Contracepção de longa duração

Josimara tem 24 anos, é auxiliar de farmácia e entra na sala com a decisão já tomada. Leu sobre o dispositivo intrauterino, conversou com uma colega que usa, e veio pedir. A conversa dura menos de dois minutos e termina com três frases que ela vai repetir por anos, porque foram as únicas que levou: que dispositivo é para quem já teve filho; que precisa vir menstruada; e que primeiro tem de fazer o preventivo e os exames de sangue. Ela sai com um pedido de exame na mão e sem método. Volta a usar camisinha quando o parceiro aceita.

Nenhuma das três frases é verdade. A primeira é a mais antiga e a mais cara: não ter filhos é categoria 2 para os dois tipos de dispositivo — método que pode ser usado, com acompanhamento mais atento —, e a própria régua registra que as diferenças por paridade podem não ter significado clínico e que não há atraso maior no retorno da fertilidade em quem nunca engravidou. A segunda inverte a regra: qualquer dia do mês serve para colocar um dispositivo de cobre, e o que a data decide é apenas se será preciso afastar gravidez antes. A terceira confunde duas coisas que não têm relação: o rastreamento do câncer do colo do útero tem calendário próprio e não é condição para receber método nenhum.

Josimara não foi recusada por uma contraindicação. Foi recusada por três frases que ninguém conferiu contra a régua, ditas com a segurança de quem repete o que ouviu na graduação. É a diferença entre a contraindicação real, que existe, é curta e está escrita, e a contraindicação inventada, que é longa, circula de boca em boca e responde pela maior parte das recusas.

Duas salas adiante está Gilmara, 31 anos, com o implante no braço há cinco meses. Ela veio tirar. Sangra pouco, mas sangra quase todo dia, e já não sabe quando é menstruação e quando não é. Na consulta de inserção ninguém lhe disse que isso ia acontecer; disseram que ela ia parar de menstruar. Ela conclui a única coisa que dá para concluir sem informação: que o implante não funcionou, ou que está fazendo mal. Vai tirar e não vai começar outro método hoje, porque não é dia de inserção de dispositivo e ela não pretende voltar.

O sangramento de Gilmara não é efeito colateral no sentido em que se usa a palavra. É o padrão esperado do método, é a principal causa de retirada precoce e é inteiramente previsível: entre as usuárias de implante, cerca de quatro em cada cinco passam a sangrar uma vez por mês ou menos ao longo do primeiro ano, e cerca de uma em cada cinco sangra com mais frequência ou por mais tempo. Gilmara caiu no segundo grupo, que não é raro nem imprevisto. O que faltou não foi um remédio: foi uma frase dita antes.

Repare no que as duas consultas têm em comum. Nenhuma das duas mulheres tinha doença. Nenhuma das duas precisava de exame. As duas saíram sem método, e sair sem método é o desfecho de maior risco de qualquer consulta de contracepção. E as duas perderam o mesmo método: aquele que, entre todos os reversíveis, é o que menos depende de qualquer coisa que a usuária faça — e por isso o único cuja eficácia real se parece com a eficácia de bula.

Essa é a peculiaridade deste capítulo, e é o que o torna diferente de todos os outros da apostila. Aqui não existe um diagnóstico a fazer nem um tratamento a acertar. Existe um método que funciona melhor do que quase tudo o que a medicina oferece, existe uma lista pública e curta de quem não pode usá-lo, e existe uma distância enorme entre as duas coisas. A distância não é feita de contraindicação: é feita de frase.

Do lado do serviço, a conta é conhecida. Menos de cinco em cada cem brasileiras em idade reprodutiva sexualmente ativas usam dispositivo intrauterino, num país onde ele é distribuído de graça pelo governo federal há décadas. O implante entrou na rede pública em 2025. Nos dois casos, o insumo não é o que falta primeiro. O que falta primeiro é a consulta em que alguém oferece, e a consulta em que alguém, diante do pedido, confere a régua antes de dizer não.

O número que abre este capítulo é de uso, não de doença. Na Pesquisa Nacional de Saúde de 2019, entre as mulheres de 15 a 49 anos que menstruavam e haviam sido sexualmente ativas nos doze meses anteriores, 4,4% usavam dispositivo intrauterino. É o método que, no mundo, alcança cerca de 169 milhões de pessoas, e que o governo federal compra e distribui aos municípios. A distância entre esses dois fatos é o problema de saúde pública deste capítulo, e ela não se explica por falta de dispositivo na caixa.

O segundo número é o que essa ausência custa. As gestações não planejadas são a maioria no Brasil: o inquérito nacional que acompanhou o nascimento de 24 mil crianças encontrou 55%, e a proporção sobe nos grupos que mais frequentam a unidade básica. Entre as pessoas que declararam ter interrompido uma gravidez na Pesquisa Nacional do Aborto, cerca de metade fez isso pela primeira vez aos 19 anos ou menos. Contracepção que não chega vira gestação não planejada, e parte dela vira aborto inseguro — essa é a cadeia que os documentos federais usam para justificar a ampliação dos métodos de longa duração.

O terceiro número é o que separa esses métodos de todos os outros, e ele não é uma diferença de grau. Pelos dados da régua internacional, o comprimido combinado falha em 0,3 por 100 mulheres no primeiro ano de uso perfeito e em 7 por 100 do jeito que as pessoas de fato usam: uma distância de vinte e três vezes entre o método e a usuária. O injetável trimestral vai de 0,2 a 4, uma distância de vinte vezes. O implante vai de 0,1 a 0,1, e o dispositivo de cobre de 0,6 a 0,8. Não é que eles sejam pouco mais eficazes: é que neles a coluna do uso perfeito e a do uso real são praticamente a mesma coluna, porque não há nada a esquecer.

Traduzida em consulta, essa diferença tem tamanho. Em uso típico, o comprimido falha setenta vezes mais que o implante e quase nove vezes mais que o dispositivo de cobre. Trocar o comprimido pelo implante em cem mulheres evita 6,9 gestações por ano — uma gestação evitada a cada quinze mulheres, aproximadamente, por ano de uso. Poucas intervenções da medicina ambulatorial têm um número desses, e quase nenhuma o tem numa pessoa saudável, com procedimento único e sem uso diário.

O quarto número é o da adolescência, e é onde os dois anteriores se somam. Cerca de dois terços das gestações na adolescência no país foram declaradas indesejadas nos dados que o Ministério da Saúde usa, e é justamente nessa faixa que a continuidade dos métodos de longa duração é maior. Foi essa combinação que produziu a mudança de política: o implante de etonogestrel entrou no sistema público em julho de 2025, por duas portarias assinadas no mesmo dia — uma alcança adolescentes de 14 a 17 anos, a outra vai dos 18 aos 49 —, com prioridade de oferta na atenção primária e um programa nacional para habilitar médicos e enfermeiros a inserir e a retirar.

O quinto número explica por que a formação entrou na política junto com o insumo. Há no país cerca de 46 enfermeiros para cada 10 mil habitantes, contra uma média internacional em torno de 16 — e é essa capilaridade, e não a rede de ginecologistas, que decide se o método chega ao município pequeno. A literatura que o Ministério da Saúde invoca não mostra diferença de desempenho entre enfermeiros e médicos nas inserções habituais, inclusive as feitas depois do parto e do abortamento. Onde a inserção depende de encaminhamento a um serviço especializado, o encaminhamento costuma ser o ponto em que a mulher se perde.

O último número é o do abandono, e ele muda o que se diz na consulta. Entre as usuárias de implante, cerca de quatro em cada cinco chegam aos doze meses sangrando menos vezes do que antes — uma vez por mês ou menos, e algumas nenhuma —, enquanto uma em cada cinco sangra com mais frequência ou por mais dias seguidos. No dispositivo de cobre, o sangramento aumenta e as cólicas pioram sobretudo nos três primeiros meses. Nenhum desses padrões é falha do método, e todos são causa de retirada precoce quando aparecem sem aviso. O aconselhamento sobre sangramento não é gentileza: é a intervenção que sustenta a continuidade.

Os três métodos deste capítulo compartilham uma propriedade e só uma: a eficácia não passa por uma decisão diária da usuária. Tudo o mais neles é diferente — o que fazem, onde fazem, o que provocam no sangramento e por quanto tempo duram. Guardar essa diferença é o que permite escolher entre eles, e é o que impede o erro mais comum da conversa, que é tratar dispositivo de cobre, dispositivo hormonal e implante como se fossem variações do mesmo objeto.

O dispositivo de cobre não tem hormônio e não age no eixo. Os íons de cobre liberados na cavidade provocam mudanças bioquímicas e morfológicas no endométrio e uma reação inflamatória local, com aumento de prostaglandinas e de citocinas citotóxicas, que é espermicida; o muco cervical fica mais espesso; a motilidade e a capacidade de penetração do espermatozoide caem. O efeito é sobre gametas, e o principal mecanismo é impedir a fecundação. A ovulação continua acontecendo, e é por isso que a mulher que usa o dispositivo de cobre continua menstruando com o mesmo ritmo de antes — e por isso, também, que o sangramento tende a ficar mais volumoso e as cólicas mais fortes, porque a mesma inflamação local que impede a fecundação atua sobre um endométrio que segue o ciclo.

O sistema intrauterino com levonorgestrel faz o contrário no endométrio. O progestagênio liberado dentro do útero atrofia o endométrio, espessa o muco cervical e altera o ambiente tubário; a supressão da ovulação existe em parte das usuárias, mas não é o mecanismo principal, e é por isso que muitas continuam ovulando e mantendo função ovariana. O endométrio fino é o que explica o padrão de sangramento, que é o oposto do dispositivo de cobre: manchas irregulares nos primeiros meses e, depois, fluxo escasso ou ausente. A mesma atrofia é o que faz o dispositivo hormonal ser usado, fora da contracepção, para tratar sangramento uterino aumentado — assunto que pertence ao capítulo de sangramento uterino anormal.

O implante subdérmico age longe do útero. O bastão libera etonogestrel de forma contínua na circulação, e o efeito contraceptivo principal é a inibição da ovulação, somada ao espessamento do muco cervical. A liberação não é constante: começa em torno de 60 a 70 microgramas por dia na quinta e sexta semanas e cai para cerca de 35 a 45 ao fim do primeiro ano, 30 a 40 ao fim do segundo e 25 a 30 ao fim do terceiro. Como a supressão do eixo é parcial e a atividade folicular persiste, o endométrio recebe estímulo hormonal irregular — e é essa irregularidade, e não uma falha, que produz o padrão de sangramento imprevisível que faz mulheres pedirem a retirada.

Guardar esses três mecanismos responde de imediato três perguntas de consultório. Por que o dispositivo de cobre pode aumentar a cólica e o hormonal costuma diminuir? Porque um inflama um endométrio que segue o ciclo e o outro atrofia o endométrio. Por que o dispositivo de cobre serve como anticoncepção de emergência e o hormonal não? Porque o efeito do cobre sobre os gametas é imediato e independe de tempo de exposição hormonal, e porque não há dado robusto de eficácia do dispositivo hormonal para essa finalidade. E por que só o implante costuma dar sangramento imprevisível em qualquer momento do uso, e não apenas no começo? Porque o estímulo endometrial dele vem de fora, de uma atividade ovariana que persiste de modo variável em cada mulher.

A duração de cada um tem explicação física, e ela vale a conta. O implante carrega 68 miligramas de etonogestrel; aplicando as taxas de liberação da própria bula ao longo dos três anos autorizados, chega-se a cerca de 44 miligramas liberados, ou seja, cerca de 35% da carga ainda no bastão no dia da retirada. Sobra hormônio, e é essa sobra que torna fisicamente plausível estender a duração — mas plausibilidade física não é eficácia demonstrada, e a extensão de prazo, quando acontece, vem de ensaio clínico e de decisão sanitária, não de aritmética de bula.

O mesmo raciocínio, aplicado ao dispositivo hormonal, mostra por que a conta sozinha não decide nada. A taxa nominal impressa é de cerca de 20 microgramas por dia; mantida constante, ela esgotaria os 52 miligramas em pouco mais de sete anos, o que é menos que os oito anos hoje autorizados para contracepção. A taxa nominal, portanto, não é constante: ela cai ao longo do uso, como a do implante. Quem tentar decidir tempo de troca dividindo carga por taxa vai errar nos dois dispositivos, e em direções opostas.

Falta o mecanismo do dano, que é curto e concentrado. Os riscos próprios dos dispositivos intrauterinos são de procedimento, não de hormônio: perfuração uterina, que ocorre no momento da colocação e em nenhum outro; expulsão, mais provável no primeiro ano; e infecção pélvica, cujo risco atribuível se concentra nos primeiros vinte dias e decorre de infecção sexualmente transmissível já presente na hora de inserir, não do dispositivo em si. O diagnóstico e o tratamento da doença inflamatória pélvica, inclusive a decisão sobre o dispositivo já colocado, pertencem ao capítulo de doença inflamatória pélvica; o que fica aqui é a decisão de inserir. Do implante, o risco de procedimento é outro e menor: inserção profunda demais, que transforma uma retirada de cinco minutos num procedimento de referência.

Contracepção de longa duração exige escolha informada, elegibilidade e um procedimento seguro. Você deve distinguir barreiras desnecessárias de situações que realmente impedem a inserção naquele dia. Explique padrão de sangramento, sinais de complicação e possibilidade de retirada, preservando a autonomia da paciente.

Antes de qualquer coisa, uma frase de norma que resolve metade dos impasses do bloco: devem ser oferecidos todos os métodos que o serviço tem, com informação sobre como cada um funciona, quanto tempo dura, como se usa, que eventos adversos pode dar, que sinais fazem procurar ajuda e que parar é direito dela a qualquer momento; e a escolha da mulher deve ser respeitada, desde que clinicamente adequada. Essa condição final é a única barreira que a norma admite, e quem a define é a régua de elegibilidade, linha por linha. Tudo o que estiver fora dessas linhas é veto sem base — e é aí que mora a maior parte das recusas deste capítulo.

Há um erro de formulação na pergunta com que este bloco costuma começar. Ela não é quais exames se pedem antes de colocar um dispositivo; é o que se precisa saber antes de colocar, e por qual caminho essa informação chega. Trocada assim, a resposta fica curta, verificável e quase toda ela acontece dentro da própria consulta.

A segunda troca é igualmente útil. Não se investiga uma doença aqui; investiga-se elegibilidade e, no caso dos dispositivos intrauterinos, condições de procedimento. O desfecho não é um diagnóstico: é uma categoria por método e uma decisão sobre colocar hoje ou não. Por isso uma investigação bem-feita nunca termina em nada a oferecer.

A tabela principal é a régua deste capítulo: condição, categoria de cada um dos três métodos e o que a categoria manda fazer. Ela não é a mesma dos métodos com estrogênio — várias condições que fecham a porta lá são categoria 1 aqui, e é justamente isso que faz destes métodos a saída de quem não pode usar estrogênio. As tabelas seguintes respondem as outras três perguntas da consulta: quando se pode colocar e se é preciso proteção nos primeiros dias; quanto cada método falha, quanto dura e como sangra; e as conversões que decidem na sala de inserção.

1. 1Descubra em qual dos três encontros você está: alguém pediu o método, alguém precisa que ele seja oferecido, ou alguém quer tirar. Na retirada, a pergunta obrigatória é o que entra no lugar, hoje.
2. 2Pergunte o que ela quer do método além de não engravidar: não depender de memória, não depender de negociação, sangrar menos, sangrar de forma previsível, não usar hormônio, poder engravidar em breve. Cada uma dessas respostas elimina ou elege um dos três.
3. 3Diga a eficácia dos três em linguagem de contagem, com o comprimido ao lado para comparação, e diga a duração de cada um. Quem não ouviu o número não escolheu.
4. 4Pergunte pelas condições que realmente restringem: gravidez, sangramento vaginal inexplicado ainda não avaliado, infecção genital em curso, doença inflamatória pélvica atual, parto ou abortamento recente e com que intervalo, malformação uterina ou mioma conhecido que deforme a cavidade, câncer de mama, doença trofoblástica em seguimento.
5. 5Se a escolha for intrauterina, faça o exame pélvico e genital e estime o risco de infecção sexualmente transmissível a partir da história e do exame físico. Só esses dois a régua chama de essenciais, e ambos acontecem nesta consulta.
6. 6Estabeleça certeza razoável de que ela não está grávida por um dos seis critérios; não havendo nenhum, ofereça teste rápido de gravidez na própria unidade.
7. 7Leia a categoria na tabela, para o método escolhido, e separe iniciar de continuar. Categoria 1 ou 2: colocar. Categoria 3: não colocar, salvo sem alternativa disponível ou aceitável, com seguimento próximo. Categoria 4: não colocar.
8. 8Antes de colocar, converse sobre a dor: diga que pode doer, ofereça anti-inflamatório não esteroidal e, onde houver anestésico local e profissional treinado, ofereça bloqueio paracervical ou anestésico tópico. Não adie a colocação por falta desses recursos.
9. 9Não prescreva misoprostol de rotina para facilitar a colocação, e não prescreva antibiótico profilático de rotina. A profilaxia antibiótica cabe em serviço com alta prevalência de infecção cervical e pouca capacidade de rastreio, e na valvopatia complicada há divergência documentada, exposta adiante.
10. 10Diga o padrão de sangramento esperado do método escolhido, com a faixa numérica, antes de colocar. É a intervenção que mais evita retirada precoce.
11. 11Registre no prontuário o que foi feito, com o código do procedimento, e entregue o que é dela: via do termo de consentimento e, no caso do implante, cartão com data de inserção, data-limite de retirada, lote e braço. No dispositivo intrauterino, anote o comprimento em que o fio foi cortado.
12. 12Ensine o autoexame do fio e o que fazer se ele sumir ou mudar de tamanho, e ensine os sinais que fazem voltar antes da data: febre, dor pélvica que não passa, corrimento com odor, sangramento muito intenso, atraso menstrual.
13. 13Marque o retorno: primeira revisão após a primeira menstruação ou entre três e seis semanas da colocação intrauterina, e contato precoce no implante, para a conversa sobre sangramento antes que ela decida sozinha.
14. 14Ofereça dupla proteção e diga por quê: nenhum dos três protege contra infecção sexualmente transmissível, e o preservativo é o único que protege dos dois lados.
15. 15Se o serviço não insere, encaminhe com data escrita, entregue preservativos para o intervalo e explique a anticoncepção de emergência. Encaminhamento com data é oferta; encaminhamento sem data é recusa com outro nome.

Qual régua o Brasil usa, e desde quando. Para elegibilidade e para prática de uso, a régua deste capítulo é a da Organização Mundial da Saúde: a 6.ª edição dos critérios médicos de elegibilidade e a 4.ª edição das recomendações práticas selecionadas, ambas de 2025. Nenhum documento brasileiro em uso adota essa edição. O protocolo de atenção básica de 2016 reproduz as tabelas de 2009 e 2010 e não tem coluna para o dispositivo com levonorgestrel nem para o implante — dois dos três métodos deste capítulo, um deles hoje distribuído pela rede pública. A nota técnica federal de 2025 que organiza a oferta do implante não cita edição nenhuma dos critérios de elegibilidade em suas referências. O protocolo de anticoncepção de emergência da federação brasileira, publicado em 2026, cita a 5.ª edição, de 2015, e a 3.ª das recomendações práticas, de 2016; o protocolo de anticoncepção após o parto, publicado meses depois pela mesma comissão, cita as edições de 2025. Onde há diferença, este capítulo aplica a edição de 2025.

O que a régua de 2025 diz sobre o implante que o Brasil tem. As recomendações práticas de 2025 abrem a seção de implantes declarando que se baseiam no implante de levonorgestrel de dois bastões e que não se sabe em que medida se aplicam aos implantes de etonogestrel. A seção de duração de uso é intitulada para implantes liberadores de levonorgestrel, dá regra por peso corporal apenas para eles, e sobre o etonogestrel limita-se a registrar o que a bula do produto diz. O implante que o Brasil incorporou é justamente o de etonogestrel. Isso não é motivo para deixar de oferecê-lo — a régua de elegibilidade trata os dois juntos, numa coluna só —, mas é a razão pela qual as regras de manejo do implante no Brasil vêm da bula e das notas do Ministério da Saúde, e não da recomendação internacional de prática.

Falha do dispositivo de cobre: quatro números oficiais para o mesmo dispositivo. A régua de 2025 traz 0,6 por 100 mulheres no primeiro ano em uso perfeito, 0,8 em uso típico nos Estados Unidos e 1,0 em uso típico em inquéritos populacionais internacionais. O protocolo de atenção básica de 2016 traz exatamente 0,6 e 0,8, e fecha. O manual técnico federal de 2018 traz taxas inferiores a 0,4%, ou 4 em cada mil, no primeiro ano. E a nota técnica conjunta de 2025 traz 0,2% ao ano. Entre 0,2 e 0,8 há um fator de quatro; entre 0,2 e o número internacional, de cinco. O valor de 0,2 é o que a literatura clássica atribui ao dispositivo com levonorgestrel, não ao de cobre — e o documento nacional mais recente é, nesse ponto, o mais distante da régua vigente.

A frase que a conta desmonta. A mesma nota técnica de 2025 conclui, a partir dos seus números, que os métodos de longa duração são mais eficazes que a laqueadura, cuja falha ela dá como 0,3% a 1%. Com o implante, a conclusão se sustenta: 0,1 contra 0,5 da cirurgia de tuba na régua de 2025, cinco vezes melhor. Com o dispositivo de cobre, ela se inverte: 0,8 em uso típico contra 0,5 é 1,6 vez pior, e não melhor. A conclusão só aparece porque o número usado para o cobre é 0,2. Isso importa numa consulta concreta: a mulher que hesita entre laqueadura e dispositivo de cobre precisa saber que, em eficácia, os dois são próximos, e que a diferença que decide não é essa — é reversibilidade, cirurgia e prazo legal.

Duração autorizada: três dispositivos, três divergências, e todas mudam o dia da troca. O implante de etonogestrel tem três anos na bula brasileira e cinco anos no protocolo brasileiro de anticoncepção após o parto publicado em 2026, que segue a extensão de prazo aprovada por agência estrangeira; a régua internacional de 2025 registra três anos, citando a bula. O sistema com levonorgestrel de 52 mg passou de cinco para oito anos de eficácia contraceptiva na bula brasileira, com a ressalva expressa de que continua sendo cinco anos quando a indicação é tratar sangramento uterino, adenomiose ou endometriose — a mesma mulher, o mesmo dispositivo, dois prazos conforme o motivo. E o dispositivo de cobre tem dez anos no manual técnico federal e doze anos no manual e no protocolo de anticoncepção de emergência da federação brasileira. Diante de uma usuária que chega no ano quatro do implante, no ano seis do hormonal ou no ano onze do de cobre, a resposta depende do documento que se abre.

A área de cobre que dá nome ao dispositivo. O manual técnico federal descreve o dispositivo como revestido com 314 mm² de cobre na haste vertical e dois anéis de 33 mm² de cobre em cada haste horizontal. Somando ao pé da letra: 314 mais dois anéis de 33 em cada um dos dois braços dá 446 mm², e o dispositivo se chama 380. A construção que fecha é 314 na haste mais um anel de 33 em cada braço, que dá exatamente 380 — e é essa a leitura correta, porque o número do nome é a área de cobre exposta. É erro de redação, não de dispositivo, mas é o tipo de frase que um interno copia para a prova e para o prontuário.

As duas cifras do mesmo manual, e a ficha que saiu incompleta. Na seção de efetividade, o manual técnico federal do dispositivo de cobre afirma taxas de gravidez inferiores a 0,4% no primeiro ano; catorze páginas depois, na seção que esclarece mitos, afirma que a efetividade é de 99,3%, o que corresponde a 0,7% de falha. As duas cifras estão no mesmo documento de 32 páginas, e diferem por um fator de 1,75. Vale registrar, junto, o estado de publicação da obra: a ficha catalográfica saiu sem número de ISBN, com o campo de título para indexação e o de normalização preenchidos por marcadores de espaço, e com um código de catalogação que é o de doença infecciosa por retrovírus — a lista nacional de medicamentos, para comparação, traz o código de farmacologia, e o protocolo de atenção básica traz o de saúde pública. A tiragem declarada é de 200 mil exemplares.

Sete dias de preservativo depois de colocar o dispositivo de cobre. O manual técnico federal orienta que a usuária use preservativo ou outro método contraceptivo durante sete dias após a colocação, chamando esse intervalo de período de adaptação do organismo. A régua internacional de prática, tanto na edição de 2016 quanto na de 2025, afirma o contrário nas duas situações possíveis: colocado até doze dias do início do sangramento, não é preciso proteção adicional; colocado depois disso, também não é. O cobre age sobre os gametas desde a colocação, e é exatamente por isso que ele serve como anticoncepção de emergência até cinco dias depois da relação. A orientação nacional não é perigosa — sete dias de preservativo não fazem mal —, mas ensina que o método demora a funcionar, e é dessa ideia que nascem a desconfiança e o abandono.

Expulsão: um acumulado que não pode ser menor que a sua primeira parcela. O manual de anticoncepção da federação brasileira afirma, na mesma página, que a expulsão ocorre em 2% a 10% das usuárias no primeiro ano e que o índice cumulativo em cinco anos para o dispositivo de cobre é de 6,7%. Um acumulado de cinco anos não pode ser menor que a taxa do primeiro ano, e 6,7 é menor que 10: as duas frases não podem ser verdadeiras ao mesmo tempo. O número federal é compatível com o acumulado — o manual técnico do Ministério da Saúde dá até 4% a 5% no primeiro ano, o que cabe dentro de 6,7% em cinco anos. Na conversa com a mulher, a ordem de grandeza que se sustenta é a de poucas em cada cem no primeiro ano, com risco maior em quem já expulsou um dispositivo antes.

Um prazo, duas respostas, quatro páginas. O protocolo brasileiro de anticoncepção de emergência afirma, entre os destaques da primeira página, que a evidência sugere que o levonorgestrel é ineficaz depois de 96 horas da relação desprotegida; na introdução e no quadro de doses do mesmo protocolo, o prazo é de até 120 horas, com menor eficácia. Vinte e quatro horas de diferença, ou 25% de janela a mais, no mesmo documento de quatro páginas. Uma coisa sobrevive às duas leituras e é o que interessa aqui: o prazo do dispositivo de cobre: até cinco dias da relação, ou além disso quando a data da ovulação puder ser estimada, desde que não passem cinco dias dela.

Contraindicações do manual federal que a régua gradua em categoria 3. O manual técnico do dispositivo de cobre lista como impedimento de inserção a doença pelo HIV em estágios clínicos 3 e 4, o câncer de colo do útero, e desaconselha o método em mulheres anticoaguladas ou com distúrbio de coagulação. A régua de 2025 gradua as três de outro modo: doença clínica grave ou avançada pelo HIV é categoria 3 para iniciar e 2 para continuar; câncer de colo aguardando tratamento é 4 para iniciar e 2 para continuar; e trombose em uso de anticoagulante é categoria 1 para o dispositivo de cobre, com a observação de que o hormonal pode ser útil no sangramento aumentado dessas mulheres. A diferença entre 3 e 4 não é acadêmica: é a diferença entre não usar salvo se não houver alternativa, e não usar de jeito nenhum.

A conversão que estoura o teto no bloqueio paracervical. Os ensaios reunidos pela régua de prática usaram lidocaína a 1% em 10 a 20 mililitros ou a 2% em 10 a 12 mililitros. A 2%, cada mililitro tem 20 miligramas, de modo que 12 mililitros são 240 miligramas. O teto usual de lidocaína sem vasoconstritor, de 4,5 miligramas por quilo, dá 270 miligramas numa mulher de 60 quilos e 225 numa de 50 — abaixo, portanto, dos 240 miligramas do próprio esquema. A 1%, toda a faixa cabe com folga, entre 37% e 74% do teto numa mulher de 60 quilos. Quem padronizar o bloqueio na concentração de 2% precisa calcular o volume pelo peso; quem padronizar a 1% não precisa.

As conferências que fecharam, e que dizem tanto quanto as que falharam. A extensão do dispositivo com levonorgestrel de cinco para oito anos apoia-se em 2 gestações em 10.216 ciclos de exposição nos anos 6 a 8: 10.216 ciclos correspondem a cerca de 786 mulheres-ano, o que dá 0,25 gestação por 100 mulheres-ano; mantida constante por três anos, a taxa acumulada seria de 0,76%, contra os 0,68% publicados — diferença compatível com o cálculo por tábua de vida, e a conta fecha. A área de cobre de 380 mm² fecha na construção correta. As duas edições de 2025 da régua concordam sobre o que mudou na amamentação: a de prática registra que apenas o injetável de depósito passou de categoria 3 para 2 em lactante com menos de seis semanas e que todo o resto foi mantido, o que é consistente com a tabela de mudanças da edição de elegibilidade, que imprime a linha inteira mesmo quando só uma célula mudou. E a busca exata sobre o texto normalizado das quatro cópias espelhadas da lista nacional de medicamentos essenciais de 2024, idênticas depois de normalizar espaço e hifenização, retorna duas ocorrências de dispositivo intrauterino e nenhuma de etonogestrel, implante subdérmico ou sistema intrauterino: o dispositivo de cobre está lá, os outros dois métodos deste capítulo não.

Confirmar preferência, elegibilidade e possibilidade de excluir gravidez com segurança. Teste negativo isolado não afasta concepção muito recente. Se elegível, realizar o procedimento com profissional habilitado e orientar proteção adicional quando indicada para o método. Se for preciso adiar, oferecer cobertura provisória e retorno definido; não transformar o adiamento em perda de acesso.

Duas frases organizam a sequência. Uma: quem escolhe é ela, e quem atende informa, confere a régua e garante o acesso. Outra: aqui a decisão e o procedimento cabem na mesma consulta — e cada vez que eles se separam em duas datas, uma parte das mulheres se perde no meio.

1. Antes de qualquer coisa — a oferta, com números e com duração

   Quem não ouviu falar não escolheu. Apresentar os três métodos de longa duração faz parte da conduta, inclusive a quem veio pedir outra coisa, e é obrigação escrita em norma: ofertar todos os métodos disponíveis, com informação sobre mecanismo, duração, uso, eventos adversos, sinais de alarme e direito de parar.

   Prescrição

   • Dizer a eficácia em linguagem de contagem: em 100 mulheres que usam o comprimido por um ano, 7 engravidam; com o dispositivo de cobre, menos de 1; com o dispositivo hormonal, menos de 1; com o implante, cerca de 1 em cada 1.000 (critérios médicos de elegibilidade da OMS, 6. ed., 2025, Tabela 1.1).
   • Dizer a duração de cada um, com a fonte do prazo: dez anos no dispositivo de cobre pelo manual técnico federal; oito anos de contracepção no dispositivo com levonorgestrel pela bula brasileira atual; três anos no implante pela bula brasileira, com registro de que o protocolo brasileiro de anticoncepção após o parto atribui cinco.
   • Dizer o padrão de sangramento esperado de cada um antes de ela escolher, com a faixa numérica do implante — cerca de 80% com menos episódios em até 12 meses e cerca de 20% com sangramento mais frequente ou prolongado (Nota Técnica Conjunta nº 419/2025).
   • Perguntar o que ela quer do método além de não engravidar: não depender de memória, sangrar menos, sangrar de forma previsível, não usar hormônio, engravidar em breve, ter sigilo. É essa resposta, e não a preferência de quem atende, que separa os três.
   • Nomear o que a unidade tem hoje, e não o que existe no livro. A lista nacional de 2024 traz apenas o dispositivo de cobre entre os métodos deste capítulo; o implante entrou por incorporação de julho de 2025; o dispositivo hormonal pode existir por relação municipal e precisa ser conferido no próprio serviço (Rename 2024; Nota Técnica Conjunta nº 419/2025).

2. A conferência da régua — cinco perguntas e um exame

   É curta e cabe na mesma consulta. Aqui se decide se o método escolhido é elegível hoje, e a maior parte das recusas deste capítulo cai justamente por não ter sido feita.

   Prescrição

   • Perguntar por gravidez possível, por parto ou abortamento recente e há quanto tempo, por amamentação, por sangramento vaginal fora do padrão e por infecção genital em curso ou tratada recentemente (critérios médicos de elegibilidade da OMS, 6. ed., 2025).
   • Perguntar pelas condições que restringem o hormônio: câncer de mama atual ou passado, doença hepática grave, trombose em atividade, lúpus com anticorpo antifosfolípide, uso de anticonvulsivante indutor enzimático ou de rifampicina — esta última relevante para o implante e irrelevante para os dois dispositivos (mesma fonte).
   • Antes de colocar dispositivo intrauterino, fazer o exame pélvico e genital e estimar o risco de infecção sexualmente transmissível pela história e pelo exame físico. São os dois únicos itens classificados como essenciais e obrigatórios (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025, Tabela 5.1).
   • Não solicitar citologia oncótica, exames de rotina, exame das mamas nem medida de pressão como condição para colocar: os quatro estão classificados como não contribuindo substancialmente para o uso seguro e efetivo do dispositivo (mesma fonte). Para o implante, a norma nacional dispensa exames prévios, salvo situação excepcional (Nota Técnica Conjunta nº 419/2025).
   • Estabelecer certeza razoável de ausência de gravidez por um dos seis critérios; não havendo nenhum, ofertar teste rápido de gravidez na própria unidade (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025; Nota Técnica Conjunta nº 419/2025).

3. A sala de inserção — o que se faz antes de tocar no colo

   As recomendações sobre a dor da colocação são de 2025 e nasceram de um problema de acesso, não de conforto: o medo da dor afasta mulheres do método e a dificuldade percebida de colocar afasta profissionais de oferecê-lo, sobretudo em quem nunca engravidou.

   Prescrição

   • Aconselhar sobre a possibilidade de dor, sobre riscos e benefícios, sobre as alternativas e sobre as opções de manejo da dor, e montar o plano com ela (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025).
   • Anti-inflamatório não esteroidal por via oral em dose única cerca de uma hora antes: ibuprofeno 600 mg ou naproxeno 500 mg por via oral, ou cetorolaco 30 mg por via intramuscular. Pode ser oferecido de rotina (mesma fonte).
   • Onde houver anestésico local e profissional treinado, oferecer bloqueio paracervical com lidocaína a 1%, 10 a 20 mL — 100 a 200 mg, dentro do teto de 4,5 mg/kg em adulto. Usando lidocaína a 2%, calcular o volume pelo peso, porque 12 mL já são 240 mg (mesma fonte; conversão conferida neste capítulo).
   • Onde houver anestésico tópico, ele também pode ser oferecido de rotina. Não adiar nem negar a colocação por falta de anestésico ou de anti-inflamatório (mesma fonte).
   • Não usar misoprostol de rotina: não reduz dor, não reduz eventos adversos, não facilita o procedimento e pode aumentar cólica e diarreia. Ele tem lugar seletivo apenas após tentativa de colocação frustrada, em 400 µg por via vaginal divididos em duas tomadas (mesma fonte).
   • Não usar antibiótico profilático de rotina. A profilaxia cabe em serviço com alta prevalência de infecção cervical e pouca capacidade de rastreio; na valvopatia complicada há divergência documentada entre a régua internacional e o manual técnico federal, exposta no bloco de divergências (mesma fonte; critérios médicos de elegibilidade da OMS, 6. ed., 2025; Manual Técnico DIU com Cobre TCu 380A, MS, 2018).
   • Fazer exame especular e toque bimanual antes de colocar, procurando conteúdo vaginal anormal, posição do útero e volume uterino. Útero muito ante ou retrovertido não diagnosticado é fator de risco reconhecido de perfuração (Manual Técnico DIU com Cobre TCu 380A, MS, 2018).

4. Colocar, e no mesmo ato registrar

   O registro deste capítulo não é burocracia: é o que permite responder, anos depois, três perguntas que a mulher vai fazer — o que eu tenho, até quando vale, e o fio estava assim mesmo.

   Prescrição

   • No dispositivo intrauterino, anotar no prontuário o comprimento em que o fio foi cortado em relação ao orifício externo do colo. É esse registro que transforma a consulta seguinte numa comparação, e não num exame de imagem (Manual Técnico DIU com Cobre TCu 380A, MS, 2018).
   • No implante, registrar no prontuário o braço escolhido, o lote e a validade, e entregar à mulher o cartão com data de inserção, data-limite de retirada, lote e braço, assinado (Nota Técnica Conjunta nº 419/2025).
   • Registrar o procedimento com o código próprio da tabela nacional, separado por método e por inserção ou retirada. O número de inserções registradas é o que sustenta a reposição do insumo (Nota Técnica Conjunta nº 419/2025; Nota Técnica nº 31/2023).
   • Registrar o termo de consentimento livre e esclarecido, com entrega de uma via à mulher, conforme o modelo publicado pelo Ministério da Saúde (Nota Técnica nº 31/2023).
   • Ensinar o autoexame do fio na própria consulta, pedindo que ela sinta o colo e identifique o fio, e explicar que fio ausente, fio mais longo do que era ou plástico palpável são motivo para voltar (Manual Técnico DIU com Cobre TCu 380A, MS, 2018).
   • Entregar preservativos e dizer a frase da dupla proteção: nenhum dos três métodos protege contra infecção sexualmente transmissível (critérios médicos de elegibilidade da OMS, 6. ed., 2025).

5. O pós-parto e o pós-abortamento — a janela que fecha e reabre

   É o único momento deste capítulo com desenho de tempo, e o desenho tem um vão no meio. A regra existe por expulsão, não por infecção nem por perfuração, e a decisão de aproveitar a internação é uma decisão sobre a probabilidade de a mulher voltar.

   Prescrição

   • Colocar o dispositivo, de cobre ou hormonal, nas primeiras 48 horas do parto, de preferência nos primeiros 10 minutos depois da saída da placenta; na cesariana, após a dequitação e antes de fechar o útero. A expulsão é maior que na colocação tardia, e menor quando feita nos primeiros minutos e na via abdominal (Protocolo Febrasgo nº 106, 2026; critérios médicos de elegibilidade da OMS, 6. ed., 2025).
   • Não colocar dispositivo entre 48 horas e quatro semanas de pós-parto, salvo se não houver alternativa disponível ou aceitável. Nesse vão, o implante é a oferta que existe, e ele não tem restrição de janela (mesmas fontes).
   • Não colocar dispositivo em sepse puerperal nem imediatamente após abortamento infectado. Nas duas situações, a colocação pode piorar substancialmente a condição (critérios médicos de elegibilidade da OMS, 6. ed., 2025).
   • Colocar imediatamente após abortamento de primeiro trimestre; após o de segundo trimestre, em geral se pode colocar, com risco maior de expulsão (mesma fonte).
   • Marcar revisão depois da colocação pós-parto, para conferir se houve expulsão e para encurtar o fio, que fica longo com a involução uterina (Protocolo Febrasgo nº 106, 2026).
   • Avisar sobre o risco de perfuração durante a lactação, que é maior que no intervalo: cerca de 4,5 por mil inserções contra 0,4 a 1,4 por mil fora do puerpério — de três a onze vezes, conforme o extremo da faixa que se compare. Isso não contraindica; muda quem coloca e com que cuidado (mesma fonte).
   • Não adiar a conversa para depois da alta. O retorno pós-parto é o que mais falha, e a contracepção depois do parto não tem capítulo próprio neste nível: a parte de longa duração é assumida aqui, e o restante segue os capítulos de contracepção hormonal combinada e de assistência ao trabalho de parto.

6. Sumiu o fio

   É a queixa mais comum do seguimento e a que mais gera conduta desnecessária. Fio ausente ao exame especular não quer dizer expulsão: quer dizer que quatro situações precisam ser distinguidas, e a primeira delas tem prioridade sobre todas.

   Prescrição

   • Excluir gravidez primeiro, com teste rápido ou dosagem, antes de qualquer manobra (Manual Técnico DIU com Cobre TCu 380A, MS, 2018).
   • Tentar recuperar o fio do canal cervical com uma escova de coleta citológica introduzida no orifício, que resolve boa parte dos casos; se necessário, pinça longa no canal (mesma fonte; Manual de Anticoncepção da Febrasgo, 2015).
   • Não recuperando, fazer ultrassonografia transvaginal para localizar o dispositivo. Dispositivo bem posicionado na cavidade, com a mulher assintomática: nenhuma ação é necessária, e ele pode ser mantido até a época da troca (Manual Técnico DIU com Cobre TCu 380A, MS, 2018).
   • Não localizando o dispositivo à ultrassonografia, fazer radiografia de abdome e pelve, porque o dispositivo é radiopaco. Ausência em ambos os exames indica expulsão despercebida; presença fora do útero indica perfuração com migração (mesma fonte).
   • Diante de perfuração com dispositivo em cavidade abdominal, encaminhar para retirada por videolaparoscopia ou laparotomia. Perfuração parcial, com o dispositivo ainda intracavitário e retirada frustrada por tração, é indicação de histeroscopia (mesma fonte; Manual de Anticoncepção da Febrasgo, 2015).
   • Enquanto o dispositivo não estiver localizado, a mulher está sem método comprovado: ofertar método de intervalo e, havendo relação desprotegida, anticoncepção de emergência.
   • Fio mais longo do que o registrado na inserção é o outro lado da mesma queixa: sugere descida do dispositivo pelo canal e pede ultrassonografia. Dispositivo com qualquer segmento abaixo do orifício interno está mal posicionado, e a conduta é retirar, podendo-se inserir outro na mesma consulta (Manual Técnico DIU com Cobre TCu 380A, MS, 2018).

7. Gravidez com o dispositivo no lugar

   É rara e tem conduta escrita. Duas coisas precisam ser ditas à mulher antes de qualquer decisão, e a segunda é a que costuma ser omitida: manter o dispositivo aumenta risco, e retirá-lo também tem risco, embora menor.

   Prescrição

   • Excluir gravidez ectópica. O uso do dispositivo reduz o risco absoluto de ectópica em relação a quem não usa método, mas quando a gravidez acontece com o dispositivo no lugar, a chance de ela ser ectópica é maior (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025; Manual de Anticoncepção da Febrasgo, 2015).
   • Explicar que, mantido o dispositivo, aumentam os riscos de abortamento de primeiro e segundo trimestre, inclusive séptico, e de parto prematuro; que retirá-lo reduz esses riscos; e que a própria retirada tem pequeno risco de abortamento (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025).
   • Fio visível ou dispositivo recuperável com segurança pelo canal cervical: orientar a retirada e, com a concordância dela, retirar por tração suave dos fios (mesma fonte).
   • Fio não visível e dispositivo não recuperável com segurança: não tentar manobras endouterinas. Usar ultrassonografia para localizar; se o dispositivo não for localizado, considerar expulsão ou perfuração prévias (mesma fonte; Manual Técnico DIU com Cobre TCu 380A, MS, 2018).
   • Retirado ou mantido, orientar que ela procure atendimento no mesmo dia se aparecerem sangramento volumoso, cólica forte, dor, corrimento diferente do habitual ou febre (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025).

8. Quando ela quer tirar

   Tirar é direito dela, não se discute e não exige justificativa. O que exige conduta é o que entra no lugar, e a resposta padrão do serviço — voltar outro dia para escolher — é a que produz a gravidez que o método evitava.

   Prescrição

   • Perguntar o motivo antes de retirar, sem tentar demovê-la: sangramento, dor, desejo de engravidar, mudança de plano, pressão de terceiros. Cada motivo leva a uma oferta diferente.
   • Sendo sangramento, oferecer o manejo antes da retirada e dizer a faixa de tempo: no dispositivo de cobre, tratar os dias de sangramento com anti-inflamatório não esteroidal ou com ácido tranexâmico, nunca com ácido acetilsalicílico, que pode piorar o quadro; nos dois dispositivos, a maior parte do problema se concentra nos três a seis primeiros meses (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025).
   • Persistindo e sendo inaceitável para ela, retirar — a própria régua diz que, não havendo causa ginecológica identificada e sendo o sangramento inaceitável para a mulher, o dispositivo deve ser retirado e ela deve ser ajudada a escolher outro método (mesma fonte).
   • Iniciar o método substituto na mesma consulta, sem intervalo desprotegido. A troca a partir de método hormonal usado corretamente é imediata e não espera menstruação (mesma fonte).
   • Sendo desejo de engravidar, informar que o retorno da fertilidade é imediato depois de retirar dispositivo ou implante e que nenhum dos três causa infertilidade, e passar ao assunto seguinte, que é pré-natal (critérios médicos de elegibilidade da OMS, 6. ed., 2025).
   • Retirar o implante é procedimento ambulatorial curto; implante não palpável não é motivo para adiar a conversa, mas é motivo para encaminhar a quem tenha recurso de localização, porque a retirada às cegas é o que produz o dano (bula profissional do implante de etonogestrel, 2025; Nota Técnica Conjunta nº 419/2025).

O que se persegue aqui é a ausência de um evento, e ausência não deixa registro. Daí a reavaliação não seguir nenhum parâmetro fisiológico: ela segue três outras coisas — se o dispositivo continua onde foi posto, se a mulher continua querendo, e se a data da troca está escrita em algum lugar que alguém vá abrir.

Duas perguntas resumem o bloco e devem ser feitas em voz alta. Para a mulher: como está o seu sangramento, e isso está sendo suportável? Para quem atende: eu sei quando este método vence, e ela sabe?

A conversa aqui não é acessório: é o próprio procedimento. Não há sintoma para aliviar nem exame para interpretar — há uma decisão que pertence à mulher, e ela só é boa se as informações certas tiverem sido ditas antes. Neste capítulo as informações certas são quatro: quanto o método falha, quanto ele dura, como ele faz sangrar e o que acontece se ela quiser tirar.

Duas armadilhas de linguagem estragam quase todas essas conversas. A primeira é o vocabulário do documento: categoria, elegibilidade, contraindicação relativa. A mulher não precisa da palavra categoria; precisa saber se pode, se não pode, e o que pode no lugar. A segunda é prometer o padrão de sangramento mais confortável em vez do mais provável — a promessa de que vai parar de menstruar é o que produz a retirada no quarto mês. As falas abaixo são para dizer, não para parafrasear.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Naiara Buriti tem 23 anos, é operadora de telemarketing, nunca engravidou e chega à unidade básica numa quarta-feira à tarde dizendo que quer o dispositivo intrauterino. Está no 19.º dia do ciclo. Fuma dez cigarros por dia. Tem dor de cabeça forte umas duas vezes por mês, e antes da dor enxerga riscos brilhantes em ziguezague que apagam parte da vista por uns vinte minutos. Já veio duas vezes por causa disso: da primeira mandaram voltar menstruada, da segunda pediram preventivo e exames de sangue. Trouxe os exames. A agenda tem mais sete pessoas.

1. O que penso antes de olhar os exames que ela trouxe

   Ela veio três vezes pelo mesmo pedido, e nas duas primeiras a recusa não teve base clínica. Isso muda a ordem da consulta: a pergunta não é se ela pode, é o que impede de colocar hoje. Vou conferir a régua antes de qualquer outra coisa, porque se não houver linha que sustente o não, então é sim — e sim hoje, porque uma quarta chance de ela voltar não é garantida.

2. A aura, que muda o resto da consulta e não muda este método

   O que ela descreve — riscos brilhantes em ziguezague, apagando um pedaço da vista, sempre antes de a dor começar — tem nome, e o nome é aura. Isso importa muito, mas não do jeito que ela espera: aura é risco inaceitável para qualquer método com estrogênio, em qualquer idade, e é assunto do capítulo de contracepção hormonal combinada. Para o que ela veio pedir, o dispositivo de cobre, aura é categoria 1 — sem restrição. Para o dispositivo com levonorgestrel e para o implante, é 2 para iniciar. Ou seja: a informação que fecharia a porta da pílula é justamente a que torna o método que ela escolheu a melhor escolha para ela.

3. O cigarro, que também não muda

   Dez cigarros por dia aos 23 anos. Para o combinado, ainda seria categoria 2, e a partir dos 35 anos viraria 3 ou 4 conforme a quantidade. Para os três métodos deste capítulo, tabagismo é categoria 1 em qualquer idade e em qualquer quantidade. Registro o número mesmo assim, porque ele muda a conversa de outro assunto e porque ela fará 35 anos algum dia — mas não muda nada da decisão de hoje.

4. A nuliparidade, que é a razão de ela estar aqui pela terceira vez

   Nunca ter engravidado é categoria 2 para os dois dispositivos: pode usar, com acompanhamento mais atento. A régua registra dois fatos: os riscos de gravidez, infecção, perfuração e expulsão são baixos em qualquer usuária, e a diferença entre quem já pariu e quem não pariu pode não ter importância clínica nenhuma. O manual técnico federal diz o mesmo com outras palavras, e afirma que quem nunca engravidou pode usar. O que a nuliparidade muda de verdade é operacional: o colo pode ser mais fechado, e a colocação pode doer mais. Isso é problema de analgesia, não de indicação.

5. O dia do ciclo, que também não impede

   Dia 19. Passou dos doze dias do início do sangramento, e é exatamente por isso que ela foi mandada de volta duas vezes. A regra real é outra: passados os doze dias, o dispositivo de cobre pode ser colocado assim que a gravidez estiver razoavelmente afastada — e, em qualquer dos dois casos, sem necessidade de proteção adicional depois, porque o cobre age desde a colocação.

6. Como estabeleço a certeza razoável

   São seis critérios, e basta um, na ausência de sinal ou sintoma de gravidez. Pergunto: teve relação desde a última menstruação? Teve, sem preservativo, há oito dias. Está usando algum método de forma correta e consistente? Não. Não estamos nos primeiros sete dias da menstruação, ela não é puérpera e não teve abortamento recente. Nenhum critério se aplica, então não presumo: ofereço o teste rápido de gravidez, que a unidade tem e que sai na hora. Negativo.

7. O que faço com os exames que ela trouxe

   Olho, agradeço e digo a verdade: nenhum deles decide isto. Citologia oncótica, exames laboratoriais de rotina e exame das mamas estão todos classificados como não contribuindo substancialmente para o uso seguro e efetivo do dispositivo. O que a régua chama de essencial e obrigatório são duas coisas que estão nesta sala: o exame pélvico e genital e a avaliação de risco de infecção por história e exame físico. Faço as duas. Ela tem parceiro fixo há dois anos, sem sintoma, sem corrimento; ao especular, colo sem secreção purulenta; ao toque, útero em posição intermediária, de volume normal, sem dor à mobilização.

8. O risco de infecção, que é a única linha em que preciso julgar

   A régua não me dá um número aqui: dá uma ambiguidade proposital. Risco aumentado de infecção sexualmente transmissível é categoria 2 ou 3 para colocar, com o esclarecimento de que muitas mulheres com risco aumentado podem colocar e que algumas, com probabilidade individual muito alta, não devem colocar até que se teste e trate. E acrescenta que os algoritmos de estimativa de risco têm baixo valor preditivo. No caso dela, nada aponta para probabilidade individual muito alta. Coloco, e ofereço os testes rápidos disponíveis na mesma consulta — como oferta, não como condição.

9. A dor, que é a parte que ela não perguntou e que decide a experiência

   Explico que pode doer, que a dor varia muito de mulher para mulher e que existem coisas que a gente faz. Dou ibuprofeno 600 mg por via oral e espero cerca de uma hora — o efeito é de pequeno a moderado, mas é o que a evidência sustenta e não tem custo. A unidade tem lidocaína a 2%; se eu for fazer bloqueio paracervical, calculo o volume pelo peso, porque a 2% cada mililitro tem 20 miligramas e 12 mililitros já são 240, perto do teto de 4,5 miligramas por quilo. Não uso misoprostol: de rotina ele não reduz dor nem facilita o procedimento, e pode aumentar cólica e diarreia.

10. O que digo antes de colocar, sobre o sangramento

    'Naiara, esse dispositivo não tem hormônio, e é justamente por isso que ele serve para você. O preço disso é a menstruação: nos primeiros meses ela costuma vir mais forte e com mais cólica, e em algumas mulheres continua um pouco mais volumosa depois. Na maioria melhora. Se incomodar, tem remédio para tomar nos dias de sangramento. Isso não quer dizer que ele parou de funcionar — nenhum sangramento aqui quer dizer isso. Se em algum momento você achar que não vale a pena, a gente tira, e tira no dia em que você decidir.'

11. O que registro, e o que entrego

    Anoto: 23 anos, nuligesta, tabagista de dez cigarros por dia, enxaqueca com aura confirmada por pergunta em duas partes, teste rápido de gravidez negativo hoje, exame pélvico sem alteração, avaliação de risco de infecção sem sinal de probabilidade individual muito alta. Dispositivo de cobre colocado nesta data, fio cortado a três centímetros do orifício externo — esse número é o que a próxima consulta vai comparar. Registro o procedimento com o código próprio. Entrego a via dela do termo de consentimento, entrego preservativos, e escrevo a data-limite: dez anos, pelo manual técnico federal. Ensino o autoexame do fio ali mesmo, com ela tocando o próprio colo, e marco a revisão para depois da primeira menstruação.

12. O que teria acontecido no caminho mais provável

    No caminho mais provável, ela teria ouvido pela terceira vez que não dá hoje. Sairia com um pedido novo, continuaria com preservativo quando o parceiro aceitasse, e a régua diria, o tempo todo, que ela era categoria 1. Repare no que custou fazer diferente: uma pergunta em duas partes sobre a dor de cabeça, um teste rápido, um exame especular e um toque bimanual. Nenhum exame de laboratório, nenhum retorno, nenhuma espera pela menstruação. O método mais eficaz que a unidade tem estava a quarenta minutos de distância, e o que separava os dois era uma lista de exigências que ninguém tinha conferido.

13. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Naiara: ela relata mudança esperada do sangramento, sem dor importante nem sinais de infecção. Conferir intensidade e impacto, explicar a evolução possível e discutir manejo ou troca se desejar. Permanecer com o método é uma escolha, não uma obrigação porque ele é eficaz.

14. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se aparecem dor intensa, febre, suspeita de expulsão ou teste de gravidez positivo, avaliar prontamente o método e a localização gestacional quando aplicável. Não atribuir qualquer dor à adaptação. Sintoma de alarme muda a consulta de orientação para investigação.

Guiomar Vilhena tem 34 anos, dois filhos, e usa dispositivo intrauterino de cobre colocado há seis anos numa maternidade, logo depois do segundo parto. Chega à unidade básica dizendo que não sente mais o fio. Percebeu há umas três semanas, quando foi conferir depois de ler alguma coisa na internet. Está com a menstruação atrasada há doze dias — o ciclo dela é regular. Não tem dor, não tem febre, não tem corrimento. Nega sangramento anormal. Ao exame especular, o colo está limpo, sem secreção purulenta, e não se vê fio nenhum no orifício externo. Ao toque bimanual, útero de volume normal, indolor, sem massa anexial. A unidade tem teste rápido de gravidez, tem ultrassonografia com fila de três semanas e tem aparelho de radiografia no hospital de referência, a doze quilômetros.

1. Passo 1 — o que a ausência do fio pode significar

   Fio que não se vê tem quatro causas possíveis, e elas exigem condutas diferentes: o dispositivo está bem posicionado e o fio se enrolou no canal cervical; o dispositivo foi expulso sem que ela percebesse; houve perfuração e ele migrou; ou há gravidez. As quatro precisam ser distinguidas, e uma delas tem prioridade absoluta sobre as outras três.

2. Passo 2 — o dado que muda a ordem de tudo

   O atraso menstrual de doze dias em mulher de ciclo regular não é um detalhe da história: é o que decide qual exame vem primeiro e o que impede qualquer manobra dentro do canal antes de ser resolvido. Repare que os seis critérios de certeza razoável de ausência de gravidez não ajudam aqui — nenhum deles se aplica a essa mulher.

3. Passo 3 — decida você

   Escreva seis coisas antes de ler a resposta. Primeira: qual é o primeiro exame, e por quê. Segunda: qual é a sequência completa de investigação se esse primeiro exame for negativo, incluindo a manobra de consultório que costuma resolver e o que fazer se a ultrassonografia não achar o dispositivo. Terceira: o que fazer se o dispositivo aparecer bem posicionado na cavidade, com ela assintomática. Quarta: se o primeiro exame for positivo, quais são as duas informações que ela precisa ouvir antes de qualquer decisão, e o que muda conforme o fio esteja ou não recuperável. Quinta: o que ela usa como método enquanto o dispositivo não estiver localizado. Sexta: o dispositivo tem seis anos e foi colocado no pós-parto imediato — escreva o que isso acrescenta ao caso.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.