Contracepção hormonal combinada

Bruna tem 26 anos, é auxiliar administrativa e chegou à unidade básica com a cartela vazia na mão. Não vem com queixa: vem porque a receita venceu e a farmácia não entrega mais sem papel. A consulta é a décima quarta da tarde. Você olha a caixa, confere que é etinilestradiol com levonorgestrel, escreve a receita, assina, entrega. Do começo ao fim, quatro minutos. Ninguém mediu a pressão dela. Ninguém perguntou nada.

Ela usa a mesma pílula desde os 17 anos. Começou porque a prima usava e sobrava cartela em casa; o primeiro médico que viu aquilo escrito no prontuário apenas renovou. Foram nove anos de renovação. Em nenhuma dessas consultas alguém perguntou se ela fuma, se alguém da família teve trombose, se ela tem dor de cabeça — e, se tem, como é essa dor de cabeça.

Se alguém tivesse perguntado, ouviria isto: Bruna tem enxaqueca desde a adolescência, umas duas vezes por mês, e antes da dor aparece o que ela chama de vista embaçada — uns riscos brilhantes em ziguezague que sobem do canto do olho e tomam metade do campo visual por uns vinte minutos, sempre antes de a dor começar. Ela nunca contou isso a um médico porque ninguém perguntou e porque, para ela, aquilo não é doença: é o aviso de que a dor vem aí. Ela não sabe que aquilo tem nome. Aquilo tem nome, e o nome é aura.

Enxaqueca com aura, em qualquer idade, é categoria 4 para anticoncepcional hormonal combinado — a categoria que significa risco inaceitável, método a não ser usado. Não é categoria 3, que se discute; é a mesma categoria da trombose prévia e do câncer de mama atual. E a informação que a coloca ali não sai de exame nenhum: sai de uma pergunta de dois minutos que a consulta de renovação não fez, nove vezes seguidas.

Repare no que a consulta de quatro minutos tem de peculiar. Bruna não está doente. Não há sintoma para aliviar, não há doença para tratar, não há sobrevida a ganhar. A pílula não vai melhorar nada nela — vai apenas impedir uma gravidez que ela não quer agora. Isso inverte a régua com que se pesa risco. Diante de uma pneumonia grave, aceita-se um antibiótico com risco de nefrotoxicidade, porque do outro lado da balança há uma doença que mata. Aqui, do outro lado da balança, há uma mulher saudável. Um evento adverso grave numa mulher saudável não tem contrapartida: é dano puro.

E o dano existe, é conhecido, é previsível e mora escrito na ficha. Trombose venosa em mulher jovem, acidente vascular cerebral aos trinta anos, infarto em fumante de trinta e sete: quando isso acontece com uma usuária de combinado, quase sempre há, no prontuário, um dado que estava lá e não foi perguntado. É o tipo de dano que a medicina chama de evitável, palavra que na prática quer dizer: alguém devia ter perguntado.

Do outro lado da mesma sala de espera está Cátia, 34 anos, três filhos, o último com sete meses. Ela parou a pílula porque enjoava, não voltou para dizer isso a ninguém, e agora conta que vem se cuidando com camisinha — quando o marido aceita — e com o calendário. Cátia não recusou contracepção: ela recusou aquele método, e ninguém lhe ofereceu outro. Existe, na rede em que ela é atendida, um dispositivo intrauterino de cobre e um implante subdérmico que duram anos, não dependem de memória nem de negociação, e falham menos de uma vez em mil por ano. Ela nunca ouviu falar de nenhum dos dois.

As duas consultas erram na mesma direção, que é a de não conversar. Numa, prescreveu-se sem perguntar. Na outra, não se ofereceu porque não se perguntou o que ela queria. E as duas são a consulta mais comum da vida profissional de quem trabalha na atenção primária brasileira: a mulher saudável que quer não engravidar, e que sai da sala com o que sobrou do estoque e do hábito, e não com o que ela escolheu depois de saber.

Contracepção é a prescrição mais repetida da vida reprodutiva de uma mulher brasileira, e o desfecho que ela existe para evitar continua acontecendo na maioria das vezes. Num estudo transversal em oito hospitais universitários públicos das cinco regiões do país, 756 de 1.120 puérperas — 67,5% — declararam que aquela gravidez não tinha sido programada, com mediana de 59,7% entre os centros e variação de 54,8% em Campinas a 95,3% em Manaus. O inquérito nacional Nascer no Brasil, com 24 mil mulheres que pariram entre 2011 e 2012, encontrou 55%. Nas coortes de nascimento de Pelotas a proporção caiu de 66% para 52% entre 2004 e 2015, mas não caiu no grupo de mulheres com menos de 24 anos, mais de dois filhos, baixa escolaridade, renda inferior a um salário mínimo e sem parceiro.

Esses números não descrevem um problema de estoque. Descrevem um problema de consulta. As mulheres com gravidez não planejada, em todos esses estudos, são as mais jovens, as negras e pardas, as de menor renda, as com mais filhos e as sem parceiro — ou seja, exatamente as que mais frequentam a unidade básica e menos tempo recebem dentro dela. Quando um interno atende uma mulher de 22 anos, preta, com dois filhos e sem parceiro, a probabilidade de que a próxima gestação dela seja não planejada é a maior de toda a amostra brasileira. Isso muda o peso da consulta de hoje.

A segunda estatística que muda decisão é a distância entre o método usado corretamente e o método usado como as pessoas usam. Nos números da Organização Mundial da Saúde, o comprimido combinado falha em 0,3 de cada 100 mulheres no primeiro ano quando usado de forma perfeita, e em 7 de cada 100 no uso típico. São 30 gestações por 10 mil mulheres-ano contra 700 por 10 mil: vinte e três vezes mais. O implante subdérmico falha em 0,1 por 100 nos dois cenários, porque não há uso típico e uso perfeito — não existe esquecer o implante. Em uso típico, a pílula falha setenta vezes mais que o implante. Uma mulher que diz 'eu esqueço' não está confessando uma falha de caráter: está informando o dado clínico mais importante da consulta.

Na adolescência o problema se concentra. Dados citados pelo Ministério da Saúde indicam que, em 2019, cerca de 66% das gestações na adolescência foram indesejadas. É também a faixa em que a continuidade dos métodos de longa duração é maior, e foi essa combinação que levou o país a mexer na oferta: o implante subdérmico de etonogestrel entrou no SUS por portarias de 8 de julho de 2025 — uma para adolescentes de 14 a 17 anos e outra ampliando o uso para mulheres de 18 a 49 —, com oferta prioritária na atenção primária e um programa nacional de qualificação de médicos e enfermeiros para inserção e retirada.

Do outro lado da balança está o dano, e ele também tem número. A incidência de tromboembolismo venoso em mulheres em idade reprodutiva que não usam contraceptivo hormonal e não estão grávidas é de cerca de 2 casos por 10 mil mulheres-ano, com faixa de 1 a 3. Com um combinado contendo levonorgestrel, norgestimato ou noretisterona, a incidência estimada sobe para 5 a 7 por 10 mil, média de 6. Com gestodeno, desogestrel ou drospirenona, para 9 a 12 por 10 mil. Com adesivo ou anel, para 6 a 12. A conta que interessa é a diferença: o combinado com levonorgestrel acrescenta cerca de 4 casos por 10 mil mulheres-ano, ou seja, um evento a mais para cada 2.500 mulheres tratadas durante um ano; o de terceira ou quarta geração acrescenta cerca de 8,5, ou seja, um evento a mais a cada 1.176 mulheres-ano.

Esses números só ficam honestos quando se coloca ao lado deles o risco daquilo que o método evita. Na gestação, o risco de tromboembolismo venoso é quatro a cinco vezes maior que em mulheres não grávidas, e no puerpério aumenta cerca de vinte vezes. Aplicando esses múltiplos à mesma linha de base de 2 por 10 mil, chega-se a 8 a 10 por 10 mil mulheres-ano na gestação e a cerca de 40 por 10 mil no puerpério. Gravidez é mais trombogênica que a pílula que a evita, e o puerpério é quase sete vezes mais trombogênico que um combinado com levonorgestrel. Isso não autoriza prescrever para quem tem contraindicação — a mulher com enxaqueca com aura não precisa escolher entre a pílula e a gravidez, porque existem métodos sem estrogênio mais eficazes que a pílula. Serve para outra coisa: para não assustar a mulher saudável e elegível com um risco que ela já corre em grau maior toda vez que engravida.

Por fim, o retrato do que a rede oferece. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 traz um único comprimido combinado — etinilestradiol 0,03 mg com levonorgestrel 0,15 mg —, três injetáveis mensais combinados, a noretisterona 0,35 mg como pílula só de progestagênio, o acetato de medroxiprogesterona 150 mg/mL trimestral e o levonorgestrel de 0,75 mg e 1,5 mg para anticoncepção de emergência. O dispositivo intrauterino de cobre e, desde 2025, o implante de etonogestrel completam a lista. Quem prescreve no SUS não escolhe entre dezenas de formulações: escolhe dentro de uma lista curta, e a boa notícia é que o único comprimido combinado dessa lista é justamente o de menor risco trombótico entre os disponíveis.

O anticoncepcional hormonal combinado é a associação de um estrogênio com um progestagênio, e a divisão de trabalho entre os dois explica quase tudo o que vem depois — a eficácia, o padrão de sangramento e o dano. O progestagênio é o principal responsável pelo efeito contraceptivo: inibe o pico pré-ovulatório do hormônio luteinizante e, com isso, impede a ovulação. Ele ainda espessa o muco cervical, dificultando a ascensão dos espermatozoides, torna o endométrio não receptivo à implantação e altera a secreção e o peristaltismo das tubas. O estrogênio contribui para a anovulação inibindo o hormônio folículo-estimulante, o que impede a seleção e o crescimento do folículo dominante, e faz um segundo trabalho que não é contraceptivo: estabiliza o endométrio, o que dá previsibilidade ao sangramento, e aumenta os receptores intracelulares de progesterona, potencializando o parceiro.

Guarde essa divisão, porque ela responde três perguntas de consultório. Por que existem pílulas só de progestagênio e não existem pílulas só de estrogênio? Porque quem faz o trabalho é o progestagênio. Por que a pílula só de progestagênio sangra de forma imprevisível? Porque falta o estrogênio que estabiliza o endométrio. E por que quase todo o risco grave do combinado é atribuído ao estrogênio? Porque é ele que mexe no fígado, e é no fígado que se fabricam as proteínas da coagulação e o angiotensinogênio.

A eficácia do combinado depende de uma condição de tempo, e é dela que nasce a regra do esquecimento. São necessários sete dias de uso contínuo para bloquear a ovulação de forma confiável. Isso significa que o ponto frágil do método não está espalhado pela cartela: está concentrado no intervalo sem hormônio. Uma cartela típica tem 21 comprimidos ativos e 7 inativos, e a pausa já é o período mais longo sem hormônio que o método admite. Esquecer três comprimidos no início da cartela seguinte transforma uma pausa de 7 dias numa pausa de 10; esquecer no fim da série de ativos antecipa o começo da mesma pausa. Nos dois casos, um folículo tem tempo de crescer. Esquecer três comprimidos no meio da segunda semana, com sete dias de uso contínuo antes e depois, é bem menos perigoso — o eixo já está desligado.

Essa é também a razão pela qual formulações com menos hormônio perdoam menos. Nos comprimidos com até 20 µg de etinilestradiol, a evidência disponível sugere risco maior de gravidez quando se esquece do que nos de 30 a 35 µg, e por isso a régua de esquecimento é mais rigorosa: nos de dose mais baixa, dois comprimidos esquecidos já exigem a mesma conduta que três nos de dose usual. A dose menor comprou menos efeito adverso ao preço de menos margem de erro.

O dano do estrogênio começa numa alteração bioquímica bem descrita: o etinilestradiol induz aumento da resistência à proteína C ativada, o que empurra o equilíbrio da coagulação para o lado pró-trombótico. Daí sai a multiplicação de duas a seis vezes do risco relativo de trombose venosa profunda em comparação com quem não usa, dependendo da dose de etinilestradiol e do progestagênio associado. O mesmo etinilestradiol aumenta a síntese hepática de angiotensinogênio, que através do sistema renina-angiotensina-aldosterona eleva a pressão arterial sistêmica — em mulher saudável e normotensa, sem repercussão clínica; em mulher com hipertensão, somando-se ao problema que já existe.

É por isso que a régua de elegibilidade não é uma lista de doenças proibidas escolhidas ao acaso: é o mapa de todos os lugares onde esse mecanismo encontra um terreno já preparado. Trombose prévia, trombofilia conhecida, cirurgia de grande porte com imobilização prolongada, anticorpo antifosfolípide, puerpério recente — em todos, o sistema hemostático já está deslocado, e o estrogênio empurra mais. Hipertensão, tabagismo, diabetes com vasculopatia, idade avançada — em todos, o leito arterial já está doente, e o combinado acrescenta risco de infarto e de acidente vascular cerebral. Numa metanálise, usuárias de combinado oral tiveram risco relativo de 1,6 para infarto agudo do miocárdio e de 1,7 para acidente vascular cerebral isquêmico, sempre maior nas formulações com mais estrogênio.

A enxaqueca com aura merece o parágrafo próprio que o consultório nunca lhe dá. Aura é um sintoma neurológico focal — os riscos brilhantes em ziguezague, o escotoma cintilante, a perda temporária de parte do campo visual, mais raramente o formigamento que sobe pelo braço ou a dificuldade para falar —, que aparece antes ou no começo da dor e dura minutos. Mulheres com enxaqueca com aura já têm, por si, risco de acidente vascular cerebral isquêmico maior que as com enxaqueca sem aura. E mulheres com história de enxaqueca que usam combinado oral têm cerca de duas a quatro vezes mais chance de acidente vascular cerebral isquêmico que não usuárias com história de enxaqueca. Somar um risco basal já elevado a um multiplicador de duas a quatro vezes, numa mulher de vinte e poucos anos que não tem doença alguma para tratar, é o que faz essa condição ser categoria 4 em qualquer idade — e é o que faz a pergunta 'como é a sua dor de cabeça, e você enxerga alguma coisa antes' valer mais que qualquer exame de sangue deste capítulo.

O tabagismo tem mecanismo próprio e limiar etário próprio. Fumantes usuárias de combinado têm risco aumentado de doença cardiovascular, especialmente infarto do miocárdio, comparadas a usuárias não fumantes, e o risco cresce com o número de cigarros por dia. Como o risco cardiovascular de base sobe com a idade, o mesmo cigarro pesa diferente aos 25 e aos 40: abaixo dos 35 anos, fumar é categoria 2; a partir dos 35, fumar menos de 15 cigarros por dia é categoria 3 e fumar 15 ou mais é categoria 4. Não é o cigarro sozinho nem a idade sozinha: é o produto dos dois.

O pós-parto tem uma janela e ela é curta. O risco de tromboembolismo venoso está elevado na gestação e no puerpério, com o pico nas três primeiras semanas após o parto, declinando para perto do valor de base por volta de 42 dias. O combinado, que já aumenta esse risco em mulheres saudáveis, somaria risco justamente no pior momento. Some-se a isso o fato de que a mulher que não amamenta pode ovular antes da primeira menstruação, e o desenho das recomendações fica evidente: nos primeiros 21 dias o método é desaconselhado mesmo sem fator de risco, e proibido se houver qualquer fator adicional; entre 21 e 42 dias o risco já caiu o bastante para permitir o uso na ausência de fatores de risco; depois de 42 dias, não há restrição por esse motivo.

Na amamentação, o problema é outro e não é trombótico. Estudos clínicos mostram resultados conflitantes quanto ao efeito do combinado sobre a continuidade e a exclusividade do aleitamento, e não se demonstrou efeito consistente sobre crescimento ou adoecimento do lactente. Não é uma proibição por dano comprovado no bebê: é cautela diante de um método que pode competir com a lactação recém-estabelecida, num período em que existem alternativas igualmente eficazes e sem estrogênio.

Nem todo efeito do combinado é indesejado, e ignorar isso é conversar mal. O método reduz a dismenorreia, reduz a perda sanguínea menstrual e, com ela, a deficiência de ferro e a anemia; melhora acne e oleosidade, sobretudo com progestagênios antiandrogênicos; protege o endométrio em mulheres anovuladoras, na síndrome dos ovários policísticos e na perimenopausa; e reduz o risco de câncer de endométrio, de ovário e colorretal. Numa mulher que sangra muito e vive cansada, esses benefícios entram na conta da escolha, e entram do lado positivo.

Uma última peça de mecanismo evita uma conversa errada muito comum. Entre os métodos reversíveis, apenas os injetáveis de depósito atrasam o retorno da fertilidade: pode haver demora de até um ano para a volta da ovulação após interromper o acetato de medroxiprogesterona ou o enantato de noretisterona. Todos os demais — comprimido, adesivo, anel, implante, dispositivo intrauterino — devolvem a fertilidade prontamente. A pílula não 'acumula', não precisa de pausa para 'limpar o organismo' e não adia filho nenhum: a mulher que parar hoje pode engravidar no ciclo seguinte, e é isso, e não outra coisa, que ela precisa saber ao decidir parar.

Renovar contraceptivo exige conferir se a elegibilidade mudou e se o método funciona na vida da paciente. Você deve perguntar sobre aura, tabagismo, pressão, trombose, interações e esquecimentos, distinguindo risco do método de dificuldade de uso. A decisão termina com uma transição que preserve a proteção contraceptiva.

Há uma frase que vale antes de qualquer coisa e que resolve metade dos impasses do bloco: a escolha do método é da mulher, e o papel de quem atende é informar risco, eficácia real e alternativas, e depois garantir o que ela escolheu. O Ministério da Saúde escreve isso em norma: deve-se ofertar todos os métodos disponíveis, com educação em saúde sobre mecanismo de ação, tempo de duração, forma correta de uso, eventos adversos possíveis, sinais de alarme e o direito de parar a qualquer momento; e deve-se respeitar a escolha, desde que clinicamente adequada. Clinicamente adequada é a única restrição, e é exatamente o que a régua de elegibilidade define. Fora dela, não há veto médico legítimo.

As seis perguntas que decidem, com as palavras que a mulher entende

A anamnese deste capítulo é curta e tem seis blocos. Nenhum deles depende de exame, e todos aparecem entre as contraindicações absolutas ao método combinado. Perguntar isso leva menos tempo do que preencher a receita.

Primeira: dor de cabeça. Não pergunte 'você tem enxaqueca', porque muita mulher chama de enxaqueca qualquer dor forte e muita mulher com enxaqueca de verdade chama de 'dor de cabeça normal'. Pergunte assim: 'A senhora tem dor de cabeça forte, que lateja, que piora com barulho e claridade e que às vezes dá enjoo?' Se sim, venha a segunda pergunta, que é a que quase nunca é feita: 'Antes de a dor começar, a senhora enxerga alguma coisa diferente? Luzinhas piscando, riscos brilhantes, uma mancha que atrapalha a vista, coisa em ziguezague? Ou sente formigamento no braço ou no rosto, ou fica com dificuldade de achar as palavras?' A resposta positiva a essa segunda pergunta, com sintoma que dura minutos e vem antes ou no começo da dor, é aura — e aura é o fim da conversa sobre estrogênio.

Segunda: cigarro, com número e com idade. 'A senhora fuma? Quantos cigarros por dia?' e a idade no prontuário. Abaixo de 35 anos, fumar é categoria 2 e o método pode ser usado. A partir dos 35 anos, menos de 15 cigarros por dia é categoria 3 e 15 ou mais é categoria 4. Vale registrar o número, e não 'fumante', porque a fronteira é numérica e a mulher faz aniversário.

Terceira: pressão arterial. Esta é medida, não perguntada, e é a única aferição que a consulta exige. Uma única leitura não classifica ninguém como hipertensa. Com pressão sistólica entre 140 e 159 ou diastólica entre 90 e 99 mmHg, o combinado é categoria 3; com sistólica igual ou maior que 160 ou diastólica igual ou maior que 100, é categoria 4; com doença vascular estabelecida, categoria 4. Hipertensa em tratamento e com pressão controlada continua sendo categoria 3, e essa é a linha que mais surpreende: controlar a pressão reduz o risco, mas não devolve a mulher à categoria de quem nunca teve hipertensão.

Quarta: trombose, própria e da família. 'A senhora já teve trombose, coágulo na perna ou no pulmão? Já usou remédio para afinar o sangue? Alguém do sangue da senhora — mãe, pai, irmão — teve trombose, principalmente novo?' Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, atual ou passada, com ou sem anticoagulante, é categoria 4. Trombofilia conhecida é categoria 4. História em parente de primeiro grau é categoria 2 — ou seja, não impede, mas obriga a conversar e a considerar as alternativas sem estrogênio. Pergunte também por cirurgia programada: cirurgia de grande porte com imobilização prolongada é categoria 4; sem imobilização prolongada, categoria 2; cirurgia pequena sem imobilização, categoria 1.

Quinta: parto, aborto e amamentação recentes. 'Teve bebê há quanto tempo? Está amamentando? Só peito ou já dá outras coisas?' As respostas movem a categoria do combinado entre 4 e 1 ao longo das primeiras seis semanas, e mudam de novo se houver fator de risco para trombose no puerpério — imobilidade, transfusão no parto, hemorragia, cesariana imediata, pré-eclâmpsia, índice de massa corporal acima de 30 kg/m², tabagismo. Pós-abortamento, de qualquer trimestre e mesmo séptico, é categoria 1: pode começar imediatamente.

Sexta: as doenças que a mulher já sabe que tem. Câncer de mama atual, cardiopatia isquêmica, acidente vascular cerebral, valvopatia complicada, lúpus com anticorpo antifosfolípide positivo ou desconhecido, diabetes de longa data ou com complicação vascular, doença hepática grave — todas fecham ou restringem a porta do estrogênio, e a tabela principal traz a categoria de cada uma. Some-se a elas a regra da soma: múltiplos fatores de risco arteriais recebem categoria 3 ou 4, com a ressalva expressa de que não se somam categorias aritmeticamente — dois fatores de categoria 2 não viram automaticamente categoria 3.

A pergunta deste bloco costuma ser formulada errado. Não é 'quais exames pedir antes de prescrever um anticoncepcional': é 'o que eu preciso saber antes de prescrever, e de onde vem essa informação'. Trocada assim, a resposta fica curta e verificável — quase tudo vem da anamnese, um item vem do esfigmomanômetro, e nada vem do laboratório.

A segunda troca de pergunta é igualmente útil. Não se investiga uma doença aqui; investiga-se elegibilidade — e o desfecho não é um diagnóstico, é uma categoria por método. Por isso uma investigação bem feita nunca termina em 'ela não pode usar nada'.

As duas distinções que a consulta precisa fazer

A primeira distinção é entre cefaleia e enxaqueca, e dentro da enxaqueca, entre com e sem aura — porque as três recebem categorias diferentes. Cefaleia não migranosa, leve ou grave, é categoria 1 para iniciar e 2 para continuar. Enxaqueca sem aura abaixo dos 35 anos é 2 para iniciar e 3 para continuar; a partir dos 35, 3 para iniciar e 4 para continuar. Enxaqueca com aura é 4 em qualquer idade, para iniciar e para continuar. A régua registra que a classificação depende de diagnóstico acurado de quais cefaleias graves são migranosas e quais não são, e que qualquer cefaleia nova ou mudança marcante no padrão deve ser avaliada. Aura é sintoma neurológico focal; a classificação da cefaleia em si é assunto do capítulo de cefaleias primárias, mas a pergunta que separa as categorias tem de ser feita aqui.

A segunda distinção é entre sangramento de escape e falha do método. Sangramento irregular é comum, sobretudo nos primeiros meses e nas formulações de dose mais baixa, e não indica que o método deixou de funcionar; nos estudos com formulações modernas, o sangramento não programado cai de cerca de 27% no primeiro ciclo para menos de 18% a partir do quinto, e a maior parte é apenas spotting. Padrão irregular sem sangramento intenso é categoria 1. O que exige investigação é outro perfil: sangramento inesperadamente intenso, sangramento que começa depois de meses de ciclos regulares, ou sangramento inexplicado suspeito de doença séria — e mesmo nesses casos a mulher pode continuar o método enquanto o problema é avaliado.

A tabela principal é a régua: condição, categoria do anticoncepcional hormonal combinado e o que a categoria manda fazer. Ela é a mesma para o comprimido, o adesivo e o anel; onde o injetável mensal combinado recebe categoria diferente, isso está anotado na linha. As tabelas seguintes respondem as outras perguntas da consulta: quanto cada método falha de verdade, quanto risco de trombose o método acrescenta em números absolutos, quando começar e se precisa de proteção adicional, o que fazer no esquecimento, o que fazer nas queixas do uso e o que a rede tem para oferecer.

1. 1Descubra em que consulta você está: início, renovação, troca por efeito adverso, pós-parto ou pós-abortamento, adolescente. A renovação exige a mesma anamnese do início — o que mudou pode ter mudado depois da última receita.
2. 2Pergunte por dor de cabeça e, se houver, pergunte o que ela enxerga ou sente antes da dor. Luzes piscando, riscos brilhantes em ziguezague, mancha que apaga parte da vista, formigamento que sobe pelo braço, dificuldade de achar as palavras: qualquer um desses, durando minutos, antes ou no começo da dor, é aura. Aura fecha a porta do estrogênio, em qualquer idade.
3. 3Pergunte se fuma e quantos cigarros por dia, e cruze com a idade: a fronteira está nos 35 anos e nos 15 cigarros por dia.
4. 4Meça a pressão arterial. É a única medida obrigatória da consulta, e não se classifica ninguém por uma leitura só.
5. 5Pergunte por trombose: própria, em parente de primeiro grau, uso atual de anticoagulante, trombofilia conhecida, cirurgia de grande porte programada com imobilização.
6. 6Pergunte há quanto tempo foi o parto ou o abortamento, se está amamentando e se o aleitamento é predominante.
7. 7Pergunte pelas doenças que ela já sabe que tem: mama, coração, acidente vascular cerebral, lúpus, diabetes, fígado, hipertensão.
8. 8Some o que apareceu e leia a categoria na tabela. Categoria 1 ou 2: pode usar, e o combinado entra no leque. Categoria 3: não use, salvo se não houver alternativa disponível ou aceitável — e, se usar, com seguimento próximo. Categoria 4: não use.
9. 9Apresente o leque real, e não apenas o combinado. Diga a eficácia em uso típico de cada opção, com número, e diga quais estão disponíveis hoje na unidade. Métodos de longa duração entram na conversa mesmo que a mulher não os tenha pedido, porque quem nunca ouviu falar não pode escolher.
10. 10Se ela escolher o combinado e for categoria 1 ou 2, prescreva com a orientação de início: até o 5.º dia do sangramento, sem proteção adicional; depois disso, com certeza razoável de não gravidez e 7 dias de preservativo ou abstinência.
11. 11Ensine o esquecimento na hora da prescrição, não no telefonema depois. Escreva na receita, em letra legível, o que fazer se esquecer 1 ou 2 comprimidos e o que fazer se esquecer 3 ou mais.
12. 12Ofereça dupla proteção e diga por quê: nenhum método hormonal e nenhum dispositivo protege contra infecções sexualmente transmissíveis, e o preservativo é o único que protege dos dois lados.
13. 13Entregue cartelas suficientes — até um ano, conforme a preferência e o uso previsto — e marque o retorno: contato aos 3 meses do início e revisão anual, com a régua refeita a cada revisão.
14. 14Registre o que foi decidido e por quê: idade, tabagismo com número, pressão medida, resposta às perguntas de trombose e de aura, método escolhido e alternativas apresentadas. É esse registro que protege a mulher na consulta seguinte, quando quem atender for outra pessoa.

As categorias da tabela principal vêm da 6.ª edição dos critérios médicos de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde, publicada em 2025, que é a versão vigente. A régua adotada no Brasil é essa: o Ministério da Saúde a reproduz nos seus documentos de atenção básica e a Febrasgo a indica como o instrumento de avaliação de segurança individual. Os documentos brasileiros, porém, reproduzem versões diferentes — o caderno de atenção básica de 2013 traz explicitamente a atualização de 2008, o protocolo de atenção básica de 2016 traz as tabelas de 2009 e 2010, e o protocolo da Febrasgo de dezembro de 2025 cita a 5.ª edição de 2015. Onde há diferença, este capítulo aplica a 6.ª edição, que é a mais recente e a que as demais atualizam.

A mudança da 5.ª para a 6.ª edição que mais toca a prática deste capítulo está nos métodos só de progestagênio em mulheres que amamentam: com menos de 6 semanas de pós-parto, a pílula de progestagênio, os injetáveis de depósito e o implante são hoje categoria 2. O anticoncepcional combinado, no mesmo período, permanece categoria 4. Documentos brasileiros anteriores orientam iniciar a minipílula apenas seis semanas após o parto — orientação que a régua vigente já não sustenta.

Os números de eficácia da segunda tabela vêm da 6.ª edição da régua da Organização Mundial da Saúde, que os reproduz da 22.ª edição de Contraceptive Technology. Documentos brasileiros trazem números diferentes para os mesmos métodos, porque se baseiam em edições anteriores da mesma fonte: no protocolo da Febrasgo de 2025 o comprimido combinado tem falha de uso de 9,0 por 100 e o preservativo masculino de 18,0; no protocolo de atenção básica de 2016, 8 e 15. A ordem de grandeza e a conclusão clínica são idênticas — o comprimido falha entre 7 e 9 vezes em 100 mulheres por ano, o implante 0,1 —, e este capítulo usa a estimativa mais recente.

Índice de Pearl, falha teórica e falha de uso são três nomes para duas coisas. Falha teórica, eficácia e uso perfeito descrevem o método usado sem erro; falha de uso, efetividade e uso típico descrevem o método usado como as pessoas usam. Ao comparar duas tabelas, confira qual das duas colunas está lendo antes de concluir que houve mudança de número.

Uma advertência de leitura sobre eficácia em documentos oficiais brasileiros: a nota técnica do Ministério da Saúde de 2025 sobre o implante descreve o método como tendo 'índice de Pearl entre 0 a 1,4' e, na mesma frase, 'ocorrência de 5 gestações a cada 10.000 usuárias do método em um ano'. As duas afirmações não podem ser verdadeiras ao mesmo tempo: 1,4 por 100 mulheres-ano equivale a 140 por 10.000, e 5 por 10.000 equivale a 0,05 por 100. A cifra coerente com a literatura e com a régua da Organização Mundial da Saúde é a segunda, da ordem de 0,05 a 0,1 por 100 mulheres-ano.

As faixas de risco de trombose da terceira tabela são estimativas de incidência, e não intervalos de confiança: a agência europeia de medicamentos as construiu partindo de uma linha de base de 2 casos por 10 mil mulheres-ano em não usuárias e aplicando os riscos relativos observados para cada progestagênio. Os valores para gestação e puerpério desta mesma tabela foram obtidos aplicando à mesma linha de base os multiplicadores publicados pelo Ministério da Saúde — quatro a cinco vezes na gestação, cerca de vinte vezes no puerpério.

O risco de trombose não é constante ao longo do uso: é mais alto no primeiro ano em que a mulher começa o método, e volta a subir quando ela reinicia depois de uma pausa de pelo menos um mês. Essa é a razão aritmética pela qual a 'pausa para descansar o corpo' não é neutra — ela devolve a usuária ao período de maior risco.

As regras de esquecimento e de início vêm da 4.ª edição das recomendações práticas selecionadas da Organização Mundial da Saúde, de 2025, e o protocolo brasileiro de atenção básica de 2016 traz a mesma regra em quatro passos para as formulações de 30 a 35 µg. A distinção por dose de etinilestradiol é da régua internacional e é a que este capítulo aplica, porque formulações de 15 e 20 µg circulam no Brasil.

A tabela do que a rede tem reflete a lista nacional de medicamentos essenciais de 2024 e as incorporações posteriores do implante. Serviços municipais podem ofertar métodos além dos previstos nacionalmente, conforme a relação municipal de medicamentos — o que muda de cidade para cidade e precisa ser conferido no serviço em que se trabalha, não presumido.

Antes da receita, revisar contraindicações ao estrogênio e uso real do método. Se o combinado for elegível e desejado, explicar tomada e manejo de falhas. Se houver contraindicação, escolher alternativa com a paciente e orientar a transição e eventual proteção adicional conforme o método. Investigar sintomas agudos sugestivos de trombose ou evento neurológico com urgência.

Duas frases organizam a linha do tempo abaixo. A primeira: a escolha é dela, e o dever de quem atende é informar e garantir. A segunda: toda consulta de renovação é uma consulta de reavaliação, porque a mulher envelhece, o cigarro volta, a pressão sobe e a enxaqueca começa — e a categoria muda com esses fatos, não com a data da última receita.

1. Antes da receita — os cinco minutos que decidem

   Não é triagem burocrática: é o único momento em que se pode evitar o dano deste capítulo. Cinco perguntas e uma medida, sempre, inclusive na renovação de uma mulher que usa o mesmo comprimido há nove anos.

   Prescrição

   • Perguntar por dor de cabeça e, havendo, perguntar pela aura com as palavras dela: luzes piscando, riscos brilhantes, mancha que apaga parte da vista, formigamento subindo pelo braço, dificuldade para falar, durando minutos, antes ou no começo da dor (critérios médicos de elegibilidade da OMS, 6. ed., 2025; Protocolo Febrasgo de Ginecologia nº 78, 2025).
   • Perguntar se fuma e quantos cigarros por dia, e cruzar com a idade — a fronteira é numérica, nos 35 anos e nos 15 cigarros (OMS, 6. ed., 2025).
   • Medir a pressão arterial. É desejável ter a medida antes de iniciar comprimido, adesivo ou anel; onde não há como medir, a mulher não deve ser privada do método por esse motivo (OMS, 6. ed., 2025, e recomendações práticas selecionadas, 4. ed., 2025).
   • Perguntar por trombose própria, trombose em parente de primeiro grau, uso de anticoagulante, trombofilia conhecida e cirurgia de grande porte programada com imobilização (OMS, 6. ed., 2025).
   • Perguntar há quanto tempo foi o parto ou o abortamento e se está amamentando, e se o aleitamento é predominante (OMS, 6. ed., 2025).
   • Perguntar pelas doenças conhecidas: câncer de mama, cardiopatia isquêmica, acidente vascular cerebral, valvopatia, lúpus com anticorpo antifosfolípide, diabetes de longa data ou com complicação, doença hepática, hipertensão (Protocolo Febrasgo nº 78, 2025, Quadro 5).
   • Não solicitar exames de rotina: nenhum exame ou teste é essencial ou obrigatório em mulher saudável antes de iniciar o combinado, e colpocitologia, exame de mamas e exame pélvico não são condição para prescrever (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025, Tabela 5.5; Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, MS, 2016).
   • Havendo dúvida sobre gravidez, ofertar teste rápido de gravidez na própria unidade (Nota Técnica Conjunta nº 419/2025-DGCI/DESCO/SAPS/MS).

2. A escolha — o leque real, com número, antes de qualquer receita

   Apresentar um método só é a forma mais comum de decidir pela mulher. O leque se apresenta com nome, com o que cada um exige dela e com a taxa de falha em uso típico, que é a única que descreve a vida real.

   Prescrição

   • Dizer os números em linguagem de contagem: em 100 mulheres que usam o comprimido durante um ano, 7 engravidam; com o injetável trimestral, 4; com o dispositivo intrauterino de cobre, menos de 1; com o implante, 1 em cada 1.000 (OMS, 6. ed., 2025, Tabela 1.1).
   • Nomear os métodos disponíveis na unidade naquele dia, e não os do livro: comprimido combinado, injetável mensal combinado, pílula só de progestagênio, injetável trimestral, dispositivo intrauterino de cobre, implante subdérmico, preservativo interno e externo, anticoncepção de emergência (Rename 2024; Nota Técnica Conjunta nº 419/2025).
   • Oferecer os métodos de longa duração mesmo a quem não os pediu, sobretudo a adolescentes e a quem relata esquecimento — a maior vantagem descrita para eles é não depender do uso correto pela usuária, com alta taxa de continuidade especialmente entre 15 e 19 anos (Nota Técnica Conjunta nº 419/2025).
   • Perguntar o que ela quer do método além de não engravidar: menos cólica, menos sangramento, previsibilidade do sangramento, sigilo, não depender de memória, não depender de negociação com o parceiro. Isso muda a escolha e aumenta a continuidade (Protocolo Febrasgo nº 78, 2025).
   • Respeitar a escolha feita, desde que clinicamente adequada, e garantir acesso gratuito e sem barreira ao método escolhido (Nota Técnica Conjunta nº 419/2025).

3. A prescrição do combinado, escrita por extenso

   O que a rede tem é uma formulação só, e ela é justamente a de menor risco trombótico entre as disponíveis. A receita precisa dizer o comprimido, o horário, o regime da cartela e a data de retorno.

   Prescrição

   • Etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg — 1 comprimido por via oral a cada 24 horas, sempre no mesmo horário. Em cartela de 21 comprimidos ativos: 21 dias de uso seguidos de 7 dias de intervalo entre as cartelas. Em cartela de 28, tomar os 28 sem pausa e emendar a cartela seguinte (Rename 2024; Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, MS, 2016; Protocolo Febrasgo nº 78, 2025).
   • Alternativa injetável mensal combinada, quando a via oral não serve: 1 ampola por via intramuscular na região glútea ou no deltoide a cada 30 dias, com tolerância de 3 dias para mais ou para menos. Apresentações da rede: acetato de medroxiprogesterona 25 mg + cipionato de estradiol 5 mg; algestona acetofenida 150 mg/mL + enantato de estradiol 10 mg/mL; enantato de noretisterona 50 mg/mL + valerato de estradiol 5 mg/mL (Protocolo Febrasgo nº 78, 2025; Rename 2024).
   • Quando o estrogênio está contraindicado, a alternativa oral da rede é noretisterona 0,35 mg — 1 comprimido por via oral por dia, sempre no mesmo horário, sem intervalo entre as cartelas. Atraso de poucas horas já aumenta o risco de gravidez em mulher que não amamenta (Rename 2024; Protocolos da Atenção Básica, MS, 2016; Caderno de Atenção Básica nº 26, MS, 2013).
   • Alternativa injetável sem estrogênio: acetato de medroxiprogesterona 150 mg por via intramuscular a cada 3 meses (Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, MS, 2016). Informar que pode haver atraso de até um ano no retorno da ovulação depois de interromper (OMS, 6. ed., 2025).
   • Alternativas de longa duração: dispositivo intrauterino de cobre TCu-380A e implante subdérmico de etonogestrel 68 mg, inseridos e retirados por médico ou enfermeiro habilitado, sem necessidade de exames prévios salvo situação excepcional (Nota Técnica Conjunta nº 419/2025).
   • Entregar cartelas para até um ano, conforme a preferência e o uso previsto. Restringir o número de cartelas resulta em descontinuação indesejada e aumento do risco de gravidez (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025).
   • Não prescrever adesivo transdérmico nem anel vaginal como se fossem oferta da rede: não constam da lista nacional (Rename 2024). Se a mulher os usa por conta própria, aplicar as mesmas categorias de elegibilidade do combinado oral (Protocolo Febrasgo nº 78, 2025).

4. O primeiro comprimido — quando começar e o que fazer nos 7 primeiros dias

   A regra de início existe porque são precisos sete dias de comprimido ativo contínuo para bloquear a ovulação de forma confiável. Fora da janela inicial do sangramento, esses sete dias precisam ser cobertos por outra coisa.

   Prescrição

   • Iniciar até o 5.º dia do início do sangramento menstrual: sem necessidade de proteção adicional (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025).
   • Iniciar depois do 5.º dia, ou em mulher amenorreica: pode iniciar desde que haja certeza razoável de que não está grávida, com abstinência ou preservativo por 7 dias (mesma fonte).
   • Pós-abortamento de primeiro ou segundo trimestre: iniciar imediatamente, sem proteção adicional (mesma fonte).
   • Troca a partir de outro método hormonal usado de forma correta e consistente: iniciar imediatamente, sem esperar a menstruação. Se o método anterior era injetável, iniciar na data em que receberia a próxima injeção, sem proteção adicional (mesma fonte).
   • Troca a partir de dispositivo intrauterino, depois do 5.º dia do sangramento e com relação sexual no ciclo: iniciar o combinado e retirar o dispositivo na próxima menstruação (mesma fonte).
   • Registrar na receita a data do primeiro comprimido e, quando for o caso, a frase 'usar preservativo nos 7 primeiros dias'. A instrução falada some no caminho até a farmácia.

5. O que escrever na receita sobre esquecimento — a prescrição que quase ninguém faz

   É a orientação que mais evita gravidez não planejada e a que menos aparece escrita. Ela cabe em quatro linhas, e precisa sair da consulta em papel, não em memória.

   Prescrição

   • Esqueceu 1 comprimido ativo, ou atrasou o início da cartela em 1 dia: tomar um comprimido ativo assim que lembrar e seguir 1 por dia. Pode tomar 2 no mesmo dia. Sem proteção adicional (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025).
   • Esqueceu 2 comprimidos ativos seguidos, em formulação de 30 a 35 µg de etinilestradiol: mesma conduta acima, sem proteção adicional. Em formulação de até 20 µg, aplicar já a regra dos 3 ou mais (mesma fonte).
   • Esqueceu 3 ou mais comprimidos ativos seguidos, ou atrasou o início da cartela em 3 dias ou mais: tomar um comprimido ativo assim que lembrar, seguir 1 por dia e usar preservativo ou abster-se até completar 7 dias seguidos de comprimido ativo (mesma fonte; Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, MS, 2016).
   • Se esse esquecimento aconteceu na 3.ª semana da cartela: terminar os comprimidos ativos e emendar a cartela nova no dia seguinte, sem tomar os 7 inativos — é o que impede que a pausa de 7 dias se some ao intervalo já perdido (mesma fonte).
   • Se aconteceu na 1.ª semana e houve relação desprotegida: considerar anticoncepção de emergência (mesma fonte).
   • Esqueceu comprimidos inativos: descartar os esquecidos e seguir 1 por dia (mesma fonte).
   • Vomitou até 2 horas depois de um comprimido ativo: tomar outro comprimido ativo. Vômitos ou diarreia intensos por mais de 24 horas: continuar tomando; se durarem 2 dias ou mais, seguir a regra de esquecimento (mesma fonte; Protocolos da Atenção Básica, MS, 2016).
   • Quem esquece com frequência precisa de outra oferta, não de outra bronca: dispositivo intrauterino, implante ou injetável, que não dependem do uso diário (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025).

6. Houve relação desprotegida — a anticoncepção de emergência

   Entra na mesma consulta em que se prescreve o método de rotina, porque a mulher precisa saber o que fazer antes de precisar. O prazo conta a partir da relação, e quanto antes melhor.

   Prescrição

   • Levonorgestrel 1,5 mg por via oral em dose única — apresentação preferencial — ou levonorgestrel 0,75 mg por via oral de 12 em 12 horas, em duas tomadas, totalizando 1,5 mg (Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, MS, 2016; Rename 2024).
   • Iniciar de preferência nas primeiras 72 horas após a relação desprotegida, com limite de 5 dias (mesma fonte).
   • Havendo vômito até uma hora após a ingestão, repetir a dose após antiemético e alimentação (mesma fonte).
   • Usar mais de uma vez no mesmo ciclo menstrual é categoria 1: não há restrição por repetição (critérios médicos de elegibilidade da OMS, 6. ed., 2025).
   • A anticoncepção de emergência não é método de rotina: a consulta que a fornece é a consulta que oferece um método contínuo, e a mulher sai com os dois.

7. Primeiros três meses — as queixas que aparecem e o abandono que elas causam

   É a janela em que o método é abandonado, e quase sempre por queixas que cedem sozinhas. Antecipar a queixa na consulta de prescrição vale mais que resolvê-la depois.

   Prescrição

   • Avisar antes que sangramento de escape é esperado nos primeiros meses, sobretudo em formulações de dose mais baixa, e que ele não significa que o método parou de funcionar (Protocolo Febrasgo nº 78, 2025).
   • Manejar cada queixa pela tabela de queixas durante o uso antes de trocar de método — náusea, cefaleia comum, mastalgia, escape e ausência de sangramento de privação têm conduta própria e quase todas cedem (Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, MS, 2016).
   • Não suspender o método por causa de escape, de náusea ou de ganho de peso relatado sem antes tentar essas medidas e sem plano de substituição — a mulher que sai sem método é a que corre mais risco.

8. Contato aos 3 meses do início

   Um contato precoce, ainda que por telefone ou na sala de vacina, é o que transforma queixa passageira em continuidade. A recomendação internacional o descreve como benefício adicional ao seguimento anual.

   Prescrição

   • Perguntar se está tomando todos os dias e no mesmo horário, e quantos comprimidos esqueceu no último mês. A resposta muda a oferta, não o discurso.
   • Perguntar por sangramento, náusea, cefaleia e humor, e resolver pelo quadro de queixas antes de trocar de método.
   • Confirmar que ela sabe o que fazer se esquecer, pedindo que repita com as palavras dela.
   • Reforçar dupla proteção quando houver risco de infecção sexualmente transmissível.
   • Garantir que ela tem cartelas suficientes até o próximo contato.

9. Revisão anual — a régua refeita do zero

   A periodicidade mínima recomendada de acompanhamento é anual, e a consulta anual não é para renovar: é para reclassificar. O que muda de um ano para o outro é exatamente o que decide a categoria.

   Prescrição

   • Refazer, na íntegra, as cinco perguntas e a medida de pressão — a mulher que fez 35 anos e fuma mudou de categoria sem mudar de hábito, e a enxaqueca com aura pode começar em qualquer momento da vida.
   • Perguntar por eventos novos: trombose, cirurgia programada, gestação, parto, diagnóstico de diabetes, de lúpus, de câncer de mama.
   • Perguntar se ela ainda quer esse método e se ainda quer não engravidar. Planos mudam, e a consulta de renovação é o lugar de ouvir isso.
   • Registrar a reclassificação no prontuário, com data. Sem registro, o próximo profissional recomeça do zero — ou, mais provavelmente, não recomeça.

10. Quando a categoria muda no meio do caminho

    É a situação que a consulta de renovação existe para pegar, e a que mais gera erro de execução: suspender o combinado e deixar a mulher sem nada. Trocar é um procedimento com regra.

    Prescrição

    • Diante de aura que surgiu, de enxaqueca sem aura a partir dos 35 anos, de pressão em faixa de categoria 3 ou 4, de trombose, de cirurgia com imobilização ou de qualquer outra condição de categoria 4: suspender o combinado e iniciar, na mesma consulta, um método sem estrogênio (OMS, 6. ed., 2025; Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, MS, 2016).
    • Ao aparecer enxaqueca com ou sem aura durante o uso, em qualquer idade, interromper o método que contém estrogênio e orientar a escolha de método sem estrogênio — minipílula, injetável trimestral, dispositivo intrauterino. Havendo aura, o injetável de progestagênio passa a ser categoria 3 para continuação (Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, MS, 2016).
    • A troca a partir de um método hormonal usado corretamente pode ser imediata, sem esperar a menstruação e sem proteção adicional (recomendações práticas selecionadas da OMS, 4. ed., 2025).
    • Não mandar a mulher voltar 'na próxima menstruação para trocar'. O intervalo entre suspender um método e iniciar outro é o momento de maior risco de gravidez de toda a história dela.
    • Explicar por que está trocando, com a frase completa: não é que ela não possa mais evitar gravidez, é que ela não pode mais usar os métodos com estrogênio.

11. Pós-parto e pós-abortamento — a janela que fecha rápido

    A contracepção depois de um evento obstétrico decide o intervalo entre gestações e, na adolescência, decide a gravidez repetida. A janela útil é a internação e a primeira consulta, porque o retorno posterior é o que mais falha.

    Prescrição

    • Puérpera que amamenta: combinado é categoria 4 antes de 6 semanas, categoria 3 de 6 semanas a 6 meses com aleitamento predominante e categoria 2 depois de 6 meses (OMS, 6. ed., 2025).
    • Puérpera que não amamenta: combinado é categoria 3 antes de 21 dias sem outro fator de risco e categoria 4 se houver fator de risco para trombose — imobilidade, transfusão no parto, índice de massa corporal acima de 30 kg/m², hemorragia pós-parto, cesariana imediata, pré-eclâmpsia, tabagismo. De 21 a 42 dias, categoria 2 sem fator de risco e 3 com. Depois de 42 dias, categoria 1 (mesma fonte).
    • Nesse período, oferecer o que é elegível em vez de adiar: métodos só de progestagênio e dispositivo intrauterino. O implante de etonogestrel pode ser usado como anticoncepção imediata pós-evento obstétrico, inclusive após o parto, sem interferir na amamentação nem no crescimento do recém-nascido (Nota Técnica Conjunta nº 419/2025).
    • Pós-abortamento: o combinado pode ser iniciado imediatamente, inclusive após abortamento séptico, e é categoria 1 (OMS, 6. ed., 2025). A conduta do abortamento em si é assunto do capítulo próprio; o que não pode faltar é a oferta de método antes da alta.
    • A pré-eclâmpsia prévia entra duas vezes: como fator de risco para trombose no puerpério imediato e, depois, como história de hipertensão na gestação — que, com pressão atual normal, é categoria 2. O manejo da pré-eclâmpsia é assunto do capítulo próprio.

12. Dupla proteção, em uma frase que não pode faltar

    Nenhum método deste capítulo protege contra infecções sexualmente transmissíveis. A frase é curta e precisa ser dita mesmo quando a mulher não pergunta.

    Prescrição

    • Recomendar fortemente a dupla proteção a toda pessoa com risco significativo: preservativo junto com o método escolhido, ou uso correto e consistente do preservativo isoladamente (critérios médicos de elegibilidade da OMS, 6. ed., 2025).
    • Incluir os parceiros adolescentes e jovens do sexo masculino na responsabilidade pelo preservativo (Nota Técnica Conjunta nº 419/2025).
    • O rastreamento e o tratamento das infecções sexualmente transmissíveis seguem o capítulo de sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis.

13. Quando ela quer parar

    Parar é decisão dela e não exige autorização médica. O que exige conversa é o que vem depois — e o mito que quase sempre aparece nesse momento.

    Prescrição

    • Informar que o retorno da fertilidade é imediato para comprimido, adesivo, anel, implante e dispositivo intrauterino, e que a única exceção entre os reversíveis é o injetável de depósito, que pode atrasar a ovulação em até um ano (OMS, 6. ed., 2025).
    • Se o motivo de parar for efeito adverso, oferecer troca antes de aceitar a interrupção sem substituição.
    • Se o motivo for querer engravidar, dizer que não é preciso período de espera nem 'limpeza' de organismo, e que a suplementação e o pré-natal são o assunto seguinte.
    • Se o motivo for medo — de trombose, de câncer, de infertilidade —, responder com os números absolutos e não com tranquilização vaga. Medo respondido com número costuma virar decisão informada; medo respondido com 'não se preocupe' costuma virar abandono silencioso.

O desfecho que este capítulo persegue é uma coisa que não acontece, e coisa que não acontece não aparece no prontuário. Por isso a reavaliação aqui não é a evolução de um parâmetro fisiológico em 48 horas: é a verificação de que o método continua sendo usado, continua sendo elegível e continua sendo o que a mulher quer.

Duas perguntas resumem o bloco e devem ser feitas em voz alta em toda consulta de seguimento. A primeira é para a mulher: quantos comprimidos você esqueceu no último mês? A segunda é para quem atende: alguma coisa mudou nela que muda a categoria? Quem pergunta as duas transforma uma renovação de receita em cuidado.

A conversa aqui não é acessório: é o próprio tratamento. Não há sintoma para aliviar nem exame para interpretar — o que existe é uma decisão que pertence à mulher e que só é boa se ela tiver as informações certas. E as informações certas, neste capítulo, são três: quanto o método falha do jeito que as pessoas usam, que risco ele acrescenta em números que se possam contar, e quais são as alternativas, inclusive as que ela nunca ouviu falar.

Há duas armadilhas de linguagem que estragam quase todas essas conversas. A primeira é falar em risco relativo sem risco absoluto: 'aumenta o risco de trombose em até seis vezes' assusta e não informa. A segunda é usar o vocabulário do documento: categoria, elegibilidade, contraindicação absoluta. A mulher não precisa da palavra categoria; ela precisa saber se pode, se não pode e o que pode no lugar. As falas abaixo são para dizer, não para parafrasear.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Simone, 37 anos, cozinheira, chega à unidade básica com a última cartela na bolsa e um pedido de duas linhas: renovar a receita do anticoncepcional. Usa etinilestradiol com levonorgestrel há seis anos, sem interrupção. Não tem queixa. A agenda tem mais nove pacientes.

1. O que penso antes de escrever qualquer coisa

   Renovação não é transcrição. A elegibilidade dela hoje pode ser diferente da de seis anos atrás, e as coisas que mudam são exatamente as que decidem: idade, cigarro, pressão, trombose e cefaleia. Então a consulta começa por cinco perguntas e uma medida, e só depois pela receita. Se eu escrever primeiro, não pergunto mais — a receita encerra a consulta psicologicamente, para os dois.

2. Primeira pergunta: cigarro, com número, cruzado com a idade

   Ela fuma. Cerca de dez cigarros por dia, 'menos que antes'. Aos 37 anos, isso já a coloca em categoria 3 para o combinado: a partir dos 35 anos, menos de 15 cigarros por dia é categoria 3. Categoria 3 quer dizer que o método não é recomendado, salvo se não houver outro disponível ou aceitável — e não é o caso dela, porque há vários. Se ela fumasse 15 ou mais, seria categoria 4.

3. Segunda pergunta: dor de cabeça, em duas partes

   Ela tem dor de cabeça 'de vez em quando', do tipo que lateja de um lado, piora com claridade e às vezes dá enjoo. Pergunto a segunda parte: antes da dor, enxerga alguma coisa diferente, luzinhas, riscos, mancha? Sente formigamento, dificuldade de falar? Ela pensa e diz que não — a dor simplesmente começa. É enxaqueca sem aura. Aos 37 anos, enxaqueca sem aura é categoria 3 para iniciar e categoria 4 para continuar. E ela está continuando.

4. Como as duas respostas mudam o que eu penso

   Duas condições, duas categorias, e a mais grave manda. Categoria 4 para continuação significa risco inaceitável: o combinado sai da mesa hoje, não na próxima consulta. Repare que nenhuma das duas informações estava no prontuário e nenhuma exigiu exame. Repare também que a régua distingue iniciar de continuar por um motivo com sentido clínico: uma cefaleia que existe sob o uso do método é informação sobre aquela mulher naquele método, e informação nova reclassifica.

5. Terceira e quarta perguntas, que faço mesmo com a decisão já tomada

   Pressão: 132 por 84 mmHg, medida com ela sentada e em repouso — fora das faixas de categoria 3 e 4. Trombose: nega evento próprio; conta que uma tia teve 'coágulo na perna', e tia é parente de segundo grau, fora da regra de primeiro grau. Nega cirurgia programada. Faço as duas perguntas mesmo com a conduta já definida, porque elas mudam a escolha do substituto, e não só a do método que sai.

6. O que digo a ela

   'Simone, achei duas coisas hoje que mudam a receita. A primeira é que você fuma e já passou dos 35 anos; a segunda é que você tem enxaqueca. Cada uma delas, sozinha, já desaconselha esse comprimido, porque o estrogênio dele aumenta o risco de trombose e de derrame, e o cigarro e a enxaqueca aumentam o mesmo risco. Juntos, não compensa. Isso não quer dizer que você vai ficar sem método: quer dizer que a gente troca hoje, aqui, por um que não tem estrogênio.'

7. O leque que apresento, e o dado que ela me dá em troca

   Apresento quatro opções sem estrogênio disponíveis: pílula de noretisterona 0,35 mg todo dia sem pausa, injeção trimestral, dispositivo intrauterino de cobre e implante no braço. Digo os números de falha em uso típico: comprimido em torno de 7 em 100 por ano, injeção trimestral 4 em 100, dispositivo menos de 1 em 100, implante 1 em 1.000. Ela me devolve a informação mais útil da consulta: 'doutor, eu esqueço direto, tem mês que eu tomo metade da cartela'.

8. Como esse dado muda a decisão

   Esquecimento frequente não é falha de caráter e não se corrige com sermão: é indicação formal de método que não dependa do uso diário. A própria recomendação internacional diz isso — quem esquece com frequência deve considerar dispositivo intrauterino, implante ou injetável. Trocar um comprimido combinado esquecido por um comprimido de progestagênio esquecido, que ainda tem janela de horário mais estreita, seria repetir o erro num remédio diferente. Ofereço o implante e o dispositivo, e explico que os dois duram anos e não atrapalham engravidar depois.

9. O que faço para não deixar intervalo desprotegido

   Ela escolhe o implante, mas a inserção da unidade é às quintas e hoje é segunda. Esse intervalo é o momento de maior risco de toda a consulta. Então faço três coisas: agendo a inserção com data escrita, entrego preservativos e explico que ela precisa deles até lá, e digo que, se houver relação desprotegida nesse intervalo, ela pode vir buscar levonorgestrel 1,5 mg em dose única, de preferência nas primeiras 72 horas e no máximo em cinco dias. Não mando parar o combinado 'quando acabar a cartela': mando parar hoje e cobrir o intervalo.

10. O que registro no prontuário

    Idade 37; tabagismo 10 cigarros por dia; enxaqueca sem aura, com a pergunta de aura feita e negada, escrita por extenso; pressão 132 por 84; nega trombose própria e em parente de primeiro grau; categoria 4 para continuação do combinado pela enxaqueca sem aura acima dos 35 anos e categoria 3 pelo tabagismo; suspensão do combinado nesta data; métodos apresentados; escolha da paciente; data da inserção do implante; preservativo até lá; orientação sobre anticoncepção de emergência. Sem esse registro, a próxima consulta recomeça do zero — e a próxima consulta pode ser com outra pessoa e com nove pacientes esperando.

11. Um mês depois

    Implante inserido, cartão de registro entregue com data de inserção e data-limite de retirada, procedimento anotado no prontuário eletrônico. Ela pergunta se vai engordar e se vai parar de menstruar. Respondo com o que se sabe: cerca de 80% das usuárias passam a sangrar uma vez por mês ou menos em até 12 meses, algumas não sangram, e cerca de 20% sangram com mais frequência ou por mais tempo; e não se demonstrou relação entre ganho de peso e uso de contracepção hormonal combinada, embora algumas mulheres relatem. Ofereço, na mesma consulta, apoio para parar de fumar — porque o cigarro continua sendo o fator de risco dela, e ele não some quando o estrogênio sai.

12. O que teria acontecido no caminho mais provável

    No caminho mais provável, a receita teria saído em quatro minutos, idêntica à dos seis anos anteriores. Simone seguiria fumando dez cigarros por dia, com enxaqueca, aos 37 anos, tomando estrogênio — três marcadores de risco arterial somados numa mulher sem doença nenhuma para tratar. E continuaria esquecendo metade da cartela, o que significa que ela estava correndo o risco do método sem receber o benefício dele. A consulta que evitou os dois desfechos custou seis perguntas e um esfigmomanômetro.

13. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Simone: ela iniciou uma opção sem estrogênio, mas ainda esquece comprimidos. A troca resolveu a contraindicação e deixou uma barreira prática. Retomar preferências e oferecer opções que dependam menos de tomada diária, com explicação sobre sangramento e acesso.

14. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se relata nova alteração visual focal ou déficit neurológico, caracterizar início, duração e recuperação e encaminhar conforme a urgência. Não registrar automaticamente enxaqueca habitual. A elegibilidade contraceptiva e a investigação do sintoma precisam ser resolvidas no mesmo plano.

Aline tem 19 anos e está na consulta de puerpério, 5 semanas após um parto vaginal sem intercorrências. Amamenta exclusivamente, em livre demanda, e o bebê ganha peso bem. Não teve pré-eclâmpsia, não teve hemorragia, não recebeu transfusão, não fez cesariana, não fuma, não tem doença crônica. Pressão arterial hoje: 112 por 70 mmHg. Nega dor de cabeça de qualquer tipo. Nega trombose própria e na família. Esta é a primeira gestação, e ela conta, sem que você pergunte, que não estava planejada. Diz que quer 'aquele comprimido que a minha mãe toma' e que quer esperar 'uns anos' antes de pensar em outro filho. A unidade tem, hoje, comprimido combinado, noretisterona 0,35 mg, injetável trimestral, dispositivo intrauterino de cobre e implante subdérmico, com enfermeira habilitada para inserir os dois últimos.

1. Passo 1 — classifico a mulher antes de classificar o pedido

   Ela é puérpera de 5 semanas e amamenta exclusivamente: essas duas informações, juntas, decidem quase tudo. Ela não tem nenhuma das condições que fecham a porta do estrogênio por si — não fuma, não tem enxaqueca, tem pressão normal, não tem história de trombose. A idade, 19 anos, é categoria 1: da menarca aos 39 anos, a idade não restringe. O dado com maior peso prognóstico não é clínico: é que a gestação não foi planejada e ela quer espaçar por anos.

2. Passo 2 — leio o pedido dela pelo que ele significa

   'O comprimido que a minha mãe toma' quase sempre quer dizer o combinado — que é o método que ela conhece, porque é o único que já viu em casa. Não é escolha informada ainda: é a única opção que ela sabe que existe. A consulta tem, portanto, duas tarefas: aplicar a régua ao que ela pediu e apresentar o que ela não sabe que existe.

3. Passo 3 — decida você

   Escreva cinco coisas antes de ler a resposta. Primeira: qual é a categoria do anticoncepcional hormonal combinado para ela hoje, e por quê. Segunda: em quanto tempo, e sob que condição, essa categoria muda. Terceira: quais métodos você pode oferecer hoje, com a categoria de cada um nesta semana de puerpério. Quarta: se ela escolher a noretisterona 0,35 mg, como se prescreve — dose, via, intervalo, o que fazer com a pausa entre cartelas — e se precisa de proteção adicional ao iniciar. Quinta: escreva a frase que você diria a ela sobre o método que ela pediu, sem dizer a palavra categoria e sem deixá-la achar que está sendo negada.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.