Quatro relógios, e nenhum marca a mesma hora

Sábado, 4h50. Pronto-socorro de um hospital geral com noventa e seis leitos, numa cidade de setenta e cinco mil habitantes que é referência para outros seis municípios da microrregião. O corredor tem quatorze pessoas sentadas nas cadeiras de plástico, quase todas com pulseira verde, e a televisão da parede está ligada sem som. Você é o interno da noite. O plantonista clínico está na sala vermelha desde as três e meia com um homem em choque séptico, e a técnica de enfermagem do balcão já disse duas vezes que ele não vai sair de lá tão cedo.

A recepcionista chama você com a mão, sem falar alto. Diz que tem uma moça na sala de espera que chegou sozinha de aplicativo, não quis dar o motivo da consulta na ficha e pediu para falar com alguém. Na ficha está escrito apenas: dor no corpo. Ela está sentada na última cadeira da fileira, de casaco fechado no calor, com o telefone na mão e a tela apagada, e olha para a porta de entrada cada vez que alguém entra.

Você a chama pelo nome e ela se levanta. O consultório da noite é o segundo do corredor, com uma porta que não fecha direito e uma janela de vidro fosco que dá para o posto de enfermagem. Enquanto ela senta, a técnica entra sem bater para pegar um esfigmomanômetro do armário, e a moça para de falar no meio da frase.

É esse o momento em que o atendimento começa a dar certo ou a dar errado, e ele não tem nada de clínico. Você pede à técnica que pegue o aparelho depois e pergunta ao balcão se a sala de curativo, no fim do corredor, está livre. Está. É uma sala com porta que tranca, sem janela para o posto, com maca, biombo e duas cadeiras. Você leva a moça para lá e volta a sentar de frente para ela, sem a mesa no meio.

Ela conta, em três frases curtas, o que aconteceu na madrugada de sexta-feira, em uma festa, com um homem que ela conhecia de vista. Não vai à delegacia porque tem medo de ser reconhecida na cidade pequena. Pergunta duas coisas, nessa ordem: se você é obrigado a chamar a polícia, e se ela pode engravidar. Não pergunta sobre HIV. Você olha o relógio da parede — quatro e cinquenta da manhã — e faz a conta que vai organizar tudo o que vem depois: a agressão foi por volta de zero hora e quarenta de sexta-feira, na madrugada de quinta para sexta, portanto há pouco mais de vinte e oito horas.

Às 4h50, passaram-se 28 horas e 10 minutos: as janelas das medidas indicadas ainda estão abertas, e faltam 43 horas e 50 minutos para o limite de 72 horas da PEP para HIV. Quer dizer também que essa folga é a única que você tem: se o atendimento demorar seis horas porque falta uma assinatura, o número muda, e se ela desistir e for embora, ele deixa de existir.

O que este capítulo faz é transformar esse relógio em conduta. Primeiro o que se decide na primeira hora, depois o que cada profilaxia exige, depois o que se coleta e o que se registra, e por fim as duas comunicações que a lei impõe — que não são a mesma coisa, não têm o mesmo prazo, não vão para o mesmo lugar e não dependem da mesma vontade.

A primeira coisa a entender sobre o tamanho do problema é que o número que existe é o número de quem procurou alguém. O protocolo de IST do Ministério da Saúde registra a limitação sem rodeio: a frequência real do estupro é desconhecida, porque as vítimas hesitam em informá-lo por humilhação, medo, sentimento de culpa e desconhecimento das leis. Qualquer prevalência que você leia é um piso, nunca uma estimativa.

Os dois sistemas que contam contam coisas diferentes e não batem entre si. O Anuário Brasileiro de Segurança Pública, na edição citada pelo protocolo, estimou 49.497 ocorrências de estupro em 2016, com a vítima sendo mulher em 85% a 88% dos casos. No mesmo ano, o sistema de vigilância de violências e acidentes registrou 31.539 notificações de violência sexual nos serviços de saúde, das quais 23.053 classificadas como estupro. A diferença entre os dois números não é erro de um deles: são duas portas distintas, a da segurança pública e a da saúde, e uma pessoa pode passar por uma sem passar pela outra. É por isso que a notificação da saúde não é redundante com o boletim de ocorrência.

Dentro das notificações de estupro da saúde em 2016, 89,2% eram do sexo feminino, o que deixa 10,8% — 2.491 casos — do sexo masculino. Esse décimo importa clinicamente porque muda o que você oferece: contracepção de emergência não se aplica, e todo o resto se aplica igual. Um serviço que organiza o atendimento de violência sexual como se fosse serviço de saúde da mulher perde esses casos na porta.

A distribuição por idade é o dado que mais muda a conduta. Dos casos de estupro notificados, 72,5% ocorreram na faixa de zero a dezenove anos. Ou seja: na maior parte dos atendimentos você não está diante da regra do adulto, e sim da regra da criança e do adolescente, que tem comunicação obrigatória a órgão de proteção, tem tipificação penal própria abaixo dos quatorze anos e tem uma lei que limita quantas vezes a pessoa pode ser obrigada a contar a história.

O local também é contraintuitivo para quem imagina violência sexual como crime de rua: 57,3% dos casos notificados ocorreram na residência. Isso significa que a pergunta sobre para onde a pessoa vai depois da alta não é assistência social opcional — é parte da conduta médica, porque a alta pode devolvê-la ao mesmo endereço do agressor. Metade dos casos notificados era de pessoas de raça ou cor preta e parda, 54,1%.

O desfecho que o protocolo de profilaxia pós-exposição quantifica é a gravidez: 7,1% dos casos no conjunto. Esse número sobe para 15,0% quando se consideram apenas os casos com penetração vaginal em pessoas de quatorze a dezessete anos. Aproximadamente uma em cada sete. É a justificativa numérica para a contracepção de emergência ser oferecida a toda pessoa com potencial de gestar, sem depender de a pessoa pedir e sem depender de exame nenhum.

As outras duas consequências mais prevalentes que o mesmo documento lista não são infecciosas: estresse pós-traumático em 23,3% e transtorno de comportamento em 11,4%. Comparadas ao risco de qualquer infecção específica, são as complicações mais frequentes do quadro. Um atendimento que resolve com precisão as quatro profilaxias e não agenda seguimento psicossocial acertou a parte menos provável do problema.

Vale registrar o que esses números não dizem. Eles são de 2016, porque é o recorte que os dois documentos oficiais em vigor citam, e a série não foi atualizada dentro deles. Para o interno, isso tem uma consequência prática: as proporções — quem, onde, em que idade — são estáveis o bastante para orientar a conduta, mas qualquer afirmação sobre tendência recente precisa de outra fonte, e não destas. Também não se pode ler a diferença entre os dois sistemas como medida de subnotificação: as bases têm definições, recortes e populações distintos, e a comparação direta entre 49.497 ocorrências policiais e 23.053 notificações de estupro na saúde mediria o desencontro entre dois cadastros, e não o tamanho do que ficou de fora dos dois. O que ficou de fora dos dois é, por definição, o que nenhum número deste bloco alcança.

Existem duas máquinas funcionando ao mesmo tempo neste capítulo, e o interno precisa enxergar as duas. Uma é biológica e explica por que cada profilaxia tem um prazo próprio. A outra é institucional e explica por que o serviço de saúde pode, sozinho, produzir um dano que a agressão não produziu. As duas têm mecanismo, e as duas têm conduta.

A máquina biológica é uma corrida entre a intervenção e um evento que, uma vez ocorrido, é irreversível. No caso do HIV, o evento é a integração do genoma viral ao DNA da célula do hospedeiro: enquanto o vírus ainda está em replicação local, nas células dendríticas da mucosa e nos linfonodos regionais, o antirretroviral pode interromper a cadeia; depois que o provírus se integra, não há mais o que interromper, e é por isso que o protocolo trata as 72 horas como limite duro e não como sugestão. Não é que a eficácia caia gradualmente até zero — é que o alvo deixa de existir.

Na contracepção de emergência, o evento irreversível é outro e chega em outro momento. O levonorgestrel age principalmente inibindo ou atrasando a ovulação; se o pico de hormônio luteinizante já ocorreu, o mecanismo perde o alvo. Como o momento do ciclo em que a exposição aconteceu é desconhecido no atendimento, o protocolo compra o prazo mais longo compatível com a farmacologia — cinco dias — e diz explicitamente que a eficácia é sempre maior quanto mais próximo da relação. A janela é maior que a do HIV, e a curva dentro dela é mais inclinada. Isso tem consequência de conversa: dizer apenas que dá tempo é pior do que dizer que dá tempo e que cada hora conta, porque a segunda frase é a que faz alguém tomar o comprimido na sala em vez de guardar na bolsa.

Na hepatite B, o mecanismo é de neutralização, não de bloqueio enzimático. A imunoglobulina anti-hepatite B fornece anticorpo pronto que se liga a partículas virais ainda livres antes de elas infectarem o hepatócito, enquanto a vacina começa a construir a resposta própria, que leva semanas. As duas coisas não competem, e é por isso que o protocolo manda aplicá-las no mesmo atendimento, em locais anatômicos diferentes: uma cobre agora, a outra cobre depois. Como o período de incubação do vírus é longo, o anticorpo passivo ainda encontra alvo dias depois da exposição — e é essa a razão de a janela ser de quatorze dias na exposição sexual, e de apenas sete na exposição percutânea, em que a inoculação é direta e o tempo de vantagem é menor. Dar imunoglobulina no décimo dia não é heroísmo tardio: é dentro do prazo do próprio protocolo.

Nas infecções bacterianas — sífilis, gonorreia, clamídia, tricomoníase — não há janela biológica estreita, porque o antibiótico age sobre o microrganismo em qualquer momento antes da doença estabelecida. O que existe é uma janela operacional: a pessoa que sai do serviço sem tomar o comprimido pode não voltar. Por isso o protocolo diz que essa profilaxia pode eventualmente ser postergada em função das condições de adesão, mas recomenda realizá-la de imediato sempre que possível. É a única das quatro cujo prazo é sobre a pessoa, e não sobre a biologia. Vale notar o que fica de fora dessa lista: herpes simples e papilomavírus humano são infecções virais para as quais não existe profilaxia específica pós-exposição, o que o protocolo registra expressamente — e é uma das poucas informações do capítulo que consistem em dizer que não há o que dar.

A quinta corrida não é de profilaxia. O material biológico do agressor no corpo da pessoa — espermatozoide, células epiteliais, DNA sob a unha — degrada com o tempo, com a higiene, com a micção e com a troca de roupa. A norma técnica registra que a possibilidade de coletar vestígios em quantidade e qualidade suficientes diminui com o passar do tempo, reduzindo-se de forma significativa depois de 72 horas. Repare que essa janela coincide numericamente com a da profilaxia do HIV, mas por razão completamente diferente, e que a coincidência é a origem de metade da confusão sobre prazos neste tema.

A máquina institucional é a que produz revitimização, e ela é tão mecânica quanto a outra. Cada vez que a pessoa é obrigada a narrar o ocorrido, o relato é reativado com carga afetiva; cada profissional novo que pede que ela recomece transforma o serviço em repetição da experiência de não ter controle sobre o próprio corpo e a própria história. A lei que trata de criança e adolescente vítima de violência dá nome a isso: chama de violência institucional a praticada por instituição pública, inclusive quando gerar revitimização, e por isso limita a escuta especializada ao relato estritamente necessário à finalidade do serviço. Some-se a isso o efeito de acúmulo — recepção, triagem, enfermagem, médico assistente, serviço social e, se houver, perícia —, e uma pessoa pode ser levada a contar a mesma coisa cinco vezes numa madrugada sem que ninguém no serviço tenha querido lhe fazer mal.

As duas máquinas se encontram num ponto prático. O protocolo de IST lista as variáveis que modulam o risco de infecção — o tipo de violência sofrida, se vaginal, anal ou oral; o número de agressores; o tempo de exposição, se única, múltipla ou crônica; a ocorrência de traumatismos genitais; a idade e a suscetibilidade da pessoa; a condição himenal; e a presença prévia de infecção sexualmente transmissível ou de úlcera genital. Essa lista serve para entender o mecanismo, e é importante saber para que ela não serve: não é escore, não define elegibilidade e não autoriza negar profilaxia a quem tem menos itens. O que a saúde precisa saber para decidir é pequeno: quando foi, que tipo de exposição houve, se houve uso de preservativo, se a pessoa usa contraceptivo, se está vacinada contra hepatite B, se há alguma condição que mude a prescrição. Não é preciso o relato completo dos fatos para prescrever nenhuma das cinco condutas. Todo detalhe pedido além disso serve à investigação criminal, que não é atribuição sua — e é exatamente o detalhe que, pedido por um profissional despreparado, faz a pessoa levantar e ir embora antes da primeira dose.

O atendimento após violência sexual combina cuidado imediato, consentimento e prevenção com janelas diferentes. Você deve registrar horário real da exposição, avaliar lesões e segurança, oferecer as medidas indicadas e organizar seguimento. O acolhimento não depende de boletim de ocorrência, e cada exame ou intervenção precisa ser explicado.

As seções abaixo não são diagnósticos diferenciais. São portas de entrada, e a conduta a partir do momento em que a situação é identificada é a mesma em todas — com as diferenças de idade e de tempo decorrido que o capítulo detalha adiante.

Investigar aqui tem um sentido próprio. Quase nada do que você colhe muda a conduta imediata: as profilaxias estão indicadas antes de qualquer resultado, e nenhuma delas espera exame. O que se colhe serve para três outras finalidades — saber o ponto de partida sorológico, decidir a profilaxia da hepatite B, e preservar o que só existe hoje.

A regra que organiza a seção inteira é esta: pergunta-se e colhe-se o mínimo necessário para decidir, uma única vez, e registra-se tudo. Cada item abaixo é justificado por qual decisão ele muda — e o último trata do que não se pede.

Não existe escore neste capítulo, e não existe critério diagnóstico. O que existe é uma aritmética de prazos e uma aritmética de apresentações — quanto tempo falta para cada janela fechar, e quantos comprimidos, ampolas e mililitros isso significa na farmácia do seu plantão. As duas contas foram refeitas contra os documentos originais e contra a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, e as divergências que apareceram estão nas notas, com a conta.

1. 1Pergunte a hora aproximada da exposição e anote-a no prontuário ao lado da hora do atendimento. Todas as janelas se contam da exposição, não da chegada.
2. 2Calcule as horas decorridas. Abaixo de 72 horas, as quatro decisões estão abertas. Entre 72 e 120 horas, a profilaxia antirretroviral saiu; contracepção de emergência, profilaxia bacteriana e hepatite B continuam. Entre 5 e 14 dias, restam a hepatite B e a profilaxia bacteriana. Depois de 14 dias, restam testagem, notificação, seguimento e cuidado.
3. 3Se estiver dentro das 72 horas, a primeira prescrição a sair da caneta é a profilaxia antirretroviral, e a primeira dose é tomada na sua frente. Ela é a que perde valor mais depressa.
4. 4Na mesma consulta, ofereça contracepção de emergência a toda pessoa com potencial de gestar, salvo gestação já conhecida — sem esperar teste, sem esperar a pessoa pedir.
5. 5Colha o teste rápido de HBsAg. Não reagente, aplique a vacina contra hepatite B se a pessoa não for vacinada ou tiver esquema incompleto, e avalie a indicação de imunoglobulina. Reagente, o caminho é diagnóstico e encaminhamento, não profilaxia.
6. 6Prescreva a profilaxia das infecções bacterianas. Se houver contracepção de emergência e antirretroviral na mesma consulta, o protocolo admite postergar o metronidazol — as outras três drogas não.
7. 7Ofereça a coleta de vestígios se o serviço for habilitado e se a pessoa consentir. Ela nunca precede nem atrasa nenhuma prescrição.
8. 8Preencha a ficha individual de violência interpessoal e autoprovocada e cumpra a notificação imediata: prazo de um dia, para a secretaria municipal, pelo meio mais veloz que o serviço tiver.
9. 9Se a pessoa tem menos de dezoito anos, comunique também o Conselho Tutelar, pelo meio mais rápido disponível, e anexe cópia da ficha ao prontuário.
10. 10Agende o retorno com data — seguimento sorológico em trinta dias — e escreva num papel que a pessoa leva o nome e o telefone do serviço de referência. Pergunte para onde ela vai hoje.

As duas janelas de 72 horas deste capítulo não são a mesma janela, e tratá-las como uma só é a origem da confusão mais comum aqui. A primeira é farmacológica: o PCDT de PEP de 2024 afirma que não há benefício da profilaxia com antirretrovirais após 72 horas da exposição, e que nos casos atendidos depois disso ela não está indicada. A segunda é de degradação de material biológico: a Norma Técnica de 2015 diz que a possibilidade de coletar vestígios em quantidade e qualidade suficientes diminui com o passar do tempo, reduzindo-se significativamente após 72 horas da agressão. Uma é limite de eficácia de droga; a outra é curva de rendimento de coleta. O número coincide; a razão, não. A consequência prática é que a coleta perdida não fecha a janela do medicamento, e o medicamento dado não substitui a coleta.

A régua de porta e as réguas de profilaxia não batem, e a diferença é de dias. A Norma Técnica de 2015 recomenda que o atendimento seja realizado até 72 horas da agressão devido à maior eficácia das medidas profiláticas, e lista entre as atribuições dos serviços de referência realizar profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis e da hepatite B com medidas específicas nas primeiras 72 horas. O PCDT de IST de 2022 dá à contracepção de emergência até 5 dias, isto é, 120 horas, e o PCDT de PEP de 2024 dá à imunoglobulina anti-hepatite B até 14 dias na exposição sexual, isto é, 336 horas. Contra as 72 horas da norma de porta, são 48 horas a mais numa profilaxia e 264 horas a mais na outra. Um serviço que lê as 72 horas como regra de admissão devolve, no quarto dia, uma pessoa que ainda tem indicação de contracepção de emergência, e devolve, no décimo, uma pessoa que ainda tem indicação de imunoglobulina.

O Quadro 50 do PCDT de IST de 2022 divide as doses em duas colunas: adultos e adolescentes com mais de 45 kg, incluindo gestantes, e crianças e adolescentes com menos de 45 kg. Uma pessoa de exatamente 45,0 kg não pertence a nenhuma das duas. O vão é estreito e a consequência prática é pequena, porque as duas colunas convergem nessa faixa, mas ele é real e o leitor precisa saber que a escolha ali é dele. Na prática, aplique a coluna de adulto a partir de 45 kg inclusive: é a leitura que reproduz a dose plena de benzilpenicilina benzatina e de azitromicina numa faixa em que a fórmula por peso já chega perto delas.

Os dois tetos declarados na coluna pediátrica do mesmo Quadro 50 nunca podem ser atingidos dentro da própria coluna. A benzilpenicilina benzatina é prescrita a 50.000 UI por quilo, com dose máxima total de 2,4 milhões de UI: 2.400.000 dividido por 50.000 dá 48 kg, e a coluna termina em 45 kg, onde a conta entrega 2.250.000 UI. A azitromicina é prescrita a 20 mg por quilo com dose máxima total de 1 g: 1.000 dividido por 20 dá 50 kg, e em 45 kg a conta entrega 900 mg. Os dois tetos só passariam a limitar em pesos que a coluna não cobre. Não é erro de dose — é teto decorativo, e vale saber que ele não vai proteger ninguém de nada.

O metronidazol do mesmo quadro produz uma inversão que merece conferência antes de qualquer prescrição em adolescente. Acima de 45 kg, a dose é de 2 g por via oral em dose única. Abaixo de 45 kg, é de 15 mg/kg/dia divididos em três tomadas por sete dias. Um adolescente de 44 kg recebe 660 mg por dia durante sete dias, o que dá 4.620 mg no curso; um adolescente de 46 kg recebe 2.000 mg de uma vez. A razão entre os dois é de 2,31 vezes, e é o mais leve que recebe mais. A explicação farmacológica existe — dose única alta contra curso prolongado são estratégias diferentes —, mas a descontinuidade em torno de dois quilos de diferença é abrupta o bastante para exigir que quem prescreve saiba que ela está ali. O teto diário de 2 g declarado na coluna pediátrica, por sua vez, só seria atingido a 133 kg.

Ainda no metronidazol, a apresentação prescrita não é a que a rede tem. O quadro pede metronidazol 500 mg, 4 comprimidos, dose única, totalizando 2 g. Busca exata sobre o texto da Rename 2024 encontra metronidazol em comprimido de 250 mg e em comprimido de 400 mg, ambos no Componente Básico, além do gel vaginal a 100 mg/g — não há comprimido de 500 mg no elenco. A dose total de 2 g permanece a mesma; o que muda é a receita que o farmacêutico consegue atender: 8 comprimidos de 250 mg, ou 5 comprimidos de 400 mg. Prescrever pela redação do quadro, sem essa conversão, produz uma receita que a farmácia devolve.

A imunoglobulina anti-hepatite B é o item em que a ordem do protocolo e a caixa do produto falam línguas diferentes. O PCDT de PEP de 2024 prescreve 0,06 mL/kg por via intramuscular, em dose máxima de 5 mL. A Rename 2024 lista o medicamento no Componente Estratégico em cinco apresentações, quatro delas declaradas em unidades internacionais — 100 UI, 500 UI, 600 UI e 1.000 UI — e apenas uma declarando concentração, de 180 a 200 UI/mL. Uma bula de produto registrado descreve as apresentações como 100 UI em 0,5 mL, 600 UI em 3 mL e 1.000 UI em 5 mL, todas a 200 UI/mL, e descreve a posologia pós-exposição como 12 a 20 UI por quilo. Refazendo a conta: 0,06 mL/kg a 200 UI/mL dá exatamente 12 UI/kg, o piso da faixa da bula, e a 180 UI/mL daria 10,8 UI/kg, abaixo dela. E o teto de 5 mL passa a limitar a partir de 83,3 kg, de modo que acima desse peso a dose por quilo cai abaixo de 12 UI/kg. Numa mulher de 60 kg, 0,06 mL/kg são 3,6 mL, ou 720 UI — volume que não corresponde a nenhuma soma de frascos inteiros de 0,5, 3 e 5 mL.

O quadro que o PCDT de PEP de 2024 manda usar para decidir a profilaxia de hepatite B não é sobre a exposição deste capítulo. O item 7.2.4 remete às pessoas com indicação conforme o Quadro 15, e o item 7.2.5, logo após afirmar que a imunoglobulina deve ser administrada no máximo até 14 dias após a exposição sexual, remete de novo ao Quadro 15. O Quadro 15 se chama recomendações para profilaxia de hepatite B em indivíduos com HBsAg não reagente após exposição ocupacional a material biológico, e sua coluna de entrada pede a situação vacinal e a sorologia do profissional de saúde exposto. Não há, no documento, quadro equivalente para exposição sexual. Na prática o algoritmo é transponível — o que decide é a situação vacinal da pessoa exposta e o HBsAg da fonte —, mas o interno que abre o quadro procurando a sua paciente encontra uma tabela endereçada a outro sujeito, e é bom saber disso antes de concluir que leu errado.

A lei que garante o atendimento não é a que garante o antirretroviral, e a conferência do texto mostra por quê. O art. 3º da Lei nº 12.845, de 2013, lista sete serviços obrigatórios; o inciso IV é profilaxia da gravidez e o inciso V é profilaxia das doenças sexualmente transmissíveis, mas o inciso VI, sobre HIV, prevê coleta de material para realização do exame de HIV para posterior acompanhamento e terapia. Coleta e exame, não profilaxia. Quem sustenta a profilaxia pós-exposição é o protocolo clínico do Ministério da Saúde, e não o texto legal. A distinção só importa numa situação, mas ela acontece: quando alguém invoca a lei para negar o antirretroviral porque não está nela. Não está mesmo — está no PCDT, que é a norma técnica que rege o serviço.

As duas contagens de 24 horas da notificação partem de marcos diferentes dentro do mesmo anexo. A definição do art. 2º, VII, do Anexo V da Portaria de Consolidação nº 4 diz que a notificação compulsória imediata é realizada em até 24 horas a partir do conhecimento da ocorrência. O art. 4º do mesmo anexo diz que ela deve ser realizada pelo profissional que prestar o primeiro atendimento em até 24 horas desse atendimento. Na maioria dos casos os dois marcos coincidem, porque o conhecimento nasce no atendimento. Eles se separam quando não coincidem: o resultado que chega depois, a informação revelada no retorno, o caso identificado por outro profissional na revisão do prontuário. Nessas situações, a leitura conservadora é contar do conhecimento, que é o marco da definição e o mais protetivo.

Duas normas do próprio Ministério da Saúde, citadas como régua por documentos de 2015 e de 2022, já não são as vigentes na parte que citam. A Norma Técnica de 2015 aponta a Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014, como base do preenchimento da ficha de notificação; o texto consolidado hoje em vigor traz, em cada dispositivo, a portaria de origem, e a origem da regra da notificação imediata é a Portaria GM/MS nº 204, de 2016, consolidada em 2017. E o PCDT de IST de 2022 determina que as ações sejam desenvolvidas em conformidade com a Norma Técnica de prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes, cuja edição mais recente é de 2010 e cujo esquema de profilaxia antirretroviral é zidovudina com lamivudina e lopinavir associado a ritonavir. Esse esquema não é mais o do PCDT de PEP de 2024, que usa tenofovir com lamivudina e dolutegravir. A parte de organização do serviço da norma de 2010 segue útil; a parte farmacológica, não. Quem cita a norma antiga como régua de prescrição prescreve medicação de outra década.

Nem tudo que foi conferido divergiu, e as conferências que fecharam dizem tanto quanto as que falharam. Busca exata sobre o texto da Rename 2024 confirma no elenco, com o componente de financiamento, todos os demais itens do esquema: levonorgestrel em comprimido de 0,75 mg e de 1,5 mg no Componente Básico, exatamente as duas apresentações que o Quadro 51 do PCDT de IST prevê; benzilpenicilina benzatina em frasco de 600.000 UI e de 1.200.000 UI no Básico, de modo que os 2,4 milhões de UI da prescrição correspondem a dois frascos de 1.200.000, um em cada glúteo, como o quadro descreve; ceftriaxona em frasco de 250 mg, 500 mg e 1 g no Básico, com a apresentação de 500 mg da prescrição existindo como frasco inteiro; azitromicina em comprimido de 500 mg, de modo que o grama da dose única são dois comprimidos; e tenofovir com lamivudina 300 mg mais 300 mg e dolutegravir 50 mg no Componente Estratégico, os 56 comprimidos dos 28 dias. Cinco dos sete fármacos do capítulo fecham sem ressalva entre prescrição e apresentação real.

Primeiro avaliar e tratar ameaças à vida e lesões urgentes. Em paralelo, acolher em privacidade, reconstruir o intervalo desde a exposição e oferecer profilaxias e contracepção de emergência conforme indicação e janela. Registrar o que foi aceito e realizado, doses e horários. Resolver acesso ao curso completo, retorno e destino seguro, seguindo os deveres de registro e notificação descritos no capítulo.

Os marcos abaixo supõem uma pessoa adulta que chega dentro das 72 horas. As diferenças de quem chega depois estão no marco 2, e as diferenças de criança e adolescente estão nos marcos 1 e 7. Nenhum marco depende de resultado de exame, de boletim de ocorrência ou de autorização de terceiro.

Se o seu serviço não é referência habilitada para coleta de vestígios, todos os marcos continuam sendo seus, com exceção do marco 6 — e a ausência da coleta não suspende nenhum dos outros.

1. Minuto 0 a 10 — a porta, a sala e a primeira frase

   O primeiro procedimento não é clínico e não é opcional: é escolher onde a conversa acontece. A Lei nº 14.847, de 2024, acrescentou à Lei Orgânica da Saúde o direito de a mulher vítima de violência ser acolhida em local e ambiente que garantam privacidade e restrinjam o acesso de terceiros não autorizados, em especial o do agressor; a Norma Técnica de 2015 pede espaço preferencialmente fora do pronto-socorro e da triagem e recomenda evitar identificação nominal das salas. Se o seu plantão não tem sala designada, use a que tem porta que fecha. Em seguida, e antes de qualquer pergunta clínica, responda à pergunta que a pessoa vai fazer ou que está calada: ela não precisa ir à polícia para ser atendida, e se não quiser registrar boletim de ocorrência, isso não muda nada do que você vai fazer. Só depois disso comece a anamnese, com pergunta aberta, e pergunte a hora aproximada da exposição. Se houver acompanhante, crie o momento a sós antes de qualquer pergunta sobre o ocorrido — pedir que a pessoa vá até a sala para o exame resolve isso sem transformar o pedido em acusação a quem a trouxe. E se a pessoa estiver em situação clínica de emergência, esta ordem se inverte por inteiro: estabiliza-se primeiro, e o restante do capítulo começa quando ela estiver estável.

   Prescrição

   • Sala com porta que fecha, sem trânsito de equipe durante o atendimento
   • Informar, antes de perguntar: o atendimento não depende de boletim de ocorrência
   • Registrar no prontuário a hora do atendimento e a hora aproximada da exposição, separadamente
   • Chamar um segundo profissional de saúde para acompanhar o exame, quando ele ocorrer

2. Minuto 10 a 20 — a conta das horas, que organiza tudo o que vem depois

   Com a hora aproximada da exposição em mãos, faça a conta e diga o resultado em voz alta para si mesmo: quantas horas se passaram. Abaixo de 72 horas, as quatro profilaxias estão abertas e a antirretroviral é a que corre. Entre 72 e 120 horas, a antirretroviral saiu e as outras três continuam. Entre 5 e 14 dias, restam a hepatite B e a profilaxia bacteriana. Depois de 14 dias, nenhuma profilaxia — mas testagem, notificação, seguimento sorológico, avaliação de gravidez e cuidado continuam integralmente indicados, e a pessoa não recebe menos atenção por ter chegado tarde. Essa conta é a única triagem deste capítulo, e ela substitui qualquer classificação de risco por cor: uma pessoa em situação de violência sexual com 60 horas decorridas tem mais urgência real que muita pulseira amarela do corredor, e não há sinal vital que revele isso. Escreva o número de horas no prontuário, e não apenas as duas horas de origem — quem ler depois não deve precisar refazer a conta, e a pessoa não deve precisar ser perguntada de novo. Se o cálculo for impossível porque ela não sabe o horário, use o limite mais conservador que a história permitir, isto é, o momento mais antigo plausível, e registre que a estimativa foi feita assim.

   Prescrição

   • Calcular horas decorridas desde a exposição, não desde a chegada
   • Definir, antes de prescrever, quais janelas estão abertas para esta pessoa
   • Se restam menos de 12 horas para as 72, priorizar a dispensação do antirretroviral sobre qualquer outro passo, inclusive o exame físico

3. Minuto 20 a 40 — profilaxia antirretroviral, e a primeira dose tomada na sua frente

   O esquema preferencial do PCDT de PEP de 2024 é tenofovir com lamivudina coformulados, 300 mg mais 300 mg, um comprimido por dia, associado a dolutegravir 50 mg, um comprimido por dia, por 28 dias. São 56 comprimidos. O esquema é o mesmo na gestação, em qualquer idade gestacional, e durante o aleitamento — o que retira da consulta a hesitação mais comum diante de uma mulher que pode estar grávida. Colha o teste rápido de HIV no mesmo atendimento, mas não espere o resultado para prescrever; se ele vier reagente, a orientação do protocolo é manter o esquema e encaminhar para tratamento, porque a infecção é anterior à exposição e a suspensão abrupta não beneficia ninguém. Se a pessoa tiver HBsAg reagente, saiba que tenofovir e lamivudina também são ativos contra o vírus da hepatite B, e que a interrupção do esquema ao fim dos 28 dias pode provocar elevação de enzimas hepáticas — o protocolo registra esse risco de reativação e é razão para encaminhar, não para deixar de prescrever. A primeira dose é tomada ali, na sala, e não na farmácia depois: é o único ato que garante que ao menos uma dose foi de fato administrada. Se a dispensação no seu serviço depende de outro setor, essa é a informação que você precisa ter descoberto antes de o caso chegar, e não às três da manhã com a farmácia central fechada.

   Prescrição

   • Tenofovir com lamivudina 300 mg + 300 mg, 1 comprimido por via oral ao dia, por 28 dias
   • Dolutegravir 50 mg, 1 comprimido por via oral ao dia, por 28 dias
   • Primeira dose administrada no serviço, antes da alta
   • Teste rápido para HIV colhido no mesmo atendimento, sem que o resultado condicione a prescrição
   • Orientar sobre náusea e cefaleia como efeitos comuns e sobre a importância de completar os 28 dias

4. Minuto 20 a 40 — contracepção de emergência, oferecida e não esperada

   Para toda pessoa com potencial de gestar, sem gestação já conhecida, ofereça levonorgestrel em dose única de 1,5 mg por via oral, ou dois comprimidos de 0,75 mg, até cinco dias da relação. A alternativa prevista no quadro é um comprimido de 0,75 mg de doze em doze horas, num total de dois. Não espere teste de gravidez para decidir: o teste de hoje detecta gestação anterior à exposição, não a que está em questão. Não espere a pessoa pedir: o desfecho gravidez aparece em 7,1% dos casos, e sobe para 15,0% quando há penetração vaginal em pessoas de quatorze a dezessete anos. Diga em voz alta que a eficácia é maior quanto mais cedo, porque isso muda o comportamento de quem hesita, e registre a oferta e a resposta no prontuário.

   Prescrição

   • Levonorgestrel 1,5 mg por via oral em dose única, ou 2 comprimidos de 0,75 mg, até 5 dias da relação
   • Colher teste de gravidez para documentar gestação prévia, sem condicionar a prescrição a ele
   • Registrar no prontuário que a contracepção de emergência foi oferecida e se foi aceita
   • Orientar que a menstruação pode adiantar ou atrasar e que sangramento não confirma nem afasta gravidez

5. Minuto 40 a 60 — profilaxia das infecções bacterianas, em quatro drogas

   O Quadro 50 do PCDT de IST de 2022 prescreve, para adultos e adolescentes acima de 45 kg, incluindo gestantes: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de UI por via intramuscular, 1,2 milhão em cada glúteo, em dose única, para sífilis; ceftriaxona 500 mg por via intramuscular em dose única mais azitromicina 1 g por via oral em dose única, para gonorreia; azitromicina 1 g, a mesma dose, cobrindo também clamídia; e metronidazol 2 g por via oral em dose única, para tricomoníase. A profilaxia está indicada independentemente da presença ou da gravidade das lesões físicas e independentemente da idade, e na gestação está indicada em qualquer idade gestacional. Duas ressalvas do próprio quadro: o metronidazol pode ser postergado ou evitado em intolerância gastrintestinal conhecida, e deve ser postergado quando houver prescrição de contracepção de emergência e de profilaxia antirretroviral na mesma consulta; e ele não é usado no primeiro trimestre da gestação.

   Prescrição

   • Benzilpenicilina benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular, 1.200.000 UI em cada glúteo, dose única — 2 frascos de 1.200.000 UI
   • Ceftriaxona 500 mg por via intramuscular, dose única — 1 frasco de 500 mg
   • Azitromicina 1 g por via oral, dose única — 2 comprimidos de 500 mg
   • Metronidazol 2 g por via oral, dose única — 8 comprimidos de 250 mg ou 5 de 400 mg, postergado se houver contracepção de emergência e antirretroviral na mesma consulta, e contraindicado no primeiro trimestre
   • Abaixo de 45 kg, usar a coluna pediátrica do Quadro 50, conferindo a conta por quilo

6. Minuto 40 a 60 — hepatite B: a vacina, a imunoglobulina e a janela mais longa

   Colha o teste rápido de HBsAg, que sai em até trinta minutos e pode ser feito por punção digital. Se for reagente, a infecção é anterior e o caminho é complementação diagnóstica, notificação e encaminhamento — não profilaxia. Se o teste vier inválido, o protocolo manda repetir com conjunto diagnóstico de outro lote e, persistindo, colher sangue por punção venosa para o fluxo laboratorial; nenhuma dessas etapas suspende as demais profilaxias. Se for não reagente, aplique a primeira dose da vacina contra hepatite B em toda pessoa não vacinada ou sem documentação de vacinação prévia, preferencialmente nas primeiras 24 horas, deixando as demais doses para a unidade básica. Documentação prévia significa cartão ou registro, e não lembrança: três doses de vacina induzem título protetor em mais de 90% dos adultos, mas quem não pode provar que as tomou é tratado como quem não tomou. A imunoglobulina anti-hepatite B tem indicação própria, que segundo o protocolo depende do tipo de exposição, e vítimas de violência sexual estão entre as situações listadas; a dose é de 0,06 mL/kg por via intramuscular, dose única, máximo de 5 mL, em extremidade diferente da que recebeu a vacina, podendo ser aplicada simultaneamente. O prazo é o mais longo do capítulo: até 14 dias após a exposição sexual, ainda que se recomende aplicar nas primeiras 24 horas. A imunoglobulina está no Componente Estratégico e é distribuída pelos centros de referência para imunobiológicos especiais — descubra hoje onde fica o mais próximo do seu serviço.

   Prescrição

   • Teste rápido de HBsAg no atendimento
   • Vacina contra hepatite B, primeira dose, se não vacinada ou esquema incompleto, preferencialmente nas primeiras 24 horas
   • Imunoglobulina humana anti-hepatite B 0,06 mL/kg por via intramuscular, dose única, máximo 5 mL, em local anatômico diferente do da vacina
   • Registrar o peso usado na conta da imunoglobulina no prontuário
   • Encaminhar para completar o esquema vacinal na unidade básica, com as datas escritas

7. Minuto 60 a 90 — coleta de vestígios e o registro que vale como documento

   Se o serviço é referência habilitada e a pessoa consente, apresente o termo de consentimento informado, colha e preserve: secreção vaginal com prioridade para o fundo de saco posterior, secreção anal quando pertinente, material subungueal e amostra de referência da própria pessoa. Cada coletor identificado, com data, hora e nome de quem colheu. O médico do SUS não formaliza laudo pericial: faz exame físico, descreve as lesões, registra informações e coleta vestígios, e esse material segue à autoridade policial quando requisitado. Em paralelo, e independentemente da coleta, o prontuário recebe o que a Portaria nº 485, de 2014, exige: data e hora do atendimento, história clínica detalhada com dados sobre a violência sofrida, exame físico completo, descrição minuciosa das lesões com temporalidade e localização específica, e identificação de todos os profissionais que atenderam. Letra legível, sem espaços em branco, sem adjetivo e sem juízo. Este é o documento que sobrevive ao caso.

   Prescrição

   • Termo de consentimento informado assinado antes da coleta
   • Coleta que nunca precede nem atrasa qualquer profilaxia
   • Descrição das lesões em localização, tamanho, número e forma, no sentido craniocaudal, incluindo lesões extragenitais
   • Registro do relato como a pessoa o fez, sem qualificação de veracidade
   • Identificação nominal de todos os profissionais que participaram do atendimento

8. Antes da alta — notificar, comunicar e agendar

   Preencha a ficha individual de violência interpessoal e autoprovocada e cumpra a notificação imediata: violência sexual está na lista de notificação compulsória imediata, o que significa 24 horas, pelo meio mais rápido disponível, à secretaria municipal de saúde. Repare que a lista nacional separa duas linhas no mesmo item — violência doméstica e outras violências, de notificação semanal, e violência sexual e tentativa de suicídio, de notificação imediata —, de modo que enquadrar o caso na primeira linha atrasa o aviso em até seis dias. Anexe cópia da ficha ao prontuário. Se a pessoa tem menos de dezoito anos, comunique também o Conselho Tutelar da forma mais rápida possível — por telefone, pessoalmente ou com uma via da ficha. Se a pessoa é mulher e há indícios ou confirmação de violência, existe ainda a comunicação à autoridade policial em 24 horas prevista no § 4º do art. 1º da Lei nº 10.778, de 2003, incluído pela Lei nº 13.931, de 2019 — obrigação que convive, no mesmo diploma, com o art. 3º, que dá caráter sigiloso à notificação e restringe a identificação da vítima fora dos serviços de saúde; o capítulo trata desse conflito no bloco de divergências, e a conduta prudente é conversar com a pessoa sobre o que o serviço fará antes de fazê-lo. Por fim, agende o retorno com data para seguimento sorológico em trinta dias, escreva num papel o nome e o telefone do serviço de referência e pergunte para onde ela vai hoje.

   Prescrição

   • Ficha de notificação individual de violência interpessoal e autoprovocada preenchida no atendimento
   • Notificação imediata à secretaria municipal de saúde em até 24 horas, pelo meio mais rápido disponível
   • Cópia da ficha anexada ao prontuário
   • Comunicação ao Conselho Tutelar se menor de 18 anos, pelo meio mais rápido disponível
   • Retorno agendado com data para seguimento sorológico em 30 dias
   • Contato do serviço de referência entregue por escrito, e pergunta explícita sobre o destino após a alta

O retorno é onde o atendimento se completa ou se perde, e a taxa de comparecimento depende quase inteiramente do que foi feito na primeira consulta. Data marcada vale mais que orientação genérica; nome e telefone escritos num papel valem mais que encaminhamento verbal.

Os parâmetros abaixo são o que se checa, quando se checa e o que se faz quando o resultado não é o esperado. O primeiro deles não é laboratorial.

As frases abaixo existem porque o silêncio ou a improvisação, nesses seis momentos, produzem dano por conta própria. Não são roteiro: são o conteúdo mínimo que precisa ser dito, com o cuidado de não prometer o que o serviço não pode cumprir.

Duas regras atravessam todas elas. Não se promete sigilo absoluto, porque existem obrigações legais de comunicação e prometer o contrário é mentir para alguém que já foi enganado. E não se pergunta nada cuja resposta não muda a sua conduta.

A terceira regra é de tom, e é a mais difícil para quem está começando: ninguém precisa que você diga que sente muito três vezes. Precisa que você seja competente e previsível.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte à sala de curativo, sábado, cinco e dez da manhã. Wanessa Macieira tem 29 anos, é auxiliar de laboratório, e a exposição foi por volta de zero hora e quarenta de sexta-feira, na madrugada de quinta para sexta — vinte e oito horas e meia atrás. Chegou sozinha, não registrou boletim de ocorrência e diz que não vai registrar. Usa pílula combinada, mas esqueceu dois comprimidos na semana. Não sabe se tomou vacina de hepatite B; o cartão ficou em casa. Nega alergia e nega doença. Pesa 60 kg. O plantonista continua na sala vermelha e a técnica de enfermagem está disponível.

1. o que decide antes de examinar

   Vinte e oito horas e meia é o número que organiza a consulta inteira, e ele diz que as quatro janelas estão abertas com folga: faltam quarenta e três horas e meia para as 72 da profilaxia antirretroviral, noventa e uma horas e meia para os cinco dias da contracepção de emergência, e mais de doze dias para o limite da hepatite B. As medidas indicadas devem começar o mais cedo possível nesta consulta; estar dentro da janela não justifica adiar. A segunda decisão antecede a primeira pergunta clínica: a recusa do boletim de ocorrência não muda uma linha da conduta, e isso é dito a ela em voz alta antes de qualquer coisa.

2. a anamnese, em seis informações

   Quando: por volta de zero hora e quarenta de sexta-feira. Que exposição: vaginal, sem preservativo. Contracepção em uso: pílula combinada, com dois comprimidos esquecidos na semana — o que significa que a proteção não pode ser considerada confiável e a contracepção de emergência está indicada. Vacinação para hepatite B: desconhecida, e sem documentação, o que pelo protocolo equivale a não vacinada. Alergias e condições: nenhuma. Peso: 60 kg, anotado porque a dose de imunoglobulina é por quilo. Nada além disso é perguntado. Ela conta o que quer contar, e o que conta é registrado como ela disse.

3. o exame, e o que ele não decide

   Exame completo, com a técnica de enfermagem presente, explicado passo a passo. Há uma equimose de 4 cm na face medial da coxa direita e uma escoriação linear de 2 cm no antebraço esquerdo; sem lesão genital visível. Tudo descrito em localização, tamanho, número e forma, no sentido craniocaudal. A ausência de lesão genital é registrada e não muda absolutamente nada: a profilaxia das infecções não virais está indicada independentemente da presença ou da gravidade das lesões físicas, e o mesmo vale para as demais.

4. as quatro profilaxias, na ordem do relógio

   Primeiro a que corre: tenofovir com lamivudina 300 mg mais 300 mg, um comprimido ao dia, e dolutegravir 50 mg, um comprimido ao dia, por 28 dias — a primeira dose tomada ali, na sala. Em seguida o levonorgestrel 1,5 mg em dose única, oferecido e explicado, tomado na mesma consulta. Depois a profilaxia bacteriana: benzilpenicilina benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular, 1.200.000 UI em cada glúteo, o que corresponde a dois frascos; ceftriaxona 500 mg por via intramuscular, um frasco; azitromicina 1 g por via oral, dois comprimidos de 500 mg. O metronidazol 2 g — oito comprimidos de 250 mg — é entregue em mãos com orientação escrita para tomar no dia seguinte, exatamente pela nota do Quadro 50 que manda postergá-lo quando há contracepção de emergência e antirretroviral na mesma consulta.

5. a hepatite B, com a conta feita

   Teste rápido de HBsAg não reagente. Sem documentação de vacinação, aplica-se a primeira dose da vacina contra hepatite B, com as datas das demais escritas num papel para a unidade básica. A imunoglobulina anti-hepatite B, a 0,06 mL/kg, dá 3,6 mL numa pessoa de 60 kg, abaixo do teto de 5 mL — e o valor é anotado no prontuário junto com o peso usado. A aplicação é em extremidade diferente da que recebeu a vacina. Como as apresentações disponíveis são de 0,5, 3 e 5 mL, o volume exato exige conferir com a farmácia qual frasco será aberto, e essa conferência é feita agora, e não depois.

6. coleta, registro e as duas comunicações

   O serviço é referência habilitada. A coleta é oferecida com explicação e termo de consentimento informado; ela aceita, e o material é colhido depois de todas as profilaxias administradas, nunca antes. O prontuário registra hora do atendimento e hora aproximada da exposição, a história como ela a contou, o exame com a descrição das lesões, as profilaxias com dose e horário, a oferta e a aceitação da coleta, as orientações dadas e o nome de todos os profissionais que participaram. A ficha de notificação individual de violência interpessoal e autoprovocada é preenchida e enviada à secretaria municipal de saúde dentro das 24 horas, com cópia anexada ao prontuário. Ela é adulta, então não há comunicação ao Conselho Tutelar; a comunicação à autoridade policial prevista no § 4º do art. 1º da Lei nº 10.778 é conversada com ela e levada ao responsável técnico do plantão, com a decisão e o nome de quem decidiu registrados.

7. antes de ela sair, e o que se deixa marcado

   Retorno agendado com data, em trinta dias, para seguimento sorológico. Contato do serviço de referência escrito num papel que ela leva. Cinquenta e seis comprimidos entregues em mãos, com a explicação de que os 28 dias completos são o que faz efeito. Orientação de que a menstruação pode adiantar ou atrasar e de que sangramento não confirma nem afasta gravidez. E a última pergunta, que é clínica: para onde ela vai hoje. Ela responde que vai para a casa da irmã, em outro bairro, e essa resposta encerra o atendimento. Se a resposta tivesse sido o mesmo endereço do agressor, o atendimento não teria terminado ali.

8. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do seguimento de Wanessa: ela iniciou a PEP, mas sente náusea e pensa em parar. Avaliar intensidade, interações e formas de melhorar tolerância, com apoio do serviço de referência. Confirmar comprimidos disponíveis e seguimento; entregar a receita inicial não garante completar o curso.

9. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se a primeira procura ocorre fora da janela de uma profilaxia, explicar a limitação sem encerrar o atendimento. As outras intervenções, investigação, cuidado de lesões e apoio continuam pertinentes conforme seus próprios prazos. Conferir segurança atual e risco de nova exposição em cada contato.

Terça-feira, 10h20, unidade básica de saúde de bairro. Sirley Uchôa tem 13 anos e chega acompanhada da mãe, que pede a consulta na recepção dizendo apenas que a filha está com dor. Na sala, com a porta fechada e a mãe ainda presente, Sirley não fala. Você pede à mãe que aguarde do lado de fora para o exame, e sozinha Sirley conta que foi obrigada a ter relação sexual por um adulto conhecido da família, seis dias atrás. Não contou a ninguém. Pesa 42 kg. Não tem cartão de vacina consigo e a mãe, chamada de volta e informada por Sirley, diz que a filha tomou todas as vacinas na escola, sem lembrar quais. Não há registro de menarca. Nenhum boletim de ocorrência foi registrado.

1. faça a conta antes de decidir qualquer coisa

   Seis dias são 144 horas. Diga quais das quatro janelas estão abertas e quais estão fechadas, com o número de cada uma, e diga o que isso remove da prescrição e o que mantém.

2. escreva a prescrição com as doses de 42 kg

   Sirley está abaixo de 45 kg, o que muda a coluna do Quadro 50. Calcule a dose de cada uma das quatro drogas da profilaxia bacteriana para 42 kg e escreva quantos frascos e quantos comprimidos isso significa, verificando se algum teto declarado no quadro chega a ser atingido nesse peso.

3. decida a hepatite B

   A vacinação é referida como completa pela mãe, sem cartão e sem lembrança de quais vacinas. Diga o que o protocolo determina para quem não tem documentação de vacinação prévia, e se a imunoglobulina ainda está no prazo no sexto dia.

4. liste as comunicações, com prazo e destinatário

   Sirley tem 13 anos. Diga quantas comunicações distintas existem aqui, para quem vai cada uma, em que prazo, e qual dispositivo sustenta cada uma. Diga também o que muda na tipificação penal por ela ter menos de quatorze anos.

5. diga o que você não vai fazer

   Liste três coisas que a lei e as normas técnicas retiram do seu papel neste caso, e explique por que retirar cada uma delas protege Sirley.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.