Miomatose uterina

Terça-feira de manhã, unidade básica de saúde de um bairro de periferia. A agenda tem dezesseis pessoas e você está na sétima. Iracema Bonfim tem 41 anos, é auxiliar de limpeza numa escola municipal, e entra segurando um papel dobrado em quatro que ela já vinha alisando na fila. É um laudo de ultrassonografia. Ela senta e o entrega antes de dizer bom-dia.

O laudo tem catorze dias e não foi pedido por causa de queixa nenhuma do útero: veio do exame que a médica anterior solicitou para investigar uma dor lombar que já passou. A frase que interessa está na conclusão, e é uma frase que aparece em milhares de laudos por dia neste país: útero de contornos lobulados, com três nódulos hipoecogênicos compatíveis com miomas, o maior medindo 4,7 centímetros, de localização intramural; endométrio homogêneo de 6 milímetros; ovários sem alterações.

A queixa que Iracema traz não é sangramento, não é dor e não é barriga crescendo. A queixa é o papel. Uma vizinha dela recebeu um laudo parecido há dois anos e teve o útero retirado; outra colega da escola foi operada e ficou quatro meses sem trabalhar. Iracema quer saber quando vai ser a cirurgia dela e se dá para deixar para depois das férias escolares, porque ela não tem com quem deixar o filho mais novo.

A anamnese leva seis minutos e desmonta o roteiro que ela trouxe. A menstruação vem a cada 28 ou 29 dias, dura quatro dias, gasta três absorventes por dia no primeiro e no segundo, e ela não deixou de fazer nada este ano por causa disso. Não sai coágulo. Não urina mais vezes do que urinava. O intestino é o mesmo de sempre. Ela não sente peso, não sente dor, não teve aumento do volume abdominal. Tem dois filhos, não pretende ter outros, e não usa método contraceptivo desde a laqueadura, feita há seis anos.

Ao exame, o abdome é plano e indolor. Ao toque bimanual, o útero está discretamente aumentado, móvel, com uma irregularidade de contorno palpável na parede anterior, indolor à mobilização. Não há massa anexial. As conjuntivas estão coradas. Um hemograma de rotina de quatro meses atrás, que ela também trouxe, mostra hemoglobina de 13,1 g/dL.

Existe uma conduta correta para Iracema, e ela cabe em uma frase: nada. Não é a mesma coisa que abandono, e é aí que este capítulo começa. "Nada" aqui significa uma consulta inteira gasta em explicar o que o laudo diz e o que ele não diz, uma orientação sobre quais sintomas fariam ela voltar, e a decisão explícita, escrita no prontuário, de não repetir o ultrassom. É trabalho, e é mais difícil do que preencher um pedido de encaminhamento.

Duas cadeiras adiante, na mesma manhã, está Sueli Marangoni, 44 anos, com um laudo que menciona os mesmos nódulos. A diferença é que Sueli sangra doze dias por ciclo há três anos, usa fralda geriátrica nos dois primeiros dias, faltou seis vezes ao trabalho no último semestre e chega com hemoglobina de 8,1 g/dL. Ela tem a mesma palavra escrita no papel e uma doença completamente diferente.

Esse é o eixo do capítulo. Mioma é o tumor benigno mais comum da mulher e a primeira causa de retirada de útero no Brasil, e as duas coisas são verdade ao mesmo tempo porque o achado de imagem virou indicação de tratamento em algum ponto do caminho. O que separa Iracema de Sueli não é o tamanho do nódulo, não é o número de nódulos e não é a idade: é a posição do mioma dentro da parede do útero e o sintoma que ela produz. Aprender essa distinção é o que faz um interno evitar uma cirurgia.

A primeira coisa que a epidemiologia do mioma ensina é a desconfiar do próprio denominador. A prevalência publicada vai de menos de 5% a 80%, e o que muda não é a população: é o método de contar. O protocolo nacional registra 5,4% ao ultrassom transvaginal numa amostra aleatória de mulheres de 25 a 40 anos, subindo de 3,3% na faixa de 25 a 32 anos para 7,8% entre 33 e 40. A proposta de atualização do mesmo protocolo cita séries ultrassonográficas que chegam a 70% em mulheres brancas e 80% em mulheres pretas na faixa de 35 a 49 anos. Os dois números descrevem a mesma doença; o segundo procurou mais e em idade maior.

Isso tem uma consequência clínica direta e pouco dita. Se a maioria das mulheres na quinta década tem mioma, encontrar um mioma numa mulher de 45 anos não explica coisa alguma — é o esperado. O achado só ganha significado quando alguém pergunta se aquele nódulo, naquela posição, produz o sintoma que a mulher está descrevendo. Prevalência alta é exatamente o que torna a causalidade barata e errada.

Do lado do sintoma, o número que importa é o inverso do que a consulta costuma sugerir. Entre as mulheres com miomas, 30% a 50% desenvolvem manifestações clínicas, e o protocolo da atenção básica é mais direto ainda ao instruir a equipe: mais da metade dos miomas é assintomática, e a paciente deve ser tranquilizada quanto à benignidade. A maioria dos miomas, portanto, é achado. Nenhuma outra frase deste capítulo muda tanta conduta.

E então vem o dado brasileiro que faz o contraste doer. Entre 2013 e 2023 foram registradas mais de 850 mil internações por leiomioma no país, com 57% delas na faixa de 40 a 49 anos. No ano de 2023, a busca do Ministério da Saúde no Sistema de Informações Hospitalares para os códigos de leiomioma encontrou 113.200 cirurgias, das quais 91.616 foram histerectomias de algum tipo — 81% do total. No mesmo ano foram feitas 4.578 miomectomias abertas, 148 videolaparoscópicas e 3.794 ressecções histeroscópicas. A conta é de dezenove úteros retirados para cada útero preservado por miomectomia.

Vale registrar o custo, porque ele mede a escala da decisão. Somando os vinte procedimentos mais frequentes daquela busca, o Sistema Único de Saúde pagou cerca de R$ 137,5 milhões em 2023 com internações por leiomioma, e R$ 110,8 milhões vieram das histerectomias — R$ 1.165 por histerectomia total, contra R$ 645 por miomectomia e R$ 251 por histeroscopia cirúrgica. O procedimento mais caro é também o mais frequente e o único irreversível. Nenhum desses três números é argumento contra operar quem precisa; os três juntos são argumento para verificar se precisa.

Junte as pontas e você tem a régua epidemiológica que orienta cada bloco seguinte. Mioma é comum a ponto de ser esperado; sintoma é minoria; e a resposta cirúrgica é a regra na rede. Um interno que só aprende a reconhecer o nódulo vai reproduzir esse padrão. Um interno que aprende a perguntar se o nódulo explica o sintoma, e a oferecer o que existe antes da cirurgia, muda a estatística de um consultório inteiro.

O leiomioma é um tumor benigno de músculo liso do miométrio, e a característica que explica quase tudo o que vem depois é que cada nódulo é monoclonal: nasce de uma única célula miometrial alterada e cresce como colônia própria. Um útero com sete miomas não tem uma doença que se espalhou; tem sete tumores independentes, com tamanhos, posições e velocidades diferentes. Guarde isso, porque é o mecanismo por trás de um número prático do bloco de conduta: retirar os nódulos existentes não trata a tendência de formar novos, e cerca de metade das mulheres operadas por miomectomia terá miomas de novo em cinco anos, com 11% a 26% precisando de nova cirurgia de grande porte.

O segundo mecanismo é hormonal e decide o tempo da doença. O crescimento do mioma depende de estrogênio e de progesterona, e por isso o nódulo não aparece antes da puberdade, cresce durante a vida reprodutiva com pico de incidência perto dos 50 anos e para de crescer quando a produção ovariana cessa. Fatores que prolongam a exposição — menarca precoce, menopausa tardia — aumentam o risco; multiparidade protege. A tradução clínica dessa curva é uma pergunta que muda decisão cirúrgica e quase nunca é feita: quantos anos faltam para a menopausa desta mulher? O protocolo da atenção básica manda considerar exatamente isso ao decidir operar, porque é quando os sintomas regridem sozinhos. Tratar por dois anos uma mulher de 49 anos é uma estratégia; operar a mesma mulher é outra.

O terceiro mecanismo é o que dá título a este capítulo, e é mecânico. O endométrio sangra por uma sequência de vasoconstrição e coagulação local que exige duas coisas: uma superfície regular e um miométrio capaz de se contrair por cima dela. O mioma submucoso cresce para dentro da cavidade e viola as duas — aumenta e deforma a superfície que descama, desorganiza a vascularização daquele ponto e impede que a contração uterina feche os vasos por igual. Por isso ele sangra muito, mesmo pequeno. O mioma subseroso cresce para fora, na direção da serosa, e não toca a cavidade: ele pode alcançar dez centímetros sem produzir uma gota de sangue a mais, porque o mecanismo do sangramento não passa por onde ele está. E o intramural, que fica na espessura da parede, se comporta conforme empurra ou não a cavidade — é o tipo em que a proporção importa mais que a medida.

O quarto mecanismo explica os sintomas que não são sangue. O mioma que cresce para fora ocupa espaço na pelve e desloca o que estiver ao lado: bexiga à frente, reto atrás, ureter lateralmente. Daí a urgência miccional e a sensação de esvaziamento incompleto de um mioma anterior, e a constipação de um posterior. É também o mecanismo da dor aguda rara e assustadora: quando um nódulo cresce mais rápido do que o suprimento arterial que o alimenta, ele degenera; quando um subseroso pediculado gira sobre o próprio pedículo, ele infarta. Nas duas situações pode haver febre, defesa abdominal, leucocitose e sinais de irritação peritoneal — um mioma imitando abdome agudo, num pronto-socorro onde ninguém pensou em útero.

O último mecanismo é o que separa o que o remédio faz do que ele não faz, e é a fonte do mal-entendido mais comum da consulta. Quase todo tratamento clínico do mioma age no endométrio, não no nódulo: o antifibrinolítico estabiliza o coágulo, o anti-inflamatório reduz a produção local de prostaglandinas, o progestagênio e o dispositivo intrauterino de levonorgestrel atrofiam o revestimento que sangra. Nenhum deles dissolve mioma. Controlam o sintoma enquanto estiverem em uso, e o sintoma volta quando param. A exceção é o análogo do hormônio liberador de gonadotrofina, que age no eixo: depois da estimulação inicial, ele dessensibiliza a hipófise e produz um estado de hipogonadismo que imita a menopausa, com amenorreia e redução de 25% a 80% do volume uterino, efeito máximo por volta de doze semanas. É o único que encolhe o tumor, e é justamente o que não se pode manter, porque a mesma falta de estrogênio que encolhe o nódulo desmineraliza o osso — daí o limite de seis meses isolado, e a recorrência ao estado anterior assim que suspende.

O mioma da imagem só precisa de intervenção quando o conjunto clínico a justifica. Você deve relacionar localização e sintomas, medir impacto e anemia e perguntar sobre fertilidade e preservação uterina. Crescimento ou tamanho isolados não substituem avaliação de sangramento, compressão e diagnósticos concorrentes.

Uma advertência que atravessa todas: a apresentação não fecha o diagnóstico de causa. O nódulo estava lá antes de a mulher ter o sintoma, e vai continuar lá se o sintoma for de outra coisa. Cada seção abaixo termina, por isso, no mesmo lugar — o que precisa ser verdade para que o mioma seja a explicação, e o que fazer quando não é.

A investigação do mioma é curta e barata, e mesmo assim o interno erra nela — não por pedir de menos, e sim por pedir de mais e por aceitar o laudo que veio. As seis seções abaixo seguem a ordem do atendimento: o que o exame físico já responde, qual imagem se pede, o que o laudo precisa dizer para valer alguma coisa, o que não se pede, o sinal que interrompe toda a rotina, e o que a rede consegue entregar.

Uma advertência de escopo antes de começar. Se a mulher chega sangrando, a investigação que se faz primeiro não é a do mioma: é a do sangramento, com a sequência e as indicações que estão no capítulo próprio desta apostila. Este bloco descreve o que se acrescenta quando o mioma já apareceu, ou quando a queixa é compressão, dor ou infertilidade.

A classificação por posição da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia existe para responder a uma pergunta operacional: este nódulo toca a cavidade? Se toca, ele sangra e a via de tratamento é interna; se não toca, ele comprime e a via é externa. Os nove tipos são um único eixo — a distância entre o mioma e o endométrio — traduzido em número. As tabelas abaixo estão organizadas por aquilo que muda a conduta, e não pela sequência da numeração: primeiro o que cada posição produz, depois qual sintoma autoriza tratar, depois o que a rede entrega, e por fim a pergunta que escolhe a cirurgia.

1. 11. O laudo diz onde estão os nódulos? Se traz apenas útero miomatoso, sem topografia, a investigação não terminou — repita o pedido com os quatro campos, ou peça a reavaliação da imagem. Sem posição não há conduta.
2. 22. Ela tem sintoma? Sangramento aumentado, sintoma compressivo, dor aguda, ou infertilidade já investigada. Se não tem, o fluxo termina aqui: orientação, sinais de alarme, sem controle de imagem, sem tratamento.
3. 33. Caracterize o sangramento e aplique a investigação de sangramento uterino anormal. Mioma pode participar do quadro, mas não exclui causas endometriais, cervicais, ovulatórias ou gestacionais.
4. 44. Colha hemograma. Anemia muda a urgência, o destino e a ordem: repor ferro é conduta simultânea, não posterior.
5. 55. A posição explica o sintoma? Submucoso e intramural com componente na cavidade explicam sangramento. Subseroso e intramural volumoso explicam compressão. Subseroso pediculado não explica sangramento nenhum.
6. 66. Se explica: comece o tratamento clínico. A escolha se abre em duas por uma única pergunta — ela pode usar hormônio?
7. 77. Pode usar hormônio e a cavidade não está deformada: o dispositivo intrauterino de levonorgestrel é a opção de maior redução de sangramento. Cavidade deformada por mioma o contraindica.
8. 88. Não pode ou não quer hormônio: ácido tranexâmico nos dias de fluxo, com anti-inflamatório se houver cólica associada.
9. 99. Reavalie em três ciclos, com o calendário de sangramento na mão e um hemograma. Melhora suficiente mantém o esquema e agenda seguimento.
10. 1010. Sem melhora: reveja o diagnóstico antes de trocar de droga. Sangramento que não responde pode não ser do mioma, e essa é a causa mais comum de falha aparente.
11. 1111. Falha do tratamento clínico bem conduzido, contraindicação a todas as opções, ou sintoma compressivo importante: avaliação cirúrgica.
12. 1212. Na avaliação cirúrgica, duas perguntas decidem tudo, nesta ordem: ela quer engravidar? Ela quer manter o útero? A resposta escolhe entre miomectomia, embolização e histerectomia.
13. 1313. Antes de qualquer via, some a idade à conta: se faltam poucos anos para a menopausa e o sintoma está controlado, tratar e esperar é uma conduta, e está escrita na régua nacional.
14. 1414. Fora do fluxo, em qualquer ponto: útero que cresce depois da menopausa sai da rotina e vai para imagem dirigida e avaliação especializada, com data marcada.

A numeração por posição não é rótulo de gravidade. O tipo 0 é o menor de todos e o que mais sangra; o tipo 7 pode ter dez centímetros e não produzir sintoma nenhum. Quem lê a escala como se fosse crescente em risco inverte a conduta exatamente onde ela mais custa.

Mais de um tipo coexiste no mesmo útero, e é o comum. A pergunta certa diante de um laudo com cinco nódulos não é qual é o maior, e sim qual deles está em posição de explicar o sintoma que a mulher descreveu. Um submucoso de dois centímetros no meio de quatro subserosos de sete é o responsável pelo sangramento, e é o único que precisa sair.

A régua brasileira de sociedade organiza a conduta pela mesma divisão: submucosos e intramurais com componente submucoso costumam ser tratados cirurgicamente, enquanto os demais podem receber tratamento farmacológico, com as mesmas opções usadas no sangramento sem causa estrutural. Cirurgia entra depois da falha clínica, e a via se define pela proporção de componente intracavitário.

Há uma trava do dispositivo intrauterino de levonorgestrel que a tabela por posição responde antes da consulta: ele é contraindicado quando o mioma deforma a cavidade uterina. Isso produz uma ironia operacional que vale entender — o nódulo que mais sangra é justamente o que pode impedir o uso do tratamento que mais reduz sangramento. Sem topografia no laudo, essa contraindicação passa despercebida e o dispositivo é inserido onde não deveria.

Sobre a dose do ácido tranexâmico, há uma inconsistência interna no quadro de esquemas da proposta de atualização do protocolo nacional que precisa ser conferida antes de prescrever a partir dela. Na mesma linha da tabela, a coluna de dose habitual traz 250 a 500 mg e a coluna de frequência traz 1 g de três a quatro vezes ao dia, durante três a cinco dias de fluxo. As duas metades não descrevem o mesmo esquema: 250 mg três vezes ao dia entregam 750 mg por dia, abaixo do piso de 1,5 g da posologia de menorragia da bula brasileira; 1 g quatro vezes ao dia entrega 4 g por dia, acima do teto de rotina de 3 g fixado pela mesma bula para todas as indicações. A conta detalhada está no bloco de erros. O esquema que fica dentro das duas réguas é o da bula: 2 a 3 comprimidos de 250 mg, de três a quatro vezes ao dia, nos dias de fluxo.

A mesma proposta lista comprimidos de 250 mg e de 500 mg de ácido tranexâmico entre os medicamentos do protocolo. A apresentação efetivamente incorporada e precificada no processo de incorporação, e a que consta da relação nacional de medicamentos essenciais, é a de 250 mg. Prescrever contando com o comprimido de 500 mg é planejar sobre uma apresentação que a farmácia pode não ter, e dobra o número de comprimidos por tomada quando a paciente chega ao balcão.

Ainda sobre citação: a proposta de abril de 2026 refere a incorporação como Portaria SCTIE/MS nº 101, de 8 de janeiro de 2026. Esse número saiu no Diário Oficial da União de 12 de janeiro de 2026 e foi retificado no Diário de 9 de fevereiro de 2026, que determina ler-se nº 7. Quem for citar o ato num parecer, num pedido de fornecimento ou num recurso administrativo deve usar a numeração retificada.

Confirmar a relação entre sintomas e achados, avaliar anemia e investigar endométrio quando indicado. Mioma assintomático permite acompanhamento individualizado; sintomático requer discussão de tratamento clínico ou procedimento segundo localização, intensidade e preferências. Definir antes do tratamento como será medida a resposta e quando reconsiderar a estratégia.

Três avisos antes da primeira receita. O primeiro: os hormônios usados aqui são exatamente os mesmos da contracepção, e a lista de quem não pode recebê-los já foi construída no capítulo de contracepção hormonal combinada — não se refaz aqui, se aplica. O segundo: a reposição de ferro é conduta simultânea ao controle do sangramento, e a apresentação, a dose, a duração e os critérios de via endovenosa pertencem ao capítulo de anemia ferropriva. O terceiro: nenhum medicamento deste bloco encolhe o nódulo, com uma única exceção — e a exceção tem prazo de validade.

Uma observação sobre o ritmo, porque ela evita os dois erros de tempo mais comuns. Trocar de esquema em três semanas porque o sangramento seguinte ainda foi intenso é abandonar um tratamento que não teve tempo de ser julgado; manter por dois anos um esquema que nunca funcionou é deixar a mulher anêmica com receita na mão. O relógio deste capítulo é de três ciclos.

1. Consulta 0 — a mulher que trouxe o laudo e não tem sintoma

   A conduta é não tratar, e ela precisa ser feita com o mesmo cuidado com que se prescreve. Confirme a ausência de sintoma com perguntas concretas, não com um "tudo bem?": quantos absorventes por dia e por quantos dias, se sai coágulo, se deixou de fazer alguma coisa por causa da menstruação, se urina mais vezes ou sente que não esvazia, se o intestino mudou, se a roupa apertou. Examine o abdome e faça o toque bimanual, e registre o achado de forma comparável. Colha hemograma se houver qualquer dúvida sobre volume menstrual. E então explique — a consulta inteira é a conduta.

   Prescrição

   • Nenhum medicamento. Mioma assintomático não requer tratamento específico
   • Nenhum ultrassom de controle. Na paciente assintomática, a régua nacional da atenção básica dispensa novas ultrassonografias, e a avaliação radiológica de rotina não melhora desfecho
   • Orientação escrita dos sintomas que devem trazê-la de volta: sangramento que aumentou de volume ou de duração, cansaço novo, urgência urinária ou sensação de bexiga cheia, constipação nova, aumento do volume abdominal, dor pélvica que não passa
   • Registro no prontuário com a frase completa: número e posição dos nódulos, ausência de sintoma, hemoglobina, decisão de não tratar e de não repetir imagem, e a orientação dada
   • Fonte: Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016 — Fluxograma 12, que orienta seguimento clínico sem novas ultrassonografias e tranquilização quanto à benignidade na paciente assintomática; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Leiomioma de Útero, Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 11/2017 — a maioria dos miomas é assintomática e não necessita de intervenção, e a avaliação radiológica rotineira não é necessária nem melhora desfechos

2. Consulta 0 — a mulher que sangra: o que precisa sair desta consulta

   Aqui a consulta produz decisões, e todas cabem no mesmo dia. Caracterize frequência, regularidade, duração e volume. Mioma pode coexistir com diferentes padrões de sangramento; a imagem não prova causalidade. Sangramento intermenstrual, irregular ou após a menopausa exige investigação própria, mesmo quando existe mioma. Colha o hemograma antes de a paciente sair, e não na próxima consulta: o número dela participa de todas as decisões seguintes. Confira no laudo se a posição do nódulo explica o padrão, e se o laudo não traz posição, peça a topografia agora.

   Prescrição

   • Hemograma completo no mesmo dia; ferritina quando disponível, conforme o capítulo de anemia ferropriva desta coleção
   • Ultrassonografia transvaginal, associada à via abdominal se o útero for volumoso, com pedido escrito solicitando número de nódulos, medida de cada um e volume uterino, localização de cada nódulo pela classificação por posição, e medida da linha endometrial
   • Reposição de ferro iniciada nesta consulta se houver anemia — apresentação, dose e duração conforme o capítulo de anemia ferropriva. O protocolo do leiomioma prescreve, no seu próprio texto, 120 mg de ferro elementar por dia por via oral, o que corresponde a 3 comprimidos da apresentação de 40 mg da relação nacional
   • Calendário de sangramento entregue por escrito: data, número de absorventes trocados e presença de coágulo, todo dia de fluxo, até o retorno
   • Retorno em 3 ciclos, com data marcada — não "quando puder"
   • Fonte: Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica, 2016 (os quatro aspectos que o ultrassom deve avaliar: tamanho, quantidade, volume uterino e localização; manejo clínico antes do encaminhamento); Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Leiomioma de Útero, 2017 (ultrassom transvaginal como padrão-ouro, sensibilidade de 95% a 100%; esquema do sulfato ferroso)

3. Dias de fluxo — o que se prescreve para quem não pode ou não quer hormônio

   O antifibrinolítico é o tratamento que não depende de a mulher poder usar estrogênio, não depende de ela querer contracepção e não depende da posição do nódulo — ele age no coágulo endometrial, e por isso funciona em sangramento de qualquer causa. É usado só nos dias de fluxo, o que o torna o esquema de melhor adesão do capítulo. Foi exatamente para esse cenário que ele entrou no Sistema Único de Saúde em janeiro de 2026: para quem tem leiomioma com sangramento intenso e é inelegível ou refratária ao tratamento hormonal.

   Prescrição

   • Ácido tranexâmico 250 mg, 3 comprimidos (750 mg) por via oral de 8 em 8 horas, começando no primeiro dia de fluxo intenso, por 3 a 4 dias — total de 2,25 g por dia, dentro da faixa da bula brasileira e abaixo do teto de rotina de 3 g por dia
   • Contraindicado em coagulação intravascular em curso, vasculopatia oclusiva aguda e hipersensibilidade. Com creatinina elevada, a dose desce — a bula brasileira traz a correção por faixa de creatinina sérica
   • Se não houver redução do sangramento, a própria bula limita a tentativa: não mais que três ciclos. Sem resposta em três ciclos, reveja o diagnóstico antes de insistir
   • Com cólica associada — ibuprofeno 600 mg por via oral de 8 em 8 horas nos dias de fluxo, por até 4 dias. Não prescrever a quem tem doença ulcerosa em atividade, disfunção renal, defeito de hemostasia conhecido ou anticoagulante em uso
   • Fonte: bula profissional do Transamin (ácido tranexâmico), Zydus Nikkho, comprimidos de 250 mg, versão 04, aprovada pela Anvisa em 22/11/2022 — posologia da menorragia de 2 a 3 comprimidos de três a quatro vezes ao dia por três a quatro dias, teto diário de 3 g, correção renal, contraindicações e limite de três ciclos sem resposta; Portaria SCTIE/MS nº 7, de 8 de janeiro de 2026 (incorporação para leiomioma com sangramento intenso em quem é inelegível ou refratária a hormônio); Rename 2024 (apresentação de 250 mg)

4. Semana 1 a 4 — o esquema hormonal, e a trava que o laudo responde

   Quem pode usar hormônio tem opções melhores em magnitude de redução, e a escolha entre elas se faz por duas variáveis: se ela quer contracepção junto, e se a cavidade uterina está deformada pelo nódulo. Essa segunda variável é a que mais escapa. O dispositivo intrauterino de levonorgestrel é a intervenção clínica de maior redução de sangramento disponível, e é contraindicado justamente quando o mioma deforma a cavidade — de modo que o tipo de nódulo que mais sangra pode ser o que impede o melhor tratamento. Sem topografia no laudo, você descobre isso durante a inserção, ou não descobre.

   Prescrição

   • Cavidade sem deformação, elegível a hormônio, sem desejo de gestar a curto prazo — dispositivo intrauterino de levonorgestrel de 52 mg, inserção ambulatorial; o intervalo de troca segue a bula do dispositivo utilizado, e a proposta de atualização do protocolo nacional registra troca a cada 8 anos
   • Combinar o aviso antes da inserção: escapes e sangramento sem hora marcada nos primeiros meses são esperados, e é por não terem sido avisados que a maioria das retiradas precoces acontece
   • Cavidade deformada por mioma, ou dispositivo recusado, com elegibilidade a estrogênio — etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg, 1 comprimido por via oral por dia, em regime contínuo ou cíclico conforme o objetivo
   • Com contraindicação a estrogênio — acetato de medroxiprogesterona 10 mg, 1 comprimido por via oral por dia, em regime contínuo; ou acetato de medroxiprogesterona de depósito 150 mg por via intramuscular a cada 12 a 13 semanas
   • A elegibilidade ao estrogênio é a mesma da contracepção, e está resolvida no capítulo de contracepção hormonal combinada desta apostila. Se ela não pode usar o combinado como contraceptivo, também não pode usá-lo aqui
   • Fonte: Portaria SCTIE/MS nº 7, de 8 de janeiro de 2026 (incorporação do dispositivo de levonorgestrel para leiomioma com sangramento intenso em quem é elegível à terapia hormonal); Conitec, Relatório de Recomendação nº 1.066, dez/2025 (redução de 90,9% do sangramento com o dispositivo contra 13,4% com o combinado oral; ressalva da Febrasgo sobre distorção cavitária); Conitec, proposta de PCDT do Leiomioma, abr/2026 (contraindicação ao dispositivo quando o mioma deforma a cavidade; esquemas de administração); Rename 2024 (apresentações do componente básico)

5. Mês 3 — a primeira reavaliação que vale alguma coisa

   Três ciclos depois, a consulta se faz com dois documentos na mesa: o calendário que ela preencheu e um hemograma novo. Sem os dois, a reavaliação vira troca de impressões, e sobre impressão não se decide cirurgia. A pergunta não é se melhorou, é o quanto — e se o quanto foi suficiente para devolver a ela o que o sangramento tinha tirado. Resposta boa significa manter o que está em curso e marcar o seguimento. Resposta insuficiente abre três passos, e a ordem entre eles é o que separa conduta de improviso: revisar a hipótese, depois mudar o esquema, e o encaminhamento por último.

   Prescrição

   • Avaliar com o calendário: número de dias de fluxo, absorventes por dia, presença de coágulo, e o que ela voltou a fazer
   • Hemograma de controle. Hemoglobina parada apesar de sangramento contido e ferro prescrito deixa de ser problema deste capítulo: as três explicações — ferro que não foi tomado, ferro que não foi absorvido e um segundo sítio de perda — estão trabalhadas no capítulo de anemia ferropriva
   • Sem resposta ao esquema em curso: reveja se a posição do nódulo realmente explicava o padrão descrito, e reveja se o padrão não mudou. Sangramento que se tornou irregular ou intermenstrual durante o tratamento é indicação de reabrir a investigação, não de aumentar dose
   • Manter o tratamento clínico não é derrota: a régua nacional da atenção básica manda tratar clinicamente e só encaminhar o refratário
   • Repetir ultrassonografia apenas se houver mudança clínica — sintoma novo, crescimento palpável, ou planejamento cirúrgico. Controle de imagem por calendário não muda conduta
   • Fonte: Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica, 2016 (manejo clínico inicial, tratamento da anemia, encaminhamento se refratário); Conitec, proposta de PCDT do Leiomioma, abr/2026 (monitorização por avaliação clínica periódica, com hemograma e ultrassom quando a avaliação clínica indicar alteração)

6. Mês 3 a 6 — quando entra o análogo do hormônio liberador de gonadotrofina, e por quanto tempo

   É o único medicamento que reduz o nódulo, e é o mais limitado do capítulo. Ele produz hipogonadismo, com amenorreia e redução de 25% a 80% do volume uterino, efeito máximo por volta de doze semanas — e produz também fogachos, atrofia vaginal e perda de massa óssea. Por isso não é tratamento de manutenção: é ponte. As duas situações em que a ponte compensa são a mulher com anemia importante que precisa recuperar hemoglobina antes de uma cirurgia marcada, e a mulher com contraindicação cirúrgica que precisa de controle enquanto se organiza outra saída. Fora disso, o análogo é caro, é injetável, tem acesso por protocolo em serviço especializado e devolve o útero ao tamanho anterior assim que suspende.

   Prescrição

   • Gosserrelina 3,6 mg por via subcutânea no abdome, mensal; ou 10,8 mg pela mesma via, a cada 3 meses
   • Ou leuprorrelina 3,75 mg por via intramuscular, mensal; ou 11,25 mg pela mesma via, a cada 3 meses. Triptorrelina segue as mesmas doses e intervalos
   • Uso isolado por no máximo 6 meses, pelo risco de perda de massa óssea. Uso pré-operatório por no máximo 3 meses
   • Se o tratamento for prolongado além disso, associar terapia de compensação hormonal: estrogênios conjugados 0,3 mg por via oral por dia, isolados ou combinados a acetato de medroxiprogesterona 10 mg por via oral por dia, durante o uso do análogo. Com essa associação o tratamento pode chegar a 1 ano, e a paciente passa a ser acompanhada em serviço especializado de ginecologia
   • Densitometria óssea ao final do tratamento prolongado de 1 ano; reavaliação a cada 6 meses em quem tem contraindicação cirúrgica e segue em tratamento clínico
   • Não indicar em osteoporose estabelecida ou alto risco de desenvolvê-la, nem em gestação, amamentação ou sangramento vaginal de causa desconhecida
   • Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Leiomioma de Útero, 2017 — via subcutânea abdominal da gosserrelina, doses e intervalos dos três análogos, redução de 25% a 80% do volume uterino com efeito máximo em 12 semanas, limite de 6 meses isolado e de 1 ano com terapia de compensação, critérios de exclusão e monitorização com densitometria; Rename 2024 (apresentações e Componente Especializado, com o protocolo do leiomioma como documento norteador)

7. Mês 3 a 6 — a decisão cirúrgica, e a pergunta que escolhe a via

   Três portas levam à avaliação cirúrgica: falha do tratamento clínico bem conduzido, contraindicação a todas as opções clínicas, e sintoma que a mulher não aceita mais conviver. Chegando lá, a escolha não se faz pelo tamanho do nódulo — faz-se por duas perguntas feitas à paciente, nesta ordem: ela quer engravidar, e ela quer manter o útero. A primeira resposta define se a miomectomia é obrigatória; a segunda define se a histerectomia está sobre a mesa. Só depois disso a posição do nódulo escolhe a via.

   Prescrição

   • Encaminhar com hipótese escrita e cinco informações: como e há quanto tempo ela sangra; os dois valores de hemoglobina que interessam, o de hoje e o pior já registrado; a topografia de cada nódulo, copiada do laudo; a lista do que foi receitado, com dose e duração; e o que aconteceu depois
   • Quer engravidar, ou quer manter o útero — miomectomia. A via segue a proporção intracavitária: predominantemente na cavidade, ressecção histeroscópica; grande componente na parede, laparoscopia ou laparotomia
   • Prole completa, sintoma importante, múltiplos nódulos e desejo de tratamento definitivo — histerectomia. A via vaginal é a preferencial quando o útero permite; o útero volumoso desloca para a via laparoscópica
   • Mioma cervical, quando se opta por retirar o útero, exige histerectomia total
   • Quer preservar fertilidade e a anatomia não permite miomectomia, ou há histórico de miomectomia prévia, ou o risco cirúrgico é alto — discutir embolização das artérias uterinas em serviço com radiologia intervencionista, informando a incerteza sobre o futuro reprodutivo e a maior taxa de reintervenção nos anos seguintes
   • Antes de marcar qualquer via, some a idade à conta: se a menopausa está próxima e o sintoma está controlado, tratar e esperar é conduta legítima, e está escrita na régua nacional
   • Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Leiomioma de Útero, 2017 (histerectomia como tratamento definitivo, via vaginal preferencial, miomectomia para quem não aceita perder o útero ou deseja engravidar); Febrasgo, Femina 2026;54(3):227-35 (escolha da via pela proporção de componente intracavitário; histerectomia após falha clínica e impossibilidade de miomectomia); Conitec, proposta de PCDT do Leiomioma, abr/2026 (vias da miomectomia, indicações e ressalvas da embolização, histerectomia total no mioma cervical); Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica, 2016 (considerar o tempo esperado até a menopausa na decisão cirúrgica)

8. Depois — o que se combina antes de a paciente sair da fila

   A conversa que evita a decepção é a que acontece antes da cirurgia, não depois. Miomectomia preserva o útero e não impede novos nódulos: cerca de metade das mulheres operadas desenvolve miomas novos em cinco anos, e de 11% a 26% precisarão de outra cirurgia de grande porte, com o número de nódulos retirados funcionando como fator prognóstico. Isso não desqualifica a miomectomia — qualifica o consentimento. Histerectomia é definitiva para o mioma, e o preço dela é o próprio útero, o que só a paciente pode avaliar.

   Prescrição

   • Antes da cirurgia: hemoglobina corrigida sempre que possível, com ferro e com controle do sangramento — operar anêmica aumenta a chance de transfusão
   • Antes da cirurgia: dizer em voz alta a taxa de recorrência da miomectomia e o intervalo de recuperação antes de tentar engravidar
   • Depois da miomectomia: seguimento clínico, sem ultrassom de rotina por calendário; a imagem volta quando o sintoma voltar
   • Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Leiomioma de Útero, 2017 (aproximadamente 50% de novos miomas em cinco anos e 11% a 26% de nova cirurgia maior, com o número de miomas como fator prognóstico); Conitec, proposta de PCDT do Leiomioma, abr/2026 (recuperação antes de tentar engravidar; acompanhamento após o tratamento)

O mioma tem uma peculiaridade que atrapalha a reavaliação: existe um número fácil de medir — o diâmetro — e ele é quase irrelevante. O diâmetro do nódulo cabe num laudo, varia entre observadores e não se correlaciona bem com o que a mulher sente. Os parâmetros que decidem são todos os outros — volume de sangramento, hemoglobina, sintoma compressivo e impacto na vida —, e três deles são produzidos pela própria paciente, de graça, se alguém pedir.

Dois relógios convivem aqui, e confundi-los erra nas duas direções. O relógio do tratamento clínico é de três ciclos: antes disso não se julga, depois disso não se insiste sem revisar. O relógio da doença é de anos, e ele termina na menopausa — o que transforma a idade da paciente em parâmetro de reavaliação, e não apenas em dado de identificação.

E uma regra que pesa mais do que qualquer item da lista abaixo: quando um esquema bem conduzido não resolve o sintoma, o que precisa ser reaberto é a hipótese, não a posologia. A causa mais frequente de falha aparente não é dose insuficiente — é que o nódulo nunca foi a explicação.

A conversa deste capítulo tem uma dificuldade específica: você vai passar quinze minutos convencendo alguém de que ela não precisa de tratamento, e nada na cultura da consulta ajuda. A paciente veio buscar uma solução, trouxe um exame, e a resposta é que o exame não pede solução nenhuma. Se essa conversa for mal feita, ela procura outro serviço e encontra quem opere.

Duas palavras atrapalham antes de a frase sair. A primeira é tumor: tecnicamente correta, clinicamente inofensiva neste contexto, e devastadora quando dita sem contexto. A segunda é normal, que a paciente entende como "não precisa fazer nada nunca" — quando o que se quer dizer é "esperado, e por isso acompanhado". Diga benigno em vez de tumor, e diga esperado em vez de normal.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Solange Barcelos tem 43 anos, é costureira, tem dois filhos e não pretende ter outros. Vem ao ambulatório de ginecologia da unidade encaminhada pela enfermeira: sangra doze dias por ciclo há dois anos, com ciclos que continuam vindo a cada 28 dias. Usa absorvente noturno e fralda geriátrica nos dois primeiros dias, e deixou de trabalhar seis dias no último semestre. Traz um ultrassom de dois meses atrás e um hemograma de ontem, com hemoglobina de 8,4 g/dL.

1. Passo 1 — o que penso antes de abrir o laudo

   O padrão que ela descreve é volume aumentado com calendário preservado: menstrua na data, e o que mudou foi quanto e por quantos dias. Isso já organiza a lista de causas antes de qualquer imagem, e mioma está nela — junto com adenomiose, causa endometrial primária, dispositivo de cobre e coagulopatia. O que esse padrão afasta é anovulação, porque o calendário está intacto. E a hemoglobina de 8,4 g/dL não é detalhe: é o desfecho já instalado, e vai participar de todas as decisões seguintes.

2. Passo 2 — o que confirmo antes de pedir qualquer exame novo

   Pergunto se sangra fora da menstruação ou depois da relação, e ela diz que não. Pergunto desde quando é assim e se sempre foi — ela responde que começou aos 41, o que afasta o gatilho de coagulopatia desde a menarca. Reviso a receita: não usa anticoagulante, não tem dispositivo intrauterino. Examino: mucosas descoradas, abdome indolor, útero palpável logo acima da sínfise, contorno lobulado, móvel, indolor. Ao especular, colo íntegro, sem lesão e sem nódulo exteriorizado.

3. Passo 3 — o laudo, e a linha dele que muda a conduta

   O ultrassom traz quatro nódulos: um de 6,2 cm subseroso na parede posterior, dois intramurais de 3 cm e 2,4 cm, e um de 2,1 cm descrito como submucoso com menos da metade do corpo na parede. Linha endometrial de 7 mm, homogênea. Ovários normais. O maior nódulo é o que menos importa: ele está para fora e não toca a cavidade. O nódulo de 2,1 cm é o que explica o sangramento — e é o único que a conduta precisa endereçar.

4. Passo 4 — o que prescrevo hoje, e por quê

   Começo o tratamento clínico no mesmo dia, em duas frentes. Ácido tranexâmico 250 mg, 3 comprimidos a cada 8 horas, limitado aos 3 ou 4 dias de fluxo mais forte: 2,25 g diários, dentro da faixa da bula e abaixo do teto de 3 g. E reposição de ferro, iniciada agora e não na próxima consulta, com apresentação e duração conforme o capítulo de anemia ferropriva. Não indico o dispositivo intrauterino de levonorgestrel, que seria a maior redução de sangramento disponível, exatamente por causa da linha do laudo que diz submucoso: cavidade deformada por mioma é contraindicação. Entrego o calendário de sangramento e marco retorno em três ciclos.

5. Passo 5 — o retorno, e a decisão que sobrou

   A decisão é sua. Três meses depois, Solange volta com o calendário: os dias de fluxo caíram de doze para nove, ela ainda usa fralda no primeiro dia, faltou duas vezes ao trabalho, e a hemoglobina subiu para 9,6 g/dL. Ela diz que melhorou, e pergunta se vai ficar assim para sempre. O que você faz agora, com que argumento, e o que escreve no encaminhamento se decidir encaminhar?

6. Variação do caso — resposta e reavaliação

   No retorno já descrito de Solange, menos dias de fluxo e hemoglobina maior representam resposta parcial, mas ela ainda perde trabalho e mantém anemia. Conferir uso do tratamento e reposição de ferro, reconhecer a limitação e discutir encaminhamento para opções procedimentais. Melhorou não é sinônimo de atingiu a meta.

7. Variação do caso — quando mudar o plano

   Se passa a desejar gestação, reavaliar opções e a relação da localização do mioma com a cavidade uterina. Não manter automaticamente o plano anterior nem prometer que retirar qualquer mioma melhora fertilidade. O encaminhamento deve levar sintomas, hemograma, imagem e objetivo reprodutivo.

A resposta começa por reconhecer o que aconteceu: houve resposta parcial. O sangramento caiu, a hemoglobina subiu quase 1,2 g/dL, e nada disso é fracasso — mas ela continua faltando ao trabalho e continua anêmica, e o parâmetro que decide a cirurgia é esse, não o número do hemograma. O tratamento clínico foi bem conduzido por três ciclos e não devolveu a vida dela, o que é uma das três portas da avaliação cirúrgica. Antes de encaminhar, confira o resto: o padrão continuou regular, sem sangramento intermenstrual, o que mantém o mioma como explicação; ela não usa medicamento novo; e ela tem 43 anos, o que significa que esperar a menopausa não é um plano de curto prazo. A conduta que este capítulo sustenta é encaminhar para avaliação cirúrgica com a hipótese de mioma submucoso sintomático e falha do tratamento clínico, mantendo o antifibrinolítico e o ferro enquanto ela espera a vaga. E a conduta que faz diferença é a via proposta: o nódulo responsável tem 2,1 cm e é predominantemente intracavitário, o que o torna candidato à ressecção histeroscópica — um procedimento que preserva o útero, tem recuperação rápida e foi o de menor custo unitário pago pelo Sistema Único de Saúde nesse grupo de códigos em 2023. Escrever isso no encaminhamento muda o desfecho: sem essa informação, o pedido cai numa fila de ginecologia geral em que a resposta mais provável é histerectomia, e ela sairia com os quatro nódulos e o útero retirados por causa de um de 2,1 cm. No papel devem constar o padrão e a duração do sangramento, a hemoglobina atual e a mais baixa, o laudo com a posição de cada nódulo, o que foi prescrito, por quanto tempo, e qual foi a resposta. E vale registrar a única pergunta que ainda cabe: se ela não quisesse operar de jeito nenhum, o caminho seria manter o esquema clínico e reavaliar, porque a escolha continua sendo dela.

Terezinha Volpato tem 58 anos, hipertensa em uso de losartana, aposentada de uma cooperativa de costura, com peso estável e índice de massa corporal de 29. A última menstruação dela foi aos 51 anos, e ela nunca recebeu terapia hormonal. Tem miomas documentados desde os 44 anos e sempre foi assintomática. Vem à unidade porque a calça deixou de fechar nos últimos meses e ela sente peso no baixo-ventre ao ficar em pé. Não sangrou nenhuma vez desde a menopausa. Está corada, com sinais vitais normais.

1. Passo 1 — o que penso antes de perguntar qualquer coisa

   Ela tem miomas antigos e uma queixa nova de volume, seis anos depois da menopausa. O ponto que muda o raciocínio é que o crescimento do mioma depende de hormônio ovariano, e o ovário dela parou há seis anos. Um útero que aumenta nesse cenário está fazendo o oposto do que a fisiologia prevê, e a explicação preguiçosa — os miomas que ela já tinha — é justamente a que precisa ser posta em dúvida.

2. Passo 2 — o que confirmo antes de pedir imagem

   Confirmo que são doze meses ou mais sem menstruar e que ela não usa nenhuma terapia hormonal, porque estrogênio exógeno mudaria a leitura por inteiro. Reviso a receita à procura de tamoxifeno. Pergunto sobre sangramento genital de qualquer volume desde a menopausa, e ela nega. Pergunto sobre perda de peso, saciedade precoce e dor. Ao exame: útero palpável a meia distância entre a sínfise e a cicatriz umbilical, endurecido, contorno irregular, móvel, indolor. Não há ascite nem massa anexial palpável.

3. Passo 3 — a imagem que solicito, e o que ela precisa comparar

   Peço ultrassonografia transvaginal com via abdominal complementar, com pedido escrito solicitando volume uterino, número e posição dos nódulos e medida da linha endometrial, e recupero o laudo de quatro anos atrás para comparar. O laudo novo volta em nove dias: útero com volume de 480 cm³, contra 210 cm³ no exame anterior; nódulo dominante de 11 cm na parede posterior, heterogêneo; endométrio de 2 mm, homogêneo; ovários não caracterizados.

4. Passo 4 — a decisão é sua

   Volume uterino mais que dobrado em quatro anos, seis anos depois da menopausa, sem terapia hormonal, com endométrio fino e sem sangramento. Qual é a sua conduta agora, com que prazo, e o que você diz a ela e à filha que a acompanha? Escreva a conduta, o exame que pede, o destino do encaminhamento e o que registra no prontuário — depois compare com a resposta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.