A úlcera que o exame não nomeia

Sexta-feira, 15h20, unidade básica de saúde de um bairro que fica a vinte minutos de ônibus do centro. A agenda da tarde tinha catorze nomes e o décimo primeiro é o de Silene Delfino, 24 anos, auxiliar de uma farmácia de rede. O motivo escrito na ficha é renovação de receita de anticoncepcional, e é isso que ela diz quando senta: que a cartela acaba domingo e a farmácia não entrega mais sem papel. A consulta poderia durar quatro minutos.

Ela pega a bolsa como quem vai embora e então diz o resto, olhando para a mesa e não para você: apareceu uma ferida. Faz uns doze dias. Ela viu depilando, achou que fosse do próprio aparelho, esperou sarar, e não sarou — mas também não incomoda. Foi essa a palavra: não incomoda. Não arde, não coça, não dói para sentar nem para lavar. Ela conta isso como quem justifica não ter vindo antes, e a justificativa é honesta: a ferida realmente não pede nada dela.

É por não pedir nada que ela é a mais importante das quatro úlceras deste capítulo. A que dói traz a paciente em três dias; a que não dói espera doze, ou não vem nunca, cicatriza sozinha em algumas semanas e deixa a pessoa convencida de que sarou. Nesse intervalo ela continua transmitindo, e a infecção segue para dentro sem sintoma nenhum. O desaparecimento espontâneo da lesão é parte da história natural da doença, não sinal de cura — e a paciente não tem como saber disso.

Ao exame, com luz e com luva: uma úlcera única no lábio maior direito, perto da fúrcula, de cerca de um centímetro, com borda regular e bem delimitada, fundo limpo e liso, sem secreção, sem odor. Ao apalpar entre o polegar e o indicador, a base tem consistência de cartilagem — não é uma escoriação mole. Não há dor à palpação, nem quando você aperta um pouco mais do que precisaria. Na virilha direita, dois linfonodos de cerca de um centímetro, móveis, endurecidos, indolores.

Silene não tem febre, não tem lesão em outro lugar, não tem corrimento e não tem dor. Namora Wendel Alarcão há três meses; antes dele, um parceiro que terminou em janeiro. Preservativo no começo, depois não. Wendel não reclamou de nada. Última menstruação há onze dias, anticoncepcional em uso regular, nega alergia a medicamento — e, quando você pergunta especificamente sobre penicilina, ela diz que nunca tomou injeção nenhuma na vida.

O que este capítulo faz com essa consulta tem duas partes, e as duas precisam ser feitas hoje. A primeira é o exame que você acabou de ler, porque descrever a lesão em seis eixos — dor, número, borda, base, fundo, íngua — é o que separa as quatro doenças, mesmo sabendo que separa mal. A segunda é a decisão terapêutica, que não espera exame nenhum: no fluxograma nacional, a úlcera genital sem vesícula ativa e com menos de quatro semanas é tratada para sífilis e para cancro mole na mesma consulta, antes de qualquer resultado. Silene sai daqui com duas injeções aplicadas e dois comprimidos engolidos na sua frente, ou a consulta falhou.

Das quatro doenças deste capítulo, o Brasil tem número nacional de uma só. A notificação compulsória de sífilis adquirida foi instituída pela Portaria nº 2.472, de 31 de agosto de 2010 — quarta e última das IST a entrar na lista, vinte e quatro anos depois da aids e da sífilis congênita, que entraram juntas em 1986. O próprio protocolo resolve o caso das demais delegando: cada estado, o Distrito Federal e cada município podem acrescentá-las à sua lista local de notificação, se julgarem conveniente. Herpes genital, cancro mole e linfogranuloma venéreo não são de notificação nacional, e por isso não existe, para eles, número brasileiro de casos. Saber disso muda a leitura de tudo o que vem a seguir: a sífilis não é a mais comum porque é a mais comum, é a única que se conta.

O que se conta é muito. Em 2024 o país registrou 256.830 casos de sífilis adquirida, uma taxa de detecção de 120,8 casos por 100 mil habitantes. A série do boletim mostra a escalada inteira, em casos por 100 mil habitantes: 25,4 em 2014, 34,6, 45,1, 60,1, 78,0 em 2018, 79,4 em 2019, uma queda a 61,0 em 2020, e então 82,8, 104,1, 117,1 e 120,8 em 2024. Entre 2014 e 2018 o crescimento médio anual foi de 32,4% — e a conta fecha: 78,0 dividido por 25,4 dá 3,07, e a raiz quarta de 3,07 é 1,324, isto é, 32,4% ao ano por quatro anos seguidos.

A queda de 2020 é a única interrupção da curva, e o próprio boletim a atribui à redução da capacidade diagnóstica e do acesso aos serviços durante a pandemia, e não a menos doença. O tamanho da queda também fecha: de 79,4 para 61,0 são 18,4 pontos, ou 23,2% da taxa de 2019 — exatamente o número que o texto declara. E a retomada de 2021 devolveu mais do que se havia perdido: de 61,0 para 82,8 são 35,7% de aumento em um ano, e a taxa de 2021 já era superior à de qualquer ano anterior à pandemia. A leitura correta dessa curva não é que a sífilis explodiu em 2021; é que ela nunca parou e ficou dois anos parcialmente invisível.

A distribuição não é homogênea. Dos 256.830 casos de 2024, 126.951 estavam no Sudeste, 49.981 no Sul, 41.445 no Nordeste, 20.942 no Centro-Oeste e 17.511 no Norte — 49,4%, 19,5%, 16,1%, 8,2% e 6,8%, e as cinco parcelas somam exatamente o total nacional. Vale um cuidado de leitura, porque o mesmo boletim traz duas distribuições regionais próximas e diferentes: a de 2024, acima, e a do acumulado de 2010 a 30 de junho de 2025, com 1.902.301 casos e Sudeste em 50,0%, Sul em 21,3%, Nordeste em 14,9%, Centro-Oeste em 7,5% e Norte em 6,4%. Não são números discordantes: são denominadores diferentes, um ano contra quinze anos e meio.

Para as outras três doenças, o que existe são frases, não taxas. O protocolo descreve o cancro mole como mais frequente nas regiões tropicais e mais frequente em homens, e atribui a uma única relação sexual com pessoa infectada um risco de infecção de 80%. Descreve a donovanose — a quinta causa, que este capítulo apenas cita — como pouco frequente, de climas tropicais e subtropicais, e de transmissibilidade baixa. Sobre o herpes, informa que a proporção de infecções sintomáticas é estimada entre 13% e 37%, o que significa que a maioria das pessoas infectadas nunca terá lesão para mostrar a ninguém, e que a prevalência real não tem relação com o número de consultas. Nenhuma dessas frases vem acompanhada de um número brasileiro de casos, porque ele não existe.

O dado que mais muda a conduta, porém, não é de frequência: é de acurácia. O protocolo cita o estudo de validação da abordagem sindrômica no Brasil e diz que o diagnóstico baseado na impressão clínica apresentou valores preditivos positivos baixos — 30,9% para sífilis e 32,7% para cancro mole. Traduzido: de cada dez úlceras que o examinador chamou de cancro duro, sete não eram; de cada dez que chamou de cancro mole, sete não eram. E o próprio documento avisa que isso vale inclusive nos casos considerados clássicos. É esse número, e não a prevalência, que justifica a arquitetura do capítulo inteiro.

Há ainda um motivo de saúde pública que não é sobre nenhum dos quatro agentes. O protocolo associa a lesão ulcerada a um risco alto tanto de passar quanto de contrair o vírus da imunodeficiência humana, e vai além: descreve essa lesão como o principal caminho de disseminação do vírus nas populações mais vulneráveis — de modo que diagnosticar e tratar a lesão imediatamente é, nas palavras do documento, medida de prevenção e controle da epidemia de HIV. Uma úlcera genital tratada hoje não é apenas uma úlcera a menos: é uma porta fechada.

Quatro agentes produzem uma lesão do mesmo formato geral por quatro caminhos diferentes, e é a diferença de caminho que sobra na aparência da lesão. Vale dizer de saída o que é citação e o que é leitura: as descrições morfológicas e a história natural que este bloco usa estão no protocolo brasileiro; a ligação entre o tipo de inflamação e o aspecto que a lesão ganha é raciocínio meu a partir dessas descrições, e o leitor deve tratá-la como um modo de organizar o que vai ver, não como afirmação de documento.

Na sífilis, o Treponema pallidum entra por uma solução de continuidade da mucosa ou da pele, multiplica-se no local de entrada e provoca uma reação de tecido, não de pus. O que o protocolo descreve é uma úlcera única, indolor, de borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo, rica em treponemas. Os três adjetivos formam um conjunto coerente: sem neutrófilo em massa não há tensão purulenta nem destruição do fundo, e por isso o fundo é limpo; a base endurecida corresponde ao infiltrado denso da parede da lesão, que se apalpa como cartilagem entre dois dedos; e a ausência de dor decorre da mesma ausência de inflamação aguda supurativa. O período de incubação é de dez a 90 dias, com média de três semanas, e a linfadenopatia regional que acompanha a lesão tem a mesma qualidade dela — firme e indolor.

O ponto mais perigoso da sífilis primária não é a lesão, é o que acontece com ela. O protocolo registra que o desaparecimento do cancro duro independe de tratamento, e que ele some sozinho. Registra também que a lesão pode não ser notada nem valorizada pela pessoa, e que, embora menos frequente, pode ser múltipla. A infecção, entretanto, não some com a úlcera: em média entre seis semanas e seis meses depois da cicatrização vem o secundarismo, com roséola, sifílides papulosas, acometimento palmoplantar com colarinho de escamação, condiloma plano nas dobras, alopecia em clareira e micropoliadenopatia com gânglios epitrocleares. E o secundarismo também desaparece sozinho, trazendo, nas palavras do documento, a falsa impressão de cura.

No herpes genital, o mecanismo é de destruição direta de células epiteliais, e por isso a lesão nasce vesícula antes de virar úlcera. O protocolo descreve pápulas avermelhadas de um a três milímetros que em pouco tempo viram bolhas de líquido amarelo-claro sobre pele inflamada, e insiste na dor — e observa que, nas mucosas, é incomum ver a vesícula, porque o teto se rompe com facilidade. Quem chega ao consultório com três dias de evolução costuma ter, portanto, um agrupado de erosões pequenas, arredondadas ou policíclicas, e não a vesícula do livro. A chave diagnóstica não é o formato de cada lesão: é o agrupamento e a multiplicidade sobre uma base avermelhada.

O que faz do herpes uma doença crônica é anatômico. Depois da infecção genital o vírus ascende pelos nervos periféricos sensitivos, penetra no núcleo das células dos gânglios sensitivos e entra em latência — e o protocolo é explícito quanto ao limite terapêutico que isso impõe: nenhuma medida terapêutica reduz a ocorrência de infecção do gânglio sensitivo. Nenhum antiviral cura; todos encurtam episódios. A reativação segue gatilhos conhecidos — quadros infecciosos, radiação ultravioleta, traumatismo local, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada, imunodeficiência — e a recorrência aparece na mesma localização da primeira lesão, em zonas inervadas pelos nervos sacrais. É por isso que a paciente aponta sempre o mesmo lugar.

A diferença de recorrência entre os dois tipos virais tem tamanho e é a informação mais útil da consulta de herpes: após a infecção genital primária, 90% dos pacientes com HSV-2 e 60% dos com HSV-1 desenvolvem novos episódios nos primeiros 12 meses. Somam-se a isso duas informações de prognóstico que o protocolo dá e que a paciente precisa ouvir: as lesões de recorrência regridem espontaneamente em sete a dez dias, com ou sem cicatriz, e a tendência natural dos surtos é tornarem-se menos intensos e menos frequentes com o passar do tempo. A primoinfecção é o pior episódio da vida da pessoa com aquela doença, e dizer isso na primeira consulta muda o que ela imagina pela frente.

O cancro mole é o oposto morfológico da sífilis, e o mecanismo explica cada oposto. O Haemophilus ducreyi produz uma lesão que dói, quase sempre em número maior que um porque ela mesma semeia as vizinhas, com o contorno recortado e a pele em volta vermelha e inchada; o assoalho é irregular e vem sob uma crosta necrótica amarelada de cheiro forte que, retirada, descobre granulação sangrante. Necrose e pus explicam a dor, o fundo sujo e o cheiro; a autoinoculação explica o número. O comprometimento ganglionar acontece em 30% a 50% dos casos, é unilateral em dois terços deles, evolui para liquefação e fistulização em metade dos que ocorrem, e — detalhe que separa do linfogranuloma — tipicamente por orifício único.

No linfogranuloma venéreo o alvo não é a pele: são os sorotipos L1, L2 e L3 da Chlamydia trachomatis, que o protocolo descreve como altamente invasivos aos tecidos linfáticos. A consequência é que a lesão de entrada — pápula, pústula ou exulceração indolor — desaparece sem sequela e frequentemente não é notada pela pessoa nem observada pelo profissional, enquanto a doença segue no linfonodo. No homem a linfadenopatia inguinal surge entre uma e seis semanas depois da lesão inicial, é unilateral em 70% dos casos e constitui o principal motivo da consulta; na mulher, a localização depende de onde foi a inoculação. Na fase de sequelas a massa supura e se abre por vários pontos ao mesmo tempo — ela é um bloco de gânglios apenas parcialmente fundidos, e cada um encontra a sua saída — e o quadro pode chegar a inflamação do reto e do cólon com sangramento, fístulas retais, vaginais e vesicais, estenose retal e elefantíase genital — na mulher, o estiomene.

Uma úlcera genital exige raciocínio etiológico e reconhecimento dos limites da aparência. Você deve avaliar exposição, dor, lesões associadas e testes, iniciando tratamento quando a suspeita e o contexto o exigirem. Cicatrização não prova cura da sífilis, e uma lesão persistente pede investigação além das IST usuais.

Seis eixos bastam, e é útil pedi-los sempre na mesma ordem, porque é a ordem que impede o esquecimento: dói ou não dói; é uma ou são várias; como é a borda; como é a base ao toque; como é o fundo; e o que há na virilha. Um sétimo dado, que não é da lesão, entra junto: há quanto tempo. Quatro semanas é um marco do fluxograma nacional, e a paciente raramente diz isso espontaneamente.

A ordem deste bloco é a ordem da consulta, e ela é deliberada: o exame primeiro, os testes que existem depois, e por último o que não existe. A razão é que, neste capítulo, a lista do que não existe é longa e determina mais condutas do que a lista do que existe.

Vale fixar de saída a frase que organiza tudo: o protocolo afirma que, no sistema público, o exame de microscopia é o único recurso laboratorial disponível para apontar o agente de uma úlcera genital, e que ele alcança apenas dois deles — Haemophilus ducreyi e Treponema pallidum. Para os demais, o diagnóstico se dará por exclusão desses dois, associada ao histórico de exposição, sinais e sintomas clínicos. É essa frase, e não a lista de exames de um livro estrangeiro, que descreve o serviço em que você trabalha.

Três réguas operam neste capítulo e é preciso não confundi-las. A primeira é descritiva e diz o que a lesão parece — e o próprio protocolo mede o quanto ela vale: valor preditivo positivo de 30,9% na sífilis e de 32,7% no cancro mole. A segunda é o fluxograma, que decide o tratamento sem esperar a primeira: sem laboratório e sem vesícula ativa, trata-se sífilis e cancro mole; com vesícula ativa, trata-se herpes; com mais de quatro semanas, acrescenta-se biópsia e investigação de linfogranuloma e donovanose. A terceira é a régua do estadiamento da sífilis, que não olha a úlcera e sim o tempo de infecção, e que decide entre uma dose e três. O que segue são as três escritas por extenso, com as doses, os frascos e os prazos — e, ao final, as contas que fiz nos documentos oficiais, as que fecharam e as que não.

1. 1Examine antes de prescrever. Descreva dor, número, borda, base, fundo e íngua, e pergunte há quanto tempo e se houve bolha antes. Sem essa descrição, nenhum dos galhos seguintes se decide.
2. 2Pergunte se é infecção sexualmente transmissível a causa provável, e responda pelos cinco fatores que o fluxograma nacional elenca: ter menos de 30 anos; ter trocado de parceria ou ter mais de uma; ter parceria com infecção sexualmente transmissível; ter tido ou ter agora outra infecção do grupo; e não usar preservativo de forma regular. Se a resposta for negativa, investigue outras causas — a úlcera genital não é exclusividade destas infecções.
3. 3Há lesão vesiculosa ativa, ou agrupado de erosões pequenas sobre base eritematosa? Trate herpes genital. Este galho não exclui os outros: agentes podem coexistir na mesma lesão.
4. 4A lesão tem mais de quatro semanas? Trate sífilis e cancro mole, investigue linfogranuloma e donovanose e realize biópsia. A biópsia é somada ao antibiótico, não trocada por ele.
5. 5Menos de quatro semanas, sem vesícula: trate sífilis e cancro mole na mesma consulta. Não espere exame para isso — os dois exames que o SUS oferece confirmam, mas não descartam.
6. 6Se houver microscopia disponível, colha antes de tratar: campo escuro para Treponema pallidum e Gram para Haemophilus ducreyi. Positivo dirige o tratamento; negativo não o desfaz.
7. 7Colha o teste não treponêmico no primeiro dia de tratamento, para ter a titulação de base. Teste rápido não reagente diante de úlcera anogenital não afasta sífilis primária e não adia a injeção.
8. 8Estadeie a sífilis pelo tempo de infecção, não pela lesão: até um ano é recente e recebe dose única; mais de um ano, ou duração ignorada, é tardia e recebe três doses semanais. Na dúvida, é tardia.
9. 9Íngua tensa e flutuante: aspire com agulha de grosso calibre. Não incise, não drene por incisão, não excise — a proibição está escrita no protocolo para o cancro mole e para o linfogranuloma.
10. 10Adenite inguinal, com ou sem úlcera visível: considere linfogranuloma. Esta é a apresentação que o fluxograma não alcança, porque ele entra pela queixa de úlcera.
11. 11Ofereça e colha, sem deixar para outra consulta: sorologia e teste rápido para o vírus da imunodeficiência humana, teste para sífilis, sorologia das hepatites B e C, e pesquisa molecular de clamídia e de gonococo. Confira o calendário vacinal quanto a hepatite A, hepatite B e papilomavírus.
12. 12Convoque e trate as parcerias sexuais dos últimos 90 dias com dose única de benzilpenicilina benzatina, independentemente de sinais, sintomas e resultado — e trate as parcerias de cancro mole e de linfogranuloma mesmo assintomáticas.
13. 13Notifique a sífilis adquirida. É agravo compulsório desde 2010 e alimenta a base de cálculo da compra centralizada de penicilina.
14. 14Marque o retorno com data escrita. Se os sinais e sintomas persistirem após 14 dias, referencie; se resolveram, dê alta do episódio e mantenha o seguimento sorológico da sífilis.
15. 15Siga a sífilis com teste não treponêmico trimestral aos 3, 6, 9 e 12 meses, sempre pelo mesmo método, e retrate se não houver queda de duas diluições no prazo do estágio ou se houver aumento de duas diluições.

Duas durações para a mesma coisa, no mesmo documento. O capítulo de sífilis diz que a duração do cancro duro costuma variar muito, em geral de três a oito semanas; o capítulo de úlcera genital, sobre a mesma lesão, diz que o estágio pode durar entre duas e seis semanas. Conferi as duas frases nas duas versões do protocolo — no anexo da portaria e na edição em livro — e ambas trazem as duas, com essas palavras. Isso não é detalhe de estilo: o fluxograma nacional usa quatro semanas como corte para acrescentar biópsia, e quatro semanas cai dentro das duas faixas. Pela primeira, uma úlcera de cinco semanas ainda é sífilis primária plausível; pela segunda, já passou do teto e o diferencial oncológico sobe. O texto não escolhe, e o clínico precisa escolher. Adote a faixa mais larga para não descartar sífilis cedo demais, e a biópsia das quatro semanas para não descartar câncer tarde demais — as duas coisas ao mesmo tempo, que é o que o fluxograma manda.

Uma nota técnica mudou a regra e o protocolo não a incorporou. O PCDT de IST diz, em nota de rodapé do quadro de tratamento, que em não gestantes o intervalo entre doses não deve ultrapassar 14 dias e que em gestantes não deve ultrapassar sete, reiniciando-se o esquema nos dois casos. A Nota Técnica nº 14/2023-DATHI/SVSA/MS, assinada em 26 de junho de 2023, atualizou a regra da gestante para sete a nove dias, reiniciando apenas se ultrapassar nove — e justificou pela inviabilidade da regra rígida na Atenção Primária. A nota altera expressamente o protocolo de transmissão vertical, não o de IST. A conta do calendário é o achado: o anexo do PCDT de IST registra alteração em 4 de julho de 2024, isto é, 374 dias depois da nota técnica, e continua dizendo sete dias. Duas normas em vigor divergem sobre a mesma obrigação. Para este capítulo isso não muda nada — a nota é silente sobre não gestantes, e o limite de 14 dias segue de pé; para a gestante, a régua é a nota técnica e o capítulo dela.

O mesmo esquema aparece duas vezes no protocolo, e a segunda vez perde as notas de rodapé. O tratamento da sífilis adquirida está no Quadro 15, dentro do capítulo de sífilis, e é repetido no Quadro 40, dentro do capítulo de úlcera genital. Comparei os dois campo a campo: as drogas, as doses e o seguimento coincidem. O que não coincide é o que sobra embaixo. O Quadro 15 traz três notas de rodapé — a que diz que a benzilpenicilina é a única opção segura e eficaz na gestação, a da dose adicional na sífilis recente em gestante, e a do intervalo entre doses com os limites de 7 e 14 dias. O Quadro 40 não traz nenhuma. Quem vai ao capítulo de úlcera genital, que é o capítulo natural de quem tem uma úlcera na frente, encontra o esquema sem a regra de reinício. Duas cópias da mesma tabela num mesmo documento, com informação de segurança em apenas uma.

As contas da penicilina fecham, e vale dizer que fecham. A dose total declarada para a sífilis tardia — 7,2 milhões UI — é exatamente 2,4 milhões multiplicados pelas três semanas. A faixa da neurossífilis também fecha: 24 horas divididas por 4 é igual a 6 tomadas ao dia; 6 vezes 3 milhões dá 18 milhões e 6 vezes 4 milhões dá 24 milhões, que são precisamente os extremos declarados. E a tradução em frasco fecha com a Rename 2024, que traz benzilpenicilina benzatina em 600.000 UI e em 1.200.000 UI: os 2,4 milhões da dose única são dois frascos de 1.200.000, um por glúteo, ou quatro de 600.000, dois de cada lado. O que não fecha bem é o desperdício da neurossífilis: o único frasco de benzilpenicilina potássica da Rename é de 5.000.000 UI, e uma tomada de 4 milhões deixa 1 milhão no frasco — 6 milhões de unidades descartadas por dia se cada tomada abrir o seu.

As duas opções do primeiro episódio de herpes são apresentadas como equivalentes e não são. Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos três vezes ao dia, dá 1.200 mg por dia; 200 mg, 1 comprimido cinco vezes ao dia, dá 1.000 mg — 200 mg de diferença, ou um sexto a menos, escolhidos por um OU no meio da mesma célula. Na recidiva a discrepância se inverte e cresce: 2 comprimidos três vezes ao dia dão 1.200 mg por dia e 4 comprimidos duas vezes ao dia dão 1.600 mg, uma diferença de um terço. E o resultado é o que se deve olhar duas vezes: a alternativa da recidiva, que é o quadro mais leve, entrega 1.600 mg por dia, mais que os 1.200 mg do primeiro episódio, que é o quadro mais grave. Nenhuma das quatro doses é perigosa. O que a conta revela é que as posologias não foram harmonizadas entre si, e que ler o quadro como se as opções fossem intercambiáveis é ler mais coerência do que existe ali.

Um valor exato pertence a duas classes na mesma linha do quadro. O rótulo da linha de supressão do herpes diz 6 ou mais episódios por ano; o comentário da mesma linha, três centímetros à direita, diz que se consideram elegíveis pacientes com episódios repetidos de herpes genital, mais de 6 ao ano. Conferi a frase nas duas versões do protocolo, com busca exata sobre texto normalizado: as duas formulações estão nas duas. A paciente com exatamente seis episódios por ano é elegível pelo rótulo e inelegível pelo comentário. É o gênero de erro que não muda uma dose e muda um acesso: numa auditoria de dispensação, um farmacêutico que leia o comentário nega o aciclovir que o rótulo autoriza. Trate quem tem seis, registre o número de episódios no prontuário e cite o rótulo do quadro na justificativa.

A gentamicina da donovanose está escrita com uma contradição de fator 3. O comentário do quadro recomenda, na ausência de resposta ao ciprofloxacino, acrescentar um aminoglicosídeo, como a gentamicina, 1 mg por quilo por dia, por via intravenosa, três vezes ao dia. A leitura literal é impossível de executar sem virar outra coisa: 1 mg por quilo por dia repartido em três tomadas dá 0,33 mg por quilo por tomada, ou 23 mg por tomada num adulto de 70 kg. A leitura que o resto da frase sugere — 1 mg por quilo por tomada, três vezes ao dia — dá 70 mg por tomada e 210 mg por dia, isto é, 3 mg por quilo por dia. Fator 3 entre as duas leituras da mesma linha, e a expressão por dia colada a três vezes ao dia é o que produz o erro. A donovanose está fora do título deste capítulo e a nota fica registrada porque o quadro é o mesmo do cancro mole e do linfogranuloma, e porque a gentamicina injetável, conferida na Rename 2024, não consta do elenco — o que ali existe é gentamicina 5 mg/g em pomada oftálmica.

O fluxograma nacional não alcança a apresentação mais comum de uma das quatro doenças. A Figura 14 do protocolo entra pela caixa queixa de úlcera genital, e todos os seus galhos partem de uma lesão que existe. O mesmo documento, três páginas antes, afirma que a manifestação clínica mais comum do linfogranuloma venéreo é a linfadenopatia inguinal ou femoral, e descreve a lesão de entrada como algo que desaparece sem sequela e que muitas vezes não é notado pela pessoa nem observado pelo profissional. A pessoa com bubão e sem úlcera, portanto, é aquela que o texto descreve como típica e que o fluxograma, por construção, não recebe. A frase que salva está na mesma seção e é ampla: gânglio inguinal inflamado, genitália elefantiásica e estreitamento de uretra ou de reto colocam o linfogranuloma na lista, sem exceção. Este capítulo assume essa porta de entrada explicitamente, porque nenhum outro capítulo do nível a assume: adenite inguinal sem outra causa é indicação de tratar linfogranuloma por 21 dias.

Todas as contas de diluição do documento fecham, e são sete. O protocolo ensina que a amostra é diluída em fator 2 e que, portanto, duas diluições valem quatro vezes, dando como exemplo a queda de 1:64 para 1:16. Refiz cada exemplo do documento em logaritmo de base 2: 1:64 para 1:16 são duas diluições; 1:32 para 1:8, duas; 1:128 para 1:32, duas; 1:16 para 1:64, duas de aumento; 1:4 para 1:16, duas de aumento; e os dois exemplos de variação de uma diluição, 1:2 para 1:4 e 1:16 para 1:8, são de fato uma. Sete de sete corretos. Registro a conferência que fechou porque é ela que autoriza usar a régua de duas diluições sem hesitar diante de um resultado de laboratório — e porque, num capítulo em que várias contas não fecharam, é importante saber quais fecharam.

A janela da parceria não é arbitrária, e a conta prova. O protocolo manda oferecer tratamento presuntivo às parcerias com exposição nos 90 dias anteriores, com dose única de 2,4 milhões UI. Noventa dias é exatamente o limite superior do período de incubação da sífilis primária, que a seção de classificação declara como de dez a 90 dias. A janela cobre, portanto, toda parceria que ainda possa estar incubando sem lesão. O mesmo documento informa que um terço das parcerias de pessoas com sífilis recente desenvolverá a infecção em 30 dias da exposição — o que não contradiz a janela, apenas mede outra coisa: o prazo em que a maioria adoece, não o prazo em que ainda se pode adoecer. Compare com o capítulo de cervicite, que convoca as parcerias dos últimos 60 dias por outra doença: o mesmo protocolo usa janelas diferentes por agente, e trocá-las perde parcerias em um caso e convoca desnecessariamente no outro.

Os números do boletim epidemiológico fecham nos quatro testes que apliquei. Primeiro, a soma: os casos das cinco regiões em 2024 — 126.951, 49.981, 41.445, 20.942 e 17.511 — somam 256.830, exatamente o total nacional declarado, sem sobra nem falta. Segundo, o crescimento médio anual de 32,4% entre 2014 e 2018: a taxa foi de 25,4 para 78,0 por 100 mil habitantes, e a raiz quarta de 78,0 dividido por 25,4 é 1,324, ou 32,4% ao ano. Terceiro, a queda de 2020: de 79,4 para 61,0 são 23,2% de redução, o número que o texto declara. Quarto, a coerência entre taxa e população: 256.830 casos a 120,8 por 100 mil implicam uma população de 212,6 milhões, compatível com a estimativa do IBGE para o ano. Registro ainda uma falsa discordância que quase virou erro: o boletim traz Sudeste com 49,4% num parágrafo e com 50,0% no seguinte — são denominadores diferentes, o ano de 2024 num caso e o acumulado de 2010 a junho de 2025 no outro, e as duas séries estão certas.

O elenco do SUS foi conferido fármaco a fármaco, com busca exata sobre o texto normalizado da Rename 2024, e há três achados que mudam conduta. Primeiro: a benzilpenicilina benzatina de 1.200.000 UI e a benzilpenicilina potássica de 5.000.000 UI estão no componente Básico e Estratégico, com classificação AWaRe de Acesso — a de 600.000 UI está só no Básico. Segundo: a doxiciclina 100 mg comprimido está no componente Estratégico, e não na prateleira comum da unidade, o que significa que a alternativa da alergia à penicilina e o esquema de 21 dias do linfogranuloma dependem de outro fluxo de abastecimento; a receita só vale se a unidade souber onde buscá-la. Terceiro: azitromicina, ceftriaxona e ciprofloxacino são classificados como Alerta na régua AWaRe, isto é, antimicrobianos de uso vigiado — de modo que a única droga de Acesso do capítulo é justamente a penicilina, que é também a de escolha. E a alternativa da neurossífilis tem custo material que convém saber antes de prescrever: 2 g ao dia de ceftriaxona por 10 a 14 dias são 20 a 28 frascos de 1 g, ou 80 a 112 frascos de 250 mg.

Uma posologia idêntica escrita de dois jeitos, e um rótulo usado para duas coisas, no mesmo quadro. A azitromicina do linfogranuloma está como 500 mg, 2 comprimidos, uma vez por semana, por 21 dias; a da donovanose, três linhas abaixo, como 500 mg, 2 comprimidos, uma vez por semana, por pelo menos três semanas. É a mesma posologia com dois rótulos de tempo, e a diferença não é inócua para quem dispensa: 21 dias com tomada semanal são três tomadas, nos dias 1, 8 e 15, e não quatro. No mesmo quadro, o ciprofloxacino da donovanose vem como 500 mg, 1 comprimido e meio, duas vezes ao dia, com a observação dose total: 750 mg — e a conta de 1,5 vezes 500 dá 750, que fecha, mas o rótulo dose total aqui significa o total de uma tomada, sendo 1.500 mg o total do dia. Duas linhas acima, no tratamento de uretrite, a mesma expressão dose total: 2 g significa o total do tratamento inteiro. Ler um pelo outro divide a dose diária do ciprofloxacino pela metade.

Examinar a lesão e cadeias linfonodais, avaliar gravidez e ofertar testes pertinentes. Integrar resultados à fase clínica, lembrando a possibilidade de testes inicialmente negativos. Tratar conforme hipótese e protocolo, abordar parcerias e agendar seguimento. Se o padrão for atípico ou a resposta inadequada, rever diagnóstico e considerar avaliação especializada e biópsia quando indicada.

Os esquemas abaixo saem dos Quadros 38, 39 e 40 do protocolo nacional de infecções sexualmente transmissíveis, e o estadiamento da sífilis sai do Quadro 15 do mesmo documento. A versão usada é a que está anexa à portaria de 2021 e disponível no portal do Ministério com a alteração registrada em julho de 2024; conferi campo a campo que os três primeiros quadros coincidem com os da edição em livro publicada em 2022. As apresentações, os componentes de financiamento e a classificação AWaRe vêm da Rename 2024, conferidos com busca exata. Tudo o que segue vale para a pessoa não gestante; a gestante tem esquema, prazos e definição de caso próprios, e eles estão em Sífilis na gestação e sífilis congênita.

Uma regra atravessa todos os marcos: nesta consulta o tratamento vem antes do resultado. Não é descuido nem pressa — é o que o protocolo determina, com a justificativa escrita de que, em caso de dúvida sobre a hipótese diagnóstica e na ausência de laboratório, o tratamento da úlcera genital como IST deve ser privilegiado, considerando a importância para a saúde pública. Os dois exames que o SUS oferece confirmam e não descartam; a sorologia pode estar negativa na lesão primária; e a paciente que sai sem tratar volta, quando volta, com a úlcera cicatrizada e a infecção adiante.

E uma advertência sobre o alcance do esquema sindrômico: duas injeções e dois comprimidos tratam sífilis recente e cancro mole, e nada mais. Não tratam herpes, que exige o antiviral; não tratam linfogranuloma, que exige 21 dias; não tratam sífilis tardia, que exige três doses; e não tratam a parceria, que é metade da receita.

1. Minuto 0 a 10 — antes de qualquer receita

   Nada se prescreve antes de olhar a lesão, apalpar a base e apalpar a virilha. O que se faz nesses minutos decide qual galho do fluxograma se segue e qual estágio de sífilis se trata — e as duas decisões mudam o número de injeções. É também a única janela para colher os exames diretos, que são exames de lesão ativa e desaparecem com o tratamento.

   Prescrição

   • Exame com luz e luva, afastando as dobras; espéculo quando houver queixa alta, corrimento ou sangramento, porque a lesão de colo é indolor e não entra no relato
   • Descrição nos seis eixos: dor, número, borda, base ao toque, fundo e íngua — com lado, tamanho, consistência, dor, flutuação e número de orifícios de drenagem
   • Duas perguntas que a paciente não oferece: há quanto tempo existe a lesão, e se houve bolha com água antes de virar ferida
   • Lista nominal das parcerias sexuais dos últimos 90 dias, e não apenas da parceria atual
   • Se houver microscopia no serviço: campo escuro do exsudato seroso da lesão para Treponema pallidum e bacterioscopia pelo Gram para Haemophilus ducreyi, colhidos antes de tratar
   • Teste rápido de gravidez em toda mulher em idade fértil — porque a gestante muda de capítulo e a doxiciclina sai de todas as alternativas
   • Testes rápidos para HIV e sífilis e sorologias de hepatites B e C, oferecidos e colhidos nesta consulta
   • Teste não treponêmico colhido no primeiro dia de tratamento, para a titulação de base do seguimento

2. Ainda na consulta — o esquema sindrômico, com a primeira dose aplicada na sua frente

   Vale para a úlcera sem vesícula ativa e com menos de quatro semanas, que é a apresentação mais comum. Trata-se sífilis e cancro mole juntos, na mesma consulta, sem esperar exame — e a razão está medida: a impressão clínica tem valor preditivo positivo de 30,9% para sífilis e de 32,7% para cancro mole, de modo que escolher uma das duas erraria com mais frequência do que acertaria. A penicilina é aplicada na unidade, agora; a azitromicina é engolida diante de quem prescreveu.

   Prescrição

   • Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular em dose única — 1,2 milhão UI em cada glúteo, dois frascos de 1.200.000 UI, preferencialmente na região ventroglútea, que é livre de vasos e nervos importantes e tem tecido subcutâneo de menor espessura
   • mais azitromicina 500 mg, 2 comprimidos por via oral em dose única, tomados na frente do prescritor
   • Alternativas do protocolo ao cancro mole, se a azitromicina não for possível: ceftriaxona 250 mg por via intramuscular em dose única, OU ciprofloxacino 500 mg de 12 em 12 horas por 3 dias, que são 6 comprimidos — o ciprofloxacino é contraindicado em gestantes, lactantes e crianças
   • Se houver prótese ou silicone líquido industrial nos locais de aplicação, a via intramuscular pode ficar impossibilitada: nesse caso, optar pela medicação alternativa do quadro
   • Avise sobre a reação de Jarisch-Herxheimer antes de aplicar: exacerbação das lesões, mal-estar, febre, cefaleia e artralgia nas 24 horas seguintes à primeira dose, que regridem sozinhas em 12 a 24 horas e se controlam com analgésico simples, sem suspender o tratamento
   • Não troque a penicilina por comprimido diante de alergia relatada e não qualificada: dor local, rash maculopapular, náusea, prurido, mal-estar, cefaleia, evento suspeito há mais de dez anos ou história familiar não configuram, isoladamente, alergia à penicilina
   • Mantenha a caixa de emergência aberta e a adrenalina conferida — a probabilidade de reação anafilática à benzilpenicilina benzatina é de 0,002% segundo o relatório de recomendação citado pelo protocolo, e o receio dessa reação é a principal causa de perda do momento oportuno de tratamento

3. Ainda na consulta — quando se acrescenta o herpes

   O galho do herpes se abre por um achado, não por um exame: lesão vesiculosa ativa, ou o agrupado de erosões pequenas e arredondadas sobre base eritematosa que é a vesícula já rompida. Acrescentar não substitui: os agentes coexistem na mesma lesão, e o exemplo que o próprio protocolo dá de coinfecção é justamente Treponema pallidum com HSV-2. O antiviral encurta o episódio e não erradica a infecção do gânglio sensitivo — dizer isso hoje evita a consulta de decepção daqui a três meses.

   Prescrição

   • Primeiro episódio: aciclovir 200 mg, 2 comprimidos por via oral três vezes ao dia, por 7 a 10 dias — 42 a 60 comprimidos; iniciar o mais precocemente possível e prolongar se a cicatrização estiver incompleta após 10 dias
   • Recidiva: aciclovir 200 mg, 2 comprimidos por via oral três vezes ao dia, por 5 dias — 30 comprimidos, iniciados de preferência já no pródromo
   • Supressão, na pessoa com episódios repetidos: aciclovir 200 mg, 2 comprimidos por via oral duas vezes ao dia, por até 6 meses, prorrogável por até 2 anos, com avaliação periódica de função renal e hepática
   • Lesões extensas em imunossupressão: aciclovir 5 a 10 mg por quilo por via intravenosa de 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias ou até resolução clínica
   • Tratamento local com compressas de solução fisiológica ou degermante em solução aquosa, para higienização das lesões, e analgésico oral se necessário
   • Retorno em uma semana para reavaliação das lesões, escrito na receita
   • A conversa que o protocolo lista como parte do tratamento: forma de transmissão, possibilidade de infecção assintomática, medo de rejeição pela parceria, preocupação com a capacidade de ter filhos — e a informação de que não há associação entre herpes simples genital e câncer

4. Ainda na consulta — estadiar a sífilis, que decide entre uma dose e três

   O estadiamento não olha a úlcera: olha o tempo de infecção. Sífilis recente é a de até um ano de evolução e engloba primária, secundária e latente recente; sífilis tardia é a de mais de um ano ou de duração ignorada, e inclui a latente tardia e a terciária. A regra prática que evita o erro mais caro deste capítulo: título baixo sem história e sem sorologia anterior documentada é duração ignorada, e duração ignorada é tardia. Na dúvida, três doses.

   Prescrição

   • Sífilis recente — primária, secundária ou latente recente, até um ano: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular em dose única, dois frascos de 1.200.000 UI
   • Sífilis tardia — latente tardia, latente de duração ignorada ou terciária: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular uma vez por semana durante três semanas, dose total de 7,2 milhões UI, seis frascos de 1.200.000 UI ao todo
   • Intervalo entre as doses: uma semana é o preconizado; em pessoa não gestante, reinicie o esquema do começo se transcorrerem mais de 14 dias entre duas doses
   • Agende as doses seguintes com data escrita no papel, evitando fim de semana e feriado, e anote telefones para busca ativa
   • Alternativa apenas para não gestantes, e somente com acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso: doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por via oral, por 15 dias na sífilis recente — 30 comprimidos — e por 30 dias na tardia — 60 comprimidos. A doxiciclina está no componente Estratégico da Rename, não na prateleira comum
   • Suspeita de neurossífilis, com sinais neurológicos ou oftalmológicos: a punção lombar deixa de ser opcional e o tratamento é hospitalar, com benzilpenicilina potássica 18 a 24 milhões UI ao dia por via intravenosa em doses de 3 a 4 milhões UI a cada 4 horas, por 14 dias
   • Registre no prontuário o estágio presumido e o que o sustenta, e não apenas a droga: é essa frase que permite a outro profissional saber, meses depois, se o esquema foi completo para a fase

5. Ainda na consulta — a íngua que se aspira e a que se opera

   A conduta diante do linfonodo inguinal é a que mais se erra por reflexo cirúrgico, e o protocolo escreve a proibição com todas as letras nas duas doenças em que ela cabe. O bubão do cancro mole e o do linfogranuloma podem ser aspirados quando tensos e flutuantes, com agulha de grosso calibre, para alívio — e não devem ser incisados com drenagem nem excisados. Uma incisão transforma um linfonodo que fecharia numa fístula que não fecha, com cicatrização que o próprio documento chama de desfigurante.

   Prescrição

   • Aspiração com agulha de grosso calibre, por pele sã e a partir de uma zona não inflamada, apenas se o linfonodo estiver tenso e com flutuação
   • Contraindicadas: incisão com drenagem e excisão dos linfonodos acometidos
   • Suspeita de linfogranuloma — adenite inguinal com ou sem úlcera visível, prática anal receptiva, proctite ou proctocolite: doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por 21 dias, 42 comprimidos
   • Alternativa, e preferencial na gestante: azitromicina 500 mg, 2 comprimidos por via oral uma vez por semana por 21 dias — três tomadas, nos dias 1, 8 e 15, seis comprimidos ao todo
   • Diga à paciente o que o antibiótico não faz: não tem efeito expressivo sobre a duração da linfadenopatia, ainda que resolva rápido os sintomas agudos, e não reverte sequelas como estenose retal ou elefantíase genital
   • Prolongue a terapia até a resolução da sintomatologia, se necessário — o protocolo autoriza expressamente
   • Pessoa vivendo com HIV com cancro mole ou linfogranuloma exige monitoramento cuidadoso: pode precisar de mais tempo de tratamento, a cura pode ser retardada e há possibilidade de falha com qualquer dos esquemas recomendados

6. Ainda na consulta — a parceria é a outra metade da receita

   A janela da sífilis é de 90 dias, e não de 60 como a da cervicite: o mesmo protocolo usa prazos diferentes por agente, e o de 90 dias corresponde ao limite superior do período de incubação. O tratamento presuntivo é oferecido independentemente do estágio clínico e de sinais e sintomas — isto é, independentemente do que a parceria diga e do que o teste dela mostre no dia. Um terço das parcerias de pessoas com sífilis recente desenvolverá a infecção dentro de 30 dias da exposição.

   Prescrição

   • Toda parceria sexual dos últimos 90 dias de pessoa com sífilis: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular em dose única — 1,2 milhão UI em cada glúteo
   • Parceria de pessoa com cancro mole: mesmo esquema do caso-índice, mesmo quando assintomática
   • Parceria de pessoa com linfogranuloma: se sintomática, o mesmo esquema do caso-índice; se assintomática, azitromicina 500 mg, 2 comprimidos em dose única, OU doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por 7 dias
   • Parceria de pessoa com donovanose: não é necessário tratar, pela baixa infectividade — é a única exceção do capítulo
   • Abstinência sexual até que o tratamento de todos esteja completo: após o término do esquema de múltiplas doses, ou por 7 dias depois da terapia em dose única
   • A comunicação segue o capítulo de parcerias do protocolo, com o cartão de comunicação e as regras de sigilo — a operação está descrita em Cervicite por gonococo e clamídia e este capítulo não a repete
   • Ofereça à parceria a mesma testagem oferecida ao caso-índice, e trate-a sem exigir exame para prescrever

7. Semana 2 — o retorno que fecha o caso ou muda a hipótese

   O fluxograma nacional termina numa pergunta com prazo: os sinais e sintomas persistem após 14 dias? Se sim, referencie; se não, alta do episódio — mantido o seguimento sorológico da sífilis, que é de um ano. Esse retorno não é formalidade: é o momento em que a resposta ao tratamento vira dado diagnóstico, porque para três dos cinco agentes não há exame que confirme e a evolução é o que resta.

   Prescrição

   • Reexamine a lesão com a mesma descrição da primeira consulta, e compare eixo a eixo — não pergunte apenas se melhorou
   • Leia e comunique os resultados que voltaram: teste não treponêmico com a titulação de base, testes de HIV e hepatites, e a biologia molecular de clamídia e gonococo se foi colhida
   • Confirme que a parceria foi tratada, com nome e data — e não que foi avisada
   • Persistência após 14 dias: referencie para serviço de referência em IST, e reveja o diferencial não infeccioso — pênfigo, eritema multiforme, dermatite de contato, líquen plano erosivo, afta, lesão traumática, erupção fixa por drogas e carcinoma espinocelular
   • Lesão que já tinha mais de quatro semanas na primeira consulta: confirme que a biópsia foi feita, e cobre o laudo
   • Bubão que apareceu ou cresceu depois da consulta inicial: reavalie flutuação e aspire se tenso; reveja a hipótese de linfogranuloma e a necessidade dos 21 dias
   • Herpes: reavalie as lesões em uma semana, conforme o protocolo, e conte com a paciente quantos episódios ela teve no último ano — é esse número que abre a indicação de supressão

8. Meses 3, 6, 9 e 12 — o seguimento que só a sífilis tem

   Das quatro doenças, só a sífilis tem controle de cura laboratorial, e ele dura um ano. Os testes não treponêmicos são feitos a cada três meses até o décimo segundo mês, sempre pelo mesmo método. A pessoa tratada com sucesso pode ser dispensada de novas coletas após um ano — mas o protocolo acrescenta uma advertência que costuma sair do resumo: adquirir uma IST é fator de risco para outras, e o rastreamento deve continuar conforme a história sexual, mesmo em quem se curou.

   Prescrição

   • Teste não treponêmico aos 3, 6, 9 e 12 meses, sempre pelo mesmo método usado no diagnóstico — VDRL segue com VDRL, RPR segue com RPR
   • Resposta imunológica adequada: teste não treponêmico não reagente, OU queda de duas diluições em até 6 meses na sífilis recente, OU queda de duas diluições em até 12 meses na sífilis tardia
   • Critérios de retratamento, e cada um basta sozinho: ausência de queda de duas diluições no prazo do estágio; aumento de duas diluições ou mais; ou persistência ou recorrência de sinais e sintomas
   • Cicatriz sorológica — resultado que permanece reagente após tratamento adequado, com queda prévia de pelo menos duas diluições e sem nova exposição de risco — não é falha terapêutica e não se retrata
   • Retratamento na população geral sem reexposição sexual que justifique reinfecção: investigue neurossífilis com punção lombar antes de repetir a penicilina
   • Pessoa vivendo com HIV em retratamento: a investigação de neurossífilis é recomendada em todos os casos, tenha havido nova exposição ou não
   • Todo retratamento reabre a conversa da parceria: reinfecção tem uma fonte, e tratar só o caso-índice devolve a mesma pessoa ao consultório em seis meses

A reavaliação deste capítulo é regida por dois cronômetros de velocidades muito diferentes, e trocar um pelo outro é o descuido de seguimento que mais aparece. O primeiro mede a lesão e é curto: catorze dias, que é o prazo do fluxograma nacional para decidir entre alta e referência. O relógio longo é o da sorologia da sífilis: doze meses, com coletas trimestrais, e ele continua correndo muito depois de a úlcera ter sumido — e a úlcera some sozinha mesmo sem tratamento, de modo que cicatrização não é resposta terapêutica.

Há ainda um terceiro relógio que não é do paciente: o da parceria. A reinfecção apaga o tratamento feito, e o aumento de duas diluições num seguimento que ia bem quase sempre significa que alguém não foi tratado. Por isso a primeira pergunta diante de uma titulação que subiu não é sobre a droga: é sobre quem esteve com essa pessoa depois da injeção.

Para três das quatro doenças não há controle de cura laboratorial nenhum. No herpes, o critério é clínico e a doença é crônica por definição, com o vírus em latência no gânglio; no cancro mole e no linfogranuloma, o critério é a resolução da lesão e da adenite. Só a sífilis tem número para acompanhar — e é por isso que o seguimento inteiro deste capítulo é, na prática, o seguimento dela.

A conversa deste capítulo carrega três coisas que a paciente não pediu: um diagnóstico de infecção sexualmente transmissível, uma injeção que dói, e a obrigação de nomear parceiras ou parceiros. Qualquer uma das três, mal feita, encerra o tratamento antes da segunda dose. As falas abaixo são para serem ditas em voz alta, com essas palavras ou com as suas — e o que elas têm em comum é separar a informação do julgamento.

Duas regras atravessam todas. A primeira: nomeie a doença. Ferida, IST e problema não são diagnósticos, e a pessoa que não ouve o nome não consegue procurar informação, não consegue contar à parceria e não consegue voltar sabendo do que se trata. A segunda: nunca diga a uma parceria qual o resultado da outra pessoa — o resultado é individual e sigiloso, e a revelação precisa de autorização prévia.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Silene Delfino, 24 anos, sexta-feira, 15h20, unidade básica. Veio renovar a receita do anticoncepcional e mencionou, já de saída, uma ferida que apareceu há doze dias e não incomoda. Ao exame: úlcera única de cerca de um centímetro no lábio maior direito, próxima à fúrcula, borda regular e bem delimitada, fundo limpo, sem secreção e sem odor; base endurecida à pinça entre dois dedos; indolor mesmo à palpação firme. Virilha direita com dois linfonodos de cerca de um centímetro, móveis, endurecidos e indolores. Sem febre, sem lesão em outro sítio, sem corrimento. Parceria atual há três meses, parceria anterior até janeiro, preservativo irregular. Última menstruação há onze dias, anticoncepcional regular, nunca tomou injeção na vida. O teste rápido treponêmico feito na unidade volta não reagente em quinze minutos. A unidade não tem microscopia de campo escuro.

1. o que penso antes de decidir

   A descrição fecha um padrão e ela é o que tenho. Úlcera única, indolor, borda regular, base endurecida e fundo limpo é o cancro duro do livro, e a íngua acompanha o padrão: firme, indolor, do mesmo lado. Doze dias de evolução cabem folgadamente na incubação declarada de dez a 90 dias. Mas duas coisas me impedem de fechar diagnóstico: a impressão clínica acerta 30,9% das vezes na sífilis, inclusive nos casos clássicos, e agentes podem coexistir na mesma lesão. O que a descrição me dá, portanto, não é o nome da doença — é o galho do fluxograma. Não há vesícula ativa, não houve bolha antes, e a lesão tem menos de quatro semanas.

2. o que faço com o teste não reagente

   Nada, no que diz respeito à decisão de tratar. O quadro de interpretação do protocolo diz que primeiro teste não reagente significa ausência de infecção OU período de incubação de sífilis recente, e o mesmo documento acrescenta que isso não deve retardar o tratamento quando o diagnóstico de sífilis é o mais provável, dando como exemplo a visualização de úlcera anogenital — que é exatamente o que estou vendo. Silene está dentro da janela imunológica: a lesão apareceu há doze dias e a sorologia ainda não virou. Ler o não reagente como exclusão seria mandá-la embora com uma lesão que vai sumir sozinha e uma infecção que vai continuar. O teste serve aqui para outra coisa: preciso do não treponêmico colhido hoje para ter a titulação de base do seguimento.

3. o que prescrevo, e por que dois agentes e não um

   Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular em dose única — dois frascos de 1.200.000 UI, 1,2 milhão em cada lado, preferencialmente na região ventroglútea —, aplicada aqui, agora, antes de ela sair da sala. Mais azitromicina 500 mg, dois comprimidos por via oral em dose única, engolidos na minha frente. A penicilina é para a sífilis; a azitromicina é para o cancro mole, que eu não estou vendo e não posso descartar, porque o exame direto que o descartaria não existe nesta unidade e porque, se existisse, o negativo não descartaria. É esse o galho do fluxograma para úlcera sem vesícula ativa com menos de quatro semanas. Não prescrevo aciclovir: não há vesícula, não houve bolha antes, e o galho do herpes não se abriu.

4. como estadeio, com a informação que tenho

   Sífilis recente. Não é presunção: ela tem lesão primária atual, e lesão atual é o que autoriza classificar como recente sem sorologia anterior documentada. Dose única, portanto — não três doses. Se Silene tivesse chegado sem lesão, com um teste reagente encontrado por acaso e sem sorologia anterior na mão, a classificação seria duração ignorada, e duração ignorada é sífilis tardia: três doses semanais, dose total de 7,2 milhões UI. Escrevo no prontuário o estágio e o que o sustenta — sífilis primária, úlcera genital indolor de base endurecida em atividade —, porque em seis meses ninguém vai lembrar por que foi uma dose.

5. o que digo antes de aplicar

   Três coisas, nesta ordem. O nome da doença, sem eufemismo, porque ela vai lê-lo no resultado e na farmácia. A advertência da reação de Jarisch-Herxheimer: febre, dor no corpo e piora aparente das lesões nas primeiras vinte e quatro horas, que passam sozinhas em doze a vinte e quatro horas e se controlam com analgésico simples — e que não são alergia, que é urticária e falta de ar em minutos. E a frase que mais muda o desfecho: a ferida ia sumir sozinha em algumas semanas, e sumir não é sarar. Mantenho a caixa de emergência aberta e a adrenalina conferida, porque a probabilidade de anafilaxia é de 0,002% e não de zero.

6. a segunda metade da receita

   As parcerias dos últimos 90 dias. São duas: Wendel, dos últimos três meses, e a parceria que terminou em janeiro — e a segunda entra porque a incubação vai a 90 dias, não porque eu suspeite dela. As duas recebem benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI em dose única, independentemente de sintomas e independentemente do resultado do teste delas, e sem que eu exija exame para prescrever. Explico a Silene por que, com a aritmética: a bactéria pode ficar até três meses sem dar sinal, então parceria sem sintoma e com teste negativo pode estar incubando; se não tratar, ela se cura agora e pega de novo em dois meses. Não digo a nenhuma das parcerias qual o resultado dela — resultado é individual e sigiloso.

7. o que sai junto, e o que fica marcado

   Sai a bateria inteira que acompanha qualquer infecção deste grupo: teste rápido para o vírus da imunodeficiência humana, teste rápido para sífilis, sorologia das hepatites B e C, pesquisa molecular de clamídia e de gonococo, e a checagem do calendário vacinal quanto a hepatite A, hepatite B e papilomavírus. Notifico a sífilis adquirida — é compulsória desde 2010 e alimenta a base de cálculo da compra centralizada de penicilina. E marco duas datas na receita, com caneta: retorno em catorze dias para reexaminar a lesão, ler os resultados e confirmar que as parcerias foram tratadas com nome e data; e a primeira coleta do controle de cura em três meses, com teste não treponêmico pelo mesmo método de hoje. O seguimento vai até doze meses, aos 3, 6, 9 e 12.

8. o que eu esperaria ver, e quando ficaria preocupado

   Em catorze dias, lesão cicatrizada ou quase — o que, sozinho, não prova nada, porque ela cicatrizaria de qualquer jeito. Em três meses, o primeiro não treponêmico do seguimento, comparado com o de hoje. Em seis meses, queda de duas diluições, que é quatro vezes: de 1:32 para 1:8 seria resposta adequada. Ficaria preocupado com duas coisas: ausência de queda de duas diluições em seis meses, que é critério de retratamento e, sem reexposição sexual, indicaria punção lombar para investigar neurossífilis; e aumento de duas diluições em qualquer coleta, que significa reinfecção ou reativação — e cuja primeira pergunta não é sobre a penicilina, é sobre quem esteve com Silene depois da injeção.

9. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do retorno de Silene: a úlcera desapareceu e ela pergunta se pode dispensar as sorologias de controle. Explicar que a lesão poderia cicatrizar mesmo sem tratamento e que o seguimento mede outra dimensão da resposta. Conferir título de base, tratamento recebido e novas exposições.

10. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a lesão permanece ou cresce após tratamento adequado, reexaminar e ampliar hipóteses, incluindo causas não infecciosas. Não somar antibióticos sucessivos apenas pela persistência. Se o teste inicial foi negativo em exposição recente, programar repetição conforme a suspeita e a janela.

Terça-feira, 9h40, mesma unidade. Marisol Tavernard tem 31 anos, é auxiliar de cozinha de um restaurante e chega andando devagar, com a mão na virilha esquerda. Diz que apareceu uma íngua há três semanas, que primeiro era do tamanho de uma azeitona e agora ela não consegue mais fechar a perna direito para dormir. Tem tido febre baixa no fim da tarde e perdeu o apetite. Quando você pergunta se teve alguma ferida, ela diz que não — e então corrige: teve uma coisinha, uma bolha ou uma casquinha, faz mais de um mês, que sumiu sozinha em poucos dias e que ela nem lembrava. Nas últimas semanas passou a sentir vontade de evacuar sem conseguir, com dor e um pouco de secreção; achou que fosse hemorroida e comprou pomada. Relação anal receptiva com a parceria dos últimos oito meses, sem preservativo. Ao exame: nenhuma úlcera visível em vulva, períneo, região perianal ou colo ao espéculo. Na região inguinal esquerda, massa de cerca de cinco centímetros, dolorosa, aderida, com a pele acima avermelhada e adelgaçada em dois pontos distintos; um deles já drena secreção. Ao toque retal, dor e secreção mucopurulenta na luva. Teste de gravidez negativo; teste rápido para sífilis e para HIV não reagentes.

1. por que o fluxograma não a recebe

   Marisol não tem úlcera genital, e a Figura 14 do protocolo entra pela caixa queixa de úlcera genital. Todos os galhos dela — vesícula ativa, mais de quatro semanas, microscopia disponível — pressupõem uma lesão que existe. Aplicar o fluxograma aqui produziria uma de duas coisas erradas: sair dele por não haver úlcera, ou tratar sífilis e cancro mole, que é o que o galho principal manda, e não tratar a doença que ela tem. O documento, porém, abre a porta em outro lugar, três páginas antes, e a abre larga: gânglio inguinal inflamado, genitália elefantiásica e estreitamento de uretra ou de reto obrigam a pensar em linfogranuloma, sem exceção — e Marisol tem o primeiro dos três.

2. o que na história e no exame aponta o agente

   Quatro achados, e nenhum deles é a úlcera. Primeiro, a cronologia clássica das três fases: uma lesão de entrada fugaz e indolor — a coisinha que sumiu sozinha e que ela nem lembrava, que o protocolo descreve como frequentemente não notada pela pessoa nem observada pelo profissional —, seguida, entre uma e seis semanas depois, da adenopatia que virou o motivo da consulta. Segundo, os sintomas gerais que o documento lista para a fase de sequelas: febre, mal-estar, anorexia. Terceiro, e decisivo, os dois pontos de fistulização: o linfogranuloma supura por orifícios múltiplos, correspondentes a linfonodos individualizados parcialmente fundidos numa grande massa, enquanto o bubão do cancro mole fistuliza tipicamente por orifício único. Quarto, a proctite: prática anal receptiva com tenesmo, dor e secreção é a manifestação que o protocolo manda pesquisar como Chlamydia trachomatis, e que descreve como apresentação inicial em mulheres com coito anal.

3. o que os testes não reagentes significam

   Menos do que parecem. O teste para sífilis não reagente não afasta sífilis primária dentro da janela imunológica — mas aqui não há úlcera atual, e a hipótese de sífilis não é a principal; ainda assim, ele é a titulação de base se algo mudar. O teste de HIV não reagente é a boa notícia e não encerra a conversa: a úlcera genital e a adenite são associadas a elevado risco de aquisição do vírus, e o resultado precisa ser repetido conforme a janela do teste usado. O que nenhum teste vai fazer é confirmar o linfogranuloma: não há, no rol que o protocolo descreve para o SUS, sorotipagem que distinga L1, L2 e L3 dos demais sorovares de Chlamydia trachomatis. O diagnóstico é de exclusão de sífilis e cancro mole somada ao histórico de exposição e ao quadro clínico. Isso não é um diagnóstico fraco: é o diagnóstico que o documento prevê.

4. a decisão que a massa exige

   Não incisar. É a proibição escrita do protocolo, e vale tanto para o bubão do cancro mole quanto para o do linfogranuloma: gânglio que ganhou flutuação se esvazia por punção com agulha larga, e em nenhuma hipótese se abre com bisturi. A massa de Marisol é dolorosa e já drena espontaneamente por um dos dois pontos; se houver flutuação em coleção tensa, a aspiração por pele sã alivia. O que não se faz é abrir, drenar por incisão ou excisar — porque isso troca um linfonodo que fecharia por uma fístula que não fecha. E é preciso preparar a paciente para o tempo: o antibiótico não tem efeito expressivo sobre a duração da linfadenopatia, ainda que resolva rápido os sintomas agudos.

5. o que fica pendente depois da receita

   Duas frentes. A parceria dos últimos oito meses precisa ser tratada — sintomática, com o mesmo esquema do caso-índice; assintomática, com azitromicina 1 g em dose única ou doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por 7 dias. E a proctite pede o encaminhamento certo se não resolver: o protocolo avisa que os antibióticos não revertem sequelas como estenose retal, e a fase de sequelas inclui fístulas retais, vaginais e vesicais. Marque o retorno com data, ofereça a testagem completa que acompanha toda IST, e registre no prontuário a hipótese com essas palavras — adenite inguinal com fistulização por múltiplos orifícios e proctite, tratada como linfogranuloma venéreo —, porque quem ler daqui a três semanas precisa saber por que foram 21 dias e não uma dose.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.