Síndrome dos ovários policísticos

Quarta-feira de manhã, unidade básica de saúde de bairro. A agenda tem catorze pessoas e você está na quinta. Jussara Aparício tem 24 anos, é auxiliar de cozinha de uma escola municipal, e entra com um papel dobrado em quatro dentro da bolsa. Não tem queixa. Senta, desdobra o papel na sua frente e faz a pergunta que trouxe: eu tenho ovário policístico?

O papel é um laudo de ultrassonografia transvaginal feito num laboratório privado há três semanas, por uma promoção de exames que a irmã dela viu no Instagram. A conclusão está grifada de amarelo por alguém que não foi médico: ovários de aspecto micropolicístico. No corpo do laudo, o que ninguém grifou — ovário direito com 14 folículos de 3 a 8 mm, volume de 9,2 cm³; ovário esquerdo com 11 folículos, volume de 8,6 cm³; útero de dimensões normais, endométrio de 7 mm, homogêneo.

Jussara já leu na internet o suficiente para chegar assustada. Uma tia disse que isso é o que ela teve e por isso demorou nove anos para engravidar. Uma colega de trabalho disse que quem tem isso engorda e não emagrece nunca mais. Ela quer saber se vai poder ter filho, se precisa tomar remédio para o resto da vida, e se foi por isso que ganhou quatro quilos no ano passado.

Aí você faz as três perguntas que o laudo não responde. De quanto em quanto tempo vem a menstruação? Vem todo mês, entre 29 e 31 dias, desde os 13 anos, e ela sabe porque anota no aplicativo. Você tem pelo grosso e escuro em algum lugar onde incomoda — queixo, buço, entre os seios, no meio da barriga? Não. Você tira, arranca ou faz laser em algum desses lugares? Também não. Acne, ela tem uma ou duas espinhas antes de menstruar, e nada mais.

Jussara não tem a síndrome. Tem uma imagem — ovário policístico é o nome dela —, e a imagem sozinha não é doença — o próprio protocolo do Ministério da Saúde para a atenção básica escreve isso com todas as letras: esse achado, isoladamente, não faz o diagnóstico e pode estar presente em mulheres em idade fértil sem alteração nenhuma. Mas repare no que aconteceu na cena: a conclusão do laudo foi grifada, circulou pela família e chegou à consulta como diagnóstico pronto, três semanas antes de qualquer médico ter perguntado se ela menstrua.

Guarde ainda um detalhe do laudo, porque ele volta várias vezes neste capítulo. Os 14 folículos do ovário direito ultrapassam o corte de 12 que o documento brasileiro da atenção básica usa, e ficam abaixo do corte de 20 que a régua da Febrasgo de 2025 adota. O mesmo exame, na mesma mulher, é positivo por uma régua e negativo por outra — e nenhuma das duas, sozinha, diria que Jussara tem alguma coisa.

A décima pessoa da manhã é Elenice Tavares, 31 anos, diarista. Vem porque a médica anterior pediu um exame de sangue e ela quer o resultado. No meio da consulta, sem que ninguém tenha perguntado, ela conta que a menstruação some. Você pergunta quantas vezes menstruou no último ano e ela conta nos dedos: cinco. Ela tem pelo escuro no queixo e no pescoço, que arranca com pinça duas vezes por semana há uns dez anos, e diz isso baixo, olhando para o lado. Nunca fez ultrassom nenhum.

Elenice tem a síndrome, e não tem laudo. Jussara tem laudo, e não tem a síndrome. As duas atravessaram a mesma porta na mesma manhã, e a que saiu com diagnóstico não foi a que trouxe o exame — foi a que respondeu duas perguntas de trinta segundos que ninguém tinha feito em dez anos.

Este capítulo é sobre essa inversão. Sobre por que o diagnóstico exige dois de três critérios com exclusão obrigatória do que imita; sobre por que o hiperandrogenismo se olha e se pergunta antes de se dosar; sobre o que a síndrome significa além do ovário — resistência insulínica, risco metabólico, apneia do sono e um endométrio que passa o ano sem progesterona; e sobre um manejo que só se organiza de um jeito, que é pelo objetivo da mulher que está na sua frente.

A síndrome dos ovários policísticos é a afecção endócrina mais frequente da mulher em idade reprodutiva. O protocolo nacional registra que ela acomete de 6% a 19% dessa população, e a faixa é larga de propósito: o número muda conforme o critério diagnóstico que se aplica. A régua da Febrasgo trabalha com incidência de 4% a 20% e observa que a maioria dos estudos estima algo em torno de 10%. A consequência prática para quem está no ambulatório é a mesma em qualquer ponto dessa faixa: numa agenda de trinta mulheres em idade reprodutiva por semana, uma a três têm a síndrome, e você não vai reconhecê-las pelo ultrassom, porque a maioria nunca fez um.

O número que mais muda conduta, porém, é o do denominador errado. A morfologia ovariana policística aparece em cerca de três quartos das mulheres com a síndrome — e em até um quinto das mulheres normais. Ou seja: o achado de imagem é aproximadamente duas vezes mais comum na população do que a doença que ele supostamente indica. Quem diagnostica pelo laudo acerta menos da metade das vezes, e o erro tem direção — ele produz diagnóstico a mais, não a menos, e cada diagnóstico a mais vira uma mulher de 24 anos convencida de que é infértil.

O peso metabólico dessa síndrome no Brasil já foi medido, e em serviço brasileiro. Numa amostra de 102 mulheres com diagnóstico pelo consenso de Roterdã atendidas em Natal, a síndrome metabólica esteve presente em 28,4%, e a proporção subia com a idade: 10,0% entre 20 e 24 anos, 34,2% entre 25 e 29 e 46,2% entre 30 e 34. Mais revelador que a média foi o rodapé: 85,3% daquelas mulheres tinham pelo menos um componente da síndrome metabólica, e o mais frequente não era a glicemia — era o colesterol de alta densidade baixo, em 69,6%, seguido de circunferência da cintura acima de 88 cm em 57,8%. É carta ao editor, e não estudo de base populacional, então serve para calibrar suspeita e não para descrever o país; mas calibra o suficiente para que a fita métrica e o perfil lipídico deixem de ser opcionais numa consulta de 26 anos.

Outro estudo brasileiro dá a medida do que isso significa cedo. Comparadas a 242 mulheres da população geral com idade equivalente, 113 mulheres com a síndrome, de 26,2 anos em média, tinham pressão arterial igual ou superior a 130 por 85 mmHg em 18,6% dos casos, contra 9,9% das controles. Aos 26 anos, portanto, quase uma em cada cinco já carregava um dado que a maioria dos protocolos só manda procurar depois dos 40. Some a isso o achado que fecha a conta epidemiológica deste capítulo: o câncer de endométrio é três vezes mais prevalente em mulheres com anovulação crônica, e o uso prolongado de anticoncepcional hormonal combinado reduz esse risco entre 50% e 70%. É por isso que a frase mais perigosa da consulta é a que parece mais gentil — a de que, se ela não quer engravidar, menstruar pouco não é problema.

O ciclo ovariano normal é um processo de eliminação. A cada mês, o hormônio folículo-estimulante recruta uma coorte de folículos pequenos, e o que a natureza faz em seguida é escolher um: o folículo dominante cresce, produz estradiol suficiente para disparar o pico de hormônio luteinizante, rompe-se, e o que sobra dele vira corpo lúteo — a glândula temporária que produz progesterona por cerca de duas semanas. Todo o resto da coorte sofre atresia. A menstruação é o que acontece quando o corpo lúteo morre e a progesterona cai de uma vez. Guarde essa sequência inteira, porque a síndrome deste capítulo é o que se vê quando a escolha não acontece.

Sem seleção do folículo dominante, os folículos recrutados param de crescer por volta dos 2 a 9 mm e ficam ali, vivos e parados, em número muito maior do que o normal. Esse é exatamente o achado que o ultrassom chama de ovário policístico: não são cistos, e o nome é infeliz — são folículos antrais interrompidos no meio do caminho. E aqui está a inversão que organiza o capítulo inteiro: a imagem é uma consequência da anovulação, não a causa dela, e não é a doença. É o rastro, e rastro parecido pode ser deixado por outros pés.

O que impede a seleção é um circuito que se realimenta. A frequência dos pulsos do hormônio liberador de gonadotrofinas aumenta, e o pulso rápido favorece a secreção de hormônio luteinizante sobre a de folículo-estimulante. O hormônio luteinizante age nas células da teca, que produzem androgênios; com folículo-estimulante relativamente baixo, a conversão desses androgênios em estradiol pelas células da granulosa não acompanha, e nenhum folículo alcança dominância. Mais androgênio, menos seleção; menos seleção, mais folículos pequenos produzindo androgênio. O círculo não tem começo identificável, e é por isso que a etiologia continua em aberto.

A insulina entra nesse circuito por dois caminhos, e é dela que vem quase tudo o que a síndrome tem de metabólico. No ovário, a hiperinsulinemia age de forma sinérgica ao hormônio luteinizante nas células da teca e do estroma, aumentando a produção de androgênio. No fígado, reduz a síntese da globulina carreadora de esteroides sexuais, a proteína que mantém a testosterona presa e inativa na circulação. Menos proteína carreadora significa maior fração de androgênio livre — o hormônio que efetivamente chega ao folículo piloso e à unidade pilossebácea. A mulher pode ter testosterona total dentro da faixa e ainda assim estar hiperandrogênica, porque o que mudou foi quanto dela está livre.

Esse é o mecanismo que explica por que a mudança de estilo de vida é primeira linha e não conselho de rodapé. Perder de 5% a 10% do peso corporal reduz a resistência insulínica; menos insulina significa mais globulina carreadora e menos androgênio livre; menos androgênio livre destrava a seleção folicular e ciclos voltam a acontecer. É uma cadeia causal curta, mensurável e reversível nos dois sentidos — e é a razão de o mesmo protocolo que lista medicamentos colocar a perda de peso antes de todos eles. A mulher que ouve isso entendido como mecanismo aceita bem melhor do que a que ouve como recado moral.

Falta o outro lado da conta hormonal, e é o que transforma um problema de calendário em risco oncológico. Sem corpo lúteo, não há progesterona; mas estrogênio continua existindo, produzido pelos próprios folículos parados e, na mulher com excesso de peso, também fora do ovário: o tecido adiposo aromatiza androstenediona em estrona. O endométrio, portanto, vive sob estímulo proliferativo sem o freio progestogênico que normalmente o organiza e o descama por inteiro todo mês. É esse estrogênio sem contraposição, mantido por anos, que sustenta o número que já apareceu na epidemiologia — três vezes mais câncer de endométrio na anovulação crônica. A conduta que decorre disso é a única que não depende de a mulher querer engravidar.

O hirsutismo tem mecanismo próprio e um relógio próprio, e entender os dois evita a maior parte das promessas erradas. O androgênio livre chega ao folículo piloso, onde a enzima 5-alfa-redutase o converte em di-hidrotestosterona, mais potente; sob esse estímulo, o pelo velo, fino e claro, transforma-se em pelo terminal, grosso, longo e pigmentado. A transformação é lenta porque acompanha o ciclo de crescimento do pelo — e é irreversível para o fio que já se transformou. O tratamento sistêmico impede que novos fios façam a conversão; ele não desfaz o que já está feito. Daí duas consequências que precisam ser ditas na primeira consulta: a resposta demora de seis a doze meses, e a medida cosmética não é vaidade, é parte do plano.

Os dois medicamentos que mais aparecem neste capítulo agem em pontos diferentes desse circuito, e é isso que decide qual deles resolve o quê. O anticoncepcional hormonal combinado faz três coisas de uma vez: o estrogênio suprime as gonadotrofinas e derruba a produção ovariana de androgênio, aumenta a globulina carreadora e reduz a fração livre, e o progestagênio protege o endométrio. Por isso ele regulariza calendário, melhora pele e pelo e cobre o risco endometrial ao mesmo tempo. O que ele não faz é corrigir a resistência insulínica — a terapia estroprogestativa não promove melhora dela e, a depender do progestagênio, pode até piorá-la, segundo a régua da Febrasgo. A metformina ataca justamente a outra ponta: reduz a produção hepática de glicose, derruba a insulina, e com isso reduz o estímulo à teca e devolve globulina carreadora à circulação. Ela pode restaurar ovulação — e não é contraceptiva, o que significa que a mulher que a toma sem querer engravidar precisa de método. E não trata hirsutismo, porque o folículo piloso não é órgão-alvo de insulina.

Na SOP, o diagnóstico organiza problemas diferentes: ovulação, hiperandrogenismo, risco metabólico e desejo reprodutivo. Você deve excluir causas que imitam a síndrome e escolher metas que façam sentido para a paciente. Um ultrassom com muitos folículos, isoladamente, não explica o quadro nem define todo o tratamento.

O interno raramente erra por desconhecer a síndrome dos ovários policísticos. Erra por inverter a ordem — pede o ultrassom primeiro, lê a conclusão do laudo e trata o que não investigou. As seis seções abaixo estão na ordem cronológica de uma consulta real, e a primeira delas explica por que o exame de imagem é, com frequência, o exame que menos decide.

Uma advertência que atravessa todas: este é um diagnóstico de exclusão com critérios positivos. Os dois lados da frase são obrigatórios. Não basta somar dois critérios, porque outras doenças produzem exatamente esses dois; e não basta excluir as outras doenças, porque a exclusão não faz diagnóstico nenhum sozinha.

O diagnóstico desta síndrome é uma soma com uma trava. A soma exige dois de três critérios; a trava exige que as doenças que produzem os mesmos dois estejam afastadas. As tabelas abaixo separam essas duas operações de propósito, porque juntá-las é o que produz o erro mais comum — chegar a dois critérios e parar. O fluxo, no meio, mostra em que ordem isso acontece numa consulta de verdade, e onde o manejo se bifurca pelo objetivo que a paciente escolheu.

1. 11. Quantas vezes ela menstruou nos últimos doze meses? Nove ou menos caracteriza o critério de alteração dos ciclos. Se ela usa método hormonal, o dado válido é o de antes de começar.
2. 22. Existe hiperandrogenismo clínico? Examine as nove áreas do índice de Ferriman-Gallwey, com a pergunta obrigatória sobre remoção de pelo, e registre o escore. Acne e alopecia contam com reserva; virilização não conta como critério, sai do fluxo para investigação de tumor.
3. 33. Amenorreia? Teste de gravidez antes de qualquer outra coisa.
4. 44. Já somou dois critérios com esses dois passos? Então o ultrassom não decide diagnóstico. Vá ao passo 6.
5. 55. Falta um critério? Aí o ultrassom transvaginal tem indicação — por via transvaginal, fora do uso de contraceptivo hormonal, e repetido se houver folículo dominante ou corpo lúteo. Registre no pedido a contagem folicular por ovário e o volume.
6. 66. Exclusão obrigatória: hormônio tireoestimulante com tiroxina livre, prolactina, 17-hidroxiprogesterona colhida pela manhã na fase folicular, hormônio folículo-estimulante com estradiol se houver amenorreia, e testosterona total. Reveja a receita e pergunte sobre esteroide anabolizante.
7. 77. Suspeita clínica de síndrome de Cushing, testosterona acima de dois desvios-padrão, hirsutismo grave ou virilização? Encaminhe a serviço especializado com hipótese escrita, sem aguardar o restante.
8. 88. Alguma das doenças da exclusão foi confirmada? Então o diagnóstico é dela, e o tratamento também. Reavalie a síndrome depois de tratada a causa.
9. 99. Dois critérios presentes e exclusão negativa: o diagnóstico está feito. Registre no prontuário quais dois critérios você usou.
10. 1010. Rastreio metabólico na mesma consulta: glicemia de jejum; sobrecarga de 75 g se houver obesidade ou história familiar de diabete; perfil lipídico se houver suspeita de síndrome metabólica; pressão arterial, peso, índice de massa corporal e circunferência da cintura anotados.
11. 1111. Pergunte sobre ronco, pausas presenciadas e sonolência diurna. Apneia do sono suspeitada entra no plano, não no rodapé.
12. 1212. Pactue o objetivo com ela, em voz alta: regularizar ciclo e proteger endométrio, tratar hirsutismo, engravidar, ou reduzir risco metabólico. Mais de um pode ser escolhido; a ordem é dela.
13. 1313. Mudança de estilo de vida em todos os casos, escrita como prescrição, com meta de 5% a 10% do peso quando há excesso de peso.
14. 1414. Não deseja gestar: anticoncepcional hormonal combinado é primeira linha para irregularidade menstrual com ou sem hirsutismo, respeitando a elegibilidade. Contraindicação ou recusa ao estrogênio: progestagênio isolado para proteger o endométrio.
15. 1515. Hirsutismo moderado ou grave: acrescente antiandrogênio ao combinado, com contracepção garantida, depois de pelo menos seis meses de combinado isolado. Medida cosmética entra desde o início.
16. 1616. Deseja gestar: aconselhamento pré-concepcional, ácido fólico, controle de peso e cessação de tabaco e álcool; indução da ovulação é de serviço especializado, e o encaminhamento sai com a propedêutica do casal iniciada.
17. 1717. Alteração metabólica com falha da mudança de estilo de vida, ou contraindicação ao combinado: metformina, escalonada até a dose tolerada.
18. 1818. Reavalie em 3 meses o calendário, o peso e a tolerância; em 6 meses o pelo; anualmente o risco cardiometabólico. Sangramento anormal que apareça no caminho sai deste fluxo e entra no do capítulo de sangramento uterino anormal.

A tabela dos critérios descreve a soma; a da exclusão descreve a trava. Um capítulo que ensinasse só a primeira formaria alguém capaz de diagnosticar rápido e errado.

Os fenótipos não são classificação acadêmica: eles antecipam quanto de risco metabólico a paciente carrega, e o fenótipo sem morfologia policística ao ultrassom é dos mais graves — outro motivo para não fazer da imagem o eixo do raciocínio.

As doses por extenso, com via, frequência e duração, estão no bloco da conduta, com a fonte que sustenta cada uma.

Confirmar os critérios no contexto etário e excluir diagnósticos diferenciais pertinentes. Perguntar sobre desejo de gravidez, regularidade menstrual, impacto dos pelos e risco metabólico. Escolher intervenções dirigidas a essas metas, com proteção endometrial quando necessária e contracepção adequada se houver antiandrogênio. Comparar resposta pelo prazo próprio de cada sintoma.

Duas travas antes de qualquer dose. A primeira é de porta: todo estrogênio prescrito aqui passa antes pelo crivo do capítulo de contracepção hormonal combinada desta apostila, que é o dono dos critérios de uso e da lista de condições que impedem a prescrição. Este capítulo não reabre nenhum dos dois. A régua nacional deste tema manda expressamente basear a elegibilidade nos critérios da Organização Mundial da Saúde, e acrescenta que obesidade grave, síndrome metabólica, hipertensão, hipertrigliceridemia e diabete mal controlado ou com complicações crônicas podem tornar o risco maior que o benefício — o que atinge exatamente o perfil de muitas mulheres com esta síndrome. Se ela não pode usar estrogênio como contraceptivo, não pode usá-lo aqui.

A segunda trava é sobre ritmo. Nenhum marco abaixo espera resultado de exame para começar. A mudança de estilo de vida se prescreve na consulta em que o diagnóstico é feito, e o tratamento hormonal também, desde que a exclusão tenha sido pedida e a elegibilidade conferida. Quem segura tudo até o rastreio metabólico voltar entrega à paciente três meses de nada.

1. Consulta 1, minuto 0 — o diagnóstico está fechado, ou você vai tratar um rótulo?

   Antes de qualquer receita, responda por escrito a três perguntas: quais dois critérios ela tem; quais doenças foram afastadas; e, se a exclusão ainda não voltou, o que muda caso volte alterada. Existe uma conduta legítima para o diagnóstico incompleto, e ela não é esperar: é tratar o sintoma que incomoda — irregularidade menstrual, hirsutismo — sem carimbar o diagnóstico, e reavaliar quando os exames chegarem. O que não é legítimo é escrever a sigla no prontuário porque o laudo do ultrassom dizia ovários micropolicísticos.

   Prescrição

   • Registro no prontuário, em uma linha: quais dois critérios de Roterdã foram usados, com o número de ciclos no ano e o escore de Ferriman-Gallwey, e quais exames de exclusão foram solicitados
   • Exames de exclusão solicitados hoje: hormônio tireoestimulante com tiroxina livre; prolactina; 17-hidroxiprogesterona (colher pela manhã, na fase folicular, ou a qualquer momento se houver amenorreia); testosterona total; hormônio folículo-estimulante com estradiol se houver amenorreia
   • Rastreio metabólico solicitado na mesma requisição: glicemia de jejum; glicemia após sobrecarga de 75 g de glicose se houver obesidade ou história familiar de diabete; colesterol total, colesterol de alta densidade e triglicerídeos se houver suspeita de síndrome metabólica
   • Encaminhamento imediato, sem esperar o restante: suspeita de síndrome de Cushing, sinais de virilização, hirsutismo grave, ou testosterona acima de dois desvios-padrão do valor de referência do método
   • Fonte: Ministério da Saúde, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome de Ovários Policísticos, 2019/2020 — critérios de inclusão e exclusão, quadro de exames de exclusão e de rastreio metabólico, e critérios de encaminhamento ao serviço especializado

2. Consulta 1, minuto 15 — pactuar o objetivo, em voz alta

   Esta é a única organização de manejo que funciona nesta síndrome, e ela não é do médico: é da paciente. Existem quatro objetivos possíveis, e a mulher pode escolher mais de um, mas a ordem é dela. Regularizar o ciclo e proteger o endométrio; tratar o hirsutismo; engravidar; reduzir o risco metabólico. Perguntar qual incomoda mais muda a receita inteira, e economiza a consulta em que a paciente abandona um tratamento que resolvia um problema que ela não tinha. E vale dizer o que a maioria não sabe: o objetivo do endométrio é o único que existe mesmo quando ela não pede nada — porque ele não produz sintoma até produzir sangramento.

   Prescrição

   • Pergunte, com estas palavras: do que a gente falou hoje, o que mais atrapalha a sua vida — a menstruação que some, o pelo, a vontade de engravidar, ou o risco de diabete e pressão?
   • Anote o objetivo escolhido no prontuário, com a data. É por ele que a próxima consulta vai medir sucesso, e a próxima consulta pode ser com outra pessoa
   • Explique o objetivo que ela não pediu: menstruar poucas vezes ao ano deixa o endométrio anos sem progesterona, e isso é problema mesmo em quem não quer engravidar
   • Fonte: Febrasgo, Femina 2025;53(12):1390-7, Protocolo Febrasgo de Ginecologia n. 45 — o fluxograma de conduta se bifurca no desejo reprodutivo e depois no fenótipo; Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, que organiza a conduta pela existência ou não de plano de engravidar

3. Consulta 1, minuto 25 — a prescrição que vale para todas, e é a menos aderida

   A mudança de estilo de vida é o primeiro passo do tratamento nas duas réguas brasileiras, e é a única intervenção que atua no mecanismo em vez de compensá-lo. Escrever isso como conselho garante que não aconteça. Escreva como prescrição: o que fazer, quantas vezes, por quanto tempo, e quem acompanha. E diga o número, porque ele é surpreendentemente pequeno — perda de 5% a 10% do peso corporal já se associa a melhora da obesidade central, do hiperandrogenismo e das taxas de ovulação. Numa mulher de 82 kg, 5% são 4,1 kg. É uma meta que cabe em seis meses e que ela consegue imaginar, ao contrário de emagrecer.

   Prescrição

   • Atividade física, de preferência diária, ou pelo menos três vezes por semana, combinando atividade aeróbica e anaeróbica — a prescrição precisa dizer o que ela vai fazer na segunda-feira, não a categoria
   • Meta de perda de 5% a 10% do peso corporal quando há sobrepeso ou obesidade, calculada em quilos e escrita na receita: numa mulher de 82 kg, de 4,1 a 8,2 kg
   • Encaminhamento a nutricionista da própria equipe para redução calórica, com o objetivo escrito no papel — não apenas orientação verbal
   • Cessação de tabagismo e do uso abusivo de álcool, conforme a régua nacional, com registro do que foi combinado
   • Apoio psicológico oferecido ativamente, e não como último recurso: a régua da Febrasgo o recomenda para reduzir estresse, ansiedade e depressão em mulheres com baixa autoestima, e é o que sustenta a adesão a todo o resto
   • Na mulher com índice de massa corporal normal, a mesma prescrição sem a meta de peso: atividade física e composição da dieta melhoram a sensibilidade à insulina sem que haja peso a perder
   • Fonte: Ministério da Saúde, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome de Ovários Policísticos, 2019/2020 (modificação do estilo de vida para todas as pacientes; perda de 5% a 10% associada a melhora da obesidade central, do hiperandrogenismo e das taxas de ovulação); Febrasgo, Femina 2025;53(12):1390-7 (frequência da atividade física, acompanhamento nutricional e apoio psicológico)

4. Objetivo ciclo e endométrio — a primeira linha, e a alternativa de quem não pode estrogênio

   O anticoncepcional hormonal combinado é a primeira linha para a mulher que não deseja gestar e apresenta irregularidade menstrual, com ou sem hirsutismo — e a régua nacional acrescenta a frase que resolve a dúvida mais comum do interno: mesmo em casos que não requeiram contracepção. A escolha do progestagênio importa menos do que parece; as evidências atuais indicam que qualquer combinado oferece supressão androgênica semelhante, proteção endometrial e regularização dos ciclos. Quando há contraindicação ao estrogênio, ou quando a paciente recusa, o objetivo endometrial continua e muda o meio: progestagênio isolado protege o endométrio sem estrogênio nenhum.

   Prescrição

   • Primeira linha, sem contraindicação ao estrogênio — etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg, 1 comprimido por via oral ao dia, por 21 dias por mês, com pausa de 7 dias. É a apresentação do Componente Básico e a que a régua nacional nomeia
   • A régua da Febrasgo sugere iniciar com dose de etinilestradiol igual ou inferior a 30 µg, ou estrogênio natural equivalente — o que a apresentação da rede já cumpre
   • Com contraindicação ao estrogênio, ou recusa, e sem hiperandrogenismo cutâneo — acetato de medroxiprogesterona 10 mg por via oral ao dia, por 10 a 12 dias do ciclo menstrual; ou noretisterona 0,35 mg por via oral ao dia, em uso contínuo, que tem efeito anticoncepcional
   • A régua da Febrasgo descreve o progestagênio intermitente por 10 a 14 dias a partir do 15º dia do ciclo, com o mesmo objetivo de normalizar o padrão menstrual; em ambos os regimes, intermitente e contínuo, há proteção endometrial
   • Diga isto antes da primeira cartela, e não na consulta de retorno: quem usa progestagênio isolado costuma sangrar de forma imprevisível nos primeiros meses, e é essa surpresa, mais do que qualquer outro efeito, que faz a paciente parar por conta própria
   • Prescreva a quantidade até o retorno, não a do mês. Três cartelas com data de retorno em 3 meses evitam a interrupção por receita vencida
   • Fonte: Ministério da Saúde, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome de Ovários Policísticos, 2019/2020 (combinado como primeira linha mesmo sem necessidade de contracepção; equivalência entre progestagênios; fármacos, apresentações e esquemas de administração); Febrasgo, Femina 2025;53(12):1390-7 (dose inicial de etinilestradiol e regime progestogênico intermitente); Rename 2024 (apresentações disponíveis no Componente Básico)

5. Objetivo hirsutismo — seis meses antes de julgar, e nunca sem contracepção

   O tratamento do pelo tem três camadas e uma regra de segurança. As camadas são a cosmética, que começa na primeira consulta; o combinado, que precisa de pelo menos seis meses para ser julgado; e o antiandrogênio, que se acrescenta nos casos moderados e graves. A regra de segurança não admite exceção: antiandrogênio em mulher sexualmente ativa exige método contraceptivo eficaz concomitante, porque pode causar distúrbio do desenvolvimento sexual de feto masculino. E existe uma advertência de bula que o protocolo nacional, de 2019, é anterior a — o texto de bula padronizado pela Anvisa em 2021 traz a contraindicação absoluta em presença ou histórico de meningioma e o alerta de que a ocorrência de meningiomas foi relatada com uso prolongado, por anos, em dose de 25 mg por dia ou mais. Isso não retira o medicamento da mesa; muda o que se conversa antes de prescrevê-lo e por quanto tempo se mantém.

   Prescrição

   • Desde a primeira consulta — medida cosmética: depilação mecânica, e, quando houver acesso, eletrocoagulação galvânica, fotodepilação com laser de alexandrita ou diodo, ou luz intensa pulsada. Não é vaidade: o pelo terminal já transformado não desaparece com medicamento nenhum
   • Base do tratamento sistêmico — etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg, 1 comprimido por via oral ao dia, 21 dias por mês. Combinados com 30 a 35 µg de etinilestradiol reduzem hirsutismo leve a moderado; julgue a resposta em 6 meses, não antes
   • Hirsutismo moderado ou grave, associado ao combinado — acetato de ciproterona 12,5 mg, 25 mg ou 50 mg por via oral ao dia, no esquema 21 dias de uso e 7 de intervalo, junto com o anticoncepcional. É o antiandrogênio que a régua nacional elege e o único disponível no SUS para esta indicação, no Componente Especializado
   • Antes de prescrever ciproterona, pergunte e registre: história pessoal de meningioma contraindica; e combine a duração, porque o alerta de bula se refere a uso prolongado, por anos, em dose de 25 mg por dia ou mais
   • Com ciproterona — controle de bilirrubinas e transaminases aos 8, 15, 30 e 90 dias de tratamento, conforme a bula brasileira. O comprimido de 50 mg tem sulco para duas metades iguais, o que entrega 25 mg; a dose de 12,5 mg exige dividir a metade outra vez, e isso precisa ser dito à paciente
   • Se houver contraindicação ao combinado, o antiandrogênio se associa à metformina nas pacientes com distúrbio metabólico — e a contracepção eficaz continua obrigatória, por outro método
   • Alternativas que a régua da Febrasgo cita e que existem na rede com outra indicação em bula: espironolactona 100 a 200 mg ao dia e finasterida 2,5 a 5 mg ao dia, esta também com efeito sobre a alopecia androgenética. Prescrever fora da bula é decisão que se registra e se explica, não que se assume calado
   • Tempo de tratamento sistêmico: pelo menos 6 meses, podendo estender-se por 24 meses ou mais conforme o quadro. Diga o número na primeira consulta — a recorrência do hirsutismo em até 6 meses depois da suspensão chega a 80%
   • Fonte: Ministério da Saúde, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome de Ovários Policísticos, 2019/2020 (antiandrogênio associado ao combinado no hirsutismo moderado e grave; ciproterona como escolha; esquema 21/7 nas três doses; contracepção obrigatória; taxa de recorrência de 80%); bula profissional do acetato de ciproterona 50 mg, Bula Padrão Anvisa de 26 de maio de 2021 (contraindicação por meningioma, alerta de dose de 25 mg ao dia ou mais, controle hepático aos 8, 15, 30 e 90 dias, sulco do comprimido); Febrasgo, Femina 2025;53(12):1390-7 (medidas cosméticas, espironolactona, finasterida e duração de 6 a 24 meses); Rename 2024 (componente de financiamento de cada apresentação)

6. Objetivo risco metabólico — quando a metformina entra, e o que ela não faz

   A metformina não é tratamento de primeira linha desta síndrome, e confundir isso com desprezo pelo medicamento leva ao erro oposto — deixar de usá-lo em quem se beneficia. A régua nacional a posiciona em dois lugares precisos: como segunda linha da irregularidade menstrual em mulheres com alterações metabólicas nas quais a mudança de estilo de vida falhou em restaurar o padrão cíclico, e como opção para quem tem contraindicação ao combinado ou não atingiu as metas metabólicas com ele. Duas frases precisam ser ditas em voz alta na hora da prescrição: ela pode induzir ciclos ovulatórios, e não é contraceptiva.

   Prescrição

   • Metformina — iniciar com 500 mg por via oral após o jantar; aumentar em incrementos semanais, fracionando em 2 a 3 tomadas com as refeições, até a dose tolerada. A régua nacional indica preferir as doses mais altas, quando toleradas, por levarem a resultado melhor que a dose inferior de 1,5 g ao dia
   • Teto e apresentação, refeitos contra o comprimido real: a bula brasileira fixa a dose máxima diária em 2.550 mg, que corresponde exatamente a 3 comprimidos de 850 mg — um no café, um no almoço, um no jantar. Com a apresentação de 500 mg, a dose fechada mais próxima é 2.500 mg, isto é, 5 comprimidos ao dia. A faixa que a régua da Febrasgo cita chega a 2.800 mg, valor que não é múltiplo inteiro de nenhuma das duas apresentações que a rede dispensa — na prática, o teto brasileiro é 2.550 mg
   • Escalonamento pela bula: um comprimido a cada duas semanas até o máximo de três de 850 mg. Subir mais rápido troca eficácia por diarreia e abandono
   • Contraindicação: taxa de filtração glomerular estimada abaixo de 30 mL/min por 1,73 m². Suspender 48 horas antes de exame com contraste iodado conforme a faixa de filtração, e só retomar após reavaliar a função renal
   • Garanta contracepção se ela não deseja gestar — a metformina pode restaurar ovulação, e a régua nacional é explícita nesse ponto
   • Trate as comorbidades pelas diretrizes de cada uma, e não por serem da síndrome: hipertensão, dislipidemia, doença hepática esteatótica, apneia do sono e os estados de hiperglicemia seguem as próprias réguas
   • As tiazolidinedionas não são recomendadas nesta síndrome, e a pioglitazona tem potencial teratogênico e leva a ganho de peso por retenção hídrica — não deve ser utilizada
   • Fonte: Ministério da Saúde, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome de Ovários Policísticos, 2019/2020 (metformina como segunda linha, doses mais altas quando toleradas, garantia de contracepção, posição sobre tiazolidinedionas); bula profissional do cloridrato de metformina 500 mg e 850 mg, Bula Padrão Anvisa de 27 de agosto de 2021 (dose máxima de 2.550 mg, escalonamento, contraindicação por filtração glomerular, conduta diante de contraste iodado); Rename 2024 (apresentações no Componente Básico)

7. Objetivo gestação — o que o interno faz, e onde ele para

   A síndrome responde por cerca de 80% da infertilidade anovulatória, e é aqui que a paciente costuma chegar mais ansiosa e mais mal orientada. O que este capítulo entrega é o começo bem-feito: aconselhamento pré-concepcional, controle de peso, propedêutica mínima do casal e encaminhamento com informação. O que ele não entrega é a indução da ovulação — porque nem o citrato de clomifeno nem o letrozol constam da lista nacional de medicamentos essenciais, o letrozol é uso fora de bula no Brasil, e a monitorização ultrassonográfica do ciclo induzido exige estrutura que a unidade básica não tem. Encaminhar sem começar seria abandonar; começar sem retaguarda seria temerário.

   Prescrição

   • Suspenda o tratamento hormonal em curso: desejo de engravidar é indicação, ainda que temporária, de suspensão, conforme a régua nacional
   • Aconselhamento pré-concepcional com ácido fólico, controle de peso, cessação de tabaco e álcool, e as demais medidas indicadas a qualquer gestante — a mulher com esta síndrome tem risco aumentado de abortamento, diabete gestacional, doença hipertensiva, pré-eclâmpsia e prematuridade
   • Meta de perda de peso antes de tentar: 5% a 10% pela régua nacional, e de 5% a 7% na literatura de infertilidade, com melhora da regularidade menstrual e da resposta a indutores
   • Propedêutica mínima do casal iniciada na unidade, porque a existência da síndrome não afasta as outras causas: espermograma e histerossalpingografia, ambos previstos na tabela de procedimentos do SUS para este protocolo
   • Encaminhamento a serviço de ginecologia com a hipótese e os dados escritos: quantos ciclos por ano, há quanto tempo tentam, peso e índice de massa corporal atuais, resultado do rastreio metabólico, e o que já foi prescrito
   • Diga a ela o que vem depois, para que não ouça pela primeira vez na fila: os indutores de ovulação são de serviço especializado, e a metformina pode ser associada a eles quando não houve resposta ovulatória isolada
   • Não desaconselhar gravidez em quem já está tentando — mas, na mulher submetida a cirurgia bariátrica, a orientação da régua nacional é aguardar pelo menos 12 meses depois do procedimento
   • Fonte: Ministério da Saúde, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome de Ovários Policísticos, 2019/2020 (desejo de gestar como indicação de suspensão do tratamento; aconselhamento pré-concepcional; risco obstétrico; procedimentos previstos; intervalo após cirurgia bariátrica); Carvalho BR, Femina 2019;47(9):518-45 (fração da infertilidade anovulatória, perda de peso de 5% a 7%, propedêutica mínima do casal); Febrasgo, Femina 2025;53(12):1390-7 (esquemas de indução e associação com metformina); Rename 2024 (ausência de indutores da ovulação na lista nacional)

8. Mês 6 a 12 — quando parar de tratar sozinho, e o que escrever no papel

   O tratamento é contínuo enquanto a paciente não deseja gestar, e o seguimento é seu. Mas existem quatro situações em que o encaminhamento deixa de ser opção e vira conduta, e todas estão escritas na régua nacional. A diferença entre um encaminhamento que resolve e um que volta como consulta zerada está inteiramente no que você escreve — e o que se escreve aqui não é a suspeita, é o que já foi feito.

   Prescrição

   • Encaminhe a serviço especializado em endocrinologia quando: o diagnóstico não puder ser firmado; houver comorbidades metabólicas; houver hirsutismo grave; houver sinais de virilização; ou a testosterona estiver acima de dois desvios-padrão do valor de referência do método
   • Encaminhe a ginecologia quando o objetivo for gestação e houver falha das medidas iniciais, ou quando surgir sangramento uterino anormal que exija a investigação do capítulo próprio desta apostila
   • No papel do encaminhamento devem constar cinco coisas: quais critérios diagnósticos foram usados e quais exames de exclusão voltaram, com valores; há quantos anos ela tem anovulação; peso, índice de massa corporal e circunferência da cintura atuais; o rastreio metabólico completo; e o histórico de tratamento, com molécula, dose diária, meses de uso e o efeito obtido
   • Cirurgia bariátrica pode ser indicada às pacientes que falham nas tentativas clínicas de controle da obesidade, considerando os critérios adotados no âmbito do SUS — a indicação é da linha de cuidado da obesidade, e a síndrome entra como comorbidade que a reforça
   • Reavaliação de fatores de risco cardiometabólicos, clínicos e laboratoriais, ao menos anualmente — especialmente nas pacientes em que se recomendou mudança de estilo de vida associada ou não à metformina
   • Suspensão de medicamento é decisão que se toma com data: nas pacientes que modificam o estilo de vida e perdem peso, a metformina pode ser suspensa; com o passar da idade, doses podem ser ajustadas ou um dos medicamentos retirado
   • Fonte: Ministério da Saúde, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome de Ovários Policísticos, 2019/2020 (critérios de encaminhamento, monitoramento, tempo de tratamento e critérios de interrupção, cirurgia bariátrica no âmbito do SUS, e o papel da atenção básica na identificação e no encaminhamento ágil)

Esta é uma das poucas condições em que quase todo parâmetro de resposta é produzido pela paciente, em casa, sem exame. É bom e é perigoso pelo mesmo motivo. O dado custa zero, chega todo mês e não depende de fila de exame; mas ele só existe se alguém tiver pedido que ela anotasse. Sem registro, o retorno se resolve num adjetivo — melhorou —, e adjetivo não escolhe dose, não indica troca e não sustenta encaminhamento.

Cada coisa que se acompanha aqui tem um ritmo próprio, e misturar os ritmos erra nos dois sentidos. Calendário menstrual se julga em três meses. Pelo se julga entre seis e doze. Risco metabólico se mede uma vez por ano. Quem troca o esquema em seis semanas porque o pelo continua igual abandona um tratamento antes de ele ter tido chance; quem deixa a glicemia de uma mulher obesa para daqui a um ano abre mão do único desfecho desta síndrome capaz de matá-la.

Antes dos parâmetros, uma regra que vale para todos eles. Falta de resposta em quem estava aderente é indicação de rever o diagnóstico antes de aumentar a dose — a exclusão pode ter sido incompleta, o resultado da 17-hidroxiprogesterona pode ter ficado no meio da faixa e ninguém ter olhado, ou o quadro pode ter mudado. Falha terapêutica é pergunta diagnóstica, não farmacológica.

São duas conversas de sentidos contrários, e este capítulo precisa das duas. Numa delas você desmonta um susto que um exame produziu sem motivo, e precisa desmontá-lo sem levar junto a disposição da paciente de procurar ajuda outra vez. Na outra você constrói seguimento numa mulher que não sente nada, não se acha doente e não vê razão para voltar — e o desafio é fazê-la voltar sem assustá-la.

Atravessa as duas um vício de linguagem que vale desmontar antes de começar: a palavra cisto. O laudo diz microcistos, a paciente ouve cisto, e cisto, no vocabulário de qualquer pessoa, é uma coisa que se opera. O que está ali são folículos parados no meio do crescimento. Corrigir isso leva quinze segundos e muda o tom de toda a consulta.

E atravessa as duas um assunto que quase nenhum interno aborda porque não sabe como: o pelo. Ninguém arranca pelo do queixo com pinça duas vezes por semana durante dez anos sem que isso custe alguma coisa. Perguntar sobre o pelo com naturalidade técnica — como se pergunta sobre tosse — é o que autoriza a paciente a responder.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Maiara Bentes tem 29 anos, é operadora de telemarketing, pesa 84 kg com 1,62 m de altura e chega ao ambulatório da unidade básica com uma queixa só: o pelo do rosto. Diz que arranca com pinça todo dia antes de sair de casa, e que no trabalho fica com a mão no queixo. Não trouxe exame nenhum. Marcou a consulta três vezes e faltou duas.

1. A rota que a queixa já define, antes da primeira pergunta

   Mulher jovem, com excesso de peso, cuja queixa é pelo em área de distribuição masculina. Antes de qualquer dado, isso já define a rota: hiperandrogenismo é o motivo da consulta, e o hiperandrogenismo tem uma lista curta de causas, das quais a síndrome dos ovários policísticos é a mais comum e não é a única. Também anoto o que ela me contou sem querer — três marcações e duas faltas dizem que a adesão vai ser o problema central deste caso, e que eu preciso resolver o máximo possível hoje.

2. As duas perguntas que fecham metade do diagnóstico

   Quantas vezes você menstruou nos últimos doze meses? Ela conta nos dedos e chega a seis. Desde quando é assim? Desde os dezenove anos, mais ou menos, e piorou depois que engordou. Segunda pergunta: você tira pelo de onde, com o quê, e com que frequência? Queixo e pescoço, com pinça, todo dia, há uns oito anos; e faz cera no buço uma vez por mês. Com essas duas respostas eu já tenho dois critérios candidatos — alteração dos ciclos, com seis no ano contra o corte de nove ou menos, e hiperandrogenismo clínico. Falta confirmar o segundo com o olho.

3. O exame que faço na mesma consulta

   Peço licença e examino as nove áreas. Buço com pelo terminal residual, queixo e mandíbula com pelos grossos e escuros mesmo tendo sido depilados hoje de manhã, pescoço e região submentoniana acometidos, linha média do abdome com pelo terminal do púbis até a cicatriz umbilical, e algo no tórax entre as mamas. Escore estimado de 12. Sem clitoromegalia, sem alteração de voz, sem calvície temporal. Na nuca, acantose nigricante evidente, que ela achava que era sujeira. Pressão arterial 132 por 86 mmHg. Cintura 98 cm. Índice de massa corporal de 32.

4. O que essa combinação muda, e o que ela ainda não decide

   Dois critérios de Roterdã presentes: ciclos alterados e hiperandrogenismo clínico com escore bem acima do corte de 6. Isso significa que o ultrassom não vai decidir o diagnóstico — pode vir de qualquer jeito e a soma continua sendo dois. O que ainda não está decidido é se esses dois critérios pertencem a esta síndrome ou a outra doença que produz exatamente o mesmo par. E há um dado que muda a urgência: ela me disse que isso vem se instalando há oito anos, devagar. Instalação lenta afasta a hipótese que mais assusta, que é tumor produtor de androgênio.

5. O que peço, e por que exatamente isso

   Exclusão: hormônio tireoestimulante com tiroxina livre, prolactina, 17-hidroxiprogesterona com a instrução escrita de colher pela manhã, e testosterona total — esta última não para confirmar a síndrome, e sim para procurar valor muito alto que mudaria o destino dela. Não peço hormônio folículo-estimulante, porque não há amenorreia. Não peço relação entre hormônio luteinizante e folículo-estimulante, nem androstenediona, nem insulina de jejum. Rastreio metabólico na mesma requisição: glicemia de jejum, glicemia após sobrecarga de 75 g pela obesidade, colesterol total, colesterol de alta densidade e triglicerídeos. Não peço ultrassom, e escrevo no prontuário por que não.

6. O que faço hoje, sem esperar resultado nenhum

   Pactuo o objetivo com ela em voz alta. Ela diz que o que importa é o pelo. Eu acrescento o que ela não pediu e explico: seis menstruações por ano significam meses seguidos sem o hormônio que organiza e descama a parede do útero, e isso, ao longo de anos, aumenta o risco de doença nessa parede. Ela concorda em tratar as duas coisas. Prescrevo etinilestradiol 0,03 mg com levonorgestrel 0,15 mg, um comprimido por dia, 21 dias por mês, com três cartelas para não esbarrar em receita vencida — ela não tem contraindicação ao estrogênio pela régua do capítulo de contracepção. Prescrevo estilo de vida com número: meta de 4,2 a 8,4 kg em seis meses, atividade física ao menos três vezes por semana, e encaminhamento à nutricionista da equipe. E digo a frase que evita o abandono: o pelo vai levar de seis meses a um ano para responder, e enquanto isso a depilação continua.

7. A resposta chega e muda parte do que eu pensava

   Hormônio tireoestimulante normal, prolactina normal, 17-hidroxiprogesterona de 1,4 ng/mL, testosterona total discretamente acima do limite do método. A exclusão está negativa e a soma continua em dois: o diagnóstico está feito, e eu registro no prontuário quais dois critérios usei. O que muda é o outro conjunto: glicemia de jejum de 118 mg/dL e glicemia de 2 horas após sobrecarga de 173 mg/dL, com triglicerídeos de 210 mg/dL e colesterol de alta densidade de 38 mg/dL. Maiara não é só uma mulher com pelo no rosto — é uma mulher de 29 anos com hiperglicemia intermediária, dislipidemia e pressão no limite.

8. A armadilha em que eu quase caio

   O caminho fácil seria mandar a glicemia para o próximo médico e seguir com o tratamento do pelo, que é o que ela pediu. Mas o protocolo nacional do diabete tipo 2 é claro sobre de quem é essa conta: a síndrome dos ovários policísticos está nominalmente entre os fatores que indicam rastreio em qualquer idade quando há excesso de peso, e o rastreio é da atenção básica. Se eu não fecho esse laço hoje, ele não se fecha — e o desfecho que vai adoecer Maiara aos 45 anos não é o pelo.

9. O que acrescento na consulta de retorno

   Encaminho o resultado ao fluxo diagnóstico do diabete conforme aquele protocolo, mantenho o combinado, e reforço a mudança de estilo de vida como a intervenção que atua nos dois problemas ao mesmo tempo. Não acrescento antiandrogênio agora: a régua manda julgar a resposta do combinado em seis meses, e antecipar isso só troca um tratamento por dois sem saber se o primeiro funcionou. Marco retorno em 30 dias para adesão e tolerância, e em 3 meses para calendário, peso e cintura.

10. Como vou saber se funcionou

    Em 3 meses: sangramento de privação previsível nas pausas, peso e cintura anotados no mesmo prontuário para poder comparar, e a pergunta sobre náusea e adesão. Em 6 meses: repito o escore de Ferriman-Gallwey eu mesmo, porque a variabilidade entre examinadores diferentes torna a comparação inútil se for outra pessoa — e é aqui que decido se acrescento o antiandrogênio, com contracepção já garantida pelo combinado. E a pergunta que fecha toda consulta, com as palavras dela: você está arrancando pelo quantas vezes por semana agora? Escore que caiu e paciente que continua arrancando todo dia não é sucesso.

11. Variação do caso — resposta e reavaliação

    Variação do retorno de Maiara: os ciclos ficaram previsíveis, mas após poucas semanas os pelos ainda incomodam. Explicar o tempo de resposta do folículo e manter medidas cosméticas e acompanhamento; a resposta menstrual não mede resposta do hirsutismo. Conferir adesão e tolerância antes de intensificar.

12. Variação do caso — quando mudar o plano

    Se aparece engrossamento rápido da voz ou progressão acelerada dos pelos, reabrir o diagnóstico em vez de apenas aumentar o antiandrogênio. Virilização e velocidade de instalação exigem investigar outras fontes de androgênio. Um diagnóstico prévio de SOP não impede doença nova.

Roseane Quirino tem 22 anos, é estudante de logística, tem 1,68 m e 61 kg. Vem à unidade porque a irmã insistiu, e traz um laudo de ultrassonografia transvaginal feito há um mês num laboratório privado: ovários de aspecto micropolicístico, ovário direito com 15 folículos de 3 a 7 mm e volume de 8,4 cm³, ovário esquerdo com 13 folículos e volume de 9,1 cm³, útero normal, endométrio de 6 mm. Ela fez o exame porque tem acne no rosto e nas costas desde os 16 anos, e uma dermatologista comentou que podia ser hormonal.

1. Passo 1 — o que o laudo e a queixa já dizem, e o que não dizem

   Um laudo com achado que pode ou não ser critério, e uma queixa dermatológica que pode ou não ser critério. Antes de qualquer coisa, lembro a ordem: a imagem não decide, e acne isolada é o marcador mais fraco dos sinais androgênicos. Falta o dado que mais pesa e que ninguém colheu, que é o calendário. E lembro a assimetria: aqui o erro provável não é deixar de diagnosticar — é diagnosticar quem não tem.

2. Passo 2 — as perguntas que faço, e o que elas devolvem

   Quantas vezes menstruou nos últimos doze meses? Doze, de 28 a 31 dias, previsíveis, e ela anota. Usa método hormonal? Nunca usou. Você tira pelo do rosto, do queixo, do pescoço, do meio do peito ou da barriga, com pinça, cera ou lâmina? Não, nunca precisou. Acne: pápulas e comedões em face e dorso, moderada, com algumas lesões inflamatórias, sem nódulos. Sem alopecia, sem clitoromegalia, sem alteração de voz. Índice de massa corporal 21,6, cintura 72 cm, pressão 112 por 70 mmHg, sem acantose nigricante.

3. Passo 3 — o exame que faço, e o escore que registro

   Examino as nove áreas do índice de Ferriman-Gallwey com ela avisada do que estou fazendo. Buço com pelo velo fino e claro, sem pelo terminal; queixo, pescoço e tórax livres; linha média do abdome com pelo velo; braços e coxas com pelo abundante, fino e claro, do mesmo padrão que a mãe e as duas irmãs têm. Escore 1. O pelo dos braços e das coxas não entra no escore — foi justamente por ser comum em mulheres sem excesso androgênico que essas duas áreas ficaram de fora.

4. Passo 4 — a decisão é sua

   Some os critérios de Roterdã que Roseane tem, considerando que a acne moderada pode ser lida como hiperandrogenismo clínico e que a contagem folicular do laudo fica acima de um dos cortes brasileiros e abaixo de outro. Você fecha o diagnóstico? O que você pede, o que você prescreve, e o que você escreve no prontuário? E, sobretudo: o que você diz para ela sobre a acne e sobre a fertilidade dela? Escreva a conduta, o prazo e o registro — depois compare com a resposta.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.