Dismenorreia

Quinta-feira, 9h40, unidade básica de um bairro que fica a dois quarteirões de uma escola estadual. A agenda tem dezesseis nomes e o quinto é duplo: Thalyta Requião, 16 anos, e a mãe, dona Aldenora, que entra primeiro e senta primeiro. A ficha diz "cólica". Dona Aldenora já vem falando do corredor: veio porque a menina perdeu a prova de matemática, é a segunda prova que ela perde, e a escola pediu atestado.

Você pergunta a Thalyta como é a dor. Quem responde é a mãe: é cólica, doutor, é normal, eu também tinha, passou quando eu tive ela. Thalyta confirma com a cabeça e olha para o celular. Você repete a pergunta olhando para Thalyta, e agora ela responde: começa junto com o sangue, é como se estivesse torcendo por dentro, desce para as pernas, e no primeiro dia ela vomita. Dura dois dias. Menstruou aos 12 anos. A dor começou depois — ela não sabe quando, mas lembra que no primeiro ano não doía.

Você pergunta o que ela já tomou. A resposta é a que se ouve todo dia nessa consulta, e é a resposta que o capítulo inteiro existe para desmontar: ela toma um remédio que a tia tem em casa, toma quando a dor já está apertando, toma um comprimido, e diz que não adianta nada. Não sabe o nome do remédio. Nunca tomou nada prescrito por ninguém. Nunca voltou para dizer que não tinha funcionado, porque ninguém marcou retorno — nas duas outras vezes em que veio à unidade, saiu com um comprimido tomado ali mesmo na sala de medicação e um bilhete para a escola.

Some agora os fatos da ficha. Uma adolescente com dor cíclica típica, que começou cerca de um ano depois da menarca, que a deixa vomitando e fora da sala de aula dois dias por mês, e que nunca recebeu uma prescrição — nem uma droga escolhida, nem uma dose, nem um horário, nem uma data de retorno. O que ela recebeu foram atestados e a frase da mãe, repetida por três profissionais diferentes com outras palavras: é normal.

A frase é verdadeira no sentido estatístico e falsa no sentido clínico, e essa distância é o assunto deste capítulo. Cólica menstrual é comum: a prevalência estimada em idade reprodutiva vai de 45% a 93%. Comum, porém, não quer dizer sem tratamento e não quer dizer sem investigação. Quem diz "é normal" fecha as duas portas de uma vez — a da receita, que resolveria a maioria dos casos hoje, e a da suspeita, que é o que separa esta menina de outra, sentada na mesma cadeira daqui a oito anos, com um diagnóstico que poderia ter começado a ser feito nesta quinta-feira.

Thalyta sai desta consulta com quatro coisas que nunca teve: o nome do que ela tem, uma droga escolhida com dose e horário, a instrução de quando começar a tomá-la — que é antes do que ela imagina —, e a data em que você vai perguntar quantos dias de aula ela perdeu. A quarta é a mais importante, porque é a única que produz um número, e é o número que vai decidir, dois ciclos adiante, se este capítulo termina aqui ou se abre a porta do capítulo Endometriose.

Os números deste capítulo têm um problema de forma que precisa ser dito antes de eles serem usados: quase nenhum deles vem acompanhado do denominador. Isso não os torna inúteis, mas muda o que se pode concluir a partir deles, e o interno que os repete sem a ressalva acaba dizendo coisas que a fonte não diz.

A prevalência estimada de dismenorreia em mulheres em idade reprodutiva vai de 45% a 93%, e o protocolo brasileiro acrescenta que é muito frequente nas adolescentes. Uma faixa que vai de menos da metade a quase a totalidade não é uma medida: é um retrato da heterogeneidade dos estudos, que diferem em como perguntam, em quem perguntam e no que contam como dor. O uso legítimo dessa faixa é um só, e é suficiente — a cólica menstrual é comum o bastante para que a pergunta sobre ela pertença à consulta de rotina de qualquer mulher que menstrua, e não apenas à consulta de quem se queixa.

O segundo número é o que transforma a queixa em problema de saúde. Estima-se que 15% das adolescentes descrevam a dor como grave, com impacto na qualidade de vida, e a dismenorreia é apontada como causa importante de absenteísmo escolar. Aqui o denominador falta e importa: 15% das adolescentes, todas elas, é uma leitura; 15% das adolescentes que têm dismenorreia é outra. Com a prevalência entre 45% e 93%, as duas leituras diferem por um fator de mais de dois, e a fonte não permite escolher. A conta está em criterio.notas.

O terceiro número é o que separa este capítulo do vizinho. A dismenorreia secundária — a que tem doença por trás — é descrita como acometendo cerca de 10% das adolescentes, e a endometriose é a sua causa mais frequente. O mesmo problema de denominador reaparece, e com a mesma consequência prática. O que interessa reter é a ordem de grandeza: a grande maioria das cólicas que chegam à unidade básica é dismenorreia primária, e é para ela que o tratamento inicial se dirige. Tratar bem a maioria é a forma mais barata de encontrar a minoria, porque a minoria é justamente a que não responde.

O número que este capítulo gostaria de ter é o que não existe. Não foi localizada medida brasileira de quantas dessas meninas e mulheres saem da consulta com uma prescrição escrita — droga, dose, horário e duração — em vez de um comprimido tomado no balcão. A impressão de que essa fração é baixa é impressão, e fica registrada como tal. O que se pode afirmar com fonte é o desenho do sistema em volta dela, e o desenho é desfavorável: existe um documento federal de 2016 que diz o que prescrever, existe um protocolo de sociedade de 2025 que diz como prescrever, e os dois divergem no início, na dose e na duração. Um profissional que consulte os dois recebe duas receitas diferentes para a mesma menina.

Por fim, o número que fecha a cadeia e que é do vizinho: entre adolescentes com dor pélvica crônica, a endometriose é descrita em 25% a 38%, e em 47% das submetidas a laparoscopia por essa queixa. Esses números não pertencem a este capítulo e não devem ser usados aqui para estimar risco em quem tem cólica — a população deles já é selecionada duas vezes, por cronicidade e por indicação cirúrgica. Eles pertencem ao capítulo Endometriose, e servem para uma coisa só: mostrar que a fila de espera do diagnóstico começa numa consulta como a de Thalyta.

O mecanismo desta dor é curto, é bem descrito, e tem uma propriedade rara em fisiopatologia: cada passo dele corresponde a uma linha da receita. Entender o mecanismo aqui não é erudição — é o que permite prescrever no horário certo, prever quem vai responder e reconhecer, quando a resposta não vem, que a dor talvez tenha outro gerador.

A cadeia começa com uma queda. No fim de um ciclo ovulatório, se não houve gravidez, o corpo lúteo regride e a progesterona cai. A queda da progesterona desestabiliza as membranas das células endometriais que vão descamar, e delas se libera ácido araquidônico a partir dos fosfolipídios de membrana, por ação da fosfolipase. É esse substrato que alimenta as duas vias seguintes.

A primeira via é a da cicloxigenase, e é a que produz as prostaglandinas. A PGF2-alfa é a protagonista: contrai o músculo liso do miométrio e provoca vasoconstrição, e a contração sustentada sobre vasos contraídos produz isquemia da parede uterina. Dor isquêmica de víscera oca é exatamente a dor que a paciente descreve — em cólica, em ondas, no baixo ventre, irradiada para as coxas e para a região lombar. A PGE2 corre em paralelo, com vasodilatação e desagregação plaquetária, e é ela que ajuda a explicar por que o mesmo processo que dói também sangra.

A intensidade da cólica guarda relação direta com a quantidade de PGF2-alfa liberada. Essa frase, que parece só descritiva, é o alicerce de duas decisões clínicas: a droga certa é a que bloqueia a produção dessas prostaglandinas, e não a que apenas eleva o limiar de dor; e a droga tem de estar no sangue antes de a produção acontecer, porque inibir a síntese não desfaz o que já foi sintetizado.

A segunda via é a da lipoxigenase, e produz leucotrienos. Ela importa por um motivo prático: o anti-inflamatório não esteroide age sobre a cicloxigenase e não bloqueia essa via. É uma das explicações plausíveis para a resposta apenas parcial de uma parte das pacientes, e é a razão pela qual "melhorou, mas não passou" não deve ser lido de imediato como falha do tratamento nem como evidência de doença por trás. Prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos saem do mesmo substrato, mas só uma das vias é interrompida pela primeira linha.

As mesmas prostaglandinas e os mesmos leucotrienos que agem no útero chegam à circulação e agem em outros lugares, e é daí que vêm os sintomas que a paciente não relaciona com a menstruação: náusea, vômito, diarreia, cefaleia e edema. Isso muda a anamnese. Vômito no primeiro dia de fluxo não é sinal de que algo mais grave está acontecendo — é parte do quadro, e é também um argumento a favor de tratar mais cedo, porque quem já está vomitando não retém comprimido.

Falta explicar por que a dor não começa junto com a primeira menstruação. Toda a cadeia depende da queda da progesterona, e para haver queda de progesterona é preciso ter havido corpo lúteo, isto é, ovulação. Os primeiros ciclos após a menarca costumam ser anovulatórios, e por isso não doem. A dismenorreia primária se instala num intervalo de 6 a 12 meses contado da menarca — o intervalo em que a ovulação começa a acontecer. A leitura desse dado como marca de fisiologia do eixo é do capítulo que trata da fisiologia do ciclo e do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Aqui ele serve de relógio, e só: permite dizer se a cronologia da dor cabe, ou não, na dismenorreia primária.

Por fim, o mecanismo explica o segundo tratamento sem que seja preciso decorá-lo. O contraceptivo hormonal não bloqueia a cicloxigenase: ele reduz a matéria-prima. Inibindo a ovulação, elimina o corpo lúteo e a queda de progesterona que dispara a cadeia; afinando o endométrio, reduz a massa de tecido de onde o ácido araquidônico sairia. Menos endométrio e nenhuma queda lútea significam menos prostaglandina produzida, e por isso o método hormonal é tratamento da dor por direito próprio, e não um efeito colateral simpático da contracepção. É também por isso que ele funciona em quem o anti-inflamatório não resolveu: as duas drogas atacam pontos diferentes da mesma cadeia, e é legítimo usá-las juntas.

Guardado o mecanismo, guarde a fronteira que ele desenha. Tudo o que foi descrito acima acontece num útero sem doença: é dor de função, não de lesão. Quando existe endometriose, adenomiose, mioma submucoso ou anomalia obstrutiva, entra um segundo gerador — sangramento em espaço fechado, inflamação crônica, distensão, fibrose — e esse gerador não responde do mesmo jeito. A dor que sobra depois de a via das prostaglandinas ter sido bem bloqueada é, por definição, dor de outra origem. Essa é a lógica inteira do bloco de conduta, e é a razão de a falha do tratamento ser um dado diagnóstico e não apenas um resultado ruim.

Dismenorreia exige distinguir um padrão primário de sinais de causa secundária e medir o que a dor impede. Você deve prescrever com horário e duração claros e conferir se a tentativa foi adequada antes de chamá-la de falha. Dor incapacitante na adolescente merece cuidado e seguimento, mesmo quando é frequente.

Antes das seis, uma advertência sobre a pergunta de abertura. "Você tem cólica?" é uma pergunta ruim, porque quase toda mulher responde que sim e a resposta não mede nada. A pergunta que mede é outra: o que essa dor te impede de fazer? Dias de falta à escola ou ao trabalho, atividades abandonadas, necessidade de se deitar, vômito. Esse conjunto é o diagnóstico funcional, é a linha de base do tratamento e é o número que, dois ciclos adiante, vai dizer se o tratamento funcionou. Sem ele, a reavaliação vira troca de impressões.

A investigação deste capítulo é atípica em dois sentidos, e os dois precisam ser ditos antes da primeira seção. Primeiro: para o diagnóstico da dismenorreia, em geral a história clínica e o exame físico bastam, e devem ser conduzidos para diferenciar a primária da secundária. Segundo: o desfecho da investigação não é um exame com resultado, é uma decisão sobre tratar hoje — o que significa que uma investigação bem-feita quase sempre termina com uma receita na mão da paciente, e não com um pedido de exame.

A consequência prática é impopular e vale ser dita sem rodeios: o exame que mais muda conduta aqui é a anamnese, e o pedido de imagem antes de prescrever é, na maioria das consultas, um adiamento disfarçado de zelo. Existe um conjunto de situações em que a imagem é imediata, e ele está na quinta seção; fora dele, a ordem é tratar e reavaliar.

A tabela principal é a receita, escrita contra a prateleira real: só o que o elenco nacional tem, com o teto de cada droga e o número de comprimidos de um ciclo, porque quantidade dispensada é o que decide se a paciente completa o tratamento. As três tabelas seguintes respondem as outras três perguntas da consulta — o que a história decide antes de qualquer exame; o que os documentos brasileiros dizem sobre o momento e a duração, que não é a mesma coisa em cada um deles; e o que o método hormonal faz com a dor. As notas ao fim trazem as contas da conferência, as que não fecharam e as que fecharam.

1. 1Pergunte primeiro o que a dor impede — dias de falta, atividades abandonadas, necessidade de se deitar, vômito — e escreva o número. É a linha de base, e sem ela o retorno não conclui nada.
2. 2Confirme a ciclicidade: a dor existe só nos dias do sangramento, ou existe fora deles? Existindo fora, o capítulo é outro — dor pélvica crônica, se o padrão é de meses.
3. 3Fixe a cronologia: idade da menarca, e quanto tempo depois a dor começou. Intervalo de 6 a 12 meses é o esperado. Dor desde a primeira menstruação, sem intervalo, é bandeira anatômica.
4. 4Pergunte pela progressão com número: quantos dias doía há alguns anos, quantos doem agora. "Sempre foi assim" tranquiliza; "antes era um dia" não.
5. 5Some as bandeiras de causa secundária: dor grave, piora progressiva, fluxo intenso ou frequente, dor acíclica, dispareunia, história familiar de endometriose, anomalia congênita conhecida, falha de tratamento comprovadamente bem feito. Uma basta para encurtar o cronograma.
6. 6Peça um tempo a sós com a adolescente e faça as três perguntas que não se fazem diante da mãe: sexarca, violência, e o que ela realmente toma.
7. 7Reconstrua a tentativa anterior pelas cinco perguntas — droga, dose, número de tomadas, momento do início, dias mantidos e ciclos repetidos. Sem as cinco respostas, "já tomei de tudo" não é falha.
8. 8Examine: abdome, genitália externa sempre, especular e bimanual conforme a sexarca e a idade. Havendo dúvida por exame feito durante o fluxo, repita fora dele antes de pedir imagem.
9. 9Peça imagem hoje só nas cinco situações da lista: dor desde a menarca, dor cíclica sem fluxo ou com fluxo mínimo, massa palpável, anomalia renal conhecida, achado anatômico à inspeção. Fora delas, trate e reavalie.
10. 10Prescreva a primeira linha por escrito, com as quatro instruções que decidem o resultado: qual droga, qual dose, começar antes de a dor instalar, e manter em horário por 3 a 5 dias — não por dor.
11. 11Dispense a quantidade do ciclo inteiro. Receita de anti-inflamatório sem número de comprimidos vira dose única na farmácia.
12. 12Ofereça o método hormonal na mesma consulta a quem já falhou ao anti-inflamatório bem feito, a quem quer contracepção e a quem tem dor grave desde o início — e diga que ele é tratamento da dor, não só contraceptivo.
13. 13Marque o retorno para depois de dois ciclos e diga o que vai ser perguntado nele: dias perdidos, momento em que começou a tomar, se manteve o horário e o que a dor ainda impede.
14. 14No retorno, antes de declarar falha, confira as cinco respostas outra vez. Falha de tratamento bem feito é gatilho de investigação; falha de tratamento malfeito é gatilho de prescrição.
15. 15Declarada a falha real, a passagem é para o capítulo Endometriose — e o critério nacional que autoriza o tratamento empírico já pode estar preenchido dentro do consultório, sem exame nenhum.

Nota 1 — a conta que abre a auditoria: paracetamol. O Quadro 2 da régua de sociedade escreve "acetaminofeno: 325 a 1.000 mg a cada 4 ou 6 horas". A bula brasileira do comprimido de 500 mg declara teto de 4.000 mg em 24 horas, limite de 1.000 mg por tomada, e explicita a equivalência: 4.000 mg são 8 comprimidos de 500 mg. Conta dos quatro cantos da faixa: 325 mg a cada 4 horas são 6 tomadas e 1.950 mg/dia; 325 a cada 6, 1.300; 1.000 a cada 6, exatamente 4.000; e 1.000 mg a cada 4 horas são 6.000 mg/dia — 2.000 mg acima do teto, 1,5 vez o máximo. O erro está na combinação do extremo superior da dose com o extremo inferior do intervalo, que a redação em faixa autoriza. O intervalo mínimo compatível com 1.000 mg por tomada é de 6 horas, não de 4.

Nota 2 — a tabela de anti-inflamatórios cuja primeira linha não é anti-inflamatório. O mesmo Quadro 2 intitula-se "anti-inflamatórios não hormonais utilizados no tratamento da dismenorreia" e abre com a classe paraminofenol, isto é, o acetaminofeno. A própria coluna de classe denuncia a inconsistência: paraminofenol não é classe de anti-inflamatório. A consequência não é de nomenclatura. O mecanismo deste capítulo diz que a dor vem da prostaglandina produzida no endométrio, e é o bloqueio dessa produção que trata; um analgésico-antitérmico eleva o limiar sem tocar o gerador. Prescrevê-lo como se fosse a primeira linha é a forma mais comum de tratamento que "não funciona".

Nota 3 — o texto e a tabela do mesmo documento discordam sobre os coxibes. O texto corrido do protocolo diz que os inibidores da cicloxigenase-2 têm mostrado resultados efetivos, mas que há evidência de risco de complicações cardíacas no uso a longo prazo e que, por isso, não são recomendados durante a adolescência. Duas colunas adiante, o Quadro 2 — no mesmo documento, cujo título é sobre adolescência — lista celecoxibe 200 mg a cada 24 horas ou 100 mg a cada 12 horas e etoricoxibe 30 a 90 mg a cada 24 horas, sem qualquer marca de restrição. Duas das doze linhas contradizem a recomendação escrita ao lado, e é a tabela, não o texto, que o profissional apressado copia.

Nota 4 — "500 e 550 mg" não são duas doses de naproxeno: são a mesma dose em dois sais. A célula do Quadro 2 escreve "naproxeno: 250 mg a cada 8 horas; 500 e 550 mg a cada 12 horas", como se 550 fosse uma dose alternativa. Os 550 mg são de naproxeno sódico. Conta pela massa molar, feita em Python: 550 × 230,26 ÷ 252,24 = 502,1 mg de naproxeno base, fator 1,095 entre o sal e a base. Ou seja, 550 mg do sal e 500 mg da base são, dentro do erro de arredondamento, a mesma quantidade de fármaco. Somam-se dois problemas: a célula sugere escolha onde não há, e o sal de 550 mg não consta da Rename 2024, que traz apenas naproxeno de 250 mg e de 500 mg.

Nota 5 — naproxeno contra o teto declarado na própria bula. A bula do genérico brasileiro escreve que a dose diária de 24 horas de 500 mg não deve ser excedida, salvo prescrição médica, e limita o uso a dez dias consecutivos sem orientação médica; marca ainda uso adulto. As três posologias do Quadro 2 entregam 750 mg/dia (250 mg a cada 8 h), 1.000 mg/dia (500 a cada 12) e 1.100 mg/dia (550 a cada 12), ou seja, 1,5, 2,0 e 2,2 vezes aquele teto. A prescrição médica autoriza a ultrapassagem, e a ressalva da bula existe para isso — o problema é que a tabela do protocolo não avisa que se está prescrevendo acima do limite de balcão, e é a tabela que circula sozinha.

Nota 6 — a dose mais estudada de ibuprofeno não tem comprimido no SUS, e essa é a informação que muda a receita. O Quadro 2 escreve ibuprofeno 400 mg a cada 4 ou 6 horas. A Rename 2024 traz comprimidos de 200 mg, 300 mg e 600 mg, e suspensão de 50 mg/mL — não há apresentação de 400 mg no elenco. Os 400 mg saem de dois comprimidos de 200 mg, e a cada 6 horas por 5 dias isso são 40 comprimidos. Com o comprimido de 600 mg, o esquema de 8 em 8 horas entrega 1.800 mg/dia e custa 15 comprimidos no ciclo. É a razão prática de este capítulo prescrever 600 mg de 8 em 8 horas na unidade básica: mesma droga, dose plena, um terço dos comprimidos e uma receita que a farmácia consegue atender.

Nota 7 — nimesulida num protocolo sobre adolescentes. O Quadro 2 lista nimesulida 100 mg a cada 12 horas. A bula brasileira do genérico traz no cabeçalho "uso adulto e pediátrico acima de 12 anos" e, nas contraindicações, a frase de que o medicamento é contraindicado para menores de 12 anos. Menarca aos 10 ou 11 anos não é incomum, e a própria régua diz que a dismenorreia primária se instala 6 a 12 meses depois — de modo que existe uma faixa concreta de meninas com dismenorreia primária para as quais a droga listada é formalmente contraindicada. A mesma bula admite, para casos excepcionais, 200 mg duas vezes ao dia: 400 mg/dia, quatro vezes a dose mínima recomendada de 50 mg duas vezes ao dia, com a caixa de 12 comprimidos durando 3 dias nessa dose.

Nota 8 — nove dos onze fármacos do Quadro 2 não estão no elenco nacional. Busca exata sobre o texto normalizado em espaço e hífen, em quatro cópias da Rename 2024: zero ocorrências de nimesulida, ácido mefenâmico, diclofenaco, cetoprofeno, piroxicam, meloxicam, celecoxibe, etoricoxibe e etodolaco. Constam apenas ibuprofeno e naproxeno, mais o paracetamol, que — pela nota 2 — não é anti-inflamatório. Isso muda conduta e não apenas bibliografia: na unidade básica brasileira, a escolha do anti-inflamatório para cólica é praticamente uma escolha só, e a discussão sobre qual classe é superior perde o objeto antes de começar.

Nota 9 — e o segundo que consta está na prateleira errada para esta indicação. A Rename 2024 põe naproxeno 250 mg e 500 mg no Componente Especializado e lista, na coluna de documento norteador, os protocolos clínicos de artrite idiopática juvenil, artrite psoriásica, artrite reativa, artrite reumatoide, dor crônica e espondilite anquilosante. Nenhum é ginecológico. O anti-inflamatório com a tradição de uso mais longa na cólica menstrual existe no elenco, mas o caminho formal de dispensação passa por diagnósticos que a paciente não tem — o que, na prática, o retira da primeira linha da atenção básica.

Nota 10 — a remissão que termina num documento que não trata do caso. O protocolo clínico federal da endometriose, de 2026, escreve que, para o tratamento não hormonal, estão disponíveis anti-inflamatórios não esteroides e outros analgésicos, e que o seu uso deverá seguir as orientações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da dor crônica vigente do Ministério da Saúde. Busca exata sobre o texto normalizado do protocolo de dor crônica de 2022, documento inteiro: zero ocorrências de "dismenorreia" e zero de "menstrua". A norma manda o profissional a um destino que não contém a indicação, e o que ele encontra lá é uma régua construída para dor persistente, e não para dor recorrente de poucos dias por mês.

Nota 11 — e o documento de destino tem uma linha sem teto pediátrico. Na tabela de posologia do protocolo de dor crônica, a dipirona aparece em duas faixas: adultos e adolescentes a partir de 15 anos, 1 a 2 comprimidos até 4 vezes ao dia — com o comprimido de 500 mg da Rename, no máximo 4.000 mg/dia; e crianças a partir de 3 meses e adolescentes até 15 anos, 10 a 25 mg/kg a cada 6 horas, sem dose máxima declarada. A conta: 25 mg/kg quatro vezes ao dia são 100 mg/kg/dia, que ultrapassam os 4.000 mg da faixa adulta a partir de 40 kg de peso. Uma adolescente de 14 anos e 55 kg receberia, seguindo a linha pediátrica ao pé da letra, até 5.500 mg/dia — 1,4 vez o máximo autorizado para o adulto na linha imediatamente acima. Que se trata de omissão, e não de intenção, mostram as linhas vizinhas da mesma tabela: fenitoína, nortriptilina e fosfato de codeína trazem dose máxima diária pediátrica explícita, e a dipirona não.

Nota 12 — o mês 12 pertence às duas classes. O protocolo escreve que o início da dismenorreia primária ocorre 6 a 12 meses após a menarca e, na seção seguinte, que a secundária em geral ocorre 12 meses após a menarca. A interseção dos dois intervalos é o mês 12, que satisfaz as duas definições. As duas frases trazem qualificadores de probabilidade, e por isso não se trata de contradição formal; trata-se de um corte que não pode ser automatizado. Quem transformar essas frases em algoritmo precisa escolher um lado. Este capítulo escolhe tratar o mês 12 como compatível com a primária e exigir outro sinal — progressão, dor acíclica, fluxo intenso ou falha terapêutica — para levantar a suspeita, e registra que a escolha é sua.

Nota 13 — os três percentuais e o denominador que falta. A régua traz prevalência de 45% a 93% em idade reprodutiva; 15% das adolescentes descrevendo a dor como grave; e a dismenorreia secundária acometendo cerca de 10% das adolescentes. Se os três tiverem a mesma população de referência, a fração das que têm cólica e a descrevem como grave vai de 15÷93 = 16% a 15÷45 = 33%, e a fração das dismenorreicas com causa secundária vai de 10÷93 = 11% a 10÷45 = 22%. Se, em vez disso, os 10% forem lidos como 10% das que têm dismenorreia — leitura que a fonte estrangeira de onde o trecho deriva sustenta —, a prevalência de causa secundária no total de adolescentes cai para 4,5% a 9,3%. As duas leituras diferem por um fator de até dois e o documento não permite escolher entre elas. Este capítulo usa a ordem de grandeza — a maioria é primária — e não o número.

Nota 14 — a mesma coisa aparece na coluna das causas e na das soluções. O Quadro 1 lista, entre as causas intrauterinas de dismenorreia secundária, "dispositivo intrauterino", sem qualificar. A seção de tratamento do mesmo protocolo recomenda o dispositivo intrauterino medicamentoso como opção para adolescentes que necessitem de anticoncepção, e cita nominalmente os sistemas com levonorgestrel. A distinção é real e mecanística — o de cobre aumenta prostaglandinas locais e tende a piorar a cólica; o que libera levonorgestrel atrofia o endométrio e a reduz —, mas ela não está escrita em lugar nenhum do documento, e o leitor tem de trazê-la de fora. A consequência para o SUS fecha o parágrafo: o único dispositivo do elenco é o de cobre, T 380 mm², insumo do Componente Básico, isto é, exatamente o que está na coluna das causas.

Nota 15 — as conferências que fecharam, porque valem tanto quanto as que falharam. Ibuprofeno: os três esquemas em circulação — 400 mg a cada 4 horas, 2.400 mg/dia; 400 a cada 6, 1.600; 600 a cada 8, 1.800 — ficam todos abaixo do teto de 3.200 mg/dia declarado na bula, que por sua vez é coerente com a própria dose recomendada de 600 mg três a quatro vezes ao dia (1.800 a 2.400 mg). Paracetamol: os 4.000 mg de teto correspondem exatamente aos 8 comprimidos de 500 mg que a bula declara, sem discrepância. Naproxeno: a equivalência entre o sal e a base fecha em 502 mg contra 500, dentro do arredondamento. E a instrução mais importante do capítulo — começar antes — está escrita e não é folclore: o protocolo manda iniciar imediatamente após o início do fluxo menstrual, ou 1 a 2 dias antes para quem se queixa de dor antes do fluxo, tomar com as refeições e manter por 3 a 5 dias.

Nota 16 — o que é dedução deste capítulo, e não citação. A régua brasileira prescreve uma duração (3 a 5 dias) e um momento de início, mas em nenhum documento consultado está escrita, com essas palavras, a instrução de tomar em horário fixo em vez de tomar apenas quando a dor apertar. Essa instrução é leitura minha, e o argumento é farmacológico: o anti-inflamatório inibe a síntese da prostaglandina e não desfaz a que já foi produzida, de modo que prescrever "se necessário" garante que a droga chegue sempre depois do gerador da dor. Prescrever uma duração, e não um gatilho, é a forma coerente de escrever a mesma coisa — mas quem quiser a frase literal não vai encontrá-la, e fica dito.

Caracterizar início, relação com fluxo, sintomas entre ciclos e sinais de alarme; excluir gravidez quando pertinente. Na provável forma primária, orientar uso adequado do tratamento escolhido e registrar metas de presença na escola e atividade. Se não houver resposta após tentativa suficiente, rever adesão e investigar causa secundária, inclusive endometriose.

Duas frases organizam os oito marcos. A primeira: o tratamento é o teste, e por isso ele tem de ser bem feito antes de qualquer conclusão diagnóstica. A segunda: o desfecho não é a nota de dor, é o número de dias que a paciente recupera — e é esse número que se combina com ela no primeiro dia e se cobra no retorno.

Os marcos valem para a adolescente e para a adulta, e a diferença entre as duas não está na droga nem na dose: está em quem responde às perguntas, em quanto do exame é possível fazer hoje, e no limiar para levar a sério uma resposta parcial. Onde a idade muda a conduta, o marco diz.

Uma advertência sobre o formato antes do primeiro marco. Tudo o que segue precisa estar escrito no papel que a paciente leva, e não apenas dito na sala. Instrução falada sobre momento de início e ritmo de tomada não sobrevive ao corredor, à farmácia e a trinta dias de espera até o próximo ciclo — e é justamente essa parte, e não o nome do medicamento, que decide se o tratamento vai funcionar.

1. Antes da receita — nomear a dor, e desfazer a frase que travou o tratamento

   A consulta começa desmontando "é normal". A frase é estatisticamente verdadeira e clinicamente inútil, e enquanto ela estiver de pé nem a paciente nem a mãe vão aderir a nada. Diga em voz alta as três coisas que a substituem: isso tem nome — dismenorreia; tem mecanismo conhecido — substâncias produzidas no útero que o fazem contrair e ficar sem sangue; e tem tratamento que funciona na maioria das vezes. Diga também o que se pretende medir, porque é isso que transforma a consulta em plano: devolver os dias que ela vem perdendo. Se a mãe estiver na sala, essa é a hora de explicar que parte da consulta será a sós, como rotina.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário, como linha de base: dias de falta nos últimos 3 meses, o que a dor impede, presença de vômito, idade da menarca e intervalo até a primeira cólica
   • Registrar as cinco respostas sobre o tratamento anterior — droga, dose, tomadas por dia, momento do início, dias mantidos e ciclos repetidos

2. A primeira linha — o anti-inflamatório, com as quatro instruções que decidem o resultado

   O anti-inflamatório não hormonal é o medicamento de primeira escolha na dismenorreia primária, e na unidade básica brasileira isso significa ibuprofeno, pelas notas 6, 8 e 9. A escolha da droga é a parte fácil. O que decide o resultado são as quatro instruções que vão junto, e as quatro devem estar escritas na receita, não ditas de passagem: qual dose, quando começar, em que ritmo e por quantos dias. Quem tem dor antes do sangramento começa 1 a 2 dias antes; quem só dói quando o sangue vem começa imediatamente no início do fluxo. Toma-se com as refeições, para reduzir a irritação gástrica. Mantém-se por 3 a 5 dias. E não se toma por dor: toma-se em horário, porque a droga impede a produção da substância que dói e não desfaz a que já foi produzida — este último ponto é leitura deste capítulo, e está declarado na nota 16. Dois detalhes de execução separam a receita que funciona da que não funciona, e nenhum dos dois é clínico. O primeiro é ancorar os horários na rotina real da paciente em vez de escrever "de 8 em 8 horas": ao acordar, depois do almoço, antes de dormir é a mesma prescrição, e é a única das duas que sobrevive a um dia de aula. O segundo é pedir que ela repita em voz alta, antes de sair, quando vai tomar o primeiro comprimido do próximo ciclo — a resposta "quando começar a doer" aparece com frequência suficiente para justificar a pergunta, e corrigi-la ali custa quinze segundos. Há ainda a questão do vômito, que nesta indicação não é detalhe. Quem vomita no primeiro dia não retém comprimido, e a paciente que tenta tomar depois de já estar vomitando conclui que o tratamento falhou quando o que falhou foi a via. As duas saídas são antecipar — a primeira dose entra antes do primeiro sintoma — e, quando isso não basta, trocar a forma farmacêutica pela suspensão do elenco.

   Prescrição

   • Ibuprofeno 600 mg, via oral, de 8 em 8 horas, com alimento — 1.800 mg/dia, abaixo do teto de 3.200 mg em 24 horas
   • Iniciar 1 a 2 dias antes da menstruação em quem dói antes do fluxo; iniciar no primeiro dia do fluxo nas demais
   • Manter por 3 a 5 dias em horário, independentemente de a dor estar presente naquele momento
   • Dispensar a quantidade do ciclo inteiro: 15 comprimidos de 600 mg, ou 30 de 300 mg, ou 180 mL da suspensão de 50 mg/mL Conferência: 600 mg × 3 tomadas/dia × 5 dias = 9.000 mg; 9.000 ÷ 50 mg/mL = 180 mL. Cada tomada de 600 mg corresponde a 12 mL desta concentração.
   • Alternativa quando o vômito impede o comprimido: ibuprofeno suspensão 50 mg/mL, 12 mL de 8 em 8 horas

3. Na mesma receita — o resgate, o estômago e as três contraindicações que se perguntam

   O resgate existe para o dia em que o esquema não bastou, e a sua função é evitar que a paciente abandone o anti-inflamatório por achar que ele não serve. Paracetamol ou dipirona são as opções do elenco, associáveis, e nenhuma delas substitui a primeira linha — a nota 2 explica por quê. Sobre o estômago: a instrução de tomar com as refeições cobre a maioria dos casos, e o protetor gástrico não é rotina em cinco dias de uso em jovem sem fator de risco; ele entra em quem tem antecedente de úlcera ou sangramento digestivo, e nesses casos a pergunta anterior é se o anti-inflamatório deve mesmo ser a primeira linha. E há três perguntas de contraindicação que cabem em vinte segundos e precisam ser feitas antes de assinar: asma que piora com anti-inflamatório, doença ulcerosa péptica, e doença renal. Falta a pergunta que precede todas as outras em mulher em idade fértil e que esta consulta esquece justamente por ser sobre menstruação: existe chance de gravidez? A dor pélvica em mulher que menstrua pede que a possibilidade seja afastada antes de qualquer rótulo, e o anti-inflamatório não é droga para se prescrever no escuro. Em quem tem vida sexual e atraso menstrual, o teste rápido vem antes da receita, e ele está disponível na própria unidade.

   Prescrição

   • Paracetamol 500 mg, 2 comprimidos de 6 em 6 horas se a dor persistir, sem ultrapassar 8 comprimidos em 24 horas
   • Ou dipirona 500 mg, 2 comprimidos de 6 em 6 horas, sem ultrapassar 4.000 mg em 24 horas
   • Perguntar antes de prescrever: broncoespasmo com anti-inflamatório ou ácido acetilsalicílico, úlcera ou sangramento digestivo prévio, doença renal, gravidez possível
   • Teste rápido de gravidez antes de prescrever em quem tem vida sexual e atraso menstrual — a dor cíclica que muda de padrão pode não ser cíclica coisa nenhuma

4. O que não entra — e por que cada recusa é explícita numa régua brasileira

   Quatro classes circulam nesta indicação e devem ser recusadas com o motivo na ponta da língua, porque a paciente vai encontrá-las na farmácia e na internet. Os inibidores da cicloxigenase-2 são efetivos, mas a régua não os recomenda durante a adolescência pelo risco cardíaco no uso prolongado — e a nota 3 mostra que o próprio documento se contradiz ao tabelá-los. Os derivados opioides não são recomendados, pelo risco de dependência nessa faixa etária. O piroxicam tem indicação em bula para dismenorreia primária em maiores de 12 anos, e a mesma bula diz que, pelo perfil de segurança gastrintestinal, ele não deve ser usado em tratamento de primeira linha quando um anti-inflamatório está indicado — o que o retira da primeira consulta. E a nimesulida está contraindicada abaixo de 12 anos, faixa que a menarca precoce alcança (nota 7). Nenhuma das quatro está no elenco nacional, o que resolve a questão na prática antes de resolvê-la na teoria.

   Prescrição

   • Não prescrever celecoxibe nem etoricoxibe a adolescentes
   • Não prescrever opioide para dismenorreia primária
   • Não usar piroxicam como primeira linha; se usado, o esquema da bula é 40 mg/dia em dose única nos dois primeiros dias e 20 mg/dia por 1 a 3 dias — nunca 20 mg de 12 em 12 horas por uma semana
   • Não prescrever nimesulida a menor de 12 anos

5. Segunda linha — o hormonal como analgésico, oferecido e não imposto

   O tratamento hormonal entra em três situações e não é preciso esperar meses para chegar a ele: quando o anti-inflamatório bem feito não resolveu; quando a paciente também quer contracepção, e então os dois objetivos se somam numa receita só; e quando a dor é grave desde o início, caso em que se pode começar com os dois em paralelo. A régua permite contraceptivo combinado — oral, injetável, transdérmico ou vaginal — ou progestagênio isolado — oral, implante ou injetável —, respeitando os critérios de elegibilidade. Para adolescentes, a régua recomenda expressamente o regime estendido, e diz para que: reduzir a sintomatologia. Duas frases precisam ser ditas na oferta: que o efeito sobre a dor leva dois a três ciclos para aparecer, e que o método vai mudar o sangramento dela. Prometer o padrão mais confortável em vez do mais provável é o que produz abandono no terceiro mês. A escolha do método enquanto contracepção, com as suas categorias de elegibilidade, é assunto dos capítulos Contracepção hormonal combinada e Contracepção de longa duração; aqui a decisão é sobre a dor. Duas objeções aparecem quase sempre e merecem resposta pronta. A primeira é a da mãe, que ouve "anticoncepcional" e responde a uma pergunta moral que ninguém fez; a saída é separar o objetivo em voz alta — o remédio é o mesmo, a indicação aqui é a dor — e deixar a decisão com quem vai tomá-lo. A segunda é a contraindicação ao estrogênio, e nessa faixa etária a que mais aparece é a enxaqueca com aura, que é achado de anamnese e não de exame: pergunte se antes da dor de cabeça ela enxerga luzes, riscos ou pontos que apagam parte da vista. Havendo aura, o estrogênio sai e o progestagênio isolado entra, e a régua de elegibilidade que governa essa troca é do capítulo Contracepção hormonal combinada. Vale ainda registrar o que o método não faz: ele não corrige causa estrutural, e melhora parcial sob hormonal em quem já falhou ao anti-inflamatório é resultado a ser somado à suspeita, não motivo para encerrar o assunto.

   Prescrição

   • Etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg, 1 comprimido ao dia — é a única associação combinada do elenco nacional
   • Regime estendido em adolescentes, sem a pausa mensal, pela recomendação expressa da régua
   • Alternativa sem estrogênio: noretisterona 0,35 mg, 1 comprimido ao dia, uso contínuo
   • Manter o anti-inflamatório nos dias de dor durante os primeiros ciclos: as duas drogas agem em pontos diferentes da mesma cadeia e podem ser associadas
   • Conferir elegibilidade antes de prescrever estrogênio — enxaqueca com aura é o veto que mais aparece nessa idade e remete ao capítulo de contracepção combinada

6. O que se oferece além da receita, com honestidade sobre o tamanho da evidência

   Há medidas não farmacológicas que merecem ser oferecidas, e há um jeito honesto de oferecê-las. A régua é explícita: existem dados promissores, embora limitados, sobre o benefício do exercício e do tratamento térmico para os sintomas; e estimulação elétrica nervosa transcutânea, a ioga, as preparações de ervas e a acupuntura mostraram melhora em alguns estudos, mas a evidência atual não as sustenta como terapias de primeira linha. Traduzido para a consulta: calor local e atividade física regular são baratos, sem risco relevante e podem ser recomendados desde já, como acompanhamento e não como substituto; o resto se apresenta como opção da paciente, sem promessa. O que não se faz é oferecer o não farmacológico no lugar da receita — é o disfarce mais comum do "é normal".

   Prescrição

   • Calor local sobre o baixo ventre nos dias de dor
   • Atividade física regular, como recomendação geral, sem prometer efeito específico
   • Registrar tabagismo, quando houver, entre os fatores associados ao quadro

7. A escola e o trabalho — a parte da conduta que não é farmacológica e é a que a paciente veio buscar

   Boa parte dessas consultas nasce de um pedido da escola ou de um chefe, e ignorar esse pedido é perder a única alavanca que produz adesão. O atestado do dia é legítimo e deve ser dado quando indicado, mas ele não pode ser a única coisa que a paciente leva — foi exatamente essa a história de Thalyta, com dois atestados e nenhuma receita. O que muda a trajetória é o plano escrito para o próximo ciclo, que permite que a menina tome a primeira dose antes de sair de casa e continue na aula. Escrever isso num bilhete curto para a escola, dizendo apenas que a aluna está em tratamento e pode precisar tomar medicação em horário, resolve mais faltas do que qualquer atestado retrospectivo. Documento nenhum precisa conter diagnóstico.

   Prescrição

   • Atestado do dia quando indicado, sem diagnóstico escrito, e sempre acompanhado da prescrição do próximo ciclo
   • Bilhete à escola informando que a aluna está em tratamento e precisa tomar medicação em horário, sem nomear a condição
   • Combinar com a paciente que a primeira dose do próximo ciclo é tomada em casa, antes do primeiro sintoma

8. O retorno — marcado, com data, e com o que vai ser perguntado dito antecipadamente

   O retorno depois de dois ciclos é o marco que fecha a conduta e o único que transforma este capítulo num processo diagnóstico. Ele precisa de três coisas: data marcada, e não "volte se não melhorar"; o anúncio, na primeira consulta, do que será perguntado; e a instrução de anotar os dias de dor e de sangramento no calendário até lá. "Volte se não melhorar" produz o desaparecimento das que não melhoram, que são exatamente as que mais importam. Diga a frase que amarra tudo: se o tratamento feito assim não resolver, isso não é o fim do assunto — é a informação que vai me fazer procurar outra causa. Dita na primeira consulta, essa frase converte a falha de um resultado ruim numa etapa prevista, e é o que faz a paciente voltar. Um último detalhe do retorno, que é administrativo e decide o desfecho: a consulta de reavaliação precisa caber na agenda antes de a paciente sair da unidade. Retorno combinado sem data agendada tem a mesma taxa de comparecimento de "volte se não melhorar", e o grupo que se perde é sempre o mesmo — o das que não melhoraram, que são as únicas cuja informação mudaria a conduta.

   Prescrição

   • Retorno em 2 ciclos, com data agendada
   • Pedir o registro em calendário dos dias de dor e dos dias de sangramento
   • Anunciar as perguntas do retorno: quantos dias perdeu, em que momento começou a tomar, se manteve o horário, e o que a dor ainda impede
   • Deixar escrito no prontuário que a próxima conclusão depende de o esquema ter sido cumprido — e não apenas de a dor ter ou não melhorado

A reavaliação deste capítulo tem uma peculiaridade que vale enunciar antes dos parâmetros: ela avalia duas coisas ao mesmo tempo, e confundi-las é o erro central do retorno. Avalia a paciente — melhorou? — e avalia a prescrição — foi cumprida como escrita? Só a combinação das duas respostas gera conclusão. Melhora com esquema cumprido é sucesso; ausência de melhora com esquema cumprido é dado diagnóstico; e qualquer resultado com esquema não cumprido não é nada, e o retorno vira uma segunda primeira consulta.

Por isso a ordem das perguntas no retorno é fixa e começa pela prescrição, não pela dor. Perguntar primeiro "melhorou?" contamina tudo o que vem depois, porque a paciente que responde "não" tende a reconstruir a própria adesão para justificar a resposta. Pergunte primeiro o que ela fez, depois o que aconteceu.

A conversa deste capítulo tem duas tarefas incomuns. A primeira é desmontar uma crença compartilhada por três gerações da mesma família, sem desautorizar a mãe — porque quem compra o remédio e organiza o horário costuma ser ela. A segunda é vender uma prescrição que a paciente já considera inútil, e vendê-la com a única moeda que funciona: a explicação de por que a tentativa anterior não podia ter dado certo.

Três armadilhas de linguagem estragam essas conversas. A primeira é usar "normal" como se fosse sinônimo de "não precisa tratar". A segunda é dizer "tome quando doer", que é a instrução errada dita com as palavras mais naturais do mundo. A terceira é prometer o resultado mais confortável em vez do mais provável — nem o anti-inflamatório nem o hormonal fazem a dor desaparecer em todas, e a promessa de que fazem é o que produz abandono no segundo mês. As falas abaixo estão escritas para serem ditas assim mesmo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Emanuelly Caldeira tem 15 anos, cursa o primeiro ano do ensino médio e chega à unidade básica numa terça de manhã acompanhada da mãe. A ficha diz "cólica forte". Menstruou aos 12 anos e 4 meses; a dor começou quando ela tinha quase 14. Dói no primeiro e no segundo dia do sangramento, começa junto com o sangue, desce para as coxas, e no primeiro dia ela vomita uma ou duas vezes. Fora desses dias, não sente nada. Faltou quatro dias de aula nos últimos três meses. O fluxo é o de sempre, o intervalo é de mais ou menos 28 dias e ela sabe prever quando vem. Nunca teve relação sexual. Não tem doença conhecida, não usa medicação contínua, nega asma e nega problema de estômago. Já tomou "o remédio de cólica da mãe", um comprimido, quando a dor apertava; diz que não adianta. A mãe interrompe duas vezes para dizer que também era assim e que passou depois que teve filho. A agenda tem mais nove pessoas.

1. O que eu já sei antes de examinar, e o que ainda falta perguntar

   A história é típica em todos os eixos que importam. A dor começou cerca de vinte meses depois da menarca — dentro da janela em que os ciclos passam a ser ovulatórios e a dismenorreia primária se instala. É estritamente cíclica: existe nos dias de sangramento e não existe fora deles. Não progrediu. O fluxo é estável. O vômito, que assusta a mãe, é parte do mesmo processo e não um segundo problema. O que falta é o que não se pergunta com a mãe na sala, e o que falta medir é o tamanho do estrago — os quatro dias de aula já são a linha de base, e eu vou escrevê-los.

2. Os minutos a sós, e as três perguntas

   Explico às duas que uma parte da consulta é comigo e com a Emanuelly, como faço com todo mundo dessa idade. A sós, pergunto se ela já teve relação sexual — não teve —, se alguém já a forçou a alguma coisa — não —, e o que ela realmente toma e quando. A resposta reconstrói a tentativa: um comprimido, de nome que ela não sabe, tomado quando a dor já estava forte, num mês só. É informação suficiente para uma conclusão: isso não é falha de tratamento, é ausência de tratamento.

3. O exame que eu faço e o que eu adio, com a decisão registrada

   Examino o abdome, que está normal e indolor fora do período menstrual. Examino a genitália externa, que é o item que não se adia: procuro hímen imperfurado ou microperfurado, e não há — o orifício é pérvio e ela menstrua com fluxo normal, o que já torna a obstrução improvável. O exame especular fica adiado, porque não houve sexarca, e essa decisão vai escrita no prontuário para que a próxima consulta não recomece do zero. Não peço ultrassonografia: nenhuma das cinco situações que a indicariam hoje está presente.

4. A conversa que precede a receita

   Digo às duas as três frases que substituem "é normal": isso tem nome, tem mecanismo e tem tratamento. Explico o mecanismo em uma frase — o útero produz substâncias que o fazem apertar sobre os próprios vasos, e é isso que dói como cãibra por dentro. E explico por que a tentativa anterior não podia ter funcionado: o remédio impede que a substância seja feita e não desfaz a que já foi, de modo que tomar depois de a dor apertar é correr atrás do que já aconteceu. Nenhuma dessas frases desautoriza a mãe; a primeira, inclusive, lhe dá razão.

5. A receita, com as quatro instruções e a quantidade

   Prescrevo ibuprofeno 600 mg, um comprimido de 8 em 8 horas, com alimento — 1.800 mg por dia, bem abaixo do teto de 3.200 mg em 24 horas da bula. Como a dor dela só começa quando o sangue vem, o início é no primeiro dia do fluxo; se tivesse dor antecipatória, começaria um a dois dias antes. Mantém por quatro dias, em horário: ao acordar, depois do almoço, antes de dormir, mesmo que num dos dias ela acorde bem. Dispenso quinze comprimidos, que é o ciclo inteiro — receita sem quantidade vira dose única na farmácia. Acrescento paracetamol 500 mg, dois comprimidos de 6 em 6 horas como resgate, no máximo oito por dia, deixando claro que é resgate e não substituto.

6. O que faço com a escola

   Não dou atestado retrospectivo pelos quatro dias já perdidos, que não resolveriam nada. Escrevo um bilhete curto dizendo que a aluna está em tratamento e pode precisar tomar medicação em horário durante o período escolar, sem nomear a condição e sem diagnóstico. E combino com Emanuelly o detalhe que muda o resultado: a primeira dose do próximo ciclo é tomada em casa, antes de sair, no dia em que o sangue vier — não na enfermaria da escola depois da segunda aula.

7. O retorno, e a frase que faz ela voltar

   Marco retorno com data, para depois de dois ciclos, e digo o que vou perguntar: quantos dias ela perdeu, em que momento tomou a primeira dose, se manteve o horário e o que a dor ainda impediu. Peço que anote no celular os dias em que doeu e os dias em que sangrou. E digo a frase que converte a falha em etapa prevista: se, fazendo assim, não melhorar, isso não é o fim do assunto — é a informação que vai me fazer procurar outra causa.

8. Variação do caso — resposta e reavaliação

   Variação do retorno de Emanuelly: ainda houve cólica, mas ela foi à escola e não vomitou, usando o medicamento no momento combinado. Comparar impacto e tolerância com a linha de base antes de mudar. Resposta útil não precisa significar ausência absoluta de qualquer desconforto.

9. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se a dor continua impedindo atividades apesar de uso adequado, ou aparece fora do período menstrual, ampliar a avaliação. Não interpretar a persistência como baixa tolerância à dor. Documentar o que foi tentado facilita o próximo passo e evita repetir a mesma tentativa sem objetivo.

Dismenorreia primária, com cronologia, ciclicidade e ausência de progressão compatíveis, sem bandeira de causa secundária e sem indicação de imagem na primeira consulta. A conduta é prescrever a primeira linha com as quatro instruções escritas — ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas, iniciado no primeiro dia do fluxo, mantido em horário por quatro dias, com quinze comprimidos dispensados —, oferecer resgate, resolver o problema da escola com um bilhete em vez de um atestado, e marcar retorno em dois ciclos com as perguntas anunciadas. O ponto do caso não é o diagnóstico, que é fácil: é que uma paciente que já veio três vezes à unidade nunca havia recebido uma prescrição, e é a prescrição — e não o exame — que produz a próxima decisão.

Rayssa Vergueiro tem 23 anos, trabalha na expedição de uma distribuidora de bebidas e vem à unidade básica pela quarta vez em oito meses pela mesma queixa. Menstruou aos 13 e a cólica começou por volta dos 14. Aos 16 doía um dia; hoje dói do dia anterior ao sangue até o terceiro dia, e ela perdeu cinco dias de trabalho nos últimos três meses. Traz consigo a receita da consulta anterior, feita nesta mesma unidade há quatro meses: ibuprofeno 600 mg de 8 em 8 horas, com a anotação manuscrita "iniciar 1 dia antes da menstruação, manter 4 dias", e a cartela com cinco comprimidos restantes de uma caixa de vinte. Diz que tomou certinho nos últimos três ciclos e que melhorou "um pouco, no segundo dia", mas que o primeiro dia continua igual. Não usa método contraceptivo, tem parceiro fixo há dois anos e refere que dói "lá no fundo" na relação, sobretudo perto da menstruação — nunca contou isso a ninguém porque ninguém perguntou. O fluxo é o de sempre. Ao exame, o útero tem volume normal; ao toque, o fundo de saco posterior dói à palpação. A unidade tem ultrassonografia com fila de dois meses.

1. Passo 1 — antes de qualquer coisa, decida se houve tratamento

   A primeira tarefa não é decidir sobre a dor: é decidir se a tentativa anterior conta como falha. Reconstrua-a pelas cinco perguntas — droga, dose, número de tomadas, momento do início, dias mantidos e ciclos repetidos — e confira contra o que ela trouxe. Diga em uma frase o que a cartela permite concluir.

2. Passo 2 — o dado da história que ninguém colheu, e o que ele muda

   Há uma informação nesta vinheta que não estava em nenhuma das três consultas anteriores e que altera a probabilidade do quadro. Identifique-a, diga a que categoria ela pertence na lista de sinais que obrigam a suspeitar de causa secundária, e diga por que ela vale sozinha, sem precisar somar-se a outras.

3. Passo 3 — o segundo dado, que está no relógio e não no exame

   Compare a descrição da dor aos 16 anos com a descrição de hoje. Nomeie o fenômeno, explique por que ele não é compatível com dismenorreia primária, e diga qual pergunta, feita na primeira consulta, teria capturado esse dado sem custo nenhum.

4. Passo 4 — a decisão que separa este capítulo do vizinho

   Com o esquema cumprido e a resposta apenas parcial, some os achados e decida entre três caminhos: trocar de anti-inflamatório, acrescentar a segunda linha, ou atravessar a fronteira para investigação de causa secundária. Justifique a escolha pelo mecanismo, e não pelo tempo decorrido.

5. Passo 5 — o que você prescreve hoje, com dose

   Escreva a receita desta consulta com o que existe no elenco nacional, considerando que ela não usa método contraceptivo e não deseja engravidar agora. Diga o que espera que aconteça e em quanto tempo, e diga o que fará com o anti-inflamatório enquanto isso.

6. Passo 6 — o exame, a fila e a pergunta escrita no pedido

   Decida se pede a ultrassonografia com fila de dois meses. Se pedir, escreva em uma frase a pergunta que ela responde. Se não pedir, diga o que faria você mudar de ideia. E diga o que um laudo normal permitiria concluir.

7. Passo 7 — o registro que autoriza o passo seguinte

   Liste o que precisa estar escrito no prontuário hoje para que a próxima consulta, ou o serviço de referência, não recomece do zero. Há um conjunto específico de itens que a via clínica do critério nacional exige, e todos eles cabem no consultório.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.