Incontinência urinária de esforço e de urgência

Marilza Boaventura tem 58 anos, é costureira e veio à unidade básica renovar a receita do remédio de pressão. A consulta é a nona da manhã, ela chegou com a carteirinha e um saco de plástico com as caixas vazias, e a queixa que traz cabe em uma frase: a receita venceu. Você mede a pressão, confere o peso, escreve a renovação e pergunta, porque é o roteiro, se está tudo bem. Ela diz que sim.

O que ela não diz é que usa absorvente todos os dias há quatro anos, e não menstrua há nove. Que trocou as calças claras por escuras. Que parou de ir à igreja no domingo porque o banco fica no meio da fileira e ela precisa sair antes do fim. Que ri de boca fechada e com as pernas cruzadas, porque rir é o que mais faz perder. Que no dia em que a neta pulou no colo dela, ela molhou o sofá e disse que tinha derrubado água. Nada disso está no prontuário porque nunca foi perguntado, e ela nunca contou, porque acha que não é doença: é da idade, é dos partos, é o preço de ter tido quatro filhos em casa.

Marilza tem uma condição com nome, com protocolo nacional, com tratamento eficaz de primeira linha que não custa quase nada e que a própria unidade em que ela está sentada pode oferecer. Ela sai hoje com a receita da pressão e mais nada. E vai voltar daqui a três meses, para renovar a receita de novo.

Do outro lado do corredor, na mesma manhã, está a filha da vizinha dela, 41 anos, professora, dois partos vaginais. Essa veio por causa disso mesmo: perde urina quando pula corda na aula de educação física e quando levanta o engradado da cantina. Ela sabe que existe tratamento, viu num vídeo, e chega pedindo o nome de um remédio. Vai sair com uma informação que a decepciona no primeiro minuto e que resolve o problema dela em seis meses: para o que ela tem, o tratamento com mais evidência não é comprimido nenhum.

As duas erram por motivos opostos e chegam ao mesmo lugar. Uma não sabe que é assunto médico. A outra sabe, mas imagina o assunto errado. E entre as duas está o interno, que vai ter de fazer duas perguntas de trinta segundos cada, na ordem certa, antes de qualquer exame, antes de qualquer receita e antes de qualquer encaminhamento.

As perguntas são estas: a urina escapa quando a senhora tosse, ri, espirra ou levanta peso, sem que tivesse vontade antes? E a urina escapa porque a vontade chega de repente e a senhora não consegue segurar até o banheiro? A primeira pergunta descreve a incontinência de esforço. A segunda, a de urgência. Quando as duas respostas são sim — e é o que mais acontece —, o nome é incontinência mista, e a conduta muda de novo. Este capítulo é sobre o que se faz depois de cada resposta, e sobre por que tratar a errada não funciona.

Vale dizer de saída o que este capítulo não vai fazer, para que o tempo do interno vá onde rende. Ele não vai discutir estrogênio vaginal nem a síndrome geniturinária da menopausa, que têm capítulo próprio nesta apostila — o de terapia hormonal. Ele não vai ensinar a passar sonda: a retenção urinária, o resíduo alto e o cateter têm capítulo próprio, e aqui só aparecem como o que se precisa afastar. E ele não vai descrever a técnica das cirurgias, porque nenhuma delas é feita por interno. O que ele vai fazer é a parte que efetivamente cabe a quem está na porta de entrada, que é a maior parte do tratamento.

A primeira coisa que os números brasileiros dizem é que a prevalência que você mede depende da pergunta que você faz. As estimativas nacionais publicadas variam de 5,8% a 32,2%, e a variação não é ruído: ela vem da população estudada, da faixa etária, de o estudo ser domiciliar ou de serviço de saúde, e sobretudo da forma da pergunta. Um levantamento que pergunta se a pessoa perde urina encontra um número; um que pergunta se ela usa proteção encontra outro. Para a consulta, a consequência é direta: o número que você vai encontrar no seu consultório é o número das que conseguiram falar, e a pergunta ativa é o que separa uma prevalência de outra.

O inquérito domiciliar brasileiro de referência entrevistou 2.143 idosos no município de São Paulo e encontrou perda urinária autorreferida em 26,2% das mulheres e 11,8% dos homens — mais de uma em cada quatro idosas, com o dobro da frequência masculina. Entre quem relatou perda, 37% também relataram acidente vascular cerebral e 34%, depressão. Na análise ajustada, os fatores associados foram depressão, com razão de chances de 2,49, sexo feminino, com 2,42, idade de 75 anos ou mais, com 2,35, e limitação funcional importante, com 2,01. Guarde a primeira: a depressão foi o fator mais fortemente associado, mais até do que ser mulher, e o inquérito não diz qual vem antes. Numa consulta, isso significa que perguntar por perda de urina em quem está deprimido, e perguntar por humor em quem perde urina, são duas perguntas que se pagam.

A incontinência de esforço tem uma curva de idade que o interno precisa ter na cabeça, porque ela decide se a hipótese entra ou não na lista. A federação brasileira de ginecologia estima a prevalência em torno de 10% a 15% antes da terceira década, cerca de 30% na sexta década e cerca de 40% entre a oitava e a nona. Ou seja: na mulher de cinquenta e poucos anos que está na sua frente, a chance de ela ter perda aos esforços é de aproximadamente três em dez — o dobro a o triplo do que seria aos vinte e cinco anos. Isso não é raridade que se lembra na prova; é achado que se procura na consulta de rotina.

O terceiro número muda a conduta mais do que os dois primeiros. Num serviço público do Sudeste que avaliou 181 mulheres incontinentes, a distribuição por tipo foi de 132 com incontinência mista, 26 com incontinência de esforço e 23 com bexiga hiperativa — quase três em cada quatro tinham as duas coisas ao mesmo tempo. É uma amostra de serviço, e serviço concentra caso mais grave e mais avançado; mesmo assim, o recado se sustenta em qualquer cenário: se você perguntar só por esforço, vai classificar como de esforço uma mulher que tem as duas, e vai tratar metade do problema dela. O mesmo estudo mostrou que a incontinência mista teve razão de chances de 2,9 de a mulher relatar pior impacto sobre a qualidade de vida do que a de esforço, com os piores escores no domínio das limitações de atividades diárias. A mais comum é também a que mais atrapalha a vida — e é a que mais se classifica errado.

Por fim, a moldura que explica por que este capítulo existe. A publicação ministerial que rege o assunto registra que muitas pessoas com perda urinária não procuram ajuda por vergonha, por acreditar que é consequência normal do envelhecimento ou por achar que não existe tratamento. As três crenças são falsas e as três são reforçadas por consultas como a da Marilza, em que ninguém pergunta. O tratamento de primeira linha das duas formas é conservador, é ofertado na atenção primária e tem código próprio na tabela de procedimentos do sistema público. Quer dizer que a distância entre a mulher e o tratamento, na maior parte dos casos, é exatamente uma pergunta.

Continência é uma disputa de pressões com um resultado só aceitável: a pressão dentro da uretra tem de ser maior que a pressão dentro da bexiga, o tempo inteiro, exceto nos poucos minutos por dia em que a pessoa decide o contrário. Essa desigualdade pode ser quebrada por dois caminhos completamente diferentes — subindo a pressão da bexiga ou derrubando a da uretra —, e é essa bifurcação, e não uma lista de causas, que organiza o capítulo inteiro. Um caminho é de suporte, o outro é de contração. Cada um produz um sintoma com desenho próprio, cada um responde a um tratamento diferente, e os dois convivem na mesma mulher com frequência maior do que qualquer um deles isolado.

O primeiro caminho é o da uretra que perde apoio. A uretra feminina é curta e não se sustenta sozinha: ela repousa sobre uma camada de fáscia endopélvica e de parede vaginal anterior que funciona como uma rede, estabilizada por conexões com o arco tendíneo e com a musculatura do assoalho pélvico. Quando a pressão abdominal sobe de repente, essa rede serve de anteparo, e a uretra é comprimida contra ela — a pressão que empurra a urina para fora é a mesma que fecha o cano. É a explicação que a federação brasileira de ginecologia chama de teoria da rede, e ela se soma a três outras que descrevem o mesmo problema por ângulos diferentes: a equalização de pressão, que exige que a junção entre uretra e bexiga esteja acima da borda inferior da sínfise púbica para receber a pressão abdominal junto com a bexiga; a teoria integral, que descreve dois eixos de forças tracionando uretra e bexiga em sentidos opostos; e a deficiência esfincteriana intrínseca, em que o problema não é o apoio e sim o próprio mecanismo de fechamento do cano.

O que gasta essa rede tem nomes conhecidos e é isso que faz a lista de fatores de risco parar de ser lista e virar mecanismo. O parto vaginal danifica as estruturas de suporte — vagina, músculos, fáscia endopélvica e ligamentos. O envelhecimento tecidual reduz a quantidade de colágeno dos tipos I e III ao redor da uretra e na fáscia pubocervical, diminui a proporção entre músculo estriado e tecido conjuntivo e rarefaz as fibras musculares estriadas. Tudo o que aumenta cronicamente a pressão abdominal cobra pedágio dessa mesma rede: obesidade, tosse crônica, constipação com esforço evacuatório repetido. E é aqui que a lista de fatores de risco vira plano de tratamento, porque três desses itens são reversíveis pela paciente e um deles é reversível por você.

Do mecanismo cai o sintoma inteiro, e é ele que se pergunta na anamnese. A perda acontece no instante do esforço, é sincrônica com ele, não é precedida de vontade e costuma ser de volume pequeno. Não acontece em repouso nem durante o sono, porque não há pico de pressão abdominal em quem está deitado e parado. Se a mulher descreve perda dormindo, o mecanismo é outro. E, sobretudo, daqui sai o motivo pelo qual exercício funciona: se o defeito é de suporte e de força de fechamento, treinar a musculatura que sustenta a uretra ataca a causa, e não o sintoma. Nenhum comprimido devolve suporte de fáscia.

O segundo caminho é o da bexiga que se contrai sem ordem. Para armazenar urina, o detrusor precisa ficar quieto e a pressão intravesical precisa permanecer baixa e constante durante todo o enchimento. Na hiperatividade detrusora, o músculo se contrai involuntariamente antes da hora; em quem tem sensibilidade vesical preservada, essa contração é percebida como um desejo súbito e imperioso de urinar, e quando ela supera a capacidade de oclusão do esfíncter, a urina sai. É a hiperatividade detrusora, e ela explica de uma vez os três sintomas que andam juntos: a urgência, a frequência aumentada e a noctúria. Repare no desenho oposto ao do primeiro caminho — aqui a perda é precedida de vontade, o volume costuma ser maior, e ela acontece sentada, deitada e dormindo, porque a contração não depende de esforço nenhum.

Como a contração involuntária pode ser deflagrada por irritação da mucosa, tudo o que irrita a bexiga produz o mesmo quadro sem ser a doença. Infecção urinária, cálculo vesical, neoplasia de bexiga e obstrução na saída da bexiga entram nessa conta, e a publicação ministerial é explícita ao registrar que a presença dessas condições exclui, por definição, o diagnóstico de bexiga hiperativa. Dois mecanismos merecem destaque porque são banais e ninguém procura. O primeiro é a constipação: a distensão da porção distal do sigmoide e do reto prejudica a transmissão parassimpática sacral e resulta em atividade detrusora inadequada, sobretudo no idoso — o intestino cheio produz sintoma de bexiga. O segundo é a memória do trato: uma ou mais infecções urinárias prévias são fator preditor independente para o desenvolvimento de hiperatividade detrusora, o que significa que a infecção de seis meses atrás ainda pode estar falando hoje.

Daqui sai também por que o tratamento comportamental da urgência não é conselho, é fisiologia aplicada. A contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico inibe a contração do detrusor, e essa é a razão pela qual se ensina a paciente a não correr para o banheiro e a contrair repetidamente até a onda de urgência passar. O treinamento vesical age no outro extremo do mesmo circuito: micções programadas com intervalos progressivamente maiores desfazem o hábito de urinar por precaução, ampliam a capacidade funcional da bexiga e devolvem à paciente a sensação de controle, que é o que ela perdeu primeiro. Na incontinência mista, os dois mecanismos coexistem na mesma mulher, e é por isso que tratar só um lado deixa metade da queixa de pé: fortalecer o assoalho pélvico não desliga a contração involuntária do detrusor, e treinar a bexiga não devolve suporte à uretra.

Falta a peça que explica por que o remédio da urgência cobra tão caro no idoso, e ela é anatômica. O antimuscarínico funciona bloqueando o receptor muscarínico do detrusor, mas esse receptor não mora só na bexiga: está na glândula salivar, no intestino, no olho, no coração e no sistema nervoso central. Daí sai, no mesmo pacote, boca seca, constipação — que piora exatamente o mecanismo do parágrafo anterior —, visão embaçada, taquicardia e confusão. E há o efeito que vem do próprio alvo: um detrusor menos contrátil também esvazia pior, o que aumenta o resíduo pós-miccional e pode levar à retenção e à perda por transbordamento, isto é, ao oposto do que se queria. Some a isso o que a comissão nacional de incorporação de tecnologias mediu quando avaliou essa classe: a redução obtida em episódios de perda por dia, comparada ao placebo, é inconsistente e corresponde em geral a menos de um episódio por dia. Um efeito pequeno, num remédio com esse perfil, numa paciente que já cai — é essa conta, e não uma opinião sobre remédios, que põe o comportamental antes do comprimido.

Perda urinária exige identificar quando ocorre, quanto incomoda e qual componente predomina. Você deve distinguir esforço, urgência e forma mista, procurar causas reversíveis e reconhecer sinais de doença que exigem investigação. Um diário permite comparar a resposta sem depender apenas de melhorou ou piorou.

Este é o bloco em que o interno mais perde tempo e dinheiro alheio, e por um motivo que não é falta de conhecimento: é a sensação de que perda de urina é queixa de exame, quando é queixa de conversa. A régua nacional é explícita ao dizer que uma história completa deve fornecer os elementos que permitem indicar qual o tipo mais provável de perda e qual a conduta apropriada. Traduzindo para a consulta: o diagnóstico do tipo se faz na anamnese e no exame físico, e quase tudo o que se pede de exame serve para excluir outra coisa, não para confirmar esta.

A ordem que este bloco defende é, portanto, invertida em relação ao hábito: primeiro as duas perguntas, depois o diário miccional, depois o exame físico com teste de esforço, depois dois exames de urina — e só então, se algo não fechar, um exame que custa caro.

A tabela de abertura carrega o que este capítulo tem de mais útil, e ela cabe em duas perguntas de consultório. As outras três cobrem o que sobra da consulta: o que precisa ser afastado antes de tratar, quais exames entram e quais ficam de fora, e em que ponto o caso deixa de ser seu. Cada corte numérico traz, nas observações finais, a régua de onde saiu e a conta que o sustenta.

1. 1Faça as duas perguntas antes de qualquer exame. A urina escapa quando tosse, ri ou levanta peso, sem vontade antes? A vontade chega de repente e não dá tempo? Duas respostas sim significam forma mista, e a terceira pergunta decide por onde começar: qual das duas incomoda mais.
2. 2Meça a gravidade com dois números que cabem no prontuário: perdas por dia e proteções por dia. Acrescente uma frase da paciente sobre o que ela deixou de fazer. É esse trio que a reavaliação vai comparar.
3. 3Peça urina tipo I e urocultura antes de tratar. Infecção urinária produz o quadro inteiro e, por definição, exclui o diagnóstico de bexiga hiperativa enquanto estiver presente.
4. 4Percorra a lista do que se resolve sozinho quando se resolve a causa: infecção, diabetes descompensado, medicamento, constipação e prolapso. Metade do problema costuma estar aí.
5. 5Reveja a sacola de medicamentos item por item, com horário. Tosse de inibidor da enzima conversora, diurético à tarde, anticolinérgico e sedativo mudam o quadro sem que se prescreva nada de novo.
6. 6Entregue o diário miccional de três dias e explique como preencher. Marque o retorno já com a folha na mão dela.
7. 7Faça o exame físico com teste de esforço nas duas posições, com a bexiga confortavelmente cheia. Havendo prolapso acentuado, reduza-o e repita a manobra.
8. 8Gradue a força do assoalho pélvico à palpação e anote o grau. Sem esse número de hoje, não há como dizer em três meses se a fisioterapia funcionou.
9. 9Não peça estudo urodinâmico se o tratamento planejado é conservador. Ele entra na falha, no resíduo significativo, na cirurgia prévia do trato urinário inferior, na suspeita de doença neurológica e no quadro doloroso.
10. 10Comece o tratamento na mesma consulta. Perda de peso de 5% a 10% em quem tem excesso, ajuste de líquidos e de irritantes, tratamento da constipação, cessação do tabagismo — e treinamento dos músculos do assoalho pélvico como primeira linha.
11. 11Se a queixa dominante é urgência, acrescente o treinamento vesical, com micções programadas em intervalos progressivamente maiores, e ensine a manobra de contrair o assoalho pélvico em vez de correr para o banheiro.
12. 12Reavalie em três meses e de novo em seis, comparando os mesmos números. Só encaminhe depois de seis meses de tratamento efetivamente feito, e escreva no encaminhamento o que foi feito, por quanto tempo e com qual adesão.
13. 13Encaminhe na hora, sem esperar os seis meses, se houver hematúria sem infecção, perda contínua, dor vesical crônica, resíduo alto, dificuldade miccional, cirurgia pélvica ou radioterapia prévias, ou suspeita de doença neurológica.

A primeira tabela reúne, em eixos próprios, os elementos de história e de exame descritos na régua nacional de 2020 e no protocolo de número 50 da federação brasileira de ginecologia, de 2021. O corte de mais de oito micções por dia como frequência aumentada é o da régua nacional. Nenhuma tabela de fonte foi reproduzida com a estrutura do original: o protocolo de 2021 declara todos os direitos reservados na primeira página.

A distribuição por tipo que sustenta a insistência na forma mista vem de um serviço público do Sudeste, com 181 mulheres classificadas por sintoma: 132 mistas, 26 de esforço e 23 de bexiga hiperativa. Refazendo a conta sobre o total, são 72,9%, 14,4% e 12,7% — quase três em cada quatro com as duas formas ao mesmo tempo. É amostra de serviço, e serviço concentra caso mais grave; o número não se transporta para a população geral, mas descreve bem quem chega encaminhado.

Os cortes de resíduo pós-miccional vêm de duas réguas com finalidades diferentes, e por isso são dois números. Abaixo de 50 mL é considerado normal, pela régua nacional. Abaixo de 150 mL é um dos critérios que definem perda aos esforços não complicada, no protocolo da federação brasileira — critério que dispensa o estudo urodinâmico no pré-operatório. Um é limite de normalidade, o outro é limite de complexidade.

O teste do absorvente é positivo com diferença de peso maior que 1 g, conforme o protocolo de 2021. Como 1 g de urina corresponde a aproximadamente 1 mL, o corte equivale a cerca de um mililitro de perda no período do teste — o que explica por que ele detecta perda que passou despercebida ao exame clínico.

A conta da urodinâmica, refeita a partir da tabela de resultados da pesquisa publicada em 2022. Na abordagem inicial da bexiga hiperativa idiopática, 210 de 238 ginecologistas responderam que solicitam, o que dá 88,24%, e 28 responderam que não, o que dá 11,76%; entre os urologistas, 88 de 91 solicitam, ou 96,70%, e 3 não solicitam, ou 3,30%. A razão de chances entre solicitar sendo urologista e solicitar sendo ginecologista é 88 dividido por 3, dividido por 210 dividido por 28, isto é 29,33 sobre 7,50, igual a 3,91 — que é o valor de 3,9 impresso na tabela, e ele mede solicitação a mais, não a menos.

Erro em fonte oficial, com a conta. O texto do mesmo artigo de 2022 afirma que houve diferença na indicação do exame na bexiga hiperativa idiopática porque os urologistas indicaram menos que os ginecologistas, com 3,3% e 11,8% respectivamente. Esses dois valores são a linha do não da tabela, não a do sim: 3,3% é a proporção de urologistas que não solicitam, e 11,8% a de ginecologistas que não solicitam. Lidos na direção certa, os urologistas solicitam mais, 96,7% contra 88,2%, que é justamente o sentido da razão de chances de 3,9 impressa ao lado. O próprio parágrafo seguinte do artigo diz que a maioria dos urologistas indica o exame em oposição aos ginecologistas, o que confirma a inversão na frase anterior. A tabela imprime ainda 11,85 onde a divisão de 28 por 238 dá 11,76.

Erro em fonte oficial, com a conta, no protocolo municipal lido. Ao listar os medicamentos disponíveis para a forma de urgência, ele registra a oxibutinina na faixa de 5 a 15 mg por dia e acrescenta, entre parênteses, que ela é mais seletiva. É o contrário: a oxibutinina é o antimuscarínico menos seletivo da lista que o próprio protocolo apresenta, e é por isso que ela concentra os efeitos adversos de boca seca, constipação, visão embaçada e confusão — a seletividade para o receptor da bexiga é característica da darifenacina e, em menor grau, da solifenacina, que aparecem na mesma linha. A inversão importa porque a frase seguinte do próprio documento adverte para risco de queda, e o adjetivo trocado sugere segurança justamente onde ela é menor. A faixa de dose, essa, é coerente com a apresentação: com o comprimido de 5 mg, 5, 10 e 15 mg por dia correspondem a um, dois e três comprimidos.

Os prazos da tabela de encaminhamento vêm do protocolo municipal lido: seis meses de tratamento conservador com adesão antes de encaminhar por falha, monitoramento em três e em seis meses, e a lista de pré-requisitos do encaminhamento. A régua nacional é compatível e um pouco mais frouxa: exige ao menos uma avaliação em intervalo recente após a etapa básica de medidas conservadoras, com tempo mínimo de três meses, deixando a periodicidade seguinte a critério do médico assistente.

Caracterizar perdas, examinar e avaliar infecção, retenção, medicamentos e fatores funcionais quando pertinentes. Iniciar medidas comportamentais e treinamento adequados ao padrão, com metas registradas. Na forma mista, discutir qual componente mais incomoda e reavaliar cada um. Hematúria, dor, retenção ou suspeita neurológica pedem avaliação própria.

Uma advertência de moldura, porque ela governa tudo o que vem abaixo. A régua nacional avaliou os medicamentos da classe antimuscarínica registrados no país e o agonista beta-3 e não recomendou o uso de nenhum deles, e a versão em linguagem simples publicada pela mesma comissão diz, em uma frase, que a rede pública não dispõe de medicamento para tratar essa condição. Quer dizer que a linha do tempo deste capítulo é conservadora não por preferência de escola, e sim porque é a regra nacional vigente — aprovada por portaria conjunta de janeiro de 2020. Onde uma rede local completa a oferta por conta própria, isso está dito com a fonte, e a divergência tem bloco próprio.

1. Antes de escrever qualquer coisa — os cinco dados que a consulta tem de entregar

   Esta é a única parte do capítulo em que nada pode ser adiado, e nenhum item custa exame. A tarefa é sair da anamnese e do exame com cinco respostas, porque são elas que escolhem o tratamento. Qual é a forma: esforço, urgência ou mista. Qual é a gravidade, em número de perdas e de proteções por dia. O que se resolve sozinho quando se resolve a causa: infecção, glicemia, medicamento, constipação, prolapso. Qual é a força do assoalho pélvico à palpação. E o que ela deixou de fazer por causa disso — a frase que vai medir o sucesso melhor do que qualquer escore.

   Prescrição

   • Fazer as duas perguntas nas duas direções e registrar as duas respostas, mesmo quando a primeira já veio positiva (régua nacional de 2020; protocolo de número 50 da federação brasileira de ginecologia)
   • Anotar no prontuário perdas por dia, proteções por dia e uma frase da paciente sobre o que deixou de fazer — é o trio que a reavaliação compara
   • Solicitar urina tipo I e urocultura na mesma consulta; na forma de urgência, acrescentar glicemia e creatinina (régua nacional; protocolo municipal lido)
   • Fazer o teste de esforço com a bexiga confortavelmente cheia, deitada e em pé; havendo prolapso acentuado, reduzi-lo e repetir a manobra (protocolo de número 50)
   • Graduar a força de contração do assoalho pélvico à palpação, de 0 a 4, e escrever o grau (protocolo municipal lido)
   • Entregar o diário miccional de três dias e explicar como preencher, com a folha na mão dela antes de sair (régua nacional; protocolo municipal lido)

2. Dia 0 — o que se retira e o que se corrige, que é metade do tratamento

   Nenhuma dessas medidas é acessório do tratamento; várias delas são o tratamento. A régua nacional lista obesidade, dieta, nível de atividade física e ingestão de líquidos como fatores de estilo de vida associados à perda aos esforços, e registra que a adequação deles melhora o quadro. Para a forma de urgência, a mudança de hábitos é a opção de primeira linha para todos os pacientes. E a revisão da prescrição em uso é a intervenção de melhor rendimento no idoso, porque desfaz causa em vez de somar remédio.

   Prescrição

   • Tratar a infecção urinária confirmada e só então reclassificar o quadro: enquanto houver infecção, o diagnóstico de bexiga hiperativa não se sustenta (régua nacional)
   • Perda de peso em quem tem sobrepeso ou obesidade: 5% do peso corporal já tem impacto documentado na redução dos sintomas, e o protocolo municipal lido trabalha com 5% a 10% — numa mulher de 78 kg, são 3,9 a 7,8 kg
   • Ajustar líquidos por volume e por horário: cerca de 30 mL por quilo por dia, individualizado por clima, peso e atividade, com redução da ingestão nas três horas antes de deitar. Não restringir a ponto de desidratar — a régua nacional é explícita quanto a isso (protocolo municipal lido; régua nacional)
   • Reduzir irritantes vesicais: café, álcool, refrigerantes, cítricos e alimentos condimentados. O teto de cafeína adotado pelo protocolo municipal lido é de 450 mg por dia, e com café filtrado a 60-180 mg por xícara isso corresponde a algo entre duas e meia e sete xícaras, conforme o preparo
   • Tratar a constipação: o intestino distendido prejudica a transmissão parassimpática sacral e produz sintoma de bexiga, sobretudo no idoso (régua nacional)
   • Revisar a prescrição item por item, com horário: mudar o diurético para a manhã, avaliar troca do inibidor da enzima conversora que causa tosse, suspender anticolinérgico dispensável, rever sedativo (régua nacional)
   • Orientar cessação do tabagismo, que é irritante vesical e causa de tosse crônica (protocolo municipal lido)

3. Dia 0 — a prescrição do treinamento dos músculos do assoalho pélvico

   Esta é a primeira linha da forma de esforço, e a régua nacional a escreve assim: o treinamento dos músculos do assoalho pélvico é recomendado como primeira linha de tratamento, não tem contraindicação nas mulheres e não se associa a efeitos colaterais — mas a manutenção do resultado depende da continuidade dos exercícios. A federação brasileira de ginecologia registra que, em média, 74% das mulheres referiram melhora parcial ou completa das perdas por esforço após o tratamento, e que a supervisão mais frequente, semanal por exemplo, se associa a melhores resultados do que exercício sem supervisão. Não há, nas duas réguas, número fixo de repetições, de séries ou de duração de contração: as duas dizem que isso se individualiza pela avaliação. O esquema inicial abaixo é, portanto, decisão deste capítulo — um ponto de partida seguro, que o fisioterapeuta ajusta pela força que mediu.

   Prescrição

   • Ensinar primeiro a identificar o músculo, com o dedo do examinador no exame: contrair como quem segura a urina e o gás, sem apertar glúteo, sem apertar coxa e sem prender a respiração. Se ela contrai a barriga, ainda não é o músculo certo
   • Esquema inicial adotado por este capítulo: três séries por dia, de 8 a 12 contrações sustentadas cada uma, começando com 3 a 5 segundos de contração e o dobro de repouso, progredindo até 8 a 10 segundos conforme ela consiga manter sem compensar
   • Acrescentar, em cada série, 8 a 10 contrações rápidas de um segundo, que treinam a resposta ao esforço súbito
   • Ensinar a contração de proteção: contrair o assoalho pélvico imediatamente antes de tossir, espirrar, rir ou levantar peso, e manter durante o esforço
   • Encaminhar à fisioterapia da própria equipe quando houver: cinesioterapia individualizada, com escolha de exercício, número de repetições, intervalo e progressão de carga pela avaliação, associada a reequilíbrio postural e exercícios respiratórios. No sistema público, o procedimento que registra essas técnicas é o atendimento fisioterapêutico em disfunções uroginecológicas (régua nacional; protocolo municipal lido)
   • Associar biofeedback quando disponível: a régua nacional o descreve como adjuvante que melhora coordenação e controle e estimula a adesão ao treinamento intensivo, não como substituto do exercício
   • Dizer a frase que evita o abandono: o resultado depende de continuar. Este é um tratamento que se mantém, como escovar os dentes, e não um que se completa

4. Dia 0 — o treinamento vesical, para quem tem urgência

   A régua nacional é explícita: o treinamento vesical é a terapia de primeira linha para adultos com incontinência de urgência. Ele consiste num programa de educação com esquema de micção programada e ajuste gradual dos intervalos, e os objetivos declarados são corrigir o hábito de urinar com frequência excessiva, melhorar o controle sobre a urgência, prolongar os intervalos, aumentar a capacidade da bexiga, reduzir episódios de perda e restaurar a confiança da paciente. O último objetivo é o que ela mais quer e o que ninguém escreve na receita.

   Prescrição

   • Programar as micções por relógio, e não por vontade, com intervalo inicial de 2 a 3 horas, ajustado ao que o diário miccional mostrou (protocolo municipal lido)
   • Aumentar o intervalo em 15 a 30 minutos a cada uma a duas semanas, conforme ela consiga sustentar sem perda — a progressão é gradual e é onde o método funciona ou fracassa
   • Ensinar a técnica de conter a urgência: parar e ficar imóvel em vez de correr, contrair o assoalho pélvico repetidamente até a onda passar, respirar devagar, e só então caminhar até o banheiro sem pressa (régua nacional)
   • Associar o treinamento dos músculos do assoalho pélvico, porque a contração voluntária desses músculos inibe a contração do detrusor (régua nacional)
   • Suspender o hábito de urinar por precaução antes de sair de casa, que é o que reduz a capacidade funcional da bexiga ao longo dos anos
   • Oferecer eletroestimulação quando disponível na rede, como complemento à terapia comportamental: a estimulação do nervo tibial, percutânea ou transcutânea no tornozelo, uma vez por semana por até 12 semanas, que é o esquema com os dados mais objetivos entre os descritos (régua nacional)

5. Ainda na consulta de hoje — as três frases ditas antes da despedida

   Boa parte das desistências deste tratamento nasce exatamente aqui, nos últimos três minutos da consulta, e o insumo necessário é tempo. Ela tem de atravessar a porta com três informações guardadas: quanto tempo leva até melhorar, que o resultado só se mantém enquanto o exercício continuar, e quais sinais a trazem de volta antes do dia marcado. A última é a que impede tanto o susto desnecessário quanto a demora perigosa, e é também a que separa quem retorna com o diário preenchido de quem não retorna.

   Prescrição

   • Dizer o prazo com honestidade: a primeira avaliação formal do resultado é em três meses, porque esse é o tempo mínimo que a régua nacional considera adequado após a etapa básica de medidas conservadoras
   • Dizer que a melhora costuma ser parcial e progressiva, e que 74% das mulheres relatam melhora parcial ou completa das perdas aos esforços com esse tratamento (protocolo de número 50)
   • Dizer o que faz voltar antes: sangue na urina, dor ao urinar com febre, perda que passou a ser contínua dia e noite, dificuldade para urinar ou jato que ficou fraco, e queda
   • Combinar em voz alta a data do retorno e escrevê-la na folha do diário miccional
   • Perguntar quem mora com ela e se alguém pode ajudar a lembrar dos exercícios — adesão a exercício domiciliar melhora com testemunha
   • Registrar no prontuário a forma diagnosticada, os dois números de gravidade, o grau de força do assoalho pélvico, o que foi excluído e o que foi orientado — é esse registro que impede o próximo profissional a atendê-la de recomeçar tudo do começo

6. Semanas 4 a 6 — o contato curto, que existe só para segurar a adesão

   Este marco não é reavaliação de resultado, e confundir os dois é o erro que faz o tratamento parecer ineficaz. Em quatro a seis semanas ainda não há efeito consolidado a medir; o que há é a decisão silenciosa de parar. A paciente que não sentiu diferença nas primeiras semanas conclui que não funciona e abandona, e ninguém fica sabendo. Um contato de cinco minutos, por telefone, por visita da equipe de saúde da família ou numa vaga de encaixe, muda a curva inteira do tratamento — e é aqui que o grupo de reeducação vesical e de assoalho pélvico, quando a unidade tem, rende mais do que qualquer consulta individual.

   Prescrição

   • Perguntar apenas três coisas: está fazendo os exercícios, quantas vezes por dia, e o que atrapalhou
   • Conferir se ela está contraindo o músculo certo — a queixa de que não funciona é, com frequência, contração de glúteo e de abdome
   • Conferir o diário miccional preenchido e devolver a leitura para ela: mostrar o horário do café e o horário da urgência lado a lado costuma valer mais que qualquer explicação
   • Reajustar o intervalo do treinamento vesical se ela já sustenta o atual sem perda
   • Reforçar a data do retorno de três meses e não antecipar a reavaliação formal por ansiedade de resultado
   • Convidar para o grupo coletivo de reeducação vesical e treinamento do assoalho pélvico, quando a unidade oferecer (protocolo municipal lido)

7. Mês 3 — a reavaliação que decide manter ou mudar, e onde o medicamento entra

   Aqui se compara o que foi escrito no dia zero com o que está escrito agora: perdas por dia, proteções por dia, a frase sobre o que ela voltou a fazer, e o grau de força do assoalho pélvico à palpação. Melhora com adesão significa manter e completar os seis meses. Melhora parcial significa intensificar — mais supervisão, biofeedback, eletroestimulação. Ausência de melhora com adesão comprovada significa revisar o diagnóstico antes de escalar: reveja se a forma foi classificada certo, se a infecção foi de fato excluída, se a constipação foi tratada, se o medicamento culpado foi retirado, e se o resíduo foi medido.

   Prescrição

   • Refazer as três medidas do dia zero e a graduação da força do assoalho pélvico, e comparar por escrito
   • Adesão insuficiente: não trocar o tratamento, resolver a adesão — o motivo mais comum é não ter entendido qual músculo contrair
   • Melhora parcial na forma de esforço: manter e intensificar a supervisão até completar os seis meses, com biofeedback quando disponível (régua nacional)
   • Melhora ausente na forma de urgência, com tratamento comportamental feito: é aqui, e só aqui, que a conversa sobre medicamento faz sentido — sabendo que a régua nacional não recomenda nenhum antimuscarínico nem o agonista beta-3, e que a magnitude de efeito medida foi inconsistente e em geral abaixo de um episódio de perda por dia
   • Onde a rede local ofertar e a decisão for tomada com a paciente, o protocolo municipal lido prescreve oxibutinina 5 a 15 mg por via oral por dia, que com o comprimido de 5 mg corresponde a um a três comprimidos ao dia, contraindicada em glaucoma e em miastenia grave e com advertência explícita de risco de queda; ou solifenacina 5 a 10 mg por via oral ao dia, contraindicada em glaucoma; ou amitriptilina 25 a 50 mg por via oral à noite, com sonolência importante — por três a seis meses, mantendo além disso apenas se a resposta for adequada
   • Antes de qualquer uma dessas três no idoso, medir o resíduo pós-miccional e somar a carga anticolinérgica que ele já usa: o mecanismo do benefício e o do dano são o mesmo receptor
   • Na forma de esforço, a duloxetina aparece no protocolo de número 50 como opção medicamentosa por curto período para quem não respondeu ao comportamental e não deseja cirurgia — e o mesmo protocolo registra número necessário para tratar de 8 contra número necessário para dano de 7, isto é, mais mulheres com efeito adverso do que com benefício, além de adesão de 12% aos quatro meses. Este capítulo não a prescreve na atenção primária, e ela não consta da relação nacional de medicamentos essenciais lida

8. Mês 6 — encaminhar, e o que o especialista precisa receber escrito

   Seis meses de tratamento conservador efetivamente feito, sem resposta, é o marco em que o caso deixa de ser seu — e o protocolo municipal lido é o que fixa esse prazo, pedindo que antes de encaminhar por falha terapêutica se considere o custo e o benefício do tratamento e a adesão real, contada em número de sessões e em condição de transporte. Encaminhamento sem essa descrição volta, ou entra na fila errada. E há uma lista curta de situações em que não se espera seis meses coisa nenhuma: elas encaminham hoje.

   Prescrição

   • Encaminhar por falha após seis meses com adesão documentada; nas situações de alerta — hematúria persistente sem infecção, dor, infecção urinária de repetição, prolapso sintomático, massa pélvica, suspeita de fístula —, encaminhar sem esperar (protocolo municipal lido)
   • Escolher o destino pelo problema: ginecologia cirúrgica na perda aos esforços refratária, inclusive para avaliação de pessário; urologia na hematúria, na alteração anatômica, na suspeita de fístula, na litíase e na síndrome dolorosa vesical; neurologia na suspeita de doença do sistema nervoso central (protocolo municipal lido)
   • Escrever no encaminhamento, sem exceção: urina tipo I, urocultura, citologia oncótica com menos de três anos, descrição do exame ginecológico, tratamentos realizados com tempo e adesão, peso perdido em quilos, e o diário miccional quando houver (protocolo municipal lido)
   • Acrescentar o resíduo pós-miccional quando o caso for de dificuldade miccional, e o tempo e a dose de medicamento usado, quando houver, com no mínimo três meses de uso
   • Dizer à paciente o que esperar do outro lado: a faixa suburetral por via retropúbica ou transobturatória é a técnica cirúrgica com mais evidência para a perda aos esforços, e na ausência dela a colpofixação retropúbica é opção com alta taxa de sucesso (protocolo de número 50)
   • Não parar o tratamento conservador enquanto ela espera a vaga: o exercício continua, e ele melhora o resultado de quem vai operar e resolve parte de quem não vai
   • Registrar a data do encaminhamento e o motivo, de modo que a espera pela vaga fique documentada e o retorno na unidade continue tendo pauta

O que se persegue aqui é um desfecho que a paciente sente e nenhum aparelho mede, e daí costuma vir a justificativa para não medir nada. A conclusão correta é a inversa: justamente por depender do relato, esse desfecho precisa de número anotado antes de começar, sob pena de a consulta de três meses virar uma troca de impressões em que ela responde que melhorou um pouco e o médico confia na memória. Os dois números do dia zero — perdas por dia e proteções por dia —, somados à frase sobre o que ela deixou de fazer e ao grau de força do assoalho pélvico, formam o instrumento de medida deste capítulo, e nenhum deles passa pelo laboratório.

A régua nacional fixa o calendário mínimo: ao menos uma avaliação em intervalo recente após a conclusão da etapa básica de medidas conservadoras, com tempo mínimo de três meses, e avaliações periódicas de seguimento depois disso, cuja periodicidade fica a critério do médico assistente. O protocolo municipal lido aperta esse calendário para monitoramento em três e em seis meses. E há uma regra de leitura que vale para todos os parâmetros abaixo: antes de concluir que o tratamento falhou, confirme que ele foi feito.

Neste capítulo a palavra falada faz parte do tratamento, e não do enquadramento dele. A paciente que finalmente traz essa queixa não quer explicação técnica: quer permissão para tratar como problema uma coisa que ela vem classificando como fatalidade há anos, e permissão não se dá com autoridade — dá-se dizendo em quantas mulheres aquilo acontece e o que costuma acontecer quando se trata. E a paciente que não traz precisa de uma pergunta formulada de um jeito que ela consiga responder sem se envergonhar, o que é habilidade treinável e não talento.

Duas regras atravessam todas as falas abaixo. A primeira é nomear a coisa com a palavra que ela usa, e não com a que está no livro: perda de urina, escapa, molha, não dá tempo. A segunda é dar sempre o prazo junto com a proposta, porque um tratamento sem prazo declarado é um tratamento que ela abandona na quarta semana.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Divina Quirino tem 63 anos, é feirante e veio à unidade porque a filha marcou. Diz que perde urina, e quando você pergunta desde quando, responde que desde sempre. Três partos vaginais, o último há 31 anos. Menopausa aos 51. Índice de massa corporal de 32. Hipertensa, em uso de hidroclorotiazida e losartana. Usa dois forros por dia. Evacua a cada três dias, com esforço. Nunca fez tratamento nenhum para isso e nunca contou a médico nenhum.

1. O que penso antes de perguntar qualquer coisa

   Três dados da ficha já mudam a consulta antes de eu abrir a boca. Três partos vaginais e 63 anos colocam a perda aos esforços na faixa de cerca de 30% a 40% de prevalência, o que faz dela a hipótese mais provável, e não uma possibilidade remota. Índice de massa corporal de 32 é obesidade, que é fator de risco e alvo de tratamento ao mesmo tempo. E há um diurético na receita dela, que pode estar produzindo parte do sintoma. Nada disso é diagnóstico; é a lista do que eu vou confirmar.

2. As duas perguntas, feitas nas duas direções

   Escapa quando a senhora tosse, ri, espirra ou levanta peso, sem ter vontade antes? Ela diz que sim, e que na feira é pior, quando levanta o caixote. E escapa porque a vontade chega de repente e não dá tempo? Ela para, pensa, e diz que também — de noite principalmente, que se acordar já tem que correr. Duas respostas sim. É forma mista, e é a mais comum. Faço a terceira: qual das duas incomoda mais. Ela responde sem hesitar que é a da noite.

3. O que a terceira resposta muda

   Muda a ordem do tratamento. Se eu tivesse feito só a primeira pergunta, sairia daqui com diagnóstico de perda aos esforços e prescreveria exercício — e ela voltaria em três meses melhor do caixote e igual à noite, concluindo que não funcionou. Com a terceira resposta, o exercício continua na receita, porque a forma de esforço existe, mas o que entra primeiro e com mais tempo de explicação é o treinamento vesical. E a noctúria passa a ser o número que eu vou acompanhar.

4. O que eu excluo antes de tratar, e como

   Peço urina tipo I e urocultura, porque infecção produz esse quadro inteiro e, enquanto existir, o diagnóstico de bexiga hiperativa não se sustenta. Peço glicemia e creatinina, pela urgência com noctúria. Pergunto por sangue na urina: não há. Confiro o intestino: evacuação a cada três dias com esforço é constipação, e constipação distende o reto e produz sintoma de bexiga. E olho a receita: hidroclorotiazida tomada às treze horas está fabricando parte da noite dela.

5. O exame físico, e o que eu anoto dele

   Abdome sem massa e sem globo vesical, o que afasta perda por transbordamento nesta consulta. Exame neurológico sumário normal, com sensibilidade perineal e tônus anal preservados. Ao exame vaginal, sem prolapso além do introito, com dermatite amoniacal discreta. Peço que contraia ao redor do meu dedo: ela aperta a barriga e a coxa, e o assoalho pélvico quase não responde — grau 1 na graduação de cinco níveis. Anoto o grau, porque é ele que vou comparar em três meses. Teste de esforço deitada: sem perda. Em pé, com bexiga cheia: perda sincrônica com a tosse.

6. O que eu resolvo hoje sem prescrever nada de novo

   Passo a hidroclorotiazida para as sete da manhã. Trato a constipação. Combino a redução de líquido nas três horas antes de deitar e a saída do café da tarde. E converso sobre peso: 5% de 84 quilos são 4,2 quilos, e 10% são 8,4 — é essa a meta, e ela tem impacto documentado sobre o sintoma. Nenhuma dessas quatro medidas é conselho genérico; as quatro atacam mecanismos que este capítulo descreveu, e juntas costumam resolver metade da queixa.

7. O que eu prescrevo, e com que prazo

   Treinamento vesical, começando por micções programadas a cada duas horas e subindo quinze a trinta minutos a cada uma ou duas semanas, com a técnica de conter a urgência ensinada na sala: parar, contrair, respirar, e só então caminhar. Treinamento dos músculos do assoalho pélvico, três séries por dia, com o músculo identificado no exame — e conferido antes de ela sair. Encaminhamento à fisioterapia da equipe. Diário miccional de três dias na mão. E o prazo dito em voz alta: a avaliação do resultado é em três meses, e a melhora depende de continuar.

8. O que eu não peço, e por quê

   Não peço estudo urodinâmico. O tratamento que vou instituir é conservador, e a régua nacional coloca o exame fora da avaliação inicial; a federação brasileira de ginecologia registra que ele não é necessário quando o tratamento inicial é conservador. Não peço ultrassom, porque não há jato fraco, esvaziamento incompleto nem globo palpável — se algum desses aparecer, aí a medida do resíduo entra. E não peço teste do absorvente, porque a perda já apareceu no exame e não há dúvida a quantificar.

9. O que eu registro, e por que isso importa

   Escrevo no prontuário: forma mista com predomínio de urgência; duas perdas por dia e dois forros por dia; noctúria de três episódios; grau 1 de força do assoalho pélvico; teste de esforço positivo em pé; sem prolapso além do introito; urina e urocultura solicitadas; diurético reposicionado; constipação em tratamento; meta de peso combinada; treinamento vesical e do assoalho pélvico iniciados; retorno em três meses. Em seis meses, quem abrir esse prontuário encontra o histórico pronto — e é essa folha preenchida, em lugar de uma em branco, que faz o encaminhamento valer a vaga que ele ocupa.

10. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Divina: a urgência diminui e ela dorme melhor, mas continua perdendo ao carregar peso. O tratamento beneficiou um componente da forma mista. Registrar a mudança e ajustar o cuidado do esforço, sem classificar o conjunto como fracasso.

11. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se surge dificuldade para esvaziar a bexiga após um medicamento, revisar a prescrição e avaliar retenção. Não aumentar a dose por persistirem pequenas perdas. O novo sintoma pode ser efeito do tratamento e muda a segurança da estratégia.

Nair Balbino tem 74 anos, mora com a filha e chegou à unidade trazida por ela, três semanas depois de uma queda no corredor de casa, de madrugada, sem fratura. A filha conta que a mãe levanta quatro a cinco vezes por noite para urinar e vai com pressa, no escuro. Nair diz que não perde urina, mas admite que às vezes não dá tempo. Toma furosemida à tarde por insuficiência cardíaca, amitriptilina à noite para dormir, prescrita há dois anos, e omeprazol. Anda com bengala. Índice de massa corporal de 24. Urina tipo I e urocultura colhidas na semana passada por outra queixa: sem leucocitúria, urocultura com bactéria em contagem alta, sem sintoma de infecção na ocasião.

1. Passo 1 — decido o que este caso é, antes de decidir o que fazer

   A queixa que chega é queda; o que a sustenta é urgência com noctúria. São quatro a cinco despertares por noite com pressa, no escuro, com bengala — e a noctúria e a urgência são causa de queda que quase nunca aparece na história como causa de queda. O primeiro movimento, portanto, não é urológico: é reconhecer que tratar a bexiga aqui é prevenir queda, e que a régua da queda e do risco de fratura tem capítulo próprio, que se aciona em paralelo e não em vez deste.

2. Passo 2 — leio a urocultura pela régua certa

   Bactéria em contagem alta na urina de mulher idosa, sem sintoma novo de infecção, é bacteriúria assintomática. O protocolo municipal de infecção urinária lido registra, com recomendação forte, que não há benefício em tratá-la em mulheres na pós-menopausa, em idosos frágeis nem em portadores de disfunção do trato urinário, e que tratá-la em quem tem infecção recorrente é prejudicial. Não é a explicação da noctúria da Nair, e tratá-la com antibiótico só adiaria o diagnóstico verdadeiro e selecionaria resistência.

3. Passo 3 — reviso a sacola item por item, com horário

   Três medicamentos, três efeitos. A furosemida à tarde produz diurese justamente no fim do dia e é candidata número um a explicar a noctúria — o ajuste é de horário, e ele se combina com quem trata a insuficiência cardíaca dela. A amitriptilina, prescrita há dois anos para dormir, tem ação anticolinérgica: pode estar aumentando resíduo e somando confusão e risco de queda, e o mesmo receptor que a faria ajudar a bexiga é o que produz esse dano. O omeprazol não age aqui.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.