O que desce, e o que se faz com isso

Terça-feira, oito e vinte, unidade básica de um bairro antigo onde metade da agenda tem mais de setenta anos. Antes da primeira ficha, a agente comunitária entra com uma mulher pelo braço e uma frase que já é diagnóstico: “a dona Almerinda parou de ir à feira”. Almerinda Frazão tem 68 anos, foi lavadeira e depois cozinheira, teve cinco filhos em casa, e há três anos sente uma coisa que ela chama de bola. A bola aparece quando fica muito tempo em pé, some quando deita, e de tarde já está para fora — ela sabe porque enxuga com o papel e o papel toca em carne. Para urinar de manhã, empurra com o dedo. Contou isso uma vez, há dois anos, para um médico que estava de passagem pela unidade, e ouviu que era da idade e dos partos. Desde então não contou para mais ninguém, e trocou a feira pela vizinha que compra por ela.

Na mesma manhã, a recepção devolve um papel que saiu daqui há quatro meses. É o encaminhamento de Leontina Roriz, 74 anos, aposentada, feito pelo médico anterior depois de um exame preventivo: “prolapso genital, avaliar tratamento cirúrgico”. A fila da regulação mandou de volta pedindo o estadiamento e a descrição dos sintomas, e o prontuário não tem nenhum dos dois. Você chama a dona Leontina para completar o papel e faz a pergunta que faltou. Ela responde que não sente nada. Nunca sentiu. Descobriu que tinha isso no dia do preventivo, quando o médico disse que a bexiga estava caída e que ia precisar operar, e desde então dorme mal, deixou de carregar o neto e espera a cirurgia como quem espera uma sentença.

As duas mulheres têm a mesma parede vaginal fora do lugar. Uma foi mandada operar um achado que não a incomoda; a outra foi mandada conviver com uma queixa que a tirou da rua. Entre as duas está o interno, e o que ele precisa entender antes de examinar qualquer uma é que o prolapso é uma condição anatômica que só vira doença quando incomoda — e que, quando incomoda, o que se trata é o incômodo, não o centímetro.

Vale dizer de saída o que este capítulo não faz, para o tempo ir onde rende. Ele não trata a perda de urina: a incontinência de esforço e de urgência tem capítulo próprio nesta apostila, e o que fica aqui é apenas a incontinência que só aparece quando se reduz o prolapso, porque essa decide a cirurgia. Ele não prescreve estrogênio vaginal: a síndrome geniturinária e a receita do creme estão no capítulo de terapia hormonal, e aqui entra só o momento em que o creme serve ao prolapso. Ele não conduz a dor pélvica: o capítulo de dor pélvica crônica é o dono do assoalho pélvico que dói, e este é o dono do assoalho pélvico que cede. E ele não descreve técnica cirúrgica, porque nenhuma é feita por interno — mas descreve, com cuidado, o que se conta à mulher antes de ela entrar na fila, porque isso é feito por quem está na porta de entrada, e quase nunca é feito.

O primeiro número deste capítulo é o que explica a dona Leontina, e ele depende inteiramente de como se conta. Quando se examina, o prolapso é a regra, não a exceção: num serviço de Joinville que estadiou 432 mulheres em atendimento de rotina, 52,3% tinham algum grau de descida — 27,8% no estádio um, 23,1% no estádio dois e 1,4% no estádio três. Num estudo multicêntrico norte-americano com 1.004 mulheres em consulta ginecológica anual, a distribuição foi de 24% no estádio zero, 38% no um, 35% no dois e 2% no três. Numa população sueca de 20 a 59 anos, 30,8% tinham algum sinal de prolapso e 2% um prolapso que alcançava o introito. Os três estudos dizem a mesma coisa por lados diferentes: mais da metade das mulheres examinadas com atenção tem alguma descida, quase toda ela acima do hímen, e o estádio dois — a borda a um centímetro do hímen para dentro ou para fora — é o achado mais comum depois do normal.

O segundo número é o que explica a dona Almerinda, e ele é vinte vezes menor. Quando se pergunta em vez de examinar, a prevalência muda de escala: num inquérito nacional norte-americano com 1.961 mulheres, 2,9% referiam ver ou sentir um abaulamento na vagina, contra 23,7% com ao menos uma disfunção do assoalho pélvico. O manual brasileiro de uroginecologia de 2015 registra a mesma distância com outros números: a sensação de bola vaginal chega a 6% a 8% das entrevistadas, e o diagnóstico pelo exame chega a 30% a 60%. Documento que dá um número só, sem dizer se é por exame ou por sintoma, está misturando duas doenças de tamanhos diferentes, e a conta está no bloco de critério. Para a consulta, a consequência é direta: o achado é comum e o sintoma é raro, e o que se trata é o sintoma.

O terceiro número diz o que separa os dois primeiros, e é um centímetro. Cruzando o exame com o questionário nas mesmas mulheres, dois estudos chegaram ao mesmo limiar: a borda do prolapso a meio centímetro do hímen. Acima disso, o sintoma de abaulamento é raro; a partir daí, ele aparece — com sensibilidade de 69% e especificidade de 97% para a queixa de bola numa série de 296 mulheres acima de 40 anos. Nenhum limiar previu, na mesma série, os sintomas urinários e intestinais. A leitura prática: a bola é sintoma de prolapso e obedece ao hímen; a urgência, a constipação e a dor são sintomas que o prolapso pode acompanhar, mas que precisam de outra explicação antes de serem atribuídos a ele.

O quarto número é o da história natural, e ele desmonta a sentença que a dona Leontina ouviu. Numa coorte de 412 mulheres pós-menopáusicas examinadas todo ano por até oito anos, o prolapso de grau um regrediu com frequência: 23,5 por 100 mulheres-ano para a cistocele, 22 para a retocele e 48 para o prolapso uterino. O prolapso leve não é sempre crônico nem sempre progressivo. Já a mulher sintomática que espera cirurgia tem outra curva: entre 388 que esperavam vaga, 29,1% progrediram a ponto de a borda cruzar o hímen num intervalo mediano de 9,9 meses, com risco maior aos 60 anos ou mais e com hiato genital de 5 cm ou mais. Quem não sente pode esperar; quem sente e espera tende a piorar.

O quinto número é brasileiro e é o fator de risco que organiza a anamnese. Em Joinville, o parto vaginal teve razão de chances de 6,68 para prolapso, o recém-nascido acima de 4 kg de 2,06 e a menopausa de 2,79. Num caso-controle de São Paulo com 316 mulheres estadiadas — 107 em estádio três ou quatro contra 209 em estádio zero ou um —, sobraram na regressão três fatores independentes: ao menos um parto vaginal, macrossomia fetal e história familiar de distopia, com a cesariana como fator protetor; tosse crônica e constipação não separaram os grupos. A obesidade eleva o risco em cerca de 40% a 50%, pelo protocolo brasileiro de 2025. O parto é a causa que a paciente sabe de cor, e é a única que ela não pode mais mudar; o que ela pode mudar está na conduta.

O sexto número mede a distância entre o que existe e o que se oferece. Uma mulher tem 12,6% de chance de ser operada de prolapso até os 80 anos, pelo cálculo norte-americano de 2014 que o protocolo brasileiro arredonda para 13%. Do outro lado, entre 340 ginecologistas brasileiros que responderam a um questionário em dois congressos de 2017, 97,65% conheciam o pessário e 47,06% o ofereciam — menos da metade. O pessário é o tratamento que resolve o sintoma em sete a nove de cada dez mulheres que o retêm, pelo protocolo de 2025, e é o tratamento que a maioria dos médicos que sabe que ele existe não oferece. Entre as duas pontas fica a mulher de 91 anos com prolapso uterino total, com demência e artrose, cuja prescrição registrada num parecer técnico de 2022, num processo judicial no Rio de Janeiro, era fralda geriátrica: ninguém escreveu a palavra pessário no papel dela.

Por fim, a moldura. O prolapso feminino tem código próprio na classificação internacional de doenças, o N81, tem código de cirurgia na tabela do sistema público e tem protocolo brasileiro de sociedade desde 2018, reescrito em 2025. O que ele não tem é documento do Ministério da Saúde: o protocolo da atenção básica de 2016 não lhe dedica seção, e o único texto ministerial que o trata como assunto é uma página do manual de transição menopausal de 2026, em versão preliminar. Quer dizer que a régua deste capítulo é de sociedade, e a régua do estadiamento é importada — o que não é problema em si, desde que o interno saiba de onde cada frase vem.

A vagina não se sustenta sozinha e não sustenta nada: ela é sustentada. O que a segura é um sistema de três andares, e é esse desenho, e não uma lista de órgãos, que organiza o capítulo inteiro. No andar de cima, o ápice — o colo do útero ou, depois da histerectomia, a cúpula — está pendurado nos ligamentos uterossacros e cardinais, que o puxam para trás e para cima, na direção do sacro. No andar do meio, as paredes anterior e posterior estão presas lateralmente, como uma rede esticada entre dois trilhos, à fáscia que reveste o levantador do ânus. No andar de baixo, o terço distal da vagina está fundido ao corpo perineal e à membrana perineal, e não desce porque não tem para onde. A vagina fechada, deitada sobre o assoalho pélvico contraído, funciona como uma válvula: a pressão abdominal que empurra as vísceras para baixo as comprime contra um assoalho que não cede, e nada passa.

O prolapso é a falência de um ou mais desses andares. Quando o andar de cima cede, o útero ou a cúpula descem pelo eixo da vagina; quando o do meio cede, a parede anterior ou posterior se descola do trilho ou se rompe no centro e abaúla para dentro do canal; quando o de baixo cede, o hiato genital se abre e a válvula deixa de fechar. E o que se vê no exame é sempre o mesmo: uma parede vaginal que abaúla. É por isso que a nomenclatura que o interno aprendeu de cor está errada no nível mais básico. Chamar o abaulamento anterior de cistocele, o posterior de retocele e o apical de prolapso uterino é nomear o que se presume estar atrás da parede, e o exame não vê o que está atrás. Atrás da parede anterior pode estar a bexiga ou a uretra; atrás da posterior pode estar o reto, uma alça de intestino delgado numa enterocele, ou o próprio ápice, que ao descer arrasta a parede consigo. A terminologia internacional, adotada pelo protocolo brasileiro, fala em prolapso de parede anterior, de parede posterior e apical — o que se vê —, e este capítulo fala assim também.

O andar de cima manda nos outros dois, e essa é a peça de mecanismo com mais consequência cirúrgica. Quando o ápice desce, ele traciona a parede anterior e simula ou agrava o abaulamento anterior; por isso o documento de posição brasileiro de 2026 registra que as cistoceles avançadas raramente vêm sozinhas e costumam ter um defeito apical não reconhecido, e por isso a correção só da parede anterior, quando o ápice está solto, recorre. A frase que sai daqui e que o interno precisa levar para a conversa antes de encaminhar é a de que a histerectomia vaginal isolada não corrige o prolapso apical: tirar o útero remove o peso, mas não devolve a suspensão, e a cúpula que ficou cai pelo mesmo caminho. Toda cirurgia para prolapso uterino ou de cúpula precisa incluir uma técnica de suspensão do ápice, e a paciente que vai operar tem o direito de saber que essa é a pergunta a fazer ao cirurgião.

O que gasta os três andares tem nomes conhecidos, e um deles pesa mais que todos os outros. O parto vaginal distende e por vezes rompe a fáscia e o levantador do ânus — a avulsão do levantador, visível ao ultrassom, é hoje reconhecida como preditor do surgimento do prolapso e do sucesso das cirurgias —, e por isso ele aparece em todos os estudos como o fator de maior efeito, com o primeiro parto vaginal, o fórceps e o recém-nascido grande somando risco. O envelhecimento e o hipoestrogenismo reduzem o colágeno e a elasticidade do tecido conjuntivo pélvico, mas são um fator entre muitos: a parede desce porque perdeu apoio, não porque perdeu hormônio, e é por isso que o estrogênio vaginal trata a mucosa da usuária de pessário e prepara o tecido para a cirurgia, mas não sobe nenhuma parede. Tudo o que aumenta cronicamente a pressão abdominal cobra pedágio da rede: obesidade, tosse crônica, constipação com esforço, carga repetida. E há a herança — o risco de 2,58 vezes em famílias com predisposição, e as doenças do colágeno, como a síndrome de Ehlers-Danlos, que fazem o prolapso aparecer em quem nunca pariu.

Do mecanismo cai o sintoma, e o sintoma obedece ao hímen. Enquanto a borda do prolapso fica dentro da vagina, a mulher não sente nada, porque não há nada para sentir: uma parede um centímetro fora do lugar dentro de um canal fechado não produz sensação. Quando a borda chega ao introito, aparece a queixa que dá nome à doença — o peso, a bola, a coisa que desce —, pior de pé e ao fim do dia, porque a gravidade e a pressão abdominal acumulada empurram, e melhor deitada, porque param de empurrar. É por isso que o limiar de sintoma medido nos estudos fica a meio centímetro do hímen, e é por isso que o estadiamento se faz com esforço máximo e, na dúvida, em pé: o prolapso que a paciente sente à tarde é maior que o que o examinador vê deitado às oito da manhã.

Os sintomas associados saem de outro mecanismo, o da parede que dobra o que está atrás dela, e é aqui que a paciente para de contar e o interno precisa perguntar. A parede anterior que desce arrasta a base da bexiga e angula a uretra: a mulher esvazia mal, urina em dois tempos, tem infecção urinária de repetição e, no prolapso grande, precisa empurrar a bola para dentro para conseguir urinar — a redução manual, que a terminologia chama de splinting. A mesma angulação explica a incontinência oculta: a uretra dobrada funciona como uma válvula que a mulher não pediu, ela não perde urina ao tossir, e passa a perder no dia em que o prolapso é reduzido, pelo pessário ou pela cirurgia. A parede posterior que desce forma um bolso onde as fezes param: evacuação incompleta, esforço, e a manobra de apoiar o dedo na vagina ou no períneo para evacuar, que a terminologia chama de digitação. E o prolapso que ultrapassa o hímen roça na roupa: a mucosa exposta seca, ulcera, sangra e infecta — o sangramento da idosa com prolapso exteriorizado tem essa explicação antes de qualquer outra, mas a outra tem capítulo próprio nesta apostila e não se descarta sem olhar.

O tratamento conservador ataca o mecanismo em dois pontos diferentes, e por isso os dois se somam em vez de competir. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico fortalece o andar de baixo: fecha o hiato, sustenta a válvula, reduz o sintoma — e não sobe o ápice nem reconstrói um ligamento rompido, o que explica o que os ensaios medem: menos sintoma, com efeito modesto, e redução anatômica de um a dois centímetros no máximo. O pessário substitui o andar do meio: é uma peça de silicone que se apoia atrás da sínfise e no fundo de saco posterior e devolve à parede o anteparo que ela perdeu, enquanto está lá dentro. Não cura, sustenta. É por isso que ele funciona em qualquer estádio, por isso precisa de uma vagina com comprimento e um introito com tônus para ficar, e por isso a mulher com vagina curta e hiato largo é a que mais o expulsa.

A cirurgia reconstrói o andar que cedeu, e o mecanismo explica por que ela recorre. Reparar a parede anterior sem suspender o ápice deixa a tração de cima intacta; suspender o ápice a um ligamento que já cedeu uma vez, com o tecido da própria paciente, é reconstruir com o material que falhou; e o andar de baixo continua aberto se o hiato genital largo não for reduzido — o documento de posição de 2026 põe o corte em 4 cm e recomenda corrigi-lo independentemente da via. A tela sintética entra exatamente nessa conta, como material que não cede, e paga com o preço de um corpo estranho dentro da vagina: exposição, dor, dispareunia. A colpocleise resolve o problema pelo outro extremo, fechando o canal e eliminando o eixo por onde tudo desce — e por isso é a técnica com menor recorrência e a que só serve a quem não vai mais usar a vagina para o coito. Nenhuma dessas escolhas é técnica: todas passam pela pergunta que abre a conduta deste capítulo, que é o que a paciente quer, e o que vai fazer com a vagina depois.

Prolapso precisa ser avaliado pelo incômodo, função urinária e intestinal e condição do tecido exposto. Você deve descrever compartimentos e repercussões, reconhecer retenção ou lesão e discutir alternativas compatíveis com os objetivos da mulher. O estádio anatômico ajuda a planejar, mas não decide sozinho o tratamento.

Este é um diagnóstico de mão e de olho, e o bloco existe para dizer isso com todas as letras: nenhum exame de imagem estadia um prolapso melhor do que uma paciente fazendo esforço na frente de um examinador que sabe o que está medindo. A régua que o Brasil usa para medir é importada e declarada: o sistema de quantificação do prolapso, criado pela sociedade internacional de continência em 1996 e reescrito pelo relatório conjunto das duas sociedades internacionais em 2016, que o protocolo brasileiro de 2025 nomeia como o mais usado e o de menor variação entre examinadores — sem, contudo, definir os estádios no próprio texto. As definições deste capítulo vêm do relatório de 2016, e a conferência delas com o que os documentos brasileiros imprimiram está no bloco de critério.

A ordem que este bloco defende é a de sempre: primeiro a anamnese que decide se há doença, depois o exame com esforço que diz onde e quanto, e só então o pouco que se pede — que quase sempre serve para excluir complicação, não para confirmar o prolapso.

A tabela de abertura é a que o interno mais vai usar: ela cruza o estádio com o que se vê, com o que a paciente costuma sentir e com a primeira conduta — e mostra que a coluna do sintoma manda mais que a do centímetro. As outras três cobrem o que sobra da consulta: os três compartimentos com o que se esconde atrás de cada parede, o percurso inteiro do pessário, e o que se conta antes de operar, com o número ao lado. Não há fármaco por peso neste capítulo, e a tabela de conversão que cabe é a do estádio; a única conversão de medicamento, a do creme de estrogênio, está nas notas. Cada corte numérico traz, nas notas finais, a régua de onde saiu e a conta que o sustenta.

1. 1Pergunte pela bola antes de examinar. Sente alguma coisa descendo ou saindo pela vagina? Piora de pé e ao fim do dia? Precisa empurrar para dentro para urinar ou evacuar? Sem sintoma de abaulamento, o que vier no exame é achado, e achado não se trata.
2. 2Pergunte pelo que ela não conta: esvaziamento incompleto, infecção urinária de repetição, evacuação com esforço ou com o dedo, dor ou frouxidão na relação, e se a relação parou. Registre a frase sobre o que ela deixou de fazer.
3. 3Pergunte o que ela quer: tratar ou não, aceitar um dispositivo, operar, manter o útero, manter a vida sexual penetrativa, e quem pode ajudá-la num cuidado periódico. Essa resposta vem antes de qualquer conduta.
4. 4Examine com esforço máximo, parede por parede, com valva, e pergunte se aquilo é o máximo que ela sente; se não for, repita em pé. Registre o compartimento, a distância de cada borda ao hímen, o comprimento vaginal e o hiato genital.
5. 5Reduza o prolapso que ultrapassa o hímen e repita a manobra de tosse com a bexiga cheia. Perda que só aparece na redução é incontinência oculta, e vai escrita no prontuário e no encaminhamento.
6. 6Gradue a contração do assoalho pélvico ao redor do dedo, de zero a quatro. Sem esse número não há como saber se há músculo para treinar nem como comparar depois.
7. 7Assintomática sem complicação: oriente, registre e reavalie na consulta de rotina. Diga em voz alta que não precisa tratar o que não incomoda. Não encaminhe.
8. 8Sintomática: trate o que se corrige em toda paciente — constipação, tosse, peso, carga — e ofereça as duas primeiras linhas no mesmo dia: o treinamento do assoalho pélvico, para o estádio um a três com músculo para treinar, e o pessário, para qualquer estádio, inclusive para quem poderia operar.
9. 9Se houver atrofia, o creme de estrogênio vaginal entra pela régua do capítulo de terapia hormonal: na usuária de pessário, para prevenir abrasão; na candidata à cirurgia, por 14 dias antes.
10. 10Pessário colocado: marque a primeira volta em uma a duas semanas, porque três em cada quatro falhas acontecem no primeiro mês. Depois, retorno a cada três a seis meses se ela não retira sozinha, e a cada seis a doze se retira e limpa em casa.
11. 11Encaminhe a sintomática que quer operar, a que falhou ou recusou o conservador, a que tem perda oculta a discutir, e — com prioridade — a que tem resíduo alto, hidronefrose, ulceração que não cicatriza ou sangramento não esclarecido. Escreva as oito linhas do bloco de investigação.
12. 12Antes de ela entrar na fila, conte o que ninguém conta: a recorrência, a perda de urina nova, o que acontece com o útero, o que acontece com a vagina, e que a histerectomia sozinha não corrige o ápice. E mantenha o exercício, o estrogênio e o pessário enquanto a vaga não sai.

A tabela de abertura usa os estádios do relatório conjunto das duas sociedades internacionais de 2016, que é a régua que o protocolo brasileiro de 2025 adota sem transcrever. Nenhuma tabela de fonte foi reproduzida com a estrutura do original; os eixos são próprios, e a coluna de conduta é decisão deste capítulo sobre o que as fontes recomendam.

A régua do estadiamento é importada, com todas as letras: o sistema de quantificação foi criado pela sociedade internacional de continência em 1996, reescrito em 2010 e em 2016, e o protocolo brasileiro de 2025 o nomeia sem definir os estádios. O único documento brasileiro em que os estádios aparecem definidos por extenso é o manual da federação de 2010, e ele os define de três maneiras em três capítulos. No capítulo de exame, o estádio um é a borda a menos 1 cm — que é o limite inferior do estádio dois em toda definição internacional —, o estádio três vai até o comprimento vaginal menos 2 cm e o quatro começa no comprimento vaginal menos 2 cm, de modo que esse valor exato pertence a dois estádios. No capítulo de prolapso, o três é o que fica abaixo de mais 1 e acima do comprimento menos 2, e o quatro é a eversão completa, de modo que um prolapso a 1 cm do comprimento total não pertence a estádio nenhum. E o primeiro capítulo, tradução do relatório de 2010, define o três sem limite superior, o que era o texto original da época. O relatório de 2016 corrige o limite, mas a redação em que o três vai até pelo menos 2 cm a menos e o quatro começa dentro de 2 cm mantém o valor exato nos dois. A conta que resolve, numa vagina de 8 cm: estádio quatro a partir de mais 6; numa de 10 cm, a partir de mais 8; o valor exato, por convenção do documento de 1996 que o Brasil não reproduz, é do estádio quatro — leitura deste capítulo, e não citação, porque o texto integral de 1996 não foi aberto.

Prevalência por exame e por sintoma diferem por fator grande, e a conta mostra o tamanho. Por exame, 226 de 432 mulheres em Joinville, que dá 52,3%, e os estádios somam 27,8 mais 23,1 mais 1,4, igual a 52,3 — a tabela fecha. Por sintoma, 2,9% no inquérito norte-americano de 2008. A razão é 52,3 dividido por 2,9, igual a 18. Tomando só o estádio dois ou maior, que é o que chega ao hímen — 24,5% em Joinville e 37% no estudo multicêntrico —, a razão ainda é de 8 a 13 vezes. O manual brasileiro de 2015 dá 6% a 8% por sintoma e 30% a 60% por exame, razão de 4 a 10. Documento que imprime um número só está falando de uma dessas duas coisas sem dizer qual.

Erro em fonte oficial, com a conta, nos protocolos brasileiros de 2018 e de 2025, que compartilham a introdução. A frase de que a disfunção do assoalho pélvico afeta até 50% das idosas cita o estudo sueco de 1999, que examinou mulheres de 20 a 59 anos e encontrou 30,8% de qualquer prolapso e 2% de prolapso que alcançava o introito — a referência não estudou idosas e não mede o que a frase diz. A frase de que as desordens do assoalho pélvico afetam 25% das norte-americanas cita a validação de um questionário de qualidade de vida britânico, que não é inquérito de prevalência; o número existe, é o 23,7% do inquérito nacional de 2008, mas está apontado para o lugar errado. E o risco de 13% de cirurgia de prolapso ao longo da vida é o 12,6% do cálculo de 2014 arredondado, o que fecha.

Erro em fonte oficial, com a conta, no documento de posição de 2026: a frase de que até 50% das multíparas têm algum grau de prolapso e cerca de 11% delas precisarão de cirurgia cita duas revisões sobre colpocleise. O 11% é o 11,1% da coorte norte-americana de 1997, e ele é o risco de qualquer mulher da coorte, com ou sem prolapso, de uma cirurgia por prolapso ou por incontinência até os 80 anos. O pronome muda o denominador: aplicado só à metade que tem prolapso, o mesmo risco valeria o dobro, 22,2%, e ainda incluiria as cirurgias de incontinência. O cálculo de 2014 separa o que a frase junta — 12,6% para prolapso, 13,6% para incontinência, 20,0% para uma ou outra.

O número de 30% de recorrência circula em três documentos brasileiros com três sentidos. O manual de 2015 diz que em 30% dos casos ocorre recorrência do prolapso; os protocolos de 2018 e 2025 dizem que a reoperação por recidiva fica entre 6% e 30%, citando quatro fontes secundárias; o documento de 2026 diz que a longo prazo a recorrência após fixação vaginal pode chegar a 33,3%. A origem provável do 30%, não citada por nenhum dos três nesse ponto, é a coorte de 1997, em que 29,2% das 395 operadas num ano estavam sendo reoperadas — uma proporção de reoperações entre as cirurgias daquele ano, e não a chance de uma mulher operada precisar operar de novo. O ensaio de cinco anos de 2018 dá o número por paciente e por definição composta: 61,5% e 70,3% de falha após as duas fixações vaginais. O que a paciente precisa ouvir é que a resposta depende do que se chama de falha, conforme a série de definições de 2009, em que o mesmo grupo de operadas teve de 19,2% a 97,2% de sucesso.

Erro em fonte oficial, com a conta, no protocolo de 2025: o texto diz que o ensaio que comparou as duas fixações vaginais achou sucesso de cerca de 60% aos dois anos e que o percentual declinou para 44% e 33%, citando o artigo de qualidade de vida de dois anos. O artigo de cinco anos, que é o que traz o declínio, imprime falha de 61,5% após fixação uterossacral e de 70,3% após sacroespinhal, ou seja, sucesso de 38,5% e de 29,7% — diferenças de 5,5 e de 3,3 pontos em relação ao que o protocolo imprimiu, na direção do otimismo. A frase seguinte do protocolo, de que o treinamento perioperatório não muda o resultado, confere com o mesmo artigo.

Erros de citação em fonte oficial, herdados de 2018 e mantidos em 2025: a frase de que uma revisão sistemática mostrou que o treinamento do assoalho pélvico melhora sintoma e grau do prolapso cita o ensaio clínico de 2014 sobre técnica cirúrgica, que não é revisão e não estudou isso; a frase de que a colpocleise tem sucesso subjetivo em torno de 100% cita a revisão sistemática sobre telas vaginais; e a de que uma revisão com 4.776 procedimentos achou 6,8% de complicação e 0,15% de mortalidade cita um ensaio de tela com 65 mulheres. Os números da colpocleise podem estar certos — o documento de 2026 dá 90% a 98% de sucesso —, mas a referência impressa não os sustenta. O leitor que for conferir a fonte vai achar outro assunto.

Contradição entre tabela e texto no protocolo de 2025, duas vezes. O texto diz que o pessário é indicado principalmente para quem quer evitar ou adiar a cirurgia, para quem não pode operar e para quem planeja engravidar, e a recomendação final dá grau A ao tratamento conservador com pessário; o fluxograma do mesmo documento faz o pessário sair de uma única caixa, a de alto risco cirúrgico ou medo de operar. E a recomendação final diz que a tela vaginal se considera em grandes prolapsos, definidos como estádio dois ou maior, enquanto o fluxograma manda o estádio dois para colporrafia sem tela — o estádio dois é o achado mais comum depois do normal, 23,1% das mulheres examinadas em Joinville e 35% no estudo multicêntrico, e inclui a borda a 1 cm para dentro do hímen; chamá-lo de grande prolapso faria de uma em quatro mulheres examinadas candidata a tela. Este capítulo segue o texto e o fluxograma onde eles concordam, e a divergência sobre o pessário tem bloco próprio.

Três cortes para o hiato genital em dois documentos da mesma comissão, cada um com uma finalidade: acima de 5 cm como preditor de progressão, no texto do protocolo de 2025, que confere com o estudo de 2018 citado, em que o hiato de 5 cm ou mais e o ponto Ba de 4 cm ou mais previram a progressão de 29,1% em 9,9 meses; acima de 4,5 cm no fluxograma do mesmo protocolo, como indicação de perineorrafia; e acima de 4 cm no documento de 2026, como indicação de corrigir o hiato em qualquer via. Nenhum dos três está errado por si, mas o interno que ler só um deles vai medir com uma régua diferente da do cirurgião.

A continuidade do pessário tem dois denominadores e o leitor precisa saber qual está lendo. Na série de cinco anos de 2011, 130 mulheres seguiam em uso: sobre as 151 analisadas, que já haviam retido o pessário às quatro semanas e não foram perdidas, isso dá 86,1%; sobre as 246 que escolheram o pessário no começo, dá 52,8%. Os 187 que retinham às quatro semanas correspondem a 76,0% das 246, e as falhas do primeiro mês são 73,8% de todas as falhas. O protocolo de 2025 dá cerca de 60% após um a dois anos, o manual de 2015 dá 50% a 80% após um ano, e a série de 2004 dá 43 de 59, ou 72,9%, entre as satisfeitas aos dois meses. Todos são compatíveis quando se olha o denominador, e a frase honesta para a paciente é a de que metade a três quartos das mulheres que passam do primeiro mês continuam por anos.

A conta da incontinência oculta na cirurgia. No ensaio de 2012, incontinência aos 12 meses em 27,3% com faixa profilática e 43,0% sem: diferença de 15,7 pontos, número necessário para tratar de 6,4 — o artigo imprime 6,3, calculado sobre os valores não arredondados. Do lado do dano, perfuração vesical de 6,7% contra zero dá um dano a cada 15 faixas; infecção urinária de 31,0% contra 18,3% dá um a cada 8; sangramento maior de 3,1% dá um a cada 32; esvaziamento incompleto às seis semanas de 3,7% dá um a cada 27. Pela via abdominal, no ensaio de 2006, a colpossuspensão associada baixou a incontinência aos três meses de 57,4% para 33,6%, diferença de 23,8 pontos e número necessário para tratar de 4,2. É com esses números que a divergência deste capítulo se decide, e não com a preferência de escola.

Contradição interna no manual do ministério de 2026, em versão preliminar: o quadro de sintomas da síndrome geniturinária lista prolapso vaginal entre as manifestações genitais do hipoestrogenismo, e a seção de distopias do mesmo capítulo diz que a queda do estrogênio é apenas uma das muitas condições que se somam ao envelhecimento tecidual. O protocolo da atenção básica de 2016 comete a mesma leitura ao atribuir os prolapsos ao afinamento da mucosa. O mecanismo deste capítulo segue a seção de distopias e os inquéritos: a parede desce por perda de apoio, com o parto vaginal como fator de maior efeito, e o estrogênio trata a mucosa, não o suporte.

A conversão que cabe ao único medicamento do capítulo, calculada sobre as apresentações da relação nacional de 2024: estriol creme vaginal 1 mg/g, de modo que um aplicador cheio de 1 g entrega 1 mg de estriol; estrogênios conjugados creme vaginal 0,625 mg/g, de modo que meio grama entrega 0,3125 mg e um grama entrega 0,625 mg. A receita — dose, frequência, duração e contraindicações — é do capítulo de terapia hormonal desta apostila; aqui entra apenas a indicação de usar na usuária de pessário e por 14 dias antes da cirurgia, pela posição de 2022 sobre síndrome geniturinária. Promestrieno e pessário não constam da lista, conferido por busca exata: o segundo porque a lista é de medicamentos, e nenhum procedimento com o nome pessário foi localizado na tabela do sistema público, enquanto as cirurgias de prolapso têm código próprio.

Avaliar sintomas, exame com esforço e repercussões funcionais, investigando retenção ou lesões quando presentes. Discutir medidas conservadoras, pessário ou cirurgia conforme preferências, saúde e acesso ao seguimento. Se usar pessário, combinar cuidado, reavaliação do tecido e revisão de micção; melhorar a posição pode revelar perda urinária antes mascarada.

Uma advertência de moldura. A régua brasileira do tratamento é a do protocolo da federação de 2025, reforçada pelo documento de posição de 2026 para a cirurgia apical, e as duas dizem a mesma coisa sobre quem se trata: a sintomática ou a que tem complicação. Não há protocolo do Ministério da Saúde para o prolapso, e o pessário não tem procedimento na tabela do sistema público nem entrada na relação de medicamentos, porque é produto para saúde. Onde a rede oferece pessário, oferece por decisão própria; onde não oferece, o encaminhamento à ginecologia cirúrgica inclui a avaliação de uso de pessário, como escreve o protocolo municipal lido — e é assim que se escreve o pedido.

1. Antes de escrever qualquer coisa — a pergunta que separa achado de doença

   Esta é a única parte do capítulo em que nada pode ser pulado, e nenhum item custa exame. O que a conversa e o toque precisam entregar são quatro respostas, porque são elas que escolhem o tratamento: se há sintoma de abaulamento e quanto ele incomoda; qual compartimento desce, quanto, e se cruza o hímen; se a perda de urina aparece na redução; e o que ela quer — tratar, aceitar um dispositivo, operar, manter o útero, manter a vida sexual. Sem a primeira resposta não há doença; sem a última não há conduta.

   Prescrição

   • Registrar o sintoma com as palavras dela e a frase sobre o que deixou de fazer; anotar se precisa empurrar para urinar ou evacuar (terminologia internacional de 2016; protocolo Febrasgo 2025)
   • Registrar, por compartimento, a distância da borda ao hímen no esforço máximo, o comprimento vaginal e o hiato genital, e se o exame foi repetido em pé
   • Reduzir o prolapso que ultrapassa o hímen e repetir a manobra de tosse com a bexiga cheia; escrever o resultado (protocolo Febrasgo de incontinência, 2021)
   • Graduar a contração do assoalho pélvico de zero a quatro e anotar (protocolo municipal lido)
   • Perguntar e registrar: quer tratar? aceita um dispositivo? quer operar? quer manter o útero? tem vida sexual penetrativa ou quer retomar? tem quem ajude no cuidado?
   • Assintomática sem complicação: dizer em voz alta que não precisa tratar, registrar e não encaminhar (protocolo Febrasgo 2025)

2. Dia 0 — o que se corrige em toda mulher sintomática, antes e junto de qualquer tratamento

   Nenhuma dessas medidas sobe uma parede, e todas elas tiram peso de cima dela. O protocolo brasileiro de 2025 lista a pressão intra-abdominal crônica — obesidade, tosse, constipação — entre as causas, e a coorte de 2007 pôs a obesidade entre os preditores de progressão. A constipação merece a primeira linha porque ela alimenta o mecanismo dos dois lados: o esforço evacuatório repetido empurra a parede posterior, e a parede posterior que desce piora a evacuação. E há a mucosa: na pós-menopausa com atrofia, o estrogênio vaginal prepara o tecido para o pessário e para a cirurgia, e a receita é do capítulo de terapia hormonal.

   Prescrição

   • Tratar a constipação como parte do tratamento do prolapso: fibra, líquido, horário, e laxante osmótico quando preciso; ensinar a evacuar sem prender a respiração e com apoio dos pés (protocolo Febrasgo 2025)
   • Tratar a tosse crônica pela causa e rever a receita que a produz, como o inibidor da enzima conversora (capítulo de incontinência desta apostila)
   • Perda de peso em quem tem sobrepeso ou obesidade, com meta de 5% a 10%: numa mulher de 80 kg, 4 a 8 kg (fator de risco pelo protocolo de 2025 e preditor de progressão pela coorte de 2007)
   • Orientar carga: evitar levantamento repetido de peso sem contrair o assoalho antes; a contração de proteção se ensina no exame
   • Na pós-menopausa com atrofia: estrogênio vaginal pela régua do capítulo de terapia hormonal — estriol creme 1 mg/g ou estrogênios conjugados creme 0,625 mg/g, os dois na relação nacional de 2024 —, antes do pessário e mantido durante o uso, e por 14 dias antes de cirurgia vaginal (posição Febrasgo sobre síndrome geniturinária, 2022)
   • Tratar infecção urinária confirmada e medir o resíduo se houver redução manual para urinar, jato fraco ou infecção de repetição

3. Dia 0 — a prescrição do treinamento dos músculos do assoalho pélvico

   Esta é a primeira linha de quem tem sintoma, estádio um a três e músculo para treinar, e o tamanho do efeito precisa ser dito antes de começar: no ensaio de 2014, com 447 mulheres, a diferença foi de 1,52 ponto num escore de sintomas que vai de zero a 28 — real, modesta, e suficiente para muita mulher de estádio dois. O protocolo brasileiro de 2025 registra que o treinamento reduz o prolapso em média 1 a 2 cm, que melhora o sintoma e não regride o prolapso acentuado, e que o prolapso muito além do hímen tem menos chance de melhorar com ele. O que ele não faz, e a paciente precisa saber, é preparar a cirurgia: o ensaio brasileiro de 2020 não achou efeito do treinamento perioperatório. O objetivo aqui é fortalecer e fechar o hiato, o oposto do que o capítulo de dor pélvica crônica pede ao assoalho hipertônico — e a mulher que tem os dois problemas vai à fisioterapia com essa frase escrita.

   Prescrição

   • Ensinar a contração no exame, com o dedo do examinador: contrair como quem segura a urina e o gás, sem apertar glúteo, coxa ou abdome e sem prender a respiração; se a contração é grau zero ou um, encaminhar à fisioterapia antes de prescrever em casa
   • Esquema inicial adotado por este capítulo, na falta de esquema nas réguas brasileiras: três séries por dia, de 8 a 12 contrações sustentadas por 6 a 8 segundos com o dobro de repouso, mais 8 a 10 contrações rápidas por série, por ao menos 16 semanas — o prazo em que os ensaios mediram efeito
   • Acrescentar a contração de proteção antes de tossir, levantar peso e no fim do dia, quando a bola aparece
   • Encaminhar à fisioterapia do assoalho pélvico da própria rede, com o grau de contração e o estádio escritos e a meta declarada: fortalecer, e não relaxar (ensaio de 2014; protocolo Febrasgo 2025)
   • Dizer o que esperar: menos sensação de peso e de bola ao fim do dia, em três a quatro meses; a parede não volta ao lugar, e isso não é falha
   • Reavaliar em quatro meses com o mesmo grau de contração e a mesma frase sobre o que ela deixou de fazer; se não houve melhora com adesão, o pessário entra sem esperar mais

4. Dia 0 a semana 2 — o pessário: escolha, prova e a primeira volta

   O pessário é a opção mais subutilizada deste capítulo e a de melhor relação entre efeito e risco: resolve o sintoma em 70% a 90% das que o retêm, pelo protocolo de 2025, e no ensaio de 2016 reduziu o escore de sintomas em 29,7 pontos contra 4,7 do exercício sozinho. Serve a qualquer estádio e a qualquer idade, inclusive à mulher que poderia operar e prefere adiar, e o ensaio de 2022 mostrou que 76,3% das que começaram por ele estavam melhores aos dois anos — com 54,1% tendo passado à cirurgia no caminho, o que não é fracasso, é o desenho da estratégia. A escolha do modelo é de prova, não de tabela: coloca-se o anel do tamanho estimado pela largura e pela profundidade da vagina, pede-se que ela faça força, ande, urine, e libera-se o que fica sem que ela sinta. Quem coloca pode ser a médica ou a enfermeira especialista qualificada, pelo parecer do conselho de enfermagem de 2022.

   Prescrição

   • Indicar em toda sintomática que aceite: estádio um a quatro; a que não pode operar, a que não quer operar agora, a que planeja engravidar, a gestante com prolapso, e a idosa sem vida sexual penetrativa, que é o perfil que mais continua (protocolo Febrasgo 2025; série de um ano de 2004)
   • Avisar antes quem tende a falhar, sem por isso deixar de tentar: vagina de 6 cm ou menos, introito que acomoda quatro dedos, prolapso avançado, cirurgia reconstrutiva prévia e obesidade (série de 2004; revisão brasileira de 2020)
   • Começar pelo anel, com diafragma se houver parede anterior descida; passar à rosca ou ao Gellhorn se o anel não fica ou no estádio quatro (protocolo Febrasgo 2025; distribuição por estádio da série de 2004)
   • Prova na consulta: inserir lubrificado, dobrado, com pressão para o fundo de saco posterior; conferir que a borda fica atrás da sínfise; pedir Valsalva, tosse, caminhada e micção antes de liberar; se expulsa, tentar um tamanho maior ou outro modelo na mesma consulta
   • Reduzido o prolapso pelo pessário, repetir a tosse com a bexiga cheia: a perda que aparece agora é a oculta, e a paciente precisa ouvir que ela pode acontecer em cerca de uma em cinco (série de dois meses de 2004)
   • Marcar a primeira volta em uma a duas semanas, e dizer por quê: três em cada quatro falhas acontecem no primeiro mês, e o que se ajusta nessa consulta é o tamanho, não a decisão (série de cinco anos de 2011)
   • Ensinar, antes de ela sair, os sinais de voltar antes: sangramento, corrimento com cheiro, dor, dificuldade para urinar ou evacuar, e o pessário que saiu

5. Mês 1 a mês 6 — o seguimento do pessário, que é onde ele se perde

   Passada a primeira volta, o pessário que ficou tende a ficar por anos: 86,1% das que o retinham às quatro semanas seguiam em uso aos cinco anos na série de 2011, com 12,1% de complicação menor. O que o faz se perder não é a complicação, é a falta de calendário — a mulher que não sabe quando voltar, a que não sabe que precisa tirar e limpar, a que sangra e para de usar sem contar. O protocolo brasileiro de 2025 fixa a remoção e a limpeza em intervalos de 15 dias a três meses; o manual de 2015 fala em duas a três semanas; e os dois pedem revisão periódica da mucosa. A fístula, complicação rara e grave, está descrita nas usuárias sem seguimento.

   Prescrição

   • Se ela retira e recoloca sozinha: retirar à noite uma a duas vezes por semana ou ao menos a cada 15 dias, lavar com água e sabão, recolocar de manhã; retorno a cada seis a doze meses
   • Se não retira sozinha, por mobilidade ou preferência: retorno a cada três meses para retirada, exame da mucosa e recolocação; cuidador orientado quando houver demência (protocolo Febrasgo 2025; manual Febrasgo 2015; manual do ministério de 2026, que admite o seguimento na unidade básica)
   • Em cada retorno: olhar a mucosa com espéculo à procura de abrasão, ulceração e sangramento; perguntar por corrimento, dor, retenção, perda de urina nova e expulsão
   • Manter o estrogênio vaginal enquanto durar o uso, pela receita do capítulo de terapia hormonal; corrimento sem odor e sem sintoma é esperado e não se trata com antibiótico
   • Sangramento ou ulceração: retirar o pessário por duas a quatro semanas, intensificar o estrogênio, recolocar um tamanho menor ou outro modelo; sangramento que persiste com o pessário fora e útero presente vai ao capítulo de sangramento pós-menopausa
   • Perda de urina nova que incomoda: é a oculta desmascarada — tratar pelo capítulo de incontinência e discutir o pessário com apoio suburetral ou a cirurgia combinada; retenção ou infecção de repetição: medir o resíduo e trocar por um modelo menor
   • Expulsão repetida com o tamanho maior: parar de insistir e discutir cirurgia, que é o motivo mais citado de abandono depois da dor (revisão brasileira de 2020)

6. Quando o conservador falha ou ela quer operar — a consulta que precede o encaminhamento

   Esta consulta existe para que a mulher entre na fila sabendo o que quer e o que vai encontrar, e para que o cirurgião receba o que precisa. Ela tem quatro perguntas, e as quatro precisam de resposta escrita: se há vida sexual penetrativa ou desejo de retomá-la, porque isso separa a cirurgia reconstrutiva da obliterativa; se ela quer manter o útero, porque a preservação é possível em pacientes selecionadas por decisão compartilhada, pelo documento de 2026; se a perda de urina aparece na redução, porque a correção combinada se discute antes; e qual é o risco cirúrgico dela, porque a via depende disso. O que se encaminha é uma decisão informada, não um estádio.

   Prescrição

   • Repetir a pesquisa da perda oculta com o prolapso reduzido e a bexiga cheia, e escrever o resultado com todas as letras: presente ou ausente (protocolo Febrasgo de incontinência, 2021; posição Febrasgo 2026)
   • Escrever no encaminhamento as oito linhas do bloco de investigação, e acrescentar: o que já foi tentado, por quanto tempo, e por que parou — inclusive o pessário, com o modelo e o motivo (protocolo municipal lido)
   • Colher ou conferir urina tipo um, urocultura e citologia oncótica; com útero e sangramento, acionar o capítulo de sangramento pós-menopausa antes, porque a preservação uterina exige endométrio avaliado
   • Medir o resíduo pós-miccional no prolapso além do hímen; com resíduo alto, creatinina e ultrassom das vias urinárias, e prioridade no encaminhamento (protocolo Febrasgo 2025)
   • Registrar as quatro respostas — vida sexual, útero, perda oculta, risco cirúrgico — como quatro linhas separadas; é o que faz a consulta do cirurgião começar do meio e não do zero
   • Não suspender nada enquanto a vaga não sai: exercício, estrogênio, pessário e tratamento da constipação continuam, e o retorno na unidade continua marcado

7. Ainda nessa consulta — o que se conta antes de operar

   Boa parte do arrependimento pós-operatório nasce aqui, na conversa que não aconteceu. A paciente tem o direito de saber cinco coisas antes de assinar: que a cirurgia melhora a bola na maioria, com ausência do sintoma em cerca de 92% numa série grande, mas que a anatomia perfeita é bem mais rara e o prolapso pode voltar; que a chance de voltar depende da técnica, e que a fixação vaginal com tecido nativo teve 61,5% a 70,3% de falha composta aos cinco anos no ensaio de 2018; que tirar o útero sozinho não resolve, e que ela pode perguntar ao cirurgião qual suspensão apical vai ser feita; que ela pode passar a perder urina que não perdia, e que existe a opção de corrigir junto, com ganho e com dano medidos; e que existe uma cirurgia que fecha a vagina, com a menor recorrência de todas, para quem não terá mais coito vaginal. Nada disso é para assustar. É para que a escolha seja dela.

   Prescrição

   • Dizer a taxa de resposta e a de recorrência com o número e com a definição: bola resolvida na maioria; falha composta de dois terços em cinco anos após fixação vaginal com tecido nativo; reoperação cerca de duas vezes menor com a sacrocolpopexia (série de definições de 2009; ensaio de 2018; revisão de 2023)
   • Dizer a frase do útero: a histerectomia isolada não corrige o prolapso apical, e toda cirurgia para prolapso uterino precisa de suspensão do ápice — ela pode e deve perguntar qual (posição Febrasgo 2026)
   • Dizer que manter o útero é uma opção discutível caso a caso, com o endométrio avaliado antes, e que os documentos brasileiros divergem sobre a recorrência — a divergência está no bloco próprio
   • Dizer o risco de perda de urina nova sem correção associada, cerca de quatro em dez ao fim de um ano no reparo vaginal, e o que a correção junto ganha e custa (ensaio de 2012)
   • Oferecer a colpocleise pelo nome, sem presumir a resposta pela idade: sucesso de 90% a 98%, arrependimento mínimo quando bem indicada, e a condição — não haver coito vaginal depois (posição Febrasgo 2026)
   • Sobre tela pela vagina: dizer que a preferência é tecido nativo, que a tela vaginal se reserva a recidiva e a grandes defeitos, que foi retirada do mercado norte-americano em 2019 e que a exposição chega a 10% a 15%; que a tela da sacrocolpopexia, pelo abdome, é outra história e é recomendada (protocolo Febrasgo 2025; ordem da agência norte-americana de 2019)
   • Escrever no prontuário que a conversa foi feita e o que ela decidiu

8. Depois da cirurgia, e a idosa em quem o pessário ganha — o que a unidade vê

   A paciente operada volta à unidade, não ao centro cirúrgico, e o interno precisa saber o que é normal e o que não é. O documento de posição de 2026 fixa o repouso relativo, o limite de 5 kg por seis a oito semanas, a abstinência de relações por cerca de oito semanas, o intestino funcionando e a vigilância de sangramento, infecção e mudança urinária. Dois achados tardios pertencem ao cirurgião e precisam ser reconhecidos aqui: a perda de urina nova, que é a oculta desmascarada e vai ao capítulo de incontinência com a informação de que houve cirurgia de prolapso, e a exposição de tela, que se apresenta como corrimento, sangramento pós-coito ou dor do parceiro e não se trata com creme sem examinar. E há o caminho da idosa, em que este marco fecha o capítulo: a mulher de 80 anos, frágil, com prolapso exteriorizado, que chegou de fralda, não precisa entrar na fila de cirurgia para ser tratada — precisa de um pessário colocado hoje, de um cuidador orientado e de um retorno marcado.

   Prescrição

   • Pós-operatório: reforçar o limite de 5 kg por seis a oito semanas, a abstinência por cerca de oito semanas e o tratamento da constipação, que é o esforço que desfaz a sutura (posição Febrasgo 2026)
   • Sinais de voltar ao serviço que operou: sangramento acima de um absorvente por hora, febre, dor que piora, retenção urinária, corrimento com odor, e dor do parceiro ou sangramento pós-coito depois de liberada a relação
   • Perda de urina que apareceu depois da cirurgia: tratar como incontinência oculta desmascarada, pelo capítulo próprio, sem chamar de recidiva
   • Bola que voltou: reexaminar com esforço, estadiar, e encaminhar de volta com o intervalo desde a cirurgia — e sem dizer que a cirurgia falhou antes de saber se o sintoma é do mesmo compartimento
   • Idosa frágil com prolapso exteriorizado: pessário na consulta, estrogênio vaginal se a mucosa permitir, curativo da ulceração com o prolapso reduzido, cuidador orientado sobre retirada e sinais, e retorno em duas semanas — a fralda é o último recurso, não o primeiro
   • Idosa com demência sem cuidador capaz de trazer ao retorno: o pessário só entra com um calendário de retirada sustentável pela equipe, porque o dispositivo esquecido é o que produz fístula; sem esse calendário, discutir a colpocleise com a família e o serviço de referência
   • Registrar, em toda consulta de seguimento, o estádio por compartimento e a frase sobre o que ela voltou a fazer — é esse par que diz se o tratamento funcionou

O alvo deste bloco é um resultado percebido pela própria mulher e invisível a qualquer aparelho — a bola que deixou de aparecer no fim do dia —, e daí costuma vir a tentação oposta, a de acompanhar o centímetro. Este capítulo não acompanha centímetro em quem não tem sintoma, porque a régua brasileira não trata o que não incomoda e a história natural regride tanto quanto progride. Acompanham-se duas coisas juntas: a queixa, acompanhada do relato do que voltou a caber na rotina dela, e o estádio por compartimento, medido do mesmo jeito, para saber se o sintoma novo é do compartimento velho ou de outro.

Vale para tudo o que vem abaixo uma advertência única: nunca declare falha terapêutica sem checar antes se o tratamento chegou a existir. O exercício feito com o músculo errado, o pessário do tamanho errado sem a volta de duas semanas, e o estrogênio que foi prescrito e não retirado da farmácia são as três causas mais comuns de um conservador que não funcionou.

Neste capítulo a palavra falada é o tratamento na maior parte das consultas, porque a maior parte das pacientes não vai receber prescrição nenhuma: vai receber uma explicação que decide se ela dorme à noite e se conta, na próxima vez, o que sente. A mulher com achado precisa sair sabendo que não está doente. A mulher com sintoma precisa sair sabendo que existe uma coisa que se coloca hoje e resolve. E a mulher que vai operar precisa sair sabendo o que a cirurgia faz e o que ela não faz.

Duas regras atravessam todas as falas abaixo. A primeira é não nomear o órgão: diga parede, diga que desceu, diga que perdeu o apoio — bexiga caída e útero caído são as duas expressões que produzem cirurgia desnecessária e medo. A segunda é dar sempre a alternativa junto com o problema: prolapso sem a palavra pessário na mesma frase é meio diagnóstico.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Ondina Palhares tem 79 anos, é viúva, mora com a filha, e foi esta quem a levou ao serviço por causa de uma ferida que sangrou na calcinha. Teve seis partos vaginais, o último há 44 anos. Hipertensa e diabética, em uso de losartana, hidroclorotiazida e metformina; anda com bengala depois de uma fratura de fêmur há dois anos. A filha conta que a mãe usa fralda há um ano porque a urina sai devagar e molha, e que ela deixou de ir à missa. Ondina diz que sente uma coisa saindo por baixo há muitos anos, que empurra para dentro para urinar, e que nunca contou porque tinha vergonha. Não tem vida sexual e não quer falar de cirurgia.

1. O que penso antes de examinar

   Três dados da história já organizam a consulta. Seis partos vaginais e 79 anos colocam o prolapso como a hipótese mais provável para uma coisa que sai por baixo há anos; a redução manual para urinar diz que a parede anterior desceu e angula a uretra; e a ferida que sangrou, numa mulher com prolapso que ela mesma empurra, é a mucosa exposta ulcerada até prova em contrário — mas o sangramento depois da menopausa tem capítulo próprio, e eu não vou fechar essa porta sem examinar. Anoto também o que a filha contou sem querer: fralda por urina que sai devagar é retenção com transbordamento até que eu meça o resíduo, e a missa que parou é a frase que vai medir o tratamento.

2. O exame, parede por parede

   Em posição ginecológica, sem esforço, a parede anterior já está no introito, e a mucosa exposta tem uma área desnudada de dois centímetros, com sangramento ao toque, sobre um epitélio pálido e sem rugas. Ao esforço máximo, a parede anterior chega a 4 cm além do hímen, o colo aparece a 3 cm além, e a parede posterior fica a 1 cm para dentro. O comprimento vaginal, com tudo reduzido, é de 8 cm; o hiato mede 5 cm. Sem massa que não reduza. Ao toque retovaginal, a parede posterior abaúla diretamente sobre o dedo no reto, sem alça entre os dois dedos. Contração do assoalho pélvico grau um. É um prolapso de estádio três, anterior e apical, com o ápice arrastando a parede anterior — e é o ápice, não a bexiga, que explica o tamanho.

3. O que eu resolvo antes de qualquer decisão

   Reduzo o prolapso com a valva e peço que ela tussa com a bexiga que a filha diz estar cheia: sai um jato. A perda é oculta, e vai escrita. Peço à filha que a leve ao banheiro e meço o resíduo por cateterismo depois: 180 mL. A angulação da uretra estava produzindo retenção parcial, transbordamento e a fralda. Peço urina tipo um, urocultura, creatinina e ultrassom das vias urinárias, pela hidronefrose silenciosa do prolapso avançado com resíduo alto. Pergunto pelo intestino: evacua a cada três dias, com esforço, e às vezes apoia o dedo. Pergunto, olhando para ela, se sente a bola e se quer que a gente resolva hoje. Ela diz que sim.

4. O tratamento que começa na consulta

   Ondina não quer cirurgia, tem risco cirúrgico, não tem vida sexual penetrativa e tem quem a traga — é o perfil em que o pessário ganha, e o preditor de continuidade com 95% de sensibilidade, a idade de 65 anos ou mais, está do lado dela. A mucosa ulcerada e o hiato de 5 cm jogam contra a adaptação de hoje: começo pela mucosa. Prescrevo o estrogênio vaginal pela receita do capítulo de terapia hormonal, com o estriol creme que a farmácia da unidade tem, e faço um curativo simples com o prolapso reduzido; oriento a filha a manter a mãe deitada mais tempo por duas semanas e a trocar a fralda molhada de imediato, porque a urina sobre a úlcera é o que a mantém aberta. Trato a constipação. Marco o retorno em duas semanas para a prova do pessário.

5. A prova, duas semanas depois

   A úlcera fechou e a mucosa está rosada. Provo um anel com diafragma de tamanho médio: entra dobrado, apoia atrás da sínfise e no fundo de saco, e ela não sente. Peço que tussa, que caminhe com a bengala pelo corredor, que urine. Fica, e ela urina em um tempo. Repito a tosse com a bexiga cheia e o pessário no lugar: perde um pouco. Digo a ela e à filha que isso era esperado, que uma em cinco mulheres passa a perder um pouco de urina quando a parede volta para o lugar, e pergunto se prefere assim ou como estava. Ela prefere assim. A perda pequena ao esforço vai ao capítulo de incontinência, com a informação de que há um pessário.

6. O calendário, escrito e entregue

   A filha não se sente segura para retirar e recolocar, e Ondina não alcança. Então o calendário é da unidade: retorno a cada três meses para retirar, lavar, examinar a mucosa com espéculo e recolocar, com o estrogênio mantido duas vezes por semana. Na folha, com letra grande, os cinco sinais de vir antes: sangrar, corrimento com cheiro, dor, urina que não sai, anel que saiu. E a frase de que o creme não pode parar, porque é ele que impede o anel de machucar.

7. O que eu não faço, e por quê

   Não encaminho para cirurgia: ela não quer, e o que ela queria — sair sem a bola e sem a fralda — o pessário deu. Não prescrevo antibiótico para o corrimento claro que vai aparecer, porque ele é esperado com o dispositivo. Não peço ultrassom translabial nem ressonância, que são exames de quem planeja cirurgia. E não deixo a hidronefrose para depois: o ultrassom das vias urinárias e a creatinina saem hoje, e se houver dilatação ela vai à urologia com prioridade, com o pessário no lugar, porque é ele que está desfazendo a angulação.

8. O que eu registro

   Prolapso de estádio três, parede anterior a mais 4 e ápice a mais 3 no esforço máximo, parede posterior a menos 1, comprimento vaginal 8 cm, hiato 5 cm; ulceração da mucosa exposta, cicatrizada em duas semanas com redução e estrogênio; perda oculta presente na redução; resíduo de 180 mL antes do pessário, micção em um tempo depois; contração grau um; sem vida sexual; recusa cirurgia; anel com diafragma de tamanho médio, retido na prova; estrogênio vaginal em uso; retorno trimestral na unidade; e a frase que vai medir: voltou à missa. Em três meses, quem abrir esse prontuário sabe o que fazer com o anel e com o que falta.

9. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do retorno de Ondina: com o pessário ela esvazia melhor a bexiga, mas passa a perder ao tossir. Explicar que a redução pode revelar incontinência antes oculta e reavaliar o plano. Isso não significa automaticamente que o pessário foi mal colocado ou que precisa ser retirado definitivamente.

10. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se surgem dor, sangramento ou dificuldade para urinar, examinar prontamente e avaliar ajuste, erosão, infecção ou retenção. Lesão persistente exige esclarecimento, mesmo que pareça causada pelo atrito. Não manter o dispositivo sem o acompanhamento que tornou essa opção segura.

Gilda Dorneles tem 57 anos, é professora de escola municipal, casada, com vida sexual ativa, e veio à unidade porque a bola que sente há dois anos passou a aparecer de manhã e a atrapalhar a aula. Três partos vaginais, o maior com 4,2 kg. Menopausa aos 51, sem terapia hormonal. Sem comorbidades, índice de massa corporal de 27. Nega perda de urina ao tossir. Evacua todo dia, sem esforço. Já fez quatro meses de fisioterapia do assoalho pélvico com adesão, melhorou pouco, e diz que quer operar — e que quer manter o útero, se puder. Ao exame, no esforço máximo em pé: parede anterior a 2 cm além do hímen, colo a 1 cm além, parede posterior a 1 cm para dentro; comprimento vaginal de 9 cm; hiato de 4,5 cm; contração do assoalho grau três; mucosa trófica.

1. Passo 1 — nomeio o que ela tem, sem nomear o órgão

   É um prolapso de estádio três, com componente anterior e apical: a parede anterior é a que mais desce, mas o colo está além do hímen, e é ele que provavelmente puxa a parede. Registro os três compartimentos com a distância ao hímen, o comprimento vaginal, o hiato e o grau de contração, porque é isso que a regulação pede e que o cirurgião vai usar. Ela é sintomática, fez o conservador com adesão e quer operar — está, portanto, dentro do que a régua brasileira indica para a cirurgia, e a fila é a resposta certa. O que decide agora é o que vai escrito no papel e o que ela vai ouvir antes de entrar nela.

2. Passo 2 — procuro a perda que ela não tem

   Ela nega perda ao tossir, e um prolapso anterior de 2 cm além do hímen é exatamente a situação em que a parede dobra a uretra e esconde a perda. Reduzo o prolapso com a valva, com a bexiga confortavelmente cheia, e peço que tussa: perde. A incontinência oculta está presente, e é o dado que muda a conversa e o encaminhamento. Escrevo com todas as letras: perda de urina ao esforço presente na redução do prolapso, ausente sem redução.

3. Passo 3 — separo o que ela quer do que ela precisa saber

   Ela quer manter o útero, tem vida sexual ativa, e não tem risco cirúrgico. A primeira resposta exclui a colpocleise antes de eu oferecê-la, e eu ofereço mesmo assim, pelo nome, para que a exclusão seja dela. A segunda abre a preservação uterina como opção a discutir — o que exige, antes, um útero limpo: citologia em dia, e, se houver qualquer sangramento, o capítulo de sangramento pós-menopausa antes de qualquer fila. Ela não sangra. A terceira, a perda oculta, coloca sobre a mesa a correção combinada, com os números que este capítulo já deu.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.