Três maneiras de errar um exame

Quarta-feira, nove e dez, num ambulatório de ginecologia dentro de hospital-escola. A terceira ficha do dia traz um envelope pardo grande demais para caber na mesa, e a mulher que o carrega senta na ponta da cadeira antes de dizer bom dia. Nilda Trevisol tem 33 anos, é professora de creche, tem um filho de seis anos e está aqui porque, segundo ela, tem um tumor na cabeça.

O envelope tem duas folhas. A primeira é um resultado de laboratório de sete semanas atrás, com sete linhas de dosagens hormonais colhidas no mesmo dia; a única marcada com uma seta a caneta é a prolactina, 42 ng/mL, ao lado de um valor de referência impresso que termina em 25. A segunda folha é o laudo de uma ressonância magnética de sela túrcica feita há doze dias, particular, paga com um empréstimo consignado, e a conclusão do radiologista tem uma linha: exame sem alterações.

A anamnese leva quatro minutos e desmonta a consulta. Nilda menstrua a cada 28 a 30 dias, sem falhar, e menstruou há nove dias. Não tem saída de leite pelas mamas, e nunca teve fora da amamentação do filho. Não está tentando engravidar, usa preservativo, não tem dor de cabeça diferente da que sempre teve, enxerga bem, não tomou nada além de dipirona no último ano. O painel hormonal foi pedido num pronto-atendimento onde ela procurou por cansaço; ninguém explicou por que a prolactina estava na lista.

Falta a parte que decide, e ela só aparece se alguém perguntar. O sangue foi colhido às quatro da tarde de uma sexta-feira. Nilda saiu do trabalho, pegou dois ônibus, chegou ao laboratório às 15h40 com a coleta agendada e, antes do sangue, passou por uma sala onde uma profissional examinou suas mamas para uma campanha de rastreio que acontecia no mesmo prédio. O elevador estava quebrado e ela subiu três lances de escada correndo, com medo de perder a senha. A punção foi difícil, com duas tentativas, e ela conta isso rindo de nervoso, porque tem pavor de agulha.

Nilda leu na internet o nome prolactinoma e passou sete semanas dormindo mal. Perguntou à irmã se cabelo cai com quimioterapia. Trouxe o envelope segurando com as duas mãos e a primeira frase que diz depois do bom dia é uma pergunta: vai precisar operar.

O interno tem diante de si um número que não deveria ter sido gerado, uma ressonância que não deveria ter sido pedida e uma mulher que já pagou por ambos — em dinheiro e em sete semanas de medo. A tarefa não é pedir mais nada. É saber por que 42 não é o mesmo número em todos os documentos brasileiros, por que aquela tarde específica basta para explicá-lo, e como se devolve a essa mulher a informação de que ela não tem doença nenhuma sem que a devolução soe como descaso.

Poucos distúrbios endócrinos aparecem tanto num ambulatório de ginecologia quanto o excesso de prolactina, que responde por 10% a 20% das amenorreias fora da gestação. Entre mulheres inférteis, está presente em 15% a 20%. Num estudo com 1.607 pacientes tratados, a prevalência foi de cerca de 30 por 100 mil mulheres e 10 por 100 mil homens, com pico entre 25 e 34 anos — a faixa em que a queixa de ciclo irregular chega à unidade básica e ao ambulatório de ginecologia.

Os prolactinomas são os tumores hipofisários funcionantes mais comuns e respondem por cerca de 40% dos adenomas de hipófise. O protocolo federal dá a eles prevalência de 25 a 63 por 100 mil pessoas e incidência de 3 a 5 casos novos por 100 mil ao ano. Num estudo multicêntrico brasileiro com 1.234 pacientes hiperprolactinêmicos, o prolactinoma explicou 56,2% dos casos, o adenoma clinicamente não funcionante 6,6%, o hipotireoidismo primário 6,3% e a acromegalia 3,2%. As quatro causas nomeadas somam 72,3%, e o que sobra é, em boa parte, medicamento e causa idiopática.

A proporção que vem de medicamento é o número que muda a consulta: a estimativa global é de que 15% a 45% das hiperprolactinemias sejam induzidas por fármaco. Os antipsicóticos lideram, e são exatamente os que o sistema público dispensa em larga escala — haloperidol e clorpromazina pelo Componente Básico, risperidona, olanzapina, quetiapina e clozapina pelo Especializado. A metoclopramida, que também eleva, sai na farmácia básica e é receitada com liberalidade. Onde uma parcela grande das jovens em seguimento psiquiátrico toma risperidona, a etiologia farmacológica deixa de ser item de lista e passa a ser a primeira coisa que se confere na consulta.

E há a fração que não é doença nem efeito adverso: é o próprio ensaio. Uma metanálise com 16.951 pacientes de 27 países encontrou macroprolactinemia em 18,9% dos hiperprolactinêmicos, com intervalo de confiança de 15,8% a 22,1% — quase um em cada cinco. Numa série brasileira de 770 pacientes, a pesquisa foi feita nos casos rotulados de idiopáticos e veio positiva em 28,3%. O posicionamento brasileiro de 2025 estimou em cerca de cinco milhões de reais o custo anual, no sistema público, do tratamento desnecessário decorrente de macroprolactinemia não identificada — conta feita sobre o preço da cabergolina a 1 mg por semana durante dois anos.

Somadas, essas frações desenham o mapa do capítulo. Numa fila de mulheres com prolactina alta, a maior parte não tem tumor: tem remédio na receita, tireoide para tratar, uma coleta mal feita ou uma molécula grande demais para agir. O prolactinoma existe, é tratável e é clínico — mas chegar a ele exige atravessar, na ordem certa, tudo o que se parece com ele.

Entre os hormônios da adeno-hipófise, um só vive sob inibição tônica, e é a prolactina. Todos os outros esperam um sinal de cima para serem liberados; a prolactina é liberada o tempo todo e mantida baixa por um freio permanente — a dopamina, produzida no hipotálamo e entregue às células lactotróficas pela haste hipofisária. A consequência prática dessa arquitetura é contraintuitiva e organiza o capítulo inteiro: a prolactina não sobe porque alguém a estimula; sobe porque alguém soltou o freio.

Cortar o cabo é fácil, e há quatro maneiras clássicas. A primeira é farmacológica: o antipsicótico e a metoclopramida bloqueiam o receptor de dopamina na célula lactotrófica; o estrogênio inibe a síntese de dopamina e regula para baixo a expressão do próprio receptor. A segunda é anatômica: qualquer lesão que comprima, estire ou secione a haste interrompe a entrega do freio — e isso vale para tumores que não produzem prolactina nenhuma, o que a literatura chama de desconexão hipotálamo-hipofisária. A terceira é metabólica: na doença renal crônica terminal a depuração cai; na cirrose somam-se a redução da inibição e o excesso de estrogênio. A quarta é endócrina: no hipotireoidismo primário o hormônio liberador de tireotrofina sobe e age como secretagogo sobre o lactotrofo — a hiperprolactinemia aparece em 20% a 40% desses pacientes e desaparece quando a tireoide é tratada.

Só a quinta maneira é a que todo mundo pensa primeiro: a célula lactotrófica que se multiplica por conta própria e produz prolactina apesar do freio intacto. É o prolactinoma. A distinção entre ele e as quatro anteriores não é acadêmica, porque três das quatro se resolvem sem tocar na hipófise, e a quarta é operada por outra razão que não a prolactina.

Prolactina alta interrompe o ciclo porque freia o gerador de pulsos do hormônio liberador de gonadotrofinas, e o faz por via direta, sem intermediário. Sem pulsos adequados, a hipófise não estimula o ovário; sem estímulo, o folículo não amadurece, o estradiol cai e não há ovulação nem menstruação. A assinatura laboratorial é a do hipogonadismo hipogonadotrófico, a mesma da amenorreia hipotalâmica funcional, e é por isso que a prolactina entra no painel inicial de qualquer ciclo que parou — o capítulo Amenorreia: em que andar parou trata dessa localização por andares. A consequência de longo prazo do hipoestrogenismo é a perda de massa óssea, e é ela que transforma uma amenorreia sem queixa numa doença que se trata.

A galactorreia é fisiologia deslocada no tempo. A mesma prolactina que faz a mama produzir leite depois do parto faz a mama produzir leite fora dele, se estiver alta e se a mama tiver sido preparada por estrogênio e progesterona em algum momento da vida. A secreção é láctea, bilateral e sai por vários orifícios, porque a causa é sistêmica e alcança todos os lóbulos das duas mamas ao mesmo tempo — o padrão oposto ao da lesão de um único ducto, que é assunto do capítulo Doenças benignas da mama e descarga papilar. E o mais importante para o raciocínio: a galactorreia é sinal frequente, não obrigatório. Existe hiperprolactinemia sem uma gota de leite, e existe galactorreia com prolactina normal.

Há duas armadilhas que não são da doença: são da molécula e do método. A prolactina circula em três formas. A monomérica, de 23 quilodáltons, é 85% a 95% do total e é a bioativa. A dimérica é intermediária. E a macroprolactina, de peso acima de 150 quilodáltons, é prolactina monomérica presa a imunoglobulina G — cerca de 87% do complexo —, na maior parte autoanticorpos contra a própria prolactina. A macroprolactina não atravessa a barreira capilar, quase não tem atividade biológica e não causa doença; mas o imunoensaio a enxerga e a soma ao resultado. Chama-se macroprolactinemia o quadro em que mais de 60% da prolactina circulante está nessa forma, e a paciente típica é a que tem número alto e nenhum sintoma.

A segunda armadilha do método é o efeito gancho, e ela anda no sentido contrário: faz um número altíssimo parecer modesto. O ensaio de sanduíche precisa que a prolactina se ligue a dois anticorpos ao mesmo tempo, um de captura e um de sinal; quando a concentração é excessiva, cada anticorpo é saturado separadamente, o sanduíche não se forma e o que se lê é uma concentração apenas moderadamente elevada. Acontece com valores muito altos, tipicamente acima de 2.000 ng/mL. O cenário em que isso decide a conduta é único e reconhecível: um macroadenoma grande, com prolactina baixa demais para o tamanho dele. Diluir o soro e redosar separa o macroprolactinoma verdadeiro — cujo valor diluído explode — do tumor que só comprime a haste, cujo valor não muda.

Daí vem a regra que amarra imagem e laboratório: no prolactinoma, o valor da prolactina acompanha o tamanho do tumor, porque quem produz é a massa. Na compressão de haste por outro tumor, o valor é modesto por mais volumosa que seja a lesão, porque a prolactina que sobe é a das células lactotróficas normais desinibidas — e essas são poucas. Um macroadenoma com prolactina de 30 e um macroadenoma com prolactina de 3.000 têm o mesmo tamanho na ressonância e tratamentos opostos: o primeiro, cirúrgico; o segundo, clínico. A dosagem é o que os separa, e é por isso que ela vem antes da mesa de cirurgia.

Prolactina elevada é um resultado que precisa de contexto, confirmação quando indicada e correlação clínica. Você deve reconhecer efeito de medicamentos, macroprolactina e interferências analíticas, além de sinais de lesão hipofisária. O tamanho da alteração e o tamanho da lesão podem discordar e exigir diálogo com o laboratório.

A investigação da hiperprolactinemia tem uma ordem, e a ordem é o conteúdo. Pedir depois de indicar, colher depois de preparar, interpretar depois de excluir e só então olhar a sela: quem inverte qualquer um desses quatro passos produz o exame que Nilda trouxe no envelope.

O que segue vale para a mulher fora da gestação e da lactação. Na gestante, a prolactina sobe até dez vezes o valor basal por fisiologia, e dosá-la não informa nada — a régua das sociedades desaconselha a dosagem na gravidez com todas as letras.

Quatro documentos brasileiros vigentes mandam neste capítulo, e nem sempre mandam a mesma coisa. O protocolo federal de hiperprolactinemia, aprovado pela Portaria Conjunta n. 19, de 23 de novembro de 2020, e reeditado com uma retificação apresentada à subcomissão técnica em 22 de março de 2022, é a régua da rede pública: define quem entra no tratamento e qual fármaco o sistema fornece. Os dois posicionamentos conjuntos da federação de ginecologia e da sociedade de endocrinologia, de 2024, são a régua das sociedades para diagnóstico e para tratamento. O posicionamento da sociedade de endocrinologia com a de patologia clínica, de 2025, é o documento brasileiro mais novo e governa a armadilha laboratorial. Sobre os quatro incide um quinto ato, mais recente que todos: a Portaria n. 96, de 26 de dezembro de 2025, que excluiu do sistema público um dos dois medicamentos que o protocolo prescreve. O fluxo abaixo é o que este capítulo adota; as notas conferem as contas dos documentos e registram onde eles se contradizem.

1. 11. Dose prolactina apenas em quem tem sintoma compatível — galactorreia, ciclo irregular ou ausente, infertilidade, queda de libido, sinal de compressão selar — ou tumor hipofisário já identificado. Não peça como rotina de check-up nem dentro de painel hormonal amplo sem indicação.
2. 22. Prepare a coleta antes de pedi-la: sem exame das mamas nem manipulação antes do sangue, sem exercício vigoroso nos 30 minutos anteriores, punção sem estresse, preferencialmente pela manhã. Uma única determinação basta na maioria dos casos.
3. 33. Leia o resultado contra o valor de referência do próprio laboratório. O limite superior costuma não passar de 25 ng/mL e varia com o método; o número impresso ao lado do resultado é a régua que vale.
4. 44. Elevação discreta que não combina com a clínica: repita a dosagem em condição adequada antes de qualquer outra coisa. Nesta etapa se resolve boa parte dos exames alterados.
5. 55. Confirmada a elevação, faça o teste de gravidez. Gestação e lactação são causas fisiológicas e alcançam valores acima de 200 ng/mL.
6. 66. Revise a lista completa de medicamentos, incluindo os de saúde mental e os antieméticos, e escreva ao prescritor propondo suspensão ou substituição. Não suspenda nem troque psicotrópico na sua consulta.
7. 77. Dose hormônio tireoestimulante e peça função renal e hepática — creatinina e transaminases. Hipotireoidismo primário se trata, e a prolactina normaliza depois disso.
8. 88. Hiperprolactinemia sem sintoma, ou desproporcional ao quadro: peça pesquisa de macroprolactina por precipitação com polietilenoglicol, e exija no laudo o valor basal, o valor pós-precipitação e o percentual de recuperação.
9. 99. Recuperação abaixo de 40% com prolactina pós-precipitação normal encerra a investigação: é macroprolactinemia isolada, não pede imagem, não pede tratamento e não se repete sem mudança clínica.
10. 1010. Sinal de efeito de massa — cefaleia nova, alteração de campo visual, déficit de nervo craniano, hipopituitarismo — antecipa a imagem, sem esperar os passos anteriores.
11. 1111. Persistindo a hiperprolactinemia com as demais causas afastadas, peça ressonância magnética de hipófise; tomografia apenas se a ressonância não estiver disponível ou for contraindicada.
12. 1212. Diante de macroadenoma com prolactina baixa demais para o tamanho, peça a dosagem em soro diluído antes de encaminhar para cirurgia — é o que separa macroprolactinoma de tumor que comprime a haste.
13. 1313. Prolactinoma confirmado ou hiperprolactinemia idiopática sintomática: o tratamento é clínico, com agonista dopaminérgico, e a cabergolina é a primeira escolha. Encaminhe a serviço especializado, que é onde o protocolo federal manda tratar.
14. 1414. Registre no encaminhamento o valor com a data, a condição de coleta, a lista de medicamentos, o resultado do tireoestimulante, o teste de gravidez e a imagem — sem isso, o serviço especializado recomeça a investigação do zero.

O protocolo federal de hiperprolactinemia carrega retificação declarada dentro do próprio arquivo, e o capítulo Amenorreia: em que andar parou já a registrou. O que esta nota acrescenta é a conferência do número contra a bula. O apêndice de metodologia diz que o Quadro 1 mencionava dose máxima de cabergolina de 7 mg por semana enquanto a dose máxima estabelecida em bula seria de 4,5 mg por semana, e que a correção foi apresentada à subcomissão técnica em 22 de março de 2022. A bula brasileira do produto, porém, não estabelece 4,5 mg por semana como máximo: ela diz que a dose terapêutica é normalmente de 1 mg por semana, podendo variar de 0,25 a 2 mg por semana, e que doses de até 4,5 mg por semana têm sido usadas em pacientes hiperprolactinêmicos. A distância entre um relato de uso e um teto autorizado é a distância entre as duas frases, e a leitura de que 4,5 é teto de bula é do protocolo, não da bula.

A mesma reedição deixa um segundo número por conferir, e ele é do outro fármaco. O protocolo federal fixa 20 mg por dia como limite da bromocriptina no adulto, tanto no texto quanto na nota do Quadro 1. A bula brasileira do produto de referência diz que, nos estados hiperprolactinêmicos, a dose terapêutica usual é de 5 a 7,5 mg por dia, e traz 20 mg por dia como dose máxima diária recomendada para indivíduos entre 15 e 17 anos, no item de adenomas. A conta em comprimidos de 2,5 mg: 7,5 mg por dia são 3 comprimidos, 84 em 28 dias, 3 caixas; 20 mg por dia são 8 comprimidos, 224 em 28 dias, 8 caixas — 2,7 vezes o consumo do teto usual do adulto. O número que o protocolo apresenta como limite do adulto é, na bula, o limite do adolescente.

Uma terceira conferência sobre o mesmo par de números fecha o assunto da cabergolina, e é aritmética simples. O teto retificado, 4,5 mg por semana, dividido pelo comprimido de 0,5 mg, dá 9 comprimidos por semana, número inteiro. O teto anterior, 7 mg por semana, daria 14 comprimidos. E 7 comprimidos de 0,5 mg somam exatamente 3,5 mg — que é o máximo sob vigilância apontado pela régua das sociedades de 2024. A coincidência entre o número 7 do erro e o número 7 de comprimidos que produz o teto das sociedades é apenas isso: uma coincidência aritmética, e a leitura de que o erro nasceu de trocar comprimidos por miligramas é leitura deste capítulo, não afirmação de documento nenhum.

Dentro do próprio protocolo federal, texto corrido e Quadro 1 divergem sobre o tamanho do degrau de aumento da cabergolina, e o precedente da retificação recomenda ler os dois. O item de esquemas de administração autoriza incrementos de 0,25 mg a 1 mg duas vezes por semana, a intervalos de no mínimo 4 semanas — isto é, de 0,5 a 2 mg somados à dose semanal a cada passo. O Quadro 1 manda aumentar de 0,25 a 0,5 mg por semana. O degrau máximo do texto é 4 vezes o degrau máximo do quadro: partindo de 1 mg por semana, um único passo leva a 3 mg pelo texto e a 1,5 mg pelo quadro. A bula é a mais lenta das três e diz para adicionar preferencialmente 0,5 mg por semana em intervalos mensais.

A mesma divergência entre texto e quadro aparece na bromocriptina, e desta vez ela dobra a dose da primeira semana. O texto do protocolo manda iniciar com 1,25 mg por via oral, depois do jantar ou na hora de dormir, durante uma semana, e só então aumentar para 1,25 mg duas vezes por dia. O Quadro 1, na linha da primeira semana de tratamento, já traz 1,25 mg duas vezes ao dia, para microprolactinoma e para macroprolactinoma. São 1,25 mg por dia contra 2,5 mg por dia na mesma primeira semana — fator 2 numa droga cuja principal causa de abandono é a intolerância digestiva do início.

Ainda no texto do protocolo, a escala de dose semanal da cabergolina tem uma faixa que não pertence a nenhuma classe. O item de esquemas diz que a dose semanal em geral varia de 1 a 2 mg e que, em algumas situações, doses acima de 3 mg por semana são necessárias, podendo chegar ao máximo de 4,5. Entre 2 e 3 mg por semana — 4 a 6 comprimidos — o documento não diz nada: não é a faixa geral e não é a faixa das situações especiais. A conta em comprimidos torna o vão visível: os comprimidos 5 e 6 da semana existem na farmácia e não existem no texto.

As duas réguas brasileiras discordam sobre quando diluir o soro, e a conta da discordância é grande. O protocolo federal manda considerar o efeito gancho em macroadenoma de 3 cm ou mais associado a prolactina menor ou igual a 200 ng/mL. O posicionamento de 2024 restringe a recomendação a tumores acima de 3 cm com prolactina entre 30 e 120 ng/mL. Em valores inteiros de prolactina, o protocolo manda diluir e o posicionamento não manda em 80 valores acima da janela, de 121 a 200, e em 30 valores abaixo dela, de 0 a 29: 110 valores inteiros ao todo. A mulher com macroadenoma de 3,5 cm e prolactina de 150 ng/mL tem indicação de diluição por um documento brasileiro e não tem por outro — e o desfecho de errar aqui é operar um tumor que responderia a comprimido.

Três documentos brasileiros dão três respostas para a mesma pergunta laboratorial, e o intervalo indeterminado muda de lugar em cada um. O protocolo federal de 2020 diz que recuperação abaixo de 30% estabelece macroprolactinemia, acima de 65% a afasta, e que valores entre 30% e 65% não permitem diagnóstico preciso e pedem cromatografia. O posicionamento de 2024 diz que a recuperação costuma ficar abaixo de 40% quando a macroprolactina predomina. O de 2025 fixa abaixo de 40% para presença, de 40% a 60% para indeterminado e acima de 60% para ausência. A conta: 10 valores inteiros — de 30 a 39 — são indeterminados pelo protocolo e fecham o diagnóstico pela régua de 2025; e 5 valores — de 61 a 65 — são indeterminados pelo protocolo e afastam o diagnóstico pela régua de 2025. Uma recuperação de 35% manda a paciente à cromatografia por um documento e a manda para casa pelo outro.

Uma conferência interna fecha, e ela merece nota justamente porque a redação do documento não é ruim por inteiro: a régua de 2025 define macroprolactinemia como mais de 60% da prolactina circulante em forma macromolecular, e fixa o corte de recuperação da fração monomérica abaixo de 40%. Como as duas frações são complementares, 100 menos 40 é exatamente 60 — as duas definições são a mesma, dita de dois lados. O protocolo de precipitação do material suplementar também fecha: amostra e reagente na proporção de 1 para 1, e a fórmula do percentual multiplica o valor do sobrenadante por 2 justamente para desfazer essa diluição.

O posicionamento conjunto de 2024 inverte um sinal na descrição da molécula, e o erro se prova por comparação dos dois espelhos e do documento mais novo das mesmas sociedades. As duas versões publicadas em 2024 — a da revista de ginecologia e a da revista de endocrinologia — escrevem que a macroprolactina é composta de prolactina monomérica acoplada a imunoglobulina G de alto peso molecular, com a expressão menor que 150 quilodáltons entre parênteses, e o parêntese sequer abre. O posicionamento de 2025, das mesmas sociedades e com a mesma autora de correspondência, escreve que a macroprolactina tem peso molecular superior a 150 quilodáltons. Uma macromolécula que é maior que a soma de suas partes não pode ser menor que 150 quando a prolactina monomérica sozinha tem 23 e a imunoglobulina G ronda 150.

Um erro de escala aparece na epidemiologia do posicionamento de 2024, e ele é de gênero conhecido: prevalência lida como incidência. O documento escreve, num mesmo parágrafo, que os prolactinomas ocorrem com incidência anual de aproximadamente 30 por 100 mil habitantes, que a prevalência de adenomas hipofisários clinicamente relevantes é de cerca de 1 caso por mil pessoas e que os prolactinomas são 53% deles. As três afirmações não coexistem: 1 por mil são 100 por 100 mil, dos quais 53% são 53 por 100 mil de prevalência; dividida por uma incidência de 30 por 100 mil ao ano, a duração média da doença seria de 1,8 ano, para uma condição cujo tratamento mínimo preconizado é de dois anos e que não se cura sozinha. O protocolo federal dá incidência de 3 a 5 casos novos por 100 mil ao ano, o que situa o número de 2024 entre 6 e 10 vezes acima. A referência que o próprio posicionamento invoca para esse trecho é um estudo transversal de base comunitária cujo título anuncia prevalência de adenomas hipofisários — e o posicionamento de 2025, das mesmas sociedades, usa 30 por 100 mil como prevalência de hiperprolactinemia tratada com agonista dopaminérgico, que é a leitura compatível.

Uma contagem cumulativa de literatura encolheu entre um documento e o seguinte, o que não é possível. O protocolo federal de 2020, ao comparar a segurança dos dois fármacos na gestação, escreve 6.000 gestações relatadas com bromocriptina contra 1.200 com cabergolina. O posicionamento de 2024 escreve que há mais de 950 gestações induzidas com cabergolina descritas na literatura — 250 a menos, quatro anos depois. As duas frases podem ser reconciliadas se induzidas com for um subconjunto de relatadas com, e essa é a leitura mais caridosa; ainda assim, o interno que ler os dois documentos em sequência verá o número diminuir com o tempo, e é isso que a nota registra.

Uma soma de percentuais do posicionamento de 2024 ultrapassa cem para desfechos que são mutuamente exclusivos. Ao descrever o comportamento do tumor em mulheres que suspenderam o agonista dopaminérgico depois da menopausa, o texto relata desaparecimento em 58% e estabilização em 59%, com crescimento em menos de 3%. Desaparecer, estabilizar e crescer esgotam as possibilidades de um tumor, e 58 mais 59 mais 3 são 120. Os máximos não podem coexistir: as frações vêm de séries diferentes e foram justapostas como se fossem uma partição.

A tabela de medicamentos do posicionamento de 2024 tem título e conteúdo em desacordo, e a conferência foi feita por contagem de linhas contra contagem de símbolos nos dois espelhos, não por leitura de página. A tabela se chama medicamentos que causam hiperprolactinemia e lista 33 entradas graduadas de zero a três cruzes; seis delas — clozapina, aripiprazol, bupropiona, nortriptilina, sertralina e trazodona — recebem o símbolo de ausência de efeito. Uma tabela de causas que classifica seis de suas linhas como sem efeito só se lê corretamente por quem lê a legenda, e a legenda está no rodapé.

O confronto entre essa tabela e o documento federal de 2016 é o achado que muda conduta na unidade básica. A lista de medicamentos com alto risco de causar aumento da prolactina do protocolo da atenção básica inclui, entre os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, a sertralina, a fluoxetina e a paroxetina. Na tabela de 2024, a sertralina recebe o símbolo de ausência de efeito, a fluoxetina aparece apenas como relato de casos isolados e a paroxetina como aumento mínimo, sem alcançar valores anormais. Três fármacos que um documento do ministério classifica como de alto risco são, para as sociedades brasileiras, praticamente inertes sobre a prolactina — e a diferença decide se uma mulher em uso de sertralina terá seu antidepressivo posto sob suspeita.

Um fármaco retirado do mercado sobrevive nas duas listas. A fenfluramina consta da lista de alto risco do documento federal de 2016 e reaparece, associada às anfetaminas, na tabela do posicionamento de 2024; o capítulo Doenças benignas da mama e descarga papilar já havia registrado a presença dela na lista de 2016. O que esta nota acrescenta é que a mesma entrada atravessou oito anos e mudou de documento sem revisão, e que a origem comum das duas listas é a mesma revisão internacional de 2008, citada no rodapé da tabela de 2024.

Sobre o anticoncepcional combinado, três documentos brasileiros dizem coisas diferentes, e o mesmo documento diz duas. A tabela de causas não tumorais do posicionamento de 2024 lista estrogênios, com a especificação entre parênteses de contraceptivos orais, e a tabela de medicamentos lista o estrogênio com aumento em pequena percentagem de pacientes. Poucos parágrafos adiante, o mesmo posicionamento recomenda contraceptivo hormonal combinado como opção quando a paciente com hiperprolactinemia medicamentosa precisa de contracepção, e o posicionamento de tratamento o oferece como alternativa ao agonista dopaminérgico na mulher com microprolactinoma e amenorreia que não deseja engravidar. Do outro lado, o documento federal de 2016 escreve, na observação da sua lista de fármacos, que o anticoncepcional oral não eleva a prolactina de modo significativo. O capítulo adota a leitura de que a elevação existe, é pequena e não contraindica o método — que é o que reconcilia as três frases sem falsear nenhuma.

Uma tabela do posicionamento de 2024 contradiz o próprio título. Ela se chama condições da região hipotálamo-hipofisária que podem levar a hiperprolactinemia por desconexão de haste, com a ressalva entre parênteses de que exclui os prolactinomas — e a primeira entrada da coluna de tumores é prolactinomas. O erro é de forma e não muda conduta, mas convém conhecê-lo antes de usar a tabela como lista de diagnósticos diferenciais do prolactinoma, que é exatamente o uso que o título anuncia.

As condições de coleta são o ponto em que os três documentos mais divergem, e a divergência é operacional. O protocolo federal autoriza qualquer período do dia, sem exigir jejum, desde que se evite estresse excessivo na punção. O posicionamento de 2024 diz que a coleta habitual é matinal, após jejum de 2 a 3 horas. O de 2025 pede que a segunda amostra seja colhida pela manhã, dentro de 2 a 3 horas após acordar, com jejum de pelo menos 8 horas e sem exercício vigoroso nos 30 minutos anteriores. O par de números 2 a 3 horas aparece nos dois posicionamentos com referentes diferentes — jejum num, tempo desde o despertar no outro — e o jejum passa de 2 a 3 horas para 8. Quem guardar o número sem o referente colherá uma amostra que nenhum dos dois documentos autoriza.

A unidade da prolactina não está resolvida nos documentos brasileiros, e a confusão é evitável. Os quatro documentos centrais deste capítulo escrevem em nanogramas por mililitro. A bula do hemifumarato de quetiapina escreve em microgramas por litro, e define elevação como acima de 20 µg/L em homens e acima de 30 µg/L em mulheres. As duas unidades são a mesma: um nanograma por mililitro é um bilionésimo de grama em um milésimo de litro, ou seja, um milionésimo de grama por litro, que é um micrograma por litro — a identidade é exata e não há fator a aplicar. Já a unidade internacional por litro, adotada por parte dos laboratórios, exige fator de conversão que depende do padrão a que o ensaio se calibra; nenhum dos documentos brasileiros consultados neste capítulo registra esse fator, e o número usualmente empregado, 21,2, vem do padrão internacional de referência e é trazido aqui com essa ressalva. Com ele, o corte de 25 ng/mL corresponde a cerca de 530 mUI/L e o de 200 ng/mL a cerca de 4.240 mUI/L — o que explica por que um laudo com quatro dígitos assusta sem motivo.

O corte de prolactina alta tem três valores em documentos brasileiros vigentes, e a comparação foi feita sobre o texto extraído com espaço e hífen normalizados. O protocolo federal e o posicionamento de 2024 dizem que o limite superior costuma não passar de 25 ng/mL. A bula da quetiapina define elevação em 30 µg/L para mulheres e 20 µg/L para homens — e é o único documento desta lista que separa por sexo o corte que os outros reconhecem como diferente entre sexos e depois enunciam com um número só. O protocolo da atenção básica de 2016 manda considerar aumentada a prolactina acima de 40 ng/mL. O capítulo Amenorreia: em que andar parou já registrou a distância entre 25 e 40; a conta em valores inteiros é de 15 valores, de 26 a 40, em que um documento do ministério chama de alto o que outro chama de normal.

Os critérios de inclusão e de exclusão do protocolo federal encerram uma tensão que decide quem recebe o medicamento. A inclusão exige prolactina acima do limite superior do método, obrigatoriamente, mais um de três achados de imagem — macroprolactinoma, microprolactinoma com clínica, ou imagem normal com clínica. Todos os três exigem tomografia ou ressonância feita: não há porta de entrada sem imagem, nem para a hiperprolactinemia idiopática. A exclusão, por sua vez, retira do protocolo a hiperprolactinemia secundária a medicamento, com a ressalva de exceções relatadas em casos especiais, e retira também o hipotireoidismo primário como causa, a gestação e a amamentação, e a compressão de haste por pseudoprolactinoma. O item de casos especiais do mesmo documento então explica como tratar a hiperprolactinemia induzida por medicamento e como conduzir a gestação — de modo que o protocolo exclui do seu escopo dois grupos e, em seguida, ensina o manejo dos dois. A leitura que reconcilia é a de que a exclusão é do direito ao medicamento pelo componente especializado, não do direito ao cuidado; a nota registra que essa leitura é do capítulo.

A régua da rede mudou depois que o protocolo foi escrito, e a mudança não chegou ao protocolo. A Portaria n. 96, de 26 de dezembro de 2025, publicada no Diário Oficial de 29 de dezembro, seção 1, página 176, excluiu o mesilato de bromocriptina do sistema público para doença de Parkinson e para hiperprolactinemia, com vigência na data da publicação. O relatório de recomendação que a fundamenta registra que o fabricante comunicou em 28 de agosto de 2020 que a produção seria descontinuada, que o registro sanitário foi cancelado a pedido do detentor em 11 de agosto de 2023 e que a última dispensação registrada no sistema ambulatorial foi de 30 comprimidos, em agosto de 2022, no Espírito Santo. Duas datas merecem ser lidas juntas: a comunicação do fabricante é de 28 de agosto de 2020 e a portaria que aprovou o protocolo é de 23 de novembro de 2020 — o protocolo que reserva a bromocriptina para a mulher que deseja engravidar foi publicado quase três meses depois de o fabricante avisar que pararia de produzi-la, e a reedição de março de 2022 corrigiu a dose da outra droga sem tocar nesta.

A Rename 2024 continua a listar o medicamento excluído, e a lista continua vigente. Sobre o texto normalizado, com espaço e hífen removidos, a entrada foi localizada por busca exata: o mesilato de bromocriptina 2,5 mg comprimido consta do Componente Especializado, grupo de financiamento 1B, código G02CB01, tendo como documento norteador o protocolo de hiperprolactinemia. A relação se atualiza a cada dois anos e a edição de 2024 é a corrente, de modo que a lista nacional de medicamentos essenciais nomeia, hoje, um fármaco que o próprio ministério excluiu do sistema em dezembro de 2025 e que não tem registro sanitário desde 2023.

A diferença de grupo de financiamento entre os dois agonistas não é burocracia, e a definição está impressa na própria Rename, que reproduz o artigo 49 do Título IV da Portaria de Consolidação n. 2, de 2017. A cabergolina é grupo 1A: aquisição centralizada pelo ministério, que fornece às secretarias estaduais, cabendo a elas programar, armazenar, distribuir e dispensar. A bromocriptina era grupo 1B: financiada pelo ministério mediante transferência de recursos, com a aquisição feita pelos próprios estados. A primeira escolha do protocolo é a que o governo federal compra; a segunda dependia de compra estadual, e é a que desapareceu.

Há uma ausência no elenco nacional que muda a saída da hiperprolactinemia induzida por antipsicótico, e ela foi apurada entrada por entrada, e não por impressão de leitura. O posicionamento de 2024 aponta a substituição ou a associação de aripiprazol como benefício possível, por ser antipsicótico que não causa hiperprolactinemia. O aripiprazol não consta da Rename 2024 em nenhum componente. Constam, no Especializado, a olanzapina, a quetiapina e a clozapina, que a mesma tabela gradua como de efeito pequeno ou nulo sobre a prolactina — e é para elas, e não para o aripiprazol, que a conversa com o serviço de saúde mental pode apontar dentro da rede. Também não constam a domperidona, a sulpirida, a sertralina, o citalopram, a paroxetina, a cimetidina e a ranitidina, todas presentes nas listas brasileiras de fármacos elevadores.

Fecham, e é justo dizê-lo, várias contas dos mesmos documentos. O corte de tamanho do adenoma é uma partição perfeita: microadenoma abaixo de 10 mm e macroadenoma de 10 mm ou mais, sem vão e sem sobreposição, e o fluxograma do protocolo federal repete a mesma divisão em centímetros. O intervalo de confiança da hiperprolactinemia em adenoma não funcionante, 40,2% entre 36,6% e 43,7%, tem ponto médio de 40,15 — simétrico, como se espera. A proporção entre micro e macroprolactinoma em mulheres é de 8 para 1 nos dois documentos que a citam, o que dá 11,1% de macroadenomas; nos homens, os 80% de macroadenomas correspondem à proporção inversa de 0,25 para 1. A conversão de sal e base da bromocriptina fecha: as massas molares da base e do ácido metanossulfônico somam 750,7 contra 654,6 da base, fator de 1,1468, e 2,5 mg de base correspondem a 2,867 mg de mesilato — a bula imprime 2,87 mg, com diferença de 0,1%. E as doses de lactação da cabergolina fecham nos comprimidos: 1 mg de inibição são 2 comprimidos, exatamente uma embalagem menor; e a supressão da lactação estabelecida, 0,25 mg a cada 12 horas por 2 dias, são 4 tomadas de meio comprimido que somam 1 mg, como o próprio texto declara.

Uma última conferência, sobre a nomenclatura, porque três palavras quase iguais nomeiam coisas que não se parecem. Macroadenoma é tamanho: lesão de 10 mm ou mais, que pode ou não produzir prolactina. Macroprolactinoma é tamanho mais função: macroadenoma que produz prolactina. Macroprolactinemia é laboratório: predomínio da forma macromolecular no sangue, sem tumor nenhum necessariamente. Uma mulher pode ter macroprolactinemia com hipófise normal, e uma mulher pode ter macroadenoma sem macroprolactinemia e sem macroprolactinoma. Os três termos aparecem no mesmo parágrafo do protocolo federal e nos mesmos fluxogramas, e trocar um pelo outro é o erro de leitura mais barato e mais caro deste capítulo.

Excluir gravidez e revisar sintomas, medicamentos e causas sistêmicas antes de atribuir o resultado a prolactinoma. Repetir ou esclarecer o ensaio quando o contexto indicar; investigar imagem e campo visual conforme a hipótese. Não suspender psicofármaco por conta própria. Se houver tratamento específico, acompanhar resposta clínica, hormonal e tumoral conforme o caso.

O interno faz a primeira metade inteira e faz a maior parte da segunda até a porta do serviço especializado — que é onde o protocolo federal manda tratar. O que ele não pode é chegar a essa porta sem os exames que autorizam a entrada, porque o serviço especializado recomeça do zero e a mulher perde meses.

Os marcos abaixo estão em ordem de tempo, e o primeiro deles é o único que serve para o caso de Nilda.

1. Consulta 1 — o resultado que chegou sem indicação

   A primeira decisão não é sobre a hipófise: é sobre o exame. Reconstrua a indicação e a coleta com quatro perguntas — por que foi pedido, a que horas foi colhido, o que aconteceu na hora anterior e como foi a punção. Em Nilda, as respostas explicam o número sem sobra: mamas examinadas minutos antes, três lances de escada, duas tentativas de punção em quem tem pavor de agulha, quatro da tarde. Diante de ciclos regulares, sem galactorreia, sem infertilidade e sem sintoma compressivo, o valor de 42 ng/mL não tinha por que ter sido gerado, e a régua brasileira de 2024 diz isso com todas as letras: prolactina não é exame de rotina. A conduta é repetir uma única vez, em condição adequada, e nada além disso — nem ressonância, nem painel hormonal, nem encaminhamento. E é preciso dizer à paciente, antes de ela sair da sala, que a ressonância que ela pagou já respondeu à pergunta que a assustava.

   Prescrição

   • Prolactina sérica, coleta matinal, dentro de 2 a 3 horas após acordar, com jejum de pelo menos 8 horas, sem exercício vigoroso nos 30 minutos anteriores e sem exame ou manipulação das mamas antes da punção; pedir punção sem torniquete prolongado (condições do posicionamento de 2025)
   • Escrever no pedido, em uma linha, o motivo da repetição: confirmação de elevação discreta em paciente assintomática, com coleta anterior em condições que elevam o valor
   • Não solicitar nova imagem, nem hormônio luteinizante, folículo-estimulante, estradiol ou testosterona: o quadro não os indica
   • Registrar no prontuário que a ressonância de sela de 12 dias atrás é normal, com a data — é o documento que evita a próxima repetição

2. Consulta 2 — a elevação confirmada, e as duas coisas que vêm antes de tudo

   Confirmada a hiperprolactinemia numa coleta bem feita, a ordem do protocolo federal começa a valer e ela é rígida: antes de qualquer imagem, afastar causa fisiológica, causa medicamentosa, hipotireoidismo primário e insuficiência renal e hepática. As duas primeiras não custam exame caro. Gestação se afasta com teste rápido, feito na própria unidade, e sem esperar atraso — é a causa fisiológica mais comum e a mais barata de excluir. A causa medicamentosa se afasta com a lista completa de medicamentos, lida contra as classes que elevam: antipsicóticos típicos e atípicos, antidepressivos tricíclicos, metoclopramida e domperidona, metildopa, verapamil, labetalol, opioides, antagonistas de receptor H2 e inibidores de protease. Se houver um deles, a conduta é escrever a quem prescreveu, não suspender. A carta descreve o sintoma, o valor com a data, o tempo de uso, e pergunta se há alternativa de menor efeito — e nomeia as que a rede tem.

   Prescrição

   • Teste rápido de gravidez na unidade, antes de qualquer outra conduta
   • Anamnese farmacológica completa, incluindo receitas de outros serviços, medicamentos de saúde mental e antieméticos de uso ocasional
   • Carta ao serviço prescritor, quando houver fármaco elevador: descrever a queixa, o valor da prolactina com a data e a condição de coleta, o tempo de uso do fármaco, e propor avaliação de troca — sem alterar a prescrição alheia
   • Não suspender anticoncepcional combinado por causa da prolactina: a elevação atribuída ao estrogênio é pequena e não justifica perder o método

3. Consulta 2 — os três exames que fecham as causas fora da hipófise

   Junto com a repetição da prolactina, três dosagens fecham o que sobra fora da sela. O hormônio tireoestimulante é obrigatório: a hiperprolactinemia aparece em 20% a 40% dos pacientes com hipotireoidismo primário, o mecanismo é a elevação do hormônio liberador de tireotrofina, e a prolactina normaliza quando a tireoide é tratada. A creatinina afasta a doença renal terminal, em que a depuração da prolactina cai. As transaminases afastam a hepatopatia, em que se somam a menor inibição dopaminérgica e o excesso de estrogênio. Quando o tireoestimulante volta alterado, a conduta não é a hipófise: é tratar a tireoide, esperar dois a três meses de estabilidade e só então reavaliar a prolactina e o ciclo. A levotiroxina está no Componente Básico e sai na farmácia da própria unidade.

   Prescrição

   • Hormônio tireoestimulante e tiroxina livre
   • Creatinina sérica
   • Transaminases — aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase
   • Em hipotireoidismo primário confirmado: tratar conforme o capítulo de endocrinologia correspondente e reavaliar prolactina e ciclo após 2 a 3 meses de estabilidade, antes de qualquer imagem

4. Consulta 3 — a armadilha do ensaio, antes da ressonância

   Este é o marco que o serviço brasileiro mais pula, e o que mais custa. Quando a elevação é discreta ou moderada e a paciente é assintomática, ou quando o número não combina com o quadro, a pesquisa de macroprolactina por precipitação com polietilenoglicol vem antes da imagem — porque quase um em cada cinco hiperprolactinêmicos a tem. Peça o exame nomeando as três informações que o laudo deve trazer: valor basal, valor após a precipitação e percentual de recuperação, cada um com o intervalo de referência do método. Recuperação abaixo de 40% com valor pós-precipitação normal é macroprolactinemia isolada, e ela encerra o caso: não pede imagem, não pede tratamento e não se repete enquanto o quadro não mudar. Recuperação acima de 60% com valor pós-precipitação elevado é hiperprolactinemia verdadeira e o caso segue. Recuperação baixa com valor pós-precipitação ainda alto é a soma das duas, e a causa da segunda continua a ser procurada.

   Prescrição

   • Pesquisa de macroprolactina por precipitação com polietilenoglicol, solicitando no pedido o laudo com valor basal, valor pós-precipitação e percentual de recuperação
   • Recuperação entre 40% e 60%: resultado indeterminado — solicitar cromatografia de filtração em gel, que é o método de referência
   • Macroprolactinemia isolada confirmada: encerrar a investigação, registrar o achado no prontuário com a data e orientar a paciente a levar esse registro a qualquer serviço que peça prolactina outra vez
   • Não repetir prolactina nem a pesquisa de macroprolactina sem mudança da apresentação clínica

5. Consulta 3 ou antes — a imagem, e a leitura do par imagem-valor

   Persistindo a hiperprolactinemia com as demais causas afastadas, o exame é a ressonância magnética de hipófise; a tomografia entra quando a ressonância não estiver disponível ou for contraindicada, e é menos sensível para microadenoma. A imagem antecipa-se a tudo, sem esperar os marcos anteriores, diante de cefaleia nova, alteração de campo visual, déficit de nervo craniano ou sinal de hipopituitarismo. Com o resultado em mãos, a leitura é sempre do par. Imagem normal com hiperprolactinemia persistente e causas afastadas é hiperprolactinemia idiopática, e a lesão pode ser apenas pequena demais para ser vista. Microadenoma abaixo de 10 mm com elevação compatível é microprolactinoma provável. Macroadenoma de 10 mm ou mais com prolactina alta e compatível com o tamanho é macroprolactinoma. E macroadenoma com prolactina modesta demais para o volume é o cenário do efeito gancho: peça a dosagem em soro diluído antes de qualquer conversa sobre cirurgia.

   Prescrição

   • Ressonância magnética de hipófise, com o pedido informando o valor da prolactina e a data; tomografia de sela túrcica apenas na indisponibilidade ou contraindicação da ressonância
   • Macroadenoma de 3 cm ou mais com prolactina até 200 ng/mL, ou tumor acima de 3 cm com prolactina entre 30 e 120 ng/mL: solicitar dosagem de prolactina em soro diluído
   • Prolactina acima da faixa de detecção do método: solicitar redosagem com diluição, para obter o valor absoluto
   • Macroadenoma: solicitar campimetria visual e avaliação das demais linhagens hipofisárias, com dosagem do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 para afastar acromegalia associada

6. Início do tratamento — quem trata, onde, e com quanto

   O tratamento é clínico e o agonista dopaminérgico é a primeira linha para prolactinoma e para hiperprolactinemia idiopática sintomática. A cabergolina é a primeira escolha, por maior efetividade e melhor tolerância: normaliza a prolactina em até 95% dos casos contra até 80% da bromocriptina, tem meia-vida de 63 a 69 horas e dose semanal, e a taxa de abandono por efeito adverso é de cerca de 3% contra 12%. Comece baixo e suba devagar, com o comprimido tomado junto das refeições — a tolerância dos dopaminérgicos melhora com alimento. O protocolo federal manda tratar em serviço especializado, e o medicamento sai pelo Componente Especializado, o que exige processo aberto com diagnóstico documentado. O papel do interno é chegar a essa porta com tudo pronto: valor com data e condição de coleta, tireoestimulante, função renal e hepática, teste de gravidez, pesquisa de macroprolactina quando indicada e a imagem.

   Prescrição

   • Microprolactinoma ou hiperprolactinemia idiopática sintomática: cabergolina 0,5 mg comprimido, meio comprimido por via oral duas vezes por semana, junto das refeições, na primeira semana (esquema do protocolo federal); a régua das sociedades de 2024 admite iniciar com 0,25 a 0,5 mg uma vez por semana
   • Macroprolactinoma: cabergolina 0,5 mg comprimido, meio comprimido por via oral duas vezes por semana na primeira semana, subindo para um comprimido três vezes por semana até a avaliação de 3 meses (Quadro 1 do protocolo federal); a régua de 2024 inicia com um comprimido duas vezes por semana
   • Aumentos de 0,25 a 0,5 mg por semana a cada reavaliação, respeitando o intervalo mínimo de 4 semanas; dividir a dose semanal em duas ou mais tomadas quando ultrapassar 1 mg por semana
   • Teto: 3,5 mg por semana como alvo prático da régua das sociedades — 7 comprimidos —, e 4,5 mg por semana como teto do protocolo federal — 9 comprimidos
   • Evitar antieméticos antagonistas de receptor de serotonina, como a ondansetrona, junto do agonista: podem somar o efeito hipotensor

7. A decisão de não tratar — e ela é conduta, não omissão

   Três situações não pedem agonista dopaminérgico, e reconhecê-las é metade do valor deste capítulo. A primeira é a macroprolactinemia isolada: prolactina alta no ensaio, monomérica normal, sem sintoma — não se trata, não se acompanha com exames e a paciente sai com o registro na mão. A segunda é o microprolactinoma assintomático: pode ser apenas acompanhado, sem medicação, desde que a paciente participe da decisão e entenda que o seguimento de imagem continua e que a droga entra se o tumor crescer. A terceira é a galactorreia com prolactina normal, gestação afastada e mama sem outra alteração: não se investiga a hipófise, orienta-se a não estimular, e o tratamento só entra se a paciente o desejar por incômodo. Há ainda a mulher com amenorreia por microprolactinoma que não quer engravidar: o contraceptivo hormonal combinado é alternativa ao agonista dopaminérgico, resolve o hipoestrogenismo e dá contracepção, com a imagem mantida em seguimento.

   Prescrição

   • Macroprolactinemia isolada: nenhuma medicação; relatório com o valor basal, o valor pós-precipitação, o percentual de recuperação e a data, entregue à paciente
   • Microprolactinoma assintomático em seguimento: nenhuma medicação; ressonância de controle e retorno com decisão compartilhada registrada no prontuário
   • Amenorreia por microprolactinoma em quem não deseja engravidar: etinilestradiol 0,03 mg com levonorgestrel 0,15 mg, um comprimido ao dia por via oral, de uso contínuo conforme o esquema da cartela — apresentação do Componente Básico da Rename 2024 —, mantendo o seguimento por imagem
   • Hiperprolactinemia medicamentosa que não pode ser trocada, com hipogonadismo e útero presente: considerar terapia com estrogênio associado a progestagênio para reduzir as consequências do hipoestrogenismo

8. A mulher que quer engravidar — e o buraco que a rede abriu em dezembro de 2025

   Aqui o protocolo federal e a realidade da farmácia deixaram de coincidir. O protocolo reserva a bromocriptina para a mulher com hiperprolactinemia e desejo de engravidar, pela maior experiência de uso na gestação — 6.000 gestações relatadas contra 1.200 com cabergolina, na contagem de 2020. Só que o mesilato de bromocriptina não tem registro sanitário ativo desde 11 de agosto de 2023, a última dispensação registrada no sistema ambulatorial foi em agosto de 2022, e a Portaria n. 96, de 26 de dezembro de 2025, o excluiu do sistema público para esta indicação. Na prática, sobra a cabergolina — que a régua das sociedades de 2024 já considerava mais eficaz para restaurar a fertilidade, com mais de 950 gestações induzidas descritas e sem aumento de aborto, prematuridade, gestação múltipla ou malformação, e com acompanhamento de cerca de 230 crianças até os 12 anos sem alteração de desenvolvimento. A conduta que resta é a que as sociedades escrevem: tratar até normalizar a prolactina, e suspender o agonista assim que a gravidez for confirmada, no microadenoma e na causa idiopática.

   Prescrição

   • Desejo de engravidar com microprolactinoma ou hiperprolactinemia idiopática: cabergolina até normalizar a prolactina e restaurar a ovulação; suspender assim que a gestação for confirmada
   • Macroprolactinoma com desejo de engravidar: tratar por pelo menos um ano antes, com o objetivo de reduzir o tumor abaixo de 10 mm; expansão suprasselar ou ausência de resposta pedem discussão de cirurgia transesfenoidal antes da gestação
   • Durante a gestação, medicação suspensa: acompanhamento clínico dirigido a campo visual e cefaleia — a cada 3 meses no microadenoma, mensal no macroadenoma —, com campimetria trimestral no macroadenoma
   • Não dosar prolactina na gestação: o valor sobe até dez vezes por fisiologia. Ressonância seriada não se faz; a imagem entra apenas na suspeita de expansão, e sem gadolínio
   • Amamentação não é contraindicada no prolactinoma, exceto diante de sinal de expansão tumoral

Reavaliar hiperprolactinemia é comparar duas coisas ao longo do tempo: o número e o sintoma. Elas não andam juntas, e quando divergem quem manda é o sintoma.

Os intervalos abaixo têm origem declarada porque as réguas brasileiras não coincidem: o protocolo federal reavalia a prolactina a cada 3 meses no primeiro ano; a régua das sociedades de 2024 pede dosagem a cada 4 a 8 semanas durante o ajuste; e a bula do produto sugere monitoração mensal enquanto a dose sobe.

Duas conversas difíceis atravessam este capítulo. A primeira é dizer a uma mulher que ela não tem doença nenhuma sem que isso soe como se ela tivesse perdido tempo e dinheiro à toa — ela perdeu, e não foi por culpa dela. A segunda é explicar que um tumor no cérebro se trata com um comprimido por semana, o que ninguém acredita da primeira vez.

As falas abaixo estão escritas para serem ditas em voz alta, com as palavras que a paciente usa.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Anaide Malagoli tem 28 anos, é costureira e chega ao ambulatório de ginecologia encaminhada pela unidade básica com uma frase no papel: amenorreia há cinco meses. Ela tem duas queixas e conta a segunda depois, mais baixo, quando percebe que ninguém vai rir: sai leite das duas mamas quando ela aperta, e às vezes mancha a blusa sem apertar. Começou mais ou menos junto com a falta da menstruação. Antes disso, menstruava a cada 30 dias sem falhar. Tem uma filha de quatro anos, amamentou por onze meses, e parou há mais de três anos. Não usa medicamento nenhum — nem para dormir, nem para enjoo, nem para a cabeça; não faz tratamento psiquiátrico, não usa anticoncepcional desde a filha e usa preservativo. Não tem dor de cabeça diferente da habitual, enxerga bem, não teve trauma de cabeça, não perdeu nem ganhou peso, não faz exercício além de subir a ladeira de casa, não tem fogacho. O exame das mamas, feito depois de avisá-la, produz secreção láctea por vários orifícios das duas papilas, sem nódulo, sem retração, sem alteração de pele e sem linfonodo axilar palpável. O exame ginecológico é normal. A unidade básica já fez um teste de gravidez, negativo, há três semanas.

1. Passo 1 — a indicação existe, e é ela que autoriza o exame

   Antes de pedir qualquer coisa, o interno confirma que esta é a paciente em que a prolactina se dosa: amenorreia de cinco meses somada a galactorreia bilateral por vários orifícios é a combinação que a régua de 2024 nomeia como indicação. Nilda, do começo do capítulo, não tinha nenhuma das duas — Anaide tem as duas. A diferença entre elas não está no número que vai voltar do laboratório: está em existir uma pergunta clínica que o número responde. Registrar essa distinção no prontuário custa uma linha e evita que o próximo profissional trate os dois casos igual.

2. Passo 2 — o pedido, escrito com as condições de coleta

   O pedido tem quatro linhas e uma instrução. Prolactina sérica, hormônio tireoestimulante com tiroxina livre, creatinina e transaminases; e a instrução, escrita no próprio papel, de colher pela manhã, dentro de 2 a 3 horas depois de acordar, com jejum de pelo menos 8 horas, sem exercício vigoroso nos 30 minutos anteriores e sem qualquer exame ou manipulação das mamas antes da punção. O teste de gravidez é refeito na unidade no mesmo dia — o anterior tem três semanas e a paciente tem vida sexual. A instrução escrita não é excesso de zelo: é o que impede que este caso vire o caso anterior.

3. Passo 3 — os resultados, lidos na ordem que a fisiologia impõe

   Prolactina de 88 ng/mL. Tireoestimulante de 2,1 com tiroxina livre normal. Creatinina de 0,8. Transaminases normais. Teste de gravidez negativo. A leitura começa pela tireoide, que está fora: hipotireoidismo primário não explica nada aqui. Segue para rim e fígado, também fora. Volta à prolactina: 88 é bem acima do limite superior de 25, está na faixa em que o protocolo federal admite fármaco, causa idiopática, desconexão de haste ou microprolactinoma — e não há fármaco, porque a lista de medicamentos de Anaide é vazia e foi conferida duas vezes.

4. Passo 4 — a decisão sobre a macroprolactina, que aqui é diferente

   Este é o passo em que o caso de Anaide se separa do de uma assintomática. A pesquisa de macroprolactina existe para explicar número alto sem doença, e Anaide tem doença: amenorreia de cinco meses e galactorreia franca. A régua de 2025 é clara ao dizer que, diante de sintomas possivelmente relacionados numa paciente com macroprolactinemia e prolactina monomérica normal, outras causas devem ser avaliadas — ou seja, mesmo que a macroprolactina viesse positiva, os sintomas continuariam sem explicação. O interno pede a pesquisa mesmo assim, e por uma razão específica: se vier recuperação baixa com prolactina pós-precipitação ainda elevada, ele saberá que há as duas coisas somadas e que o valor real é menor que 88, o que muda a leitura da imagem adiante. O resultado vem com recuperação de 82% — macroprolactinemia afastada, e os 88 são de prolactina monomérica de verdade.

5. Passo 5 — a imagem, pedida agora e não antes

   Com gestação afastada, receita vazia, tireoide, rim e fígado normais e macroprolactinemia excluída, a ordem do protocolo federal está cumprida e a ressonância magnética de hipófise é o próximo exame. O pedido informa o valor da prolactina e a data, porque o radiologista lê a imagem melhor sabendo o que se procura. Anaide não tem cefaleia, não tem alteração visual e não tem déficit focal — se tivesse qualquer um deles, este passo teria vindo antes de todos os outros.

6. Passo 6 — o laudo, e o par imagem-valor

   A ressonância mostra uma lesão de 6 mm no lobo esquerdo da adeno-hipófise, sem contato com o quiasma óptico, sem invasão de seio cavernoso. Seis milímetros é microadenoma, porque o corte é 10. E o par fecha: prolactina de 88 com microadenoma é a combinação compatível de microprolactinoma. Não há aqui a armadilha do efeito gancho, que exige tumor grande com valor modesto — este é o inverso, tumor pequeno com valor coerente. O diagnóstico é microprolactinoma, e ele não é de exclusão apenas: a resposta ao tratamento vai confirmá-lo.

7. Passo 7 — o que muda por ser micro, e não macro

   O tamanho decide o objetivo do tratamento. No microprolactinoma, o alvo é apenas controlar os sintomas do excesso hormonal — devolver o ciclo, encerrar a galactorreia, proteger o osso. No macroprolactinoma, somar-se-ia o controle de massa, com imagem de 3 a 6 meses para confirmar redução e campimetria de seguimento. Anaide não precisa de campimetria, não precisa de dosagem das outras linhagens hipofisárias e não precisa de imagem em três meses. Precisa de um comprimido e de um retorno.

8. Passo 8 — a prescrição, e a conversa que vai junto

   Cabergolina 0,5 mg comprimido, meio comprimido por via oral duas vezes por semana, junto das refeições, na primeira semana — o esquema inicial do Quadro 1 do protocolo federal para microprolactinoma. Começar baixo é a regra que evita o abandono por náusea nas primeiras semanas. A conversa que acompanha a receita tem três frases obrigatórias: é um nódulo pequeno numa glândula do tamanho de um grão de bico; o tratamento é comprimido, não cirurgia; e o comprimido costuma diminuir o nódulo além de baixar o hormônio. Sem essas três, Anaide sai da sala com a palavra tumor na cabeça e nada mais.

9. Passo 9 — o encaminhamento que não recomeça do zero

   O protocolo federal manda que a hiperprolactinemia seja atendida em serviço especializado, e a cabergolina sai pelo Componente Especializado, o que exige processo aberto com diagnóstico documentado. O encaminhamento leva tudo: valor da prolactina com a data e a condição de coleta, tireoestimulante, tiroxina livre, creatinina, transaminases, teste de gravidez, o laudo da pesquisa de macroprolactina com os três números, o laudo da ressonância e a prescrição já iniciada. Encaminhar sem isso é fazer Anaide esperar meses para refazer os mesmos exames.

10. Passo 10 — a pergunta que ela faz na porta

    Anaide pergunta se vai poder ter outro filho. Explico que o tratamento frequentemente recupera a função ovulatória, mas não garante gestação. Hiperprolactinemia pode prejudicar a ovulação sem suprimi-la em todas as mulheres; portanto, não é proteção contraceptiva. O objetivo reprodutivo e outros fatores do casal também entram no seguimento. Confirmada a gravidez, no microadenoma o agonista se suspende. Não se dosa prolactina na gestação, porque ela sobe até dez vezes por fisiologia; o que se acompanha é cefaleia nova e alteração visual, a cada três meses. E há uma informação que o protocolo federal daria de outro jeito e que hoje não se aplica: a droga que ele reserva para quem quer engravidar não existe mais no país, e a cabergolina é o que há — o que, segundo a régua das sociedades de 2024, não é um prêmio de consolação.

11. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Anaide: a prolactina cai e os ciclos voltam antes de ela ter planejado contracepção ou gestação. Reavaliar o objetivo reprodutivo e explicar a possibilidade de recuperar ovulação. A melhora hormonal muda também as orientações práticas.

12. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se a lesão é grande, mas a prolactina é apenas discretamente elevada, discutir efeito de haste e interferência do ensaio, incluindo diluição quando pertinente. Não concluir pelo número isolado que se trata de microprolactinoma. Cefaleia súbita intensa ou alteração visual aguda exige avaliação urgente.

Vanuzia Detoni tem 46 anos, é cozinheira de uma escola municipal e chega ao ambulatório com um envelope e uma queixa de quatro meses: dor de cabeça diária, diferente da que ela sempre teve, pior de manhã, que não cede com dipirona. Há umas seis semanas passou a esbarrar no batente da porta com o ombro direito e derrubou duas panelas ao pegá-las de lado. Menstruou pela última vez há catorze meses e atribuiu tudo à idade. Nunca teve galactorreia. Não usa medicamento contínuo. Dentro do envelope há uma ressonância magnética de sela túrcica feita na semana passada, pedida pela neurologia por causa da cefaleia: lesão selar de 3,4 centímetros com extensão suprasselar e contato com o quiasma óptico, sem invasão de seio cavernoso. Junto veio uma prolactina de 96 ng/mL, colhida no mesmo dia, e um bilhete do neurologista pedindo avaliação da ginecologia antes do encaminhamento à neurocirurgia. A campimetria mostra hemianopsia bitemporal. O interno olha o par de números e sente que algo não fecha.

1. Passo 1 — dizer o que não fecha, com o número na mão

   Escreva em uma frase por que a combinação incomoda, usando o corte de tamanho e a relação entre valor e volume que o capítulo estabeleceu. Qual seria o valor de prolactina esperado numa lesão desse tamanho, se ela produzisse prolactina?

2. Passo 2 — nomear as duas hipóteses que competem, e o que muda entre elas

   Liste as duas explicações possíveis para um macroadenoma com prolactina de 96, e diga qual tratamento cada uma leva. A diferença entre as duas não é de prognóstico apenas: é entre um comprimido semanal e uma cirurgia transesfenoidal.

3. Passo 3 — o exame que separa as duas, e a régua que o indica

   Escreva o pedido exato do exame que decide, e diga qual das duas réguas brasileiras autoriza esse pedido nesta paciente e qual não autoriza. Justifique com os números das duas janelas.

4. Passo 4 — o que mais precisa ser pedido antes de qualquer decisão, e o que é urgente

   Além do exame do passo anterior, indique o que se solicita numa lesão selar de 3,4 centímetros com contato quiasmático em mulher de 46 anos, e diga o que tem prazo de dias e o que pode esperar a próxima consulta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.