Não ter nada não é diagnóstico

Sexta-feira, uma e cinquenta da tarde, sala 4 de uma unidade de saúde da família numa cidade de porte médio. A enfermeira deixa na sua mesa, antes do primeiro paciente do turno, uma folha impressa com um carimbo vermelho no canto: encaminhamento devolvido pela regulação. O pedido, escrito há dois meses por um colega que já saiu da unidade, tinha uma linha só — "SII? Solicito colonoscopia" — e a devolução tem três: faltam a descrição dos sintomas, os exames laboratoriais e a pesquisa de sinais de alarme. A paciente está na sala de espera. Veio saber da colonoscopia.

Florentina Leal tem 31 anos e é professora de educação infantil. Pesa 58 quilos na balança do corredor, a mesma cifra anotada no prontuário há dois anos. Senta, põe a bolsa no colo e começa pelo fim: "Eu só quero saber se não é nada grave". Há dois anos ela tem uma dor em cólica na parte baixa da barriga que alivia quando consegue ir ao banheiro. Tem semanas de fezes pastosas, três ou quatro vezes por dia, e semanas de fezes duras, em bolinhas, com esforço. À tarde a barriga incha a ponto de ela trocar de calça. Piora nas semanas de reunião de pais e melhora nas férias de julho.

O prontuário conta o resto em cinco atendimentos. Três parasitológicos de fezes, todos negativos. Dois ciclos de metronidazol e um de ciprofloxacino, cada um prescrito numa volta da diarreia, cada um com melhora de alguns dias que ela atribuiu ao remédio. Uma caixa de butilescopolamina que ela compra na farmácia e toma quando a cólica aperta. Nenhuma anotação de peso depois da primeira consulta, nenhuma pergunta registrada sobre sangue nas fezes, sobre acordar à noite para evacuar ou sobre câncer na família. Nenhum hemograma. Nenhuma sorologia para doença celíaca. E nenhuma frase que diga a ela o que ela tem.

Você pergunta pela família e ela responde rápido, porque é o que a assusta: uma tia morreu de câncer de intestino aos 72 anos. Tia é parente de segundo grau, e isso vai importar daqui a pouco, mas agora importa mais que ela tenha pensado nisso em cada uma das cinco consultas sem que ninguém tenha perguntado. Ela dorme mal há meses. Leu na internet que pode ser glúten e tirou o pão por uma semana, sem diferença que tenha notado, e voltou a comer. Não viu sangue nas fezes. Não acorda à noite para evacuar. A menstruação é regular e a dor não acompanha o ciclo.

O que está na sua mesa é a forma mais comum de um problema que atravessa a atenção primária: uma queixa intestinal crônica tratada como uma sucessão de episódios agudos. Cada atendimento resolveu a semana — um antimicrobiano, um antiespasmódico, um retorno se não melhorar — e nenhum olhou para os dois anos. O rótulo de intestino irritável apareceu no último pedido com um ponto de interrogação, e o ponto de interrogação diz tudo: o colega pensou no diagnóstico e não teve coragem de dá-lo sem uma colonoscopia normal na mão.

É justamente essa coragem que a síndrome do intestino irritável exige, e ela não vem de exame de imagem. Vem de três perguntas feitas em ordem. O padrão dos sintomas é o da síndrome? Existe algum sinal que a síndrome não explica? Os exames simples que excluem as doenças capazes de imitá-la estão normais? Se as três respostas forem sim, não e sim, o diagnóstico é positivo, dado em voz alta, no consultório — e a colonoscopia, numa mulher de 31 anos sem alarme, deixa de ser pedido e passa a ser erro.

A regulação devolveu o encaminhamento pelos motivos certos, embora não tenha dito o principal. Florentina não precisa de uma fila de meses para um exame que não vai mudar a conduta. Precisa de uma consulta que recomece do zero, de uma lista de exames baratos que ninguém pediu, de um diário das fezes por três semanas e de alguém que, no retorno, diga o nome do que ela tem e o que se faz com isso. Este capítulo é essa consulta — e é também a outra, a do paciente cuja diarreia crônica não tem o padrão da síndrome e que precisa exatamente do contrário: ser investigado em vez de tranquilizado.

O tamanho da síndrome do intestino irritável depende da régua usada para medi-la, e essa é a primeira coisa que o interno precisa saber sobre os números. A revisão sistemática de 2012 citada pela diretriz britânica reuniu 260.960 pessoas de 81 países e chegou a uma prevalência global de 11%, qualquer que fosse a definição — com estudos isolados indo de 1,1%, no Irã, a 45%, no Paquistão, conforme o critério aplicado. A revisão da Rome Foundation de 2017 achou a mesma dispersão, de 1,1% na França e no Irã a 35,5% no México, com média de 8,8%.

A prova de que o critério faz a doença veio quando a Rome Foundation mediu tudo ao mesmo tempo. Num inquérito com 73 mil adultos de 33 países, a prevalência foi de 10,1% pelos critérios de Roma III e de 4,1% pelos de Roma IV — a mesma população, o mesmo questionário, e a síndrome encolheu para menos da metade só porque a régua passou a exigir dor, sem aceitar desconforto, ao menos uma vez por semana. A atualização da revisão sistemática confirmou a proporção: 9,2% com Roma III, em 53 estudos e 400 mil participantes, contra 3,8% com Roma IV, em seis estudos e mais de 80 mil pessoas. As duas razões dão 2,4 vezes.

Em 2026 a régua mudou de novo, e para o outro lado. Roma V voltou a aceitar desconforto ao lado da dor e baixou o limiar de frequência para três dias por mês, e a própria Rome Foundation apresenta a mudança como ampliação do alcance diagnóstico no ponto de atendimento. Os números de prevalência que o aluno encontra nas diretrizes em uso foram medidos com Roma III ou Roma IV; lidos à luz de Roma V, são um piso, não um teto. O que não muda com a régua é o perfil de quem tem a síndrome.

Ela é mais comum em mulheres — razão de chances de 1,46 na revisão com Roma III e de 1,8 no inquérito global com Roma IV — e fica menos frequente com a idade: no inquérito da Rome Foundation, a prevalência foi maior entre 18 e 39 anos e caiu nas faixas seguintes, pelos dois critérios. A síndrome típica é de adulto jovem, e isso tem consequência prática que este capítulo vai usar: sintoma intestinal que começa depois dos 50 anos é, pela epidemiologia, um candidato menos provável a intestino irritável — e mais provável a outra coisa. Florentina, com 31 anos e dois anos de queixa, está no centro da curva.

O peso da síndrome não está na mortalidade, que a diretriz britânica chama de desprezível, e sim no trabalho e no consumo de cuidado. Um em cada quatro pacientes relata faltas por causa dos sintomas e até 80% relatam trabalhar com rendimento reduzido; os custos diretos e indiretos chegam a 8 bilhões de euros por ano na Europa e passam de 10 bilhões de dólares nos Estados Unidos. A síndrome responde por pelo menos 10% das consultas ambulatoriais de gastroenterologia. E muita gente convive com os sintomas por anos antes de procurar atendimento — e o medo de uma doença grave está entre os motivos que, um dia, levam à consulta.

Os dois documentos brasileiros que governam este capítulo — o protocolo de regulação do Rio Grande do Sul e o PCDT da doença celíaca — não trazem número de prevalência da síndrome do intestino irritável. Trazem, em compensação, o número que mais muda a conduta na diarreia crônica do adulto brasileiro. O PCDT de 2025 registra soroprevalência global da doença celíaca de 1,4% e prevalência confirmada por biópsia de 0,7%; na América do Sul, 1,3% e 0,3%. A distância entre as duas cifras é o dobro no mundo e mais de quatro vezes na América do Sul, e o que separa uma da outra é a biópsia que precisa ser feita.

Os estudos brasileiros reunidos no protocolo dão a medida local: em São Paulo, entre 1 a cada 214 e 1 a cada 286 pessoas; em Ribeirão Preto, 1 a cada 273; no Sul, 1 a cada 417; em Brasília, 1 a cada 681; e em Recife, 9 casos em 1.074 pessoas, o que equivale a 1 a cada 119. Convertido para a lista de uma equipe, é algo entre uma e oito pessoas celíacas por mil. O protocolo acrescenta duas coisas: a prevalência em crianças (0,9%) é maior que em adultos (0,5%), diferença que ele atribui em parte à dificuldade de diagnosticar o adulto, e a doença é considerada subdiagnosticada no país. O diagnóstico precoce, segundo o mesmo texto, reduz em 29% os custos de tratamento do ano seguinte e em 39% o custo médico total.

A soma dos dois lados explica o recorte deste capítulo. A síndrome do intestino irritável é frequente, jovem, feminina, benigna e cara quando mal conduzida; a doença celíaca é bem mais rara, igualmente capaz de produzir cólica, distensão e diarreia, e pode passar despercebida justamente no adulto que recebe o rótulo de intestino irritável sem ter feito a sorologia. O PCDT põe a síndrome do intestino irritável na lista de indicações de rastreamento sorológico. Nos cinco atendimentos de Florentina, esse exame nunca foi pedido.

A síndrome do intestino irritável deixou de ser chamada de distúrbio funcional. A diretriz britânica de 2021 já a tratava como distúrbio da interação intestino-cérebro, e o artigo de Roma V sobre os distúrbios intestinais abre dizendo que eles eram "anteriormente chamados" de funcionais — a Rome Foundation declara ter reduzido o termo em favor de linguagem fisiologicamente precisa. A troca de nome não é cosmética. "Funcional" soava como "não há nada", e é dessa frase que sai a colonoscopia pedida para provar que há. O modelo atual é biopsicossocial: predisposição genética e epigenética, infecção intestinal prévia e adversidade precoce aumentam o risco; estresse crônico, crenças negativas sobre os sintomas e formas pouco adaptativas de lidar com eles aumentam a frequência e a intensidade das crises; e, em parte dos pacientes, o sofrimento psicológico é consequência dos sintomas, e não causa.

Um dos mecanismos centrais é a hipersensibilidade visceral. Entre 20% e 60% dos pacientes percebem com mais intensidade estímulos que o intestino de qualquer pessoa recebe — distensão, contração, gás —, e a sensibilidade acompanha a gravidade dos sintomas mesmo depois de descontada a tendência a relatar queixas e a comorbidade psicológica, em coortes da Suécia, da Bélgica e dos Estados Unidos. O presidente da Rome Foundation descreve o experimento que torna isso visível: dados os mesmos carboidratos fermentáveis a voluntários saudáveis e a pacientes, a ressonância mostra a mesma distensão do delgado, a mesma fermentação e o mesmo acúmulo de gás nos dois grupos — só os pacientes têm sintomas. O estímulo é igual; o que muda é a via que o percebe. Cerca de 20% dos pacientes estão no extremo oposto, pouco sensíveis à distensão, mais frequentemente os de predomínio de constipação.

A percepção passa pelo cérebro e é modulada por ele. Os sintomas nascem de sinais do intestino e da memória desses sinais, e são amplificados por emoção (ansiedade, depressão), por cognição (atenção, crença, expectativa) e por motivação. Nos estudos de ativação cerebral, regiões de processamento cognitivo, emocional e autonômico respondem de modo alterado a estímulos viscerais, compatível com hipervigilância e ansiedade específica em relação ao sintoma; parte dos pacientes tem a inibição central desses estímulos comprometida. O sistema nervoso autônomo fecha o circuito: há redução da atividade parassimpática e aumento da simpática, e o tônus vagal reduzido pelo estresse altera motilidade e sensibilidade. É por isso que modular a atividade das regiões cerebrais ligadas à dor visceral melhora os sintomas — e é por isso que a explicação dada no consultório, o tricíclico em dose baixa e a terapia cognitivo-comportamental agem sobre o mesmo alvo.

A motilidade explica menos do que parece. O trânsito colônico está alterado em só 10% a 20% dos pacientes com predomínio de constipação ou padrão misto, e em 25% a 45% dos que têm predomínio de diarreia. Quando está alterado, a direção é a esperada — contrações propagadas de alta amplitude reduzidas e trânsito lento na constipação, aumentadas e trânsito rápido na diarreia, com serotonina alta na forma diarreica e baixa na constipante. Mas o trânsito se correlaciona com a forma das fezes, e em menor grau com a frequência; dor, sensação de inchaço e flatulência quase não se correlacionam com ele. Daí duas consequências clínicas. A escala de Bristol mede o que o trânsito faz, e é ela que define o subtipo. E a loperamida, que aumenta a reabsorção de água e alonga o trânsito, melhorou a frequência e a consistência das fezes sem efeito demonstrado sobre o conjunto dos sintomas nos dois ensaios que a diretriz reuniu, com 42 pacientes.

Uma parte dos casos tem data de início: a síndrome pós-infecciosa, que começa depois de uma gastroenterite por bactéria, vírus ou parasita. Nela, e na forma diarreica em geral, há inflamação de baixo grau, barreira epitelial mais permeável e aumento de mastócitos na mucosa do cólon descendente, do retossigmoide e do delgado — o achado histológico mais consistente da síndrome. A permeabilidade aumentada acompanha a sensibilidade visceral e a gravidade. A microbiota participa: infecção desencadeia a síndrome, e o uso de antibiótico já foi associado tanto ao aparecimento quanto à melhora dos sintomas. Mas não há evidência conclusiva de um perfil de microbiota próprio da síndrome. A melhora de alguns dias que Florentina teve depois de cada metronidazol não prova infecção e não autoriza o próximo ciclo.

A doença celíaca produz sintomas parecidos por um mecanismo inteiramente diferente, e por isso a sorologia não é opcional. O PCDT de 2025 descreve a sequência: em pessoas com genes que codificam HLA-DQ2 ou HLA-DQ8, peptídeos do glúten — a fração proteica do trigo, do centeio e da cevada — são reconhecidos por linfócitos T CD4+, que liberam citocinas inflamatórias e lesam a mucosa do delgado; em seguida, linfócitos B passam a produzir o anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA (tTG-IgA), ao lado dos antiendomísio e antigliadina deaminada. Duas propriedades desse anticorpo decidem a investigação inteira. Ele depende da ingestão de glúten — quem retira o glúten por meses vê o título cair —, e ele é da classe IgA, de modo que a deficiência de IgA produz resultado falso-negativo. A lesão da mucosa, por sua vez, explica o que a síndrome do intestino irritável nunca explica: anemia ferropriva, perda de peso, osteoporose.

As outras causas de diarreia crônica que a atenção primária resolve têm mecanismos simples. Na intolerância à lactose, o açúcar do leite que não é absorvido no delgado chega ao cólon, retém água por efeito osmótico e é fermentado, com dor, flatulência e diarreia depois dos laticínios — por isso o protocolo gaúcho usa como teste diagnóstico a melhora com três semanas de exclusão e o retorno dos sintomas na reintrodução. Na giardíase, a infecção do delgado produz náusea e sensação de estufamento. No hipertireoidismo, o trânsito acelera. E na síndrome do intestino irritável com hipersensibilidade, a carga de carboidratos fermentáveis que um intestino comum tolera é percebida como dor: é a lógica da dieta pobre em FODMAP, que a diretriz britânica reserva para a segunda linha, conduzida por nutricionista e com reintrodução dos alimentos conforme a tolerância.

O tratamento segue os mecanismos, e isso ajuda a explicar ao paciente por que ele recebe o que recebe. A fibra solúvel — o psyllium, que na Rename se chama plantago — forma gel, regula a consistência nos dois sentidos e melhora dor e sintomas globais; a fibra insolúvel do farelo de trigo pode piorá-los, e num intestino que sente mais qualquer acréscimo de volume e gás pesa mais. O óleo de hortelã-pimenta relaxa a musculatura lisa. O tricíclico em dose baixa, que não é a dose de tratar depressão, age sobre as vias da dor visceral, e o seu efeito anticolinérgico lentifica o trânsito — o que ajuda quem tem diarreia e atrapalha quem tem constipação. A terapia psicológica atua na hipervigilância e na ansiedade ligada ao sintoma. E a explicação clara do diagnóstico, que a diretriz britânica recomenda com força, não é cortesia: é a primeira intervenção sobre um circuito em que expectativa e medo aumentam o sinal.

Quem chega com queixa intestinal crônica chega com duas perguntas, e o interno precisa responder a elas nesta ordem: há quanto tempo, somando tudo, e com que padrão. A duração decide se o problema é deste capítulo; o padrão decide se o caminho é o do diagnóstico positivo da síndrome do intestino irritável ou o da investigação de uma diarreia crônica que a síndrome não explica. As seis seções abaixo são os recortes que separam um caminho do outro, e todas cabem numa primeira consulta bem feita.

A investigação da queixa intestinal crônica na atenção primária tem um formato que se repete: uma consulta longa de história e exame, uma lista curta de exames escolhida pelo padrão, um diário e um retorno marcado. O que muda de um paciente para outro é a lista — e a lista de quem tem o padrão da síndrome sem alarme é bem menor que a de quem tem diarreia que não dói. As seis seções seguem a ordem em que as decisões aparecem.

Um diagnóstico positivo exige padrão de sintomas, avaliação proporcional e seguimento. A ausência de alterações em exames não significa ausência de doença nem prova, isoladamente, síndrome do intestino irritável. Procure sinais de alarme e hipóteses tratáveis, incluindo doença celíaca, e explique ao paciente por que o plano escolhido faz sentido. Quatro decisões deste capítulo têm dono diferente, e vale saber qual antes de ler as tabelas. Os exames da diarreia crônica na atenção primária e o encaminhamento têm régua brasileira escrita para a unidade: o protocolo de regulação gaúcho de 2025, documento estadual. A sorologia, a biópsia duodenal e a dieta da doença celíaca têm régua nacional: o PCDT de junho de 2025, que revogou o de 2015. O que o SUS fornece está na Rename 2024. O critério diagnóstico da síndrome do intestino irritável não aparece em nenhum dos documentos brasileiros que governam este capítulo — o protocolo gaúcho descreve a síndrome sem citar critério de Roma, e o PCDT só a nomeia —, e o tratamento farmacológico da síndrome também não está neles: para o critério, a régua é Roma V, de 2026; para o tratamento, a diretriz britânica de 2021, com as doses convertidas às apresentações da Rename. O fluxo abaixo junta as quatro réguas na ordem da consulta. As notas registram dois defeitos do protocolo gaúcho que mudam o que se faz: uma omissão e uma lista circular.

1. 1Some a duração. Menos de 14 dias é diarreia aguda, do capítulo Diarreia aguda infecciosa e reidratação; de 14 dias a quatro semanas é persistente, e acima de quatro semanas é crônica — as duas são deste capítulo, e o painel completo entra a partir de quatro semanas.
2. 2Classifique o padrão. Dor ou desconforto recorrente relacionado ao hábito intestinal, não contínuo e não exclusivamente menstrual, é o caminho da síndrome do intestino irritável; diarreia sem dor é o caminho da diarreia crônica; constipação sem dor é constipação crônica, com o degrau da atenção primária assumido aqui.
3. 3Confira a lista de alarme item por item, pela leitura adotada: sangue não orificial, anemia ferropriva, massa, tenesmo, febre, emagrecimento medido, parente de primeiro grau com câncer colorretal, alteração de hábito nova depois dos 50 anos. Qualquer item: não rotule a síndrome, peça colonoscopia — ou encaminhe, se a unidade não tiver o exame — com o conteúdo mínimo que a regulação exige.
4. 4Peça o painel pelo padrão. Diarreia: o painel do protocolo gaúcho mais tTG-IgA com IgA total e proteína C reativa; calprotectina onde houver, abaixo dos 45 anos. Constipação: hemograma, proteína C reativa, tTG-IgA com IgA total, TSH, glicemia e cálcio. Entregue o diário de Bristol por três semanas e oriente manter o glúten.
5. 5tTG-IgA positiva, ou IgA total baixa com sintoma digestivo: endoscopia com biópsia duodenal, ao menos seis fragmentos (dois do bulbo, quatro da segunda porção), sem retirar o glúten antes do laudo.
6. 6Padrão da síndrome, lista de alarme negativa e exames normais: dê o diagnóstico positivo em voz alta, defina o subtipo pelo diário e comece a primeira linha — explicação, exercício, dieta tradicional, plantago em dose baixa crescente, e, pelo subtipo, óleo de hortelã, loperamida ou laxante osmótico.
7. 7Diarreia sem dor com exames normais: um teste terapêutico por vez (restrição de lactose por três semanas; albendazol 400 mg por cinco dias). Persistindo sem causa, endoscopia com biópsia duodenal, que o PCDT indica mesmo com sorologia negativa, e colonoscopia com biópsias se houver perfil de colite microscópica.
8. 8Síndrome sem resposta suficiente à primeira linha: tricíclico em dose baixa na própria unidade, com titulação lenta. Dúvida diagnóstica, sintomas graves ou refratários, ou pedido do paciente: encaminhe. Sem melhora depois de 12 meses de fármaco: terapia psicológica. Constipação sem melhora em 12 semanas de tratamento otimizado: gastroenterologia.

O quadro de avaliação da diarreia crônica do protocolo de regulação gaúcho (revisão de 27 de janeiro de 2025) lista oito exames iniciais — hemograma, glicemia, TSH, teste de HIV, parasitológico em três amostras, coprocultura, leucócitos fecais e sangue oculto — e nenhum dos dois que o PCDT da doença celíaca, publicado 147 dias depois (Portaria Conjunta de 23 de junho de 2025), fixa como testes iniciais: 0 de 2 (tTG-IgA e IgA total). O mesmo PCDT inclui a diarreia crônica não sanguinolenta entre as indicações de endoscopia com biópsia duodenal mesmo com sorologia negativa, e a síndrome do intestino irritável entre as indicações de rastreamento sorológico. O protocolo gaúcho não cita a doença celíaca em nenhum dos seus protocolos de gastroenterologia do adulto. Seguido ao pé da letra, o quadro conduz à restrição de lactose, ao albendazol empírico e ao rótulo de intestino irritável com exames normais sem que a doença celíaca tenha sido testada. Esta apostila soma ao painel gaúcho a sorologia do PCDT, que é norma nacional e mais recente.

O rodapé de suspeita de neoplasia maligna do mesmo protocolo tem nove itens, nenhum corte de idade e nenhum número mínimo de itens. Dois deles — alteração persistente do hábito intestinal e dor abdominal ou retal — são exatamente os dois elementos com que o próprio documento descreve a síndrome do intestino irritável no quadro de avaliação da diarreia crônica: dor recorrente associada às evacuações e mudança na frequência ou na consistência das fezes. Pela letra, 2 de 2 elementos da definição estão na lista de suspeita, e todo paciente com a síndrome preencheria o critério de encaminhamento por suspeita de neoplasia — o que contradiz a frase do mesmo quadro de que, na síndrome, a investigação ampla geralmente é desnecessária. A consequência é binária: colonoscopia para todos ou para ninguém. Esta apostila lê como alarme os sete itens que não pertencem à definição da síndrome, com a história familiar lida como parente de primeiro grau, como no quadro de rastreamento do mesmo protocolo, e a alteração de hábito nova ou que muda de padrão depois dos 50 anos; a razão da idade está na apresentação.

O que segue é uma paciente e um ano. Florentina Leal, 31 anos, 58 quilos, dois anos de cólica que alivia com a evacuação e fezes que alternam de forma, cinco atendimentos anteriores, três ciclos de antimicrobiano e um encaminhamento devolvido. Na síndrome do intestino irritável, o relógio não é de horas: é de retornos, e cada retorno tem uma pergunta própria, respondida com o diário das fezes aberto sobre a mesa.

Os marcos mostram a ordem dos degraus da diretriz britânica, adaptada ao que a Rename fornece, e mostram também o que não se faz em cada um. As doses de tricíclico estão convertidas à apresentação de 25 mg da Rename, e a razão está na tabela de conversão do bloco de critérios.

1. Dia 0, sexta-feira, 14h10 — a consulta que recomeça do zero

   A história é refeita desde o começo, e o prontuário ganha o que não tinha. Duração somada: dois anos. Padrão: cólica em baixo ventre, não contínua, que alivia com a evacuação; semanas de fezes pastosas e semanas de fezes em bolinhas; distensão à tarde; a dor não acompanha o ciclo menstrual. Lista de alarme conferida item por item e escrita, com as respostas: sem sangue, sem evacuação noturna, sem febre, sem tenesmo, peso de 58 quilos igual ao de dois anos atrás, tia de segundo grau com câncer de intestino aos 72 anos e nenhum parente de primeiro grau com câncer colorretal ou doença celíaca. O exame mostra abdome levemente distendido, sem massa, e o toque retal, feito com consentimento e com a técnica de enfermagem presente, encontra fezes pastosas, sem sangue e sem lesão palpável. A hipótese é dita já nesta consulta: o padrão é o da síndrome do intestino irritável, e os exames servem para confirmar que não é outra coisa. O pedido de colonoscopia não é reenviado, e nenhum antimicrobiano é prescrito.

   Prescrição

   • Hemograma, proteína C reativa, glicemia de jejum e TSH
   • Antitransglutaminase IgA (tTG-IgA) e IgA total, no mesmo pedido; manter a alimentação habitual, com glúten
   • Teste rápido para HIV, com aconselhamento
   • Coprocultura, pesquisa de leucócitos fecais e pesquisa de sangue oculto nas fezes (três parasitológicos negativos recentes: sem nova amostra)
   • Diário de evacuações por 21 dias: forma pela escala de Bristol, dor ou desconforto, sangue, urgência e despertar noturno
   • Butilescopolamina comprada na farmácia só nos dias de cólica forte, anotada no diário
   • Retorno em 21 dias

2. Dia 21 — os resultados, o diário e o diagnóstico dado em voz alta

   Todos os exames vieram normais: hemograma, proteína C reativa, glicemia, TSH, coprocultura, leucócitos fecais e sangue oculto; tTG-IgA não reagente com IgA total normal; teste de HIV não reagente. O diário tem 40 evacuações em 21 dias: 12 nos tipos 6 ou 7 de Bristol (30%) e 11 nos tipos 1 ou 2 (27,5%) — dois extremos acima de 25%, padrão misto. Houve dor ou desconforto em 9 dos 21 dias, sempre com alívio depois de evacuar. O diagnóstico é dado com o nome inteiro: síndrome do intestino irritável com padrão misto. A explicação usa o modelo da interação entre intestino e cérebro, diz o que a síndrome não faz — não sangra e não emagrece — e responde à pergunta da tia com a razão: parente de segundo grau não muda a investigação. O primeiro degrau é o da diretriz britânica: exercício regular, dieta tradicional e fibra solúvel em dose baixa e crescente, com óleo de hortelã-pimenta para as semanas de dor.

   Prescrição

   • Plantago ovata (psyllium), pó do Componente Básico: 3 g por dia, dissolvidos em um copo de água, aumentando aos poucos conforme a distensão permitir
   • Hortelã-pimenta (Mentha x piperita), cápsula do Componente Básico, na posologia do produto dispensado, nas semanas de dor
   • Atividade física regular, combinada com a rotina de trabalho
   • Refeições em horários regulares; limitar álcool e cafeína; reduzir gordura e pimenta; não usar farelo de trigo
   • Manter o diário de Bristol
   • Retorno em 6 semanas, ou antes se aparecer sangue, febre, emagrecimento ou evacuação que acorde à noite

3. Semana 9 — o que o primeiro degrau fez, e o subtipo que mudou

   A distensão piorou na primeira semana de plantago e melhorou quando a dose subiu mais devagar; hoje ela toma 6 g por dia. O diário das últimas três semanas tem 36 evacuações, 9 nos tipos 6 ou 7 (25%) e 7 nos tipos 1 ou 2 (19,4%): o padrão agora é de predomínio de diarreia, e o subtipo é reescrito no prontuário. A dor caiu pouco — ainda aparece em 8 a 10 dias por mês. Florentina conta que as piores manhãs vêm depois do café com leite. Faz sentido, então, usar agora o primeiro teste terapêutico do protocolo gaúcho, sozinho, com o diário aberto: três semanas sem leite e derivados, e reintrodução no fim. Para as manhãs de reunião na escola, em que a urgência é previsível, entra a loperamida, que melhora a frequência e a consistência das fezes, com a ressalva da diretriz britânica: dor, distensão e constipação são comuns, e a dose precisa ser titulada com cuidado.

   Prescrição

   • Plantago mantido em 6 g por dia
   • Teste de restrição de lactose por 3 semanas, com reintrodução no último dia e anotação dos sintomas no diário
   • Loperamida (não consta da Rename; compra na farmácia): menor dose da apresentação, só antes de situação previsível de urgência; não repetir se as fezes endurecerem
   • Retorno em 4 semanas

4. Semana 13 — o teste de lactose negativo e a dor que ficou

   As três semanas sem laticínios não mudaram o diário, e a reintrodução não piorou nada: não é intolerância à lactose, e o café com leite volta. A loperamida foi usada em quatro manhãs e funcionou para o que se propõe. Mas a dor ou o desconforto seguem em 8 dias por mês, incomodam, e o sono continua ruim. É o ponto em que a diretriz britânica indica o segundo degrau, que pode começar na atenção primária: o tricíclico como neuromodulador da interação intestino-cérebro, em dose baixa, com recomendação forte e evidência moderada. A diretriz dá o exemplo de 10 mg de amitriptilina à noite, com aumentos de 10 mg até o máximo de 30 a 50 mg. A Rename tem amitriptilina em comprimido de 25 mg, e 10 mg seriam 0,4 comprimido; esta apostila adota como degrau inicial meio comprimido, 12,5 mg, e a nortriptilina de 10 mg, que a Rename tem, quando o comprimido dispensado não puder ser partido — escolha desta apostila para caber a titulação lenta da diretriz na apresentação do SUS. A conversa sobre "remédio de depressão" acontece aqui, e o humor é perguntado: tristeza persistente e perda de interesse mudariam a pergunta, que passaria a ser do capítulo Transtorno depressivo maior, da apostila de Psiquiatria.

   Prescrição

   • Amitriptilina 25 mg: meio comprimido (12,5 mg) à noite
   • Se o comprimido dispensado não puder ser partido: nortriptilina 10 mg, 1 cápsula à noite
   • Plantago mantido; loperamida só se necessária e anotada, porque o tricíclico também lentifica o intestino
   • Orientação escrita: sonolência nos primeiros dias, boca seca e intestino preso são esperados; efeito sobre a dor leva semanas
   • Retorno em 3 semanas

5. Semana 16 — a primeira titulação

   A sonolência da primeira semana passou, como a diretriz britânica descreve que costuma passar depois das primeiras uma ou duas semanas, e sobrou boca seca leve. A dor apareceu em 6 dias nas últimas três semanas. O diário mostra o efeito do tricíclico sobre o trânsito: 34 evacuações, 5 nos tipos 6 ou 7 (14,7%) e 8 nos tipos 1 ou 2 (23,5%) — os dias de fezes duras subiram e estão perto do corte de 25%. A loperamida sai; ela não é mais necessária e somaria constipação à que o tricíclico já produz. A dose sobe 12,5 mg, o degrau possível com a apresentação da Rename, e o plantago segue, com água ao longo do dia, justamente para segurar o lado constipante.

   Prescrição

   • Amitriptilina 25 mg: 1 comprimido à noite
   • Loperamida suspensa
   • Plantago mantido em 6 g por dia, com ingestão de água ao longo do dia
   • Retorno em 8 semanas; antes se as fezes endurecerem por mais de uma semana

6. Semana 24 — a dose que funciona, e quanto tempo ela fica

   Dor ou desconforto em 3 dias no último mês, leves. O diário tem 33 evacuações nas últimas três semanas, 3 em cada extremo da escala (9,1% cada): a maior parte das fezes voltou aos tipos 3 a 5. Florentina dorme melhor e diz que parou de pensar em câncer. A dose não sobe: o teto de 30 a 50 mg da diretriz é limite, não alvo, e a resposta com 25 mg é suficiente. Ela pergunta por quanto tempo vai tomar. A diretriz responde que, quando o tricíclico funciona, ele costuma ser mantido por no mínimo 6 a 12 meses, às vezes mais — e isso é dito agora, para que ela não suspenda por conta própria no primeiro mês bom.

   Prescrição

   • Amitriptilina 25 mg à noite, mantida
   • Plantago diário; hortelã-pimenta só nas semanas de dor
   • Diário de Bristol só na semana anterior a cada retorno
   • Retorno em 3 meses, ou antes diante de qualquer item da lista de alarme

7. Mês 9 — a dieta da internet e o exame que promete descobrir intolerâncias

   A distensão da tarde é o que restou, e Florentina chega com duas ideias tiradas da internet: um exame de sangue que dosa anticorpos contra dezenas de alimentos e uma dieta sem glúten. As duas respostas estão escritas. A diretriz britânica não recomenda dieta de exclusão baseada em anticorpos IgG contra alimentos, com recomendação forte e evidência moderada, e não recomenda dieta sem glúten na síndrome do intestino irritável. O PCDT da doença celíaca acrescenta que a retirada do glúten é recomendação só para quem tem o diagnóstico — e a sorologia dela, feita em vigência de glúten e com IgA total normal, foi negativa. O que existe para a distensão é a dieta pobre em FODMAP, segunda linha da diretriz, que precisa ser conduzida por nutricionista e termina com a reintrodução dos alimentos conforme a tolerância.

   Prescrição

   • Painel de anticorpos IgG contra alimentos: não solicitado
   • Dieta sem glúten: não indicada
   • Encaminhamento à nutricionista da rede para dieta pobre em FODMAP com fase de reintrodução, se ela quiser tratar a distensão
   • Amitriptilina 25 mg à noite e plantago mantidos

8. Mês 12 — o plano de longo prazo, e o que teria mudado a rota

   Um ano depois da folha devolvida, Florentina tem nove meses de tricíclico, dor rara, fezes quase sempre normais e uma distensão que melhorou com a nutricionista. Nenhuma colonoscopia foi feita, e nenhuma fez falta. O plano é conversado: completar o tempo de tricíclico que a diretriz descreve e, então, decidir junto com ela entre manter e retirar, com retirada lenta se for essa a escolha. A rota teria sido outra em três pontos, e eles ficam registrados. Se a dor tivesse continuado incomodando com o tricíclico em dose adequada, o caso seria encaminhado à gastroenterologia como síndrome refratária, com o conteúdo mínimo que a regulação pede. Se não houvesse melhora depois de 12 meses de tratamento farmacológico, a terapia psicológica — cognitivo-comportamental específica para a síndrome ou hipnoterapia dirigida ao intestino — seria indicada, e pode ser indicada antes se estiver disponível e ela preferir. E, a qualquer momento, um item da lista de alarme teria interrompido o diagnóstico e reaberto a investigação.

   Prescrição

   • Amitriptilina 25 mg à noite até a reavaliação conjunta sobre manter ou retirar; se retirar, retirada lenta
   • Lista de alarme escrita e entregue: sangue nas fezes, emagrecimento, febre, evacuação que acorda à noite, mudança do padrão habitual
   • Consultas semestrais, ou antes diante de qualquer item da lista

Sete parâmetros, e todos cabem num retorno de vinte minutos se o diário vier preenchido. Os dois primeiros medem se o tratamento funciona; os dois seguintes medem se o diagnóstico continua de pé; os três últimos medem o custo do tratamento e o que ele não alcança. A regra que vale para todos é a da diretriz britânica: sintoma grave ou refratário pede revisão do diagnóstico, com investigação dirigida se for o caso.

Sete falas, e quase todas dizem não a alguma coisa que o paciente veio buscar: um exame, um antibiótico, uma dieta, a certeza de que não é nada. Dizer não sem explicar é o jeito mais rápido de o paciente procurar outro médico que diga sim. As falas abaixo trocam o não por um plano, e em todas a razão vem antes da recusa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 10h20, a mesma unidade de saúde da família. Nicanor Vertentes, 61 anos, motorista de ônibus aposentado, pesa 73 quilos na balança do corredor; o prontuário registra 78 quilos em fevereiro, sete meses atrás. Há quatro meses tem diarreia aquosa, quatro a cinco vezes por dia, que o acorda duas vezes por noite, com cólica leve antes de evacuar e sem sangue que ele tenha visto. Há um ano toma naproxeno para a dor no joelho, comprado sem receita, e omeprazol 20 mg "para proteger o estômago". Há dois meses, num atendimento de demanda espontânea, saiu com o diagnóstico escrito de intestino irritável e uma receita de loperamida, que segura a diarreia por algumas horas. Voltou porque a filha achou que ele emagreceu. Traz um hemograma de três semanas atrás, pedido na renovação da carteira de motorista, com hemoglobina abaixo do valor de referência do laboratório e sem ferritina. Nega câncer colorretal ou doença celíaca em pais e irmãos.

1. o que eu vejo antes de pensar em diagnóstico

   Um diagnóstico de dois meses para um sintoma de quatro, feito sem nenhum exame e sem a lista de alarme escrita. E um paciente que não tem o perfil da síndrome do intestino irritável: ela é mais frequente entre 18 e 39 anos e fica menos frequente com a idade, e os sintomas de Nicanor começaram aos 61. A cólica antes de evacuar não basta para o diagnóstico positivo, porque o diagnóstico positivo exige que nada na história esteja fora do que a síndrome explica — e aqui quase tudo está. O rótulo antigo não é ponto de partida; é a primeira coisa a ser posta de lado.

2. o que a lista de alarme diz

   Três itens positivos, e cada um sozinho já bastaria. Emagrecimento medido: 5 quilos em sete meses, 6,4% do peso. Alteração do hábito intestinal nova depois dos 50 anos, pela leitura desta apostila. Anemia, ainda sem prova de ferropenia, que precisa ser caracterizada hoje. A diretriz britânica acrescenta um segundo eixo: o perfil de risco de colite microscópica, que manda fazer colonoscopia no quadro de predomínio de diarreia — idade de 50 anos ou mais, diarreia noturna e aquosa, duração menor que 12 meses, perda de peso e uso de anti-inflamatório não esteroide e de inibidor da bomba de prótons. Nicanor tem cinco dos fatores listados, com dois fármacos precipitantes. Não existe leitura da lista em que ele fique na atenção primária sem colonoscopia.

3. o que eu peço hoje

   O painel da diarreia crônica adotado por este capítulo, porque ele também é o que a regulação exige no encaminhamento: hemograma completo com VCM, glicemia, TSH, teste de HIV, parasitológico em três amostras, coprocultura, leucócitos fecais e sangue oculto; tTG-IgA com IgA total, com orientação de manter a alimentação habitual; proteína C reativa. E, pela anemia, ferritina e índice de saturação de transferrina, que o protocolo gaúcho pede descritos no encaminhamento de quem tem anemia. Função renal e potássio entram pela diarreia aquosa de quatro meses num homem de 61 anos em uso de anti-inflamatório. Nenhum desses resultados vai decidir se ele faz colonoscopia — isso já está decidido —, mas eles decidem o que mais precisa ser pedido junto.

4. o que eu suspendo e o que eu não prescrevo

   O naproxeno é suspenso hoje: anti-inflamatório é precipitante de colite microscópica na lista da diretriz britânica, e num paciente anêmico não há razão para mantê-lo; a dor do joelho recebe outro plano. O omeprazol também está na lista de precipitantes, e a pergunta sobre por que ele o toma e se deve continuar é feita hoje — a indicação do inibidor da bomba de prótons na doença do refluxo é do capítulo de doença do refluxo gastroesofágico desta apostila. A loperamida não é renovada como tratamento: ela alivia a frequência e esconde a evolução que o médico precisa ver. Nenhum antimicrobiano. E nenhuma nova tentativa com o rótulo de intestino irritável até que a colonoscopia volte.

5. o encaminhamento

   Colonoscopia com biópsias, com o pedido explícito de biópsias seriadas mesmo que a mucosa pareça normal, porque a colite microscópica é diagnóstico de microscópio. Se a ferritina confirmar ferropenia sem outra causa, a endoscopia digestiva alta com biópsia duodenal entra no mesmo pedido: anemia ferropriva sem outra causa é indicação de biópsia pelo PCDT da doença celíaca mesmo com sorologia negativa, e o protocolo gaúcho a põe na lista de suspeita de neoplasia. A guia leva o conteúdo mínimo do protocolo: sintomas com número de evacuações, diarreia noturna, ausência de sangue visível, curso contínuo e perda de 5 quilos documentada; os tratamentos em uso e os já feitos; os resultados com data; e a história familiar negativa, perguntada por grau de parentesco. Na unidade sem acesso direto à colonoscopia, o destino é a gastroenterologia ou a proctologia, como suspeita de neoplasia.

6. o que eu digo a ele

   "Seu Nicanor, o que o senhor tem não se parece com intestino irritável, e eu vou tratar como outra coisa até provar o contrário. O senhor emagreceu cinco quilos, a diarreia acorda o senhor de noite e o exame de sangue mostrou anemia. Isso pede um exame por dentro do intestino, com retirada de pedacinhos para o microscópio, porque algumas inflamações só aparecem assim — e pede também afastar doenças mais sérias, que eu não vou fingir que não existem. O remédio do joelho pode ser parte da história, por isso ele para hoje. Vou pedir os exames de sangue e de fezes agora e escrever o encaminhamento com tudo o que o especialista precisa ler. Volte quando o resultado chegar, ou antes, se aparecer sangue ou febre."

Quinta-feira, 15h40, retorno marcado. Eufrosina Tucunduva, 38 anos, professora de dança, tem tireoidite de Hashimoto em uso de levotiroxina, com TSH dentro da referência. Há cinco meses tem três a quatro evacuações pastosas por dia, sem sangue, com distensão depois das refeições e sem dor que alivie com a evacuação. Pesava 61 quilos no ano passado e hoje pesa 59. O painel pedido na primeira consulta voltou: hemoglobina abaixo da referência, com VCM baixo e ferritina baixa; proteína C reativa, glicemia, coprocultura, leucócitos fecais e sangue oculto normais; teste de HIV não reagente; três parasitológicos negativos; tTG-IgA não reagente e IgA total abaixo do limite inferior do laboratório. As menstruações são regulares e não abundantes. Há duas semanas, por conselho de uma amiga, ela cortou o pão e o macarrão e acha que a barriga incha menos. Pergunta se pode "ficar sem glúten de vez" e se o exame negativo quer dizer que não é doença celíaca.

1. o que eu já sei

   Diarreia crônica não sanguinolenta, sem o padrão de dor da síndrome do intestino irritável, numa mulher com doença autoimune, anemia com ferropenia sem sangramento menstrual que a explique, e perda de 2 quilos. O painel da unidade afastou infecção, parasitose, diabetes, HIV e inflamação grosseira. A sorologia celíaca veio negativa — mas com IgA total baixa.

2. o que o resultado da sorologia significa

   A tTG-IgA é da classe IgA, e a deficiência de IgA produz resultado falso-negativo: o PCDT pede a IgA total junto justamente para reconhecer esse caso. O teste negativo, aqui, não exclui nada. E o protocolo não oferece ao adulto uma sorologia substituta — a antigliadina deaminada IgG foi incorporada ao SUS só para menores de dois anos.

3. o que falta decidir

   Qual exame decide o diagnóstico, se ela pode seguir sem glúten, e se a anemia muda o plano.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.