A dose que já foi certa

Quarta-feira, oito e quarenta da manhã, ambulatório de geriatria de um hospital de ensino. A agenda da manhã tem nove nomes e a preceptora dividiu o trabalho na porta: você fica com as duas primeiras consultas, que são encaminhamentos novos, e ela entra na sua sala quando você chamar. O primeiro nome é o de Onélia Pentagna, 82 anos, 51 quilos, 1,52 m, aposentada, viúva há onze anos.

Ela entra devagar, apoiada no braço da filha, e senta com cuidado, primeiro a mão no braço da cadeira, depois o corpo. Vanda encosta na parede porque não há segunda cadeira. Traz duas coisas: uma sacola de tecido com as caixas e uma folha de encaminhamento da unidade básica, escrita à mão, com letra firme e sem rasura.

A folha diz o essencial em quatro linhas. Paciente de 82 anos, hipertensa, diabética, com fibrilação atrial, em acompanhamento na unidade desde 2014. Duas quedas em quatro meses, a segunda com corte no supercílio. Encaminho para avaliação geriátrica. Medicações em uso conforme lista anexa, todas já ajustadas. Assina Nestor, médico da unidade há doze anos.

A lista anexa tem onze linhas. E antes que você pergunte qualquer coisa, Vanda já explica, com a voz de quem repete algo que ensaiou no ônibus: que o doutor Nestor cuida da mãe desde sempre, que a mãe gosta muito dele, que ninguém está aqui para reclamar de ninguém, e que ela só queria saber se não tem alguma coisa que possa estar deixando a mãe assim.

Assim é a palavra que ela usa. Você pergunta o que é assim, e ela leva um tempo para responder, porque a resposta não é um sintoma. É que a mãe demora para levantar da cadeira. É que a mãe fica com a boca tão seca que precisa de água para engolir pão. É que a mãe não vai mais à igreja no domingo. É que a mãe, que ensinava as netas a costurar, parou de enfiar linha na agulha e disse que a vista piorou.

Dona Onélia escuta tudo isso olhando para a própria mão. Quando você se dirige a ela, ela responde curto e certo: dorme mal, sim; tem prisão de ventre, tem; sente tontura quando levanta, sente; caiu duas vezes, caiu, mas foi porque o chão da cozinha estava molhado nas duas. Ela não veio aqui pedir nada. Veio porque a filha marcou.

Você abre a sacola sobre a mesa e conta onze caixas. A conta das tomadas leva mais tempo, porque duas são de doze em doze horas e uma é de oito em oito: dá dezoito comprimidos por dia. Você diz esse número em voz alta e as duas se olham. Vanda diz que nunca ninguém tinha contado.

Este capítulo é sobre o que você faz com essas onze caixas. Não é sobre montar a lista, que é conciliação e tem capítulo próprio em Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, no capítulo A sacola e a receita. Não é sobre decidir o que não investigar, que é prevenção quaternária e mora em Medicina de Família e Comunidade. É sobre a única conduta que a graduação quase não ensina, porque toda a formação é sobre a outra: tirar.

E é sobre o desconforto que vem junto. Toda linha dessa lista foi escrita por alguém com nome, carimbo e boa intenção. Dez das onze começaram certas. O que este capítulo tenta ensinar é que uma dose pode ter sido a dose certa e deixar de ser, que um remédio pode ter tido indicação e não ter mais, e que reconhecer isso não acusa ninguém — nem o colega que prescreveu, nem a paciente que tomou.

Comece pelo tamanho do problema no Brasil, com um número que descreve exatamente a situação de dona Onélia: o idoso que chega pela primeira vez a um serviço especializado. Num estudo transversal com 496 prontuários de primeira consulta numa policlínica gerontológica em Manaus, 69 pessoas (13,9%) usavam cinco ou mais medicamentos simultaneamente. Entre essas 69, 40 (58,0%) tinham pelo menos um medicamento potencialmente inapropriado registrado no prontuário — quase três em cada cinco.

Dois detalhes desse estudo importam mais que a prevalência. O primeiro é quais foram os fármacos mais encontrados: glibenclamida e omeprazol, nessa ordem. Os dois estão no elenco básico do SUS, os dois são baratos, os dois são renovados sem atrito na farmácia da unidade, e os dois estão na lista de dona Onélia. O medicamento inapropriado típico do Brasil não é uma droga exótica: é o que a unidade tem em estoque.

O segundo é a companhia que a polifarmácia mantém. As pessoas classificadas como vulneráveis pelo Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional tiveram risco 3,59 vezes maior de estar em polifarmácia (IC95% 2,11 a 6,09). A leitura honesta desse número é de associação, não de causa: quem tem mais doença toma mais remédio, e quem toma mais remédio adoece mais. O que a associação garante é onde procurar. A lista mais longa está na pessoa que menos suporta um erro nela.

Agora a parte que muda a conduta do interno, e que não é epidemiologia de doença: é epidemiologia de régua. Para decidir se um medicamento é inapropriado para um idoso, existem listas explícitas, e o Brasil tem exatamente uma. É o Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos, publicado em 2016 na revista da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, construído por técnica Delphi modificada com um painel de dez especialistas de quatro regiões do país. Resultaram 118 critérios, dos quais 43 são independentes de condição e 75 dependentes de condição clínica ou doença.

A régua existe, portanto, e é boa. O que precisa ser dito com todas as letras é de que ano ela é por dentro. O consenso brasileiro validou o conteúdo dos critérios de Beers de 2012 e do STOPP na sua primeira versão. Beers está hoje na edição de 2023, a sétima da série, publicada no periódico da Sociedade Americana de Geriatria; foram três edições depois daquela que serviu de base — 2015, 2019 e 2023. O STOPP/START está na versão 3, também publicada em 2023, e chegou a 190 critérios — eram 114 na versão 2, de 2015, um crescimento de dois terços. A régua brasileira teve uma edição só, e nasceu apoiada em documentos que as próprias sociedades de origem já substituíram.

Falta responder quem adota isso oficialmente no Brasil, e aqui está o achado que governa este capítulo. Nos três documentos federais abertos para escrevê-lo, não há régua de inadequação. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 lista 254 páginas de fármacos por componente de financiamento e não usa as palavras idoso ou idosa em nenhuma delas. O Guia de cuidados para a pessoa idosa, de 2023 e o mais recente do Ministério da Saúde sobre o tema, é escrito para a própria pessoa idosa, define polifarmácia como o uso de cinco ou mais remédios atribuindo a definição a alguns manuais que não nomeia, e não cita Beers, STOPP nem desprescrição. O único documento federal com conteúdo clínico sobre o assunto é o Caderno de Atenção Básica nº 19, de 2006.

Vale dizer o que esse caderno de 2006 faz bem, porque é mais do que se espera de um documento de vinte anos. Ele nomeia a cascata iatrogênica com essa expressão, descreve o mecanismo — prescrever para corrigir o efeito colateral de outra prescrição — e separa iatrogenia de ação de iatrogenia de omissão, que é a distinção que impede o capítulo de virar campanha contra remédio. Ele também manda pedir que a pessoa traga todas as caixas na consulta seguinte. O que ele não tem, porque em 2006 não existia em português, é a lista do que evitar.

Some as duas coisas e você tem o mapa em que o interno brasileiro trabalha. O conceito está num caderno federal de 2006. A lista está num consenso de sociedade de 2016 que traduz instrumentos de 2012 e 2008. O elenco de medicamentos é de 2024 e não menciona a idade em lugar nenhum. E a pessoa que vai receber a decisão tem 82 anos e onze caixas na mesa. Não há como esperar a régua chegar: ela é a que existe, e usá-la exige saber de quando ela é.

A pergunta que abre a farmacologia geriátrica não é qual remédio, é por que a mesma dose faz coisa diferente. Ela se responde em duas camadas. A primeira é farmacocinética: o que o corpo faz com a droga. A segunda é farmacodinâmica: o que a droga faz com o corpo. As duas mudam com a idade, e mudam em direções que se somam em vez de se anular.

Comece pela composição corporal, porque ela é a mais fácil de ver na balança e a mais esquecida na prescrição. Ao longo das décadas a massa magra cai e a proporção de gordura sobe, e a água corporal total diminui junto. Isso muda o volume de distribuição em sentidos opostos conforme a droga. O fármaco hidrossolúbil se dilui em menos água e alcança concentração maior com a mesma dose. O fármaco lipossolúbil se acumula num compartimento maior e demora mais para sair, o que prolonga o efeito depois da última tomada — é a razão pela qual um sedativo pode continuar agindo no dia seguinte, e por que a queda acontece de madrugada, e não na hora em que o comprimido foi tomado.

A eliminação renal é a próxima, e é onde mora a armadilha mais cara do capítulo. A filtração glomerular cai com a idade, mas a creatinina sérica depende da massa muscular, que também cai. Os dois movimentos se cancelam no exame: a creatinina fica bonita enquanto o rim já não filtra. Dona Onélia tem creatinina de 1,1 mg/dL, um valor que passa em qualquer folha de laboratório sem ser marcado. Pela fórmula de Cockcroft-Gault, com 82 anos e 51 quilos, o clearance estimado dela é de 32 mL/min. A mesma creatinina, numa mulher de 45 anos com 70 quilos, corresponde a 71 mL/min: mais que o dobro. A creatinina não é função renal, e no idoso ela é a informação que mais engana.

O fígado contribui de dois modos. O fluxo sanguíneo hepático diminui, e com ele cai o efeito de primeira passagem, de forma que uma fração maior da dose oral chega à circulação em drogas que sofrem extração hepática alta. E o metabolismo de fase I, o das oxidações, perde eficiência mais que o de fase II, o das conjugações. A consequência prática é conhecida: entre dois fármacos da mesma classe, o que é conjugado costuma se comportar melhor no idoso que o que precisa ser oxidado.

A quarta peça é a ligação a proteínas. A albumina cai na doença crônica, na desnutrição e na inflamação, e a fração livre — a fração que age — sobe para drogas muito ligadas. O detalhe que importa é que a dosagem sérica total não enxerga isso: o valor pode estar dentro da faixa terapêutica enquanto a fração ativa está acima dela.

Até aqui, tudo é sobre quanto da droga chega. A farmacodinâmica é sobre o que ela faz quando chega, e é a camada que a prescrição costuma ignorar porque não aparece em nenhum exame. A bula do clonazepam disponível no Brasil diz isso com uma frase que vale por um parágrafo de fisiologia: os efeitos dos benzodiazepínicos parecem ser maiores no paciente idoso do que no mais jovem mesmo em concentrações plasmáticas semelhantes. Mesma concentração, efeito maior. Não é acúmulo — é sensibilidade.

A sensibilidade aumentada anda junto com a reserva homeostática diminuída, que é a explicação de por que o efeito adverso no idoso vira evento e não incômodo. O barorreflexo responde mais devagar, e o que num adulto jovem seria uma tontura de dois segundos ao levantar vira, aos 82, uma queda com corte no supercílio. A resposta contrarregulatória à hipoglicemia é mais pobre e mais tardia, e o tremor e a sudorese que avisariam podem simplesmente não vir. O sistema colinérgico central tem menos folga, e uma carga anticolinérgica que um jovem não percebe produz boca seca, retenção, constipação e confusão. O mesmo estímulo, num sistema sem margem, produz um desfecho de outra categoria.

Falta o mecanismo que não é do corpo, e sim do sistema, porque é ele que faz a lista crescer. Cada sintoma novo tem duas explicações possíveis: doença nova ou droga velha. A doença nova tem CID, tem conduta, tem consulta marcada; a droga velha não tem nada disso, e ainda por cima precisa que alguém se lembre do dia em que ela entrou. Quando o sintoma é atribuído à doença nova, entra um medicamento; o novo medicamento produz outro sintoma; e a segunda atribuição é ainda mais fácil que a primeira, porque agora o paciente tem mais diagnósticos. É esse encadeamento que o caderno federal de 2006 chama de cascata iatrogênica. Ele não exige má prescrição em nenhum passo: exige apenas que ninguém, em nenhum dos passos, tenha olhado a data de entrada da droga anterior.

O dano medicamentoso no idoso quase nunca se apresenta como dano medicamentoso. Ele se apresenta como envelhecimento, como doença nova ou como piora da doença antiga — e as três leituras têm em comum o fato de não pedirem nenhuma retirada. As seis apresentações abaixo são as que mais aparecem no internato, e todas foram escritas de trás para frente: começando pelo que a família diz, não pelo que o livro chama.

Investigar aqui não é pedir exame. É montar uma informação que não está em lugar nenhum do sistema e que só se obtém na conversa: a lista com datas, a ordem em que as coisas entraram e quem escreveu cada linha. Feito isso, o exame que resta é curto — e a maior parte do que se pediria antes deixa de ser necessária.

Aprenda a reconstruir o uso real, reconhecer cascatas de prescrição e priorizar mudanças que reduzam dano sem perder tratamentos úteis. Critérios de inadequação são alertas para revisão, não proibições automáticas nem substitutos da avaliação clínica. Este bloco tem três partes porque a decisão tem três partes. A primeira é qual régua se usa para dizer que um medicamento é inapropriado neste país, e de quando ela é. A segunda é o que o Sistema Único de Saúde tem para colocar no lugar do que sai, porque retirada sem alternativa disponível não é conduta, é recado. A terceira é a ordem: com onze itens marcados, sai qual primeiro. Nas notas ficam as conferências que foram feitas nos documentos citados aqui: tanto as que fecharam quanto as que não fecharam.

1. 11 · Monte a lista com quatro colunas: fármaco e dose, frequência, desde quando, e quem prescreveu. Sem a terceira coluna não há como desprescrever; sem a quarta não há como avisar.
2. 22 · Desenhe a linha do tempo com fármacos em cima e sintomas embaixo, e leia de trás para frente a partir do sintoma que mais incomoda, olhando os três a doze meses anteriores.
3. 33 · Passe cada item pelo Consenso Brasileiro de 2016, depois pelos critérios de 2023 e pelo STOPP versão 3. Anote o número do critério, e não só a impressão de que o item é ruim.
4. 44 · Confira as exceções escritas no próprio critério antes de marcar o item — várias delas descrevem exatamente o seu paciente.
5. 55 · Estime o clearance de creatinina e escreva o número no prontuário. Creatinina isolada, no idoso, não informa função renal.
6. 66 · Ordene o que sai: primeiro o que causa dano agora e não tem indicação atual; depois a droga que iniciou a cascata; só então a droga que foi acrescentada por causa dela.
7. 77 · Escolha um item por vez, defina o degrau, a data da próxima avaliação e o que deve ser monitorado. Duas retiradas simultâneas tornam impossível saber qual delas explicou o que aconteceu.
8. 88 · Avise quem prescreveu, entregue o esquema por escrito ao paciente e registre no prontuário o que saiu, por quê, até quando e o que fazer se piorar. Retirada não registrada é retirada que o próximo médico desfaz.

Onde mora a régua brasileira, e de quando ela é. Os critérios de Beers e o STOPP são estrangeiros. Quem os traduz para o Brasil é o Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos, de 2016, publicado por sociedade científica e não pelo governo federal. Nos três documentos federais abertos para este capítulo — Rename 2024, Guia de cuidados para a pessoa idosa de 2023 e Caderno de Atenção Básica nº 19 de 2006 —, nenhum adota uma lista de medicamentos inapropriados para o idoso, e a busca exata sobre o texto normalizado dos três não devolve a palavra Beers uma única vez.

A Rename 2024 não fala de idade. Busca exata sobre as 254 páginas, com acentos removidos e espaços preservados, não encontra idoso, idosa, idosos, idosas nem geriatria em nenhuma ocorrência; 60 anos aparece uma única vez, em contexto alheio ao tema. O elenco nacional de medicamentos essenciais organiza-se por componente de financiamento e por código anatômico-terapêutico, e não traz nenhuma ressalva etária. Isso não é erro do documento, que não se propõe a isso — mas define onde o interno não vai encontrar a resposta.

Duas definições federais de polifarmácia, e um número sem dono. O Caderno de Atenção Básica nº 19, de 2006, define polifarmácia como a situação em que vários medicamentos são prescritos simultaneamente, sem número de corte. O Guia de cuidados para a pessoa idosa, de 2023, diz que alguns manuais definem polifarmácia como o uso de cinco ou mais remédios, sem nomear quais manuais. São os dois documentos federais que tocam no assunto, e eles não usam a mesma definição; o corte de cinco, que a literatura brasileira adota, entra no material federal como citação anônima.

O documento federal com conteúdo clínico é de 2006 e cita preceitos que ele próprio data de quase cinquenta anos antes. O capítulo sobre medicamentos do Caderno nº 19 fecha com uma lista de preceitos gerais atribuída ao Professor Jairo Ramos e à primeira edição de um livro de terapêutica, que o próprio caderno situa há quase cinquenta anos. Somando as duas distâncias, a orientação federal mais recente com conteúdo clínico sobre prescrever ao idoso tem vinte anos e se apoia em preceitos de cerca de setenta. Os preceitos são bons — saber abandonar o que não surtiu efeito é desprescrição escrita antes de a palavra existir. A observação é sobre a data, não sobre a qualidade.

Duas datas para o mesmo instrumento dentro do mesmo artigo. O consenso brasileiro declara, no resumo em português e no resumo em inglês, que validou os critérios de Beers de 2012 e o STOPP de 2006, e repete STOPP 2006 na seção de métodos. Mas a introdução do mesmo artigo afirma que a primeira versão do STOPP foi desenvolvida na Europa em 2008, e a referência que ele associa ao STOPP em sua lista bibliográfica é de 2008, em periódico de geriatria. Nenhuma referência de 2006 para o STOPP aparece na lista. O ano de 2006, portanto, não corresponde a nenhum documento que o próprio consenso cite.

Dois tetos de aspirina no mesmo quadro. O critério 14 do primeiro quadro do consenso brasileiro recusa aspirina em dose acima de 150 mg/dia, com o racional de aumento de hemorragia digestiva sem ganho de eficácia. Dezenove linhas adiante, o critério 34 do mesmo quadro classifica como anti-inflamatório não seletivo a aspirina acima de 325 mg/dia. São dois limiares diferentes para o mesmo fármaco na mesma tabela, e a diferença tem explicação de origem: 150 mg é o corte do instrumento europeu e 325 mg é o corte do instrumento americano de 2012, e a fusão dos dois deixou a costura à vista. Para a prática brasileira o problema é pequeno, porque a apresentação do elenco é de 100 mg e fica abaixo dos dois; para quem cita o critério, importa saber qual dos dois está citando.

Três erros de classificação farmacológica dentro dos critérios brasileiros. Primeiro: o critério 9 do primeiro quadro chama de antidepressivos tricíclicos terciários um conjunto que inclui a nortriptilina, que é amina secundária, e a maprotilina, que é tetracíclica; o próprio critério, na coluna de exceção, volta a tratar a nortriptilina como caso à parte. Os critérios de 2023 fazem a separação certa: eles listam a nortriptilina entre os antidepressivos com forte ação anticolinérgica, mas quando definem tricíclicos terciários nomeiam apenas amitriptilina, clomipramina, doxepina e imipramina. Segundo: o critério 51 do segundo quadro chama de inibidores seletivos da recaptação de serotonina uma lista que termina com a venlafaxina, que é inibidora da recaptação de serotonina e noradrenalina. Terceiro: os critérios 42 e 53 do segundo quadro incluem glicosamina e condroitina entre os anti-inflamatórios não esteroides, e elas não são anti-inflamatórios não esteroides. Nenhum dos três muda o que sai da receita, porque o fármaco continua marcado; os três atrapalham quem usa a lista para aprender a classe.

A prometazina aparece em duas classes no mesmo consenso. Ela está corretamente entre os anti-histamínicos de primeira geração no critério 2 do primeiro quadro e no critério 5 do segundo, e aparece como antipsicótico na lista do critério 7 do segundo quadro, ao lado de clorpromazina, clozapina e olanzapina. Os critérios de 2023 a classificam como antiemético e como anti-histamínico de primeira geração, e não como antipsicótico. A observação é útil na prática pela razão oposta à que parece: seja qual for a gaveta, a prometazina fica marcada — e é justamente a droga que a família compra sem receita.

Uma conferência que fechou e uma que não fechou no artigo brasileiro de 2024. Fecharam: 69 de 496 dão 13,91%; 40 de 69 dão 57,97%; 25 de 40 dão 62,5%; e o intervalo de confiança da razão de prevalência de 3,59 é simétrico na escala logarítmica, com fatores de 1,70 para os dois lados. Não fecharam duas passagens. A primeira é a idade média, declarada como 69 ± 76,8 anos: numa amostra de pessoas com 60 anos ou mais, o desvio-padrão máximo teoricamente possível com média 69 é de 19,2 anos, mesmo na distribuição mais extrema imaginável, de modo que 76,8 é quatro vezes o máximo possível; os desvios por grupo, na terceira tabela do mesmo artigo, são 7,35, 5,62 e 5,65, e a leitura por deslocamento de vírgula, 7,68, cai exatamente nessa faixa. A segunda é a frase de que 46,5% das pessoas com vulnerabilidade faziam uso de polifarmácia: 32 sobre os 115 vulneráveis dão 27,8%, e 32 sobre os 69 em polifarmácia dão 46,4% — o denominador é o grupo da polifarmácia, e não o da vulnerabilidade.

As porcentagens de queda do mesmo artigo são coluna, não linha. O texto diz que a queda foi mais frequente no grupo em risco (41%; n=32) e no vulnerável (42,3%; n=33) que nos robustos (16,67%; n=13), o que se lê como prevalência dentro de cada grupo. As prevalências dentro dos grupos são 20,1%, 28,7% e 5,9%. Os números publicados são a fração de cada grupo dentro do total de 78 pessoas que caíram — 32, 33 e 13 somam exatamente 78, que é o total de quedas da primeira tabela. A ordem entre os grupos não muda com a leitura correta, e por isso nenhuma conduta muda; a frase, ainda assim, não diz o que os números dizem.

Aprofundamento sobre medidas — a bula pode informar número aproximado de gotas por mL e arredondamento de mg/gota. Uma diferença de cerca de 4% entre duas conversões aproximadas não demonstra, por si só, erro da formulação. Usar o gotejador e a equivalência da apresentação dispensada; para desmame, conferir mg, gotas e capacidade de medir cada redução, sem trocar de produto mantendo uma conversão não verificada.

Uma soma que não fechou por limitação da leitura, e não do documento. As seções do STOPP versão 3 que foram lidas somam 129 critérios, e o artigo declara 133; as do START somam 56, e o artigo declara 57. A diferença é compatível com uma seção não capturada na leitura — a versão 2 tinha uma seção inicial sobre indicação e duplicidade de classe que não apareceu no que se leu. O total declarado de 190 é o que o artigo afirma e é o que este capítulo usa; a decomposição por sistema não é afirmada aqui porque a conferência não fechou.

Uma coincidência que não é erro, e que vale registrar para quem for conferir. O estudo brasileiro citado neste capítulo tem 496 participantes, em Manaus, publicado em 2024. Existe outro estudo brasileiro sobre o mesmo tema, em Alfenas, também com 496 participantes, publicado em 2023 no mesmo periódico. São artigos distintos, com autores, cidades e identificadores digitais diferentes. Quem for verificar os números deste capítulo precisa saber qual dos dois está abrindo.

A linha do tempo abaixo é a de dona Onélia Pentagna, 82 anos, 51 quilos, clearance estimado de 32 mL/min, com onze medicamentos e dezoito tomadas por dia. Ela cobre seis meses e cinco encontros, porque desprescrever é um procedimento longo e a pressa é o que o faz falhar.

A ordem das mudanças deve refletir risco, indicação, dependência e possibilidade de acompanhar a resposta. Em pacientes estáveis, etapas separadas ajudam a identificar efeitos. Quando há hipoglicemia, bradicardia/toxicidade, alteração eletrolítica ou quedas com sedação, várias intervenções podem ser necessárias no mesmo dia, com registro e monitorização. Nenhum critério de adequação substitui esse julgamento.

1. Consulta 1, dia 0 — as onze caixas e as quatro colunas

   Antes de qualquer hipótese, esvazie a sacola sobre a mesa e monte a lista com quatro colunas: fármaco e dose, frequência, desde quando, quem prescreveu. As duas primeiras colunas saem da caixa; as duas últimas saem de Vanda, e é por isso que a consulta demora. Conte em voz alta os onze itens e as dezoito tomadas diárias. Pergunte, com essas palavras, o que ela toma que nenhum médico receitou — é aí que a prometazina aparece, comprada há dois anos porque a mãe não dormia. Desenhe a linha do tempo com fármacos em cima e sintomas embaixo e leia a partir da lentidão: metoclopramida há três anos, lentidão há dezoito meses, biperideno há catorze, boca seca e quedas depois disso. Só então examine, e examine o que decide.

   Prescrição

   • Lista domiciliar em quatro colunas, com a data de entrada de cada item e a fonte de cada data
   • Pressão arterial deitada e em pé, com o pulso anotado nas duas posições — deitada 148/82 com 58 irregular, em pé 118/64 ao terceiro minuto
   • Inspeção de boca e língua, pesquisa de roda denteada, observação da marcha e do levantar da cadeira sem apoio de braço
   • ECG, glicemia capilar, creatinina, sódio, potássio e magnésio; digoxinemia quando indicada, com horário da última dose. Pulso lento, hipocalemia e uso de digoxina exigem interpretação conjunta, mesmo sem valor laboratorial muito alterado
   • Registrar no prontuário a hipótese em uma frase: parkinsonismo medicamentoso com carga anticolinérgica somada e hipotensão ortostática, em investigação por retirada

2. Consulta 1, dia 0 — a ordem do que sai, decidida na frente delas

   A lista precisa ser ordenada pelo dano atual. Ibuprofeno crônico associado a losartana e tiazídico, com função renal reduzida, deve ser retirado e acompanhado de plano analgésico. Metoclopramida sem indicação sustentada é suspeita da síndrome extrapiramidal e também pode ser suspensa. Mas há riscos que não podem esperar a visita seguinte: pulso de 58 irregular em uso de digoxina, potássio de 3,2 mEq/L, hipotensão ortostática e possível hipoglicemia. Conferir ECG, sintomas, glicemia, magnésio e função renal, discutir reposição de potássio e reavaliar digoxina, tiazídico e glibenclamida no mesmo dia. Uma mudança por vez facilita interpretar sintomas quando há estabilidade; não é regra para manter vários medicamentos nocivos durante semanas. A retirada do biperideno e da prometazina é planejada segundo intensidade dos efeitos anticolinérgicos e risco de rebote, sem exigir que o parkinsonismo desapareça para começar.

   Prescrição

   • Suspender ibuprofeno hoje, sem desmame; paracetamol 500 mg até de seis em seis horas se dor, com o teto diário escrito na receita
   • Suspender metoclopramida hoje, depois de afastar gastroparesia pela história
   • Reavaliar hoje digoxina, glibenclamida e hidroclorotiazida com o médico responsável, ECG e dados clínicos; não mantê-las automaticamente até as semanas 6–12. Conferir também indicação, dose e segurança dos demais medicamentos
   • Escrever na lista, ao lado de cada item mantido, a data prevista para a decisão sobre ele

3. Consulta 1, dia 0 — o papel que sai da sala com elas

   A revisão precisa resultar em um plano escrito, compreendido e comunicado. Para cada mudança, registrar medicamento e dose, motivo, ritmo, o que pode melhorar ou piorar, sinais para procurar atendimento, contato e data de revisão. Explicar que sintomas durante alguns desmames podem exigir pausa ou retorno a um degrau previamente combinado; isso depende do fármaco e não autoriza reiniciar medicamentos retirados por hipoglicemia, toxicidade ou lesão orgânica. Pedir que a paciente e a filha expliquem com suas palavras o esquema e organizar as caixas para evitar duplicação ou reintrodução acidental.

   Prescrição

   • Folha de retirada com os seis campos: o que sai, como sai, por quê, o que melhora e quando, o que pode piorar e o que fazer, e a data de reavaliação
   • Telefone da unidade e do ambulatório escritos na mesma folha
   • Contato em 24–72 horas para os riscos imediatos e resultado das medidas, com prazo de recontrole de potássio/glicemia/ritmo definido no mesmo dia; retorno estruturado em duas semanas para os demais itens
   • Guardar as caixas suspensas separadas das de uso atual, identificadas claramente como não usar, até conferência pela equipe; organizar descarte adequado depois. Não deixá-las junto da caixa de administração diária

4. Dia 0, fim da tarde — a ligação para quem prescreveu

   Este é o marco que os capítulos costumam pular e que decide se a retirada sobrevive. O doutor Nestor acompanha dona Onélia há doze anos e vai continuar acompanhando; se ele não souber o que foi feito, a próxima receita da unidade recoloca o que saiu, e ninguém terá agido de má-fé. A ligação tem uma estrutura que funciona e uma que não funciona. A que não funciona começa pelo veredicto. A que funciona começa pela informação que só ele tem: por que cada item entrou. Pergunte primeiro, informe depois, proponha por último, e devolva o seguimento a ele. Se a conversa por telefone não for possível, o relatório escrito faz o mesmo trabalho, desde que diga o que foi retirado, com que raciocínio, o que se espera e o que ele deve fazer se o sintoma voltar.

   Prescrição

   • Ligar antes de a paciente chegar à unidade com a receita nova, e não depois
   • Perguntar a história de entrada dos itens sem data conhecida — especialmente o biperideno e o omeprazol
   • Informar o que foi suspenso hoje e com que raciocínio, nomeando o critério e a edição da régua
   • Combinar quem faz o próximo passo e em que consulta, e registrar no prontuário o nome de quem foi avisado e quando

5. Semana 2 — a primeira leitura da subtração

   Duas semanas é o prazo certo para o anti-inflamatório, porque o efeito sobre pressão, volume e potássio aparece nesse intervalo, e é cedo demais para o parkinsonismo, que leva semanas a meses para ceder depois da retirada do bloqueador dopaminérgico. Diga isso à família antes, porque a expectativa errada faz a retirada parecer fracasso. Nesta consulta, a pressão deitada caiu para 132 por 78 e a queda ao levantar diminuiu para 14 mmHg; o potássio subiu para 3,7 após a revisão do diurético e a correção acompanhada pela equipe; a dor do joelho voltou em parte e o paracetamol tem dado conta. A lentidão está igual — e igual, aqui, é o resultado esperado. Com o quadro estável, começa o desmame do biperideno, e não a sua suspensão abrupta.

   Prescrição

   • Repetir pressão deitada e em pé com o mesmo método e anotar os dois valores
   • Repetir potássio e creatinina
   • Iniciar desmame do biperideno: reduzir para 2 mg uma vez ao dia por duas semanas, depois reavaliar
   • Manter suspensos ibuprofeno e metoclopramida; revisar o resultado das decisões já tomadas sobre potássio, diurético, digoxina e hipoglicemia. Ajustar o restante conforme risco e resposta, sem proibição de novas mudanças necessárias
   • Retorno em quatro semanas

6. Semana 6 — a cascata cede, e a segunda droga sai

   Seis semanas depois da retirada da metoclopramida, dona Onélia levanta da cadeira sem se apoiar nos braços, e Vanda diz a frase que interessa mais que qualquer escala: ela voltou a enfiar linha na agulha. A roda denteada diminuiu e continua simétrica. Este é o momento de completar a retirada do biperideno, e de fazê-lo devagar mesmo com o quadro melhor, porque a suspensão abrupta de anticolinérgico de uso prolongado pode produzir sintomas próprios. Com os dois anticolinérgicos mais fortes em queda, a boca seca melhora, e é hora de olhar a prometazina — que sai com um plano de sono, e não sozinha, porque a insônia que a motivou continua existindo.

   Prescrição

   • Completar o desmame do biperideno: 1 mg ao dia por duas semanas e então suspender
   • Iniciar plano de sono não farmacológico: horário fixo de deitar e levantar, exposição à luz pela manhã, restrição de líquido à noite, retirada do cochilo longo da tarde
   • Reduzir a prometazina para dias alternados por duas semanas, com suspensão prevista na consulta seguinte
   • Conferir a decisão sobre digoxina tomada na primeira avaliação. Se mantida, ajustar à indicação, pulso, ECG, função renal e resposta; 0,125 mg/dia é limite usual dos critérios de adequação, não uma dose obrigatória ou segura para toda pessoa idosa
   • Retorno em seis semanas

7. Mês 3 — as trocas, e a conversa que a troca exige

   Com a cascata desfeita, sobram as decisões que não são de retirada e sim de substituição, e cada uma exige uma conversa própria. A glibenclamida sai e entra gliclazida de liberação prolongada, o que reduz as tomadas de duas para uma e reduz — sem eliminar — o risco de hipoglicemia prolongada; essa troca tem uma divergência importante registrada adiante neste capítulo, e ela precisa ser dita à paciente, não escondida. O omeprazol, que entrou numa internação de 2019 e nunca teve indicação escrita, é reduzido em vez de suspenso, seguindo a alternativa que o próprio critério oferece. A hidroclorotiazida, que abriu a segunda cascata pela gota, é a próxima da fila e depende de uma conversa com quem cuida da pressão. E a fibrilação atrial em uso de ácido acetilsalicílico é encaminhada para a decisão de anticoagulação, que não é deste capítulo.

   Prescrição

   • Conferir o plano iniciado para a glibenclamida: suspender diante de suspeita de hipoglicemia e monitorar, sem troca automática por gliclazida 60 mg. Definir alvo individual e necessidade real de outro agente; se sulfonilureia ainda for escolhida, usar a menor dose apropriada e acompanhamento próximo
   • Reduzir omeprazol para dose de manutenção, com reavaliação em quatro e em doze semanas
   • Suspender prometazina, mantendo o plano de sono
   • Verificar conclusão da avaliação de anticoagulação na fibrilação atrial, solicitada desde a primeira consulta; não esperar o fim da desprescrição para enfrentar o risco tromboembólico
   • Reaplicar a leitura do que falta: vacinas em dia, e reposição adequada em quem trata osteoporose

8. Mês 6 — a lista relida inteira, e o que se devolve

   Seis meses depois, a lista tem sete itens e onze tomadas por dia, contra onze itens e dezoito. Isso não é a medida do sucesso, e dizer que é seria trocar um número por outro. A medida é a que Vanda dá sem ser perguntada: a mãe voltou à igreja, não caiu mais, e costura. O que se faz nesta consulta é reler a lista inteira do começo, porque uma revisão que valeu uma vez precisa valer de novo — e porque nem toda retirada termina bem, o que já estava contado desde o começo. Se um sintoma voltou igual ao que era antes, na velocidade da doença e não na da abstinência, a indicação era real: o item volta, na menor dose, e volta com registro. Por fim, devolva o seguimento a quem o tem: o relatório para o doutor Nestor com a lista final, o motivo de cada saída e o que ele deve vigiar.

   Prescrição

   • Reler a lista item a item, com as mesmas quatro colunas, e escrever a data da próxima revisão
   • Reintroduzir, na menor dose e com registro, o que a retirada mostrou ser necessário
   • Relatório de contrarreferência com lista final, motivo de cada retirada, o que monitorar e em que prazo
   • Registrar no prontuário a frase que o próximo médico precisa ler: quais itens saíram, por que saíram e o que fazer se o sintoma voltar

Cada retirada é um teste diagnóstico, e teste sem prazo definido antes não é teste. Os sete parâmetros abaixo têm janelas diferentes de propósito: o erro mais comum da reavaliação não é medir a coisa errada, é medir a coisa certa cedo demais e concluir que não funcionou.

As falas abaixo resolvem os quatro atritos previsíveis desta consulta: o medo de perder o remédio, a suspeita de que alguém errou, a conversa com o colega e o desmame que assusta. Nenhuma delas acusa ninguém, e essa não é uma escolha de polidez: uma retirada que precisa de culpado não sobrevive à primeira renovação de receita.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Mesmo ambulatório, outra quarta-feira. Seu Anacleto Bagatini tem 79 anos, 68 quilos, 1,70 m, foi torneiro mecânico e mora com a esposa. Vem encaminhado da unidade básica com a frase 'avaliar hiperplasia prostática — jato fraco, esforço miccional', e traz um pedido de ultrassonografia de vias urinárias e um encaminhamento para urologia já preenchido. Na semana passada precisou ir ao pronto-socorro à noite porque não conseguia urinar; foi sondado, esvaziou 620 mL, e voltou para casa com a orientação de procurar o especialista. Ele também conta, quando perguntado, que a boca vive seca, que evacua a cada três dias com esforço e que caiu uma vez no mês passado ao levantar da cama. A lista tem oito itens: amitriptilina 25 mg à noite, há três anos, para dor nas pernas; maleato de dexclorfeniramina 2 mg duas vezes ao dia, há quatro anos, para rinite; enalapril 20 mg a cada doze horas; sinvastatina 20 mg à noite; hidroclorotiazida 25 mg pela manhã; ácido acetilsalicílico 100 mg; omeprazol 20 mg em jejum; e paracetamol quando dói. Creatinina 1,3 mg/dL.

1. o que eu penso antes de assinar o pedido de ultrassonografia

   A hipótese que vem no encaminhamento é plausível e provavelmente é verdadeira em parte: um homem de 79 anos tem próstata aumentada até prova em contrário. Mas ela não explica o conjunto, e é o conjunto que me interessa. Jato fraco, boca seca, constipação com esforço e queda ao levantar não são quatro problemas de quatro aparelhos: são uma síndrome, e a síndrome tem nome. Retenção urinária aguda que aparece de repente, num homem que urinava, pede que eu procure o que mudou — e o que muda mais rápido numa lista de oito itens é a soma anticolinérgica.

2. as datas e a soma

   Monto a lista com a coluna do desde quando. A amitriptilina entrou há três anos e a dexclorfeniramina há quatro, as duas antes das queixas atuais — o que à primeira vista as inocenta. Não inocenta. O que mudou não foi a lista: foi ele. Com creatinina de 1,3 mg/dL, 79 anos e 68 quilos, o clearance estimado pela fórmula de Cockcroft-Gault é de 44 mL/min, e a próstata que em 2022 ainda deixava passar hoje já tem menos margem. Uma carga anticolinérgica constante encontra, ano a ano, um sistema com menos folga. Os dois fármacos estão na tabela de forte ação anticolinérgica dos critérios de 2023 e nos critérios 9 e 2 do primeiro quadro do consenso brasileiro; e há um critério específico para esta cena, o de número 59 do segundo quadro, que trata de anticolinérgicos em homens pela capacidade de diminuir o fluxo urinário e causar retenção.

3. a armadilha do passo seguinte

   Aqui mora o erro mais elegante deste caso, e ele é a cascata pronta para nascer. A conduta reflexa depois de uma retenção é iniciar um bloqueador alfa-1 e mandar ao especialista. O bloqueador alfa-1 tem indicação legítima em hiperplasia prostática — mas ele reduz pressão em pé, e este senhor já caiu uma vez ao levantar, usa enalapril de doze em doze horas e um diurético tiazídico. Se eu acrescento o alfa-bloqueador sem antes retirar o anticolinérgico, corro dois riscos ao mesmo tempo: trato um sintoma cuja causa continua sendo administrada e acrescento um fármaco que empurra a pressão postural para baixo num homem que já cai. A ordem importa mais que a escolha.

4. o que eu retiro, e nesta ordem

   Retiro primeiro a dexclorfeniramina, que sai sem desmame, tem a menor indicação demonstrada — rinite que ninguém reavaliou em quatro anos — e é anti-histamínico de primeira geração, com tolerância conhecida ao efeito. Marco duas semanas. A amitriptilina fica para o segundo passo e vai sair por degraus, porque está há três anos e porque a dor nas pernas que a sustentava precisa de plano próprio antes de a droga sair. Não mexo em mais nada nesta consulta. E deixo escrito que, se a dor exigir mesmo um tricíclico, a amina secundária é a de menor carga anticolinérgica — a nortriptilina está no elenco básico do SUS em cápsulas de 10, 25 e 50 mg —, o que é decisão a tomar com o médico que o acompanha, e não aqui.

5. o que eu peço, o que eu não peço e o que eu escrevo

   Peço creatinina de controle e um exame de urina, porque houve sondagem. Peço a medida do resíduo pós-miccional depois de retirado o anticolinérgico, e não antes: medir agora responde a pergunta errada, porque mede o efeito da droga. Não cancelo o encaminhamento à urologia — cancelar seria arrogância, e a hiperplasia pode muito bem existir —, mas escrevo nele o que o urologista precisa saber: que dois anticolinérgicos estavam em uso, que o primeiro foi suspenso nesta data, e que o resíduo será medido em quatro semanas. Ligo para a unidade e conto o que fiz. E registro no prontuário a frase inteira: retenção urinária em homem de 79 anos com clearance estimado de 44 mL/min e carga anticolinérgica de dois fármacos; hipótese testada por retirada, com reavaliação marcada.

6. o que eu procuro na segunda passagem pela lista

   Antes de encerrar, releio a lista perguntando o que falta, e não o que sobra. Ele tem 79 anos, caiu uma vez e usa três fármacos que baixam pressão: há indicação de avaliar risco de fratura e de conferir se as vacinas estão em dia. Usa ácido acetilsalicílico — e é preciso saber se é prevenção secundária, com evento documentado, ou primária, que é a situação em que a edição de 2023 dos critérios passou a recomendar evitar. E usa omeprazol há um tempo que ninguém sabe dizer, o que reabre a pergunta do critério 32. Uma revisão que só subtrai está pela metade.

Quarta-feira seguinte, mesma sala. Dona Venância Assumpção tem 84 anos, 47 quilos, 1,49 m, mora com uma neta e chega trazida por ela depois de dois episódios que a neta descreve assim: 'ela fica meio boba no meio da manhã, fala enrolado, e depois passa'. O primeiro episódio foi há três semanas, o segundo há quatro dias, ambos por volta das dez da manhã, e nos dois ela melhorou depois de tomar café com leite e pão. Não houve déficit focal e ela não caiu. Toma nove medicamentos: glibenclamida 5 mg antes do almoço e do jantar, há sete anos; metformina 850 mg duas vezes ao dia; losartana 50 mg a cada doze horas; sinvastatina 20 mg à noite; hidroclorotiazida 25 mg pela manhã; ácido acetilsalicílico 100 mg; omeprazol 20 mg, iniciado numa internação em 2021; dipirona quando dói; e um comprimido que a neta chama de 'o do sono', comprado na farmácia, que a caixa identifica como maleato de dexclorfeniramina 2 mg. Creatinina de 0,9 mg/dL. A neta pergunta se não é um princípio de derrame.

1. o que o horário dos episódios já decide

   Episódios matinais com melhora após alimento sugerem hipoglicemia, sobretudo com glibenclamida, mas não confirmam a causa nem excluem evento vascular. Medir glicemia durante sintomas quando possível, avaliar agora exposição, alimentação e função renal, e orientar urgência se os sintomas voltarem. Déficit focal ou alteração persistente exige avaliação de AVC em paralelo à correção da glicose.

2. a conta que muda a leitura da lista

   Creatinina de 0,9 mg/dL numa mulher de 84 anos com 47 quilos corresponde, pela fórmula de Cockcroft-Gault, a um clearance estimado de 34 mL/min. O número da folha de exames parece bom; a função renal não é. Isso muda o peso de vários itens da lista, e muda especialmente o de uma sulfonilureia.

3. o que a régua nacional diz, e o que a de 2023 acrescenta

   A glibenclamida tem critério próprio no consenso brasileiro, o de número 26 do primeiro quadro, por maior risco de hipoglicemia prolongada grave em idosos, e foi o medicamento potencialmente inapropriado mais encontrado no estudo brasileiro citado neste capítulo. A dexclorfeniramina é anti-histamínico de primeira geração e cai no critério 2 do mesmo quadro. E há o item de que ninguém fala: o omeprazol iniciado numa internação de 2021, sem indicação atual escrita, que é a situação do critério 32.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.