Cervicite por gonococo e clamídia

Terça-feira, 10h40, unidade básica de saúde de bairro. A ficha diz "infecção urinária". Tainá Queiroz tem 21 anos, é atendente numa loja de celulares do centro e entra já pedindo desculpa pela pressa: o intervalo do almoço é de uma hora e ela precisa voltar. Arde para urinar há dez dias. Não teve febre, não teve dor nas costas, não teve vontade de urinar toda hora — "só arde, mais no fim". Uma colega de trabalho teve a mesma coisa e tomou "o remédio de infecção urinária", e é isso que ela veio buscar.

Ela trouxe um exame de urina feito num laboratório particular, na esperança de encurtar a consulta: leucócitos 30 por campo, nitrito negativo, bactérias raras, hemácias 5 por campo. Está tudo pronto para uma receita de cinco minutos, e o próximo paciente já está sentado na cadeira do corredor.

O que ela não veio contar sai em duas perguntas. Corrimento? "O normal, eu sempre tive." Sangramento fora de data? Uma pausa. Manchou a calcinha de sangue depois da relação, duas vezes nas últimas três semanas — pouco, marrom, "achei que era a pílula". Usa anticoncepcional oral há dois anos, sem esquecimento. O parceiro é novo, há três meses; preservativo "no começo". Ele não tem sintoma nenhum, ela garante. A última menstruação foi há dezesseis dias, normal.

Sinais vitais na faixa. Abdome sem dor, sem defesa, sem dor lombar à punho-percussão. Nada nela parece doente, e é isso que torna o caso perigoso: a queixa cabe inteira num diagnóstico de cistite, o exame de urina parece confirmar, e a paciente já decidiu o que tem. Sair daqui com uma receita de nitrofurantoína seria a conduta mais fácil da manhã e uma das mais caras do ano.

Falta o exame que decide, e ele custa quatro minutos. Um espéculo mostraria o colo — se há muco-pus amarelado saindo pelo orifício externo, se o colo sangra ao simples toque de um cotonete. Um toque bimanual responderia se a infecção já subiu. Nenhum exame de urina responde isso, e a leucocitúria com nitrito negativo e cultura que vai vir negativa é exatamente a assinatura de uma uretrite por clamídia se apresentando como cistite.

A conta deste exame que não se faz não vence hoje. Tainá vai melhorar um pouco com a nitrofurantoína, ou não, e vai atribuir a persistência a "bactéria resistente". O parceiro vai seguir infectando e sendo reinfectado. Em algum momento a infecção sobe, com sintoma ou sem sintoma, e o que fica é uma trompa cicatrizada que ninguém vai saber datar quando ela procurar um serviço de reprodução assistida aos trinta e um anos.

Este é o capítulo em que se trata sem saber o agente. O exame vai mostrar sinais de cervicite; o teste que diz se é gonococo, clamídia ou os dois leva dias e pode nem estar disponível; e a decisão de saúde pública, tomada por protocolo, é tratar hoje, para os dois agentes, quem tem o sinal — aceitando tratar quem talvez não precisasse para não perder quem não vai voltar. O que o interno precisa entender não é a receita, que cabe numa linha. É por que essa linha existe, o que ela deixa de fora, e por que a metade dela é o parceiro.

Clamídia e gonorreia são as duas infecções bacterianas sexualmente transmissíveis mais frequentes do mundo. A Organização Mundial da Saúde estimou, para 2020, cerca de 129 milhões de novas infecções por Chlamydia trachomatis e 82 milhões por Neisseria gonorrhoeae entre pessoas de 15 a 49 anos — mais de um milhão de infecções curáveis adquiridas por dia, a maioria sem sintoma. O número que interessa ao consultório não é o global: é a fração assintomática. Ela é o motivo de o rastreamento existir e de a abordagem sindrômica ser, por definição, incompleta.

No Brasil não existe número nacional. Infecção por clamídia e gonorreia não é agravo de notificação compulsória em âmbito federal — a lista obrigatória é sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita, hepatites B e C, aids, infecção pelo HIV e HIV em gestante e criança exposta —, e estados e municípios só notificam quando julgam conveniente. O que se sabe vem de estudos e de estimativas: para 2016, a incidência estimada de gonorreia foi de 1,0% entre gestantes brasileiras e de 1,5% entre não gestantes; a de clamídia, de 9,8% a 16,7% entre gestantes e de 5,5% a 13,0% entre não gestantes. O Manual de Gestação de Alto Risco fala em prevalência de clamídia que pode se aproximar de 10% em alguns grupos de gestantes e de 1,0% para gonococo. Leia esses números como o interno precisa lê-los: em uma sala de pré-natal com dez gestantes jovens, é provável que uma tenha clamídia sem saber.

A assimetria entre os dois agentes é a primeira coisa a memorizar. Clamídia é cerca de dez vezes mais prevalente que gonococo nas séries brasileiras, e é a que menos dá sintoma. Isso decide duas coisas na prática: a azitromicina do esquema sindrômico não é um adorno, é a metade que trata a infecção mais provável; e o rastreamento da mulher jovem sem queixa rende mais clamídia do que gonococo.

A proporção de assintomáticas é o dado central do capítulo, e o protocolo nacional a registra duas vezes com números diferentes que precisam ser conciliados: as cervicites são assintomáticas "em torno de 70% a 80%" e, mais adiante na mesma seção, o agravo é assintomático "em uma frequência que pode atingir até 93,3%" — o primeiro número descreve a regra, o segundo o teto encontrado em populações rastreadas. Dos dois lados, a conclusão é a mesma: a mulher que chega com sintoma é a minoria, e o fluxograma feito para ela não alcança a maioria. É por isso que o próprio protocolo escreve que o diagnóstico sindrômico de cervicite "não se presta para aplicação em massa".

Os fatores que aumentam a probabilidade de cervicite são cinco, e são os mesmos que o protocolo usa para decidir a quem oferecer teste: mulher sexualmente ativa com menos de 25 anos, parceria nova ou múltiplas parcerias, parceria com infecção sexualmente transmissível, história prévia ou presença de outra dessas infecções, e uso irregular de preservativo. A adolescente soma um fator biológico: a ectopia cervical expõe mais epitélio colunar, que é justamente o epitélio que os dois agentes infectam, com menor produção de muco protetor.

A sequela é o motivo de o capítulo existir, e ela se instala sem sintoma. As principais complicações da cervicite por clamídia e gonorreia não tratadas são dor pélvica crônica, doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e infertilidade, e o risco de sequela cresce com o número de episódios de doença inflamatória pélvica. A trompa não avisa quando cicatriza. A mulher tratada hoje por um sinal de colo que ela nem sentia é a mulher que não vai aparecer daqui a dez anos com uma histerossalpingografia obstruída dos dois lados — e essa é toda a justificativa de tratar por sinal, sem esperar o nome do agente.

Há um dado de vigilância que muda a receita e que o interno precisa conhecer pelo nome. O Brasil participa do programa mundial de vigilância da suscetibilidade do gonococo através do Projeto SenGono, coordenado pelo Ministério da Saúde com o laboratório de referência da Universidade Federal de Santa Catarina, que cultiva isolados de corrimento uretral masculino em sítios sentinela. A primeira rodada, 2015–2016, testou 550 isolados de sete cidades: 55,6% resistentes ao ciprofloxacino, 6,9% à azitromicina, 37,1% à penicilina, 61,6% à tetraciclina, e todos sensíveis a ceftriaxona e cefixima. A segunda rodada, de agosto de 2018 a dezembro de 2020, testou 633 isolados de doze cidades: ciprofloxacino 67,3% resistente, azitromicina 10,6%, ceftriaxona 0%, cefixima 0,3%. Foi a primeira rodada que tirou o ciprofloxacino do esquema brasileiro; é a segunda, com a azitromicina subindo, que mantém o assunto vivo.

A vigilância brasileira mede o gonococo do homem com corrimento — e o protocolo diz por quê: são os mesmos patógenos da cervicite. O corolário clínico é incômodo e verdadeiro: a mulher com cervicite raramente é notificada, raramente é cultivada, e o que se sabe sobre a resistência do agente que a infecta vem do parceiro que teve sintoma. Tratar a parceria, portanto, não é cortesia: é a única parte da cadeia que a vigilância enxerga.

Um último número organiza a suspeita na porta: estima-se um caso de doença inflamatória pélvica para cada oito a dez casos de cervicite. Se a cervicite é comum na unidade básica — e é —, a doença que ela precede também é. A mulher jovem que sai da sala com o colo tratado é uma paciente a menos naquela conta.

Toda a decisão deste capítulo depende de uma distinção anatômica: a vagina e a ectocérvice são revestidas por epitélio escamoso estratificado, resistente e ácido; o canal endocervical é revestido por epitélio colunar simples, uma camada única de células que produz muco e não tem a proteção mecânica do escamoso. Gonococo e clamídia infectam epitélio colunar. Vaginose, candidíase e tricomoníase habitam o compartimento escamoso. Essa é a razão de a cervicite ser outra doença, com outros agentes e outra receita, e não uma variante do corrimento vaginal — e é a razão de o diagnóstico exigir olhar o orifício do colo, não a parede da vagina.

A ectopia explica quem adoece. Na adolescente e na usuária de anticoncepcional combinado, a junção escamocolunar fica evertida para fora do orifício, e o epitélio colunar passa a ocupar parte da ectocérvice: mais superfície-alvo exposta, com menos muco. Por isso a idade abaixo de 25 anos é o fator de risco mais consistente, e por isso o colo da jovem pode estar avermelhado ao redor do orifício sem estar doente — ectopia é fisiologia, não é cervicite. O que separa as duas é o que sai do orifício e o que acontece quando um cotonete toca a mucosa.

Os dois agentes produzem inflamação por mecanismos diferentes, e a diferença explica o sintoma. O gonococo adere ao epitélio colunar por pili, é fagocitado, sobrevive e recruta neutrófilos em massa: a resposta é rápida, purulenta, e o período de incubação costuma ser de dois a cinco dias — é o agente do corrimento franco e do muco-pus. A clamídia é uma bactéria intracelular obrigatória, com ciclo de desenvolvimento de dois a três dias dentro da célula e uma resposta inflamatória lenta, de predomínio mononuclear: na mulher, a infecção passa despercebida por semanas ou meses. O que lesa a trompa na clamídia não é a bactéria, é a inflamação crônica que ela sustenta — e uma inflamação crônica sem sintoma é, por definição, invisível até a sequela.

O colo é a fronteira entre um compartimento colonizado e um compartimento estéril. O muco endocervical é bacteriostático e barra a ascensão; ele perde esse efeito durante a menstruação, e o fluxo retrógrado carrega os agentes para o endométrio e para as tubas. Manipulação do colo — inserção de dispositivo intrauterino, curetagem, biópsia de endométrio — atravessa a barreira por fora. É por isso que uma cervicite ativa é contraindicação para inserir o dispositivo, e é por isso que o tratamento da cervicite é, ao mesmo tempo, a prevenção primária da doença inflamatória pélvica: matar o agente na porta antes que a próxima menstruação o leve para cima.

A disúria da mulher com clamídia tem mecanismo próprio e engana o exame de urina. A uretra feminina também é revestida por epitélio que os dois agentes infectam; a uretrite produz leucócitos na urina sem bacteriúria por germe habitual — a leucocitúria com nitrito negativo e urocultura negativa que a cena descreve. Tratar isso como cistite com nitrofurantoína não toca nenhum dos dois agentes: a nitrofurantoína só se concentra na urina e não age sobre bactéria intracelular do epitélio.

As drogas fecham o raciocínio. A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração que inibe a síntese da parede bacteriana; o gonococo tem parede, morre, e a eficácia depende de manter concentração acima da concentração inibitória mínima do isolado por cerca de 24 horas — o documento norte-americano de 2021 registra que 250 mg curam mais de 99% das infecções anogenitais por isolados com concentração inibitória mínima de 0,03 microgramas por mililitro, mas que doses maiores são necessárias para isolados com valores elevados, e que 500 mg sustentam concentração acima dessa faixa por aproximadamente 50 horas. A dose sobe porque o alvo sobe. A clamídia não tem a parede que a cefalosporina ataca: betalactâmico não a trata. Ela exige droga que entre na célula — azitromicina, que se acumula em tecido e em macrófago por dias a partir de uma dose, ou doxiciclina, que precisa de sete dias de tomada. O esquema duplo existe por isso: a ceftriaxona mata o gonococo, a azitromicina trata a clamídia que a abordagem sindrômica não consegue excluir.

A resistência do gonococo é um processo com endereço. Alterações na proteína ligadora de penicilina codificada por penA reduzem a afinidade das cefalosporinas; bombas de efluxo e mutações em alvos ribossômicos reduzem a ação da azitromicina; mutações na girase tornaram o ciprofloxacino inútil — no Brasil, mais da metade dos isolados já em 2015–2016. A bactéria consta da lista de patógenos prioritários da OMS por isso. Um agente que troca material genético com facilidade, infecta sem sintoma e é tratado em massa por esquema empírico é a receita para selecionar resistência; a terapia dupla foi defendida, entre outros motivos, como forma de retardar essa seleção, e a subida da resistência à azitromicina é o que hoje põe a segunda droga em questão.

Há ainda um mecanismo que não é do agente e sim da consulta: a cervicite aumenta a eliminação genital do HIV em quem vive com o vírus e facilita a aquisição em quem não vive, porque um epitélio inflamado, cheio de células-alvo ativadas e com a barreira rompida, é uma porta. Tratar a cervicite reduz a eliminação cervical do HIV. Essa é a razão biológica de a oferta de testes para HIV, sífilis e hepatites B e C fazer parte do tratamento, e não de um outro atendimento.

Cervicite pode aparecer como disúria ou sangramento após a relação, com pouco corrimento percebido. Você deve examinar o colo, avaliar sinais de DIP e relacionar testes à suspeita clínica. O tratamento só se completa com resultado revisado, parcerias abordadas e prevenção de reinfecção.

Uma regra de compartimento organiza tudo o que segue. O capítulo de corrimento vaginal desta apostila cuida do que acontece na vagina: vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase, fita de pH, teste das aminas, microscopia. Este capítulo começa onde o espéculo mostra o orifício do colo. E termina onde o toque bimanual dói: dor à mobilização do colo com dor anexial ou hipogástrica é doença inflamatória pélvica, com critérios, esquema de catorze dias e critérios de internação próprios, que o capítulo de doença inflamatória pélvica detalha. Cervicite é o andar do meio.

A tese deste bloco é curta: na mulher com sinal de cervicite ao espéculo, o tratamento começa na mesma consulta, e nenhum exame que demore é condição para prescrever. O laboratório serve para três coisas que o exame físico não faz — dar nome ao agente, achar a assintomática e orientar a parceria e o reteste —, e essas três valem a coleta. O erro clássico é o inverso do que parece: não é pedir exame demais, é esperar por ele.

A ordem importa e não é a ordem em que os resultados chegam. Primeiro o exame especular com o teste do cotonete, que fecha a decisão de tratar. Depois o toque bimanual, que decide se o capítulo ainda é este. Depois a coleta — endocérvice ou primeiro jato de urina para biologia molecular — e o teste de gravidez, que muda uma droga. Depois os testes que vêm junto com qualquer infecção sexualmente transmissível. E, no meio disso, a primeira dose.

A cervicite é uma das decisões mais rápidas da ginecologia e uma das mais mal executadas, porque a parte rápida — a receita — é a menor parte. O fluxo abaixo é a ordem em que a consulta acontece quando ela acontece inteira: o exame que autoriza, a fronteira que muda de capítulo, a coleta que dá nome ao agente, a dose aplicada na sua frente, a parceria, os testes que vêm junto e as datas escritas. As tabelas comparam as três réguas que o interno vai encontrar na literatura — a brasileira, a da Organização Mundial da Saúde e a norte-americana —, separam os três andares do mesmo sintoma, resumem o que muda na gestante e convertem cada dose em frasco, mililitro e comprimido. As notas registram o que foi conferido nos documentos oficiais e o que não fechou.

1. 1Ouça a queixa com a tradução pronta: disúria sem polaciúria e sem febre, sangramento após a relação, escape fora de data em mulher jovem com parceria nova — cada uma dessas frases é motivo de espéculo, não de receita.
2. 2Introduza o espéculo sem gel. Olhe o orifício externo com luz e faça o teste do cotonete: secreção mucopurulenta no canal ou na ponta do swab, ou sangramento fácil e sustentado ao toque delicado, e a decisão de tratar está tomada. Descreva a ectopia como ectopia quando for só isso.
3. 3Faça o toque bimanual antes de tirar a luva. Dor à mobilização do colo com dor anexial ou hipogástrica muda o capítulo: é doença inflamatória pélvica, com esquema de catorze dias e critérios de internação próprios. Sem dor, a paciente fica aqui.
4. 4Colha antes de tratar, sem esperar para tratar: swab de endocérvice ou vaginal, ou primeiro jato de urina, para biologia molecular de clamídia e gonococo; pH e teste das aminas para o outro compartimento; teste rápido de gravidez em toda mulher em idade fértil.
5. 5Aplique a ceftriaxona 500 mg por via intramuscular ali, e veja a paciente engolir os dois comprimidos de azitromicina. Receita para aplicar depois é dose que não acontece.
6. 6Com gestação confirmada, mantenha o mesmo esquema e risque a doxiciclina de qualquer alternativa. Com dor ao bimanual, esqueça este esquema: ele não trata doença inflamatória pélvica.
7. 7Trate a parceria pelo caso-índice, não pelo sintoma dela: toda parceria dos últimos 60 dias recebe o mesmo esquema, preferencialmente de forma presencial, com o cartão de comunicação do protocolo e sem coerção.
8. 8Ofereça, na mesma consulta, testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, vacinação para hepatite B e HPV quando indicada, e a conversa de prevenção combinada. É o momento garantido.
9. 9Escreva na receita a abstinência por sete dias após o tratamento dos dois e até a resolução dos sintomas, a data do retorno em uma a duas semanas e o reteste em três meses.
10. 10Registre no prontuário o que foi visto e o que foi tratado, com estas palavras: cervicite, tratada para gonococo e clamídia. É esse registro que, daqui a dez anos, vai explicar um achado de trompa — ou vai provar que ele não veio daqui.

A dose da ceftriaxona foi conferida nas três réguas e não coincide: 500 mg no protocolo brasileiro e no documento norte-americano de 2021, 1 g nas recomendações da OMS de 2024 — fator 2 entre elas, e fator 2 de novo entre os 250 mg que o CDC usava até 2020 e os 500 mg atuais. O documento norte-americano explica a própria escalada: 250 mg curam mais de 99% das infecções anogenitais por isolados com concentração inibitória mínima de 0,03 microgramas por mililitro, mas o efeito exige concentração acima da mínima do isolado por cerca de 24 horas, e 500 mg a sustentam por aproximadamente 50 horas. O Brasil chegou a 500 mg por outro caminho: o consenso que apresenta o protocolo registra que a dose foi definida pela Conitec em 2015 com base em avaliação de custo e impacto financeiro em relação aos 250 mg, e não pela resistência — que, para as cefalosporinas, era e continua sendo zero nas duas rodadas de vigilância.

A azitromicina aparece com duas doses para indicações diferentes, e a diferença precisa ser lida como tal. O 1 g do esquema brasileiro é a dose que trata clamídia; os 2 g das alternativas internacionais — com cefixima, espectinomicina ou gentamicina — são a dose com ação anti-gonocócica que compensa a droga mais fraca. Conta: 1 g são 2 comprimidos de 500 mg; 2 g são 4. Prescrever 2 g dentro do esquema brasileiro dobra a intolerância gástrica sem cobrir nada que a ceftriaxona já não cubra; prescrever 1 g numa alternativa sem ceftriaxona deixa o gonococo subtratado.

Vigilância brasileira, conferida nos dois artigos originais: ciprofloxacino resistente em 55,6% de 550 isolados de sete cidades em 2015–2016 e em 67,3% de 633 isolados de doze cidades em 2018–2020 — 11,7 pontos a mais em quatro anos. Azitromicina: 6,9% e 10,6% — o texto do artigo de 2022 fala em 10,9% na comparação com a rodada anterior e a tabela em 10,6%, diferença de 0,3 ponto que o próprio documento não explica e que fica registrada sem resolução; de qualquer modo, uma alta de mais da metade em termos relativos. Ceftriaxona: 0% nas duas rodadas; cefixima, 0% e 0,3%. Gentamicina e espectinomicina: 0% em 2018–2020. A terceira rodada estava anunciada para 2025 e, em abril de 2026, o laboratório de referência divulgava que a diretriz nacional "está em fase de atualização e poderá alinhar-se às recomendações internacionais" para terapia só com ceftriaxona — o esquema deste capítulo é o vigente hoje, e o leitor precisa conferir se ele mudou.

O corte de idade que define risco não é um só dentro do mesmo protocolo. O fluxograma de cervicite e o texto da seção 7.2 usam idade inferior a 25 anos; o fluxograma de corrimento vaginal e o de manejo das síndromes usam idade abaixo de 30 anos; e o Quadro 5 do rastreamento rastreia gestantes com até 30 anos, enquanto o consenso dos autores do protocolo escreve "menos de 30 anos". A gestante de exatamente 30 anos pertence a duas classes conforme o documento aberto. Este capítulo usa 25 anos como fator de risco clínico e 30 anos, inclusive, como corte de rastreamento na gestante — e registra que a escolha entre "até 30" e "menos de 30" é do leitor do quadro, não do protocolo.

A janela para convocar parcerias tem três prazos em documentos brasileiros para a mesma obrigação: 60 dias no protocolo de atenção básica de 2016, dois meses no capítulo de doença inflamatória pélvica do protocolo nacional, e "idealmente seis meses" no consenso de 2021 que apresenta o capítulo de cervicite do mesmo protocolo — fator 3 entre a menor e a maior. A seção de cervicite do protocolo não fixa prazo nenhum. O documento norte-americano usa 60 dias. Este capítulo adota 60 dias como piso obrigatório e trata os seis meses como o que o consenso chama: o ideal, quando a paciente consegue nomear e o serviço consegue alcançar.

Os prazos de retorno e reteste divergem entre os documentos federais e, uma vez, dentro do mesmo documento. Falha terapêutica: "três a cinco dias após o tratamento" no consenso e "cinco dias após o término" no Manual de Gestação de Alto Risco. Controle de cura: quatro semanas após concluir a terapia, por teste molecular, no consenso, e "período mínimo de 30 dias" no Manual — 28 contra 30 dias, praticamente o mesmo prazo. Reinfecção: três meses no Manual para gestantes com fatores de risco e no documento norte-americano para todas; três a seis meses no consenso para menores de 25 anos. O protocolo, na uretrite, manda voltar entre sete e dez dias após o término do tratamento. Este capítulo escreve na receita: retorno em uma a duas semanas, controle de cura só na gestante ou na falha, reteste em três meses para todas.

A transmissão vertical da clamídia tem duas faixas federais que não se tocam: o protocolo nacional escreve que, no parto vaginal, o risco fica entre 30% e 50% tanto para gonococo quanto para clamídia; o Manual de Gestação de Alto Risco escreve que a possibilidade de transmissão vertical da clamídia é de 60% a 70%, com 20% a 50% dos expostos desenvolvendo conjuntivite e 10% a 20%, pneumonia. Conta: o teto de um (50%) fica abaixo do piso do outro (60%). Para a decisão de rastrear e tratar, as duas faixas apontam para o mesmo lado; para a conversa com a gestante, este capítulo diz "uma parte grande dos bebês expostos" e não escolhe número.

As duas frequências de assintomáticas do protocolo foram lidas na mesma seção 7.2: "em torno de 70% a 80%" e "até 93,3%". Não é contradição, é regra e teto: o primeiro número descreve a proporção habitual; o segundo, o máximo encontrado nos estudos de rastreamento que o protocolo cita para justificar a frase seguinte, a de que o diagnóstico sindrômico não serve para aplicação em massa. Já os "60% a 80%" de dor à manipulação, muco turvo e friabilidade têm outro denominador — os casos sintomáticos — e não podem ser somados aos anteriores.

O Quadro 32 do protocolo, sobre oftalmia neonatal, traz na mesma linha "25–50 mg/kg/dia, IM, no máximo 125 mg em dose única" — por dia e dose única na mesma prescrição, o que exige ler como dose única calculada por peso. E o teto declarado é atingido dentro da própria faixa: a 50 mg/kg, 125 mg correspondem a 2,5 kg; a 25 mg/kg, a 5 kg. Todo recém-nascido a termo de 3 a 4 kg prescrito no topo da faixa bate no teto. É assunto do berçário, não deste capítulo, mas o interno que aplica a profilaxia na sala de parto precisa saber que a linha pede conta antes de ser copiada.

Conferência do elenco, por busca exata sobre o texto normalizado da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024: ceftriaxona em pó para solução injetável de 250 mg, 500 mg e 1 g no componente básico; azitromicina 500 mg comprimido nos componentes básico e estratégico; cloridrato de doxiciclina 100 mg comprimido apenas no componente estratégico; amoxicilina 500 mg no básico; cefotaxima 500 mg no básico; ciprofloxacino 250 mg e 500 mg no básico. Não constam cefixima, espectinomicina nem gentamicina em apresentação injetável — só as formas oftálmicas de gentamicina —, de modo que nenhuma das alternativas internacionais à ceftriaxona é obtível na rede pública. A única eritromicina do elenco é o estolato, sal que os documentos internacionais não usam na gestante; o CDC deixou de recomendar eritromicina na gravidez em 2021 pela intolerância gástrica e por associação com desfechos adversos na criança.

O esquema abandonado ainda está impresso em documentos que circulam. O Protocolo Febrasgo de Ginecologia nº 2, de 2018, publicado na Femina em 2019, lista como tratamento da infecção gonocócica "ciprofloxacino 500 mg, VO, dose única, mais azitromicina" em primeiro lugar, com a ceftriaxona como alternativa, e restringe o ciprofloxacino apenas ao Rio de Janeiro, Minas Gerais e São Paulo — baseado no protocolo do Ministério de 2016, quando a nota informativa de 2017 já havia retirado a quinolona de todo o território e a resistência nacional medida era de 55,6%. O protocolo de atenção básica de 2016, ainda hospedado na biblioteca virtual do Ministério, traz "ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única OU ceftriaxona 500 mg IM" e, como alternativa, cefotaxima 1.000 mg IM — o dobro dos 500 mg que o documento norte-americano cita para a cefotaxima. Nenhum dos dois foi formalmente revogado; os dois estão superados pela Portaria SCTIE/MS nº 12/2021.

Duas erratas foram encontradas e lidas. O consenso brasileiro de 2021 sobre cervicite publicou errata corrigindo a sua Figura 2: a versão original trazia, dentro da tabela de gonorreia e clamídia, uma linha de manutenção com fluconazol e miconazol que pertencia à tabela de candidíase — frase de outra tabela colada, sem alteração de dose dos esquemas de gonococo e clamídia. O documento norte-americano de 2021 teve errata em janeiro de 2023 que reformulou a caixa de esquemas alternativos da infecção gonocócica, corrigiu a seção de infecção disseminada e a frase sobre cervicite na gestação; a cópia usada neste capítulo é a versão corrigida, identificada como tal no cabeçalho. Erratas do protocolo nacional e do Manual de Gestação de Alto Risco não foram encontradas.

Procurar secreção endocervical e friabilidade e avaliar dor pélvica, gravidez e sinais de infecção ascendente. Colher teste etiológico quando disponível e tratar conforme suspeita, risco e possibilidade de retorno, seguindo o esquema brasileiro detalhado abaixo. Programar avaliação de resposta e reteste quando indicado; sintomas persistentes exigem nova investigação.

Os esquemas abaixo são os do Quadro 31 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com IST, anexo da Portaria SCTIE/MS nº 12/2021, na versão disponível no portal do Ministério da Saúde após a alteração de julho de 2024, idênticos aos da edição em livro de 2022. As apresentações e os volumes de reconstituição vêm da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 e da bula aprovada da ceftriaxona intramuscular. As regras da gestante seguem o Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 e o Quadro 5 do protocolo.

Uma regra atravessa todos os marcos: o tratamento da cervicite tem quatro partes — a injeção, os comprimidos, a parceria e os testes que vêm junto —, e uma receita que entrega só as duas primeiras é meio tratamento. A reinfecção pela parceria não tratada é a causa mais provável de a mesma mulher voltar com o mesmo colo.

E uma advertência sobre o que este esquema não faz: dose única de ceftriaxona com azitromicina não trata doença inflamatória pélvica. Se o bimanual doeu, o capítulo é outro e o esquema tem catorze dias.

1. Minuto 0 a 10 — antes de qualquer receita

   Nada é prescrito antes de olhar o colo e de tocar os anexos. O que se faz nesses minutos é o exame especular com o teste do cotonete, o toque bimanual, as coletas e o teste de gravidez — e é aqui que se decide se a paciente é deste capítulo, do capítulo de corrimento vaginal ou do capítulo de doença inflamatória pélvica.

   Prescrição

   • Exame especular sem lubrificante além de água: inspeção do orifício externo com luz e teste do cotonete; descrição separada de muco-pus e de sangramento ao toque
   • Toque bimanual com mobilização do colo e palpação dos anexos, observando o rosto da paciente
   • Coleta para biologia molecular de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae: swab de endocérvice, swab vaginal (inclusive autocoletado) ou primeiro jato de urina
   • pH vaginal com fita na parede lateral e teste das aminas com hidróxido de potássio a 10%; microscopia a fresco se houver
   • Teste rápido de gravidez em toda mulher em idade fértil
   • Testes rápidos para HIV e sífilis e sorologias de hepatites B e C, oferecidos e colhidos nesta consulta

2. Ainda na consulta — a receita por extenso, com a primeira dose aplicada na sua frente

   Vale para a mulher com sinal de cervicite ao espéculo — muco-pus, teste do cotonete positivo ou friabilidade — e bimanual sem dor, gestante ou não. A ceftriaxona é aplicada na unidade, agora; a azitromicina é engolida diante de quem prescreveu. Os dois agentes são tratados juntos porque a abordagem sindrômica não separa um do outro, e porque coinfecção é comum.

   Prescrição

   • Ceftriaxona 500 mg, via intramuscular, dose única, aplicada no serviço — frasco-ampola de 500 mg reconstituído nos 2 mL de lidocaína a 1% que acompanham a embalagem, injeção profunda no glúteo
   • MAIS azitromicina 500 mg, 2 comprimidos por via oral, dose única (1 g), tomados na frente do prescritor
   • Se só houver frasco de 1 g, reconstituir para uso IM conforme a bula da apresentação disponível. O volume de diluente não é o volume final: o pó desloca volume. Para administrar 500 mg, aspirar metade do volume final da solução homogênea, calculado pela concentração final informada pelo fabricante; conferir com a farmácia e desprezar o restante conforme protocolo. Não presumir que 1,75 mL contenha 500 mg apenas porque foram adicionados 3,5 mL. Solução com lidocaína nunca deve ser administrada por via intravenosa.
   • Alternativa à azitromicina, fora da gestação e da lactação: doxiciclina 100 mg, 1 comprimido por via oral de 12 em 12 horas, por 7 dias — 14 comprimidos. Está no componente estratégico, não na prateleira comum
   • Não há, no quadro nacional, alternativa à ceftriaxona para a infecção não complicada. Alergia grave a betalactâmico é motivo de discussão com a referência em infecções sexualmente transmissíveis, não de troca por quinolona
   • NÃO prescrever ciprofloxacino, ofloxacino ou qualquer quinolona para gonorreia, e não usar azitromicina isolada como tratamento de cervicite com sinal

3. Ainda na consulta — a parceria é a segunda metade da receita

   A parceria sexual recebe o mesmo esquema do caso-índice, sintomática ou não, e deve ser considerada portadora da mesma infecção ao chegar ao serviço — é a frase do protocolo. O tratamento é preferencialmente presencial, com oferta de testes para as outras infecções, e a comunicação segue os princípios do capítulo 3 do protocolo: confidencial, voluntária, sem coerção e sem discriminação. O cartão de comunicação existe para isso.

   Prescrição

   • Toda parceria dos últimos 60 dias, sintomática ou não: ceftriaxona 500 mg via intramuscular MAIS azitromicina 1 g via oral, ambas em dose única — idealmente parcerias dos últimos seis meses, quando a paciente consegue nomeá-las
   • Cartão de comunicação a parcerias (Anexo A do protocolo): parte A retida na unidade, parte B entregue ao caso-índice, um cartão por parceria; comunicação por correspondência ou telefone se a parceria não comparecer em 15 dias; busca ativa como último recurso
   • Parceria que chega com o cartão: tratar como portadora da mesma infecção, sem exigir exame para prescrever, e oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C
   • Abstinência sexual até sete dias após o tratamento dos dois e até a resolução dos sintomas — e não apenas uso de preservativo nesse período
   • Preservativo depois disso, e a frase de que a infecção pode ficar meses sem sintoma, para que o tratamento do parceiro não vire acusação

4. Ainda na consulta — o que sai junto com a receita

   Toda infecção sexualmente transmissível é porta de entrada para o resto, e o protocolo lista as orientações gerais que acompanham qualquer uma delas. Nada disso é encaminhamento para outra consulta: é conduta desta.

   Prescrição

   • Testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, com teste rápido quando disponível, e leitura do resultado com a paciente
   • Vacinação para hepatite B e para HPV conforme o calendário vigente, e para hepatite A quando indicada
   • Prevenção combinada: preservativo, informação sobre profilaxia pré-exposição ao HIV quando houver indicação, e o encaminhamento que o serviço tiver
   • Notificação: clamídia e gonorreia não são de notificação compulsória nacional; sífilis e HIV são. Se o estado ou o município notifica, notificar
   • Registro no prontuário com estas palavras: cervicite — muco-pus e friabilidade ao espéculo, bimanual sem dor, tratada para gonococo e clamídia; parceria comunicada
   • Data e hora do retorno escritas na receita: uma a duas semanas

5. A gestante — mesmo esquema, uma proibição e dois prazos a mais

   Na gestante o diagnóstico vem quase sempre do rastreamento, não do sintoma. O esquema é o mesmo; a doxiciclina sai de todas as alternativas; o controle de cura e o reteste entram. O que está em jogo é o parto pré-termo, a ruptura de membranas e o recém-nascido.

   Prescrição

   • Gonococo na gestante: ceftriaxona 500 mg via intramuscular dose única MAIS azitromicina 1 g via oral dose única
   • Clamídia na gestante: azitromicina 1 g via oral dose única; amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas por 7 dias (21 unidades) é a alternativa dos documentos internacionais
   • NÃO prescrever doxiciclina nem quinolona na gestação e na lactação
   • Parceria tratada simultaneamente com o mesmo esquema; a parceria de gestante tem prioridade de busca ativa
   • Exame de controle de cura após um período mínimo de 30 dias; novo teste três meses depois nas gestantes com fatores de risco
   • Sem mudança na via de parto; profilaxia da oftalmia neonatal na primeira hora de vida é obrigação da sala de parto e deve constar na caderneta
   • Qualquer dor à mobilização do colo ou dor anexial na gestante é suspeita de doença inflamatória pélvica: internação e antibiótico intravenoso, pelo capítulo próprio

6. Ainda na consulta — quando o colo está normal e o risco não está

   A mulher jovem com parceria nova, ou a parceria de um homem com uretrite, pode ter o colo normal ao espéculo e clamídia na endocérvice. Aqui o exame físico não autoriza nem proíbe: quem decide é o teste. Onde ele não existe e a paciente não vai voltar, a decisão é a do bloco de divergências, e precisa ser tomada com esse nome.

   Prescrição

   • Colo normal, com risco ou indicação de rastreamento: colher biologia molecular (endocérvice, vaginal ou urina) e tratar conforme o resultado; garantir o contato para a devolutiva
   • Parceria de pessoa com diagnóstico confirmado de gonorreia ou clamídia: tratar com o mesmo esquema, sem esperar teste
   • Sem biologia molecular disponível, colo normal, risco alto e retorno improvável: registrar a decisão de tratar ou de não tratar com o motivo — é a zona em que os documentos divergem

7. Semana 1 a 2 — o retorno que fecha o caso ou o reabre

   Sintoma de cervicite pode levar até sete dias após o fim do tratamento para resolver. O retorno serve para conferir a resolução, ler a biologia molecular, confirmar que a parceria tomou a medicação e agir sobre os testes que vieram junto. A cervicite que persiste sem reexposição é uma pergunta, não uma segunda receita.

   Prescrição

   • Reexaminar o colo: muco-pus e friabilidade devem ter desaparecido; refazer o bimanual
   • Ler o resultado da biologia molecular e comunicá-lo com o nome do agente; se positivo para gonococo, confirmar que a parceria foi tratada com ceftriaxona
   • Ler e agir sobre HIV, sífilis e hepatites
   • Sintomas persistentes de três a cinco dias após o tratamento, sem contato sexual: cultura de endocérvice em Thayer-Martin com antibiograma antes de qualquer novo antibiótico, e pesquisa de vaginose e tricomoníase
   • Persistência sem reexposição, com parceria tratada e vaginose excluída: considerar Mycoplasma genitalium; a moxifloxacina não está disponível no SUS para essa indicação, e o caso vai para a referência

8. Mês 3 — o reteste que procura reinfecção

   A reinfecção é frequente e independe de a parceria ter sido tratada: por isso o documento norte-americano manda retestar toda mulher tratada por clamídia ou gonorreia três meses depois, e o Manual de Gestação de Alto Risco manda o mesmo para a gestante com fatores de risco. Não é teste de cura — é a busca da segunda infecção, que é a que mais lesa a trompa.

   Prescrição

   • Biologia molecular para clamídia e gonococo três meses após o tratamento, em toda mulher tratada
   • Resultado positivo: tratar de novo com o mesmo esquema, reabrir a conversa da parceria — a nova infecção tem uma fonte — e ofertar de novo os testes de HIV e sífilis
   • Na gestante, o reteste cai no terceiro trimestre e é lido junto com as sorologias da 28ª semana
   • Registrar no prontuário o segundo episódio com essas palavras, porque dois episódios mudam o risco de sequela

A reavaliação da cervicite tem um problema que a da doença inflamatória pélvica não tem: a maioria das pacientes não sentia nada antes e não vai sentir nada depois, de modo que "melhorou?" é uma pergunta que não mede. O que mede é o colo reexaminado, a parceria tratada, o resultado do teste lido e o reteste feito. Retorno sem espéculo é a primeira consulta repetida sem o exame que a justificou.

Os prazos são curtos e precisam ser ditos: o sintoma, quando existe, pode levar até sete dias após o fim do tratamento para desaparecer — o próprio quadro de uretrites do protocolo registra isso —, e a persistência três a cinco dias depois do tratamento, sem contato sexual, é a definição de falha. Entre a alta e o reteste de três meses há uma consulta, e ela é a que descobre a parceria que não tomou o comprimido.

Cura é clínica na maioria dos casos: o protocolo não recomenda teste de cura de rotina para infecção não complicada tratada com esquema de primeira linha. As exceções são a gestante, a falha e a infecção complicada — e nelas o teste tem prazo, porque o material genético do agente morto persiste por semanas e um teste molecular colhido cedo demais devolve um positivo que não é infecção.

Nesta consulta a conversa faz três coisas que a receita não faz: consegue o exame que autoriza tratar, consegue que o parceiro tome a medicação, e impede que o diagnóstico vire uma acusação. As três dependem de uma decisão de linguagem tomada antes de abrir a boca — a de não julgar e de não insinuar.

Duas armadilhas repetem-se. A primeira é a informação implícita: dizer "isso é uma infecção sexualmente transmissível" sem dizer, na mesma frase, que ela fica meses sem sintoma e não data a exposição entrega ao casal a conclusão de infidelidade recente sem que ninguém a tenha afirmado. A segunda é a honestidade pela metade: tratar sem explicar que se está tratando sem ter certeza deixa a paciente sem entender por que o exame pedido "deu negativo" e ela tomou remédio.

E há uma frase que precisa ser dita antes de a paciente sair, porque ela decide a segunda consulta: a de que o parceiro precisa ser tratado não porque fez algo, mas porque a infecção circula entre os dois e volta.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Tainá Queiroz, 21 anos, terça-feira, 10h40. Ardência ao urinar há dez dias, sem polaciúria, sem febre, sem dor lombar. Sangramento discreto após a relação, duas vezes em três semanas. "Corrimento normal." Parceiro novo há três meses, preservativo só no início; ele sem sintoma. Anticoncepcional oral regular; última menstruação há dezesseis dias. Exame de urina particular: leucócitos 30 por campo, nitrito negativo, bactérias raras. Sinais vitais na faixa, abdome livre. Ela quer o remédio da colega e precisa voltar ao trabalho em quarenta minutos.

1. o que penso antes de examinar

   Três coisas na história não cabem numa cistite: disúria sem polaciúria e sem urgência, dez dias de evolução sem febre e sem piora, e sangramento após a relação — que é sinal de colo, não de bexiga. O exame de urina que ela trouxe, lido com atenção, aponta na mesma direção: leucócitos sem nitrito e com bactérias raras é a piúria da uretrite, não a bacteriúria da cistite. Some-se a parceria nova, a idade abaixo de 25 anos e o preservativo irregular, e a probabilidade pré-exame de cervicite por clamídia ou gonococo é alta o bastante para que o espéculo seja obrigatório, não opcional.

2. como consigo o exame

   Digo a ela que o que descreve pode ser da bexiga ou do colo do útero, que o remédio é outro em cada caso, e que olhar leva quatro minutos. Chamo a técnica de enfermagem, peço que ela esvazie a bexiga — e aproveito para colher o primeiro jato de urina num frasco para a biologia molecular, antes que ela urine tudo. Faço o teste rápido de gravidez nessa urina: negativo.

3. o que o colo mostra

   Espéculo sem gel. Conteúdo vaginal escasso e claro, paredes sem hiperemia — o compartimento de baixo está normal, e o pH de 4,2 com teste das aminas negativo confirma. O colo tem um anel de ectopia ao redor do orifício, esperado na idade e na pílula; mas do orifício sai uma secreção amarelada, e o cotonete que introduzo e giro sai amarelo na ponta e deixa um sangramento que não para em trinta segundos. Muco-pus e friabilidade: os dois sinais. Colho o swab de endocérvice para biologia molecular mesmo já tendo a urina, porque é o que a rotina da unidade processa.

4. o toque que decide o capítulo

   Bimanual antes de tirar a luva, começando pelo lado que ela diz não incomodar: sem dor à mobilização do colo, sem dor anexial, sem massa, fundo de saco livre. Ela continua neste capítulo. Se doesse, a receita que vem a seguir estaria errada — seria uma doença inflamatória pélvica tratada com dose única.

5. a decisão, e por que ela não espera o exame

   Cervicite com sinal em mulher com fatores de risco: tratamento sindrômico para gonococo e clamídia agora. Ceftriaxona 500 mg intramuscular, frasco de 500 mg reconstituído nos 2 mL de lidocaína a 1%, aplicada pela técnica de enfermagem enquanto eu escrevo; azitromicina 500 mg, dois comprimidos, engolidos na minha frente com o copo de água da sala. Não prescrevo nitrofurantoína: a urocultura que eu peço vai voltar negativa, e a leucocitúria vai desaparecer com o tratamento certo. Explico que colhi o exame que diz qual bactéria é, que ele sai em dias, e que tratar hoje as duas é o que se faz no mundo inteiro porque esperar custa trompa.

6. a parceria e os testes que vêm junto

   Preencho o cartão de comunicação com as duas partes para o parceiro — Diego, 24 anos — e escrevo por extenso o esquema dele: ceftriaxona 500 mg intramuscular e azitromicina 1 g por via oral, em dose única, sem exame antes. Pergunto se houve outra parceria nos últimos dois meses: não. Digo a frase da infecção que fica meses sem sintoma e não data nada, antes que ela pergunte quem passou para quem. Ofereço e colho testes rápidos de HIV e sífilis e sorologias de hepatites B e C — "rotina de toda infecção transmitida pelo sexo" —, confiro que ela tem as três doses da vacina de hepatite B na caderneta e que não tomou a de HPV, e anoto para a enfermagem verificar a indicação pelo calendário. Sete dias sem relação, contando de hoje para ela e do dia da medicação para ele.

7. o que escrevo, e o que não peço

   No prontuário: cervicite — muco-pus e friabilidade ao espéculo, bimanual sem dor, pH 4,2 e aminas negativo, tratada sindromicamente para gonococo e clamídia, biologia molecular colhida, parceria comunicada por cartão. Na receita: retorno em duas semanas, dia e hora, para reexaminar o colo e ler o resultado; reteste em três meses. Não peço preventivo hoje, com o colo sangrando — o dela está em dia, e se não estivesse a coleta ficaria para depois do tratamento. Não peço ultrassonografia, hemograma nem cultura de secreção vaginal. E não notifico, porque clamídia e gonorreia não são de notificação compulsória no país; o que eu faço é o que a vigilância não faz — trato a parceria.

8. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do retorno de Tainá: a disúria cede, mas ela teve nova exposição à parceria ainda não tratada. A melhora inicial não afasta reinfecção. Reconstruir datas, conferir tratamento de ambos e organizar nova conduta e prevenção conforme a avaliação.

9. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se persiste sangramento após a relação apesar do tratamento e sem reexposição, reexaminar o colo e investigar causas infecciosas e não infecciosas. Não repetir o mesmo esquema indefinidamente. Se aparecer dor à mobilização ou quadro sistêmico, avaliar DIP e mudar o nível de cuidado.

Quinta-feira, consulta de pré-natal na unidade básica. Yasmin Cardoso, 19 anos, primeira gestação, 16 semanas pela ultrassonografia, sem queixa nenhuma. Chegou o resultado da biologia molecular colhida na primeira consulta, aos 10 semanas, como rastreamento de rotina: Neisseria gonorrhoeae detectada, Chlamydia trachomatis detectada. Testes rápidos de HIV e sífilis e sorologias de hepatites B e C da primeira consulta: não reagentes. Ela nega corrimento, disúria, sangramento ou dor. Ao especular: colo com ectopia ampla, secreção clara, discreto sangramento ao toque do cotonete; sem muco-pus. Bimanual sem dor à mobilização do colo e sem dor anexial; útero compatível. Parceiro, Everton, 22 anos, assintomático, único nos últimos meses. Ela pergunta se o bebê vai nascer doente e se vai precisar de cesárea.

1. leitura do rastreamento

   O exame foi colhido pelo motivo certo — gestante com até 30 anos, primeira consulta de pré-natal — e achou o que o rastreamento existe para achar: uma infecção dupla, assintomática, numa gestante que não tem sinal nenhum ao exame. A ausência de muco-pus não enfraquece o resultado: o teste molecular é o método de escolha e o exame físico da gestante é o menos confiável de todos, porque o colo gestacional sangra ao toque sem estar infectado.

2. leitura do que está em jogo

   Gonococo e clamídia na gestação associam-se a parto pré-termo, ruptura prematura de membranas e endometrite puerperal; no parto, uma fração grande dos recém-nascidos expostos adquire a infecção, com conjuntivite como manifestação principal, pneumonia na clamídia e risco de cegueira na oftalmia gonocócica. E há o risco da própria gestante: doença inflamatória pélvica na gravidez é indicação de internação com antibiótico intravenoso, e o bimanual sem dor de hoje precisa ser refeito se aparecer qualquer dor pélvica.

3. as três armadilhas deste caso

   A primeira: pensar que a ausência de sintoma permite esperar o pós-parto. A segunda: copiar a alternativa de doxiciclina de um quadro de não gestante. A terceira: tratar Yasmin e deixar Everton para depois, porque ele não sente nada — ele é a fonte da reinfecção que vai desfazer o tratamento antes do parto.

4. a conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.