Sangramento uterino anormal

Vinte e duas e dez de um domingo, pronto-socorro de hospital geral numa cidade média. Cíntia Bezerra tem 28 anos, é operadora de caixa e chegou de carro com a irmã. Está sentada na cadeira da sala de triagem sobre uma toalha dobrada, e é a irmã quem fala primeiro: sangra há nove dias, mas hoje mudou. A classificação de risco a colocou em amarelo pelo relato de tontura ao levantar.

Quando você a chama, ela anda até a maca sozinha e senta com cuidado. A queixa que ela traz é uma frase que você vai ouvir com pequenas variações pelo resto da vida profissional: "minha menstruação desceu muito". Não é a frase de quem acha que está numa emergência. Cíntia veio porque hoje encheu dois absorventes noturnos em menos de uma hora e porque saíram coágulos do tamanho de um limão, e ela nunca tinha visto aquilo.

A história curta, colhida em pé ao lado da maca enquanto a técnica instala o oxímetro: os ciclos são irregulares há uns dois anos, com intervalos que ela descreve como "às vezes quarenta dias, às vezes quinze". Ganhou peso desde a última gestação. Não usa método contraceptivo há oito meses porque parou a injeção e não voltou à unidade. Não fez teste de gravidez. A última relação foi há três semanas.

O monitor mostra frequência cardíaca de 112, pressão de 104 por 62 mmHg deitada, saturação de 98% em ar ambiente. Ao sentar, a frequência sobe para 126 e ela diz que a sala escureceu por um instante. As conjuntivas estão descoradas. As mãos estão frias, e o enchimento capilar leva pouco mais de dois segundos.

É aqui que se separam dois internos. O primeiro pergunta há quanto tempo os ciclos estão irregulares, quantos absorventes por dia, se tem cólica, se já fez ultrassom — e faz isso com a paciente ainda vestida, sem acesso, sem exame. O segundo pede acesso calibroso, coleta sangue com beta-hCG e hemograma no mesmo tubo do soro, começa cristaloide, e só então volta a perguntar. Os dois vão chegar ao mesmo diagnóstico. Um deles vai chegar antes, e com a paciente em melhores condições de esperar o resultado.

O exame que decide a próxima hora é o que quase ninguém faz nesta cena. Com Cíntia em posição, foco e espéculo, o que se vê é sangue vivo escorrendo pelo orifício externo do colo, o colo íntegro, sem lesão vegetante, sem pólipo exteriorizado, sem laceração de vagina. Essa observação de trinta segundos elimina de uma vez as causas que não são uterinas e que não teriam resposta nenhuma ao tratamento que você está prestes a prescrever.

O beta-hCG volta negativo. A hemoglobina volta 7,4 g/dL. E agora existe uma decisão de verdade a tomar, porque nada do que foi colhido diz por que ela sangra. O ultrassom vai demorar — o aparelho do plantão está com o radiologista no centro cirúrgico — e o sangramento não vai esperar o ultrassom.

Este capítulo é sobre o que se faz nessa ordem. Não sobre o nome da causa: sobre a sequência que permite tratar antes de saber o nome, sem tratar às cegas. E sobre a única pergunta cuja resposta muda tudo antes de qualquer classificação — se essa mulher tivesse 61 anos em vez de 28, nada do que vem a seguir seria igual.

O sangramento uterino anormal é a primeira causa de procura por atendimento ginecológico. O protocolo brasileiro adota o dado mundial de que ele responde por cerca de um terço das consultas da especialidade e está por trás de dois terços das indicações de histerectomia. A tradução prática para quem está no ambulatório é direta: não é um diagnóstico de exceção que se lembra no fim da lista, é o motivo mais provável de a mulher em idade reprodutiva estar sentada na sua frente.

No Brasil, o número vem de um estudo multicêntrico com 1.928 mulheres de oito centros nas cinco regiões. Entre as 1.761 em período reprodutivo, 31,4% consideravam o próprio sangramento anormal — três em cada dez. Entre essas, o achado mais frequente não foi o volume, e sim o sangramento fora da menstruação: 34,1% relataram sangramento intermenstrual, contra 28,4% com ciclos abaixo de 24 dias, 21,8% com duração acima de 8 dias e 12,8% com sangramento após a relação. A consequência para a anamnese é que perguntar apenas "sua menstruação é muito intensa?" perde a queixa mais comum: é preciso perguntar também se sangra entre as menstruações.

O mesmo estudo mostra o custo hematológico. Entre as mulheres que se percebiam com sangramento anormal, 47% já tinham recebido diagnóstico de anemia e 6% precisaram de tratamento endovenoso ou transfusão. E cerca de 80% delas relataram piora da qualidade de vida no período menstrual, contra metade das demais. Isso muda a conversa de consultório: a mulher que diz que a menstruação atrapalha a vida dela não está exagerando um sintoma menor, está descrevendo o desfecho que a literatura mede.

No sangramento agudo, a chegada já é anêmica em boa parte dos casos: cerca de 35% das mulheres atendidas por sangramento uterino agudo têm anemia no momento do atendimento, e 13,7% chegam com hemoglobina abaixo de 10 g/dL. Um em cada sete atendimentos, portanto, já parte de um valor que sozinho pesa na decisão de internar. Isso justifica colher hemograma antes de o exame físico terminar, e não depois de a hipótese estar formada.

Do outro lado da vida reprodutiva está o número que muda o tom da consulta. O câncer do corpo do útero tem 9.650 casos novos estimados por ano no triênio 2026-2028, com risco de 8,79 por 100 mil mulheres, e é o sexto tumor mais incidente em mulheres no país, excluída a pele não melanoma. A distribuição regional vai de 3,15 por 100 mil no Norte a 11,54 no Sudeste. Em 2023 foram 2.564 óbitos. Comparado com a estimativa anterior, para 2023-2025, são 7.840 casos que viraram 9.650, um aumento de 23% em três anos — parte real, parte efeito da correção de sub-registro que a edição atual passou a aplicar, e por isso o número serve para calibrar suspeita, não para narrar epidemia.

Junte as duas pontas e você tem a régua epidemiológica deste capítulo. Antes da menopausa, sangramento anormal é comum, quase sempre benigno e com frequência tratável na atenção primária. Depois da menopausa, qualquer sangramento é infrequente o bastante para que a hipótese de câncer de endométrio entre em primeiro lugar — e é por isso que a mesma queixa, dita por duas mulheres com trinta anos de diferença, gera duas condutas que não se parecem.

O endométrio é o único tecido do corpo que se descola por programa, sangra e cicatriza sem cicatriz, todo mês, por trinta e cinco anos. Entender o sangramento uterino anormal é entender onde esse programa pode falhar — e cada ponto de falha corresponde a um exame que se pede ou a um remédio que se prescreve. Mecanismo que não chega a esse ponto não entra aqui. Quando o endométrio descama, as arteríolas espiraladas ficam abertas na superfície. A hemostasia que fecha esses vasos é local e tem três tempos: vasoconstrição intensa das próprias arteríolas, tampão plaquetário e formação de rede de fibrina. Logo em seguida, e isso é essencial, o próprio endométrio ativa a fibrinólise para dissolver esses coágulos — se não dissolvesse, a cavidade uterina se encheria de coágulo organizado e o tecido não se regeneraria. O sangramento menstrual normal é, portanto, o resultado de um coágulo que se forma e é desmanchado no tempo certo.

Essa fibrinólise programada é o alvo do antifibrinolítico. O ácido tranexâmico ocupa os sítios de ligação da lisina no plasminogênio e impede que ele se converta em plasmina; sem plasmina, o coágulo endometrial dura mais e o volume perdido cai. Isso explica três coisas de uma vez: por que a droga funciona em sangramento de qualquer causa, inclusive estrutural; por que ela não regulariza ciclo nenhum, já que não toca no endométrio nem no ovário; e por que ela é contraindicada em quem tem doença tromboembólica ativa ou vasculopatia oclusiva, porque o que se está fazendo é justamente estabilizar coágulo.

O segundo alvo não hormonal são as prostaglandinas. O endométrio menstrual produz prostaglandinas que dilatam vasos e que também produzem a contração dolorosa do miométrio. O anti-inflamatório não esteroidal inibe a cicloxigenase e derruba a produção das duas coisas ao mesmo tempo. Daí um efeito clínico que costuma surpreender o interno: a mesma dose que reduz o volume alivia a cólica, e é por isso que o anti-inflamatório é a escolha mais econômica na mulher que tem as duas queixas juntas e não quer ou não pode usar hormônio.

O terceiro andar do mecanismo é hormonal, e é o que separa sangramento previsível de sangramento imprevisível. O estrogênio faz o endométrio proliferar; a progesterona do corpo lúteo interrompe essa proliferação, organiza o tecido em glândulas secretoras e sustenta o estroma. Quando o corpo lúteo morre, a progesterona cai de uma vez, e essa retirada sincronizada é o que produz uma descamação inteira, em bloco, com início e fim definidos. Ciclo ovulatório sangra na hora esperada e pelo tempo esperado — e é exatamente por isso que a mulher com ciclos regulares e fluxo excessivo tem um problema de volume, não de calendário.

Sem ovulação não há corpo lúteo, não há queda programada de progesterona e não há descamação sincronizada. O endométrio segue crescendo sob estrogênio sem contraposição até ultrapassar o suporte vascular que o alimenta; então áreas isoladas necrosam e descamam em momentos diferentes, cada uma com sua hemorragia própria. O resultado clínico é o padrão irregular: intervalos que variam de duas a seis semanas, volume que ora é escasso ora é assustador, e nenhuma previsibilidade. É o padrão dos extremos da vida reprodutiva, dos primeiros anos após a menarca e da transição menopausal, e é também o padrão da síndrome dos ovários policísticos e da anovulação associada à obesidade.

Prolongue essa mesma exposição a estrogênio sem contraposição por anos e o mecanismo do sangramento vira o mecanismo do câncer. A proliferação glandular sem freio progestogênico é o que produz hiperplasia endometrial, e a hiperplasia com atipia é lesão precursora do carcinoma endometrioide. A obesidade entra duas vezes nessa conta: o tecido adiposo aromatiza androgênios em estrona, produzindo estrogênio fora do ovário, e favorece a anovulação, que retira a progesterona. O risco de hiperplasia sobe 2,3 vezes no sobrepeso, 3,7 vezes na obesidade e 13 vezes na obesidade mórbida. É por isso que a mulher obesa com ciclos irregulares aos 40 anos não é apenas uma mulher com ciclos irregulares: é uma mulher com um endométrio exposto.

As causas estruturais têm mecanismo próprio e mais mecânico. O pólipo e o mioma submucoso aumentam a superfície endometrial que descama e desorganizam a arquitetura vascular local, de modo que a vasoconstrição coordenada não acontece por igual; o mioma intramural volumoso distorce a cavidade e impede a contração eficaz do miométrio, que é parte da hemostasia uterina. A adenomiose é miométrio infiltrado por tecido endometrial, com zona juncional interrompida e contratilidade prejudicada, o que explica a associação característica entre fluxo prolongado e dor. Nada disso responde a antifibrinolítico ou a hormônio da mesma maneira que responderia um endométrio anatomicamente normal — e é por isso que a separação entre estrutural e não estrutural, que é o coração do sistema de classificação deste capítulo, não é taxonomia: é a pergunta sobre o que o tratamento clínico pode ou não pode resolver.

Falta o mecanismo que mais escapa. A coagulopatia é um defeito sistêmico, mas se expressa primeiro no útero porque o útero é o único sítio que sangra por programa todo mês, e portanto funciona como teste de esforço mensal da hemostasia. Uma mulher com doença de von Willebrand pode passar a vida sem hematoma espontâneo e sem hemartrose, e ainda assim sangrar demais desde a primeira menstruação — a menorragia pode ser o único sintoma, e está presente em até 93% das mulheres com a doença segundo as séries citadas pelo manual do Ministério da Saúde. Guarde o corolário, porque ele é o erro mais caro deste capítulo: a adolescente que sangra muito desde a menarca não está tendo ciclos anovulatórios da adolescência até que se prove o contrário; ela tem duas hipóteses, e a segunda se investiga com um hemograma com plaquetas e um coagulograma.

O sangramento exige duas classificações úteis: urgência pela repercussão e causa provável pelo contexto. Você deve excluir gravidez, avaliar anemia e reconhecer quem precisa de investigação endometrial, mesmo com mioma na imagem. A escolha de tratamento depende do mecanismo provável, das contraindicações e do desejo reprodutivo.

Um aviso sobre vocabulário, porque ele ainda circula nas passagens de plantão. Menorragia, hipermenorreia, metrorragia, polimenorreia e hemorragia uterina disfuncional foram abandonados. Não é preciosismo: cada um desses termos significava coisas diferentes em serviços diferentes, e a troca por uma descrição explícita do que está alterado existe para que a informação sobreviva ao corredor.

O interno raramente erra por não conhecer as causas do sangramento uterino anormal. Erra por pedir o exame errado na hora errada — ultrassom antes de teste de gravidez, coagulograma em todo mundo, ressonância no lugar do exame especular. As seis seções a seguir estão em ordem cronológica de atendimento, não em ordem de importância teórica.

Uma advertência que atravessa todas elas: em sangramento agudo com repercussão, a investigação não precede o tratamento. A gravidade do quadro nem sempre permite que a causa específica seja determinada antes da intervenção inicial, e isso está escrito na régua nacional. As seções abaixo descrevem a investigação de quem está estável; a de quem não está aparece no bloco de conduta.

O sistema PALM-COEIN existe para responder a uma pergunta operacional, não para nomear bonito. As quatro primeiras letras são causas que a imagem alcança — três delas diretamente, e a quarta pelo espessamento que levanta a suspeita; as cinco últimas a imagem não mostra. Essa divisão é o que decide se o próximo exame é um ultrassom ou um coagulograma, e se o tratamento clínico tem chance de resolver ou é apenas ponte até a cirurgia. As tabelas abaixo estão organizadas por esse eixo — o exame que revela e a conduta que muda —, e não pela ordem alfabética da sigla.

1. 11. Ela está estável? Frequência cardíaca, pressão em duas posições, cor das mucosas, nível de consciência, enchimento capilar. Instabilidade interrompe o fluxo aqui e manda para o marco de sangramento agudo.
2. 22. Acesso venoso calibroso, sangue colhido no mesmo momento: beta-hCG, hemograma com plaquetas, tipagem sanguínea. Cristaloide se houver repercussão.
3. 33. Beta-hCG positivo? Sim: sai deste fluxo e entra no de sangramento na gestação — abortamento, gravidez ectópica, doença trofoblástica. Não: segue.
4. 44. Esse sangue é uterino? Exame especular antes de qualquer imagem. Sangue pelo orifício do colo confirma origem uterina. Lesão de colo, laceração vaginal, mioma parido ou pólipo cervical mudam a conduta na hora.
5. 55. Ela já passou pela menopausa — doze meses ou mais sem menstruar, fora de terapia hormonal? Sim: qualquer sangramento é investigado como câncer de endométrio até prova em contrário; vá ao passo 9. Não: siga.
6. 66. Qual é o padrão? Aumentado com ciclos regulares, irregular, ou intermenstrual. Cada um abre uma lista de causas diferente.
7. 77. Há gatilho de coagulopatia? Sangramento intenso desde a menarca, história familiar, ou sangramento em outros sítios. Se sim, hemograma com plaquetas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada, e hematologista se algo vier alterado.
8. 88. Padrão irregular sugerindo disfunção ovulatória? Acrescente prolactina e função tireoidiana. Não peça painel hormonal se o ciclo é regular.
9. 99. Ultrassom transvaginal: separa estrutural de não estrutural, e mede a linha endometrial.
10. 1010. Achou causa estrutural — pólipo, mioma submucoso, adenomiose, espessamento? Encaminhe para avaliação anatômica: histeroscopia com biópsia, ou biópsia ambulatorial se a histeroscopia demora.
11. 1111. Não achou nada estrutural? A causa é do grupo não estrutural. Trate clinicamente e complete a investigação laboratorial conforme os passos 7 e 8.
12. 1212. Há indicação de biópsia mesmo sem lesão visível? Sangramento pós-menopausa, espessamento com fator de risco, sangramento persistente com falha de tratamento, uso de tamoxifeno, ou a faixa etária adotada pelo seu serviço.
13. 1313. Tratamento clínico por pelo menos três ciclos, com escolha guiada por desejo de gestar e por contraindicação a estrogênio.
14. 1414. Reavaliou em três meses e não melhorou? Reveja o diagnóstico antes de trocar a droga: sangramento refratário é indicação de reinvestigar, não de escalonar às cegas.
15. 1515. Falha de tratamento clínico, contraindicação a ele, ou instabilidade importante: encaminhamento para avaliação cirúrgica, com a hipótese e o que já foi tentado por escrito.

A sigla tem uma armadilha embutida que a própria revisão internacional de 2018 registrou: as três primeiras letras podem estar presentes no exame e não ser a causa do sangramento. Mioma é achado comum em mulheres que não sangram. Encontrar um mioma não encerra a investigação — encerra apenas a hipótese de que não há nada estrutural.

Mais de uma letra pode coexistir na mesma mulher, e é comum. A mulher com mioma pode ter também disfunção ovulatória; a adolescente com eixo imaturo pode ter também doença de von Willebrand. A classificação não é excludente, e a pergunta certa não é qual é a causa, e sim quais causas estão presentes e qual delas explica o padrão descrito.

As disfunções ovulatórias ganharam sistema próprio de classificação, que as separa em quatro tipos por sítio: hipotalâmico, hipofisário, ovariano e a síndrome dos ovários policísticos. Para o interno, a utilidade é a lista de perguntas que ela obriga: perda de peso e exercício extremo apontam para o primeiro; galactorreia e uso de antipsicótico ou de metoclopramida, para o segundo; e sinais de hiperandrogenismo, para o quarto.

Espessamento endometrial ao ultrassom não é diagnóstico de hiperplasia. É medida, não histologia — pólipo, coágulo, endométrio secretor e hiperplasia produzem o mesmo número. Nenhum tratamento definitivo se decide sobre uma linha endometrial sem material histológico.

Sobre a dose do antifibrinolítico, há uma inconsistência entre documentos oficiais brasileiros que vale conhecer antes de prescrever. O protocolo nacional de 2026, no quadro do sangramento agudo, indica 15 a 25 mg/kg por via oral e, entre parênteses, chama de dose usual 500 mg de 8 em 8 horas. As duas metades da mesma célula não fecham: em uma mulher de 60 kg, 15 a 25 mg/kg equivalem a 900 a 1.500 mg por tomada, ou 3,6 a 6 comprimidos de 250 mg — não a 2. Para que 500 mg fossem 15 mg/kg, ela precisaria pesar 33 kg. A conta e a resolução estão no bloco de erros.

Ácido tranexâmico exige correção de dose na insuficiência renal, pelo risco de acúmulo, e a bula brasileira traz a tabela por creatinina sérica. Contraindicações são coagulação intravascular ativa, vasculopatia oclusiva aguda, doença tromboembólica pessoal e hipersensibilidade. Não é droga inócua por ser barata.

O tratamento hormonal deste capítulo usa as mesmas moléculas do capítulo de contracepção hormonal combinada, e os critérios de elegibilidade e as contraindicações são de lá — enxaqueca com aura, tabagismo por idade, pressão arterial, pós-parto, trombose prévia. Este capítulo não reabre essa régua: ele a aplica. Antes de prescrever combinado em dose alta para uma mulher que sangra, a pergunta é a mesma que se faria para prescrevê-lo como contraceptivo.

Curetagem uterina é procedimento com duas funções que nem sempre andam juntas: obtém material para histologia e interrompe mecanicamente o sangramento. O efeito hemostático é temporário e o procedimento não é curativo — quem escreve isso com todas as letras é o protocolo estadual do Distrito Federal. É por isso que curetagem sem plano de tratamento de manutenção devolve a paciente ao pronto-socorro no ciclo seguinte.

Tamponamento com sonda de Foley insuflada com cerca de 30 mL aparece na literatura como alternativa de controle agudo e temporário, com relatos de bom resultado — mas a evidência que a sustenta é de relato de caso, e o próprio protocolo nacional a apresenta com essa ressalva. É recurso de exceção em serviço sem retaguarda cirúrgica imediata, não conduta de rotina.

Na instabilidade, iniciar suporte e controle do sangramento com a equipe. Na paciente estável, excluir gestação quando aplicável, organizar causas pelo PALM-COEIN e avaliar risco endometrial. Controlar sintomas e tratar anemia em paralelo à investigação indicada. Um achado estrutural não elimina outras causas nem dispensa biópsia quando os critérios estão presentes.

Duas travas antes de qualquer dose. A primeira: toda prescrição hormonal deste bloco usa as moléculas do capítulo de contracepção hormonal combinada, e a elegibilidade e as contraindicações estão lá — enxaqueca com aura, tabagismo por idade, pressão arterial, trombose prévia, puerpério. Se a mulher não pode usar estrogênio como contraceptivo, ela não pode usá-lo aqui. A segunda: a dose do antifibrinolítico escolhida abaixo é maior que a que circula em documentos brasileiros, e a razão está escrita na justificativa da prescrição e no bloco de erros.

Uma observação sobre a ordem. Nenhum marco aqui espera resultado de imagem. O ultrassom é essencial para a investigação e irrelevante para as primeiras seis horas — quem segura o tratamento até o ultrassom ficar pronto trata uma paciente com hemoglobina menor do que a que tinha ao chegar.

1. Minuto 0 — a porta

   A única pergunta é se ela está estável. Frequência cardíaca, pressão arterial deitada e sentada, cor das mucosas, nível de consciência, temperatura de extremidades e enchimento capilar. Taquicardia com hipotensão postural, palidez de mucosas, extremidades frias ou rebaixamento definem sangramento agudo com repercussão, e a partir daí o atendimento é de emergência: monitorização, dois acessos, e a classificação etiológica vai para depois. Sem repercussão, a pressa cai e a investigação pode ser ordenada. O relato da paciente não é o gatilho — o dado objetivo é.

   Prescrição

   • Monitorização contínua de frequência cardíaca, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso
   • Duas medidas de pressão arterial, deitada e sentada, registradas com o horário — a queda postural é o achado que mais antecipa a descompensação
   • Fonte: Febrasgo, Diagnóstico e tratamento de sangramento uterino anormal agudo, Protocolo nº 80, 2021 — a admissão avalia sinais vitais, mucosas e nível de consciência antes da anamnese; e Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, que lista letargia, taquipneia, pele fria e pegajosa, pulso fino e queda do débito urinário como sinais de alerta para hipovolemia

2. Minuto 10 — acesso, sangue e volume

   Acesso venoso periférico calibroso, e o sangue da punção já vai para o laboratório. Se houver repercussão hemodinâmica, cristaloide começa antes de qualquer resultado. A decisão de transfundir não se toma pelo número da hemoglobina isolado: toma-se pela repercussão clínica somada ao valor, e o manejo do choque hemorrágico e da reposição de hemocomponentes tem capítulo próprio nesta coleção — é lá que estão os gatilhos, as proporções e a reavaliação da ressuscitação.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico calibroso, dois se houver repercussão
   • Coleta no ato da punção: beta-hCG quantitativo ou qualitativo, hemograma completo com contagem de plaquetas, tipagem sanguínea com fator Rh, e coagulograma se houver gatilho de coagulopatia
   • Ringer lactato 500 a 1.000 mL por via endovenosa, em infusão rápida, reavaliando resposta hemodinâmica a cada bolus — cristaloide balanceado é o preferido na régua nacional deste cenário
   • Fonte: Febrasgo, Protocolo nº 80, 2021 (reposição volêmica com cristaloide, preferencialmente Ringer lactato, e hemoderivados se necessário); Febrasgo, Femina 2026;54(3):227-35 (beta-hCG e hemograma como exames de abertura)

3. Minuto 20 — o espéculo e o teste que bifurca

   Com o volume correndo, o exame ginecológico. O especular responde se o sangue é uterino e mostra o que pode ser resolvido ali mesmo: pólipo cervical, mioma parido pelo orifício do colo, laceração. O toque bimanual responde volume e regularidade do útero e dor à mobilização do colo. E o beta-hCG, quando volta, decide a árvore inteira: positivo, a paciente sai deste capítulo e entra no de abortamento ou no de gravidez ectópica, com condutas que não se parecem com nenhuma das que seguem.

   Prescrição

   • Exame especular com foco adequado, aspiração ou compressa para limpar o campo, descrevendo por escrito: origem do sangramento, aspecto do colo, presença de lesão, pólipo, mioma exteriorizado ou laceração
   • Toque bimanual: volume e contorno uterino, dor à mobilização do colo, massa anexial
   • Se o sangramento impedir a visualização do colo, registrar como pendência e reexaminar quando reduzir — não registrar como exame normal
   • Fonte: Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, que coloca "avaliar se o sangramento realmente é uterino" como passo do fluxo; Febrasgo, Protocolo nº 80, 2021 (o que o especular e o toque respondem)

4. Hora 1 — fazer o sangramento parar antes de saber a causa

   Este é o marco que define o capítulo. Sem gravidez, sem causa conhecida, e com sangramento ativo, o tratamento clínico começa. A escolha depende de uma única variável: ela pode usar estrogênio? Se pode, o combinado oral em dose alta é a primeira linha; se não pode, o progestagênio isolado em dose alta ocupa o lugar. O antifibrinolítico entra em qualquer um dos dois cenários, associado, porque age por mecanismo independente. Reavaliação da resposta é em 48 a 72 horas, e o esquema em dose alta se mantém por pelo menos dois dias depois de o sangramento cessar.

   Prescrição

   • Sem contraindicação a estrogênio — etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg, 1 comprimido por via oral de 6 em 6 horas, até cessar o sangramento e por pelo menos mais 2 dias; depois 1 comprimido de 8 em 8 horas por 3 dias, 1 de 12 em 12 horas por 2 dias, e então 1 por dia. Prescreva 3 cartelas: a 4 comprimidos por dia, uma cartela de 21 dura pouco mais de cinco dias
   • Antiemético associado desde a primeira dose — o efeito adverso que mais interrompe o esquema é a náusea
   • Com contraindicação a estrogênio — acetato de medroxiprogesterona 10 mg, 2 comprimidos (20 mg) por via oral de 8 em 8 horas, totalizando 60 mg por dia, até cessar o sangramento e por pelo menos mais 2 dias; depois 20 a 40 mg por dia (2 a 4 comprimidos, divididos) por 3 a 6 semanas
   • Em qualquer dos dois — ácido tranexâmico 250 mg, 3 comprimidos (750 mg) por via oral de 8 em 8 horas, por 3 a 5 dias, totalizando 2,25 g por dia; se o sangramento persistir, aumentar para 750 mg de 6 em 6 horas, o que atinge 3 g por dia e é o teto de rotina da bula brasileira
   • Se não tolerar a via oral ou houver instabilidade — ácido tranexâmico 10 mg/kg por via endovenosa lenta, a cada 8 horas, por no máximo 3 dias, passando à via oral em seguida; a ampola é de 50 mg/mL, e a velocidade máxima de infusão é de 50 mg por minuto (numa mulher de 60 kg, 600 mg equivalem a 12 mL infundidos em cerca de 12 minutos)
   • Ajustar dose do antifibrinolítico na insuficiência renal, conforme a tabela por creatinina sérica da bula. Não usar em vasculopatia oclusiva aguda, coagulação intravascular ativa ou doença tromboembólica pessoal
   • Se quiser reduzir também a cólica e não houver contraindicação — ibuprofeno 600 mg por via oral de 8 em 8 horas por até 4 dias. Evitar em úlcera péptica ativa, uso de anticoagulante, distúrbio de coagulação ou doença renal
   • Por que 750 mg e não 500 mg: a bula brasileira do ácido tranexâmico prescreve, para menorragia, 2 a 3 comprimidos de 250 mg de três a quatro vezes ao dia, o que dá 1,5 a 3 g por dia, e o protocolo Febrasgo de 2021 recomenda 1,5 a 4 g por dia por via oral. O esquema de 500 mg de 8 em 8 horas, que aparece em documentos brasileiros, entrega 1,5 g por dia — o piso das duas faixas, prescrito para o cenário mais grave. A conta está no bloco de erros
   • Fonte: Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016 (combinado de 30 a 50 µg de etinilestradiol, 1 comprimido de 6 em 6 horas até cessar); Febrasgo, Femina 2026;54(3):227-35 (esquemas de desescalonamento do combinado e do progestagênio, e ácido tranexâmico endovenoso por no máximo 3 dias); Febrasgo, Protocolo nº 80, 2021 (faixa oral de 1,5 a 4 g por dia; 10 mg/kg endovenoso a cada 8 horas; reavaliar resposta em 48 a 72 horas; antiemético); bula profissional do Transamin, Zydus Nikkho (apresentação, posologia da menorragia, teto de 3 g por dia, correção renal, velocidade de infusão)

5. Hora 6 — internar ou dar alta

   A decisão de internação se apoia em três coisas: volume do sangramento em curso, estabilidade hemodinâmica e nível de hemoglobina no momento do atendimento. Cíntia tem hemoglobina de 7,4 g/dL, taquicardia e hipotensão postural — ela fica. A mulher que parou de sangrar com a primeira dose, está estável e tem hemoglobina de 11 g/dL vai para casa, mas vai com receita de manutenção, data de retorno e o critério escrito de quando voltar antes. Alta sem plano de manutenção é a garantia de retorno no ciclo seguinte.

   Prescrição

   • Critérios que pesam para internar: sangramento ativo que não reduziu após o esquema inicial, instabilidade hemodinâmica, hemoglobina baixa com repercussão clínica, ou impossibilidade de garantir retorno e seguimento
   • Na alta: receita da manutenção completa (não apenas do dia), data de retorno em até 7 dias, e instrução por escrito de retornar antes se encher um absorvente por hora por duas horas seguidas, se sentir tontura ao levantar ou se o sangramento recomeçar em volume
   • Reposição de ferro conforme o capítulo de anemia ferropriva desta coleção — apresentação, dose, duração e critérios de via endovenosa estão lá
   • Fonte: Febrasgo, Femina 2026;54(3):227-35 — a decisão por internação baseia-se no volume do sangramento, na estabilidade hemodinâmica e nos níveis de hemoglobina, e recomenda-se manter o tratamento hormonal por no mínimo três ciclos após o controle

6. Dia 1 a 3 — a investigação que ficou para depois

   Com o sangramento controlado, faz-se o que a urgência impediu. Ultrassom transvaginal para separar estrutural de não estrutural. Coagulograma se houver gatilho. Prolactina e função tireoidiana se o padrão for irregular. E, quando indicada, a biópsia de endométrio — que na mulher pós-menopausa não espera nada disso: nela, a biópsia é a prioridade desde o primeiro dia, e o ultrassom serve para orientar, não para adiar.

   Prescrição

   • Ultrassonografia transvaginal, com laudo que descreva miomas por número e localização, medida da linha endometrial e sinais de adenomiose por critérios sonográficos padronizados. Repetir depois que o sangramento cessar se o exame tiver sido feito no auge, quando a cavidade não é avaliável
   • Gatilho de coagulopatia presente — hemograma com plaquetas (já colhido), tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada; hematologista se alterado, ou se a suspeita clínica permanecer alta apesar de exames iniciais normais
   • Padrão irregular — prolactina e TSH com T4 livre. Não solicitar painel hormonal em mulher com ciclos regulares
   • Indicação de avaliação histológica — biópsia de endométrio ambulatorial com cânula de Pipelle ou cureta de Novak; histeroscopia com biópsia ou curetagem quando a via ambulatorial não for possível ou a paciente for de alto risco
   • Fonte: Febrasgo, Femina 2026;54(3):227-35 (sequência de exames e indicações de biópsia); Febrasgo, Femina 2025;53(6):841-7, Protocolo nº 31 (métodos de biópsia; espera acima de seis semanas piora o prognóstico); Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica, 2016 (tríade inicial da suspeita de coagulopatia)

7. Semana 1 a 6 — manutenção: o tratamento não acaba quando o sangue para

   A recomendação nacional é manter o tratamento hormonal por no mínimo três ciclos após o controle, com o objetivo de recuperar a perda sanguínea acumulada. É aqui que a maioria dos casos se perde: a paciente melhora, para o remédio e volta ao pronto-socorro em seis semanas. A escolha da manutenção depende agora de duas variáveis novas, que não existiam na urgência — se ela quer engravidar, e se a causa achada no ultrassom é estrutural.

   Prescrição

   • Sem desejo de gestação, sem contraindicação a estrogênio — etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg, 1 comprimido por via oral por dia; o regime contínuo ou estendido é preferido quando há adenomiose ou coagulopatia
   • Sem desejo de gestação, com contraindicação a estrogênio — acetato de medroxiprogesterona 10 mg por via oral por dia, em regime contínuo; ou acetato de medroxiprogesterona de depósito 150 mg por via intramuscular a cada 12 semanas, avisando que sangramento irregular nos primeiros meses é o efeito adverso que mais faz abandonar
   • Com disfunção ovulatória e ciclos irregulares, quando se deseja regularizar o calendário — progestagênio por 12 a 14 dias consecutivos por ciclo, podendo iniciar do 12º ao 15º dia. Este é o único cenário em que o regime cíclico está indicado; nos demais, o contínuo é superior
   • Com desejo de gestação — antifibrinolítico e anti-inflamatório apenas nos dias de fluxo, sem hormônio; se houver anovulação, o caminho é a indução da ovulação com o especialista
   • Em qualquer cenário — orientação escrita para registrar em calendário os dias e a intensidade do sangramento até a consulta de retorno. É o dado que vai decidir a próxima conduta, e é o único que a paciente pode produzir
   • Fonte: Febrasgo, Femina 2026;54(3):227-35 (manter por no mínimo três ciclos; progestagênio contínuo preferido, cíclico por 10 a 14 dias apenas na disfunção ovulatória; combinado reduz a perda em 35% a 72%); Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica, 2016 (esquemas de manutenção e reduções percentuais esperadas por medicamento); Rename 2024 (apresentações disponíveis)

8. Mês 3 — reavaliar, e a hora de parar de tratar e encaminhar

   Três ciclos depois, a pergunta não é se ela melhorou, mas o quanto — com o calendário na mão. Melhora suficiente mantém o esquema e agenda seguimento. Melhora insuficiente exige uma decisão que se toma na ordem certa: primeiro reveja o diagnóstico, depois troque o tratamento, e só então encaminhe. Falha de tratamento clínico, contraindicação a ele e instabilidade importante são as três portas de entrada para a avaliação cirúrgica, e cada uma delas pede um encaminhamento que diga o que já foi tentado.

   Prescrição

   • Encaminhe para avaliação ginecológica especializada quando: houver lesão estrutural que exija cirurgia (pólipo, mioma submucoso, mioma intramural com componente submucoso); houver falha do tratamento clínico após pelo menos três ciclos bem conduzidos; houver contraindicação a todas as opções clínicas; ou houver instabilidade hemodinâmica recorrente
   • Encaminhe com urgência, e escrevendo a hipótese: sangramento pós-menopausa não investigado; espessamento endometrial com fator de risco; biópsia com hiperplasia atípica; lesão suspeita ao exame do colo
   • No papel do encaminhamento devem constar: padrão e duração do sangramento, hemoglobina atual e a mais baixa registrada, resultado do ultrassom e da biópsia se houver, o que já foi prescrito, em que dose, por quanto tempo, e qual foi a resposta. Encaminhamento sem essas cinco informações volta como consulta zerada
   • Encaminhe ao hematologista quando a triagem de coagulação vier alterada, ou quando a suspeita clínica permanecer alta com triagem normal — o seguimento conjunto é a recomendação da régua nacional
   • Fonte: Febrasgo, Femina 2026;54(3):227-35 (tratamento cirúrgico reservado à falha, à contraindicação ou à instabilidade importante; seguimento conjunto com hematologista); Febrasgo, Femina 2025;53(6):841-7 (a espera acima de seis semanas para o diagnóstico histológico piora o prognóstico)

Sangramento uterino anormal é uma das poucas condições em que o parâmetro de resposta é produzido pela própria paciente, em casa, sem exame. Isso é uma vantagem e uma armadilha: vantagem porque o dado é barato e chega semanalmente; armadilha porque, se ninguém pedir o registro, a reavaliação vira uma conversa de impressões — "melhorou um pouco" — em cima da qual não se decide nada.

Existem dois relógios diferentes aqui, e confundi-los produz erro nas duas direções. O relógio do episódio agudo é de horas: 48 a 72 horas para saber se o esquema de dose alta funcionou. O relógio do tratamento de manutenção é de ciclos: três ciclos, ou cerca de três meses, para saber se o volume caiu. Trocar de droga em 10 dias porque "não resolveu" é abandonar um tratamento que ainda não teve tempo; esperar seis meses no agudo é deixar a mulher sangrar.

E há uma regra que atravessa todos os parâmetros abaixo, e que vale mais que qualquer um deles isoladamente: sangramento que não responde ao tratamento clínico bem conduzido é indicação de reinvestigar o diagnóstico, não de aumentar a dose. A causa mais comum de falha de tratamento não é dose insuficiente — é diagnóstico incompleto.

Duas conversas dominam este capítulo, e elas são opostas. Uma é com a mulher que está assustada com um sangramento que quase sempre é benigno, e o trabalho é tirar o medo sem tirar o seguimento. A outra é com a mulher que não está assustada com um sangramento que pode ser câncer, e o trabalho é criar urgência sem produzir pânico.

Há um vício de linguagem que atravessa as duas e vale desmontar antes de começar: chamar de "normal" o que é apenas "comum". Sangramento irregular na adolescência é comum; anemia por menstruação é comum; escape no começo do contraceptivo é comum. Nenhum dos três é normal no sentido que a paciente entende — que é o de não precisar fazer nada. A palavra que resolve é "esperado", que descreve sem dispensar.

Nenhuma dessas falas serve se a mulher não conseguir descrever o próprio sangramento, e a maioria não consegue porque nunca foi ensinada a olhar. Ensinar a contar absorventes, a reparar em coágulos e a anotar o dia é parte da conduta, não conversa fiada.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Adriene Paiva tem 43 anos, é cozinheira de escola, tem diabetes tipo 2 em uso de metformina e índice de massa corporal de 36. Vem ao ambulatório da unidade básica encaminhada pela enfermeira do acolhimento com a queixa de "menstruação muito forte". Não está sangrando hoje. Trouxe um hemograma de dois meses atrás com hemoglobina de 9,8 g/dL.

1. O que penso antes de perguntar qualquer coisa

   Mulher de 43 anos, obesa, diabética, com anemia documentada e queixa de sangramento aumentado. Antes de saber mais nada, já sei que ela reúne três fatores de risco para hiperplasia e carcinoma de endométrio — idade, obesidade e diabetes — e que a anemia é dado de gravidade acumulada. Isso não faz diagnóstico; faz com que a investigação do endométrio entre na minha lista desde o começo, e não como último recurso.

2. As quatro perguntas, e a quinta

   Frequência: menstrua a cada 28 a 30 dias, sempre foi assim. Duração: dez dias, e há dois anos eram cinco. Regularidade: previsível. Volume: troca oito absorventes por dia nos três primeiros dias, sai coágulo grande, e faltou dois dias ao trabalho no último mês. E a quinta: não sangra fora da menstruação, não sangra depois da relação.

3. O que essa resposta muda

   Ciclos regulares com duração prolongada e volume alto. Calendário preservado significa ovulação preservada, e isso desloca a lista de causas: sai a disfunção ovulatória, entram causa endometrial primária, mioma, adenomiose, coagulopatia e dispositivo intrauterino — que ela não usa. A duração que aumentou nos últimos dois anos, sem mudar o calendário, aponta preferencialmente para adenomiose ou mioma.

4. O que peço da história antes do exame

   Sempre foi assim ou foi piorando? Foi piorando, e isso reduz a chance de coagulopatia hereditária. Sangra da gengiva, do nariz, faz hematoma fácil? Não. Alguém na família sangrou muito em parto? Não sabe. Toma anticoagulante, antidepressivo, tamoxifeno? Só metformina. A causa iatrogênica sai da lista, e a coagulopatia cai para segundo plano — sem sair de vez.

5. O exame que faço na mesma consulta

   Especular: colo íntegro, sem lesão, sem pólipo, sem sangramento no momento. Toque bimanual: útero aumentado, correspondendo a cerca de dez semanas, contorno irregular, indolor, anexos livres. O achado do toque é o que mais avança o raciocínio hoje: útero aumentado e irregular em mulher com sangramento aumentado e ciclos regulares é mioma até que a imagem diga outra coisa.

6. O que peço, e por que nessa ordem

   Beta-hCG, porque ela tem 43 anos, útero e vida sexual ativa, e nenhuma resposta substitui o teste. Hemograma novo com plaquetas, porque o anterior tem dois meses e ela continuou sangrando. Ultrassom transvaginal, para separar estrutural de não estrutural e medir a linha endometrial. Não peço painel hormonal: o ciclo é regular, e a disfunção ovulatória já foi afastada pela anamnese.

7. A resposta chega e muda o que penso

   Beta-hCG negativo. Hemoglobina 9,1 g/dL, plaquetas normais. Ultrassom: útero de 340 cm³, três miomas, o maior intramural de 5 cm com componente submucoso, endométrio medindo 12 mm, homogêneo. Achei uma causa estrutural que explica o padrão. E achei um segundo dado que não posso ignorar: 12 mm de endométrio numa mulher de 43 anos, obesa e diabética.

8. A armadilha que eu quase caio

   O caminho fácil é dizer "achei o mioma" e encerrar. Mas o mioma explica o volume, não desobriga de olhar o endométrio — e as duas coisas coexistem com frequência justamente nesse perfil. Espessamento endometrial com fatores de risco é indicação de avaliação histológica mesmo quando existe outra causa aparente. Se eu operar o mioma e o laudo do útero retirado trouxer hiperplasia atípica, o diagnóstico terá sido feito por acaso.

9. O que faço hoje, antes de qualquer encaminhamento

   Prescrevo tratamento clínico e peço biópsia de endométrio ao mesmo tempo — as duas coisas não competem. Ela não tem contraindicação a estrogênio pela régua do capítulo de contracepção, então: etinilestradiol 0,03 mg com levonorgestrel 0,15 mg, um comprimido por dia, em regime contínuo, com três cartelas prescritas. Ácido tranexâmico 750 mg de 8 em 8 horas nos dias de fluxo mais intenso, se disponível na unidade. E reposição de ferro conforme o protocolo do capítulo de anemia ferropriva.

10. O encaminhamento, escrito de modo que funcione

    Encaminho para ginecologia com hipótese escrita de mioma com componente submucoso e espessamento endometrial em paciente com fatores de risco, pedindo avaliação histológica e definição cirúrgica. No papel vão as cinco informações: padrão e duração do sangramento, hemoglobina atual e a mais baixa, o laudo do ultrassom, o que foi prescrito e há quanto tempo. Sem isso, a consulta especializada recomeça do zero.

11. Como vou saber se funcionou

    Peço o calendário de sangramento e marco retorno em 30 dias para ver adesão e tolerância, e em três meses para avaliar volume. Combino que a biópsia é prioridade sobre a data da cirurgia, e que, se o laudo vier com hiperplasia atípica, ela será chamada antes do retorno. Escrevo no prontuário qual régua de idade usei para indicar a biópsia — porque a próxima consulta pode ser com outra pessoa.

12. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Adriene: o fluxo diminuiu e ela se sente melhor, mas a biópsia indicada ainda não foi realizada. Manter a prioridade da investigação e resolver o acesso. Resposta ao tratamento do sangramento não exclui doença endometrial.

13. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se o sangramento volta com tontura e taquicardia, repetir a avaliação de estabilidade antes de discutir troca de tratamento crônico. Se permanece estável, conferir adesão, causa ainda não esclarecida e resultado histológico. O fracasso não deve ser atribuído ao mioma apenas porque ele aparece no ultrassom.

Doraci Vilanova tem 61 anos, é aposentada, hipertensa, com índice de massa corporal de 33. Menstruou pela última vez aos 52 anos e nunca fez terapia hormonal. Vem à unidade acompanhada da filha, e a queixa quem traz é a filha: há dois meses, a mãe manchou a calcinha de sangue três vezes, pouco, sem dor. Dona Doraci acha que é bobagem e diz que veio porque a filha insistiu. Está corada, sinais vitais normais, sem queixa de perda de peso ou dor abdominal.

1. Passo 1 — o que eu penso antes de perguntar qualquer coisa

   Nove anos sem menstruar e três episódios de sangramento genital. Isso preenche a definição de sangramento pós-menopausa, e a definição carrega a conduta: é câncer de endométrio até prova em contrário. Que seja pouco sangue, indolor e em mulher que se sente bem não muda nada — essa é exatamente a apresentação descrita para hiperplasia com atipia e para carcinoma. Ela ainda soma hipertensão, obesidade e idade, que são fatores de risco.

2. Passo 2 — o que confirmo antes de pedir exame de imagem

   Confirmo que são doze meses ou mais desde a última menstruação e que ela não está em terapia hormonal — as duas condições da definição. Reviso a receita à procura de tamoxifeno, que teria indicação própria de biópsia. E faço o exame especular, porque sangue nessa idade pode vir de vaginite atrófica, de lesão de colo ou da uretra, e não do endométrio. Ao especular: mucosa vaginal atrófica, colo epitelizado, sem lesão, sem sangramento no momento.

3. Passo 3 — o exame que peço primeiro e o que ele responde

   Ultrassonografia transvaginal com medida da linha endometrial, que é o exame inicial nessa situação. O laudo volta em oito dias: útero de volume reduzido, sem miomas, endométrio homogêneo medindo 3 mm, sem irregularidade, sem líquido em cavidade, anexos não visualizados.

4. Passo 4 — a decisão é sua

   O endométrio mede menos de 4 mm e não há irregularidade. Qual é a sua conduta agora, e com que argumento você a sustenta diante da filha, que quer saber se a mãe está livre? Escreva a conduta, o prazo e o que você registra no prontuário — depois compare com a resposta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.