Duas coisas com o mesmo nome

Dez e vinte de uma quinta-feira, no consultório 3 de uma unidade básica cujo bairro cresceu em volta de uma antiga olaria. Catorze nomes na agenda da manhã, e o oitavo é o dela. Solimar Varjão tem 26 anos, é auxiliar de cozinha numa creche municipal, e entra fechando a porta com as duas mãos, como quem confere se ela fecha mesmo. Senta na ponta da cadeira. Não tira a bolsa do ombro.

A queixa demora. Ela pergunta primeiro se você é o médico da equipe, depois se o que se fala ali fica ali, e só então diz: apareceram umas verruguinhas. Faz três semanas que notou a primeira, tomando banho. Achou que fosse espinha. Depois apareceram outras, e ontem, no espelho, contou seis. Não doem. Não coçam. Não sangram. E enquanto ela fala isso, olhando para o chão, a frase que ela veio dizer sai inteira, sem preparo: "doutor, eu tenho câncer?"

Guarde a pergunta, porque ela organiza o capítulo. A resposta é não, e a resposta é fácil — mas ela só é fácil se você souber, com segurança, a diferença entre duas coisas que a paciente ouviu chamar pelo mesmo nome. Ela ouviu que HPV dá câncer de colo do útero. Ela tem HPV. Logo, no raciocínio dela, ela tem uma lesão pré-cancerosa aparecendo na virilha. E não há nada no vocabulário dela que separe o vírus que causa a verruga do vírus que causa o câncer, porque nós lhe demos um nome só para os dois.

Ao exame, com a luz do foco e a paciente em posição ginecológica, você vê o que ela contou e um pouco mais do que ela contou: quatro lesões na face interna do pequeno lábio direito e três no introito, papilomatosas, de dois a cinco milímetros, cor de pele, de superfície fosca, nenhuma ulcerada, nenhuma endurecida, nenhuma pigmentada. A região perianal está limpa. O exame especular mostra colo de aspecto normal, sem lesão, sem secreção anormal, sem sangramento ao toque do cotonete. Sete lesões, todas externas, todas pequenas.

É a apresentação mais comum de uma das infecções mais comuns que existem, e é também a consulta em que mais se erra por excesso. Erra-se pedindo tipagem viral, que não muda nada e custa caro. Erra-se antecipando o exame preventivo, que tem calendário próprio e não se mexe por causa de uma verruga. Erra-se prescrevendo em casa uma substância que só se aplica no consultório. E erra-se, sobretudo, na conversa: dizendo que ela pegou de alguém, ou deixando no ar que talvez sim, ou prometendo que o tratamento vai eliminar o vírus.

Enquanto você examina, ela conta o resto sem que você pergunte. Está com o mesmo companheiro há um ano e três meses, Valdinei, 29 anos. Antes dele, dois parceiros, o último há uns três anos. Ele não tem nada, ela olhou. Ela nunca tomou vacina de HPV — tinha dezesseis anos quando a vacina entrou no calendário e a campanha, naquele ano, era para meninas mais novas. Fez preventivo há oito meses, veio normal, tem o papel guardado. Não está grávida, usa injeção trimestral. E então vem a segunda pergunta, que é a que realmente a trouxe: "quem que me passou isso?"

As duas perguntas dela — tenho câncer, quem me passou — têm resposta técnica e curta, e as duas dependem de uma única distinção que é o eixo deste capítulo: a infecção pelo papilomavírus humano é uma coisa, e a verruga é outra. A infecção quase todo mundo pega e quase todo mundo elimina sozinho, em um a dois anos, sem nunca saber que teve. A verruga é uma lesão visível, causada quase sempre por tipos virais que não causam câncer, e o que ela sinaliza não é risco oncológico: é que houve contato, em algum momento que não dá para datar.

O que este capítulo faz com essas duas coisas é o seguinte. Assume a infecção — a história natural, o que significa persistir, por que a pergunta do tempo não tem resposta — e assume a lesão verrucosa externa: como ela é, como se trata no consultório e em casa, o que muda na gestante, e por que a recidiva é regra e não fracasso. Assume também a vacina inteira, que não tem dono em nenhum outro capítulo deste nível. E cede, por inteiro, o que é do colo: a citologia, o teste de DNA-HPV, a colposcopia e a classificação das lesões intraepiteliais estão em Rastreamento do câncer do colo do útero e em Lesões precursoras do colo e câncer invasor, e aqui não se repetem.

O primeiro número deste capítulo é o que desarma o resto: o risco estimado de exposição ao papilomavírus humano é de 15% a 25% a cada nova parceria sexual, e o protocolo nacional escreve, com essas palavras, que a quase totalidade das pessoas sexualmente ativas adquirirá a infecção em algum momento da vida. Não é uma infecção de grupo de risco. É uma infecção de pessoa que tem vida sexual, e a distinção clínica útil não é quem pegou — é quem não eliminou.

O estudo epidemiológico de base populacional feito em 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal, com homens e mulheres de 16 a 25 anos, encontrou prevalência de qualquer tipo de HPV entre 52,3% e 63,5%, e de tipos de alto risco oncogênico entre 39,8% e 53,1%. Metade a dois terços de uma população jovem, num exame pontual. É esse pano de fundo que faz a pergunta "quem me passou" ser sem resposta, e não é evasiva do médico: é aritmética de prevalência.

Do outro lado da conta, a lesão que se enxerga é comparativamente rara. Para a régua nacional, verrugas anogenitais aparecem em algo entre 1% e 2% da população, e alterações do exame preventivo atribuíveis ao vírus, em 2% a 5% das mulheres. A Febrasgo mede o mesmo fenômeno com outro denominador e chega a 1% de infecção clínica e 4% de infecção subclínica entre quem tem vida sexual. Em ordem de grandeza as duas leituras concordam: infecção é da maioria, verruga é de poucos.

A distribuição por tipo viral fecha o argumento, e ela é quase uma partição. Cerca de 90% das verrugas genitais saem de dois tipos — o 6 e o 11 — que não têm potencial oncogênico. Do outro lado, o 16 e o 18 sozinhos respondem por aproximadamente 71% dos cânceres do colo do útero e por mais da metade dos demais tumores ligados ao vírus. Os dois conjuntos praticamente não se tocam, e o protocolo nacional resume isso numa frase que vale decorar: quem faz verruga quase nunca é quem faz câncer.

A doença que a vacina existe para evitar tem tamanho conhecido no Brasil. O Instituto Nacional de Câncer estima 19.310 casos novos de câncer do colo do útero por ano para cada ano do triênio de 2026 a 2028, com risco de 17,59 casos por 100 mil mulheres, e registrou 7.209 óbitos em 2023, a 6,65 mortes por 100 mil mulheres. É o terceiro câncer mais incidente entre as mulheres brasileiras, atrás de mama e de cólon e reto, e o segundo mais incidente nas regiões Norte e Nordeste. As notas técnicas do programa de imunizações ainda repetem cerca de 17 mil casos, número de uma estimativa anterior — a diferença está nas notas de auditoria.

A vacina entrou no Calendário Nacional de Vacinação em 2014, quadrivalente, e a estratégia começou em março daquele ano tendo como população-alvo meninas de 11 a 13 anos. A faixa foi ampliada aos poucos, para outras idades, para a população masculina e para grupos prioritários. O que motivou a mudança de 2024 foi a cobertura: no momento da decisão, meninas tinham 76% de cobertura com a primeira dose e menos de 60% com a segunda; meninos, 42% na primeira dose e 27% na segunda. Perdia-se quase metade das meninas e mais de um terço dos meninos entre uma dose e outra.

O quadro internacional que sustentou a decisão brasileira tem números próprios: a cobertura global da vacina contra HPV atingia apenas 12% das meninas de 9 a 14 anos, e 53 países da Ásia, da África e três do continente americano ainda não tinham iniciado a vacinação. A Organização Mundial da Saúde tomou posição favorável ao esquema de dose única em 2022, e a Organização Pan-Americana da Saúde em 2023. Países que adotaram a dose única vinham aumentando a cobertura e conseguindo estender o benefício a outros grupos.

Há um dado de impacto que vale guardar porque é o argumento mais forte da conversa com a família adolescente: nos países que alcançaram alta cobertura vacinal, o risco de câncer do colo do útero caiu mais de 80% e as verrugas genitais foram quase eliminadas. As duas coisas juntas, no mesmo movimento — porque a vacina brasileira é quadrivalente e cobre os dois pares de tipos, o que causa a lesão que se vê e o que causa a doença que mata.

Por fim, um número que não existe, e a ausência é conteúdo. Nenhum dos documentos brasileiros consultados atribui percentual à eliminação espontânea da infecção nem à recidiva do condiloma. As diretrizes de rastreamento de 2025 dizem que a maioria das infecções é aparentemente eliminada dentro de um a dois anos em mulheres jovens, e classificam a certeza dessa evidência como baixa. O protocolo de IST diz que recidivas são frequentes em período bastante variável. "A maioria" e "frequentes" são o que a régua nacional oferece, e o capítulo não inventa um número para preencher a lacuna.

O papilomavírus humano é um vírus de DNA de cadeia dupla, não encapsulado, da família Papillomaviridae. Infecta epitélios escamosos. Já foram identificados mais de duzentos tipos, dos quais aproximadamente quarenta acometem o trato anogenital, divididos por potencial oncogênico. De baixo risco: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81. De alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82. Os tipos 26, 53 e 66 são provavelmente de alto risco, e 34, 57 e 83 têm risco indeterminado. A infecção por um tipo não impede a infecção por outro, e a infecção múltipla acontece. Guarde a lista pela estrutura, não pelos números: 6 e 11 fazem verruga, 16 e 18 fazem câncer, e a vacina brasileira cobre exatamente esses quatro. Transmite-se em qualquer prática sexual, e o parto é a via excepcional; contágio por objetos é raro. O detalhe que decide a conduta é que a infecção costuma ser silenciosa, com latência que vai de meses a anos.

A exceção do parto merece o parágrafo que quase nunca recebe, porque é dela que sai um dos grupos prioritários da vacina. Quando o vírus alcança o recém-nascido na passagem pelo canal, as lesões que ele produz podem não ficar na pele: podem se instalar na laringe, em geral no terço anterior das cordas vocais, e produzir a papilomatose respiratória recorrente. É uma neoplasia benigna, e o adjetivo engana — a doença evolui com recorrências frequentes, exige intervenções cirúrgicas repetidas, é mais agressiva na população pediátrica e tem tratamento descrito como extremamente custoso e ineficaz em muitos casos. Os tipos envolvidos são o 6 e o 11, os mesmos da verruga genital, e é por isso que a complicação mais temida do binômio HPV e gestação vem justamente dos tipos que não causam câncer. O aparecimento antes dos 3 anos de idade associa-se a pior prognóstico, e a doença também acomete adultos — na metanálise que embasou a decisão brasileira de incluir esses pacientes como grupo prioritário da vacina, a maioria dos casos analisados era de adultos.

A biologia que separa a verruga da lesão precursora é a mesma que separa os epitélios. Os tipos de baixo risco produzem proliferação do epitélio escamoso sem desarranjo da maturação: o resultado é uma lesão exofítica, papilomatosa, que cresce para fora e não invade. Os tipos de alto risco integram seu material genético ao da célula do hospedeiro e desregulam o ciclo celular; o resultado é uma lesão que substitui a espessura do epitélio de dentro para fora, sem relevo, invisível a olho nu, e que precisa de citologia, colposcopia ou histologia para aparecer. Uma se vê e não vira câncer; a outra não se vê e pode virar. Essa é a razão biológica de a lesão que aparece na vulva não dizer nada sobre o que está acontecendo no colo, e de o exame do colo não dizer nada sobre a verruga da vulva: são processos diferentes, produzidos por tipos diferentes, em epitélios que respondem de modo diferente ao mesmo vírus. Duas coisas com o mesmo nome, medidas por réguas distintas.

A palavra que organiza o risco não é infecção: é persistência. A infecção transitória é a regra, e a evolução benigna predomina. O que se associa a câncer é a infecção que não foi eliminada, que segue detectável ao longo do tempo e mantém o epitélio sob pressão contínua. As diretrizes nacionais de rastreamento fixam um corte operacional para isso: DNA-HPV oncogênico ainda detectável 24 meses depois passa a ser tratado como infecção persistente. É o mesmo prazo que o protocolo de IST dá para a resolução espontânea — o que não é coincidência, é a mesma linha vista dos dois lados. E, quando a persistência de fato leva ao pior desfecho, ela leva devagar: o tempo médio entre a infecção por HPV de alto risco e o desenvolvimento do câncer cervical é de aproximadamente 20 anos, variando com o tipo viral, a carga, a capacidade de persistência e o estado imunológico. Vinte anos é uma informação clínica, não uma curiosidade. É o que torna o rastreamento possível, porque dá tempo de encontrar e tratar a lesão precursora antes do câncer; é o que explica por que uma mulher de 26 anos com verruga não está diante de um problema oncológico iminente; e é o que sustenta, com base numérica, a frase que se diz a ela em voz alta na primeira consulta.

Por que não se consegue datar a infecção. Três propriedades se somam: o período de incubação é potencialmente longo e variável; a infecção inicial pode ter ocorrido numa parceria que nunca apresentou manifestação alguma; e não há marcador que diga quando o vírus chegou. As diretrizes nacionais de rastreamento escrevem isso na norma — não é possível definir o momento exato em que houve a aquisição da infecção. O protocolo de IST diz o correspondente para a lesão: na maioria das vezes não há como estabelecer em qual parceria sexual a infecção começou. Quando a paciente pergunta há quanto tempo ela tem, a resposta honesta não é um número; é a explicação de por que não existe número.

O que a imunidade faz, e o que ela deixa de fazer. A eliminação do HPV é trabalho da imunidade celular, e é por isso que tabagismo, desnutrição, infecção pelo HIV, cânceres e drogas imunossupressoras são fatores predisponentes à persistência. Nas pessoas vivendo com HIV, a frequência de neoplasias anogenitais e de lesões intraepiteliais é maior. Isso tem consequência prática dupla: essas pessoas respondem pior ao tratamento da verruga e recidivam mais, e são justamente elas que a norma coloca em esquema vacinal de três doses.

O mecanismo do tratamento, por fim, é o que mais gera mal-entendido, e ele é simples quando dito com todas as letras: nenhum tratamento disponível erradica o vírus. Os métodos destroem a lesão — por coagulação química no caso do ácido tricloroacético, por bloqueio antimitótico no caso da podofilina e da podofilotoxina, por citólise térmica no caso da crioterapia e do eletrocautério, por remoção física no caso da exérese. O imiquimode é o único que age pela imunidade, induzindo interferona alfa e outras citocinas, e mesmo ele, nas palavras do protocolo, não destrói o vírus: auxilia na eliminação da verruga. O objetivo declarado do tratamento é a destruição das lesões identificáveis, e não há evidência de que qualquer um deles modifique a história natural da infecção.

A vacina age por um mecanismo oposto ao de tudo o que foi descrito acima, e entender isso resolve a pergunta mais frequente do bloco. Ela não age sobre a célula infectada nem sobre a lesão: induz anticorpos circulantes contra a cápsula de quatro tipos virais, impedindo que eles se instalem no epitélio. A resposta é tipo-específica — protege contra os tipos contidos no imunizante, e só contra eles —, e é robusta: a vacinação antes do primeiro contato sexual induz anticorpos em quantidade dez vezes maior que a encontrada na infecção naturalmente adquirida, num prazo de dois anos. Daí decorrem as duas metades da resposta que a paciente já infectada precisa ouvir. A primeira: a vacina não trata o que já existe, porque anticorpo circulante não alcança o vírus que já está dentro da célula. A segunda: ela continua útil, porque é improvável que uma pessoa tenha adquirido os quatro tipos, e contra os que faltam a proteção é a mesma de quem nunca teve nada.

Este capítulo separa tratamento da verruga, prevenção de novas doenças relacionadas ao HPV e rastreamento do colo. Você deve reconhecer lesão típica, identificar indicação de biópsia e explicar recorrência sem atribuir culpa. Nenhum exame permite datar com precisão quem transmitiu uma infecção antiga.

As seções abaixo descrevem o que se vê, onde se vê, o que se parece e não é, e as três situações em que a lesão verrucosa deixa de ser um problema dermatológico simples e vira outra conversa.

Este é um bloco de investigação curto por natureza, e essa é a informação principal: o diagnóstico das verrugas anogenitais é tipicamente clínico. Não existe exame que confirme, não existe exame que descarte, e o exame que a paciente vai pedir pelo nome é justamente o que o protocolo diz para não fazer.

O que existe são três decisões: quando biopsiar, o que examinar além da lesão, e o que se oferece na mesma consulta porque é uma infecção sexualmente transmissível como qualquer outra.

Três tabelas resolvem quase toda decisão deste capítulo, e a quarta resolve o que não fazer. A primeira cruza cada opção terapêutica com a concentração real, quem aplica, o esquema, a situação na gestação e o que o SUS fornece — porque a escolha entre destruir no consultório e destruir em casa depende dessas cinco colunas juntas, e não da preferência do prescritor. A segunda é o calendário vacinal completo do HPV, que não tem dono em nenhum outro capítulo deste nível e por isso é assumido aqui por inteiro. A terceira converte em miligramas, dias e centímetros os tetos que os protocolos escrevem em porcentagem e em ciclos, porque teto que não se sabe converter não se respeita. A quarta lista o que se ouve pedir e não se faz. Ao final vêm as notas de auditoria, com o resultado de cada conta refeita sobre os documentos oficiais — tanto as que bateram quanto as que não bateram.

1. 1Olhe e nomeie. Lesão papilomatosa, superfície fosca ou aveludada, em topografia anogenital: é condiloma acuminado, e o diagnóstico é clínico. Descreva número, maior diâmetro, topografia, superfície e cor.
2. 2Verifique se alguma lesão é pigmentada, endurecida, fixa, ulcerada ou sangrante ao mínimo contato. Se for, biopsie antes de tratar.
3. 3Complete o exame: vulva, períneo, região perianal, especular com inspeção de paredes e colo. Havendo lesão anal, encaminhe para exame proctológico com anuscopia e toque retal.
4. 4Não peça tipagem viral. Não antecipe nem altere o calendário do exame preventivo do colo por causa da verruga — confira apenas se ele está em dia.
5. 5Na mesma consulta, ofereça e colha os cinco: clamídia e gonococo por biologia molecular; hepatite C e hepatite B por sorologia; sífilis e o vírus da imunodeficiência humana por teste rápido. Converse sobre prevenção combinada.
6. 6Pergunte se há gestação em curso antes de escolher a droga. Gestação exclui podofilina, podofilotoxina e imiquimode.
7. 7Escolha o tratamento por número, tamanho e local. Poucas lesões externas e pequenas: domiciliar ou ambulatorial. Lesões volumosas ou pedunculadas: método físico. Lesão em uretra, vagina, colo ou canal anal: nunca imiquimode.
8. 8Se a opção for ambulatorial, marque a sessão semanal e numere as sessões no prontuário desde a primeira.
9. 9Se a opção for domiciliar, escreva o modo de aplicar por extenso e diga que novas verrugas podem aparecer durante o tratamento sem que isso signifique falha.
10. 10Reavalie em três sessões: sem melhora significativa, considere mudar de opção. Em seis sessões sem desaparecimento, mude — e considere biopsiar antes de mudar.
11. 11Confira a situação vacinal com a data da dose, não com sim ou não, e encaminhe à sala de vacina quem estiver na faixa de rotina, na faixa de resgate ou em qualquer grupo prioritário.
12. 12Oriente a parceria a ser examinada, e diga em voz alta que não se rastreia parceria sem lesão e que não é possível saber quem transmitiu.

O protocolo de IST manda vacinar meninos a partir dos 11 anos; o calendário vacina a partir dos 9. O Quadro 45 do PCDT de IST, nas duas versões — o anexo normativo da portaria e a edição em livro de 2022 —, indica a vacina para meninas de 9 a 14 anos e para meninos de 11 a 14 anos. A Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação de 2026 indica a população a partir de 9 anos, sem distinção de sexo, e a Nota Técnica nº 41/2024 fala em pessoas do sexo feminino e masculino de 9 a 14 anos. São dois anos de diferença que atingem quem exatamente? Meninos de 9 e de 10 anos. E a mesma nota técnica de 2024 registra, no item que trata da adesão, que promover a vacinação nas escolas é fundamental sobretudo pela melhor adesão dos mais jovens, de 9 e 10 anos — a faixa que o protocolo de IST, se lido isoladamente, mandaria dispensar. Quem abre o PCDT de IST na consulta de condiloma e usa o Quadro 45 como referência vacinal está usando a régua errada.

Duas doses viraram uma, e o protocolo de IST não registrou a mudança. O Quadro 45, nas duas versões, prescreve 2 doses aos 0 e 6 meses para crianças e adolescentes. A Nota Técnica nº 41/2024-CGICI/DPNI/SVSA/MS, assinada em 28 de março e 1º de abril de 2024, adotou a dose única para 9 a 14 anos, e a Instrução Normativa de 2026 a reproduz. Há um efeito retroativo que a Nota Técnica nº 16/2025 explicita e que resolve muito cartão de vacina no consultório: crianças e adolescentes de 9 a 14 anos que apresentarem esquema com uma única dose passam a ser considerados vacinados. Ou seja, o adolescente que tomou a primeira dose em 2019 e nunca voltou para a segunda não está com esquema incompleto — está vacinado.

O limite superior de idade dos imunodeprimidos tem três respostas em documentos federais, e duas delas citam a mesma fonte. O Quadro 45 do anexo normativo servido hoje na página oficial do protocolo diz de 9 a 26 anos. O mesmo Quadro 45 da edição em livro de 2022 diz de 9 a 45 anos, com nota de rodapé remetendo aos Ofícios nº 203/2021 e nº 810/2022 da coordenação do programa de imunizações. A Instrução Normativa de 2026 diz de 9 a 45 anos. As duas versões do quadro trazem, abaixo da tabela, a mesma atribuição de fonte, a um documento de 2018 — que não pode ser a origem de nenhuma das duas faixas ampliadas. Prevalece a Instrução Normativa, que é a régua da sala de vacina; mas a versão mais restritiva é justamente a que está na página do protocolo.

O teto de 45 anos é escrito sem meses e sem dias, e os outros tetos não são. A Instrução Normativa de 2026 escreve a faixa de rotina como 9 anos a 14 anos, 11 meses e 29 dias, e a faixa de resgate como 15 anos a 19 anos, 11 meses e 29 dias — precisão de um dia. Nos grupos prioritários, escreve apenas 45 anos. A diferença entre "até completar 45" e "até 45 anos, 11 meses e 29 dias" é de até 364 dias de elegibilidade, e ela cai sobre pessoas concretas: a mulher de 45 anos e sete meses que vive com HIV, o usuário de profilaxia pré-exposição na mesma idade. Uma nota técnica estadual consultada resolve a ambiguidade no sentido mais amplo, orientando completar o esquema de quem o iniciou na idade recomendada e tratando a transição como acima de 45 anos, 11 meses e 29 dias. A norma federal não diz.

A idade mínima da papilomatose respiratória recorrente mudou entre a nota que decidiu e a nota que operacionalizou, e um teto apareceu onde a norma federal não tem. A Nota Técnica nº 41/2024 recomendou incorporar a vacinação dos pacientes com papilomatose respiratória recorrente independentemente da idade, com esquema próprio para a idade. A Nota Técnica nº 16/2025 e a Instrução Normativa de 2026 fixam a partir de 2 anos de idade, e nenhuma das duas escreve teto superior. Já a tabela de registro de uma nota técnica estadual consultada traz a linha desse grupo como de 2 a 45 anos. O detalhe importa porque a própria nota federal de 2024, ao resumir a metanálise que embasou a decisão, registra que a maioria dos pacientes analisados eram adultos — e a doença, embora mais agressiva na criança, acomete adultos.

A figura do protocolo de 2015 trocou uma droga por outra e errou a concentração por um fator de 20 a 50. A Figura 10 daquela edição, no galho das múltiplas sessões, escreve "ATA 70-90% ou Podofilina 0,5% ou Crioterapia". O texto corrido da mesma página, três parágrafos abaixo, escreve podofilina a 10%–25% e ácido tricloroacético a 80%–90%. A conta: 10% dividido por 0,5% dá 20, e 25% dividido por 0,5% dá 50. E 0,5% não é uma concentração arbitrária — é a da solução de podofilotoxina, droga diferente, de aplicação domiciliar, que a nota de rodapé 9 da mesma página lista entre as alternativas de tratamento domiciliar. A figura, portanto, colocou o nome de uma droga ambulatorial com a concentração de uma droga domiciliar, num galho que só descreve o que se faz na unidade de saúde. A edição de 2022 corrigiu as duas coisas: a Figura 16 traz ácido tricloroacético 80%-90% e podofilina 10%-25%.

O teto de semanas do ácido tricloroacético brigava com a regra das seis sessões dentro do mesmo documento, e sumiu na edição seguinte. O protocolo de 2015 escreve, para o ATA, usar uma vez por semana até oito a 10 semanas. O mesmo documento, uma página antes, manda mudar de opção terapêutica se as verrugas não desaparecerem após seis sessões. A conta: com aplicações semanais, oito a 10 semanas são oito a 10 sessões, isto é, duas a quatro sessões além do ponto em que a mesma norma manda trocar. A edição de 2022 removeu o teto de semanas e manteve a regra das seis sessões, dizendo apenas que a frequência e o número de sessões variam conforme a resposta e que é adequado iniciar com aplicações semanais. A contradição desapareceu por remoção, e não por correção declarada.

A podofilotoxina é prescrita pelo protocolo sem concentração, e quem a fornece é a Rename. As duas versões vigentes do PCDT de IST descrevem a podofilotoxina em detalhe — modo de aplicar, posologia, número de ciclos, reações adversas — e em nenhum ponto declaram a concentração. Uma busca exata sobre o texto normalizado dos dois arquivos não devolve 0,15%, nem 1,5 mg/g, nem 0,5% em referência a essa droga. Quem fecha a lacuna é a Rename 2024, que registra podofilotoxina 1,5 mg/g creme, no Componente Básico, código ATC D06BB04. A conta: 1,5 mg/g equivale a 0,15 g em 100 g, ou 0,15%. Sem esse cruzamento, a prescrição sai sem concentração — e o interno que copia o protocolo escreve uma receita incompleta.

O teto da podofilina por sessão é o único da tabela que exige duas contas, e as duas mudam a conduta. O protocolo limita, em cada sessão, o volume a 0,5 mL e a área tratada a 10 cm². Na solução a 10%, que é 100 mg/mL, meio mililitro carrega 50 mg de podofilina; na solução a 25%, que é 250 mg/mL, o mesmo meio mililitro carrega 125 mg — dois vezes e meia mais, com volume idêntico. Ou seja, respeitar o volume não é respeitar a dose, e a concentração usada precisa constar do prontuário. A segunda conta é de área: 10 cm² é um quadrado de 3,2 cm de lado, ou um círculo de 3,6 cm de diâmetro, somando todas as lesões tratadas — não cada uma. Numa paciente com sete lesões espalhadas por vulva e períneo, o teto é atingido antes do que a intuição sugere, e é por isso que o protocolo adverte que a absorção de grande quantidade pode acarretar cardio, neuro e nefrotoxicidade.

Uma conferência que fecha: a comparação que o protocolo faz entre os dois tópicos domiciliares está aritmeticamente correta. O texto afirma que o imiquimode apresenta menos efeitos locais que a podofilotoxina, mas implica maior tempo de tratamento — quatro meses contra quatro semanas. Conferindo contra os esquemas que o próprio documento descreve: o imiquimode tem teto de 16 semanas por episódio, o que dá 3,7 meses e 48 aplicações; a podofilotoxina tem teto de quatro ciclos de sete dias, o que dá 28 dias, exatamente quatro semanas, e 24 aplicações. A razão entre os dois tetos é 4. O número redondo do texto corrido corresponde ao esquema detalhado, e a diferença de aplicações — 48 contra 24 — é o que sustenta a afirmação sobre efeitos locais.

O ácido tricloroacético, que é a primeira escolha ambulatorial e a única opção química da gestante, não consta da Rename 2024; os três tópicos que constam estão todos no Componente Básico, e a vacina está no Estratégico. A conferência foi feita por busca exata sobre o texto do elenco normalizado sem acento, sem hífen e sem espaço, e não devolve ocorrência alguma de ácido tricloroacético nem de tricloroacético. Constam imiquimode 50 mg/g creme, código ATC D06BB10; podofilotoxina 1,5 mg/g creme, código D06BB04; e podofilina, marcada como preparação do Formulário Nacional, de 100 mg/mL a 250 mg/mL em solução para uso tópico, código D11AF — os três no Componente Básico. A vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 recombinante, em suspensão injetável, consta no Componente Estratégico, código J07BM01. Isso muda conduta de três maneiras: o ácido depende de manipulação e de aquisição local, o que explica por que ele falta em unidade que tem imiquimode; a podofilina, que é a que a gestante não pode receber, é a mais disponível das três; e a vacina não se busca na farmácia, e sim na sala de vacina, porque o componente é outro.

A régua brasileira não quantifica nem o clareamento nem a recidiva, e vale dizer isso à paciente com essas palavras. O protocolo de IST de 2015 escreve que a maioria das infecções em mulheres tem resolução espontânea em período aproximado de 24 meses; a edição de 2022 escreve o mesmo, com um "até" acrescentado antes dos 24 meses; e as diretrizes de rastreamento de 2025 escrevem que a maioria das infecções é aparentemente eliminada dentro de um a dois anos em mulheres jovens, classificando a certeza dessa evidência como baixa. Nenhum dos três atribui percentual. Sobre a recidiva do condiloma, o protocolo diz apenas que recidivas são frequentes em período bastante variável, podendo ocorrer após meses ou anos. Há coerência interna que vale registrar: as diretrizes de 2025 tratam como persistente a infecção cujo DNA-HPV oncogênico continua detectável aos 24 meses, e 24 meses é o mesmo limite superior da janela de clareamento do protocolo de IST. As duas réguas descrevem a mesma linha, uma pelo lado de quem elimina e a outra pelo lado de quem não eliminou.

A prevalência da verruga tem denominadores diferentes em dois documentos oficiais, e a diferença não é de medida, é de população de referência. O protocolo de IST escreve que aproximadamente 1% a 2% da população apresentam verrugas anogenitais e que 2% a 5% das mulheres mostram alterações no exame preventivo. O Protocolo Febrasgo de Obstetrícia nº 28 escreve que a infecção clínica acomete 1% da população sexualmente ativa e a subclínica atinge 4% da população sexualmente ativa. O primeiro usa "a população" para a verruga e "as mulheres" para a citologia; o segundo usa "a população sexualmente ativa" para as duas. Como a população sexualmente ativa é subconjunto da população, 1% de um denominador menor é mais gente proporcionalmente do que 1% do denominador maior — os dois números não são comparáveis diretamente, e nenhum dos dois documentos declara isso ao lado do número.

A nota técnica de 2026 diz, no corpo, que a evidência não permite concluir sobre recorrência, e conclui, três páginas depois, apoiada em evidência de redução de recorrência. O item 3.3 da Nota Técnica nº 32/2026 registra que estudos clínicos randomizados em andamento apresentam resultados ainda conflitantes em relação aos achados de estudos observacionais, não permitindo, até o momento, conclusões definitivas acerca do benefício da vacinação na redução da recorrência de lesões. O item 4.1, que lista o que a recomendação considerou, inclui "as evidências científicas que indicam redução significativa da recorrência de NIC 2 e NIC 3 com a vacinação após tratamento cirúrgico". As duas frases estão no mesmo documento e sustentam avaliações opostas do mesmo corpo de evidência. O documento oferece, no próprio item 3.3, os benefícios que não dependem dessa controvérsia — prevenção de infecção por outros tipos contidos na vacina, redução do risco de reinfecção e da disseminação para sítios vizinhos —, e são esses que sustentam a indicação sem contradição. A leitura de que a recomendação se sustenta melhor por esses benefícios do que pela redução de recorrência é deste capítulo, não do documento.

As notas técnicas do programa de imunizações repetem uma estimativa de incidência que o próprio Ministério já atualizou, e a estimativa atual traz um percentual cujo denominador não está impresso ao lado dele. A Nota Técnica nº 41/2024 e a Nota Técnica nº 32/2026, assinada em março de 2026, escrevem ambas cerca de 17 mil casos novos e aproximadamente 7 mil óbitos anuais por câncer do colo do útero no Brasil. A Estimativa 2026 do Instituto Nacional de Câncer, cujas referências foram acessadas em novembro de 2025, estima 19.310 casos novos por ano para cada ano do triênio de 2026 a 2028, e registra 7.209 óbitos em 2023. A conta: a diferença de incidência é de 2.310 casos, e o número repetido fica 12,0% abaixo da estimativa vigente; do lado dos óbitos, a conferência fecha, porque 7.209 arredonda para os 7 mil citados. Sobre o denominador: a mesma Estimativa 2026 apresenta o câncer do colo do útero como 7,4% dos cânceres em mulheres, enquanto a linha de todas as neoplasias femininas impressa na mesma página traz 389.090 casos — e 19.310 dividido por 389.090 dá 4,96%, não 7,4%. O denominador correto é o total feminino excluídos os tumores de pele não melanoma, que o documento não imprime ao lado da tabela: partindo de que a mama corresponde a 30,0% com 78.610 casos, o denominador é 262.033, e 19.310 divididos por ele dão 7,37%, que arredonda para os 7,4% publicados. A verificação cruzada fecha: cólon e reto dão 10,51% contra os 10,5% publicados, pulmão 6,35% contra 6,4%, tireoide 5,08% contra 5,1%; e somando o denominador masculino obtido do mesmo modo, 255.475, chega-se a 517.508, que é a frase "aproximadamente 518 mil" do texto de abertura do documento.

Uma conferência de posição que fecha e vale para a conversa: o câncer do colo do útero é o terceiro mais incidente entre as mulheres brasileiras, como as notas técnicas afirmam. Ordenando a tabela da Estimativa 2026 pelo número de casos femininos: mama com 78.610, cólon e reto com 27.540, colo do útero com 19.310, pulmão com 16.650 e tireoide com 13.310. Terceiro lugar confirmado. Na ordenação geral, somando homens e mulheres e excluídos os tumores de pele não melanoma, a sequência é mama 78.610, próstata 77.920, cólon e reto 53.810, pulmão 35.380, estômago 22.530 e colo do útero 19.310 — sexta posição, exatamente como o documento afirma no texto corrido.

Confirmar padrão clínico das lesões e avaliar características atípicas, gestação e imunossupressão. Escolher tratamento local segundo localização, extensão e preferência, com orientação sobre aplicação e retorno. Vacinação e rastreamento seguem elegibilidade própria; tratar a verruga não substitui essas medidas nem exige intensificar rastreamento sem outra indicação.

A linha do tempo abaixo é de uma consulta de ambulatório e das que a seguem, e ela começa antes de qualquer prescrição, no exame — porque é o exame que escolhe a droga. Os oito marcos supõem uma paciente não gestante; o marco da gestante está adiante, e é o que mais muda.

Duas regras de decisão atravessam todos os marcos e valem repetir aqui, porque são contadas em sessões e não em semanas: três sessões sem melhora significativa mandam considerar a mudança de opção terapêutica; seis sessões sem desaparecimento mandam mudar. É possível combinar tratamentos, com estrito controle dos efeitos inflamatórios sobre os tecidos normais.

1. Minuto 0 a 10 — antes de qualquer droga: nomear o que se vê, e o que não se vê

   O diagnóstico é clínico e o exame é o exame. Descreva número, maior diâmetro, topografia por sítio, superfície e cor, e registre isso no prontuário como linha de base — sem ela, a consulta de dali a três semanas não consegue dizer se melhorou. Diga à paciente, ainda no exame, o que aquelas lesões são e o que elas não são: elas resultam quase exclusivamente de tipos que não causam câncer. Essa frase, dita antes da prescrição, é o que permite que o resto da consulta seja sobre tratamento e não sobre medo.

   Prescrição

   • Exame com foco de luz, expondo introito, pequenos e grandes lábios, períneo e região perianal, com afastamento das dobras
   • Exame especular com inspeção das paredes vaginais e do colo
   • Registro estruturado: número de lesões, maior diâmetro, sítios acometidos, superfície, cor, presença de sangramento
   • Perguntar por prurido, dor, friabilidade e sangramento — as quatro coisas que a paciente não relata espontaneamente
   • Perguntar sobre gestação em curso antes de escolher qualquer droga

2. Minuto 10 a 20 — o exame que a verruga obriga, e o encaminhamento que ela às vezes obriga

   A mulher com verruga anogenital requer exame ginecológico completo, incluindo o exame preventivo do colo do útero conforme o calendário que já valia para ela, e colposcopia quando as alterações citológicas a indicarem. Havendo lesão anal ou perianal, o exame proctológico com anuscopia e toque retal está indicado, e a inspeção perianal não depende de equipamento nenhum. O que não se faz aqui é antecipar o preventivo por causa da lesão nem alterar o intervalo dele: a verruga obriga a que o rastreamento esteja em dia, não a que ele mude de régua.

   Prescrição

   • Exame ginecológico completo, com inspeção da região perianal em toda paciente com condiloma vulvar
   • Verificar a data do último exame preventivo do colo e regularizar se estiver atrasado, sem antecipar se estiver em dia
   • Encaminhamento para exame proctológico com anuscopia e toque retal quando houver lesão anal ou perianal
   • Não solicitar tipagem viral, em nenhuma das duas situações
   • Registrar por escrito que o rastreamento do colo segue calendário próprio, para que a próxima consulta não o antecipe

3. Minuto 20 a 25 — a decisão de biopsiar, que vem antes da decisão de tratar

   Três situações mandam biopsiar: dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia e de outras doenças; lesões atípicas ou que não respondam adequadamente aos tratamentos; e lesões suspeitas em pessoa com imunodeficiência, caso em que o protocolo manda considerar o procedimento com mais frequência e mais precocemente. Na prática do ambulatório, os gatilhos que se procuram ao exame são lesão pigmentada, endurecida, fixa aos planos profundos, ulcerada, ou que cresce sob tratamento. Quando a lesão é volumosa ou pedunculada e há dúvida, a exérese tangencial resolve as duas coisas de uma vez, porque remove e manda material para o histopatológico.

   Prescrição

   • Biopsiar antes de tratar toda lesão pigmentada, endurecida, fixa, ulcerada ou de crescimento rápido
   • Biopsiar a lesão que não respondeu adequadamente, antes de simplesmente trocar de droga
   • Baixar o limiar de biópsia em pessoa vivendo com HIV, transplantada, oncológica ou em uso de imunossupressor
   • Preferir a exérese tangencial quando houver dúvida e a lesão for volumosa ou pedunculada
   • Encaminhar, e não observar, a lesão suspeita de neoplasia — o destino dela não é este capítulo

4. Minuto 25 a 30 — escolher por número, tamanho e local, e não por preferência

   O tratamento deve ser individualizado, considerando as características das lesões, a disponibilidade de recursos, os efeitos adversos e a experiência do profissional; e, tratando-se de doença em geral autolimitada, devem-se evitar tratamentos que gerem cicatrizes desfigurantes. Traduzido para a decisão da consulta: poucas lesões externas e pequenas admitem tanto o consultório quanto a casa, e a escolha é da paciente; lesões volumosas e pedunculadas pedem método físico, que resolve numa sessão; lesões em uretra, vagina, colo do útero ou parte interna do ânus excluem o imiquimode, que é de uso exclusivamente externo; e lesões isoladas e queratinizadas respondem bem à crioterapia. A imunodeficiência não muda o arsenal — muda o prognóstico.

   Prescrição

   • Poucas lesões externas pequenas: ácido tricloroacético semanal no consultório, ou tratamento domiciliar, conforme a preferência informada da paciente
   • Lesões volumosas ou pedunculadas: eletrocauterização ou exérese tangencial, com anestesia local
   • Lesões isoladas e queratinizadas: crioterapia com nitrogênio líquido
   • Lesão em uretra, vagina, colo ou canal anal: nunca imiquimode; método aplicado por profissional
   • Evitar métodos com potencial de cicatriz desfigurante quando houver alternativa de resultado equivalente
   • Registrar a escolha e a razão dela, para que a próxima consulta não recomece a discussão

5. Sessão semanal — o que se aplica no consultório

   O ácido tricloroacético a 80%–90% é agente cáustico que destrói o condiloma por coagulação química do conteúdo proteico. Aplica-se pequena quantidade com aplicador de algodão adequado ao tamanho da lesão, evitando o contato com a mucosa normal, e deixa-se secar até o branqueamento semelhante ao da porcelana. A frequência e o número de sessões variam conforme a resposta, e é adequado iniciar com aplicações semanais. A podofilina a 10%–25% tem ação antimitótica e traz dano ao tecido lesado e ao normal; aplica-se sobre as verrugas, aguarda-se a secagem, e em cada sessão limita-se o volume a 0,5 mL e a área tratada a 10 cm². Os tratamentos ambulatoriais em geral são dolorosos, e as normas de biossegurança incluem máscara nos procedimentos que geram aerossóis ou fumaça, porque essas partículas carregam vírus e podem ser inaladas.

   Prescrição

   • Ácido tricloroacético 80%–90% em solução, aplicação semanal com aplicador de algodão até branqueamento porcelânico, no consultório
   • Se houver dor intensa, neutralizar o ácido com sabão, bicarbonato de sódio ou talco
   • Podofilina 10%–25% em solução, aplicação semanal, com teto de 0,5 mL e de 10 cm² de área somada por sessão
   • Registrar a concentração usada e a área tratada em cada sessão, e numerar as sessões
   • Crioterapia, eletrocauterização ou exérese conforme a escolha do marco anterior, respeitando anestesia local quando indicada
   • Máscara e demais normas de biossegurança nos procedimentos que geram fumaça ou aerossol

6. Em casa — o que a paciente aplica, e o que ela precisa ouvir antes de sair da sala

   Duas opções estão incorporadas ao SUS para autotratamento, e a diferença entre elas é de tempo e de efeito local: o imiquimode tem menos efeitos locais e dura quatro meses; a podofilotoxina tem mais efeitos locais e dura quatro semanas, sem diferença nas taxas de abandono. O imiquimode, creme a 50 mg/g, é modulador da resposta imunológica pela indução de interferona alfa; não destrói o vírus, e novas verrugas podem aparecer durante o tratamento. A inflamação que ele provoca é o mecanismo terapêutico, e não sinal de reação adversa — irritação e eritema no local são esperados. Ele é de uso exclusivamente externo. A podofilotoxina, creme a 1,5 mg/g pela Rename, é a forma purificada da podofilina, com absorção sistêmica muito baixa, e se aplica em ciclos.

   Prescrição

   • Imiquimode 50 mg/g creme: aplicar em camada fina três vezes por semana, em dias alternados, antes de deitar, deixando agir de 6 a 10 horas e lavando depois
   • Imiquimode: sachê novo a cada aplicação, descartar a sobra, lavar as mãos antes e depois, evitar exposição solar e bronzeamento durante o tratamento
   • Imiquimode: manter até o desaparecimento das verrugas ou por no máximo 16 semanas por episódio; não usar em uretra, vagina, colo do útero ou parte interna do ânus
   • Homem não circuncidado tratando lesão sob o prepúcio: retrair e limpar a região diariamente
   • Podofilotoxina 1,5 mg/g creme: aplicar duas vezes ao dia, manhã e noite, por três dias consecutivos, seguidos de quatro dias sem aplicação — um ciclo
   • Podofilotoxina: repetir o ciclo se restarem verrugas após sete dias, no máximo quatro ciclos; lavar e secar antes de aplicar e retirar o creme que atingir a pele sadia
   • Dizer, com essas palavras, que aparecer verruga nova durante o tratamento não significa que o tratamento falhou

7. Se houver gestação — o marco que muda a droga e o momento

   Na gestação as lesões podem apresentar crescimento rápido, atingir grande volume e tornar-se friáveis e sangrantes, e o tratamento com frequência tem pior resultado. A podofilina e o imiquimode não devem ser usados; o protocolo da Febrasgo acrescenta a podofilotoxina e o 5-fluorouracil à lista de proibições e registra que, quanto ao imiquimode, não há dados suficientes para indicá-lo. Sobram o ácido tricloroacético e o nitrogênio líquido como boas opções químicas e físicas, e, nas lesões volumosas, a eletrocoagulação ou a exérese tangencial. O protocolo da Febrasgo dá o limite temporal que o protocolo de IST não dá: o ácido é seguro em qualquer fase, mas o tratamento é recomendado até a 34ª a 36ª semana, para evitar áreas cruentas na vulva no período periparto. E há uma decisão obstétrica que este capítulo precisa fechar: não há indicação de parto cesáreo pela presença das lesões, e a indicação seria a obstrução do canal de parto ou o sangramento, ocorrências excepcionais.

   Prescrição

   • Ácido tricloroacético 80%–90% semanal, tratando preferencialmente até a 34ª a 36ª semana
   • Crioterapia com nitrogênio líquido como alternativa física, atóxica e usável na gestação
   • Lesões volumosas: eletrocoagulação ou exérese tangencial
   • Não prescrever podofilina, podofilotoxina, imiquimode nem 5-fluorouracil
   • Métodos físicos na vulva: respeitar intervalo mínimo de duas semanas entre sessões, para cicatrização
   • Lesões queratinizadas e de grande volume: evitar o ácido, fracionar a área de aplicação ou aguardar o término da gestação
   • Não indicar cesárea pela presença das lesões; o calendário vacinal da gestante e as demais vacinas do pré-natal são do capítulo de vacinação na gestação

8. Antes de a paciente sair — a vacina, que é a única prevenção primária e não tem outro dono neste nível

   A vacinação é opção segura e eficaz na prevenção da infecção e de suas complicações, com evidência de benefício individual e populacional. É potencialmente mais eficaz em adolescentes vacinados antes do primeiro contato sexual, induzindo anticorpos em quantidade dez vezes maior que a da infecção naturalmente adquirida. Ela não trata a lesão que já existe, e isso precisa ser dito — mas ela protege contra os tipos ainda não adquiridos, e é por isso que vacinar quem já tem HPV continua fazendo sentido. A própria norma brasileira tomou esse partido em 2026, ao criar um grupo prioritário definido justamente por já ter tido doença por HPV: mulheres tratadas por lesão intraepitelial cervical de alto grau ou adenocarcinoma in situ com procedimento excisional, em qualquer idade. O calendário completo do HPV está aqui porque não há, neste nível, capítulo de calendário vacinal que o abrigue.

   Prescrição

   • Rotina: dose única de HPV4 para meninas e meninos de 9 anos a 14 anos, 11 meses e 29 dias — vacinar o mais precocemente possível dentro da faixa
   • Resgate: dose única de 15 anos a 19 anos, 11 meses e 29 dias, para quem não tem nenhum registro de dose
   • Quem tem uma dose na faixa de 9 a 14 anos é considerado vacinado, mesmo que o esquema da época previsse duas
   • Três doses aos 0, 2 e 6 meses, com prescrição médica, para imunodeprimidos de 9 a 45 anos, papilomatose respiratória recorrente a partir de 2 anos, usuários de profilaxia pré-exposição de 15 a 45 anos, vítimas de violência sexual de 15 a 45 anos, e mulheres tratadas por NIC 2, NIC 3 ou adenocarcinoma in situ em qualquer idade
   • Duas doses aos 0 e 6 meses para vítimas de violência sexual de 9 anos a 14 anos, 11 meses e 29 dias
   • Dose de 0,5 mL por via intramuscular, no deltoide ou na região anterolateral superior da coxa; pode ser aplicada junto com qualquer outra vacina do calendário, sem intervalo
   • Contraindicada na gestação; se aplicada inadvertidamente ou se a gravidez ocorrer depois, nenhuma intervenção adicional é necessária além do pré-natal; gestante de grupo prioritário suspende a dose seguinte e completa o esquema no pós-parto
   • Mulheres que amamentam podem ser vacinadas

A reavaliação deste capítulo tem uma particularidade que muda o que se mede: não existe controle de cura, porque não existe cura da infecção. O que se acompanha é a lesão, e o critério é visual. Não há sorologia, não há título que caia, e testes de detecção viral não são indicados em nenhuma situação de seguimento.

Os prazos, portanto, são contados em sessões e em consultas, e os dois números que governam tudo são três e seis. Um terceiro relógio, mais longo, corre em paralelo e não pertence a este capítulo: o do rastreamento do colo, que segue o calendário próprio da paciente independentemente de a verruga ter sumido ou voltado.

A regra que evita o erro mais comum do seguimento é uma frase: recidiva não é falha. O paciente e as parcerias devem retornar ao serviço caso identifiquem novas lesões, e isso é conduta esperada, não fracasso da anterior.

Este é um capítulo em que a conversa vale mais que a prescrição, e não é força de expressão. O protocolo dedica um parágrafo inteiro ao assunto e nomeia as quatro preocupações das pessoas com HPV: a evolução das lesões, que em muitos casos são de longa duração e com muitas recidivas; o potencial de transmissão a outros parceiros; a origem da infecção numa determinada parceria; e, em especial, a possibilidade de transformação maligna.

Sobre o que fazer com isso, o texto oficial é direto: o conhecimento desses aspectos e a completude, a clareza e a firmeza das informações oferecidas pelos profissionais de saúde são indispensáveis. Firmeza é a palavra que costuma faltar. Uma resposta hesitante sobre câncer deixa a paciente com a impressão de que existe algo que você não quis dizer.

O que segue são respostas prontas para as sete perguntas que aparecem nessa consulta. Use-as como estão ou traduza para o seu jeito de falar; o que não muda é o que elas se recusam a fazer, que é prometer o incumprível e insinuar o que ninguém sabe.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte à sala da unidade básica, quinta-feira, dez e vinte da manhã. Solimar Varjão, 26 anos, auxiliar de cozinha, sete lesões papilomatosas de dois a cinco milímetros no pequeno lábio direito e no introito, nenhuma ulcerada, nenhuma pigmentada, nenhuma endurecida. Região perianal limpa, colo de aspecto normal ao especular. Não está grávida, usa injeção trimestral. Preventivo há oito meses, normal, com o papel guardado. Nunca tomou vacina de HPV. Companheiro há um ano e três meses, sem lesão visível segundo ela. As duas perguntas dela já foram feitas: tenho câncer, e quem me passou.

1. Passo 1 — Nomeio antes de prescrever

   Digo, ainda com ela na maca, o que aquilo é: verruga genital, causada pelo papilomavírus humano, e resultante quase sempre de tipos que não causam câncer. Respondo o "tenho câncer" com um não sem qualificação, e explico a diferença entre os tipos que fazem verruga e os que fazem alteração no colo. Só depois de a expressão dela mudar é que sigo. Descrevo no prontuário: sete lesões, maior com 5 mm, quatro no pequeno lábio direito e três no introito, superfície fosca, cor da pele, sem sangramento, perianal sem lesões, colo sem alteração.

2. Passo 2 — Decido se biopsio, antes de decidir se trato

   Passo pelas três indicações. Não há dúvida diagnóstica: a morfologia é típica. Nenhuma lesão é pigmentada, endurecida, fixa ou ulcerada. Ela não tem imunodeficiência conhecida, não usa imunossupressor, não é transplantada nem oncológica. Nenhuma lesão foi tratada antes, então não existe lesão que não respondeu. Não biopsio, e escrevo no prontuário por que não — para que a próxima consulta saiba que a decisão foi tomada e não esquecida.

3. Passo 3 — Não peço o exame que ela vai pedir

   Ela pergunta se dá para saber "qual HPV" é o dela. Explico que o exame existe, que ele é usado no rastreamento do colo em alguns serviços, e que aqui ele não muda nada: o tratamento é o mesmo para qualquer tipo, e o resultado não antecipa nem substitui o preventivo. Digo também, porque é verdade e ajuda, que um resultado positivo costuma trazer mais medo do que informação. Não peço tipagem. E confiro a data do preventivo: oito meses, normal — está em dia, e por isso não antecipo nada. Escrevo a próxima data conforme o calendário dela, para que ninguém a antecipe depois.

4. Passo 4 — Escolho o tratamento pelo número, pelo tamanho e pelo local

   Sete lesões, todas externas, todas com menos de 5 mm, nenhuma pedunculada, nenhuma queratinizada. Não há lesão em uretra, vagina, colo ou canal anal, o que manteria o imiquimode disponível. Pergunto pela logística real: ela trabalha de segunda a sexta na creche e sai às 16h30, e a unidade atende até as 17h. Vir toda semana é possível, mas apertado. Ofereço as duas alternativas com o tempo de cada uma — quatro semanas com a podofilotoxina, até dezesseis semanas com o imiquimode, ou sessões semanais aqui com o ácido. Ela escolhe a podofilotoxina, pelo prazo mais curto.

5. Passo 5 — Escrevo a receita por extenso, e o que esperar dela

   Podofilotoxina 1,5 mg/g creme: aplicar duas vezes ao dia, de manhã e à noite, nos dias 1, 2 e 3, e não aplicar nada nos dias 4, 5, 6 e 7. Isso é um ciclo. Se restar verruga depois de sete dias, começa outro ciclo. No máximo quatro ciclos, o que dá 28 dias. Lavar e secar bem antes de aplicar, aplicar só sobre a verruga com a ponta do dedo, ficar com as pernas afastadas até secar, tirar com água e sabão o que encostar na pele sadia, e lavar bem as mãos depois. Aviso que no segundo ou terceiro dia costuma arder e avermelhar, que isso é a verruga necrosando e não alergia, e que ela deve me procurar se doer muito, ulcerar ou infeccionar.

6. Passo 6 — Faço a bateria que acompanha qualquer infecção deste grupo

   Ofereço e colho na mesma consulta, dizendo que é rotina de toda infecção transmitida pelo sexo e não suspeita de nada: teste rápido para HIV, teste rápido para sífilis, sorologias de hepatites B e C, e pesquisa molecular de clamídia e gonococo. Confiro o cartão de vacina quanto a hepatite A e hepatite B. Converso sobre prevenção combinada. Sobre a parceria, peço que Valdinei venha para ser examinado, e explico a ele, quando vier, que não vou pedir exame de HPV nele se não houver lesão, porque não há tratamento para quem não tem lesão.

7. Passo 7 — Resolvo a vacina, inclusive quando a resposta é que não tem

   Ela tem 26 anos, não é imunodeprimida, não usa profilaxia pré-exposição, não tem papilomatose respiratória, não foi tratada por lesão cervical de alto grau, não é vítima de violência sexual. Fora da faixa de rotina, fora da faixa de resgate e fora dos seis grupos prioritários: o SUS não oferece a vacina para ela. Digo isso com todas as letras, em vez de mandá-la à sala de vacina. Explico que na rede privada ela existe, que continua fazendo sentido porque protege contra os tipos que ela ainda não tem, e que não vai fazer a verruga sumir. E pergunto se ela tem irmãos ou sobrinhos entre 9 e 19 anos — tem uma sobrinha de 11 e um irmão de 17, e os dois são exatamente as duas portas que existem: rotina com dose única para a menina, e resgate com dose única para o irmão, se ele não tiver nenhuma dose no cartão.

8. Passo 8 — Fecho a conversa das duas perguntas, e marco a data

   Volto ao "quem me passou": digo que não há como saber e explico por quê — incubação longa, parceria que pode nunca ter tido lesão, e nenhum exame que date a aquisição. Digo que aparecer agora não significa que aconteceu agora. Aviso, antes que aconteça, que a verruga pode voltar depois de tratada, que isso não é falha do tratamento nem infecção nova, e que ela deve voltar assim que vir alguma. Marco retorno em quatro semanas, no fim do quarto ciclo, para reexaminar, ler os resultados e contar as lesões contra a descrição de hoje. E escrevo na receita, em letra grande, a frase que resume tudo: o tratamento é da verruga, o vírus o corpo resolve.

9. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do retorno de Solimar: as lesões tratadas desapareceram, mas surge uma nova verruga típica depois. Explicar a possibilidade de recorrência e reavaliar as opções locais. O aparecimento não permite concluir infidelidade ou identificar a data da transmissão.

10. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a nova lesão é ulcerada, endurecida, pigmentada de modo atípico ou não responde como esperado, reconsiderar o diagnóstico e avaliar biópsia. Não aplicar sucessivamente agente destrutivo sobre uma lesão que deixou de ter aspecto típico.

Terça-feira, catorze e dez, ambulatório de pré-natal de risco habitual da mesma unidade. Railda Piaçava tem 31 anos, é diarista, está na segunda gestação, com 29 semanas e 4 dias. Vem para a consulta de rotina e, no fim, pede para mostrar uma coisa. Notou as primeiras lesões com uns cinco meses de gestação e elas cresceram depressa desde então. Ao exame: aglomerado de lesões papilomatosas confluentes ocupando a face interna do grande lábio esquerdo e o períneo, a maior com cerca de 2,5 cm, superfície lobulada em couve-flor, friáveis, com sangramento ao toque do abaixador. Há lesões menores no introito e três lesões perianais. Colo sem lesão visível ao especular. Ela nunca tomou vacina de HPV. Preventivo há dois anos, normal. Está apavorada com duas coisas que ouviu na sala de espera: que vai ter de fazer cesárea, e que o bebê pode nascer com o vírus na garganta.

1. Passo 1 — Diga o que exclui, antes de dizer o que indica

   Liste as opções terapêuticas que a gestação retira da mesa e diga de qual documento vem cada exclusão. Aponte onde o protocolo nacional e o protocolo da Febrasgo dizem a mesma coisa e onde dizem coisas com fundamentos diferentes sobre a mesma droga.

2. Passo 2 — Escolha o método, considerando o volume e a idade gestacional

   Com lesões confluentes de 2,5 cm, friáveis e sangrantes, e 29 semanas e 4 dias, decida entre o agente químico permitido, o método físico e a conduta expectante. Justifique com o que a Febrasgo diz sobre lesão queratinizada e de grande volume, e com o limite de semana gestacional para tratar.

3. Passo 3 — Responda à cesárea

   Diga se as lesões indicam cesárea, qual seria a única situação em que a via de parto mudaria por causa delas, e o que a evidência diz sobre a via de parto proteger ou não o recém-nascido.

4. Passo 4 — Responda ao medo da papilomatose de laringe

   Diga quais tipos virais estão envolvidos, o que o condiloma no trato genital inferior faz com o risco de transmissão vertical, e o que acontece com a maioria dos recém-nascidos que têm HPV detectado.

5. Passo 5 — Resolva a vacina desta paciente e do bebê

   Diga se ela pode ser vacinada agora, se pode ser vacinada amamentando, e o que fazer com a criança quando chegar a idade. Diga também de quem é o calendário vacinal da gestante e o que deste caso não é assunto deste capítulo.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.