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Rastreamento do câncer de mama
Com que idade se começa depende de quem responde — e o interno precisa saber por quê
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Nota Técnica nº 626/2025-CGCAN/DECAN/SAES/MS — acesso ao exame de mamografia no âmbito do Sistema Único de Saúde. Processo SEI 25000.164008/2025-91, documento 0050548355
Brasil. Lei nº 15.284, de 18 de dezembro de 2025 — altera a Lei nº 11.664, de 29 de abril de 2008, para assegurar a todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade o direito à realização do exame de mamografia. Diário Oficial da União, seção 1, p. 1, 19 de dezembro de 2025
Brasil. Lei nº 11.664, de 29 de abril de 2008 — dispõe sobre a efetivação de ações de saúde que assegurem a prevenção, a detecção, o tratamento e o seguimento dos cânceres do colo uterino e de mama no âmbito do Sistema Único de Saúde
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2015. 168 p. ISBN 978-85-7318-274-3 (versão eletrônica)
Instituto Nacional de Câncer. Posicionamento do Instituto Nacional de Câncer sobre faixa etária para rastreamento do câncer de mama. Rio de Janeiro: INCA
Urban LABD, Chala LF, Paula IB, Bauab SP, Schaefer MB, Oliveira ALK, et al. Recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia para o rastreamento do câncer de mama no Brasil. Radiol Bras. 2023 Jul/Ago;56(4):207-214
Instituto Nacional de Câncer. Controle do câncer de mama no Brasil: dados e números 2025. Rio de Janeiro: INCA, 2025. 85 p. ISBN 978-65-88517-54-3 (versão eletrônica)
Instituto Nacional de Câncer. Controle do câncer de mama no Brasil: dados e números 2024. Rio de Janeiro: INCA, 2024. 69 p. ISBN 978-65-88517-69-7 (versão eletrônica)
Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2026: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2026. 168 p. ISBN 978-65-88517-52-9 (versão eletrônica)
Migowski A, Silva GA, Dias MBK, Diz MDPE, Sant'Ana DR, Nadanovsky P. Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. II — Novas recomendações nacionais, principais evidências e controvérsias. Cad Saúde Pública. 2018;34(6):e00074817
Migowski A, Dias MBK, Nadanovsky P, Silva GAE, Sant'Ana DR, Stein AT. Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. III — Desafios à implementação. Cad Saúde Pública. 2018;34(6):e00046317
Instituto Nacional de Câncer. Parâmetros técnicos para detecção precoce do câncer de mama. Rio de Janeiro: INCA, 2022. 48 p. ISBN 978-65-88517-07-9 (versão eletrônica)
Brasil. Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012 — dispõe sobre o primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo para seu início; e Lei nº 13.896, de 30 de outubro de 2019, que a altera para fixar prazo de realização de exames diante de suspeita de câncer
INCA/Ministério da Saúde. Informações para acesso à mamografia no SUS, 2025.
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Mulher de 61 anos tem mamografia de rastreamento complementada com ultrassonografia, e o conjunto é classificado como BI-RADS categoria 3 — achado provavelmente benigno, com risco de malignidade estimado em até 2%. Ela mora longe, mudou de telefone recentemente e falta com frequência às consultas. Qual conduta melhor traduz a recomendação para essa categoria neste contexto?
O paciente que você vai ver
Sandra Beatriz Prazeres tem 43 anos, é cabeleireira e chegou à unidade básica com um papel amassado na mão. Não é um pedido de exame: é o panfleto de uma campanha de outubro que ela pegou no ponto de ônibus, com a foto de uma mulher sorrindo e uma frase sobre a importância de se cuidar. Ela senta, alisa o papel em cima da mesa e diz a frase que você vai ouvir por toda a sua vida profissional: "doutor, eu queria fazer a mamografia".
Ela não tem queixa nenhuma. Não sentiu nódulo, não tem dor, não tem secreção, não notou mudança na pele nem no mamilo. Nunca fez mamografia. Menstruou aos doze anos, tem dois filhos, amamentou os dois, não usa hormônio. A mãe está viva, com 68 anos, e nunca teve câncer. Uma tia por parte de pai teve "um problema na mama" há muitos anos, e Sandra não sabe dizer se era câncer, com que idade foi, nem se a tia morreu disso.
O que a trouxe não foi um sintoma. Foi uma conversa no salão. Uma cliente de 46 anos descobriu um câncer de mama há três meses, e desde então Sandra dorme mal. Ela conta isso de um jeito específico, que vale ouvir com atenção: "a mulher fez o exame e achou cedo, e agora ela está bem. Se ela não tivesse feito, tinha morrido". Nessa frase estão embutidas três coisas que o capítulo inteiro vai desmontar — que achar cedo sempre é melhor, que o exame foi o que salvou, e que quem não faz corre o risco de morrer.
Você tem quinze minutos e uma decisão a tomar. Se pedir o exame, ela vai fazer e provavelmente sair aliviada, e ninguém no serviço vai questionar. Se não pedir, ela vai sair achando que você negou um direito, e talvez volte com o pedido de outro médico. As duas saídas fáceis são erradas pelo mesmo motivo: nenhuma delas passa por explicar para Sandra o que a mamografia faz, o que ela não faz, e o que pode dar errado por causa dela.
A resposta que o interno precisa saber não é sim nem não. É que a idade de início da mamografia não é um fato da natureza — é uma decisão de política de saúde, tomada sobre um cálculo de benefício e de dano, e no Brasil essa decisão foi escrita de dois jeitos diferentes por duas instituições que se respeitam. Sandra tem direito ao exame. A pergunta é se ele vai ajudá-la, e a resposta honesta é: provavelmente não, e existe uma chance real de atrapalhar.
Este capítulo é sobre a mulher que não tem nada. A que tem um nódulo palpável está em outro caminho, com outra urgência e outra fila, e a primeira coisa que se faz numa consulta como esta é confirmar de qual das duas se está falando. O que este capítulo cobre da mulher sintomática é só a bifurcação: reconhecê-la, tirá-la do rastreamento e encaminhá-la com prioridade. A condução da lesão a partir daí não é assunto daqui.
Quem adoece disso
A Estimativa 2026 do Instituto Nacional de Câncer projeta 78.610 casos novos de câncer de mama feminina por ano no Brasil em cada ano do triênio de 2026 a 2028. É o câncer mais incidente entre as mulheres brasileiras, excluídos os de pele não melanoma, e responde por 30,0% de todos os cânceres femininos. Traduzindo para a consulta: em um ambulatório de atenção primária com mil mulheres adultas cadastradas, o câncer de mama não é uma raridade que se pensa por último — é a hipótese que precisa ser sistematicamente considerada diante de qualquer alteração mamária, em qualquer idade.
O risco estimado é de 71,57 casos novos a cada 100 mil mulheres. Esse número é a taxa bruta, e vale reparar em como ele convive, no mesmo documento, com outro: a taxa ajustada por idade pela população mundial, de 42,50 por 100 mil. As duas descrevem a mesma doença no mesmo país no mesmo ano, e a diferença entre elas é só o peso dado a cada faixa etária. A bruta serve para dimensionar quantos casos o serviço vai atender; a ajustada serve para comparar o Brasil com outro país ou com outra época. Trocar uma pela outra numa comparação produz conclusão errada com número certo, e é um erro que aparece em texto publicado com frequência desconfortável.
A distribuição regional escancara desigualdade de acesso antes de descrever biologia. O risco estimado vai de 88,29 por 100 mil mulheres no Sudeste e 77,91 no Sul a 61,32 no Centro-oeste, 58,02 no Nordeste e 31,28 no Norte. A leitura ingênua é que a mulher do Norte adoece menos. A leitura correta é que incidência medida depende de diagnóstico feito e registrado: onde há menos mamógrafo, menos patologista e menos registro, aparecem menos casos. O interno que trabalha no Norte não deve suspeitar menos de câncer de mama — deve suspeitar sabendo que o sistema em volta dele detecta menos.
Quanto à mortalidade, em 2023 ocorreram 20.165 óbitos por câncer de mama feminina no Brasil, com risco estimado de 18,59 mortes por 100 mil mulheres. Aqui é obrigatório um cuidado que o capítulo vai repetir: 20.165 óbitos de 2023 divididos por 78.610 casos anuais estimados para 2026 a 2028 dá 25,7%, e esse número não é a letalidade do câncer de mama. São medidas de anos diferentes, de populações diferentes e de naturezas diferentes — uma conta óbitos que ocorreram, a outra estima casos que vão surgir. Dividir uma pela outra é a forma mais comum de fabricar uma estatística que soa precisa e não significa nada.
A consequência clínica desses números é dupla e puxa para lados opostos. De um lado, a doença é frequente o bastante para justificar uma política de detecção precoce e para exigir que toda queixa mamária seja levada a sério. De outro, mesmo sendo o câncer feminino mais comum, ela continua sendo um evento raro no dia a dia de uma mulher específica: entre 100 mil mulheres brasileiras, cerca de 72 recebem o diagnóstico em um ano e cerca de 19 morrem da doença. É essa raridade individual, dentro de uma frequência populacional alta, que faz o rastreamento ser uma intervenção difícil de acertar — porque para encontrar poucos doentes é preciso examinar muitos sadios, e cada exame em quem não tem a doença é uma oportunidade de dano.
A idade acima de 50 anos é o principal fator de risco isolado, refletindo acúmulo de exposição hormonal e alterações biológicas do envelhecimento. Os fatores hereditários, especialmente mutações em BRCA1, BRCA2, PALB2 e CHEK2, respondem por 5% a 10% dos casos. Guarde essa proporção: ela quer dizer que nove em cada dez mulheres que desenvolvem câncer de mama não têm mutação conhecida nem história familiar forte, e portanto que "não tenho ninguém na família" não é argumento para tranquilizar diante de um achado.
Por que acontece o que acontece
O mecanismo que este capítulo precisa explicar não é como o carcinoma ductal surge — é como um exame feito em quem não tem queixa consegue, às vezes, evitar uma morte, e por que na maior parte das vezes não consegue. Rastrear só funciona se a doença passar por uma fase em que já é detectável e ainda não deu sintoma, e se tratar nessa fase mudar o desfecho. Essa janela tem nome: fase pré-clínica detectável. Se ela for muito curta, o exame quase sempre chega tarde; se for muito longa, o exame encontra coisas que nunca teriam incomodado ninguém. O câncer de mama tem as duas situações ao mesmo tempo, em tumores diferentes, e é daí que vem toda a dificuldade.
A primeira armadilha é o viés de antecipação diagnóstica. Suponha uma mulher cujo tumor daria sintoma aos 60 anos e que morreria aos 63. Se a mamografia o encontrar aos 57, sem que o tratamento mude nada, ela ainda morrerá aos 63 — mas a sobrevida registrada saltará de três para seis anos. Nada mudou na vida dela; mudou o momento em que o cronômetro começou a contar. Por isso a sobrevida em cinco anos é uma medida imprestável para julgar rastreamento, e por isso todo estudo sério de rastreamento usa mortalidade, não sobrevida. Quando alguém defende um programa dizendo que "a sobrevida melhorou", ainda não disse nada.
A segunda armadilha é o viés de duração. Tumores crescem em velocidades muito diferentes. Um tumor agressivo fica pouco tempo na fase detectável e assintomática, então a chance de um exame periódico pegá-lo justamente ali é pequena — ele tende a aparecer entre dois exames, como sintoma, e é o que se chama câncer de intervalo. Um tumor indolente fica anos nessa fase, e é fácil de pegar. O resultado é que o rastreamento colhe preferencialmente os tumores de melhor prognóstico e deixa passar os piores, o que faz o grupo dos rastreados parecer ter uma doença mais benigna do que a média — porque tem mesmo, só que por seleção, não por antecipação.
Levando o viés de duração ao extremo, chega-se ao sobrediagnóstico: o câncer que existe, é real ao microscópio, e que nunca teria adoecido aquela mulher, porque cresceria devagar demais ou porque ela morreria de outra coisa antes. Não é erro de patologia nem falso-positivo. É diagnóstico correto de uma doença que não ia se manifestar. E como não há como saber, no caso individual, se aquele tumor é ou não um deles, todo sobrediagnóstico vira sobretratamento — cirurgia, radioterapia, hormonioterapia em quem não precisava de nada. O capítulo de prevenção quaternária desenvolve o conceito como categoria geral do dano por excesso de medicina; daqui para a frente interessa o que é próprio da mama.
Na mama, o reservatório de sobrediagnóstico tem endereço conhecido. O carcinoma ductal in situ é uma lesão que a mamografia detecta bem, por causa das microcalcificações, e que só em parte progride para doença invasiva. Nos Estados Unidos, o número de casos dessa lesão em 1992 era 200% maior do que em 1983, antes da difusão do rastreamento — a incidência triplicou sem que uma epidemia biológica tivesse ocorrido. Nos ensaios canadenses, com 25 anos de seguimento, 50% dos cânceres invasivos detectados apenas na mamografia de rastreamento foram considerados sobrediagnóstico, e a proporção sobe para 72% quando os casos in situ entram na conta.
O terceiro mecanismo é físico e explica por que a idade importa tanto. A mamografia enxerga contraste entre densidades, e o tecido fibroglandular jovem é denso e radiopaco, do mesmo tom do tumor. Depois da menopausa, a substituição por gordura escurece o fundo e faz a lesão saltar. Por isso a sensibilidade do exame varia com a idade: o próprio posicionamento do Instituto Nacional de Câncer registra sensibilidade de 53% a 77% em mulheres abaixo dos 50 anos, contra 88% na faixa de 50 a 69. Não é o mesmo exame com a mesma capacidade sendo oferecido a idades diferentes — é um exame que funciona pior justamente onde a doença é menos frequente, combinação que arruína o valor preditivo.
Daí decorre o quarto ponto, o do intervalo. A intuição diz que examinar mais vezes acha mais cedo, e a intuição está certa quanto a achar mais — e errada quanto a ajudar mais. Os ensaios clínicos usaram intervalos de doze a trinta e três meses e não demonstraram diferença estatisticamente significativa de mortalidade entre o intervalo de dois anos ou mais e o menor que bienal na faixa de 50 a 69 anos. O que muda com o intervalo curto é a soma dos danos: mais rodadas significa mais chances de falso-positivo, mais biópsias, mais sobrediagnóstico e mais dose acumulada.
O último mecanismo é o mais desconfortável: o exame é uma fonte de radiação ionizante sobre um tecido radiossensível, e portanto induz câncer de mama. A magnitude é pequena e as estimativas vêm de modelagem, não de contagem direta, mas a direção é conhecida e o cálculo depende de idade, de periodicidade e do volume da mama, porque mama volumosa exige mais dose. Comparado o rastreamento bienal a partir dos 50 anos com o anual a partir dos 40, o número de cânceres radioinduzidos aumenta em quase cinco vezes, com mais de cem casos adicionais por 100 mil mulheres rastreadas. Um exame que previne câncer e causa câncer no mesmo tecido é a definição operacional de uma intervenção que precisa de faixa etária e de intervalo definidos, e não de entusiasmo.
Como se apresenta de verdade
Este capítulo ensina a oferecer rastreamento com decisão informada e a fechar o percurso de um exame alterado. Você deve separar mulher assintomática de mulher com sinal suspeito, distinguir política populacional de outras recomendações e registrar qual régua está usando. O benefício depende de completar a investigação e o tratamento quando necessários.
A separação que precede todas as outras é uma só: esta mulher tem sinal ou sintoma mamário? Se tem, ela saiu do rastreamento e entrou em investigação diagnóstica, com outra prioridade de fila, outro código de exame e outra urgência. Se não tem, ela é candidata a rastreamento, e aí a idade decide o resto.
Percurso clínico: Distinguir rastreamento de queixa mamária
Na pessoa sem sintomas, discuta estratégia por idade e risco, com benefícios e danos. Diante de sintoma, siga investigação diagnóstica independentemente do calendário. Leia BI-RADS como orientação de conduta, incluindo necessidade de complementação na categoria zero; resultado não se interpreta sem contexto.
A mulher de 50 a 74 anos, assintomática — a que o programa procura
É a única situação em que o sistema de saúde brasileiro tem uma recomendação ativa: oferecer mamografia bilateral de rastreamento a cada dois anos. A Nota Técnica nº 626/2025 do Ministério da Saúde fixou essa faixa, ampliando o limite superior que a diretriz de 2015 punha em 69 anos, e a periodicidade bienal continua a mesma.
Na prática, essa mulher raramente é a que aparece pedindo o exame. Ela é a que está na sala esperando por outra coisa — renovação de receita, resultado de glicemia, atestado — e que ninguém convidou. A cobertura brasileira comprova isso: no biênio de 2023 e 2024, o rastreamento alcançou 24,2% da população-alvo usuária do Sistema Único de Saúde, e em nenhuma unidade da federação passou de 35%. Três em cada quatro mulheres que o programa quer alcançar não foram alcançadas.
Por isso a conduta mais eficaz deste capítulo não é responder a um pedido: é fazer a oferta a quem não pediu. Toda consulta de mulher entre 50 e 74 anos, por qualquer motivo, é uma oportunidade de verificar a data da última mamografia — e essa verificação leva quinze segundos.
Existe uma exceção que precisa ser dita: a mulher dessa faixa com expectativa de vida curta por outra doença. O rastreamento só paga se ela viver tempo suficiente para colher o benefício, que demora anos a aparecer, enquanto o dano é imediato. Uma mulher de 72 anos em cuidado paliativo por insuficiência cardíaca avançada não se beneficia de mamografia de rastreamento, e oferecê-la é fazer mal com boa intenção.
A mulher de 40 a 49 anos que pede — a conversa mais frequente
É a situação de Sandra, e é a mais comum de todas. Não há recomendação de convite ativo nessa faixa, e há um direito de acesso: a Lei nº 15.284, de dezembro de 2025, assegurou a mamografia a todas as mulheres a partir dos 40 anos, conforme diretrizes do Ministério da Saúde, e a Nota Técnica nº 626/2025 já dizia que o Sistema Único de Saúde não restringe o acesso de quem, entre 40 e 49 anos e sem sinais ou sintomas, deseja o exame por demanda — desde que seja orientada por profissional de saúde sobre riscos e benefícios.
A palavra que carrega a consulta inteira é orientada. O acesso não é condicionado a autorização médica; é condicionado a informação. O que o interno deve, nessa consulta, não é decidir por ela nem despachar o pedido em silêncio: é dizer, em linguagem que ela entenda, o que esse exame faz e o que ele custa nessa idade.
E não é uma minoria. Em 2024, 26,6% de todas as mamografias de rastreamento registradas no Sistema Único de Saúde foram feitas em mulheres de 40 a 49 anos, e outros 1,5% em mulheres de 35 a 39 — somando 28,1% abaixo dos 50 anos, mais de um milhão de exames. Enquanto isso, três quartos da população-alvo não são alcançados. Não é falta de exame: é exame no lugar errado.
A mulher acima de 74 anos
Fora da faixa do rastreamento populacional, com a mesma regra de acesso por demanda mediante orientação. Aqui a decisão depende mais de expectativa de vida do que de idade cronológica, e a assimetria temporal é o argumento central: o dano do exame é imediato — reconvocação, biópsia, ansiedade, tratamento — e o benefício, se existir, aparece daqui a muitos anos.
A pergunta prática que organiza a conversa é se essa mulher tem chance razoável de estar viva daqui a sete a dez anos. Se tem, e se ela quer, o exame é defensável. Se não tem, encontrar um tumor indolente aos 82 anos significa quase certamente submetê-la a um tratamento de que ela não vai colher nada, com risco competitivo de morrer de outra causa muito maior do que o de morrer desse câncer.
A mulher de risco elevado — a que sai da régua populacional
Um subgrupo pequeno de mulheres tem risco tão acima do habitual que o cálculo de benefício e dano muda de sinal, e elas saem do rastreamento populacional para um seguimento individualizado, geralmente com início mais cedo, periodicidade anual e exames adicionais. Reconhecê-las é tarefa do interno; conduzi-las, não.
Os grupos com peso reconhecido são: portadoras de mutação patogênica em genes de alto risco, como BRCA1, BRCA2 e TP53, ou mulheres não testadas com parente de primeiro grau portadora; mulheres com história de irradiação torácica antes dos 30 anos, tipicamente por linfoma tratado na adolescência; mulheres com história pessoal de câncer de mama tratado; mulheres com biópsia prévia mostrando hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica ou carcinoma lobular in situ clássico; e mulheres com história familiar forte o bastante para que modelos matemáticos estimem risco de 20% ou mais ao longo da vida.
Repare no que não está nessa lista: uma tia com câncer aos 70 anos, uma avó com "problema na mama", mama densa isolada, uso de anticoncepcional, mastalgia cíclica, nódulos que aparecem e somem antes da menstruação. Nenhum desses tira a mulher da régua populacional, e tratá-los como se tirassem é o mecanismo pelo qual a régua individualizada vaza para a população geral.
A mulher com queixa mamária — que não é rastreamento
É o desvio de rota mais importante do capítulo, porque a confusão aqui atrasa o diagnóstico de quem realmente tem a doença. Mulher com sinal ou sintoma suspeito não faz mamografia de rastreamento: faz investigação diagnóstica, com prioridade de marcação e com o código de procedimento correto.
A Nota Técnica nº 626/2025 lista os sinais de referência urgente: nódulo mamário de consistência endurecida e fixo, em mulher adulta de qualquer idade; nódulo que vem aumentando de tamanho; descarga papilar sanguinolenta unilateral; lesão eczematosa da pele que não responde a tratamento tópico, pele em casca de laranja ou retração cutânea; linfadenopatia axilar endurecida, fixa ou móvel, podendo haver acometimento supra ou infraclavicular na doença avançada; aumento progressivo do tamanho da mama com edema ou vermelhidão; mudança no formato do mamilo, como retração unilateral; tumoração palpável unilateral em homem; e mastite ou inflamação que não melhora após curso adequado de antibiótico.
Note que a maior parte dessa lista traz a expressão qualquer idade. Uma mulher de 34 anos com nódulo endurecido e fixo não está fora de faixa de nada — ela está em investigação de câncer, e o argumento de que abaixo dos 50 anos não se rastreia não tem qualquer aplicação ao caso dela. A escolha entre ultrassonografia e mamografia conforme a idade, a caracterização por imagem da lesão e a sequência até a biópsia pertencem à investigação do nódulo mamário, que começa onde este capítulo termina.
O documento é explícito quanto à fila: prioridade na marcação de exames deve ser dada às mulheres sintomáticas, que já apresentam lesão palpável ou outro sinal de alerta. Quando um serviço enche a agenda de mamografia com mulheres de 42 anos assintomáticas, quem espera é a de 58 com nódulo.
A mulher que já fez e traz o laudo
Chega com um papel e uma pergunta, e a pergunta quase nunca é a que o laudo responde. Ela quer saber se tem câncer; o laudo diz qual é a próxima ação. Essa distância é a razão de existir do sistema BI-RADS, tratado adiante.
Duas situações desta seção merecem atenção especial. A primeira é a categoria zero, que significa exame incompleto e não exame alterado — é a mais frequente das que geram retorno, e é a que mais assusta sem motivo quando explicada mal. A segunda é a mulher que traz um laudo de dois anos atrás e nunca voltou para buscar o resultado formalmente: o exame foi feito, o laudo saiu, e o ciclo nunca fechou. Rastreamento que termina no laudo não é rastreamento — é gasto.
Como fechar o diagnóstico
Este bloco responde a quatro perguntas na ordem em que elas aparecem na consulta: o que a mamografia consegue e a que custo; o que fazer com as mãos e o que dizer sobre o autoexame; o que não pedir e por quê; e como transformar um laudo em conduta. A quinta pergunta — o que existe de verdade no Sistema Único de Saúde — atravessa todas as outras, porque exame que não se consegue não é conduta.
Antes de qualquer coisa, uma distinção de vocabulário que o sistema de informação leva a sério: a mamografia bilateral para rastreamento e a mamografia com finalidade diagnóstica são procedimentos diferentes, com códigos diferentes na tabela do Sistema Único de Saúde. Escolher o código errado não é detalhe administrativo — muda a fila, muda a prioridade e distorce o indicador que o gestor usa para planejar.
A mamografia: o que ela responde, e com que precisão
A mamografia de rastreamento não responde "esta mulher tem câncer". Ela responde "esta imagem merece ou não ser investigada". É um teste de triagem, e como todo teste de triagem erra nos dois sentidos.
A sensibilidade depende fortemente da idade, por causa da densidade mamária: o posicionamento do Instituto Nacional de Câncer registra 53% a 77% abaixo dos 50 anos, contra 88% entre 50 e 69. A consequência prática é dura e precisa ser dita para a paciente: numa mulher de 43 anos, uma mamografia normal deixa passar entre um quarto e quase metade dos cânceres presentes naquele momento. Ela não pode sair da consulta achando que o exame negativo garante alguma coisa.
Do outro lado, o falso-positivo. Nos dados que sustentam a diretriz brasileira, a proporção de resultados falso-positivos por rodada de rastreamento é de 98 por mil mulheres entre 40 e 49 anos, 87 por mil entre 50 e 59, 79 por mil entre 60 e 69 e 69 por mil entre 70 e 79. Repare na direção: o exame erra para mais justamente onde a doença é mais rara. Aplicando essas taxas rodada a rodada, dez rodadas de rastreamento acumulam risco de pelo menos um falso-positivo de cerca de 64% na faixa dos 40, 60% na dos 50 e 56% na dos 60 — números coerentes com a estimativa cumulativa observada de 49,1%, com intervalo de confiança de 40,3% a 64,1%, que é menor porque as rodadas não são independentes: quem já tem imagem prévia para comparação é menos reconvocada.
Traduzindo isso em vidas e em danos no mesmo denominador, que é a única forma honesta de apresentar: para cada mulher com a vida teoricamente prolongada por quatro rodadas de rastreamento entre 40 e 49 anos, 2.108 mulheres precisam ser rastreadas, 690 recebem resultado falso-positivo e 75 são biopsiadas desnecessariamente. Entre 50 e 69 anos, os mesmos números são 721, 204 e 26. Não é que o rastreamento seja bom numa faixa e ruim na outra — é que a razão entre dano e benefício é aproximadamente três vezes pior na faixa mais jovem.
O mesmo cálculo pelo lado da mortalidade, com os dados de redução absoluta de risco que a diretriz brasileira reúne, dá números da mesma ordem: são necessárias cerca de 2.000 mulheres convidadas na faixa de 39 a 49 anos, cerca de 1.400 na de 50 a 59 e cerca de 370 na de 60 a 69 para evitar uma morte por câncer de mama. A razão entre os extremos é de 5,4 vezes, o que confirma a afirmação da própria diretriz de que o número necessário é mais de cinco vezes maior na faixa jovem. E o achado que mais incomoda: em nenhuma faixa etária os ensaios demonstraram redução de mortalidade por todas as causas — a estimativa combinada ficou em risco relativo de 0,99, com intervalo de 0,95 a 1,03.
As mãos: exame clínico das mamas e a honestidade sobre o autoexame
Sobre o exame clínico das mamas como método de rastreamento, a diretriz brasileira faz algo raro e valioso: não recomenda nem desaconselha, registrando que o balanço entre danos e benefícios é incerto. Ausência de recomendação não é ausência de utilidade — é reconhecimento de que a evidência não suporta afirmar nem uma coisa nem outra.
O que o exame clínico serve, e serve muito, é para a mulher que tem queixa. Diante de um nódulo relatado, são as mãos que caracterizam consistência, mobilidade, fixação, comprometimento de pele e cadeias linfonodais, e é essa caracterização que define a urgência do encaminhamento. Nenhum exame de imagem substitui isso, e a mulher que sai da consulta sem ter sido examinada saiu sem consulta.
Sobre o autoexame das mamas ensinado como método sistemático e mensal, a posição brasileira é contrária: o Ministério da Saúde recomenda contra o ensino do autoexame como método de rastreamento, avaliando que os possíveis danos provavelmente superam os benefícios. Os ensaios não mostraram redução de mortalidade, e mostraram aumento de procura por avaliação e de biópsias benignas.
Isso não significa dizer à mulher que não olhe para o próprio corpo, e a diferença entre as duas frases é toda a diferença. O que se recomenda é o oposto do autoexame ritualizado: que a mulher conheça as próprias mamas e procure a unidade de saúde, em qualquer idade, sempre que perceber uma alteração — nódulo que apareceu e não sai, retração, secreção sanguinolenta, mudança na pele. É a diferença entre uma técnica prescrita com calendário e uma atenção informada e sem prazo, e é essa segunda que a Nota Técnica nº 626/2025 reforça.
O que não pedir no risco habitual, e o que custa pedir
A diretriz brasileira de 2015 é explicitamente contrária, em mulheres de risco padrão, ao rastreamento com ressonância magnética, com ultrassonografia, com termografia e com tomossíntese — isoladamente ou como complemento à mamografia. Nos três primeiros casos, a recomendação é classificada como fortemente contrária.
O raciocínio é sempre o mesmo, e é o raciocínio central deste capítulo: acrescentar um método mais sensível a uma população de baixa prevalência aumenta a detecção, mas aumenta muito mais o número de achados sem significado, e não há demonstração de que a mortalidade caia. Cada exame suplementar em quem não tem a doença é uma nova chance de reconvocação, de biópsia e de sobrediagnóstico.
O caso da mama densa é o mais disputado e merece nome próprio, porque a densidade é ao mesmo tempo um fator que reduz a sensibilidade do exame e um fator de risco em si. As sociedades brasileiras admitem ultrassonografia anual como adjunta e, na mama extremamente densa, consideram ressonância bienal. A diretriz do Ministério da Saúde não abre essa porta para o risco habitual. É uma das três divergências deste capítulo.
A termografia merece uma frase separada porque continua sendo oferecida comercialmente como alternativa sem radiação: não há evidência que a sustente como método de rastreamento, e a recomendação brasileira contra ela é forte. Uma mulher que substitui a mamografia por termografia não trocou um exame por outro — ficou sem exame.
Sobre a tomossíntese há uma assimetria de datas que o interno precisa entender antes de julgar quem está certo: a diretriz do Ministério é de 2015 e a recomendação das sociedades é de 2023, com busca de evidências até julho de 2022. A tecnologia amadureceu no meio desse intervalo. As sociedades a recomendam quando disponível, combinada à mamografia bidimensional, padrão ou sintetizada, apontando aumento de detecção e redução de reconvocação. Discordar de um documento mais antigo com evidência mais nova não é o mesmo tipo de desacordo que discordar sobre os mesmos dados.
BI-RADS: uma linguagem de conduta disfarçada de laudo
O sistema BI-RADS existe para que radiologista e clínico digam a mesma coisa com a mesma palavra, e cada categoria carrega uma ação. O erro do interno é ler o laudo como descrição; o certo é lê-lo como ordem de serviço.
A categoria 0 é a mais mal interpretada. Significa exame incompleto, que precisa de avaliação adicional — geralmente ultrassonografia ou incidências complementares. Não é resultado alterado, e chamá-lo assim na frente da paciente produz um susto desnecessário que pode custar a adesão dela ao programa. Nos laudos de rastreamento brasileiros de 2023, 11,5% caíram nessa categoria.
As categorias 1 e 2 significam retorno à rotina: 1 é exame sem achados, 2 é achado seguramente benigno, como um cisto simples ou um fibroadenoma calcificado. As duas juntas responderam por 85,9% dos laudos de rastreamento. A categoria 3 é achado provavelmente benigno, com risco de malignidade estimado em até 2%, e a conduta é seguimento por imagem em intervalo curto ao longo de dois anos, em vez de biópsia — foram 1,7% dos laudos. As categorias 4 e 5 indicam achado suspeito e altamente suspeito, e ambas mandam para verificação histológica: somaram 0,9%. A categoria 6 é reservada a malignidade já comprovada por biópsia, em mulher em tratamento, e por isso praticamente não aparece em rastreamento.
Somando o que gera alguma ação além do retorno à rotina, 12,4% das mamografias de rastreamento no Brasil em 2023 exigiram algo a mais. Como comparação útil para calibrar a expectativa, entre as mamografias diagnósticas — feitas em mulheres com queixa — as categorias 4 e 5 responderam por 5,8%, contra 0,91% no rastreamento: uma proporção 6,4 vezes maior. É exatamente o que se espera quando se testa uma população com maior probabilidade pré-teste, e é a razão pela qual o mesmo exame com o mesmo laudo tem significados diferentes conforme quem foi examinada.
A taxa de reconvocação de um serviço é um indicador de qualidade, não uma característica da população. O parâmetro adotado pelo Instituto Nacional de Câncer, vindo do consórcio norte-americano de vigilância do câncer de mama, considera aceitável de 5% a 12%. O Brasil ficou em 11,8% em 2022 e em 2023, encostado no limite superior, e oito unidades da federação passaram de 14%. Reconvocação em excesso não é zelo: é dose de radiação adicional, ultrassonografia sem indicação, tempo de fila consumido e uma mulher assustada por nada.
Da imagem ao tecido, e o que o sistema aguenta
Achado suspeito não vira diagnóstico por imagem: vira diagnóstico por histologia. O procedimento de escolha para lesão sólida é a punção por agulha grossa, que retira fragmentos de tecido e permite tipagem histológica e estudo imuno-histoquímico, evitando a biópsia cirúrgica na maior parte dos casos.
É aqui que o gargalo brasileiro aparece. Comparando a produção registrada com a necessidade estimada pelos parâmetros técnicos do Instituto Nacional de Câncer, foi observado déficit superior a 70% tanto de punção por agulha grossa quanto de biópsia ou exérese de nódulo. O interno que pede a biópsia e considera o problema resolvido não entendeu o problema: em boa parte do país, o pedido entra numa fila cuja capacidade é menos de um terço da necessidade.
Depois da agulha vem o laboratório. Em 2024, 64,8% dos exames anatomopatológicos de mama no Sistema Único de Saúde tiveram resultado liberado em até 30 dias, 23,3% entre 31 e 60 dias e 11,9% em mais de 60 — de um total de 48.255 exames. O prazo de 30 dias não é uma meta de qualidade: é o que a Lei nº 13.896/2019 assegura ao paciente com suspeita de câncer. Um em cada três exames descumpre esse prazo, e a distribuição é desigual — no Acre, apenas 0,9% dos laudos saem em até 30 dias.
O que existe no Sistema Único de Saúde, portanto, é: mamografia com boa disponibilidade e distribuição ruim, punção por agulha grossa em déficit maior que 70%, e anatomopatológico com um terço fora do prazo legal. Pedir rastreamento sem saber disso é encomendar uma cadeia que o próprio serviço não fecha.
Estratificar risco: o que tem peso e o que a paciente ouviu falar
A pergunta "tem caso na família?" é feita quase sempre e aproveitada quase nunca, porque a resposta é anotada sem as duas informações que a tornam útil: qual o grau de parentesco e com que idade foi o diagnóstico. Câncer de mama em mãe, irmã ou filha diagnosticado antes dos 50 anos pesa; uma tia-avó aos 78 anos não muda a régua. Sem grau e sem idade, a anotação não permite decisão nenhuma depois.
A história familiar merece atenção redobrada quando aparece com sinais de síndrome hereditária: câncer de mama em idade jovem, casos bilaterais, câncer de mama e de ovário na mesma família ou na mesma mulher, câncer de mama em homem, ascendência judaica asquenazita, ou vários parentes acometidos no mesmo lado da família. Esse conjunto justifica encaminhamento para avaliação de risco e eventual aconselhamento genético, não uma mamografia antecipada pedida no balcão.
As sociedades brasileiras organizam o rastreamento diferenciado por idades de início específicas para cada situação: mamografia anual a partir do diagnóstico da mutação, não antes dos 35 anos, para BRCA1; não antes dos 30 anos para BRCA2, TP53 e outros genes de risco moderado a alto; e, para risco estimado de 20% ou mais ao longo da vida por modelo matemático baseado em história familiar, início dez anos antes da idade do parente mais jovem diagnosticado, nunca antes dos 30. Para irradiação torácica antes dos 30 anos, mamografia anual a partir do oitavo ano após o tratamento, não antes dos 30 — com ressonância anual pela mesma regra, não antes dos 25.
O que o interno faz com isso não é aplicar a régua sozinho: é reconhecer que a mulher pertence a esse grupo, registrar por que pertence, e encaminhá-la. E é resistir ao movimento inverso, que é o mais comum — usar um fator sem peso para justificar antecipar o exame de quem está na população geral.
Fluxos e tabelas
A tabela principal é a que se usa com o laudo na mão: categoria BI-RADS, o que ela quer dizer e o que se faz. As três seguintes servem à consulta que vem antes do exame — as duas réguas brasileiras lado a lado, o que é fator de risco com peso e o que não é, e os números de benefício e de dano por faixa etária no mesmo denominador. O fluxo abaixo organiza a decisão desde a porta.
- 1Mulher chega e menciona mama. Primeira bifurcação, antes de tudo: há sinal ou sintoma suspeito?
- 2Com sinal ou sintoma suspeito (nódulo endurecido e fixo, nódulo que cresce, descarga papilar sanguinolenta unilateral, retração de pele ou de mamilo, pele em casca de laranja, lesão eczematosa que não responde a tratamento tópico, linfonodo axilar endurecido, mastite que não melhora com antibiótico adequado, tumoração unilateral em homem): sai do rastreamento. Examinar, registrar o achado, pedir investigação diagnóstica com prioridade de marcação, em qualquer idade.
- 3Sem sinal nem sintoma: é candidata a rastreamento. Segunda bifurcação: pertence a grupo de risco elevado (mutação conhecida ou parente de primeiro grau portadora, irradiação torácica antes dos 30 anos, câncer de mama prévio, biópsia com hiperplasia atípica ou carcinoma lobular in situ, história familiar forte)?
- 4Sim, risco elevado: sai da régua populacional. Registrar o motivo com grau de parentesco e idade ao diagnóstico, e encaminhar para avaliação de risco e seguimento individualizado.
- 5Não, risco habitual. Terceira bifurcação, agora pela idade.
- 6De 50 a 74 anos: oferecer ativamente mamografia bilateral de rastreamento a cada dois anos, mesmo que ela tenha vindo por outro motivo. Verificar a data do último exame em toda consulta.
- 7De 40 a 49 anos ou acima de 74: não há convite ativo. Há direito de acesso por demanda, condicionado a orientação sobre riscos e benefícios. Conversar, decidir junto e registrar a conversa.
- 8Abaixo de 40 anos e assintomática, sem risco elevado: não há indicação de rastreamento por imagem. Orientar sobre sinais de alerta e retorno em qualquer momento.
- 9Exame solicitado: combinar quem busca o resultado, onde e quando. Anotar no prontuário a data prevista de retorno.
- 10Laudo na mão: aplicar a tabela BI-RADS. Categoria 0 é exame incompleto e exige complementação; 1 e 2 voltam à rotina; 3 entra em seguimento por imagem; 4 e 5 vão para verificação histológica.
- 11Achado suspeito: punção por agulha grossa, encaminhamento com data e acompanhamento do resultado. O ciclo só fecha quando existe conduta escrita no prontuário sobre o resultado.
| Categoria BI-RADS | O que significa | Conduta | Quanto aparece no rastreamento brasileiro |
|---|---|---|---|
| 0 | Exame incompleto — precisa de avaliação adicional por imagem | Complementar com incidências adicionais ou ultrassonografia e reclassificar. Não comunicar como resultado alterado | 11,5% dos laudos de rastreamento em 2023 |
| 1 | Exame sem achados | Retorno à rotina de rastreamento | Somada à categoria 2: 85,9% |
| 2 | Achado seguramente benigno (cisto simples, fibroadenoma calcificado, linfonodo intramamário) | Retorno à rotina de rastreamento. O achado é descrito para comparação futura, não para investigação | Somada à categoria 1: 85,9% |
| 3 | Achado provavelmente benigno — risco de malignidade estimado em até 2% | Seguimento por imagem em intervalo curto ao longo de dois anos, em vez de biópsia. Exige que a mulher seja localizável e que o retorno seja agendado na hora | 1,7% |
| 4 | Achado suspeito | Verificação histológica — punção por agulha grossa | Somada à categoria 5: 0,9% |
| 5 | Achado altamente suspeito de malignidade | Verificação histológica e encaminhamento simultâneo ao serviço de referência, sem esperar o resultado para iniciar o fluxo | Somada à categoria 4: 0,9% |
| 6 | Malignidade já comprovada por biópsia | Não é situação de rastreamento — a mulher está em investigação ou em tratamento | Praticamente ausente no rastreamento; 4,8% nas mamografias diagnósticas |
As duas réguas brasileiras, lado a lado (mulher de risco habitual)
| Item | Ministério da Saúde e Instituto Nacional de Câncer | Colégio Brasileiro de Radiologia, Sociedade Brasileira de Mastologia e Febrasgo |
|---|---|---|
| Documento que vale hoje | Nota Técnica nº 626/2025 do Ministério da Saúde, que se declara orientativa até novas diretrizes nacionais e torna sem efeito recomendações anteriores divergentes | Recomendações conjuntas publicadas em Radiologia Brasileira em 2023, substituindo as versões de 2012 e 2017 |
| Idade de início | 50 anos para o rastreamento populacional. Acesso por demanda a partir dos 40, mediante orientação sobre riscos e benefícios | 40 anos |
| Idade de encerramento | 74 anos para o rastreamento populacional. Acesso por demanda acima disso, mediante orientação | 74 anos, com continuidade acima dos 75 se a expectativa de vida for de pelo menos sete anos |
| Intervalo | Bienal | Anual |
| Base declarada | Melhores evidências de redução de mortalidade na faixa, alinhamento ao código latino-americano e caribenho contra o câncer e balanço explícito entre benefício e dano | Revisão de evidências publicadas entre janeiro de 2012 e julho de 2022, com consenso de comissão de especialistas das três entidades |
| Tomossíntese | A diretriz de 2015 recomenda contra no risco padrão | Deve ser considerada quando disponível, combinada à mamografia bidimensional |
| Mama densa sem outro fator de risco | Sem recomendação de método suplementar no risco habitual | Ultrassonografia anual pode ser considerada como adjunta; na mama extremamente densa, ressonância bienal |
Fator de risco com peso e o que costuma ser confundido com um
| Tem peso e muda a régua | Aumenta risco mas não tira do rastreamento populacional | Não é fator de risco relevante para esta decisão |
|---|---|---|
| Mutação patogênica conhecida em BRCA1, BRCA2, TP53 ou outros genes de risco moderado a alto, ou parente de primeiro grau portadora | Idade avançando — o principal fator isolado, e o que a própria régua já incorpora | Trauma ou pancada na mama |
| Irradiação torácica antes dos 30 anos | Menarca precoce e menopausa tardia | Uso de sutiã, com ou sem aro |
| Câncer de mama já tratado, invasor ou carcinoma ductal in situ | Nuliparidade e primeira gestação tardia | Silicone e prótese mamária como causa de câncer de mama |
| Biópsia prévia com hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica ou carcinoma lobular in situ clássico | Terapia hormonal na pós-menopausa e contraceptivo oral combinado | Mastalgia cíclica e nodularidade que muda com o ciclo |
| História familiar que estime risco de 20% ou mais ao longo da vida por modelo matemático — tipicamente parente de primeiro grau com diagnóstico jovem, casos bilaterais, mama e ovário na mesma família, ou câncer de mama em homem | Excesso de gordura corporal, inatividade física e consumo de álcool — estes são modificáveis e entram na conversa como prevenção primária | Câncer de mama em parente distante e em idade avançada, sem outro sinal de agregação familiar |
Benefício e dano por faixa etária, no mesmo denominador
| Faixa etária | Mulheres a rastrear para prolongar uma vida (quatro rodadas) | Falso-positivos nesse mesmo grupo | Biópsias desnecessárias nesse mesmo grupo | Falso-positivo por rodada |
|---|---|---|---|---|
| 40 a 49 anos | 2.108 | 690 | 75 | 98 por mil |
| 50 a 69 anos | 721 | 204 | 26 | 87 por mil aos 50-59 e 79 por mil aos 60-69 |
A tabela BI-RADS traz os percentuais brasileiros de 2023, dos laudos de mamografia de rastreamento em mulheres de 50 a 69 anos registrados no sistema de informação do câncer, publicados pelo Instituto Nacional de Câncer. Servem para calibrar expectativa, não como meta: são o que aconteceu, não o que deveria acontecer.
Na tabela das duas réguas, o que muda de fato na prática do interno é menos do que a distância entre as colunas sugere. Nas duas, a mulher de 40 a 49 anos pode fazer o exame; a diferença é se ela é convidada ou se ela decide depois de informada. E nas duas, mulher com sintoma sai do rastreamento.
Os números de benefício e dano por faixa etária vêm do artigo brasileiro que apresentou as recomendações nacionais de 2018 e sua base de evidências, e as taxas de falso-positivo por rodada, da própria diretriz de 2015. A razão entre dano e benefício é cerca de três vezes pior na faixa de 40 a 49 anos.
As duas linhas da última tabela não são comparáveis como se fossem um ensaio direto: vêm de conjuntos de estudos diferentes e de modelagens diferentes. Servem para mostrar a ordem de grandeza e a direção da diferença, não para calcular o caso individual.
A conduta, hora a hora
Em mulher assintomática de risco habitual, apresentar a recomendação populacional brasileira vigente: mamografia bienal entre 50 e 74 anos. Entre 40 e 49 anos, o acesso por demanda envolve orientação sobre benefícios e riscos. Avaliar alto risco separadamente. Depois do resultado, seguir a categoria e a recomendação do laudo até resolução; queixa suspeita exige investigação diagnóstica.
Os prazos citados não são metas de qualidade inventadas pelo serviço: são o que a legislação assegura ao paciente com suspeita de câncer, e conhecer os números é o que permite ao interno saber quando está diante de um atraso e não de uma demora normal.
Marco 1 — a consulta em que se decide, antes de qualquer pedido
É aqui que o capítulo inteiro se resolve, e é o marco que mais se pula. Duas perguntas em sequência: esta mulher tem sinal ou sintoma mamário, e ela pertence a algum grupo de risco elevado? A primeira decide se é rastreamento ou investigação; a segunda decide qual régua se aplica. Só depois entra a idade. Se ela tem entre 50 e 74 anos e está assintomática, a oferta é ativa e não depende de ela pedir. Se tem entre 40 e 49 anos ou mais de 74, o que se deve é a conversa: o que o exame acha, o que ele deixa passar, o que pode dar errado e o que ela prefere. A decisão é dela, e a orientação é obrigação sua.
Prescrição- Registrar no prontuário: presença ou ausência de sinais e sintomas mamários, com o exame das mamas descrito. (Nota Técnica nº 626/2025 do Ministério da Saúde)
- Registrar história familiar com grau de parentesco e idade ao diagnóstico de cada caso, e não apenas a existência de casos. (Recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia, Sociedade Brasileira de Mastologia e Febrasgo, 2023)
- Registrar a data da última mamografia e o resultado, se houver. (Controle do câncer de mama no Brasil: dados e números 2025)
- Nas faixas fora do rastreamento populacional, registrar que foram informados riscos e benefícios e qual foi a decisão da mulher. (Nota Técnica nº 626/2025)
Marco 2 — a requisição, com o procedimento certo
Mamografia bilateral para rastreamento e mamografia com finalidade diagnóstica são procedimentos distintos na tabela do Sistema Único de Saúde, com códigos distintos. Pedir rastreamento para uma mulher sintomática coloca a investigação de um possível câncer numa fila eletiva de população assintomática, e ainda contamina o indicador que o gestor usa para planejar. Pedir diagnóstica para quem não tem queixa faz o oposto e infla artificialmente a demanda diagnóstica. A escolha do código é ato clínico.
Prescrição- Mulher assintomática: mamografia bilateral para rastreamento, código 0204030188. (Controle do câncer de mama no Brasil: dados e números 2025)
- Mulher com sinal ou sintoma suspeito: mamografia com finalidade diagnóstica, código 0204030030, com o achado descrito na requisição e sinalização de prioridade. (Nota Técnica nº 626/2025 e dados e números 2025)
- Escrever na requisição o motivo do exame e o achado, quando houver. Requisição sem indicação clínica atrasa a regulação e leva o exame para a fila errada. (Nota Técnica nº 626/2025)
Marco 3 — a espera pelo laudo, que tem prazo
Entre a solicitação e a liberação do laudo, a mediana brasileira ainda é razoável e a cauda é ruim: em 2024, 49,6% dos laudos de mamografia de rastreamento saíram em até 30 dias, 24,0% entre 31 e 60 dias e 26,4% em mais de 60 dias. Ou seja, um em cada quatro exames leva mais de dois meses só para produzir um papel. Para a mulher com suspeita de câncer, a Lei nº 13.896/2019 assegura a realização dos exames em até 30 dias, e esse prazo é o que se cobra.
Prescrição- Ao solicitar, informar à mulher a data prevista de retorno e anotá-la no prontuário. (Controle do câncer de mama no Brasil: dados e números 2025)
- Diante de suspeita de câncer, sinalizar a prioridade e cobrar o prazo legal de até 30 dias para realização dos exames. (Lei nº 13.896/2019, conforme citada nas publicações do Instituto Nacional de Câncer de 2024 e 2025)
- Registrar a data de solicitação; sem ela não há como demonstrar atraso depois. (dados e números 2025)
Marco 4 — o laudo chega: categorias 1 e 2
Oitenta e seis por cento dos laudos de rastreamento caem aqui, e é onde se ganha ou se perde a mulher para o programa. Retorno à rotina não significa dispensa: significa marcar o próximo exame em dois anos e dizer isso em voz alta. É também o momento de repetir a única frase que protege contra o falso-negativo: exame normal hoje não garante ausência de câncer amanhã, e qualquer alteração percebida a leva de volta ao serviço em qualquer momento.
Prescrição- Anotar a categoria BI-RADS no prontuário, não só a expressão "normal". (Controle do câncer de mama no Brasil: dados e números 2024)
- Programar o retorno em dois anos para a mulher de 50 a 74 anos. (Nota Técnica nº 626/2025)
- Orientar retorno imediato, fora do calendário, diante de qualquer alteração mamária percebida, em qualquer idade. (Nota Técnica nº 626/2025)
Marco 5 — categoria 0: exame incompleto, não exame alterado
É a categoria que mais assusta por erro de comunicação. O radiologista está dizendo que não conseguiu concluir com as imagens que tem e precisa de incidências adicionais ou de ultrassonografia. A conduta é agendar a complementação e reclassificar. A palavra que não se usa é alterado. A que se usa é incompleto. Em 2023 essa categoria respondeu por 11,5% dos laudos brasileiros, dentro da faixa aceitável de reconvocação de 5% a 12%, mas encostada no teto — e oito unidades da federação passaram de 14%, o que aponta problema de técnica ou de leitura, não de população.
Prescrição- Agendar a complementação por imagem e registrar a data. (Controle do câncer de mama no Brasil: dados e números 2024)
- Comunicar como exame que precisa ser completado, não como resultado alterado. (dados e números 2024)
- Garantir que a categoria final, após a reavaliação, seja a registrada no sistema — a categoria zero só deve permanecer quando a complementação for ultrassonografia. (dados e números 2024)
Marco 6 — categoria 3: seguimento, e o risco de perder a mulher de vista
Achado provavelmente benigno, com risco de malignidade de até 2%, tem conduta de seguimento por imagem em intervalo curto ao longo de dois anos. É a conduta mais elegante e a mais frágil do capítulo: ela troca uma biópsia por uma promessa de retorno, e a promessa só vale se o serviço conseguir localizar aquela mulher daqui a seis meses. Num sistema em que um quarto dos laudos demora mais de sessenta dias e a cobertura de rastreamento é de 24,2%, assumir seguimento sem agendar na hora é assumir perda de seguimento.
Prescrição- Agendar o exame de seguimento na própria consulta, com data marcada, e não orientar a mulher a voltar depois para marcar. (Controle do câncer de mama no Brasil: dados e números 2024)
- Registrar telefone atualizado e conferir o endereço, para busca ativa em caso de falta. (dados e números 2025)
- Explicar que seguimento não é espera passiva: qualquer mudança percebida antecipa o retorno. (Nota Técnica nº 626/2025)
Marco 7 — categorias 4 e 5: verificação histológica
Aqui o encaminhamento é simultâneo, não sequencial: pede-se a punção por agulha grossa e encaminha-se ao serviço de referência ao mesmo tempo, sem esperar o resultado para iniciar o fluxo. O motivo é aritmético: o déficit brasileiro de punção por agulha grossa e de biópsia é superior a 70% em relação à necessidade estimada, e em 2024 11,9% dos anatomopatológicos de mama levaram mais de sessenta dias. Cada etapa executada em série soma a sua própria fila.
Prescrição- Solicitar punção por agulha grossa como método de escolha para lesão sólida suspeita. (Controle do câncer de mama no Brasil: dados e números 2024 e 2025)
- Encaminhar ao serviço de referência com o laudo de imagem anexado, no mesmo dia, sem aguardar o resultado histológico. (dados e números 2025)
- Registrar a data do encaminhamento e o serviço de destino, com nome de quem recebeu quando possível. (dados e números 2025)
- Cobrar o prazo de até 30 dias para a realização dos exames diante de suspeita de câncer. (Lei nº 13.896/2019, conforme citada pelas publicações do Instituto Nacional de Câncer)
Marco 8 — do diagnóstico ao tratamento: os sessenta dias que o país não cumpre
Confirmado o câncer, começa o prazo que a Lei nº 12.732/2012 assegura: até sessenta dias entre a confirmação diagnóstica e o primeiro tratamento oncológico. É a etapa em que o Brasil mais perde. Entre 2020 e 2024, a maioria dos casos de câncer de mama registrados no painel de monitoramento recebeu o primeiro tratamento com mais de sessenta dias, com o pior ano em 2022, quando apenas 39,3% foram tratados no prazo. O interno não conduz o tratamento, mas é frequentemente a última pessoa que tem o telefone daquela mulher — e é quem pode transformar um encaminhamento em uma data.
Prescrição- Registrar a data da confirmação diagnóstica, que é a que faz o prazo legal começar a correr. (Lei nº 12.732/2012, conforme citada pelas publicações do Instituto Nacional de Câncer de 2024 e 2025)
- Acompanhar ativamente a marcação da primeira consulta oncológica e registrar a data obtida. (Controle do câncer de mama no Brasil: dados e números 2025)
- Diante de recusa ou de fila sem data, acionar a regulação e registrar o acionamento no prontuário. (dados e números 2025)
- Manter o vínculo com a atenção primária durante todo o percurso: a mulher encaminhada não deixa de ser da equipe. (Controle do câncer de mama no Brasil: dados e números 2024)
Como saber se está funcionando
Não há aqui um parâmetro fisiológico para conferir em 48 horas. O que se acompanha em rastreamento são datas e retornos, e a pergunta "está funcionando?" tem duas escalas: a da mulher — o ciclo dela fechou? — e a do serviço — os indicadores estão dentro do esperado? O interno é responsável pela primeira e precisa saber ler a segunda, porque é ela que explica por que a primeira falha.
A regra que organiza o bloco: em rastreamento, o que não tem data marcada não acontece. Toda linha abaixo tem um prazo e uma ação para quando o prazo estoura.
Esperado: Laudo disponível e anexado ao prontuário, com a categoria BI-RADS registrada. No Brasil, em 2024, 49,6% dos laudos de rastreamento saíram nesse prazo.
Se não melhora: Passados 60 dias, cobrar o serviço com a data da solicitação e o número da requisição. Um em cada quatro laudos brasileiros passa desse prazo, o que quer dizer que a cobrança é rotina, não exceção. Atraso repetido no mesmo prestador é problema de rede e deve ser levado à coordenação, não resolvido caso a caso.
Esperado: Consulta de retorno com o laudo lido, a conduta escrita no prontuário e o próximo passo agendado. O ciclo só fecha aqui — laudo anexado sem conduta registrada é exame não realizado, do ponto de vista do desfecho.
Se não melhora: Faltou: busca ativa pela equipe, com telefone e endereço registrados na solicitação. Se o resultado é categoria 0, 3, 4 ou 5, a busca é prioritária e não pode esperar a próxima consulta espontânea.
Esperado: Exame complementar realizado e categoria final atribuída e registrada no sistema.
Se não melhora: Categoria zero que fica meses sem complementação é a pior das situações: gerou susto, consumiu exame e não produziu informação. Reagendar com prioridade e verificar se o pedido de complementação chegou a ser emitido.
Esperado: Cada exame de seguimento realizado na data prevista, com estabilidade do achado. Estabilidade ao longo dos dois anos permite devolver a mulher à rotina.
Se não melhora: Achado que cresce, muda de forma ou de contorno sai do seguimento e entra em verificação histológica, sem esperar o fim dos dois anos. Falta ao seguimento é motivo de busca ativa: a conduta conservadora foi assumida com base na garantia de reavaliar.
Esperado: Laudo com tipo histológico e estudo imuno-histoquímico. No Brasil, em 2024, 64,8% dos laudos saíram em até 30 dias, 23,3% entre 31 e 60 e 11,9% depois disso.
Se não melhora: Cobrar formalmente o laboratório com a data da coleta. A desigualdade regional é extrema — no Acre, apenas 0,9% dos laudos saem em até 30 dias —, então em algumas praças a cobrança precisa começar antes de o prazo estourar.
Esperado: Primeira modalidade terapêutica iniciada e registrada. É o indicador em que o país mais falha: entre 2020 e 2024, a maioria dos casos de câncer de mama ficou fora do prazo, com o pior resultado em 2022, quando 39,3% foram tratados a tempo.
Se não melhora: Acionar a regulação com a data da confirmação diagnóstica documentada e registrar o acionamento. Não delegar à paciente a tarefa de correr atrás da própria vaga.
Esperado: Entre 5% e 12%, faixa considerada aceitável. O Brasil ficou em 11,8% em 2022 e em 2023.
Se não melhora: Acima de 12% de forma persistente, o problema é do serviço — expertise de leitura ou qualidade técnica da imagem — e o dano recai sobre mulheres saudáveis, em forma de radiação adicional, ultrassonografia sem indicação e ansiedade. É pauta de gestão, não de consulta.
Esperado: A maior parte dos exames de rastreamento na faixa recomendada. Em 2024, 66,0% dos exames do Sistema Único de Saúde foram feitos entre 50 e 69 anos, e 28,1% em mulheres com menos de 50.
Se não melhora: Concentração baixa com cobertura baixa é o retrato do problema brasileiro: não falta exame, falta exame na mulher certa. A correção é organizar convite ativo para a faixa-alvo, não restringir o acesso de quem pede.
Esperado: O parâmetro internacional de referência é alcançar ao menos 70% da população-alvo. A cobertura brasileira no Sistema Único de Saúde foi de 24,2% no biênio de 2023 e 2024, e ficou abaixo de 35% em todas as unidades da federação.
Se não melhora: Cobertura muito abaixo do parâmetro significa que o programa não está funcionando como programa, e que a mortalidade não vai cair por mais que se discuta faixa etária. É o dado que coloca a divergência sobre idade de início em perspectiva.
Onde o erro machuca
O dano: É o erro mais comum e o mais caro. A mulher faz a mamografia, o laudo sai, e ninguém fecha o ciclo. Se o laudo era categoria 4 ou 5, o tempo perdido é tempo de crescimento tumoral e de progressão de estádio; se era categoria 0 ou 3, ficou uma pendência que ninguém vai retomar. O exame foi feito, foi pago, expôs a mulher à radiação e não produziu nenhum benefício — o pior desfecho possível, porque tem todo o dano e nenhum ganho.
Como pegar a tempo: Todo pedido gera duas datas no prontuário: a da solicitação e a do retorno para leitura. Na consulta de retorno, a conduta escrita é obrigatória, mesmo quando é "retorno à rotina em dois anos". Faltou à consulta com resultado pendente de categoria 0, 3, 4 ou 5, a equipe faz busca ativa, e para isso o telefone precisa ter sido conferido na hora do pedido.
O dano: Uma mulher de 38 anos com nódulo endurecido e fixo que recebe um pedido de mamografia de rastreamento entra numa fila eletiva de população assintomática. Ela perde meses, e o argumento que muitas vezes acompanha o erro — de que abaixo dos 50 anos não se rastreia — chega a virar recusa de investigar. O dano é atraso de diagnóstico em quem tem a doença, e é a forma pela qual uma regra de saúde pública destinada a proteger acaba prejudicando.
Como pegar a tempo: Primeira pergunta de toda consulta que menciona mama: há sinal ou sintoma suspeito? Se há, o caminho é investigação diagnóstica, com prioridade, em qualquer idade — e o código do procedimento é o de mamografia diagnóstica, não o de rastreamento. Escrever o achado na requisição é o que faz a regulação enxergar a prioridade.
O dano: A categoria 0 significa exame incompleto, e é o resultado não rotineiro mais frequente do rastreamento brasileiro. Comunicada como alteração, produz semanas de angústia em uma mulher saudável, e o custo não termina aí: parte dessas mulheres associa o programa ao susto e não volta na próxima rodada. Perder a adesão de quem está na faixa-alvo, num país com cobertura de 24,2%, é dano de programa, não só dano individual.
Como pegar a tempo: Usar a palavra incompleto e explicar por quê: a imagem não permitiu concluir e falta uma complementação. Agendar a complementação na mesma conversa. E não deixar a categoria zero como resultado final no sistema quando a complementação foi feita — a categoria a registrar é a final.
O dano: A frase "deu tudo certo, pode ficar tranquila" é o que a mulher quer ouvir e é falsa. A sensibilidade da mamografia varia de 53% a 77% abaixo dos 50 anos e chega a 88% na faixa de 50 a 69. Uma parte dos cânceres aparece entre dois exames, como sintoma — o câncer de intervalo, e justamente os mais agressivos. A mulher que sai tranquilizada demais adia a procura por atendimento quando sente um nódulo três meses depois, porque "fez o exame e estava normal".
Como pegar a tempo: Trocar a frase por duas: o exame de hoje não mostrou nada que exija investigação, e ele não substitui a sua atenção. Qualquer alteração percebida a traz de volta em qualquer momento, sem esperar o próximo exame e sem depender da idade.
O dano: Ensinado como técnica sistemática com calendário, o autoexame não reduziu mortalidade nos ensaios e aumentou a procura por avaliação e o número de biópsias com resultado benigno. Além do dano direto, há um dano de mensagem: o autoexame ritualizado transfere para a mulher a responsabilidade de encontrar o próprio câncer e, quando o diagnóstico vem tardio, alimenta a culpa de "não ter feito direito".
Como pegar a tempo: A orientação correta é sobre conhecer as próprias mamas e procurar a unidade diante de qualquer alteração, em qualquer idade e sem calendário. É uma frase mais curta, não exige demonstração de técnica e não cria obrigação mensal.
O dano: "Tem caso na família" é uma anotação que não permite decisão nenhuma, e o erro acontece nos dois sentidos. Para mais: uma tia-avó diagnosticada aos 78 anos vira justificativa para antecipar o rastreamento de uma mulher de 38, expondo-a a um exame de baixa sensibilidade e alta taxa de falso-positivo. Para menos: uma mãe diagnosticada aos 41 anos e uma irmã aos 44 passam batidas na anotação genérica, e a mulher que deveria estar em seguimento individualizado com avaliação de risco fica na régua populacional.
Como pegar a tempo: Anotar sempre três coisas por caso: quem, qual câncer, com que idade. E procurar ativamente os sinais de agregação hereditária — diagnóstico jovem, bilateralidade, mama e ovário na mesma família ou na mesma mulher, câncer de mama em homem, vários parentes do mesmo lado. É esse conjunto que justifica encaminhamento para avaliação de risco, e não o número bruto de parentes com câncer de qualquer tipo.
O que dizer ao paciente e à família
As falas abaixo existem porque este é um capítulo em que a conversa é a intervenção. Fora da faixa do rastreamento populacional, o que o sistema exige do profissional não é uma decisão: é uma orientação sobre riscos e benefícios, registrada. Quem não consegue dizer isso em linguagem comum, em três minutos, não consegue cumprir a norma.
Duas regras atravessam todas as falas. A primeira: números pequenos ditos em linguagem de frequência natural — quantas em mil — são entendidos, e percentuais e riscos relativos não são. A segunda: nunca terminar uma conversa de rastreamento sem dizer o que fazer se algo mudar antes do próximo exame.
A mulher de 43 anos que pede a mamografia por conta própria
“A senhora tem direito de fazer esse exame, e se quiser fazer eu peço hoje. Antes disso eu preciso te contar duas coisas, porque a decisão é sua. A mamografia acha câncer mais cedo em algumas mulheres, e nessa idade ela acha menos do que depois dos 50, porque a mama mais jovem é mais densa e o exame enxerga pior. E ela erra para o outro lado com frequência: em cada cem mulheres da sua idade que fazem, cerca de dez são chamadas de volta por uma imagem que no fim não é nada — e para descobrir que não é nada, algumas fazem biópsia. Se a senhora fizer o exame de dois em dois anos até os 50, é bem provável que pelo menos uma vez a senhora passe por esse susto. Do outro lado, para cada mulher da sua idade que tem a vida prolongada por esse exame, cerca de duas mil precisam fazê-lo. Sabendo disso, a senhora quer fazer?”
Não diga: Dizer "não é indicado na sua idade" e encerrar. Isso não é verdade desde que a norma passou a garantir acesso por demanda, soa como recusa de direito, e empurra a mulher para procurar outro serviço — onde ela vai fazer o exame sem receber nenhuma informação.
A mesma mulher pergunta: então é melhor não fazer?
“Não é isso. É que os dois caminhos têm um custo, e o custo é diferente para cada pessoa. Tem mulher que prefere fazer e conviver com a chance do susto, porque a ideia de não estar olhando a incomoda mais. Tem mulher que, sabendo desses números, prefere esperar os 50, quando o exame funciona melhor e a chance de encontrar algo importante é maior. As duas escolhas são razoáveis. O que eu não posso fazer é te deixar escolher sem saber. E qualquer que seja a sua escolha, a regra vale igual: se a senhora sentir um caroço, notar a pele mudando, o bico do peito retraindo ou sair sangue, a senhora volta na hora, sem esperar exame nenhum.”
Não diga: Devolver a decisão inteira sem opinião, com um "a senhora que sabe". Informar não é abandonar. Se ela pedir sua opinião, dê a sua e diga que é uma opinião.
A mulher de 56 anos que não quer fazer
“Entendo, e a senhora não é obrigada. Só quero que a senhora saiba onde está: na sua idade esse exame funciona melhor do que em qualquer outra, e é a faixa em que a gente tem mais confiança de que ele evita mortes. Não é garantia — nada aqui é garantia. É que, se em algum momento vale a pena fazer, é agora. Se o que atrapalha é o horário, ou o medo de doer, ou a distância, me diz, porque isso a gente resolve. Se mesmo assim a senhora preferir não fazer, tudo bem, eu anoto e a gente conversa de novo na próxima vez.”
Não diga: Insistir com estatística de mortalidade ou com histórias de conhecidas que morreram. Medo aumenta a recusa e destrói o vínculo; e uma mulher que sai constrangida da consulta não volta.
Explicar a categoria 0 sem assustar
“O exame não deu alterado — ele ficou incompleto. O radiologista viu uma área que as imagens de hoje não deixaram ele avaliar direito, e ele está pedindo uma foto a mais, ou um ultrassom, para poder concluir. Isso é comum: acontece em cerca de uma em cada dez mulheres que fazem o exame. Na maioria absoluta das vezes, a complementação mostra que não é nada. Eu já vou deixar marcado aqui, e quando o resultado sair a gente conversa de novo.”
Não diga: As palavras alterado, suspeito e nódulo antes de a complementação ficar pronta. Nenhuma delas está no laudo, e as três vão ficar na cabeça dela até o próximo exame.
Explicar a categoria 3 e o seguimento
“O exame mostrou uma imagem que quase certamente é benigna. Quase certamente quer dizer que, de cada cem mulheres com essa mesma imagem, no máximo duas têm algo importante. Por isso a conduta não é operar nem furar agora: é olhar de novo daqui a alguns meses e ver se está do mesmo jeito. Se ficar igual ao longo de dois anos, a gente encerra e a senhora volta para a rotina normal. Se mudar, a gente investiga na hora. Eu preciso do seu telefone certo, porque esse plano só funciona se a senhora voltar nas datas — e se a senhora sentir qualquer coisa antes, volta antes.”
Não diga: Dizer só "é benigno, não se preocupe" e não agendar. É exatamente a fala que produz seguimento perdido, e o seguimento é a única coisa que justifica não ter biopsiado.
Comunicar que o achado é suspeito e vai precisar de biópsia
“Eu preciso te contar o resultado do exame, e ele não é o que a gente esperava. Apareceu uma imagem que precisa ser investigada com uma biópsia, que é a retirada de um pedacinho para o laboratório olhar. Eu não sei ainda se é câncer, e ninguém sabe até esse resultado sair — isso é o mais honesto que eu posso te dizer agora. O que eu já sei é o próximo passo, e ele começa hoje: eu já vou pedir a biópsia e já vou te encaminhar para o serviço de referência, ao mesmo tempo, para não perder tempo. A senhora quer que eu chame alguém para ficar com a senhora enquanto a gente conversa?”
Não diga: Antecipar prognóstico, dizer que "provavelmente não é nada" para acalmar, ou entregar o laudo sem ler junto. E não mandar a mulher voltar depois para providenciar o encaminhamento — o encaminhamento sai na mesma consulta.
A mulher de 78 anos que quer continuar fazendo
“A senhora fez esse exame a vida inteira, e faz sentido querer continuar. Nessa idade a conta muda um pouco, e não é por causa da idade em si — é por causa do tempo. O benefício desse exame, quando existe, aparece depois de muitos anos; o incômodo dele aparece na semana seguinte. Então a pergunta que eu me faço com a senhora não é quantos anos a senhora tem, é como está a sua saúde no geral e o que a senhora gostaria de fazer se a gente encontrasse alguma coisa. Se a senhora está bem, ativa, e quer continuar olhando, a gente continua. Se a senhora me disser que não faria tratamento nenhum, aí o exame perde o sentido.”
Não diga: Dizer que "nessa idade não precisa mais". Além de soar como descarte, não é o que a norma diz: acima de 74 anos o acesso continua garantido por demanda, mediante orientação.
A mulher que diz que a mãe teve câncer de mama e por isso ela vai ter
“A história da sua mãe é importante e eu vou anotar direitinho — com que idade ela descobriu, e se teve mais alguém na família. Isso muda o que eu vou te recomendar. Mas tem uma coisa que costuma surpreender: em cada dez mulheres que têm câncer de mama, cerca de nove não tinham caso na família nem mutação conhecida. Ter história familiar aumenta o seu risco, e não ter não protege ninguém. Por isso a gente não decide só pela família: decide pela idade dela ao diagnóstico, por quantos casos são e de que lado da família vieram.”
Não diga: Pedir teste genético ou ressonância na consulta, para resolver a ansiedade. Se o conjunto sugerir síndrome hereditária, o caminho é encaminhar para avaliação de risco, e essa avaliação começa por uma história familiar bem colhida, não por um exame.
A mulher que pergunta por que a médica particular manda fazer todo ano e você não
“Porque existem duas recomendações diferentes no Brasil, e as duas são de gente séria. O Ministério da Saúde recomenda o exame de dois em dois anos, dos 50 aos 74. As sociedades de radiologia, mastologia e ginecologia recomendam todo ano, a partir dos 40. A diferença não é uma estar certa e a outra errada: é o peso que cada uma dá ao que se ganha e ao que se perde. Quem faz todo ano acha um pouco mais cedo e passa por mais sustos e mais biópsias; quem faz de dois em dois anos passa por menos sustos e, pelos estudos, morre na mesma proporção. Eu sigo a régua do serviço, e te expliquei a outra para a senhora saber que a divergência existe e não achar que alguém está errando com a senhora.”
Não diga: Desqualificar a outra recomendação ou o colega que a segue. A divergência é pública, está publicada, e a mulher tem direito de saber que existe.
Onde bons médicos discordam
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.
Rastreamento populacional dos 50 aos 74 anos, bienal
O Ministério da Saúde orienta que o rastreamento mamográfico populacional seja realizado entre 50 e 74 anos, a cada dois anos, e não convida ativamente mulheres mais jovens, embora garanta o acesso por demanda a partir dos 40 mediante orientação sobre riscos e benefícios. O argumento tem três partes. A primeira é de eficácia: o maior benefício demonstrado pelos ensaios está na faixa de 60 a 69 anos e o menor na de 40 a 49, onde persiste controvérsia sobre haver redução real de mortalidade — e em nenhuma faixa se demonstrou redução de mortalidade por todas as causas. A segunda é de dano: entre 40 e 49 anos são necessárias 2.108 mulheres rastreadas para prolongar uma vida, ao custo de 690 falso-positivos e 75 biópsias desnecessárias, contra 721, 204 e 26 entre 50 e 69 — razão entre dano e benefício cerca de três vezes pior. A terceira é de física: a sensibilidade da mamografia cai para algo entre 53% e 77% abaixo dos 50 anos, contra 88% entre 50 e 69, e o rastreamento anual a partir dos 40 multiplica por quase cinco o número de cânceres radioinduzidos em relação ao bienal a partir dos 50.
Nota Técnica nº 626/2025-CGCAN/DECAN/SAES/MS; Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil (INCA, 2015); Posicionamento do INCA sobre faixa etária; Migowski et al., Cadernos de Saúde Pública, 2018
Rastreamento anual dos 40 aos 74 anos
As três sociedades brasileiras que reúnem radiologistas, mastologistas e ginecologistas recomendam mamografia anual entre 40 e 74 anos no risco habitual, com continuidade acima dos 75 para quem tenha expectativa de vida de pelo menos sete anos. O argumento também tem três partes. A primeira é de magnitude do benefício: a revisão que sustenta a recomendação aponta redução de mortalidade específica de 22% a 30% entre 40 e 74 anos, e reduções adicionais de tumores avançados. A segunda é de intervalo: o rastreamento bienal estaria associado a maior risco de tumores avançados, com risco relativo de 1,28, maiores que quinze milímetros e com piores fatores prognósticos. A terceira é brasileira e é a mais retórica: no estudo Amazona, 41,1% das mulheres com diagnóstico de câncer de mama no Brasil tinham menos de 50 anos, proporção muito acima do que se descreve em países de alta renda. Sobre o dano, a posição é de que a estimativa de sobrediagnóstico é variável e de baixa certeza, e de que a redução de mortalidade supera os riscos da exposição à radiação.
Urban et al., Recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Febrasgo, Radiologia Brasileira, 2023
Para a mulher à sua frente, a régua do serviço público é a Nota Técnica nº 626/2025: convite ativo de 50 a 74 anos, a cada dois anos, e acesso por demanda fora disso, mediante orientação registrada. Isso resolve o que fazer, não o que pensar — e há um ponto de aritmética que o interno precisa saber julgar sozinho, porque ele reaparece em toda discussão sobre antecipar rastreamento. A proporção de casos abaixo dos 50 anos é uma distribuição de casos, não uma medida de risco: ela depende de quantas mulheres existem em cada faixa etária no país, e a pirâmide brasileira tem muito mais mulheres na faixa dos 40 do que na dos 70. Uma proporção alta de casos jovens pode conviver com incidência por idade que sobe firme com a idade, e não diz nada sobre o balanço entre benefício e dano de rastrear aquela faixa. É exatamente essa a crítica que os autores das recomendações nacionais fazem ao uso desse tipo de dado, e ela vale independentemente de quem esteja certo sobre a idade de início. Do outro lado, também é honesto reconhecer o que a régua nacional não resolve: com cobertura de 24,2% na população-alvo, a discussão sobre começar aos 40 ou aos 50 tem impacto menor do que a de alcançar quem já deveria estar sendo alcançado.
Encerrar o convite ativo aos 74 anos
A régua brasileira vigente encerra o rastreamento populacional aos 74 anos. Vale registrar que essa idade é ela própria o resultado de uma mudança recente: a diretriz de 2015 recomendava contra o rastreamento entre 70 e 74 anos, com recomendação contrária fraca por incerteza do balanço, e recomendava fortemente contra a partir dos 75, por avaliar que os danos provavelmente superam os benefícios. A Nota Técnica nº 626/2025 estendeu o limite superior para 74 anos. Acima disso, o argumento contrário permanece: os ensaios clínicos não incluíram mulheres acima dessa idade, o sobrediagnóstico aumenta porque cresce a proporção de tumores indolentes e cresce o risco competitivo de morrer de outra causa, e o benefício, se existir, levaria anos que a mulher pode não ter.
Nota Técnica nº 626/2025-CGCAN/DECAN/SAES/MS; Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil (INCA, 2015); Migowski et al., Cadernos de Saúde Pública, 2018
Continuar acima dos 75 anos com expectativa de vida de pelo menos sete anos
As sociedades brasileiras recomendam manter o rastreamento acima dos 75 anos quando não houver comorbidade que reduza a expectativa de vida e esta for de pelo menos sete anos. Reconhecem que não há dado direto, porque os ensaios não incluíram essa faixa, mas apontam que a expectativa de vida das mulheres aumentou, que a incidência cresce acima dos 75 anos e que 26% das mortes por câncer de mama ocorrem em mulheres diagnosticadas depois dos 74. Por isso propõem individualizar a decisão e discuti-la com a mulher, em vez de aplicar um corte etário fixo.
Urban et al., Radiologia Brasileira, 2023
Aqui as duas posições convergem mais do que parecem: nenhuma das duas manda parar por idade, e as duas admitem decisão individualizada acima do corte. O que decide para a paciente à sua frente não é a data de nascimento, é a resposta a duas perguntas. A primeira é sobre tempo: ela tem chance razoável de estar viva daqui a sete a dez anos? Comorbidade grave, dependência funcional e doença avançada respondem que não, e nesse caso o exame só pode fazer mal. A segunda é sobre consequência: se encontrarmos algo, ela aceitaria investigar e tratar? Se a resposta é não, o exame perdeu a finalidade antes de ser feito, e perguntar isso antes evita descobrir depois. A reversibilidade do erro pende para o lado da parcimônia: deixar de rastrear uma mulher de 80 anos com poucos anos de expectativa raramente muda o desfecho dela; encontrar e tratar um tumor indolente nessa mesma mulher tem custo imediato e certo.
Não acrescentar método suplementar no risco habitual
A diretriz nacional recomenda fortemente contra o rastreamento com ultrassonografia e contra o rastreamento com ressonância magnética em mulheres de risco padrão, isoladamente ou como complemento à mamografia, por avaliar que os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios. O raciocínio é o de sempre em população de baixa prevalência: métodos mais sensíveis aumentam a detecção e aumentam desproporcionalmente os achados sem significado, com mais reconvocação, mais biópsia e mais sobrediagnóstico, sem demonstração de redução de mortalidade. A densidade mamária, nessa leitura, não basta por si só para tirar a mulher da régua populacional.
Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil (INCA, 2015)
Considerar ultrassonografia anual, e ressonância na mama extremamente densa
As sociedades brasileiras tratam a mama densa como categoria própria, por ser ao mesmo tempo fator de risco e causa de queda da sensibilidade mamográfica. Recomendam mamografia anual de 40 a 74 anos e admitem ultrassonografia anual como adjunta, exceto quando a ressonância for realizada; na mama extremamente densa, consideram ressonância bienal como adjunta. Reconhecem que não há dado de mortalidade para os métodos suplementares, mas apontam ensaios randomizados mostrando redução da taxa de câncer de intervalo, e admitem explicitamente que o uso de métodos suplementares se associa a aumento de falso-positivos e de biópsias.
Urban et al., Radiologia Brasileira, 2023
Duas coisas separam esta divergência das duas anteriores e ajudam a decidir. A primeira é o desfecho medido: a posição favorável se apoia em redução de câncer de intervalo, que é um desfecho substituto, enquanto a posição contrária cobra mortalidade, que é o desfecho que importa. Reduzir câncer de intervalo é compatível com salvar vidas e também é compatível com apenas antecipar diagnósticos — inclusive de tumores que nunca adoeceriam. A segunda é a assimetria de datas: a diretriz nacional é de 2015 e a recomendação das sociedades reviu evidências até julho de 2022. Discordar com evidência mais nova é diferente de discordar sobre os mesmos dados. Para a paciente à sua frente, na rede pública, a régua é a nacional e o exame suplementar não é oferta de rotina; o que se faz é registrar a densidade quando o laudo a informa, não prometer proteção que o exame não dá e reforçar a orientação sobre sinais de alerta, porque é justamente na mama densa que o câncer de intervalo é mais provável. Se a mulher acumular densidade e outro fator com peso, ela deixa de ser risco habitual e a discussão muda de lugar.
O raciocínio, em voz alta
Zenaide Ferraz, 53 anos, auxiliar de cozinha, vem à unidade básica para renovar a receita de losartana. Está bem, sem queixas. No fim da consulta, você pergunta quando foi a última mamografia. Ela responde que nunca fez.
O que penso antes de pedir qualquer coisa
Duas perguntas antes da idade. Primeira: ela tem sinal ou sintoma mamário? Pergunto e examino — nódulo, retração, secreção, alteração de pele, linfonodo axilar. Nada. Segunda: ela pertence a algum grupo de risco elevado? Pergunto com grau e idade: mãe viva, 76 anos, sem câncer; uma irmã de 49 anos saudável; nenhum caso de câncer de mama ou de ovário na família; nunca fez biópsia de mama; nunca fez radioterapia no tórax. Risco habitual. Só agora a idade importa: 53 anos, dentro da faixa de convite ativo.
O que faço, e por que a iniciativa é minha
Ela não pediu nada. Ela é exatamente a mulher que o programa procura e não alcança — a cobertura nacional na população-alvo é de 24,2%, e ela está nos três quartos que faltam. Ofereço a mamografia bilateral de rastreamento, explico que é de dois em dois anos, e explico as duas coisas que ela precisa saber: que o exame pode chamá-la de volta por uma imagem que no fim não é nada, e que exame normal não substitui procurar o serviço se ela sentir alguma alteração. Ela aceita. Peço o exame com o código de rastreamento, anoto a data da solicitação, confiro o telefone e marco o retorno.
O laudo volta: categoria 0
Trinta e oito dias depois, o laudo chega: BI-RADS categoria 0, assimetria focal no quadrante superior externo da mama esquerda, sugerida complementação com ultrassonografia. Aqui é onde a consulta pode estragar. Categoria 0 não é resultado alterado — é exame incompleto. Cerca de uma em cada dez mulheres rastreadas no Brasil recebe essa categoria. Digo isso a ela nessas palavras, agendo a ultrassonografia na hora e não uso as palavras suspeito ou nódulo, porque nenhuma delas está no laudo.
Como a ultrassonografia muda o que eu penso
A ultrassonografia mostra imagem sólida, ovalada, de contornos circunscritos, paralela à pele, de dez milímetros, sem sombra acústica posterior. O radiologista reclassifica o conjunto como BI-RADS categoria 3: achado provavelmente benigno. Isso muda a pergunta de "o que é isso" para "vale mais biopsiar ou vale mais olhar de novo". A categoria 3 carrega risco de malignidade de até 2%: em cem mulheres com esse achado, no máximo duas têm câncer. Biopsiar todas significaria noventa e oito punções para achar duas — e a conduta recomendada é seguimento por imagem em intervalo curto ao longo de dois anos.
A única condição que torna essa escolha defensável
Trocar biópsia por seguimento só é aceitável se o seguimento acontecer. Então não escrevo "retornar em seis meses": agendo o exame de seis meses na própria consulta, com data, confiro telefone e endereço, e registro no prontuário que a conduta conservadora foi assumida com base no compromisso de reavaliar. Digo a ela a frase que fecha: se sentir qualquer coisa antes da data, volta antes. Num serviço em que um quarto dos laudos leva mais de sessenta dias, deixar o agendamento para depois é planejar a perda de seguimento.
O que teria mudado tudo
Se, ao examinar Zenaide na primeira consulta, eu tivesse encontrado um nódulo endurecido e fixo, nada acima valeria. Ela teria saído do rastreamento e entrado em investigação diagnóstica, com mamografia de finalidade diagnóstica, prioridade de marcação e punção por agulha grossa no fluxo — e a categoria 3, que em rastreamento manda seguir, teria peso diferente diante de um achado palpável. A bifurcação entre sintomática e assintomática não é uma formalidade de início de consulta: é o que define todo o resto.
O que eu escrevo no prontuário
Mulher de 53 anos, risco habitual, assintomática, exame das mamas sem alterações descritas. Rastreamento oferecido ativamente e aceito, com orientação sobre reconvocação e sobre sinais de alerta. Mamografia BI-RADS 0, complementada com ultrassonografia, reclassificada como BI-RADS 3. Conduta: seguimento por imagem em seis meses, exame agendado para uma data específica, telefone conferido. Retorno imediato diante de qualquer alteração. Próxima mamografia de rastreamento em dois anos, se o seguimento encerrar com estabilidade.
Variação do caso — resposta e reavaliação
Variação do seguimento de Zenaide: chega a data do controle do BI-RADS 3 e ela não recebeu agendamento. Reativar a solicitação e documentar o prazo; o seguimento curto é parte da conduta, não um convite opcional. Confirmar ausência de novo sintoma ao reorganizar o percurso.
Variação do caso — quando mudar o plano
Se surge nódulo palpável antes do controle, fazer avaliação diagnóstica e conferir concordância com a imagem anterior. Não manter apenas o intervalo do rastreamento ou do achado provavelmente benigno. A classificação de ontem não substitui o exame de uma nova queixa.
Faça você
Marilda Doraci Vasques, 41 anos, costureira, vem à unidade porque a irmã acabou de ser operada de câncer de mama. A irmã tem 44 anos. Marilda não tem queixa nenhuma: examinou-se em casa, não sentiu nada, e o exame das mamas que você faz é normal. Ela quer "fazer todos os exames". Ao colher a história familiar com grau e idade, aparecem: a irmã, diagnosticada agora aos 44 anos; e uma tia materna, diagnosticada aos 47 anos, viva. A mãe está viva, com 69 anos, sem câncer. Não há caso de câncer de ovário na família, nem câncer de mama em homem.
Passo 1 — classifico a mulher antes de classificar o pedido
Assintomática, com exame das mamas normal: é conversa de rastreamento, não de investigação. Idade de 41 anos: fora da faixa de convite ativo, dentro da faixa em que o acesso por demanda é garantido mediante orientação. Até aqui, o caminho padrão seria a conversa de decisão compartilhada da faixa dos 40.
Passo 2 — mas a história familiar não é a de sempre
Duas parentas com câncer de mama, ambas diagnosticadas antes dos 50 anos, e uma delas de primeiro grau. Isso é diferente de "tem caso na família": é o conjunto que caracteriza agregação familiar com diagnóstico jovem. A pergunta que fica é se Marilda ainda pertence à população geral, e é ela que decide se a conduta é a conversa da faixa dos 40 ou outra coisa.
Passo 3 — o que você faz agora
Escreva sua conduta antes de ler a resposta. Diga se Marilda continua na régua populacional ou sai dela; o que você solicita hoje, se solicita algo; para onde e por que você a encaminha, se encaminha; e o que você registra no prontuário para que a decisão seja reproduzível por quem atendê-la depois.
Ver como fecharíamos
Marilda sai da régua populacional. A conduta é encaminhá-la para avaliação de risco, com cálculo por modelo matemático baseado em história familiar e eventual aconselhamento genético, e registrar no prontuário exatamente o que motivou isso: irmã com câncer de mama aos 44 anos e tia materna aos 47, ambas antes dos 50, na mesma linhagem. O que não se faz é pedir ressonância, ultrassonografia ou teste genético no balcão da unidade para aliviar a angústia dela — a avaliação de risco começa por uma história familiar bem colhida, e é ela que define se e quando entram exames adicionais. Enquanto o encaminhamento não se resolve, a orientação é a mesma que vale para qualquer mulher: procurar o serviço, em qualquer momento, diante de qualquer alteração. Sobre a mamografia de hoje, ela tem direito de acesso por demanda, e a conversa sobre riscos e benefícios continua devida — mas o ponto do caso é que a decisão relevante deixou de ser essa. A referência das sociedades brasileiras para risco estimado de 20% ou mais ao longo da vida é iniciar dez anos antes da idade do parente mais jovem diagnosticado, nunca antes dos 30 anos; com o parente mais jovem aos 44, isso apontaria para os 34 anos, idade que Marilda já passou. Quem confirma o risco calculado e define o esquema é o serviço de referência, e é por isso que o encaminhamento é a conduta, não o exame.
A conduta da categoria de achado provavelmente benigno é seguimento por imagem em intervalo curto ao longo de dois anos, em vez de biópsia. É uma troca deliberada: aceita-se não puncionar em troca da garantia de reavaliar. Essa garantia é a parte frágil, e é ela que o contexto do caso ameaça. Num sistema em que um quarto dos laudos de rastreamento leva mais de sessenta dias, deixar a marcação por conta da paciente é planejar a perda de seguimento — e seguimento perdido transforma uma conduta conservadora correta em abandono. Por isso o agendamento sai na própria consulta, com data, e os dados de contato são conferidos para permitir busca ativa em caso de falta. Puncionar de imediato inverte a lógica da categoria e consumiria noventa e oito procedimentos para cada dois achados relevantes, num país com déficit de punção superior a 70%. E devolver à rotina bienal ignora que o risco residual, embora baixo, é o motivo de existir o seguimento.
Teste-se
Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.
Plano de revisão
Em 7 dias
Escreva de memória, sem consultar: (1) a faixa etária e o intervalo do rastreamento populacional brasileiro hoje, e qual documento os fixa; (2) o que o sistema garante para a mulher de 40 a 49 anos e sob qual condição; (3) as duas perguntas que precedem a idade em toda consulta que menciona mama; (4) o que significa cada categoria BI-RADS de 0 a 5 e qual conduta cada uma manda; (5) por que sobrevida em cinco anos não serve para julgar rastreamento; (6) a diferença entre falso-positivo e sobrediagnóstico, em uma frase cada. Aplicação comentada: Mamografia de rastreamento normal seis meses antes permite ignorar nódulo novo? Não. O sintoma inaugura avaliação diagnóstica.
Em 30 dias
Pegue o caso de Zenaide e troque um elemento de cada vez, dizendo em seguida qual passo do fluxo muda e por quê: ela tem 44 anos em vez de 53; ela tem 78 anos e é ativa; ela tem 78 anos e está acamada por sequela de acidente vascular; o exame das mamas encontra um nódulo endurecido e fixo; o laudo volta BI-RADS 4 em vez de 0; ela não comparece ao seguimento de seis meses. Depois, escreva em três frases o que você diria a uma mulher de 43 anos que pergunta se deve fazer mamografia, e confira se as três incluem o que o exame acha, o que ele deixa passar e o que ela faz se sentir algo antes do próximo exame.
Agora atenda
Agora atenda a mulher que chega pedindo o exame porque uma conhecida foi diagnosticada. Ela não tem queixa, tem uma idade que não está na faixa do convite ativo e traz uma história familiar que precisa ser destrinchada com grau de parentesco e idade. Seu trabalho não é dizer sim nem não: é separar rastreamento de investigação, colher a história que decide a régua e informar riscos e benefícios em linguagem que ela entenda, deixando registrado o que foi conversado.