Soro primeiro, antibiótico quase nunca

Segunda-feira, sete e quarenta da manhã, pronto-socorro de um hospital regional com cento e vinte leitos, numa cidade de médio porte. O quadro da triagem tem três nomes e a mesma palavra ao lado de todos: diarreia. Dois deles almoçaram ontem, ao meio-dia e meia, no mesmo salão paroquial, nas bodas de ouro de dona Adelaide Bezerril — sessenta convidados, salpicão com maionese feita em casa —, e o filho que empurra a cadeira dela conta que o pai e duas tias passaram a noite no banheiro. O terceiro nome veio sozinho. Às oito e quinze o telefone da enfermaria de clínica vai tocar com mais uma diarreia, e você é o interno que responde pelos dois lugares até a visita das onze.

Conceição Olinto tem 36 anos, é professora da rede municipal e sobrinha da aniversariante. Acordou às duas da manhã com cólica e desde então evacuou cinco vezes, fezes líquidas, sem sangue; vomitou uma vez. Não tem febre. Está sentada, conversa, bebe sem pressa o copo de água que a técnica ofereceu, tem a boca úmida, a pele do abdome volta na hora quando pinçada e o pulso é cheio, a 88. Ela chega com um pedido pronto: um antibiótico “forte”, porque amanhã tem aula, e um exame de fezes “para saber o que é”. O marido voltou da farmácia com duas garrafas de isotônico de academia e quer saber se ela pode tomar o remédio de prender o intestino que ficou em casa desde uma viagem.

Dona Adelaide Bezerril tem 81 anos e 58 quilos. A diarreia começou às onze da noite e ela perdeu a conta das vezes; vomitou quatro. É hipertensa e tomou às sete, como todo dia, a hidroclorotiazida e o enalapril. Está irritada, pede água e esvazia o copo de uma vez; os olhos estão fundos, a boca seca, a pele do abdome demora a voltar, o pulso é fino e rápido, a 116, e a pressão é de 94 por 58. O filho repete que ontem ela dançou a valsa. A técnica escreveu desidratação na ficha, e a pergunta seguinte — soro pela boca na sala de observação ou soro na veia — tem duas respostas diferentes conforme a tabela que você tiver no bolso.

Ermelino Bezerra tem 29 anos e entrega comida de moto por aplicativo. Não foi às bodas. Está no terceiro dia de diarreia, e desde ontem as fezes vêm com sangue e muco, pouca quantidade de cada vez, com uma vontade de evacuar que não passa depois que termina. A temperatura na triagem foi 38,8 °C. Bebe bem, está corado e sem sinal de desidratação, e conta, meio sem graça, que ontem tomou duas cápsulas de um remédio para prender o intestino que um colega de entrega lhe deu. Quer uma injeção e voltar para a rua à tarde.

Às oito e quinze a enfermeira liga do leito 14. Dona Iolanda Trigueiro, 67 anos, está no sexto dia de ceftriaxona e azitromicina por pneumonia, teve sete evacuações líquidas desde as oito da noite e marcou 37,9 °C. Os exames da manhã chegaram: leucócitos de 17.200, que eram 9.800 no terceiro dia, e creatinina de 1,5, que era 0,8 na admissão. Na folha, omeprazol 40 mg desde o primeiro dia, sem indicação escrita. A enfermeira pede “alguma coisa para segurar”, porque a paciente tem vergonha de se sujar na frente da filha.

São quatro adultos e seis decisões que se repetem em todos: se a pessoa bebe ou vai para a veia; se precisa de exame e de qual; se o antibiótico ajuda ou faz dano; se alguém recebe remédio para prender o intestino; o que fazer quando a diarreia nasce do próprio antibiótico; e o que precisa ser comunicado à vigilância ainda hoje. O erro custa nas duas direções. O Guia de Vigilância em Saúde descreve a morte por diarreia aguda como morte por choque hipovolêmico ou por falta de potássio quando a desidratação não é tratada cedo — é o erro de quem manda dona Adelaide para casa com um isotônico. E o antibiótico dado a quem não precisava cobra depois, com resistência e com a colite que está acontecendo no leito 14.

Este capítulo é dono dessas seis decisões no adulto e no idoso, e assume também o que nenhum outro capítulo do nível ensina: diagnosticar e tratar a infecção por Clostridioides difficile, e notificar a suspeita de cólera e de surto de doença transmitida por alimento no dia em que ela aparece. A criança não está aqui: a classificação da desidratação e os planos A, B e C da infância são do capítulo Diarreia e desidratação na criança, da apostila de Gastroenterologia Pediátrica. A diarreia que passa de seis semanas e a colite que não é infecção são de A diarreia que não é infecciosa, nesta apostila. O cálculo da hidratação venosa de manutenção na enfermaria é de Hidratação venosa: manutenção e reposição; a correção do potássio, de Potássio na enfermaria; a creatinina que sobe, de Injúria renal aguda; o destino do antibiótico que causou a diarreia, de O antibiótico que ninguém para; as precauções de contato e a higiene das mãos no Clostridioides difficile, de As mãos que circulam entre os leitos; e a investigação do surto, depois que você notifica, de O terceiro caso e de Quem pode abrir a porta, na apostila de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva.

Doença diarreica aguda, para o Ministério da Saúde, é uma definição operacional antes de ser um diagnóstico: três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas em 24 horas, com duração de até 14 dias. Um novo episódio só conta como caso novo depois de 48 horas de intestino normal. É com essa régua que o Guia de Vigilância em Saúde, na 6ª edição revisada de 2024, organiza a vigilância — e ela tem uma consequência prática que surpreende o interno: o caso isolado de diarreia não é notificado individualmente. O país acompanha a doença pela monitorização das doenças diarreicas agudas, a MDDA, feita em unidades sentinelas escolhidas pela vigilância municipal, que registram idade, procedência, data de início dos sintomas e plano de tratamento de cada atendimento e enviam os dados por semana epidemiológica. O número nacional é, por desenho, uma amostra; o que a monitorização procura é a mudança do padrão local, que é como um surto aparece.

Todas as idades são suscetíveis, e a gastroenterite clínica é mais frequente abaixo dos 5 anos. O que interessa a este capítulo é outra frase do Guia: crianças, idosos e imunodeprimidos são mais vulneráveis e mais propensos a desidratar. O adulto jovem e saudável costuma atravessar o episódio bebendo; o idoso que toma diurético, o cardiopata, o renal crônico e a pessoa com aids não têm a mesma margem. O Guia manda perguntar, já na anamnese, por hipertensão, diabetes, doença cardíaca, hepática, pulmonar crônica, insuficiência renal, intolerância alimentar e HIV — não por formalidade, e sim porque cada uma dessas condições muda o volume que se pode dar, o remédio que se deve suspender ou o limiar para pedir exame.

O que mata, na maior parte das vezes, não é o microrganismo. O Guia descreve as complicações da diarreia aguda como consequência da desidratação e do desequilíbrio de eletrólitos, com óbito por choque hipovolêmico ou por hipopotassemia quando o tratamento não é adequado e precoce. Há exceções ligadas ao agente, e uma delas o interno precisa ter sempre na cabeça: a síndrome hemolítico-urêmica, que o mesmo documento associa às Escherichia coli produtoras de toxina Shiga, à Shigella dysenteriae tipo 1, ao Campylobacter, à Aeromonas e a enterovírus. É por ela que o paciente com diarreia com sangue que começa a urinar pouco e a empalidecer não volta para casa.

Os quadros de agentes do Guia servem ao pronto-socorro de um jeito que raramente se ensina: pelo relógio da exposição. As toxinas pré-formadas de Staphylococcus aureus e de Bacillus cereus começam de 1 a 6 horas depois da refeição, com vômito dominando, e duram cerca de 24 horas. O norovírus leva de 18 horas a 2 dias, faz vomitar muito, raramente dá febre e passa em até 2 dias. A Salmonella não tifoide leva de 8 horas a 2 dias, costuma dar febre e dura de 5 a 7 dias. Shigella e Campylobacter levam até uma semana e podem ser disentéricos. A Escherichia coli entero-hemorrágica leva de 3 a 5 dias e tem assinatura própria: começa aquosa, o sangue vem depois, e a febre é rara. Nas bodas de dona Adelaide o almoço foi ao meio-dia e meia, e as primeiras diarreias vieram entre onze da noite e duas da manhã — de dez a catorze horas depois. A janela exclui as toxinas pré-formadas e cabe em poucos agentes do quadro, entre eles a Salmonella não tifoide. Isso não muda o soro de ninguém, mas diz o que esperar nas próximas horas e já é o primeiro dado que a vigilância vai perguntar.

A cólera é rara no Brasil de hoje e, por isso mesmo, esquecida na porta. O Guia lembra que cerca de 75% dos infectados não têm sintoma e que, entre os que adoecem, só 10% a 20% fazem a forma grave; o vibrião vive também no ambiente aquático, e a transmissão se dá pela água, pelo alimento — inclusive peixe, marisco e crustáceo crus ou malcozidos — e de pessoa a pessoa. O ponto que o interno precisa guardar é a definição de caso suspeito de cólera numa área sem surto declarado, que é sensível de propósito: além de quem vem de área com casos confirmados e adoece em até dez dias, é suspeito todo indivíduo com mais de 5 anos que apresente diarreia súbita, líquida e abundante, e a desidratação grave, a acidose e o colapso circulatório só reforçam a suspeita. A consequência é que o adulto com diarreia aquosa volumosa de início abrupto já é caso de notificação imediata, sem viagem nenhuma na história.

O Clostridioides difficile é a diarreia que o hospital fabrica. A atualização de 2026 da American Gastroenterological Association descreve a infecção como causa comum de diarreia clinicamente importante, que costuma recorrer e pode matar quando grave ou fulminante, e amarra a prevenção a hábitos que o interno controla: barreira e desinfecção contra o esporo, nenhum antibiótico desnecessário — sobretudo para quem já teve a infecção — e reavaliação do inibidor de bomba de prótons que ninguém lembra por que foi prescrito. No plano federal brasileiro, nenhum protocolo trata da infecção: o único documento do Ministério da Saúde que traz dose para ela é a tabela do Caderno de Atenção Básica nº 28, de 2013, e essa dose está errada, como mostram as notas do critério. A régua de tratamento deste capítulo é, portanto, internacional, e a disponibilidade dos fármacos é a da padronização do hospital: a Rename 2024 não tem vancomicina nem fidaxomicina.

O intestino perde água por dois caminhos, e a diferença decide quase tudo o que vem depois. No primeiro, a mucosa continua inteira: uma toxina liga a secreção de cloro e de água pelas células do intestino delgado, e o resultado é diarreia aquosa, volumosa, geralmente sem febre e sem sangue — o modelo é a cólera, e a Escherichia coli enterotoxigênica faz o mesmo em escala menor. No segundo, o agente invade a mucosa do cólon, e o que sai é pouco volume com muco, pus e sangue, com febre, cólica e tenesmo, a vontade de evacuar que não passa depois que termina. O Caderno de Atenção Básica nº 28 descreve assim as duas síndromes, aquosa e disentérica, e a separação serve ao pronto-socorro porque as perguntas mudam: na aquosa, a pergunta é quanto líquido está saindo; na disentérica, é qual germe e se o antibiótico ajuda.

A reidratação oral funciona por uma razão de membrana. A célula do intestino delgado tem um transportador que leva sódio para dentro acoplado à glicose, e esse transportador continua funcionando na diarreia secretora, porque a toxina liga a saída de água sem desligar essa entrada. Quando o soro chega com sódio e glicose na proporção certa, os dois entram juntos e a água acompanha o sal. Água pura não carrega sódio e é absorvida pouco; açúcar sem sódio suficiente não aproveita o transporte e ainda fica na luz puxando água para fora. É por isso que um paciente com cólera, perdendo litros, pode ser reidratado pela boca enquanto consegue beber — e é por isso que a composição do soro não é detalhe.

Daí vem a resposta à pergunta do marido de Conceição. Bebida de academia foi desenhada para repor suor em quem não tem diarreia: tem mais açúcar e menos sódio do que o intestino doente precisa, e não substitui o soro de reidratação oral de quem está desidratado. Refrigerante é pior, e o cartaz Manejo do Paciente com Diarreia, de 2023, manda não usar, assim como manda não adoçar chá e suco. Mas não é preciso transformar o adulto sem desidratação num problema: para ele, o plano A do mesmo cartaz aceita líquidos caseiros — água, chá, suco, água de coco, sopa —, em pequenas quantidades e com frequência, depois de cada evacuação e de cada vômito, ou o próprio soro. O isotônico não derruba ninguém no plano A; ele falha no plano B, quando alguém o usa no lugar do soro que o paciente precisava beber sob observação. A discussão sobre qual fórmula de soro o país distribui está em Diarreia e desidratação na criança.

O adulto jovem compensa a perda com sede, com um rim que concentra a urina e com vasos que se contraem. O idoso perde as três defesas ao mesmo tempo: sente menos sede, concentra menos a urina e com frequência toma justamente os remédios que desligam a compensação — o diurético, que continua tirando sódio e água, e o enalapril e os outros inibidores da enzima conversora, ou os bloqueadores do receptor de angiotensina, que tiram do rim a capacidade de manter a filtração quando a pressão cai. Dona Adelaide tomou os dois às sete da manhã, depois de uma noite de diarreia. O exame também engana nessa idade: a pele perde elasticidade com os anos e a prega demora a voltar mesmo em quem está hidratado, e a boca seca de quem dorme de boca aberta não é desidratação. No idoso, pesa o conjunto — e, acima de tudo, o pulso, a pressão, a urina e o sensório.

As fezes líquidas não levam só água. Levam potássio e bicarbonato, e a diarreia volumosa produz hipocalemia e acidose metabólica com ânion-gap normal. O potássio baixo é a segunda causa de morte que o Guia de Vigilância associa à diarreia mal tratada, e ele não aparece no exame físico até virar fraqueza, íleo ou arritmia. O soro de reidratação oral tem potássio na composição, e o plano C do cartaz acrescenta potássio à manutenção venosa; o idoso em uso de tiazídico, que já perde potássio pela urina, é quem chega mais baixo. A correção da hipocalemia medida, com dose, via e velocidade, é de Potássio na enfermaria.

O antibiótico quase nunca encurta a diarreia aquosa, porque a maior parte é viral ou mediada por toxina e termina sozinha em dias. O cartaz de 2023 é direto: fora da disenteria com comprometimento do estado geral e da cólera grave, os antibióticos são ineficazes, causam resistência e não devem ser prescritos. O dano tem um mecanismo que o interno vê de perto: a microbiota do cólon ocupa o espaço e consome os nutrientes de que o esporo do Clostridioides difficile precisaria para germinar, e o antibiótico de amplo espectro desfaz essa barreira. Há ainda um dano específico, registrado pela diretriz de 2017 da Infectious Diseases Society of America: na infecção por Escherichia coli produtora de toxina Shiga, o antibiótico deve ser evitado. E há o outro lado. Na disenteria invasiva ele ajuda, e na cólera grave o Guia registra que encurta a diarreia em cerca de um dia e meio, reduz o volume de fezes em até metade e o tempo de eliminação do vibrião para um a dois dias — sempre como complemento do soro, nunca no lugar dele.

Remédio que prende o intestino faz exatamente o que promete, e é esse o problema. Na diarreia invasiva, reduzir o trânsito mantém o microrganismo e a toxina mais tempo em contato com a mucosa. O Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos, de 2016, pede que se evite loperamida na diarreia de causa desconhecida e na gastroenterite infecciosa grave, pelo risco de atrasar o diagnóstico, precipitar megacólon tóxico e prolongar a infecção. A diretriz americana de 2017 aceita a loperamida no adulto imunocompetente com diarreia aquosa, mas manda evitá-la em qualquer idade quando houver risco de megacólon — na diarreia inflamatória e na diarreia com febre. O cartaz brasileiro não faz distinção nenhuma: antidiarreicos não devem ser usados. Ermelino tomou duas cápsulas com febre e sangue nas fezes, que é a combinação em que as três fontes concordam.

A colite por Clostridioides difficile começa com um esporo que resiste ao álcool e ao ambiente e germina no cólon quando falta a microbiota. A bactéria produz toxinas que inflamam a mucosa, e a gravidade se mede fora do intestino: a atualização de 2026 da American Gastroenterological Association chama de grave a infecção com leucócitos acima de 15.000 por microlitro ou creatinina acima de 1,5 vez a basal, e de fulminante a que chega a choque, íleo ou megacólon. A creatinina de dona Iolanda foi de 0,8 para 1,5 e os leucócitos, de 9.800 para 17.200: é infecção grave, mesmo com febre baixa. O tratamento é pela boca de propósito: a vancomicina oral quase não é absorvida e age onde a doença está, na luz do cólon, e a mesma atualização a indica por boca ou por sonda e, quando há íleo, também por via retal. O metronidazol ficou restrito à doença fulminante, e a fidaxomicina, de espectro mais estreito, é preferida porque a infecção recorre menos depois dela.

Diarreia é palavra do paciente, e ele a usa para coisas diferentes: fezes amolecidas uma vez por dia depois de um remédio novo, incontinência de um idoso acamado, cinco evacuações de água numa madrugada. Antes de qualquer plano, três perguntas definem o que está na sua frente: há quanto tempo começou; como são as fezes, com ou sem sangue; e quanto a pessoa está perdendo e consegue beber. A primeira separa o agudo do persistente, a segunda separa a diarreia aquosa da disenteria, e a terceira leva direto à avaliação da hidratação, que é a decisão que não espera exame nenhum.

Competência ao final deste capítulo. Classificar a hidratação do adulto e do idoso pela régua de 2023, escolher e executar o plano de reidratação, decidir quem precisa de exame e de antibiótico, reconhecer e tratar a infecção por Clostridioides difficile, recusar o antidiarreico com argumento e notificar no mesmo dia a suspeita de cólera e de surto.

Na diarreia aguda do adulto, o exame certo é quase sempre nenhum. A investigação existe para três situações: o paciente em que o resultado muda o tratamento dele — disenteria, febre, sepse, imunossupressão, suspeita de Clostridioides difficile —; o paciente em que o resultado muda a vida dos outros — surto e suspeita de cólera —; e o paciente grave, em que os exames de sangue orientam a reidratação e o destino.

Qual régua o Brasil usa? Para o caso individual fora de surto, nenhum documento brasileiro em uso fixa quando pedir coprocultura no adulto: o cartaz de 2023 não pede exame nenhum, e o Guia de Vigilância em Saúde trata o laboratório como ferramenta de vigilância e de surto. Por isso, para o paciente isolado, este capítulo usa a diretriz da Infectious Diseases Society of America de 2017; para surto e cólera, o Guia de 2024; para Clostridioides difficile, a atualização da American Gastroenterological Association de 2026.

O primeiro diagnóstico útil é o estado de hidratação e perfusão. A escolha de via e volume deve produzir uma resposta observável, com reavaliação desde o início. Antibiótico e exames microbiológicos entram quando o contexto os justifica; diarreia persistente, recorrente ou com perda de peso exige ampliar o percurso para os capítulos de diarreia crônica e doença inflamatória. Cada decisão deste capítulo tem uma régua diferente, e confundir as réguas é o erro mais comum. A hidratação segue o cartaz Manejo do Paciente com Diarreia, de 2023, que o Guia de Vigilância em Saúde de 2024 declara vigente. O antibiótico da disenteria e da cólera segue o cartaz e o Guia. O exame do caso isolado segue a diretriz da Infectious Diseases Society of America de 2017, porque nenhum documento brasileiro em uso fixa quando pedir coprocultura no adulto fora de surto. O Clostridioides difficile segue a atualização da American Gastroenterological Association de 2026, porque no plano federal só existe uma tabela de 2013 com dose errada. A notificação segue a Portaria GM/MS nº 11.211, de 2026, e o Guia. As doses do quadro de conversão são para um adulto de 70 kg e foram conferidas contra as apresentações da Rename 2024.

1. 1Confirmar que é diarreia — três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas em 24 horas —, há quanto tempo e se há sangue; excluir laxante, antiácido, antibiótico recente, álcool e excesso de lácteos; perguntar quem mais está doente e o que comeu.
2. 2Classificar a hidratação pela tabela de 2023: sem sinais, plano A; dois ou mais sinais, plano B; dois ou mais sinais com um de gravidade — sensório rebaixado, incapacidade de beber, pulso fraco ou ausente —, plano C. Na dúvida, o pior cenário.
3. 3Plano A: soro de reidratação oral ou líquidos caseiros depois de cada evacuação e de cada vômito, sem refrigerante, alimentação mantida, retorno em dois dias ou antes com sinal de alerta.
4. 4Plano B, na unidade: soro de reidratação oral 50 a 100 mL/kg em 4 a 6 horas, conforme a sede; vômito persistente, ondansetrona 8 mg em dose única no adulto que não é gestante; desidratação que persiste, sonda nasogástrica; sem melhora em 6 horas, internação.
5. 5Plano C: soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato 30 mL/kg em 30 minutos e 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos, reavaliando a cada fase; soro oral assim que conseguir beber; observação por pelo menos 6 horas.
6. 6Adulto imunocompetente sem sangue e sem febre: nenhum exame, nenhum antibiótico, nenhum antidiarreico.
7. 7Sangue nas fezes com comprometimento do estado geral, febre alta persistente, dor abdominal, tenesmo ou comprometimento sistêmico: coprocultura antes da primeira dose e ciprofloxacino 500 mg de 12/12 horas por 3 dias; reavaliar em 48 horas.
8. 8Imunodeprimido, sepse ou suspeita de febre entérica: hemocultura e coprocultura antes do antibiótico; gravemente doente e com sangue, antibiótico empírico.
9. 9Diarreia depois de antibiótico ou adquirida no hospital: uma amostra diarreica para Clostridioides difficile; classificar por leucócitos acima de 15.000 e creatinina acima de 1,5 vez a basal; tratar a doença não fulminante com fidaxomicina 200 mg de 12/12 horas ou vancomicina 125 mg de 6/6 horas por boca, por 10 dias.
10. 10Clostridioides difficile com choque, íleo ou megacólon: vancomicina 500 mg de 6/6 horas por boca ou sonda, metronidazol 500 mg IV de 8/8 horas, vancomicina retal 500 mg de 6/6 horas se houver íleo, e equipe com cirurgia no mesmo turno.
11. 11Mais de 5 anos com diarreia súbita, líquida e abundante, ou procedente de área com cólera há até dez dias: caso suspeito de cólera — fezes antes do antibiótico e notificação imediata, em até 24 horas.
12. 12Dois ou mais casos ligados à mesma exposição: surto — comunicação à Secretaria Municipal de Saúde assim que se souber, e Ficha de Investigação de Surto de doença transmitida por alimento no Sinan.
13. 13Antidiarreico: nenhum, em nenhum desses pacientes.

O Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada (2024), traz duas tabelas de hidratação no mesmo volume, e elas discordam no pulso. O Quadro 1 do capítulo de cólera, que diz reproduzir o Manejo do Paciente com Diarreia, põe pulso rápido e fraco na coluna da desidratação, reserva pulso muito fraco ou ausente para a gravidade e acrescenta enchimento capilar de 3 a 5 segundos como sinal de desidratação. O Quadro 7 do capítulo de doenças diarreicas agudas, com a fonte de 2023, põe pulso cheio na coluna da desidratação e pulso fraco ou ausente entre os sinais de gravidade. A conta, para dona Adelaide — olhos fundos, sede e pulso fino e rápido: pelo Quadro 1 são três sinais de desidratação e nenhum de gravidade, plano B pela boca na unidade; pelo Quadro 7, o pulso fraco é sinal de gravidade, e dois ou mais sinais com um de gravidade são plano C na veia. O próprio capítulo de cólera manda seguir o Manejo de 2023, cuja tabela é a do Quadro 7: o Quadro 1 contradiz a régua que o capítulo cita. O endereço antigo do cartaz na Biblioteca Virtual em Saúde continua servindo a edição anterior, com a coluna do Quadro 1 e com o antiemético proibido. Esta apostila adota o Quadro 7 e o cartaz de 2023.

O mesmo volume do Guia dá duas incubações para a cólera. O capítulo de cólera escreve geralmente de 2 a 3 dias, variando de 12 horas a 5 dias; o Quadro 4 do capítulo de doenças diarreicas agudas escreve, para o Vibrio cholerae, de 5 a 7 dias. As duas faixas só se tocam no quinto dia. A conta: o adulto com diarreia aquosa volumosa 30 horas depois de comer marisco cru está dentro da faixa do capítulo de cólera e fora da faixa do Quadro 4, e quem usa o quadro na anamnese descarta a hipótese exatamente no intervalo em que ela é mais provável. A definição de caso suspeito não depende de incubação e continua valendo; para estimar agente pelo tempo, esta apostila usa a faixa do capítulo de cólera.

O cartaz de 2023 prescreve ceftriaxona para crianças com mais de 30 kg, adolescentes e adultos na dose de 50 a 100 mg/kg por via intramuscular, uma vez ao dia, por 3 a 5 dias — como alternativa na disenteria e como conduta no adulto com sangue persistente e condições comprometidas —, sem teto. A conta para 70 kg: 3.500 a 7.000 mg por dia. A bula da ceftriaxona 1 g, atualizada pela bula padrão aprovada pela Anvisa em 25/03/2026, dá ao adulto 1 a 2 g por dia, até 4 g nos casos graves, e recomenda não injetar mais de 1 g por sítio intramuscular, cada grama em 3,5 mL de lidocaína a 1%. A 100 mg/kg a dose passa o teto a partir de 40 kg; aos 70 kg é 1,75 vez o máximo e exigiria sete injeções e 24,5 mL de lidocaína no mesmo dia, e mesmo a 50 mg/kg são quatro sítios. O cartaz anterior dava 2 g por dia. Esta apostila usa no adulto a dose da bula: 1 a 2 g uma vez ao dia.

Os antiparasitários do cartaz de 2023 não dizem idade nem teto: metronidazol 50 mg/kg/dia, três vezes ao dia, por 10 dias na amebíase, e 15 mg/kg/dia, três vezes ao dia, por 5 dias na giardíase. As linhas de antibiótico do mesmo cartaz separam a criança de até 30 kg do adulto; as de antiparasitário, não. A conta para 70 kg: 3.500 mg por dia na amebíase, contra 750 mg três vezes ao dia — 2.250 mg por dia — que o Caderno de Atenção Básica nº 28 dá ao adulto com a forma grave, 1,56 vez; e 1.050 mg por dia na giardíase, contra 250 mg duas vezes ao dia — 500 mg por dia — do mesmo Caderno, 2,1 vezes. Lida como miligramas por quilo por tomada, que a escrita mg/kg/dia 3x/dia também permite, a dose triplica. Esta apostila usa no adulto as doses do Caderno.

O plano C do cartaz de 2023 manda acrescentar 2 mL de cloreto de potássio a 10% para cada 100 mL da solução de manutenção. A Rename 2024 não tem cloreto de potássio a 10%: a única apresentação é a de 19,1%, com 2,56 mEq/mL. A conta: o KCl a 10% tem 1,34 mEq/mL, e 2 mL somam 2,68 mEq por 100 mL — 53,7 mEq nos 2.000 mL de manutenção que o cartaz fixa como teto do adulto. Com a ampola da Rename, os mesmos 2 mL por 100 mL somam 5,12 mEq, e os 2.000 mL levam 102,5 mEq, 1,91 vez o pretendido. Quem copia o volume do cartaz com o frasco do SUS quase dobra o potássio. O que se transcreve é a quantidade em mEq, e com a ampola de 19,1% ela cabe em 21 mL. A correção da hipocalemia medida é de Potássio na enfermaria.

A tabela de antimicrobianos do Caderno de Atenção Básica nº 28 (2013), o único documento do Ministério da Saúde que dá dose para Clostridioides difficile, prescreve vancomicina 40 mg/kg/dia, de 6/6 horas, por via oral, sem idade e sem teto. A conta para 70 kg: 2.800 mg por dia, 700 mg a cada 6 horas. A atualização de 2026 da American Gastroenterological Association dá 125 mg quatro vezes ao dia, 500 mg por dia, para a doença não fulminante — o Caderno dá 5,6 vezes isso — e 500 mg a cada 6 horas, 2.000 mg por dia, para a fulminante, que o Caderno ainda ultrapassa em 1,4 vez. Na mesma tabela, a Salmonella recebe cefalosporina de terceira geração 100 mg/kg/dia de 12/12 horas por 21 dias, também sem teto: 7 g por dia aos 70 kg, 1,75 vez o máximo da bula de ceftriaxona. E o texto do Caderno restringe o antibiótico no Clostridioides difficile às manifestações sistêmicas, quando a atualização de 2026 trata todo episódio. Esta apostila não usa essa tabela.

A conduta desta segunda-feira vai das 7h45 às 11h e continua na quarta. Quatro pacientes correm em paralelo, e a ordem de atendimento não é a da ficha: é a de quem perde mais volume por hora. Dona Adelaide vem antes de Conceição, que chegou primeiro, e dona Iolanda, que está a dois andares, entra pelo telefone antes de você terminar a receita de Ermelino.

Cada marco traz o que se prescreve e o que se diz. Os volumes estão calculados para o peso de cada paciente, as doses conferidas contra as apresentações da Rename 2024, e o que é decisão de outro capítulo aparece com o nome dele, para que nada fique sem dono no caminho.

1. 7h45 — Dona Adelaide: a classificação que decide a via

   Ela está irritada, bebe com avidez, tem olhos fundos, boca seca e prega que volta devagar — sinais de desidratação —, e tem pulso fino e rápido, que pela tabela de 2023 é sinal de gravidade. São mais de dois sinais, um deles grave: plano C, na veia, agora. Não há insuficiência cardíaca nem doença renal conhecida, e ela recebe o plano C como o cartaz escreve, com o pulmão auscultado e o sensório conferido ao fim de cada bolsa. A hidroclorotiazida e o enalapril da manhã saem da prescrição hoje: continuar tirando sódio e bloqueando a defesa do rim de quem está sem volume é somar dano. Ela preenche também a definição de caso suspeito de cólera — mais de 5 anos, diarreia súbita, líquida e abundante, com desidratação grave —, e isso muda uma coisa só: a amostra de fezes sai antes de qualquer antibiótico e a notificação é imediata.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico em duas veias de bom calibre; na mesma punção, colher sódio, potássio, ureia, creatinina, bicarbonato e hemograma
   • Ringer lactato 1.740 mL EV em 30 minutos (30 mL/kg; 58 kg)
   • A seguir, Ringer lactato 4.060 mL EV em 2 horas e 30 minutos (70 mL/kg), com reavaliação clínica ao fim de cada bolsa
   • Suspender hidroclorotiazida e enalapril a partir de hoje; reintrodução decidida pela creatinina, conforme Injúria renal aguda
   • Soro de reidratação oral em goles pequenos assim que conseguir beber, sem interromper o soro venoso
   • Pressão, pulso, frequência respiratória, saturação e sensório a cada 30 minutos na primeira fase; diurese medida
   • Coleta de fezes antes de qualquer antibiótico, em frasco sem formol e swab em Cary-Blair — indicação: surto e suspeita de cólera

2. 7h55 — Conceição: plano A, e o surto que ela revela

   Sem nenhum sinal de desidratação, sem sangue e sem febre, Conceição é plano A. Não recebe antibiótico, porque diarreia aquosa de horas não encurta com ele, e não recebe exame para o próprio tratamento. Recebe a explicação do isotônico e do refrigerante, os envelopes de soro da farmácia da unidade e uma lista curta de sinais de retorno. E recebe um frasco de coleta, porque é o segundo caso ligado ao mesmo almoço: a amostra dela, sem antibiótico nenhum, é a mais útil que a vigilância vai ter.

   Prescrição

   • Soro de reidratação oral: um copo depois de cada evacuação e de cada vômito, a quantidade que aceitar, em goles e com frequência; pode alternar com água, chá sem açúcar, água de coco ou sopa
   • Não usar refrigerante; manter a alimentação habitual
   • Não tomar o remédio de prender o intestino que está em casa
   • Coleta de fezes hoje, antes de qualquer antibiótico, para a investigação do surto
   • Voltar se não melhorar em 2 dias, ou antes, com sangue nas fezes, vômitos repetidos, urina diminuindo, muita sede ou recusa alimentar

3. 8h05 — Ermelino: disenteria com febre, e as cápsulas de ontem

   Sangue e muco, febre de 38,8 °C, cólica e tenesmo: ele cumpre o critério do cartaz de 2023 para antibiótico, e a febre documentada com disenteria é também a exceção em que a diretriz de 2017 aceita o tratamento empírico. As fezes vão para cultura antes do primeiro comprimido. A loperamida sai, e a explicação precisa ser dada sem sermão, porque ele só contou do remédio porque a pergunta foi feita sem julgamento. A hidratação é o plano A, porque ele não tem sinal de desidratação. O retorno é marcado para 48 horas, e ele sai sabendo reconhecer os sinais da síndrome hemolítico-urêmica, que não esperam o retorno.

   Prescrição

   • Coprocultura com pesquisa de Salmonella, Shigella, Campylobacter e, se o laboratório oferecer, Escherichia coli produtora de toxina Shiga — colher antes da primeira dose
   • Ciprofloxacino 500 mg VO de 12/12 horas por 3 dias — 6 comprimidos de 500 mg
   • Suspender a loperamida
   • Plano A de hidratação, com soro de reidratação oral depois de cada evacuação
   • Retorno na quarta-feira pela manhã; antes, se a urina diminuir, aparecer palidez, manchas roxas na pele, sonolência ou sangramento maior

4. 8h15 — Dona Iolanda, pelo telefone: não segurar, colher, classificar

   Diarreia no sexto dia de ceftriaxona é Clostridioides difficile até prova em contrário. A primeira ordem é negativa: nada para segurar o intestino. A segunda é colher uma amostra da próxima evacuação líquida. A terceira é classificar, e os números já estão na folha: leucócitos de 17.200, acima de 15.000, e creatinina de 1,5 sobre basal de 0,8, 1,9 vez — infecção grave pela atualização de 2026, sem choque, sem íleo e sem megacólon, portanto não fulminante. A precaução de contato começa na suspeita, e o modo de fazê-la é de As mãos que circulam entre os leitos. O omeprazol sem indicação sai hoje.

   Prescrição

   • Para a enfermagem: “não vamos dar nada para segurar; preciso de uma amostra da próxima evacuação líquida para pesquisa de Clostridioides difficile, e ela entra em precaução de contato agora”
   • Pesquisa de Clostridioides difficile em uma amostra de fezes diarreicas
   • Registrar número e aspecto das evacuações em cada turno
   • Suspender omeprazol — sem indicação registrada
   • Sódio, potássio, ureia e creatinina amanhã às 6 horas; balanço hídrico

5. 8h30 — Dona Iolanda: o tratamento que não espera o laudo

   Colhida a amostra, a doença grave não espera o resultado: esta apostila adota iniciar o tratamento na infecção grave logo depois da coleta, quando a suspeita é alta — é leitura desta apostila, apoiada na regra da atualização de 2026 de tratar a suspeita clínica alta mesmo com teste discordante. A escolha é fidaxomicina, preferida pela recorrência menor, ou vancomicina oral, aceita; a Rename 2024 não tem nenhuma das duas, e a pergunta à farmácia é feita agora, não às 3 da manhã. Metronidazol não entra, porque a doença não é fulminante. A ceftriaxona e a azitromicina do sexto dia vão para a visita das 11 horas com uma pergunta — a pneumonia em melhora ainda precisa delas? —, e a resposta é de O antibiótico que ninguém para. A creatinina que subiu é acompanhada pela régua de Injúria renal aguda.

   Prescrição

   • Vancomicina 125 mg VO de 6/6 horas por 10 dias; se a padronização tiver fidaxomicina, 200 mg VO de 12/12 horas por 10 dias
   • Confirmar com a farmácia a forma disponível antes da primeira dose
   • Não prescrever metronidazol: infecção grave, não fulminante
   • Sinais que mudam a classificação e chamam o plantonista: pressão sistólica caindo, abdome distendido com menos evacuações, dor à descompressão, leucócitos subindo

6. 8h40 — O telefonema para a vigilância

   Dois casos atendidos e três doentes em casa depois do mesmo almoço são um surto pela definição do Guia, e a suspeita de cólera de dona Adelaide exige notificação imediata. Você não investiga a maionese: comunica, registra e garante as amostras. A comunicação à Secretaria Municipal de Saúde é feita assim que se sabe, pelo telefone do plantão da vigilância, e a Ficha de Investigação de Surto de doença transmitida por alimento, com a ficha individual de cólera, vai para o Sinan. O que você entrega à vigilância é o que só o pronto-socorro tem: data e hora da refeição, cardápio, número de convidados, hora de início de cada caso, e quem colheu fezes antes de antibiótico. A investigação da fonte, a busca de casos e as medidas de controle são de O terceiro caso e de Quem pode abrir a porta.

   Prescrição

   • Fala ao telefone: “sou o interno do pronto-socorro do hospital geral; atendi dois casos de diarreia aguda de um mesmo almoço de ontem ao meio-dia e meia, com mais três doentes em casa, e um dos casos, uma senhora de 81 anos com desidratação grave, preenche a definição de caso suspeito de cólera”
   • Informar: sessenta convidados, salpicão com maionese caseira, início dos sintomas entre 23 horas e 2 horas, fezes colhidas antes de antibiótico em dois casos
   • Ficha de Investigação de Surto de doença transmitida por alimento e ficha individual de cólera no Sinan
   • Anotar no prontuário o horário da comunicação e o nome de quem recebeu

7. 10h50 — Dona Adelaide depois das duas fases

   Acabou a segunda fase. Ela está acordada e conversa, o pulso é cheio, a 92, a pressão é de 118 por 72, urinou 300 mL, o pulmão está limpo e a saturação é a mesma da chegada. Bebe o soro oral em goles desde as 10 horas, duas horas depois do início do soro venoso, como o cartaz prevê. Os exames da chegada voltaram: sódio de 134, potássio de 2,9, creatinina de 1,7 e bicarbonato de 17. A desidratação saiu da gravidade, mas o potássio e a creatinina não deixam que ela vá para casa. O cartaz manda observar por pelo menos seis horas e só interromper a veia quando o soro oral bastar; ela interna na clínica.

   Prescrição

   • Manter soro de reidratação oral à vontade, depois de cada evacuação
   • Hipocalemia de 2,9 mEq/L: reposição conforme Potássio na enfermaria, prescrita em mEq e não em mL de ampola
   • Soro venoso de manutenção, se ainda necessário, pela régua de Hidratação venosa: manutenção e reposição
   • Internar na clínica médica: 81 anos, creatinina de 1,7 e potássio de 2,9
   • Hidroclorotiazida e enalapril suspensos até a creatinina voltar à basal

8. Quarta-feira, 8h — Ermelino no retorno, e dona Iolanda no terceiro dia

   Ermelino está sem febre desde ontem, com duas evacuações pastosas e sem sangue desde a noite de terça. Ele termina os três dias de ciprofloxacino e não recebe mais nada. Se o sangue persistisse depois de 48 horas, o cartaz separaria dois caminhos: com condições gerais boas, seguir o plano de hidratação sem antibioticoterapia; com condições comprometidas, ceftriaxona — na dose da bula — ou internação. Se a cultura mostrar Escherichia coli produtora de toxina Shiga, o antibiótico sai e ele passa a ser vigiado para síndrome hemolítico-urêmica — posição desta apostila no vão que o cartaz deixa. Dona Iolanda, no terceiro dia de vancomicina, tem três evacuações ao dia, leucócitos de 11.800 e creatinina de 1,1. O tratamento segue até o décimo dia, sem teste de controle; a conversa da alta já inclui a recorrência e o antibiótico que ela deve recusar sem necessidade.

   Prescrição

   • Ermelino: completar o ciprofloxacino até o terceiro dia; nenhum antibiótico novo; manter plano A
   • Ermelino: conferir o resultado da coprocultura antes da alta do retorno
   • Dona Iolanda: vancomicina 125 mg VO de 6/6 horas até completar 10 dias
   • Dona Iolanda: não repetir a pesquisa de Clostridioides difficile ao fim do tratamento
   • Dona Iolanda: registrar na alta a infecção por Clostridioides difficile como antecedente, com orientação para avisar em toda nova prescrição de antibiótico

Reavaliar, na diarreia aguda, é refazer a mesma tabela com hora marcada. O plano não é um rótulo que o paciente carrega até a alta: o cartaz de 2023 manda reavaliar durante o plano B e ao fim de cada fase do plano C, e passar ao plano A quando os sinais desaparecem ou voltar ao C quando pioram. O que muda de um paciente para outro é o que se acrescenta à tabela — o potássio e a creatinina do idoso, o sangue e a febre da disenteria, os leucócitos e a creatinina do Clostridioides difficile.

Cada parâmetro abaixo diz quando olhar, o resultado que tranquiliza e a conduta quando ele não aparece. Os prazos são das fontes que governam cada decisão; onde a fonte não dá prazo, o capítulo diz que o intervalo é escolha desta apostila.

As conversas deste capítulo têm um padrão: o paciente quer um remédio que parece mais forte que o soro, e o interno precisa negar sem parecer que está negando cuidado. A negação que funciona dá o motivo em uma frase e troca o remédio recusado por uma tarefa concreta — beber, voltar, observar um sinal.

As falas abaixo são modelos para adaptar à pessoa, não roteiros para ler. Cada uma traz o que evitar, porque o erro de conversa, aqui, costuma ser o mesmo erro de conduta dito em voz alta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sexta-feira, 22h40, unidade de pronto atendimento de um município do litoral. Ariovaldo Lamounier, 47 anos, 72 quilos, pescador, chega trazido pelo irmão. Às quatro da tarde começou de repente uma diarreia líquida, clara, que ele descreve como água de arroz, e desde então perdeu a conta das evacuações; vomitou seis vezes e tem cãibras nas pernas. Não tem febre. Na quinta, por volta das cinco da tarde, comeu ostras cruas numa barraca da praia com o irmão, que está bem. Não viajou, e no município não há surto declarado de cólera. Está sonolento, mas responde; não consegue segurar um gole de água; os olhos estão muito fundos, a prega do abdome volta em mais de dois segundos, o pulso radial mal se sente, a 128, e a pressão é de 78 por 50.

1. o que a tabela decide

   Classifico antes de pensar em causa. Sonolência, incapacidade de beber e pulso quase ausente são três sinais de gravidade, com olhos muito fundos e prega lenta ao lado. É desidratação grave pela tabela de 2023, e o plano é o C, na veia, agora — a causa não muda nada nesta primeira hora.

2. o plano C em números

   São 72 kg. Primeira fase: 30 mL/kg, 2.160 mL de Ringer lactato em 30 minutos, por duas veias de bom calibre, com a bolsa sob pressão se precisar. Segunda fase: 70 mL/kg, 5.040 mL em 2 horas e 30 minutos. Na punção colho sódio, potássio, ureia, creatinina e bicarbonato. Reavalio ao fim de cada fase; se a desidratação não melhorar, o cartaz manda aumentar a velocidade de infusão.

3. a pergunta que a tabela de agentes quase me fez errar

   Ele comeu ostras cruas na quinta às cinco e adoeceu 23 horas depois. Pelo quadro de agentes do capítulo de doenças diarreicas agudas do Guia, a cólera leva de 5 a 7 dias e eu a descartaria. O capítulo de cólera do mesmo Guia dá de 12 horas a 5 dias. E a definição de caso suspeito nem depende disso: mais de 5 anos, diarreia súbita, líquida e abundante, com a desidratação grave reforçando a suspeita. Ariovaldo é caso suspeito de cólera, sem viagem nenhuma.

4. a amostra antes do comprimido

   Antes de qualquer antibiótico, fezes: o líquido que sai já serve, num frasco sem formol, e o swab fecal vai para meio de Cary-Blair ou para água peptonada alcalina, com o horário anotado. O Guia só aceita descartar o caso com amostra colhida antes do antibiótico e transportada de forma adequada, e quem confirma ou descarta é o laboratório de referência.

5. a notificação que não espera o laudo

   Ligo para o plantão da vigilância do município agora: a notificação da suspeita de cólera é imediata, em até 24 horas, pelo meio mais rápido, e a Ficha de Investigação da Cólera vai para o Sinan em até sete dias. Conto o que só a unidade sabe: ostras cruas, a barraca, o dia e a hora, o irmão que comeu junto e está bem. A investigação dos contatos e da origem é da vigilância.

6. o antibiótico, e para quem não

   Com desidratação grave, o Guia indica antibiótico na cólera, como complemento do soro: doxiciclina 300 mg em dose única — três comprimidos de 100 mg, do Componente Estratégico —, assim que ele engolir sem vomitar e depois da amostra. Se não tolerar, azitromicina 1 g ou ciprofloxacino 1 g em dose única. O irmão, que comeu das mesmas ostras e não tem sintoma, não recebe antibiótico: contato sem sintoma é orientado e investigado, não tratado.

7. a reavaliação e o destino

   Às 23h20 ele está menos sonolento e o pulso aparece; à 1h50, depois das duas fases, está acordado, com pulso cheio, pressão de 112 por 70, urinou e bebe o soro oral em goles desde 0h50, duas horas depois do início do soro venoso. O potássio da chegada veio 3,0 e o bicarbonato, 15. Ele fica: o cartaz manda observar pelo menos seis horas e só tirar a veia quando o soro oral mantiver a hidratação, e a cólera continua tirando líquido por horas. A reposição do potássio segue a régua de Potássio na enfermaria, e a manutenção venosa, se ainda for necessária, a de Hidratação venosa: manutenção e reposição.

Ariovaldo tinha desidratação grave e recebeu 7.200 mL de Ringer lactato em três horas pelo plano C, com soro oral assim que conseguiu beber. Era caso suspeito de cólera pela definição do Guia — adulto com diarreia súbita, líquida e abundante —, sem precisar de viagem, e a incubação de 23 horas cabe na faixa do capítulo de cólera, não na do quadro de agentes. As fezes foram colhidas antes da doxiciclina 300 mg em dose única, a notificação foi imediata, e o irmão sem sintomas não recebeu antibiótico. Ele ficou em observação, com o potássio em reposição, até manter a hidratação pela boca.

Quinta-feira, duas da tarde, retorno no ambulatório de clínica do hospital universitário. Cleonice Vieirinha, 72 anos, 60 quilos, recebeu alta há três semanas depois de sete dias de amoxicilina com clavulanato por pneumonia, e desde a internação toma omeprazol 20 mg por dia “para proteger o estômago”, que ninguém suspendeu. Há cinco dias tem seis a oito evacuações líquidas por dia, sem sangue, com cólica leve e sem febre. Bebe bem, está corada, com pulso cheio a 84 e pressão de 128 por 76, sem sinal de desidratação. A pesquisa de Clostridioides difficile em duas etapas, pedida pelo colega ontem, veio com as duas etapas positivas; os leucócitos são 11.400 e a creatinina, 0,9, igual à da alta.

1. o que já sei

   Sei que é infecção por Clostridioides difficile confirmada: diarreia verdadeira depois de antibiótico e as duas etapas do teste positivas. Sei que não é grave pela atualização de 2026 — leucócitos abaixo de 15.000 e creatinina na basal — e que não há choque, íleo nem megacólon. Sei que ela não precisa de soro na veia: a hidratação é plano A.

2. o que falta decidir

   Falta escolher entre os dois fármacos que a atualização de 2026 aceita para a doença não fulminante, com dose, intervalo e duração, e resolver como ela vai ter acesso a ele, sabendo que nenhum dos dois está na Rename 2024. Falta decidir o destino do omeprazol.

3. o que não vou fazer

   Não vou prescrever metronidazol, loperamida nem probiótico para evitar recorrência, e não vou marcar exame de controle ao fim do tratamento. Complete: qual é o fundamento de cada uma dessas recusas?

4. o que combino com ela

   Complete a orientação: o prazo em que a recorrência é mais provável e o que ela faz se a diarreia voltar; o que dizer a todo médico que for prescrever antibiótico; e os sinais que a trazem de volta no mesmo dia.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.