Corrimento vaginal

Quinta-feira, 14h20, unidade básica de saúde. Rafaela Nunes, 27 anos, auxiliar administrativa, senta e já entrega o diagnóstico pronto: candidíase de novo. É a quarta vez no ano. Ela conta a história como quem repete um roteiro — porque repete: das três vezes anteriores, duas foram resolvidas por telefone e uma pela farmácia da esquina.

O corrimento aumentou há duas semanas. É esbranquiçado, meio acinzentado, fino, e escorre. O que mais a incomoda não é a quantidade: é o cheiro. Um cheiro forte, que ela descreve como de peixe, e que fica evidente depois da relação sexual e nos dois primeiros dias da menstruação. Coceira, ela pensa um pouco antes de responder, e diz que não. Ardência para urinar, não. Dor durante o sexo, não — só constrangimento.

O que já foi tomado: fluconazol em cápsula, duas vezes, comprado sem receita; creme vaginal por três noites na terceira vez, prescrito por telefone. Em todas, melhorou por dois ou três dias e voltou. O parceiro, fixo há dois anos, tomou o mesmo comprimido junto com ela nas duas primeiras vezes, por orientação de que assim não haveria pingue-pongue. Ele nunca teve sintoma nenhum.

Ela também conta, sem ser perguntada, que lava a região com sabonete íntimo duas vezes por dia e que faz uma ducha vaginal com água e sabonete líquido depois de toda relação, exatamente para tirar o cheiro. Diz isso com a naturalidade de quem descreve escovar os dentes.

A última menstruação foi há doze dias. O ciclo é regular. Usa pílula combinada há três anos, sem esquecimento. Não tem dor no baixo-ventre, não teve febre, não sangrou fora de data. O preventivo mais recente foi há oito meses e o resultado, ela lembra, dizia alguma coisa sobre inflamação — e foi por causa dessa palavra que a orientaram a repetir o exame em três meses, coisa que ela não fez.

Sinais vitais na faixa. Ela está bem, trabalha normalmente, e a queixa não a levaria a um pronto-socorro nunca. É exatamente por isso que o caso é perigoso: ninguém morre disso, e é o tipo de queixa que se resolve no corredor, sem mesa ginecológica, sem luva e sem espéculo. Rafaela já foi atendida três vezes este ano por essa mesma queixa. Em nenhuma delas alguém olhou.

O que este atendimento vai custar: cinco minutos de exame especular, uma fita de papel indicador de pH encostada na parede lateral da vagina por um minuto, uma gota de hidróxido de potássio a 10% sobre o conteúdo colhido, e — se houver microscópio na unidade — uma lâmina. Ao fim disso, o diagnóstico está fechado, o antifúngico sai da história, o parceiro para de tomar remédio à toa, e a ducha vaginal entra na conversa como causa e não como solução.

Corrimento vaginal é a queixa ginecológica mais comum. Nos serviços brasileiros que atendem infecções sexualmente transmissíveis, é o principal sintoma referido pelas mulheres atendidas; entre gestantes, é o primeiro ou o segundo motivo de consulta, atrás apenas da verruga anogenital. A consequência prática é direta: em um turno de ambulatório geral ou de unidade básica, esta queixa vai aparecer, e vai aparecer mais de uma vez. Não é assunto de especialista — é assunto de porta.

A distribuição das causas explica por que o palpite erra tanto. Um estudo de microbioma vaginal com mulheres brasileiras em idade reprodutiva de cinco regiões do país encontrou o padrão de microbiota depletada de lactobacilos, com pH vaginal elevado, em 27,4% das participantes; entre essas, havia vaginose bacteriana em 79,6%. Ou seja: aproximadamente uma em cada quatro mulheres brasileiras em idade reprodutiva carrega o ambiente vaginal em que a vaginose bacteriana se instala, e a vaginose é a causa mais frequente de corrimento vaginal patológico. Quem trata por reflexo, tratando candidíase, está errando a causa mais provável.

A candidíase é frequente pelo outro motivo: quase todo mundo tem uma. Estima-se que 75% das mulheres terão pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal ao longo da vida, e 10% a 20% das mulheres em idade reprodutiva estão colonizadas por Candida sp. de forma assintomática, sem que isso requeira tratamento. A Candida albicans responde por 80% a 92% dos casos. Duas consequências saem daí. A primeira: a pergunta na porta não é se a mulher pode ter candidíase — quase todas podem —, é se é candidíase desta vez. A segunda: encontrar Candida em um exame de rotina de mulher sem queixa não é achado de doença, é achado de comensal.

Cerca de 5% das mulheres desenvolvem a forma recorrente da candidíase, definida por quatro ou mais episódios sintomáticos em doze meses. É um grupo pequeno em proporção e enorme em volume de consulta, porque cada mulher desse grupo volta quatro, cinco, seis vezes por ano. É também o grupo em que a repetição da mesma receita é mais cara: se o esquema de indução e manutenção existe e não é oferecido, a paciente circula por anos entre farmácia e pronto-atendimento.

A recorrência da vaginose bacteriana é ainda mais impressionante e é o número que mais muda a conversa com a paciente: 15% a 30% das mulheres voltam a ter vaginose sintomática entre 30 e 90 dias depois do tratamento, e cerca de 70% experimentam uma recorrência em nove meses. Dizer isso na consulta muda o significado do retorno. A mulher que volta em quatro meses com o mesmo cheiro não é uma mulher que fez algo errado, nem uma mulher em quem o médico errou — é o comportamento esperado da doença. Quem não avisa transforma a recorrência em desconfiança.

A tricomoníase é a única das três que é infecção sexualmente transmissível, e é a infecção sexualmente transmissível não viral mais comum, com cerca de 140 milhões de casos por ano no mundo. Na gravidez, a prevalência brasileira relatada varia de 3,9% a 24,6%, conforme o método diagnóstico e a população. O dado que decide conduta é outro: 70% a 85% das pessoas com tricomoníase são assintomáticas ou têm sintomas genitais mínimos, e a infecção não tratada pode permanecer por meses ou anos. Isso tem duas consequências pesadas. Uma clínica: a ausência de sintoma na parceria não é argumento para não tratá-la. Outra humana: o achado de tricomoníase não data a exposição, e portanto não prova infidelidade recente — uma frase que precisa estar pronta antes de o resultado sair, porque a consulta pode terminar em uma crise conjugal produzida pelo próprio médico.

Um quarto grupo costuma sair da conta e não deveria: as vaginites mistas, com dois patógenos causando sintoma ao mesmo tempo, respondem por 7% a 22% dos quadros de corrimento vaginal, conforme o método diagnóstico. A combinação mais frequente é candidíase com vaginose bacteriana. Na prática, isso significa que encontrar uma causa não encerra o exame: a mulher que tem hifas na lâmina pode ter clue cells na mesma lâmina, e tratar só metade do problema produz a impressão de falha terapêutica onde houve tratamento incompleto.

Existe ainda a vaginose citolítica, disbiose por excesso de lactobacilos, com prevalência de 1% a 7% e pico entre 25 e 40 anos — quadro cíclico que imita candidíase, tem pH abaixo de 4,5 e piora com antifúngico. É o diagnóstico que explica boa parte das mulheres rotuladas como candidíase de repetição refratária.

Nenhuma dessas infecções é agravo de notificação compulsória em âmbito nacional, e a tricomoníase só entra nas listas estaduais e municipais quando o gestor local julga conveniente. Isso tem uma consequência epidemiológica e uma consequência de plantão. A epidemiológica: não existe série histórica nacional de corrimento vaginal como existe para sífilis, e a magnitude do problema é conhecida por estudos e não por vigilância. A de plantão: nenhuma ficha vai lembrar o médico de fazer o que precisa ser feito. A qualidade do atendimento aqui depende inteiramente de disciplina clínica individual.

Toda a decisão deste capítulo depende de entender uma coisa só: o que mantém o pH vaginal em 3,8 a 4,5, e o que acontece quando isso se perde.

O estrogênio faz a célula do epitélio vaginal acumular glicogênio. Os lactobacilos consomem esse glicogênio e produzem ácido lático, e alguns produzem também peróxido de hidrogênio. O resultado é um ambiente ácido, hostil a anaeróbios e ocupado por uma flora que compete por sítios de adesão e por nutrientes. Esse é o sistema de defesa da vagina, e ele é químico antes de ser imunológico. Daí sai a primeira regra operacional do capítulo: uma fita de papel indicador encostada na parede lateral da vagina mede, em um minuto, o estado desse sistema. É um exame de custo quase zero que separa dois mundos.

Quando os lactobacilos são substituídos por bactérias anaeróbias — Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella, Mobiluncus, Megasphaera, entre outras —, o pH sobe. A vaginose bacteriana é isso: uma disbiose, não uma infecção por um agente. Esse detalhe explica quase tudo o que se vê. Sem invasão tecidual e sem resposta inflamatória, não há hiperemia, não há edema vulvar, não há ardência: por isso o nome é vaginose e não vaginite, e por isso o exame especular mostra paredes vaginais íntegras banhadas por um corrimento fluido e homogêneo, sem sinal de inflamação. A mulher se queixa de cheiro e de volume, não de dor.

O cheiro tem mecanismo, e o mecanismo é o teste diagnóstico. As anaeróbias quebram aminoácidos e produzem aminas voláteis — putrescina, cadaverina e trimetilamina. Aminas são bases fracas: em meio ácido ficam protonadas e presas na secreção; em meio alcalino perdem o próton, viram voláteis e sobem até o nariz. Por isso o odor piora depois do coito, porque o sêmen é alcalino, e durante a menstruação, porque o sangue também alcaliniza. E por isso funciona o teste das aminas: pingar uma gota de hidróxido de potássio a 10% sobre o conteúdo vaginal alcaliniza a amostra de propósito e libera o mesmo odor na hora, na frente do examinador. O teste não é um truque — é a reprodução deliberada do sintoma que a paciente descreve.

As mesmas anaeróbias produzem sialidases e mucinases, enzimas que degradam a mucina do tampão cervical e o colágeno cervical. Esse é o elo entre a vaginose bacteriana e o que acontece acima do colo: facilitação da ascensão bacteriana, associação com ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pós-cesárea, e aumento do risco de doença inflamatória pélvica quando há procedimento invasivo — curetagem, biópsia de endométrio, inserção de dispositivo intrauterino. A consequência prática é a única regra de rastreamento que este capítulo tem: mulher assintomática não se rastreia para vaginose bacteriana, exceto quando um procedimento uterino está marcado ou quando a gestante tem risco de parto prematuro.

A clue cell é a assinatura microscópica desse processo. Trata-se de uma célula epitelial escamosa recoberta por tantos cocobacilos aderidos que sua borda deixa de ser nítida e o citoplasma ganha aspecto granular. É por isso que ela é útil: não depende de identificar espécie, depende de reconhecer uma célula com a margem apagada. Um microscópio comum e uma gota de soro fisiológico bastam.

A candidíase é o oposto em quase todos os eixos. Candida é um comensal, e o fungo não é o que muda — o que muda é o hospedeiro. Gravidez, uso de estrogênio, diabetes descompensado, corticoide, imunossupressão, antibiótico de amplo espectro que reduz a flora lactobacilar e calor e umidade locais deslocam o equilíbrio a favor da levedura. Duas consequências enormes saem dessa frase. A primeira: a candidíase não é sexualmente transmissível, e tratar a parceria assintomática não muda o curso de nada, porque a fonte não é a parceria — é a paciente. A segunda: na candidíase que volta, a pergunta útil não é qual antifúngico usar, é o que no hospedeiro está sustentando o fungo. Glicemia, uso crônico de corticoide e infecção pelo HIV entram na investigação por esse motivo, não por rotina.

Ao contrário da vaginose, a candidíase é uma vaginite verdadeira: há invasão superficial do epitélio e resposta inflamatória, com eritema, edema, fissuras e prurido intenso. Como os lactobacilos continuam lá, o pH permanece normal, abaixo de 4,5, e o teste das aminas é negativo. Esses dois dados negativos são tão informativos quanto os positivos: prurido intenso com pH ácido e aminas negativas é candidíase; prurido intenso com pH 5,5 e aminas positivas é outra coisa, e o antifúngico não vai resolver.

O Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado, e é o único dos três que se transmite pelo ato sexual. Ele parasita a mucosa, produz uma transudação inflamatória intensa das paredes vaginais e eleva o pH para faixas de 5,0 a 7,5. Esse detalhe é o que produz o quadro confuso da tricomoníase: ao alcalinizar a vagina, o protozoário cria o ambiente ideal para as anaeróbias da vaginose bacteriana, que se instalam junto, produzem aminas e gás. Daí o corrimento bolhoso e espumoso, o odor fétido e o teste das aminas positivo em um quadro que não é vaginose. A tricomoníase, quando bem instalada, vem com uma vaginose de brinde — e é por isso que o esquema de sete dias de metronidazol trata as duas de uma vez.

A agressão ao epitélio cervical produz microulcerações que, ao teste de Schiller, deixam a ectocérvice manchada de forma irregular, o chamado aspecto tigroide ou de morango. Esse mesmo epitélio friável explica a sinusiorragia, o sangramento após a relação, e explica também por que a tricomoníase aumenta a probabilidade de transmissão do HIV: uma barreira mucosa rompida e cheia de leucócitos é uma porta.

Falta o mecanismo das drogas, que fecha o raciocínio. Metronidazol é um nitroimidazólico: entra na célula por difusão e só se torna ativo quando seu grupo nitro é reduzido, reação que exige o potencial de oxirredução baixo de bactérias anaeróbias e de protozoários anaeróbios. O produto dessa redução fragmenta o DNA do microrganismo. Isso explica três coisas de uma vez. Explica por que o metronidazol trata vaginose bacteriana e tricomoníase e não tem efeito nenhum sobre Candida, que é um fungo aeróbio — prescrever metronidazol para prurido com pH ácido é prescrever nada. Explica por que ele poupa razoavelmente os lactobacilos, que não fazem essa redução com a mesma eficiência. E explica a interação com o álcool: a via de detoxificação do acetaldeído é perturbada, e o resultado é mal-estar, náusea, rubor e gosto metálico, o efeito dissulfiram-like.

Os azólicos — miconazol, clotrimazol, isoconazol, fluconazol, itraconazol — inibem a enzima 14-alfa-desmetilase do fungo, bloqueando a síntese de ergosterol, o esterol da membrana fúngica. Sem ergosterol, a membrana perde integridade. Como bactéria não tem ergosterol, azol não trata vaginose bacteriana. A nistatina age por outro caminho: liga-se ao ergosterol já presente e abre poros na membrana. Dessa diferença nasce a única razão para preferir nistatina — espécies de Candida não albicans, sobretudo a glabrata, são frequentemente resistentes aos azólicos e respondem melhor ao poliênico.

Nada disso é erudição. É o que permite olhar para uma fita de pH e uma gota de hidróxido de potássio e saber, antes de qualquer laudo, qual das três drogas tem alguma chance de funcionar.

Corrimento é uma queixa, não um diagnóstico. Aprenda a separar secreção fisiológica, vaginite, cervicite e sinais de infecção ascendente por história e exame. A recorrência pede confirmação da hipótese e investigação do que mantém o quadro; repetir o último antifúngico sem reavaliar pode prolongar o problema.

Duas perguntas organizam a escuta antes de qualquer manobra, e nenhuma delas é sobre quantidade. A primeira: o que incomoda mais — cheiro, coceira ou ardência? Cheiro puxa para disbiose; coceira puxa para vaginite; ardência ao urinar que arde por fora, na passagem da urina sobre a vulva, puxa para lesão vulvar e não para infecção urinária. A segunda: mudou alguma coisa? Antibiótico recente, parceria nova, absorvente interno, sabonete novo, depilação, ducha vaginal, hormônio novo, gravidez, lactação, menopausa. A resposta a essas duas perguntas dirige o exame que vem a seguir; ela não substitui o exame.

Aqui está a tese do capítulo, escrita sem rodeio: o diagnóstico de corrimento vaginal se fecha no consultório, com espéculo, fita de pH e uma gota de hidróxido de potássio, e nenhum exame enviado ao laboratório é condição para tratar. O que sai de errado nesta queixa quase nunca é falta de tecnologia. É a decisão tomada sem exame.

O protocolo do Ministério da Saúde descreve a propedêutica essencial em seis passos, e o valor deles está na ordem: examinar a genitália externa e a região anal; separar os lábios vaginais para visualizar o introito por inteiro; introduzir o espéculo e examinar as paredes vaginais, o fundo de saco e o colo; medir o pH; colher material para o teste das aminas e para a bacterioscopia, quando disponível; e, havendo possibilidade, coletar material endocervical para investigação de gonococo e clamídia.

O corrimento vaginal é uma das poucas queixas em que a decisão terapêutica completa cabe numa consulta, com material que custa centavos. O fluxo abaixo é a ordem em que essa decisão se toma, e ele foi montado de modo que nenhum passo dependa de exame que demore. As três primeiras linhas existem para excluir o que não é vaginite; as demais escolhem entre as três causas e decidem a parceria.

1. 1Ouça duas perguntas antes de qualquer manobra: o que incomoda mais — cheiro, coceira ou ardência — e o que mudou nas últimas semanas: antibiótico, parceria nova, ducha, sabonete, absorvente interno, hormônio, gravidez.
2. 2Inspecione a vulva e a região perianal com luz, antes do espéculo. Vulva inflamada com fissura aponta vaginite; vulva normal com corrimento abundante aponta vaginose ou conteúdo fisiológico; placa esbranquiçada com apagamento de estruturas tira a paciente deste capítulo e a leva para dermatose vulvar.
3. 3Introduza o espéculo sem lubrificante que não seja água. Descreva o conteúdo — cor, consistência, aderência, bolhas — e o estado das paredes vaginais. Depois olhe o colo procurando muco-pus no orifício externo, friabilidade ao swab e pontilhado hemorrágico.
4. 4Se houver muco-pus cervical, friabilidade ou teste do cotonete positivo, o problema é cervicite: trate gonorreia e clamídia, não vaginose. Se ao toque bimanual houver dor à mobilização do colo ou dor anexial, o problema é do trato superior, e a régua passa a ser a do capítulo de doença inflamatória pélvica.
5. 5Meça o pH encostando a fita na parede vaginal lateral, sem tocar o colo. Não meça durante a menstruação, logo após relação sexual ou nas 24 a 48 horas seguintes a ducha ou creme vaginal.
6. 6Faça o teste das aminas ali mesmo: uma gota de hidróxido de potássio a 10% sobre o conteúdo colhido em lâmina ou gaze. Odor fétido imediato é teste positivo.
7. 7Havendo microscópio, monte duas lâminas — uma com soro fisiológico, outra com hidróxido de potássio — e procure clue cells, protozoário móvel, leucócitos e pseudo-hifas. Lâmina positiva fecha; lâmina negativa não afasta.
8. 8Cruze pH, aminas e inspeção na régua da tabela abaixo e escolha a droga. Achados combinados pedem tratamento combinado: vaginite mista responde por 7% a 22% dos casos.
9. 9Decida a parceria pela causa, não pelo sintoma dela: vaginose e candidíase não pedem tratamento da parceria assintomática; tricomoníase pede tratamento obrigatório de toda a parceria sexual, mesmo sem sintoma, e oferta de testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C.
10. 10Antes da alta, escreva na receita a data do retorno e as duas ou três coisas que a paciente precisa parar de fazer — ducha vaginal em primeiro lugar. E diga em voz alta a taxa de recorrência, para que o retorno não seja lido como fracasso.

A apresentação brasileira do gel vaginal de metronidazol é de 100 mg/g, ou 10%, e um aplicador cheio corresponde a 5 g de gel, isto é, 500 mg de metronidazol. Documentos internacionais e alguns textos de sociedade citam o gel a 0,75%, concentração de um produto que não é o distribuído pela rede brasileira: a mesma frase, aplicada aqui, entregaria 37,5 mg por aplicação em vez de 500 mg. Ao prescrever, escreva a concentração, e não apenas gel vaginal.

A nistatina para uso vaginal é creme de 25.000 UI/g, com aplicador de 4 g — de modo que um aplicador cheio equivale exatamente aos 100.000 UI por aplicação que o protocolo prescreve, e a bisnaga de 60 g com 14 aplicadores cobre o curso de 14 dias. Vale conferir a apresentação antes de prescrever: a nistatina que consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais é a suspensão oral de 100.000 UI/mL, que não serve para uso vaginal.

As demais drogas deste capítulo estão no componente básico da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais e são dispensadas na farmácia da unidade: metronidazol 250 mg e 400 mg comprimido, metronidazol gel vaginal 100 mg/g, nitrato de miconazol creme vaginal 2%, fluconazol 150 mg cápsula, itraconazol 100 mg cápsula e cloridrato de clindamicina 300 mg cápsula. O óvulo de ácido bórico de 600 mg, usado na vaginose recorrente, não consta da lista e depende de manipulação — o que precisa entrar na conversa antes de prescrever seis meses de terapia.

A régua da tabela principal descreve as formas típicas. Vaginite mista existe em 7% a 22% dos quadros, e nela os achados se somam em vez de se excluir: encontrar clue cells não dispensa procurar pseudo-hifas na mesma lâmina.

Caracterizar odor, prurido, aspecto, dor e contexto; examinar vulva, vagina e colo e usar os testes disponíveis com finalidade definida. Escolher tratamento pela hipótese sustentada, considerando gestação e necessidade de abordagem das parcerias conforme a infecção. Os esquemas e apresentações do protocolo brasileiro estão abaixo. Na recorrência, confirmar etiologia antes de repetir cursos.

Todos os esquemas abaixo são os dos Quadros 33, 34 e 35 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com IST, do Ministério da Saúde, anexo da Portaria SCTIE/MS nº 12/2021. As apresentações — número de comprimidos, gramas de creme, unidades por aplicador — foram conferidas na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 e nas bulas aprovadas, e estão escritas por extenso porque é assim que a receita evita erro na farmácia. As regras da gestante seguem o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde e o Position Statement da FEBRASGO sobre vulvovaginites em gestantes.

Duas escolhas deste capítulo divergem do que o protocolo lista em primeiro lugar, e ambas estão justificadas no bloco de divergências: o esquema de sete dias é o preferido para a mulher com tricomoníase, ficando a dose única reservada à parceria; e a vaginose bacteriana recorrente ganha esquema próprio em vez da repetição do curso de sete dias.

Uma regra atravessa os três tratamentos: a droga é escolhida pela causa, e a causa foi decidida no exame.

1. Minuto 0 a 5 — antes de qualquer receita

   Nada é prescrito antes do exame. O que se faz nesses primeiros minutos é olhar a vulva com luz, passar o espéculo, descrever o conteúdo e as paredes, olhar o colo, medir o pH e fazer o teste das aminas. Se houver microscópio, montar as duas lâminas. Se houver achado de colo — muco-pus, friabilidade, teste do cotonete positivo —, a conduta muda de capítulo antes de qualquer droga deste. O toque bimanual fecha o exame e responde se o problema é do trato inferior.

   Prescrição

   • Inspeção da vulva e da região perianal com foco de luz
   • Exame especular sem lubrificante, descrevendo conteúdo, paredes vaginais, fundo de saco e colo
   • pH vaginal com fita de papel indicador na parede vaginal lateral
   • Teste das aminas com hidróxido de potássio a 10% sobre o conteúdo colhido
   • Microscopia a fresco, quando disponível: uma lâmina com soro fisiológico e outra com hidróxido de potássio a 10%
   • Toque bimanual com mobilização do colo e palpação anexial

2. Ainda na consulta — vaginose bacteriana, a receita por extenso

   Primeira opção, válida também para gestantes e lactantes. O esquema oral é o mais usado e o mais barato; o gel vaginal é a alternativa para quem não tolera o comprimido, para quem já teve náusea intensa com metronidazol e para quem prefere não interromper o álcool. A duração é de sete dias, e o tratamento se mantém durante a menstruação — interromper por causa do fluxo é uma das causas mais comuns de tratamento incompleto.

   Prescrição

   • Metronidazol 250 mg — tomar 2 comprimidos por via oral de 12 em 12 horas, durante 7 dias. Total: 28 comprimidos; dose acumulada de 7 g
   • OU metronidazol gel vaginal 100 mg/g (10%) — aplicar 1 aplicador cheio (5 g de gel, equivalentes a 500 mg de metronidazol) por via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 5 noites. Total: 25 g de gel; uma bisnaga de 50 g com aplicadores cobre o curso
   • Segunda opção, quando o metronidazol não é tolerado: clindamicina 300 mg — tomar 1 cápsula por via oral de 12 em 12 horas, durante 7 dias. Total: 14 cápsulas
   • Evitar bebida alcoólica durante o tratamento com metronidazol e por um dia após o término
   • Suspender relações sexuais durante o tratamento
   • Manter o tratamento durante a menstruação
   • NÃO tratar a parceria sexual

3. Ainda na consulta — candidíase não complicada, a receita por extenso

   Primeira opção é tópica, e há uma boa razão para isso: a via vaginal entrega o antifúngico onde ele precisa agir, evita exposição sistêmica e é a única permitida na gestante. A via oral entra como segunda opção pela comodidade, sobretudo em mulher com dificuldade de aplicar creme. O prurido melhora antes de o curso terminar, e é preciso avisar: parar no terceiro dia porque parou de coçar é o roteiro clássico da recidiva em duas semanas.

   Prescrição

   • Miconazol creme vaginal 2% (20 mg/g) — aplicar 1 aplicador cheio (5 g de creme, equivalentes a 100 mg de miconazol) por via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 7 noites. Total: 35 g de creme
   • OU nistatina creme vaginal 25.000 UI/g — aplicar 1 aplicador cheio (4 g de creme, equivalentes a 100.000 UI) por via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 14 noites. Total: 56 g; a bisnaga de 60 g acompanha 14 aplicadores
   • Segunda opção, via oral, fora da gestação e da lactação: fluconazol 150 mg — tomar 1 cápsula por via oral, em dose única
   • OU itraconazol 100 mg — tomar 2 cápsulas por via oral de 12 em 12 horas, durante 1 dia. Total: 4 cápsulas; dose acumulada de 400 mg
   • Suspender ducha vaginal, sabonete íntimo, lenço umedecido e desodorante genital
   • NÃO tratar a parceria sexual, exceto se ela estiver sintomática

4. Ainda na consulta — tricomoníase, a receita por extenso e a parceria

   Aqui a conduta muda de natureza: não é uma disbiose que se corrige, é uma infecção sexualmente transmissível que se interrompe. O esquema de sete dias é o preferido para a mulher, porque produz menos falha e menos efeito adverso que a dose única, e porque trata junto a vaginose bacteriana que quase sempre acompanha. A dose única de 2 g fica reservada à parceria, em que a adesão é o problema principal e a tomada supervisionada resolve. O tratamento da parceria é obrigatório mesmo sem sintoma, e deve ser feito preferencialmente de forma presencial, com oferta de exames para outras infecções sexualmente transmissíveis.

   Prescrição

   • Metronidazol 250 mg — tomar 2 comprimidos por via oral de 12 em 12 horas, durante 7 dias. Total: 28 comprimidos; dose acumulada de 7 g. Com a apresentação de 400 mg, o equivalente é 1 comprimido de 12 em 12 horas por 7 dias, total de 14 comprimidos
   • Alternativa em dose única, e esquema de escolha para a parceria: metronidazol 400 mg — tomar 5 comprimidos por via oral, de uma só vez. Dose total de 2 g
   • Parceria sexual: tratamento obrigatório, com o mesmo esquema, mesmo assintomática — de preferência presencial, com identificação e captação das demais parcerias
   • Oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C à paciente e à parceria
   • Suspender relações sexuais durante o tratamento e até sete dias após o término; usar preservativo depois disso
   • Evitar bebida alcoólica durante o tratamento e por um dia após
   • Na pessoa vivendo com HIV em uso de ritonavir, espaçar as tomadas de metronidazol e do antirretroviral em duas horas
   • Controle de cura microbiológico 30 dias após o término do tratamento
   • NÃO usar tinidazol nem secnidazol se houver qualquer possibilidade de gestação

5. A decisão sobre a parceria — causa por causa, e por que a explicação importa

   Esta é a decisão que mais se erra por reflexo, nos dois sentidos: trata-se parceiro que não precisa e deixa-se de tratar parceiro que precisa. A regra é da causa, não do sintoma dela. E ela precisa ser dita em voz alta, com o motivo — sem a explicação, a paciente compra o remédio do parceiro por conta própria depois da consulta.

   Prescrição

   • Vaginose bacteriana: não tratar a parceria — explicar que é um desequilíbrio da própria flora, não algo transmitido
   • Candidíase: tratar a parceria apenas se ela tiver sintoma; para o homem com prurido e hiperemia peniana pós-coito, hidrocortisona creme 2% de aplicação tópica, e não antifúngico
   • Tricomoníase: tratar toda a parceria sexual, sintomática ou não, com metronidazol 400 mg, 5 comprimidos por via oral em dose única
   • Em toda infecção sexualmente transmissível confirmada: oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, e vacinação quando indicada

6. A gestante e a lactante — o que muda, e o que não muda

   Muda a via, muda o elenco de drogas e muda o que está em jogo, porque vulvovaginite em gestante se associa a ruptura prematura de membranas, parto prematuro, baixo peso ao nascer e infecção puerperal. O metronidazol é droga de categoria B e pode ser usado desde o primeiro trimestre, inclusive por via oral, que é a via priorizada quando não há limitação — recomendação explícita da FEBRASGO em 2024, que abandonou a restrição de primeiro trimestre que a própria entidade adotava em 2018. O antifúngico, ao contrário, é exclusivamente vaginal: fluconazol, itraconazol e cetoconazol por via oral estão contraindicados na gravidez. Tinidazol e secnidazol não se usam em gestante. O óvulo de ácido bórico é contraindicado. Para as puérperas, valem os esquemas da gestante.

   Prescrição

   • Vaginose bacteriana na gestante: metronidazol 250 mg, 2 comprimidos por via oral de 12 em 12 horas, por 7 dias (28 comprimidos) — ou metronidazol gel vaginal 100 mg/g, 1 aplicador à noite por 5 noites; clindamicina 300 mg por via oral de 12 em 12 horas por 7 dias como alternativa
   • Candidíase na gestante: miconazol creme vaginal 2%, 1 aplicador à noite, por 7 a 14 noites — ou clotrimazol creme vaginal 1% por 7 noites, ou isoconazol creme vaginal 1% por 7 noites
   • Candidíase por espécie não albicans na gestante: nistatina creme vaginal, 1 aplicador à noite, por 14 noites
   • Recidiva no fim da gestação: manter o creme vaginal até o parto
   • Tricomoníase na gestante: metronidazol 500 mg por via oral de 12 em 12 horas por 7 dias, ou metronidazol 400 mg por via oral de 12 em 12 horas por 7 dias — esquemas de efetividade semelhante e melhor tolerados que a dose única
   • Tricomoníase na gestante identificada apenas na citologia, sem sintoma: tratar a gestante e a parceria
   • Vaginose assintomática na gestante: tratar apenas quando houver risco de parto prematuro — parto pré-termo anterior ou colo curto
   • NÃO prescrever: fluconazol, itraconazol ou cetoconazol por via oral; tinidazol; secnidazol; óvulo de ácido bórico; probiótico como tratamento

7. Semana 4 em diante — a candidíase que volta

   Candidíase recorrente é definida por quatro ou mais episódios sintomáticos confirmados em doze meses, e atinge cerca de 5% das mulheres. O erro é repetir a dose única a cada episódio: sem indução seguida de manutenção, a recorrência é a regra. Antes de iniciar o esquema longo, três coisas: confirmar que os episódios são mesmo candidíase, com pH e microscopia durante o sintoma; colher cultura com identificação de espécie, porque as não albicans respondem mal aos azólicos; e investigar o hospedeiro — glicemia, corticoide, imunossupressor, teste para HIV.

   Prescrição

   • Indução: fluconazol 150 mg — 1 cápsula por via oral nos dias 1, 4 e 7. Total: 3 cápsulas; dose acumulada de 450 mg
   • OU indução: itraconazol 100 mg, 2 cápsulas por via oral de 12 em 12 horas, por 1 dia
   • OU indução tópica: miconazol creme vaginal 2%, 1 aplicador à noite, por 10 a 14 noites
   • Manutenção: fluconazol 150 mg — 1 cápsula por via oral, 1 vez por semana, durante 6 meses. Total: aproximadamente 26 cápsulas; dose acumulada de 3,9 g
   • OU manutenção tópica: miconazol creme vaginal 2%, 1 aplicador 2 vezes por semana, durante 6 meses — ou óvulo vaginal 1 vez por semana, durante 6 meses
   • Cultura em meio de Sabouraud ou Nickerson com identificação de espécie e fungigrama antes de iniciar a manutenção
   • Glicemia de jejum; revisão de corticoide e imunossupressor em uso; teste para HIV
   • Suspender ducha vaginal, sabonete íntimo e produtos perfumados na região genital

8. Semana 4 em diante — a vaginose que volta

   A recorrência da vaginose bacteriana é o comportamento esperado da doença: 15% a 30% das mulheres voltam a ter sintomas em 30 a 90 dias, e cerca de 70% em nove meses. Antes de escalar o esquema, revise o que sustenta a disbiose: ducha vaginal, atividade sexual frequente sem preservativo, dispositivo intrauterino, adesão incompleta e, com menos frequência, resistência bacteriana — cepas de Atopobium vaginae resistentes ao metronidazol são identificadas em portadoras de vaginose recorrente, e são sensíveis à clindamicina e às cefalosporinas, o que justifica trocar de classe em vez de repetir a mesma.

   Prescrição

   • Curso estendido: metronidazol 250 mg, 2 comprimidos por via oral de 12 em 12 horas, durante 10 a 14 dias. Total: 40 a 56 comprimidos; dose acumulada de 10 a 14 g
   • OU esquema supressivo em três tempos: metronidazol gel vaginal 100 mg/g, 1 aplicador por via vaginal 1 vez ao dia, durante 10 dias (50 g de gel, duas bisnagas)
   • seguido de óvulo de ácido bórico intravaginal 600 mg, 1 óvulo ao dia, durante 21 dias (21 óvulos; medicamento manipulado, não consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais)
   • seguido de metronidazol gel vaginal 100 mg/g, 1 aplicador 2 vezes por semana, durante 4 a 6 meses (aproximadamente 35 a 52 aplicações)
   • Troca de classe quando houver falha repetida ao metronidazol: clindamicina 300 mg por via oral de 12 em 12 horas, durante 7 dias
   • Suspender ducha vaginal e revisar o uso de preservativo
   • Controle de cura por coloração de Gram com escore de Nugent cerca de 30 dias após o término, antes de iniciar meses de terapia supressiva
   • NÃO prescrever ácido bórico a gestante — é contraindicado

9. Antes da alta — o que sai escrito, e o que não se prescreve

   A consulta termina com três coisas escritas na receita: a droga com dose, via, frequência, duração e número de unidades; a data do retorno; e a lista curta do que parar de fazer. E termina com uma frase dita em voz alta sobre recorrência, porque a paciente que não a ouve interpreta o retorno como fracasso — dela ou do médico — e migra para a automedicação. O que não se prescreve merece a mesma clareza, porque a maior parte do dano deste capítulo vem do excesso, não da falta.

   Prescrição

   • NÃO prescrever antifúngico por telefone, por mensagem ou sem exame especular — corpo estranho vaginal, cervicite e neoplasia de colo só existem para quem olha
   • NÃO prescrever creme vaginal polivalente com múltiplos princípios ativos — trata a hipótese de quem não examinou e aumenta reação local
   • NÃO tratar a parceria assintomática na vaginose bacteriana e na candidíase
   • NÃO tratar achado de Gardnerella ou de Candida em laudo citológico de mulher sem queixa
   • NÃO repetir a citologia por achado inflamatório em mulher sem queixa e sem colpite ao exame
   • NÃO recomendar ducha vaginal, sabonete íntimo, antisséptico vaginal ou desodorante genital — removem lactobacilos e elevam o pH
   • NÃO prescrever probiótico como tratamento: não há consenso sobre dose, espécie ou efeito, e o uso não está liberado para gestantes
   • NÃO usar antibiótico sistêmico de amplo espectro para corrimento vaginal — não trata nenhuma das três causas e destrói a flora lactobacilar
   • Escrever a data do retorno na própria receita e informar que 15% a 30% das mulheres com vaginose voltam a ter sintomas em até três meses

Nesta queixa, a resposta terapêutica é rápida e o prazo é curto: sintoma que não cede em uma semana de tratamento correto não é lentidão, é sinal de que o diagnóstico, a adesão ou a espécie estão errados. Prurido começa a ceder em 48 a 72 horas de azólico; odor desaparece nos primeiros dias de metronidazol. Quem não avisa a paciente desses prazos recebe uma ligação no terceiro dia perguntando se pode tomar outra coisa.

O parâmetro que confirmou o diagnóstico é o parâmetro que acompanha a resposta, e ele é barato: quem fechou vaginose por pH elevado e teste das aminas positivo confere cura refazendo pH e teste das aminas. Isso significa que a consulta de retorno também tem espéculo. Retorno sem exame é a mesma falha da primeira consulta, repetida com mais confiança.

Cura em vaginose bacteriana e em candidíase não complicada, na mulher não gestante, é clínica: não há teste de cura de rotina. Há duas exceções em que o controle laboratorial é recomendado e muda conduta. Na tricomoníase, o controle de cura microbiológico se faz 30 dias após o término do tratamento, porque é infecção sexualmente transmissível e a falha tem consequência de cadeia de transmissão. E na gestante com vaginose bacteriana, o controle por coloração de Gram com escore de Nugent, cerca de 30 dias após o último dia de tratamento, é recomendado — em boa parte por um motivo que não é microbiológico: a maioria das recorrências decorre de uso incorreto ou incompleto da medicação, e o controle é o que revela isso.

E há uma reavaliação que não é da paciente, e sim da consulta: se a mulher volta pela terceira vez com a mesma queixa, a pergunta útil não é qual droga usar agora, e sim se alguém já mediu o pH dela alguma vez.

Nesta queixa, a conversa não é acessório do tratamento — em boa parte dos casos, ela é o tratamento. Três desfechos dependem inteiramente do que se diz: a mulher com conteúdo fisiológico sai tranquila ou sai convencida de que tem uma doença crônica; o casal com vaginose bacteriana entende que não há nada a transmitir ou passa anos revezando comprimidos; e a mulher com tricomoníase sai com uma infecção tratada ou com um relacionamento destruído por uma frase mal colocada.

Duas armadilhas de linguagem aparecem sempre. A primeira é o julgamento disfarçado de orientação: qualquer frase que sugira falta de higiene encerra a conversa e faz a paciente esconder a ducha, o sabonete e a prática sexual. A segunda é a informação implícita: dizer apenas que é uma infecção sexualmente transmissível, sem dizer que ela pode ficar meses ou anos sem sintoma, entrega ao casal a conclusão de infidelidade recente sem nunca tê-la afirmado.

E há uma frase que precisa ser dita antes de a paciente ir embora, todas as vezes, mesmo quando o tratamento está certo: a de que voltar não é fracasso. Sem ela, a recorrência esperada de uma doença recorrente vira desconfiança, e a próxima consulta acontece na farmácia.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Volte a Rafaela Nunes, 27 anos, quinta-feira, 14h20. Quarta vez no ano com a mesma queixa, autodiagnosticada como candidíase. Corrimento acinzentado, fluido, há duas semanas. O que incomoda é o cheiro, forte, pior depois da relação e nos dois primeiros dias da menstruação. Sem prurido. Sem ardência. Sem dor pélvica, sem febre, sem sangramento fora de data. Já usou fluconazol duas vezes e creme vaginal por três noites, com melhora de dois a três dias e recaída. O parceiro tomou o mesmo comprimido duas vezes, sempre sem sintoma. Faz ducha vaginal com sabonete líquido depois de toda relação. Última menstruação há doze dias.

1. o que penso antes de examinar

   Duas frases da história já contradizem o diagnóstico que ela trouxe. Candidíase tem prurido como sintoma dominante, e ela não tem prurido. Candidíase não tem odor relevante, e o odor é a queixa principal — com o padrão mais específico que existe nesta consulta: piora após o coito e na menstruação, ou seja, piora quando o meio é alcalinizado. Isso desenha vaginose bacteriana antes de qualquer manobra. A ducha vaginal depois de toda relação entra como fator que sustenta o quadro, não como higiene. E o fluconazol que melhorou por dois dias e voltou é melhora que não significa nada: o sintoma da vaginose flutua com o ciclo, e qualquer coisa parece funcionar por 48 horas.

2. o que examino, e nessa ordem

   Explico o que vou fazer, chamo a técnica de enfermagem e peço que ela esvazie a bexiga. Começo por fora, com foco de luz: vulva sem eritema, sem edema, sem fissura, sem escoriação. Esse achado negativo já é um dado forte — candidíase de repetição sem nenhum sinal de vulvite é improvável. Introduzo o espéculo sem lubrificante: conteúdo branco-acinzentado, fluido, homogêneo, recobrindo as paredes sem formar placas aderidas; paredes vaginais íntegras, sem hiperemia; colo de aspecto normal, sem muco-pus no orifício externo e sem sangrar ao toque do swab.

3. as duas medidas que fecham o caso

   Encosto a fita de papel indicador na parede vaginal lateral, evitando o colo, e espero. pH 5,5. Colho conteúdo com a espátula, coloco na lâmina e pingo uma gota de hidróxido de potássio a 10%: o odor de peixe aparece na hora, e eu mostro isso para ela. Conto os critérios de Amsel: corrimento homogêneo, sim; pH acima de 4,5, sim; teste das aminas positivo, sim. Três dos quatro, e o diagnóstico está fechado — sem microscópio, sem laboratório e sem esperar nada. Como há microscópio na unidade, monto as duas lâminas para procurar coinfecção: clue cells presentes, poucos leucócitos, sem pseudo-hifas, sem protozoário móvel. Não há candidíase e não há tricomoníase junto.

4. o toque que fecha o exame

   Faço o bimanual antes de tirar a luva, começando pelo lado que ela diz incomodar menos. Sem dor à mobilização do colo, sem dor anexial, sem massa. Isso encerra a hipótese de trato superior e mantém a paciente neste capítulo — se doesse, a régua passaria a ser a da doença inflamatória pélvica, com esquema antibiótico e critérios próprios, e a conduta de hoje mudaria por inteiro.

5. como a resposta muda o que eu faço

   Três coisas se invertem em relação às consultas anteriores. Sai o antifúngico, que nunca teve alvo — metronidazol trata anaeróbio e protozoário, azólico trata fungo, e não há troca possível entre os dois. Sai o tratamento do parceiro, que tomou remédio duas vezes sem ter nada a tratar: vaginose é disbiose da própria flora dela, não infecção transmitida, e a norma nacional não recomenda tratar a parceria. E entra o que ninguém tinha tocado: a ducha vaginal, que remove lactobacilos, eleva o pH e é um dos fatores associados à recorrência. Ela vinha produzindo, todo dia, a condição da própria doença — para tirar o cheiro.

6. o que prescrevo, e o que digo

   Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos por via oral de 12 em 12 horas, por 7 dias — 28 comprimidos, contados na receita, mantidos durante a menstruação, sem álcool durante o tratamento e por um dia depois. Suspensão da ducha, do sabonete íntimo e do desodorante genital, escrita na mesma receita. Retorno marcado. E duas frases ditas em voz alta: o cheiro vem de uma reação química que ela acabou de ver na lâmina, não de falta de higiene; e entre 15% e 30% das mulheres voltam a ter sintoma em até três meses, de modo que voltar não é fracasso — é o comportamento da doença, e existe um esquema mais longo para quem repete.

7. o que eu não peço

   Não peço preventivo para investigar corrimento — a citologia não é exame diagnóstico de vaginite, e o laudo dela de oito meses atrás, com achado inflamatório sem queixa registrada na época, não indicava repetir em três meses coisa nenhuma. Não peço cultura de secreção vaginal, que devolveria uma lista de comensais. Não peço ultrassonografia nem hemograma. E não colho testes rápidos por causa da vaginose — mas ofereço testagem para HIV, sífilis e hepatites como oferta de rotina do serviço, o que é diferente de investigar uma infecção sexualmente transmissível que ela não tem.

8. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do retorno de Rafaela: o odor desaparece após o tratamento dirigido, mas ela pergunta se deve tratar qualquer secreção futura. Explicar o padrão fisiológico e os sintomas que justificam nova avaliação. A meta é resolver a queixa e reduzir automedicação, não tornar a vagina sem secreção.

9. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se o odor melhora e surge prurido intenso com eritema, reexaminar: o novo padrão pode ter outra causa ou coexistência de quadros. Dor pélvica, febre ou sangramento deslocam a avaliação para cervicite, DIP ou outras doenças. Não atribuir toda persistência à resistência do mesmo microrganismo.

Terça-feira, consulta de pré-natal. Amanda Ribeiro, 24 anos, gestação de 11 semanas pela ultrassonografia, primeira gestação, sem comorbidades. Queixa-se de corrimento amarelo-esverdeado abundante há dez dias, com odor forte, ardor na vulva e ardência ao urinar que ela localiza por fora. Relação sexual dolorosa na última semana. Parceiro atual há quatro meses, sem preservativo, sem sintoma nenhum. Ao exame: vulva hiperemiada; ao especular, conteúdo abundante, amarelo-esverdeado e com bolhas, paredes vaginais hiperemiadas e colo com pontilhado hemorrágico. pH 6,0. Teste das aminas positivo. Na microscopia a fresco, protozoário oval e móvel, com muitos leucócitos; sem pseudo-hifas; sem clue cells identificáveis em meio ao infiltrado. Toque bimanual sem dor à mobilização do colo e sem dor anexial. Não há perda de líquido e o colo está fechado.

1. leitura da história

   Corrimento abundante, esverdeado e bolhoso, com odor, irritação vulvar, disúria externa e dispareunia, em gestante com parceria nova e sem uso de preservativo: o quadro reúne a apresentação clássica e os fatores de risco de infecção sexualmente transmissível ao mesmo tempo. A parceria assintomática não afasta nada — 70% a 85% das pessoas infectadas por Trichomonas vaginalis não têm sintoma.

2. leitura do exame

   Os três dados objetivos convergem. pH 6,0 elimina candidíase e conteúdo fisiológico e coloca o caso na metade alcalina do problema. Teste das aminas positivo em paredes hiperemiadas é o padrão da tricomoníase com vaginose associada, e não o da vaginose isolada, que não inflama. O protozoário móvel na lâmina fecha o diagnóstico: lâmina positiva confirma. O colo com pontilhado hemorrágico completa o quadro.

3. leitura do que está em jogo

   É gestante de 11 semanas, portanto primeiro trimestre. A tricomoníase na gravidez associa-se a maior risco de parto prematuro, ruptura prematura de membranas e recém-nascido de baixo peso. E é infecção sexualmente transmissível confirmada, o que traz junto duas obrigações que não existiriam nas outras duas causas: a parceria e a testagem para outras infecções.

4. as três armadilhas deste caso

   A primeira: achar que o primeiro trimestre proíbe o metronidazol oral. A segunda: prescrever à gestante a dose única de 2 g por comodidade. A terceira: não tratar o parceiro porque ele não tem sintoma. As três aparecem juntas com frequência, e cada uma tem uma resposta específica.

5. a conduta

   — sua vez —

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.