A pelve não é uma especialidade

Terça-feira, oito e meia da manhã, ambulatório de ginecologia num hospital-escola. A residente deixa uma pasta na sua mesa antes de sair para a sala ao lado, e a pasta é grossa: são seis anos. Adriana Salgado tem 37 anos, é auxiliar administrativa numa transportadora, e entra sem esperar ser chamada duas vezes, porque conhece o caminho. Senta, põe a pasta no colo e diz a primeira frase antes da sua pergunta: "eu já sei que não é nada, mas eu não aguento mais".

A pasta conta a história dela por pedaços. Dois ultrassons transvaginais normais e um terceiro com um cisto simples de 2,8 centímetros que sumiu no controle. Três culturas de urina negativas, uma delas colhida durante uma crise. Uma laparoscopia diagnóstica há três anos, cujo laudo diz pelve sem alterações e lise de aderências finas. Oito meses de contraceptivo combinado contínuo prescritos depois disso, com a hipótese de endometriose escrita entre parênteses, e a anotação de retorno: "sem melhora". Uma colonoscopia pedida há um ano e ainda não marcada. Quatro receitas de antiespasmódico, três de anti-inflamatório, uma de amitriptilina de 25 miligramas que ela tomou por cinco dias e parou porque leu a bula e era remédio de depressão. Nenhum registro de exame do assoalho pélvico. Nenhum registro de que alguém tenha perguntado se a dor muda quando ela urina, quando evacua, quando senta ou quando tem relação.

Você pergunta essas coisas, uma de cada vez, e a história ganha endereço. A dor é diária, no baixo-ventre, dos dois lados mas mais à esquerda. Piora no fim do dia e depois de ficar sentada muito tempo — ela trabalha sentada. Piora quando a bexiga está cheia e alivia um pouco quando urina, e por isso ela urina antes de sentir vontade, dez ou doze vezes por dia. Evacua a cada três dias, com esforço, e a dor melhora um pouco depois. Na relação, dói na entrada e dói no fundo, e ela e o companheiro praticamente pararam há dois anos. A menstruação piora tudo um pouco, mas a dor não some em nenhuma semana do mês. Ela dorme mal, acorda cansada, e tem dor lombar baixa desde que se lembra.

Você pergunta o que ela acha que tem. Ela responde que uma médica disse que podia ser "da cabeça", e que desde então ela parou de contar tudo, porque contar tudo parecia confirmar isso.

No exame, o abdome é flácido. Há um ponto doloroso de dois centímetros na fossa ilíaca esquerda, sobre a cicatriz de um dos portais da laparoscopia, e quando você pede que ela levante a cabeça e os ombros com a sua mão pressionando o ponto, a dor piora em vez de sumir. No exame vaginal, você começa com um dedo só, sem espéculo ainda, e vai devagar pela parede lateral esquerda. A dois centímetros da entrada, sobre o levantador do ânus, o músculo está em banda tensa, e a pressão suave reproduz a dor — ela diz, antes de você perguntar, "é essa, é essa mesmo". Do lado direito o músculo é macio. A base da bexiga, palpada pela parede anterior, é dolorosa. O útero é móvel e indolor à mobilização, os anexos não são palpáveis, o fundo de saco posterior é livre. O especular é normal.

Foram cerca de noventa segundos de exame, e neles apareceram três fontes de dor que seis anos de pasta não contêm: uma parede abdominal com ponto-gatilho sobre cicatriz, um assoalho pélvico hipertônico à esquerda, e uma bexiga que dói ao encher. Nenhuma das três é do útero, nenhuma das três aparece em ultrassom, e nenhuma das três teria sido encontrada na laparoscopia — que olhou a superfície do peritônio e encontrou, com honestidade, nada.

O que aconteceu com Adriana não foi negligência de ninguém em particular. Cada médico investigou o órgão que sabia investigar, e o órgão estava normal. O erro é de desenho: a pelve foi tratada como território de uma especialidade, e a dor que sobrou foi devolvida à paciente com um adjetivo. Este capítulo é sobre o desenho — sobre perguntar por sistema, examinar por camada, entender por que a dor persiste quando a lesão não está mais lá, e sobre o que se faz por ela enquanto o nome não vem.

O primeiro número deste capítulo é o que faz dele um capítulo de atenção primária, e não de ambulatório especializado. A prevalência de dor pélvica crônica varia de 2% a 27% no mundo conforme a definição e o desenho, fica perto de 4% nos países de renda alta, e no Brasil os dois inquéritos de base populacional que a régua de sociedade cita encontraram 11,5% em Ribeirão Preto e 19% em São Luís, entre mulheres com mais de 14 anos. Numa agenda de vinte mulheres, entre duas e quatro têm a queixa — a maioria delas sem tê-la contado, porque a pergunta não foi feita.

O segundo número descreve o que acontece com elas. A revisão brasileira que serviu de base ao protocolo nacional de atenção básica registra que cerca de 60% das mulheres com a condição nunca receberam um diagnóstico específico, e 20% nunca fizeram investigação nenhuma. Nas unidades de atenção primária, 39% das mulheres se queixam de dor pélvica quando perguntadas. A queixa responde por 10% a 20% das consultas ginecológicas, por 40% das laparoscopias ginecológicas e por uma fração das histerectomias que os documentos brasileiros escrevem de dois jeitos — 12% na revisão de 2006 e 20% no protocolo de sociedade de 2020. Qualquer dos dois valores diz o mesmo: uma parcela relevante das cirurgias que retiram o útero é feita por uma dor que, na maioria das vezes, não vem dele.

O terceiro número é o que organiza o diagnóstico diferencial, e ele é contraintuitivo para quem aprendeu dor pélvica dentro da ginecologia. A fração de causas não ginecológicas entre as mulheres com dor pélvica crônica é estimada entre 20% e 60%. O estudo britânico de atenção primária que os autores brasileiros citam como referência atribuiu a causa ao sistema gastrintestinal em 37%, ao urinário em 31%, ao genital em 20% e ao miofascial em 12% — o intestino e a bexiga, somados, respondem por mais que o triplo do que o útero e os anexos. O que essa partição esconde está conferido no bloco de critério: ela soma exatamente 100%, o que só é possível se cada mulher tiver recebido uma causa única, e a mesma literatura diz que causas ginecológicas e não ginecológicas coexistem em até 60% das pacientes.

O quarto número é brasileiro e é o que dá tamanho à causa intestinal. No inquérito domiciliar de São Luís, com 1.470 mulheres entrevistadas, 19,5% das que tinham dor pélvica crônica preenchiam os critérios de Roma III para síndrome do intestino irritável — uma em cada cinco —, e sintomas sugestivos da síndrome estão presentes em 35% das mulheres com a queixa. As associações encontradas no mesmo inquérito desenham a paciente da cena: maior tempo de dor, dor lombar e história de abuso físico ou sexual foram mais frequentes no grupo com as duas condições. A síndrome do intestino irritável não é o diferencial exótico deste capítulo; é o mais frequente, e não tem capítulo próprio neste nível.

O quinto número é o da bexiga, e ele é subestimado por definição. A síndrome dolorosa vesical tem prevalência de 2,7% a 6,5% em inquérito comunitário norte-americano, e a régua brasileira diz com todas as letras que o número real é maior do que o registrado, porque a condição é diagnosticada tarde e pouco. Entre as mulheres com dor pélvica crônica a fração é maior: é a segunda causa por sistema na partição britânica, e no exame físico dessas pacientes a sensibilidade da base da bexiga e da uretra é quase universal.

O sexto número é o mais importante para o desfecho, e é o que este capítulo tenta mudar: em até um terço das mulheres investigadas, nenhuma causa é identificada; a laparoscopia detecta alguma anormalidade em 30% a 80% delas, mas a associação causal entre o achado e a dor nem sempre é evidente; e depois de diagnóstico e tratamento corretos a recorrência dos sintomas ultrapassa um terço. Lidos juntos, esses três números dizem que a pelve normal na cirurgia é um desfecho frequente e previsível, e não um fracasso da paciente — e que a dor que continua depois da lesão tratada é a regra numa fração grande, o que exige que o mecanismo dela seja ensinado, e não apenas lamentado.

O último número é o que dá contexto à parte do sistema nervoso central. Até 47% das mulheres com dor pélvica crônica referem história de abuso físico ou sexual, na cifra que o protocolo de sociedade reproduz; pacientes tratadas com opioide para dor crônica têm risco de 3% a 7% de transtorno por uso; e depressão, insônia e lombalgia são companheiras habituais. Nenhum desses dados autoriza dizer a uma mulher que a dor é psicológica. Todos eles obrigam a perguntar — do jeito descrito na conversa deste capítulo, e não com a pergunta seca.

A pelve tem uma característica anatômica que explica o capítulo inteiro: os órgãos que ela contém compartilham a inervação. A bexiga, o reto, o útero, o colo, a vagina e a musculatura do assoalho recebem fibras aferentes que entram na medula pelos mesmos segmentos — toracolombar pelos plexos hipogástricos, sacral pelos nervos esplâncnicos pélvicos e pelo pudendo. As fibras viscerais são predominantemente do tipo C, lentas e amielínicas, e convergem no corno posterior sobre os mesmos neurônios de segunda ordem que recebem a pele e o músculo do dermátomo. É por isso que a dor de víscera é imprecisa, mal localizada, referida ao baixo-ventre e à região lombossacra, e frequentemente acompanhada de resposta autonômica — náusea, sudorese, mal-estar. E é por isso que, do ponto de vista do neurônio que a recebe, a dor de bexiga, de intestino e de útero é quase a mesma dor.

Essa convergência tem uma consequência que a clínica vê todos os dias e raramente nomeia: um órgão inflamado sensibiliza o neurônio que ele compartilha com o vizinho. Uma bexiga que dói aumenta a resposta do reto ao enchimento; um intestino irritável aumenta a dor da menstruação; uma endometriose tratada deixa um assoalho pélvico que aprendeu a contrair. Os documentos brasileiros de sociedade descrevem isso ao dizer que a síndrome do intestino irritável e a síndrome dolorosa vesical podem ser expressões clínicas de um mesmo evento, e ao lembrar que a coexistência de causas ginecológicas e não ginecológicas chega a 60%. Não é coincidência estatística: é fiação.

A segunda camada é somática, e é a que quase ninguém examina. O reflexo víscero-somático faz o músculo que divide o segmento com a víscera dolorida contrair de forma sustentada — a parede abdominal baixa, o levantador do ânus, o obturador interno, o piriforme. Com o tempo a contração vira banda tensa e ponto-gatilho, e o músculo passa a doer por conta própria, com uma característica que o distingue da víscera: a dor é precisa, reprodutível pela palpação de uma área de dois a três centímetros, e não vem acompanhada de resposta autonômica. O protocolo de sociedade de 2020 descreve o mecanismo de perpetuação: a mulher adota postura antálgica, a postura altera a coluna lombossacra e o assoalho, e a alteração persiste mesmo depois de a doença de base ser tratada. É uma das razões de a dor continuar depois de a lesão sumir — e a mais tratável delas.

A terceira camada é o nervo em si. Os nervos ílio-hipogástrico, ilioinguinal e genitofemoral atravessam a parede abdominal baixa exatamente onde se fazem as incisões transversas — cesariana, cirurgias ginecológicas por via aberta, portais de laparoscopia —, e o pudendo atravessa o canal de Alcock entre o ligamento sacroespinhal e o sacrotuberal, onde pode ser comprimido por parto, por postura sentada prolongada e por hipertonia do assoalho. A dor neuropática tem assinatura própria: queimação, choque, formigamento, alodinia ao toque leve, e uma alteração de sensibilidade no dermátomo — hipoestesia, hiperestesia ou disestesia — que o exame com um cotonete encontra em um minuto. Anti-inflamatório não trata isso, e o protocolo de sociedade de 2021 é explícito ao dizê-lo.

A quarta camada é a que muda o nome da doença. Sob estímulo doloroso contínuo, o sistema nervoso central se reorganiza: a eficiência sináptica no corno posterior aumenta, o limiar dos neurônios de segunda ordem cai, os mecanismos descendentes de inibição enfraquecem, e o resultado é hiperalgesia — a dor é maior que o estímulo — e alodinia — o que não deveria doer dói. O protocolo de sociedade de 2020 descreve a sequência com precisão: hiperalgesia primária no local, hiperalgesia secundária que expande a zona dolorosa, e uma queixa que parece desproporcional aos achados de exame e de imagem. Parece desproporcional porque a lesão que se procura não está mais no órgão: está no processamento.

Essa dor tem nome oficial no Brasil desde 2024, e o nome importa porque dá a ela um lugar no protocolo nacional. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica adota a divisão da Associação Internacional para o Estudo da Dor em três mecanismos — nociceptivo, neuropático e nociplástico —, e trata o terceiro como a dor que surge de nocicepção alterada sem evidência de lesão tecidual ativa nem de lesão do sistema somatossensitivo. A dor pélvica que persiste depois de a endometriose ser suprimida, depois de a laparoscopia voltar normal, depois de a cultura de urina ser negativa pela terceira vez, é a paciente típica desse mecanismo. O protocolo nacional, porém, nunca a nomeia: a paciente existe na fisiopatologia dele, mas não na lista de condições.

É aqui que entra a palavra que Adriana ouviu, e é aqui que ela precisa ser desmontada com mecanismo, e não com boa vontade. Depressão, ansiedade, insônia e trauma prévio modulam o processamento da dor — reduzem a inibição descendente, aumentam a atenção ao estímulo, mudam a resposta do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal — e são também consequência dela. Isso torna a saúde mental parte obrigatória da avaliação. Não torna a dor imaginária: a sensibilização central é fenômeno neurofisiológico mensurável, e o protocolo de sociedade de 2021 registra que dizer à paciente que o exame é normal e a doença é provavelmente psicológica tem efeito nocebo, é danoso a ela e ao profissional, e leva à desesperança. A frase certa está na conversa deste capítulo.

O que essas quatro camadas exigem do exame é o método do capítulo. A víscera se investiga com cinco perguntas — a relação da dor com o ciclo, com a micção, com a evacuação, com o esforço e com a relação sexual — porque cada uma delas aponta para um sistema. O músculo e o nervo se investigam com as mãos: a parede abdominal com o teste de Carnett, o assoalho pélvico com o toque unidigital, o dermátomo com o cotonete. A sensibilização central se reconhece pelos sinais que a acompanham — dor em mais de um sistema, alodinia, sono ruim, fadiga, outras dores difusas — e não por exame nenhum. Uma paciente pode ter as quatro camadas ao mesmo tempo, e quase sempre tem mais de uma. Investigar uma só e declarar a pelve normal é o erro que este capítulo existe para impedir.

Na dor pélvica crônica, o objetivo é construir uma explicação que conecte órgãos, musculatura e processamento da dor. Você deve identificar componentes tratáveis e metas de função, sem invalidar a queixa quando um exame é normal. Uma doença conhecida pode coexistir com outras fontes de dor.

As seis apresentações abaixo não são seis doenças que se excluem: são seis endereços que costumam coexistir na mesma paciente, e a habilidade deste bloco é reconhecer mais de um na mesma história. Antes de qualquer endereço, porém, as bandeiras vermelhas de neoplasia, que o protocolo de sociedade de 2021 lista e que mudam a investigação inteira: sintomas de surgimento e progressão rápida, em torno de seis meses; início depois dos 50 anos, principalmente em tabagista; perda de peso em torno de 10% do peso corporal sem explicação; massa abdominal ou pélvica; hematoquezia; hematúria; história familiar significativa de câncer ou de doença inflamatória intestinal; exposição prévia a quimioterapia ou radioterapia; e ideação suicida. Qualquer uma delas tira a paciente deste capítulo e a leva ao capítulo da massa anexial, ao de câncer colorretal ou à avaliação de urgência — e a última leva ao capítulo de risco de suicídio antes de qualquer outra coisa.

A investigação deste capítulo tem uma régua invertida em relação à maior parte da medicina: o exame que mais responde é o físico, feito por camadas, e o exame que mais custa — a laparoscopia — é o que menos responde. O protocolo de sociedade de 2021 diz com todas as letras que exames laboratoriais e de imagem pouco auxiliam na confirmação da causa, que servem para excluir doença associada e programar tratamento, e que a solicitação indiscriminada prolonga a investigação, desvia o foco e atrasa o tratamento. A ordem abaixo é a ordem em que as respostas chegam.

Antes de qualquer pedido, a régua a fixar: nesta condição, um exame explica a dor quando o padrão da dor corresponde à fisiologia do órgão que o exame mostra — e não quando o exame mostra alguma coisa. Um cisto simples não explica dor que piora ao sentar; uma aderência não explica dor que alivia ao urinar; um útero em retroversão não explica nada. Cada achado incidental que vira causa presumida é uma cirurgia sem benefício a caminho, e a seção da imagem existe para desarmar isso.

O exame físico por camadas, em cinco minutos

O exame começa de pé e de costas: postura, curvatura lombar, assimetria de cintura pélvica, e a palpação da região lombar baixa, das articulações sacroilíacas e da sínfise púbica, que o protocolo de sociedade de 2021 lista entre as observações que o exame ginecológico habitual não inclui. Depois, deitada: a parede abdominal baixa palpada em busca de área de dor bem delimitada, e, sobre cada uma, o teste de Carnett — a paciente eleva a cabeça e os ombros sem apoio das mãos enquanto a pressão se mantém; dor que persiste ou piora é parede, dor que some é víscera. Cicatrizes são examinadas uma a uma, com atenção a ponto doloroso e a alteração de sensibilidade ao redor.

A camada seguinte é a sensibilidade, com um cotonete: percorre-se a pele da região inguinal, do púbis, dos grandes lábios e do períneo, comparando os lados, procurando área de hipoestesia, hiperestesia ou alodinia que desenhe um território de nervo. No vestíbulo, o cotonete toca com suavidade os pontos ao redor do introito, procurando dor localizada que explique a dispareunia de entrada.

A camada central do capítulo é o toque unidigital do assoalho pélvico, feito antes do espéculo e antes do toque bimanual, porque os dois provocam dor que confunde a leitura. Com um dedo só, lubrificado, a pressão suave percorre o levantador do ânus de cada lado — puborretal e pubococcígeo, palpáveis pela parede lateral da vagina a poucos centímetros do introito —, o obturador interno mais lateral e mais profundo, e o corpo perineal. Registram-se três coisas: o tônus basal, a presença de banda tensa ou de ponto-gatilho, e a frase da paciente — o achado que vale é o que reproduz a dor dela, e ela dirá. Na mesma passagem, a base da bexiga e a uretra são palpadas pela parede anterior, e a sensibilidade ali é quase universal na síndrome dolorosa vesical. A régua de 2025 da bexiga dolorosa e a de 2021 da dor pélvica descrevem esse exame como obrigatório; a pasta de Adriana não tem um registro dele em seis anos.

Só então o espéculo, descrito com detalhe, e o toque bimanual, descrito com a rigidez que o protocolo de sociedade exige: dor à palpação das paredes vaginais com a estrutura de projeção nomeada — bexiga, reto, assoalho, recesso retouterino —, nodulação ou espessamento no septo retovaginal, nos ligamentos uterossacros e na região retrocervical, limitação ou dor à mobilização do útero e dos anexos, massa palpável com tamanho e consistência. O que se encontra aqui é fronteira: nódulo e útero fixo vão ao capítulo de Endometriose, massa vai ao da massa anexial, dor à mobilização do colo com corrimento vai ao de Doença inflamatória pélvica. Por fim, o teste de Patrick em cada quadril, para as articulações. Cinco minutos, cinco camadas, e a maior parte do diagnóstico diferencial já está feita.

O fluxo deste capítulo tem doze passos e uma regra: nenhum sistema é investigado antes de os cinco terem sido perguntados, e nenhuma camada é declarada normal antes de ter sido tocada. A primeira tabela converte as cinco perguntas em sistema provável e no achado que confirma cada resposta. A segunda põe a mesma mulher diante dos cinco documentos brasileiros vigentes que fixam quantos meses fazem uma dor crônica — e mostra que ela cai numa classe diferente em cada um. A terceira diz a que pergunta cada exame responde, e a que pergunta ele não responde. A quarta é a tabela de conversão do que a farmácia do Sistema Único de Saúde entrega, recalculada contra a apresentação real. As notas do fim do bloco registram as conferências dos documentos oficiais, com a conta de cada uma — inclusive as que fecharam.

1. 11. Bandeiras vermelhas antes de qualquer sistema: progressão rápida em torno de seis meses, início depois dos 50 anos, perda de cerca de 10% do peso, massa, hematoquezia, hematúria, história familiar de câncer ou de doença inflamatória intestinal, quimioterapia ou radioterapia prévias, ideação suicida. Qualquer uma tira a paciente deste capítulo: massa vai ao capítulo da massa anexial, sangue nas fezes ao de Câncer colorretal, ideação suicida ao de risco de suicídio antes de tudo.
2. 22. Teste de gravidez em toda mulher em idade reprodutiva. Dor nova, súbita ou com sinal de irritação peritoneal não é deste capítulo: é do de Dor abdominal no pronto-socorro.
3. 33. Duração e calendário. Três ou mais meses é o corte que dá acesso ao protocolo nacional de dor crônica; adote-o. A paciente marca por dois ciclos os dias em que doeu e a intensidade de zero a dez. Dor que respeita o ciclo é do capítulo de Endometriose; dor que não conhece calendário, ou que tem um componente cíclico somado a uma dor diária, continua aqui.
4. 44. As cinco perguntas, uma de cada vez, com a resposta escrita: relação com o ciclo, com a micção, com a evacuação, com a postura e o esforço, e com a relação sexual — na entrada ou no fundo. Conte quantos sistemas responderam. Uma mulher costuma ter mais de um.
5. 55. Quantifique antes de examinar: dias de incapacidade nos últimos três meses, o questionário de saúde do paciente em duas perguntas para o humor, o questionário de dor neuropática em quatro perguntas para o nervo. Registre os três números: são a linha de base.
6. 66. Exame por camadas, nesta ordem e não em outra: de pé, postura e sacroilíacas; deitada, parede abdominal com o teste de Carnett sobre cada ponto e sobre cada cicatriz; cotonete na pele inguinal, no púbis, nos grandes lábios, no períneo e no vestíbulo; toque unidigital do levantador do ânus, do obturador interno e da base da bexiga, antes do espéculo; só então espéculo e toque bimanual; por fim o teste de Patrick.
7. 77. O que o bimanual encontra é fronteira: nódulo retrocervical ou útero fixo vão ao capítulo de Endometriose; massa vai ao da massa anexial; dor à mobilização do colo com corrimento vai ao de Doença inflamatória pélvica; perda de urina é do capítulo de Incontinência urinária. O que sobra é deste capítulo.
8. 88. Exames com pergunta, e só com pergunta: urina tipo I e urocultura se há sintoma urinário; ultrassonografia transvaginal, que a régua de sociedade de 2021 recomenda para todas, pedida sabendo que ela exclui massa e não decide causa; ultrassonografia de parede se há massa de parede ou se a parede não melhorou; colonoscopia só com sinal de alarme, queixa intestinal depois dos 50 anos, história familiar ou falha da primeira linha.
9. 99. Dê nome a cada camada encontrada, uma por sistema, e escreva todas: ponto-gatilho de parede sobre cicatriz, hipertonia do assoalho pélvico, síndrome dolorosa vesical, síndrome do intestino irritável, neuralgia de um nervo nomeado. Dois ou mais sistemas com alodinia, sono ruim, fadiga e outras dores difusas recebem um nome a mais — sensibilização central, que o protocolo nacional chama de dor nociplástica —, e esse nome não dispensa nenhum dos outros.
10. 1010. Comece o tratamento de cada camada no mesmo dia, pela camada que a paciente apontou: bloqueio anestésico do ponto-gatilho de parede na sala; encaminhamento à fisioterapia do assoalho pélvico; medidas vesicais e diário miccional com um tricíclico à noite; hábito intestinal e critérios de Roma para o intestino; tricíclico e, se persistir, gabapentina pelo protocolo nacional para o nervo. Anti-inflamatório só na crise; opioide, não.
11. 1111. Reavalie em quatro semanas e em três meses com o mesmo calendário e o mesmo número de incapacidade. Sem melhora, reexamine por camadas antes de escalar: a camada que não melhorou costuma ser a que não foi tratada, não a que foi.
12. 1212. Encaminhe por camada, com o que este capítulo produziu no papel, e não com o pedido de avaliação de dor pélvica crônica. Laparoscopia só por indicação objetiva e depois de tratadas as outras camadas; histerectomia por dor pertence aos capítulos de Miomatose e de Endometriose, e a régua de sociedade registra que cerca de 40% das operadas por dor seguem insatisfeitas.

Nota 1 — o fluxograma nacional tem um buraco de três meses. O Fluxograma 10 do protocolo de atenção básica de 2016 separa a dor pélvica em duas caixas por duração: menos de três meses, aguda; mais de seis meses, crônica. Conta: uma mulher com dor há 90 a 180 dias não entra em nenhuma das duas, e as que têm exatamente três ou exatamente seis meses tampouco — o fluxo usa os sinais de menor e de maior, sem igualdade em nenhum lado. É a única régua do Ministério da Saúde com capítulo dedicado ao tema, e a mulher que ela não classifica é justamente a que está no momento em que a sensibilização começa. Conferência que fechou pela metade no protocolo nacional de dor crônica: o critério de inclusão diz três ou mais meses, e a definição do mesmo documento diz superior a três meses — quem tem exatamente três meses é incluída pelo critério e não é crônica pela definição, vão de um dia dentro do mesmo texto.

Nota 2 — o Quadro 3 que o capítulo não tem. No Quadro 9 do mesmo protocolo de atenção básica, a linha da síndrome da bexiga dolorosa remete ao Quadro 3, considerações gerais sobre dor pélvica crônica. As considerações gerais são o Quadro 10 — é para ele que as linhas da endometriose, das aderências e do intestino irritável remetem, na mesma página. O livro tem dezesseis ocorrências de Quadro 3, nenhuma no capítulo de dor pélvica; o Quadro 3 mais próximo é o do sangramento uterino intermenstrual, na página 24. Quem segue a remissão ao pé da letra sai da bexiga dolorosa e chega ao sangramento pós-coito. É a única linha do quadro em que a remissão está errada, e é a linha do sistema que este capítulo diz ser o segundo mais frequente.

Nota 3 — a conta dos terços. O Quadro 10 do protocolo de atenção básica reproduz uma casuística de laparoscopia por dor pélvica crônica em que um terço mostra pelve normal, um terço endometriose e um terço aderências. Soma: 100%, sem lugar para bexiga, intestino, músculo ou nervo — o que é esperado, porque a laparoscopia vê a superfície do peritônio, mas o quadro não diz isso. O mesmo quadro acrescenta que a endometriose do segundo terço não se trata só com cirurgia, e que a lise das aderências do terceiro terço não modifica o prognóstico. Lidos em sequência, os três itens dizem que, pela aritmética do próprio documento, nenhum dos três terços tem a dor resolvida pela laparoscopia — leitura deste capítulo, não frase do protocolo. Conferência que fechou: o um terço de endometriose coincide com a régua de sociedade de 2020, que fala em um terço nas laparoscopias por dor e em até 70% em centro especializado. Os 18% de indicação, porém, não conversam com os 40% das réguas de sociedade: os 18% são a fração das mulheres com dor pélvica crônica que chega à laparoscopia, e os 40% são a fração das laparoscopias ginecológicas feitas por essa dor — numeradores e denominadores diferentes, e nenhum dos dois é brasileiro.

Nota 4 — a partição que soma exatamente 100%. O estudo britânico de atenção primária que o inquérito de São Luís cita atribui a causa da dor ao sistema gastrintestinal em 37%, ao urinário em 31%, ao genital em 20% e ao miofascial em 12%. Conta: 37 mais 31 mais 20 mais 12 é 100 — só possível se cada mulher tiver recebido uma causa única. A régua de sociedade de 2021 diz, com fonte própria, que causas ginecológicas e não ginecológicas se sobrepõem em até 60% das mulheres. Os dois números não podem descrever a mesma população. A revisão brasileira de 2006 reproduz a mesma partição no Quadro 1 com um til antes de cada valor — cerca de 37%, cerca de 31%, cerca de 20% — e deixa o quarto sistema, o musculoesquelético, sem número: os três que ela escreve somam 88%, e os 12% que fechariam a conta só aparecem no inquérito de 2013. Segunda conta: a régua de sociedade de 2020 estima as causas não ginecológicas em 20% a 60% das mulheres; a partição britânica, que a mesma literatura brasileira cita, dá às causas não genitais 37 mais 31 mais 12, ou 80% — fora da faixa que o documento declara.

Nota 5 — dois números para a mesma histerectomia. A revisão brasileira de 2006, que é referência nomeada do protocolo de atenção básica, escreve que a dor pélvica crônica responde por aproximadamente 12% das histerectomias, 10% das consultas ginecológicas e 40% a 50% das laparoscopias. As réguas de sociedade de 2020 e de 2021 escrevem 20% das histerectomias, 10% a 20% das consultas e 40% das laparoscopias, citando uma série norte-americana de 1996. As laparoscopias fecham; as consultas se tocam num extremo; as histerectomias diferem por 8 pontos, ou dois terços a mais na cifra mais nova. Nenhum dos dois documentos cita série brasileira de histerectomia por dor — os dois números são importados, e o Brasil não tem o seu.

Nota 6 — três documentos, três gerações do mesmo critério, e nenhuma é a atual. O protocolo de atenção básica de 2016 define a síndrome do intestino irritável por desconforto ou dor durante pelo menos 12 semanas, não necessariamente consecutivas, nos últimos 12 meses, com dois de três aspectos — a redação dos critérios de Roma II, de 1999, publicada no ano em que os critérios de Roma IV foram lançados. A régua de sociedade de 2021 diz que o diagnóstico se baseia nos critérios de Roma III, e em seguida transcreve apenas o que ela mesma chama de classificação anterior: três meses de sintomas contínuos ou recorrentes aliviados pela evacuação — a redação da primeira geração. A redação de Roma III está, no Brasil, no inquérito de São Luís de 2013: dor em ao menos três dias por mês ao longo dos últimos três meses, com início há seis meses ou mais. Roma IV, que pede em média um dia por semana, não está em nenhum documento brasileiro em uso — e foi substituído em 2026 pelo Roma V, que o capítulo de síndrome do intestino irritável adota. Conta do que isso custa: doze semanas em doze meses cobrem 23% do ano; um dia por semana em três meses cobre 14% dos dias — os critérios não têm a mesma estrutura e as prevalências medidas por eles não se comparam. O próprio inquérito de São Luís mostra o tamanho do efeito ao citar um levantamento norte-americano em que a prevalência entre mulheres com dor pélvica foi de 26% com critérios amplos e de 7% quando restrita a Roma III.

Nota 7 — o protocolo nacional de dor crônica não nomeia a dor pélvica. Busca exata sobre o texto integral, normalizado por espaço e hífen, das 521 páginas do Relatório de Recomendação nº 794: a palavra pélvica ocorre uma única vez, na expressão cintura pélvica, dentro do exame musculoesquelético. Os códigos que o protocolo lista são dois — R52.1, dor crônica intratável, e R52.2, outra dor crônica. Consequência: a paciente com componente neuropático ou nociplástico é elegível pelo critério de três ou mais meses, mas o laudo de solicitação de gabapentina que trouxer só o diagnóstico ginecológico e o código de dor pélvica não corresponde a nenhuma linha do protocolo, e volta. Conferência que fechou: o Quadro 1 do mesmo protocolo lista a síndrome do intestino irritável entre os exemplos de dor nociplástica — a paciente deste capítulo existe na fisiopatologia do documento, ainda que não exista na lista de condições.

Nota 8 — a gabapentina que entra três vezes maior. O Quadro 2 do protocolo nacional de dor crônica escreve, para a gabapentina em adultos, 900 mg três vezes ao dia, podendo ser aumentada até a dose máxima de 3.600 mg ao dia. Conta: 900 vezes 3 é 2.700 mg ao dia como dose de entrada. A bula manda começar com 300 mg três vezes ao dia — 900 mg ao dia —, subindo ao longo dos primeiros dias; a régua de sociedade de 2021 escreve 300 mg três vezes ao dia, podendo atingir 3.600; o protocolo de atenção básica escreve 300 mg duas a três vezes ao dia. Três documentos concordam com a bula e um está três vezes acima dela na dose inicial, com o mesmo teto. A leitura mais provável é que o quadro quis dizer 900 mg ao dia em três tomadas; como está, quem seguir o quadro dá no primeiro dia o triplo do que a bula manda. Conferência que fechou: a amitriptilina é consistente nos quatro documentos — 25 a 50 mg à noite na atenção básica, 25 a 100 mg na régua de 2021, 25 a 75 mg na régua da bexiga dolorosa e 25 a 100 mg com teto de 150 no protocolo de dor crônica — e a Rename traz os comprimidos de 25 e de 75 mg que fazem qualquer dessas doses.

Nota 9 — três anti-inflamatórios e um opioide contra as bulas. Tramadol: a régua de sociedade de 2021 escreve 50 a 500 mg por via oral ao dia; a bula fixa 400 mg ao dia como dose total não excedida salvo circunstância clínica especial, ou 8 mg/kg, o que for menor. Conta: 500 menos 400 são 100 mg, 25% acima do teto; e 400 dividido por 8 dá 50 kg — para qualquer adulta acima de 50 kg vence o teto de 400, e abaixo vence o peso. O tramadol não consta da Rename, e a régua da mesma federação de 2020 diz que opioide não se recomenda nesta condição. Nimesulida: a régua de 2021 escreve 50 a 200 mg duas vezes ao dia; a bula escreve 50 a 100 mg duas vezes ao dia, com 200 mg duas vezes ao dia apenas em casos excepcionais e pelo menor tempo possível — o extremo superior do protocolo, 400 mg ao dia, é exatamente o teto excepcional da bula apresentado como faixa. Piroxicam: o protocolo de atenção básica o escreve de dois jeitos em duas páginas — 20 a 40 mg por dia na linha da endometriose e na da dor miofascial, e 20 mg de 12 em 12 horas na linha da dismenorreia, por até sete dias; a bula reserva os 40 mg aos dois primeiros dias de condição aguda, com 20 mg depois e teto de catorze dias. Conta da semana de dismenorreia: 40 mg por sete dias são 280 mg contra 40 mais 40 mais 20 vezes 5, ou 180 mg, pela bula — 56% a mais. A mesma bula diz que o piroxicam não deve ser usado como primeira linha na dismenorreia quando um anti-inflamatório é indicado; o protocolo de atenção básica o lista nessa posição, e o protocolo da adolescência escreve 10 a 20 mg a cada 24 horas. A linha da endometriose no Quadro 9 traz ainda uma frase truncada, que repete piroxicam e nimesulida com doses diferentes na mesma célula. Conferências que fecharam: paracetamol 500 mg de 6 em 6 horas na atenção básica dá 2.000 mg ao dia, metade do teto da bula; codeína 15 a 30 mg de 4 em 4 horas dá no máximo 180 mg ao dia, metade do teto de 360 do protocolo de dor crônica; ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas dá 1.800 mg, abaixo dos 2.400 do protocolo nacional.

Nota 10 — a classe errada na régua da bexiga dolorosa. O protocolo de sociedade de 2025 da síndrome dolorosa vesical lista, entre os adjuvantes para dor, narcóticos, com o tramadol como exemplo, e neurolépticos, com a gabapentina como exemplo. Gabapentina é anticonvulsivante gabapentinoide; neuroléptico é antipsicótico. A prescrição não muda, mas quem decorar a classe pelo documento erra o mecanismo e a prova. No mesmo documento, a Tabela 1 dá à hidroxizina 10 a 50 mg ao jantar e o texto corrido, duas páginas depois, diz que a dose habitual é de 25 a 50 mg ao deitar — o limite inferior difere por fator 2,5 dentro do mesmo protocolo. Conferências que fecharam: cimetidina 300 mg duas vezes ao dia na tabela e 300 mg duas vezes ou 200 mg três vezes no texto, 600 mg ao dia nos dois; amitriptilina 25 a 75 mg, compatível com os comprimidos de 25 e 75 mg da Rename. E um dado que muda conduta, não erro: o polissulfato de pentosana, única droga oral desenhada para a camada de glicosaminoglicanos da bexiga, não está disponível no Brasil, o que faz do tricíclico a primeira escolha oral nacional por ausência, e não só por evidência.

Nota 11 — três documentos na prateleira errada. A caixa de citação do protocolo de sociedade de 2021 sobre dor pélvica crônica manda citá-lo como Endometriose — é o nome da comissão que o assinou, e virou o nome da obra. O protocolo da mesma federação sobre dismenorreia e endometriose na adolescência, elaborado pela comissão de ginecologia da infância e adolescência, está catalogado como Protocolo Febrasgo de Obstetrícia, número 76. E o protocolo de 2020 da comissão de endoscopia ginecológica sobre o mesmo tema segue vigente ao lado do de 2021, de modo que a federação tem hoje dois protocolos de dor pélvica crônica em vigor, de comissões diferentes, que discordam sobre opioide e sobre o lugar da laparoscopia — a divergência está no bloco próprio. Quem procurar no catálogo pelo título encontra, na melhor hipótese, um dos três.

Nota 12 — qual régua o Brasil usa, declarada. Para o diagnóstico diferencial da dor pélvica crônica não há documento do Ministério da Saúde que o organize por sistema. O capítulo de 2016 do protocolo de atenção básica é o único dedicado ao tema: o fluxograma manda investigar constipação, vida sexual insatisfatória, conflitos, história de aborto, ansiedade e baixo nível sociocultural; o Quadro 10 abre pelos fatores psicossociais e sua primeira linha farmacológica é a amitriptilina quando se identifica componente emocional ou conflituoso, ou quando não há causa aparente; a lista de psicoterapias põe a constelação familiar ao lado da terapia cognitivo-comportamental; não há uma linha sobre o exame do assoalho pélvico, e a bexiga dolorosa recebe analgésico e encaminhamento. O protocolo de dor crônica de 2024 dá acesso ao remédio sem nomear a doença. A régua em uso é, portanto, a de sociedade — e a definição que ela adota é importada da iniciativa norte-americana de padronização de terminologia, com vigência apoiada em ausência de substituto. O leitor precisa saber que o capítulo que acabou de ler se apoia em documento de sociedade porque não há outro, e não por preferência.

Nota 13 — a exclusão que o protocolo da endometriose não define. A segunda via do critério de tratamento empírico do protocolo nacional da endometriose aceita a paciente com dor pélvica crônica cujo exame é compatível ou em que se tenham excluído outras doenças que possam acarretar a dor. O documento não lista quais doenças, nem quais exames as excluem. Na prática da unidade, excluir vira ultrassonografia normal e urina normal, e a mulher com hipertonia do assoalho pélvico entra no hormônio por exclusão sem que ninguém a tenha tocado. A exclusão que a segunda via exige é o exame por camadas deste capítulo — leitura deste capítulo, e não frase do protocolo.

Nota 14 — a história de violência escrita como causa. A régua de sociedade de 2020 reproduz que até 47% das mulheres com dor pélvica crônica referem história de abuso físico ou sexual, com fonte estrangeira. O dado primário brasileiro é o do inquérito de São Luís: 27,4% de história de abuso entre as mulheres com dor pélvica crônica e intestino irritável, fração significativamente maior que a das mulheres com dor sem intestino irritável. O Fluxograma 10 do protocolo de atenção básica lista, entre as causas não ginecológicas de dor pélvica crônica, o item história de violência. História não é causa: é fator que modula o processamento da dor e obriga a perguntar, e escrevê-la na coluna das causas autoriza presumir. O que se faz quando a resposta é sim pertence ao capítulo de violência sexual, Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora, e este capítulo remete sem desenvolver.

Nota 15 — as conferências que fecharam, porque dizem tanto quanto as outras. A definição por seis meses é idêntica nas réguas de 2020 e de 2021, as duas com a mesma fonte norte-americana. O teste de Carnett está descrito do mesmo modo nas duas — dor em área de 2 a 3 cm que piora ou não melhora com a contração — e a régua de 2020 acrescenta o teste de Patrick com 85% de classificação correta. O terço sem causa identificada aparece nos dois documentos com fontes diferentes. A recorrência é superior a um terço em 2021 e de 33% em 2020, compatíveis. As prevalências brasileiras de 11,5% e 19% cabem na faixa de 2,1% a 24% que a régua de 2020 atribui à revisão da Organização Mundial da Saúde. A prevalência de 2,7% a 6,5% da síndrome dolorosa vesical é de inquérito comunitário norte-americano, e o documento diz isso. A receita de bloqueio do protocolo de atenção básica fecha: 5 mL de bupivacaína a 0,5% contêm 25 mg, que em 10 mL dão 2,5 mg/mL, a concentração da apresentação a 0,25% que a Rename já lista. E a Rename traz, no Componente Básico, tudo o que a conduta deste capítulo prescreve sem processo — nortriptilina, amitriptilina, carbamazepina, lidocaína, bupivacaína, dexametasona, ibuprofeno, paracetamol e dipirona —, e no Especializado o que exige laudo: gabapentina, codeína e morfina.

Mapear relação com ciclo, evacuação, micção, relação sexual, postura e atividade; avaliar sinais de alarme e exame dirigido. Formular hipóteses por componente e escolher intervenções coordenadas, com metas de sono, atividade e participação. Reavaliar benefício e efeitos adversos de cada medida antes de acumular medicamentos ou procedimentos.

Os marcos abaixo seguem Adriana Salgado, 37 anos, a paciente da cena de abertura: seis anos de dor, uma laparoscopia normal, oito meses de contraceptivo contínuo sem melhora, três culturas de urina negativas, e três fontes de dor encontradas em noventa segundos de exame — um ponto-gatilho sobre a cicatriz do portal, um levantador do ânus em banda tensa à esquerda, e uma bexiga que dói ao encher. Ela evacua a cada três dias com esforço, dorme mal, e parou a amitriptilina em cinco dias porque leu a bula.

Três avisos antes da primeira receita. O primeiro: nada do que segue trata endometriose, massa, doença inflamatória pélvica ou incontinência — cada uma tem capítulo, e a paciente que tem uma delas somada a esta dor recebe os dois tratamentos, não a soma das duas filas. O segundo: as doses abaixo foram conferidas contra a bula e contra a Rename, e a escolha entre os dois tricíclicos foi feita para esta paciente, com o motivo escrito — em outra paciente, a escolha pode ser outra. O terceiro: escada analgésica, troca de opioide e efeitos adversos deles são do capítulo de Analgesia no paciente internado, na apostila de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, e este capítulo não os repete — aqui o tratamento se escolhe pelo mecanismo de cada camada, e a escada só entra na exceção discutida na divergência sobre opioide.

1. Consulta 0 — dar nome ao que se encontrou, e explicar por que a dor continuou

   Antes de qualquer receita vem a frase que Adriana não ouviu em seis anos, e ela precisa ser dita com as três fontes nomeadas: a senhora tem três lugares que doem, e nenhum deles é o útero. Um é um ponto no músculo da barriga, sobre a cicatriz da cirurgia. Outro é o músculo do assoalho da pelve, que está contraído do lado esquerdo e reproduziu a sua dor quando eu apertei. O terceiro é a bexiga, que dói quando enche, sem infecção. Diga em seguida por que a laparoscopia foi normal — ela olhou a superfície de dentro da barriga, e nenhum desses três lugares está lá — e por que a dor continuou depois de tudo: o sistema que sente a dor passou seis anos recebendo sinal, e hoje amplifica o que recebe; isso tem nome, mecanismo e tratamento, e não é o mesmo que ser da cabeça. Feche a consulta com a linha de base escrita no prontuário: o calendário de dois ciclos que ela vai preencher, os dias de falta ao trabalho e as noites mal dormidas por semana nos últimos três meses, o questionário de saúde do paciente em duas perguntas, o questionário de dor neuropática em quatro perguntas, e a resposta à pergunta sobre violência, feita do modo descrito na conversa deste capítulo — Adriana respondeu que não, e a resposta foi registrada como resposta, não como conclusão.

   Prescrição

   • Registro em prontuário de cada camada encontrada, com o achado que a sustenta: ponto-gatilho de parede sobre cicatriz de portal com teste de Carnett positivo; banda tensa do levantador do ânus esquerdo que reproduz a dor; base da bexiga dolorosa com três uroculturas negativas
   • Registro do mecanismo presumido: dor somática de parede e de assoalho, dor visceral vesical, e componente nociplástico provável pela duração, pela dor em mais de um sistema, pelo sono e pela expansão da área
   • Linha de base: dias de incapacidade e noites mal dormidas por semana nos últimos 3 meses; questionário de saúde do paciente em 2 perguntas; questionário de dor neuropática em 4 perguntas
   • Calendário de dor por dois ciclos, com a escala de zero a dez e as colunas de micção, evacuação, relação e posição sentada, entregue em papel
   • Pergunta sobre violência feita e resposta registrada; se a resposta fosse sim, o capítulo de violência sexual, Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora, é o dono do que vem depois

2. Consulta 0 — a parede: o bloqueio que confirma e trata na mesma agulha

   O ponto-gatilho sobre a cicatriz é a camada mais rápida de tratar e a que mais convence a paciente de que o raciocínio está certo, e por isso ele vem primeiro. A régua de sociedade de 2021 registra que a injeção local de pequena quantidade de anestésico sem vasoconstritor no ponto de dor confirma a suspeita quando há dúvida, e recomenda a mesma injeção como tratamento da síndrome miofascial e das neuralgias de parede — uma a duas vezes por semana, quatro a oito aplicações. O anestésico existe no Componente Básico, o procedimento cabe na sala de ambulatório, e o alívio imediato é o dado diagnóstico que nenhum exame de imagem daria. Marque o ponto com a paciente apontando, confirme o Carnett, infiltre 2 a 3 mL, e reexamine em dois minutos: a dor daquele ponto some ou cai muito, e a de outras camadas continua — o que ensina à paciente, na hora, que ela tem mais de uma dor. O protocolo de atenção básica oferece uma receita alternativa com corticoide, bupivacaína diluída mais dexametasona, também toda do Componente Básico. Se depois de quatro a oito aplicações a parede não melhorou, a régua manda rever o diagnóstico, e é aí que entra a ultrassonografia de parede para hérnia e endometrioma de cicatriz.

   Prescrição

   • Lidocaína a 1% sem vasoconstritor, 2 a 3 mL — 20 a 30 mg — infiltrados no ponto-gatilho de parede, com a paciente apontando o ponto e o teste de Carnett refeito antes
   • Reavaliação do ponto dois minutos depois; alívio imediato confirma a camada de parede e é registrado como tal
   • Repetição uma a duas vezes por semana, até quatro a oito aplicações; mais do que isso, rever o diagnóstico
   • Alternativa do protocolo de atenção básica: bupivacaína a 0,5%, 5 mL, mais dexametasona 4 mg, completados a 10 mL com água destilada, aplicados no ponto — 25 mg de bupivacaína a 0,25%
   • Ultrassonografia de parede abdominal se a parede não responder à série, para hérnia e endometrioma de cicatriz

3. Consulta 0 — o assoalho e o intestino: a camada que só a fisioterapia alcança

   O levantador do ânus em banda tensa não se trata com remédio, e a régua de 2025 da bexiga dolorosa diz com todas as letras o que não fazer: os exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico devem ser evitados nessa paciente, porque o músculo já está contraído demais — o que ele precisa é aprender a relaxar. A fisioterapia pélvica, indicada por essa régua para quem tem pontos sensíveis ou pontos-gatilho no assoalho, é o tratamento com maior rendimento deste capítulo e o que menos se pede; o encaminhamento sai hoje, com o achado descrito, e enquanto a vaga não chega há o que ensinar na sala: pausas para levantar a cada hora de trabalho sentada, calor local, respiração diafragmática com o abdome solto, e a instrução de não segurar a urina nem forçar a evacuação. O intestino de Adriana entra pela mesma porta. Ela evacua a cada três dias, com esforço, e a dor melhora um pouco depois — um assoalho que não relaxa é uma das razões de a evacuação exigir esforço, e a fisioterapia trata as duas coisas. O diagnóstico e o tratamento da síndrome do intestino irritável são do capítulo Síndrome do intestino irritável e diarreia crônica, na apostila de Gastroenterologia, e daqui sai só o que cabe na consulta de hoje: os critérios de Roma conferidos e anotados, hábito com horário fixo, fibras e líquido, e nenhum antiespasmódico em série. Sinal de alarme não há; a colonoscopia pendente há um ano responde a uma pergunta que ninguém fez, e não se marca por inércia.

   Prescrição

   • Encaminhamento à fisioterapia do assoalho pélvico com o achado descrito — banda tensa do levantador do ânus esquerdo que reproduz a dor — e a instrução de que a meta é relaxamento, não fortalecimento
   • Orientações dadas na sala: pausa para levantar a cada hora de trabalho sentada, calor local, respiração diafragmática, não segurar urina, não forçar evacuação
   • Constipação: horário fixo para evacuar, fibras e líquidos, conforme o protocolo de atenção básica; sem antiespasmódico, sem laxante estimulante
   • Critérios de Roma conferidos e escritos no prontuário, com a forma das fezes anotada no calendário
   • Colonoscopia não solicitada: sem sinal de alarme, sem história familiar, 37 anos — e a pendente há um ano é cancelada com a paciente sabendo por quê

4. Consulta 0 — a bexiga, o sono e o processamento: um tricíclico à noite, e qual

   Três culturas negativas, uma delas colhida durante uma crise, já excluíram infecção; a régua de 2025 exige urina tipo I e urocultura antes do rótulo, e Adriana as tem. O que ela descreve — dor que cresce ao encher e alivia ao urinar, dez a doze micções por dia, urinar antes da vontade para evitar a dor — é a síndrome dolorosa vesical, e o tratamento começa por medidas que não custam nada: diário miccional de três dias, retirada dos irritantes que ela mesma já identificou, e a fisioterapia que já foi pedida, porque a régua registra que a sensibilidade do assoalho é quase universal nessa condição. A primeira escolha oral da régua de 2025 é a amitriptilina, e ela serviria a três camadas de uma vez — bexiga, sono e sensibilização central. Mas o protocolo de atenção básica manda evitá-la em pacientes com constipação crônica relevante, e Adriana evacua a cada três dias com esforço. A régua de sociedade de 2021 escreve a nortriptilina entre parênteses, como o outro tricíclico da mesma linha, e ela está no Componente Básico nas cápsulas de 10, 25 e 50 mg. A escolha deste capítulo para esta paciente é a nortriptilina, 25 mg à noite, pelo motivo da constipação — leitura das duas réguas, e não frase de nenhuma. A explicação que segura a adesão é a que ela não recebeu da primeira vez: é um remédio que existe para depressão em dose três ou quatro vezes maior; nesta dose, e neste horário, ele baixa o volume do alarme da bexiga e devolve o sono, e é por isso que está sendo receitado.

   Prescrição

   • Nortriptilina 25 mg por via oral à noite, uma cápsula de 25 mg, escolhida em vez da amitriptilina pela constipação — motivo escrito no prontuário
   • Se não houvesse constipação nem sobrepeso: amitriptilina 25 mg por via oral à noite, um comprimido de 25 mg, primeira escolha da régua de 2025
   • Diário miccional de 3 dias: horário e volume aproximado de cada micção, noctúria, e o que bebeu
   • Retirada dos irritantes vesicais que a paciente já identificou — café, cítricos, refrigerante, álcool, pimenta — e ingestão de líquidos distribuída ao longo do dia
   • Explicação dada e registrada: dose e horário do tricíclico, o motivo da prescrição e o prazo de resposta de três a quatro semanas
   • Suspensão dos antiespasmódicos e do anti-inflamatório de uso diário; ibuprofeno 600 mg por via oral de 8 em 8 horas apenas em crise, por até 5 a 7 dias, com alimento

5. Semanas 1 a 4 — a janela em que a paciente desiste

   É nessa janela que a paciente some, e quase sempre pelo mesmo motivo: ela esperava uma coisa e aconteceu outra. O tricíclico dá boca seca e sonolência na primeira semana, e a dor ainda não mudou; a fisioterapia ainda não começou porque a vaga é para daqui a três semanas; o ponto da parede melhorou e os outros dois não, e ela conclui que o bloqueio foi sorte. Cada uma dessas coisas foi dita na consulta zero, e precisa ser dita de novo num contato de cinco minutos em duas semanas, por telefone ou por vaga de encaixe. A titulação do tricíclico acontece nesse contato: tolerou 25 mg, passa a 50 mg à noite; a régua de 2021 admite até 100 mg, e a de 2025, até 75 mg no jantar, e a dose que serve é a menor em que o sono voltou e a bexiga baixou o alarme. O segundo e o terceiro bloqueios da parede acontecem nas semanas dois e três. O que não acontece: nenhum opioide, nenhum antiespasmódico, nenhum exame novo — porque nenhuma pergunta nova foi feita.

   Prescrição

   • Contato curto em duas semanas, agendado na saída, para ouvir os efeitos do tricíclico, conferir o calendário e a marcação da fisioterapia
   • Nortriptilina 50 mg por via oral à noite a partir da segunda semana, se tolerada — duas cápsulas de 25 mg ou uma de 50 mg; teto de 75 a 100 mg conforme a régua
   • Bloqueios de parede nas semanas 2 e 3, com o teste de Carnett refeito antes de cada um
   • Aviso repetido: o sono melhora primeiro, a bexiga em três a quatro semanas, o assoalho em oito a doze semanas de fisioterapia
   • Sem opioide, sem antiespasmódico, sem exame novo neste intervalo

6. Mês 1 — o retorno: reler o calendário, reexaminar por camadas, decidir o nervo

   O retorno de um mês tem uma agenda fixa, e ela começa pelo papel: o calendário de dois ciclos mostra se a dor tem componente cíclico somado, qual a média semanal, e quantos dias ficaram acima de sete. Depois vem o exame por camadas, refeito na mesma ordem: o ponto de parede, que em Adriana já não reproduz a dor; o levantador do ânus, ainda em banda mas menos doloroso, porque a fisioterapia começou há uma semana; a base da bexiga, menos sensível, com o diário mostrando oito micções em vez de doze. É nesta consulta que se decide o nervo, em qualquer paciente: se o questionário de dor neuropática marca quatro ou mais pontos e o cotonete encontra alteração de sensibilidade num dermátomo, e o tricíclico sozinho não alcançou, a gabapentina entra pelo protocolo nacional de dor crônica — com o laudo escrito do jeito que a farmácia aceita, que é com o código de dor crônica e a descrição do mecanismo, e não com o diagnóstico ginecológico. A titulação é a da bula, e não a do Quadro 2 do protocolo, que entra três vezes maior. Adriana não tem componente neuropático — dois pontos no questionário, sensibilidade normal — e sai do mês 1 sem gabapentina, com a nortriptilina mantida em 50 mg e a fisioterapia em curso.

   Prescrição

   • Leitura do calendário: média semanal, dias acima de sete, componente cíclico; comparação com a linha de base escrita
   • Exame por camadas refeito na mesma ordem, com o achado de cada camada registrado ao lado do anterior
   • Nortriptilina mantida em 50 mg à noite; ajuste só pelo sono e pela bexiga, nunca pela dor total
   • Se houver componente neuropático persistente — questionário de dor neuropática com 4 ou mais e dermátomo alterado —: gabapentina 300 mg por via oral três vezes ao dia a partir do primeiro dia, pela titulação da bula, até 900 a 3.600 mg ao dia; laudo com o código de dor crônica e a descrição do mecanismo, Componente Especializado
   • Diário miccional relido com a paciente; meta escrita para o mês seguinte

7. Mês 3 — a medida que vale, e o que fazer quando ela não veio

   Três meses é a primeira medida que vale, e ela se faz com os mesmos instrumentos da consulta zero: o calendário, os dias de incapacidade, as noites mal dormidas, o questionário de humor. Adriana chega com uma média semanal de três, contra sete na linha de base, sem faltas no último mês, dormindo, evacuando em dias alternados sem esforço, e com a relação retomada sem dor de entrada — a dor de fundo ainda aparece às vezes, e é o que a fisioterapia vai trabalhar nas semanas seguintes. Não se persegue dor zero: persegue-se a devolução do que a dor consumia, e isso ela já recuperou em parte. Quando a medida não veio, a sequência é fixa e a ordem importa. Primeiro, adesão real: o tricíclico foi tomado todas as noites, a fisioterapia aconteceu, o diário foi feito? Segundo, o exame por camadas de novo, porque a camada que não melhorou costuma ser a que não foi tratada — uma bexiga tratada e um assoalho que ninguém tocou desde a consulta zero. Terceiro, encaminhar por camada: uroginecologia para a bexiga que não respondeu à primeira linha, onde a cistoscopia procura a lesão de Hunner, que tem tratamento próprio; gastroenterologia para o intestino que não respondeu ou que ganhou sinal de alarme; serviço de dor para a sensibilização central que domina o quadro; saúde mental para o que o questionário indicou. O que não se faz aos três meses: escalar para opioide, pedir laparoscopia para ver, ou trocar o adjetivo.

   Prescrição

   • Reavaliação formal aos 3 meses com o calendário, os dias de incapacidade, as noites mal dormidas e o questionário de humor, comparados por escrito com a linha de base
   • Com resposta: manter a nortriptilina por 6 a 12 meses antes de discutir redução; fisioterapia até a alta do fisioterapeuta; bloqueios encerrados
   • Sem resposta: conferir adesão, refazer o exame por camadas, e só então encaminhar a camada que não respondeu — uroginecologia, gastroenterologia, serviço de dor ou saúde mental
   • Cistoscopia só pela uroginecologia, na bexiga refratária à primeira linha, na hematúria ou na suspeita de neoplasia
   • Nunca opioide como resposta à falha; nunca laparoscopia para ver o que o ultrassom não viu

8. Mês 6 em diante — a conversa sobre cirurgia, e o encaminhamento que funciona

   Em algum ponto a paciente pergunta se não seria melhor operar de novo, ou tirar o útero de vez, e a pergunta merece uma resposta com números. A régua de sociedade de 2021 recomenda adesiólise apenas quando as aderências são encontradas no intraoperatório, ponderando o risco de lesão, e registra que o benefício real é controverso; o protocolo de atenção básica diz que a lise de aderências não modifica o prognóstico da dor. Cirurgias ablativas — ablação de uterossacros, neurectomia pré-sacral — não são indicadas, por falta de evidência e por complicação. Histerectomia é recomendada pela régua de 2021 para a dor associada a leiomioma ou adenomiose que não respondeu ao progestágeno — decisão dos capítulos de Miomatose e de Endometriose, não deste —, e mesmo nessa indicação cerca de 40% das mulheres seguem insatisfeitas, com piora três a cinco vezes maior quando há depressão associada. Numa mulher cuja dor vem de parede, assoalho e bexiga, o útero sai e a dor fica. A laparoscopia tem lugar quando há indicação objetiva: massa que a imagem não resolveu, endometriose com indicação cirúrgica pelo capítulo dela, ou dor visceral que não melhorou depois de tratadas todas as outras camadas — o que pressupõe que foram tratadas. O encaminhamento que funciona, para qualquer serviço, leva o que este capítulo produziu: as cinco respostas, o exame por camadas com o achado que reproduz a dor, o calendário, os números de incapacidade, o que foi feito com dose e tempo, e a hipótese por sistema. O pedido de avaliação de dor pélvica crônica devolve a paciente ao começo da fila com a mesma pasta.

   Prescrição

   • Sem laparoscopia sem indicação objetiva; sem histerectomia por dor que não vem do útero — a paciente ouve os números da régua antes de decidir
   • Adesiólise, quando houver cirurgia por outra indicação, só se as aderências forem encontradas no intraoperatório, com o benefício controverso dito antes
   • Encaminhamento por camada, com as cinco respostas, o exame por camadas, o calendário, os números de incapacidade e o que já foi tentado com dose e tempo
   • Manutenção: nortriptilina por 6 a 12 meses com redução gradual depois; retorno a cada 3 meses com os mesmos instrumentos
   • Retorno imediato se houver sinal de alarme novo: sangue nas fezes ou na urina, perda de peso, massa, dor de padrão diferente

Nesta condição nenhum exame informa se o tratamento está dando certo: não há marcador para cair, nem imagem para mudar, e a cultura de urina já era negativa antes. O desfecho é o calendário, a função e a mão do examinador, e por isso a linha de base precisa ter sido escrita antes de a primeira receita sair. Um retorno sem o número anterior ao lado do número atual não reavaliou nada.

Uma regra governa todos os parâmetros abaixo: cada camada tem o seu relógio, e a resposta desigual entre elas é o esperado, não sinal de falha. A parede responde na sala, o sono em uma semana, a bexiga em quatro, o assoalho em oito a doze, e a sensibilização central só depois que as outras pararam de alimentá-la. E uma advertência que vem da régua de sociedade: sintoma que persiste obriga a reavaliar outras causas — a camada que não melhorou costuma ser a que ninguém tocou.

A conversa deste capítulo tem uma dificuldade que a maioria das outras não tem: a paciente à sua frente já ouviu, de colegas seus, que a dor dela é da cabeça, e chegou preparada para ouvir de novo. Ela edita a história antes de contar, como Adriana editou. Antes de explicar qualquer mecanismo é preciso desfazer o adjetivo — e isso não se faz negando-o com boa vontade, mas substituindo-o por um mecanismo que ela consiga repetir em casa.

A segunda dificuldade é de quantidade. Ela vai sair da sala com três diagnósticos em vez de nenhum, três tratamentos com três relógios, e uma promessa que não é a de dor zero. Um capítulo que ensinasse a prometer alívio rápido produziria abandono na quarta semana. As falas abaixo tentam o contrário: dizer o que vai acontecer, com prazo, de um jeito que sustente o tratamento até a primeira medida que vale.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Vanessa Godoi tem 42 anos, é professora do ensino fundamental, e chega ao ambulatório encaminhada pela própria ginecologista, que escreveu no papel: endometriose refratária, avaliar análogo de GnRH. O diagnóstico tem seis anos, feito em laparoscopia com exérese de focos peritoneais. Há dois anos ela usa desogestrel contínuo, sem falhar cartela, e há um ano a dor voltou — diária, no baixo-ventre, pior ao fim do dia e quando corrige provas sentada, sem relação com o mês, que ela nem sabe mais quando é, porque não menstrua. Dói na entrada na relação, não no fundo. Tem urgência para urinar sem ardência, com duas culturas negativas nos últimos oito meses. Dorme mal, acorda cansada, e diz que o corpo inteiro dói. Traz ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal de quatro meses atrás: sem endometrioma, sem nódulo profundo, sem acometimento intestinal, útero de tamanho normal. Ao exame: abdome flácido, sem ponto-gatilho, teste de Carnett negativo; ao cotonete, dor localizada na porção posterior do vestíbulo; ao toque unidigital, levantador do ânus em banda tensa dos dois lados, pior à direita, e ela diz que é essa a dor; base da bexiga dolorosa; especular normal; ao bimanual, útero móvel e indolor, sem nódulo em fundo de saco, anexos livres.

1. O que penso antes de tocar no encaminhamento

   A palavra refratária pressupõe que a dor de hoje é a mesma doença de seis anos atrás, e é exatamente isso que eu não posso pressupor. O capítulo de Endometriose é claro sobre o que fazer com a paciente já diagnosticada que volta com sintoma persistente: reavaliar outras causas de dor antes de escalonar o hormônio por reflexo, e a disfunção miofascial do assoalho pélvico é candidata frequente. Vanessa tem supressão hormonal adequada, com adesão, e uma imagem certa — com preparo intestinal — que não mostra doença profunda nem endometrioma. O que sobrou nela não parece ser a lesão. Parece ser o que a lesão deixou.

2. As cinco perguntas, com as respostas dela

   Ciclo: não há mais ciclo, e a dor não tem calendário — não é a resposta de doença hormônio-responsiva ativa. Micção: urgência, alguma dor ao encher, culturas negativas — a bexiga respondeu. Evacuação: normal, sem alívio nem piora — o intestino não respondeu. Postura: pior sentada e ao fim do dia — o músculo respondeu. Relação: dor na entrada, não no fundo — vestíbulo e assoalho, não fundo de saco. Três sistemas responderam, e nenhum deles é o que o encaminhamento nomeia.

3. O exame por camadas, e o que cada camada devolveu

   A parede está limpa: Carnett negativo, sem cicatriz dolorosa — os portais da laparoscopia não deixaram ponto. O cotonete encontra dor localizada no vestíbulo posterior, que explica a dispareunia de entrada. O toque unidigital é o exame que decide este caso: banda tensa do levantador do ânus dos dois lados, pior à direita, e a frase dela — é essa — antes de eu perguntar. A base da bexiga dói. O bimanual, feito por último, encontra um útero móvel, sem nódulo retrocervical, sem dor de fundo de saco: nada que mande de volta ao capítulo vizinho. A pelve que a ginecologista chamou de refratária tem um assoalho hipertônico, um vestíbulo sensível e uma bexiga dolorosa, e uma endometriose que, por tudo o que dá para saber, está controlada.

4. Os três números da linha de base

   O questionário de dor neuropática dá um ponto: sem componente neuropático. O questionário de saúde do paciente em duas perguntas é positivo, e o de nove perguntas dá doze — humor deprimido em grau moderado, que ela atribui à dor e ao cansaço. Dias de falta nos últimos três meses: quatro; noites mal dormidas por semana: cinco. Escrevo os três no prontuário, ao lado da data, porque é contra eles que o tratamento vai ser medido — e porque o humor moderado precisa de tratamento próprio, e não de ser lido como explicação da dor.

5. O que dá nome, e o que se mantém

   Escrevo cinco linhas de diagnóstico, uma por sistema: endometriose em supressão hormonal adequada, sem sinal de doença ativa na imagem; hipertonia do assoalho pélvico bilateral, pior à direita; vestibulodínia; síndrome dolorosa vesical provável, com duas culturas negativas; e sensibilização central provável — dor em três sistemas, sono ruim, fadiga, dor difusa, exames normais. Sexta linha: episódio depressivo moderado pelo questionário, a confirmar. O desogestrel fica exatamente como está: ele está fazendo o trabalho dele, e escalonar para o análogo trataria uma doença que não está ativa com um remédio que produz menopausa temporária. Não é decisão minha sozinha — é o que o capítulo de Endometriose manda fazer nessa paciente.

6. O que prescrevo, e por quê cada coisa

   Fisioterapia do assoalho pélvico, com o achado escrito no encaminhamento e a palavra relaxamento, porque a régua da bexiga dolorosa proíbe fortalecer esse músculo. Amitriptilina 25 mg à noite — ela não é constipada nem tem sobrepeso, e a amitriptilina é a primeira escolha oral da régua de 2025 para a bexiga, servindo ao sono e à sensibilização na mesma dose; se em duas semanas tolerar, 50 mg. Diário miccional de três dias e retirada dos irritantes. Pausas para levantar a cada hora de correção de provas. Nenhum anti-inflamatório de rotina, nenhum antiespasmódico, nenhum opioide. Encaminhamento à saúde mental pelo questionário de nove perguntas, dito a ela como tratamento de uma condição que existe e que piora a dor, não como destino da dor. E a colonoscopia, o novo ultrassom e a laparoscopia de revisão, que ela veio preparada para pedir, não são pedidos — porque nenhuma pergunta nova foi feita a eles.

7. O que digo a ela

   Digo que a endometriose está controlada e que o remédio que ela toma continua, e que a dor de hoje vem de três outros lugares — o músculo do assoalho, que aprendeu a ficar contraído nos anos em que a endometriose doía, a entrada da vagina e a bexiga —, e que nenhum deles melhora com hormônio nem com cirurgia. Digo que o corpo que dói inteiro e o sono ruim fazem parte disso, e têm nome e tratamento. Digo o prazo de cada coisa: o sono em uma semana, a bexiga em um mês, o músculo em dois a três meses. E digo que o encaminhamento que ela trouxe estava certo em não aceitar a dor, e errado no nome que deu a ela.

8. Mês 1

   Ela dorme, com boca seca tolerável, em 50 mg. O diário mostra nove micções em vez de quatorze. A fisioterapia começou há duas semanas, e ao toque a banda direita ainda reproduz a dor, menos. A média semanal no calendário caiu de sete para cinco. O humor está em avaliação na saúde mental. Mantenho tudo, e não acrescento nada — a camada que falta responder é a mais lenta, e ela está sendo tratada.

9. Mês 3 — a medida que vale

   Média semanal de três. Nenhuma falta no último mês. Duas noites ruins por semana, contra cinco. Relação retomada, com desconforto de entrada que ela descreve como suportável e que a fisioterapia vem trabalhando com dessensibilização do vestíbulo. Nove micções por dia, sem urgência. Ao toque unidigital, o levantador do ânus não reproduz mais a dor de sempre — ela diz que dói, mas que não é aquela. O questionário de nove perguntas caiu para seis, com o tratamento próprio em curso. Escrevo os números ao lado dos da consulta zero. Não é dor zero. É a professora corrigindo provas sem levantar a cada vinte minutos.

10. O que eu retenho

    Que a palavra refratária estava no papel e não na paciente. Que a régua do capítulo vizinho — reavaliar outras causas antes de escalonar — e a régua deste — examinar por camadas antes de declarar a pelve normal — são a mesma instrução vista de dois lados. Que o exame que decidiu levou noventa segundos e não custou nada. E que a paciente que chega com endometriose tratada e dor persistente é, na maior parte das vezes, uma paciente deste capítulo, e não do outro.

11. O que teria mudado se o toque tivesse encontrado um nódulo retrocervical doloroso

    Tudo o que é fronteira: o nódulo devolve a paciente ao capítulo de Endometriose, com a imagem para mapear a doença profunda e a discussão de segunda linha ou de cirurgia por indicação objetiva, feita lá. O que não mudaria é o resto: o assoalho hipertônico e a bexiga dolorosa continuariam existindo, e a mulher com as duas coisas recebe os dois tratamentos ao mesmo tempo — porque, como o capítulo vizinho adverte, tratar apenas a endometriose em quem tem duas fontes de dor é a falha aparente mais comum de lá.

12. O que teria mudado se ela ainda menstruasse, e a dor tivesse calendário

    Dor que piora nos dias perimenstruais numa mulher em supressão hormonal levanta primeiro a pergunta sobre o regime — pausa, esquecimento, cartela emendada — e depois a hipótese de doença ativa, e as duas são do capítulo de Endometriose. Este capítulo receberia a parte que não conhece calendário, se houvesse, e ela costuma haver: a mulher com componente cíclico e componente diário tem as duas doenças, e a segunda não some quando a primeira é tratada.

13. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Vanessa: a dor relacionada ao ciclo está controlada, mas a dor ao fim do dia melhora com intervenção no assoalho pélvico. A resposta sustenta um componente musculoesquelético associado. Registrar qual atividade voltou a fazer e manter o cuidado integrado.

14. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se surge dor aguda diferente, febre, sangramento novo ou perda de peso, reabrir a investigação dirigida. O diagnóstico de dor crônica não protege contra doença aguda. Se não houver alarme, revisar as hipóteses e o plano por componentes, evitando escalada automática de supressão hormonal.

O diagnóstico foi feito na consulta, com as cinco perguntas e o exame por camadas, e o tratamento começou no mesmo dia sem que nenhum exame fosse pedido. O que decidiu não foi um achado de imagem — a imagem já estava feita e estava certa —, e sim um toque unidigital que ninguém tinha feito em seis anos de diagnóstico. Repare no que não foi feito: o análogo do hormônio liberador de gonadotrofina, que trataria uma doença controlada com seis meses de menopausa temporária e deixaria intactas as três camadas que doíam; a laparoscopia de revisão, que olharia a superfície de uma pelve cujo problema estava no músculo; e a frase de que a dor era psicológica, que teria transformado um episódio depressivo moderado em explicação em vez de em diagnóstico com tratamento próprio. E repare no que foi mantido: o desogestrel, porque a endometriose é uma das cinco linhas do prontuário dela, e não a única.

Fabiana Benevides tem 36 anos, dois filhos nascidos de cesariana, a última há quatro anos, e trabalha como caixa de supermercado. Tem dor pélvica há dois anos e uma proposta na mão: a ginecologista sugeriu histerectomia com retirada do ovário direito, para acabar com isso. A investigação já feita cabe numa linha: laparoscopia diagnóstica há oito meses com laudo de pelve sem alterações, colonoscopia normal há um ano, e ultrassonografia transvaginal de três semanas atrás com cisto anecoico simples de 3,1 cm no ovário direito, útero normal. Quando você pergunta por sistema, a história ganha endereço. A dor tem duas partes. Uma é uma queimação na virilha esquerda que desce para o grande lábio esquerdo, pior quando a calça aperta e quando ela fica sentada, exatamente sobre a ponta esquerda da cicatriz da cesariana. A outra é uma dor mais baixa e mais difusa que alivia depois de evacuar, com semanas de intestino preso alternando com semanas de fezes amolecidas e distensão que piora ao longo do dia. A micção é normal. Na relação dói na entrada. Não há sangue nas fezes, perda de peso nem sintoma noturno. Ao exame: ponto doloroso de 2 cm, medial e inferior à espinha ilíaca ântero-superior esquerda, sobre a cicatriz, com teste de Carnett positivo; ao cotonete, faixa de hipoestesia no grande lábio esquerdo e na raiz medial da coxa; ao toque unidigital, banda tensa no obturador interno esquerdo, que reproduz a dor de entrada; base da bexiga indolor; bimanual com útero móvel e indolor, anexos livres e sem massa palpável.

1. Passo 1 — o que a proposta cirúrgica pressupõe, e o que a história diz

   A histerectomia com anexectomia pressupõe que a dor vem do útero ou do ovário direito. A história diz outra coisa: uma dor com assinatura de nervo — queimação, piora com a roupa, território definido — no lado esquerdo, sobre a cicatriz de uma incisão transversa, e uma dor com assinatura de intestino — alívio ao evacuar, alternância do hábito, distensão — sem sinal de alarme. Nenhuma das duas assinaturas é a de um útero nem a de um ovário, e o único achado do lado direito é um cisto de 3,1 cm.

2. Passo 2 — o que o cisto responde

   Um cisto anecoico simples de 3,1 cm em mulher de 36 anos é o achado que o protocolo de atenção básica manda tranquilizar e não medicar, com repetição da imagem em até doze semanas, quando se espera o desaparecimento. Ele está do lado direito; a dor de nervo está à esquerda, e a dor intestinal não tem lado. O padrão da dor não é o padrão de um cisto funcional, e o achado é incidental — o que precisa ser escrito no prontuário com essa palavra, porque é ele que está sustentando a proposta de retirar um ovário.

3. Passo 3 — o que a cicatriz responde

   Ponto de 2 cm sobre a extremidade de uma incisão transversa, Carnett positivo, queimação no território do grande lábio e da raiz da coxa, hipoestesia numa faixa ao cotonete: é a geografia da neuralgia do ilioinguinal ou do ílio-hipogástrico, que a régua de sociedade de 2021 descreve como associada a cesárea, histerectomia, parto e episiotomia, com ponto-gatilho bem definido e alteração local da sensibilidade. A laparoscopia normal era o esperado, porque o nervo está na parede, e não na cavidade. O bloqueio anestésico no ponto confirma a suspeita e é o primeiro tratamento, na mesma agulha.

4. Passo 4 — daqui em diante, a decisão é sua

   Fabiana quer uma resposta hoje: opera ou não opera? Ela tem uma neuralgia de parede provável, uma síndrome do intestino irritável provável, um assoalho com banda tensa à esquerda que explica a dispareunia de entrada, e um cisto simples do lado oposto. A laparoscopia foi normal, a colonoscopia foi normal, e a proposta é retirar útero e ovário. Qual é a conduta, o que você faz na sala hoje, e o que diz a ela?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.