Amenorreia: em que andar parou

Quarta-feira, dez e vinte da manhã, unidade básica de um bairro de casas geminadas. A agenda tem dezesseis nomes e o sétimo é o de Débora Saraiva, 27 anos, professora de educação física numa escola municipal. Ela entra ainda de tênis, com a mochila do trabalho, e a primeira frase é uma explicação de por que não precisaria estar ali: "minha irmã que marcou, eu falei que não é urgente". Faz cinco meses que não menstrua. Não sente nada. Não quer engravidar agora — o namoro terminou em março — e portanto, na conta dela, uma menstruação que não vem é um problema a menos.

A história que sai nos minutos seguintes é a de uma pessoa que fez tudo certo. Menstruou pela primeira vez aos 12 anos e sempre teve ciclos que ela chamava de relógio, de 28 a 30 dias. Tomou pílula combinada dos 19 aos 25 anos; parou há dois anos e os ciclos voltaram em dois meses, regulares. Em outubro do ano passado se inscreveu numa meia-maratona, passou a correr seis vezes por semana, e no mesmo mês tirou o pão e o arroz do prato porque um vídeo dizia que carboidrato atrapalha o rendimento. Emagreceu 9 quilos em oito meses. Está com 51 quilos para 1,64 metro. A última menstruação foi em fevereiro; março veio mais fraca; depois, nada.

Ela nega sair de leite pelas mamas, nega dor de cabeça, nega mudança na visão. Não toma medicamento nenhum. Não fez curetagem, nunca engravidou, não teve infecção ginecológica. Não sente calor de repente, não tem secura vaginal. Dorme mal, mas atribui ao treino de manhã cedo. Quando você pergunta se alguém na família parou de menstruar cedo, ela ri: a mãe menstruou até os 52 e reclamava disso.

No exame, pressão de 100 por 60, frequência de 54 batimentos por minuto, índice de massa corporal de 19,0. Não há pelos em distribuição masculina, não há acne, não há acantose. As mamas não expelem secreção à expressão. A tireoide é de tamanho normal. O exame ginecológico é normal. O teste rápido de gravidez, feito na unidade antes de qualquer pergunta sobre o namoro — porque essa é a ordem —, é negativo.

Você tem, portanto, uma mulher saudável, sem queixa, com um eixo que parou de funcionar há cinco meses, convencida de que a única consequência disso seria uma gravidez que ela não quer. E tem uma decisão a tomar antes de escrever qualquer pedido: em qual dos quatro andares dessa cadeia o problema está — no comando central, na hipófise, no ovário ou na saída — e o que muda, para ela, se nada for feito. Este capítulo existe para as duas perguntas. A segunda é a que Débora não sabe que deveria fazer, e é a conversa que o interno raramente sabe ter.

Fora das três causas fisiológicas — gravidez, amamentação e menopausa —, cerca de 3% a 4% das mulheres em idade reprodutiva passam por amenorreia secundária, e as três etiologias mais frequentes são a síndrome dos ovários policísticos, a amenorreia hipotalâmica funcional e a insuficiência ovariana prematura. A distribuição por andar, na régua brasileira de 2025, é um mapa de onde procurar: pouco mais de um terço das causas não fisiológicas está no hipotálamo, e nesse terço a maioria é funcional; cerca de um sexto está na hipófise, com o prolactinoma à frente; quatro em cada dez estão no ovário; sete em cada cem estão no trato de saída, sobretudo aderências intrauterinas e estenose do canal cervical; e um em cada cem vem de doença sistêmica. Repare no que esse mapa diz sobre a paciente da abertura: com peso caindo e treino subindo, ela está na fatia mais provável — e a fatia mais provável é justamente a que só se afirma depois de afastar as outras.

A amenorreia primária tem outra estatística de fundo, e ela é de cronologia. A menarca acontece de dois a três anos depois do início dos caracteres sexuais secundários, e em cerca de 80% das meninas o primeiro sinal é o broto mamário, seguido dos pelos pubianos. Isso significa que a menina que desenvolveu as mamas aos 11 anos e ainda não menstruou aos 13 está dentro do esperado, e a que as desenvolveu aos 10 e não menstruou aos 14 e meio passou do prazo que a própria fisiologia dá. A síndrome de Turner, causa clássica de amenorreia primária sem desenvolvimento, é também a causa mais comum de baixa estatura em meninas saudáveis depois da baixa estatura familiar e do atraso constitucional; quase metade das pacientes tem monossomia completa do X, e a puberdade espontânea acontece em apenas cerca de 14% delas, e em um terço das que têm mosaicismo. É por isso que o protocolo brasileiro de 2025 manda excluir a síndrome em qualquer adolescente com amenorreia primária ou secundária, especialmente se ela for baixa para a idade.

A hiperprolactinemia tem prevalência de cerca de 0,1% na população geral, com incidência cinco vezes maior nas mulheres, e é uma das alterações hormonais mais frequentes da prática clínica. O que essa frequência esconde é a proporção que vem de medicamento: antipsicóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, opiáceos e a metoclopramida elevam a prolactina, alguns deles a valores que se confundem com os de tumor. Numa unidade básica em que boa parte das mulheres jovens em acompanhamento de saúde mental usa risperidona, a causa medicamentosa não é uma curiosidade da lista: é a primeira coisa a conferir.

Por fim, a amenorreia mais comum de todas é a que ninguém investiga porque é esperada. Entre as usuárias do injetável trimestral de medroxiprogesterona, 50% a 70% deixam de menstruar no primeiro ano de uso e 80% aos cinco anos; depois da suspensão, o retorno da menstruação pode levar até um ano. Quem atende mulheres precisa saber desses números antes de pedir um hormônio folículo-estimulante numa usuária de injetável, porque o resultado vai medir o método, não a mulher — e porque a ausência esperada de sangramento é a que mais gera consulta desnecessária e a que menos precisa de exame.

Menstruar exige quatro andares funcionando em série: o hipotálamo liberando o hormônio liberador de gonadotrofinas em pulsos; a hipófise anterior traduzindo esses pulsos em hormônio folículo-estimulante e luteinizante; o ovário respondendo com estradiol e, depois da ovulação, progesterona; e um trato de saída — endométrio, canal cervical e vagina — capaz de responder ao hormônio e de deixar o sangue passar. A fisiologia de cada andar é do capítulo Ciclo menstrual e eixo hipotálamo-hipófise-ovário. O que este capítulo precisa do mecanismo é outra coisa: entender por que a falha em cada andar deixa uma assinatura diferente nos dois exames que localizam o problema, e por que algumas assinaturas se leem no corpo antes de qualquer exame.

A assinatura está no par gonadotrofina e estradiol, e ela funciona como a de qualquer circuito com retroalimentação. Se o ovário falha, o estradiol cai, o freio sobre a hipófise some e o hormônio folículo-estimulante sobe: é o hipogonadismo hipergonadotrófico, e a hipófise gritando é a prova de que ela e o hipotálamo estão intactos. Se o comando falha — o gerador de pulsos silencia ou a hipófise não responde —, o estradiol cai e a gonadotrofina não sobe, porque não há quem a produza: é o hipogonadismo hipogonadotrófico. Se os dois hormônios estão normais e mesmo assim não há sangramento, o ovário está produzindo e a hipófise está lendo, e o problema é de comando fino, como na anovulação crônica, ou de saída. Nenhum dos dois hormônios sozinho faz essa leitura; a combinação faz.

Há uma assinatura que precede o laboratório e que, na amenorreia primária, ordena toda a investigação: as mamas. O broto mamário não nasce sem estrogênio, e estrogênio não circula em quantidade sem folículo ovariano recrutado por gonadotrofina. Uma adolescente com mamas desenvolvidas carrega no corpo a prova de que, em algum momento, hipotálamo, hipófise e ovário trabalharam em série — e portanto o que a impede de menstruar está adiante, no útero ou no canal, ou é um comando que funcionou e parou. Uma adolescente sem nenhum desenvolvimento mamário aos 13 anos carrega a prova oposta: nunca houve estrogênio, e o problema está atrás, no ovário que não tem folículos ou no comando que nunca ligou. É uma pergunta de exame físico que separa o problema em dois mundos antes de qualquer dosagem, e é por isso que o algoritmo brasileiro da amenorreia primária começa por ela, e não pelo laboratório.

O comando central é desligado por sinais de energia. O gerador de pulsos hipotalâmico é sensível à disponibilidade energética, e a restrição de comida, o emagrecimento pronunciado, o treino além da conta, o estresse que dura e a doença crônica reduzem a frequência dos pulsos até a hipófise parar de estimular o ovário — que fica intacto e ocioso. É a amenorreia hipotalâmica funcional. Duas consequências saem do mecanismo. A primeira é laboratorial: a assinatura é gonadotrofina baixa ou normal com estradiol baixo, indistinguível, pelo exame, da de uma lesão hipotalâmica ou hipofisária — o que faz dela um diagnóstico de exclusão, não de primeira impressão. A segunda é o custo: enquanto o comando está desligado, não há estrogênio, e a mulher que não sente falta da menstruação está, sem sentir, sem o hormônio que mantém a massa óssea, o endotélio e a mucosa vaginal. Quando falta energia, o eixo reprodutivo é o que o organismo desliga primeiro, e é dos últimos a religar quando ela volta.

Dois hormônios de fora do eixo o interrompem pelo alto. A prolactina freia o gerador de pulsos sem intermediário — e por isso tudo o que a faz subir para o ciclo: o prolactinoma, a haste hipofisária comprimida por outra lesão, o hipotireoidismo primário, o rim ou o fígado que falham e, com frequência muito maior do que a lista sugere, o medicamento. A galactorreia pode existir ou não, e a sua ausência não afasta nada. Os hormônios tireoidianos agem sobre a mesma região por via própria, e o hipotireoidismo primário ainda eleva a prolactina, somando as duas vias. Essa vizinhança é o motivo de prolactina e hormônio tireoestimulante entrarem no primeiro painel de toda mulher que parou de menstruar, e de um poder ser a causa do outro.

O ovário para cedo por dois caminhos que o exame não distingue no primeiro dia. Na forma afolicular, o estoque de folículos se esgotou — é o que acontece na disgenesia gonadal e nas aberrações cromossômicas, e o que a quimioterapia e a radioterapia pélvica produzem quando o dano é completo. Na forma folicular, há folículos preservados que deixaram de responder, e cerca de metade das mulheres com insuficiência ovariana prematura tem função ovariana intermitente, com gestação espontânea em até 10%. A assinatura é a mesma nas duas — gonadotrofina alta com estradiol baixo —, e é justamente porque a função pode oscilar que uma única dosagem não fecha o diagnóstico e a régua exige duas, separadas por semanas. A autoimunidade explica cerca de um quinto dos casos, com a tireoide à frente; o que se faz com isso depois do diagnóstico pertence ao capítulo Climatério e menopausa.

A saída falha de duas maneiras que a anamnese separa. A saída pode nunca ter existido — agenesia do útero e do canal, septo vaginal transverso, hímen imperfurado —, e então a amenorreia é primária, as mamas estão presentes e, quando o útero existe e o canal não, o sangue se acumula e dói todo mês sem sair. Ou a saída existiu e foi destruída: as aderências intrauterinas depois de curetagem, cirurgia ou infecção, e a estenose do canal cervical depois de procedimento no colo. Nesse caso a amenorreia é secundária, o eixo está perfeito, os hormônios voltam normais, e o endométrio ou não existe mais ou não consegue sair. É o único andar em que a investigação não é hormonal: é de imagem e de endoscopia.

Falta o mecanismo do teste que a prática brasileira mais usou e que os documentos passaram a desaconselhar: a prova de privação com progestagênio. O raciocínio é simples, e é exatamente por ser simples que engana. Dar progestagênio a uma mulher que não menstrua e ver sangue depois de suspendê-lo prova três coisas de uma vez — havia estrogênio preparando o endométrio, o endométrio responde, e o canal está aberto. Não ver sangue, porém, não prova nenhuma delas: pode faltar estrogênio, pode faltar endométrio capaz de responder, ou pode faltar saída. A resposta negativa tem três leituras, e é essa ambiguidade, somada aos falsos-positivos e falsos-negativos, que fez o teste sair do centro do fluxograma para a margem. Onde ele ainda cabe, e como se lê, é uma das divergências deste capítulo.

Amenorreia é um sinal cuja investigação começa por gravidez, desenvolvimento puberal e anatomia. Você deve distinguir ausência de menstruação por obstrução, falta de estímulo hormonal ou falência do órgão-alvo. A ordem das perguntas e do exame pode evitar um painel de dosagens que não responde ao problema.

A investigação da amenorreia tem uma ordem, e a ordem não é a do laboratório: é a da probabilidade e do custo de errar. Primeiro o que mata ou muda tudo se passar despercebido; depois o que localiza o andar com quatro exames; depois o que cada resultado pede em seguida. As seis seções seguem a ordem das decisões, e três delas terminam numa fronteira que este capítulo declara pelo nome.

Uma advertência que vale para todas: nenhuma dosagem deste capítulo se interpreta sob método hormonal, e nenhuma se repete sem que a primeira tenha sido colhida na condição certa. Em quem ainda sangra, os exames do eixo têm dia — entre o primeiro e o quinto do ciclo, pela régua da federação; entre o segundo e o quinto, pela régua ministerial. Em quem está em amenorreia, não há dia a respeitar: colhe-se quando for possível, e é essa a única facilidade que a amenorreia oferece.

Este bloco reúne o que decide na prática: a ordem em que se pergunta e se pede, o que cada resultado do painel localiza e o que ele pede em seguida, as definições de amenorreia que os documentos brasileiros correntes usam — e onde elas divergem entre si e dentro do mesmo documento —, o que a rede pública oferece com código e componente, e a conversão dos esquemas em comprimidos, refeita em Python sobre as apresentações reais. As notas do fim registram cada conferência feita nos documentos oficiais, com a conta — as que fecharam e as que não fecharam.

1. 11. Mulher ou adolescente sem menstruação. Antes de qualquer pergunta sobre vida sexual: teste de gravidez. Positivo sai deste fluxo e vai para o pré-natal. Negativo libera o que vem abaixo e precisa ser repetido a cada atraso novo, em cada consulta em que se vá prescrever ou pedir imagem.
2. 22. Ela já menstruou alguma vez? Se nunca, é amenorreia primária: o fluxo passa a ser o do corpo — estatura, estádio das mamas e dos pelos, estigmas, inspeção da vulva e do hímen — antes de qualquer dosagem. Se já menstruou, é secundária e o fluxo segue pelo laboratório.
3. 33. Na primária, a pergunta que ordena tudo: houve desenvolvimento das mamas? Com mamas, ultrassom pélvico para saber se há útero e se a saída está aberta; dor pélvica cíclica com hímen abaulado é criptomenorreia e se resolve no exame. Sem mamas, hormônio folículo-estimulante: alto, cariótipo; baixo ou normal, imagem do sistema nervoso central e procura da causa central. Útero ausente com mamas: cariótipo. Menina sem nenhum broto mamário aos 13 anos não espera.
4. 44. Em qualquer idade, adolescente com baixa estatura e amenorreia, primária ou secundária, tem síndrome de Turner até prova em contrário, e a prova é o cariótipo com pelo menos 30 células. É obrigação do protocolo público de 2025, não opção.
5. 55. Ela usa método hormonal, ou parou há menos de seis meses de pílula, ou há menos de um ano de injetável trimestral? Se sim, a ausência é esperada e nenhuma dosagem do eixo mede a mulher: mede o método. Teste de gravidez, orientação sobre os prazos, e o fluxo para aqui.
6. 66. Anamnese que localiza antes do exame: peso atual e há um ano, restrição alimentar, carga de treino, estressores, doença crônica; galactorreia, cefaleia, campo visual, lista completa de medicamentos; fogachos, secura vaginal, história familiar de menopausa antes dos 40, quimioterapia ou radioterapia; curetagem, procedimento no colo, infecção uterina, dor cíclica.
7. 77. Painel inicial da secundária, colhido em qualquer dia, porque não há dia a respeitar: hormônio folículo-estimulante pareado com estradiol, prolactina e hormônio tireoestimulante. Sem hormônio luteinizante, sem relação entre os dois, sem antimülleriano. A prolactina se colhe sem estresse na punção e uma determinação basta.
8. 88. Tireoestimulante alterado: a tireoide é causa ou parte dela. Trate ou investigue, e reavalie o ciclo depois — o hipotireoidismo como entidade é de Hipotireoidismo e rastreamento tireoidiano, na apostila de Endocrinologia.
9. 99. Prolactina elevada: releia a receita antes de pensar em tumor — antipsicótico, antidepressivo, anticonvulsivante, opioide, metoclopramida. Afaste hipotireoidismo primário e insuficiência renal e hepática. Imagem da sela só depois disso, ou desde já se houver cefaleia, campo visual alterado ou déficit focal. Não se suspende psicotrópico por causa de uma prolactina: a conversa é com quem prescreveu.
10. 1010. Folículo-estimulante elevado com estradiol baixo: o ovário falhou. Repita a dosagem depois de quatro a seis semanas; antes disso, nenhum nome no prontuário. Confirmado: abaixo dos 30 anos, cariótipo obrigatório; abaixo dos 40, insuficiência ovariana prematura, com a conversa sobre reposição, fertilidade e contracepção; de 40 a 44, menopausa precoce; a partir dos 45, a transição esperada — as duas últimas são do capítulo Climatério e menopausa.
11. 1111. Folículo-estimulante baixo ou normal com estradiol baixo: o comando falhou. A causa funcional — peso, restrição, exercício, estresse, doença crônica — é a mais comum e é diagnóstico de exclusão. O que se exclui antes de nomeá-la: cefaleia, déficit focal, alteração visual, trauma craniano, hemorragia pós-parto com falha de lactação, prolactina elevada, anosmia. Qualquer um deles pede imagem da sela e do crânio.
12. 1212. Os dois normais: o ovário produz e a hipófise lê. Procure hiperandrogenismo — hirsutismo, acne, alopecia; testosterona total, 17-hidroxiprogesterona, sulfato de deidroepiandrosterona. Presente, o assunto passa ao capítulo Síndrome dos ovários policísticos, depois de afastar a hiperplasia adrenal tardia e o tumor. Ausente, com história de procedimento uterino, a saída: ultrassonografia transvaginal, histerossonografia, histerossalpingografia, histeroscopia.
13. 1313. Só aqui, e só onde o estradiol não chega em prazo razoável, cabe a prova de privação com progestagênio: acetato de medroxiprogesterona 10 mg, comprimido do componente básico, por dez dias. Sangrou: havia estrogênio, endométrio responsivo e canal aberto. Não sangrou: não prova nada sozinho — a leitura é tripla. Ultrassom com endométrio fino já prevê a resposta negativa e torna o teste inútil.
14. 1414. Em toda mulher em que o andar foi localizado, antes de encaminhar: a conversa sobre o que a ausência de estrogênio custa em osso, endotélio e mucosa, e a contracepção — porque o eixo que parou pode religar sem avisar, e a insuficiência ovariana prematura ainda engravida em até uma em cada dez.

O artigo de algoritmo diagnóstico de 2025 traz três definições da amenorreia secundária, em três lugares do texto, e nenhuma coincide com as outras. No resumo: ausência por tempo igual ou superior a três meses em mulher com ciclos previamente regulares, ou igual ou superior a seis meses em qualquer mulher com pelo menos uma menstruação espontânea anterior. Na introdução: três meses consecutivos, sem distinguir ciclo regular de irregular. No quadro de classificação: no mínimo três ciclos em quem menstruava regularmente, ou seis meses em quem relata ciclo irregular. A conta mostra o tamanho da diferença entre a régua de ciclos e a de meses: três ciclos de 24 dias são 72 dias; três ciclos de 38 dias são 114 dias — 42 dias de diferença dentro da faixa que a própria federação chama de normal. Três meses civis são cerca de 91 dias; a mulher de ciclo de 24 dias fecha o critério de três ciclos 18 dias antes de fechar o de três meses, e a de 38 dias o fecha 24 dias depois. O leitor que use o quadro rotula antes ou depois de quem use a introdução, e a diferença chega a um mês e meio.

O material de ensino federal de 2021 usa, em português, a definição de um comitê americano de 2008: três meses consecutivos sem menstruar, ou menos de nove menstruações ao longo de um ano. Os dois braços não descrevem a mesma mulher. Nove menstruações no ano correspondem a um intervalo médio de 40,6 dias; uma mulher com ciclo fixo de 41 dias tem 8,9 menstruações por ano, satisfaz o segundo braço e recebe o rótulo de amenorreia sem nunca ter passado 41 dias sem sangrar — muito menos três meses. A mesma mulher, com ciclo fixo de 40 dias, tem 9,1 menstruações e escapa do rótulo, mas é infrequente pela régua da federação de 2026, que põe o normal em 24 a 38 dias. Os dois braços discordam para todo intervalo entre 41 e 89 dias — 49 valores inteiros. O que o interno faz com isso: a mulher de ciclos longos e regulares tem oligomenorreia, e o capítulo dela é o de anovulação e o de ovários policísticos, não este.

Dois protocolos da mesma federação, com um ano de diferença, fixam limites diferentes para o ciclo longo. O protocolo de síndrome dos ovários policísticos, de dezembro de 2025, chama de alongado o ciclo acima de 35 dias e de anovulação a mulher com menos de oito ciclos por ano. O protocolo de sangramento uterino anormal, de 2026, adota a classificação internacional, chama de infrequente o ciclo acima de 38 dias e de normal a faixa de 24 a 38. Ciclos de 36, 37 e 38 dias são alongados por um documento e normais pelo outro — três valores inteiros em disputa. E o corte de oito ciclos por ano, que corresponde a um intervalo médio de 45,6 dias, não é o corte de nove do material de 2021, que corresponde a 40,6: a mulher de ciclo fixo de 43 dias tem 8,5 ciclos por ano, oito completos, e não é anovulação para o protocolo de 2025 mas é amenorreia para o material de 2021. A régua deste capítulo é a de 2026, porque é a mais nova e porque o capítulo Sangramento uterino anormal a usa.

O fluxograma de atraso menstrual do protocolo da atenção básica de 2016 traz, na caixa que decide se a adolescente sem menarca deve esperar, o texto: menor de 16 anos e sem traços sexuais secundários, ou menor de 14 — aguardar até a menarca. Lido como está impresso, o critério manda esperar a menina de 15 anos que não desenvolveu nada — ela é menor de 16 e não tem traços — e rotula como amenorreia primária a menina de 15 anos com mamas desenvolvidas, que não satisfaz nenhuma das duas condições. É o inverso do que a fisiologia e todos os outros documentos dizem: quem não tem sinal nenhum de estrogênio é quem menos pode esperar. A leitura mais provável é que a caixa tenha trocado os pares — 14 anos para quem não tem traços, 16 para quem tem, que é a régua do material de ensino federal de 2021 —, mas isso é dedução deste capítulo, não texto do documento, e o documento é o que a unidade básica tem na mão. A diferença para a mesma menina sem desenvolvimento é de até três anos entre a régua mais nova, que a rotula depois dos 13, e a caixa como impressa, que a manda esperar até os 16.

A régua mais nova para a amenorreia primária, no artigo de 2025, tem três critérios, e eles não formam uma partição: ausência de menstruação depois dos 13 anos sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários; depois dos 15 anos com desenvolvimento adequado; ou até três anos após o início do desenvolvimento das mamas, se ele ocorreu antes dos 10 anos. A conta expõe o vão. Uma menina com telarca aos 11 anos e sem menarca aos 14 anos e meio não satisfaz o primeiro critério, porque tem desenvolvimento; não satisfaz o segundo, porque ainda não fez 15; e não satisfaz o terceiro, porque a telarca veio depois dos 10. Ela não tem classe até completar 15 anos, embora a fisiologia que o próprio material federal registra — menarca dois a três anos depois da telarca — diga que ela passou do prazo há um ano. E o terceiro critério só produz rótulo antes dos 13: telarca aos 9 anos e 11 meses rotula aos 12 anos e 11 meses, antes do corte que vale para quem nunca desenvolveu nada. O capítulo usa, para essa menina, a régua fisiológica: dois anos e meio depois da telarca, com exame físico normal e sem dor, seis meses de espera com data marcada.

O corte de hormônio folículo-estimulante que separa o ovário do comando é escrito de cinco maneiras nos documentos brasileiros consultados: acima de 20, sem unidade, no material de ensino de 2021; igual ou acima de 25 mUI/mL, no artigo de 2024; igual ou acima de 25 a 30 mUI/mL, no manual ministerial de 2026; e apenas elevado ou aumentado, sem número, no artigo de 2025 e no protocolo de 2016. Um resultado de 22 é alto para o material de 2021 e não fecha insuficiência ovariana prematura em nenhum dos outros — um vão de cinco unidades em que a mesma paciente recebe o rótulo ou não conforme a lâmina que o serviço usa. Uma conferência que fechou, e vale ser feita em voz alta: o manual de 2026 escreve o mesmo corte como acima de 25 UI/L num trecho e como igual ou acima de 25 a 30 mUI/mL nos dois trechos restantes; 25 UI/L são 25.000 mUI/L, que são 25 mUI/mL — a mesma grandeza em duas unidades, e a única diferença real é o teto de 30 num dos trechos.

O artigo de 2024 sobre insuficiência ovariana prematura cita uma coorte que divide as mulheres em quatro faixas de folículo-estimulante: reserva normal entre 5 e 10 UI/L, pré-insuficiência entre 10 e 25, insuficiência inicial entre 25 e 40, e falência acima de 40. Escritas assim, as três fronteiras pertencem a duas faixas cada — um resultado de exatamente 10, 25 ou 40 é ao mesmo tempo o teto de uma classe e o piso da seguinte. O detalhe importa porque o critério diagnóstico do mesmo artigo é igual ou acima de 25: o 25 fecha o diagnóstico pela régua e, na coorte que o artigo usa para explicar a forma transitória, é ao mesmo tempo pré-insuficiência e insuficiência inicial. O interno não decide nada com um valor de fronteira: repete.

A insuficiência ovariana prematura tem, no artigo de 2024, um critério de duração próprio — disfunção menstrual por pelo menos quatro meses — que não coincide com nenhuma das definições de amenorreia. A conta: uma mulher de 32 anos, 100 dias sem menstruar, com dois valores de folículo-estimulante de 31 e 33 mUI/mL com um mês de intervalo, é amenorreia secundária pela régua dos 90 dias e pela dos três meses, tem o corte hormonal fechado duas vezes, e ainda não satisfaz os quatro meses — cerca de 122 dias — do critério de insuficiência por 22 dias. Nada muda para ela na prática, porque a repetição já está feita e a conversa sobre reposição e contracepção não espera o calendário; mas o rótulo escrito no prontuário deve ser o que o critério permite naquele dia.

O corte de prolactina é diferente entre dois documentos do ministério e dentro de um deles. O protocolo público de hiperprolactinemia de 2020 diz que o limite superior de normalidade costuma não ultrapassar 25 ng/mL, conforme o método. O protocolo da atenção básica de 2016 manda, no quadro de causas de amenorreia, considerar a prolactina aumentada acima de 40 ng/mL — 15 ng/mL de diferença em que um resultado é alto para um documento e normal para o outro. O mesmo protocolo de 2016, no fluxograma de descarga papilar, escreve que a faixa de 20 a 100 ng/mL pode ser fisiológica, e que acima de 100 se pede ressonância de sela: a mulher com 60 ng/mL tem prolactina aumentada no quadro da página 31 e possivelmente fisiológica no fluxo de outra seção — 60 valores inteiros, de 41 a 100, em que o documento discorda de si mesmo. O capítulo adota o corte de 25 do protocolo de 2020, que é a régua dedicada, e trata os 40 como um piso de pragmatismo da atenção básica, não como definição.

O protocolo de 2016 fixa três prazos de espera diferentes para a mesma mulher no espaço de duas páginas. O fluxograma de ausência de menstruação com gestação descartada manda observar por três a seis meses; a nota do fluxograma seguinte, de amenorreia secundária sem causa evidente, diz que geralmente se sugere observar por seis meses antes de iniciar aquele fluxograma; e, sob anticoncepcional oral, manda suspender e observar por pelo menos seis meses. A mulher observada por três meses pelo primeiro fluxo entra no segundo e encontra uma nota que a manda esperar mais três — cerca de 90 dias de diferença conforme a caixa que o profissional leu. A régua mais nova não tem prazo de observação nenhum: o painel entra quando a definição de amenorreia é satisfeita.

Três documentos do ministério prescrevem acetato de medroxiprogesterona por via oral em esquemas que não conversam entre si, e a conta em comprimidos de 10 mg — a única apresentação oral da Rename e do próprio protocolo de Turner — mostra a distância. A prova de privação do protocolo de 2016: 5 a 10 mg por dia durante 5 a 10 dias, ou seja, 25 a 100 mg por teste, de 2,5 a 10 comprimidos. O esquema cíclico do protocolo de ovários policísticos: 10 mg por dia por 10 a 12 dias, 100 a 120 mg por ciclo, 10 a 12 comprimidos. A indução puberal do protocolo de Turner: 5 a 10 mg dos dias 20 a 30 do ciclo mensal, 11 dias, 55 a 110 mg. O menor total do primeiro esquema é quatro vezes menor que o menor total do segundo, e a dose de 5 mg só existe partindo o comprimido ao meio, o que nenhum dos dois documentos diz. Os dias 20 a 30 também não existem em todo ciclo: num ciclo de 24 dias o dia 30 é o sexto dia do ciclo seguinte, e num de 38 a tomada termina oito dias antes da menstruação esperada.

O esquema de estrogênios conjugados do protocolo da síndrome de Turner de 2025 foi escrito para o comprimido de 0,3 mg e o documento de 2025 acrescentou o de 0,625 mg sem reescrever o esquema. Ele diz: 0,3 mg em dias alternados nos primeiros meses — média de 0,15 mg por dia —, depois 0,3 mg por dia, depois 0,6 mg escrito como dois comprimidos, e dose adulta de 0,6 a 1,2 mg escrita como dois a quatro comprimidos. A conta fecha só com o de 0,3: dois comprimidos de 0,625 são 1,25 mg, acima do teto adulto, e nem 0,6 nem 1,2 são atingíveis com esse comprimido. Um comprimido de 0,625 dá uma dose que fica entre os degraus e que o esquema não nomeia. O próprio quadro de atualizações do documento registra a inclusão do comprimido de 0,625 mg como a única mudança de 2025. Quem prescreve com a apresentação nova precisa refazer a conta, porque o texto não a fez.

Uma conferência que fechou no mesmo protocolo: a conversão de somatropina, 1 mg equivalente a 3 UI, aplicada à dose de 0,135 a 0,15 UI por quilo por dia, dá 45 a 50 microgramas por quilo por dia, exatamente o que o documento declara entre parênteses. A dose maior, de 0,2 UI por quilo, dá 66,7 microgramas por quilo, e o documento imprime 68 — um arredondamento para cima de 1,3 micrograma por quilo por dia, cerca de 2%, sem consequência clínica, mas registrado porque é o único número do esquema que não sai da conta. As apresentações de 4 a 30 UI correspondem a 1,33 a 10 mg, e o aviso do documento sobre volumes de diluente diferentes para a mesma dose é o que evita o erro de fator na reconstituição. Nada disso é prescrição do interno: é o que ele confere quando a paciente com síndrome de Turner chega com a receita do especialista.

O protocolo público de ovários policísticos rotula como espermograma, na sua lista de procedimentos, o código 02.02.09.021-3 — e a descrição impressa ao lado, no mesmo documento, é a de pesquisa de anticorpos antiespermatozoides por ensaio imunoenzimático — um exame de infertilidade imunológica, não a análise seminal. A conferência foi ampliada contra espelhos públicos da tabela unificada de procedimentos do SUS: o código 02.02.09.021-3 é de fato a pesquisa de anticorpos, e o espermograma propriamente dito tem código próprio, 02.02.09.026-4, que o protocolo não cita. Os demais códigos da lista fecham — folículo-estimulante 02.02.06.023-3, prolactina 02.02.06.030-6, tireoestimulante 02.02.06.025-0, testosterona 02.02.06.034-9, 17-hidroxiprogesterona 02.02.06.004-7, sulfato de deidroepiandrosterona 02.02.06.014-4, gonadotrofina coriônica 02.02.06.021-7, ultrassonografia transvaginal 02.05.02.018-6, histerossalpingografia 02.04.05.006-5. E a ampliação mostra o que a lista não tem e a tabela tem: dosagem de estradiol, 02.02.06.016-0, e cariótipo em sangue periférico com técnica de bandas, 02.02.10.003-0. Fora da lista do protocolo não é fora do SUS — e o estradiol pareado, que é o exame deste capítulo, pode ser pedido na rede.

A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 foi conferida item a item por busca exata no texto normalizado — espaço e hífen removidos —, e o resultado é este. Constam: medroxiprogesterona nas duas formas, o comprimido de 10 mg e a suspensão injetável de 150 mg/mL, componente básico; etinilestradiol 0,03 mg com levonorgestrel 0,15 mg, básico; estrogênios conjugados em comprimidos de 0,3 mg e 0,625 mg e em creme vaginal, básico; noretisterona 0,35 mg, básico; levotiroxina, básico; bromocriptina 2,5 mg e cabergolina 0,5 mg, especializado, com o protocolo de hiperprolactinemia como documento norteador; somatropina de 4 a 30 UI, especializado, norteada pelos protocolos de deficiência de hormônio de crescimento e de síndrome de Turner; dispositivo intrauterino de cobre, como insumo. Não constam, em nenhum componente: estradiol isolado por via oral ou transdérmica — o estradiol só existe combinado, nos injetáveis mensais —, progesterona micronizada, didrogesterona, clomifeno, letrozol, gonadotrofinas injetáveis, sistema intrauterino de levonorgestrel e implante. Duas dessas ausências mudam conduta neste capítulo: a reposição da insuficiência ovariana prematura na rede é estrogênio conjugado com medroxiprogesterona, e a mulher que precisa de indução de ovulação não a encontra no SUS.

Duas conferências no artigo de 2025, uma que não fechou e uma que fechou. A que não fechou é de palavra: o texto chama as causas ovarianas de maioria dos casos e, na mesma frase, dá a elas cerca de 40% — a maior das cinco fatias, mas menos de metade, e maioria é mais de metade. A que fechou é de soma: 35% hipotalâmicas, 17% hipofisárias, 40% ovarianas, 7% do trato genital e 1% sistêmicas somam exatamente 100 — o que não é comum em distribuições etiológicas publicadas, e que dá confiança ao mapa que o bloco de epidemiologia usa.

O protocolo público de hiperprolactinemia de 2020 é o único documento desta lista com retificação declarada no próprio arquivo: uma nota de reedição registra que o quadro de monitoramento do tratamento mencionava dose máxima de cabergolina de 7 mg por semana, enquanto a bula fixa 4,5 mg por semana, e que a correção foi apresentada à subcomissão de protocolos em março de 2022. O erro corrigido é de fator 1,56 numa dose semanal, e o interno não prescreve cabergolina — mas o precedente muda a leitura do resto do documento: quadro e texto corrido podem divergir, e quem usa o protocolo lê os dois. A âncora de prolactinoma do mesmo documento, 250 ng/mL num trecho e 200 no outro, está registrada no capítulo Ciclo menstrual e eixo hipotálamo-hipófise-ovário e não se repete aqui.

Conferências que fecharam no manual ministerial de 2026, feitas porque a nomenclatura da idade da menopausa é o que define a fronteira deste capítulo com o de Climatério e menopausa: prematura antes dos 40 anos; precoce de 40 a 44; oportuna de 45 a 55; tardia a partir de 56. As quatro faixas cobrem a escala sem sobra e sem vão — o 44 termina a precoce e o 45 começa a oportuna; o 55 termina a oportuna e o 56 começa a tardia. Num segundo trecho o mesmo manual escreve menopausa precoce como antes dos 45 anos, o que é a mesma faixa dita pelo teto. E a lista de fatores de risco para osteoporose do capítulo de prevenção de fratura inclui, entre os não modificáveis, a amenorreia primária ou secundária, ao lado da menopausa antes dos 40 — é a frase que sustenta a conversa com a paciente que não vê problema em não menstruar.

Avaliar possibilidade de gravidez com privacidade e consentimento, história menstrual, desenvolvimento mamário, sintomas e anatomia quando indicado. Dor cíclica com amenorreia primária exige procurar obstrução. Nas demais apresentações, selecionar exames para localizar o eixo e excluir causas frequentes. Explicar a investigação à adolescente e combinar comunicação apropriada com responsáveis.

A linha abaixo acompanha Débora, a paciente da abertura, do teste de gravidez feito antes de qualquer pergunta até o sexto mês. Ela é o caso mais comum e o mais traiçoeiro — comando desligado por falta de energia, sem queixa, sem urgência aparente —, e por isso a linha passa por todas as decisões do capítulo: o que pedir e em que dia, como ler o par folículo-estimulante e estradiol, quando a imagem entra e quando não entra, e a conversa que ela não sabia que precisava ter. Cada marco traz a ação, o motivo de ela estar naquele ponto e não noutro, e o que sai escrito.

Quase nada aqui é prescrição de fármaco, e isso é próprio do tema. A amenorreia hipotalâmica funcional se trata devolvendo energia ao corpo, não repondo hormônio; a insuficiência ovariana prematura se trata com reposição, mas a escolha do regime pertence a outro capítulo; a prolactina por medicamento se trata conversando com quem prescreveu. Quando um fármaco aparece, vem acompanhado do documento que o sustenta; quando nenhum documento brasileiro fixa número, o texto registra a lacuna em vez de preenchê-la.

1. Consulta 1, minuto 0 — antes de perguntar sobre o namoro

   O teste rápido de gravidez é feito na unidade antes da anamnese, e a ordem não é formalidade: é o que impede que tudo o que vem depois — dosagens, um eventual progestagênio, uma eventual imagem — seja construído sobre uma gestante. O protocolo da atenção básica libera o teste dentro ou fora da unidade e o entrega à própria mulher, à adolescente ou à parceria; se a última menstruação passou de doze semanas, o sonar procura batimentos antes de qualquer outra coisa. Com o negativo na mão, a anamnese é a de localização: peso atual e há um ano, restrição alimentar, carga de treino, sono, estressores; galactorreia, cefaleia, visão, medicamentos; fogachos, secura vaginal, história familiar; procedimentos uterinos; método contraceptivo e data da última dose. Débora emagreceu nove quilos em oito meses, corre seis vezes por semana, tirou carboidrato do prato, e nega tudo o mais. O exame confirma: frequência de 54, pressão de 100 por 60, índice de massa corporal de 19, sem hirsutismo, sem galactorreia à expressão, tireoide normal, exame ginecológico normal.

   Prescrição

   • Teste rápido de gravidez na unidade, antes da anamnese; registrar o resultado com a data.
   • Registro no prontuário, em uma linha: peso atual e peso há um ano, índice de massa corporal, frequência cardíaca, carga semanal de treino, sinais de alarme ausentes, método contraceptivo em uso: nenhum.

2. Consulta 1, minuto 20 — o pedido, e por que ele não espera dia nenhum

   Débora está em amenorreia há cinco meses, e por isso o painel não tem dia do ciclo a respeitar: colhe-se quando ela puder, e a régua da federação diz isso com todas as letras. O pedido tem quatro linhas, e a quinta é a que a maioria dos serviços esquece: hormônio folículo-estimulante, estradiol, prolactina e hormônio tireoestimulante. O estradiol entra porque a leitura que localiza o andar é a do par, não a do folículo-estimulante sozinho — baixo ou normal com estradiol baixo diz comando; alto com estradiol baixo diz ovário; os dois normais dizem anovulação ou saída. Não entram hormônio luteinizante, relação entre gonadotrofinas nem antimülleriano. A prolactina se colhe em qualquer hora, sem estresse na punção, e uma determinação basta. O que se escreve no pedido é o que garante que ele sobreviva ao mês: a hipótese, a data da última menstruação e a observação de que a coleta pode ser em qualquer dia.

   Prescrição

   • Hormônio folículo-estimulante e estradiol, colhidos na mesma amostra, em qualquer dia; no pedido: amenorreia secundária há cinco meses, última menstruação em fevereiro, coleta sem dia do ciclo.
   • Prolactina, em qualquer período do dia, sem estresse excessivo na punção; determinação única.
   • Hormônio tireoestimulante.
   • Nenhuma medicação. Retorno com os resultados em duas a três semanas, com orientação explícita de que o retorno não é para repetir exame: é para ler o par.

3. Consulta 1, minuto 30 — a conversa que ela veio dizer que não precisava

   Este marco não tem exame e é o mais importante da linha. Débora acha que a única consequência de não menstruar seria uma gravidez que ela não quer; o que precisa chegar a ela é que um eixo parado é um corpo sem estrogênio, e estrogênio ausente por meses custa massa óssea numa idade em que o pico ósseo ainda está sendo construído — a régua ministerial de 2026 lista a amenorreia primária ou secundária entre os fatores de risco para osteoporose, ao lado da menopausa antes dos 40. Diz-se isso sem a palavra osteoporose na primeira frase, porque ela assusta e não convence; diz-se pelo que ela entende, que é treino: o osso que ela está gastando agora é o que vai sustentar o treino dos 40. E acrescenta-se o segundo motivo, que ela também não sabe: o eixo que parou pode religar sem avisar, e a primeira ovulação vem antes da primeira menstruação. Sem namoro hoje, sem método hoje; mas a orientação de que método é assunto de antes, não de depois, fica dita e registrada.

   Prescrição

   • Nenhuma prescrição medicamentosa. Registro da orientação sobre o custo ósseo da amenorreia prolongada e sobre a possibilidade de ovulação antes do retorno da menstruação.
   • Orientação sobre contracepção quando houver vida sexual; o método e a elegibilidade pertencem aos capítulos Contracepção hormonal combinada e Contracepção de longa duração.

4. Consulta 2, semana 3 — lendo o par: comando desligado, e o que ainda não se pode afirmar

   Os resultados: folículo-estimulante de 3,1 mUI/mL, estradiol de 21 pg/mL, prolactina de 14 ng/mL, tireoestimulante de 1,8. É a assinatura do hipogonadismo hipogonadotrófico: o ovário está intacto e ocioso porque o comando não o estimula. A hipótese de trabalho é a funcional, e ela é a mais provável — a régua de 2025 a coloca como a causa mais comum desse padrão —, mas é diagnóstico de exclusão, e o que este marco faz é percorrer a lista do que se exclui antes de escrever o nome: cefaleia, déficit focal, alteração de campo visual, trauma craniano, hemorragia pós-parto, prolactina elevada, anosmia, doença sistêmica. Débora não tem nenhum. Aqui a divergência entre o protocolo de 2016, que manda imagem antes de nomear a amenorreia hipotalâmica quando não há sangramento no teste da progesterona, e a régua de 2025, que reserva a imagem aos sinais de alarme, precisa ser decidida para ela: sem sinal de alarme, com prolactina normal e com uma história que explica o quadro por completo, a imagem não entra agora — e a decisão fica escrita, com a condição que a reverte.

   Prescrição

   • Registro no prontuário: hipogonadismo hipogonadotrófico; hipótese de amenorreia hipotalâmica funcional por déficit energético; sinais de alarme ausentes, listados um a um; imagem da sela não indicada neste momento, a ser pedida se surgir cefaleia, alteração visual ou se não houver retorno do ciclo após a recuperação energética.
   • Nenhuma dosagem repetida: folículo-estimulante baixo não se repete, porque o que muda o quadro não é o número, é a energia.
   • Nenhuma prescrição hormonal. Repor estrogênio nesta fase trataria o número e não a causa, e nenhum documento brasileiro consultado fixa indicação ou esquema para isso na unidade básica.

5. Consulta 2, minuto 20 — devolver energia: o plano que é o tratamento

   O tratamento da causa funcional é devolver disponibilidade energética, e isso se prescreve como se prescreve um fármaco: com número, com prazo e com quem acompanha. Débora vai continuar treinando — a corrida não é o problema; o problema é correr seis vezes por semana comendo o que ela come —, e a conversa é sobre voltar o carboidrato ao prato, reduzir a frequência de treino intenso por algumas semanas e recuperar peso até uma faixa em que o eixo costuma religar. O protocolo de 2016 diz que o apoio psicossocial focado no estressor pode bastar nos casos leves e que os casos com transtorno alimentar são de equipe multidisciplinar; o que separa um do outro é a relação dela com a comida, e a pergunta se faz sem rodeio. Débora ri da pergunta, o que não é resposta; a resposta vem em três meses, no peso e no diário.

   Prescrição

   • Plano escrito, entregue a ela: reintroduzir carboidrato nas três refeições principais; reduzir para três a quatro treinos por semana durante oito semanas; meta de recuperação de peso de dois a três quilos em três meses.
   • Encaminhamento para nutrição na rede, com a hipótese escrita. Se houver sinal de transtorno alimentar — restrição escondida, compensação, medo de ganhar peso —, encaminhamento conjunto para saúde mental.
   • Diário: data de qualquer sangramento, peso quinzenal, treinos por semana.

6. Semana 8 — retorno sem exame: o que se mede é o corpo

   Não há dosagem neste marco, e essa é a lição: repetir folículo-estimulante em oito semanas não mede nada que a balança não meça melhor. O que se confere é a adesão ao plano — quantos treinos, o que voltou ao prato, quanto de peso —, o sono, o humor, e se apareceu qualquer coisa nova: cefaleia, alteração visual, galactorreia. Débora ganhou um quilo e meio, treina quatro vezes, dorme melhor. Não menstruou. Isso é esperado: o eixo é o primeiro sistema que o corpo desliga quando falta energia e um dos últimos que religa quando ela volta. O retorno se marca pelo período do processo, não pela agenda: o próximo, em três meses da consulta 2, é o que responde.

   Prescrição

   • Nenhum exame. Registro de peso, índice de massa corporal, frequência de treino, sinais de alarme ausentes.
   • Teste de gravidez repetido se houver vida sexual desde a última consulta, mesmo com o diário em branco.

7. Mês 3 — a menstruação voltou, ou não voltou: as duas linhas

   Se voltou, o diagnóstico funcional está confirmado pela única prova que ele admite, que é a reversão, e o que resta é registrar três ciclos consecutivos e devolver a ela o capítulo Ciclo menstrual e eixo hipotálamo-hipófise-ovário, com a advertência de que os primeiros ciclos podem ser irregulares e de que método contraceptivo é assunto de agora. Se não voltou apesar do peso recuperado e do treino reduzido, a hipótese funcional perdeu a sua melhor prova, e a lista de exclusão volta com peso maior: é aqui, e não na consulta 2, que a imagem da sela e do crânio entra mesmo sem sinal de alarme, porque o que a dispensava era a história explicar tudo — e ela deixou de explicar. Débora menstruou na décima semana, um fluxo curto; e de novo 34 dias depois.

   Prescrição

   • Linha 1, ciclo voltou: nenhum exame; diário de mais três ciclos; contracepção conforme a vida sexual; alta para acompanhamento de rotina depois de três intervalos dentro da faixa de 24 a 38 dias.
   • Linha 2, ciclo não voltou com energia recuperada: ressonância de sela túrcica e crânio, ou tomografia onde não houver ressonância; prolactina repetida na mesma ocasião; encaminhamento a ginecologia ou endocrinologia com o painel, o diário e o plano em mãos.

8. Mês 6 — a decisão longa: o osso, e o que não é deste capítulo

   Na mulher que religou, o custo ósseo dos meses parados não se mede de rotina: a densitometria em mulher jovem que menstrua de novo não tem indicação em documento brasileiro consultado, e pedir uma para tranquilizar produz um número sem régua para lê-lo. Na mulher que não religou, ou que religou e parou de novo, a pergunta muda: amenorreia funcional que dura mais de um ano é um osso sem estrogênio por um ano, e a decisão sobre densitometria e sobre reposição hormonal passa a ser do especialista — este capítulo registra que nenhum documento brasileiro consultado fixa quando repor nem com o quê na amenorreia funcional prolongada, e que essa é uma lacuna real, não uma omissão do texto. O que o interno leva do sexto mês é a conversa que fecha o ciclo: ela veio dizendo que não era urgente; sai sabendo que a menstruação era o sinal de que o corpo tinha energia para gastar com o futuro, e que foi isso que voltou.

   Prescrição

   • Ciclo regular há três meses: nenhum exame; registro do retorno; o cuidado com o osso é o que qualquer mulher jovem deve ter, e a régua de osteoporose da mulher jovem pertence a Osteoporose e metabolismo ósseo, na apostila de Endocrinologia.
   • Sem retorno do ciclo, ou recaída: encaminhamento com a pergunta escrita — densitometria e reposição na amenorreia funcional prolongada — e com a informação de que a rede oferece estrogênios conjugados e medroxiprogesterona, não estradiol isolado.

O eixo não se reavalia como uma infecção, em que a febre cede ou não cede em 48 horas: cada parâmetro abaixo tem o seu período — um ciclo, quatro a seis semanas, três meses —, e o erro que mais se vê é a repetição precoce, que produz um segundo número tão pouco legível quanto o primeiro. A regra transversal: antes de repetir qualquer dosagem, pergunte o que muda com cada resultado possível; se a resposta é nada, a dosagem não se repete.

Uma segunda regra, que economiza consultas e evita um erro grave: o teste de gravidez não é parâmetro de uma vez só. Em toda consulta em que houver atraso novo, vida sexual desde a última visita, ou em que se vá prescrever hormônio ou pedir imagem, ele se repete — porque o eixo que estava parado religa sem avisar, e a disponibilidade energética que volta traz a ovulação antes de trazer a menstruação.

As conversas deste capítulo têm uma dificuldade própria: quase sempre é preciso convencer alguém de que uma ausência é um problema — a mulher que não sente falta da menstruação, a mãe que acha que vai vir, a paciente que prefere não saber. A saída, em todas elas, é a mesma: explicar pelo mecanismo, não pela regra. Quem entende que a menstruação é o sinal de um eixo funcionando aceita investigar a falta dela; quem só ouve que é obrigatório investigar sai da sala e não volta.

Um princípio prático: nomeie o andar em voz alta. Comando, hipófise, ovário, saída são quatro palavras que a paciente entende, e dizer em qual deles o problema está — ou que ainda não se sabe em qual — é o que transforma um pedido de exame em um plano. E uma advertência que vale para todas as falas: sangramento de privação não é menstruação, e a mulher que menstrua sob pílula ou sob progestagênio precisa ouvir isso antes de tomar o comprimido, não depois.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Isadora Dallagnol tem 15 anos e dois meses, cursa o primeiro ano do ensino médio e veio à unidade básica com a mãe, Marlise, que marcou a consulta porque a filha nunca menstruou e as colegas todas já. Isadora não queria vir. Nos últimos quatro meses tem tido dor no baixo-ventre que aparece por três ou quatro dias, some por semanas e volta; da última vez faltou à escola. A mãe menstruou aos 13. Isadora tem 1,62 m — mais alta que a mãe —, mamas desenvolvidas desde os 11 anos e pelos pubianos desde os 12. Nega dor de cabeça, alteração visual, saída de leite. Não usa medicamento. Não tem vida sexual, diz, com a mãe na sala. O teste rápido de gravidez, feito antes da anamnese, é negativo.

1. O que penso antes de perguntar qualquer coisa

   Duas informações já ordenam a investigação inteira, e nenhuma é hormonal. Isadora tem mamas desde os 11 anos: houve estrogênio, e portanto hipotálamo, hipófise e ovário trabalharam em série em algum momento. O que a impede de menstruar está adiante — na saída — ou é um eixo que funcionou e parou. E ela tem dor cíclica há quatro meses: dor que vem e vai com o ritmo de um ciclo, numa menina que nunca sangrou, é sangue que existe e não sai até prova em contrário. A estatura acima da mãe afasta o que a baixa estatura faria pensar. Antes de qualquer exame, a hipótese mais provável é uma saída fechada com estrogênio normal — a criptomenorreia —, e a segunda é uma saída que não existe.

2. A idade dela nas três réguas, e por que nenhuma decide

   Pela régua mais nova, Isadora é amenorreia primária há dois meses: passou dos 15 com desenvolvimento adequado. Pela régua do material federal de 2021, só seria aos 16. Pela caixa do protocolo de 2016, como impressa, ela já não satisfaz nenhuma condição de espera e é amenorreia primária também. Nada disso importa para a decisão de hoje: a telarca foi aos 11 anos, a menarca vem dois a três anos depois, e ela está quatro anos depois — passou do prazo fisiológico há um ano, com ou sem rótulo. E a dor cíclica, sozinha, tiraria a espera de qualquer régua.

3. O que pergunto, e a pergunta que faço sem a mãe

   Pergunto sobre a dor: onde, quanto dura, se vem em intervalos parecidos, se há sensação de peso ou de massa. Pergunto sobre o intestino e a urina nos dias de dor — o sangue acumulado comprime. Pergunto sobre olfato, para não esquecer a anosmia, e sobre peso, treino e comida, para não esquecer o comando. E peço à mãe que aguarde fora por alguns minutos, o que explico a ela como rotina de toda consulta de adolescente, e repito a pergunta sobre vida sexual e sobre qualquer coisa que Isadora queira dizer sem plateia. A resposta é a mesma. O teste de gravidez já estava feito antes de a pergunta existir, e é por isso que a resposta não muda nada.

4. O exame, na ordem em que ele decide

   Estatura e peso: 1,62 m e 54 kg, índice de massa corporal de 20,6. Mamas em estádio 4, pelos em estádio 4. Sem pescoço alado, sem implantação baixa das orelhas, sem cúbito valgo. Abdome com discreto desconforto à palpação profunda do hipogástrio, sem massa evidente. A inspeção da vulva, com Isadora decidindo quem fica na sala e com a explicação do que procuro — saber se a saída está aberta —, mostra uma membrana himenal íntegra, sem orifício visível, abaulada e de tom azulado, que se abomba mais quando peço para ela fazer força. É o hímen imperfurado com o sangue acumulado atrás dele. Não faço toque, não passo espéculo, não insisto: o diagnóstico está feito à inspeção, e o que falta é imagem.

5. O que peço, e o que não peço

   Peço ultrassonografia pélvica por via abdominal — a transvaginal não cabe nesta menina, e a via abdominal responde: útero presente, vagina distendida por conteúdo ecogênico, possível distensão do útero. Não peço hormônio nenhum: o corpo dela já me disse que o eixo funciona, e um painel hormonal agora seria dinheiro gasto para confirmar o que as mamas provaram. Não peço cariótipo: útero presente com mamas presentes não é a bifurcação que o cariótipo resolve. E não faço nenhum teste de privação — dar progestagênio a uma menina com a saída fechada é acrescentar sangue a uma vagina que não drena.

6. O resultado, e a fronteira

   O ultrassom mostra útero de tamanho compatível com a idade, vagina distendida por conteúdo espesso de cerca de 7 cm — hematocolpo — e leve distensão da cavidade uterina, sem dilatação das trompas e sem líquido livre. O diagnóstico é criptomenorreia por hímen imperfurado. O tratamento é cirúrgico e simples, e não é meu: é a himenotomia, feita por ginecologia, com urgência relativa — não é emergência, mas cada ciclo acrescenta sangue e dor, e a distensão prolongada pode alcançar as trompas. Encaminho com o ultrassom, a descrição do exame e a data da próxima dor prevista. O interno vai até aqui: reconheceu o padrão, examinou, pediu a imagem certa, e não pediu o que não precisava.

7. A conversa com a mãe, e a conversa com Isadora

   Para Marlise, a frase que importa é a de que a filha menstrua há quatro meses, só que o sangue não tem por onde sair — e que isso tem solução com um procedimento pequeno, e que ela fez bem em marcar. Para Isadora, a conversa é outra: o que vai acontecer, que não muda nada no corpo dela além de abrir uma passagem que deveria estar aberta, que a menstruação vai vir nos primeiros dias depois do procedimento e vai ser diferente da dor que ela conhecia, e que ela pode perguntar o que quiser agora ou depois, sem a mãe. Anoto que a pergunta sobre vida sexual foi feita a sós e a resposta registrada.

8. O que teria acontecido se eu tivesse esperado

   Se eu tivesse aplicado a régua de idade sem ler o corpo — esperar até os 16, como diz o material de 2021, ou seguir a caixa de 2016 sem examinar —, Isadora teria mais quatro a cinco ciclos de sangue acumulado, com risco de a distensão alcançar as trompas e de a dor virar emergência num plantão que não a conhece. Se eu tivesse pedido o painel hormonal por reflexo, ela teria voltado com quatro números normais e a mesma dor. Se eu tivesse feito o teste de privação por rotina, teria piorado o que precisava resolver. A pergunta das mamas e a inspeção da vulva custaram cinco minutos e decidiram tudo.

9. O que fica registrado, em uma linha por decisão

   Amenorreia primária com desenvolvimento puberal completo, telarca aos 11 anos, dor pélvica cíclica há quatro meses; teste de gravidez negativo, feito antes da anamnese; inspeção vulvar com hímen imperfurado abaulado; ultrassom com hematocolpo de 7 cm e útero presente; sem indicação de painel hormonal, cariótipo ou teste de privação; encaminhada para himenotomia com urgência relativa; vida sexual perguntada a sós e negada; mãe e paciente orientadas sobre o procedimento e o retorno da menstruação.

10. O que este caso ensina que o texto não consegue

    A amenorreia primária começa pelo corpo, e o corpo desta menina dizia tudo: mamas há quatro anos, estatura preservada, dor cíclica. Quem parte da idade espera; quem parte da dosagem gasta; quem parte das mamas e da vulva resolve. E a lição que atravessa o capítulo: a conversa reservada permite avaliar possibilidade de gravidez e explicar a indicação do teste, com consentimento e sem julgamento. O resultado não substitui a história nem autoriza realizar exame sem esclarecimento.

11. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação após o cuidado de Isadora: a obstrução é resolvida e a dor melhora. Conferir recuperação, compreensão do que ocorreu e plano para acompanhar o primeiro fluxo e sintomas futuros. A resolução anatômica não substitui uma conversa reservada sobre dúvidas e saúde sexual.

12. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se, em outra apresentação, há amenorreia com cefaleia progressiva ou alteração visual, priorizar investigação da hipótese central. Se há restrição alimentar e perda de peso, avaliar repercussões sistêmicas. Não percorrer todas as dosagens na mesma ordem quando os sinais já definem a prioridade.

Gisele Menegatti tem 33 anos, é técnica de enfermagem num hospital da cidade e marcou a consulta porque está há quatro meses sem menstruar. Menstruou pela primeira vez aos 12 anos e sempre teve ciclos de 27 a 30 dias, até o ano passado, quando começaram a espaçar — 40, 50 dias — e depois pararam. Nos últimos dois meses acorda suada de madrugada, sente calor de repente durante o plantão e notou secura nas relações. Dorme mal. Não usa método há três anos: o marido fez vasectomia. Não usa medicamento. Nunca fez curetagem nem cirurgia. Não perdeu peso, não mudou o treino, que é nenhum. A mãe menstruou até os 51; uma tia materna parou aos 36. Não tem cefaleia, alteração visual nem galactorreia. Ao exame: índice de massa corporal de 24, sem hirsutismo, sem acne, tireoide normal, mamas sem secreção à expressão, exame ginecológico com mucosa vaginal discretamente atrófica. Teste rápido de gravidez feito na unidade antes da anamnese: negativo. Ela pergunta se pode ser menopausa e diz, meio rindo, que se for está tudo bem, porque filho ela não quer mais.

1. Passo 1 — o andar mais provável, só com a história e o exame

   Antes de qualquer pedido, diga em voz alta em qual dos quatro andares o problema provavelmente está, e liste as três informações da vinheta que sustentam a hipótese. Depois diga qual seria a segunda hipótese e o que na história a torna menos provável.

2. Passo 2 — o pedido, com o detalhe que a maioria esquece

   Escreva o pedido de exames desta consulta, linha por linha, com a observação que precisa constar no papel para que ele sobreviva ao mês. Diga o que não entra no pedido e por quê.

3. Passo 3 — os resultados, e a decisão que o interno mais erra

   Os exames voltam: hormônio folículo-estimulante de 41 mUI/mL, estradiol de 14 pg/mL, prolactina de 11 ng/mL, tireoestimulante de 2,3. Diga o que esses números localizam, o que você escreve no prontuário hoje, o que ainda não pode escrever, e o que pede em seguida — com o intervalo e a justificativa.

4. Passo 4 — a conversa que ela não sabe que precisa ter, e a fronteira

   Gisele disse que, se for menopausa, está tudo bem. Escreva as três coisas que ela precisa ouvir hoje, na ordem, e diga em que ponto exato este capítulo entrega o caso a outro — e a qual.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.