Achar é mais difícil que curar

Quinta-feira, dez e quarenta da manhã, consultório 3 de uma unidade de saúde da família numa cidade média do interior. Dorival Murad tem 58 anos, foi cobrador de ônibus por trinta e um e veio para a consulta de hipertensão e diabetes que a agente comunitária remarcou duas vezes. A pressão está em 138 por 84, a hemoglobina glicada de dois meses atrás está em 7,1%, e ele traz os comprimidos numa sacola de supermercado para mostrar que está tomando. Você é o interno da unidade, e a preceptora pediu que você lesse o prontuário inteiro antes de chamá-lo, não só a última folha.

Na terceira tela do prontuário eletrônico, entre uma dose de vacina contra influenza e um atendimento por lombalgia, há um registro de julho de 2024: teste rápido para hepatite C reagente, feito numa ação de testagem na praça da rodoviária. A anotação da técnica de enfermagem termina com a frase “orientado a procurar a unidade para seguimento”. Não há pedido de carga viral, não há retorno agendado e não há ficha de notificação anexada. Passaram-se dois anos e dois meses.

Quando você pergunta, ele se lembra do teste. “Me falaram que deu positivo, mas que podia ser coisa antiga, que eu já tinha tido e sarado. Eu me sinto bem, doutor. Nunca fiquei amarelo.” A história vem sem que você precise puxar: um acidente de moto em 1987, uma cirurgia no fêmur e duas bolsas de sangue; uma tatuagem feita no quartel; nenhuma droga injetável; casado há vinte e seis anos com a mesma mulher, e os dois dividem o aparelho de barbear que fica no banheiro.

A frase “coisa antiga, já tinha tido e sarado” não está errada por inteiro, e é por isso que ela é perigosa. O teste rápido pesquisa anticorpo, e o anticorpo contra o vírus da hepatite C fica no sangue pela vida toda — tanto em quem eliminou o vírus quanto em quem continua com ele. O resultado de julho de 2024 disse uma coisa só: que em algum momento o vírus passou por ali. A pergunta que ninguém fez ainda é se ele continua lá, e ela tem um exame próprio, a carga viral.

A preceptora entra enquanto você lê e olha a tela por cima do seu ombro. “Quantos desses você acha que tem na nossa área?” Você não sabe. Ela também não, e é esse o ponto. O protocolo federal de julho de 2026 registra que, com tratamento oral de curta duração e chance de cura acima de 90%, o maior desafio do SUS deixou de ser tratar: passou a ser encontrar as pessoas que não sabem que têm o vírus.

E Dorival é um caso já encontrado e depois perdido, o que é pior. Ele tem hoje, na sua frente, três perguntas em aberto que cabem numa manhã: se o vírus está ativo, quanto do fígado já cicatrizou, e se existe alguma coisa — outro vírus, um remédio de uso contínuo, uma interação — que mude o tratamento antes de começar. A quarta pergunta é da mulher dele, que divide o barbeador e nunca foi testada.

Este capítulo é a trajetória de Dorival e das pessoas como ele: quem testar, como ler os dois exames que fazem o diagnóstico, o que pedir antes do primeiro comprimido, qual esquema o SUS entrega e por quanto tempo, como saber que curou e quem continua em vigilância depois da cura. A cirrose e suas complicações, o carcinoma hepatocelular e a hepatite B têm capítulos próprios, e o que eles decidem sobre a pessoa com hepatite C vai remetido pelo nome. Hepatite B escreve que a hepatite C tem capítulo próprio e sai remetida de lá: é este. Daqui, a hepatite B sai remetida para lá, inclusive o marco de reativação antes do antiviral, e só as duas regras que o protocolo de hepatite C fixa para quem vai tomar o antiviral ficam escritas aqui também. O que não tem dono em nenhum outro lugar do nível — a gestante com o vírus, a criança que nasce dela e a pessoa exposta a sangue de alguém com hepatite C — fica aqui.

A Organização Mundial da Saúde estimava cerca de 50 milhões de pessoas com infecção crônica pelo vírus da hepatite C em 2022, perto de um milhão de infecções novas por ano e 242 mil mortes naquele ano, quase todas por cirrose e carcinoma hepatocelular. Até 2022, 12,5 milhões de pessoas tinham sido tratadas no mundo, abaixo da meta global. A estratégia da organização para as hepatites virais pede que 80% das pessoas vivendo com hepatite C estejam curadas em 2030, e o Brasil é signatário do projeto de eliminação. A consequência prática dessa meta aparece no desenho do protocolo brasileiro: um remédio que cura não elimina doença nenhuma se a pessoa infectada não for encontrada.

No Brasil, a prevalência estimada é de 0,3%, e esse número tem uso direto: é a razão pela qual o protocolo de 2026 manda testar toda pessoa a partir de 18 anos pelo menos uma vez na vida. A régua importada do Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, de 2020, recomenda o rastreio universal de adultos exceto onde a prevalência é menor que 0,1% — e o país está três vezes acima desse limiar. Entre 2000 e 2024 o Sistema de Informação de Agravos de Notificação registrou 342.328 casos confirmados, e em 2024 a taxa de detecção foi de 9,1 casos por 100 mil habitantes.

A curva de detecção tem um degrau que não é epidemiológico. A partir de 2015 a notificação passou a aceitar como caso tanto o anticorpo reagente quanto o material genético viral detectado, e a taxa subiu de forma significativa por causa da regra, não por causa do vírus. Vale lembrar esse degrau ao ler qualquer série histórica: taxa de detecção mede o vírus que foi procurado. A mesma cautela vale para a distribuição regional. O Sul tem a maior taxa de detecção e o Nordeste a menor; em 2024 o Sudeste respondeu por 50,0% dos casos, o Sul por 28,4%, o Nordeste por 9,8%, e o Centro-Oeste e o Norte por 5,5% cada.

Predominam homens acima de 40 anos, mas 42,8% das notificações são de mulheres — e é justamente a mulher em idade fértil que o protocolo quer testar antes da gravidez, porque os antivirais não são usados na gestação. A idade concentrada acima dos 40 anos tem outra leitura: é o efeito cumulativo de décadas de exposição, e é por isso que o protocolo de 2026 pede intensificação da testagem oportuna e da busca ativa nessa faixa, sem abrir mão do teste universal a partir dos 18 anos.

A ficha de notificação sabe pouco sobre como as pessoas se infectaram: em 2024, a fonte ou o mecanismo da infecção ficou como ignorado em 70,3% dos casos. Entre os 135.975 casos com fonte conhecida de 2000 a 2024, o uso de drogas respondeu por 26,1%, a relação sexual por 23,7% e a transfusão por 21,1%. O perfil mudou no fim da série: no ano de 2024, a via sexual respondeu por duas vezes mais casos que o uso de drogas e por quatro vezes mais que a transfusão, e chegou a 41,5% das fontes declaradas. O campo que o interno deixa em branco na ficha é exatamente o dado que falta para desenhar a testagem do território.

O vírus é silencioso por muito tempo, e os números da história natural explicam a pressa em achar. Cerca de 80% das infecções agudas não dão sintoma. Entre 15% e 45% das pessoas eliminam o vírus espontaneamente nos primeiros seis meses; as outras 55% a 85% ficam com infecção crônica. Entre 14% e 19% das pessoas com infecção crônica chegam à cirrose em até 20 anos; entre os cirróticos, o risco de descompensação é de cerca de 7% ao ano, e a incidência anual de carcinoma hepatocelular pode chegar a 4%. Dorival recebeu sangue em 1987: se o vírus veio dali, são 39 anos de infecção.

A transmissão vertical ocorre em cerca de 3% a 5% das gestações de mães com hepatite C e sobe para 19% quando a mãe também vive com HIV. O parto cesáreo não reduz esse risco, e não há evidência de transmissão pelo leite materno. Por isso o protocolo recomenda testar a gestante em cada gestação — a sorologia para hepatite C tornou-se obrigatória no pré-natal do SUS — e recomenda que a mulher com o vírus seja, idealmente, tratada antes de engravidar.

O outro lado da conta é o tratamento. Os medicamentos disponíveis no SUS dão resposta virológica sustentada em mais de 95% das pessoas tratadas, com poucos ou nenhum efeito adverso e esquemas de doze semanas na maioria dos casos. Com esse desempenho, cada teste rápido reagente que não chega à carga viral deixa de ser um exame pendente e passa a ser uma cura perdida. Para acompanhar essa cascata no território, o protocolo pede que a vigilância analise os registros do sistema de notificação pelo menos uma vez ao ano, com indicadores como a taxa de detecção de hepatite C e o percentual de coinfecção com HIV.

O vírus da hepatite C é um vírus de RNA da família Flaviviridae, classificado hoje na espécie Hepacivirus hominis. É hepatotrópico: circula no sangue, entra no hepatócito e ali se multiplica. O ciclo que o protocolo descreve tem seis tempos — internalização da partícula, liberação do RNA no citoplasma, tradução e processamento de uma poliproteína, replicação do RNA, montagem de novas partículas e liberação — e acontece todo no citoplasma. O protocolo afirma que não há evidência de reativação viral depois da cura documentada, e é esse o contraste com a hepatite B, em que o material genético persiste no núcleo do hepatócito e explica a reativação discutida no capítulo Hepatite B.

A resposta imune inata tenta, e na maioria das pessoas falha. Por isso a infecção aguda se torna crônica em mais da metade dos casos, e fatores do vírus e do hospedeiro — sexo, coinfecção com HIV ou com hepatite B, icterícia na fase aguda, polimorfismos genéticos da resposta imune, genótipo e pico de carga viral — modulam quem elimina o vírus. O anticorpo que o organismo produz, o anti-HCV, não protege: o Guia de Vigilância em Saúde registra que ele não confere imunidade, e todos os indivíduos são suscetíveis à infecção e à reinfecção. O anticorpo é memória do encontro, não escudo e nem sinal de atividade.

A cronologia dos marcadores decide qual exame pedir. O material genético do vírus, o HCV-RNA, aparece no soro de uma a duas semanas depois da exposição, com uma fase inicial de viremia baixa ou indetectável, uma subida exponencial e um platô. O anti-HCV surge em média entre um e três meses — o protocolo de profilaxia pós-exposição dá uma janela de 33 a 129 dias — e persiste pela vida, com ou sem cura. Dessa diferença saem três regras: na suspeita de infecção aguda, pede-se o teste molecular; no rastreio de quem nunca foi testado, o anticorpo; e em quem já teve o vírus, só o RNA responde se há infecção agora.

A agressão ao fígado é lenta. A replicação sustenta inflamação e necrose de hepatócitos, a cicatrização deposita fibrose, e ao longo de décadas a fibrose distorce a arquitetura até a cirrose, terreno do carcinoma hepatocelular. Nada disso precisa doer: a infecção crônica é oligossintomática, com cansaço e desconforto vago quando muito, e a alanina aminotransferase pode estar normal em quem já tem fibrose avançada — o capítulo Provas hepáticas trata essa armadilha. Álcool, coinfecção com HIV, obesidade e diabetes aceleram a fibrose. O vírus também é linfotrópico, e daí vêm as manifestações fora do fígado: crioglobulinemia, glomerulopatias, linfoma de células B, porfiria cutânea tarda e líquen plano.

Como sintoma e aminotransferase não contam quanto do fígado já cicatrizou, o tratamento precisa de estadiamento. O protocolo brasileiro escolheu começar pelo APRI, um escore modelado para hepatite C que combina a aspartato aminotransferase, relativa ao limite superior da normalidade, com a contagem de plaquetas. A lógica é a de dois sinais indiretos que andam juntos quando a fibrose avança: a aminotransferase que se mantém elevada e as plaquetas que caem à medida que a pressão no sistema porta sobe e o baço as retém. O FIB-4 acrescenta a idade e a alanina aminotransferase à mesma conta. Nenhum dos dois vê o fígado; os dois estimam probabilidade, e por isso têm zona cinzenta.

Os antivirais de ação direta atacam três peças da maquinaria viral. O sofosbuvir é um análogo de nucleotídeo que inibe a polimerase NS5B; velpatasvir, daclatasvir e pibrentasvir inibem a proteína NS5A; glecaprevir e voxilaprevir inibem a protease NS3/4A. São sempre usados em combinação — duas classes no primeiro tratamento, três no retratamento — para aumentar a eficácia e impedir a seleção de cepas resistentes. Como os esquemas disponíveis são pangenotípicos, a genotipagem deixou de ser necessária tanto para o primeiro tratamento quanto para o retratamento.

É na farmacologia que o tratamento simples pode dar errado. Os indutores enzimáticos — rifampicina, rifabutina, rifapentina, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína e fenobarbital — não podem ser usados com nenhum dos antivirais disponíveis, e os antirretrovirais da classe dos não análogos de nucleosídeo, como efavirenz, nevirapina e etravirina, reduzem significativamente a concentração dos antivirais. A amiodarona tem interação potencialmente grave com todos eles, com risco de arritmia. Os dois inibidores de protease, glecaprevir e voxilaprevir, acrescentam restrições próprias: estatinas, etinilestradiol e os antirretrovirais atazanavir e darunavir, e ficam fora da cirrose descompensada. O velpatasvir potencializa a toxicidade renal do tenofovir desoproxila. E o tratamento da hepatite C pode reativar uma hepatite B silenciosa — o motivo pelo qual os marcadores do vírus B são pedidos antes do primeiro comprimido.

Cura, neste capítulo, tem definição operacional: resposta virológica sustentada, o HCV-RNA indetectável a partir de doze semanas depois do fim do tratamento. O protocolo a associa à normalização das enzimas, à melhora ou regressão da inflamação e da fibrose, à melhora das manifestações extra-hepáticas e à redução da mortalidade por todas as causas. Duas coisas não vão embora. O anti-HCV continua reagente por tempo indeterminado. E o risco de carcinoma hepatocelular de quem já tinha fibrose avançada ou cirrose cai, mas não zera, porque a cicatriz não depende mais do vírus — é por isso que a vigilância dessas pessoas continua, e os detalhes dela estão no capítulo de tumores hepáticos.

A hepatite C quase nunca chega como queixa. Chega por seis portas diferentes — um resultado de exame, uma exposição com data, uma complicação do fígado, uma doença de outro órgão, uma gestação e uma exposição que nunca terminou — e cada porta muda a primeira pergunta que o interno faz.

A investigação da hepatite C tem uma ordem que não se inverte: decidir quem testa, ler o anticorpo, confirmar a infecção ativa, montar o painel que prepara o tratamento e estimar a fibrose. A exposição a sangue tem um fluxo à parte. Em todo o caminho, a régua brasileira é o protocolo de julho de 2026, com a nota técnica de 2025 dizendo o que o SUS dispensa.

A trajetória começa antes do antiviral: encontrar a infecção, confirmar viremia, avaliar fígado e interações e garantir vínculo com o cuidado. Depois do tratamento, comprovar resposta virológica e definir quem mantém vigilância. Esquemas e regras de dispensação são material de consulta datado; a sequência clínica deve permanecer compreensível mesmo quando o protocolo muda. Cinco documentos brasileiros governam este capítulo, e cada um manda num pedaço. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de julho de 2026 é a régua do rastreio, do diagnóstico, do estadiamento, dos esquemas e do seguimento depois da cura, e revogou o de 2018. A Nota Técnica nº 5/2025 diz o que a rede dispensa e tirou a ribavirina do tratamento; a Nota Técnica nº 6/2026 trouxe a regra da interrupção, que o protocolo absorveu com uma correção. O protocolo de profilaxia pós-exposição de 2024 governa a exposição a sangue, e o Guia de Vigilância em Saúde de 2024, com a lista de notificação de maio de 2026, a notificação. O protocolo de 2026 tem defeitos que mudam conduta; estão nas notas, com a conta, e o texto do capítulo já segue a leitura coerente.

1. 1Pergunte se a pessoa já foi testada alguma vez. A partir de 18 anos, todo mundo uma vez na vida; pelo menos uma vez por ano quem vive com HIV, usa PrEP, é pessoa trans, trabalha com sexo, está em situação de rua ou usa álcool e outras drogas; a gestante em cada gestação; o trabalhador em todo acidente com material biológico.
2. 2Faça o anti-HCV por teste rápido. Não reagente encerra, salvo janela — repita em 30 dias se a suspeita persistir — ou exposição, que tem calendário próprio. Reagente não se confirma com outro anticorpo: notifique e peça o HCV-RNA na mesma consulta.
3. 3Leia a carga viral. Detectável é infecção ativa e indicação de tratar. Não detectável é infecção passada ou curada: não trate, explique que o anticorpo fica e que o próximo teste, se houver exposição, é o RNA.
4. 4Monte o painel: hemograma com plaquetas, TP/RNI, aminotransferases, GGT, fosfatase alcalina, bilirrubinas, proteínas e creatinina; testes rápidos de HIV, sífilis e HBsAg, com anti-HBc total no laboratório; anti-HAV IgG; beta-HCG na mulher em idade fértil; e a lista inteira de medicamentos conferida na base de interações.
5. 5Calcule o APRI dividindo as plaquetas por mil. APRI menor que 1, sem sinal clínico de cirrose e sem nenhuma condição da lista de encaminhamento: trate na atenção primária com sofosbuvir e daclatasvir por 12 semanas.
6. 6APRI a partir de 1, ou cirrose: ultrassonografia, elastografia onde houver e serviço especializado. Cirrose compensada sem descompensação prévia: sofosbuvir/velpatasvir por 12 semanas. Child-Pugh de 7 ou mais, ou qualquer descompensação atual ou prévia: sofosbuvir/velpatasvir por 24 semanas, sem inibidor de protease.
7. 7Olhe o HBsAg e o anti-HBc. HBsAg reagente com indicação própria de tratar a hepatite B: tratar pelo protocolo de hepatite B, junto com o antiviral. HBsAg reagente sem essa indicação: profilaxia com análogo nucleos(t)ídeo durante todo o antiviral e até a coleta da carga viral de 12 semanas após o fim. HBsAg não reagente com anti-HBc reagente: alanina aminotransferase mensal durante o antiviral.
8. 8Dispense o tratamento inteiro de uma vez, não peça carga viral durante o uso e aplique a regra dos dias se houver interrupção: até 7 dias, retomar e completar; mais de 7 dias antes do primeiro mês, retomar e pedir RNA já; 8 a 20 dias depois do primeiro mês, retomar e pedir RNA no reinício; 21 dias ou mais depois do primeiro mês, não retomar e pedir RNA 12 semanas após a suspensão.
9. 9Peça o HCV-RNA de 12 a 24 semanas depois do último comprimido. Indetectável é cura. Detectável é falha e vai a retratamento com sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir por 12 semanas no serviço especializado, ou sofosbuvir/velpatasvir por 24 semanas se a cirrose for descompensada.
10. 10Decida o depois. F3 ou F4 não recebem alta: ultrassonografia com alfafetoproteína a cada seis meses, por tempo indeterminado, no serviço especializado. Sem fibrose avançada, sem cofator e sem exposição mantida: alta. Exposição mantida: HCV-RNA semestral ou anual, e a reinfecção é tratada com o esquema do primeiro tratamento.

O Quadro 8 do protocolo de 2026 divide o APRI para cirrose em três faixas: menor que 1,0 (baixa probabilidade), de 1,0 a 1,49 (zona cinzenta) e 2,0 ou mais (alta probabilidade). Um APRI de 1,50 a 1,99 não pertence a nenhuma. A conta com um homem de aspartato aminotransferase de 68 U/L, limite superior de 40 U/L, e 102.000 plaquetas/mm³: (68 ÷ 40) ÷ 102 × 100 = 1,67 — sem classe no quadro. A regra do texto da mesma seção resolve a conduta, porque manda avaliação não invasiva adicional para todo APRI a partir de 1. Este capítulo lê a zona indeterminada como 1,0 a 1,99.

Na seção 10.4.3, o texto indica sofosbuvir + daclatasvir “para pacientes com APRI < 1 ou sem cirrose” e sofosbuvir/velpatasvir “para pacientes com APRI ≥ 1 ou com cirrose compensada”. Uma pessoa com APRI de 1,3 e elastografia transitória de 7 kPa, portanto sem cirrose, cabe nas duas frases e recebe dois esquemas. O Quadro 13 do mesmo protocolo escreve “APRI < 1 E sem cirrose”, e o título da Figura 3 junta as duas condições (“APRI < 1, sem cirrose”), o que separa as situações sem sobra. Este capítulo segue o quadro: APRI a partir de 1 recebe sofosbuvir/velpatasvir mesmo sem cirrose demonstrada, e a Nota Técnica nº 5/2025 manda essa pessoa ao serviço especializado.

Os Quadros 13 e 14 rotulam a cirrose descompensada como “Child B ou C” e a compensada como “Child A”. O mesmo protocolo define cirrose compensada como ausência de evento de descompensação atual ou prévio, escolhe o esquema por “Child-Pugh ≥ 7 ou outro sinal de descompensação”, e a Nota Técnica nº 5/2025 manda 24 semanas também para o “histórico de descompensação hepática”. Um homem que sangrou de varizes há catorze meses e hoje tem bilirrubina 1,6 mg/dL, albumina 3,6 g/dL, RNI 1,3, sem ascite e sem encefalopatia soma 1 + 1 + 1 + 1 + 1 = 5 pontos, Child A5: pelo rótulo do quadro faz 12 semanas; pela definição, pelo critério de escolha e pela nota técnica, 24. Este capítulo adota 24 semanas (divergência 2).

A seção 15 dá dois cortes para a mesma decisão. Um parágrafo programa a alta de quem não tem fibrose significativa, “F0 a F2, ou seu equivalente em APRI < 1 e FIB-4 < 1,45”; outro trata como fibrose leve quem tem “Metavir < 2, APRI < 1 ou FIB-4 < 1,3”. Uma pessoa com APRI de 1,1 e FIB-4 de 1,2 não tem alta pelo primeiro, porque o APRI passa de 1, e é fibrose leve pelo segundo, porque o FIB-4 fica abaixo de 1,3 e a conjunção é “ou”; a pessoa em F2 cabe no primeiro e fica fora do segundo, que para em F1. Este capítulo usa o primeiro corte, que coincide com o limite de baixa probabilidade do FIB-4 no Quadro 8, e exige os dois escores baixos ou a elastografia abaixo do corte de fibrose avançada.

Ainda na seção 15, a endoscopia depois da cura do cirrótico é indicada “se houver queda da contagem de plaquetas abaixo de 150.000/mL”. Plaqueta se conta por mm³, que é o mesmo que µL, e 1 mL tem 1.000 µL: 150.000/mL são 150/mm³, mil vezes menos que o limite pretendido. Lido como está escrito, o gatilho só dispararia abaixo de 150 plaquetas por mm³ e nenhum cirrótico faria a endoscopia por esse critério. O número pretendido é 150.000/mm³, a unidade que a Nota Técnica nº 5/2025 usa ao ensinar a conversão do APRI. O restante do critério da endoscopia é de Antes de sangrar, é só um exame.

O protocolo e a Nota Técnica nº 5/2025 escrevem que o APRI a partir de 1 tem sensibilidade de 89% e especificidade de 75% para cirrose, que a prevalência de cirrose entre pessoas com hepatite C crônica no Brasil é de 23% e que o APRI menor que 1 exclui a cirrose corretamente em 91% das vezes. Os três primeiros números dão outro valor preditivo negativo: 0,75 × 0,77 ÷ (0,75 × 0,77 + 0,11 × 0,23) = 0,578 ÷ 0,603 = 95,8%. Os 91% correspondem a uma sensibilidade perto de 75%. A diferença é o dobro de cirróticos escondidos atrás de um APRI baixo — cerca de 9 em cada 100 em vez de 4 —, e é por isso que este capítulo não deixa o escore vencer o exame físico.

O Quadro 7, de exames de pré-tratamento, pede “testes rápidos para HIV, HBV e sífilis”, e o teste rápido de hepatite B pesquisa só o HBsAg. A seção 11.3 do mesmo protocolo manda testar toda pessoa com hepatite C para HBsAg e anti-HBc, e manda dosar alanina aminotransferase mensalmente durante o antiviral na pessoa com HBsAg não reagente e anti-HBc reagente, pelo risco de reativação. Quem montar o painel só pelo quadro deixa de ver exatamente esse grupo — a pessoa com hepatite B passada, que o teste rápido mostra como não reagente — e deixa de monitorá-la. O pedido de laboratório inclui o anti-HBc total.

A Nota Técnica nº 6/2026 cobre a interrupção antes de completar o primeiro mês só na faixa de 8 a 20 dias (item 3.2), e a interrupção de 21 dias ou mais só para quem já completou um mês (item 3.4). Quem tomou 10 dias, parou e ficou 30 dias sem remédio não tem regra na nota. O protocolo de julho de 2026 reescreveu o item como interrupção “por um período maior que 7 (sete) dias antes da conclusão do primeiro mês” — retomar o medicamento e pedir a carga viral imediatamente —, e é essa a regra que vale (divergência 3).

O que segue é um paciente e oito meses. Dorival Murad, 58 anos, 82 quilos, hipertenso e diabético, com um teste rápido reagente para hepatite C de julho de 2024 que não teve nenhum passo seguinte. A unidade de saúde da família conduz o caso inteiro; o serviço especializado entraria se alguma resposta do caminho — APRI, sinal de cirrose, coinfecção, interação, falha — mudasse o lugar do tratamento.

Cada marco traz o que se decide, por que se decide assim e a prescrição por extenso. A régua é o protocolo de julho de 2026; o que a farmácia dispensa vem da Nota Técnica nº 5/2025; a interrupção segue a seção 13.3 do protocolo.

1. Dia 0, quinta-feira, 11h10 — a consulta que retoma o teste de 2024

   A consulta começa pela explicação, não pelo pedido. Você diz a Dorival que o teste de 2024 mostrou que o vírus passou pelo corpo dele, que isso pode ser uma infecção que ele eliminou sozinho ou uma infecção ativa, e que o exame que separa as duas coisas é a carga viral — que ninguém pediu. Não se repete o anticorpo: o teste rápido reagente não precisa de confirmação com outro anticorpo, e um novo anti-HCV reagente não acrescentaria informação nenhuma. Os testes rápidos de HIV, sífilis e HBsAg são feitos na sala e saem não reagentes. A preceptora confere a lista de medicamentos com você: losartana, hidroclorotiazida, metformina e sinvastatina. Nenhum está entre os indutores que impedem o tratamento, não há amiodarona nem anticonvulsivante, e a restrição do protocolo para estatina é com glecaprevir e voxilaprevir; a consulta à base de interações que o protocolo indica fecha a checagem. Dorival bebe duas latas de cerveja no domingo, e a orientação é suspender. A ficha de notificação que faltou em 2024 é preenchida agora: para a vigilância, o anticorpo reagente já define o caso, e o campo da provável fonte recebe a transfusão de 1987. A esposa, que divide o aparelho de barbear, é convidada a fazer os testes.

   Prescrição

   • HCV-RNA quantitativo (carga viral)
   • Hemograma com plaquetas; tempo de protrombina com RNI; aspartato e alanina aminotransferases; gama-glutamil transferase; fosfatase alcalina; bilirrubinas total e frações; proteínas totais e frações; creatinina; perfil lipídico
   • Anti-HBc total e anti-HBs no laboratório (HBsAg por teste rápido não reagente na consulta)
   • Anti-HAV IgG
   • Testes rápidos de HIV e sífilis feitos na consulta: não reagentes
   • Ficha de Notificação/Investigação das Hepatites Virais preenchida hoje e encaminhada à vigilância epidemiológica do município
   • Testes rápidos para hepatite C, hepatite B e HIV oferecidos à esposa, com agendamento pela agente comunitária
   • Orientação por escrito: não dividir aparelho de barbear, alicate de unha nem escova de dentes; suspender o álcool

2. Dia 18 — os resultados e as duas contas

   O HCV-RNA veio detectável, 1.240.000 UI/mL: infecção ativa, e crônica, porque o anticorpo é reagente desde julho de 2024. O número da carga viral não muda nada no esquema. Aspartato aminotransferase 46 U/L, com limite de 40; alanina aminotransferase 58 U/L; plaquetas 196.000/mm³; albumina 4,1 g/dL; bilirrubina total 0,8 mg/dL; RNI 1,0; creatinina 0,9 mg/dL. O exame físico não tem aranha vascular, eritema palmar, ascite nem baço palpável. As contas vão escritas no prontuário, com as plaquetas divididas por mil: APRI (46 ÷ 40) ÷ 196 × 100 = 0,59; FIB-4 (58 × 46) ÷ (196 × √58) = 1,79. O APRI menor que 1 e a ausência de qualquer condição da lista de encaminhamento põem o tratamento na unidade, com sofosbuvir e daclatasvir. O FIB-4 na zona cinzenta não muda o esquema, mas soma-se ao diabetes e justifica a ultrassonografia antes de começar — o protocolo de 2026 dispensa imagem na maioria dos casos e a admite quando há comorbidade, e a nota técnica de 2025 a pedia para todos. O painel da hepatite B mostra HBsAg não reagente, anti-HBc total reagente e anti-HBs de 38 mUI/mL: hepatite B passada, cuja leitura é de Hepatite B; para o antiviral da hepatite C, a regra do protocolo é dosar alanina aminotransferase todo mês durante o tratamento. O anti-HAV IgG não reagente indica a vacina. A esposa fez os testes: todos não reagentes.

   Prescrição

   • Ultrassonografia de abdome superior, com descrição do contorno e da ecotextura do fígado, de nódulos e do diâmetro do baço
   • Vacina contra hepatite A, 1ª dose hoje, com prescrição para a rede de imunobiológicos especiais, aplicada na sala de vacina da unidade; 2ª dose em seis meses
   • Registro no prontuário: APRI 0,59; FIB-4 1,79; sem sinal clínico de cirrose
   • Registro no prontuário: HBsAg não reagente e anti-HBc total reagente — alanina aminotransferase mensal durante todo o antiviral
   • Complemento da ficha de notificação com o HCV-RNA detectável, no campo de observação

3. Dia 32 — a ultrassonografia e a prescrição

   A ultrassonografia descreve fígado de dimensões normais, contornos regulares, esteatose leve, nenhum nódulo e baço de 10,5 cm. Não há sinal de cirrose, e o caminho da unidade está confirmado. A prescrição é sofosbuvir 400 mg com daclatasvir 60 mg por doze semanas, e o protocolo recomenda que a farmácia dispense o tratamento inteiro de uma vez, justamente para evitar interrupção por falta de estoque. A orientação cabe em quatro frases, e Dorival as repete de volta: os dois comprimidos são tomados juntos, no mesmo horário, todos os dias; dor de cabeça e cansaço leves podem acontecer e não são motivo para parar; qualquer remédio novo, receitado por qualquer médico, é mostrado à equipe antes de ser tomado; e não haverá carga viral durante o tratamento, só doze semanas depois do último comprimido. A alanina aminotransferase mensal fica agendada nas três datas.

   Prescrição

   • Sofosbuvir 400 mg, 1 comprimido por via oral, uma vez ao dia, por 12 semanas (84 comprimidos)
   • Daclatasvir 60 mg, 1 comprimido por via oral, uma vez ao dia, tomado junto com o sofosbuvir, por 12 semanas (84 comprimidos)
   • Dispensação única dos 84 dias pela farmácia que opera o SICLOM-HV, com orientação farmacêutica
   • Manter losartana, hidroclorotiazida, metformina e sinvastatina
   • Alanina aminotransferase nas semanas 4, 8 e 12 de tratamento
   • Retorno em 4 semanas

4. Semana 4 — o primeiro mês

   Dorival teve dor de cabeça leve nos três primeiros dias, que passou sem remédio. A contagem na consulta encontra 56 comprimidos de cada frasco, compatível com 28 dias de uso, e ele trouxe a caixa organizadora que a filha comprou. A alanina aminotransferase caiu de 58 para 31 U/L, e é isso que se espera quando o vírus C para de se replicar. A mesma dosagem tem um segundo leitor: se ela subisse durante o tratamento, a hipótese seria reativação da hepatite B, com o painel do vírus B repetido no mesmo dia e o tratamento da hepatite B iniciado prontamente, como manda o protocolo, pelo esquema de Hepatite B. Não há medicamento novo na lista.

   Prescrição

   • Alanina aminotransferase: 31 U/L — manter o controle mensal
   • Conferência da lista de medicamentos: sem alteração
   • Retorno na semana 8, com a segunda dosagem mensal

5. Semana 7 — doze dias sem remédio

   A agente comunitária avisa que Dorival voltou de uma viagem para conhecer o neto, em outro estado, e que esqueceu os frascos em casa. Ele tomou 35 dias seguidos, mais de um mês, e ficou 12 dias sem o antiviral. A regra do protocolo para essa faixa — interrupção de 8 a 20 dias depois de completar pelo menos um mês — é retomar o tratamento hoje e colher a carga viral no reinício. Se vier indetectável, completa-se o tempo previsto; se vier detectável, ou se o exame não puder ser feito, o tratamento é suspenso e o caso passa a ser falha terapêutica, com retratamento. Não se recomeça a contagem do zero e não se acrescentam quatro semanas — o acréscimo é da interrupção antes do primeiro mês com carga viral detectável. Restam 49 dias de comprimido, e o último será tomado no dia 96 contado desde o início.

   Prescrição

   • Retomar hoje sofosbuvir 400 mg e daclatasvir 60 mg, 1 comprimido de cada, juntos, uma vez ao dia, até completar os 49 dias restantes
   • HCV-RNA quantitativo colhido hoje, no reinício
   • Se indetectável: completar o tempo previsto; se detectável ou sem resultado: suspender e encaminhar ao serviço especializado como falha terapêutica
   • Alarme diário no celular, combinado com a filha por telefone, e visita da agente comunitária na semana seguinte

6. Dia 96 — o último comprimido

   A carga viral colhida no reinício veio indetectável, e o tratamento seguiu até o fim. As alanina aminotransferases das semanas 8 e 12 foram 24 e 22 U/L. Dorival tomou os 84 dias de comprimido em 96 dias de calendário. Agora começa a espera que decide tudo: a resposta virológica sustentada só pode ser verificada a partir de doze semanas depois do último comprimido, e o protocolo aceita a coleta até a 24ª semana. A data vai marcada no prontuário e na caderneta dele, junto com a segunda dose da vacina contra hepatite A.

   Prescrição

   • HCV-RNA quantitativo agendado para 12 semanas após o último comprimido
   • 2ª dose da vacina contra hepatite A na data prevista, seis meses após a primeira
   • Manter a orientação de não compartilhar objetos cortantes e de não beber

7. Doze semanas depois do fim — a cura

   HCV-RNA indetectável: resposta virológica sustentada, e Dorival está curado da infecção pelo vírus da hepatite C. A consulta tem três recados. O primeiro é que o anti-HCV vai continuar reagente para sempre, e que qualquer serviço que repetir o teste rápido vai encontrar o mesmo resultado de 2024 sem que isso signifique doença. O segundo é que a cura não dá imunidade: uma nova exposição pode reinfectar, e aí o exame é a carga viral. O terceiro é o seguimento, que ainda não está decidido. Com FIB-4 de 1,79 antes do tratamento, diabetes e esteatose, ele não preenche o corte de alta que este capítulo usa — os dois escores baixos —, e a elastografia é pedida pela regulação para separar a fibrose avançada da que não é.

   Prescrição

   • Elastografia hepática pela regulação, no serviço de referência
   • Hemograma com plaquetas e aminotransferases no mesmo pedido
   • Registro no prontuário: resposta virológica sustentada documentada nesta consulta; anti-HCV permanecerá reagente; próximos testes, se houver exposição, por HCV-RNA

8. Dois meses depois — a elastografia e o plano de longo prazo

   A elastografia transitória mediu 7,4 kPa, abaixo dos 10 kPa que definem fibrose avançada, e as plaquetas estão em 204.000/mm³. Dorival não tem fibrose avançada nem cirrose e, por isso, não entra na vigilância semestral de carcinoma hepatocelular. Ele também não recebe alta da atenção ao fígado: diabetes e esteatose são cofatores de progressão, e o protocolo e a nota técnica de 2025 mandam acompanhar essas pessoas de forma individualizada. O acompanhamento cabe na consulta de diabetes que ele já faz, com aminotransferases e plaquetas anuais, controle de peso, glicemia e álcool. Ele não tem exposição mantida, e não há indicação de carga viral periódica. A esposa não precisa repetir o teste, porque a fonte de exposição dentro de casa está curada.

   Prescrição

   • Sem rastreamento semestral de carcinoma hepatocelular (elastografia de 7,4 kPa, sem fibrose avançada)
   • Aminotransferases e plaquetas anuais, junto do seguimento do diabetes
   • Metas de peso, glicemia e abstinência alcoólica registradas no plano de cuidado
   • HCV-RNA apenas se houver nova exposição de risco

Sete parâmetros, e nenhum deles é carga viral durante o tratamento: o protocolo dispensa esse exame no curso das doze semanas. O que se acompanha é a tomada, o fígado, a hepatite B que pode acordar, a lista de remédios e, depois, a única carga viral que decide — e, para quem precisa, a vigilância que não termina com a cura.

Sete falas. Quase todas desfazem uma ideia que a pessoa trouxe pronta — “é cicatriz”, “positivo é doença”, “vai ter que começar tudo de novo”, “grávida não pode amamentar” —, e por isso a primeira frase de cada uma é a que corrige o engano.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 14h30, a mesma unidade. Heráclito Penna, 63 anos, 70 quilos, pedreiro aposentado, veio trazer os exames pedidos na alta de uma internação de catorze meses atrás, quando vomitou sangue e fez ligadura de varizes do esôfago; usa propranolol desde então. O resumo de alta diz “cirrose a esclarecer; anti-HCV reagente — encaminhar”, e o encaminhamento nunca saiu. Hoje ele traz: HCV-RNA detectável, 380.000 UI/mL; aspartato aminotransferase 68 U/L, com limite de 40; alanina aminotransferase 52 U/L; plaquetas 102.000/mm³; bilirrubina total 1,6 mg/dL; albumina 3,6 g/dL; RNI 1,3; HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs não reagentes; teste rápido de HIV não reagente. Ao exame, está sem ascite, sem icterícia e orientado, com o baço palpável a dois dedos do rebordo costal.

1. o que eu vejo antes de fazer conta

   Um homem que já descompensou — sangrou de varizes —, com baço palpável e plaquetopenia. Antes de qualquer escore, ele tem cirrose clínica, e a hepatite C ativa é a causa que ninguém tratou. O resumo de alta escreveu a hipótese certa e parou no mesmo lugar em que parou o teste de Dorival: sem o passo seguinte.

2. o que o APRI diz — e o que o quadro não diz

   APRI = (68 ÷ 40) ÷ 102 × 100 = 1,67. No Quadro 8 do protocolo, esse valor não cabe em classe nenhuma: a zona cinzenta vai até 1,49 e a alta probabilidade começa em 2,0. A regra do texto resolve, porque todo APRI a partir de 1 pede avaliação adicional e serviço especializado — e aqui o escore nem é o que decide, porque a cirrose já é clínica. O FIB-4, (63 × 68) ÷ (102 × √52) = 5,82, só confirma a direção.

3. compensada ou descompensada

   Hoje ele soma bilirrubina menor que 2 mg/dL (1 ponto), albumina acima de 3,5 g/dL (1), RNI menor que 1,7 (1), ausência de ascite (1) e de encefalopatia (1): Child-Pugh A5. Mas sangrou de varizes há catorze meses, e o protocolo chama de compensada a cirrose sem evento de descompensação atual ou prévio. Para o antiviral, Heráclito é um paciente com histórico de descompensação.

4. onde ele é tratado e com quê

   Com APRI acima de 1 e cirrose, o lugar é o serviço especializado. O esquema é sofosbuvir/velpatasvir, sem inibidor de protease e sem ribavirina, por 24 semanas — a leitura que esta apostila adota para quem já descompensou, porque o rótulo “Child A” dos quadros contradiz a definição do próprio protocolo e a nota técnica de 2025 escreve o histórico de descompensação por extenso. O encaminhamento leva, por escrito, a data do sangramento e a ligadura.

5. o que a unidade faz antes de ele sair

   A notificação, que nunca foi feita, é preenchida agora. HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs não reagentes dispensam o monitoramento da hepatite B durante o antiviral, mas mostram que ele é suscetível: entra a vacina contra hepatite B, que na doença hepática avançada o protocolo admite em dose dobrada, com o esquema de Hepatite B e de O cartão que ninguém pede. O anti-HAV IgG é pedido, e a lista de remédios vai conferida na base de interações. A ultrassonografia com alfafetoproteína, que o quadro de pré-tratamento pede para a pessoa com cirrose, sai no mesmo dia.

6. o que muda depois da cura

   Se a carga viral de 12 semanas após o fim vier indetectável, Heráclito está curado e continua cirrótico. Não recebe alta: ultrassonografia com alfafetoproteína a cada seis meses, por tempo indeterminado, no serviço especializado, e a endoscopia segue a régua de Antes de sangrar, é só um exame. Se as plaquetas se recuperarem e a elastografia cair depois da cura, ele pode ser poupado de repetir a endoscopia; nunca da ultrassonografia.

7. o que eu levo deste caso

   Três coisas. O APRI que cai no buraco do quadro não fica sem conduta: a partir de 1, a regra do texto manda investigar. A duração do sofosbuvir/velpatasvir se decide pela história de descompensação, não só pelo Child-Pugh do dia. E o cirrótico com hepatite C ativa é tratado e vigiado ao mesmo tempo.

Sexta-feira, 8h50, retorno da profilaxia pré-exposição na mesma unidade. Ivanildo Cirino, 34 anos, analista de sistemas, usa PrEP há três anos. Em 2024 teve hepatite C, tratou com sofosbuvir e daclatasvir por doze semanas e teve carga viral indetectável doze semanas depois do fim, registrada no prontuário. O teste rápido de anti-HCV da rotina de hoje saiu reagente, e a técnica de enfermagem pergunta se ele precisa ser encaminhado de novo. Ele conta duas parcerias novas nos últimos seis meses, uma delas com sangramento durante a relação. Os testes rápidos de HIV e sífilis de hoje são não reagentes.

1. o que eu já sei

   Ele teve cura documentada: carga viral indetectável doze semanas depois do fim do tratamento. O anti-HCV de quem foi curado continua reagente por tempo indeterminado, então o teste rápido de hoje não acrescenta informação — nem de reinfecção, nem de ausência dela.

2. o que eu não sei e preciso saber

   Se o vírus voltou. Há exposição nova e com sangue, e a única pergunta útil é se há RNA do vírus no sangue agora.

3. o que o resultado vai decidir

   Se o RNA vier detectável, não é falha do tratamento de 2024, porque a cura estava documentada: é reinfecção. Falta dizer qual exame pedir hoje, como tratar se vier detectável e o que muda no seguimento dele daqui para a frente.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.