A margem estreita

O laboratório municipal libera os primeiros resultados às oito e vinte, e a folha que a técnica de enfermagem imprime antes de chamar qualquer paciente, nesta segunda-feira, é a de Sebastiana Fortaleza, 71 anos, 58 quilos, costureira aposentada da antiga fábrica de tecidos do bairro: INR de 6,8. Na caderneta de controle que ela traz dentro de um saco plástico, os quatro últimos valores, anotados à mão ao longo de quatro meses, ficam entre 2,6 e 3,3.

Sebastiana tem uma prótese mecânica na valva mitral, implantada há nove anos depois de uma estenose reumática, e fibrilação atrial permanente. Toma varfarina desde a cirurgia: um comprimido de 5 mg de segunda a sexta e meio comprimido no sábado e no domingo, 30 mg por semana. Sabe o nome do remédio, sabe que não pode esquecer e sabe que o exame de sangue é todo mês. O que ela não sabia é que precisava contar isso a quem lhe receitou outra coisa.

Há seis dias ela foi à unidade de pronto atendimento com ardência para urinar e voltou com ciprofloxacino 500 mg de 12 em 12 horas por sete dias. Ninguém perguntou pelo remédio do sangue, e ela não disse, porque a caderneta ficou em casa. Resta um dia de antibiótico. Na mesma semana o apetite sumiu: “não desce nada, doutor, nem a couve que eu gosto”. Come pouco, sem a salada que acompanhava o almoço havia anos.

Você a examina na sala ao lado do consultório. Pressão 132 por 78, frequência cardíaca de 84 irregular, sem palidez, sem petéquias. Há um hematoma de quatro centímetros no antebraço esquerdo, de quando bateu na porta do armário na quinta-feira. Gengiva sem sangue, urina clara desde ontem, fezes da cor de sempre, nenhuma dor de cabeça, nenhuma queda. O clique metálico da prótese se ouve sem estetoscópio quando a sala fica em silêncio.

Na bolsa, junto com a caderneta, vem um bilhete do centro de especialidades odontológicas: extração de dois molares marcada para quinta-feira, e uma pergunta escrita pela dentista — “suspender a varfarina cinco dias antes?”. Quinta-feira é daqui a três dias. A técnica de enfermagem encosta na porta com duas perguntas que não podem esperar a preceptora, que está em visita domiciliar até as dez e meia: “ela toma o comprimido de hoje?” e “a gente não tem vitamina K aqui, tem?”.

Antes de responder, há quatro coisas para decidir, e nenhuma delas está escrita na folha do laboratório. De quem é esse 6,8 — da varfarina, do antibiótico, da falta de couve ou das três? Qual é o alvo de Sebastiana, se a diretriz de fibrilação atrial fala em 2 a 3 e a prótese mitral pede outra coisa? O que se faz com um INR alto em quem não sangra, numa unidade que não tem vitamina K no armário? E o que se responde à dentista, e a quem um dia pedir que ela pare a varfarina para um exame, sabendo que a prótese não para de ser mecânica enquanto isso?

Anticoagulante é remédio de muita gente e de muitos serviços ao mesmo tempo. Pelos dados do Ministério da Saúde reunidos na diretriz conjunta de tromboembolismo venoso de 2022, as internações por essa doença passaram de 520 mil de 2010 a 2021, e os óbitos, de 67.000 de 2010 a 2019 — e cada sobrevivente sai do hospital com uma receita de anticoagulante por no mínimo três meses. Somam-se a eles a fibrilação atrial, as próteses valvares mecânicas e as profilaxias da enfermaria. O caso de Sebastiana não é raro: é o do paciente que atravessa a unidade básica, o pronto atendimento, o laboratório e o dentista na mesma semana, e cada um desses lugares prescreve alguma coisa.

A varfarina protege só enquanto o número está na faixa, e a faixa é estreita. A atualização das diretrizes brasileiras de valvopatias de 2020 cita um estudo com 119 pacientes com doença mitral e fibrilação atrial em que 78,2% tinham INR abaixo de 2,0 no momento do evento embólico; abaixo de 1,7 a probabilidade de evento dobrava, e abaixo de 1,5, triplicava. Do outro lado da faixa está o sangramento. É por isso que a diretriz brasileira de fibrilação atrial de 2025 não se contenta com o alvo e pede uma segunda meta: que o paciente passe mais de 70% do tempo na faixa terapêutica. Um INR isolado bom não diz se a anticoagulação está boa; a sequência de valores na caderneta diz.

Os anticoagulantes orais diretos mudaram a conta. Na metanálise dos grandes ensaios que a diretriz de fibrilação atrial de 2025 resume, em comparação com os antagonistas da vitamina K eles reduziram em 19% o acidente vascular cerebral ou a embolia sistêmica, em 51% o acidente vascular hemorrágico, em 14% o sangramento maior, em 52% o sangramento intracraniano e em 10% a mortalidade por todas as causas — ao preço de 25% a mais de sangramento gastrointestinal. A mesma diretriz estima o sangramento maior sob anticoagulante direto em 2% a 3% ao ano, e o acidente vascular hemorrágico em 0,1% a 0,5%.

Esses números valem para quem consegue comprar o remédio. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 traz, como anticoagulante oral, a varfarina em comprimidos de 1 mg e de 5 mg, no Componente Básico; nenhum dos quatro anticoagulantes orais diretos consta. Também não constam a vitamina K, em nenhuma denominação, nem os antídotos específicos dos diretos. Em 2020, a Portaria SCTIE/MS nº 47 tornou pública a decisão de não incorporar ao SUS a dabigatrana para idosos que não conseguem ficar na faixa com varfarina e o idarucizumabe para reverter a dabigatrana. Na prática do SUS, portanto, o anticoagulante oral do elenco nacional é a varfarina, e a vitamina K que a corrige não está no mesmo elenco.

As heparinas carregam um risco que se esconde atrás de uma queda de plaquetas. A diretriz da American Society of Hematology de 2018 sobre trombocitopenia induzida por heparina estima a incidência entre menos de 0,1% e 7% dos expostos, conforme a heparina, a duração e a população: a não fracionada tem risco cerca de dez vezes maior que a de baixo peso molecular, a doença aparece em 2% a 3% de quem recebe heparina não fracionada por seis dias ou mais e é cerca de três vezes mais frequente no paciente cirúrgico e de trauma que no clínico. Um terço a metade dos casos se complica com trombose, 1% a 3% terminam em amputação e 5% a 10% em morte; sem tratamento, o risco de trombose, amputação ou morte é de 5% a 10% ao dia.

No outro extremo da margem estão as doenças que sangram. O Manual de hemofilia do Ministério da Saúde estima um caso de hemofilia A para cada 5.000 a 10.000 nascimentos do sexo masculino e um de hemofilia B para cada 30.000 a 40.000; a A responde por cerca de 80% dos casos. A hemartrose é 70% a 80% dos sangramentos, o hematoma muscular 10% a 20%, e a hemorragia intracraniana fica abaixo de 5% — rara, e responsável pelas mortes. Até 30% dos casos não têm história familiar, de modo que a ausência de um tio hemofílico não afasta o diagnóstico.

A doença de von Willebrand é mais comum e muito menos diagnosticada. O manual do Ministério da Saúde registra prevalência de 0,8% a 2% nos estudos de triagem populacional e de 30 a 100 casos por milhão quando se investigam apenas pessoas com sintomas hemorrágicos — ordem de grandeza semelhante à da hemofilia A. No Brasil, o número de casos notificados é bem inferior ao de hemofilia, e a proporção de pacientes com o tipo 3, a forma grave, é maior que a descrita na literatura internacional: sinal de que as formas leves, que são a maioria, ficam sem diagnóstico. É a mulher com menstruação abundante desde a menarca, sangramento prolongado depois de extração dentária e coagulograma normal.

Os pacientes com hemofilia e outras coagulopatias hereditárias têm uma rede própria no SUS: são vinculados a um centro de tratamento de hemofilia, cadastrados no registro nacional Hemovida WebCoagulopatias e recebem do programa do Ministério da Saúde os concentrados de fator, inclusive doses para guardar em casa. Isso muda o que se faz no pronto-socorro às três da manhã: o paciente cadastrado pode chegar com o diagnóstico, o cartão e o próprio frasco de fator na bolsa. O erro mais caro não é desconhecer a doença; é atrasar a primeira dose esperando um exame, ou aplicar uma injeção intramuscular que o paciente vai pagar com um hematoma.

A hemostasia é um equilíbrio entre quatro sistemas que se vigiam: a plaqueta, que tampa o vaso na primeira hora; a cascata da coagulação, que transforma esse tampão frouxo em rede de fibrina; os anticoagulantes naturais, que impedem a rede de crescer além da lesão; e a fibrinólise, que a desfaz quando o vaso fecha. Todo anticoagulante empurra esse equilíbrio de propósito para o lado do sangramento, e toda coagulopatia o empurra para lá sem ser chamada. A margem estreita do título é isso: a distância entre a dose que impede o trombo e a dose que abre um hematoma é curta, e muda de paciente para paciente e de semana para semana. O que cada exame do coagulograma mede, e por que ele enxerga uma parte do equilíbrio e não o todo, é assunto do capítulo Coagulograma, na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito; aqui se usa o resultado.

A varfarina é um antagonista da vitamina K: a bula descreve que ela inibe a formação dos fatores II, VII, IX e X, e que o efeito no tempo de protrombina aparece de 24 a 36 horas depois da dose. Aparecer no exame não é o mesmo que proteger. Os fatores já circulantes precisam ser consumidos, e cada um some no seu ritmo, de modo que o INR sobe antes de a trombose estar de fato impedida. É por isso que, no paciente com trombose aguda, a diretriz de trombose venosa profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular de 2024 manda manter o anticoagulante parenteral por pelo menos cinco dias, com a varfarina desde o primeiro dia, e só suspender a heparina quando o INR estiver na faixa em duas dosagens de dias consecutivos. A meia-vida longa da varfarina, de 36 a 42 horas pela diretriz perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2024, explica o outro lado: suspensa, ela leva dias para sair, e reintroduzida, leva dias para voltar.

O INR de um paciente estável se move por três portas. A primeira é a vitamina K que entra: a bula registra que o efeito anticoagulante diminui com a vitamina K dos alimentos, como as saladas verdes, e aumenta quando ela falta — é o que acontece com quem perde o apetite, como Sebastiana. A segunda são os fármacos que potencializam a varfarina, uma lista longa na bula em que estão amiodarona, ciprofloxacino, cotrimoxazol, eritromicina, fluconazol, metronidazol, miconazol e os salicilatos. A terceira são os que a enfraquecem: indutores de enzimas hepáticas como carbamazepina, barbitúricos e rifampicina, e os que atrapalham a absorção, como colestiramina e sucralfato. A resposta à dose não é linear. Por isso a atualização das diretrizes de valvopatias de 2020 ajusta a dose semanal em média 10% a 15% de cada vez e manda investigar a causa da oscilação antes de mexer, porque uma interação que acaba em dois dias pede outra conduta que uma interação que veio para ficar.

As heparinas agem por outra via. A heparina não fracionada potencializa a antitrombina contra a trombina e o fator Xa, tem efeito imediato na veia e se mede pelo TTPa. A enoxaparina, de baixo peso molecular, atua sobretudo contra o fator Xa: a bula registra atividade anti-IIa cerca de dez vezes menor que a anti-Xa, e é por isso que o TTPa não serve para monitorá-la. A enoxaparina é eliminada pelo rim, e a mesma bula descreve exposição média 65% maior com depuração de creatinina abaixo de 30 mL/min, faixa em que a dose terapêutica passa de duas aplicações diárias para uma. A protamina, que consta da Rename, neutraliza a heparina não fracionada — a bula da heparina sódica diz que cada 1 mL de protamina inativa 1.000 UI — mas neutraliza a atividade anti-Xa da enoxaparina só até cerca de 60%, pela bula da enoxaparina.

A trombocitopenia induzida por heparina é uma reação imune com efeito paradoxal. Anticorpos da classe IgG reconhecem o complexo formado pela heparina e pelo fator plaquetário 4 e ativam plaquetas, monócitos, neutrófilos e endotélio; o resultado, descreve a diretriz da American Society of Hematology de 2018, é um estado de hipercoagulabilidade intenso, com trombose venosa, arterial ou microvascular. As plaquetas caem porque estão sendo consumidas na trombose, e sangramento clinicamente importante na apresentação é incomum. Daí as três condutas que parecem erradas e são certas: suspender toda heparina e anticoagular com outro fármaco, não transfundir plaqueta por rotina e não começar varfarina antes de a contagem voltar, geralmente a 150.000/µL ou mais. Suspensa a heparina, a contagem se recupera em até sete dias em 90% dos casos.

Os anticoagulantes orais diretos inibem uma única enzima: rivaroxabana, apixabana e edoxabana, o fator Xa; dabigatrana, a trombina. Têm doses fixas e início e fim de efeito em horas — meia-vida de 12 a 17 horas para a dabigatrana, 5 a 13 para a rivaroxabana, 12 para a apixabana e 10 a 14 para a edoxabana, pela diretriz de fibrilação atrial de 2025 — e dependência variável do citocromo P450, nula para a dabigatrana e de 32% para a rivaroxabana. Essa previsibilidade tem um limite duro: na prótese valvar mecânica, o estudo RE-ALIGN, que a atualização de valvopatias de 2020 resume, foi interrompido porque o grupo da dabigatrana teve mais eventos do desfecho combinado de acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, embolia sistêmica, infarto e morte (9% contra 5%) e mais sangramento (27% contra 12%) que o da varfarina. Sobre a superfície artificial de uma prótese, a proteção fica com a varfarina, e é por isso que Sebastiana não troca de anticoagulante.

Na hemofilia falta o fator VIII ou o fator IX, que trabalham juntos na fase em que a cascata amplifica a produção de trombina sobre a plaqueta ativada. O tampão plaquetário se forma, mas a rede de fibrina que deveria consolidá-lo é pobre e tardia: o sangramento é profundo, articular e muscular, e recomeça horas depois de parecer controlado. Na doença de von Willebrand falta a proteína que ancora a plaqueta no colágeno exposto e que transporta o fator VIII no plasma, e o sangramento é mucocutâneo — gengiva, nariz, menstruação, extração dentária. O manual do Ministério da Saúde descreve o subtipo 2N, em que o fator de von Willebrand não segura o fator VIII e o quadro se confunde com hemofilia A leve. A desmopressina libera o fator de von Willebrand guardado no endotélio e eleva os níveis de fator VIII e de von Willebrand de três a cinco vezes em 30 a 60 minutos — o que ajuda quem tem estoque para liberar e não ajuda quem não tem, como no tipo 3.

A coagulação intravascular disseminada e a hepatopatia são coagulopatias adquiridas de mecanismos opostos. Na coagulação intravascular, a ativação sistêmica por sepse, perda sanguínea maciça, lesão vascular grave, veneno de cobra, líquido amniótico ou enzimas pancreáticas consome todos os fatores, com fibrinogênio, fator VIII e fator XIII entre os mais atingidos, segundo o Guia para o uso de hemocomponentes do Ministério da Saúde; o paciente pode sangrar e trombosar ao mesmo tempo. Na hepatopatia, falta síntese dos fatores I, II, VII, IX e X, e também há alteração de plaquetas, de fibrinólise e dos inibidores da coagulação: o tempo de protrombina alarga sem medir o risco de sangramento, que o mesmo guia diz não se correlacionar com o exame. Nas duas, o número do coagulograma não é a doença, e corrigir o número de quem não sangra não trata nenhuma delas.

Neste capítulo, apresentação é a forma como o desequilíbrio da hemostasia chega à sua frente — quase nunca como diagnóstico novo, quase sempre como um número fora da faixa, um sangramento que não para, uma plaqueta que caiu ou um paciente que já sabe o nome da própria doença. As fronteiras ficam declaradas antes. A indicação e a duração da anticoagulação são dos capítulos de cada doença: Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e manejo, na apostila de Pneumologia; Trombose venosa profunda e diagnóstico (escore de Wells), na de Cirurgia Vascular; e Fibrilação atrial: controle de ritmo/frequência e anticoagulação (CHA2DS2-VASc), na de Cardiologia. A profilaxia é de Profilaxia de tromboembolismo venoso no perioperatório, na apostila Pré e Pós-operatório, e de Profilaxias da prescrição: TEV, lesão de estresse e broncoaspiração, na de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado. Este capítulo assume o paciente anticoagulado como tal — o manejo do fármaco, qualquer que seja a indicação — e as coagulopatias hereditárias e adquiridas que não têm dono em outro ponto do nível. Três assunções ficam declaradas com as palavras dos vizinhos. O alvo e o controle do INR na prótese mecânica, que o capítulo Valvopatias: estenose aórtica e insuficiência mitral remete ao de fibrilação atrial, ficam aqui, porque aquele fixa o alvo de 2,0 a 3,0 da fibrilação atrial e não trata do alvo da prótese. A anticoagulação crônica e a ponte de quem já usava varfarina em casa, que o capítulo Profilaxia de tromboembolismo venoso no perioperatório declara ser de outro capítulo, ficam aqui. E a investigação e o tratamento das coagulopatias hereditárias, que o capítulo Coagulograma cede à apostila Hematologia e Hemoterapia, ficam aqui para a hemofilia e a doença de von Willebrand; as deficiências hereditárias raras de fibrinogênio e dos fatores II, V, VII, X, XI e XIII seguem a mesma regra de suspeitar pela história, dosar o fator e encaminhar ao hemocentro, sem detalhamento próprio.

Investigar, aqui, é menos descobrir uma doença e mais saber o que o paciente tem no sangue, no rim e na prescrição antes de decidir a próxima dose. Os exames são poucos e baratos; o que falha é o momento de colhê-los e a pergunta que deveria acompanhá-los. A leitura técnica de cada teste — o que o tempo de protrombina, o TTPa e o INR medem, e por que não medem o anticoagulante direto — é do capítulo Coagulograma, na apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito, e não se reescreve aqui.

Uma regra atravessa as seis seções: todo exame de coagulação pedido para um paciente anticoagulado precisa sair com três informações escritas ao lado — qual anticoagulante, qual dose e a que horas foi a última. Sem elas, o mesmo número pode significar dose certa, dose excessiva ou doença nova.

O foco é compreender indicação, alvo, função renal, interações e gravidade do sangramento para ajustar anticoagulação. Reversão, interrupção e ponte exigem contexto e plano de reavaliação; tabelas não funcionam como ordens isoladas. Aqui estão as réguas que este capítulo usa e os números que saem delas. A primeira tabela diz qual documento brasileiro governa cada decisão e onde ele falha; a segunda converte as doses do capítulo nas apresentações da Rename 2024, num adulto de peso declarado; a terceira organiza a suspeita de trombocitopenia induzida por heparina pelo que o escore decide e pelo que o SUS permite; a quarta põe as metas de fator da hemofilia na conta de um paciente de 64 kg. Por último, as notas trazem, com a conta, os defeitos de fonte que alterariam a sua prescrição.

1. 11. Há sangramento? Se há, gradue pela gravidade — menor, moderado, grave ou com risco de morte — e pelo sítio, suspenda o anticoagulante e escreva o horário da última dose. O sítio manda o caso para o capítulo que o conduz; a decisão de reverter é sua, e as doses de vitamina K, complexo protrombínico e antídotos estão no capítulo Coagulograma.
2. 22. Sem sangramento, escreva quatro coisas antes de qualquer dose: qual anticoagulante, qual dose semanal ou diária, para qual indicação e com qual alvo. Na varfarina, o alvo é 2,0 a 3,0, e 2,5 a 3,5 na prótese mecânica mitral, na prótese mecânica aórtica com fibrilação atrial, na hipercoagulabilidade e no evento cardioembólico com INR entre 2 e 3.
3. 33. INR fora da faixa: confirmar dose tomada, interação, dieta, doença intercorrente, sangramento e alvo. Na ausência de sangramento clinicamente relevante, INR entre 4,5 e 10 costuma ser manejado com pausa e recontrole próximo. INR acima de 10 exige avaliação rápida para vitamina K oral e seguimento estreito; observação hospitalar depende do conjunto clínico e da possibilidade de acompanhamento, não de um limiar isolado de 9.
4. 44. Vitamina K e reposição de fatores: não reverter rotineiramente toda elevação de INR. Considerar vitamina K em INR muito elevado ou risco aumentado, usando protocolo atualizado. Em hemorragia maior por varfarina, acionar reversão urgente com vitamina K intravenosa e concentrado de complexo protrombínico quando disponível; plasma é alternativa conforme recursos e protocolo. Conferir estoque hospitalar e apresentação, sem inferir indisponibilidade apenas pela Rename.
5. 55. Anticoagulante oral direto: confirme que o paciente pode usá-lo — sem prótese mecânica, sem estenose mitral moderada ou grave, sem síndrome antifosfolípide, sem gestação —, calcule a depuração de creatinina por Cockcroft-Gault com o peso do dia, escolha a dose pela tabela da indicação e revise os fármacos que interagem.
6. 66. Procedimento: definir risco de sangramento, indicação e risco de interromper anticoagulação. Procedimentos mínimos frequentemente permitem manter o fármaco; ponte não é rotina em fibrilação atrial nem com anticoagulante direto. Em prótese mecânica, discutir a divergência entre diretrizes e individualizar com a equipe. Se a ponte for escolhida, registrar fornecimento, doses, última aplicação e condições para reiniciar antes de suspender a varfarina.
7. 77. Plaquetas caíram durante heparina: calcule o 4Ts. Probabilidade baixa, investigue outra causa e mantenha a heparina. Intermediária ou alta, suspenda toda heparina, inclusive a de cateter, inicie anticoagulante não heparínico, peça o imunoensaio e a ultrassonografia dos membros inferiores. Não transfunda plaqueta por rotina e não comece varfarina antes de 150.000/µL.
8. 88. História de sangramento com coagulograma: TTPa longo com tempo de protrombina normal pede dosagem de fatores VIII, IX, XI e XII e do fator de von Willebrand. Coagulograma normal com história convincente não encerra a investigação: peça fator VIII, antígeno e atividade do fator de von Willebrand e encaminhe ao hemocentro.
9. 99. Paciente com hemofilia que sangra ou sofreu trauma: fator antes do exame, dose pela fórmula do manual — fator VIII em UI igual a peso vezes o aumento desejado dividido por 2; fator IX igual a peso vezes o aumento —, nenhuma injeção intramuscular, nenhum ácido acetilsalicílico ou diclofenaco. Sem resposta à dose certa, pense em inibidor.
10. 1010. Coagulação intravascular: trate a causa e reponha plasma, plaquetas e crioprecipitado só se houver sangramento; a exceção é a leucemia promielocítica, conduzida no capítulo de leucemias. Hepatopata sem sangramento não recebe plasma para corrigir INR, nem antes de punção.

Nota 1 — desmopressina em miligrama onde é micrograma. O Manual de hemofilia do Ministério da Saúde, 2ª edição de 2015, escreve, na seção de posologia do acetato de desmopressina, que a dose venosa e subcutânea é de 0,2 mg/kg a 0,4 mg/kg e que as ampolas têm 4 mg/ml e 15 mg/ml, e, na seção da dose-teste, que ela é de 0,3 mg/Kg. A seção do mesmo manual sobre a gestação da portadora dá 0,3 mcg/kg, o manual de von Willebrand do Ministério dá 0,3 µg/kg e a Rename 2024 lista as apresentações de 4 e 15 microgramas por mL. A conta: num adulto de 70 kg, 0,3 mg/kg são 21 mg, isto é, 21.000 µg — mil vezes os 21 µg corretos, o equivalente a 1.400 mL da solução de 15 µg/mL em vez de 1,4 mL. A leitura foi conferida na camada de texto do PDF do manual, que usa a fonte tipográfica comum e não um símbolo convertido, de modo que não é artefato de extração. Esta apostila escreve a dose em micrograma: 0,3 µg/kg.

Nota 2 — meta de fator IX no traumatismo craniano. O mesmo manual manda, no texto da seção de traumatismo crânio-encefálico, elevar imediatamente o fator VIII ou IX a 80% a 100%, e a 100% na primeira infusão da hemorragia intracraniana confirmada; a Tabela 5, na linha de trauma craniano e sistema nervoso central, dá para o fator IX uma meta inicial de 60 a 80 UI/kg (60% a 80%), e faz o mesmo nas linhas de região cervical, sangramento gastrointestinal e hematoma volumoso ou retroperitoneal, cujos textos também dizem 80% a 100%. Para o fator VIII, texto e tabela coincidem. A conta num adulto de 70 kg com hemofilia B: 4.200 a 5.600 UI pela tabela, 5.600 a 7.000 UI pelo texto — a dose máxima da tabela é a mínima do texto. Esta apostila adota o texto na primeira dose do traumatismo craniano e da hemorragia intracraniana, nas duas hemofilias: é a seção escrita para essa situação, a que dá a regra de agir antes da imagem, e o erro por dose baixa, nesse cenário, é o que não se corrige depois. A escolha é desta apostila, e a manutenção segue o hemocentro.

Nota 3 — critérios da apixabana com sinais diferentes no mesmo documento. A Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial de 2025 reduz a apixabana para 2,5 mg a cada 12 horas, na Tabela 8, com pelo menos dois de três critérios: idade igual ou superior a 80 anos, peso igual ou inferior a 60 kg e creatinina igual ou superior a 1,5 mg/dL — os mesmos cortes do resumo das características do produto na agência europeia. A nota de rodapé da Tabela 13 escreve os três critérios com desigualdade estrita: mais de 80 anos, menos de 60 kg, creatinina acima de 1,5. A conta na paciente de 80 anos, 60 kg e creatinina de 1,1: dois critérios pela Tabela 8, dose de 2,5 mg a cada 12 horas; nenhum pela nota, dose de 5 mg a cada 12 horas — o dobro, conforme a linha lida. A nota da mesma tabela repete o defeito na edoxabana, com peso abaixo de 60 kg contra 60 kg ou menos. Esta apostila adota a Tabela 8, que é a tabela de doses do documento e coincide com a regulação do produto.

Nota 4 — resolução revogada citada como vigente. O Manual de diagnóstico e tratamento da doença de von Willebrand do Ministério da Saúde afirma que o plasma fresco congelado e o crioprecipitado para reposição na hemofilia e na doença de von Willebrand foram proibidos pela RDC nº 23, de 24 de janeiro de 2002. O art. 1º da RDC Anvisa nº 47, de 29 de agosto de 2012, revogou a Resolução 23/2002, junto com a RDC nº 10/2004. A regra clínica sobrevive por outra fonte: o Guia para o uso de hemocomponentes de 2015 contraindica o crioprecipitado na hemofilia A e na doença de von Willebrand quando há concentrado e o admite para repor o fator de von Willebrand só quando não há concentrado nem indicação ou resposta à desmopressina. Quem citar a proibição normativa hoje cita norma que não existe; quem usar crioprecipitado havendo concentrado contraria o guia vigente.

A conduta acompanha Sebastiana da folha das oito e vinte até a volta da varfarina depois de uma polipectomia, dois meses mais tarde. As réguas são brasileiras: a atualização das diretrizes de valvopatias de 2020 para o alvo e o ajuste do INR, a diretriz perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2024 para o procedimento e a Rename 2024 para o que existe no armário. A tabela de prazos de suspensão de cada fármaco antes de cirurgia eletiva é do capítulo Avaliação pré-operatória e estratificação de risco cirúrgico, na apostila Pré e Pós-operatório; o sangramento tardio de uma polipectomia, se vier, é de Hemorragia digestiva baixa (abordagem e etiologias).

Uma regra organiza todos os marcos: a varfarina se prescreve por semana e se toma por dia. Toda decisão de dose se faz sobre a dose semanal, com as apresentações que existem — comprimidos de 1 mg e de 5 mg — e termina numa caixa que o paciente consegue montar em casa.

1. Segunda, 8h30 — antes do comprimido de hoje: sangramento, alvo e causa

   A primeira pergunta já foi respondida no exame: não há sangramento, e o hematoma do antebraço tem trauma e tamanho compatíveis. A segunda é o alvo. Sebastiana tem prótese mecânica em posição mitral, e a atualização de valvopatias fixa o alvo em 2,5 a 3,5; é contra essa faixa que o 6,8 se lê. A terceira é a causa, e há duas somadas: o ciprofloxacino, que a bula lista entre os fármacos que potencializam a varfarina, e uma semana comendo pouco, sem a vitamina K das verduras. O quadro de ajuste da atualização de valvopatias, deslocado em 0,5 para quem tem alvo de 2,5 a 3,5, põe o 6,8 na faixa de suspender a varfarina até o INR voltar ao alvo e reiniciar com 15% menos da dose semanal. Em uma paciente sem sangramento maior, INR entre 4,5 e 10 geralmente permite omitir temporariamente a varfarina e acompanhar de perto, sem vitamina K rotineira. A necessidade de observação hospitalar e de reversão depende também de sangramento, trauma, risco individual e acesso a recontrole; INR 9 não é uma fronteira universal de internação. A ausência de um medicamento na Rename tampouco demonstra ausência em todos os hospitais. A resposta à técnica de enfermagem é curta: o comprimido de hoje não se toma. O ciprofloxacino tem uma dose-dia pela frente e a cistite ainda está em tratamento; a bula manda suspender uma das duas drogas quando a interação traz risco de sangramento grave, e a suspensa é a varfarina.

   Prescrição

   • Suspender a varfarina a partir de hoje, sem tomar a dose de segunda-feira
   • Manter o ciprofloxacino 500 mg de 12 em 12 horas até completar os sete dias (última dose amanhã à noite)
   • Sem vitamina K de rotina neste cenário estável; discutir uso individual se risco hemorrágico elevado, procedimento urgente ou expectativa de INR prolongadamente alto. Sangramento maior exige protocolo de reversão imediata, independentemente de um corte de INR 9
   • INR de controle na quarta-feira de manhã
   • Registrar na caderneta: INR 6,8, alvo 2,5 a 3,5, varfarina suspensa, causa provável ciprofloxacino e baixa ingestão
   • Entregar por escrito os sinais que levam à UPA com a caderneta: urina com sangue, fezes pretas ou com sangue, sangramento de gengiva ou nariz que não para, dor de cabeça forte, qualquer queda com batida na cabeça

2. Segunda, 9h — o bilhete da dentista

   A pergunta da dentista traz a resposta errada embutida: suspender a varfarina cinco dias antes deixaria uma prótese mecânica mitral sem proteção por quase uma semana para um procedimento que não pede isso. A diretriz perioperatória de 2024 lista a extração de até dois dentes entre os procedimentos de risco mínimo de sangramento que podem ser feitos sem interromper o anticoagulante. O que impede a extração de quinta-feira não é a varfarina; é o INR de 6,8. A leitura deste capítulo é que o procedimento sem interrupção pressupõe o INR dentro do alvo, e por isso a extração se remarca para depois de dois controles no alvo, com um INR colhido na véspera. A dor do pós-operatório também entra na carta, porque é ali que costuma aparecer o anti-inflamatório: os salicilatos potencializam a varfarina pela bula, e o anti-inflamatório está entre os fatores modificáveis de sangramento da diretriz de fibrilação atrial.

   Prescrição

   • Carta ao centro de especialidades odontológicas: não suspender a varfarina; extração de até dois dentes sem interrupção, pela Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC de 2024; remarcar para depois de INR no alvo de 2,5 a 3,5, com INR na véspera
   • Analgesia depois da extração: paracetamol ou dipirona; sem anti-inflamatório e sem ácido acetilsalicílico
   • Colar na caderneta a lista dos remédios que aumentam o efeito da varfarina — entre eles ciprofloxacino, cotrimoxazol, metronidazol, fluconazol, eritromicina, amiodarona e ácido acetilsalicílico — e dos que o diminuem, como carbamazepina e rifampicina
   • Escrever na primeira página da caderneta, em letra grande: uso varfarina — mostre esta caderneta em qualquer atendimento

3. Quarta, 8h — INR de 4,2: o número desce, a causa foi embora

   O antibiótico terminou ontem, e o apetite voltou pela metade. O INR caiu de 6,8 para 4,2 em dois dias sem varfarina, o que é o esperado de uma droga com meia-vida de 36 a 42 horas: ela sai devagar. O quadro diz suspender até o INR voltar ao alvo, e 4,2 ainda está acima de 3,5. O INR ainda acima do alvo sustenta manter a pausa e recontrolar, mas a retirada do antibiótico e o retorno da alimentação tendem a reduzir seu efeito anticoagulante. A dose de reinício e a redução semanal exemplificada devem, portanto, ser revistas pela tendência: não são uma redução permanente automática após desaparecer a interação. A orientação alimentar precisa ser a certa: a atualização de valvopatias manda manter equilíbrio no consumo de alimentos ricos em vitamina K, sem excluí-los. O objetivo não é a paciente deixar de comer couve; é comer couve toda semana, na mesma quantidade.

   Prescrição

   • Manter a varfarina suspensa
   • INR de controle na sexta-feira de manhã
   • Orientar: voltar à alimentação habitual, com verduras na mesma quantidade de antes, sem cortar e sem exagerar para compensar

4. Sexta, 8h — INR de 3,1: reintroduzir com 15% menos e remontar a caixa

   O INR voltou ao alvo, e o quadro manda reiniciar com 15% menos da dose semanal. A conta sai de 30 mg: 30 × 0,85 = 25,5 mg por semana. Com comprimidos de 5 mg e metades, 25,5 mg não existem; 25 mg existem — três comprimidos inteiros e quatro metades —, e a redução real é de 16,7%. A escolha de reduzir mesmo com a causa removida segue o quadro e o lado seguro de uma prótese que não tolera INR alto nem baixo por muito tempo; a leitura deste capítulo é que, sendo transitória a causa, o controle precisa vir cedo, porque o INR pode escorregar para baixo do alvo com a dose menor. A caixa se monta na consulta, com a neta, e o esquema vai escrito com os dias da semana na caderneta.

   Prescrição

   • Varfarina 25 mg por semana: 5 mg (1 comprimido) na segunda, quarta e sexta; 2,5 mg (meio comprimido de 5 mg) na terça, quinta, sábado e domingo
   • Tomar no mesmo horário todos os dias
   • Montar a caixa organizadora na consulta, com a neta, e anotar o esquema na caderneta
   • INR em 7 dias; se cair abaixo de 2,5 com a causa resolvida, voltar em direção aos 30 mg semanais em degraus de 10% a 15%

5. Sexta seguinte — INR de 2,8: manter, liberar a extração e fixar o controle

   O INR de 2,8 está dentro do alvo com 25 mg semanais. A extração pode ser remarcada, sem suspender a varfarina, com o INR da véspera. O controle volta a ter ritmo: a atualização de valvopatias pede INR mensal no paciente estável, a cada dois meses só quando a dose é estável de longa data e sem fator novo, e novo exame em uma a duas semanas sempre que o valor sai do alvo. Sebastiana acabou de mudar de dose e ainda não é paciente de dois meses. A caderneta passa a ter uma coluna nova, que ninguém preenche e que diz mais que qualquer valor isolado: quantos dos últimos controles ficaram no alvo.

   Prescrição

   • Manter varfarina 25 mg por semana
   • Liberar a extração dos dois molares sem suspender a varfarina, com INR colhido na véspera
   • INR em 2 semanas e, se no alvo, mensal
   • Criar na caderneta a coluna no alvo sim ou não para cada controle

6. Dois meses depois — polipectomia marcada: os dois riscos e a data da última dose

   O serviço de endoscopia pede a suspensão da varfarina para a ressecção de um pólipo de cólon de 2 cm, marcada para uma quinta-feira às 8h. A diretriz perioperatória de 2024 põe a polipectomia entre os procedimentos de alto risco de sangramento, e a prótese valvar mecânica entre as condições de alto risco trombótico em que a ponte com heparina está indicada. O esquema vem do quadro de recomendações da mesma diretriz para esses pacientes: interromper a varfarina cinco dias antes e aguardar INR abaixo de 1,5; iniciar heparina em dose plena quando o INR ficar abaixo de 2; suspender a heparina de baixo peso molecular 24 horas antes do procedimento. A depuração de creatinina de 47 mL/min dispensa ajuste da enoxaparina, e a conta de 1 mg/kg dá 58 mg, arredondados para a seringa inteira de 60 mg. A pergunta que precisa de resposta antes de a varfarina parar é de onde vem a enoxaparina: na Rename 2024 ela está no Componente Especializado, e a unidade básica não a tem para a ponte. Este é um plano escolhido pela equipe para uma prótese mecânica mitral e segue a diretriz brasileira citada. Não significa ponte obrigatória para toda prótese: a CHEST 2022 sugere não realizar ponte rotineira em interrupções eletivas, inclusive em portadores de prótese mecânica. A decisão exige ponderar tipo/posição da prótese, trombose ou embolia prévia, risco do procedimento e concordância entre cardiologia e endoscopia; o calendário abaixo só é executado após esse plano individual estar definido.

   Prescrição

   • Última dose de varfarina na sexta-feira anterior; nenhuma dose de sábado a quarta-feira
   • INR na segunda-feira: se abaixo de 2, iniciar enoxaparina 60 mg por via subcutânea de 12 em 12 horas (20h e 8h); se 2 ou mais, repetir na terça
   • Hemograma com plaquetas antes da primeira dose de enoxaparina
   • Última dose de enoxaparina na quarta-feira às 8h, 24 horas antes do procedimento
   • INR na quarta-feira: confirmar valor abaixo de 1,5
   • Combinar com o serviço de endoscopia, antes da última dose de varfarina, quem fornece e quem aplica a enoxaparina

7. Depois do pólipo — primeiro a varfarina, depois a heparina

   A mesma diretriz dá a ordem da volta: varfarina e heparina em dose plena reiniciadas pelo menos 24 horas depois do procedimento, heparina de baixo peso molecular só 48 a 72 horas depois quando o procedimento é de alto risco de sangramento, e suspensão da heparina quando o INR estiver dentro da faixa. A varfarina volta na sexta à noite, na dose semanal que estava dando certo; a enoxaparina, no sábado à noite, cerca de 60 horas depois, se não houver sangramento. A regra de suspender a heparina só depois de dois dias consecutivos de INR na faixa, da diretriz de trombose venosa profunda de 2024, não contradiz a perioperatória: governa outro paciente, o que tem um trombo recente em formação e começa a varfarina do zero. Na ponte de quem já estava anticoagulado, a régua é a perioperatória.

   Prescrição

   • Varfarina 25 mg por semana a partir de sexta-feira, no esquema de antes
   • Enoxaparina 60 mg por via subcutânea de 12 em 12 horas a partir de sábado às 20h, se não houver sangramento
   • INR na segunda e na quarta-feira seguintes; suspender a enoxaparina no dia em que o INR estiver entre 2,5 e 3,5
   • Orientar: fezes com sangue vivo ou pretas, tontura ou desmaio nos dias seguintes são motivo para o pronto atendimento, levando a caderneta

8. Seguimento — a caderneta como exame

   O que protege Sebastiana nos próximos anos é menos a dose e mais o hábito. A diretriz de fibrilação atrial pede mais de 70% do tempo na faixa terapêutica, e a caderneta permite avaliar a qualidade do controle. A proporção de medidas no alvo é um indicador simples, mas não equivale ao tempo na faixa terapêutica (TTR), que considera os intervalos entre coletas, por método como Rosendaal. Cada remédio novo prescrito fora da unidade é uma interação possível até prova em contrário; a bula da varfarina manda monitorar cuidadosamente quando se suspeita de alteração do efeito, e a leitura deste capítulo é que isso significa um INR na primeira semana de qualquer remédio da lista. E a pergunta que a neta vai fazer um dia — por que ela não toma aquele remédio novo que não precisa de exame — tem resposta que não muda: na prótese mecânica, o anticoagulante oral direto é contraindicado.

   Prescrição

   • INR mensal enquanto estável no alvo; a cada 2 meses só depois de longo período de dose estável e sem fator novo
   • INR na primeira semana de qualquer remédio novo da lista de interações, e em 1 a 2 semanas depois de qualquer INR fora do alvo
   • A cada consulta, contar quantos dos últimos controles ficaram no alvo e registrar
   • Não substituir a varfarina por anticoagulante oral direto: contraindicado na prótese valvar mecânica

Reavaliar uma anticoagulação é conferir duas coisas: se a dose escolhida produziu o efeito esperado e se a causa identificada era mesmo a causa. Um INR que não desce depois da suspensão, ou que despenca depois de uma redução pequena, está dizendo que a explicação estava incompleta — e a próxima dose não pode repetir o raciocínio que falhou.

Os quatro primeiros parâmetros acompanham quem usa anticoagulante; os três últimos, as coagulopatias. Em todos, o valor esperado vem com o prazo em que ele deveria aparecer, porque parâmetro sem prazo vira espera sem fim.

As perguntas abaixo chegam quase sempre com as mesmas palavras, e quase sempre de quem não é médico: o paciente, a família, o dentista ao telefone. Anticoagulação é um tratamento que se faz em casa, com a mão do paciente montando a caixa de comprimidos, e cada frase mal explicada vira uma dose tomada errado.

A regra de fundo é dizer o motivo antes da ordem. Quem entende por que a varfarina não pode parar sozinha para a extração do dente, ou por que o fator vem antes da tomografia, repete a conduta no próximo serviço sem precisar de você.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Caiubi Miranda, 19 anos, 64 quilos, estudante de curso técnico, tem hemofilia A grave diagnosticada aos 14 meses e é acompanhado no hemocentro regional. Chega ao pronto-socorro de um hospital geral às 23h10, quarenta minutos depois de cair da bicicleta e bater a cabeça no meio-fio, sem capacete. Não perdeu a consciência. Está lúcido, Glasgow 15, pupilas isocóricas, sem déficit motor, com dor de cabeça leve e um hematoma de couro cabeludo de 3 cm na região parietal direita. Na mochila traz o cartão do hemocentro — pesquisa de inibidor negativa há quatro meses, profilaxia com fator VIII três vezes por semana, última dose há 60 horas — e dois frascos de 1.000 UI da dose domiciliar. A prescrição do plantão já está escrita: dipirona 1 g por via intramuscular, observação, tomografia quando o aparelho liberar, com fila de duas horas.

1. o que a lucidez não garante

   Glasgow 15 não tira Caiubi do risco: na hemofilia grave, a hemorragia intracraniana começa pequena e sem sinal, e o Manual de hemofilia do Ministério da Saúde manda repor o fator imediatamente depois do traumatismo crânio-encefálico, elevando o fator deficiente a 80% a 100%, antes da imagem. A prescrição do plantão tem dois erros com o mesmo potencial de dano: a espera pelo fator e a dipirona intramuscular, que num paciente sem fator abre um hematoma de coxa ou de glúteo. Troco a via da analgesia antes de qualquer outra coisa — dipirona por via venosa ou paracetamol por via oral — e passo o fator para o primeiro lugar da prescrição.

2. a conta, com os frascos que estão na mochila

   Com 60 horas desde a última dose e meia-vida do fator VIII de 8 a 12 horas, o nível residual de quem tem menos de 1% é desprezível, e o aumento desejado é todo o alvo. Pela fórmula do manual, fator VIII em UI é igual ao peso vezes o aumento dividido por 2: 64 × 100 ÷ 2 = 3.200 UI. Os dois frascos da mochila somam 2.000 UI, que elevam o fator a cerca de 62% (2.000 × 2 ÷ 64). Não espero completar a dose para começar: infundo os 2.000 UI agora, pela via venosa periférica, e ligo para o plantão do hemocentro pedindo mais 1.250 UI — um frasco de 1.000 e um de 250 —, que levam o total a 3.250 UI e o nível estimado a 101%.

3. a pergunta pelo inibidor

   A dose só funciona se não houver anticorpo contra o fator. O cartão mostra pesquisa negativa há quatro meses, e Caiubi confirma que o fator da profilaxia vem controlando os sangramentos como sempre. Com essa história, a expectativa é de resposta à dose calculada. Se o sangramento progredir apesar da dose certa, a hipótese de inibidor entra na hora: amostra para teste de mistura e quantificação em unidades Bethesda no laboratório do centro de tratamento, e a escolha de agente de bypass com o hemocentro, porque o manual não autoriza o bypass com base só no teste de mistura.

4. a tomografia e a manutenção

   A tomografia, à 0h30, mostra hematoma subdural laminar de 4 mm à direita, sem desvio da linha média. A decisão cirúrgica e o seguimento da imagem são da neurocirurgia, pelo capítulo Hematomas intracranianos: epidural, subdural agudo e subdural crônico. O que é deste capítulo é o fator. Para hemorragia intracraniana confirmada sem sinal neurológico, o manual manda elevar a 100% na primeira infusão — já feito — e manter 50% a cada 12 horas por 2 a 3 dias, depois 50% a cada 24 horas por 7 dias e 30% a 50% até completar 14 dias. A conta de 50% dá 64 × 50 ÷ 2 = 1.600 UI; com os frascos que existem, 1.500 UI (um de 1.000 e um de 500), nível estimado de 47%, a cada 12 horas.

5. o que ele não recebe enquanto estiver internado

   Escrevo no alto da prescrição, para todos os plantões, o que o manual proíbe: nenhuma injeção intramuscular; nenhum ácido acetilsalicílico, diclofenaco ou derivado; nenhuma punção de artéria ou de veia profunda sem fator; nenhuma punção lombar sem o fator a 100%. A dor fica com paracetamol ou dipirona. E o hemocentro, que forneceu o complemento da dose, recebe por escrito os frascos infundidos, as unidades, o horário e o motivo, que alimentam o registro nacional de coagulopatias.

6. a alta não encerra o tratamento

   Depois do episódio agudo, o manual recomenda profilaxia de curta duração, e, quando a hemorragia intracraniana foi traumática, por até três meses. A alta sai combinada com o hemocentro, com a data da próxima consulta, o esquema de fator até o 14º dia e o retorno da profilaxia. Antes de sair, Caiubi e a mãe ouvem a orientação que o manual também inclui no seguimento: prevenção de trauma — capacete na bicicleta — e retorno imediato ao pronto-socorro diante de dor de cabeça que piora, vômitos, sonolência, fraqueza ou alteração da fala.

Guiomar Sampaio, 80 anos, pesada hoje com 60 quilos, creatinina de 1,1 mg/dL, tem fibrilação atrial permanente descoberta há um mês. O ecocardiograma não mostra estenose mitral nem prótese. É hipertensa, usa anlodipino e losartana, nega anti-inflamatório e nunca sangrou. Um cardiologista particular prescreveu apixabana 5 mg de 12 em 12 horas, e a família comprou; na drogaria, a farmacêutica avisou que para ela a dose seria 2,5 mg. A filha traz as duas opiniões à unidade básica e pergunta quem está certo e se o SUS fornece o remédio.

1. a depuração, com o peso de hoje

   Pela equação de Cockcroft-Gault, na mulher: (140 − 80) × 60 ÷ (72 × 1,1) × 0,85. O numerador é 60 × 60 = 3.600; o denominador, 72 × 1,1 = 79,2; 3.600 ÷ 79,2 = 45,5; × 0,85 = 38,6 mL/min. Estar acima do limite de contraindicação não elimina ajustes, precauções ou risco de acúmulo: a dose depende do fármaco, da indicação, da função renal, da idade, do peso e das interações, conforme bula e diretriz. Complete: o que essa depuração muda na rivaroxabana, se ela fosse a escolha?

2. os critérios de redução, um por um

   Para fibrilação atrial, a redução da apixabana para 2,5 mg de 12/12 h depende de pelo menos dois dos três critérios: idade ≥80 anos, peso ≤60 kg e creatinina ≥1,5 mg/dL. Guiomar tem 80 anos, 60 kg e creatinina de 1,1. Identifique os critérios presentes, escolha a dose e explique por que idade ou creatinina isoladamente não substituem a regra completa.

3. o que o SUS oferece

   Nenhum anticoagulante oral direto consta da Rename 2024, e a Portaria SCTIE/MS nº 47, de 2020, tornou pública a decisão de não incorporar a dabigatrana para idosos fora da faixa com varfarina. Complete: se a família não puder manter a compra, qual anticoagulante o elenco oferece para Guiomar, com que alvo de INR, e o que precisaria ser organizado na unidade para que ela o use com segurança?

4. o seguimento renal

   A tabela de acompanhamento da diretriz de fibrilação atrial manda repetir a função renal, em quem tem depuração abaixo de 60 mL/min, a cada tantos meses quanto a depuração dividida por 10. Complete: de quanto em quanto tempo Guiomar repete a creatinina, e que situação do dia a dia de uma idosa de 80 anos obriga a antecipar esse exame?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.