Abrir por dentro, e deixar aberto

Sexta-feira, 15h40, pronto-atendimento de um hospital geral de noventa e quatro leitos numa cidade de sessenta e dois mil habitantes. A sala de ginecologia fica no fim do corredor, tem uma maca, um foco de luz que precisa ser empurrado até a tomada e um armário de material que ninguém sabe direito o que guarda. Você é o interno da tarde. A preceptora, a Dra. Ivete Arcanjo, está na sala ao lado terminando uma consulta e passou por você há dez minutos dizendo uma frase que era metade informação e metade tarefa: "tem uma moça na três que não consegue sentar. Vai lá ver, e me chama antes de fazer qualquer coisa".

Elaine Bordalo tem 24 anos, é auxiliar de cozinha num restaurante do centro e chegou andando de um jeito que se percebe de longe: o passo curto, o peso todo de um lado, o corpo torto para a direita. Ela não senta na cadeira. Fica de pé, apoiada no encosto, e diz que prefere assim. A queixa sai em uma frase só, com uma pausa antes: começou há três dias como um caroço do lado esquerdo, que ela achou que fosse espinha, e desde ontem à noite dói de um jeito que não deixa dormir, não deixa andar direito e não deixa ir trabalhar. Ela veio hoje porque hoje foi o dia em que não conseguiu mais calçar o sapato sentada na cama.

Ela conta o resto sem que você precise puxar, porque é o que estava ensaiando na fila. Não teve febre que ela tenha medido. Não tem corrimento. Não tem ferida. A última menstruação foi há duas semanas e veio normal. E então vem a pergunta que ela veio fazer, e que não é sobre a dor: ela quer saber se isso é do namorado. Diz que estão juntos há oito meses, que ela confia, mas que leu no celular que caroço na região é doença sexual, e ficou a noite inteira pensando nisso em vez de dormir. A pergunta chega antes do exame, e é a primeira coisa que você vai ter de responder — não com uma frase de conforto, mas com o que o exame mostrar.

Você lava as mãos, calça as luvas e pede licença para olhar. Ela deita com dificuldade, e a dificuldade já é informação. Do lado esquerdo, na parte de trás do grande lábio, há um abaulamento do tamanho aproximado de uma noz, avermelhado, quente ao toque, que empurra o lábio para dentro e apaga a prega entre ele e o pequeno lábio. Encostar já dói. Apertar de leve dói mais. E quando você põe um dedo por fora e outro por dentro e aperta um contra o outro, a coisa cede no meio, como uma bexiga cheia d'água apertada entre dois dedos. O resto da vulva está normal: sem úlcera, sem verruga, sem secreção no intróito. O outro lado é liso e não se palpa nada.

Você sai da sala com três coisas resolvidas e três por resolver. Resolvidas: onde está, o que é, e que o alívio dela depende de sair líquido de dentro daquilo hoje. Por resolver: com o que exatamente você vai abrir, por onde, e o que vai deixar no lugar depois de esvaziar — porque, como a Dra. Ivete vai dizer daqui a cinco minutos com a mão na maçaneta, a Elaine vai sair daqui sem dor de qualquer jeito, e o que decide se ela volta em seis semanas com a mesma queixa do mesmo lado não é a incisão, é o que fica no buraco depois dela.

Este capítulo é sobre esses cinco minutos e sobre as seis semanas seguintes. É um dos poucos capítulos do internato em que a sua mão faz alguma coisa, e por isso ele é escrito com o detalhe de quem vai fazer: o que separar na bandeja, quanto de anestésico, por onde entrar, o que deixar dentro, o que dizer antes e o que combinar depois. E é sobre um segundo tipo de paciente, que chega parecida e não é: a mulher de cinquenta e poucos anos com um caroço no mesmo lugar que não dói, não esquenta e não cede entre os dedos. Nessa, a pergunta muda de dono, e drenar é o erro.

O número que organiza a frequência do assunto é modesto e útil: cerca de duas em cada cem mulheres vão ter um cisto ou um abscesso dessa glândula em algum momento da vida. É pouco para uma doença e é muito para um pronto-atendimento — significa que, num serviço que atende mulheres em idade reprodutiva, isso aparece com regularidade, e que ao longo do internato você provavelmente vai ver mais de um. É também o tipo de queixa que chega tarde, porque a topografia constrange: a mulher espera, tenta pomada, tenta compressa, e vem quando a dor venceu a vergonha.

Onde as idades se concentram é o que mais pesa na conduta, e há duas concentrações. A doença benigna se concentra na idade reprodutiva — a série brasileira que existe sobre o assunto tratou trinta e uma mulheres com média de 34,9 anos, entre 22 e 48. A doença que a idade denuncia está do outro lado: o carcinoma dessa glândula tem mediana de idade ao diagnóstico de 53 anos e se concentra entre os 50 e os 60. As duas curvas se cruzam em algum ponto da quinta década, e é dessa sobreposição que nasce a regra de idade que este capítulo discute mais adiante — uma regra que existe justamente porque as duas coisas se parecem à primeira vista.

A raridade da segunda é real e precisa ser dita com o número na mão, senão o capítulo produz medo em vez de método. O carcinoma da glândula responde por algo entre 3% e 7% das neoplasias malignas da vulva, e as neoplasias malignas da vulva respondem, por sua vez, por menos de 1% dos cânceres ginecológicos. É uma fração de uma fração. O que a torna perigosa não é a frequência: é que metade dos casos chega em estádio avançado, e o motivo mais citado para isso é ter sido lida, na primeira consulta, como cisto ou abscesso benigno — exatamente a leitura que você vai fazer, com razão, na esmagadora maioria das vezes.

Aqui entra o desconforto de escrever epidemiologia brasileira sobre este assunto: quase tudo o que se acabou de ler vem de fora. O Brasil não publica incidência de cisto ou de abscesso da glândula, não tem registro nacional do procedimento de drenagem e não estima o câncer que a regra de idade existe para pegar. As duas últimas estimativas nacionais de incidência de câncer do Instituto Nacional de Câncer, a de 2023 e a de 2026, não trazem a palavra vulva uma única vez — não é que o número seja pequeno, é que ele não é produzido. Quem quiser saber quantas mulheres no país têm câncer de vulva por ano não tem onde olhar.

O que o Brasil conta é o que ele paga. A tabela de procedimentos do sistema público nomeia a marsupialização e a exérese da glândula de Bartholin e da glândula de Skene, com código próprio e valor próprio, e é por esse código que o hospital fatura a cirurgia. Não há, nas listas que examinei, código específico para a drenagem do abscesso da glândula — o gesto mais frequente de todos, o que resolve a dor da Elaine hoje à tarde, é o único que não tem nome na tabela. Isso não impede que ele seja feito; impede que ele seja contado, e portanto que se saiba quantos são.

A consequência prática dessa contabilidade ausente é que ninguém sabe qual é a taxa de recidiva no Brasil, com o material que os serviços brasileiros têm, nas mãos de quem faz o procedimento no Brasil. As taxas que este capítulo vai citar — e vai citar várias, com a fonte e a data de cada uma — vêm de séries holandesas, austríacas, turcas, inglesas e americanas. A única série brasileira publicada usa uma técnica com laser de dióxido de carbono acoplado a colposcópio, que não é o que existe na sala em que você vai trabalhar, e relatou recidiva em cinco das trinta e uma mulheres.

Guarde então dois números para a consulta de hoje e um para a de daqui a um mês. Duas em cem mulheres, ao longo da vida: é comum. Entre 3% e 7% de uma neoplasia que já é rara: o câncer existe e é excepcional. E, para o retorno: qualquer que seja a técnica escolhida, uma em cada dez mulheres, aproximadamente, volta com a mesma queixa dentro de um ano — número que vem do único ensaio com alocação aleatória de porte razoável sobre o assunto, e que o bloco de critério deste capítulo desmonta parcialmente, porque ele não sustenta o que costumam fazer com ele.

São duas glândulas, uma de cada lado, e a primeira informação útil sobre elas é que você nunca as encontrou. Numa mulher sem doença, a glândula de Bartholin não se vê e não se palpa: fica alojada em profundidade, no terço posterior do grande lábio, por baixo do bulbo vestibular e da musculatura que o recobre, e tem cerca de meio centímetro de diâmetro — o tamanho de um grão de ervilha. Isso inverte o raciocínio semiológico habitual. Aqui você não procura uma estrutura para avaliá-la; você conclui que há doença pelo fato de a estrutura ter passado a existir ao exame. E a companhia importa tanto quanto o endereço: o que está por cima e por dentro dela é o bulbo vestibular, uma estrutura erétil e ricamente vascularizada. É por isso que uma incisão que vai fundo demais ou lateral demais sangra bem mais do que a lesão fazia supor, e é por isso que a exérese da glândula é uma operação de sala e não um procedimento de pronto-atendimento.

O que ela produz é muco, em volume pequeno e de forma contínua, e o muco vai para o vestíbulo por um ducto curto — da ordem de dois centímetros — que desemboca num lugar que importa muito e que quase ninguém sabe apontar: na face interna, no sulco entre o hímen e o pequeno lábio, aproximadamente nas posições de quatro e de oito horas se você imaginar o intróito como um relógio. O orifício é minúsculo e, na prática, invisível. Fixe esse ponto, porque é dele que sai a decisão técnica mais consequente deste capítulo: o caminho natural da secreção é para dentro, e é por dentro que se abre.

A doença começa no ducto, não na glândula. O canal é fino, curto e desemboca numa região sujeita a atrito, secreção e trauma miúdo; quando a saída obstrui, a glândula não deixa de produzir, e o muco se acumula atrás da obstrução. O que se forma é um cisto de retenção — uma bolsa de muco de superfície lisa e limites nítidos, que aumenta devagar, empurra o grande lábio de dentro para fora e pode passar meses ou anos sem incomodar. A dor, quando existe num cisto, é dor de volume — atrapalha sentar, atrapalha calçar sapato, atrapalha a relação sexual —, e não dor de inflamação.

Se o conteúdo retido infecta, a mesma bolsa vira um abscesso, e a apresentação muda de natureza em poucos dias. A coleção agora está sob pressão dentro de um espaço que não se distende, numa região com inervação densa, e é essa combinação que explica a dor desproporcional ao tamanho: uma lesão do tamanho de uma noz produz uma dor que a mulher descreve como pior do que cólica. O calor, o rubor e a flutuação aparecem, e a febre, que costuma faltar, aparece em até um quinto das pacientes — a ausência dela não afasta absolutamente nada. Cisto e abscesso não são doenças parecidas: são o mesmo ducto obstruído em dois momentos.

Vale saber o que há dentro dessa coleção, porque é isso que decide se vai haver receita no fim, e a resposta contradiz o que a maioria das pessoas supõe. Não é um agente sexualmente transmissível: é a flora da própria mulher, e é mista. Na maior série publicada — 224 abscessos operados em quatro hospitais japoneses ao longo de quatro anos — cresceram 425 bactérias, isto é, quase duas por caso, e em metade dos casos cresceram aeróbio e anaeróbio ao mesmo tempo. O agente isolado com mais frequência foi a Escherichia coli, em 78 dos 224 casos; o Staphylococcus aureus apareceu em 12, seis vezes e meia menos. O gonococo apareceu em quatro casos e a clamídia em um. Guarde a proporção: a bactéria do intestino domina, a da pele é minoria, e a infecção sexualmente transmissível é a exceção rara — e o antimicrobiano que faz sentido, quando faz, é o que cobre entérico e anaeróbio, não o que cobre pele.

Daí decorre a pergunta certa diante do abscesso, que não é como tirar o líquido — isso é fácil e qualquer incisão resolve. A pergunta é como deixar uma saída que continue aberta. Uma cavidade esvaziada continua tendo parede secretora íntegra e ducto original obstruído: ela volta a encher. É por isso que o resultado do procedimento não se mede pela cavidade vazia de hoje e sim pela comunicação existente daqui a um mês — e é por isso que a incisão que cicatriza sozinha, em três ou quatro dias, devolve a mulher ao ponto de partida com uma cicatriz a mais.

O mecanismo pelo qual uma comunicação se torna permanente é a epitelização, e ela tem um tempo próprio que nenhuma pressa encurta. Uma abertura escorada por semanas para de se comportar como ferida: ela ganha revestimento próprio, e as suas margens deixam de tender uma para a outra — é a mesma coisa que acontece num furo de orelha, e a analogia é exata inclusive no erro típico, que é retirar o que mantém o furo aberto antes de ele estar formado. A alternativa a esperar é costurar: suturar a parede do cisto à mucosa vizinha faz a epitelização começar de duas superfícies ao mesmo tempo, e é isso que a marsupialização faz. Falta a parte do mecanismo que explica por onde se entra, e ela é puramente anatômica. Abrir pela mucosa do vestíbulo, logo por fora do anel himenal, é o caminho mais curto até a cavidade, deixa o trajeto novo desembocando onde o ducto desembocava, e a boca resultante fica numa superfície mucosa úmida, que não forma crosta e não se contrai como pele. Abrir pela pele do grande lábio faz o oposto em cada um desses itens: atravessa mais tecido, cria um trajeto que sai numa superfície seca e queratinizada, e deixa uma cicatriz cutânea numa região que dói ao sentar e ao ter relação. Não é uma preferência de escola: é a diferença entre um ducto novo e uma fístula cutânea.

Um último ponto, e ele é sobre os limites do raciocínio mecanístico. Tudo o que está acima explica por que é preciso deixar um trajeto, e explica por que se abre por dentro. Não explica, e nenhum mecanismo explicaria, qual das técnicas que criam trajeto recidiva menos — essa é uma pergunta empírica, que só um ensaio responde, e a resposta que os ensaios deram até agora é que não se sabe. Quando a fisiopatologia decide o desenho do procedimento mas não decide a escolha entre dois procedimentos igualmente bem desenhados, o critério legítimo passa a ser outro: dor, tempo, estrutura disponível e o que essa mulher consegue levar até o fim.

O abscesso de Bartholin exige alívio da coleção e uma estratégia que mantenha drenagem adequada. Você deve reconhecer quando o quadro é localizado, quando há indicação adicional de antibiótico e quando uma massa requer investigação diferente. O procedimento no internato depende de treinamento, consentimento e supervisão.

Este é um capítulo em que o bloco de investigação existe sobretudo para dizer o que não pedir. No caso típico — mulher em idade reprodutiva, tumoração unilateral no terço posterior do grande lábio, dolorosa e flutuante — o diagnóstico está fechado ao fim da palpação bidigital, e nenhum exame acrescenta informação capaz de mudar o que você vai fazer nos próximos vinte minutos. Pedir exame aqui atrasa a drenagem, e a drenagem é o analgésico.

O que existe de investigação neste assunto se concentra em quatro perguntas, e nenhuma delas é "o que ela tem": é o agente, quando o agente muda alguma coisa; é a infecção sexualmente transmissível concomitante, quando a história a sugere; é a anatomia, quando a lesão não se comporta como deveria; e é o tecido, quando a apresentação deixou de ser a de uma coleção. As seções abaixo estão nessa ordem, e a última é a que este capítulo não pode deixar você esquecer.

A primeira tabela é a que se usa com a mão na paciente: ela cruza o que se palpa com o que aquilo é e com o que se faz hoje. As três seguintes existem porque este é um capítulo de procedimento, e procedimento se ensina com número: a segunda compara o que cada documento diz sobre recidiva por técnica e mostra o que falta em cada linha; a terceira converte a receita do protocolo brasileiro no que a farmácia da unidade realmente tem; a quarta faz a conta do anestésico numa adulta de peso declarado. As notas ao final são a conferência dos documentos, uma a uma, com a conta explícita — inclusive as conferências que fecharam, porque elas dizem tanto quanto as que falharam.

1. 1Olhe e apalpe antes de perguntar qualquer outra coisa. Tumoração unilateral no terço posterior do grande lábio, que empurra o pequeno lábio: é a topografia da glândula.
2. 2Palpação bidigital, um dedo dentro e o polegar fora, comprimindo um contra o outro. Cede no meio com sensação de líquido que se desloca? Isso é flutuação, e é o sinal que autoriza incisar.
3. 3Não flutua e é amolecida, indolor, sem calor: é cisto. Sintomática? Se não, não se faz procedimento nenhum — nomeia-se a lesão, registra-se tamanho e consistência, e combina-se o sinal de retorno.
4. 4Não flutua, é endurecida em todo o volume, de contorno irregular, pouco móvel, indolor, sem episódio inflamatório prévio: pare. Isso não é coleção, é tecido, e a conduta é material para o patologista, não incisão.
5. 5Qualquer lesão nova naquela topografia em mulher na peri ou na pós-menopausa entra por este mesmo desvio, ainda que pareça cística.
6. 6Flutua, dói, esquenta: é abscesso. Antes de anestesiar, olhe os limites do eritema e desenhe-os a caneta na pele.
7. 7Procure os sinais que mudam o serviço: febre alta, taquicardia, hipotensão, eritema subindo pelo períneo ou pela coxa, dor desproporcional ao toque leve, crepitação, bolhas, área escurecida. Presentes, o caso deixa de ser de consultório.
8. 8Pergunte quem é ela: gestação, diabetes, imunossupressão, corticoide, infecção pelo HIV. Cada resposta positiva baixa o limiar de associar antibiótico e de reavaliar de perto.
9. 9Chame quem supervisiona, confira o material, e só então anestesie: 3 a 5 mL de lidocaína sem vasoconstritor, infiltrados na mucosa, com 2 a 3 minutos de espera medidos no relógio.
10. 10Incisão em punhalada de 3 a 5 mm, vertical, lâmina 11, na face mucosa do vestíbulo entre o pequeno lábio e a borda himenal. Colha cultura no momento em que o pus sai, se houver indicação. Explore com pinça curva para desfazer septos.
11. 11Deixe um trajeto: cateter de balão insuflado com soro, extremidade dobrada na vagina, por no mínimo 4 semanas. Sem cateter no serviço, drene hoje e saia com a data da marsupialização escrita no papel.
12. 12Reexamine com a lesão vazia e só então decida o antibiótico: se o eritema está dentro da marca da caneta, se ela é hígida e se está estável, não prescreva — e escreva no prontuário a frase que diz por quê.

Qual é a régua brasileira, e desde quando. Existe um documento nacional dedicado a esta lesão, e ele não é do Ministério da Saúde: é o protocolo PRO.MED-GIN-MEAC.005, versão 1, "Massas da Glândula de Bartholin", da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand do Complexo Hospitalar da Universidade Federal do Ceará, empresa pública federal, com emissão em 10 de março de 2023 e processo administrativo eletrônico identificado. Datação por dois testes independentes: a identidade vem do código do documento, da versão, do número do processo e das quatro assinaturas de elaboração, validação e aprovação, com cargo declarado; a vigência é o problema. O próprio documento imprime, no cabeçalho de todas as cinco páginas, "próxima revisão: 09/03/2025" — uma data já vencida —, e a tabela de histórico de revisão está vazia. Portanto a vigência aqui é por ausência de substituto, e com o agravante de que o documento declara ter perdido o prazo que ele mesmo se deu. É a régua que existe; não é uma régua atualizada.

A régua federal do Ministério da Saúde é de 2016 e é de porta de entrada. O único documento do Ministério que nomeia a glândula e diz o que fazer é o Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, do Ministério da Saúde com o Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, 230 páginas, primeira edição de 2016, tiragem de 48.373 exemplares, licença Creative Commons de atribuição, não comercial e compartilhamento pela mesma licença, versão 4.0 internacional, com reprodução parcial ou total permitida desde que citada a fonte. Datação: identidade pela ficha catalográfica e pelo número internacional do livro; vigência apenas por ausência de substituto — não houve segunda edição em dez anos, e nenhum documento posterior do Ministério tomou o assunto para si.

O protocolo federal de infecções sexualmente transmissíveis não menciona a glândula. Conferi nas duas formas em que o documento circula: o livro publicado em 2022, com 211 páginas, e o anexo da Portaria SCTIE/MS nº 12, de 19 de abril de 2021, com 112 páginas, que é o arquivo que está no ar na página oficial de protocolos e cujo anexo foi alterado em 4 de julho de 2024. Baixei esse arquivo da própria página do Ministério no dia em que escrevi este capítulo e fiz busca com o texto normalizado, sem acento e sem hífen, por "bartholin", "bartolin" e "bartholinite": zero ocorrências nas três buscas, nos dois documentos. A mesma portaria, no artigo 4º, revoga a Portaria SCTIE/MS nº 42/2018 — isto é, a norma vigente foi conferida quanto a revogação, e é ela que está em vigor. Conclusão que muda conduta: tratar esta lesão como assunto de infecção sexualmente transmissível é hábito, não é norma.

O Brasil não estima o câncer que a regra de idade existe para pegar. As duas estimativas nacionais de incidência de câncer do Instituto Nacional de Câncer — a de 2023, com 162 páginas, e a de 2026, com 168 páginas, ambas com número internacional do livro e licença Creative Commons declarados — não trazem a palavra vulva uma única vez: zero ocorrências em cada uma, com busca sobre o texto normalizado. Não é que o número seja pequeno; ele não é produzido. Qualquer afirmação sobre quantas mulheres no Brasil têm carcinoma da glândula por ano seria invenção.

A frase do antibiótico no documento federal de 2016 não restringe nada. Ela diz, literalmente: usar antibióticos apenas se suspeita de infecção sexualmente transmissível, presença de abscesso ou em caso de recorrência. A palavra "apenas" anuncia uma restrição com três condições em alternativa. Faça a conta no braço em que a frase se aplica: o braço é o do abscesso, e uma das três condições é a existência do abscesso. Logo a condição é satisfeita por 100% dos casos do braço, e a regra exclui zero deles. Como a alternativa lógica é uma disjunção, basta uma condição verdadeira para autorizar a prescrição. É, ao pé da letra, uma indicação universal de antibiótico em abscesso — o oposto do que a palavra "apenas" faz o leitor entender, e a raiz da receita por reflexo.

Conferência que fechou, e na direção contrária. O protocolo brasileiro de 2023 dedicado ao tema abre a seção do antimicrobiano dizendo que o uso não está indicado de forma rotineira, e lista quatro indicações — recorrência, comprometimento sistêmico, imunocomprometida ou gestante, e cultura ou fator de risco para germe multirresistente. E o protocolo de profilaxia antimicrobiana em cirurgias de outro hospital universitário federal, na versão 6, emitida em 27 de fevereiro de 2026 e publicada por resolução com número e boletim de serviço identificados, lista "ressecção/drenagem de cisto ou glândula de Bartholin" e, na coluna do antimicrobiano, não prescreve profilaxia: remete à nota que manda apenas manter antibioticoterapia em curso, se houver infecção. Os dois documentos brasileiros dedicados e datados dizem a mesma coisa, e ela é o contrário da leitura literal do texto de 2016.

O protocolo brasileiro de 2023 prescreve duas apresentações que a Rename 2024 não tem. Conferi por busca exata sobre o texto normalizado da Rename. Amoxicilina com clavulanato: existem a suspensão de 50 mg/mL + 12,5 mg/mL e o comprimido de 500 mg + 125 mg, no componente básico — a apresentação de 875 + 125 mg prescrita no protocolo não consta (a cadeia "875" aparece uma única vez em 252 páginas, e é o número de um relatório de tecnologia sem relação). Metronidazol: existem os comprimidos de 250 mg e 400 mg e o gel vaginal, no componente básico — o comprimido de 500 mg prescrito no protocolo não consta. A conta da substituição: 875 mg de 12 em 12 horas entregam 1.750 mg de amoxicilina e 250 mg de clavulanato por dia; 500 + 125 mg de 8 em 8 horas entregam 1.500 mg e 375 mg, isto é, 14,3% menos amoxicilina e 50% mais clavulanato. E 500 mg de metronidazol de 8 em 8 horas são 1.500 mg por dia, que 400 mg de 8 em 8 horas entregam com 20% a menos, ou dois comprimidos de 250 mg entregam exatos.

Conferências da Rename que fecharam, com busca exata sobre o texto normalizado. Constam no componente básico: sulfametoxazol + trimetoprima 400 + 80 mg comprimido; clindamicina 150 mg e 300 mg cápsula; cefalexina 500 mg cápsula e comprimido; metronidazol 250 mg e 400 mg; cloridrato de lidocaína a 1% e a 2% solução injetável, gel a 2% e spray a 10%; dipirona 500 mg; paracetamol 500 mg; ibuprofeno 200, 300 e 600 mg; ceftriaxona 250 mg, 500 mg e 1 g, esta classificada como "alerta" na escala de vigilância antimicrobiana. Está no componente estratégico, e não no básico, a doxiciclina 100 mg. E não consta na Rename 2024: a cefazolina, que é justamente o antimicrobiano que o protocolo hospitalar de profilaxia cirúrgica nomeia para as cirurgias ginecológicas — zero ocorrências em 252 páginas. Também não consta, por não ser medicamento, o cateter de balão: ele não está na Rename e não tem código próprio na tabela de procedimentos.

A bula brasileira do anestésico tem duas regras que brigam a partir de 66,7 kg. A bula profissional do cloridrato de lidocaína 20 mg/mL para uso locorregional, medicamento genérico, cuja última notificação de alteração de texto é de 16 de dezembro de 2019, diz: sem epinefrina, a dose máxima individual não deve exceder 4,5 mg/kg do peso corporal e, em geral, recomenda-se que a dose máxima total não exceda 300 mg. As duas regras coincidem em 300 ÷ 4,5 = 66,67 kg. Abaixo desse peso vale a regra por quilo; acima dela, o teto absoluto — para a adulta de 70 kg da tabela, 4,5 × 70 = 315 mg contra um teto de 300 mg, e 15 mg de diferença. Não é uma contradição do documento, é uma dobradiça que muda de dono no meio da faixa de peso adulto, e quem não a percebe usa a regra errada exatamente na paciente mais pesada.

Um frasco de anestésico contém mais do que o teto de uma pessoa. Um frasco-ampola de 20 mL de lidocaína a 2% tem 20 × 20 = 400 mg, isto é, 133% da dose máxima total de um adulto. Este procedimento usa 3 a 5 mL, ou 60 a 100 mg a 2% — entre 20% e 33% do teto. A conferência é banal e vale escrever porque o frasco é o objeto que fica na mão de quem infiltra, e a intuição de "usar o frasco" não tem correspondência com o limite da pessoa.

Dois produtos brasileiros com o mesmo nome e a mesma concentração e indicações opostas. Comparei duas bulas profissionais de "cloridrato de lidocaína, solução injetável, 20 mg/mL (2%)". A primeira é de uso parenteral para anestesia locorregional, em frasco-ampola de 20 mL, e traz a tabela de infiltração percutânea com concentração, volume e dose total. A segunda, de outro fabricante, é declarada como de uso intravenoso e intramuscular, vem em ampolas de 5 mL, e a seção de posologia traz apenas a dose de antiarrítmico — 1 a 1,5 mg/kg por injeção direta, até 3 mg/kg — sem qualquer dose de infiltração. Mesmo princípio ativo, mesma concentração, mesmo nome genérico no rótulo, finalidades diferentes. Conferir a linha de uso do rótulo antes de aspirar é conduta, não zelo excessivo.

O corte de idade tem dois sinais de desigualdade dentro do mesmo artigo. Li o texto integral da revisão de 2019 da academia americana de medicina de família. Na seção de patologia, duas frases seguidas, ligadas por "portanto": o aumento da glândula em mulheres maiores de 40 anos deve levantar suspeita de malignidade; portanto, biópsia com ou sem exérese é recomendada em pacientes de 40 anos ou mais. A segunda frase é apresentada como conclusão da primeira e cobre uma classe que a primeira não cobre: a mulher de exatamente 40 anos não está no conjunto que levanta suspeita e está no conjunto que recebe biópsia. Um terceiro trecho do mesmo artigo, na seção de recidiva, muda de novo o procedimento: encaminhar ao ginecologista para exérese se ela tiver lesões recorrentes, cistos maiores que 5 cm, ou 40 anos ou mais. E há uma quarta formulação, na seção de manejo: cistos assintomáticos em mulheres menores de 40 anos podem ser deixados sem tratamento.

E o próprio artigo classifica essa recomendação como opinião. Na tabela de recomendações-chave do mesmo texto, a linha da biópsia em pacientes de 40 anos ou mais recebe grau C, definido ali como consenso baseado em opinião de especialistas e apoiado na prática usual. Não é um detalhe editorial: é o autor dizendo, na própria página, que o número não vem de dado. E a cadeia de citações confirma: ela recua de artigo em artigo até desembocar em livros-texto dos anos 1990 e em revisões que citam outras revisões. Nenhum estudo primário estabelece o corte de 40 anos.

O único estudo que testou a conduta testou outra coisa e concluiu ao contrário. Um estudo de 1996 de um centro terciário de Nova York, que uso pelo resumo estruturado (o texto integral é pago), procurou carcinoma da glândula num registro regional de tumores ao longo de 24 anos. Achou 5 carcinomas da glândula: 3 em pós-menopausadas e 2 em pré-menopausadas. Das 13 pós-menopausadas com aumento da glândula atendidas no centro, 4 (30,8%) foram excisadas e 9 (69,2%) receberam só drenagem ou marsupialização — e nenhuma das 9 apareceu depois no registro como portadora de carcinoma da glândula, numa vigilância mediana de 10,3 anos. A incidência calculada foi de 0,023 por 100.000 mulheres-ano antes e 0,114 depois da menopausa, com razão de taxas de 5,01 e intervalo de confiança de 0,67 a 25,1, que atravessa o 1. E a proporção que a glândula representa entre os cânceres de vulva foi maior antes da menopausa: 2 de 37 (5,4%) contra 3 de 124 (2,4%). A conclusão dos autores é explícita: não encontraram evidência que justificasse a exérese como tratamento inicial na pós-menopausa. Registro que 0 de 9 é um denominador minúsculo — pelo limite superior aproximado, ele só exclui riscos acima de cerca de 33%.

O número que sustenta o medo, esse existe e é sólido. A revisão de 2025 dedicada ao carcinoma da glândula, publicada com licença Creative Commons de atribuição, registra que ele responde por 3% a 7% das neoplasias malignas da vulva e por menos de 1% dos cânceres ginecológicos, com mediana de 53 anos ao diagnóstico e concentração entre 50 e 60 anos, e que aproximadamente metade dos casos é identificada em estádio avançado, frequentemente por ter sido classificada de início como cisto ou abscesso benigno. É esse último dado, e não o corte de idade, que justifica a cautela — ele diz que o erro existe e é frequente, sem prescrever um aniversário.

Os percentuais de subtipo histológico dessa mesma revisão somam 105,1%. Ela reproduz a análise de 275 tumores com esta distribuição: carcinoma escamoso 80 casos (30,7%), carcinoma adenoide cístico 77 (29,6%), adenocarcinoma 65 (25%), carcinoma de células transicionais 7 (2,6%), sarcoma 7 (2,6%) e outros subtipos raros 38 (14,6%). Duas contas não fecham. Os casos somam 274, e o texto declara 275. E os percentuais somam 105,1%. Reconstruí o denominador que os produz: com 260 no divisor, cada um dos seis percentuais impressos é reproduzido com erro total de 0,285 ponto percentual nas seis linhas — 80/260 = 30,77%, 77/260 = 29,62%, 65/260 = 25,00%, 7/260 = 2,69%, 38/260 = 14,62%. Ou seja, a coluna dos percentuais foi calculada sobre 260 enquanto a dos casos soma 274. Nada disso muda a conduta; muda a confiança com que se cita o número.

A razão de risco do maior ensaio não se reproduz a partir dos números impressos ao lado dela. Li o resumo do ensaio holandês de 2017 (o texto integral é pago, e registro que não o li). Ele publica: recidiva em 10 de 82 no cateter de balão (12%) e em 8 de 79 na marsupialização (10%), razão de risco 1,1, intervalo de confiança de 95% de 0,64 a 1,91. Os dois percentuais fecham: 10/82 = 12,195% e 8/79 = 10,127%. A razão de risco bruta desses mesmos números é 0,12195 ÷ 0,10127 = 1,204, e não 1,1. Além disso, o intervalo publicado é mais estreito do que os dados sustentam: calculado pelo método usual a partir dessas contagens, ele iria de 0,50 a 2,89, com largura em escala logarítmica de 1,754 contra 1,093 do publicado. Não afirmo que a análise esteja errada — afirmo que a estimativa e o intervalo impressos não se reproduzem a partir das contagens impressas na mesma frase, e que os dois desvios apontam para o mesmo lado: o de fazer a equivalência parecer mais firme do que é.

E o cálculo amostral desse ensaio não sustenta o que ele se propôs a detectar. O resumo declara: para avaliar se a marsupialização reduziria a recidiva em 5% (de 20% para 15%) foram necessárias 160 mulheres, com erro alfa de 0,05 e erro beta de 0,2. Refiz a conta pela aproximação normal, bicaudal: para 20% contra 15% com 80% de poder são necessárias 906 mulheres por braço, ou 1.811 no total — 11,3 vezes o número declarado. Com 80 por braço, o poder real de detectar essa diferença é de 12,9%, e não de 80%. A consequência é conceitual e importa para a beira do leito: "taxas de recidiva comparáveis" é o resultado de um ensaio que tinha aproximadamente uma chance em oito de encontrar a diferença que ele mesmo nomeou. Ausência de diferença aqui é ausência de poder, não prova de equivalência.

A revisão que reuniu tudo diz exatamente isso, e a tradução prática é honesta. A revisão sistemática de 2020, com oito ensaios com alocação aleatória e 699 mulheres, conclui que a evidência randomizada disponível não sustenta o uso de nenhuma intervenção cirúrgica isolada, e o intervalo da comparação entre marsupialização e cateter vai de 0,41 a 1,40 — compatível com uma redução de quase 60% e com um aumento de 40%. Traduzindo: o que a fisiopatologia estabelece é que é preciso deixar um trajeto; qual trajeto deixar não foi decidido por dado. Registro que a frase deste capítulo segundo a qual a incisão simples recidiva mais é sustentada por séries observacionais e pelo mecanismo, e não por comparação aleatorizada direta contra as técnicas que criam trajeto — é leitura minha, e está aqui declarada como tal.

A única série brasileira publicada relata um desfecho fora da janela do próprio seguimento. Trinta e uma mulheres tratadas com laser de dióxido de carbono num serviço universitário de São Paulo, publicadas em 2016 com licença Creative Commons de atribuição, idade média de 34,9 anos e faixa de 22 a 48, anestesia local com lidocaína a 2% com vasoconstritor. O resultado impresso é recidiva em 5 pacientes (16%) até 6 meses após a primeira sessão. A fração fecha: 5/31 = 16,13%. O prazo não: a seção de métodos do mesmo artigo descreve avaliação das pacientes em 15 e 30 dias após o tratamento. Um desfecho de seis meses não decorre de um cronograma que termina em trinta dias. Registro também, sem julgar a técnica: a vaporização destrói a cápsula, de modo que não sobra peça para o patologista, e a série — cuja idade máxima foi 48 anos — não relata exame histopatológico algum.

As duas referências que este capítulo usa para a técnica divergem em dois números que a sua mão executa. Volume do balão: 2 a 3 mL de solução salina numa, 3 a 5 mL na outra — as duas faixas se tocam em um único ponto, 3 mL, que é o único volume que ambas autorizam. Tempo de permanência: aproximadamente 4 a 6 semanas, ou até o balão sair sozinho, numa; pelo menos 4 semanas na outra, sem limite superior declarado. As duas coincidem no piso de 4 semanas, e é por isso que este capítulo escreve 4 semanas como mínimo e 3 mL como volume. A segunda referência acrescenta o que a primeira não traz: o dispositivo é um tubo de silicone de cerca de 5,5 cm, a incisão é de 3 a 5 mm na superfície mucosa, e o anestésico é lidocaína a 1%, pelo menos 3 mL.

As classes de tamanho do protocolo brasileiro deixam um valor exato sem dono. A seção de tratamento diz que cistos ou abscessos pequenos, menores que 3 cm, assintomáticos ou levemente sintomáticos, podem ser conduzidos de maneira expectante; e que para massas grandes, maiores que 3 cm, está indicada incisão e drenagem ou marsupialização. A lesão de exatamente 3,0 cm não pertence a nenhuma das duas classes. Há um segundo problema, e é maior: a seção de exame físico do mesmo documento descreve o abscesso como massa "de 4 cm ou mais", o que colocaria o abscesso doloroso e flutuante de 2,5 cm fora do braço da drenagem, que exige mais de 3 cm, e também fora do braço expectante, que exige ser assintomático ou levemente sintomático. Na prática, indexar a decisão pelo tamanho é a escolha errada: o que decide é a flutuação e o quanto a lesão incapacita, não a régua.

A cláusula de licença desse mesmo protocolo se contradiz em duas linhas seguidas. O rodapé da última página diz, nesta ordem: "Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins lucrativos" e, na sequência, "Todos os direitos reservados". As duas frases não podem valer ao mesmo tempo no sentido forte. As duas estão lá, literais, uma ao lado da outra, e resistem à busca insensível a espaço e a hífen que a extração de PDF exige — a checagem foi feita assim justamente porque a extração cola palavras e engole cláusulas de licença. Este capítulo se ateve a citar, parafrasear e conferir, que é o que qualquer das duas leituras permite.

A tabela de procedimentos do sistema público nomeia a operação, não a drenagem — e nomeia duas vezes de maneiras diferentes. Numa tabela oficial de valores de procedimentos de uma secretaria municipal de saúde, o mesmo código 04.09.07.015-7 aparece duas vezes: uma vez como "marsupialização e/ou exérese de glândula de Bartholin/Skene", a R$ 537,14, e outra como "exérese de glândula de Bartholin/Skene", a R$ 449,36. Mesmo código, dois nomes, e uma diferença de R$ 87,78, ou 19,5% sobre o menor valor. Se a marsupialização está ou não dentro do código é o que decide se o serviço é remunerado por fazê-la. E, nas duas listas, não há código para a drenagem do abscesso da glândula: o gesto mais frequente é o único sem nome próprio.

A microbiologia contradiz a frase que os documentos repetem. Tanto a revisão americana de 2019 quanto o protocolo brasileiro de 2023 afirmam que Escherichia coli e Staphylococcus aureus são os agentes mais comuns. Na maior série publicada — 224 abscessos de quatro hospitais japoneses entre julho de 2000 e junho de 2004 —, a cultura foi positiva em 219 casos e cresceram 307 aeróbios e 118 anaeróbios, isto é, 425 bactérias em 224 casos, ou 1,9 por caso; a coinfecção de aeróbio com anaeróbio esteve em 115 casos (51,3%). A Escherichia coli apareceu em 78 casos (34,8%) e o Staphylococcus aureus em 12 (5,4%) — uma razão de 6,5 para 1. Chamar os dois de "mais comuns" põe no mesmo patamar um agente presente em um terço dos casos e outro presente em um caso em vinte. Conferência que fechou: 115/224 = 51,34%, exatamente o percentual impresso. E o alerta de leitura: essas contagens são de isolados, não de casos — somadas como se fossem percentuais de casos, dariam 189,7%, e uma tabela assim lida sugere uma monoinfecção que não existe.

O agente sexualmente transmissível é a exceção, e há duas séries que o medem. Na série japonesa de 224 casos, a Neisseria gonorrhoeae apareceu em 4 (1,8%) e a Chlamydia trachomatis em 1 (0,4%). Numa série finlandesa de 249 abscessos publicada em 1994, o resumo registra que os dois patógenos sexualmente transmissíveis estiveram envolvidos em apenas 2 casos — 0,8% do total. Essa mesma série finlandesa oferece uma conferência que fecha exatamente, e vale conferir junto: 142 casos por aeróbio isolado, 33 por anaeróbio isolado, 70 pelos dois, mais 3 com flora normal e 1 por Candida somam 249, o total declarado. São números de segunda ordem, e sustentam a conversa da consulta melhor do que qualquer frase tranquilizadora: a lesão não é, por si, prova de infecção transmitida.

A analogia com o abscesso de pele existe, e ela empurra na direção contrária — vale saber disso. Dois ensaios grandes com placebo mudaram a régua do abscesso cutâneo simples depois da drenagem. No primeiro, de 2016, com sulfametoxazol-trimetoprima contra placebo em cinco serviços de emergência, a cura foi de 80,5% contra 73,6% na análise por intenção de tratar modificada, diferença de 6,9 pontos percentuais (intervalo de 2,1 a 11,7): um número necessário a tratar de 14 para uma cura adicional. No segundo, de 2017, em abscessos de até 5 cm, a cura foi de 83,1% com clindamicina, 81,7% com sulfametoxazol-trimetoprima e 68,9% com placebo. A diretriz de 2018 que sintetizou esses ensaios faz recomendação fraca a favor de associar sulfametoxazol-trimetoprima ou clindamicina à drenagem, recomendação forte por uma dessas duas em vez de uma cefalosporina, e recomendação fraca por sulfametoxazol-trimetoprima em vez de clindamicina, por causa da diarreia. Duas ressalvas antes de transportar isso para a vulva: naquelas populações, quase metade das culturas tinha estafilococo resistente à meticilina, e aqui a bactéria dominante é entérica; e o ganho é modesto, com efeito adverso gastrointestinal medido do outro lado da balança. Registro como leitura minha: a analogia justifica não tratar a ausência de antibiótico como dogma, e não justifica prescrever de rotina.

Duas contas de anatomia que não batem entre documentos brasileiros. O protocolo de 2023 localiza as glândulas "bilateralmente no vestíbulo vulvar", com cerca de 0,5 cm de diâmetro e ductos de cerca de 2,5 cm que se abrem no vestíbulo às 4 e às 8 horas — descrição correta e precisa. O protocolo federal de 2016 diz que a glândula "está localizada no terço interior dos grandes lábios", e o fluxograma do mesmo documento, duas páginas antes, pergunta por cisto ou abscesso localizado na "porção inferior dos grandes lábios". "Terço interior" não é termo anatômico e não é o que a outra metade do próprio documento diz. O erro sobreviveu: um protocolo municipal de enfermagem de 2024 reproduz "terço interior" literalmente, oito anos depois, junto com o resto do quadro copiado — e nesse mesmo protocolo municipal a coluna "o que fazer" foi reduzida a "encaminhar ao médico", de modo que a orientação de conduta do documento original desapareceu no caminho.

Uma frase de um protocolo municipal de enfermagem que inverte a proporção do risco. Num protocolo municipal de saúde da mulher, a orientação diante de provável cisto ou abscesso da glândula, quando não houver médico na unidade, é encaminhar a paciente à atenção hospitalar "dado risco de gangrena de Fournier". A infecção necrosante do períneo é rara, tem sinais próprios e reconhecíveis — dor desproporcional ao toque leve, crepitação, bolhas, área anestesiada ou escurecida, sinais sistêmicos — e nenhum deles é a existência de um abscesso vulvar. O mesmo documento ilustra a anatomia com uma figura cuja fonte declarada é um blog. Nenhuma das duas coisas invalida o protocolo inteiro; as duas mostram por que a régua precisa ser lida na fonte e não no papel que chega com a paciente.

Confirmar localização, coleção e extensão da inflamação e avaliar sinais sistêmicos. Discutir drenagem com técnica apropriada e manutenção do trajeto conforme a equipe; antibiótico entra por indicação clínica, não substitui drenagem de abscesso. Orientar cuidados, tempo previsto do dispositivo e retorno. Massa atípica, persistente ou em faixa etária de maior risco pede avaliação específica.

Antes de qualquer coisa, o limite: nada aqui autoriza o interno a fazer sozinho. A drenagem de um abscesso vulvar é procedimento invasivo, com anestesia local, em região sensível e em paciente acordada, e o interno a executa sob supervisão presencial de médico responsável, com a paciente informada de quem faz o quê. Quando isso não estiver disponível, o papel do interno é o que sempre foi: examinar, registrar, analgesiar, preparar o material e chamar quem supervisiona. Fazer sem supervisão não é iniciativa; é atravessar uma linha que existe para proteger a paciente e você.

1. Antes de tocar em qualquer coisa — as quatro respostas que precisam estar prontas

   Nenhum destes quatro itens custa exame, e todos os quatro mudam o que vem depois. Primeiro: isto flutua? Se não flutua, não há coleção para sair, e a conduta de hoje é outra. Segundo: isto é sólido? Massa endurecida, fixa, indolor, em mulher na peri ou na pós-menopausa não é abscesso e não se drena. Terceiro: a infecção está contida? Febre alta, taquicardia, eritema que se estende pelo períneo ou pela coxa, dor desproporcional ao toque leve, crepitação ou bolhas mudam o serviço e mudam a pressa. Quarto: quem é esta mulher? Gestação, diabetes descompensado, imunossupressão, uso de corticoide, infecção pelo HIV — cada um desses baixa o limiar de associar antibiótico e de vigiar de perto. Só depois de responder aos quatro é que se abre o pacote do material.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário, com estas palavras: lado, tamanho aproximado em centímetros, consistência, presença ou ausência de flutuação, temperatura e cor da pele sobrejacente, e limites do eritema desenhados a caneta na pele se houver celulite
   • Perguntar e registrar: episódios anteriores no mesmo lado, se doeram e como terminaram; data da última menstruação; gestação possível; diabetes, uso de corticoide ou imunossupressor, infecção pelo HIV
   • Teste rápido de gravidez em toda mulher em idade fértil, porque ele muda a analgesia e a escolha do antibiótico se ele entrar — e não porque mude a indicação de drenar
   • Aferir temperatura, frequência cardíaca e pressão arterial antes do procedimento, e não só depois
   • Chamar o médico que vai supervisionar antes de abrir o material, e não no meio do procedimento

2. O cisto assintomático — a conduta é conduzir sem procedimento

   O cisto que não dói, não esquenta e não impede nada não é indicação de nada. Abrir uma lesão que não precisava troca um nódulo silencioso por uma ferida dolorosa, alguns dias fora do trabalho e uma cicatriz que pode incomodar ao sentar; pôr um dispositivo dentro de uma cavidade que não estava infectada cria a chance de infectá-la. Nada disso é compensado por benefício algum. Mas conduta expectante não é dispensa: é uma consulta com conteúdo, e o conteúdo é explicar o que é a glândula, desfazer a hipótese de contágio que a mulher trouxe, deixar registrado o tamanho e a consistência de hoje, e combinar em voz alta o sinal que a traz de volta. A exceção é de sintoma e não de tamanho: um cisto volumoso que atrapalha sentar, andar ou ter relação é sintomático mesmo sem infecção, e recebe o mesmo procedimento do abscesso, porque o problema continua sendo o ducto fechado.

   Prescrição

   • Nada de antibiótico, nada de anti-inflamatório de rotina, nada de exame
   • Explicar a fisiopatologia em duas frases e dizer explicitamente que a lesão não é, por si, prova de infecção transmitida
   • Registrar lado, tamanho em centímetros, consistência e mobilidade — a linha que vai permitir comparar daqui a anos
   • Combinar retorno se aparecer dor, calor, vermelhidão, febre, ou se o volume crescer; e retorno de rotina apenas se ela quiser
   • Na mulher na peri ou na pós-menopausa, a conduta expectante não se aplica do mesmo jeito: ali a lesão nova pede avaliação da ginecologia, mesmo parecendo cística

3. O abscesso ainda sem flutuação — as 24 a 48 horas que evitam uma incisão inútil

   Dois dias de evolução, dor e calor mas sem ponto de amolecimento definido: incisar agora costuma render uma incisão sem saída de pus e uma paciente pior do que entrou. O que resolve boa parte desses casos é tempo com medida ativa. A compressa morna trabalha: leva sangue à região, faz a coleção se delimitar e vir à superfície, e uma parte das coleções pequenas rompe sozinha nesse intervalo — o que dispensa a incisão de vez. Isso não é conforto, é conduta, e precisa ser prescrito com a mesma precisão de um comprimido: quantas vezes ao dia, por quantos minutos, com o quê. E precisa vir com data de retorno marcada, porque a alternativa a essa conduta não é esperar indefinidamente: é reavaliar em 24 a 48 horas e drenar se a flutuação apareceu.

   Prescrição

   • Banho de assento ou compressa morna: água morna, 10 a 15 minutos, 3 a 4 vezes ao dia, sem sabão dentro da água e sem antisséptico
   • Dipirona 500 mg a 1 g por via oral de 6 em 6 horas se dor ou febre — comprimidos de 500 mg, componente básico da Rename; ou paracetamol 500 mg a 750 mg de 6 em 6 horas
   • Ibuprofeno 600 mg por via oral de 8 em 8 horas por 3 dias, com alimento, se não houver contraindicação — comprimido de 600 mg da Rename
   • Retorno marcado em 24 a 48 horas, com data e horário escritos no papel, para reavaliar flutuação
   • Retorno imediato se febre, se o vermelho crescer além da marca feita a caneta, ou se a dor piorar apesar da analgesia
   • Não prescrever antibiótico só porque a coleção ainda não está madura

4. A bandeja e a anestesia — o que separar e quanto injetar

   O material cabe numa bandeja pequena e vale conferir antes de anestesiar, porque interromper o procedimento para procurar um cateter é a maneira mais eficiente de perder a colaboração da paciente. Sobre a anestesia, três números organizam tudo. O anestésico é a lidocaína sem vasoconstritor, e a bula brasileira do produto para uso locorregional fixa, no adulto, dose máxima individual de 4,5 mg/kg e dose máxima total de 300 mg — os dois limites brigam a partir de 66,7 kg, e acima desse peso vale o teto de 300 mg. A quantidade que este procedimento usa é uma fração disso: 3 a 5 mL, que a 1% são 30 a 50 mg e a 2% são 60 a 100 mg. E o frasco: um frasco-ampola de 20 mL de lidocaína a 2% contém 400 mg, isto é, mais do que a dose máxima total de um adulto — o frasco inteiro nunca entra numa vulva. A técnica é infiltração da mucosa sobre o ponto mais proeminente, em botão e depois em leque, com agulha fina, aspirando antes de injetar, e esperando os 2 a 3 minutos que o anestésico leva para funcionar em vez de testar com a lâmina aos vinte segundos.

   

   Prescrição

   • Bandeja: campo estéril, luvas estéreis, gaze, clorexidina aquosa ou solução antisséptica compatível com mucosa, seringa de 5 ou 10 mL, agulha fina para infiltração (calibre 25G a 27G), cabo de bisturi com lâmina número 11, pinça hemostática curva pequena, swab para cultura em meio de transporte, frasco para material se houver peça, e o dispositivo de drenagem escolhido
   • Lidocaína sem vasoconstritor a 1% ou a 2%, 3 a 5 mL infiltrados na mucosa sobre a lesão — teto do adulto: 4,5 mg/kg, máximo total 300 mg (30 mL a 1% ou 15 mL a 2%)
   • Conferir no rótulo se o frasco é o de uso locorregional: existe no mercado brasileiro lidocaína 2% em ampola cuja bula é de uso intravenoso e intramuscular, com posologia de antiarrítmico e sem dose de infiltração
   • Posição de litotomia com apoio, foco de luz posicionado antes de calçar a luva, e alguém para conversar com a paciente durante o procedimento
   • Analgesia oral tomada 30 a 40 minutos antes, quando houver tempo — a anestesia local não cobre a dor das horas seguintes
   • Perguntar sobre alergia a anestésico local e sobre reação prévia a procedimento odontológico antes de aspirar a seringa

5. A incisão — pequena, por dentro, e o que sai dela

   A incisão é o momento em que duas decisões anatômicas se materializam. A primeira é o lugar: pela face mucosa, no vestíbulo, entre o pequeno lábio e a borda himenal, sobre o ponto de maior abaulamento — e não pela pele externa do grande lábio. Isso põe a boca do novo trajeto onde o ducto desembocava, numa superfície úmida que não forma crosta nem se retrai como pele, e evita uma cicatriz cutânea numa região que dói ao sentar. A segunda é o tamanho, e ele é contraintuitivo: 3 a 5 milímetros, uma incisão em punhalada, vertical, feita com lâmina número 11. Grande demais e o dispositivo escorrega para fora nas primeiras horas; a incisão é curta de propósito, porque quem vai manter a abertura não é ela, é o que fica dentro. Depois que o conteúdo sai — e ele sai sob pressão, com alívio imediato da dor —, entra a pinça hemostática curva fechada, que se abre dentro da cavidade para desfazer septos e garantir que não sobraram lojas isoladas. Não se cureta, não se irriga com jato, não se "limpa" a parede: o objetivo é uma cavidade única e um trajeto, não uma cavidade estéril.

   Prescrição

   • Antissepsia da vulva com solução compatível com mucosa e colocação do campo
   • Incisão em punhalada de 3 a 5 mm, vertical, com lâmina número 11, na face mucosa do vestíbulo entre o pequeno lábio e a borda himenal, sobre o ponto de maior abaulamento
   • Coletar o pus para cultura no momento em que ele sai, se houver indicação — depois da drenagem não há mais o que colher
   • Explorar a cavidade com pinça hemostática curva, abrindo-a dentro para desfazer septos; retirar a pinça fechada
   • Não curetar a parede, não irrigar sob pressão e não cauterizar
   • Se a lesão for sólida ao entrar, ou se sair sangue em vez de pus ou muco: parar, comprimir, e chamar quem supervisiona — o que estava ali não era uma coleção

6. O trajeto — o dispositivo que fica, e o que fazer quando ele não existe na sala

   Esvaziar não é tratar, e a diferença entre os dois é o que fica dentro. O dispositivo padrão é um cateter curto de silicone com um balão na ponta, com cerca de cinco centímetros e meio de comprimento: introduz-se a ponta pela incisão, insufla-se o balão com soro fisiológico até acomodar sem tracionar, e dobra-se a extremidade livre para dentro da vagina, onde ela não é vista nem incomoda. O balão não drena — ele ocupa, segurando as margens da incisão afastadas pelo tempo que o trajeto leva para ganhar revestimento próprio. Aqui os dois números que as fontes divergem e que você precisa saber que divergem: o volume do balão é de 2 a 3 mL numa referência e de 3 a 5 mL na outra, e o tempo de permanência é de 4 a 6 semanas numa e de "pelo menos 4 semanas" na outra. O único volume que as duas permitem é 3 mL, e o piso comum de tempo é 4 semanas. Quando o cateter não existe no serviço — que é a situação mais frequente no Brasil, porque ele não é medicamento, não está na Rename e não tem código próprio na tabela do sistema público —, as alternativas são a marsupialização, feita por quem tem treinamento e sala, e o anel de fio flexível passado por duas incisões e amarrado sobre si, descrito para o mesmo fim. O que não é alternativa é fechar a incisão com gaze e mandar embora.

   Prescrição

   • Cateter de balão: introduzir a ponta pela incisão, insuflar o balão com soro fisiológico a 0,9% — 3 mL é o volume que as duas referências consultadas permitem; insuflar até acomodar sem tracionar e sem doer
   • Dobrar a extremidade livre para dentro da vagina; não fixar com ponto na pele
   • Permanência mínima de 4 semanas; a referência mais antiga diz 4 a 6 semanas, ou até o balão sair sozinho
   • Se o cateter não estiver disponível: encaminhar para marsupialização com data marcada, e não repetir drenagem simples esperando resultado diferente
   • Marsupialização é procedimento de sala, com anestesia adequada e sutura da parede do cisto à mucosa do vestíbulo — não é procedimento de interno em plantão de pronto-atendimento
   • Nunca deixar a incisão sem nada dentro achando que o tamponamento com gaze retirado no dia seguinte mantém trajeto: ele não mantém

7. O antibiótico — a decisão que se toma depois de drenar, nunca antes

   O tratamento do abscesso é a saída do conteúdo. Antibiótico dado a uma coleção fechada penetra mal, não alivia a dor e atrasa o procedimento, e prescrevê-lo no lugar da drenagem é o erro mais caro do assunto. O único protocolo brasileiro dedicado a esta lesão, de um hospital universitário federal, abre a seção do antimicrobiano com a frase que resolve a dúvida: o uso de antibióticos não está indicado de forma rotineira. Ele lista quatro situações que o indicam — abscesso recorrente; lesão complicada com comprometimento sistêmico, como celulite extensa, febre ou sepse; paciente imunocomprometida ou gestante; e cultura positiva para estafilococo resistente à meticilina ou fatores de risco para germe multirresistente. Fora dessas quatro, a drenagem é o tratamento inteiro. Duas advertências sobre a receita quando ela existe. A primeira: o esquema desse protocolo prescreve apresentações que a Rename não tem — amoxicilina com clavulanato de 875 + 125 mg e metronidazol de 500 mg não constam, e o bloco de critério traz a conversão. A segunda: a cefalosporina oral, que é o reflexo de muita gente, é a única escolha sobre a qual a diretriz internacional de abscesso cutâneo faz uma recomendação forte — e é para preferir sulfametoxazol-trimetoprima ou clindamicina a ela.

   Prescrição

   • Abscesso simples drenado, mulher hígida, sem celulite em extensão e sem sinal sistêmico: nenhum antibiótico. Analgesia, calor local e retorno
   • Quando indicado, primeira opção do protocolo brasileiro: sulfametoxazol + trimetoprima 400 + 80 mg, 1 a 2 comprimidos por via oral de 12 em 12 horas, por 5 a 7 dias — comprimido da Rename, componente básico; na dose de 2 comprimidos por tomada são 800 + 160 mg, 4 comprimidos por dia, 28 em 7 dias
   • Para ampliar a cobertura, o mesmo protocolo associa amoxicilina + clavulanato 875 + 125 mg de 12 em 12 horas OU metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas. ⚠️ Nenhuma dessas duas apresentações existe na Rename 2024: use amoxicilina + clavulanato 500 + 125 mg de 8 em 8 horas, e metronidazol 400 mg de 8 em 8 horas ou dois comprimidos de 250 mg de 8 em 8 horas
   • Segunda opção do protocolo: doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por 5 a 7 dias, associada a um dos dois acima. ⚠️ A doxiciclina está na Rename no componente estratégico, não no básico — não é item de prateleira da unidade
   • Alergia grave a betalactâmico, com necessidade de cobrir anaeróbio e estafilococo: clindamicina 300 mg por via oral de 8 em 8 horas — cápsula de 300 mg da Rename, componente básico. Lembre que é a droga com mais diarreia entre as opções
   • Gestante: o protocolo indica tratar, mas a sua primeira e a sua segunda opções têm restrição na gestação. Discuta o esquema com a obstetrícia ou com a referência antes de prescrever, e não escolha sozinho no plantão
   • Se a cultura apontar gonococo ou clamídia: o tratamento, o das parcerias e a notificação seguem o capítulo "Cervicite por gonococo e clamídia" — não improvise esquema aqui
   • Não prescrever antibiótico como substituto da drenagem, e não prescrever antibiótico só porque a paciente pediu

8. A alta da sala — o que se orienta, o que se escreve e o que se marca

   O procedimento termina na conversa, e ela tem cinco itens que precisam ser ditos em voz alta e escritos no papel, porque orientação que não foi dada é orientação que não existe. Que ela pode andar, trabalhar, tomar banho e fazer higiene normalmente com o dispositivo no lugar. Que a relação sexual fica adiada enquanto ele estiver ali, por conforto e por risco de deslocamento. Que a saída de pequena quantidade de secreção serosa pela incisão é esperada e não é sinal de nada. Que ela deve voltar na data marcada mesmo estando bem — sobretudo estando bem, porque é justamente o desaparecimento da dor que faz a mulher achar que não precisa mais voltar. E que ela deve procurar atendimento antes da data se houver febre, dor crescente, saída de pus em volume ou se o dispositivo cair. O que se anota no prontuário é o que permitirá a outra pessoa continuar o caso: técnica usada, volume insuflado, se houve cultura, e a data combinada da retirada.

   Prescrição

   • Analgesia por 3 a 5 dias: dipirona 500 mg a 1 g de 6 em 6 horas se dor, ou paracetamol 500 mg a 750 mg de 6 em 6 horas; ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas por 3 dias se não houver contraindicação
   • Banho de assento com água morna, 10 a 15 minutos, 2 a 3 vezes ao dia, a partir do dia seguinte
   • Retorno marcado com data escrita: reavaliação em 48 a 72 horas e retirada do dispositivo em 4 semanas (ou 4 a 6 semanas, conforme a referência que o serviço adota)
   • Retorno imediato se febre, dor crescente, saída de pus em volume, vermelhidão que se espalha, ou se o dispositivo sair antes do prazo
   • Abstinência sexual enquanto o dispositivo estiver no lugar
   • Atestado, quando ela precisar: a maior parte das mulheres volta ao trabalho em 24 a 48 horas, e quem trabalha sentada ou de pé o dia inteiro pode precisar de mais
   • No prontuário: técnica, volume insuflado no balão, se houve coleta de cultura, e a data combinada da retirada

O desfecho deste tratamento não acontece na sala de procedimentos: acontece seis semanas depois, e é invisível no dia em que a dor passa. Por isso o bloco de reavaliação aqui tem peso desproporcional ao tamanho — a drenagem tem taxa de sucesso imediato próxima de cem por cento, e é no retorno que se descobre se o que foi feito valeu.

Os sete parâmetros abaixo estão em ordem cronológica: os três primeiros se checam nas primeiras 72 horas, os dois seguintes na semana, e os dois últimos no mês e depois dele. O parâmetro mais importante é o segundo, e ele é o único que a paciente pode conferir sozinha.

Nesta doença a conversa não é o que se faz depois de tratar: é metade do tratamento. A mulher chega com uma hipótese própria sobre a causa, com vergonha da topografia, e vai ser submetida a um procedimento invasivo, acordada, numa região que ela não expõe para estranhos. Três coisas precisam ser ditas antes da lâmina — o que ela tem, o que não é, e o que exatamente vai acontecer — e duas precisam ser combinadas depois: o dispositivo e a data.

As sete falas abaixo estão na ordem em que aparecem numa consulta real. Nenhuma delas é frase pronta para decorar; são o conteúdo que precisa passar, escrito em linguagem que a mulher usa. Traduza para as suas palavras, não para as do prontuário.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

De volta à Elaine Bordalo, 24 anos, auxiliar de cozinha, com um abscesso de glândula de Bartholin à esquerda de três dias de evolução e sem conseguir sentar. Sinais vitais: pressão 118 por 74, frequência cardíaca 88, temperatura axilar 36,9 °C. Ao exame, abaulamento de aproximadamente 3 cm no terço posterior do grande lábio esquerdo, tenso, quente, com eritema restrito aos limites da lesão e flutuação evidente à palpação bidigital. Sem úlcera, sem verruga, sem corrimento cervical ao especular. Nega febre medida, nega diabetes, nega uso de medicação contínua. Última menstruação há 14 dias; teste rápido de gravidez negativo. A Dra. Ivete Arcanjo está na sala. Existe cateter de balão na unidade — o serviço comprou uma caixa no ano passado e usou dois.

1. O que eu penso antes de anestesiar

   Três dados fecham o diagnóstico e um quarto fecha a segurança. Topografia no terço posterior do grande lábio, unilateralidade e flutuação entre os dedos: é abscesso da glândula, e nenhum exame vai acrescentar a isso. O quarto dado é o eritema que não passa dos limites do abaulamento, com paciente afebril, estável e sem comorbidade — a infecção está contida, e isso já me diz, antes de começar, que provavelmente não vai haver antibiótico no fim. Registro os limites do eritema com caneta na pele: essa marca é o que vai transformar a reavaliação de 72 horas numa comparação e não numa impressão.

2. A conversa que vem antes da lâmina

   Respondo primeiro a pergunta que ela fez na chegada, porque é a que está doendo desde ontem: explico a glândula, o canal que entope, o líquido que acumula e a bactéria que é da própria flora dela. Digo, com essas palavras, que a lesão não é prova de infecção transmitida. Depois me apresento como interno, digo o nome da médica responsável presente na sala, e descrevo o procedimento passo a passo — a picada que arde, os dois a três minutos de espera, o corte de cinco milímetros por dentro, a pressão que ela vai sentir, o alívio imediato quando o conteúdo sair, e o tubinho que vai ficar. Pergunto sobre alergia a anestésico e sobre reação em procedimento odontológico. Só então peço o consentimento e chamo alguém para ajudar no posicionamento.

3. A anestesia, com a conta feita

   Lidocaína a 2% sem vasoconstritor. A Elaine pesa 62 kg, então o teto individual pela bula é 4,5 mg por quilo, o que dá 279 mg — abaixo do teto absoluto de 300 mg, e portanto o limite dela é 279 mg, equivalentes a 13,9 mL da solução a 2%. Vou usar 4 mL, que são 80 mg: 29% do limite. Faço um botão na mucosa sobre o ponto de maior abaulamento e infiltro em leque com agulha 27G, aspirando antes de cada injeção. Espero três minutos de verdade, olhando o relógio, e testo com a ponta da pinça antes da lâmina. Confiro o rótulo do frasco: é o de uso locorregional, não o de uso intravenoso.

4. A incisão e o que sai dela

   Antissepsia, campo, foco posicionado. Identifico o sulco entre o pequeno lábio e a borda himenal e faço a incisão ali, e não na pele externa: punhalada vertical de cerca de 4 mm com lâmina número 11, sobre o ponto de maior abaulamento. Sai pus espesso sob pressão, e a Elaine solta o ar pela primeira vez desde que entrou. Colho material no momento em que sai — não porque eu espere que mude a conduta, mas porque é a única chance de colher, e porque este é o segundo episódio dela, embora o primeiro tenha sido tratado por conta própria com pomada. Entro com a pinça hemostática curva fechada, abro dentro da cavidade em dois planos para desfazer septos, e retiro fechada. Não cureto, não irrigo sob pressão, não cauterizo.

5. O trajeto, e por que ele é o procedimento de verdade

   A parte que resolve começa agora. Introduzo a ponta do cateter de balão pela incisão, insuflo com 3 mL de soro fisiológico — o volume que as duas referências que consultei permitem, já que uma diz 2 a 3 mL e a outra 3 a 5 mL — e paro quando acomoda sem tracionar e sem que ela reclame. Dobro a extremidade livre para dentro da vagina; não fixo com ponto na pele. A incisão de 4 mm é pequena de propósito: se fosse maior, o balão escorregaria para fora nas primeiras horas, e o que ficou seria uma drenagem simples com um dispositivo perdido na gaze.

6. A decisão sobre o antibiótico, tomada depois e não antes

   Reexamino com a lesão já esvaziada. O eritema está dentro da marca da caneta, não há endurecimento além dos limites do abaulamento, ela está afebril e estável, não é gestante, não tem diabetes nem imunossupressão. Então não prescrevo antibiótico, e escrevo no prontuário a frase que justifica: abscesso simples drenado, infecção contida nos limites da lesão, paciente hígida e estável, optado por não associar antimicrobiano, com reavaliação em 72 horas e critérios de retorno orientados. Explico a decisão para ela em uma frase de mecanismo — o que trata é sair o pus, e isso já foi feito — e ofereço o critério que faria o antibiótico existir: vermelhidão passando da marca, febre, dor que volta aumentando.

7. A alta da sala

   Prescrevo dipirona 500 mg a 1 g de 6 em 6 horas se dor e ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas por 3 dias, com alimento. Banho de assento com água morna, 10 a 15 minutos, 2 a 3 vezes ao dia, a partir de amanhã. Digo em voz alta as cinco orientações do dispositivo: pode andar, trabalhar, tomar banho e se lavar; relação sexual só depois que ele sair; sair um pouco de secreção clara é esperado; precisa voltar na data marcada mesmo estando bem; e precisa voltar antes se tiver febre, dor crescente, saída de pus em volume ou se o tubinho cair. Marco duas datas por escrito no papel: reavaliação em 72 horas e retirada em 4 semanas. Faço atestado de 2 dias, porque ela trabalha em pé numa cozinha. E anoto no prontuário a técnica, o volume insuflado, a coleta da cultura e as duas datas.

8. O que aconteceu depois, e o que quase não aconteceu

   Ela voltou em 72 horas sem dor, com o cateter no lugar, o eritema dentro da marca e a incisão aberta com secreção serosa discreta. A cultura voltou no quinto dia com flora mista e sem gonococo nem clamídia; alguém precisou olhar esse resultado, e esse alguém foi você, porque estava anotado na sua lista. Na quarta semana o cateter foi retirado no ambulatório, sem dor. O detalhe que quase escapou está no primeiro parágrafo: ela contou que já tinha tido "isso" antes. Perguntar como foi da outra vez — doeu? esquentou? drenou sozinho? — é o que separou um segundo abscesso de uma massa que vinha crescendo. Doeu, esquentou e drenou. Era o mesmo problema, e a conduta era a mesma.

9. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do retorno de Elaine: a dor melhorou, mas o cateter saiu antes do prazo planejado. Reexaminar se há recoleção e discutir necessidade de nova intervenção conforme tempo e evolução. Não presumir sucesso definitivo apenas porque drenou no primeiro dia.

10. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se há febre, eritema que ultrapassa os limites iniciais ou piora da dor, avaliar disseminação, nova coleção e necessidade de tratamento adicional. Se persiste uma massa sólida depois de resolvida a infecção, reabrir o diagnóstico. O rótulo de abscesso não explica qualquer lesão futura no local.

Terça-feira, ambulatório de ginecologia de um hospital de ensino, e a segunda ficha da manhã é a de Dulce Perdigão, 56 anos, aposentada por invalidez de um trabalho em linha de produção, menopausa aos 51, sem terapia hormonal. Ela vem encaminhada da unidade básica com um papel de duas linhas: "bartolinite de repetição, favor avaliar". A história que ela conta é outra. O caroço do lado direito apareceu "faz uns dois anos", cresceu devagar, e nunca doeu — ela procurou a unidade três vezes, recebeu antibiótico duas dessas vezes e, na terceira, alguém tentou drenar e "não saiu nada, só um pouquinho de sangue". Nunca teve febre, nunca ficou vermelho, nunca abriu sozinho. Ao exame: massa de cerca de 3,5 cm no terço posterior do grande lábio direito, endurecida em todo o volume, de contorno irregular, pouco móvel sobre os planos profundos, indolor à palpação, sem calor e sem alteração da pele sobrejacente. Não flutua entre os dedos. Linfonodo inguinal direito palpável, de cerca de 1,5 cm, endurecido. O restante da vulva não tem úlcera nem lesão vegetante.

1. Passo 1 — nomeio o que está errado no encaminhamento

   O papel diz bartolinite de repetição, e a história diz o contrário disso em cada item. Bartolinite dói, esquenta, avermelha e frequentemente drena. O que a Dulce descreve é uma lesão que nunca doeu, nunca esquentou e nunca abriu em dois anos de crescimento lento. "De repetição" aqui não descreve três abscessos: descreve três consultas pela mesma massa, lidas por analogia. O antibiótico prescrito duas vezes não tratou nada, e a tentativa de drenagem que devolveu sangue em vez de pus foi a informação mais importante de todas — e ninguém a leu como informação.

2. Passo 2 — leio os achados que mudam a hipótese, um a um

   Cinco achados apontam para tecido e não para coleção, e eles não dependem de exame nenhum. Consistência endurecida em todo o volume, sem flutuação entre os dedos. Contorno irregular. Mobilidade reduzida sobre os planos profundos. Ausência completa de dor e de sinais inflamatórios em dois anos. E o linfonodo inguinal endurecido do mesmo lado, que não é reacional a uma infecção que nunca existiu. Some-se a idade: 56 anos, na pós-menopausa, três anos acima da mediana de idade ao diagnóstico do carcinoma dessa glândula.

3. Passo 3 — decido o que NÃO fazer hoje

   Não drenar. Não anestesiar e incisar para "ver o que sai", porque já se sabe o que sai. Não puncionar com agulha fina esperando um resultado que encerre a questão: numa lesão sólida, a punção rende amostra pobre, e um laudo benigno obtido assim informa o fragmento e não a lesão. Não prescrever o terceiro antibiótico. Não marcar retorno em três meses "para ver se melhora". E não mandar de volta para a unidade básica com um bilhete pedindo drenagem.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.