Doenças benignas da mama e descarga papilar

Silmara Canedo tem 41 anos, é recepcionista de uma clínica odontológica e chegou à unidade básica com um envelope de raio-X debaixo do braço. Dentro há uma mamografia de três meses atrás, laudo categoria 1, e é por causa dela que Silmara veio: quer outra. A dor nas duas mamas voltou, como volta todo mês, e desta vez ficou mais forte do que ela lembra. A tia materna morreu de câncer de mama aos 71 anos. A frase que abre a consulta sai antes de qualquer pergunta sua: "a médica de lá disse que estava tudo bem, mas se estivesse tudo bem não doía".

A dor tem calendário. Começa uns dez dias antes de menstruar, pega as duas mamas por inteiro, pesa mais na parte de fora e de cima, incomoda ao abraçar os filhos e ao dormir de bruços, e some no segundo ou terceiro dia do sangramento. Foi assim nos últimos oito meses; antes disso ela não prestava atenção. Não teve trauma, não amamenta há sete anos, não usa hormônio nenhum, toma um anti-inflamatório da farmácia quando aperta. Já apertou os mamilos em casa, várias vezes, procurando o que a mamografia não achou, e viu sair "uma gotinha esverdeada" dos dois lados.

Ao exame, com Silmara sentada e depois deitada, as mamas são densas, nodulares nos quadrantes superiores externos, sem nenhum nódulo dominante, sem retração, sem alteração de pele ou de mamilo, sem linfonodo palpável. A palpação do gradil costal, com o dedo apoiado nas junções costocondrais logo abaixo da mama, não reproduz a dor. À expressão suave da aréola, sai uma secreção verde-escura, espessa, por três ou quatro orifícios de cada lado. Silmara olha para a gota e diz: "viu?".

Essa é a consulta deste capítulo, e ela é diferente da consulta em que uma mulher chega dizendo que achou um caroço. Aquela tem capítulo próprio, e nele a pergunta é por onde começar a procurar e com que urgência. Aqui o achado está na frente de vocês dois, e a pergunta é outra: o que nesta queixa obriga a excluir câncer, e o que autoriza a tranquilizar hoje? As duas respostas precisam sair da mesma consulta, e cada uma com a sua justificativa — porque "está tudo bem" já foi dito uma vez, com uma mamografia normal na mão, e não convenceu.

O interno erra essa consulta nos dois sentidos, e a cena traz os dois. Erra pedindo: a segunda mamografia em três meses, o ultrassom das duas mamas, a dosagem de prolactina para uma secreção que não é leite, o encaminhamento para a mastologia porque a paciente pediu. Nenhum desses exames responde à pergunta que Silmara trouxe, e cada um deles produz um achado, uma espera e uma consulta a mais. E erra tranquilizando: a secreção verde, bilateral, de vários ductos, só à expressão, tem uma régua brasileira que a chama de provavelmente benigna e outra régua brasileira que a chamaria de altamente sugestiva de câncer se fosse espontânea e de um lado só — e quem não conhece as duas não sabe qual pergunta ainda falta fazer.

Guarde a tese, porque o capítulo inteiro é ela: na mama que dói e na mama que escorre, a decisão sai da entrevista e do exame — e a conduta que funciona na maioria das vezes é uma explicação que a paciente consiga repetir em casa, mais uma data de retorno. Explicar não é a parte fácil da consulta. É a conduta, e exige saber exatamente o que se está afirmando, com que número e com base em qual documento.

A dor é a queixa mamária mais comum da atenção primária, e a que menos se associa a câncer. As diretrizes brasileiras de detecção precoce registram que a mastalgia pode ocorrer em até dois terços das mulheres ao longo da vida reprodutiva e que, em geral, acompanha alterações fisiológicas ou doenças benignas. Numa série de quase duas décadas em consultórios de medicina de família na Holanda, citada por esse mesmo documento, quase metade das queixas mamárias era dor, e menos de um terço era nódulo — a dor chegou à unidade cerca de cinco vezes para cada três nódulos. A proporção importa porque define o tamanho da conversa que este capítulo ensina: para cada mulher que precisa de agulha, várias precisam de explicação.

O que a dor isolada rende em câncer se descreve com dois números da mesma revisão. Numa clínica de diagnóstico mamário de demanda espontânea em Gana, entre as mulheres em que a dor era o único sintoma, 1,24% receberam depois o diagnóstico de câncer; entre as que tinham dor acompanhada de outro sinal suspeito, quase sempre um nódulo, a proporção foi de 16%. Uma diferença de treze vezes, produzida não pela dor, mas pelo que a acompanhava. O material de apoio à regulação da atenção primária resume o intervalo de várias séries em zero a 3% para a dor isolada com exame físico normal, e descreve o perfil da dor que, quando se liga a câncer, tende a aparecer: unilateral, focal, intensa, progressiva e sem relação com o ciclo. É o retrato invertido da dor de Silmara.

A descarga papilar é queixa bem menos frequente do que a dor, e o único denominador nacional explícito para ela está nos parâmetros técnicos do Instituto Nacional de Câncer, construídos sobre a base de mamografias diagnósticas de 2018 e 2019. Entre as mulheres sintomáticas de 30 anos ou mais, o sinal principal registrado foi descarga ou lesão papilar em 2,50% dos casos; entre as de menos de 30 anos, 3,44%. Nódulo respondeu por 88,3% das indicações no grupo mais velho, e os outros quatro sinais somados, por 11,7%. Ou seja: para cada quarenta mulheres que chegam à mamografia diagnóstica do Sistema Único de Saúde, uma chega por secreção no mamilo. O número é pequeno e, por construção, subestimado — quando havia mais de um sinal registrado, o sistema contou só um, numa ordem em que nódulo, linfonodo e espessamento vêm antes da descarga.

Dentro da descarga, quem a causa depende de qual descarga. O protocolo federal da atenção básica separa duas listas que não podem ser somadas. A da descarga leitosa ou aquosa bilateral, que é fisiológica ou não mamária, atribui 40% a 50% a causa idiopática, 20% a 30% a galactorreia, 10% a 45% a medicação e 1% a 2% cada a síndromes anovulatórias e a lesões de sela túrcica. A das causas mamárias põe o papiloma intraductal em 44%, a ectasia ductal em 15% a 20% e o câncer em 10% a 15%. As duas listas partem de populações diferentes — a primeira, das secreções de árvore ductal inteira; a segunda, das secreções que vêm de um ducto doente — e é por isso que a primeira pergunta do exame é qual das duas mulheres está na sua frente. Entre as mulheres cuja queixa principal foi descarga, numa série irlandesa citada pelas diretrizes de 2015, 5% tinham câncer; os preditores independentes foram idade de 50 anos ou mais, secreção com sangue, nódulo palpável junto e origem em um ducto só.

A citologia da secreção tem um número nacional que a dimensiona. Na base do Sistema de Informação do Câncer, entre os exames citopatológicos colhidos de descarga papilar, 2,3% vieram positivos, suspeitos ou indeterminados para malignidade. O denominador é o exame: de cada cem lâminas de secreção, mais de noventa e sete voltam sem informação que mude o caminho. Isso não torna a citologia inútil; torna a citologia negativa incapaz de encerrar uma descarga suspeita, e essa é a única leitura do número que serve à paciente.

As entidades benignas que produzem nódulo entram aqui pelo que são, não pela investigação que merecem — esta é do capítulo vizinho. O fibroadenoma é a causa mais comum de massa mamária em adolescentes e mulheres jovens, com pico na terceira década, e ainda responde por 12% de todas as massas na menopausa; costuma medir 1 a 2 cm e, acima de 5 cm, ganha o nome de gigante. O cisto simples é muito frequente na menacme e também depois da menopausa, com maior incidência entre 35 e 50 anos. O papiloma intraductal solitário, causa mais comum da descarga que assusta, mede tipicamente 2 a 4 mm e aparece com mais frequência entre 30 e 50 anos pelo material de apoio de 2023 — e entre 45 e 50 anos pelo quadro federal de 2016, uma diferença de faixa que o capítulo registra adiante. O tumor filoide, que a palpação não distingue de um fibroadenoma, corresponde a 0,3% a 0,5% de todos os tumores da mama, e só 5% dos filoides têm comportamento de sarcoma.

Por fim, a mama que inflama fora do puerpério. A mastite não lactacional responde por 1% a 2% de todas as condições mamárias sintomáticas — rara, portanto, mas com duas consequências desproporcionais ao tamanho. A primeira é a recidiva: o abscesso subareolar crônico recidivante, complicação da mastite periductal, volta em quase metade das mulheres mesmo depois de cirurgia com técnica adequada, e o tabagismo pesa nessa conta. A segunda é a lista federal de referência urgente, que a Nota Técnica nº 626/2025 ampliou com um item que a lista das diretrizes de 2015 não tinha: a mastite ou inflamação que não melhora depois de um curso adequado de antibiótico — porque a mama vermelha e inchada que não responde ao remédio pode não ser infecção. Nesse ponto, e só nesse, a doença benigna deste capítulo entrega a paciente ao capítulo do nódulo.

A dor cíclica não é doença: é a mama respondendo ao ciclo. Na segunda fase, sob progesterona e estrogênio, o lóbulo mamário prolifera e o estroma ao redor retém água; a glândula ganha volume, tensão e sensibilidade, e o que a mulher sente é o tecido ocupando um espaço que não tem para onde crescer. Com a queda hormonal da menstruação, o edema regride e a dor vai embora. Por isso a mastalgia cíclica é bilateral, difusa, predomina nos quadrantes superiores externos, onde há mais parênquima, e obedece ao calendário — e por isso a mesma mulher, examinada dez dias antes da menstruação e dez dias depois, parece ter duas mamas diferentes. A nodularidade que o examinador sente na fase lútea é o retrato desse edema lobular, não de uma lesão.

A dor não cíclica tem outra origem e costuma ter outro endereço. Quando é mamária, vem de uma estrutura localizada — um cisto que se encheu, uma ectasia com inflamação ao redor do ducto, uma necrose gordurosa depois de trauma, uma cicatriz — e por isso é focal, persistente e pode ser unilateral. Quando não é mamária, a paciente aponta a mama e a origem está atrás dela: nas junções costocondrais, na parede torácica, na musculatura, e a dor se reproduz com a pressão sobre o gradil costal ou com o movimento do braço. O exame físico do protocolo federal manda procurar dor na mama ou no gradil costal como primeiro gesto exatamente por isso — separar a mama do que está debaixo dela é o teste mais barato da consulta, e o mais esquecido.

O fibroadenoma é um tumor de duas partes. Nasce da unidade ducto-lobular terminal com epitélio e estroma proliferando juntos, o que o faz responder a hormônio como o lóbulo normal responde: cresce na adolescência e na gestação, pode doer na fase lútea e involui depois da menopausa, quando com frequência calcifica. A cápsula fibrosa que o delimita explica a semiologia — firme, liso, móvel, de contorno nítido, escorregando sob os dedos — e explica também o limite da semiologia, porque o tumor filoide tem a mesma arquitetura fibroepitelial, a mesma superfície e a mesma mobilidade, e a diferença está no estroma hipercelular que só o tecido mostra. O que a mão nota no filoide, quando nota, é o tamanho e a velocidade de crescimento.

O cisto é o lóbulo que involuiu e ficou cheio. Com o passar das décadas, o epitélio lobular se atrofia, os ductos terminais se dilatam e a secreção que continua sendo produzida se acumula numa cavidade que não drena; parte desses cistos tem metaplasia apócrina, que produz um líquido mais espesso e escuro. É um processo de involução, não de proliferação, e é por isso que o cisto simples, com parede fina e conteúdo líquido homogêneo, não carrega risco — e por isso a mama de 35 a 50 anos, que está no meio dessa involução, é a que mais os apresenta, muitas vezes vários e nas duas mamas. O que muda de categoria é a parede: septo espesso, componente sólido dentro do líquido ou vegetação mural tiram o cisto do simples e exigem que alguém olhe para dentro.

A árvore ductal explica a descarga. Cada mama tem em torno de quinze a vinte sistemas ductais, cada um com o seu orifício na papila. Uma causa sistêmica — a prolactina, a gestação, um fármaco que bloqueia a dopamina — age sobre todos os lóbulos ao mesmo tempo, e a secreção aparece por vários orifícios das duas mamas. Uma lesão dentro de um único ducto — um papiloma, uma proliferação epitelial, um carcinoma — só pode drenar por aquele orifício, de um lado só. É esse arranjo anatômico que sustenta as perguntas do exame: o número de orifícios e o número de mamas dizem se o processo é da árvore inteira ou de um galho, e nenhuma cor de secreção substitui essa informação.

A ectasia ductal é a involução dos ductos grandes, atrás da aréola. Os ductos coletores se dilatam, a secreção estagna, engrossa e muda de cor conforme o tempo e o conteúdo — esbranquiçada, amarelada, esverdeada, acastanhada, quase preta — e a parede do ducto reage com inflamação periductal e fibrose. Daí três consequências clínicas: a secreção espontânea, multiductal, bilateral e colorida da mulher madura; a dor retroareolar e o eventual espessamento subareolar; e a retração ou o desvio da papila, que a fibrose periductal produz e que o interno precisa saber reconhecer como benigna quando vem com esse contexto, para não confundir com a retração recente e unilateral que é sinal de alerta. O tabagismo intensifica o processo inflamatório periductal, e é nele que a ectasia se encontra com a mastite periductal e o abscesso subareolar.

O papiloma intraductal é uma proliferação epitelial que cresce sobre um eixo fibrovascular, dentro do ducto, como um pólipo numa haste. O eixo é frágil e sangra com facilidade; o epitélio secreta. Por isso a lesão se anuncia por um líquido claro ou sanguinolento que sai por um único orifício, muitas vezes antes de qualquer massa palpável, e por isso a citologia da secreção erra tanto: o que se recolhe na lâmina são células descamadas de uma lesão que fica centímetros de ducto adiante. O papiloma solitário central raramente vira câncer; os papilomas múltiplos e periféricos, e sobretudo os que abrigam atipia, mudam a categoria de risco da mulher — e é essa a razão de a lesão exigir tecido, e não só imagem.

A galactorreia é fisiologia deslocada. A prolactina é o único hormônio hipofisário sob inibição tônica: a dopamina do hipotálamo a mantém baixa, e tudo o que retira o freio a eleva — o antipsicótico que bloqueia o receptor dopaminérgico, a metoclopramida e a domperidona que fazem o mesmo, a metildopa que esgota o neurotransmissor, o hipotireoidismo primário em que o hormônio liberador de tireotrofina sobe e estimula a prolactina junto, o adenoma que a produz, a haste comprimida que deixa de conduzir a dopamina. A sucção e a manipulação repetida do mamilo fazem o mesmo por via reflexa, e o estrogênio aumenta a sensibilidade da mama a esse estímulo sem elevar a prolactina de modo significativo. Uma mama que produz leite sem gestação está, quase sempre, contando a história de um freio solto — e a história se lê na lista de medicamentos antes de se ler no exame de imagem.

Dor mamária e descarga papilar precisam ser descritas antes de serem tranquilizadas. Você deve reconhecer padrões provavelmente benignos, sinais que exigem investigação e infecção com coleção que precisa de drenagem. Em doença recorrente, resolver o episódio agudo não encerra a avaliação da causa.

A descarga: cinco perguntas antes de qualquer exame

A descarga papilar se classifica com perguntas, e o protocolo federal as põe na entrevista e no exame: a secreção sai sozinha ou só quando se aperta; sai por um orifício ou por vários; de uma mama ou das duas; que aparência tem; e há alguma outra alteração na mama ou na axila. As cinco respostas cabem num minuto e decidem por qual de três caminhos a paciente vai — investigação de câncer de mama, investigação de prolactina, ou acompanhamento sem exame nenhum. O que se ensina aqui é a sequência, porque a ordem das perguntas é o que impede o erro.

A secreção é espontânea? Espontânea é a que mancha a roupa sem manipulação; provocada é a que só aparece quando a mulher ou o examinador espreme. A distinção vem antes de qualquer outra porque a provocada não se investiga: a manipulação repetida mantém o ducto drenando e perpetua a queixa, e a conduta escrita é orientar a não estimular e reavaliar em dois a três meses. Silmara apertou os mamilos em casa procurando o que a mamografia não achou, e a gota verde que ela mostrou é, em parte, produto dessa procura.

Por quantos orifícios, e de quantas mamas? Um ducto e uma mama apontam para uma lesão dentro daquele ducto; vários ductos e as duas mamas apontam para a árvore inteira — hormônio ou involução. Esta é a pergunta que carrega a anatomia, e é a que o protocolo de regulação transforma em critério isolado: para ele, qualquer descarga uniductal ou unilateral espontânea é altamente sugestiva de câncer, independentemente da cor. Ao examinar, pressione a aréola ponto a ponto, como se percorresse um relógio, e observe de qual orifício sai e em que posição da aréola a pressão a provoca — essa posição é o endereço do ducto, e é o que o radiologista vai procurar.

Que aparência tem? A cor é o nó de decisão do fluxograma federal depois da espontaneidade, e ramifica em três: a serosa, transparente como água de rocha, a sanguinolenta e a serossanguinolenta vão para investigação de câncer, e o documento acrescenta a esse ramo a mulher com mais de 60 anos, qualquer que seja a cor; o leite ou colostro vai para a rota da prolactina; e a amarelada, esverdeada, amarronzada ou acinzentada volta ao ramo da descarga provocada — provavelmente benigna, não estimular, reavaliar em dois a três meses. A cor escura engana nos dois sentidos: não é sangue velho, como a paciente teme, e é o retrato típico da ectasia ductal; mas a cor é a resposta a uma pergunta, não a todas — e a próxima seção do capítulo mostra onde ela contradiz o padrão ductal.

Há mais alguma coisa na mama? Descarga com nódulo, com retração, com alteração de pele ou com linfonodo não é queixa de descarga; sai do fluxograma e vai para a avaliação do nódulo. E a própria papila precisa ser olhada: eritema, crosta, descamação e aspecto de eczema no complexo areolopapilar levantam a doença de Paget e vão direto à mastologia, sem passar por nenhuma outra caixa. O interno que examina só o líquido e esquece a pele em volta perde a lesão que estava a um centímetro da gota.

A quinta pergunta é a que resolve a maior parte das descargas sem nenhum exame, e a que menos se faz: o que a mulher fez com essa mama nas últimas semanas. Expressão diária para conferir, estimulação sexual do mamilo, roupa que atrita, um trauma. Uma parcela grande das descargas provocadas, coloridas e bilaterais é mantida pela própria pesquisa da paciente, e a conduta que a resolve é uma frase — pare de apertar — dita com explicação suficiente para que ela obedeça.

Este bloco responde na ordem em que as decisões aparecem: o que o exame precisa produzir para a queixa ficar classificada; quando a dor recebe imagem e quando não recebe; o que se pede na descarga suspeita, e o que a citologia não faz; os três exames da descarga láctea e a ordem deles; o que confirma um fibroadenoma e um cisto, e o que os devolve à investigação; e o que se pede na mama inflamada. A técnica do exame clínico das mamas em cinco etapas está no capítulo de nódulo mamário; aqui entra só o que a dor e a descarga acrescentam a ela.

Uma advertência de fronteira vale para o bloco inteiro: sempre que a investigação encontrar um nódulo, uma imagem suspeita ou uma discordância entre o que a mão sente e o que o exame mostra, a paciente mudou de capítulo. O que se decide aqui é o que fazer quando a investigação não encontra nada disso — que é a maior parte das vezes.

O fluxo abaixo organiza a consulta desde a porta, nas três queixas. A tabela principal é a das cinco perguntas da descarga, arrumada pelo que cada resposta dispara — é para usar com a paciente na frente, antes de qualquer pedido. As duas tabelas seguintes servem a decisões que os documentos brasileiros resolvem de modos diferentes: qual régua chama qual secreção de suspeita, e o que a farmácia da rede entrega para a mama inflamada, com a receita já convertida em comprimidos. O card fecha com as entregas obrigatórias a outros capítulos. As notas conferem as contas das fontes — as que fecharam e as que não fecharam.

1. 1Mulher menciona a mama — dói, escorre, ou as duas coisas. Antes de qualquer pergunta sobre a dor ou sobre a secreção, uma só bifurcação: há nódulo, retração recente, alteração de pele, linfonodo axilar, mama inteira aumentada e vermelha? Se há, a queixa não é dor nem descarga: é sinal mamário, e a consulta é a do capítulo de Nódulo mamário, com a lista federal de referência urgente. Se não há, a consulta é esta.
2. 2Entrevista da dor em seis perguntas (lado, relação com a menstruação, tempo e progressão, mudança na mama ou na axila, amamentação, medicação, trauma e febre, história ginecológica) e da descarga em cinco (sai sozinha ou só ao apertar, quantos orifícios, quantas mamas, aparência, mais alguma coisa na mama). Exame na primeira semana depois da menstruação sempre que possível; se a paciente veio na fase errada e nada de alarme apareceu, o retorno na fase certa é conduta.
3. 3Exame físico geral antes do exame das mamas: palpar as junções costocondrais e a parede torácica com o dedo apoiado abaixo e medialmente à mama, e perguntar se é aquela dor. Dor reproduzida na parede não é mamária, e a consulta muda de assunto. Dor torácica em aperto, irradiada, com dispneia, sudorese ou diferença de pulso entre os braços é a caixa de sinais de alerta do fluxograma federal da mastalgia — e é urgência, não ginecologia.
4. 4Dor bilateral, cíclica, com exame das mamas e axilas normal: sem exame de imagem. A conduta é a explicação, o analgésico simples que a rede dispensa, o sutiã com sustentação e o retorno em um mês com o calendário da dor anotado. A mamografia de rastreamento que a idade indica continua no intervalo que o capítulo de Rastreamento do câncer de mama ensina — e por outro motivo.
5. 5Dor bilateral não cíclica com exame normal: revisar gestação, terapia hormonal, anticoncepcional combinado e tumor ovariano antes de entrar no mesmo bloco de tranquilização. A mastalgia da terapia hormonal é do capítulo de Terapia hormonal da menopausa; no anticoncepcional, o fluxograma federal manda reduzir a dose de estrogênio ou avaliar outro método.
6. 6Dor focal, de localização pontual, sem trauma: imagem pela idade — ultrassonografia com menos de 30 anos, mamografia com ultrassonografia a partir dos 30 —, com o ponto marcado na requisição. Com trauma: uma semana de suporte, calor local e analgesia; sem melhora, a mesma imagem. Imagem normal encerra a hipótese de lesão local e devolve a paciente ao bloco da dor. Os documentos brasileiros divergem sobre imagem para toda dor focal ou só para a que progride — bloco de divergências.
7. 7Descarga: sai sozinha? Se só aparece à expressão, não se investiga — orientar a não estimular, reavaliar em dois a três meses, mastologia apenas se o incômodo for grande. Se sai sozinha, seguem o padrão ductal e a cor, nesta ordem: quantos orifícios e quantas mamas antes da aparência.
8. 8Leite ou colostro, pelas duas mamas, por vários orifícios, sem gestação nem lactação: galactorreia. Três degraus que não se pulam — teste de gravidez, Lista 13 de medicamentos revisada com quem prescreveu, prolactina com TSH — e campos visuais no exame. Hiperprolactinemia sem fármaco vai à endocrinologia; galactorreia sem hiperprolactinemia só vai à mastologia se a paciente quiser tratamento. O que vem depois é do capítulo de hiperprolactinemia, previsto e não escrito.
9. 9Serosa como água de rocha, sanguinolenta ou serossanguinolenta; ou espontânea por um único orifício, de um lado só, de qualquer cor; ou qualquer descarga na mulher acima de 50 anos: investigação — mamografia diagnóstica com ultrassonografia a partir dos 30, ultrassonografia abaixo — e encaminhamento escrito com os descritores. Teste do guaiaco na dúvida sobre sangue. Só a sanguinolenta unilateral está na lista federal de referência urgente. Imagem normal não encerra; citologia negativa não libera; acompanhamento por até dois anos enquanto a mastologia decide sobre o tecido.
10. 10Amarelada, esverdeada, amarronzada ou acinzentada, por vários orifícios, nas duas mamas: ectasia ductal até prova em contrário — não estimular, reavaliar em dois a três meses, rastreamento em dia. Se for de um orifício só, de um lado, ou vier com achado, volta ao passo anterior. Mama vermelha, quente e dolorida em quem não amamenta: cultura antes da primeira dose, ultrassonografia para coleção, antibiótico com a apresentação da Rename, drenagem do que coleciona, reavaliação em 48 a 72 horas — e, ao fim de um curso adequado sem melhora, referência urgente com biópsia, que é do capítulo de Nódulo mamário.

Os cortes de idade do fluxograma federal da mastalgia deixam uma mulher sem classe. O Fluxograma 8 manda investigar a dor focal sem trauma com ultrassonografia se menor de 30 anos e com mamografia e ultrassonografia se maior de 30: quem tem exatamente 30 anos não é menor nem maior de 30, e o documento não diz o que fazer com ela. Os parâmetros técnicos do INCA de 2022 e o TeleCondutas de 2023 escrevem menos de 30 e 30 anos ou mais, e o capítulo adota essa redação: aos 30 anos, mamografia com ultrassonografia.

Dentro do mesmo documento federal de 2016, o líquido transparente é suspeito numa caixa e fisiológico na seguinte. O Fluxograma 9 manda investigar câncer diante da secreção serosa, água de rocha; o quadro de causas, ao pé da mesma página, chama de fisiológica ou não mamária a descarga leitosa ou aquosa bilateral. A aparência é a mesma — água. O que separa as duas caixas é o padrão ductal, que o fluxograma manda colher no exame e depois não usa como nó de decisão. O capítulo resolve pelo padrão: transparente, um orifício, um lado, é lesão intraductal até prova em contrário; transparente, vários orifícios, duas mamas, é árvore ductal inteira.

A idade que torna suspeita qualquer descarga tem três valores em três documentos brasileiros. O Fluxograma 9 escreve mulher com mais de 60 anos; o protocolo de encaminhamento de 2020 escreve idade superior a 50 anos; a série irlandesa que ambos citam por intermédio das diretrizes de 2015 identificou 50 anos ou mais como preditor independente. A mulher de exatos 50 anos é suspeita pelo estudo-fonte e não pelo protocolo adaptado dele; a de 55 é suspeita por 2020 e não por 2016. E o TeleCondutas de 2023, do mesmo serviço que escreveu o protocolo de 2020, retirou o critério de idade da sua lista. O capítulo não usa a idade como critério isolado: usa-a como peso de probabilidade — e lembra que, de 50 a 74 anos, a mamografia já é devida pelo rastreamento.

As duas listas de causas do quadro federal não são uma partição, e a conta prova. Na lista das descargas leitosas ou aquosas bilaterais, os pisos somam 40 + 20 + 10 + 1 + 1 = 72% e os tetos 50 + 30 + 45 + 2 + 2 = 129%: os máximos não podem coexistir, logo são faixas colhidas em séries diferentes. Na lista mamária, 44 + 15 + 10 = 69% e 44 + 20 + 15 = 79%, o que deixa de 21 a 31 pontos sem nome. E a entrada galactorreia, 20% a 30%, como causa da descarga leitosa é circular: galactorreia é o nome da descarga leitosa, não a causa dela. O capítulo usa do quadro apenas a hierarquia — papiloma, ectasia, câncer — e os dois denominadores.

O papiloma intraductal tem uma faixa etária em cada documento, e a menor cabe na maior. O quadro federal de 2016 escreve 45 a 50 anos; o TeleCondutas de 2023, 30 a 50 anos. Não há contradição, há recorte: a faixa de 2016 está contida na de 2023, e o capítulo cita a mais larga. O mesmo quadro de 2016 informa que 95% dos papilomas são uniductais e unilaterais e que 20% a 50% produzem derrame serossanguinolento — o complemento, 1 menos 0,20 a 0,50, dá de 50% a 80% de papilomas que não sangram. É o número que mede o que a lista federal de referência urgente de 2025, restrita à descarga sanguinolenta, deixa fora da fila prioritária: entre metade e quatro quintos da lesão mais comum. Investigar continua obrigatório; o que a nota decide é a prioridade.

O número que o Fluxograma 8 manda usar para tranquilizar tem o denominador invertido para a pergunta que a paciente faz. Apenas 2% dos casos de câncer de mama apresentaram-se como mastalgia mede a fração dos cânceres que doem, não a fração das dores que são câncer. A conferência com as diretrizes de 2015 fecha: se cerca de 90% dos cânceres se apresentam como nódulo e 2% como dor, sobram 8% para pele, mamilo, descarga e axila — plausível. Mas o que responde à mulher com dor é o outro denominador: 1,24% na dor isolada em Gana, zero a 3% no intervalo de várias séries, valor preditivo de 0% na série escocesa que a Tabela D7 das diretrizes registra. O capítulo usa os segundos e explica por que o primeiro não serve.

A Tabela D7 das diretrizes de 2015 grafa razões de verossimilhança com o sinal de porcentagem — 15,04% para o nódulo, 1,78% para a mastalgia, 0,88% para a ausência de nódulo — e o texto corrido da página 79 repete a grafia para o nódulo, 15,04%, enquanto escreve 1,78 e 0,88 sem o sinal. Razão de verossimilhança é um quociente sem unidade: 15,04 significa que o achado é quinze vezes mais frequente em quem tem câncer do que em quem não tem, e 15,04% não significa nada nessa escala. A mesma tabela arquiva sob a rubrica razão de verossimilhança positiva os valores preditivos positivos de Barton (10,7% e 3,0%), que são outra medida. O capítulo cita os números sem o sinal de porcentagem e com o nome certo.

Uma conta que não fechou, e que o capítulo declara como leitura própria. A revisão de 2015 resume o estudo holandês em três números: 3,2% de câncer entre todas as queixas, 8% entre as mulheres com nódulo, nódulo em 29% das queixas. Com esses três, os cânceres com nódulo são 0,08 × 29 = 2,32% das queixas e os sem nódulo, 3,2 menos 2,32 = 0,88% das queixas, ou 1,24% dos 71% sem nódulo — o que reproduz, por coincidência, o 1,24% de Gana. A razão de verossimilhança do nódulo que sai daí é (2,32 ÷ 3,2) ÷ (26,68 ÷ 96,8) = 0,725 ÷ 0,276 ≈ 2,6, e não 15,04. A diferença pode vir de denominadores que o resumo não explicita — consultas em vez de pacientes, câncer em qualquer momento de dezoito anos de seguimento — e o original não foi lido para este capítulo. Por isso a razão de 15 entra no texto como ordem de grandeza da diferença entre nódulo e dor, e não como número exato.

As contas dos parâmetros técnicos do INCA de 2022 para a descarga fecham, com uma ressalva de arredondamento e uma de denominador. Nódulo 88,3% mais os outros sinais 11,7% dão 100,0%. Biópsia do grupo dos outros sinais: 0,45 + 0,06 + 1,37 = 1,88%, e 18,42 + 1,88 = 20,30%, como publicado. Acompanhamento da descarga: 2,39 menos 0,06 = 2,33%, e 2 × 2,33 = 4,66%, como publicado. A ressalva de arredondamento: 2,3% × 2,39% = 0,0550%, que arredonda para 0,05% e não para o 0,06% impresso — o valor publicado só sai se o 2,3% for arredondamento de algo igual ou acima de 2,32%, o que é provável e não está dito. A de denominador: a frase 2,39% das mulheres com descarga papilar não apresentaram alteração de imagem é usada na conta como fração de todas as sintomáticas; lida assim, e dividida pelos 2,50% que têm o sinal, dá 95,6% das mulheres com descarga com imagem normal — que é o número que sustenta a regra de que imagem normal não encerra.

A Nota Técnica nº 626/2025 cita, na referência 2, os parâmetros técnicos do INCA com 159 páginas. A ficha catalográfica do documento citado registra 48 páginas, e o arquivo eletrônico tem 50. A diferença não muda nenhuma conduta e não é errata registrada; entra aqui porque é o tipo de descuido que faz o leitor duvidar do resto, e o resto conferiu.

A conferência que mudou uma frase do capítulo: a lista de referência urgente das diretrizes de 2015 tem dez sinais e sintomas, e nenhum deles é a mastite. O item 2.15 da Nota Técnica nº 626/2025 — mastite ou inflamação que não melhora depois de um curso adequado de antibiótico — é acréscimo de 2025, e o capítulo o data assim. A descarga papilar sanguinolenta unilateral, por sua vez, está nas duas listas e é o único critério de descarga em ambas.

A Lista 13 do protocolo federal de 2016 tem três problemas de forma e um de conteúdo. O fluxograma remete ao Quadro 1 na caixa de medicação, mas o que existe na página é a Lista 13. Os nomes saem grafados haloperdol, demipramina, aminosulpirida, clogilina e bomocriptina, e a fenfluramina, retirada do mercado, segue listada. O de conteúdo: a linha dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina termina com i-MAO, pargilina e clogilina — o rótulo de outra classe e dois dos seus fármacos, a pargilina e a clorgilina, que são inibidores da monoaminoxidase, entraram como itens da classe errada, o que faz um antidepressivo de mecanismo diferente parecer do mesmo grupo. O protocolo clínico da hiperprolactinemia de 2020 nomeia os inibidores da monoaminoxidase como classe própria, e o capítulo segue essa leitura.

O mesmo documento federal de 2016 usa dois cortes para chamar uma prolactina de elevada. No fluxograma da descarga, entre 20 e 100 ng/mL pode ser fisiológico; no capítulo de amenorreia, a hiperprolactinemia se considera a partir de 40 ng/mL. O protocolo clínico de 2020 não usa valor: usa o limite superior da normalidade do método, e reserva os 100 ng/mL apenas como marca provável de compressão de haste. A consequência prática é a que o capítulo adota: a unidade básica não interpreta o valor — afasta gestação, fármaco e hipotireoidismo e encaminha com o resultado datado; quem lê o número é o capítulo de hiperprolactinemia.

O esquema antibiótico do TeleCondutas de 2023 foi conferido linha a linha contra a Rename 2024, por busca exata em três espelhos do documento com espaço e hífen removidos. Fecham: amoxicilina com clavulanato 500 + 125 mg e cefalexina 500 mg no Básico; clindamicina 150 e 300 mg no Básico, e a exclusão de 2021 registrada na Rename se refere ao elenco estratégico da malária, não ao Básico; sulfametoxazol com trimetoprima 400 + 80 mg no Básico, de modo que o esquema de 800 + 160 mg é de dois comprimidos por tomada. Não fecham: amoxicilina com clavulanato de 875 mg não consta em nenhuma forma; metronidazol 500 mg não consta — o elenco tem 250 e 400 mg, e a dose do esquema só se monta com dois comprimidos de 250 mg, porque 500 dividido por 400 dá 1,25; doxiciclina 100 mg consta apenas no Componente Estratégico. Diclofenaco, cetoprofeno, piroxicam e nimesulida não aparecem em nenhuma forma, e o grupo M02 dos produtos tópicos para dor articular e muscular não tem entrada: o anti-inflamatório tópico do Fluxograma 8 é compra, não dispensação.

Caracterizar relação da dor com o ciclo, localização e exame; na descarga, registrar espontaneidade, lateralidade, ductos e aspecto. Sinais suspeitos seguem investigação diagnóstica. Infecção exige avaliar coleção e necessidade de drenagem, além de tratamento indicado. Planejar reexame depois da inflamação e investigar lesão persistente ou recorrente.

Os marcos seguem a ordem da consulta e depois se abrem por queixa: primeiro o que classifica, depois a dor nas suas duas versões, a descarga nas suas três, as entidades benignas com nome e, por fim, a mama que inflama fora do puerpério — a única situação deste capítulo em que a receita tem comprimido, dose e data para acabar.

1. Marco 1 — a consulta que classifica: entrevista, parede torácica, relógio da aréola e fase do ciclo

   Tudo o que decide este capítulo sai daqui, e a maior parte dos erros nasce de pular esta etapa para chegar ao pedido de exame. A entrevista da dor tem seis perguntas e a da descarga tem cinco; o exame tem dois gestos que o exame do nódulo não tem — a palpação da parede torácica antes da mama e a pressão radial na margem da aréola — e um momento certo, a primeira semana depois da menstruação. O que se escreve ao fim é o que vai valer na requisição e no encaminhamento: um texto que já classificou a mulher para quem a receber.

   Prescrição

   • Registrar, na dor: lateralidade, relação com o ciclo, tempo e progressão, mudança na mama ou na axila, amamentação atual ou passada, medicação, trauma, febre e história ginecológica. (Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da Saúde, 2016, Fluxograma 8)
   • Palpar as junções costocondrais e a parede torácica antes do exame das mamas e escrever se a pressão reproduz a queixa. (Protocolos da Atenção Básica, 2016, Fluxograma 8 — exame físico geral)
   • Registrar, na descarga: espontânea ou provocada, número de orifícios, lateralidade, aparência com o adjetivo do protocolo e a posição do relógio em que a pressão a provoca; estado da papila e da pele periareolar; ausência ou presença de nódulo. (Protocolos da Atenção Básica, 2016, Fluxograma 9; TeleCondutas nº 38 — Nódulo mamário, TelessaúdeRS-UFRGS, 2023)
   • Anotar a fase do ciclo em que a mama foi examinada e, se o exame foi nodular no pré-menstrual sem achado de alarme, agendar o reexame na primeira semana depois da menstruação com data. (TeleCondutas nº 38, 2023)

2. Marco 2 — dor bilateral, cíclica, exame normal: a explicação é a prescrição

   É a consulta mais frequente do capítulo e a que mais se erra pedindo. A régua federal é explícita: exames de imagem são desnecessários. O que a paciente leva é uma frase sobre o mecanismo — a mama incha na segunda metade do ciclo e desincha com a menstruação —, um número com o denominador certo, um analgésico que a rede tem, um sutiã que sustente e uma data. O anti-inflamatório tópico que o fluxograma nomeia não existe no elenco nacional; se for prescrito, é compra, e a paciente precisa saber que não é obrigatório. A mamografia de rastreamento, se a idade indica, continua no seu intervalo — e é preciso dizer que ela não está deixando de fazer exame: está fazendo o exame certo, por outro motivo.

   Prescrição

   • Escrever no prontuário: dor mamária bilateral, cíclica, exame das mamas e das axilas normal na data e fase do ciclo; imagem desnecessária. (Protocolos da Atenção Básica, 2016, Fluxograma 8)
   • Dizer à paciente que a dor cíclica é a resposta da mama ao ciclo, que a maioria dos casos remite sozinha, e que a probabilidade de câncer na dor isolada com exame normal está entre zero e 3%. (Fluxograma 8; TeleCondutas nº 38, 2023; Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil, INCA, 2015)
   • Dipirona 500 mg, 1 comprimido por via oral até de 6 em 6 horas nos dias de dor; ou paracetamol 500 mg, 1 comprimido até 4 vezes ao dia; ou ibuprofeno 600 mg, 1 comprimido de 8 em 8 horas por poucos dias — os três no Componente Básico. (Fluxograma 8: analgesia simples; Rename 2024)
   • Recomendar sutiã com sustentação, inclusive para dormir na fase de dor, e um calendário da dor para trazer no retorno. (Fluxograma 8)
   • Reavaliar em um mês, ou antes se surgir nódulo, secreção espontânea, alteração de pele ou dor de um lado só que não passa. (Fluxograma 8)
   • Manter a mamografia de rastreamento na periodicidade da idade — de 50 a 74 anos, bienal —, e não antecipá-la por causa da dor. (Nota Técnica nº 626/2025-CGCAN/DECAN/SAES/MS)

3. Marco 3 — dor não cíclica ou focal: revisar hormônio antes, imagem depois, e só onde a dor aponta

   A dor que não obedece ao calendário exige uma revisão antes do bloco de tranquilização: gestação, terapia hormonal, anticoncepcional combinado, tumor ovariano. A mastalgia da terapia hormonal é efeito esperado do início do esquema e tem dona — o capítulo de Terapia hormonal da menopausa manda reduzir a dose de estrogênio na reavaliação, enquanto o fluxograma federal de 2016 escreve avaliar a suspensão; este capítulo cede a decisão ao capítulo próprio e só pede que o interno reconheça a causa e não peça exame para ela. A dor focal é outra coisa: é a única dor que recebe imagem, e a imagem vai ao ponto que a paciente aponta.

   Prescrição

   • Teste rápido de gravidez na dúvida, antes de qualquer outra medida. (Fluxograma 8)
   • Em uso de anticoncepcional combinado: reduzir a dose de estrogênio ou avaliar outro método. Em terapia hormonal da menopausa: conduzir pelo capítulo de Terapia hormonal da menopausa. (Fluxograma 8; fronteira editorial deste material)
   • Dor focal sem trauma: ultrassonografia mamária com menos de 30 anos; mamografia diagnóstica com ultrassonografia a partir dos 30, com o ponto doloroso descrito por hora do relógio e distância ao mamilo na requisição. (Fluxograma 8; Parâmetros técnicos para detecção precoce do câncer de mama, INCA, 2022)
   • Dor focal com trauma: suporte, calor local e analgesia por uma semana; sem melhora, a mesma imagem. (Fluxograma 8)
   • Imagem normal na dor focal: registrar que a hipótese de lesão local foi afastada e devolver a paciente ao bloco da dor, com retorno marcado. (Fluxograma 8)

4. Marco 4 — descarga provocada ou colorida: parar de apertar é a conduta

   A secreção que só aparece à expressão não se investiga, e a colorida — amarelada, esverdeada, amarronzada, acinzentada — que sai por vários orifícios das duas mamas é o retrato da ectasia ductal. Nas duas, a conduta escrita é a mesma: não estimular e reavaliar em dois a três meses. A frase não é conselho, é prescrição, e precisa vir com o mecanismo — a expressão repetida mantém o ducto drenando e perpetua o que ela quer ver desaparecer. O que devolve a paciente à investigação é a mudança de padrão: passou a sair sozinha, passou a sair de um orifício só, apareceu sangue, apareceu nódulo.

   Prescrição

   • Orientar a não estimular a descarga — nem para conferir —, explicando que a manipulação é o que a mantém. (Protocolos da Atenção Básica, 2016, Fluxograma 9)
   • Registrar cor, número de orifícios, lateralidade e se saiu só à expressão; reavaliar em dois a três meses. (Fluxograma 9)
   • Encaminhar à mastologia apenas se o incômodo for grande, ou se houver fístula, abscesso subareolar recidivante ou fluxo muito volumoso. (Fluxograma 9; Protocolos de encaminhamento para Mastologia, TelessaúdeRS-UFRGS, 2020, Protocolo 2)
   • Dizer o que muda a conduta antes do retorno: secreção espontânea, de um orifício só, com sangue, ou qualquer nódulo — e aí a consulta é a do Marco 5. (Fluxograma 9)
   • Conferir se a mamografia de rastreamento da idade está em dia, sem convertê-la em diagnóstica por causa de uma descarga provocada. (Nota Técnica nº 626/2025)

5. Marco 5 — descarga suspeita: imagem pela idade, e o encaminhamento que faz a fila enxergar

   Classificada como suspeita — espontânea, uniductal, unilateral; ou serosa, sanguinolenta, serossanguinolenta; ou na mulher acima de 50 anos —, a descarga recebe imagem pela idade e sai da unidade com um encaminhamento que descreve o que a torna suspeita. A imagem entra depois da classificação e não no lugar dela, porque a maioria dessas descargas tem imagem normal, e imagem normal não encerra. A citologia da secreção não libera ninguém. E há uma assimetria que o interno precisa conhecer para escrever bem: pela nota técnica de 2025, só a descarga sanguinolenta unilateral está na lista de referência urgente; a serosa espontânea uniductal continua exigindo investigação, mas entra numa fila que a norma federal não prioriza — e é o texto do encaminhamento que impede que ela seja lida como rotina.

   Prescrição

   • Solicitar mamografia com finalidade diagnóstica e ultrassonografia mamária a partir dos 30 anos; ultrassonografia com menos de 30 — com a hora do relógio do ducto na requisição. (Parâmetros técnicos, INCA, 2022; Fluxograma 9)
   • Teste do guaiaco na secreção quando houver dúvida se há sangue. (Fluxograma 9)
   • Descarga sanguinolenta unilateral: escrever referência urgente e sinalizar prioridade de marcação. (Nota Técnica nº 626/2025, itens 2.9 e 2.16)
   • Encaminhar à mastologia com sinais e sintomas por extenso — espontânea, orifício único, lateralidade, cor, idade, tempo, ausência de nódulo — e o laudo das imagens com data. (Protocolos de encaminhamento para Mastologia, 2020, conteúdo descritivo mínimo)
   • Não usar citologia da secreção como critério de alta: entre os exames colhidos de descarga na base nacional, 2,3% vieram positivos, suspeitos ou indeterminados. (Parâmetros técnicos, INCA, 2022)
   • Imagem sem lesão com descarga persistente: acompanhamento clínico e por imagem por até dois anos, enquanto a mastologia decide sobre biópsia da lesão intraductal ou exérese do ducto; sangue ou citologia alterada mandam investigação histopatológica. (Parâmetros técnicos, INCA, 2022)

6. Marco 6 — descarga láctea: três degraus, uma porta de saída, e onde este capítulo para

   Leite ou colostro pelas duas mamas, por vários orifícios, sem gestação nem lactação, tira a paciente da clínica da mama. Os três degraus não se pulam nem se invertem: gestação, porque é a causa mais comum e a mais barata de confirmar; medicamento, porque é a segunda mais comum e a única que se resolve sem exame; prolactina com TSH, porque o valor só tem leitura depois dos dois primeiros. Mexer na receita de outro serviço não é conduta da unidade básica — é conversa com quem prescreveu, como o protocolo clínico da hiperprolactinemia determina. E este capítulo termina no encaminhamento: o valor da prolactina, a macroprolactina, o efeito gancho, a imagem de sela e os agonistas dopaminérgicos pertencem ao capítulo de hiperprolactinemia, previsto nesta apostila e ainda não escrito.

   Prescrição

   • Teste rápido de gravidez, sem esperar atraso menstrual. (Protocolos da Atenção Básica, 2016, Fluxograma 9)
   • Revisar a receita contra a Lista 13 — antipsicóticos, tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores da monoaminoxidase, metoclopramida e domperidona, metildopa, verapamil, opioides, antagonistas H2 — e escrever ao médico assistente propondo suspender ou substituir, sem alterar por conta própria. (Fluxograma 9, Lista 13; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hiperprolactinemia, Portaria Conjunta nº 19/2020, item 6.1)
   • Não suspender o anticoncepcional oral por causa da galactorreia: ele não eleva a prolactina de modo significativo. (Fluxograma 9, observação da Lista 13)
   • Dosar prolactina e TSH; examinar campos visuais por confrontação; perguntar por cefaleia, sintoma visual, amenorreia e libido. (Fluxograma 9)
   • Encaminhar à endocrinologia a descarga bilateral leitosa com hiperprolactinemia não induzida por medicação, com medicamentos em uso e resultados de prolactina e TSH datados. (Protocolos de encaminhamento para Mastologia, 2020, Protocolo 2)
   • Descarga leitosa sem hiperprolactinemia, descartadas as causas secundárias: mastologia só se a paciente desejar tratamento; caso contrário, orientar a não estimular. (Protocolo 2, 2020)

7. Marco 7 — fibroadenoma e cisto com nome: o que se diz, e quem vai à mastologia

   A investigação que devolve um nome benigno é do capítulo de Nódulo mamário; o que se faz depois é daqui. O fibroadenoma confirmado por imagem ou tecido não é doença que precise sair, e o cisto simples definido pela ultrassonografia não precisa de punção, de mamografia extra nem de retorno programado. O erro característico é transformar o nome em seguimento sem fim — a ultrassonografia anual para acompanhar o que não muda de categoria — e a régua de regulação escreve com todas as letras quem tem motivo de consulta especializada: cisto recidivante, cisto sintomático, lesão benigna sintomática em que haja desejo de exérese. A mulher com fibroadenoma confirmado, assintomática, que não quer operar, não tem motivo de encaminhamento, e isso se diz a ela como boa notícia.

   Prescrição

   • Registrar o laudo que nomeou a lesão e escrever que não há seguimento específico além do rastreamento da idade. (TeleCondutas nº 38, 2023, apêndice; Nota Técnica nº 626/2025)
   • Punção aspirativa por agulha fina apenas no cisto sintomático ou na dúvida entre sólido e cístico que a ultrassonografia não resolveu; líquido claro, amarelado ou esverdeado com cavidade que some não vai para citologia. (TeleCondutas nº 38, 2023)
   • Líquido sanguinolento, cavidade que não esvazia ou que se refaz: o cisto voltou à investigação — registrar e encaminhar. (TeleCondutas nº 38, 2023; Protocolo 2, 2020: cisto recidivante)
   • Encaminhar à mastologia o cisto recidivante, o cisto sintomático e a lesão benigna sintomática — dor, desconforto, assimetria — em que, mesmo confirmada, haja desejo de exérese. (Protocolos de encaminhamento para Mastologia, 2020, Protocolo 2)
   • Fibroadenoma com crescimento rápido, acima de 5 cm ou com pele estirada: mastologia, pela hipótese de tumor filoide, que a palpação não distingue. (TeleCondutas nº 38, 2023, apêndice)
   • Dizer o que traz a paciente de volta antes do rastreamento: nódulo novo que persiste depois da menstruação, secreção espontânea de um lado, alteração de pele. (Fluxograma 9; Nota Técnica nº 626/2025)

8. Marco 8 — a mama inflamada fora do puerpério: cultura antes, antibiótico da Rename, drenagem, e a data em que o antibiótico acaba

   É o único marco com receita de comprimido, e a receita começa com um frasco de cultura. A mastite periductal e o abscesso subareolar se tratam como infecção — estafilococo dourado, anaeróbios na fumante e na fistulizada —, com drenagem do que coleciona e um curso cuja data de término é definida no primeiro dia. O que este marco não faz é o segundo antibiótico empírico: a mastite ou inflamação que não melhora depois de um curso adequado está na lista federal de referência urgente de 2025, porque o carcinoma inflamatório e a mastite granulomatosa se apresentam assim. Ao fim de um curso adequado sem melhora, a paciente é do capítulo de Nódulo mamário, com prioridade e com biópsia — e o que este capítulo lhe deve é não ter perdido semanas.

   Prescrição

   • Colher Gram e cultura da secreção — pela papila, pela fístula ou por punção — antes da primeira dose. (TeleCondutas nº 38 — Nódulo mamário, TelessaúdeRS-UFRGS, 2023)
   • Ultrassonografia mamária para responder a uma pergunta: há coleção? Coleção se drena, por punção guiada ou incisão. (TeleCondutas nº 38, 2023)
   • Amoxicilina com clavulanato 500 mg + 125 mg, 1 comprimido por via oral de 8 em 8 horas, por 7 dias — 21 comprimidos. A apresentação de 875 mg não consta da Rename. (TeleCondutas nº 38, 2023; Rename 2024, Componente Básico)
   • Alternativa: cefalexina 500 mg, 1 cápsula de 6 em 6 horas, por 7 dias — 28 cápsulas —, associada a metronidazol 250 mg, 2 comprimidos de 8 em 8 horas, por 7 dias — 42 comprimidos — na fumante ou na fistulizada. Não existe comprimido de 500 mg no elenco. (TeleCondutas nº 38, 2023; Rename 2024)
   • Alergia a betalactâmico: clindamicina 300 mg, 1 cápsula de 8 em 8 horas, por 7 dias — 21 cápsulas. Risco de estafilococo resistente à meticilina: sulfametoxazol com trimetoprima 400 mg + 80 mg, 2 comprimidos de 12 em 12 horas, por 7 dias — 28 comprimidos. A doxiciclina do esquema só existe no Componente Estratégico. (TeleCondutas nº 38, 2023; Rename 2024)
   • Reavaliar em 48 a 72 horas; com resposta rápida e completa, 5 a 7 dias bastam; resposta parcial permite estender a 10 a 14 dias — nunca um segundo curso empírico. (TeleCondutas nº 38, 2023)
   • Orientar cessação do tabagismo, pele limpa e seca, sutiã de algodão; abscesso subareolar que recidiva ou fistuliza vai à mastologia para exérese dos ductos e do trajeto. (TeleCondutas nº 38, 2023; Protocolo 2, 2020)
   • Sem melhora ao fim do curso adequado: referência urgente, imagem diagnóstica com prioridade e biópsia da parede da coleção ou da área inflamada — capítulo de Nódulo mamário. (Nota Técnica nº 626/2025, item 2.15)

Quase nada neste capítulo se reavalia em 48 horas, e é justamente por isso que a reavaliação precisa ser agendada em vez de esperada. A dor cíclica se lê num calendário de um mês; a descarga provocada, num intervalo de dois a três meses sem estímulo; a descarga suspeita com imagem normal, num acompanhamento que pode durar dois anos; e a única situação com relógio de horas é a mama inflamada sob antibiótico. Cada parâmetro abaixo diz o que se espera ver e o que fazer quando não se vê — e, em três deles, o que não se vê é o gatilho que muda de capítulo.

As falas abaixo são a conduta do capítulo, e não a moldura dela. Na dor e na descarga benigna, o que se prescreve é uma explicação que a paciente consiga repetir em casa — e uma explicação só funciona quando responde à pergunta que ela realmente trouxe, que quase nunca é a que ela disse. Silmara não veio pedir mamografia; veio perguntar se a dor é câncer, e a mamografia é o único jeito que ela conhece de fazer essa pergunta.

Duas regras valem para todas as falas. A primeira é dizer o mecanismo antes do número, porque o número sem mecanismo soa como estatística de porta. A segunda: toda fala que tranquiliza termina com o que a traz de volta — sem isso, a mulher que entendeu que a dor não é câncer também entende que não precisa mais voltar por nada.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Rosalva Turíbio tem 38 anos, é manicure, fuma vinte cigarros por dia desde os dezesseis e chegou à unidade com a mama esquerda dolorida há cinco dias. Não amamenta — o filho mais novo tem nove anos. Há oito meses teve "um caroço igual, no mesmo lugar", que "abriu sozinho e secou". Ao exame: eritema e calor na metade inferior da aréola esquerda, com abaulamento de uns 3 cm na borda inferior da aréola, flutuante e muito doloroso; a papila esquerda está retraída — "de uns anos para cá", diz ela —, e na junção da aréola com a pele há um orifício puntiforme por onde sai secreção purulenta à compressão. Sem febre, sem casca de laranja, sem massa fora da área inflamada; a mama direita é normal. Axila esquerda com linfonodo de 1 cm, doloroso e móvel. Índice de massa corporal de 33.

1. O que penso antes de tocar

   Não é a mama da lactante, e por isso não é a mastite do capítulo de aleitamento. É a mama que inflama fora do puerpério, numa fumante com excesso de peso — os dois fatores de risco que o material de apoio de 2023 põe no topo —, com um episódio anterior no mesmo lugar que fistulizou e fechou. Esse conjunto tem nome: mastite periductal com abscesso subareolar, e o adjetivo que a segunda vez lhe dá é recidivante. A hipótese que eu não posso perder é a da inflamação que não é infecção — carcinoma inflamatório, mastite granulomatosa —, e o que a mantém em segundo lugar, por enquanto, é a apresentação: coleção localizada e flutuante junto à aréola, orifício fistuloso na borda, episódio prévio idêntico, eritema restrito, sem edema difuso de pele.

2. O exame, e o que dele muda a conduta

   Descrevo o que a lista de referência urgente precisaria ler para me contradizer, e não encontro: a retração da papila é antiga, de anos, e é a que a fibrose periductal produz — não a retração recente e unilateral do sinal de alerta; o eritema ocupa a metade inferior da aréola e para ali, sem casca de laranja e sem aumento de volume da mama inteira; o linfonodo axilar é doloroso e móvel, reacional a uma coleção purulenta a dez centímetros dele, e não o linfonodo endurecido da lista. Palpo o resto da mama esquerda com cuidado, fora da área inflamada: nada. Registro tudo isso com essas palavras, inclusive a data em que a inflamação começou e a data do episódio anterior — porque a régua que vai me obrigar a mudar de capítulo é de tempo e de resposta, e ela precisa de um marco inicial escrito.

3. O que peço antes de qualquer comprimido

   Gram e cultura da secreção que sai pela fístula, colhidos agora, antes da primeira dose — a fumante e a fistulizada são exatamente as pacientes em que o material de apoio manda suspeitar de anaeróbio, e a cultura é o que separa, se ela não melhorar, o germe resistente da doença que não é infecção. Ultrassonografia mamária para uma pergunta só: há coleção, de que tamanho, com que trajeto? Volta no mesmo dia, pelo serviço de imagem do município: coleção de 2,8 cm na porção inferior da região subareolar, com trajeto até a pele, ductos retroareolares dilatados, sem massa sólida associada. Não peço mamografia hoje: a mama inflamada de 38 anos vai ser mal lida, e a pergunta desta semana não é a que a mamografia responde. Se sobrar espessamento quando a inflamação passar, aí a imagem entra — com prioridade.

4. O que prescrevo, com a apresentação que a rede tem

   Coleção flutuante de quase 3 cm se drena: na unidade, se há quem faça sob anestesia local, ou no pronto atendimento cirúrgico do dia — o antibiótico não substitui a drenagem, ele a acompanha. Amoxicilina com clavulanato 500 mg com 125 mg, um comprimido de 8 em 8 horas por 7 dias: 21 comprimidos, do Componente Básico, com cobertura de anaeróbio embutida. A apresentação de 875 mg que o esquema de 12 em 12 horas pede não existe no elenco, e eu não vou mandar Rosalva comprar o que a farmácia dela tem em outra dose. Dipirona 500 mg nos dias de dor. E a parte da receita que ela não espera: parar de fumar, dito como tratamento e não como sermão, porque é o tabagismo que faz esta doença voltar. Retorno em 72 horas, com a data do fim do antibiótico escrita no papel que ela leva.

5. Setenta e duas horas depois

   A dor caiu, o eritema encolheu, a coleção drenada não se refez. A cultura chegou: estafilococo dourado sensível à oxacilina e Bacteroides na mesma amostra — o par que a fumante fistulizada costuma criar. O esquema cobre os dois; mantenho e completo os 7 dias. Escrevo que houve resposta em 72 horas, porque é esse registro que vai autorizar, ou não, o que acontece no dia 7. E confirmo com ela a data do retorno seguinte, ao fim do curso.

6. A conversa que decide o futuro dela

   Rosalva quer ouvir que acabou, e eu tenho duas notícias que não cabem numa frase. A primeira: não é câncer — o exame, a coleção, a cultura e a resposta ao tratamento contam a história de uma infecção nos canais atrás do bico, que a fumaça mantém inflamados. A segunda: é uma doença que volta. O abscesso subareolar que fistuliza recidiva em quase metade das mulheres mesmo depois de cirurgia bem feita, e o cigarro pesa nessa conta mais do que qualquer outra coisa que eu possa prescrever. Como já é a segunda vez, ela tem motivo de encaminhamento com todas as letras — abscesso subareolar crônico recidivante — e vai à mastologia para que se discuta a retirada dos ductos doentes e do trajeto da fístula. E o que a traz de volta antes disso: vermelhidão que reaparece, coleção que se refaz, secreção que muda, caroço fora da aréola.

7. O que teria mudado tudo

   Se no sétimo dia a mama continuasse vermelha, com a coleção se refazendo ou um espessamento que ficou depois de a dor passar, a resposta não seria o segundo antibiótico. A mastite ou inflamação que não melhora depois de um curso adequado está na lista federal de referência urgente desde a nota técnica de 2025, e o motivo é este: o carcinoma inflamatório e a mastite granulomatosa se apresentam como abscesso que não responde. Ali Rosalva deixaria de ser deste capítulo — imagem diagnóstica com prioridade, biópsia da parede da coleção, capítulo de Nódulo mamário — e o que eu lhe deveria era não ter gastado a segunda semana com o antibiótico seguinte. A outra bifurcação teria vindo antes: se a mama inteira estivesse aumentada, com edema difuso de pele e sem coleção, ela nunca teria entrado neste capítulo; e, se estivesse amamentando, teria entrado no de aleitamento.

8. O que escrevo no prontuário

   Mulher de 38 anos, tabagista, não lactante. Segundo episódio de abscesso subareolar na mama esquerda, com fístula na borda inferior da aréola e retração antiga da papila; eritema restrito à metade inferior da aréola, sem edema difuso, sem massa fora da área inflamada; linfonodo axilar esquerdo reacional. Ultrassonografia com coleção de 2,8 cm e trajeto fistuloso, sem massa sólida. Gram e cultura colhidos antes do antibiótico; drenagem realizada. Amoxicilina com clavulanato 500 + 125 mg de 8 em 8 horas por 7 dias, término na data anotada; dipirona se dor; orientada a cessação do tabagismo. Resposta em 72 horas; cultura com estafilococo sensível e anaeróbio. Encaminhada à mastologia por abscesso subareolar crônico recidivante. Orientados os sinais de retorno e registrado que ausência de melhora ao fim do curso configura referência urgente.

9. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do retorno de Rosalva: a dor cede após drenagem, mas a fístula permanece. Reconhecer resposta do episódio agudo e necessidade de seguimento da doença periductal recorrente, incluindo abordagem do tabagismo. Não repetir indefinidamente antibiótico sem discutir o foco.

10. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se eritema ou massa persistem apesar de tratamento adequado, reexaminar e solicitar avaliação especializada e investigação conforme os achados. A ausência de febre não comprova benignidade. Um diagnóstico inicial de mastite não deve atrasar esclarecimento de apresentação atípica.

Ivanete Malaquias tem 58 anos, é merendeira aposentada e chega à unidade porque, há seis semanas, mancha o sutiã do lado direito. O líquido é claro, "parece água", sai sozinho — ela nunca apertou — e sempre pelo mesmo ponto do mamilo. Não dói. Fez mamografia de rastreamento há quatro meses, laudo categoria 1, e traz o papel. Não usa medicamento contínuo, menopausa aos 51, sem terapia hormonal, sem caso de câncer de mama na família. Ao exame, com Ivanete sentada e deitada: mamas sem nódulo, sem espessamento, sem retração, pele e papilas íntegras, axilas livres. À pressão ponto a ponto na margem da aréola direita, uma gota serosa e transparente sai por um único orifício, na posição de 10 horas; nada sai à esquerda. Campos visuais normais.

1. Passo 1 — classifico antes de pedir

   Espontânea, uniductal, unilateral, serosa como água de rocha, em mulher de 58 anos, com exame das mamas normal exceto pela descarga. Cada régua brasileira a chama de suspeita por um critério diferente — a cor, o padrão ductal, a idade —, e só a lista federal de referência urgente de 2025 não a inclui, porque não há sangue. A hipótese mais provável tem nome e frequência: lesão intraductal, papiloma na maior parte das vezes; a menos provável é a que obriga a investigar. Nada aqui é rota da prolactina, e dosá-la seria o exame errado.

2. Passo 2 — o que a mamografia de quatro meses atrás não responde, e o que eu peço

   O laudo categoria 1 foi de rastreamento: leu uma mama sem queixa, sem o relógio do ducto, sem ultrassonografia. Peço mamografia com finalidade diagnóstica e ultrassonografia mamária, com a requisição dizendo: descarga espontânea, serosa, uniductal, às 10 horas da mama direita, sem nódulo, há seis semanas. Três semanas depois, o resultado: mamografia sem alteração; ultrassonografia com ductos retroareolares direitos levemente dilatados, sem lesão intraductal visível, sem nódulo — categoria 2. Ivanete retorna aliviada, e a colega que a atendeu no dia do exame sugeriu "uma citologia do líquido para fechar".

3. Passo 3 — sua vez

   Escreva a sua resposta antes de ler a do capítulo, e diga se Ivanete recebe alta com imagem categoria 2, se a citologia da secreção pode fechar o caso, o que você escreve no encaminhamento — palavra por palavra —, em qual fila ela entra pela norma federal de 2025 e o que você faz para que a regulação enxergue a prioridade que a norma não escreve, e quais são os gatilhos que a trazem de volta antes da consulta especializada.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.