de paracentese, em Procedimentos e Vias de Acesso; o que este capítulo cobra é que ela seja pedida hoje, e não depois do resultado do hemograma.

   Prescrição

   • Paracentese diagnóstica agora, com contagem total e diferencial de células e o número absoluto de polimorfonucleares
   • Cultura do líquido semeada ainda no leito, em frascos próprios de hemocultura, e não enviada em seringa para o laboratório
   • Proteína total no líquido ascítico na mesma punção — é o número que define profilaxia primária, e a segunda chance de colhê-lo é uma segunda punção
   • Não pedir amônia sérica: ela não confirma nem exclui, e não muda nenhuma linha do que vem a seguir

4. 8h10 — o antibiótico não espera a cultura, e a albumina não é adjuvante

   A contagem volta com 480 polimorfonucleares por milímetro cúbico. Está feito o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea, e ele foi feito num paciente que não tinha dor abdominal, não tinha febre e não tinha defesa — o que a orientação norte-americana antecipa ao registrar que até um terço dos pacientes com infecção espontânea pode ser inteiramente assintomático ou apresentar-se apenas com encefalopatia ou com injúria renal aguda. O antibiótico começa agora, empírico, sem esperar a cultura. E a albumina começa junto, porque no ensaio que fundamenta a conduta ela reduziu a progressão para síndrome hepatorrenal de 30% para 10% e a mortalidade de 29% para 10%, comparada ao antibiótico sozinho.

   Prescrição

   • Cefalosporina de terceira geração intravenosa imediatamente — cefotaxima ou ceftriaxona, as duas na Rename no Componente Básico
   • Não usar aminoglicosídeo: as diretrizes europeias vedam expressamente antibióticos potencialmente nefrotóxicos como terapia empírica nesse cenário
   • Albumina humana 1,5 g/kg no dia do diagnóstico — 111 g para 74 quilos, cerca de 555 mL de solução a 20%
   • Programar albumina humana 1 g/kg no terceiro dia — 74 g, cerca de 370 mL a 20%
   • Solicitar a albumina pela via de hemoderivados da instituição, e não pela farmácia de dispensação: ela não consta da Rename

5. 8h30 — a encefalopatia, tratada pelo gatilho antes do xarope

   O senhor Aldair tem três gatilhos ao mesmo tempo, e o protocolo brasileiro nomeia os três na sua lista de precipitantes: infecção, sangramento do trato gastrintestinal e uso de diurético. A lactulose entra, mas ela é a menor parte do tratamento — o que resolve a encefalopatia dele é o antibiótico, a suspensão do diurético e o controle do sangue no tubo digestivo. O documento brasileiro é explícito ao dizer que o tratamento dos precipitantes, por si só, já se associa à melhora, e que deve ser prontamente instituído.

   Prescrição

   • Lactulose xarope 667 mg/mL, 30 mL por via oral de 8 em 8 horas, titulada para 2 a 3 evacuações pastosas por dia
   • Registrar no prontuário os três gatilhos identificados, nominalmente — é o que separa diagnóstico completo de diagnóstico pela metade
   • Não restringir proteína na dieta: o protocolo brasileiro afirma que a restrição proteica não traz benefício e que a desnutrição é marcador de mau prognóstico a longo prazo
   • Reavaliar diariamente a necessidade de proteção de via aérea se o grau piorar — o mesmo protocolo manda avaliar intubação nos graus mais altos

6. 9h20 — o sangramento, que é do vizinho mas começa aqui

   Melena num cirrótico é hemorragia digestiva alta até prova em contrário, e daqui em diante quem conduz é o capítulo de hemorragia digestiva alta, na apostila de cirurgia: estabilização, droga vasoativa, transfusão e endoscopia estão todas lá. O que não se cede é o que se faz nesse paciente porque ele é cirrótico e não porque está sangrando — e é uma linha só, que muda mortalidade. A profilaxia antibiótica no sangramento digestivo do cirrótico não é opcional: as diretrizes europeias a colocam no fluxo do sangramento agudo, e a orientação norte-americana registra que a ceftriaxona intravenosa é hoje o antibiótico recomendado nesse cenário, porque a resistência a quinolona derrubou a eficácia profilática do norfloxacino.

   Prescrição

   • Comunicar imediatamente o plantonista e acionar o fluxo de hemorragia digestiva alta da instituição
   • Manter a cefalosporina de terceira geração já iniciada — ela cobre também a indicação de profilaxia do sangramento, e não se somam duas
   • Não corrigir o índice normalizado internacional com plasma fresco congelado apenas porque ele está alargado e o paciente sangra: a decisão de hemocomponente é do capítulo de hemorragia digestiva alta e não se toma pelo número isolado
   • Reservar leito de maior vigilância e reavaliar de hora em hora enquanto o sangramento estiver ativo

7. Dia 2 ao dia 5 — o rim, e a prova terapêutica que faz parte do diagnóstico

   A creatinina de Aldair sobe de 1,3 para 1,8 mg/dL no dia seguinte. A variação confirma injúria renal aguda; na cirrose, sarcopenia pode fazer a creatinina subestimar a disfunção. Reavalie imediatamente perfusão, balanço, perdas, infecção, nefrotóxicos e congestão, lembrando a albumina já administrada pela peritonite bacteriana espontânea. Não some automaticamente um segundo esquema de albumina ao primeiro. O consenso ADQI-ICA 2024 atualizou os critérios: no cirrótico com ascite, a ausência de melhora da creatinina e/ou diurese em até 24 horas após reposição adequada, quando clinicamente indicada, e a ausência de evidência forte de outra causa predominante sustentam HRS-AKI. Não há obrigação de aguardar dois dias de albumina. Se houver hipovolemia, corrigi-la e reavaliar; se houver euvolemia ou sobrecarga, não expandir por rotina. A possibilidade de componente hepatorrenal deve ser discutida cedo com hepatologia e nefrologia, sem esperar que toda causa associada desapareça.

   Prescrição

   • Reavaliar a indicação dos diuréticos conforme volemia, perfusão e congestão. Corrigir hipovolemia quando presente, com solução e volume definidos pela equipe, e reavaliar a resposta em até 24 horas. Contabilizar a albumina já recebida pela PBE; não prescrever automaticamente mais 1 g/kg/dia por dois dias em paciente euvolêmico ou congesto (ADQI-ICA 2024).
   • Ultrassonografia de rins e vias urinárias para excluir obstrução, e sedimento urinário com proteinúria
   • Revisar a prescrição inteira a cada 24 horas procurando nefrotóxico: anti-inflamatório, contraste, aminoglicosídeo
   • Se o conjunto sustentar HRS-AKI, discutir prontamente vasoconstritor com albumina individualizada, monitorização e avaliação para transplante, com hepatologia/nefrologia. Não aguardar uma prova obrigatória de 48 horas de albumina; não usar ausência de resposta isolada como confirmação diagnóstica.
   • Reavaliar o balanço hídrico e o peso diariamente — a expansão que trata o rim é a mesma que pode encher o pulmão

8. Dia 8 — a alta, e as quatro linhas que o interno assina

   O senhor Aldair vai para casa. A ascite regrediu, a encefalopatia cedeu com o antibiótico, a creatinina voltou a 1,1, a endoscopia mostrou varizes de médio calibre e foi feita ligadura. A parte difícil da alta não é clínica: é que quatro decisões que valem mais do que toda a internação cabem em quatro linhas, e as quatro se perdem se ninguém as escrever. As mecânicas da alta — receita, retorno, sinais de alarme e relatório — são do capítulo dos quatro papéis, em Prescrição e Cuidado do Paciente Internado. O que é deste capítulo é o conteúdo dessas quatro linhas.

   Prescrição

   • Profilaxia secundária da peritonite bacteriana espontânea: quinolona oral contínua, diária e não intermitente, porque este paciente teve um episódio e a recorrência em um ano sem profilaxia é de cerca de 70%
   • Profilaxia secundária do sangramento: betabloqueador não seletivo somado ao programa de sessões de ligadura até erradicação das varizes
   • Profilaxia secundária da encefalopatia: lactulose por tempo indeterminado, titulada para 2 a 3 evacuações pastosas por dia, conforme o protocolo brasileiro
   • Encaminhamento para avaliação de transplante hepático: colher os cinco exames do escore numa única coleta, como a norma exige, e escrever no relatório o episódio de peritonite, a ascite e a encefalopatia — porque duas dessas três são situações especiais na fila
   • Escrever no relatório de alta, com todas as letras, que este paciente não pode receber anti-inflamatório não esteroidal e não pode receber aminoglicosídeo

Sete parâmetros, e nenhum deles é caro. O que os torna difíceis é a periodicidade: quase todos precisam ser medidos diariamente e comparados com o dia anterior, e é a comparação, não o valor, que carrega a informação.

Sete situações que se repetem no leito do cirrótico, e em todas elas a dificuldade é a mesma: o paciente e a família aprenderam uma história sobre a doença que é quase certa, e o quase é onde mora o dano.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Segunda-feira, 7h30, enfermaria de clínica médica. O senhor Ulisses Guaraciaba tem 61 anos, 68 quilos, é cirrótico por doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica, e está no terceiro dia de internação por ascite volumosa. Ontem foi submetido a retirada de líquido em grande volume, com reposição de albumina. Hoje, a técnica relata que ele dormiu mal e está trocando o nome dos filhos. Ele mantém asterixe, está orientado no espaço mas não no tempo, e responde às perguntas com atraso. A pressão é 104 por 62, contra 118 por 74 ontem. A diurese das 24 horas foi de 700 mililitros, contra 1.900 anteontem. O peso caiu 3,4 quilos desde ontem. A prescrição tem espironolactona 200 mg e furosemida 80 mg por dia, mantidas desde a admissão. Os exames de hoje: sódio 127 — era 133 na admissão — potássio 3,1, creatinina 1,6 contra 1,0 na entrada, bilirrubina total 3,4, índice normalizado internacional 1,7, albumina 2,6.

1. o que penso agora

   Encefalopatia nova, grau 2, num cirrótico. A primeira coisa que eu escrevo não é lactulose: é a pergunta do gatilho. E aqui há três candidatos visíveis na própria folha, sem precisar de exame nenhum. Perdeu 3,4 quilos em 24 horas — o teto que as diretrizes europeias fixam durante terapia diurética é 0,5 quilo por dia sem edema e 1 quilo com edema, e ele está muito acima disso, somando a retirada de ontem com o diurético que ninguém suspendeu. O sódio caiu de 133 para 127. O potássio está em 3,1. Os três achados apontam para o mesmo lugar: depleção de volume e distúrbio eletrolítico induzidos pelo tratamento.

2. o que faço primeiro

   Suspendo o par de diuréticos hoje. Não reduzo: suspendo. O sódio de 127 ainda não cruzou o limiar de 120 a 125 em que as diretrizes europeias mandam suspender ao menos temporariamente, mas eu não estou decidindo pelo sódio isolado — estou decidindo pela soma de queda de pressão, queda de diurese, creatinina em elevação e perda de peso três vezes acima do teto. Corrijo o potássio, porque hipocalemia é ela própria um precipitante de encefalopatia. E prescrevo peso diário e balanço hídrico, que não estavam prescritos.

3. o que não deixo de procurar

   Ter encontrado um gatilho plausível não me autoriza a parar de procurar os outros. O senhor Ulisses tem ascite: punciono hoje, mesmo sem dor, sem febre e sem defesa — encefalopatia nova é indicação isolada de paracentese diagnóstica, e a orientação norte-americana registra que até um terço das infecções espontâneas se apresenta apenas com encefalopatia ou com injúria renal. Faço o toque retal, procurando melena. Pergunto a data da última evacuação. E leio a prescrição inteira procurando sedativo, opioide e anti-inflamatório.

4. o que prescrevo

   Suspensão da espironolactona e da furosemida. Reposição de potássio. Lactulose xarope 667 mg/mL, 30 mL de 8 em 8 horas, titulada para 2 a 3 evacuações pastosas por dia. Dieta sem restrição proteica, com o registro explícito na prescrição para que ninguém a reintroduza. Paracentese diagnóstica com contagem diferencial, cultura em frascos de hemocultura e proteína total. Peso diário e balanço hídrico. E nenhuma amônia sérica: ela não confirmaria nem excluiria nada aqui.

5. o que escrevo na evolução

   Escrevo o grau de encefalopatia pela escala clínica, não o adjetivo confuso. Escrevo os gatilhos identificados, nominalmente: perda ponderal de 3,4 kg em 24 h sob diurético após retirada de grande volume, hiponatremia de 133 para 127, hipocalemia de 3,1. Escrevo o que procurei e não achei: sem melena ao toque, sem febre, sem sedativo em uso, paracentese realizada e resultado pendente. Essa última linha parece burocrática e não é — é ela que sustenta, meses depois, se esse paciente for para lista, a diferença entre um episódio precipitado e um episódio espontâneo, que é o que a norma federal de transplante exige para reconhecer a encefalopatia como situação especial.

6. o desfecho

   A contagem no líquido volta com 90 polimorfonucleares por milímetro cúbico: não é peritonite. Em 36 horas, com o diurético suspenso e o potássio corrigido, o senhor Ulisses está orientado, sem asterixe, com creatinina de 1,1 e sódio de 131. A ascite volta a se acumular discretamente, e o diurético é reintroduzido em dose menor, respeitando a proporção do par — espironolactona 100 mg e furosemida 40 mg —, com peso e eletrólitos diários. Na alta, ele sai com lactulose por tempo indeterminado, orientação de dieta sem sal adicionado e sem restrição proteica, e um relatório em que os cinco exames do escore foram colhidos numa única coleta.

Quinta-feira, 8h40. O senhor Hermenegildo Pirajá tem 49 anos, 81 quilos, cirrose alcoólica, e está no segundo dia de internação por ascite volumosa e edema de membros inferiores. Ele parou de beber há sete meses, e a esposa confirma. Não tem encefalopatia, não tem febre, não tem dor abdominal. A paracentese diagnóstica da admissão mostrou 60 polimorfonucleares por milímetro cúbico, cultura em andamento, e proteína total no líquido de 1,1 g/dL. Os exames: bilirrubina total 3,6, albumina 2,4, índice normalizado internacional 1,9, creatinina 0,9, sódio 134, potássio 4,2. Ele tem ascite ao exame e não tem encefalopatia. A endoscopia de rastreamento, feita ontem, descreveu varizes esofágicas de fino calibre, sem sinais vermelhos. Ele nunca sangrou e nunca teve peritonite. A esposa pergunta quando ele vai poder ir para casa, e o preceptor te pede o plano da alta antes da visita.

1. o que já sei

   Um cirrótico compensado do ponto de vista neurológico e renal, descompensado do ponto de vista de ascite, sem infecção no líquido, com proteína ascítica baixa, com varizes finas sem sinal vermelho, sete meses de abstinência comprovada, e uma classe funcional que os números permitem calcular. As três profilaxias e a pergunta do transplante precisam todas ser respondidas antes da alta — e cada uma tem critério próprio, que este capítulo tabelou.

2. o que eu preciso decidir

   Cinco decisões. Primeira: qual a classe funcional dele, somando bilirrubina, albumina, índice normalizado internacional, ascite e encefalopatia — e o que essa classe muda. Segunda: ele entra em profilaxia primária da peritonite bacteriana espontânea? A proteína de 1,1 g/dL é a porta; o que mais é preciso conferir, e onde as duas leituras da recomendação divergem? Terceira: variz fina sem sinal vermelho, num paciente que nunca sangrou — entra betabloqueador, e o que na classe funcional muda essa resposta? Quarta: qual a conduta da ascite dele, em que degrau ele está e com que par de doses se começa. Quinta: ele deve ser encaminhado para avaliação de transplante — e, se sim, o que a norma federal exige de um cirrótico alcoólico antes da inscrição, e o que ele já cumpre.

3. as armadilhas deste caso

   Três. A primeira é a proteína ascítica de 1,1 g/dL, que cai exatamente na faixa em que as diretrizes europeias se contradizem — abaixo de 1,5 pela recomendação, acima de 1,0 pela definição de abertura da mesma seção. A segunda é a variz fina sem sinal vermelho: ela só é de alto risco em uma condição específica, e essa condição depende da classe funcional que você acabou de calcular. A terceira é a abstinência: a norma federal de transplante impõe um prazo mínimo para inscrição de quem tem doença hepática crônica de origem alcoólica, e impõe também documentos que não são exames — vale conferir se sete meses bastam e o que mais é preciso apresentar.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.