Osteoporose pós-menopausa

Quinta-feira, oito e quarenta da manhã, ambulatório de ginecologia de um hospital de ensino. A preceptora deixa duas pastas em cima da mesa antes de entrar na sala ao lado e diz uma frase que parece comentário e é tarefa: "essas duas são a mesma consulta ao contrário".

Na primeira pasta está Nivalda Tinoco, 67 anos, aposentada de uma cozinha industrial, viúva, mora sozinha num sobrado com escada. Ela vem em consulta de rotina — pediu a vaga porque a receita da hidroclorotiazida venceu. Folheando o prontuário aparece um atendimento de cinco meses atrás, no pronto-socorro de ortopedia, com quatro linhas: queda da própria altura na calçada, dor em punho direito, radiografia com fratura de rádio distal, gesso e retorno. Ela retornou, tirou o gesso, fez fisioterapia, voltou a cozinhar. Ninguém escreveu mais nada. Ninguém pediu exame nenhum, ninguém prescreveu nada, ninguém perguntou por que aquele osso quebrou.

Na segunda pasta está Custódia Mainardi, 55 anos, professora de escola municipal, três anos sem menstruar, assintomática. Ela trouxe um pedido de densitometria óssea impresso de um site, com o próprio nome preenchido à caneta, e a pergunta que vem junto é direta: uma colega da escola fez o exame, deu osteopenia, começou um remédio, e ela quer saber por que ninguém pediu o dela.

As duas mulheres estão na mesma manhã, na mesma sala, com o mesmo médico. Uma já tem diagnóstico de osteoporose e não sabe — e não precisa de exame nenhum para começar tratamento. A outra quer um exame que, na situação dela, tem mais chance de produzir um rótulo do que de evitar uma fratura. A pasta de Nivalda é sobre a segunda fratura, a que ainda não aconteceu. A pasta de Custódia é sobre a primeira, que talvez nunca aconteça.

O que separa as duas consultas não é o osso: é a pergunta que abre cada uma. Na de Nivalda, a pergunta já foi respondida por um evento que ninguém leu. Na de Custódia, a pergunta ainda está aberta, e a resposta depende de uma régua que este capítulo vai desenhar. É por isso que a preceptora chamou as duas de a mesma consulta ao contrário.

O número que mais desloca a conduta de quem está começando é este: metade das mulheres e um quinto dos homens com 50 anos ou mais vão sofrer uma fratura osteoporótica em algum momento da vida, segundo a estimativa que abre o protocolo nacional. Não é desfecho raro de doença de especialista. É desfecho comum de uma condição que a atenção primária vê todos os dias e quase nunca nomeia.

No Brasil a contagem é imprecisa, e o próprio manual ministerial de 2026 registra a escassez de dados: a estimativa que ele reproduz é de cerca de 10 milhões de pessoas com a doença no país. A prevalência sobe de modo brutal com a idade — 4% das mulheres em torno dos 50 anos, 52% das mulheres com 80. Não é um gradiente suave: é uma condição que quase não existe na consulta de quem tem 50 e é o cenário de fundo de metade das consultas de quem tem 80.

As fraturas seguem essa curva com atraso e por sítios diferentes. A incidência de fratura vertebral em mulheres acima de 65 anos é de 40,3 por mil pessoas por ano — quatro em cada cem mulheres dessa faixa fraturam uma vértebra a cada ano, e a maioria delas não vai saber. A incidência de fratura de quadril passa a ser maior nas mulheres a partir dos 50 anos e quase dobra entre os 80 e os 85. A projeção nacional para 2040 é de 141.925 fraturas de quadril em mulheres e 55.844 em homens, o que o manual descreve como aumento de 248% e de 238% em relação a 2015.

A gravidade concentra-se no quadril, e as duas réguas oficiais brasileiras medem essa gravidade em janelas diferentes. O protocolo de 2025 registra aumento de mortalidade de 12% a 20% nos dois anos seguintes à fratura de quadril; as diretrizes de 2018 sobre o tratamento dessa fratura registram 5% a 10% em trinta dias e 15% a 30% em um ano. Não se contradizem — medem prazos distintos —, mas quem cita um número precisa dizer de qual janela está falando. E a mortalidade não é o único desfecho: o protocolo registra que metade dos pacientes que fraturam o quadril acaba precisando de institucionalização permanente.

O dado que resume o problema deste capítulo não é de prevalência: é de omissão. Entre onze países estudados, apenas uma em cada três pessoas com osteoporose recebe o diagnóstico, e apenas uma em cada cinco dessas recebe algum tratamento. Multiplicando as duas frações, cerca de sete em cada cem pessoas com a doença estão tratadas. A diretriz brasileira de 2017 diz a mesma coisa por outro caminho, e é a frase que descreve a pasta de Nivalda: pacientes com fratura osteoporótica recente são de altíssimo risco de nova fratura e, muito frequentemente, não recebem orientação nem tratamento depois da primeira.

Fecha o quadro um número de dieta que muda a prescrição: a ingestão média de cálcio no Brasil, medida pela diretriz de 2017, é de cerca de 400 mg por dia, independentemente de região, sexo e idade. A meta para mulheres acima dos 50 anos é de 1.200 mg. A distância entre os dois números — 800 mg por dia — é a conta que este capítulo transforma em comprimido mais adiante, e é a razão pela qual mandar comer mais laticínio, sem medir nada, quase nunca fecha a diferença sozinho.

O osso adulto é construído cedo e gasto devagar. O pico de aquisição acontece na puberdade e, ao fim da adolescência, cerca de 95% da massa óssea adulta já está formada; o pico propriamente dito é atingido logo depois do término do crescimento linear, por volta dos 20 anos. Entre 60% e 80% desse pico é determinado geneticamente, e o restante responde a ingestão de cálcio, nível de vitamina D, atividade física, medicamentos e doenças. Quem chega aos 50 anos com pico baixo começa a travessia com menos margem, e nenhuma prescrição de adulto recupera o que não foi construído aos 15.

Da segunda para a quinta década quase não há perda: formação e reabsorção se equilibram e a taxa de fratura fica estável. O tecido está em obra permanente — o osteoclasto abre a cavidade, o osteoblasto a preenche —, e o estrogênio é o principal freio dessa obra, porque reduz a atividade do osteoclasto por várias vias, entre elas o aumento da apoptose dessas células e a proteção dos osteócitos contra a morte celular.

Retirado o freio, a obra fica desbalanceada. Na década que segue a última menstruação, os índices de reabsorção dobram em relação ao menacme e os marcadores de formação sobem cerca de 50%: a formação até aumenta, mas não acompanha. O resultado medido é uma perda de 2% a 4% ao ano no osso trabecular e de cerca de 1% ao ano no osso cortical. Essa assimetria explica a ordem em que os ossos quebram, e é o principal motivo pelo qual a vértebra vem antes do quadril.

Vale entender por quê. O corpo vertebral é osso predominantemente trabecular, uma malha tridimensional de traves finas com muita superfície exposta à remodelação; o colo do fêmur e a diáfise do rádio têm proporção maior de osso cortical, mais compacto e com menos superfície. Perda que corre a 2% a 4% ao ano na trave e a 1% ao ano na casca atinge primeiro a estrutura que é quase toda trave. Por isso a primeira fratura por fragilidade de uma mulher costuma ser vertebral ou de punho, aos 60 e poucos, e a de quadril costuma vir depois dos 75.

A privação estrogênica, porém, não explica tudo, e essa é a conta que separa este capítulo do de terapia hormonal. Aos 75 anos a perda do esqueleto total é da ordem de 22%, e o manual ministerial de 2026 atribui 7,75 pontos percentuais à falta de estrogênio e 13,3 pontos ao envelhecimento em si — menos de um terço da perda é hormonal. Passada a perda rápida da perimenopausa, que castiga o trabecular, a perda que segue é da idade, castiga o cortical e vem da queda do número de osteoblastos e da velocidade de formação, com participação do estresse oxidativo, da redução do hormônio de crescimento e do aumento dos glicocorticoides endógenos. É esse pedaço não hormonal que nenhuma reposição alcança.

Densidade não é a mesma coisa que resistência, e essa distinção resolve metade das dúvidas da enfermaria. A densitometria mede massa mineral por área, em grama por centímetro quadrado. O que quebra ou não quebra depende também de como as traves estão organizadas, de quantas se romperam e não foram refeitas, e da geometria do osso. Por isso a densitometria informa risco relativo — o quanto aquela paciente se afasta de uma referência — e não risco absoluto de fraturar nos próximos dez anos. Duas mulheres com o mesmo número podem ter riscos muito diferentes, e é isso que a calculadora de risco existe para corrigir.

Há uma consequência estatística disso que decide conduta. Como a massa óssea se distribui na população em curva aproximadamente normal, o maior número de pessoas está na faixa intermediária de densidade, e não na cauda. Em números absolutos, portanto, a maior parte das fraturas por fragilidade ocorre em mulheres cujo exame não alcança o corte de doença. O protocolo nacional escreve isso com todas as letras. Quem exige o corte densitométrico para tratar deixa passar, por construção, a maioria das fraturas evitáveis.

Por fim, o mecanismo que dá urgência ao capítulo: a fratura não é só desfecho, é fator de risco. Cada fratura por fragilidade aumenta o risco das seguintes, e a vértebra que cede altera a distribuição de carga sobre as vizinhas, o que produz a chamada cascata fraturária. O risco de nova fratura é maior justamente nos meses imediatamente seguintes à primeira, e é por isso que o protocolo classifica como risco muito alto quem fraturou nos últimos doze meses. A janela em que a intervenção mais rende é exatamente a janela em que a paciente costuma sumir do serviço, com o gesso tirado e nenhuma consulta marcada.

Na osteoporose, a meta é prevenir fraturas e preservar função. Você deve reconhecer fratura por fragilidade, interpretar densitometria no contexto e avaliar quedas, causas secundárias e viabilidade do tratamento. Uma fratura vertebral pode chegar como dor ou perda de altura, sem relato de trauma importante.

A fratura vertebral, que passa despercebida

A vértebra é o sítio que mais quebra e o que menos aparece. O protocolo nacional registra que as fraturas vertebrais podem causar dor aguda e perda de função, mas são frequentemente assintomáticas — o corpo vertebral cede sob carga fisiológica, sem trauma reconhecível, às vezes ao levantar um vaso, ao espirrar, ao se abaixar para calçar um sapato.

Quando dói, a dor é súbita, datável, focal sobre o processo espinhoso e reprodutível à percussão. Mas quem sente essa dor raramente pensa em fratura: pensa em "deu um jeito na coluna", toma analgésico, melhora em algumas semanas e não conta a ninguém. Quando não dói, não há nada — a vértebra cede em silêncio e só se anuncia meses ou anos depois, pelo corpo mudando de forma.

É aí que o exame físico entra, e ele mede coisas simples. A perda de estatura é a marca principal: o protocolo nacional usa perda maior que 4 cm como gatilho de radiografia, e o manual de 2026 acrescenta um segundo gatilho, mais sensível e frequentemente esquecido — redução de 2 cm ou mais desde o início do acompanhamento clínico, o que só existe se alguém tiver medido a altura na primeira consulta. A cifose dorsal moderada a acentuada é o outro sinal, e vem com o abdome projetado para a frente e com a distância entre a última costela e a crista ilíaca encurtando.

A dor lombar aguda como queixa de pronto-socorro, com suas bandeiras vermelhas e seu diagnóstico diferencial, é do capítulo de dor lombar aguda desta coleção, e não se refaz aqui. O que este capítulo assume é o outro lado da mesma moeda: o que fazer com o osso depois que a fratura vertebral foi encontrada — porque essa metade não tem dono em nenhum capítulo do internato.

A investigação aqui responde a três perguntas em ordem, e a ordem importa mais do que os exames. A primeira é se esta paciente já está decidida — isto é, se já existe algo no passado dela que dispense qualquer exame. A segunda é, se não estiver decidida, se ela tem indicação de ser investigada. E a terceira, depois que o resultado chega, é se aquilo que se chamou de osteoporose pós-menopáusica não é, na verdade, outra doença com nome próprio.

Quem inverte essa ordem pede densitometria antes de olhar o prontuário — e é assim que se pede exame para quem já tinha diagnóstico e se deixa de pedir para quem precisava.

Quatro peças e um fluxo. A primeira tabela é a que decide a consulta: separa quem já está decidida de quem precisa de exame e de quem não precisa de nada além de prevenção. A segunda lê o laudo — as duas réguas do escore e o que cada faixa autoriza. A terceira transforma a meta de cálcio e de vitamina D no comprimido que a farmácia entrega, com a conta feita em cada linha, e é nela que aparece a incompatibilidade aritmética entre o alvo do protocolo e o elenco nacional. A quarta lista os medicamentos do protocolo com o critério de entrada de cada um e o componente da farmácia que os dispensa. As notas ao fim registram as conferências que fecharam e os erros encontrados em documento oficial, cada um com a conta.

1. 11. Antes de qualquer coisa, leia o prontuário procurando fratura. Pergunte também: a senhora já quebrou algum osso depois dos 40 anos? Em que circunstância?
2. 22. Houve fratura por trauma que não quebraria osso normal — queda da própria altura ou menos — em fêmur proximal, rádio distal, úmero proximal, vértebra, quadril ou costela? Se sim, o diagnóstico está fechado: vá para o passo 8. Densitometria não é pré-requisito.
3. 33. Meça a estatura com a paciente descalça e compare com a altura que ela refere ter tido na vida adulta. Perda maior que 4 cm, ou 2 cm ou mais desde a última medida registrada, ou cifose dorsal moderada a acentuada: peça radiografia de coluna torácica e lombar em ântero-posterior e perfil. Se houver fratura vertebral, volte ao passo 2 — ela conta.
4. 44. Sem fratura: ela vai iniciar ou já usa glicocorticoide acima de 5 mg de prednisona por dia por três meses ou mais, inibidor de aromatase, ou terapia de privação androgênica? Se sim, a régua é a da tabela de casos especiais, e o corte desce.
5. 55. Sem fratura e sem essas exposições: ela tem 65 anos ou mais? Se sim, densitometria indicada.
6. 66. Abaixo dos 65: há fator de risco da lista? Se sim, densitometria indicada. Se não, não peça — e diga por quê, oferecendo o que previne e a idade em que o exame passa a valer.
7. 77. Com o laudo na mão: escore T menor ou igual a −2,5 em coluna lombar, colo femoral, fêmur total ou terço distal do rádio fecha o diagnóstico. Escore T entre −1,0 e −2,49 não fecha sozinho: calcule o risco na ferramenta brasileira e compare com o limiar de intervenção daquela idade; e verifique se ela é paciente frágil ou de risco aumentado de queda, porque isso decide sem a conta.
8. 88. Decidido tratar, não prescreva ainda. Peça o painel de causa secundária: hemograma, velocidade de hemossedimentação, cálcio, fósforo, albumina, creatinina, fosfatase alcalina, paratormônio, hormônio tireoestimulante, tiroxina livre, 25-hidroxivitamina D e cálcio urinário de 24 horas.
9. 99. Corrija o que o painel mostrar. Hipocalcemia e deficiência de vitamina D precisam estar corrigidas antes de iniciar antirreabsortivo — o cálcio baixo é contraindicação, e a vitamina D baixa é causa reconhecida de falha do tratamento.
10. 1010. Some a base: cálcio elementar total de 1.000 a 1.200 mg por dia, contando dieta mais suplemento, sem alcançar 1.400 mg e fracionado em tomadas de até 500 mg; colecalciferol conforme a tabela de conversão. Cálcio e vitamina D não são o tratamento — são a condição para que o tratamento funcione.
11. 1111. Prescreva o bisfosfonato oral: alendronato de sódio 70 mg uma vez por semana ou risedronato sódico 35 mg uma vez por semana, com a orientação de tomada escrita na receita. Confira a depuração de creatinina antes. Se houver anormalidade esofágica que retarde o esvaziamento, refluxo importante ou dificuldade de deglutição, a via muda para intravenosa.
12. 1212. Marque o retorno e o que se mede nele: estatura, adesão, tolerância, e densitometria de um a dois anos, no mesmo aparelho. Escreva no prontuário a data de início e a data prevista de reavaliação da duração do tratamento.

Régua e sua data. A régua brasileira de tratamento é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 22, de 22 de outubro de 2025, cujo artigo 4º revoga expressamente a Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 19, de 28 de setembro de 2023. A linhagem anterior passa pela portaria de 2014 e pela primeira versão, de 2002. A vigência não se apoia em ausência de substituto: o relatório de recomendação nº 1102, de maio de 2026, da comissão nacional de incorporação de tecnologias, trata esta portaria como a régua em uso, e secretarias estaduais publicaram formulários do componente especializado ancorados nela em fevereiro de 2026.

Régua de rastreamento, e a ausência que a define. Não existe documento brasileiro dedicado ao rastreamento da osteoporose. O corte de 65 anos para mulheres e de 70 para homens chega ao país dentro do protocolo de tratamento, com referência a fonte internacional, e é repetido pelo manual ministerial de 2026. O mesmo protocolo declara que rastreamento populacional amplo e aleatório não é preconizado, e o motivo que ele dá é o custo; o manual de 2026 dá outro motivo para a mesma conclusão — baixo valor preditivo positivo em população de baixo risco, com sobrediagnóstico e sobretratamento. Mesma conclusão, justificativas diferentes, e vale conhecer as duas.

Erro em fonte oficial: norma revogada citada como vigente. O manual ministerial de 2026 escreve, sobre o protocolo da osteoporose, que a portaria de 2002 foi atualizada em 2023, e cita esse documento como régua corrente em três passagens do capítulo 14. Em outras três passagens do mesmo capítulo, cita o mesmo protocolo com a data de 2025. As duas datas não descrevem versões coexistentes: a de 2023 foi revogada em outubro de 2025. Conta: seis citações do mesmo protocolo dentro de um capítulo, três com a data de um documento sem vigência. Quem seguir a versão de 2023 vai prescrever um medicamento que saiu do sistema e vai negar outro que foi ampliado.

Erro em fonte oficial: medicamento excluído apresentado como parte do protocolo. O manual de 2026 abre a seção de medicamentos dizendo que as drogas que compõem o protocolo estão descritas abaixo, e descreve a teriparatida entre os anabólicos. A teriparatida não consta da lista de medicamentos do protocolo de 2025, e o próprio protocolo registra que a revisão de julho de 2024 recomendou a exclusão dela. A relação nacional de 2024 registra a mesma decisão, com o relatório de recomendação nº 921 e a portaria de setembro de 2024, e o relatório nº 1102, de maio de 2026, confirma. Consequência prática: prometer à paciente um medicamento que a farmácia do sistema público não dispensa.

Erro em fonte oficial: duração e faixa etária do romosozumabe. O manual de 2026 indica o romosozumabe para mulheres na pós-menopausa com mais de 70 anos, para uso por até 24 meses. O protocolo de 2025 fixa o tempo de uso em no máximo um ano e descreve o esquema como 210 mg por mês durante 12 meses, sem piso de idade. Conta: 24 contra 12 meses é o dobro da exposição a um medicamento com sinal de evento cardiovascular. A origem do erro é rastreável: no manual, o parágrafo do romosozumabe repete quase palavra por palavra o parágrafo da teriparatida que vem logo acima, inclusive a expressão para uso por até 24 meses no tratamento de osteoporose grave, que aparece duas vezes no capítulo. Os 24 meses são o teto da teriparatida, não o do romosozumabe. E a régua de idade foi retirada pela ampliação de uso de setembro de 2024, dois anos antes da edição do manual.

Erro em fonte oficial: sinal de menos ausente muda a indicação de radiografia. O quadro do manual de 2026 sobre rastreamento de fratura assintomática com radiografia de coluna traz as linhas mulheres acima de 70 anos com escore T menor ou igual a 1,0 e mulheres acima de 65 anos com escore T menor ou igual a 1,5. Escrito assim, com os números positivos, a indicação alcança praticamente toda a população: um escore T de +0,8, que descreve osso mais denso do que a média do adulto jovem, satisfaz a condição de ser menor ou igual a 1,0. Os cortes pretendidos são negativos — −1,0 e −1,5 —, e a fonte declarada pelo próprio quadro os traz assim. Conta do alcance: entre um corte de −1,0 e um de +1,0 há dois desvios-padrão de diferença, o que na curva de referência separa cerca de 16% da população de cerca de 84% dela.

Erro em fonte oficial: o mesmo número, 7.000 UI, em duas unidades de tempo. O protocolo de 2025 recomenda 800 a 1.000 UI de colecalciferol por dia ou 7.000 UI por semana, e acrescenta 2.000 UI por dia ou 14.000 UI por semana acima dos 60 anos. As duas equivalências fecham: 1.000 × 7 = 7.000 e 2.000 × 7 = 14.000. O manual de 2026, na dose de ataque para quem tem 25-hidroxivitamina D abaixo de 20 ng/mL, escreve 7.000 UI por dia ou 50.000 UI por semana — e essa também fecha, com 7.000 × 7 = 49.000 contra 50.000, 2% de diferença. Cada documento está internamente correto; o problema é o encontro dos dois. Quem lê 7.000 UI num e prescreve com a unidade do outro erra por um fator de 7 — para mais, se der por dia o que era semanal.

Erro em fonte oficial: fração de cálcio elementar chamada de biodisponibilidade. A diretriz brasileira de 2017 afirma que carbonato e fosfato tribásico têm a maior biodisponibilidade de cálcio, cerca de 40%, e que o citrato tem menor biodisponibilidade, de 21%. O manual de 2026 funde os dois termos numa frase só, ao escrever biodisponibilidade de 40% de cálcio elementar. Os dois números são frações de massa, e a conta mostra: carbonato de cálcio tem massa molar 100,09 e um cálcio de 40,08, o que dá 40,04%; citrato de cálcio tetraidratado tem massa molar 570,5 e três cálcios somando 120,24, o que dá 21,1%. São exatamente os números citados — mas são o quanto de cálcio existe no sal, não o quanto o intestino absorve. A prova interna está nos próprios documentos: os dois recomendam o citrato justamente na acloridria, na gastrectomia e na litíase, situações em que ele é mais bem absorvido que o carbonato. Se a leitura de menor biodisponibilidade fosse literal, essa recomendação se contradiria.

Erro em fonte oficial: dentro do protocolo, o cálcio tem dois tetos e dois fracionamentos. O item de reposição diz que a dose deve ser inferior a 1.400 mg por dia de cálcio elementar e fracionada em doses de 500 mg; o item de esquemas de administração diz dose de 500 a 1.400 mg por dia. O valor exato de 1.400 mg é proibido por uma seção e autorizado pela outra. No mesmo item de esquemas, o fosfato de cálcio tribásico aparece com fracionamento de no máximo 600 mg de cálcio elementar por vez, contra os 500 mg da regra geral. Duas leituras possíveis da mesma norma, e a diferença é de um comprimido por tomada.

Erro em fonte oficial: o escore T de −1,0 pertence a duas classes. O manual de 2026 reproduz os critérios da Organização Mundial da Saúde na forma escore T maior ou igual a −1,0 é normal e escore T entre −1,1 e −2,4 é osteopenia; o protocolo de 2025 define baixa massa óssea como escore T menor ou igual a −1,0 e maior ou igual a −2,49. Um laudo com exatamente −1,0 é normal por uma régua e baixa massa óssea, elegível à avaliação de tratamento, pela outra. Some-se a isso que a faixa escrita como −1,1 a −2,4 deixa vãos: valores como −1,05 ou −2,45 não caem em classe nenhuma. A definição original usa faixa aberta entre −1,0 e −2,5, sem casas decimais. Na prática o laudo traz uma casa decimal e o vão raramente aparece; quem reproduz a tabela com os decimais, porém, cria uma classe que não é a da referência.

Erro em fonte oficial: duas normas em vigor divergindo sobre a mesma obrigação. As diretrizes brasileiras para o tratamento da fratura do colo do fêmur em idosos, de 2018, afirmam que o ácido zoledrônico não está indicado, pelo protocolo da osteoporose do Brasil, por insuficiência de evidências de superioridade aos demais bisfosfonatos. Essa afirmação descrevia um protocolo anterior. O ácido zoledrônico foi incorporado ao sistema público em 2022, para pacientes com intolerância ou dificuldade de deglutição dos bisfosfonatos orais — a relação nacional registra o relatório de recomendação nº 741 e a portaria de julho de 2022 —, e o protocolo de 2025 o traz na lista de medicamentos, na dose de 5 mg intravenosos uma vez por ano. Duas normas nacionais permanecem publicadas com respostas opostas sobre o mesmo fármaco, e a mais antiga descreve incorretamente o conteúdo da mais nova. O paciente atingido é justamente o que fraturou o quadril e não consegue engolir comprimido.

Erro em fonte oficial: janelas de exposição solar complementares em dois documentos do mesmo ministério. O protocolo da atenção básica de 2016 aconselha exposição solar sem fotoproteção por pelo menos 15 minutos diários antes das 10 horas ou depois das 16 horas. O manual de 2026 recomenda exposição de face, tronco e braços entre 10 e 16 horas, por no mínimo 10 a 15 minutos diários, sem protetor solar. As duas janelas são complementos exatas uma da outra: o intervalo que um documento prescreve é o que o outro evita, e a soma delas é o dia inteiro. A escolha entre expor a pele no horário de maior radiação ultravioleta e obter mais síntese cutânea em menos tempo é decisão que envolve risco de câncer de pele, e as duas fontes oficiais brasileiras não a resolvem no mesmo sentido.

Erro em fonte oficial: percentuais que não somam. O manual de 2026 informa que a perda óssea do esqueleto total aos 75 anos é da ordem de 22%, e que 7,75% dela é atribuída à privação estrogênica e os 13,3% restantes à idade. A conta: 7,75 + 13,3 = 21,05, e não 22 — falta quase um ponto percentual, e a palavra restantes exige que a soma feche. O argumento clínico não muda com isso: menos de um terço da perda é hormonal. Mas o número que se leva para a beira do leito precisa ser o que fecha.

Erro em fonte oficial: datas de retificação que correm ao contrário. O apêndice do próprio protocolo de 2025 registra duas alterações posteriores à publicação da portaria de 22 de outubro de 2025. A primeira, a inserção da expressão associado a na definição de osteoporose grave, foi informada à 132ª reunião da subcomissão técnica, datada de 13 de janeiro de 2025. A segunda, a inserção do termo pós-menopausa nos critérios do romosozumabe, foi informada à 131ª reunião, datada de 16 de dezembro de 2025. Duas impossibilidades numa página: um ajuste feito depois de outubro de 2025 não pode ter sido informado em janeiro de 2025, nove meses antes; e a 132ª reunião não pode preceder a 131ª em onze meses. A leitura mais provável é que a primeira data seja de janeiro de 2026. Registre-se também o efeito colateral da primeira retificação: a frase corrigida ficou sem verbo principal, na forma é considerada osteoporose grave quando o paciente com escore T menor ou igual a −2,5 associado a uma ou mais fraturas por fragilidade.

Erro em fonte oficial: o termo de consentimento oferece o que o elenco não tem. O termo de esclarecimento e responsabilidade anexo ao protocolo de 2025 lista, para o paciente marcar, colecalciferol e carbonato de cálcio como itens separados. A lista de medicamentos do mesmo protocolo não tem colecalciferol isolado: a vitamina D só aparece em combinação fixa com cálcio, em comprimidos de 200 UI ou 400 UI, e o mesmo vale para a relação nacional de 2024, em que o único colecalciferol fora de combinação é o calcitriol, que o próprio protocolo diz não repor 25-hidroxivitamina D. O mesmo termo omite o fosfato de cálcio tribásico, que está na lista. Consequência aritmética, já demonstrada na terceira tabela: sem colecalciferol isolado, alcançar 2.000 UI por dia pelo comprimido combinado exigiria 2.500 mg de cálcio elementar, quase o dobro do teto do próprio protocolo.

Conferências que fecharam, e vale registrá-las. Carbonato de cálcio de 1.250 mg declarado como 500 mg de cálcio elementar: 1.250 × 0,4004 = 500,5 mg, fecha; o de 1.500 mg declarado como 600 mg: 1.500 × 0,4004 = 600,7 mg, fecha. As equivalências semanais de vitamina D do protocolo de 2025 fecham nas duas linhas, com 1.000 × 7 = 7.000 e 2.000 × 7 = 14.000. A conversão de unidade internacional para micrograma fecha em todas as apresentações, no fator 40: 400 UI = 10 mcg, 2.000 UI = 50 mcg, 50.000 UI = 1.250 mcg. A calcitonina fecha entre o esquema e a apresentação: 400 UI por dia com solução nasal de 200 UI por dose são duas doses diárias. E o ácido zoledrônico aparece em duas tabelas da relação nacional com números diferentes — 5 mg por 100 mL numa e 0,05 mg/mL na outra — que descrevem a mesma concentração.

Uma conta que não fecha e não muda a prescrição, mas engana quem converte. A relação nacional de 2024 e o protocolo de 2025 declaram o comprimido de fosfato de cálcio tribásico com colecalciferol como 1.661,616 mg equivalentes a 600 mg de cálcio elementar. A fração implícita é 600 ÷ 1.661,616 = 36,11%. Nenhum fosfato tribásico de cálcio tem essa fração: o fosfato tricálcico tem massa molar 310,17 com três cálcios somando 120,24, o que dá 38,76% — e 1.661,616 mg dele conteriam 644 mg de cálcio, enquanto 600 mg exigiriam 1.548 mg de sal; a hidroxiapatita tem 39,89%, o que daria 663 mg. A diferença é de cerca de 7%. Como a prescrição se faz em cálcio elementar, e não em massa de sal, nada muda à beira do leito — mas quem tentar converter pela estequiometria vai encontrar um número que não bate com o rótulo.

Identificar fraturas prévias, risco de queda e fatores clínicos; usar densitometria e estratificação quando indicadas. Corrigir deficiências e escolher tratamento considerando risco, função renal, contraindicações e capacidade de seguir o esquema. Planejar continuidade e transições: certos fármacos não devem ser interrompidos sem estratégia. Comparar adesão, quedas e novas fraturas no seguimento.

Duas travas antes de começar. A primeira delimita território: quando prescrever hormônio, a quem não prescrever, por qual via, em que dose e dentro de qual janela — nada disso é assunto deste capítulo, e a paciente que precisa dessa conversa vai para o capítulo de terapia hormonal da menopausa. O que fica aqui é uma pergunta só, tratada no bloco de discordâncias: vale ou não usar hormônio pensando no osso. A segunda trava é de ordem: o antirreabsortivo não sai da caneta enquanto o cálcio sérico e a 25-hidroxivitamina D não voltarem, porque cálcio baixo contraindica e vitamina D baixa é motivo reconhecido de o tratamento não funcionar.

E uma advertência sobre o que faz esta trajetória existir. Nivalda não veio por causa do osso. Ela veio renovar receita de anti-hipertensivo. A consulta que muda a vida dela é uma consulta sobre outra coisa, e a intervenção começa numa pergunta de trinta segundos que quase ninguém faz.

1. Consulta 0 — os primeiros minutos, ainda com a pasta na mão

   Antes de chamar a paciente, leia o prontuário procurando a palavra fratura em qualquer atendimento anterior. É o gesto de maior rendimento deste capítulo, e leva menos tempo do que medir a pressão. No caso de Nivalda, o registro está lá: queda da própria altura na calçada, rádio distal direito, gesso, retorno. Quatro linhas de um pronto-socorro de ortopedia, escritas por alguém que resolveu corretamente o problema que tinha diante de si — o osso quebrado — e não tinha por que resolver o que veio depois. Quando ela senta, confirme com a pergunta direta: a senhora já quebrou algum osso depois dos 40 anos, e como foi? Nivalda responde que sim, o punho, que "foi bobagem, escorreguei na calçada molhada". Essa frase é o diagnóstico. Uma calçada molhada não quebra o rádio de uma pessoa de trinta anos.

   Prescrição

   • Nada ainda. Este marco é de leitura e de duas perguntas: já quebrou algum osso depois dos 40 anos, e em que circunstância
   • Pergunte também por quedas nos últimos doze meses, mesmo sem fratura, e por dor nas costas de início súbito em algum momento do último ano

2. Consulta 0 — o exame físico que confirma o que a pergunta encontrou

   Meça a estatura com a paciente descalça, calcanhares juntos e encostados na parede, olhar na horizontal, e anote o número com a data. Pergunte quanto ela media na vida adulta. Nivalda diz 1,62 m e a fita mostra 1,575 m — 4,5 cm de diferença. Olhe o dorso de perfil: há cifose torácica moderada, e com ela de costas para a parede o occipúcio não encosta. A distância entre a última costela e a crista ilíaca cabe em pouco mais de dois dedos. Nenhum desses achados fecha diagnóstico sozinho, mas os três juntos, numa mulher que já fraturou o punho, dizem que há grande chance de existir uma segunda fratura, vertebral, que ninguém viu. Complete com o resto: peso, cálculo do índice de massa corporal — o dela é 21,4 —, procura de sinais de doença que cause perda óssea, e uma avaliação de marcha e de equilíbrio, porque quem já caiu vai cair de novo.

   Prescrição

   • Estatura medida e registrada com a data, para servir de linha de base ao próximo médico
   • Radiografia de coluna torácica e lombar em ântero-posterior e perfil, pela perda de estatura maior que 4 cm somada à cifose
   • Registro no prontuário do índice de massa corporal, do número de quedas no último ano e da necessidade ou não de dispositivo de auxílio à marcha

3. Consulta 0 — a decisão que não depende de nenhum exame

   Esta é a parte que muda a prática. Nivalda já tem diagnóstico de osteoporose pelo critério clínico e já tem indicação de tratamento medicamentoso, e as duas coisas foram decididas cinco meses atrás, no dia em que o rádio quebrou. A densitometria não vai decidir nada disso — e é importante dizer isso em voz alta na visita, porque a reação natural do interno é adiar tudo até o exame ficar pronto, o que na rede significa meses. Diga à paciente com essas palavras: a senhora já tem o diagnóstico, e o exame que vamos pedir serve para acompanhar, não para decidir. O que se faz hoje é iniciar a base, pedir o painel que procura outra causa e marcar o retorno curto. O que fica para depois do painel é apenas o medicamento antirreabsortivo.

   Prescrição

   • Anotar no prontuário, com esta redação: osteoporose com diagnóstico clínico por fratura por fragilidade de rádio distal, comprovada radiologicamente em atendimento de cinco meses atrás; tratamento medicamentoso indicado independentemente de densitometria
   • Explicar à paciente por que o exame não decide, e por que o tratamento não espera por ele

4. Consulta 0 — a base, que não é o tratamento e sem a qual o tratamento não funciona

   Antes de qualquer coisa, faça a conta do cálcio da dieta, e faça junto com a paciente. Pergunte quanto leite, iogurte e queijo entram no dia, porque é ali que está quase todo o cálcio alimentar da população brasileira. Nivalda toma meio copo de café com leite pela manhã e nada mais — a estimativa fica em torno dos 400 mg da média nacional, e a meta é 1.200 mg. Faltam cerca de 800 mg, e essa lacuna não fecha com conselho genérico. Prescreva o suplemento pela quantidade de cálcio elementar, nunca pela massa do sal, e fracione: dois comprimidos de carbonato de cálcio de 1.250 mg, um no almoço e um no jantar, entregam 1.000 mg de cálcio elementar e, somados à dieta, deixam o total logo abaixo do teto. Some o colecalciferol. E diga a frase que evita metade das confusões dos próximos meses: isto aqui não é o remédio da osteoporose; é o chão sobre o qual o remédio vai funcionar.

   Prescrição

   • Carbonato de cálcio 1.250 mg — equivalentes a 500 mg de cálcio elementar — por via oral, um comprimido no almoço e um no jantar, junto com a refeição
   • Colecalciferol conforme a régua do protocolo, de 800 a 1.000 UI por dia, ajustado depois pelo resultado da 25-hidroxivitamina D; na rede, isso significa a apresentação combinada de 400 UI, e a conta dos comprimidos precisa ser refeita para não estourar o teto de cálcio
   • Orientação escrita de exercício com carga e impacto controlado, e de fortalecimento, com a frequência que ela consiga cumprir
   • Revisão do ambiente da casa, com atenção à escada do sobrado, ao tapete solto e à iluminação do caminho até o banheiro

5. Consulta 1 — sete a dez dias depois, com o painel na mão

   O painel de causa secundária volta e é aqui que uma em cada cinco pacientes muda de diagnóstico. Leia com hipótese, não como triagem: cálcio alto com paratormônio alto aponta hiperparatireoidismo primário; cálcio e fósforo baixos com fosfatase alcalina alta e paratormônio alto apontam osteomalácia; anemia com velocidade de hemossedimentação muito elevada e creatinina alterada obrigam a investigar mieloma; hormônio tireoestimulante suprimido obriga a rever a dose da levotiroxina, se houver. Nivalda tem hemograma normal, cálcio de 9,2 mg/dL, fósforo e albumina normais, creatinina de 0,9 mg/dL com depuração estimada em 62 mL/min, fosfatase alcalina normal, paratormônio no limite superior, função tireoidiana normal, 25-hidroxivitamina D de 18 ng/mL e calciúria de 24 horas normal. A radiografia mostra acunhamento anterior de T8 com perda de mais de um quarto da altura do corpo vertebral. Ou seja: ela tem duas fraturas por fragilidade, não uma, e a segunda nunca doeu o bastante para virar consulta. Isso não muda a indicação de tratar, que já existia — muda a categoria de risco, e muda a conversa.

   Prescrição

   • Corrigir a deficiência de vitamina D antes de iniciar o antirreabsortivo, com dose de ataque e depois manutenção, e recontar os comprimidos de cálcio para que o total de cálcio elementar continue abaixo do teto
   • Registrar a fratura vertebral no prontuário, com o nível e a descrição — ela reclassifica o risco e vale para todas as decisões futuras
   • Não iniciar bisfosfonato nesta consulta: falta corrigir a vitamina D

6. Consulta 2 — quatro a seis semanas depois, a prescrição do antirreabsortivo

   Com vitamina D corrigida, cálcio sérico normal e depuração de creatinina acima de 35 mL/min, o bisfosfonato oral entra. A escolha entre alendronato e risedronato não se faz por eficácia — não há evidência de superioridade de um sobre o outro na prevenção de fratura —, e sim por experiência de uso, por custo e por disponibilidade: no elenco nacional o alendronato está no componente básico, dispensado na própria unidade, e o risedronato está no especializado, com processo. Para uma senhora que mora sozinha e depende de ônibus, isso não é detalhe administrativo: é adesão. O esquema semanal tem melhor adesão que o diário. E a orientação de tomada faz parte da prescrição, não é conselho de rodapé — ela é o que separa o tratamento de uma esofagite. Escreva na receita e repita em voz alta: em jejum, com um copo cheio de água comum, pelo menos meia hora antes de qualquer alimento ou de qualquer outro remédio, e sem deitar por meia a uma hora depois. Escolha com ela o dia da semana e ancore num evento fixo — no caso de Nivalda, segunda-feira, o dia em que ela levanta cedo para a feira.

   Prescrição

   • Alendronato de sódio 70 mg, via oral, um comprimido uma vez por semana, sempre no mesmo dia, em jejum, com 200 mL de água, permanecendo sentada ou de pé por 30 a 60 minutos e sem tomar nada mais nesse intervalo
   • Manter carbonato de cálcio e colecalciferol, com o cálcio nas refeições e afastado do bisfosfonato
   • Densitometria óssea, como linha de base do acompanhamento, anotando qual serviço e qual aparelho, porque as comparações futuras exigem o mesmo equipamento
   • Orientar procura de serviço se surgir dor ao engolir, dor retroesternal ou azia nova

7. Consulta 3 — três meses, quando o tratamento costuma morrer

   Esta consulta existe por um motivo: é aqui que a maioria das pacientes para de tomar o remédio, e é uma consulta que quase nunca é marcada. Não pergunte se ela está tomando — pergunte quantos comprimidos sobraram na cartela e qual foi a última segunda-feira em que ela tomou. Confira a data da última dispensação na farmácia. Pergunte por sintoma esofágico, e pergunte se ela consegue mesmo ficar meia hora de pé pela manhã, porque quem tem tontura matinal ou artrose de joelho às vezes não consegue e não conta. Confira também os comprimidos de cálcio: três ou quatro por dia é uma quantidade que muita gente abandona em silêncio, e o abandono do cálcio compromete o antirreabsortivo. Nivalda diz que tomou todas as segundas, menos uma em que viajou; e que os comprimidos de cálcio "dão prisão de ventre". Isso tem solução — tomar junto com a refeição, dividir melhor, aumentar líquido e fibra —, e a solução só aparece se a pergunta for feita.

   Prescrição

   • Contagem de comprimidos e conferência da data da última dispensação, no lugar da pergunta genérica sobre adesão
   • Ajustar horário e fracionamento do cálcio se houver intolerância digestiva, antes de suspender
   • Reforçar a orientação de tomada do bisfosfonato, por escrito, em letra que ela consiga ler
   • Reavaliar quedas desde a última consulta e revisar medicamentos que sedam ou causam hipotensão postural

8. Consultas de 6 a 12 meses — o ano que define o resto

   Aos seis meses, repita estatura, adesão e tolerância, e cheque cálcio sérico e 25-hidroxivitamina D. Aos doze meses, some a densitometria — no mesmo aparelho — e a pergunta sobre nova fratura. O critério de sucesso não é o que a paciente imagina: o tratamento é considerado bem-sucedido quando a densidade está crescente ou estável e não há novas fraturas. Densidade parada não é falha, e essa frase precisa ser dita à paciente antes do exame, senão um laudo sem ganho vira abandono de tratamento. Falha terapêutica tem definição fechada e é outra coisa: duas ou mais fraturas por fragilidade em vigência do tratamento por pelo menos um ano, com cálcio e vitamina D adequados; ou uma fratura nova depois de pelo menos um ano de tratamento somada a perda de mais de 5% da densidade em qualquer sítio no intervalo avaliado. É também aqui que se marca no prontuário a data em que a duração do tratamento será reavaliada — cinco anos, para o bisfosfonato oral, com a possibilidade de estender até dez anos em quem tem risco elevado, como é o caso de quem já tem fratura vertebral.

   Prescrição

   • Aos 6 meses: estatura, adesão, tolerância, cálcio sérico e 25-hidroxivitamina D
   • Programar densitometria conforme risco, tratamento e possibilidade de mudança mensurável; preferir mesmo equipamento. Em toda revisão, perguntar sobre fraturas, dor dorsal nova, quedas, adesão e eventos adversos.
   • Escrever no prontuário a data de início do bisfosfonato e a data prevista para reavaliar a duração, para que o próximo médico não recomece a contagem
   • Manter cálcio, colecalciferol, exercício e prevenção de queda — nenhum dos quatro tem alta

Acompanhar osteoporose é difícil por um motivo específico: o desfecho que interessa é um evento que não acontece. Não há sintoma que melhore, não há número que a paciente sinta mudar, e o exame que ela associa a controle — a densitometria — é o parâmetro mais lento e o menos informativo dos que estão abaixo. Quem acompanha só por densitometria acompanha uma vez a cada dois anos e perde tudo o que decide o resultado no meio do caminho.

Os parâmetros abaixo estão em ordem de rendimento, e não de sofisticação. Os três primeiros são de beira de mesa e cabem em cinco minutos de consulta; os últimos dependem de exame. Vale dizer à paciente, na primeira consulta, qual é o critério de sucesso — densidade estável ou crescente, sem fratura nova —, porque a expectativa errada é a principal causa de abandono no segundo ano.

Duas frases atravessam quase toda consulta deste capítulo, e as duas são obstáculos de linguagem, não de conhecimento. A primeira é da paciente que já fraturou e diz que a queda "foi bobagem" — ela está minimizando o trauma justamente onde a pequenez do trauma é o dado diagnóstico. A segunda é da paciente que não tem indicação de exame e ouve a recusa como descaso. As duas exigem que o médico explique um raciocínio, e não que anuncie uma conclusão.

Há um terceiro obstáculo, mais difícil: esta é uma doença sem sintoma, tratada por anos, com um desfecho que é a ausência de um evento. Nada do que a paciente sente vai confirmar que o tratamento está funcionando. Por isso a conversa precisa entregar, logo na primeira consulta, o critério de sucesso e a duração prevista — sem isso, a interrupção no segundo ano é quase certa.

E há uma tentação a evitar em todas as falas: assustar. O medo de cair reduz atividade física, e atividade física é uma das poucas coisas que protegem osso e equilíbrio ao mesmo tempo. A frase que se procura não é "a senhora pode quebrar o quadril": é "vamos tornar isso menos provável, e uma das coisas que mais ajudam é a senhora continuar se mexendo".

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Zenilda Tramontina tem 69 anos, foi auxiliar de lavanderia de hospital até se aposentar e vem à unidade básica pela quarta consulta do ano, sempre pelo mesmo motivo: dor nas costas. Traz uma sacola com duas caixas de anti-inflamatório e um relaxante muscular que comprou na farmácia. Diz que a dor "vai e volta", que piora quando ela varre a casa e melhora deitada. Nunca fraturou nada "que ela saiba". Não fuma, bebe cerveja no fim de semana, menopausa aos 50 anos, nunca fez terapia hormonal, nunca fez densitometria. Não usa corticoide. Mora com a filha. Na última consulta alguém pediu uma radiografia de coluna lombar e o laudo, que ela traz dobrado, diz osteopenia difusa, retificação da lordose e osteófitos — e ninguém comentou o resto do laudo com ela.

1. Passo 1 — o que penso quando a queixa é dor nas costas que se repete

   Dor lombar recorrente numa mulher de 69 anos tem uma lista de hipóteses que não é a de uma mulher de 35, e a lista se abre com fratura por fragilidade, metástase e infecção antes das causas mecânicas. A avaliação da dor lombar aguda com suas bandeiras vermelhas é do capítulo de dor lombar desta coleção, e não vou refazê-la aqui. O que me interessa nesta consulta é a metade que sobra depois que a dor foi avaliada: por que o osso desta mulher está sendo capaz de doer com um movimento banal. Repare que já há um dado forte na mesa, e ele veio de um exame pedido para outra pergunta.

2. Passo 2 — a primeira medida, que é uma fita métrica

   Antes de qualquer exame novo, meço a altura dela: descalça, calcanhares encostados na parede, olhar na horizontal. A fita mostra 1,49 m. Pergunto quanto ela media quando era jovem e ela responde, sem hesitar, 1,54 m — ela sabe porque tirou a carteira de identidade e o número está lá. São 5 cm de diferença, acima da régua de 4 cm que dispara investigação. De perfil, o dorso está arredondado; com ela de costas para a parede, o occipúcio não encosta; a distância entre a última costela e a crista ilíaca é de dois dedos. Isso não é postura: é tronco encurtado.

3. Passo 3 — o laudo que ninguém leu inteiro

   Abro a radiografia que ela trouxe. As três palavras que o laudo destaca — osteopenia difusa, retificação da lordose, osteófitos — são achados de baixo valor e foram o que ela levou para casa como se fosse diagnóstico. Mas a radiografia lombar foi feita em duas incidências e há, mais abaixo, uma linha descrevendo redução da altura do corpo vertebral de L1 com acunhamento anterior. É a frase que interessa, e ela estava lá o tempo todo. Peço a incidência que falta — coluna torácica em ântero-posterior e perfil —, porque a fratura vertebral raramente é única e porque a torácica não entrou no exame anterior.

4. Passo 4 — por que este achado fecha o caso sem densitometria

   Fratura vertebral por trauma mínimo, ou sem trauma nenhum, é fratura por fragilidade. Fratura por fragilidade em sítio maior fecha o diagnóstico clínico de osteoporose e indica tratamento medicamentoso independentemente da densidade óssea — está escrito assim nos critérios de inclusão do protocolo nacional e repetido no manual ministerial de 2026. Zenilda, portanto, tem osteoporose diagnosticada há pelo menos alguns meses, desde que aquela vértebra cedeu, e ninguém percebeu porque a queixa dela sempre foi lida como dor de coluna. O laudo que dizia osteopenia é, aqui, uma armadilha de linguagem: não é o grau de rarefação na radiografia que decide, é a vértebra deformada.

5. Passo 5 — o que peço, e o que não peço

   Peço o painel de causa secundária, porque uma em cada cinco mulheres na pós-menopausa com a doença tem etiologia identificável: hemograma, velocidade de hemossedimentação, cálcio, fósforo, albumina, creatinina, fosfatase alcalina, paratormônio, hormônio tireoestimulante, tiroxina livre, 25-hidroxivitamina D e cálcio urinário de 24 horas. Numa mulher de 69 anos com dor lombar e vértebra deformada, mieloma múltiplo e metástase precisam ser afastados, e é o hemograma com velocidade de hemossedimentação, o cálcio, a creatinina e a proteinúria que iniciam essa conversa. Peço densitometria também — mas anoto no pedido, e digo a ela, que é para acompanhar, não para decidir. Não peço ressonância nem tomografia: não há déficit neurológico, e a pergunta que a imagem avançada responderia não está posta.

6. Passo 6 — a base, com a conta feita

   Pergunto o que ela come de laticínio: um copo de leite pela manhã e nada mais, o que a coloca perto dos 400 mg da média nacional, contra a meta de 1.200 mg. Prescrevo carbonato de cálcio de 1.250 mg, equivalentes a 500 mg de cálcio elementar, um comprimido no almoço e um no jantar, junto das refeições, o que soma 1.000 mg de suplemento e deixa o total abaixo do teto de 1.400 mg do protocolo. Somo colecalciferol, ajustável quando a dosagem voltar. E digo a frase que evita a confusão do próximo ano: isto aqui não é o remédio da osteoporose, é o chão em cima do qual o remédio funciona.

7. Passo 7 — o antirreabsortivo, e por que ele espera duas semanas

   Não prescrevo o bisfosfonato hoje. Espero o cálcio sérico, porque hipocalcemia não corrigida é contraindicação, e espero a 25-hidroxivitamina D, porque vitamina D baixa é causa reconhecida de falha do tratamento. Espero também a creatinina, para calcular a depuração: abaixo de 35 mL/min o alendronato não é recomendado, e abaixo de 30 mL/min o bisfosfonato está contraindicado. Marco o retorno para dez a catorze dias e escrevo no prontuário o que vai ser prescrito naquele dia, para que outro médico não recomece o raciocínio.

8. Passo 8 — o que digo sobre a dor, que foi o motivo da consulta

   Ela veio por dor, e sair daqui só com um diagnóstico novo seria uma consulta frustrada. Explico que a dor tem origem naquela vértebra que cedeu, que esse tipo de dor costuma melhorar em semanas e que o anti-inflamatório que ela compra por conta tem custo — pressão, estômago e rim, todos relevantes na idade dela. Combino analgesia simples com horário fixo em vez de se necessário, atividade dentro do que a dor permite, e retorno. E digo, com todas as letras, que o tratamento do osso não é o tratamento da dor: um resolve hoje, o outro resolve os próximos dez anos.

9. Passo 9 — o que fica escrito, e por quê

   No prontuário: osteoporose com diagnóstico clínico por fratura vertebral de L1, comprovada radiologicamente; estatura medida em 1,49 m nesta data, com perda referida de 5 cm; tratamento medicamentoso indicado independentemente de densitometria; painel de causa secundária solicitado; bisfosfonato a iniciar no retorno, após cálcio, vitamina D e depuração. Sem esse registro, a próxima consulta recomeça — e recomeçar, aqui, custa a segunda fratura.

10. Passo 10 — o que este caso ensina, em uma frase

    A fratura vertebral raramente chega com o nome dela. Chega como dor de coluna que vai e volta, como "encolhi com a idade", como um laudo em que a palavra que interessa está três linhas abaixo daquela que o paciente sublinhou. Quem mede a altura e lê o laudo inteiro encontra o diagnóstico sem pedir nada de novo.

11. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Zenilda: ela iniciou a medicação, mas a toma junto do café e volta a deitar imediatamente. Conferir a técnica específica do medicamento e corrigir a administração ou discutir alternativa. Antes de declarar falha, saber se o tratamento foi de fato absorvido e tolerado.

12. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se ocorre nova dor dorsal súbita ou perda de altura, investigar fratura e reavaliar risco, adesão e causas secundárias. Uma densitometria pouco alterada não exclui fratura clínica. O novo evento pode exigir revisão da intensidade e da escolha terapêutica.

Belarmina Torquato tem 58 anos, é diarista, e chega ao mesmo ambulatório encaminhada pela reumatologia com um bilhete de duas linhas: "polimialgia reumática, em prednisona 15 mg/dia há quatro meses, avaliar osso". Ela conta que a dor nos ombros e nos quadris melhorou muito com o corticoide e que tem medo de parar. Menopausa aos 51 anos. Nunca fraturou. Não fuma. Índice de massa corporal 23. Mora numa casa térrea, não cai. Traz uma densitometria feita há três semanas: escore T de −2,2 no colo femoral e de −1,9 na coluna lombar. Também traz uma receita, de outro serviço, de carbonato de cálcio com colecalciferol de 500 mg com 400 UI, dois comprimidos por dia, que ela não começou porque "achou que era vitamina e não precisava". Pergunta se vai ter que tomar remédio de osso "para sempre".

1. Passo 1 — por que a régua desta paciente não é a régua da anterior

   O primeiro reflexo diante de um escore T de −2,2 é dizer que ela tem baixa massa óssea e não osteoporose, e portanto que não há indicação de tratar. Esse reflexo está errado aqui, e o motivo é o frasco de prednisona. Existe uma régua específica para quem vai iniciar e manter glicocorticoide, e ela tem número próprio — pense em qual é o corte e por que ele desce.

2. Passo 2 — a dose e o tempo, que são parte do critério

   O critério de casos especiais do protocolo não se aplica a qualquer uso de corticoide: ele exige dose diária acima de um patamar específico de prednisona ou equivalente, mantida por um tempo mínimo. Belarmina está em 15 mg por dia há quatro meses, com plano de manutenção. Confira os dois números do critério antes de decidir — dose e duração — e diga se ela os preenche.

3. Passo 3 — o que investigar antes de prescrever, e o que já está explicado

   Uma parte da causa secundária dela já tem nome e está na receita. Mas o painel continua sendo obrigatório antes de prescrever, e há dois motivos independentes disso nesta paciente. Enumere os exames do painel e diga que dois deles precisam obrigatoriamente voltar antes de a primeira dose do antirreabsortivo ser dada.

4. Passo 4 — a receita que ela não começou, e a conta que ela esconde

   A receita que ela traz é de dois comprimidos por dia de uma combinação de cálcio com vitamina D. Faça a conta do que esses dois comprimidos entregam de cálcio elementar e de unidades internacionais de colecalciferol por dia, some a estimativa de cálcio da dieta média brasileira, e compare os dois totais com as réguas do protocolo. Diga se a receita está adequada e o que você mudaria.

5. Passo 5 — o que se faz com o corticoide, e o que não é deste capítulo

   Há uma intervenção sobre o osso que não é um remédio de osso, e ela precisa ser dita ao colega que prescreveu, não à paciente. Diga qual é, e diga também qual parte dessa conversa não pertence a este capítulo nem a este médico.

6. Passo 6 — a resposta à pergunta que ela fez

   Ela perguntou se vai tomar remédio de osso para sempre. Responda com o que o protocolo prevê sobre duração e sobre a possibilidade de pausa, e diga o que precisa acontecer para que a pausa seja considerada.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.