Tratar e provar que tratou

Quarta-feira, 13h10, unidade básica de saúde de um bairro que cresceu mais depressa do que o posto. A recepção abriu a agenda da tarde com três fichas em que a mesma palavra foi escrita à mão — estômago — e a preceptora pediu que você as lesse antes de chamar qualquer um dos três. Não há diagnóstico em nenhuma delas, e é por aí que o capítulo começa: a queixa é a mesma, os destinos são três, e cada destino depende de perguntas que se fazem antes de pedir exame ou de escrever receita.

Na primeira ficha, Firmiano Poças, 31 anos, entregador de aplicativo, descreve queimação na boca do estômago há quatro meses, pior quando passa muitas horas sem comer e capaz de acordá-lo de madrugada. Melhora com um pão e volta uma hora depois. Não emagreceu, não vomita, não teve fezes escuras, e ninguém na família teve câncer de estômago. Há dez dias começou a tomar omeprazol de uma cartela da mãe, uma cápsula por dia, e diz que está bem melhor. Quer fazer hoje "o exame da bactéria", porque um colega de entrega tratou e ficou bom.

Na segunda, Laurinda Pignatari, 68 anos, costureira aposentada, conta seis semanas de empachamento e dor em peso no epigástrio depois das refeições. Tem artrose nos dois joelhos e há três meses toma diclofenaco de 50 mg duas vezes ao dia, comprado sem receita, porque "o de sempre não segura mais". Usa ácido acetilsalicílico de 100 mg desde um acidente vascular cerebral isquêmico, há dois anos. O hemograma que o agente comunitário trouxe mostra hemoglobina de 10,9 g/dL com ferritina baixa, e ela não sabe dizer quando alguém perguntou pela última vez a cor das suas fezes.

Na terceira, Nazário Ornelas, 49 anos, pedreiro, veio com o laudo de uma endoscopia feita há três semanas no hospital regional: úlcera de 8 mm na parede anterior do bulbo duodenal, teste rápido da urease positivo e biópsias de antro e corpo com gastrite crônica ativa e Helicobacter pylori. Ele se lembra de ter tratado "essa bactéria" há três anos, com três remédios por uma semana, e de nunca ter feito exame nenhum depois. Fuma dez cigarros por dia. A dor voltou há dois meses, igual à de antes, e ele pergunta se dá para "pegar a mesma receita".

Os três têm dor no andar de cima do abdome, e é só isso que têm em comum. O primeiro tem menos de 40 anos, nenhum sinal de alarme e dez dias de um remédio que apaga o resultado do teste que ele quer fazer hoje. A segunda tem idade, anemia sem causa conhecida e dois fármacos que lesam a mucosa — e um deles não pode ser simplesmente suspenso. O terceiro já tem o diagnóstico, uma bactéria que sobreviveu a um tratamento que ninguém confirmou, e vai receber a receita num serviço cuja farmácia não tem o sal de bismuto que o consenso brasileiro elege para a primeira linha.

Este capítulo ensina as decisões dessas três consultas: quem vai para a endoscopia e quem pode testar e tratar; qual teste pedir e o que suspender antes; que esquema prescrever com o que o SUS entrega; como e quando provar que a bactéria foi embora; o que fazer com o anti-inflamatório e com o ácido acetilsalicílico de quem tem úlcera ou risco dela; e o que fazer com a úlcera que não fecha. A régua para tudo o que envolve o Helicobacter pylori é o V Consenso Brasileiro, de 2026; a régua de encaminhamento é o protocolo de gastroenterologia do TelessaúdeRS, revisado em 2025; e, onde os dois discordam, o capítulo diz de que lado fica e por quê.

A fronteira com os vizinhos está traçada assim. A doença do refluxo, o uso prolongado do inibidor de bomba e a comparação entre as listas brasileiras de alarme são do capítulo Sete anos de omeprazol, nesta apostila; este capítulo assume a dispepsia — quem vai para a endoscopia e quem testa e trata —, a úlcera péptica e o diagnóstico e a erradicação do Helicobacter pylori. A úlcera perfurada é do capítulo O minuto que ele sabe de cor, na apostila de Urgência e Emergência Cirúrgica. A úlcera que sangra — a classificação de Forrest, a terapia endoscópica e o inibidor de bomba venoso — é do capítulo Hemorragia digestiva alta, na apostila de Cirurgia do Aparelho Digestivo. A indicação oncológica da erradicação é do capítulo Dois cânceres com o mesmo nome, na mesma apostila, e a sequência de investigação da anemia é do capítulo Anemia ferropriva, na apostila de Hematologia e Hemoterapia. Em todos esses casos, o esquema de erradicação, a duração e o teste de confirmação são deste capítulo.

A infecção pelo Helicobacter pylori ainda é a infecção crônica mais comum do estômago humano, mas está em queda. Uma revisão de 224 estudos de 71 países, com quase 3 milhões de pessoas, estimou prevalência de 58,2% na década de 1980 e de 43,1% entre 2011 e 2022; outra, com 1.748 estudos, mostrou queda de 52,6% para 43,9% nos adultos, com as crianças ainda em 35,1%. O consenso brasileiro de 2026 registra que os estudos nacionais acompanham essa tendência, com variação regional grande, e cita uma cidade do Sudeste em que 20,5% de 161 crianças, com idade média de 7,8 anos, tinham a bactéria no teste respiratório. A queda acompanha saneamento e condições de vida mais do que tratamento individual: na maior parte dos países, só uma minoria dos infectados chega a ser tratada.

A aquisição é da infância, quase sempre antes dos 10 anos, e a via fecal-oral é a mais relevante. Dentro de casa, a transmissão de mãe para filho e entre irmãos é a regra nos países em desenvolvimento — em estudos de genotipagem, a cepa coincidiu em 56% dos pares de mãe e filho, em nenhum dos pares de pai e filho e em 81% das famílias entre irmãos —, enquanto a transmissão entre cônjuges segue controversa. O consenso lista como grupos de risco para a infecção as populações sem saneamento básico, as comunidades rurais, os domicílios com caso documentado, os profissionais de saúde e os imunossuprimidos. A reinfecção do adulto tratado é baixa em países desenvolvidos e mais frequente onde a prevalência é alta; quando a bactéria reaparece pouco depois do tratamento, o mais comum é que ela nunca tenha ido embora.

Dispepsia — dor ou desconforto na região gastroduodenal — atinge cerca de 20% da população, e a maioria dos casos investigados é funcional. A úlcera é a minoria que tem lesão, e a sua causa mudou de proporção: com menos gente infectada e mais gente usando anti-inflamatório e ácido acetilsalicílico, as úlceras por fármaco ganharam espaço. Num estudo coreano multicêntrico com 26.785 pessoas, 38,8% delas acima de 65 anos, a infecção explicou 41,8% das úlceras, o ácido acetilsalicílico ou o anti-inflamatório 36,1%, e 22,1% ficaram sem causa determinada. Mesmo assim, a bactéria segue como a causa mais frequente das úlceras gástrica e duodenal, e o consenso a responsabiliza por 70% a 80% das úlceras gástricas benignas.

O número que justifica todo o esforço de erradicar é o da recidiva. Sem tratar a bactéria, a úlcera gástrica voltou em 52% e a duodenal em 64% dos pacientes; depois da erradicação, a recidiva anual caiu para 0 a 2,3% na gástrica e para 0 a 1,6% na duodenal, com seguimento de até 9,8 anos. É por isso que o consenso chama a erradicação de recomendação universal na úlcera — e é por isso que um tratamento sem confirmação vale pouco: a distância entre as duas taxas é exatamente a distância entre ter e não ter eliminado a bactéria.

O anti-inflamatório e a bactéria somam risco de forma independente. Na metanálise que o consenso de 2018 cita, comparados a quem não tinha nenhum dos dois, o risco de úlcera foi 19,4 vezes maior com o anti-inflamatório sozinho, 18,1 vezes com a infecção sozinha e 61,1 vezes com os dois juntos; para sangramento, 4,85 vezes com o fármaco, 1,79 vez com a bactéria e 6,13 vezes com a combinação. Idade a partir de 65 anos, úlcera ou sangramento prévio, tabagismo, uso de mais de um anti-inflamatório e uso junto de antiagregante, anticoagulante ou corticoide são os fatores que o mesmo texto soma a esse risco.

No tratamento, o retrato brasileiro é o de um hábito que envelheceu. No registro nacional de manejo do H. pylori, a tríplice com inibidor de bomba, amoxicilina e claritromicina foi usada em 95% de 1.557 tratamentos de primeira linha, com erradicação de 78% — abaixo da meta de mais de 90% que o próprio consenso fixa. A resistência explica boa parte: o consenso de 2018 registrava, num estudo multicêntrico nacional de 2016, resistência primária de 16,9% à claritromicina e de 13,4% às fluoroquinolonas, cerca de 54% ao metronidazol somando sete estudos e resistência à amoxicilina e à tetraciclina geralmente abaixo de 5%. O tabagismo quase dobra a chance de falha. E cerca de 10% da população se diz alérgica à penicilina, mas menos de 5% desses têm alergia verdadeira — um rótulo mal conferido que tira do paciente o antibiótico mais confiável dos esquemas.

O Helicobacter pylori é um bacilo espiralado e flagelado que vive onde quase nenhuma bactéria sobrevive: na camada de muco que recobre o epitélio do estômago. Ele se protege do ácido produzindo urease, que quebra a ureia em amônia e cria ao redor de si um microambiente menos ácido, e usa os flagelos para nadar até perto da superfície das células, onde o pH é mais alto. A urease é a mesma enzima que os testes exploram — o teste respiratório mede o gás carbônico marcado que sai da ureia quebrada, e o teste rápido da biópsia muda de cor com a amônia — e é por isso que qualquer coisa que reduza a carga de bactérias ou a atividade da urease torna esses testes falsamente negativos.

A infecção produz gastrite em todos os infectados — infiltrado de neutrófilos, linfócitos e plasmócitos na mucosa —, e na maioria das pessoas essa gastrite não dá sintoma nenhum. O que decide se ela vai virar úlcera duodenal, úlcera gástrica, câncer ou nada é a combinação entre a cepa, o tempo de infecção, a genética do hospedeiro e o ambiente. O consenso descreve dois padrões de gastrite, e eles explicam por que a mesma bactéria produz doenças quase opostas.

No primeiro padrão, a gastrite predomina no antro. A inflamação interfere nos circuitos que regulam a secreção ácida, e o estômago passa a produzir mais ácido. A carga ácida maior que chega ao duodeno induz ali áreas de metaplasia gástrica — ilhas de epitélio de tipo gástrico no bulbo —, que a bactéria coloniza, e o epitélio duodenal inflamado ulcera. É o caso de Nazário: gastrite antral, ácido de sobra, úlcera no bulbo. Num estudo prospectivo alemão citado pelo consenso, a infecção por cepa cagA positiva multiplicou por 18,4 o risco de úlcera duodenal e por 2,9 o de úlcera gástrica.

No segundo padrão, a gastrite toma o estômago inteiro — a pangastrite —, destrói glândulas produtoras de ácido e leva a atrofia, hipocloridria e, numa parte dos pacientes, metaplasia intestinal e câncer. A úlcera gástrica nasce nesse terreno: ela aparece na mucosa que não secreta ácido ou perto da junção com a que secreta, inclusive no alto da pequena curvatura, porque a pangastrite converteu mucosa secretora em não secretora. O refluxo de bile e de lecitina do duodeno torna essa mucosa sensível até a pouco ácido, e a bactéria altera a camada de mucina que a protegeria. É também por isso que a úlcera gástrica pede biópsia e endoscopia de controle, e a duodenal quase nunca: o câncer gástrico pode se apresentar como úlcera de aspecto benigno, e o câncer de duodeno é raro.

O anti-inflamatório lesa por outro caminho. Ao inibir a ciclo-oxigenase, ele tira da mucosa as prostaglandinas que mantêm o muco, o bicarbonato e o fluxo sanguíneo que a defendem; o ácido acetilsalicílico faz o mesmo em dose baixa, porque acetila a enzima de forma irreversível. O efeito é sistêmico e não depende de o comprimido se dissolver no estômago, e por isso trocar o comprimido comum pelo de revestimento entérico não elimina o risco. A dispepsia do usuário de anti-inflamatório também não prevê a lesão: há quem tenha sintoma sem úlcera e quem só descubra a úlcera quando ela sangra. Quando a bactéria está presente, as duas agressões se somam, e erradicar a bactéria reduz a parte dela sem tocar na parte do fármaco.

O inibidor de bomba não é coadjuvante decorativo no esquema de erradicação. A bactéria sobrevive em pH de 4 a 8 e só se multiplica entre 6 e 8 — e é multiplicando-se que ela fica vulnerável aos antibióticos; a claritromicina e a amoxicilina, além disso, degradam em meio ácido. Subir o pH intragástrico acima de 4 a 6 conserva o antibiótico e expõe a bactéria a ele. Os inibidores de bomba de primeira geração, como o omeprazol, são metabolizados pela CYP2C19, e quem metaboliza rápido fica com menos supressão: numa metanálise citada pelo consenso, o fenótipo de metabolizador rápido teve 82% mais chance de falha. É esse o racional das doses mais altas e mais frequentes, e da vonoprazana, que bloqueia a bomba por competição com o potássio, não depende da CYP2C19 e tem meia-vida de 6 a 9 horas, contra 1 a 2 horas dos inibidores de bomba.

A falha tem mecanismos que o interno pode antecipar na consulta. A resistência à claritromicina e às quinolonas cresce com o uso prévio desses antibióticos para qualquer infecção, e por isso a primeira pergunta antes de escolher o esquema é quais antibióticos a pessoa já tomou. A resistência ao metronidazol é alta no Brasil, mas pesa menos no resultado, porque dose e duração maiores a vencem em parte. A resistência à amoxicilina e à tetraciclina é rara, e é por isso que os esquemas apoiados nelas funcionam sem antibiograma. O cigarro reduz a erradicação por três vias — altera o metabolismo pela CYP2C19, aumenta a acidez e diminui o fluxo sanguíneo da mucosa —, e o biofilme que a bactéria forma é vencido, na prática, por bismuto, supressão ácida adequada e adesão.

Os mesmos mecanismos explicam as regras do diagnóstico e da cicatrização. Inibidor de bomba e vonoprazana reduzem a carga bacteriana e a urease sem erradicar — num estudo randomizado, depois de 14 dias de omeprazol 20 mg ao dia, a sensibilidade do teste respiratório ficou entre 77,1% e 85,4% —; antibiótico e bismuto suprimem a bactéria por semanas, e o bismuto foi estimado como causa de 45% a 55% de falsos-negativos no teste respiratório. Daí os prazos de suspensão antes de qualquer teste. Já a cicatrização segue a causa: na úlcera duodenal pela bactéria, erradicar basta para cicatrizar, e prolongar o antissecretor não mudou a taxa de cicatrização; na úlcera gástrica, sobretudo acima de 10 mm, a evidência de que a erradicação sozinha basta é fraca, e o antissecretor continua por algumas semanas depois do esquema.

O paciente quase nunca chega dizendo úlcera. Chega com dor, queimação ou empachamento; com uma anemia no exame de rotina; com o laudo de uma endoscopia pedida por outro médico; com uma sorologia positiva de check-up; ou com a pergunta de quem vai começar um anti-inflamatório por meses. Cada porta pede uma leitura diferente, e as seções abaixo são essas portas.

Uma regra atravessa todas elas: nenhum sintoma separa com segurança a úlcera da dispepsia sem lesão, nem a úlcera benigna do câncer. O que separa é a combinação entre idade, sinais de alarme e fármacos em uso — e é essa combinação, não o adjetivo da dor, que decide o exame.

A investigação responde a duas perguntas, em sequência. Este paciente precisa que alguém veja a mucosa, ou basta saber se ele tem a bactéria? E, se o caminho é o teste, qual teste, feito quando, e com o paciente sem tomar o quê? Errar a primeira atrasa um câncer ou gasta uma vaga de endoscopia; errar a segunda produz um resultado que não vale — e o erro mais comum é sempre o mesmo: testar quem está tomando omeprazol.

Nenhum exame de sangue diagnostica úlcera. O hemograma entra para procurar anemia, que é sinal de alarme; a ferritina, para classificar a anemia; e a sorologia para H. pylori, como se verá, serve a muito pouco na decisão do interno.

A decisão completa inclui indicação de investigação, escolha de um esquema viável e comprovação de erradicação. Exposição prévia a antibióticos, alergia, resistência e disponibilidade mudam a escolha. A data e o método da prova de cura pertencem ao plano inicial, porque melhora da dor não comprova eliminação da bactéria. Quatro decisões governam o capítulo, e cada uma tem régua própria. Quem vai para a endoscopia: o V Consenso Brasileiro sobre H. pylori, de 2026, que vence o protocolo de regulação do TelessaúdeRS, de 2025, onde os dois divergem. Qual teste e o que suspender antes: o consenso de 2026. Qual esquema: o consenso de 2026 filtrado pela Rename 2024, porque o esquema que ele prefere depende de um sal de bismuto que o SUS não fornece. E o antissecretor depois da erradicação e junto do anti-inflamatório: aqui a edição de 2026 não repete a regra, a última palavra brasileira escrita é a de 2018, e o texto avisa, cada vez que a usa, que ela vale por ausência de substituto.

1. 1Antes de qualquer exame, perguntar pelo nome: sinais de alarme, idade, anti-inflamatório, ácido acetilsalicílico, antiagregante, anticoagulante e corticoide, antibióticos do último mês e esquemas anteriores contra H. pylori, alergia a penicilina com a descrição da reação, e tabagismo.
2. 2Sinal de alarme em qualquer idade: endoscopia com biópsias, sem esperar a suspensão do inibidor de bomba; pesquisa da bactéria negativa sob o remédio se repete depois.
3. 3Sem alarme, abaixo de 40 anos: testar e tratar com teste respiratório ou antígeno fecal monoclonal; sem nenhum dos dois na rede, prova com omeprazol por até 8 semanas e endoscopia se não houver controle.
4. 4Sem alarme, de 40 a 45 anos: testar e tratar como regra desta apostila; endoscopia com biópsias se houver motivo individual ou se a rede não tiver teste não invasivo.
5. 5Sem alarme, a partir de 46 anos, e em quem vai iniciar antiagregante ou anticoagulante com dispepsia: endoscopia com biópsias de antro e corpo.
6. 6Antes de qualquer teste da bactéria: 14 dias sem inibidor de bomba ou vonoprazana e 4 semanas sem antibiótico ou bismuto; antiácido pode.
7. 7Teste positivo: esclarecer alergia a penicilina e perguntar se o paciente consegue o bismuto manipulado.
8. 8Consegue o bismuto: quádruplo com bismuto, tetraciclina, metronidazol e omeprazol por 14 dias.
9. 9Não consegue: dupla com amoxicilina 1 g e omeprazol 40 mg, três vezes ao dia, por 14 dias; quatro vezes ao dia na obesidade. Claritromicina só com sensibilidade documentada e nunca repetida.
10. 10Úlcera: retirar o anti-inflamatório; na gástrica, omeprazol 20 mg ao dia por 4 a 8 semanas depois do esquema; na duodenal sem complicação, o omeprazol para junto com o antibiótico.
11. 11Prova de cura para todos: teste respiratório ou antígeno fecal monoclonal a partir de 4 semanas depois do antibiótico e com 14 dias sem antissecretor; úlcera gástrica, endoscopia de controle com biópsias.
12. 12Prova de cura positiva: segunda linha sem repetir esquema; sem bismuto depois de uma dupla, ou na segunda falha, gastroenterologia. Úlcera aberta no controle após 8 a 12 semanas de tratamento otimizado: rever adesão, anti-inflamatório escondido e biópsias, e encaminhar.
13. 13Anti-inflamatório ou ácido acetilsalicílico por tempo longo: testar e erradicar antes de começar, se possível; com fator de risco, omeprazol 20 mg ao dia enquanto durar a exposição.

Uma faixa de idade pertence a duas condutas no consenso de 2026. A declaração 6 recomenda testar e tratar na dispepsia não investigada sem alarme até 45 anos, inclusive; a declaração 18 indica endoscopia com biópsias a partir de 40 anos com sintoma dispéptico; e a Tabela 1, das indicações de tratamento, escreve "abaixo de 45 anos". A conta: dos 40 aos 44 anos, o mesmo paciente sem alarme recebe duas condutas; aos 45, as duas declarações ainda valem e a Tabela 1 já o exclui — seis idades com conduta dupla, uma delas com três leituras. As duas declarações não pesam o mesmo no próprio documento: a 6 é recomendação forte com evidência alta, e a 18 é fraca com evidência moderada, classe que o consenso define como aquela em que escolhas diferentes cabem a pacientes diferentes. Esta apostila adota testar e tratar como regra até 45 anos e reserva a endoscopia, entre 40 e 45, a quem traz motivo individual ou vive numa rede sem teste não invasivo; a partir de 46, endoscopia. É leitura desta apostila, não do consenso.

A dose alta do inibidor de bomba da terapia dupla é definida de dois modos no mesmo documento. A declaração 28 e a linha da dupla nas Tabelas 3 e 4 mandam a dose alta três ou quatro vezes ao dia; o rodapé das mesmas tabelas define dose alta como 54 a 128 mg de equivalente de omeprazol duas vezes ao dia, com o exemplo de 60 mg duas vezes ao dia. A conta: o exemplo do rodapé dá 120 mg por dia na frequência do rodapé, e 180 mg (três tomadas) ou 240 mg (quatro) na frequência da declaração — 1,5 e 2 vezes mais. O teto do rodapé, 128 mg por tomada, é 1,7 vez o maior valor que a Tabela 2 do mesmo consenso classifica como dose alta, 74 mg do rabeprazol 40 mg. O único esquema duplo ocidental com dose explícita citado no texto, de um ensaio alemão em retratamento, usou omeprazol 40 mg quatro vezes ao dia, 160 mg por dia. Esta apostila adota omeprazol 40 mg três vezes ao dia, antes das três refeições — 120 mg por dia, o total do exemplo do rodapé na frequência que a declaração exige —, e quatro vezes ao dia, 160 mg, na obesidade, junto com a amoxicilina 1 g quatro vezes ao dia que o consenso indica para esse paciente. A escolha é desta apostila.

O protocolo de regulação conta de dois modos o prazo da endoscopia que confirma a erradicação na úlcera péptica. O Protocolo 7 escreve 8 a 12 semanas depois do tratamento da infecção e do uso de inibidor de bomba; o Protocolo 8, 8 a 12 semanas depois do tratamento da infecção; o Protocolo 9 não dá prazo. A conta, numa úlcera gástrica tratada com 14 dias de esquema seguidos de 8 semanas de omeprazol: pelo Protocolo 8, a janela vai do dia 70 ao dia 98, e o dia 70 é o último dia do omeprazol — zero dia de suspensão contra os 14 que o consenso de 2026 exige, com risco de pesquisa falsamente negativa; pelo Protocolo 7, a janela vai do dia 126 ao dia 154, oito semanas mais tarde. Esta apostila adota a janela do Protocolo 8 com a trava do consenso: endoscopia entre 8 e 12 semanas depois do fim da erradicação e nunca antes de 14 dias sem antissecretor — no exemplo, entre os dias 84 e 98.

Aqui a conduta se mede em semanas, e o seu defeito típico é acabar cedo demais. O paciente sai com a receita, melhora no quarto dia, e ninguém marca o teste que diria se a bactéria morreu. Os oito marcos abaixo acompanham o paciente da primeira consulta à alta — e a alta, neste capítulo, é um resultado negativo com data, não o fim da caixa de remédio.

Os marcos usam os três pacientes da cena. Firmiano Poças mostra o caminho de testar e tratar; Laurinda Pignatari, o da endoscopia com anti-inflamatório e ácido acetilsalicílico; Nazário Ornelas, o do tratamento que já falhou uma vez e da prova de cura que nunca foi feita.

1. Primeira consulta, antes de pedir qualquer coisa

   O trabalho que decide o resto é feito com perguntas, e cada uma tem destino. O alarme decide se a mucosa precisa ser vista agora. A idade, sem alarme, decide entre endoscopia e testar e tratar. Os fármacos decidem o que sai hoje e o que precisa de proteção. Os antibióticos já usados decidem que esquema não repetir, e a alergia a penicilina, perguntada com a descrição da reação, decide se a amoxicilina está mesmo proibida: o consenso de 2026 considera de baixo risco sintoma gastrointestinal, dor de cabeça, coceira sem lesão de pele e reação desconhecida ou duvidosa de mais de 10 anos, e manda para teste cutâneo ou alergista quem teve urticária, anafilaxia, reação repetida ou reação a vários betalactâmicos. Nazário, por exemplo, não tem alergia, mas recebeu claritromicina há três anos — e isso tira a claritromicina do esquema dele antes de qualquer exame.

   Prescrição

   • Perguntar um a um: disfagia, odinofagia, emagrecimento, vômitos persistentes, fezes escuras, anemia conhecida, massa epigástrica e câncer de estômago ou esôfago em parente de primeiro grau
   • Listar anti-inflamatório (inclusive associações vendidas para dor muscular e cólica), ácido acetilsalicílico, antiagregante, anticoagulante e corticoide, com dose e início
   • Registrar antibióticos das últimas 4 semanas e esquemas anteriores contra H. pylori, com os nomes
   • Registrar alergia a penicilina descrevendo a reação e há quanto tempo ocorreu
   • Registrar tabagismo em cigarros por dia e o uso atual de omeprazol, com a data de início
   • Escrever no prontuário a decisão — endoscopia com biópsias ou testar e tratar — e o critério que a decidiu

2. Testar e tratar: os 14 dias sem o remédio que esconde a bactéria

   Firmiano tem 31 anos, nenhum alarme e dez dias de omeprazol emprestado. O teste de hoje daria um negativo que não vale. O omeprazol sai hoje, e o teste fica para depois de 14 dias; no intervalo, a queimação se controla com o antiácido da farmácia da unidade, que não interfere no resultado. O laboratório da rede faz antígeno fecal por ELISA monoclonal, e é esse o pedido. Se a rede dele não tivesse teste não invasivo, o caminho desta apostila seria a prova com omeprazol por até 8 semanas e a endoscopia se o sintoma não fosse controlado — mas a rede tem, e a bactéria merece ser procurada.

   Prescrição

   • Suspender o omeprazol hoje
   • Hidróxido de alumínio comprimido nos dias de queimação, na posologia da bula do produto dispensado; não é preciso suspender antes do teste
   • Antígeno fecal por ELISA monoclonal (ou teste respiratório com ureia marcada com carbono 13), com coleta a partir do 15º dia sem omeprazol
   • Não usar antibiótico sem avisar a unidade até a coleta
   • Retorno com o resultado; qualquer sinal de alarme no intervalo antecipa a consulta

3. Endoscopia indicada: o pedido e os fármacos no mesmo dia

   Laurinda vai para a endoscopia por causa da anemia ferropriva, e a endoscopia de quem tem alarme não espera suspensão de remédio. O que muda hoje são os fármacos. O diclofenaco sai, porque é causa provável e ela não precisa dele para viver: a dor do joelho passa a ser tratada com paracetamol ou dipirona, os dois na farmácia da unidade. O ácido acetilsalicílico fica, porque é prevenção de um novo acidente vascular cerebral, e trocar esse risco pelo gastrointestinal não é decisão de uma consulta de dispepsia. Ela começa omeprazol hoje: tem 68 anos, uso de ácido acetilsalicílico e provável lesão da mucosa, e o consenso de 2018 escreve que, no alto risco, o inibidor de bomba é obrigatório — ponto que a edição de 2026 não retomou. O pedido da endoscopia registra o omeprazol, para que uma pesquisa negativa seja lida como provisória.

   Prescrição

   • Suspender o diclofenaco hoje e trocar a analgesia por paracetamol ou dipirona, nas doses da bula
   • Manter o ácido acetilsalicílico 100 mg ao dia
   • Omeprazol 20 mg ao dia, 30 a 60 minutos antes do café, a partir de hoje
   • Endoscopia com prioridade: biópsias da borda de úlcera gástrica, se houver, e biópsias de antro e corpo em frascos separados; escrever no pedido "em uso de omeprazol desde" a data de hoje
   • Pesquisa da bactéria negativa sob omeprazol: repetir o teste depois, com 14 dias sem ele
   • Seguir a investigação da anemia pelo capítulo Anemia ferropriva

4. O dia da receita: o esquema se escolhe pelo acesso ao bismuto

   Nazário tem úlcera duodenal com H. pylori, recebeu tríplice com claritromicina há três anos e nunca confirmou a cura: é, na prática, uma falha de primeira linha, e o consenso de 2026 manda não repetir o esquema nem a claritromicina. A pergunta seguinte é se ele consegue comprar o subcitrato de bismuto manipulado. Se conseguisse, o esquema seria o quádruplo com bismuto por 14 dias. Ele não consegue — e então o esquema é a dupla em dose alta, com amoxicilina e omeprazol, os dois na farmácia da unidade. O consenso manda dose alta de inibidor de bomba três ou quatro vezes ao dia e define essa dose de modo contraditório; esta apostila adota omeprazol 40 mg três vezes ao dia, e quatro vezes na obesidade, que não é o caso dele. Se ele pudesse comprar vonoprazana, ela substituiria o omeprazol, na dose de 20 mg duas vezes ao dia, com uso fora de bula para esta indicação documentado no registro brasileiro. A receita sai com horários ancorados nas refeições dele, com as quantidades totais e com a data da prova de cura. Quando a claritromicina entrar — na tríplice guiada por sensibilidade —, duas cautelas acompanham a receita: o consenso pede cuidado com intervalo QT prolongado e eletrocardiograma em quem tem risco, como cardiopata, idoso, paciente com distúrbio eletrolítico ou em uso de antiarrítmico, antipsicótico ou antidepressivo; e a bula do omeprazol registra aumento recíproco da concentração plasmática dos dois fármacos.

   Prescrição

   • Omeprazol 20 mg: 2 cápsulas 30 a 60 minutos antes do café, 2 antes do almoço e 2 antes do jantar, por 14 dias (84 cápsulas)
   • Amoxicilina 500 mg: 2 cápsulas logo depois do café, do almoço e do jantar, por 14 dias (84 cápsulas)
   • Na obesidade: as duas, 4 vezes ao dia, com a quarta tomada antes de dormir (112 cápsulas de cada)
   • Se houver bismuto manipulado: subcitrato de bismuto 240 mg 2×/dia, tetraciclina 500 mg 4×/dia, metronidazol 400 mg 4×/dia e omeprazol 40 mg 2×/dia, por 14 dias
   • Anotar no prontuário o esquema, a data de início, a data do último dia e a data prevista da prova de cura

5. Durante os 14 dias

   A maior parte das falhas que o interno consegue evitar acontece aqui. Doze cápsulas por dia são um pedido grande para quem melhora da dor no quarto dia, e a melhora vem do omeprazol, não da morte da bactéria. Efeitos adversos leves são comuns e não suspendem o esquema — no quádruplo com bismuto eles chegam a 40% dos pacientes, em geral leves e passageiros. Reação de pele com amoxicilina suspende, e o paciente passa a ser tratado como alérgico até esclarecimento. O cigarro quase dobra a chance de falha, e reduzir ou parar durante o tratamento é conselho que muda resultado. No quádruplo, a tetraciclina perde absorção quando tomada junto com leite, antiácido ou sal de ferro. E o paciente costuma perguntar por probiótico: o consenso de 2026 registra que cepas específicas podem aumentar a erradicação e reduzir efeitos adversos, mas que cepa, dose, momento e duração ainda não estão definidos — esta apostila não o prescreve de rotina e não o proíbe a quem já usa.

   Prescrição

   • Contato no 7º dia, por telefone ou retorno, para contar cápsulas e perguntar por efeitos adversos
   • Orientar que a melhora da dor não encerra o tratamento
   • Diarreia leve, enjoo e gosto ruim não suspendem; lesão de pele, inchaço, falta de ar e diarreia com sangue ou febre suspendem e trazem o paciente à unidade no mesmo dia
   • Aconselhar parar ou reduzir o cigarro durante o tratamento
   • No quádruplo, tetraciclina longe de leite, antiácido e sulfato ferroso

6. Terminado o antibiótico: o antissecretor que fica e o que sai

   A decisão depende do lugar da úlcera e dos fármacos que continuam. Na úlcera duodenal sem complicação, a erradicação basta para cicatrizar, e o consenso de 2018 escreve que o inibidor de bomba não precisa continuar; o omeprazol de Nazário para no 14º dia, junto com a amoxicilina, e o antiácido cobre sintoma eventual até o teste. Na úlcera gástrica ou complicada, o mesmo texto mantém o inibidor de bomba por 4 a 8 semanas depois da erradicação, com benefício descrito sobretudo acima de 10 mm; esta apostila adota 4 semanas até 10 mm e 8 semanas acima disso, na dose de 20 mg ao dia que a bula dá para úlcera gástrica. Os dois pontos vêm da edição de 2018 e valem por ausência de substituto: a de 2026 não os repete. O anti-inflamatório continua fora; se voltar a ser indispensável, volta só com omeprazol. E quem mantém ácido acetilsalicílico com fator de risco, como Laurinda, mantém o omeprazol enquanto mantiver o ácido acetilsalicílico — uma indicação que a revisão do inibidor de bomba de uso prolongado, feita no capítulo Sete anos de omeprazol, não deve retirar.

   Prescrição

   • Úlcera duodenal sem complicação: suspender o omeprazol no 14º dia, junto com o antibiótico
   • Úlcera gástrica ou complicada: omeprazol 20 mg ao dia antes do café por 4 semanas; 8 semanas se a úlcera media mais de 10 mm
   • Anti-inflamatório: continua suspenso; se indispensável, só com omeprazol 20 mg ao dia enquanto durar
   • Ácido acetilsalicílico com fator de risco para úlcera: omeprazol 20 mg ao dia enquanto durar o ácido acetilsalicílico

7. A prova de cura, com data

   Nazário terminou o esquema no 14º dia e parou o omeprazol no mesmo dia. A prova de cura é o antígeno fecal monoclonal ou o teste respiratório a partir do 42º dia, quando já se passaram 4 semanas da última amoxicilina e muito mais de 14 dias sem omeprazol. Uma úlcera gástrica faria endoscopia de controle com biópsias entre 8 e 12 semanas depois do fim da erradicação, com a trava dos 14 dias sem antissecretor. Há um paciente em que as duas regras se chocam: quem precisa manter o omeprazol por causa do ácido acetilsalicílico. Esta apostila adota, para ele, a endoscopia de controle sem suspender, para ver a cicatrização e biopsiar — pesquisa positiva ali vale, negativa não —, e a prova de cura pelo teste não invasivo depois de uma pausa de 14 dias com antiácido, marcada quando a úlcera já estiver cicatrizada. Se a pausa for arriscada demais — sangramento prévio, dupla antiagregação, anticoagulante —, quem decide a prova de cura é o gastroenterologista.

   Prescrição

   • Úlcera duodenal: antígeno fecal monoclonal ou teste respiratório a partir do 42º dia contado do início do esquema
   • Úlcera gástrica: endoscopia de controle com biópsias entre 8 e 12 semanas depois do fim da erradicação e com pelo menos 14 dias sem omeprazol
   • Sem teste não invasivo na rede: endoscopia com biópsias de antro e corpo na mesma janela
   • Não usar sorologia, teste rápido da urease isolado nem antígeno por imunocromatografia para dar a bactéria como eliminada
   • Registrar o resultado com a data: é ele que dá alta ao tratamento

8. Quando a prova volta positiva, ou a úlcera não fecha

   Prova de cura positiva é falha, e a segunda linha não repete esquema. Depois de uma dupla em dose alta, o próximo é o quádruplo com bismuto; depois do quádruplo, a dupla em dose alta, que o SUS entrega; depois da tríplice com claritromicina, qualquer dos dois, sem claritromicina. Os esquemas de segunda linha e de resgate que o consenso lista com levofloxacino ou rifabutina dependem de fármacos que a farmácia da unidade não entrega para esta indicação, e por isso esta apostila encaminha à gastroenterologia a falha depois de uma dupla sem bismuto disponível e toda segunda falha; depois de três falhas, o consenso pede teste de sensibilidade. A úlcera que persiste no controle endoscópico após 8 a 12 semanas de tratamento otimizado, com erradicação, é critério de encaminhamento no protocolo de regulação — mas antes de escrever o encaminhamento, o interno confere o que mais explica a falha: comprimidos não tomados, anti-inflamatório que o paciente não declarou, cigarro, bactéria pesquisada sob omeprazol e biópsia que precisa ser repetida. As causas raras de úlcera que não cicatriza, como a hipersecreção do gastrinoma, são investigação da gastroenterologia, e o gastrinoma como tumor está em Tumores neuroendócrinos, na apostila de Oncologia.

   Prescrição

   • Positiva depois de dupla em dose alta: quádruplo com bismuto por 14 dias; sem bismuto, encaminhar à gastroenterologia
   • Positiva depois do quádruplo: dupla em dose alta por 14 dias
   • Positiva depois de tríplice com claritromicina: quádruplo com bismuto ou dupla em dose alta, sem claritromicina
   • Segunda falha: encaminhar à gastroenterologia com esquemas, doses, datas e resultados anteriores
   • Úlcera aberta no controle: conferir adesão, anti-inflamatório escondido, tabagismo e pesquisa feita sem antissecretor; repetir biópsias; encaminhar à gastroenterologia

Reavaliar, aqui, é conferir três coisas com data: que o tratamento foi tomado, que a bactéria foi embora e que a úlcera fechou. A dor, sozinha, não informa nenhuma das três — melhora com o omeprazol do esquema em quem ainda tem a bactéria, e persiste em quem já não a tem, porque a dispepsia funcional sobrevive à erradicação.

Os sete parâmetros abaixo são os que mudam o próximo passo. Os que medem sangramento, perfuração e anemia ficam com os capítulos vizinhos já nomeados.

O esquema de erradicação falha mais por adesão do que por qualquer outra razão que o interno controla, e a adesão se decide na conversa da receita. Doze cápsulas por dia durante 14 dias, para quem melhorou da dor no quarto dia, é pedido grande — e só é cumprido por quem entendeu para que serve cada cápsula e o que acontece depois da última.

As falas abaixo são com Nazário Ornelas, no dia da receita da dupla em dose alta, e com Firmiano Poças, no dia em que o omeprazol precisou ser suspenso antes do teste. Todas cabem numa consulta de unidade básica, sem jargão.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Segunda-feira, 10h15, a mesma unidade básica. Quintiliano Andion, 43 anos, porteiro noturno de condomínio, conta cinco meses de dor em queimação no epigástrio, que aparece de madrugada, durante o turno, e melhora quando ele come alguma coisa. Não perdeu peso, não tem dificuldade para engolir, não vomita, não teve fezes escuras; a hemoglobina de um exame admissional de dois meses atrás era 14,6 g/dL. Pesa 74 kg e mede 1,76 m. Não usa anti-inflamatório nem ácido acetilsalicílico, não fuma e nunca tomou omeprazol. Ninguém na família teve câncer de estômago. Tomou azitromicina há dois anos, para uma sinusite, e não tem alergias. O laboratório conveniado da prefeitura oferece antígeno fecal para H. pylori; o teste respiratório só existe no hospital universitário, com fila. Ele quer "fazer logo a endoscopia", porque um tio fez e "viu tudo".

1. o que a queixa já decide

   Classifico antes de pedir. É dispepsia não investigada: queimação epigástrica com o ritmo da fome, sem nenhum dos sinais de alarme que perguntei um a um — emagrecimento, disfagia, odinofagia, vômitos, sangramento, anemia, massa, câncer gástrico ou esofágico em parente de primeiro grau. Também não há fármaco lesivo na história. Sem alarme e sem fármaco, quem decide o exame é a idade.

2. a idade que cabe em duas regras

   Quintiliano tem 43 anos, e o consenso de 2026 põe essa idade em duas condutas: a declaração 6 manda testar e tratar até 45 anos, com recomendação forte, e a 18 indica endoscopia a partir de 40, com recomendação fraca. Esta apostila adota testar e tratar como regra nessa faixa e reserva a endoscopia a quem traz motivo individual ou a quem está numa rede sem teste não invasivo. Não há motivo individual: sintoma de ritmo típico, exame físico normal, hemoglobina normal há dois meses, nenhuma história familiar. E a rede tem o teste. Testar e tratar.

3. a vontade de fazer a endoscopia

   O pedido dele entra na conversa, não na indicação. Explico que, na idade dele e sem alarme, o exame de fezes responde à pergunta que importa — tem ou não tem a bactéria — sem sedação e sem fila, e que a endoscopia passa a ser indicada se o tratamento não resolver ou se aparecer qualquer um dos sinais que perguntei. Registro a explicação e a escolha. Ele aceita começar pelo teste.

4. o que o laboratório realmente faz

   Antes de pedir, confiro o método do antígeno fecal com o laboratório. O consenso aceita o ELISA com anticorpo monoclonal para diagnosticar e para confirmar a cura; o teste rápido por imunocromatografia serve, no máximo, para diagnóstico. O laboratório informa ELISA monoclonal. Como ele não usa inibidor de bomba e não tomou antibiótico no último mês, não há o que suspender. Peço o exame e oriento a coleta e o armazenamento como o laboratório determina, porque amostra mal guardada derruba a acurácia.

5. o resultado e a receita

   O antígeno volta positivo. Sem alergia, o esquema se escolhe pelo acesso ao bismuto: pergunto se ele consegue comprar o subcitrato manipulado, e ele diz que o dinheiro do mês não cobre. A tríplice com claritromicina está fora — desaconselhada sem teste de sensibilidade, num paciente que já recebeu um macrolídeo. O índice de massa corporal dele é de 23,9 kg/m², então não há obesidade a considerar. Prescrevo a dupla em dose alta com o que a farmácia da unidade tem: amoxicilina 1 g e omeprazol 40 mg, três vezes ao dia, por 14 dias — 84 cápsulas de cada. Como ele trabalha de noite, os horários acompanham as três refeições dele, e não as do dia comercial.

6. o que combino na saída

   Marco duas datas antes de ele sair: o último dia do esquema e a coleta da prova de cura, a partir do 42º dia contado do início, 4 semanas depois da última cápsula de amoxicilina. Explico que a dor vai melhorar antes do fim e que isso não é cura; que diarreia leve não suspende o tratamento e que lesão de pele suspende; e que, até o exame, ele não deve tomar omeprazol nem antibiótico sem avisar. Para a queimação desse intervalo, o hidróxido de alumínio da farmácia.

7. o que o resultado encerra

   No 44º dia, o antígeno fecal monoclonal volta negativo e a dor sumiu. Registro a erradicação confirmada, com a data, e dou alta do tratamento. Se o exame viesse negativo com a dor persistindo, a hipótese passaria a ser dispepsia funcional, e o passo seguinte seria a endoscopia que o consenso indica depois de falha do testar e tratar. Se viesse positivo, a segunda linha não repetiria a dupla: quádruplo com bismuto e, sem bismuto, gastroenterologia.

Quintiliano não precisou de endoscopia, e a decisão de não pedir foi escrita com o critério: 43 anos, nenhum alarme, nenhum fármaco lesivo e teste não invasivo disponível na rede — a faixa de 40 a 45 anos resolvida pela regra desta apostila, que segue a recomendação forte do consenso. O antígeno fecal foi pedido depois de confirmado o método ELISA monoclonal e sem janela de suspensão, porque não havia o que suspender. Veio positivo, e o esquema foi escolhido pelo que ele conseguia obter: sem bismuto, a dupla com amoxicilina 1 g e omeprazol 40 mg, três vezes ao dia, por 14 dias, sem claritromicina por falta de teste de sensibilidade e por macrolídeo prévio. A alta veio no dia do resultado negativo da prova de cura, feita mais de 4 semanas depois do antibiótico e sem omeprazol. Três lições valem para o próximo paciente: a idade só decide depois de o alarme ser afastado pergunta por pergunta; o método do exame importa tanto quanto o nome do exame; e o tratamento termina com o teste negativo, não com a última cápsula.

Quinta-feira, 14h, ambulatório de clínica médica do hospital de ensino. Cândida Matoso, 59 anos, merendeira escolar, volta com o laudo da endoscopia pedida por dor epigástrica depois das refeições há dois meses e perda de 3 kg: úlcera de 14 mm na pequena curvatura do antro, de fundo limpo e bordas regulares; biópsias da borda sem displasia nem neoplasia; biópsias de antro e corpo com gastrite crônica ativa e H. pylori. Há dois meses usa naproxeno 500 mg duas vezes ao dia, prescrito para lombalgia, e ibuprofeno quando a dor aperta. É hipertensa, usa losartana, não fuma. Conta que há 20 anos teve coceira no corpo com um antibiótico cujo nome não lembra, sem manchas nem inchaço. Pesa 92 kg e mede 1,60 m. A filha trabalha numa farmácia de manipulação e diz que consegue o subcitrato de bismuto.

1. o que já sei

   Sei que é uma úlcera gástrica com duas causas presentes ao mesmo tempo — a bactéria e o anti-inflamatório —, que as biópsias da borda não mostraram neoplasia, e que úlcera gástrica não se dá por resolvida sem endoscopia de controle. Sei também que a história de alergia dela — coceira sem lesão de pele, há mais de 10 anos, com antibiótico desconhecido — é das que o consenso classifica como de baixo risco, e que ela consegue o bismuto.

2. o que decidir sobre os anti-inflamatórios

   Complete: o que fazer hoje com o naproxeno e com o ibuprofeno, o que oferecer para a lombalgia e o que registrar para que outro prescritor não reintroduza anti-inflamatório sem proteção.

3. o esquema e o antissecretor depois dele

   Complete: qual esquema de 14 dias, com doses e quantidades, sabendo que o bismuto está disponível; se o peso dela muda alguma dose; e por quanto tempo o omeprazol continua depois do antibiótico nesta úlcera.

4. as datas da volta

   Complete: quando marcar a endoscopia de controle, contando a partir de quê, com qual trava de suspensão, e o que ela precisa mostrar para que a úlcera e a bactéria sejam dadas como resolvidas.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.