Contracepção de emergência e no pós-parto

Sábado, 9h10, unidade básica de saúde de um bairro que fica a quarenta minutos de ônibus do hospital regional. A unidade abre aos sábados para vacina e para o que chega. Você é o interno da manhã, o médico da equipe está numa visita domiciliar e a enfermeira Franciele divide a sala de vacina com uma fila de carrinhos de bebê. Duas mulheres vão passar por você antes do meio-dia, e as duas trazem, sem saber, a mesma pergunta: quanto tempo ainda tem.

A primeira é Taiane Barbalho, 22 anos, atendente de lanchonete. Entrou pela demanda espontânea com a ficha em branco no campo da queixa e só falou quando a porta fechou. O preservativo rompeu na madrugada de segunda para terça, por volta das duas da manhã. Ela não veio antes porque trabalhou de terça a sexta, e porque uma colega disse que depois de três dias não adianta mais. Você olha o relógio da parede e faz a conta que organiza a consulta inteira: são cento e três horas. Quinto dia — passou das noventa e seis, falta pouco para as cento e vinte. Ela pergunta se ainda dá tempo e se o comprimido faz aborto — a mãe dela acha que faz.

A resposta correta tem duas partes e nenhuma delas cabe num sim ou num não. Dá tempo, mas não do mesmo jeito que daria na quarta-feira de manhã: o comprimido que ela veio buscar perde eficácia com as horas, e depois do fim do quarto dia a queda é acentuada o bastante para que exista uma opção melhor, que quase ninguém oferece e que a unidade tem na gaveta. E não, não faz aborto — mas essa frase só vale alguma coisa se você souber explicar por quê, com o mecanismo, sem repetir um slogan.

A segunda é Suelen Zanella, 29 anos, cabeleireira, que não veio por si. Veio trazer a filha de 34 dias para a vacina e, na saída, parou na porta da sua sala porque a enfermeira mandou. Amamenta exclusivamente, ainda não menstruou, não teve nenhuma conversa sobre método na maternidade — 'me deram alta e falaram para eu vir aqui' — e a consulta de puerpério marcada para os 40 dias caiu numa quinta-feira em que ela vai estar trabalhando. Quer 'a injeção', porque a irmã usa. Pergunta se pode engravidar amamentando. A resposta é: pode, e a probabilidade muda de semana para semana, e ela precisa saber exatamente em que semana está.

Essas duas consultas são o capítulo inteiro. Em nenhuma delas há um diagnóstico a fazer ou uma doença a tratar. O que há é um relógio correndo — um em horas, o outro em semanas — e uma decisão que fica mais cara a cada volta do ponteiro. A anticoncepção de emergência e a contracepção do pós-parto parecem assuntos distintos, e a maioria dos livros os trata em capítulos separados. Aqui eles estão juntos de propósito, porque o erro que os une é o mesmo: adiar por não saber quanto tempo ainda existe.

O que este capítulo assume. A decisão sobre o método de emergência fora do contexto de violência — o que a mulher recebe, quando ainda vale a pena, o que fazer com o método regular depois e como isso é dispensado na rede — é assunto daqui. No pós-parto, ficam aqui o retorno da fertilidade com número, o método da amenorreia lactacional, a lógica de por que o estrogênio espera, a decisão que se toma antes da alta e a laqueadura como direito com prazo legal. Nenhum desses assuntos tinha dono neste nível: o capítulo Contracepção de longa duração registrou, com todas as letras, que o pós-parto não tinha capítulo próprio e assumiu a parte que lhe cabia — a colocação de dispositivo e de implante. Essa parte continua sendo dele.

O que este capítulo cede, e para quem. As quatro categorias de elegibilidade como sistema, e a tabela do combinado por semana de puerpério, pertencem a Contracepção hormonal combinada; aqui o combinado aparece só para explicar por que espera. A colocação de dispositivo intrauterino nas primeiras 48 horas e o vão até a quarta semana pertencem a Contracepção de longa duração — inclusive quando o dispositivo de cobre é usado como emergência: a decisão de indicá-lo é daqui, a inserção como procedimento é de lá. A dose e a janela do levonorgestrel depois de uma agressão, com as outras profilaxias que correm junto, pertencem a Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora, e o leitor que atende uma pessoa em situação de violência deve ir para lá. A fisiologia do puerpério e a consulta puerperal como um todo — lóquios, ferida operatória, humor — são da apostila de Parto e assistência ao nascimento, e a técnica de amamentar é de Aleitamento materno exclusivo até 6 meses. A contracepção depois de mola pertence a O esvaziamento é o começo, e a que se decide depois de um abortamento pertence ao capítulo Abortamento.

Ao meio-dia, Taiane sai com uma decisão tomada e um comprimido tomado na sua frente — ou com um dispositivo agendado para segunda-feira, dependendo do que você souber oferecer —, e Suelen sai com um método iniciado hoje, e não com uma data para voltar. O capítulo existe para que as duas saídas sejam essas.

O número que justifica as duas metades deste capítulo é o mesmo. Num estudo transversal feito entre junho e agosto de 2020 em oito hospitais universitários públicos das cinco regiões, 756 de 1.120 puérperas — 67,5% — declararam que a gestação que acabava de terminar não tinha sido planejada. A mediana entre os centros foi de 59,7%, e a variação foi entre 54,8%, em Campinas, e 95,3%, em Manaus. Dois terços das mulheres que dão à luz em hospital de ensino no Brasil não planejaram aquela gravidez. Uma parte delas passou, antes, por uma relação desprotegida que ninguém remediou; outra parte engravidou nos meses seguintes ao parto anterior, no intervalo em que nenhum método foi iniciado.

A anticoncepção de emergência é muito mais usada do que se ensina. Entre 2.051 mulheres de 18 a 49 anos entrevistadas em 76 unidades básicas de São Paulo, Aracaju e Cuiabá, 56,7% já tinham usado o método pelo menos uma vez. O uso foi mais frequente entre as de maior escolaridade e renda, com trabalho remunerado e com quatro ou mais parcerias; foi menos frequente acima dos 35 anos e em união estável. E o dado que responde ao medo mais repetido nos serviços: da última vez que usaram, 53,2% já usavam outro método, e metade das que não usavam adotou um método regular depois. Na população brasileira que frequenta a unidade básica, a pílula de emergência não substitui o método de rotina — ela aparece quando o método de rotina falha, e muitas vezes é o que leva a mulher a começar um.

O protocolo brasileiro de anticoncepção de emergência, publicado em 2026, registra que, entre as mulheres que a procuram, 40% relatam vários episódios de relação desprotegida no ciclo anterior e mais de 10% no ciclo atual. A consulta que entrega o comprimido, portanto, raramente é a consulta de um acidente isolado: é a consulta de alguém que está sem método há semanas. Tratá-la como um episódio é perder a única chance realista de resolver o problema de fundo.

Fora da violência, a emergência é um número silencioso, porque ninguém a notifica. Dentro dela, o número é conhecido: o protocolo federal de profilaxia pós-exposição registra a gravidez como consequência em 7,1% dos casos de violência sexual, subindo a 15,0% no recorte com penetração vaginal entre 14 e 17 anos. Essa conta pertence ao capítulo Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora; fica aqui como referência de escala, porque é a mesma pílula, com a mesma janela.

No pós-parto, o número que interessa é o do tempo. Em quem não amamenta, a primeira ovulação ocorre em média entre 45 e 94 dias, conforme o estudo e o método de detecção, e a maioria das mulheres não ovula antes de seis semanas — mas uma minoria ovula antes, e o protocolo brasileiro de anticoncepção após o parto registra ovulações descritas por volta do 25.º dia. Em quem amamenta de forma exclusiva, a primeira menstruação chega em média com 28 semanas e a primeira ovulação por volta de 33 semanas. Entre esses dois extremos está a puérpera de aleitamento misto, que é a maioria, e para quem nenhuma dessas médias vale.

O motivo de a decisão não poder esperar tem número também. O risco de tromboembolismo venoso no puerpério é 20 a 84 vezes o de uma mulher fora da gestação, 80% dos eventos ocorrem nas três primeiras semanas e o risco cai até a sexta semana — é por isso que o estrogênio espera, e é por isso que a pergunta certa na alta não é qual método, e sim qual método já pode hoje. Do outro lado da balança, o intervalo entre gestações: a OMS recomenda pelo menos 24 meses entre um parto e a gestação seguinte, outros protocolos falam em 18, e intervalos curtos se associam a prematuridade e baixo peso. O protocolo brasileiro de 2026 põe o limite de 18 meses no destaque e o de 24 no texto — e este capítulo registra a diferença adiante, entre as conferências.

Por fim, a laqueadura. Ela é o método definitivo que a lei brasileira regula desde 1996 e cujas regras mudaram em 2022, com vigência a partir de março de 2023: a idade mínima caiu de 25 para 21 anos, a exigência de consentimento do cônjuge foi revogada e a esterilização durante o parto, antes vedada salvo cesarianas sucessivas, passou a ser garantida a quem a solicitou com pelo menos 60 dias de antecedência. A consequência epidemiológica é que a pergunta sobre laqueadura migrou da consulta de planejamento reprodutivo para a consulta de pré-natal — e quem faz pré-natal, no Brasil, é o interno.

Uma relação sexual só resulta em gravidez se acontecer no dia da ovulação ou nos cinco dias que a precedem. Os espermatozoides sobrevivem no trato genital por até cinco dias à espera do óvulo; o óvulo, depois de liberado, é fecundável por cerca de um dia. Toda a anticoncepção de emergência é uma corrida contra esse encontro, e os métodos disponíveis interferem nele em pontos diferentes. Entender em que ponto cada um age é o que permite explicar, com honestidade, por que um funciona até o quinto dia, por que o outro deixa de funcionar antes disso e por que nenhum dos dois interrompe uma gravidez.

O levonorgestrel age sobre a ovulação. Administrado antes do início do pico do hormônio luteinizante, ele bloqueia ou adia a rotura folicular por dias, e os espermatozoides que esperavam no trato genital morrem sem encontrar o óvulo. Administrado depois que o pico já começou, ele não impede a ovulação — e é aí que está a maior parte das falhas. A régua de elegibilidade da OMS de 2025 diz isso em uma frase: as pílulas de emergência agem impedindo ou adiando a ovulação e não funcionam se a mulher já está grávida. O protocolo brasileiro de 2026 acrescenta o que os estudos de endométrio mostraram: nas doses usadas para emergência, nem o levonorgestrel nem o ulipristal produzem efeito clinicamente relevante sobre o endométrio, e não inibem a implantação em modelos experimentais.

Isso muda uma frase antiga. Documentos brasileiros ainda em uso — o protocolo do levonorgestrel de 2012 e a própria bula — descrevem um segundo mecanismo, pós-ovulatório, por alteração do muco cervical e da motilidade tubária. A evidência que sustentava essa ideia é a mesma que o documento de perguntas e respostas do Ministério da Saúde já chamava de escassa em 2010, e a régua de 2025 não a mantém: a pílula de emergência tomada depois da ovulação é considerada ineficaz. Para o interno, a consequência prática é a que importa: o comprimido não tem efeito de reserva depois que o óvulo foi liberado, e por isso cada hora de atraso é uma hora a menos antes do pico do hormônio luteinizante — não um risco de estar agindo sobre um embrião.

O dispositivo intrauterino de cobre age em outro lugar e por isso tem outra janela. O cobre é tóxico para o espermatozoide e altera o ambiente da cavidade uterina e das tubas desde o momento da colocação; o efeito pré-fertilização é o proeminente. O protocolo brasileiro de 2026 registra ainda que o cobre pode afetar o endométrio por resposta inflamatória e prejudicar o transporte dos gametas ou inibir a implantação. É por essa diferença de mecanismo que o dispositivo continua eficaz quando a ovulação já ocorreu, e é por isso que a régua de prática da OMS o autoriza até cinco dias depois da relação ou, quando a ovulação puder ser estimada, até cinco dias depois dela. O dispositivo hormonal com levonorgestrel não tem evidência para essa finalidade; os motivos e a inserção como procedimento pertencem ao capítulo Contracepção de longa duração.

O ulipristal, que não está disponível no Brasil, merece uma frase porque aparece em toda tabela estrangeira: é um modulador do receptor de progesterona que adia a ovulação mesmo depois do início do pico do hormônio luteinizante, o que lhe dá uma janela mais larga e maior eficácia entre 72 e 120 horas. Saber que ele existe é útil para ler a literatura; prescrevê-lo, aqui, não é possível. O método de Yuzpe — dois comprimidos combinados em alta dose com intervalo de 12 horas — continua descrito na régua da OMS, mas o protocolo brasileiro de 2026 o considera de interesse apenas histórico, porque produz mais náusea e vômito e previne menos gestações que o levonorgestrel.

A pergunta sobre aborto se responde com a definição, e a definição é médica e legal ao mesmo tempo. A gravidez começa com a implantação — é esse o marco que a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia e o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia adotam, e é o que o documento do Ministério da Saúde de 2010 ensina ao separar fecundação de concepção. A pílula de emergência age antes da fecundação, adiando a ovulação, e não tem efeito demonstrado sobre a implantação; a bula do levonorgestrel aprovada pela Anvisa em 2022 afirma que o medicamento não exerce efeito de interrupção sobre uma gravidez após a implantação; a Resolução CFM nº 1.811/2006 aceita o método precisamente por não provocar dano nem interrupção da gravidez. Se a mulher já está grávida quando toma o comprimido, ele não faz nada — nem contra a gravidez, nem contra o feto, e é por isso que a régua de elegibilidade não pede teste de gravidez antes de fornecê-lo.

No pós-parto, o mecanismo é o eixo hipotálamo-hipófise-ovário voltando a funcionar. Depois da saída da placenta, os níveis de estrogênio e progesterona desabam e a hipófise recupera, em algumas semanas, a capacidade de produzir gonadotrofinas em pulsos: em quem não amamenta, o eixo normaliza entre a quarta e a sexta semana, e a primeira ovulação costuma vir antes da primeira menstruação — o que significa que a mulher que espera a menstruação para começar um método está esperando um sinal que chega tarde. Em quem amamenta, a sucção frequente mantém a prolactina alta e as gonadotrofinas insuficientes para o folículo crescer; é essa a base fisiológica do método da amenorreia lactacional, e é por isso que ele exige aleitamento exclusivo ou quase exclusivo, amenorreia e menos de seis meses de pós-parto — quando qualquer das três condições cai, a supressão do eixo deixa de ser confiável.

Falta o mecanismo do dano, que explica a espera do estrogênio. Na gestação, os fatores de coagulação e o fibrinogênio sobem e os anticoagulantes naturais caem; esse estado persiste no puerpério e é máximo nas três primeiras semanas, voltando ao basal por volta de 42 dias. O estrogênio dos métodos combinados empurra a hemostasia na mesma direção, e por isso a régua de elegibilidade os classifica como categoria 3 antes de 21 dias em quem não amamenta, 4 se houver outro fator de risco, e os desaconselha até seis meses em quem amamenta — aí também por cautela com a lactação. Os métodos só de progestagênio não carregam esse risco e podem começar cedo; o dispositivo de cobre não carrega hormônio nenhum. O que espera é o estrogênio, e não a contracepção.

Nesta consulta, tempo desde a relação e tempo desde o parto respondem a perguntas diferentes. Você deve avaliar risco de gestação, oferecer contracepção de emergência quando indicada e iniciar um plano contínuo elegível. Amenorreia puerperal, isoladamente, não garante proteção contraceptiva.

Uma frase de norma organiza tudo o que segue: qualquer método ou técnica de contracepção tem de ser disponibilizado em até 30 dias — é o § 2º do art. 9º da Lei nº 9.263/1996, conforme alterada pela Lei nº 14.443/2022. Para a emergência, 30 dias é uma eternidade, porque a janela é de 120 horas. Para a puérpera, é quase exatamente o intervalo em que o estrogênio ainda espera e o progestagênio já pode. Para a laqueadura, é metade do prazo legal de reflexão. As seis seções abaixo são as seis formas em que essas mulheres chegam, e o que muda em cada uma.

A pergunta que abre este bloco costuma ser formulada errado. Não é que exames se pedem antes de dar a pílula de emergência, nem que exames se pedem antes de começar o método da puérpera; é o que se precisa saber para decidir, e quase tudo o que se precisa saber está numa conversa de cinco minutos e num calendário. O comprimido não exige exame nenhum, o progestagênio do pós-parto não exige exame nenhum, e a laqueadura exige papéis, não exames.

O que a investigação deste capítulo faz, então, é outra coisa: identificar as poucas situações em que um dado muda a conduta — a data da última menstruação, o dia do ciclo, o peso, um fármaco em uso, a semana de pós-parto, o padrão de amamentação — e os três pontos em que um teste rápido de gravidez tem lugar. Tudo o que estiver fora disso é atraso disfarçado de cuidado.

A tabela principal é a régua da primeira metade do capítulo: os dois métodos de emergência que existem no Brasil, lado a lado com os dois que não existem e que aparecem em toda tabela estrangeira, com dose, janela, o que o tempo faz com a eficácia de cada um e o que se faz depois. As três tabelas seguintes respondem às perguntas da segunda metade: o que a puérpera pode começar em cada semana, pela régua de 2025; o que a lei da esterilização dizia, o que diz hoje e onde cada documento em circulação parou; e as conversões que decidem na sala — comprimidos, mililitros, horas e prazos. As notas de auditoria vêm depois, com as contas.

1. 1Faça a subtração em horas, não em dias, com hora da relação e hora de agora. Anote o número: ele organiza a consulta inteira e é o primeiro dado do registro.
2. 2Pergunte o dia do ciclo pela data da última menstruação normal, e quantas relações desprotegidas houve neste ciclo e quando. A pílula só cobre a relação de antes, e só age se a ovulação ainda não aconteceu.
3. 3Até 72 horas: levonorgestrel 1,5 mg em dose única, tomado na sala, e a oferta do dispositivo de cobre na mesma frase — ele é mais eficaz em qualquer hora da janela e vira o método regular.
4. 4De 72 a 120 horas: ofereça o dispositivo de cobre primeiro, com data de colocação dentro da janela. Se ela recusar ou não houver quem coloque, dê o comprimido dizendo que a eficácia é menor a partir daqui, e não prometa o que a evidência não sustenta.
5. 5Depois de 120 horas: o comprimido não tem eficácia conhecida. O dispositivo ainda cabe se não passaram 5 dias da ovulação estimada. Fora disso, comece o método regular hoje e marque o teste de gravidez em três semanas.
6. 6Nenhum exame e nenhum teste antes do comprimido. Teste rápido só se houver atraso menstrual ou sinal de gravidez — e o resultado positivo diz respeito a uma gravidez anterior à relação em questão.
7. 7Peso a partir de 30 kg/m², indutor do CYP3A4 em uso ou dúvida sobre a ovulação: são três argumentos para o dispositivo de cobre. Se for o comprimido, a dose do SUS é 1,5 mg; a dose dobrada está na seção de divergências.
8. 8Vômito nas 2 primeiras horas: repetir a dose. Depois disso, nada a fazer. O antiemético prévio não é rotina, mas pode ser oferecido.
9. 9Antes de ela sair: o método regular começa hoje. Depois do levonorgestrel, qualquer método pode começar de imediato, com preservativo ou abstinência por 2 dias na pílula de progestagênio e por 7 nos demais hormonais; o dispositivo de cobre dispensa proteção adicional. Teste de gravidez em três semanas se não menstruar.
10. 10Puérpera: quatro perguntas — data e via do parto, padrão de amamentação com número de mamadas, se menstruou, se houve relação desprotegida e quando. A semana move as categorias; a amamentação decide se o método da lactação existe; a relação depois de 21 dias é indicação de emergência.
11. 11Puérpera: consulte a tabela do que pode hoje e comece hoje. O método da amenorreia lactacional só vale com as três condições juntas; não espere a menstruação, que vem depois da primeira ovulação, nem a consulta de 40 dias, que é a que ninguém faz.
12. 12Laqueadura: registre a manifestação da vontade com data, porque a data começa os 60 dias; aconselhe com a equipe e ofereça os reversíveis; colha o termo de consentimento; entregue as vias a ela. Para o parto, a manifestação precisa ter pelo menos 60 dias antes dele. Não indique cesariana para laquear.
13. 13Laqueadura com prazo perdido: o direito não se perde. Eletiva a partir de 42 dias, com o prazo contado da manifestação já feita, e um método para o intervalo — o dispositivo de cobre a partir de 4 semanas, ou o progestagênio hoje.
14. 14Registre: hora da relação, hora da tomada, método regular iniciado e data do teste; na puérpera, a semana, o método e a data da consulta puerperal; na laqueadura, o procedimento, o código e a notificação compulsória.

A régua que este capítulo aplica, e quem a segue no Brasil. Elegibilidade e prática de uso seguem aqui os dois documentos da OMS de 2025: critérios médicos de elegibilidade, 6.ª edição, e recomendações práticas selecionadas, 4.ª edição. Nenhum documento brasileiro sobre emergência ou pós-parto adota essas edições por inteiro. O protocolo Febrasgo nº 82, de emergência, publicado em 2026, apoia-se nas edições anteriores — critérios de 2015 e recomendações práticas de 2016; o protocolo nº 106, sobre anticoncepção após o parto, que a mesma comissão publicou meses depois, apoia-se nas de 2025 e é o único a fazê-lo. O protocolo federal do levonorgestrel, de 2012, não cita edição nenhuma; os protocolos de atenção básica de 2016 marcam suas tabelas como OMS 2010; a Caderneta da Gestante de 2026 não cita a régua. As mudanças da 6.ª edição que tocam este capítulo são duas: o progestagênio isolado em quem amamenta com menos de 6 semanas passou de 3 para 2, e o uso repetido da pílula de emergência no mesmo ciclo foi reavaliado e mantido em 1. Onde há diferença, este capítulo aplica 2025 e diz onde o documento brasileiro parou.

Um prazo, duas respostas, quatro páginas — e a conta. O quarto destaque do protocolo Febrasgo de 2026 declara que a evidência sugere ineficácia do levonorgestrel depois de 96 horas; a introdução do mesmo protocolo define a emergência como método que previne gravidez até 120 horas, e o quadro de doses escreve que o uso pode ser estendido até 5 dias, com menor eficácia. A diferença é de 24 horas, ou 20% da janela de 120. A frase do destaque é tradução literal da entidade britânica, cuja diretriz de 2017, emendada em 2026, escreve que o levonorgestrel é licenciado até 72 horas e que a evidência sugere ineficácia depois de 96. A frase do quadro é a da OMS de 2025, que escreve eficácia reduzida sobretudo depois de 96 horas e desconhecida depois de 120. As duas leem a mesma análise de 6.794 mulheres: razão de chances de quase 6 no quinto dia, com a incerteza declarada pelos próprios autores sobre haver ainda alguma proteção. O capítulo Contracepção de longa duração registrou a contradição; aqui ela vira a primeira divergência, porque decide o que se diz à mulher do quinto dia.

Quatro documentos, quatro relógios para o vômito. A régua de prática da OMS de 2025 manda repetir a dose se houver vômito em até 2 horas, e considera que depois disso a absorção já se deu; o protocolo federal de 2012 e o documento de perguntas e respostas de 2010 dizem 2 horas. Os protocolos de atenção básica de 2016 escrevem uma hora, com antiemético e alimentação antes de repetir. O protocolo Febrasgo de 2026 escreve que alguns autores recomendam repetir se o vômito ocorrer em até 3 horas — que é o prazo que a OMS dá ao ulipristal, não ao levonorgestrel. A bula aprovada pela Anvisa em 2022 escreve 4 horas. De 1 a 4 horas, o fator é 4, para o mesmo comprimido. A conduta deste capítulo é a da régua da OMS e do protocolo federal, 2 horas; a bula é a mais conservadora, e repetir uma dose de levonorgestrel por vômito na terceira ou na quarta hora não tem custo de segurança — a régua de elegibilidade classifica o uso repetido como categoria 1.

Duas medidas de eficácia que os documentos misturam, e a conta que as reconcilia. O documento federal de 2010 dá índice de efetividade de 75% a 85%, e traduz: três de cada quatro gestações que ocorreriam são evitadas. O protocolo de atenção básica de 2016 escreve, para o mesmo comprimido, que a eficácia pelo índice de Pearl é em média de 2% e o índice de efetividade por ato é de 75% — e o índice de Pearl, que conta gestações por 100 mulheres-ano, não se aplica a um método de uso único; a própria bula do levonorgestrel diz que esses índices não podem ser comparados com os dos contraceptivos regulares. A bula dá os dois números que fecham a conta: gravidez em cerca de 8% dos atos sem método em ciclo regular, e em cerca de 2% com levonorgestrel até 72 horas. Oito menos dois, sobre oito, é 75% — exatamente o índice de efetividade do documento federal. O protocolo Febrasgo de 2026 usa a mesma medida ao dizer que o levonorgestrel previne cerca de dois terços das gestações se tomado até 24 horas, e usa a outra ao comparar 11 a 24 gestações por mil com as 29 do método de Yuzpe. Ao explicar à mulher, diga as duas: de cada 100 que tomam, cerca de 2 engravidam; das que engravidariam, três em quatro deixam de engravidar.

Uma tabela de 24 em 24 horas, e um número reaproveitado. O documento federal de 2010 reproduz as taxas de falha da OMS por intervalo: levonorgestrel 0,4% de 0 a 24 horas, 1,2% de 25 a 48 e 2,7% de 49 a 72, contra 2%, 4,1% e 4,7% do método de Yuzpe, com médias de 1,1% e 3,2% nos três primeiros dias. As médias não são as médias aritméticas dos três valores — que seriam 1,4% e 3,6% —, e sim as taxas globais do ensaio, ponderadas pelo número de mulheres em cada faixa; isso não é erro. O que não fecha vem duas frases depois: o documento escreve que a taxa de falha do levonorgestrel, mesmo utilizado entre o 4.º e o 5.º dia, é de 2,7%, menor que a média do Yuzpe nos três primeiros dias. O 2,7% é o valor da faixa de 49 a 72 horas da própria tabela, isto é, do terceiro dia; nenhum número para o quarto e o quinto dia consta da tabela. A análise combinada de 2011 é o que existe para esses dias, e ela dá razão de chances, não taxa.

Três números para a primeira ovulação de quem não amamenta, no mesmo protocolo. O sétimo destaque do protocolo Febrasgo de anticoncepção após o parto diz que a fertilidade retorna, em geral, depois de 6 semanas, com ovulações descritas aos 25 dias. O texto do mesmo protocolo diz que a ovulação começa em média ao redor de 40 a 45 dias, citando a revisão sistemática de 2011. O resumo dessa revisão registra dia médio da primeira ovulação entre 45 e 94 dias nos três estudos com pregnanediol urinário e 74 dias no estudo com temperatura basal, e conclui que a maioria não ovula antes de 6 semanas. Os 40 a 45 dias ficam abaixo do menor dos valores médios do resumo; o 25.º dia não consta do resumo e vem dos estudos primários. Este capítulo usa o que o resumo sustenta — 45 a 94 dias, a maioria depois de 6 semanas, uma minoria antes — e atribui o 25.º dia ao protocolo brasileiro. A consequência prática não muda com nenhum dos três números: o método começa antes da terceira semana terminar.

Dezoito ou vinte e quatro meses, no mesmo documento. O segundo destaque do protocolo brasileiro de anticoncepção após o parto orienta que o intervalo intergestacional ideal é acima de 18 meses; o texto do mesmo protocolo escreve que a OMS recomenda pelo menos 24 meses entre gestações, citando a consulta técnica de 2005, e que outros protocolos recomendam evitar gravidez em menos de 6 meses e informar sobre os riscos abaixo de 18. Os dois números têm origem: 24 meses é a régua da OMS; 18 meses é a régua dos documentos norte-americanos. A diferença é de 6 meses, um terço do menor valor. Para a puérpera diante de você, a conta que importa é outra: a duração do método escolhido precisa cobrir pelo menos o intervalo, e os únicos métodos que cobrem 24 meses sem depender de retorno são os de longa duração e a laqueadura.

Ou, e não e. O art. 10 da Lei nº 9.263/1996, na redação de 2022, autoriza a esterilização em quem tem capacidade civil plena e mais de 21 anos ou, pelo menos, dois filhos vivos — os dois requisitos são alternativos. O caderno de pré-natal de 2013 escrevia mais de 25 anos e dois filhos, exigindo os dois; era erro já na lei de 1996. O protocolo Febrasgo de 2026 escreve que a lei determina idade mínima de 21 anos, independentemente do número de filhos vivos — frase que copia o item 4.2 da nota técnica federal, mas deixa de fora o item 4.3 da mesma nota, que garante o direito a quem tem menos de 21 anos e dois filhos vivos. A Portaria SAES/MS nº 405/2023, ao adequar os códigos, gravou idade mínima de 21 anos no atributo da laqueadura, do parto cesariano com laqueadura e da vasectomia. Resultado: a mulher de 19 anos com dois filhos e capacidade plena tem o direito pela lei e pela nota técnica, e encontra no sistema de faturamento um atributo que a lei não escreveu. É a terceira divergência.

A causa de aumento de pena que a reforma não tocou — uma leitura, declarada como leitura. O parágrafo único do art. 15 aumenta a pena de um terço quando a esterilização é praticada durante o parto ou o aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10, que é o risco à vida. A Lei nº 14.443/2022 não alterou esse texto, e a nota técnica federal registra, no item 3.5, que o Capítulo II continua em vigor sem alteração. O crime do art. 15, porém, é realizar a esterilização em desacordo com o art. 10 — e a laqueadura no parto com 60 dias de manifestação e condições médicas está dentro do art. 10, no § 2º. Sem crime, a causa de aumento não tem sobre o que incidir. Essa é a leitura deste capítulo e do capítulo Esterilização cirúrgica do Preparatório, e é dedução, não citação: não há norma que a escreva. O que a lei escreve, e continua valendo, é o inciso V do mesmo parágrafo: cesariana indicada para fim exclusivo de esterilização aumenta a pena.

Três erros de citação em documentos oficiais, um por documento. A conclusão da Nota Técnica nº 34/2023 grafa a lei como Lei nº 14.443/2021, quando é de 2022; o corpo da nota a data corretamente. A mesma nota federal e a nota técnica do Espírito Santo citam a Portaria SAES/MS nº 405, de 8 de maio de 2023, com um endereço eletrônico cujo nome de arquivo é de uma portaria de 14 de abril de 2021 — outra portaria de número 405, de outro ano. E o protocolo Febrasgo de anticoncepção após o parto fecha o parágrafo sobre a lei brasileira da esterilização com a chamada da referência 29, que é a diretriz norte-americana de colocação pós-placentária de dispositivo intrauterino; nenhuma referência da lista é a lei. Nenhum dos três erros muda a regra; os três impedem o leitor de chegar à fonte, e o segundo o leva a uma norma errada.

Caderneta contra régua, em três linhas. O quadro de contracepção no puerpério da Caderneta da Gestante de 2026 escreve, para a minipílula e para o injetável trimestral, início de 4 a 6 semanas depois do parto, antecipável em situações que dificultem o retorno; a régua da OMS de 2025 autoriza os dois desde o dia do parto, em categoria 1 na que não amamenta e 2 na que amamenta com menos de 6 semanas. A Caderneta escreve, para o dispositivo de cobre, expulsão de cerca de 30% no pós-parto imediato; o protocolo Febrasgo de 2026 dá a faixa de zero a 26,7% conforme o momento da colocação, e 30% está acima do maior valor da faixa. A Caderneta escreve três anos para o implante, que é a duração da bula; o protocolo Febrasgo escreve cinco. A Caderneta é o documento que a mulher lê; quando ela chegar com 4 a 6 semanas na cabeça, a resposta é que a régua permite antes, e que o próprio quadro dela diz antecipável.

O que o SUS fornece, por grep exato sobre a Rename 2024 normalizada, não por impressão de leitura. Levonorgestrel 0,75 mg e 1,5 mg, comprimido, Componente Básico; dispositivo intrauterino plástico com cobre, modelo T de 380 mm², insumo do Componente Básico; noretisterona 0,35 mg; acetato de medroxiprogesterona 150 mg/mL; etinilestradiol 0,03 mg com levonorgestrel 0,15 mg; dois injetáveis mensais; preservativos externo e interno como insumos do Componente Estratégico. Zero ocorrências de ulipristal, de etonogestrel e de desogestrel — o implante entrou por portarias de 2025, posteriores à lista, como a Caderneta registra. Os protocolos de atenção básica de 2016 listavam, no quadro do que o SUS oferta, só o levonorgestrel de 0,75 mg; o comprimido de 1,5 mg entrou na lista depois, e o protocolo federal de 2012 já previa a dispensação de uma cartela com dois comprimidos de 0,75 mg. O dispositivo de cobre dura dez anos pelo manual técnico federal; o protocolo Febrasgo de 2026 escreve pelo menos doze.

A bula contra a régua do SUS, em cinco pontos. A bula do levonorgestrel 1,5 mg aprovada pela Anvisa em 2022 manda usar dentro de 72 horas e lista o uso depois disso entre as situações de eficácia reduzida; o protocolo federal e os dois protocolos clínicos do Ministério da Saúde dão até 5 dias. A bula descreve três mecanismos — inibir ou retardar a ovulação, alterar a motilidade tubária e dificultar a penetração do espermatozoide no muco —, e a régua de 2025 e o protocolo Febrasgo de 2026 sustentam só o primeiro. A bula traz venda sob prescrição; o protocolo federal dispensa sem receita na atenção básica, com base no direito de o enfermeiro prescrever em programa de saúde pública, da Lei nº 7.498/1986. A bula dá 4 horas para o vômito; a régua, 2. E a bula afirma, sem ressalva, que o levonorgestrel não exerce efeito de interrupção sobre uma gravidez depois da implantação — esse ponto os documentos concordam, e é o que responde à pergunta sobre aborto.

A frase que existia e sumiu: o mecanismo depois da ovulação. O documento federal de 2010 descreve dois mecanismos e diz que ambos têm sólida documentação: antes do pico de hormônio luteinizante, impedir ou retardar a ovulação; depois, tornar o muco espesso e dificultar a migração dos espermatozoides. O protocolo federal de 2012 repete o segundo, acrescentando transporte tubário. A régua de elegibilidade de 2025 escreve que as pílulas de emergência agem impedindo ou adiando a ovulação e não funcionam se a mulher já está grávida; o protocolo Febrasgo de 2026 escreve que, nas doses de emergência, nem o levonorgestrel nem o ulipristal produzem efeito clinicamente relevante no endométrio nem inibem a implantação, e que a pílula tomada depois da ovulação é ineficaz. O segundo mecanismo desapareceu entre 2012 e 2025, e não foi substituído. Para a resposta sobre aborto isso é indiferente — nenhum dos documentos, em nenhuma data, descreve efeito depois da implantação; para a conduta é decisivo — não há reserva depois da ovulação, e a dúvida sobre ela é argumento para o dispositivo.

A conta do método de Yuzpe com o comprimido do SUS. A régua de prática de 2025 escreve a dose como 100 µg de etinilestradiol mais 0,5 mg de levonorgestrel, duas vezes, com 12 horas. O único comprimido combinado da Rename tem 30 µg e 0,15 mg: 100 dividido por 30 dá 3,33 comprimidos, que não existe; com 4 comprimidos por dose são 120 µg e 0,6 mg, e 8 no total. O protocolo Febrasgo de 2026 descreve o esquema histórico como 100 a 120 µg e 0,5 a 0,6 mg por dose — os 4 comprimidos cabem no teto da faixa. A mesma conta mostra por que o esquema saiu de uso: 8 comprimidos combinados contra 1 de levonorgestrel, com mais náusea e vômito e 29 gestações por mil contra 11 a 24. Ele fica na tabela porque a régua o mantém e porque, numa unidade sem levonorgestrel, é a conta que salva a consulta.

Datação do protocolo de emergência de 2026. O quadro de indicações do protocolo Febrasgo cita a diretriz britânica na versão emendada em julho de 2023; a versão vigente da diretriz, que este capítulo leu, registra emenda de abril de 2026 e declara superada a de julho de 2023 — a emenda de 2026 mexeu justamente na recomendação sobre índice de massa corporal e dose dobrada. O quadro de doses do mesmo protocolo é adaptado das recomendações práticas norte-americanas de 2024, e o texto cita a régua da OMS de 2015 e de 2016. O protocolo é de 2026 pela capa e por uma edição anterior em cada uma das três réguas que usa; a vigência dele é pela data de publicação e pela chancela da federação, não pela atualidade das fontes. É por isso que as conferências deste capítulo foram feitas contra os originais de 2025 e 2026, e não contra o protocolo.

As conferências que fecharam. A Rename 2024 confere linha a linha com o que o protocolo federal e a Caderneta dizem existir. O Quadro 51 do protocolo de infecções sexualmente transmissíveis de 2022 e o Quadro 17 do protocolo de profilaxia pós-exposição de 2024 reproduzem, com as mesmas palavras, as duas opções do protocolo de 2012, e os dois remetem a ele — é o teste de vigência daquele documento. A transcrição do art. 10 na nota técnica federal confere com o texto compilado da lei, inciso por inciso; os três códigos da Portaria nº 405 conferem com os três códigos da nota. As duas réguas da OMS de 2025 conferem entre si nas 120 horas, nas 2 horas de vômito, nos seis critérios e nas categorias do pós-parto. Os 756 de 1.120 do estudo de gravidez não planejada dão 67,5%, como o resumo declara. O risco de trombose do protocolo Febrasgo — 20 a 84 vezes, 80% nas três primeiras semanas — confere com o que o capítulo Contracepção hormonal combinada registrou. E as três condições do método da lactação são as mesmas na régua de 2025, no manual de 2015 e no protocolo de 2026.

A tabela de conversão, e o que ela mostra. As drogas deste capítulo se convertem em comprimidos inteiros: 1 de 1,5 mg, ou 2 de 0,75, para a dose única; 2 de 0,75 com 12 horas no esquema fracionado; 2 de 1,5 ou 4 de 0,75 na dose dobrada britânica; 4 mais 4 do comprimido combinado do SUS no esquema de Yuzpe; 1 mL do injetável trimestral. Não há dose por peso, não há diluição e não há ampola a fracionar — o único lugar em que a conta pode errar é a hora. As conversões que decidem, por isso, são as de tempo: 103 horas é quinto dia, não quarto; 60 dias antes de um parto previsto para 40 semanas é 31 semanas e 3 dias; 180 dias depois de 5 de setembro de 2022 é 4 de março de 2023; e 21, 42 dias e 6 meses são 3, 6 e 26 semanas.

Reconstruir data da relação, método usado e padrão de amamentação. Escolher contracepção de emergência conforme janela, elegibilidade e acesso; iniciar ou programar método regular com orientação sobre proteção adicional e teste posterior quando indicado. No puerpério, considerar risco trombótico, lactação e tempo pós-parto para cada método. Não esperar a próxima menstruação para organizar a proteção.

Duas frases organizam os oito marcos. Uma: o tempo é o único dado que nenhuma conversa recupera, e por isso a conta das horas ou das semanas vem antes de qualquer outra coisa. Outra: a escolha é dela, e a obrigação de quem atende é nomear tudo o que existe hoje, com a eficácia em linguagem de contagem, inclusive o método que ninguém oferece e que é o mais eficaz dos dois.

1. Minuto 0 — a conta das horas, e as três perguntas que vêm com ela

   Antes de abrir o armário, faça a subtração em horas e escreva o número. A mulher que diz anteontem pode estar em 30 horas ou em 70, e a diferença entre 70 e 100 muda o que se oferece primeiro. Junto com a hora, três perguntas: a data da última menstruação normal, para estimar o dia do ciclo; quantas relações desprotegidas houve neste ciclo, e quando; e se ela amamenta ou pariu nas últimas semanas, porque a puérpera é candidata à emergência tanto quanto qualquer outra. Nenhum exame precede isso, e nenhum o substitui.

   Prescrição

   • Anotar hora da relação e hora da consulta, com a diferença em horas — é o primeiro item do registro e o que sustenta a decisão dos próximos marcos.
   • Data da última menstruação normal e regularidade do ciclo; dia estimado da ovulação como 14 dias antes da menstruação esperada.
   • Número e datas das relações desprotegidas no ciclo — 40% relatam vários episódios no ciclo anterior e mais de 10% no atual (Protocolo Febrasgo nº 82, 2026).
   • Puerpério: data e via do parto, padrão de amamentação e se menstruou.
   • Teste rápido de gravidez só se houver atraso menstrual ou sinal de gravidez; o resultado positivo indica gestação anterior à relação (PCDT PEP 2024, Quadro 18).

2. Minuto 5 — os dois métodos, ditos na mesma frase, com o dispositivo primeiro quando a hora pede

   Há dois métodos de emergência no Brasil, e a mulher precisa ouvir os dois antes de escolher. O comprimido é o que ela veio buscar; o dispositivo de cobre é o mais eficaz em qualquer hora da janela, é o único que continua eficaz depois das 96 horas e depois da ovulação estimada, e vira o método regular no mesmo ato. Até 72 horas, os dois são oferecidos e ela escolhe; entre 72 e 120, o dispositivo é oferecido primeiro; depois de 120, ele é o único que ainda pode. A decisão de indicá-lo é deste capítulo; a colocação, o exame prévio e o vão de 48 horas a quatro semanas do pós-parto são do capítulo Contracepção de longa duração — e se a unidade não coloca, o encaminhamento precisa sair com data dentro da janela, ou a oferta foi só uma frase.

   Prescrição

   • Dizer a eficácia dos dois em linguagem de contagem: com o comprimido até 24 horas, cerca de dois terços das gestações são evitadas, e a cada dia a fração cai; com o dispositivo, mais de 99% de redução do risco em qualquer hora até 120 (Protocolo Febrasgo nº 82, 2026; OMS, recomendações práticas, 2025).
   • Dispositivo de cobre: até 120 horas da relação, ou até 5 dias depois da ovulação estimada; só para quem é elegível ao dispositivo de intervalo (OMS, 2025).
   • Peso a partir de 30 kg/m², indutor do CYP3A4 em uso, dúvida sobre a ovulação ou quinto dia: são os quatro argumentos para oferecer o dispositivo antes do comprimido.
   • Se ela escolher o dispositivo e a colocação não for hoje: comprimido agora, mesmo assim, e data de colocação escrita — os dois não se excluem (OMS, 2025: depois do levonorgestrel, o dispositivo pode ser colocado imediatamente).
   • No pós-parto entre 48 horas e 4 semanas, o dispositivo não é opção de emergência: categoria 3 para a colocação (OMS, critérios de elegibilidade, 2025).

3. Minuto 10 — o comprimido tomado na sala

   A dose é uma e a apresentação é a que estiver na gaveta: 1,5 mg em dose única, que é o regime preferido da régua de 2025 por adesão, ou 0,75 mg de 12 em 12 horas, que é a alternativa que o protocolo federal mantém para a cartela de dois comprimidos. Ela toma na sua frente, com água, e sai sabendo o que fazer se vomitar. Não há exame, não há receita a preencher e não há hora do dia melhor — há a hora de agora. Na mulher que amamenta, a categoria é 1 e o único ajuste é tomar depois da mamada.

   Prescrição

   • Levonorgestrel 1,5 mg por via oral, dose única — 1 comprimido de 1,5 mg ou 2 comprimidos de 0,75 mg de uma vez (Protocolo MS 2012; PCDT IST 2022, Quadro 51; PCDT PEP 2024, Quadro 17).
   • Alternativa: levonorgestrel 0,75 mg por via oral, 1 comprimido agora e 1 em 12 horas (mesmas fontes).
   • Vômito nas 2 primeiras horas: repetir a dose; se repetir o vômito, a dose pode ser dada por via vaginal (OMS, 2025; Protocolo MS 2012). Antiemético prévio não é rotina, mas pode ser oferecido.
   • Dispensação assistida na atenção básica, sem exigência de receita médica, inclusive por enfermeiro (Protocolo MS 2012); em farmácia, a bula manda prescrição — a mulher que ouviu não lá deve ouvir sim aqui.
   • Não repetir a dose por outro motivo além do vômito; uma dose cobre a relação anterior e nenhuma das seguintes (Protocolo Febrasgo nº 82, 2026, destaque 9).

4. Antes de ela sair — o método regular começa hoje

   A consulta que entrega o comprimido é a consulta que entrega o método, e a mulher sai com os dois. A régua de 2025 é explícita: depois do levonorgestrel, ela pode retomar o método dela ou começar qualquer método imediatamente, inclusive o dispositivo de cobre; o dispositivo com levonorgestrel espera a certeza de não gravidez. O que muda com o quick start é a proteção adicional nos primeiros dias e um teste de gravidez marcado para três semanas depois, se a menstruação não vier. A mulher que já usa método e falhou sai com a falha corrigida — a pílula retomada, a injeção aplicada — e com a pergunta sobre trocar por um método que não dependa de memória.

   Prescrição

   • Comprimido combinado, injetável mensal ou trimestral, implante: iniciar hoje, com preservativo ou abstinência por 7 dias; pílula só de progestagênio: iniciar hoje, com 2 dias de proteção adicional (OMS, recomendações práticas, 2025, seção 5.5.2).
   • Dispositivo de cobre: colocar hoje ou com data escrita, sem proteção adicional; dispositivo com levonorgestrel: só com certeza razoável de não gravidez.
   • Teste de gravidez em 3 semanas se não houver sangramento; e a qualquer momento se houver dor abdominal ou sangramento irregular persistente, para afastar gravidez ectópica (Protocolo Febrasgo nº 82, 2026).
   • Preservativo para o intervalo, com a explicação de que a ovulação adiada pode acontecer mais tarde neste mesmo ciclo.
   • Se a relação foi forçada, a consulta muda de capítulo: as outras profilaxias, os prazos e a notificação estão em Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora.

5. Na maternidade, antes da alta — a decisão que não pode ficar para a consulta

   A conversa começa no pré-natal e se reforça no puerpério, mas a decisão se toma antes da alta, porque as faltas à consulta puerperal são altas e muitas voltam só com a gestação seguinte. O que se decide é o que já pode hoje, e a lista é longa: progestagênio em qualquer forma, dispositivo nas primeiras 48 horas, preservativo, e o método da lactação se as três condições valerem. O que espera é só o estrogênio. A oferta é sem coerção e a escolha é dela; o papel de quem atende é garantir que ela ouça a lista inteira, com a eficácia de cada item, e saia com o método iniciado ou com a data da colocação escrita na caderneta.

   Prescrição

   • Pílula só de progestagênio (noretisterona 0,35 mg, 1 comprimido por dia, sem pausa), injetável trimestral (medroxiprogesterona 150 mg, 1 mL intramuscular) ou implante: podem começar no dia da alta — categoria 2 na que amamenta com menos de 6 semanas, 1 na que não amamenta (OMS, 2025; Protocolo Febrasgo nº 106, 2026).
   • Dispositivo de cobre ou com levonorgestrel: nas primeiras 48 horas, de preferência nos 10 minutos após a saída da placenta, inclusive na cesariana; colocação, expulsão e revisão: Contracepção de longa duração.
   • Combinado: não antes de 21 dias em quem não amamenta e não antes de 6 meses em quem amamenta; as categorias intermediárias e os fatores de risco: Contracepção hormonal combinada.
   • Método da amenorreia lactacional: só com aleitamento exclusivo ou quase, amenorreia e menos de 6 meses — e com o próximo método já escolhido, porque qualquer das três condições pode cair antes do retorno.
   • Preencher o campo de anticoncepção pós-parto da Caderneta da Gestante e marcar a primeira consulta puerperal em até 7 dias e a segunda em até 30 (Caderneta, 2026).
   • Laqueadura pedida com 60 dias e sem condição médica que a adie: fazer no parto, vaginal ou cesariano, sem prolongar a internação (Nota Técnica nº 34/2023); registrar e notificar.

6. Na unidade, com o bebê no colo — a consulta que não estava marcada

   A puérpera que passa pela unidade para vacinar o bebê está numa consulta de contracepção, e a única coisa que falta é alguém dizer isso. As quatro perguntas — quando foi o parto, como está a amamentação, se menstruou, se houve relação desprotegida — cabem no corredor. A semana decide as categorias; a amamentação decide se o método da lactação existe e se a certeza razoável se aplica; a menstruação encerra o método da lactação; e a relação desprotegida depois de 21 dias é indicação de emergência com a mesma janela de 120 horas. O método começa hoje. Não se espera a menstruação, que vem depois da primeira ovulação, nem a consulta de 40 dias, que é a que ninguém faz.

   Prescrição

   • Não amamenta ou aleitamento misto: método na terceira ou na quarta semana, no mais tardar (Protocolo Febrasgo nº 106, 2026); antes de 21 dias, progestagênio sem proteção adicional; de 21 dias em diante, com certeza razoável e proteção adicional de 2 dias (pílula de progestagênio) ou 7 (demais).
   • Aleitamento exclusivo e amenorreica: método da lactação até 6 meses, com o próximo método escolhido; ou progestagênio desde já, sem proteção adicional (OMS, 2025).
   • Teste rápido antes de iniciar: na puérpera com mais de 4 semanas, que não amamenta ou amamenta de forma mista, e não menstruou — os seis critérios não se aplicam a ela (OMS, 2025, seção 5.1).
   • Relação desprotegida há menos de 120 horas, depois de 21 dias: levonorgestrel 1,5 mg agora, categoria 1 na que amamenta, depois da mamada; o dispositivo de emergência só a partir de 4 semanas.
   • Dispositivo de cobre ou com levonorgestrel a partir de 4 semanas, com o cuidado adicional na lactante pelo risco de perfuração: Contracepção de longa duração.

7. No pré-natal — o pedido de laqueadura vira um documento com data

   Quando a gestante diz que quer ligar as trompas, a resposta é um papel com data, não uma opinião. A manifestação expressa da vontade, escrita, assinada e datada, inicia a contagem dos 60 dias; para que a laqueadura aconteça no parto, ela precisa ter sido assinada pelo menos 60 dias antes dele — com parto previsto para 40 semanas, até 31 semanas e 3 dias. Entre a manifestação e o parto, a lei manda aconselhamento por equipe multidisciplinar e oferta dos métodos reversíveis; ao fim, o termo de consentimento, que só ela assina. Não se exige consentimento do cônjuge, não se exige teste de gravidez, não se exige número de cesarianas, e não se indica cesariana para laquear. Se o parto vier antes de completar o prazo, o direito continua: laqueadura eletiva, com o prazo contado da manifestação já feita, e um método para o intervalo.

   Prescrição

   • Confirmar os requisitos do art. 10 da Lei nº 9.263/1996 na redação de 2022: capacidade civil plena (18 anos ou emancipação) e mais de 21 anos ou, pelo menos, dois filhos vivos; certidão dos filhos só de quem tem menos de 21 anos.
   • Registrar a manifestação expressa da vontade com data, em duas vias — modelo no Anexo I da Nota Técnica nº 34/2023 —, uma para ela e outra no prontuário.
   • Aconselhamento multiprofissional e oferta de todos os reversíveis, com a eficácia da laqueadura dita ao lado do dispositivo de cobre e do implante: 0,5, 0,8 e 0,1 gestações por 100 mulheres no primeiro ano (OMS, 2025, Tabela 1.1).
   • Termo de consentimento livre e esclarecido, em duas vias, com a informação de que o método definitivo não previne infecções sexualmente transmissíveis (Nota Técnica nº 34/2023, Anexos II e III).
   • Orientar o que levar na internação: a manifestação datada e o termo (Caderneta da Gestante, 2026). Encaminhar ao serviço que faz o procedimento, respeitando o prazo de 30 dias para disponibilizar qualquer método (art. 9º, § 2º).
   • Prazo perdido por parto prematuro ou qualquer motivo: laqueadura eletiva a partir de 42 dias de pós-parto (OMS, 2025: adiar entre 7 e 42 dias), com dispositivo de cobre a partir de 4 semanas ou progestagênio desde a alta para o intervalo (Nota Técnica nº 41/2023 do Espírito Santo, como exemplo de linha de cuidado).
   • Vasectomia: mesmos requisitos legais, anestesia local, regime ambulatorial — nomeá-la ao casal (Nota Técnica nº 34/2023).

8. O registro e o que se agenda

   O que se escreve neste capítulo é curto e é o que a próxima consulta vai precisar: na emergência, a hora da relação, a hora da tomada, o método regular iniciado e a data do teste; na puérpera, a semana, o padrão de amamentação, o método e a data da consulta puerperal; na laqueadura, o procedimento, o código e a notificação compulsória, que é obrigação do médico e cuja omissão é crime próprio no art. 16 da lei. Nenhum acompanhamento agendado é necessário depois da pílula de emergência; o que se agenda é a revisão do método regular, e o que se avisa é quando voltar antes.

   Prescrição

   • Emergência: hora da relação, hora da administração, dose, oferta do dispositivo e resposta dela, método regular iniciado com data, orientação de proteção adicional e data do teste de gravidez.
   • Puérpera: data e via do parto, semana atual, padrão de amamentação, método iniciado e data, consulta puerperal marcada; preencher a Caderneta.
   • Laqueadura: manifestação e termo anexados ao prontuário, data da manifestação, código do procedimento — 04.09.06.018-6 ou 04.11.01.004-2 —, notificação compulsória à direção do SUS (art. 11; art. 16) e retorno entre 7 e 14 dias.
   • Avisar quando voltar antes: dor abdominal, sangramento irregular persistente, atraso de mais de uma semana, nova relação desprotegida (Protocolo Febrasgo nº 82, 2026).

O desfecho que este capítulo persegue é uma gravidez que não acontece, e o que não acontece não deixa marca no prontuário — a mulher que não engravidou não volta para dizer isso. Por isso a reavaliação não segue parâmetro fisiológico nenhum: segue o calendário dela, três sinais que pedem retorno antes da hora, e a pergunta que decide tudo, que é se o método regular continua acontecendo.

O protocolo brasileiro de 2026 diz que nenhum acompanhamento agendado é necessário depois da pílula de emergência, e diz na frase seguinte o que exige avaliação: atraso menstrual, dor abdominal e sangramento irregular persistente. No pós-parto, o que se reavalia é se as condições que sustentavam o método ainda valem. Na laqueadura, o que se reavalia é a ferida, a notificação e a única falha que importa reconhecer.

A conversa deste capítulo carrega mais peso do que em quase qualquer outro, porque as duas mulheres chegam com uma frase pronta que alguém lhes disse — não adianta mais, faz aborto, amamentando não engravida, o marido precisa assinar — e a consulta consiste em desfazer essa frase sem humilhar quem a repetiu. O que se diz precisa ser curto, verdadeiro e dito em números que ela consiga repetir em casa.

As sete falas abaixo são as sete frases prontas mais comuns, com a resposta que este capítulo sustenta e o que não dizer em cada uma. Nenhuma delas começa com não.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Gislaine Belchior tem 31 anos, é manicure, tem três filhos — de 7 anos, de 4 e um de 26 dias — e chega à unidade básica numa terça-feira às 10h para pesar o bebê. Na saída, pede para falar com você. O parto foi cesariana por apresentação pélvica, sem intercorrência, com alta no segundo dia. Dá o peito de dia e fórmula à noite desde a segunda semana, porque voltou a atender clientes em casa. Não menstruou. Teve relação sem preservativo na sexta-feira, por volta das 22h, e está com medo. Quer a injeção de três meses, que uma cliente usa. E quer a laqueadura que não deu tempo: pediu no pré-natal, assinou o papel na unidade com 35 semanas e 2 dias, e o bebê nasceu com 38 semanas e 5 dias — na maternidade disseram que faltava prazo. Ela não fuma, não tem hipertensão, pesa 78 kg. A unidade tem levonorgestrel 1,5 mg, medroxiprogesterona 150 mg e teste rápido de gravidez; o dispositivo de cobre é colocado pela médica da unidade às quintas-feiras.

1. A primeira coisa que faço é uma subtração, em horas

   Sexta-feira, 22h, até terça-feira, 10h: são 84 horas. Quarto dia — passou das 72, não chegou às 96. Isso me diz duas coisas antes de qualquer outra: o comprimido ainda está dentro da faixa em que a régua de 2025 o considera eficaz com redução, e a queda maior, que a OMS localiza depois das 96 horas, ainda não veio. Escrevo o número na ficha. É o primeiro dado do registro e o que sustenta tudo o que decido nos próximos dez minutos.

2. Ela precisa de anticoncepção de emergência? Sim — e o motivo é a segunda semana

   Vinte e seis dias de pós-parto, aleitamento misto desde a segunda semana, sem menstruar. O quadro de indicações do protocolo brasileiro de 2026 põe a emergência a partir de 21 dias de parto em quem não está amamentando, e o aleitamento misto, para o relógio da ovulação, é tratado como não amamentar: a fórmula à noite quebra a frequência de sucção que sustenta a anovulação. A régua de prática considera improvável a ovulação só nos primeiros 21 dias; ela está no 26.º. O método da amenorreia lactacional não existe para ela desde a segunda semana, embora ela ache que sim. A relação de sexta foi uma relação com risco.

3. Preciso de um teste de gravidez antes do comprimido? Não — e ela cumpre um critério que quase ninguém repara

   O comprimido não exige teste em ninguém. Mas eu vou querer começar um método regular hoje, e para isso a régua pede certeza razoável de não gravidez. Ela cumpre o quarto dos seis critérios: está com menos de quatro semanas de pós-parto e, para esse critério, a mulher de aleitamento misto conta como não lactante. Isso me diz que ela não estava grávida antes de sexta-feira. O risco é a relação de sexta, e a resposta para ele é a emergência de agora, não um teste que só detectaria gravidez em três semanas.

4. O dispositivo de cobre como emergência: a opção mais eficaz, e a que ela não pode ter hoje

   Em qualquer outra mulher no quarto dia eu ofereceria o dispositivo de cobre primeiro, e a unidade o coloca na quinta-feira, dentro das 120 horas. Não aqui: a colocação entre 48 horas e quatro semanas de pós-parto é categoria 3 na régua de 2025, pelo risco de expulsão, e a régua de emergência só admite o dispositivo em quem é elegível ao de intervalo. Ela está no 26.º dia; a porta reabre no 28.º. A emergência dela é o comprimido. O dispositivo volta à conversa daqui a dois dias como método regular, não como emergência.

5. O comprimido, na sala, depois da mamada

   Levonorgestrel 1,5 mg, um comprimido, agora, com água, na minha frente. Amamentação é categoria 1 para o levonorgestrel; o protocolo de anticoncepção após o parto pede apenas que seja tomado de preferência depois da mamada, e ela acabou de amamentar na sala de espera. Digo o que ela precisa saber: se vomitar nas próximas duas horas, volta e toma outro; a menstruação pode vir diferente; e o comprimido cobre a relação de sexta, não as próximas — a ovulação que ele adia acontece mais tarde no mesmo ciclo. O que cobre as próximas é o que vem no passo seguinte.

6. A injeção que ela quer: pode hoje, e é a certa para hoje

   A injeção de três meses é acetato de medroxiprogesterona 150 mg, 1 mL por via intramuscular. Na mulher que amamenta com menos de seis semanas, é categoria 2 na 6.ª edição — era 3 nas anteriores, e a régua de prática registra a mudança —; na que não amamenta, 1. Ela está entre as duas e pode nas duas. A régua de 2025 diz que, depois do levonorgestrel, qualquer método pode começar imediatamente, com proteção adicional por sete dias e teste de gravidez em três semanas se não menstruar. Aplico hoje. Ela sai com preservativos para a semana e com a data do teste escrita. O que ela não pode hoje é o combinado — 26 dias, cesariana como fator de risco para trombose, aleitamento misto com menos de seis semanas: categoria 3 por um caminho e 4 por outro —, e digo isso para que a injeção mensal da cliente não entre por engano.

7. A laqueadura que não deu tempo: a maternidade seguiu a lei, e o direito não acabou

   Ela assinou a manifestação com 35 semanas e 2 dias e pariu com 38 semanas e 5 dias: 24 dias. O § 2º do art. 10 garante a laqueadura no parto com 60 dias entre a manifestação e o parto; faltavam 36. A recusa foi conforme a lei — e a lei não diz que o direito se perde. Ela tem 31 anos e três filhos, capacidade civil plena, a manifestação está datada e o aconselhamento começou no pré-natal. Os 60 dias da manifestação completam-se em 43 semanas e 6 dias de idade gestacional contada, isto é, em 10 dias a partir de hoje. A régua de elegibilidade da OMS manda adiar a esterilização entre o 7.º e o 42.º dia de pós-parto, pelo útero ainda não involuído; o 42.º dia é daqui a 16. Escrevo o encaminhamento para a laqueadura eletiva a partir de 16 dias, com o número da manifestação, o termo de consentimento que ela ainda vai assinar depois do aconselhamento reforçado, e o lembrete de que só ela assina. Não peço teste de gravidez para o processo — o art. 13 proíbe — e não pergunto quantas cesarianas ela tem.

8. O que cobre o intervalo, e a alternativa que ninguém nomeou

   Entre hoje e a laqueadura há pelo menos 16 dias, e há a possibilidade real de a laqueadura demorar mais que isso na fila do serviço de referência — a lei dá 30 dias para disponibilizar qualquer método, e o serviço precisa cumprir. A injeção de hoje cobre 13 semanas; se a laqueadura sair antes, ela simplesmente não repete a injeção. Digo também o que a consulta de pré-natal não disse: a vasectomia tem os mesmos requisitos legais, é feita com anestesia local, sem internação, e é uma opção do casal. E digo a eficácia da laqueadura ao lado do dispositivo de cobre e do implante — 0,5, 0,8 e 0,1 gestações por 100 mulheres no primeiro ano —, porque quem decide por um método definitivo precisa saber que a diferença que decide não é eficácia; é a irreversibilidade.

9. O que escrevo, e quando ela volta

   Hora da relação e hora da tomada, com as 84 horas; a dose; a injeção com a data e o lote; a proteção adicional por sete dias; a orientação sobre vômito; o teste de gravidez em três semanas se não menstruar; a explicação do combinado e por que não hoje. Na Caderneta, o campo de anticoncepção pós-parto marcado com injetável e laqueadura planejada. O encaminhamento da laqueadura com a data da manifestação, o fundamento legal e o prazo de 30 dias. A consulta puerperal que não aconteceu, marcada. E os sinais que a trazem antes: dor em baixo-ventre, sangramento irregular persistente, atraso — porque o único mau desfecho que ainda posso pegar cedo é a gravidez ectópica.

10. O que eu não fiz, e por quê

    Não pedi teste de gravidez antes do comprimido: não é exigido e o resultado não mudaria a conduta. Não pedi exame ginecológico nem pressão arterial para a injeção: nenhum decide, e a pressão vai ser medida quando o combinado entrar, se entrar. Não mandei esperar a menstruação nem a consulta de 40 dias: ela já ovulou ou vai ovular antes de menstruar. Não ofereci o dispositivo de cobre como emergência: categoria 3 até o 28.º dia. Não indiquei cesariana como caminho para a laqueadura nem perguntei do marido. E não disse que não dava mais tempo — nem para o comprimido, nem para a laqueadura.

11. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Gislaine: ela tomou a contracepção de emergência, mas pensa que ficou protegida para o restante do mês. Explicar que novas relações podem trazer novo risco e conferir o início e a cobertura do método regular. Registrar quando avaliar gravidez conforme a exposição e o método escolhido.

12. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se o teste posterior é positivo, confirmar e encaminhar o cuidado da gestação, investigando dor ou sangramento com prioridade. Se a dificuldade é manter o método combinado com a rotina do bebê, rever opções elegíveis. O retorno precisa resolver continuidade, não apenas confirmar que o comprimido foi tomado.

Aurilene Serafim tem 17 anos, um filho de 8 meses que mama duas vezes por dia e come papinha, e chega sozinha à unidade básica numa quinta-feira às 15h pedindo a pílula do dia seguinte. A relação sem preservativo foi na quarta-feira, por volta das 3h da manhã: 36 horas. A última menstruação começou há 12 dias; os ciclos são regulares, de 28 dias. Ela pesa 92 kg e mede 1,63 m. Tem epilepsia e usa carbamazepina 400 mg de 12 em 12 horas há dois anos, sem crise há oito meses. Não usa nenhum método. Diz, antes de qualquer pergunta, que a mãe não pode saber. A unidade tem levonorgestrel 0,75 mg e 1,5 mg, medroxiprogesterona 150 mg, noretisterona 0,35 mg e teste rápido de gravidez; o dispositivo de cobre é colocado na unidade às segundas-feiras.

1. Passo 1 — o que os quatro dados mudam

   Há quatro dados nesta vinheta que a mulher da cena não tinha, e cada um move a conduta: o índice de massa corporal de 34,6 kg/m², a carbamazepina, o 12.º dia de um ciclo de 28 — que põe a ovulação estimada em dois dias — e a idade. Os três primeiros reduzem a eficácia do comprimido ou põem em dúvida se ele ainda tem sobre o que agir; o quarto não muda a elegibilidade, mas muda a conversa. Nenhum dos quatro exige exame.

2. Passo 2 — o que a idade muda, e o que não muda

   Ela tem 17 anos, veio sozinha e pediu sigilo. A régua de 2025 não tem linha de idade para a pílula de emergência; o documento federal de perguntas e respostas responde que prescrever para a adolescente não é ilegal nem antiético e que não há contraindicação por idade; a Caderneta de 2026 lembra que a adolescente tem direito a atendimento independente da presença dos responsáveis. O que a idade muda está no fim da vinheta: o que ela pode e o que não pode pedir para depois.

3. Passo 3 — a sua vez

   Responda por escrito a seis perguntas antes de ler a resposta. A primeira: qual método de emergência você oferece primeiro, e com que argumentos ditos a ela. Segunda: se ela recusar o dispositivo, que dose de levonorgestrel você dá, o que diz sobre a dose dobrada e o que registra. Terceira: se pede teste de gravidez hoje, e quando ele entra. Quarta: qual método regular você propõe para começar hoje, considerando a carbamazepina, e quais não propõe. Quinta: o que você responde sobre a mãe. Sexta: se ela pedisse laqueadura, o que a lei diz, e qual seria a resposta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.