O gânglio inteiro

Quarta-feira, seis e quarenta da tarde, enfermaria de clínica médica de um hospital geral que não tem hematologista. A enfermeira do posto chama o interno antes de ele chegar ao leito 14: o senhor Plácido está com 38,6 °C, a camiseta ensopada pela segunda vez no dia, e na prescrição da manhã o plantonista deixou escrito "dexametasona 10 mg EV se febre ou sudorese". Ela já separou a ampola. Só quer confirmar, porque é a primeira vez que o item vai ser usado.

Plácido Colaço tem 59 anos e 1,74 metro. Trabalhou vinte e dois anos aplicando agrotóxico numa lavoura de soja e hoje dirige caminhão. Pesava 85 quilos em maio; a balança da enfermaria marcou 76 na admissão, há dois dias. Chegou pelo pronto-socorro com dor surda no flanco e uma queixa que ele mesmo achava menor: um caroço do lado direito do pescoço que apareceu há cinco semanas "do tamanho de um feijão". Hoje o caroço tem 4,5 por 3,5 centímetros, é firme e elástico ao toque, não dói, não está vermelho e não drena. Há outro, menor, na axila do mesmo lado.

A filha, Enedina, veio do trabalho direto para o hospital e conta o que o pai não contou ao médico do pronto-socorro: há dois meses ele levanta de madrugada para trocar a camiseta, e o lençol amanhece molhado mesmo nas noites frias. Ela acha que é da idade. Ele acha que é do calor da cabine do caminhão. Nenhum dos dois sabe que a febre de fim de tarde, o suor que encharca a roupa e os nove quilos perdidos em quatro meses têm, juntos, um nome na propedêutica dos linfomas.

A tomografia feita no pronto-socorro está anexada à evolução: conglomerado de linfonodos retroperitoneais de 9,2 centímetros no maior eixo, envolvendo a aorta sem obstruir os ureteres, e baço de 15 centímetros. Os exames da admissão estão na mesma folha: hemoglobina de 11,4 g/dL, leucócitos de 7.600/mm³ com 820 linfócitos, plaquetas de 318.000/mm³; desidrogenase lática de 1.240 U/L, com referência do laboratório até 250; ácido úrico de 7,6 mg/dL, acima da referência do laboratório; creatinina de 1,5 mg/dL; potássio de 4,9 mmol/L; fósforo de 4,1 mg/dL; cálcio de 9,2 mg/dL com albumina de 3,1 g/dL. O teste rápido para HIV não foi feito. A avaliação da cirurgia geral está pedida "para amanhã", sem hora.

O interno volta ao posto com a prescrição na mão e percebe o que aquela linha faria. A dexametasona baixaria a febre, secaria o suor e deixaria Plácido mais confortável esta noite. Faria também outra coisa, que ninguém escreveu: corticoide mata célula de linfoma. Se o que cresce no pescoço e no retroperitônio de Plácido for o que tudo indica, a dose desta noite e as seguintes podem encolher o linfonodo e deixar a biópsia de amanhã, ou de depois, com menos doença para o patologista ver. E, numa massa desse tamanho, com ácido úrico e creatinina já altos, qualquer coisa que mate célula tumoral depressa pode empurrar um rim que já está no limite.

Ele pede à enfermeira que segure a ampola, prescreve dipirona para a febre, anota na evolução por que o corticoide foi suspenso e liga para o preceptor. O preceptor concorda e acrescenta duas perguntas para o interno responder antes da passagem de plantão: qual linfonodo vai sair, e inteiro ou por agulha? E o que precisa estar no pedido para que ele não fique na fila comum?

Nada do que se decide nesta noite é o tratamento do linfoma. Esse tratamento é do hematologista, num hospital habilitado em oncologia, e vai começar dias depois. O que se decide agora, nas mãos de quem está de plantão numa enfermaria sem hematologia, é se o linfoma de Plácido vai conseguir ser diagnosticado a tempo — com o linfonodo certo, inteiro, sem corticoide no caminho, sem que o rim pare antes da primeira quimioterapia e com um pedido que o regulador consiga ler.

A estimativa do Instituto Nacional de Câncer para cada ano de 2026 a 2028 é de 12.560 casos novos de linfoma não Hodgkin no Brasil — risco de 5,87 por 100 mil habitantes, 6.580 em homens e 5.980 em mulheres — e de 3.070 casos novos de linfoma de Hodgkin, risco de 1,41 por 100 mil, 1.740 em homens e 1.330 em mulheres. Somados, são 15.630 linfomas por ano, e para cada Hodgkin há pouco mais de quatro não Hodgkin. Sem contar os tumores de pele não melanoma, o não Hodgkin é o 11º câncer mais incidente do país e o Hodgkin, o 20º. Numa enfermaria de clínica médica de hospital geral, isso quer dizer que o linfoma não é raridade de centro de referência: é um diagnóstico que chega pelo pronto-socorro, com febre, massa ou linfonodo, a um médico que não é hematologista.

A mortalidade separa as duas doenças. Em 2023 o país registrou 4.860 óbitos por linfoma não Hodgkin — 2.670 em homens e 2.190 em mulheres — e 597 por linfoma de Hodgkin, 363 em homens e 234 em mulheres. A comparação é grosseira, porque os óbitos são de 2023 e os casos são estimativa anual do triênio seguinte, mas a ordem de grandeza ensina: há cerca de um óbito para cada cinco casos novos de Hodgkin e quase dois para cada cinco de não Hodgkin. O protocolo federal do Hodgkin registra que a doença deixou de ser uniformemente fatal e se tornou curável em aproximadamente 75% dos pacientes no mundo — e que, justamente por isso, a toxicidade tardia do tratamento passou a ser causa relevante de adoecimento e morte de quem foi curado.

Quem adoece não é o mesmo paciente nas duas doenças. O Hodgkin tem distribuição etária bimodal: o primeiro pico no fim da adolescência e no começo da vida adulta, o segundo em idosos. Corresponde a cerca de 10% de todos os linfomas, e o subtipo esclerose nodular é o mais comum. O não Hodgkin é um grupo de mais de 50 neoplasias, a maioria de células B, cuja incidência sobe com a idade. Dentro dele, o linfoma difuso de grandes células B é o agressivo mais frequente — cerca de 30% de todos os não Hodgkin pela diretriz federal de 2014 — e o folicular, o indolente mais conhecido, responde por 22% a 40% dos não Hodgkin conforme o sistema de classificação, com diagnóstico em geral entre os 60 e os 65 anos.

Os fatores de risco que o INCA lista para o não Hodgkin desenham perguntas de anamnese, e não curiosidades: condições que comprometem a imunidade — doença hereditária, transplante de órgão, uso prolongado de imunossupressor, doença autoimune, infecção pelo HIV —, infecção pelo vírus Epstein-Barr, pelo vírus linfotrópico de células T humanas do tipo 1 e, no linfoma MALT gástrico, pelo Helicobacter pylori; e exposição ocupacional ou ambiental a pesticidas, solventes orgânicos, benzeno e radiação ionizante. Plácido, com vinte e dois anos de aplicação de agrotóxico, está nessa última lista. Para o Hodgkin o INCA registra que os fatores ainda não estão esclarecidos, com risco maior em imunodeficiência — HIV, imunossupressor prolongado — e associação com o Epstein-Barr, que o protocolo federal relativiza: o genoma viral só aparece num subconjunto dos casos, e o risco absoluto de Hodgkin depois da infecção é muito pequeno.

Três populações pedem que o interno pense em linfoma mais cedo. A pessoa vivendo com HIV: a diretriz federal de 2014 põe o difuso de grandes células B, junto com o linfoma de Burkitt, entre os linfomas mais incidentes nesse grupo. O paciente com lesão gástrica: o V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori, de 2026, registra que o linfoma MALT responde por 30% a 60% dos linfomas primários do estômago e que a bactéria está presente em até 90% deles. E o paciente de região endêmica para o HTLV-1 — a Bahia é citada entre as de maior prevalência pelo protocolo federal de coinfecções do HIV, que estima em cerca de 5% o risco de quem vive com o vírus desenvolver paraparesia espástica tropical ou leucemia/linfoma associados a ele.

Há ainda o paciente que ninguém lembra de contar: o sobrevivente. A mesma curabilidade que faz do Hodgkin uma doença de desfecho bom produz, décadas depois, uma população que foi exposta a antraciclina, bleomicina e radioterapia de tórax quando era jovem. O protocolo federal registra que o risco de câncer de mama depois da radioterapia é particularmente alto em mulheres irradiadas antes dos 30 anos e continua aumentado por décadas. Essa mulher vai estar, aos 40, na fila da unidade básica — e o que ela precisa não é a régua de rastreamento da população geral.

Qual régua o Brasil usa, decisão por decisão? Para o Hodgkin do adulto, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas aprovado pela Portaria Conjunta nº 24, de 29 de dezembro de 2020. Para o difuso de grandes células B, o protocolo da Portaria SAS/MS nº 956, de 26 de setembro de 2014. Para o folicular, as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas da Portaria SAS/MS nº 1.051, de 10 de outubro de 2014. Os três seguem servidos como vigentes na página de protocolos do Ministério da Saúde; em agosto de 2026 o Ministério da Saúde abriu consulta pública, no rito da Conitec, para substituir o do Hodgkin (Consulta Pública nº 80/2026) e o do folicular (nº 78/2026), e até a publicação de portaria nova as réguas continuam sendo as de 2020 e 2014. Os demais linfomas — Burkitt, manto, zona marginal, os de células T, o primário do sistema nervoso — não têm documento federal próprio. A palavra linfoma não aparece na Rename 2024. Para o linfonodo na atenção primária, o que existe com número é regional, o protocolo do TelessaúdeRS de 2023; para os prazos, a Lei nº 12.732, de 2012, com o parágrafo da Lei nº 13.896, de 2019; para a vacinação antes da imunossupressão, o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais de 2023 e, na vacina pneumocócica, a Nota Técnica nº 52/2026. Para dois pontos que decidem a conduta deste capítulo não há documento brasileiro: o corticoide antes da biópsia, para o qual a régua é a diretriz inglesa de compressão medular de 2023, e a vigilância da mama da mulher irradiada no tórax, para a qual a régua é a do grupo internacional de harmonização de 2020.

O linfonodo é um órgão com desenho. Na periferia ficam os folículos, onde os linfócitos B amadurecem em centros germinativos; entre eles e no centro, os linfócitos T, os cordões e os seios por onde a linfa passa. Linfoma é a proliferação clonal de um linfócito que continua morando no tecido de onde veio — e por isso, ao contrário da leucemia, que se lê no sangue, o linfoma se lê na arquitetura. No folicular, a diretriz federal descreve a substituição do desenho normal por folículos neoplásicos de tamanho uniforme, pobres em macrófagos, com a zona do manto mal formada; no difuso de grandes células B, o nome já diz que o desenho some por inteiro. Uma agulha fina aspira células soltas e perde exatamente o que diferencia um linfonodo reacional de um linfonodo tomado: a relação entre as células.

O Hodgkin leva esse problema ao extremo. A célula maligna, a de Reed-Sternberg, derivada de linfócito B do centro germinativo, representa apenas 1% a 2% da massa do tumor e fica cercada por uma multidão de células reacionais que não são neoplásicas — linfócitos T e B maduros, granulócitos, histiócitos, fibroblastos. Quem aspira um linfonodo de Hodgkin colhe a multidão e, com sorte, nenhuma culpada. O diagnóstico depende de encontrar a célula no meio do tecido e de marcar seu imunofenótipo: no Hodgkin clássico ela expressa CD30 em todos os casos e CD15 em 75% a 85%, e é negativa para CD45; no Hodgkin de predomínio linfocítico nodular, a célula é positiva para CD20 e CD45 e não expressa CD15 nem CD30. É por isso que o protocolo federal fixa a biópsia excisional como padrão: não é preferência de cirurgião, é consequência da biologia.

A segunda divisão que o interno precisa entender é entre o linfoma que espera e o que corre. O folicular deriva de células do centro germinativo e é feito, na maior parte, de células pequenas; quanto mais centroblastos — as células grandes — e quanto maior a fração de células em proliferação, maior a agressividade clínica e o risco de transformação para difuso de grandes células B. A diretriz de 2014 descreve o folicular como doença indolente, recidivante e de evolução crônica, em que 90% dos pacientes chegam com doença avançada e ainda assim a sobrevida em cinco anos passa de 70%. O difuso de grandes células B é o oposto em ritmo: cresce em semanas, dá sintoma, eleva a desidrogenase lática, aparece em osso, pele, tireoide, trato gastrointestinal, sistema nervoso e testículo — e é tratado com intenção de cura. O paradoxo que confunde o estudante é real: a doença que mata mais depressa é a que mais se cura, e a que convive por décadas é a que raramente se erradica.

O corticoide entra nessa história por um motivo farmacológico simples: os glicocorticoides têm efeito antitumoral direto sobre o linfoma de células B. A diretriz inglesa de compressão medular de 2023 usa essa propriedade para justificar uma regra — quando uma neoplasia hematológica é suspeita e ainda não confirmada, o corticoide deve ser evitado, porque reduz as alterações de imagem e torna mais difíceis a biópsia e a confirmação histológica. O que encolhe o linfonodo na tomografia encolhe também a doença que o patologista precisava ver. A leitura desta apostila acrescenta a consequência que decorre das duas propriedades juntas: um fármaco que mata célula de linfoma numa doença volumosa é, também, uma forma de destruir muitas células de uma vez — e é assim que começa a síndrome do próximo parágrafo.

A síndrome de lise tumoral é, na definição do protocolo de emergência oncológica de Ribeirão Preto, a destruição maciça de células tumorais, espontânea ou causada pelo tratamento, que libera no sangue grande quantidade de eletrólitos intracelulares e de produtos do metabolismo dos ácidos nucleicos. O quadro vem dessa química: potássio alto e cálcio baixo produzem arritmia, o cálcio baixo produz tetania e convulsão, o fosfato precipita e calcifica tecidos, e o rim sofre lesão aguda. Os fatores de risco que o protocolo lista são linfoma de alto grau, grande carga tumoral com massa volumosa, desidratação, doença renal crônica prévia e ácido úrico ou fósforo já altos antes do tratamento. Plácido reúne quase todos: conglomerado de 9 centímetros, desidrogenase lática cinco vezes o limite, ácido úrico acima da referência e creatinina de 1,5 antes de receber uma única droga. A lise nele pode começar sozinha — e a pior hora para descobrir isso é a noite seguinte à primeira dose de qualquer coisa que mate linfócito.

O cálcio conta outra parte da biologia. O linfoma, como as doenças granulomatosas e a intoxicação por vitamina D, pode elevar o cálcio pela produção da forma ativa da vitamina D, a 1,25-di-hidroxivitamina D, com o paratormônio suprimido. A diretriz britânica de hipercalcemia aguda de 2016 registra o corolário terapêutico: os glicocorticoides inibem essa produção, e por isso aparecem como segunda linha no linfoma, com efeito em dois a quatro dias. O interno fica diante de um dilema que só existe nesta doença: o remédio que corrige essa hipercalcemia é o mesmo que apaga a biópsia. A saída é de sequência, e não de escolha — volume primeiro, tecido depois, corticoide quando o diagnóstico já estiver garantido ou quando a gravidade não permitir esperar.

Os linfonodos também comprimem. Crescem de forma insidiosa e, por não doerem, podem ficar volumosos antes de chamar atenção; quando estão no mediastino, comprimem a via aérea e a veia cava superior e produzem tosse, dispneia e a síndrome de compressão da cava, como descreve o protocolo federal do Hodgkin. No retroperitônio, crescem sem sinal até a massa ser palpada ou aparecer numa tomografia pedida por outro motivo, como a de Plácido; no espaço epidural, comprimem a medula; no tórax e no abdome, produzem derrame pleural, derrame pericárdico e ascite, que a diretriz do folicular lista entre as situações de órgão vital ameaçado que obrigam a tratar. Por que o paciente com massa de mediastino piora ao deitar, ao ser sedado ou anestesiado — e o que isso proíbe na enfermaria — está explicado no capítulo Massas de mediastino (diagnóstico diferencial por compartimento), da apostila de Cirurgia Torácica.

Por fim, a biologia da cura. Quando a maioria dos pacientes passou a ser curada, o protocolo federal do Hodgkin passou a pesar a toxicidade tardia na escolha do tratamento. A radioterapia de tórax lesa o tecido que estava no campo: a mama da mulher jovem, com risco de câncer que aparece anos depois e dura décadas; o coração, que o protocolo manda investigar quando a radioterapia mediastinal de 20 Gy ou mais se soma à quimioterapia; a tireoide que ficou perto do campo; o pulmão, cuja capacidade de difusão o protocolo manda medir um ano depois. A bleomicina pede muito cuidado no idoso e deve ser evitada em quem já tem função pulmonar reduzida. Quimioterapia e radioterapia abdominal podem causar infertilidade permanente. As diretrizes de 2014 acrescentam cardiotoxicidade, mielodisplasia e segundas neoplasias — leucemia mieloide aguda, câncer de mama, melanoma, câncer do colo do útero. Curar o linfoma cria um paciente novo, e esse paciente volta para a atenção primária.

Até este capítulo existir, três capítulos do nível escreviam que nenhum capítulo era dono do linfoma e assumiam, cada um, o mínimo diante do seu achado: Hiperparatireoidismo e nódulo/massa cervical, na apostila de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, diante do gânglio do pescoço; Massas de mediastino (diagnóstico diferencial por compartimento), na de Cirurgia Torácica, diante da sombra no mediastino; e Leucemia linfoblástica aguda: sinais de alerta e diagnóstico precoce, na de Oncologia Pediátrica, diante da massa mediastinal da criança. O dono do linfoma neste nível passa a ser este capítulo, Linfomas Hodgkin e não Hodgkin, da apostila de Hematologia e Hemoterapia: suspeitar, garantir o diagnóstico histológico, estadiar e classificar até onde o interno precisa, reconhecer as urgências da doença e acompanhar quem sobreviveu a ela. Os três continuam donos do que é deles — o achado cervical, a massa por compartimento e a posição do paciente com via aérea ameaçada, a criança — e daqui se volta a eles com as mesmas palavras.

O que este capítulo cede, e para quem: o linfonodo do adulto na atenção primária — tamanho, tempo e exames antes do encaminhamento — é de Sinais de alarme e diagnóstico precoce de neoplasias na APS, na apostila de Oncologia; a síndrome de veia cava superior e a hipercalcemia da malignidade são de Câncer de pulmão (não-pequenas células, estadiamento, ressecabilidade), na de Cirurgia Torácica; a neutropenia febril do adulto em quimioterapia é de Síndrome da veia cava superior e neutropenia febril, na de Oncologia, que reconhece a veia cava e a devolve ao capítulo de câncer de pulmão; a lise tumoral e o manejo agudo do cálcio são de Distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo (hipercalcemia/hipocalcemia), na de Medicina Intensiva e Emergências; a compressão medular, de Compressão medular não traumática: metástase, abscesso epidural e cauda equina, na de Neurocirurgia; a leucemia linfocítica crônica, de Leucemias agudas e crônicas: reconhecimento e triagem, e o hemocomponente irradiado, de Terapia transfusional e reações transfusionais, ambos desta apostila; o teste, a terapia antirretroviral e as infecções oportunistas, de Infecção pelo HIV/AIDS e infecções oportunistas, na de Infectologia. O mieloma tem tema previsto nesta apostila, Neoplasias hematológicas crônicas (mieloma múltiplo, mielodisplasia, mieloproliferativas), ainda não escrito, e não é tratado aqui.

A investigação do linfoma tem uma ordem que não se inverte — tecido primeiro, estadiamento depois, tratamento por último — e três velocidades que dependem do que o paciente tem hoje: a do mesmo dia, quando algo comprime ou o rim ameaça parar; a de dias, no agressivo sem urgência, como Plácido; e a de semanas, no linfonodo estável de quem pode esperar pela biópsia marcada. O erro mais caro deste capítulo não é pedir o exame errado. É fazer as coisas certas na ordem errada: tomografia de estadiamento antes do laudo, corticoide antes da biópsia, quimioterapia antes da sorologia do vírus B.

Aprenda a reconhecer linfonodomegalia suspeita, obter tecido adequado e prevenir complicações enquanto se organiza o cuidado especializado. Prazos legais são limites de acesso; a urgência clínica precisa ser reconhecida e registrada separadamente. Três documentos federais cobrem os linfomas do adulto, e nenhum cobre o paciente do começo ao fim. O Hodgkin tem protocolo de 2020, com substituto em consulta pública desde agosto de 2026; o difuso de grandes células B tem protocolo de 2014; o folicular, diretriz de 2014, também com substituto em consulta pública. Os outros linfomas não têm documento federal próprio, e a palavra linfoma não aparece na Rename 2024 — o que não significa falta de tratamento: pelo protocolo do Hodgkin, o antineoplásico é padronizado e fornecido pelo hospital habilitado em oncologia, que o registra no procedimento de quimioterapia, com exceção dos medicamentos de compra centralizada pelo Ministério, entre eles o rituximabe para o folicular e o difuso de grandes células B. Duas decisões centrais deste capítulo não têm régua brasileira — o corticoide antes da biópsia e a vigilância da mama da mulher irradiada — e a régua adotada está declarada na tabela.

1. 11. Linfonodo que não se explica, massa ou lesão extranodal, com sintomas B, baço grande, citopenia ou crescimento em semanas: escreva a hipótese de linfoma na evolução, com as medidas em centímetros e as datas.
2. 22. Antes de qualquer exame, pergunte o que não pode esperar: via aérea ou posição (Massas de mediastino), veia cava superior (Câncer de pulmão), déficit neurológico (Compressão medular não traumática), lise ou cálcio (Distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo), febre com neutropenia (Síndrome da veia cava superior e neutropenia febril, na apostila de Oncologia). Nesses, a vida vem antes do tecido.
3. 33. Sem essas urgências, suspenda o corticoide que não é indispensável, registre o motivo e discuta com o hematologista qualquer corticoide antes da biópsia.
4. 44. Escolha o linfonodo com o cirurgião: o maior, o que cresceu, o acessível; evite o inguinal. Periférico sai inteiro; agulha grossa guiada por imagem só para doença profunda; aspiração por agulha fina não fecha diagnóstico de linfoma.
5. 55. Combine com a patologia antes da cirurgia: parte a fresco para congelamento e parte em formol, com a hipótese, os achados e a informação sobre corticoide escritos no pedido.
6. 66. Faça o pedido fundamentado com a hipótese de neoplasia maligna e anote a data: 30 dias para os exames de elucidação pela Lei nº 12.732, art. 2º, § 3º.
7. 77. Peça potássio, fósforo, cálcio, ácido úrico, creatinina e desidrogenase lática; com massa volumosa ou esses exames alterados, prevenção de lise e frequência de coleta pelo capítulo Distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo, com diurese horária e balanço.
8. 88. Peça as sorologias que mudam o remédio — HIV, HBsAg e anti-HBc total, anti-HCV, sífilis —, teste de gravidez na mulher em idade fértil, hemograma com reticulócitos, teste de Coombs, velocidade de hemossedimentação e beta-2-microglobulina.
9. 99. Antes da imunossupressão: ofereça o planejamento reprodutivo e atualize as vacinas pelo Manual dos CRIE, até 14 dias antes do tratamento sempre que possível, sem vacina viva.
10. 1010. Peça a vaga em hospital habilitado em oncologia com o que o regulador lê: datas, medidas, exames, hipótese, urgência e a base legal do prazo.
11. 1111. No dia do laudo, registre a data (60 dias para o primeiro tratamento, ou menos) e, no linfoma agressivo, escreva a necessidade de início em dias. PET-CT, medula e liquor são do serviço que trata.
12. 1212. Folicular sem critério de tratamento: espera vigilante com calendário escrito e nova biópsia antes de tratar recaída ou transformação suspeita. MALT gástrico com Helicobacter pylori: erradicação e reavaliação endoscópica em 3 a 6 meses.
13. 1313. Curado: plano do sobrevivente escrito na alta — coração, tireoide, pulmão, gônadas e, na mulher irradiada no tórax antes dos 30 anos, mama — com cópia para a atenção primária.

Vacina pneumocócica: o protocolo de 2014 e a rede de imunobiológicos especiais dão esquemas diferentes, e a regra da rede mudou em maio de 2026. O protocolo do linfoma difuso de grandes células B (Portaria SAS/MS nº 956/2014, item 8) manda, no seguimento, vacinação anual contra influenza e "antipneumocócica a cada cinco anos". O Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 6ª edição (2023), Quadro 13, indicava ao paciente oncológico com doença em atividade ou até a alta médica uma dose de vacina conjugada VPC13, uma dose de polissacarídica VPP23 oito semanas depois e uma única revacinação com VPP23 após cinco anos. A Nota Técnica nº 52/2026, assinada em 20 de maio de 2026, substituiu esse esquema, nas indicações da rede de imunobiológicos especiais — o paciente oncológico entre elas —, por dose única de VPC20 a partir dos 5 anos, a começar quando se esgotarem os estoques de VPC13 e VPP23; quem recebe a VPC20 não recebe mais a VPP23. A conta em 15 anos de seguimento: pelo protocolo, VPP23 nos anos 0, 5, 10 e 15 — quatro doses e nenhuma conjugada; pelo Manual, duas doses de VPP23 e uma de VPC13; pela nota, uma dose de VPC20. O pedido ao CRIE sai pela nota, e a posição está na divergência deste capítulo.

Folicular: a diretriz contradiz a própria lista. O item 8.2.1 das Diretrizes do Linfoma Folicular (Portaria SAS/MS nº 1.051/2014) reproduz, entre os critérios de tratamento imediato, a desidrogenase lática ou a beta-2-microglobulina acima do normal; o item 10.1, escrito para o paciente em espera vigilante, diz que a elevação isolada da desidrogenase lática não é indicação para iniciar a terapia e pode justificar novas investigações. Paciente com doença avançada, assintomático, sem outro critério e desidrogenase lática de 320 U/L (referência até 250, 1,28 vez): pelo 8.2.1, trata agora; pelo 10.1, não inicia e investiga. O mesmo par diverge no tamanho: o 8.2.1 conta pelo menos três sítios nodais com mais de 3 cm; o 10.1, mais de três sítios com mais de 5 cm — três linfonodos de 4 cm são carga alta por um e não pelo outro. Esta apostila adota o 10.1 para o paciente já em espera, pelo escopo: é o trecho escrito para ele. A desidrogenase lática que sobe vira motivo de reavaliação e de nova biópsia pela suspeita de transformação, e a decisão de tratar é do hematologista.

Idade de inclusão: sujeitos diferentes para o mesmo diagnóstico. O protocolo do Hodgkin (2020, item 4) inclui adultos com 19 anos ou mais; o do difuso de grandes células B (2014) e o do folicular (2014) incluem a partir de 18 anos e remetem os menores a protocolos institucionais. Aos 18 anos, antes da histologia, o jovem com suspeita de linfoma está dentro de dois documentos adultos e fora de um, e ninguém sabe ainda qual se aplica. A biópsia, a prevenção de lise e as sorologias não dependem da idade e não esperam a definição; o pedido de vaga escreve a idade e a hipótese para o regulador, e, se o laudo for de Hodgkin, a escolha do serviço que trata acontece sabendo que o protocolo federal adulto não o inclui.

Plácido fica seis dias numa enfermaria sem hematologista, e nenhuma das decisões desses dias é a quimioterapia. São oito marcos, e todos cabem nas mãos de quem está de plantão: tirar o corticoide antes da ampola, impedir que o rim pare, escolher o linfonodo e combinar o frasco, pedir as sorologias que mudam o remédio, conferir que a peça chegou, pedir a vaga com a urgência escrita, ler o laudo com dois relógios na mão e transferir o paciente com o que o serviço seguinte vai precisar.

As doses que aparecem nas prescrições são as do adulto de 76 quilos e 1,74 metro, com creatinina de 1,5 mg/dL, e as apresentações são as da Rename 2024. O esquema do linfoma não aparece em marco nenhum, porque não é do interno — e porque o erro mais comum de uma enfermaria sem hematologia não é deixar de tratar o linfoma: é começar a tratá-lo antes de saber o que ele é.

1. Quarta, 18h50 — antes da ampola: o corticoide sai da prescrição

   A dexametasona "se febre ou sudorese" não chega a ser dada. Plácido tem a apresentação de um linfoma agressivo e nenhum tecido diagnóstico, e a diretriz inglesa de 2023 manda evitar corticoide na neoplasia hematológica suspeita e ainda não confirmada, porque o efeito antitumoral direto sobre o linfoma B dificulta a confirmação histológica. Ele não tem nenhuma das exceções que obrigariam a inverter a ordem: respira bem deitado, não tem estridor, não tem edema de face e não tem déficit neurológico. A febre é tratada com antitérmico e investigada como a de qualquer internado — um linfoma explica febre, mas não impede uma pneumonia. A suspensão vai escrita na evolução com o motivo, porque o plantonista da manhã volta amanhã e precisa entender por que o item sumiu, e a enfermagem precisa saber que qualquer corticoide novo passa pelo médico.

   Prescrição

   • Suspender dexametasona 10 mg EV "se febre ou sudorese" — motivo registrado: suspeita de linfoma sem diagnóstico histológico
   • Dipirona 1 g (2 mL da solução injetável de 500 mg/mL) EV se febre, até de 6 em 6 horas
   • Curva térmica de 4 em 4 horas, com registro de sudorese e troca de roupa
   • Investigação de foco para a febre pelo capítulo Febre no paciente internado e no pós-operatório: exame físico dirigido e exames conforme o foco suspeito
   • Enfermagem: nenhum corticoide sistêmico sem contato com o médico responsável, mesmo que prescrito como "se necessário"

2. Quarta, 19h30 — o rim antes da primeira droga: prevenção de lise

   Plácido tem os fatores de risco que o protocolo de Ribeirão Preto lista para a lise tumoral: linfoma provavelmente de alto grau, massa volumosa, desidrogenase lática de 1.240 U/L, ácido úrico acima da referência e creatinina de 1,5 mg/dL antes de qualquer tratamento. Os critérios, a classificação de risco e o manejo de plantão pertencem a Distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo (hipercalcemia/hipocalcemia); o que o interno faz agora é começar a prevenção que aquele capítulo descreve, sem esperar o diagnóstico. A superfície corporal pela fórmula de Mosteller é de 1,92 m², e a meta de diurese acima de 100 mL/m² por hora dá 192 mL/h. A vazão do soro é decisão de beira de leito — ausculta, peso, diurese —, porque o que a meta pede é resultado, e o protocolo pede cautela em quem já tem lesão renal. A escolha do hipouricemiante é discutida já com hematologia: há massa volumosa, LDH muito elevada e disfunção renal. Alopurinol previne formação de novo ácido úrico, mas não remove o já acumulado. Se usado enquanto se define a estratégia, a dose deve considerar a função renal; 600 mg/dia não é um piso universal. Avaliar rasburicase conforme risco, disponibilidade e deficiência de G6PD. Enquanto a classificação de risco não é feita, esta apostila adota a frequência de coleta do risco alto, a cada 8 horas nas primeiras 24 horas, porque a creatinina já está alterada.

   Prescrição

   • Soro fisiológico 0,9% IV com vazão prescrita e revista pela volemia, função renal e balanço. A meta do protocolo de 100 mL/m²/h equivale a 192 mL/h neste caso; não forçar volume para atingir a meta se houver congestão ou incapacidade de excreção
   • Discutir imediatamente prevenção de lise com hematologia; se a opção inicial for alopurinol, considerar 300 mg/dia VO no protocolo do serviço, com ajuste renal e revisão pela tendência laboratorial. Alto risco ou hiperuricemia com disfunção renal exige avaliar rasburicase; verificar G6PD antes de utilizá-la
   • Potássio, fósforo, cálcio, ácido úrico, creatinina e desidrogenase lática de 8 em 8 horas nas primeiras 24 horas
   • Diurese medida em frasco graduado e balanço hídrico de 6 em 6 horas; peso diário em jejum
   • Ausculta pulmonar e pesquisa de edema a cada balanço, pela cautela do protocolo em quem tem lesão renal
   • Sem bicarbonato para alcalinizar a urina, que o protocolo não indica de rotina
   • Critério laboratorial ou clínico de lise: acionar o manejo de Distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo (hipercalcemia/hipocalcemia) e o médico responsável na hora

3. Quinta, 7h — o linfonodo, o tórax, o cirurgião e o patologista

   Antes de o cirurgião ver o pescoço, o interno pede uma radiografia de tórax: a tomografia do pronto-socorro foi de abdome, e uma massa mediastinal que ninguém procurou mudaria a anestesia, a posição na mesa e a conversa com o anestesista — assunto de Massas de mediastino (diagnóstico diferencial por compartimento). A radiografia vem sem alargamento do mediastino. Na conversa com o cirurgião, a escolha é o linfonodo cervical direito de 4,5 centímetros: é o maior, é o que cresceu em cinco semanas, está acessível com anestesia local e sai inteiro; o axilar é menor, e o conglomerado retroperitoneal exigiria agulha guiada e daria fragmentos. A peça tem destino combinado antes de existir: o interno liga para a anatomia patológica, que pede o linfonodo a fresco, envolto em gaze com soro, entregue em mãos no mesmo turno, para separar a parte do congelamento e a parte do formol. O combinado vai escrito no pedido cirúrgico, porque quem fecha o frasco no centro cirúrgico não estava no telefonema. O envio a fresco é um acordo com o laboratório receptor, incluindo meio de transporte, tempo e divisão do material; não é licença para deixar a peça horas em gaze ou para o interno fracioná-la sem orientação. A biópsia por agulha grossa é alternativa quando a excisão não é viável ou segura, planejada com patologia para fornecer material suficiente.

   Prescrição

   • Radiografia de tórax em PA e perfil hoje, antes do centro cirúrgico
   • Solicitação à cirurgia geral, com prioridade: biópsia excisional do linfonodo cervical direito (4,5 × 3,5 cm), sob anestesia local — hipótese principal linfoma não Hodgkin agressivo
   • Pedido de anatomia patológica com imuno-histoquímica: "linfonodo cervical direito, 4,5 cm, crescimento em cinco semanas; linfonodo axilar e conglomerado retroperitoneal de 9,2 cm; baço de 15 cm; sintomas B; desidrogenase lática 1.240 U/L; hipótese principal linfoma não Hodgkin agressivo; sem corticoide"
   • No pedido cirúrgico: "peça a fresco, em gaze com soro fisiológico, sem formol, entregue em mãos à anatomia patológica no mesmo turno, conforme combinado por telefone às 7h20"
   • Registro na evolução da escolha do linfonodo e do motivo, e do contato com a patologia

4. Quinta, 10h — as sorologias que mudam o remédio e a porta do CRIE

   Nenhuma das três diretrizes de linfoma deixa o tratamento começar sem sorologias, e nenhuma delas diz com que marcadores rastrear o vírus B. O interno pede o que Hepatite B: sorologia, profilaxia e tratamento registra pelo protocolo federal de 2023 — HBsAg e anti-HBc total — junto com o teste para HIV, a sorologia de hepatite C e a de sífilis, e os exames que a diretriz de grandes células B acrescenta à avaliação inicial. O teste para HIV é oferecido com a explicação de por que ele muda o tratamento, e não como rotina de internação. A atualização vacinal também começa agora: o Manual dos CRIE recomenda vacinar logo após o diagnóstico e antes da imunossupressão, sempre que possível até 14 dias antes, e o paciente oncológico com doença em atividade está entre as indicações da VPC20 em dose única da Nota Técnica nº 52/2026. Num linfoma agressivo, os 14 dias talvez não existam — e por isso o pedido ao CRIE sai já, com a data provável do tratamento anotada para o hematologista decidir o que se faz antes e o que se refaz depois.

   Prescrição

   • Teste rápido para HIV, com consentimento e explicação do motivo
   • HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs para avaliação do vírus B antes de imunossupressão; anti-HCV e demais sorologias conforme contexto clínico e protocolo do serviço
   • Hemograma com reticulócitos, teste de Coombs direto, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, beta-2-microglobulina, fosfatase alcalina, transaminases, bilirrubinas e albumina
   • Pedido ao CRIE: vacina pneumocócica conjugada 20-valente em dose única, sem polissacarídica depois (Nota Técnica nº 52/2026), e influenza inativada, com a observação "linfoma em investigação, imunossupressão prevista em dias"
   • Nenhuma vacina de vírus ou bactéria vivos

5. Quinta, 16h — a peça saiu: o que se confere antes do fim do plantão

   A biópsia foi feita às 13h, sob anestesia local, sem intercorrência. Antes de passar o plantão, o interno confere três coisas, porque nenhuma delas se confere sozinha. A primeira é a peça: um telefonema à anatomia patológica confirma que o linfonodo chegou a fresco e que a parte do congelamento foi separada. A segunda é o pescoço: curativo seco, sem hematoma que cresça, voz e respiração normais. A terceira é o rim: a coleta das 11h mostrou ácido úrico de 7,1 mg/dL e creatinina de 1,3 mg/dL, com diurese de 205 a 230 mL/h desde a noite. Nenhum desses dados muda a hipótese; todos eles mudariam o plano se estivessem diferentes — peça no formol pede nova conversa com a patologia sobre o que ainda dá para fazer, hematoma que cresce pede o cirurgião imediatamente, e ácido úrico ou potássio subindo pedem o capítulo de distúrbios do cálcio antes do jantar.

   Prescrição

   • Confirmar por telefone o recebimento da peça a fresco e registrar nome e horário na evolução
   • Curativo cervical: inspeção de 6 em 6 horas nas primeiras 24 horas; hematoma que cresce ou desconforto para respirar — chamar o cirurgião
   • Manter prevenção de lise; coletas passam a 12 em 12 horas se a próxima coleta vier estável, por decisão registrada do médico responsável
   • Dipirona mantida para febre; corticoide segue suspenso

6. Sexta, 8h — a vaga que precisa sair antes do laudo

   O laudo ainda não saiu, e o pedido de vaga em hospital habilitado em oncologia não espera por ele. O protocolo do TelessaúdeRS põe a lise tumoral e a compressão por massa linfonodal entre os critérios de emergência em neoplasia hematológica; Plácido não tem critério de lise, mas tem o risco, a massa e a velocidade, e o pedido precisa mostrar isso ao regulador em números. O parágrafo 3º do artigo 2º da Lei nº 12.732 dá 30 dias para os exames de elucidação quando a principal hipótese é neoplasia maligna, mediante solicitação fundamentada do médico responsável — e a fundamentação é justamente o texto do pedido. A data vai para a evolução, junto com a data-limite.

   Prescrição

   • Pedido de vaga em hospital habilitado em oncologia (hematologia), com prioridade: "Homem de 59 anos, linfonodomegalia cervical (4,5 cm em cinco semanas) e axilar, conglomerado retroperitoneal de 9,2 cm, baço de 15 cm, febre, sudorese noturna e perda de 10,6% do peso em quatro meses. Desidrogenase lática 1.240 U/L; ácido úrico 7,6 e creatinina 1,5 na admissão, em prevenção de lise. Biópsia excisional cervical realizada na quinta; laudo pendente. Hipótese principal: linfoma não Hodgkin agressivo. Sem corticoide. Exames de elucidação em até 30 dias, Lei nº 12.732/2012, art. 2º, § 3º"
   • Anotar na evolução: data do pedido fundamentado (D0) e data-limite dos exames de elucidação (D30)
   • Resultados das sorologias lidos por quem pediu, com registro na evolução no dia em que saírem

7. Segunda, 16h — o laudo, os dois relógios e o anti-HBc

   O laudo sai com imuno-histoquímica: linfoma difuso de grandes células B, CD20 positivo. O dia do laudo é o marco zero do segundo relógio: pelo artigo 2º da Lei nº 12.732, o primeiro tratamento deve começar em até 60 dias contados do diagnóstico firmado em laudo patológico, ou em prazo menor conforme a necessidade terapêutica registrada em prontuário — e, num linfoma que cresceu em semanas com risco de lise, a necessidade é de dias e precisa estar escrita. As sorologias chegaram no sábado: HIV não reagente, anti-HCV não reagente, sífilis não reagente, HBsAg não reagente e anti-HBc total reagente. O último resultado muda o remédio antes de ele começar: Plácido já teve contato com o vírus B, e o tratamento de um linfoma B costuma incluir rituximabe. A estratificação do risco de reativação e a decisão sobre profilaxia são do capítulo Hepatite B: sorologia, profilaxia e tratamento e do serviço que trata; o que é do interno é que o resultado não fique numa folha que ninguém leu. O estadiamento — PET-CT ou tomografia, biópsia de medula, liquor se indicado — é do serviço que vai tratar, e não se antecipa aqui.

   Prescrição

   • Evolução: "Laudo de linfoma difuso de grandes células B, CD20 positivo, datado de hoje (D0 do prazo de 60 dias, Lei nº 12.732/2012, art. 2º). Necessidade de início do tratamento em dias, pela velocidade de crescimento e pelo risco de lise"
   • Atualizar o pedido de vaga com o laudo e a frase de necessidade clínica; contato telefônico com a regulação registrado
   • Destacar HBsAg não reagente e anti-HBc total reagente. Antes de rituximabe/terapia anti-CD20, acionar o plano de prevenção de reativação do HBV com a equipe, incluindo antiviral quando indicado; não deixar o resultado apenas como pendência burocrática
   • Conversa com Plácido e Enedina sobre o diagnóstico, com o médico responsável presente

8. Terça, 11h — a transferência e o que vai junto

   A vaga sai para o hospital habilitado. O interno monta o que vai com Plácido pensando em quem vai recebê-lo às cinco da tarde, sem ter visto nada desta semana. O laudo vai em cópia, com a informação de onde estão o bloco de parafina e as lâminas, caso o serviço que trata peça revisão da histologia. Vai a última bioquímica de lise com a tendência dos seis dias e a dose de alopurinol em curso, para a prevenção não ser interrompida no transporte. Vai escrito que não houve corticoide, o que protege a leitura de uma eventual nova biópsia. Vão as sorologias com o anti-HBc em destaque, o pedido do CRIE e as datas dos dois relógios. E vai a filha, que recebeu a explicação do que acontece a seguir e o nome do setor para onde ligar.

   Prescrição

   • Relatório de transferência: história com datas e medidas, tomografia, radiografia de tórax, laudo com imuno-histoquímica e localização do bloco e das lâminas
   • Bioquímica de lise dos seis dias em tabela, com a última coleta e a dose de alopurinol em curso
   • Hidratação venosa mantida no transporte, conforme a última prescrição
   • Sorologias com destaque para anti-HBc total reagente; pedido de vacinas ao CRIE; registro de ausência de corticoide
   • Datas: pedido fundamentado (D0 dos 30 dias) e laudo (D0 dos 60 dias), com a frase de necessidade de início em dias

Numa doença que o interno não trata, reavaliar não é medir a resposta do linfoma. É medir se o que ele fez segurou o paciente até o tratamento: o rim que não parou, a febre que não virou sepse sem ninguém ver, a biópsia que chegou inteira ao patologista, o pescoço operado sem hematoma, o linfonodo que não começou a comprimir e os prazos que não venceram numa gaveta.

Os números esperados abaixo são os de Plácido. Cada parâmetro diz o que fazer se o valor não vier, e o que fazer quase sempre é chamar o dono daquela urgência na hora, e não esperar a visita da manhã.

No linfoma, o que se diz ao paciente corre dois riscos opostos. O primeiro é dar o nome antes da hora — "é câncer" dito a partir de uma tomografia — e ter de desdizer se o laudo vier de tuberculose ganglionar. O segundo é esconder a suspeita atrás de "vamos investigar", e ver o paciente recusar a biópsia porque ninguém disse para que ela servia. A saída é dizer a hipótese como hipótese, com o motivo de cada passo, e deixar para o hematologista o que só ele sabe: o tipo, o estádio e o prognóstico.

As falas abaixo são da semana de Plácido e da filha, Enedina. Nenhuma promete cura, nenhuma dá porcentagem e todas explicam por que o próximo passo é aquele.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Valquíria Bonavides, 24 anos, 58 quilos, estudante de técnico em enfermagem, chega ao ambulatório de clínica médica do hospital-escola encaminhada pela unidade básica com "linfonodo supraclavicular esquerdo". O caroço apareceu há sete semanas, tem 3 centímetros, é indolor, elástico e móvel. Há três meses sente coceira no corpo inteiro, sem lesão de pele, que não melhorou com dois antialérgicos; duas ou três vezes por semana acorda com o pijama molhado; e, numa festa há um mês, sentiu o caroço doer depois de duas latas de cerveja. Pesava 61 quilos em junho. Tem tosse seca há quatro semanas e dorme de lado, com um travesseiro, sem falta de ar. A unidade básica mandou junto uma radiografia de tórax com alargamento do mediastino, hemograma com hemoglobina de 11,8 g/dL, leucócitos de 11.200/mm³ e plaquetas de 420.000/mm³, velocidade de hemossedimentação de 62 mm/h e testes rápidos não reagentes para HIV, sífilis e hepatites B e C.

1. Esta paciente espera as quatro semanas do protocolo?

   Não. O protocolo do TelessaúdeRS manda para biópsia o linfonodo supraclavicular, independentemente do tempo, e o de Valquíria já tem sete semanas, 3 centímetros e um alargamento do mediastino ao lado. A diretriz inglesa de suspeita de câncer lista exatamente os sintomas que ela traz para pesar a suspeita de Hodgkin: suor noturno, prurido e dor no linfonodo depois de ingerir álcool. A espera de quatro semanas vale para o linfonodo sem característica de malignidade e sem sinal associado, e nenhum desses é o dela.

2. Quais sintomas B ela tem?

   Pela definição do protocolo federal do Hodgkin, um: a sudorese noturna que molha a roupa. Não tem febre acima de 38 °C. O peso caiu de 61 para 58 quilos em três meses, uma perda de 3 ÷ 61 = 4,9% — abaixo dos 10%, portanto não preenche o critério de peso. Basta um dos três para a letra B, e a sudorese que obriga a trocar o pijama é exatamente a que o protocolo pede para separar do suor do calor. O prurido e a dor com álcool reforçam a hipótese, mas não entram na letra B.

3. O mediastino alargado é urgência de hoje?

   A pergunta se responde na beira do leito, antes de qualquer exame: ela deita sem piorar, não tem estridor, não tem edema de face nem turgência jugular, não teve síncope. Sem esses sinais, não é a urgência de via aérea de Massas de mediastino (diagnóstico diferencial por compartimento), mas é prioridade — a tomografia de tórax com contraste entra no mesmo pedido, e qualquer sedação ou exame demorado em decúbito passa pela conversa que aquele capítulo ensina. Se a tosse virasse falta de ar ao deitar, a ordem mudaria no mesmo dia.

4. Qual biópsia, e o que não fazer antes dela

   Biópsia excisional do linfonodo supraclavicular esquerdo, sob anestesia local, com imuno-histoquímica, material combinado com a patologia para congelamento e formol — o padrão do protocolo federal. Não aspiração com agulha fina, que o protocolo chama de geralmente inadequada, e não biópsia do mediastino, que exigiria procedimento maior quando há um linfonodo periférico acessível. Nenhum corticoide para a tosse ou para a coceira até o laudo. O pedido leva a hipótese de linfoma de Hodgkin escrita e fundamentada, o que liga o prazo de 30 dias da Lei nº 12.732 para os exames de elucidação.

5. O que se pede e o que se conversa antes do laudo

   Teste de gravidez, porque ela está em idade fértil e o protocolo o lista entre os exames essenciais. Proteína C reativa, fosfatase alcalina, desidrogenase lática, transaminases e albumina, que completam a avaliação inicial. HBsAg e anti-HBc total, porque o teste rápido de hepatite B da unidade não diz se houve contato prévio com o vírus. E a conversa sobre planejamento reprodutivo, que o protocolo manda oferecer a quem está em idade reprodutiva antes do tratamento, porque a quimioterapia pode causar infertilidade permanente: essa conversa não pode ficar para o dia da primeira sessão. O rastreamento de infecção latente por tuberculose, que o protocolo também pede, segue Tuberculose: diagnóstico, esquema RIPE e tratamento da ILTB.

6. O laudo: o que a imuno-histoquímica está dizendo

   "Linfoma de Hodgkin clássico, subtipo esclerose nodular; células de Hodgkin e Reed-Sternberg CD30 positivas, CD15 positivas, CD45 negativas." É a combinação que o protocolo descreve para o Hodgkin clássico — CD30 em todos os casos, CD15 em 75% a 85%, CD45 negativo — e o subtipo mais comum. Se o laudo dissesse CD20 e CD45 positivos, com CD15 e CD30 negativos, seria o Hodgkin de predomínio linfocítico nodular, com outra conduta do hematologista. O dia do laudo é o marco zero dos 60 dias para o primeiro tratamento, e a evolução registra a data.

7. Estadiar até onde o interno precisa

   Clinicamente, Valquíria tem doença acima do diafragma em duas regiões — supraclavicular esquerda e mediastino —, portanto estádio II, com sintoma B: IIB até o PET-CT dizer outra coisa. A tomografia mostra massa mediastinal de 8,4 centímetros num diâmetro transtorácico de 27 centímetros: 8,4 ÷ 27 = 0,31, abaixo de um terço e abaixo de 10 centímetros, portanto não volumosa pela classificação de Lugano. A velocidade de hemossedimentação de 62 mm/h com sintoma B é fator de risco pelos três grupos que o protocolo reproduz — acima de 30 com sintomas B para o alemão e o europeu, 50 ou mais ou sintomas B para o norte-americano —, o que a coloca como doença localizada com fator de risco. Quem fecha o estádio é o PET-CT de corpo inteiro, e com ele o protocolo dispensa a biópsia de medula.

8. A porta e o que já fica escrito para o futuro

   Com 24 anos, ela está dentro do protocolo federal do Hodgkin, que inclui a partir de 19. O pedido de vaga em hospital habilitado em oncologia leva o laudo, o estádio clínico IIB sem massa volumosa, o fator de risco, a ausência de sinais compressivos, o teste de gravidez, as sorologias e a informação de que o planejamento reprodutivo foi discutido. E a evolução ganha uma frase que só vai importar daqui a anos: se o tratamento incluir radioterapia de tórax, Valquíria entra no grupo que a diretriz internacional de 2020 manda vigiar com mamografia e ressonância anuais a partir dos 25 anos ou oito anos depois da radioterapia, o que vier por último — irradiada aos 24, a partir dos 32.

Anésia Urucuia, 41 anos, 64 quilos, costureira, marca consulta na unidade básica para "fazer um check-up". Traz numa pasta de plástico o resumo de alta da hematologia: linfoma de Hodgkin clássico aos 19 anos, tratado com quatro ciclos de ABVD e radioterapia de 30 Gy em campo mediastinal e supraclavicular; alta do seguimento especializado aos 29. Desde então não voltou a nenhum especialista. Nunca fez mamografia — "disseram que é depois dos 50". Há seis meses sente cansaço, ganhou 4 quilos, tem intolerância ao frio e a pele mais seca; nega dor torácica, mas se cansa ao subir a ladeira de casa, o que antes não acontecia. Pressão de 128 por 82 mmHg, frequência cardíaca de 58 bpm, ausculta sem sopro, tireoide não palpável, mamas sem nódulo ao exame.

1. A mama

   Anésia foi irradiada no tórax aos 19 anos com 30 Gy. A diretriz internacional de harmonização de 2020 manda vigiar a mulher com câncer diagnosticado antes dos 30 e radioterapia torácica de 10 Gy ou mais com mamografia e ressonância anuais, a partir dos 25 anos ou oito anos depois da radioterapia, o que ocorrer por último. Complete: quando a vigilância deveria ter começado, quantos anos de atraso ela tem hoje e o que se pede agora.

2. A tireoide

   O campo supraclavicular ficou nas proximidades da tireoide, e o protocolo federal manda medir o TSH uma vez por ano nesses pacientes. Anésia tem cansaço, ganho de peso, intolerância ao frio, pele seca e frequência cardíaca de 58. Complete: qual exame, com que urgência e com que periodicidade a partir de agora.

3. O coração

   Ela recebeu quimioterapia com antraciclina e radioterapia mediastinal de 30 Gy. O protocolo federal manda eletrocardiograma, ecocardiograma e exame para doença coronariana em quem recebeu quimioterapia mais radioterapia mediastinal de 20 Gy ou mais, mesmo sem sintoma — e ela tem um sintoma novo ao esforço. Complete: o que se pede e o que muda por ela ter dispneia ao subir a ladeira.

4. Quem conduz

   A unidade básica não faz ressonância de mama nem ecocardiograma, e Anésia recebeu alta da hematologia há 12 anos. O capítulo Câncer de mama: rastreamento mamográfico e fatores de risco, na apostila de Ginecologia, reconhece a mulher irradiada no tórax antes dos 30 como a que sai da régua populacional para seguimento individualizado. Complete: quem pede o quê, para onde se encaminha e o que fica escrito no prontuário para que ela não volte a ouvir "é depois dos 50".

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.