Climatério e menopausa

Nilza Guimarães tem 49 anos, é agente comunitária de saúde há dezessete anos e conhece a unidade por dentro. Sabe o nome de todo mundo na recepção, sabe qual dia sai o resultado do laboratório e sabe explicar para as famílias da microárea dela por que a mamografia importa. É por isso que chama atenção o jeito como ela entra na sala nesta terça-feira de manhã: senta na ponta da cadeira, olha para a porta, e a primeira frase é um pedido de desculpa por estar ocupando a vaga de alguém.

A queixa que ela traz demorou onze meses para virar consulta. Começou com a menstruação bagunçando: primeiro ficou mais curta, vinha de vinte e um em vinte e um dias, e ela achou que era estresse. Depois inverteu — pulou um mês, veio dois meses juntos, pulou dois. A última foi há sete semanas e veio com coágulos, o que a assustou o suficiente para ela contar à irmã e não contar a ninguém mais. Ela ainda menstrua. É importante segurar esse detalhe, porque ele muda o nome do que ela tem e muda o que se pode prometer a ela.

O que a fez marcar, porém, não foi o sangue. Foi o calor. Chega sem aviso, começa no meio do peito e sobe até a testa, e dura o tempo de uma conversa curta — dois, três minutos. Vem seis a oito vezes por dia. Vem na visita domiciliar, com a família olhando, e ela precisa parar de falar e abanar a prancheta. Vem na reunião de equipe. À noite acorda duas vezes molhada, senta na cama, espera passar, deita de novo, e às cinco e meia o despertador toca. Ela chama isso de fogacho porque sabe o nome, e diz que sabe o nome e mesmo assim não sabe o que fazer.

Junto vem uma lista que ela recita rápido, como quem já ouviu que é frescura: dorme mal, acorda cansada, esquece o nome das pessoas no meio da frase, briga com o marido por qualquer coisa, os joelhos doem ao levantar, engordou seis quilos em dois anos e todos na barriga, o cabelo está mais ralo. Ela fecha a lista com a frase que fecha esse tipo de lista: "acho que estou ficando velha". E acrescenta que a mãe passou por isso e não reclamou.

Há três dados no prontuário que a consulta não pode ignorar. Pressão de 138 por 88 na última aferição, há oito meses. Índice de massa corporal de 28. E, na folha de encaminhamentos, um pedido impresso e nunca retirado: dosagem de hormônio folículo-estimulante e estradiol, solicitado no ano passado por um plantonista que ela procurou numa unidade de pronto atendimento por causa do calor. Ela guardou o papel na bolsa, entre a carteirinha e a lista de compras, e trouxe hoje para perguntar se ainda vale.

Nilza não tem uma doença. Tem uma travessia fisiológica que está desorganizando o sono, o trabalho e o casamento dela, e tem, misturadas dentro da mesma queixa, coisas que não são dessa travessia e que ninguém separou ainda. Neste capítulo você vai aprender a fechar o diagnóstico dela sem gastar um exame, a decidir quais dos sintomas que ela listou merecem investigação própria, a oferecer o que existe quando o hormônio não é o caminho, e a usar essa consulta — que ela levou onze meses para marcar — como a porta de entrada da prevenção da segunda metade da vida dela.

Trinta milhões de brasileiras estão hoje na perimenopausa ou na pós-menopausa, número que o manual ministerial de 2026 atribui ao instituto de estatística. Isso não descreve uma doença: descreve uma fração enorme da população adulta feminina do país, e é a razão pela qual essa consulta não é assunto de ambulatório de especialidade. Se ela não couber na atenção primária, ela não cabe em lugar nenhum, e a consequência prática é que quem faz internato precisa saber conduzi-la sem encaminhar.

A idade em que a menstruação termina no Brasil fica entre 48 e 50 anos, com variação regional medida: 47,3 anos em Rio Branco, 48 a 49 em São Paulo, 50 em Campinas. A diretriz cardiovascular de 2024 registra média de 51 anos e 90% das mulheres entre 45 e 55, com base internacional. A diferença de dois a três anos entre a média brasileira e a média dos países ricos não é detalhe estatístico: uma paciente de 47 anos que parou de menstruar está dentro da faixa esperada aqui, e tratar isso como precoce gera investigação desnecessária. Na outra ponta, a América Latina aparece entre as regiões com menor idade média de menopausa e maior prevalência de insuficiência ovariana prematura, com 1,5% contra 0,1% no bloco Norte da África, Oeste da Ásia e Europa.

Sintoma vasomotor não é queixa de minoria. O manual de 2026 registra que cerca de 75% das mulheres apresentam fogacho; a diretriz cardiovascular descreve a curva, que sobe de aproximadamente 40% na transição precoce para 60% a 80% na transição tardia e no início da pós-menopausa. O que muda a régua brasileira é a gravidade: num estudo transversal que reuniu 12.268 mulheres do Brasil, do Canadá, do México e de quatro países nórdicos, o índice de sintomas moderados a graves ficou em 15,6% para o conjunto; entre as brasileiras chegou a 36,2%, e entre as nórdicas ficou em 11,6%. Traduzindo para a porta da unidade: mais de um terço das brasileiras nessa fase tem sintoma grave o bastante para pedir tratamento, e não é razoável tratar isso como queixa a ser tranquilizada.

Duas outras frequências mudam o que se pergunta. Distúrbio do sono aparece em 40% a 60%, e dor muscular ou articular em 63% das latino-americanas avaliadas, com 15,6% classificando a dor como grave ou muito grave — o que significa que a dor no joelho de Nilza é regra, não coincidência. E há a frequência que mede o silêncio: apenas 20% a 30% das mulheres com sintoma vasomotor procuram assistência médica para ele. Junte a essa conta os 12% que ainda relatam fogacho onze a doze anos depois da última menstruação, e o retrato fica completo — muita mulher, sintoma frequente, sintoma duradouro, e poucas perguntando. Quem não perguntar ativamente não vai ficar sabendo.

A mulher nasce com um a dois milhões de folículos e chega à puberdade com trezentas a quinhentas mil unidades. Ao longo de trinta e cinco a quarenta anos de vida reprodutiva, quatrocentos a quinhentos folículos serão selecionados para ovular e o resto se perde por atresia, até restarem algumas centenas perto da menopausa. Menos folículos significa menos inibina B, e menos inibina B significa menos freio sobre a hipófise: o hormônio folículo-estimulante sobe. Essa é a primeira alteração mensurável da transição, e ela começa anos antes de qualquer sintoma.

A consequência é contraintuitiva e explica metade dos erros deste capítulo. O hormônio folículo-estimulante alto recruta mais folículos de uma vez, o que acelera a perda folicular e, ao mesmo tempo, preserva ou até eleva o estradiol na transição precoce. Ou seja: no começo da travessia a mulher não está com estrogênio baixo — está com estrogênio errático, que sobe e despenca de semana para semana. Um exame colhido num pico devolve um retrato de normalidade reprodutiva; colhido num vale, devolve um retrato de pós-menopausa. Os dois estão certos sobre aquele dia e errados sobre o processo, e é por isso que a dosagem isolada não diagnostica.

Com o avanço da depleção folicular, a anovulação se torna a regra. Sem ovulação não se forma corpo lúteo, e sem corpo lúteo não há progesterona na segunda metade do ciclo. O endométrio passa a receber estrogênio sem contraposição, e o sangramento perde a previsibilidade: intervalos que se alongam, volumes que variam, episódios com coágulos. Esse mecanismo é o mesmo que sustenta o sangramento uterino anormal da transição, cuja classificação e conduta têm capítulo próprio nesta apostila — aqui interessa apenas que o padrão irregular tem explicação fisiológica e que ele é esperado.

O relógio do ciclo menstrual muda em duas etapas, e saber a ordem ajuda a datar em que fase a mulher está. Primeiro a fase folicular encurta, porque o recrutamento acelerado adianta a seleção do folículo dominante — a mulher percebe ciclos mais curtos, de vinte e um a vinte e cinco dias. Depois, com a anovulação se instalando, o intervalo se alonga, chegando a quarenta a cinquenta dias por volta dos 47 anos. Episódios de amenorreia mais longos passam a se intercalar com sangramentos de volume variável, padrão que costuma durar de um a três anos antes da última menstruação.

O fogacho não é sensação de calor: é uma reação de dissipação de calor disparada por engano. O hipotálamo mantém uma faixa estreita de temperatura corporal dentro da qual não aciona nem tremor nem sudorese, e o hipoestrogenismo estreita essa zona termoneutra. Estreitada, ela passa a ser ultrapassada por variações mínimas da temperatura central — um café quente, um cômodo abafado, uma emoção —, e o organismo responde com o repertório completo de perda de calor: vasodilatação periférica, rubor de tronco, pescoço e face, sudorese e, com frequência, taquicardia. O episódio dura três a quatro minutos em média, e termina com calafrio, que é o excesso de dissipação cobrando o troco.

Esse circuito está sob controle serotoninérgico e noradrenérgico, e é por isso que os tratamentos não hormonais que funcionam funcionam. Inibidores da recaptação de serotonina e de serotonina com noradrenalina atuam no próprio centro termorregulador, alargando de volta a faixa; a gabapentina, análogo do ácido gama-aminobutírico, atravessa a barreira e age no mesmo lugar. Não são antidepressivos usados por engano nem anticonvulsivantes de improviso: são drogas escolhidas pelo alvo. Saber isso muda a conversa com a mulher que recusa "remédio de depressão" — a dose e o alvo são outros.

A cadeia que liga o fogacho ao resto da lista de queixas é mecânica, não metafórica. A onda noturna ocorre mais nas primeiras quatro horas de sono e produz despertar; o despertar fragmenta o sono e reduz sua eficiência; o sono fragmentado devolve, no dia seguinte, irritabilidade, dificuldade de concentração e sensação de esquecimento. Por isso tratar o sintoma vasomotor melhora humor e cognição sem que se tenha tratado humor nem cognição — e por isso, quando o humor não melhora depois que o calor melhorou, o humor era outra coisa desde o começo e precisa de nome próprio.

Depois da menopausa a produção de estrogênio não vai a zero: ela muda de fábrica. O ovário pós-menopáusico secreta principalmente androstenediona e testosterona, e a maior parte da androstenediona circulante passa a vir da adrenal; no tecido adiposo, a aromatização converte androstenediona em estrona, que se torna o estrogênio predominante, em concentração maior que a do estradiol. Duas consequências clínicas saem daí. A razão entre androgênio e estrogênio se desloca, o que explica hirsutismo leve e rarefação de cabelo nessa fase. E a quantidade de tecido adiposo passa a determinar quanto estrogênio a mulher ainda produz, o que separa fenótipos de sintoma e também de risco endometrial — assunto que tem capítulo próprio nesta apostila.

A consulta do climatério deve localizar o que mais afeta a vida e distinguir sintomas usuais de sinais que merecem outra investigação. Você deve integrar sono, humor, saúde sexual, risco cardiovascular, osso e contracepção quando pertinente. Não atribua toda queixa dessa fase à queda hormonal.

Este é o bloco em que o capítulo se resolve, e ele começa com uma resposta que parece uma recusa: na mulher acima de 45 anos com ciclo espaçando e sintoma vasomotor típico, o primeiro exame é nenhum. O diagnóstico da menopausa é clínico e retrospectivo — doze meses consecutivos sem menstruar, sem outra causa evidente, em mulher na faixa etária esperada. O manual ministerial de 2026 escreve que exames laboratoriais geralmente não são necessários acima dos 45 anos; o protocolo da atenção básica de 2016 diz que a confirmação é eminentemente clínica, sendo desnecessárias dosagens hormonais; a diretriz cardiovascular de 2024 repete que, para mulheres com mais de 45 anos e queixas sugestivas, o diagnóstico não requer confirmação por exames complementares.

O erro que define este capítulo não é deixar de diagnosticar: é pedir hormônio para diagnosticar o que já está diagnosticado. E o custo não é só o do exame. É a chance de o resultado, colhido num ponto de uma curva que oscila, contradizer uma história inequívoca e mandar o raciocínio para trás.

O que vem a seguir organiza a investigação em torno de uma pergunta única, que vale para cada exame que a sua caneta for pedir: o que muda na conduta se o resultado vier alto, e o que muda se vier baixo? Onde as duas respostas forem iguais, o exame não é necessário.

Quatro peças, e nenhuma delas serve para pedir exame. A primeira é o estadiamento da transição reprodutiva, reorganizado aqui em eixos próprios e para uma finalidade prática: dizer à mulher em que fase ela está e o que esperar. As três seguintes respondem às perguntas que decidem a consulta — quando a dosagem muda alguma coisa, qual régua de corte usar quando ela muda, e o que precisa ser afastado antes de pendurar o quadro na menopausa. O fluxo abaixo é a sequência da consulta; as notas ao fim registram as divergências e um erro de unidade encontrado em fonte oficial, com a conta.

1. 11. A mulher relata sintoma vasomotor, irregularidade menstrual ou a frase "estou ficando velha". Pergunte a data da última menstruação, ancorando em evento que ela guarde — aniversário, festa, internação.
2. 22. Ela tem 45 anos ou mais? Se não, salte para o passo 9.
3. 33. Está sem menstruar há doze meses ou mais, sem outra causa evidente? Se sim, o diagnóstico de menopausa está fechado, retrospectivamente, na data daquela última menstruação. Nenhum exame acrescenta.
4. 44. Se ainda menstrua com padrão irregular, o diagnóstico é de transição menopausal. Também clínico, também sem exame.
5. 55. Confira se o padrão de sangramento é o previsto para o declínio ovariano. Sangramento muito frequente, muito volumoso, com coágulos persistentes, ou qualquer sangramento após doze meses de amenorreia sai deste fluxo e entra no capítulo correspondente.
6. 66. Confira se ela usa contraceptivo hormonal contínuo, progestagênio isolado ou sistema intrauterino com levonorgestrel, ou se é histerectomizada. Se sim, a contagem dos doze meses não vale — vá para a tabela de indicações de dosagem.
7. 77. Separe as queixas: o que é vasomotor, o que é consequência do sono fragmentado, o que exige investigação própria e o que é envelhecimento com manejo. Aplique a tabela de diferenciais ao terceiro grupo.
8. 88. Aferição de pressão, peso, altura, cintura, exame de mamas e revisão dos rastreamentos por idade. Trate o que encontrar; encaminhe cada rastreamento ao seu trilho. Siga para o tratamento do sintoma.
9. 99. Menos de 40 anos com amenorreia ou disfunção menstrual: pare de chamar de menopausa. Peça teste de gravidez, hormônio tireoestimulante, prolactina e hormônio folículo-estimulante.
10. 1010. Hormônio folículo-estimulante igual ou acima de 25 mUI/mL, repetido com pelo menos um mês de intervalo, somado a disfunção menstrual de quatro meses ou mais: insuficiência ovariana prematura. Acrescente anticorpo antiperoxidase tireoidiana e encaminhe ao serviço de referência, mantendo o acompanhamento na atenção primária.
11. 1111. Entre 40 e 45 anos: faixa de menopausa precoce. A avaliação laboratorial pode ser considerada; o seguimento passa a incluir osso e risco cardiovascular como itens ativos.
12. 1212. Em qualquer ramo, antes de encerrar: contracepção resolvida, sintoma tratado ou com plano, retorno marcado e a regra do sangramento dita em voz alta e repetida pela paciente.

Auditoria da régua central. O valor de corte do hormônio folículo-estimulante não é único dentro da diretriz cardiovascular de 2024. O item 2.1 caracteriza a pós-menopausa por valor acima de 30 mUI/mL com estradiol abaixo de 30 pg/mL. O item 2.3 usa 25 mUI/mL para indicar o início da transição, e repete o mesmo 25 ao tratar de usuárias de progestagênio isolado. A figura 2.1 apresenta o sistema de estadiamento em imagem e traz o hormônio como critério de suporte, sem repetir o número no corpo do texto. E as recomendações finais não fixam corte diagnóstico algum, porque o documento é de saúde cardiovascular e não de propedêutica. Os dois números não se contradizem dentro daquele texto: marcam momentos diferentes, 25 abrindo a transição e 30 caracterizando o estado consumado. Mas quem lê só um dos itens sai com um número e a impressão de que ele é o único.

A comparação entre documentos, essa sim, diverge. São três números em três fontes oficiais brasileiras: 25, 30 e 40 mUI/mL. A divergência está desdobrada no bloco de discordâncias, com quem sustenta cada posição e como decidir para a paciente à frente.

Unidades. As fontes escrevem ora mUI/mL, ora UI/L. As duas são equivalentes: 25 UI/L é o mesmo que 25 mUI/mL, e nenhuma conversão é necessária ao comparar os cortes. O que muda entre os textos é o número.

Erro em fonte oficial, com a conta. O protocolo da atenção básica de 2016, na seção de prevenção primária da osteoporose, orienta "dieta rica em cálcio (1.200 mg/dia) e vitamina D (800-1.000 mg/dia)". A unidade da vitamina D está errada: colecalciferol se dosa em unidades internacionais, e 1 micrograma equivale a 40 UI, de modo que 1.000 UI correspondem a 25 microgramas, ou 0,025 mg. Escrito como está, 1.000 mg equivalem a 40 milhões de UI — 40 mil vezes a dose pretendida. A prova de que o número certo era em unidades internacionais está no próprio ministério: o manual de 2026 recomenda colecalciferol de 800 a 2.000 UI por dia, com o mesmo piso de 800. E a aritmética da rede fecha o argumento: os comprimidos de carbonato de cálcio com colecalciferol da relação nacional de 2024 trazem 200 UI ou 400 UI; alcançar 40 milhões de UI exigiria 100 mil comprimidos da apresentação de 400 UI por dia. O contraste dentro da mesma frase é o que denuncia a origem do erro — o cálcio está em miligrama e correto, a vitamina D herdou a unidade do vizinho.

Divergência de dose entre dois documentos do mesmo ministério. O quadro de fitoterápicos do protocolo de 2016 indica extrato de soja em 50 a 180 mg por dia, divididos em duas tomadas. A relação nacional de medicamentos essenciais de 2024, primeira edição, registra isoflavona-de-soja em 50 a 120 mg de isoflavonas como dose diária. Quem prescrever pelo teto do protocolo estará 60 mg acima do teto da lista vigente, isto é, 50% acima. Na prática: prescreva pelo intervalo da relação nacional, que é a régua do que a farmácia dispensa.

Disponibilidade de fitoterápicos, e o que este capítulo não decide. O manual de 2026 afirma que os fitomedicamentos ofertados na rede para sintomas menopausais são soja, trevo-vermelho e cimicífuga, remetendo à relação nacional de 2025. A edição que sustenta os números deste capítulo é a primeira, de 2024, e nela a isoflavona-de-soja é o fitoterápico do grupo que consta da lista. Antes de prometer dispensação de trevo-vermelho ou de cimicífuga, confira a relação vigente no seu município — é ela que a farmácia usa.

O estadiamento reprodutivo da primeira tabela tem origem no consenso internacional de estágios do envelhecimento reprodutivo, na revisão de 2012, e chega aqui por reprodução declarada em duas fontes lidas — o manual ministerial de 2026, que transcreve a tabela, e a diretriz cardiovascular de 2024, que a apresenta em figura. Os eixos, o recorte e a coluna de conduta são próprios deste capítulo, montados para a finalidade de conversar com a paciente.

Fronteiras. Sangramento uterino anormal da perimenopausa, sangramento após doze meses de amenorreia, síndrome geniturinária da menopausa e perda urinária involuntária têm capítulo próprio nesta apostila e não são conduzidos aqui. A terapia hormonal — indicação, contraindicação, esquema, via, risco absoluto e janela de oportunidade — é inteira do capítulo de terapia hormonal da menopausa; este capítulo entrega a paciente na porta dele.

Definir o sintoma prioritário, avaliar contraindicações e preferências e escolher uma intervenção com prazo de reavaliação. Investigar hipóteses alternativas quando história ou exame sugerirem, sem solicitar painel hormonal indiscriminado. Atualizar prevenção e orientar quais mudanças exigem retorno antecipado. Terapia hormonal, quando considerada, segue a avaliação específica do capítulo correspondente.

Duas travas antes de qualquer prescrição. A primeira: este capítulo trata o sintoma sem hormônio. Indicação, contraindicação, esquema, via, risco e janela de oportunidade da terapia hormonal estão no capítulo de terapia hormonal da menopausa, e a mulher que a deseja ou de quem ela se aproxima é entregue lá, não desestimulada aqui. A segunda: antes de escrever qualquer coisa, pergunte por câncer de mama e por uso de tamoxifeno, porque essa resposta corta opções do cardápio e a pergunta leva cinco segundos.

E uma advertência sobre a rede. Entre os antidepressivos com eficácia demonstrada para o sintoma vasomotor, a relação nacional de medicamentos essenciais de 2024, na primeira edição, não traz paroxetina, citalopram, escitalopram nem venlafaxina; o manual ministerial de 2026, que consulta a lista mais recente, confirma para venlafaxina, clonidina e oxibutinina. O antidepressivo do componente básico é a fluoxetina 20 mg, e o próprio manual registra que ela não tem eficácia comprovada na redução do sintoma vasomotor. A gabapentina consta da lista, mas no componente especializado e vinculada a protocolos de dor crônica e epilepsia. Escreva a receita sabendo disso, e diga à paciente onde ela vai conseguir o remédio.

1. Consulta 0 — os primeiros dez minutos

   Feche o diagnóstico sem exame e separe as queixas. Data da última menstruação, ancorada em evento que ela guarde; padrão dos ciclos nos dois anos anteriores; e a pergunta de rastreio de sangramento, feita de forma que não caiba um talvez. Depois, a lista de sintomas em quatro pilhas: o vasomotor, o que é consequência do sono picado, o que exige investigação própria e o que é envelhecimento com manejo. Meça o que decide conduta: pressão em ambos os braços, peso, altura, cintura, exame das mamas. Peça só os exames que têm hipótese atrás — e, se ela tem menos de 40 anos, salte para o trilho da insuficiência ovariana prematura.

   Prescrição

   • Nenhuma dosagem hormonal na mulher de 45 a 55 anos com quadro típico — o diagnóstico é clínico e retrospectivo (Manual do Ministério da Saúde, 2026; Protocolos da Atenção Básica, 2016; Diretriz cardiovascular do climatério, 2024).
   • Hormônio tireoestimulante quando houver sintoma compatível com disfunção tireoidiana, ou por idade conforme a régua adotada no serviço; a repetição a cada cinco anos a partir dos 40 é a periodicidade que o manual de 2026 registra a partir do consenso brasileiro de 2024.
   • Teste de gravidez, prolactina e hormônio folículo-estimulante quando a mulher tiver menos de 40 anos com amenorreia ou disfunção menstrual (Manual do Ministério da Saúde, 2026; Femina, 2024).
   • Registre no prontuário a data provável da menopausa e a frase de que a dosagem hormonal foi considerada e não indicada — isso evita que o próximo profissional recomece pelo laboratório.

2. Consulta 0 — a prescrição que não é remédio

   Ela vem primeiro porque reduz gatilho, custa nada e serve a todas as pacientes, inclusive às que vão receber medicamento. Peça o diário de duas semanas: hora do episódio, o que estava fazendo, o que tinha bebido ou comido. O diário faz duas coisas ao mesmo tempo — encontra o gatilho pessoal dela e cria a linha de base contra a qual você vai medir a resposta em seis a oito semanas. Explique com todas as letras que essas medidas reduzem frequência e não abolem o sintoma, para que ela não conclua, na terceira semana, que nada funciona.

   Prescrição

   • Evitar gatilhos identificados no diário: bebida alcoólica, líquidos e alimentos quentes, ambiente com alta temperatura, aglomeração, roupa quente e situações de estresse (Manual do Ministério da Saúde, 2026).
   • Roupa em camadas removíveis, tecido que permita evaporação, quarto ventilado, copo de água ao perceber a chegada do episódio, respiração lenta e profunda por alguns minutos (Protocolos da Atenção Básica, 2016).
   • Higiene do sono: horário fixo para deitar e levantar inclusive no fim de semana, sem cochilo à tarde, sem refeição pesada e sem cafeína no fim do dia, atividade física nunca nas três horas anteriores ao sono, e sair da cama se ficar mais de 15 minutos acordada (Protocolos da Atenção Básica, 2016).
   • Atividade física: 150 minutos semanais de atividade aeróbica de intensidade moderada, mais fortalecimento muscular duas ou mais vezes por semana (Protocolos da Atenção Básica, 2016). Diga o que ela faz e o que não faz: melhora sono, humor, peso, osso e risco cardiovascular, mas os ensaios não mostram redução do sintoma vasomotor acima do placebo (Diretriz cardiovascular do climatério, 2024).
   • Cessação do tabagismo e redução de álcool e cafeína (Protocolos da Atenção Básica, 2016).

3. Consulta 0 — o degrau farmacológico não hormonal

   Indicado quando o sintoma é moderado a grave, ou quando o leve não cedeu às medidas de rotina. Primeira linha são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, que agem no próprio centro termorregulador. Comece pela menor dose, titule, e mantenha a menor dose que controla. Duas escolhas mudam com a história: se ela usa tamoxifeno, paroxetina e fluoxetina estão fora, porque inibem a enzima que converte o tamoxifeno na forma ativa; se o problema dominante é o despertar noturno, a gabapentina ganha vantagem pela sonolência que costuma ser efeito adverso e aqui vira efeito desejado.

   Prescrição

   • Paroxetina 7,5 a 25 mg por via oral, uma vez ao dia (Diretriz cardiovascular do climatério, 2024; Manual do Ministério da Saúde, 2026). Efeitos adversos: náusea, sonolência, tontura, boca seca.
   • Alternativas da mesma linha, por via oral, uma vez ao dia: citalopram 10 a 20 mg; escitalopram 10 a 20 mg; venlafaxina 37,5 a 150 mg; desvenlafaxina 50 a 150 mg (Manual do Ministério da Saúde, 2026). A diretriz cardiovascular de 2024 trabalha com tetos menores para as duas últimas, 75 mg e 100 mg — na dúvida, titule para cima só enquanto houver ganho.
   • Sertralina e fluoxetina não são recomendadas para esta indicação, por resultados menos consistentes (Diretriz cardiovascular do climatério, 2024).
   • Gabapentina 900 a 2.400 mg por dia, por via oral, divididos em três tomadas, como segunda linha ou quando o alvo é o sintoma noturno (Diretriz cardiovascular do climatério, 2024; Manual do Ministério da Saúde, 2026). Ajustar dose na insuficiência renal.
   • Clonidina 0,1 a 0,4 mg por dia, por via oral, com eficácia limitada e risco de tontura e hipotensão (Manual do Ministério da Saúde, 2026); a diretriz de 2024 registra faixa até 0,2 mg por dia.
   • Se a opção for fitoterápica, isoflavona-de-soja 50 a 120 mg de isoflavonas por dia, por via oral (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, Rename 2024, 1ª edição), com prazo de reavaliação combinado e contraindicada em mulher com câncer de mama (Manual do Ministério da Saúde, 2026).

4. Consulta 0 — quem sai daqui pela porta da terapia hormonal

   Algumas mulheres devem ouvir, nesta mesma consulta, que existe um tratamento mais eficaz que o que você está oferecendo. É o caso da que tem sintoma vasomotor moderado a grave e está na pós-menopausa recente, e é o caso, com mais urgência, da mulher com insuficiência ovariana prematura, em que a reposição não é alívio de sintoma e sim substituição do que o corpo deixou de produzir décadas antes da hora. Apresentar essa porta não é abrir mão da sua conduta: é informar. A avaliação de indicação, contraindicação, esquema e via está no capítulo de terapia hormonal da menopausa desta apostila, e a consulta para isso precisa de tempo próprio.

   Prescrição

   • Marque consulta específica para discutir terapia hormonal, com tempo próprio, em vez de decidir no fim de uma consulta de renovação de receita.
   • Antes dela, deixe encaminhado o que a avaliação vai exigir de qualquer forma: pressão aferida e registrada, exame de mamas, situação da mamografia e do exame de colo, e investigação de qualquer sangramento inexplicado.
   • Não desestimule com meia-informação: frases como "hormônio dá câncer" fecham uma porta que talvez fosse a certa para ela, e a conversa completa tem dono.

5. Semana 2 a 4 — o contato curto de tolerância

   Não é para medir eficácia, porque ainda não deu tempo. É para não perder a paciente pelo efeito adverso da primeira semana, que é quando a maioria abandona. Pode ser contato telefônico, visita da equipe ou consulta de enfermagem. Pergunte três coisas: se ela está tomando, se apareceu náusea, sonolência ou boca seca, e se o diário está sendo preenchido. Náusea nas primeiras semanas costuma ceder e é motivo para manter, não para suspender; sonolência excessiva é motivo para ajustar horário da tomada antes de trocar a droga.

   Prescrição

   • Manter a dose inicial; ainda não é o momento de titular para cima.
   • Reforçar que o efeito sobre o sintoma vasomotor leva algumas semanas para aparecer e que abandonar agora é perder o investimento.
   • Se houver efeito adverso intolerável, trocar dentro da mesma linha antes de descer para opção de menor eficácia.

6. Semana 6 a 8 — a reavaliação de eficácia

   É a consulta que decide o rumo, e ela precisa de um número. Compare o diário das duas primeiras semanas com o das duas últimas: quantos episódios por dia, quantos despertares por noite. Melhora que a mulher percebe e que o diário confirma é motivo para manter e reavaliar em três meses. Melhora parcial pede titulação até a menor dose eficaz. Ausência de melhora depois de dose adequada por seis a oito semanas é fracasso terapêutico, e fracasso terapêutico se trata mudando de degrau, não repetindo a mesma receita por mais um trimestre. É também aqui que chegam os resultados dos exames pedidos com hipótese, e que a tireoide, se alterada, muda a explicação do quadro inteiro.

   Prescrição

   • Titular até a menor dose eficaz dentro das faixas prescritas, ou trocar de classe se não houver resposta.
   • Se a opção inicial foi fitoterápica e não houve resposta, subir para o degrau de eficácia demonstrada — o combinado de prazo feito na primeira consulta existe justamente para este momento.
   • Reinterpretar o quadro à luz dos exames: hormônio tireoestimulante alterado muda o tratamento e pode explicar cansaço, humor e ganho de peso que estavam sendo atribuídos ao ovário.
   • Se a queixa dominante virou humor e não calor, tratar depressão como depressão, em dose e duração próprias.

7. Mês 3 a 6 — fechar o que a consulta abriu

   É o marco da prevenção, e ele é o que separa uma consulta de fogacho de um cuidado de meia-idade. Confira e feche as lacunas identificadas lá atrás: rastreamento do colo, mamografia, rastreamento colorretal, risco cardiovascular e pressão dentro da meta. Avalie saúde óssea por fator de risco, e não por reflexo: fratura por fragilidade antes dos 50 anos, história familiar de fratura osteoporótica, menopausa precoce ou insuficiência ovariana prematura, uso de glicocorticoide oral em dose igual ou maior que 5 mg de prednisona por mais de três meses, tabagismo, uso abusivo de álcool, síndrome de má absorção e alguns medicamentos são o que indica investigar.

   Prescrição

   • Cálcio na dieta como preferência: 1.200 mg por dia acima dos 51 anos, conforme referência do instituto de medicina reproduzida no manual do Ministério da Saúde de 2026. Suplementar apenas quando a dieta não alcançar, em tomadas de até 500 a 600 mg por vez.
   • Colecalciferol 800 a 2.000 UI por dia, por via oral, associado ao cálcio (Manual do Ministério da Saúde, 2026). Atenção à unidade: o protocolo de 2016 escreve essa mesma orientação em miligrama, e a conta está registrada nas notas do bloco de fluxos e tabelas.
   • Exposição solar sem protetor por 10 a 15 minutos diários em face, tronco e braços (Manual do Ministério da Saúde, 2026), salvo contraindicação dermatológica. O protocolo de 2016 recomenda janela oposta, antes das 10h ou depois das 16h; a orientação recente é a do manual de 2026, e a divergência entre os dois documentos do mesmo ministério é real.
   • Densitometria óssea para todas as mulheres a partir dos 65 anos, e antes disso apenas com fator de risco; nos primeiros cinco anos após a menopausa, também em caso de indecisão quanto à terapia hormonal ou deformidade vertebral em radiografia (Manual do Ministério da Saúde, 2026). Fora dessas situações, o exame favorece sobrediagnóstico.
   • Encerrar a contracepção conforme a régua: um ano sem menstruar se a menopausa ocorreu aos 50 anos ou mais, dois anos se ocorreu antes dos 50, ou manter o método até os 55 anos (Manual do Ministério da Saúde, 2026).

8. Ano 1 em diante — duração, retirada e vigilância

   O sintoma dura anos, e o tratamento não precisa durar o mesmo tempo. Uma vez por ano, tente reduzir: caia um degrau de dose e reavalie em seis a oito semanas. Se o sintoma voltar, você aprendeu que ainda é cedo e volta à dose anterior sem prejuízo; se não voltar, a mulher sai de um remédio que não precisava mais. Nessa consulta anual entram também as três perguntas que não podem faltar: houve sangramento, como estão os rastreamentos, e como está a pressão. E entra a checagem de sintoma geniturinário, que ela não vai trazer sozinha — quase três em cada quatro mulheres com esse sintoma não o relatam ao médico.

   Prescrição

   • Tentativa anual de redução gradual da dose, com reavaliação em 6 a 8 semanas; suspender de forma escalonada, não abrupta.
   • Qualquer sangramento após doze meses de amenorreia interrompe a rotina e entra na investigação do capítulo de sangramento pós-menopausa, independentemente do volume e de ter ocorrido uma única vez.
   • Rever anualmente pressão, peso, cintura e rastreamentos por idade; manter o cálculo de risco cardiovascular atualizado.
   • Perguntar ativamente por secura, ardência, dor na relação e infecção urinária de repetição, e encaminhar ao trilho certo — a síndrome geniturinária tem tratamento próprio, descrito no capítulo de terapia hormonal desta apostila.

Nada aqui se acompanha por exame, e é isso que torna este bloco difícil. O parâmetro principal é a contagem que a própria paciente faz, e ela só existe se você pediu o diário do fogacho na primeira consulta. Sem linha de base, a pergunta "melhorou?" recebe uma resposta impressionista, quase sempre influenciada pela última semana ruim, e a decisão de manter ou trocar tratamento vira palpite.

A segunda dificuldade é de calendário. Efeito adverso aparece em dias; efeito terapêutico, em semanas. Quem reavalia eficácia cedo demais troca de droga sem ter dado chance à primeira, e quem reavalia tarde demais deixa a mulher meses num tratamento que não funciona. As duas janelas estão marcadas abaixo, e vale respeitá-las.

A consulta do climatério tem uma frase de abertura tão frequente que vale ensaiá-la: "acho que estou ficando velha". Ela não é um sintoma nem um pedido — é um veredito que a mulher já deu sobre si mesma, e que costuma vir junto com a expectativa de que o médico confirme e mande embora. O trabalho da conversa inteira é desmontar esse veredito em partes, porque dentro dele há coisas com tratamento, coisas que passam sozinhas, coisas que exigem investigação própria e coisas que são de fato o corpo mudando. Separar as quatro é a intervenção, e ela vale mais do que qualquer receita.

Duas armadilhas de linguagem cercam essa consulta pelos lados opostos. De um lado, a medicalização: chamar de doença uma travessia fisiológica, rotular a mulher de deficiente hormonal e devolvê-la à sala de espera com pedido de exame. De outro, a banalização, que é a mais comum e a que faz mais estrago: "é da idade", "todo mundo passa por isso", "não há o que fazer". O manual ministerial de 2026 nomeia essa segunda resposta como o que deixa as mulheres sem informação de qualidade e com sintomas ignorados. Entre dizer que é doença e dizer que não é nada, existe a frase que o interno precisa aprender a montar: isto é fisiológico, e mesmo assim tem tratamento.

Há uma assimetria de conhecimento a corrigir logo. A maioria das mulheres chega sem saber que a menopausa é um evento datado retrospectivamente, sem saber quanto tempo os sintomas duram e sem saber que existe alternativa entre tomar hormônio e aguentar. Dizer isso em voz alta, com números, muda a consulta: quem sabe que o fogacho tende a durar anos e não semanas para de esperar que passe sozinho na semana que vem, e quem sabe que existe opção não hormonal para de escolher entre dois extremos.

Por fim, um cuidado de agenda. Essa consulta quase nunca é agendada por causa dela: a mulher vem renovar receita, buscar resultado, acompanhar outra doença. O tempo é curto e a queixa entra pela porta dos fundos, muitas vezes na hora de levantar da cadeira. Vale ter três perguntas prontas para caber em dois minutos — como andam as menstruações, como anda o sono, e se tem calor que chega de repente — e vale marcar retorno em vez de tentar resolver tudo de uma vez.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sueli Amâncio tem 51 anos, é vendedora numa loja de tecidos e está na décima primeira ficha da manhã. Vem porque a receita do anti-hipertensivo venceu no mês passado, e traz a caixa vazia no bolso do avental. Senta, entrega a caixa e diz que é só isso. Você olha o prontuário: hipertensa há seis anos, em uso de losartana, pressão em consultas anteriores entre 130 e 138 por 80 e 86, sem outra doença registrada. Enquanto imprime a receita, você pergunta como ela anda. Ela dá de ombros e responde que anda cansada, que não é nada, que deve ser idade.

1. Passo 1 — o que penso quando ela diz que não é nada

   "Não é nada" e "deve ser idade" são, nesta faixa etária, as duas frases que mais escondem consulta. Penso que a renovação de receita é o motivo declarado e que pode haver outro embaixo, porque mulher de 51 anos raramente marca consulta para falar de fogacho — ela aproveita a consulta que já tinha. Penso também que atribuir cansaço à idade é conclusão dela, não diagnóstico meu, e que aceitar essa conclusão me faz perder tanto uma travessia fisiológica que tem manejo quanto uma tireoide devagar, que tem tratamento próprio. Decido gastar noventa segundos com três perguntas antes de entregar a receita.

2. Passo 2 — a pergunta que data o evento

   Pergunto quando foi a última menstruação. Ela pensa, diz que faz tempo, que foi no ano passado, e recorre à referência que as pessoas de fato guardam: foi antes do aniversário da neta, que é em julho. Isso dá catorze meses. Pergunto como eram os ciclos antes disso e ela descreve dois anos de bagunça — meses pulados, meses em que veio duas vezes, um mês de sangramento forte que a assustou e passou. Peço para ela lembrar se algum sangramento veio depois de julho do ano passado, mesmo pequeno, mesmo de uma vez só. Ela diz que não.

3. Passo 3 — o que a resposta muda no que eu penso

   Com catorze meses consecutivos sem menstruar aos 51 anos, o diagnóstico está fechado, e fechado do jeito que ele se fecha: para trás. A menopausa dela foi em julho do ano passado, e só agora, com doze meses cumpridos, é que se pode nomear aquela data. Isso muda três coisas de uma vez. Primeiro, ela está em pós-menopausa, não em transição, e o que aparecer de sangramento daqui em diante é sangramento pós-menopausa, que tem investigação obrigatória e capítulo próprio. Segundo, a contracepção pode ser encerrada, porque ela passou dos 50 com um ano completo sem menstruar. Terceiro, nenhum exame me daria essa informação.

4. Passo 4 — o exame que eu não vou pedir

   A tentação aqui é pedir hormônio folículo-estimulante e estradiol para "confirmar". Não peço, e vale saber por quê antes de repetir o gesto. Acima dos 45 anos, com quadro típico e amenorreia de doze meses, o diagnóstico é clínico e o laboratório não acrescenta. Pior: durante a transição o hormônio oscila de semana para semana, e um valor colhido num vale pode vir abaixo de qualquer um dos cortes que os documentos brasileiros usam — 25, 30 ou 40 mUI/mL, a depender de qual deles se abre. Um número que contradiz uma história inequívoca não gera dúvida útil, gera dúvida falsa e repetição de exame.

5. Passo 5 — separo a lista de queixas em quatro pilhas

   Peço para ela contar o cansaço. Sai muito mais do que ela declarou: calor que sobe do peito para o rosto oito a dez vezes por dia, com suor, sempre pior no balcão da loja; duas acordadas por noite encharcada, com troca de camisola; irritação que ela mesma acha desproporcional; dor nos joelhos e nas mãos ao acordar; cinco quilos em dois anos, quase todos na barriga; cabelo mais ralo na escova. Organizo em quatro pilhas: o que é claramente vasomotor, o que é consequência do sono picado, o que merece investigação própria e o que é envelhecimento com manejo, não com receita.

6. Passo 6 — o diferencial que eu excluo, e só ele

   Da terceira pilha, uma coisa não pode ficar sem resposta: a tireoide. Cansaço, esquecimento, humor ruim, ganho de peso e queda de cabelo são o cardápio do hipotireoidismo e o cardápio da transição, e a sobreposição é justamente o que faz o diagnóstico atrasar. Peço hormônio tireoestimulante. Repare no que estou fazendo: não é bateria de rotina, é um exame com hipótese. Da mesma pilha, a queda de cabelo com anemia possível justifica um hemograma. Não peço ultrassonografia, não peço densitometria hoje, não peço perfil hormonal — nenhum deles mudaria o que faço na próxima consulta.

7. Passo 7 — o exame físico que decide alguma coisa

   Aferição de pressão em ambos os braços: 146 por 92 no direito, 144 por 90 no esquerdo, repetida ao fim da consulta em 142 por 90. Peso, altura e cintura, com índice de massa corporal em 29,4 e cintura de 96 cm. Exame das mamas sem nódulo, sem retração, sem descarga. Exame ginecológico orientado pelas queixas, e aqui pergunto de novo, agora com ela deitada e sem pressa, se houve qualquer sangramento no último ano — porque a pergunta feita duas vezes, em momentos diferentes, pega o que a primeira não pegou. Continua não. Isso me dá uma hipertensa fora da meta, e não uma menopausa complicada.

8. Passo 8 — o que a idade traz junto para dentro desta consulta

   A consulta do climatério é a porta de entrada da prevenção na meia-idade, e o custo de não usá-la é perder a mulher por mais dois anos. Confiro na caderneta: último exame de colo há quatro anos, mamografia nunca feita, nenhuma investigação de sangue oculto ou colonoscopia. Encaminho cada um ao seu trilho — o rastreio do colo e o da mama têm capítulo próprio nesta apostila, o do intestino tem capítulo na apostila de coloproctologia, e é lá que estão as periodicidades e as condutas por resultado. Aqui eu faço o que a porta de entrada faz: identifico a lacuna, marco e registro.

9. Passo 9 — a conduta de hoje, que é quase toda sem hormônio

   Ajusto o anti-hipertensivo, porque 142 por 90 em três medidas é o achado mais perigoso da consulta e não tem nada a ver com hormônio. Para o fogacho, começo pelo que reduz gatilho: registrar por duas semanas quando o calor vem, dormir em quarto ventilado, roupa em camadas no balcão da loja, reduzir álcool e bebida quente, e caminhada nos dias em que der. Explico que a medida de rotina baixa gatilho e não abole o sintoma. Ofereço, para as noites, o degrau farmacológico não hormonal, com paroxetina em dose baixa, e explico o prazo. Digo que a porta da terapia hormonal existe e tem consulta própria.

10. Passo 10 — o que eu combino antes de ela levantar

    Combino três coisas escritas no papel que ela leva. Volta em seis a oito semanas com o diário do fogacho e com o resultado de tireoide e hemograma. Se o número de episódios não tiver caído de forma que ela mesma perceba, mudamos de degrau em vez de insistir. E a regra que ela precisa saber de cor, dita devagar e repetida por ela: qualquer sangramento, de qualquer volume, mesmo uma vez só, mesmo pouco, é motivo para voltar antes da data marcada. Registro no prontuário a data da menopausa, os catorze meses, e que a dosagem hormonal foi considerada e não indicada.

11. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Sueli: o número de fogachos caiu, mas a insônia continua. Perguntar sobre horário, humor, hábitos, ronco e efeitos dos medicamentos antes de elevar a dose do tratamento do fogacho. Sintomas associados podem precisar de planos diferentes.

12. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se aparece sangramento após menopausa estabelecida, abrir investigação própria em vez de tratar como retorno normal da menstruação. Se o desânimo progride com prejuízo importante ou risco de autoagressão, avaliar saúde mental e urgência. A fase de vida contextualiza a queixa; não fecha o diagnóstico.

Elisângela Tavares tem 38 anos, é auxiliar de farmácia e chega à mesma unidade três semanas depois, encaminhada pela enfermeira do acolhimento. Está sem menstruar há sete meses. Antes disso, teve cerca de um ano de ciclos que espaçavam. Tem calor que sobe pelo pescoço umas cinco vezes por dia e acorda molhada de suor duas ou três noites por semana. Não usa e nunca usou contraceptivo hormonal. Não fez cirurgia ginecológica, não fez quimioterapia nem radioterapia. Tem um irmão com tireoidite e uma tia com lúpus. Traz um papel de um pronto-atendimento particular onde alguém escreveu, à mão, "menopausa precoce — orientada". Não há exame nenhum junto. Ela pergunta se vai poder ter filho.

1. Passo 1 — por que a idade muda tudo antes de qualquer exame

   Aos 38 anos, a regra que fechou o caso de Sueli não se aplica. O diagnóstico clínico e retrospectivo de menopausa vale para a mulher na faixa etária esperada, entre 45 e 55 anos. Abaixo dos 40, ausência de menstruação com sintoma de hipoestrogenismo não é travessia fisiológica antecipada: é uma condição com nome, investigação e seguimento próprios, e o rótulo escrito à mão naquele papel é justamente o erro que este capítulo persegue.

2. Passo 2 — o que se afasta antes de qualquer hipótese endócrina

   Sete meses sem menstruar em mulher de 38 anos é amenorreia secundária, e a investigação começa pela causa mais comum e mais reversível de todas, que não é hormonal e não é ovariana. Só depois de resolvida essa pergunta é que faz sentido gastar consulta com eixo hipotálamo-hipófise-ovário. As causas não fisiológicas se distribuem em ovarianas, hipotalâmicas, hipofisárias e do trato genital, e duas delas se investigam com exames baratos e disponíveis.

3. Passo 3 — aqui, e só aqui, o laboratório muda a conduta

   Este é o cenário em que a dosagem hormonal deixa de ser gesto reflexo e vira exame com consequência. Existe uma regra brasileira sobre qual hormônio dosar, qual o valor de corte, quantas vezes colher e com que intervalo — e existe um requisito clínico de duração da disfunção menstrual que precisa estar cumprido junto com o número. Sem os dois, o diagnóstico não se fecha, e um valor isolado alto não basta.

4. Passo 4 — o que você faz agora

   Escreva a conduta desta consulta em quatro linhas: o que você afasta primeiro; quais exames pede hoje e com que intervalo os repete; que critério fecha ou afasta o diagnóstico; e o que você responde à pergunta que ela fez sobre ter filho, sem prometer o que não se pode prometer e sem tirar o que não se pode tirar. Diga também o que muda no seguimento dela em relação ao de uma mulher de 51 anos com a mesma queixa de calor.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.