O tapete não explica

Quinta-feira, oito e dez da manhã, reunião de equipe numa unidade de saúde da família que cobre quatro mil e poucas pessoas num bairro de casas térreas. A agente comunitária lê a lista de visitas da semana e para num nome: Dona Teófila Ibiapina, 81 anos, caiu de novo. É a terceira vez desde março. O filho, Rogério, avisou por mensagem na terça e já mandou o diagnóstico junto: foi o tapete do corredor. Ele tirou o tapete e, para ela não cair mais, instalou a mãe na poltrona do quarto. Faz três semanas que ela sai dali só para o banheiro, com ele segurando pelo braço.

A preceptora ouve, anota e divide a manhã. A enfermeira vai à casa às dez, e você vai junto. Antes de sair, ela te entrega três coisas que cabem na mochila — o esfigmomanômetro, uma fita métrica e uma trena de pedreiro — e faz uma única recomendação: não volte dizendo onde ela caiu; volte dizendo por quê.

A casa tem um corredor comprido e sem janela entre o quarto e o banheiro. A lâmpada do corredor só acende no interruptor da sala, do outro lado. No quarto, a cama é baixa, a poltrona é funda e sem braços firmes, e ao lado dela há um chinelo de dedo gasto. No lugar do tapete, uma faixa mais clara no piso de cerâmica. Dona Teófila está sentada, de camisola, com os óculos bifocais pendurados no pescoço, e a primeira coisa que diz é que não precisava de médico, que foi bobeira dela.

A história sai em pedaços. A queda de março foi no degrau da cozinha, de dia, carregando uma panela. A de junho foi ao levantar da poltrona para atender o portão: as pernas pesaram e ela sentou no chão. A de três semanas atrás foi às três da manhã. A vontade de urinar veio de repente, como vem quase toda noite, ela levantou rápido, deu uns passos no escuro, sentiu a vista escurecer no meio do corredor e, quando deu por si, estava no chão. Não sabe dizer se apagou. Tentou levantar e não conseguiu. Ficou ali, com frio, até Rogério acordar para trabalhar — ele calcula que foi uma hora e meia. Ficou um roxo grande no quadril direito e o punho doeu por uma semana. Ninguém a levou a lugar nenhum.

A sacola de remédios vem da cozinha. Losartana 50 mg, um comprimido de manhã e outro à noite. Hidroclorotiazida 25 mg pela manhã, que entrou há nove meses porque a pressão da unidade estava alta. Amitriptilina 25 mg à noite, receitada há cinco anos por causa de uma dor nas pernas e mantida porque ajudava a dormir. Clonazepam em gotas, na hora de deitar, há doze anos — o remédio do sono, que ela chama pelo nome da cor do frasco. Omeprazol em jejum. Ela conta ainda que o oftalmologista falou em catarata há dois anos e mandou esperar, que o joelho direito dói na escada e que as roupas estão folgadas.

O resto você ouve sem perguntar. Ela parou de ir à missa depois de junho e à feira depois da última queda. Dentro de casa, anda de móvel em móvel, com a mão sempre apoiada em alguma coisa. Tem medo. Diz que prefere ficar quieta a dar trabalho, e Rogério confirma do batente da porta: a mãe está melhor assim, sentada, onde não tem perigo. Pergunta se não seria o caso de ela ficar de repouso até se firmar.

A resposta tentadora está pronta: repouso por uns dias, tapete fora e retorno se cair de novo. Ela parece prudente, é barata e agrada a todos na sala. E erra nas três partes: o repouso piora o que derruba, o tapete era o menor dos problemas e esperar a próxima queda é deixar as causas trabalharem. Uma mulher de 81 anos que cai três vezes em seis meses não sofreu três acidentes: tem uma síndrome, e as causas mais prováveis dela estão todas nesta sala — na sacola, na pressão que ninguém mediu em pé, nas pernas que não a tiram da poltrona sem ajuda das mãos, nos óculos, na urgência de urinar, no corredor escuro. E a solução do filho, a poltrona, já virou a próxima causa.

A Caderneta da Pessoa Idosa dela está numa gaveta da cômoda, com a página do Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional em branco e o espaço da pressão deitada, sentada e em pé nunca preenchido. Você tem na mochila tudo o que é preciso para preenchê-los hoje: um aparelho de pressão, um cronômetro no celular, uma fita métrica para a panturrilha, uma trena para marcar quatro metros no chão da sala e uma cadeira de cozinha sem braços.

Este capítulo acompanha Dona Teófila da poltrona até um ano depois, e é dono do que acontece com a pessoa idosa que cai fora do hospital e da que deixa de se mover: a queda entendida como síndrome, a estratificação de risco na atenção primária, a avaliação multifatorial, o medo de cair, o ciclo que liga queda, imobilidade e nova queda, a síndrome da imobilidade no domicílio, a sarcopenia como parte desse ciclo e a prevenção. Ele cede, com endereço, o que tem dono: a queda dentro da enfermaria é de Queda do paciente internado: conduta e prevenção e o imobilismo do internado é de Constipação, imobilismo e suas consequências, ambos na apostila de Síndromes do Paciente Internado; o estadiamento e o curativo da lesão por pressão são de Lesão por pressão: estadiamento, prevenção e curativo, na mesma apostila; a fratura de quadril é de Fratura de quadril no idoso: colo do fêmur e transtrocantérica, na apostila de Ortopedia; a osteoporose é de Osteoporose pós-menopausa: rastreamento e prevenção, na apostila de Ginecologia; o hematoma subdural crônico é de Hematomas intracranianos: epidural, subdural agudo e subdural crônico, na apostila de Neurocirurgia; a queda com perda de consciência é investigada em Síncope: estratificação de risco e quem interna, na apostila de Síndromes do Paciente na Emergência; e a técnica de retirar um medicamento é de Polifarmácia e prescrição segura no idoso (critérios de Beers), nesta apostila. Do capítulo de polifarmácia, que declarou ceder a investigação da queda em si, a prevenção ambiental e o que fazer depois da queda, e de Transição demográfica e epidemiológica no Brasil, na apostila de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva, que deixou para a Geriatria o que fazer depois da queda e como prevenir a próxima, este capítulo recebe esses assuntos e os assume. Com Avaliação geriátrica ampla e fragilidade, nesta apostila, a divisão é esta: este capítulo usa a fragilidade conhecida como marcador de alto risco, os itens do índice de vulnerabilidade que medem marcha, músculo e quedas, e o exercício e a proteína no ciclo da queda; aquele fica com a pontuação total do índice, o que cada faixa manda fazer e o estadiamento da fragilidade. Com Incontinência urinária e úlceras por pressão no idoso, nesta apostila, a divisão é esta: este capítulo fica com a urgência noturna como causa de queda — luz, cadeira higiênica, porta sem tranca —, e aquele, com o tratamento da incontinência.

Quantas pessoas idosas caem por ano depende de quem conta, mas as três contas federais que o aluno vai encontrar ficam na mesma ordem de grandeza. O Caderno de Atenção Básica nº 19, de 2006, fala em cerca de 30% ao ano, 40% acima dos 80 anos e 50% entre quem mora em instituição de longa permanência. O Guia de atenção à reabilitação da pessoa idosa, de 2021, cita um estudo brasileiro com 25,1% de pessoas idosas com pelo menos uma queda no ano, subindo para 36,3% entre as mulheres com 75 anos ou mais, e uma faixa de 32,5% a 60% nas instituições. A Caderneta da Pessoa Idosa de 2025 usa a estimativa da Organização Mundial da Saúde: cerca de 28% caem ao menos uma vez por ano. Leia os três como uma frase só: entre uma em cada quatro e uma em cada três pessoas idosas caiu no último ano, e o grupo de Dona Teófila — mulher, acima dos 75 — está no alto dessa faixa.

O sexo e a idade pesam, mas não do jeito que se costuma repetir. O Caderno de 2006 registra que as mulheres caem mais que os homens até os 75 anos e que, a partir daí, as frequências se igualam. Idade acima de 80 anos, sexo feminino, imobilidade, quedas anteriores, equilíbrio diminuído, marcha lenta de passos curtos, fraqueza de membros, alteração cognitiva, doença de Parkinson, polifarmácia e uso de sedativos, hipnóticos e ansiolíticos formam a lista de fatores intrínsecos do mesmo documento. Dona Teófila acumula ao menos seis deles, e nenhum é o tapete.

A queda anterior é o dado que mais pesa na previsão da próxima, e isso tem uma consequência prática que a World Falls Guidelines, de 2022, põe em números. A pergunta única — a senhora caiu nos últimos doze meses? — é muito específica para prever nova queda, mas deixa passar muita gente: a sensibilidade dela vai de 43% entre 65 e 74 anos a 67% acima dos 85. Por isso a diretriz aceita um trio de perguntas — se houve queda no último ano, se há instabilidade de pé ou andando e se há preocupação em cair —, que alcança mais gente, e explica por que a janela é de um ano: a lembrança da data de uma queda é pouco confiável, e doze meses são o meio-termo entre memória e evolução dos fatores de risco.

A queda da pessoa idosa que vive em casa acontece, na maior parte das vezes, em casa, e durante o que ela faz todo dia: andar, mudar de posição, ir ao banheiro. O Guia de 2021 atribui às causas extrínsecas até metade das quedas e aponta a própria moradia como o lugar onde elas mais acontecem. O Caderno de 2006 acrescenta que cerca de 10% ocorrem em escada, e que descer é mais arriscado que subir. Nenhum desses números autoriza a conclusão do filho de Dona Teófila. Um corredor escuro derruba quem já não tem margem para ele; a mesma cerâmica atravessada por uma mulher de sessenta anos com pernas fortes e sem remédio para dormir não derrubaria ninguém.

A gravidade é desigual, e a queda que não machuca é justamente a que deixa de ser contada. O Caderno de 2006 dá o outro extremo com um número que vale guardar: dos que caem, cerca de 2,5% precisam de hospitalização, e desses apenas metade estará viva um ano depois. O mesmo documento lista as complicações — lesão de partes moles, restrição prolongada ao leito, hospitalização, institucionalização, doenças iatrogênicas, fratura, hematoma subdural, incapacidade e morte — e lembra que o impacto direto sobre quadril e punho é o que mais fratura, enquanto uma superfície intermediária ou a mão que segura em algo reduz a energia da queda.

Há uma consequência que não aparece em estatística de internação e que decide o que vem depois. O Guia de 2021 descreve o medo de cair, também chamado ptofobia, como consequência negativa e frequente das quedas: quem cai passa a sair menos de casa e a se mover menos dentro dela, e essa imobilidade piora a instabilidade, isola e alimenta o sentimento de inutilidade. O ciclo se completa quando a família, depois da segunda queda, restringe ainda mais. Dona Teófila está no meio dele: parou a missa, parou a feira, anda de móvel em móvel e agora tem uma poltrona como perímetro.

O custo da imobilidade é medido em semanas. Segundo o Guia de 2021, cada semana no leito leva cerca de 5% da massa muscular. A imobilidade aparece também na lista de fatores intrínsecos de queda do Caderno de 2006, o que fecha o círculo pelo outro lado: ficar parado para não cair aumenta a chance de cair na primeira vez que for preciso levantar depressa. A Caderneta de 2025 trata o acamado e o domiciliado como sentinelas de vulnerabilidade, a serem registradas ano a ano — são as duas palavras que descrevem o que a poltrona pode fazer com Dona Teófila em um mês.

A perda muscular do envelhecimento tem nome, sarcopenia, e tem prevalência que cresce com a idade. O Guia de 2021, citando o consenso europeu de 2010, fala em 6% a 12% acima dos 60 anos e em 50% acima dos 85. A Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no envelhecimento, de 2019, liga a sarcopenia a quedas, fraturas, incapacidade física e mortalidade e adota a revisão mais recente do consenso europeu, a EWGSOP2, que pôs a força, e não a massa, no centro do diagnóstico. A diferença entre as duas referências é de régua, e volta no bloco de critérios.

O último dado epidemiológico é o que explica a cena. O Guia de 2021 chama a queda de evento sentinela e diz com todas as letras que ela é negligenciada pela pessoa idosa, pela família e pelos próprios profissionais de saúde, porque é tida como parte natural do envelhecimento. Por isso a queda precisa ser perguntada, e não esperada: Dona Teófila chamou a dela de bobeira, o filho a atribuiu ao tapete, e a unidade só soube porque uma agente comunitária leu uma mensagem em voz alta. Numa lista qualquer de visitas domiciliares, uma em cada quatro pessoas idosas caiu no último ano, e a queda que ninguém perguntou dificilmente chega ao prontuário.

Toda queda é o encontro de uma exigência com uma capacidade. A exigência é o degrau, o escuro, a pressa para chegar ao banheiro, a mudança de posição; a capacidade é a reserva dos sistemas que mantêm um corpo em pé enquanto ele se move. O Caderno de Atenção Básica nº 19 descreve esse encontro sem usar a palavra limiar: quanto mais frágil a pessoa, mais suscetível, e manobras posturais e obstáculos que não são problema para uma pessoa idosa saudável viram ameaça séria para quem tem alteração de equilíbrio e marcha. A pergunta por que ela caiu, portanto, se traduz em outra, mais útil: qual capacidade ficou abaixo da exigência, e por quê. Retirar o tapete diminui a exigência num ponto da casa. Não devolve capacidade nenhuma.

Ficar em pé andando é uma tarefa de três andares. No primeiro, a informação: visão, labirinto e a sensibilidade que vem da sola dos pés e das articulações. No segundo, a integração, que junta essas informações, escolhe a estratégia de correção e depende de atenção — por isso quem conversa enquanto anda, ou anda preocupado, cai mais. No terceiro, a resposta: força e velocidade dos músculos do quadril e do tornozelo, que precisam agir em frações de segundo quando o pé tropeça. Tudo isso roda sobre uma condição prévia, que é o cérebro perfundido na posição ereta. O envelhecimento tira um pouco de cada andar — a marcha senescente, descrita no Caderno de 2006 e no Guia de reabilitação de 2021, tem passos mais curtos e lentos, base alargada, braços mais próximos do corpo e centro de gravidade adiantado. A doença e os medicamentos tiram muito mais, e costumam tirar de vários andares ao mesmo tempo.

O relato da queda aponta o andar comprometido, e o Caderno de 2006 organiza essa leitura num quadro que vale memorizar pela lógica, e não pela lista. Pernas que falsearam sugerem problema musculoesquelético, como fraqueza e instabilidade articular. Perda de equilíbrio para trás sugere processamento central e sistema vestibular. Perda para o lado sugere falha na escolha da estratégia motora e fraqueza dos estabilizadores do quadril. Perceber que vai cair e não conseguir corrigir a tempo sugere doença de Parkinson ou sequela de AVC. Perder o equilíbrio na transferência — ao levantar, ao sentar, ao virar na cama — sugere hipotensão postural. Perder durante a marcha sugere falha dos mecanismos antecipatórios, e aí entram demência, incontinência, diabetes, osteoartrite e medicação. As três quedas de Dona Teófila apontam para linhas diferentes desse quadro: a de março, durante a marcha e carregando peso; a de junho, na transferência, com as pernas que pesaram; a das três da manhã, nos primeiros passos depois de levantar da cama, com a vista escura — o desenho da hipotensão postural.

A queda das três da manhã tem mecanismo próprio. Ao ficar de pé, cerca de meio litro de sangue desce para as pernas e o retorno venoso cai; o reflexo barorreceptor responde em segundos com vasoconstrição e aumento da frequência cardíaca, e a pressão se mantém. Na pessoa idosa esse reflexo é mais lento e mais fraco, as artérias são mais rígidas e o enchimento do coração depende mais do volume. Some a isso o que Dona Teófila toma: um tiazídico que reduz o volume, um antidepressivo tricíclico que bloqueia receptores alfa e freia a vasoconstrição, horas deitada antes de levantar e uma bexiga que exige pressa. A vista que escurece no meio do corredor é o cérebro com perfusão insuficiente. Se ela chegou a perder a consciência, a queda passa a ser uma síncope até prova em contrário — e a investigação da síncope tem capítulo próprio.

Os medicamentos derrubam por mais de um caminho. O benzodiazepínico reduz a vigilância e alonga o tempo de reação, e o de meia-vida longa tomado à noite ainda age de madrugada, justamente na hora da ida ao banheiro. O tricíclico soma sedação, efeito anticolinérgico e queda de pressão ao levantar. O diurético mexe no volume e no sódio. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 registra ainda um detalhe de tempo que muda a vigilância: o risco de queda pode subir nas primeiras semanas depois de iniciar um diurético e já no primeiro dia com as demais classes de anti-hipertensivo. A World Falls Guidelines chama esse grupo de medicamentos que aumentam o risco de queda e manda revisá-los de forma estruturada. Quais critérios usar para decidir o que sai, e em que ordem, é assunto do capítulo de polifarmácia desta apostila; aqui interessa o efeito somado sobre o equilíbrio.

O músculo é o andar que mais se perde em silêncio. A sarcopenia do envelhecimento, descrita no Guia de 2021, vem principalmente da perda e da atrofia das fibras do tipo II, as de contração rápida, e é mais intensa nos membros inferiores. São essas fibras que produzem o passo de resgate depois de um tropeço e que tiram o corpo da poltrona sem ajuda das mãos. Quando elas faltam, a queda de junho acontece: as pernas pesaram. A diretriz brasileira de nutrição no envelhecimento acrescenta a resistência anabólica do envelhecimento, que faz o músculo idoso responder menos ao mesmo estímulo de proteína e de exercício, e a perda de apetite que acompanha a idade. Roupa folgada, panturrilha fina e dificuldade para levantar sem apoio são a mesma informação vista de três lados.

O medo fecha o ciclo. Quem cai passa a vigiar cada passo, anda devagar e rígido, segura nos móveis e deixa de fazer o que exigia equilíbrio — a missa, a feira, o ônibus. Sem desafio, o equilíbrio perde treino; sem uso, o músculo perde massa; com menos massa e menos treino, a velocidade de marcha cai e a próxima queda fica mais provável. A família, depois da segunda queda, restringe mais, e a restrição instala a síndrome da imobilidade, que o Guia de 2021 define como um conjunto de sinais e sintomas decorrente da perda de movimentos articulares e da instabilidade postural. Ela atinge o organismo inteiro: atrofia, contratura e perda óssea; perda de força respiratória e estase de secreção; hipotensão ortostática, trombose venosa e embolia; estase urinária e incontinência; constipação e fecaloma; lesão por pressão. Um detalhe desse inventário explica por que a poltrona é perigosa: depois de semanas sentado ou deitado, o próprio reflexo postural se desadapta, e o Guia manda vigiar a hipotensão postural justamente no primeiro treino de marcha de quem ficou muito tempo acamado.

O tempo no chão é o último mecanismo, e o mais subestimado. Quem cai e não consegue levantar fica exposto a compressão muscular prolongada, com risco de rabdomiólise, e a frio, desidratação, lesão de pele e aspiração, e sai da experiência com o medo mais forte que uma queda pode deixar. Por isso a incapacidade de levantar é marcador de gravidade nas duas réguas que o aluno vai encontrar, com uma diferença de relógio: a World Falls Guidelines de 2022 classifica como queda grave e de alto risco ficar ao menos uma hora no chão sem conseguir levantar, e o Guia de 2021 chama de sinal de pior prognóstico ficar mais de duas horas. A hora e meia de Dona Teófila está exatamente entre as duas, e o bloco de critérios diz qual régua esta apostila usa e por quê.

A queda raramente chega à unidade como queixa principal. Chega como bobeira, como roxo que aparece no exame, como mensagem do filho, como pergunta que ninguém fez. E, quando chega, chega com uma de seis caras, que pedem decisões diferentes no mesmo dia: a queda escondida, a que machucou, a que não foi tropeço, a que anuncia outra doença, a que deixou medo e a que já virou imobilidade. Dona Teófila tem quatro delas ao mesmo tempo.

A avaliação de quem cai não é um exame, é uma sequência de medidas simples que cabem numa sala de estar: uma história bem perguntada, a sacola de remédios esvaziada na mesa, a pressão deitada e em pé, quatro metros cronometrados, uma cadeira sem braços, uma fita métrica e uma volta pela casa. Nenhum exame de sangue diagnostica queda; os que se pedem respondem a uma suspeita levantada por essa sequência. A ordem abaixo é a de uma visita domiciliar, e cada seção termina com o que ela mostrou em Dona Teófila.

O objetivo é reconhecer lesões e causas urgentes, avaliar múltiplos fatores e recuperar mobilidade e confiança. Tirar um tapete, prescrever vitamina ou impedir a pessoa de andar não substitui um plano individual de prevenção. Este bloco responde a três perguntas, na ordem em que elas aparecem na visita. A primeira é quem precisa de avaliação multifatorial completa, e para ela há duas réguas em uso — a federal, do Guia de 2021, e a internacional, de 2022 —, que não fazem a mesma coisa com a mesma pessoa. A segunda é qual número decide cada passo, e de onde ele vem. A terceira é o que o elenco do SUS permite prescrever. As notas no fim registram os erros das fontes que mudariam a conduta de quem as seguisse ao pé da letra.

1. 1Pergunte a toda pessoa idosa, e registre na Caderneta: caiu no último ano, sente-se instável em pé ou andando, tem preocupação com quedas. Qualquer sim abre o passo seguinte.
2. 2Se houve queda, descarte primeiro o que não pode esperar: lesão que impede apoiar o peso, batida de cabeça com anticoagulante, antiagregante ou sinal neurológico, queda que anuncia doença aguda. Esses casos vão ao pronto-socorro hoje.
3. 3Houve perda de consciência, suspeita de perda de consciência ou queda sem explicação mecânica? A investigação de síncope corre junto com a de queda.
4. 4Procure os marcadores de alto risco: lesão, duas ou mais quedas em doze meses, fragilidade conhecida, uma hora ou mais no chão sem conseguir levantar, perda transitória de consciência suspeita. Um marcador basta.
5. 5Alto risco: avaliação multifatorial — medicamentos, pressão deitada e em pé com eletrocardiograma, marcha, equilíbrio e força, visão, pés, cognição e humor, bexiga, nutrição, preocupação com quedas e casa — e intervenção em todos os fatores encontrados.
6. 6Sem marcador de alto risco: meça a velocidade de marcha em quatro metros. Mais de 5 segundos (abaixo de 0,8 m/s), ou teste de levantar e andar acima de 15 segundos, é risco intermediário: exercício de força e equilíbrio, com fisioterapia quando houver.
7. 7Marcha normal e nenhuma queda grave: baixo risco. Educação, exercício e reavaliação em doze meses.
8. 8Imobilidade instalada ou em instalação, em qualquer degrau: plano de remobilização com a família, revisão da pele e do intestino, e vitamina D para quem ficou restrito ao domicílio.

Guia de atenção à reabilitação da pessoa idosa (Ministério da Saúde, 2021), p. 36, p. 69 e Quadro 7: a estratificação tem dois grupos — até uma queda no ano sem distúrbio de equilíbrio e marcha vai para programa de condicionamento; duas ou mais quedas com equilíbrio e marcha comprometidos vão para avaliação dos fatores de risco. A conta das combinações mostra o buraco: quedas no ano (nenhuma, uma, duas ou mais) vezes marcha e equilíbrio (normais, alterados) dão seis situações, e o texto dá destino a três. Ficam sem destino a pessoa sem queda com marcha alterada, a pessoa com uma queda e marcha alterada, e a pessoa com duas ou mais quedas e marcha normal. Queda com fratura e longa permanência no chão não aparecem como gatilho. Quem seguisse o Guia ao pé da letra não avaliaria a mulher que caiu três vezes e anda bem entre as quedas — retrato possível de quem cai por hipotensão ortostática e caminha normalmente enquanto a pressão se sustenta.

Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no envelhecimento (2019), Tabela 1, questionário SARC-F: a tabela imprime quatro componentes — força, ajuda para caminhar, levantar da cadeira e subir escadas —, cada um de 0 a 2, com somatório declarado de 0 a 10 e corte de 4 ou mais. Quatro itens de até 2 pontos somam no máximo 8, e não 10: falta o quinto item, quedas no último ano (nenhuma, 0; de uma a três, 1; quatro ou mais, 2), que a Tabela 2 do mesmo documento traz no SARC-CalF. Uma pessoa com quatro quedas no ano e alguma dificuldade para levantar e para subir escada soma 4 no SARC-F de cinco itens, sugestivo de sarcopenia, e 2 na tabela impressa, sem sinais. A omissão tira até 2 pontos exatamente de quem cai. Este capítulo usa o SARC-F com os cinco itens.

Diretriz BRASPEN (2019), seção de gravidade da sarcopenia: o critério de baixo desempenho é descrito como a incapacidade de completar os quatro metros em menos de 5 segundos, ou seja, velocidade abaixo de 0,8 m/s. A frase contém duas regras que discordam num único valor. Com 5,0 segundos exatos, 4 divididos por 5 dão 0,80 m/s: a pessoa não completou em menos de 5 segundos, e pela primeira metade é positiva; mas 0,80 não é menor que 0,8, e pela segunda metade é negativa. O índice da Caderneta de 2025 (mais de 5 segundos) e a World Falls Guidelines de 2022 (abaixo de 0,8 m/s) concordam que 5,0 segundos não pontuam. Como cronômetro de celular arredonda e a marcha de quem está no limite oscila perto dele, este capítulo pede o tempo em décimos e adota a leitura das duas réguas concordantes.

Caderno de Atenção Básica nº 19 (Ministério da Saúde, 2006), capítulo de osteoporose, item sobre cálcio: para mulheres com osteoporose, o texto preconiza 1.500 mg de cálcio ao dia associados a 400 a 800 mg de vitamina D. A unidade está errada, e o próprio documento prova: o parágrafo seguinte dá 400 a 800 UI/dia, e o trecho sobre osteoporose induzida por glicocorticoide também escreve 400 a 800 UI. A conta mostra o tamanho do erro: 1 µg de colecalciferol corresponde a 40 UI, então 400 UI são 10 µg, ou 0,01 mg, e 400 mg seriam 16.000.000 UI — 40.000 vezes a dose correta. Nenhuma apresentação do SUS permite chegar a esse número, mas quem transcreve a frase para uma receita em miligramas de um produto manipulado pode.

Caderno de Atenção Básica nº 19 (2006), capítulo de osteoporose: o texto apresenta a Portaria SAS nº 470, de julho de 2002, como o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de osteoporose de caráter nacional, a ser usado pelas secretarias na dispensação. Essa portaria não é mais a régua. O protocolo em vigor é o aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 22, de 22 de outubro de 2025, cujo artigo 4º revoga a Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 19, de 2023. Quem abrir o Caderno para decidir o tratamento da osteoporose de uma pessoa idosa que caiu vai encontrar a norma de 2002 descrita como vigente; o tratamento segue o protocolo de 2025, discutido em Osteoporose pós-menopausa: rastreamento e prevenção, na apostila de Ginecologia.

A conduta de quem cai não é um remédio nem uma orientação: é uma soma de intervenções pequenas, cada uma presa a um fator que foi medido. A World Falls Guidelines chama isso de intervenção multidomínio e lista o que ela deve conter no mínimo — exercício de força e equilíbrio, revisão de medicamentos, manejo da hipotensão ortostática e das doenças cardiovasculares, das doenças agudas e crônicas, da visão e da audição, dos pés e do calçado, vitamina D, nutrição, continência, preocupação com quedas, educação e ambiente —, e avisa na mesma lista que a intervenção não é um pacote aplicado a todos, e sim o que a avaliação de cada pessoa indicar. É por isso que a vitamina D aparece na lista e não aparece na conduta de Dona Teófila.

As primeiras medidas reduzem risco imediato e preservam mobilidade. Retiradas graduais são planejadas quando há dependência ou risco de rebote; em situação estável, etapas separadas ajudam a avaliar resposta. Se houver dano ativo importante, pode ser necessário intervir em mais de um medicamento no mesmo dia, com supervisão e monitorização.

1. Visita, primeiros 15 minutos — o que não pode esperar

   Antes de qualquer escala, confirme que a queda de três semanas atrás não deixou nada que precise de pronto-socorro. Examine o quadril com rotação passiva e peça que ela apoie o peso; palpe o punho e a tabaqueira anatômica; pergunte por batida de cabeça, anticoagulante, antiagregante, cefaleia nova, sonolência e confusão. Compare com o basal pelo filho: está lúcida, come como antes, sem febre. Nada disso muda o lugar do cuidado, e essa conclusão vai por escrito, porque é ela que autoriza seguir em casa. E a primeira decisão terapêutica sai aqui, antes de qualquer remédio: a restrição à poltrona termina hoje. O Guia de 2021 é explícito em evitar recomendação de restrição de mobilidade ou de repouso no leito, e a orientação não é parar de andar, e sim descobrir a causa da queda.

   Prescrição

   • Registro: apoia o peso sem dor, punho com mobilidade completa e sem dor à palpação, sem trauma craniano, sem anticoagulante nem antiagregante, sem mudança do estado basal — conduzida no domicílio
   • Suspensa a restrição à poltrona: deambula dentro de casa desde hoje, acompanhada nos trajetos até o banheiro nas primeiras duas semanas
   • Caminho quarto–banheiro iluminado a partir desta noite, com a luz do banheiro acesa durante a noite
   • Chinelo de dedo substituído por calçado fechado atrás, com sola antiderrapante

2. Visita, minutos 15 a 60 — a queda medida como síndrome

   Com ela na sala, a avaliação multifatorial inteira: a história de cada queda, a sacola na mesa, a pressão deitada e em pé com o relógio, os quatro metros cronometrados, a cadeira de cozinha sem braços, a panturrilha, o SARC-CalF, a acuidade visual, os pés, uma triagem de memória e humor, a pergunta sobre urgência urinária e a volta pelo trajeto quarto–banheiro. A estratificação fecha antes de você sair: ela tem três marcadores de alto risco — duas ou mais quedas no ano, uma hora e meia no chão sem conseguir levantar e suspeita de perda de consciência —, e qualquer um bastaria. Os achados que explicam as quedas estão todos no mesmo registro: hipotensão ortostática sintomática, três medicamentos que aumentam o risco de queda, velocidade de marcha de 0,56 m/s, incapacidade de levantar sem as mãos, suspeita de sarcopenia, catarata com bifocal, urgência noturna, tristeza e um trajeto noturno escuro, com cama baixa e banheiro trancado.

   Prescrição

   • Caderneta preenchida no domicílio: check-up de quedas, pressão deitada e em pé, itens de marcha, panturrilha e quedas do índice de vulnerabilidade, avaliação ambiental e sentinela de domiciliada marcada como sim
   • ECG e avaliação cardiovascular em curto prazo pela suspeita de perda de consciência; sódio, potássio e creatinina conforme contexto. Síncope durante esforço ou em decúbito, dor torácica, dispneia, palpitações importantes ou ECG anormal exigem avaliação urgente, sem aguardar o retorno programado
   • Estratificação registrada: alto risco de queda, com os três marcadores que a definem
   • Discussão do caso com a preceptora no mesmo dia, com a lista dos fatores modificáveis encontrados

3. Dia 1 — o primeiro medicamento que sai

   Com o eletrocardiograma sinusal e o sódio e a creatinina normais, a primeira retirada é a hidroclorotiazida. É o suspeito de maior efeito imediato sobre a queda das três da manhã, porque reduz o volume de quem já perde pressão ao levantar; entrou três meses antes da primeira queda; e sair não produz sintoma de abstinência. A losartana fica. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 dá as duas razões: nos ensaios, controlar a pressão não aumentou hipotensão ortostática nem quedas com lesão, e o benefício foi o mesmo em quem já tinha hipotensão ortostática; e, para a pessoa idosa frágil, muito idosa ou com hipotensão ortostática sintomática, a diretriz indica monoterapia e redução da pressão até o menor valor tolerado. Tolerar, aqui, inclui ficar de pé às três da manhã sem a vista escurecer. A pressão deitada vai subir um pouco, e isso é esperado.

   Prescrição

   • Suspender hidroclorotiazida 25 mg
   • Manter losartana 50 mg, um comprimido de manhã e um à noite
   • Levantar em três tempos: sentar na beira da cama, contar até trinta, ficar de pé segurando num apoio firme, e só então andar
   • Rever sintomas e pressão em curto prazo após a mudança; repetir medida padronizada em até duas semanas se estável, antecipando se tontura persistente, nova queda ou alteração relevante da pressão

4. Primeira semana — a casa, decidida com ela

   A agente comunitária e a enfermeira voltam à casa com Rogério para as mudanças do trajeto, uma a uma, com o consentimento de Dona Teófila — o Guia de 2021 lembra que mudar móveis sem a ciência da pessoa idosa desorienta e pede treino do novo caminho. A lista sai do Quadro 8 do Guia e da avaliação ambiental da Caderneta, e se limita ao que o trajeto medido mostrou. A catarata, anotada há dois anos, deixa de esperar: a World Falls Guidelines cita a cirurgia do primeiro olho como intervenção que reduz quedas, e o encaminhamento sai nesta semana. O filho aprende a mesma coisa que a mãe sobre o que fazer se ela cair de novo.

   Prescrição

   • Abajur ou interruptor ao alcance da cama e luz do banheiro acesa durante a noite
   • Cadeira higiênica ao lado da cama nas primeiras semanas, para reduzir as travessias noturnas do corredor
   • Cama elevada para que ela sente com os pés no chão e os joelhos na altura do quadril; poltrona funda trocada por cadeira firme com braços
   • Barra de apoio junto ao vaso e no chuveiro, piso antiderrapante no box, banho sentado enquanto o equilíbrio não melhorar e porta do banheiro sem tranca
   • Orientação da oftalmologia sobre óculos para caminhada e escadas; evitar uso inadequado de lentes multifocais durante deslocamento. Não retirar toda correção visual e deixar a paciente andar sem enxergar; mudanças de lentes exigem adaptação
   • Encaminhamento à oftalmologia para avaliação cirúrgica da catarata
   • Telefone carregado ao alcance e combinação com o filho sobre o que fazer se ela cair: não levantar com pressa, pedir ajuda, manter-se aquecida e não esconder a queda

5. Semana 2 — primeiro retorno: a pressão, o exercício e o segundo medicamento

   Deitada, a pressão está em 152/86 mmHg; com um minuto de pé, 144/82 mmHg; com três minutos, 142/80 mmHg, sem sintoma. A queda sistólica ao levantar, que era de 28 mmHg, agora é de 10 mmHg, e a pressão deitada mais alta não é motivo para reintroduzir o diurético numa mulher frágil de 81 anos. Sem nova queda, começa o exercício — o componente com a evidência mais forte da World Falls Guidelines: equilíbrio desafiador e exercícios funcionais, três ou mais vezes por semana, progressivos, por pelo menos doze semanas e mantidos depois. Como ela é de alto risco e não levanta sem as mãos, a primeira fase é supervisionada pela fisioterapia da equipe multiprofissional, com um roteiro para casa tirado dos quadros do Guia de 2021 e a parte de força do quadro de exercício da BRASPEN. Ao mesmo tempo, entra a proteína: pela BRASPEN, a pessoa idosa com doença crônica precisa de 1,2 a 1,5 g/kg/dia, o que para os 52 kg dela são de 62 a 78 g por dia, e o café com pão e a sopa não chegam lá. O segundo medicamento a sair é a amitriptilina, e a dor nas pernas que a justificou é reexaminada antes de qualquer substituição.

   Prescrição

   • Fisioterapia da equipe multiprofissional: avaliação e sessões supervisionadas de equilíbrio e força, com meta de três ou mais sessões semanais somando casa e serviço
   • Roteiro domiciliar escolhido e ensinado pela fisioterapia: transferências, sentar/levantar e tarefas de equilíbrio graduadas, com apoio firme e supervisão compatível com o risco. Apoio unipodal e marcha em linha só depois de demonstrar execução segura; parede próxima não substitui proteção contra queda
   • Força de membros inferiores duas a três vezes por semana, uma a três séries de oito a doze repetições, começando com carga leve
   • Ovo, leite, queijo ou feijão com carne distribuídos no café, no almoço e no jantar, para chegar a 62 a 78 g de proteína por dia; nutricionista da equipe se a perda de peso continuar
   • Retirada da amitriptilina 25 mg em degraus, pelo esquema de retirada do capítulo de polifarmácia desta apostila, com reavaliação da dor em duas semanas
   • Diário de quedas e de quase quedas na Caderneta, preenchido pelo filho

6. Semanas 4 a 6 — o clonazepam e o medo

   Sem queda, dormindo razoavelmente sem a amitriptilina e sem tontura ao levantar, chega a vez do terceiro suspeito. Doze anos de clonazepam não se retiram de uma vez: a retirada é gradual, em semanas a meses, com a folha escrita e o critério de volta ao degrau anterior, e o esquema — inclusive a conta entre gota e miligrama da solução oral de 2,5 mg/mL, que é a apresentação do elenco do SUS — está no capítulo de polifarmácia desta apostila. Enquanto o degrau desce, o medo de cair vira alvo próprio. A World Falls Guidelines recomenda avaliar a preocupação com quedas com a FES-I ou a versão curta e tratá-la com exercício, terapia cognitivo-comportamental e terapia ocupacional; o Guia de 2021 acrescenta acompanhamento psicológico quando necessário. Na prática da unidade, isso vira exposição graduada a atividades que ela deixou: primeiro a missa, acompanhada, depois a feira. A tristeza que ela contou é rastreada formalmente e acompanhada.

   Prescrição

   • Retirada gradual do clonazepam, com referência inicial de reduções de 5–10% a cada 2–4 semanas após uso prolongado, adaptadas à tolerância, apresentação e possibilidade de medir. Sintomas de abstinência exigem pausar ou reduzir o ritmo; não suspender abruptamente
   • Rotina de sono sem cochilo longo à tarde, sem líquido nas duas horas antes de deitar e com a cadeira higiênica mantida
   • FES-I aplicada e registrada, para comparação em doze semanas
   • Meta combinada com ela e o filho: missa de domingo acompanhada a partir da sexta semana
   • Rastreio de depressão com instrumento validado e acompanhamento na unidade conforme o resultado

7. Semana 12 — o fim do programa mínimo, não do exercício

   Doze semanas depois da visita, nenhuma queda. Os quatro metros levam 5,6 segundos, 0,71 m/s: a velocidade subiu cerca de 30%, mas ainda pontua no índice da Caderneta. Levanta da cadeira com uma das mãos, a panturrilha mede 31 cm e o peso subiu 1,5 kg. Voltou à missa com o filho e já foi à feira uma vez. O clonazepam está na metade do caminho. A decisão é continuar: a diretriz internacional pede que o exercício seja mantido além das doze semanas, para efeito maior. A vitamina D continua fora da conduta: ela voltou a sair de casa, não tem osteoporose diagnosticada, e três semanas de restrição não a transformaram em domiciliada crônica — se em doze semanas ela não tivesse voltado a sair, a indicação mudaria. O rastreio de osteoporose de uma mulher de 81 anos que caiu três vezes, e o tratamento, se vier, seguem Osteoporose pós-menopausa: rastreamento e prevenção, na apostila de Ginecologia.

   Prescrição

   • Exercício de equilíbrio e força mantido sem data para acabar, com migração da sessão supervisionada para o grupo de pessoas idosas da unidade ou da Academia da Saúde
   • Clonazepam: seguir os degraus até a retirada completa, sem pressa de fechar
   • Conferir avaliação de risco de fratura e investigação de osteoporose, iniciadas desde os primeiros atendimentos; não esperar terminar o programa de exercício para avaliar prevenção secundária e saúde óssea
   • Pressão deitada e em pé, velocidade de marcha, panturrilha e FES-I repetidas e registradas na Caderneta
   • Reavaliar risco de quedas pelo conjunto: quedas, lesão, permanência no chão, suspeita de síncope, fragilidade e marcha. Ausência recente de queda não apaga automaticamente os fatores persistentes

8. Mês 12 — a reavaliação anual e o que fica escrito

   Um ano depois, Dona Teófila não caiu. O clonazepam terminou no sexto mês; a catarata do primeiro olho foi operada no oitavo. Os quatro metros levam 5,3 segundos, 0,75 m/s — ainda abaixo do corte de 0,8 m/s para velocidade, com tempo acima de 5 segundos, agora sem apoio na parede. Sem queda nos últimos doze meses, a estratificação é refeita do começo: é necessário verificar se persistem fragilidade, suspeita de síncope ou outros marcadores de alto risco. Só se eles estiverem ausentes a marcha lenta sustentará uma classificação intermediária; um ano sem quedas, sozinho, não resolve essa decisão. A reavaliação anual é a regra para quem está em baixo risco pela World Falls Guidelines e é o ritmo da avaliação ambiental na Caderneta; no caso dela, a Caderneta ganha a pressão deitada e em pé, o índice de vulnerabilidade refeito, a lista de medicamentos atualizada com as datas de retirada e uma linha que o próximo médico precisa ler: hidroclorotiazida, amitriptilina e clonazepam saíram por quedas, e não devem voltar sem essa história.

   Prescrição

   • Registrar nova estratificação após avaliar fragilidade e demais marcadores; risco intermediário apenas se não houver critério de alto risco persistente
   • Lista de medicamentos da Caderneta com os três retirados, as datas e o motivo
   • Índice de vulnerabilidade, pressão deitada e em pé e avaliação ambiental refeitos
   • Encaminhamento para o segundo olho conforme a oftalmologia
   • Definir retorno conforme risco atual e plano em andamento; reavaliação mais precoce se alto risco, mudança de tratamento ou piora, sem usar automaticamente periodicidade anual para todos

Queda não tem exame de controle; tem sete medidas que se repetem sempre do mesmo jeito, pela mesma pessoa quando possível, e que dizem se a intervenção está funcionando antes da próxima queda dizer. Todas cabem na Caderneta, e é nela que devem ficar, para que o médico do próximo ano leia a tendência e não só o último número.

A conversa sobre queda tem dois ouvintes com medos opostos. A pessoa idosa teme perder a autonomia — ser proibida de andar, ir para a casa de um filho, virar trabalho. A família teme a próxima queda e acha que proibir é proteger. As falas abaixo, na sala de Dona Teófila, são as que desfazem os dois medos sem mentir para nenhum deles.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, consulta de hipertensão na unidade. Seu Evaristo Azambuja tem 74 anos, 78 quilos, é motorista de ônibus aposentado e mora com a mulher numa casa de dois cômodos sem escada. Veio buscar a receita do anlodipino 5 mg, que toma há quatro anos. Você faz as três perguntas antes da receita. Ele caiu uma vez, há dois meses: tropeçou num desnível da calçada, de dia, indo à padaria, apoiou as mãos, levantou sozinho na hora e não se machucou nem procurou atendimento. Não sentiu nada antes, lembra da queda inteira e a mulher estava ao lado. Diz que anda um pouco inseguro na rua desde então, mas que não tem medo. Não usa outro medicamento, não bebe e não tem diabetes. A pressão deitada é 140/84 mmHg; em pé, 136/82 mmHg no primeiro minuto e 134/80 mmHg no terceiro, sem sintoma. Os quatro metros levam 6,1 segundos. Levanta da cadeira sem as mãos, devagar, e oscila quando põe um pé à frente do outro. A panturrilha mede 35 cm. Enxerga bem de óculos, tem sensibilidade preservada nos pés e usa sandália sem apoio atrás.

1. o que eu descarto antes de medir qualquer coisa

   A queda tem explicação mecânica — tropeço, de dia, com testemunha e memória completa —, não houve lesão, não houve batida de cabeça e ele está como sempre foi. Nada manda ao pronto-socorro e nada aponta para síncope. A pergunta que resta é a da estratificação, e ela só existe porque eu perguntei: ele veio buscar receita.

2. os marcadores de alto risco, um por um

   Uma queda, não duas. Nenhuma lesão. Nenhuma fragilidade conhecida. Levantou na hora, sem tempo no chão. Nenhuma perda de consciência. Pela World Falls Guidelines, ele não é alto risco, e a avaliação multifatorial completa não é o passo seguinte. Isso não significa não olhar nada: a pressão deitada e em pé, feita em dois minutos, afasta hipotensão ortostática, e o único medicamento em uso não está entre os que mais derrubam.

3. a marcha decide o degrau

   Quatro metros em 6,1 segundos são 0,66 m/s, velocidade menor que os 0,8 m/s que a diretriz internacional usa como linha; pelo índice da Caderneta, que marca mais de 5 segundos, também pontua. Uma queda sem gravidade com marcha lenta é risco intermediário. É aqui que a régua federal de 2021 deixa um buraco: o Guia de reabilitação dá destino a quem caiu uma vez sem distúrbio de marcha e a quem caiu duas vezes com distúrbio, e não diz o que fazer com Seu Evaristo. Pela régua que esta apostila adota, ele tem destino: exercício dirigido de força e equilíbrio.

4. o que eu prescrevo, e o que eu não prescrevo

   Exercício de equilíbrio desafiador e funcional, três ou mais vezes por semana, progressivo, por pelo menos doze semanas, no grupo de pessoas idosas da unidade ou com a fisioterapia da equipe; força de membros inferiores duas a três vezes por semana. Caminhada, que ele pensa em começar sozinho, é boa para a saúde, mas não é treino de equilíbrio, e a própria diretriz internacional pondera o risco de queda de quem é inativo e começa a andar depressa. Troca da sandália por calçado com apoio no calcanhar. Não prescrevo vitamina D: ele sai de casa todo dia, não tem osteoporose conhecida e não tem outra razão para deficiência. Não peço exames: não há suspeita que eles respondam.

5. o que eu escrevo na Caderneta

   Uma queda mecânica há dois meses, sem gravidade; pressão deitada e em pé sem hipotensão ortostática; velocidade de marcha de 0,66 m/s; risco intermediário; exercício de força e equilíbrio iniciado; reavaliação da marcha em doze semanas. E a frase que o próximo médico precisa ler: se houver nova queda, a estratificação recomeça do alto risco, porque ele terá duas no mesmo ano.

6. o que eu confiro na volta

   Em doze semanas, os quatro metros devem levar menos tempo e ele deve sustentar um pé à frente do outro. Se levar 5 segundos ou menos e não tiver caído, ele passa a baixo risco, mantém o exercício e volta a ser reavaliado uma vez por ano. Se a marcha não melhorar com o exercício feito de verdade, a marcha lenta deixa de ser só descondicionamento e pede exame neurológico e investigação da causa.

Visita domiciliar pedida pela filha. Dona Dalvina Quintela tem 88 anos, 46 quilos, é viúva e mora com a filha. Até dois meses atrás andava dentro de casa com bengala e ia até o portão. Ficou nove dias internada por pneumonia e voltou para casa fraca; desde a alta passa o dia entre a cama e uma cadeira de rodas emprestada. Caiu duas vezes nas primeiras semanas, as duas à noite, tentando ir sozinha ao banheiro, sem lesão e sem perda de consciência; nas duas a filha a encontrou em poucos minutos. Depois da segunda queda, a filha passou a usar fralda e a deixá-la deitada, com a grade da cama levantada. Está lúcida e conversa bem, sem febre e sem falta de ar. Levanta da cama só com duas pessoas, e os joelhos não estendem por completo. A pele do sacro está avermelhada, e a vermelhidão clareia à pressão do dedo. Evacua a cada quatro ou cinco dias e come metade do prato. A panturrilha mede 27 cm. Deitada, a pressão é 128/70 mmHg; sentada na beira da cama por três minutos, cai para 110/64 mmHg e ela diz que a cabeça fica leve. Usa sinvastatina e omeprazol e, desde a internação, risperidona 1 mg à noite, receitada por agitação no hospital e nunca revista.

1. o que já está decidido na porta

   Ela não tem sinal de doença aguda nem de lesão, está no próprio basal recente e pode ser conduzida em casa. Tem duas quedas em poucas semanas e está restrita ao leito: é alto risco de queda e tem síndrome da imobilidade em instalação, com contratura começando, pele sob pressão, constipação, ingestão baixa e queda de pressão ao sentar. A grade levantada e a fralda sem necessidade de continência são parte do problema, não da solução.

2. o que o inventário da imobilidade pede nas próximas duas semanas

   A pele que clareia à pressão ainda não é lesão por pressão, e a prevenção começa hoje, com mudança de decúbito e alívio do sacro; se ela deixar de clarear, o estadiamento e o curativo seguem Lesão por pressão: estadiamento, prevenção e curativo. A queda de pressão ao sentar é esperada depois de semanas deitada e é o motivo de começar a remobilização pelos degraus: sentar na beira da cama com os pés apoiados, depois ficar de pé com apoio, depois transferir para uma cadeira firme. A risperidona iniciada no hospital precisa de revisão, pelo capítulo de polifarmácia.

3. a pergunta que falta responder

   Ela está restrita ao domicílio e ao leito. Decida se recebe vitamina D, com que dose e com que apresentação do elenco do SUS, e o que precisa ser vigiado por causa dessa apresentação.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.