Antes de pedir o painel

Terça-feira, quatro e vinte da tarde, enfermaria de clínica médica de um hospital de ensino do SUS. Leopoldina Mangabeira, 33 anos, 60 quilos, professora de uma escola estadual, subiu do pronto-socorro há quarenta minutos com o laudo do ultrassom Doppler preso na prancheta: trombose venosa profunda femoropoplítea à esquerda. A panturrilha começou a doer no sábado e a coxa inchou no domingo. Não houve cirurgia, viagem longa, gesso, internação nem doença aguda nos últimos três meses. Ela não usa estrogênio: tem DIU de cobre há quatro anos. A prescrição de anticoagulação que o pronto-socorro deixou ainda não foi aprazada.

O residente passa no leito e deixa a tarefa com você, já saindo para o ambulatório: “Pede o painel completo de trombofilia antes de começar a heparina, senão a heparina estraga os exames. Fator V, protrombina, proteína C, proteína S, antitrombina, MTHFR, e manda a anticardiolipina junto. Mulher de trinta e três anos, sem causa nenhuma: tem trombofilia aí. Quando o resultado chegar a gente decide o tempo de tratamento.”

A história que você colhe no leito traz três dados que o pedido não considerou. Leopoldina perdeu duas gestações, com sete e com oito semanas, há três e há dois anos, e ninguém investigou. A mãe teve trombose na perna aos 45 anos, “depois de uma cirurgia de varizes”, e nunca fez exame de sangue por isso. E a irmã caçula, Libania, de 24 anos, quer começar a tomar pílula e pediu a Leopoldina que perguntasse aos médicos “se tem algum exame que diga se ela pode”.

Às 16h35 o laboratório telefona. O coagulograma que o pronto-socorro colheu na chegada, antes de qualquer dose de anticoagulante, veio com tempo de tromboplastina parcial ativada de 48 segundos, para um controle de 30. O tempo de protrombina está normal, as plaquetas estão em 212 mil por microlitro e a creatinina é de 0,7 mg/dL. Leopoldina não sangra, não tem hematoma, não teve sangramento anormal nas extrações dentárias nem nas duas perdas. A bioquímica de plantão pergunta se deve recoletar, “porque isso deve ser erro de coleta”.

Você tem na mão um pedido de sete exames, uma heparina esperando horário e um tempo de coagulação que se alongou sozinho numa mulher que não sangra. As perguntas desta tarde não são as do pedido. O que desses resultados mudaria alguma coisa que você fará com Leopoldina — hoje, daqui a três meses e numa gravidez que ela ainda quer ter? Qual deles a própria trombose, a heparina e a varfarina vão falsear? O que a irmã precisa, e o que ela não precisa? E o que aquele TTPa de 48 segundos está dizendo antes de qualquer painel?

A heparina não espera nenhuma dessas respostas. A anticoagulação da trombose proximal começa agora, pelo capítulo que é dono dela, e nenhum exame de trombofilia vem antes dela. O que se decide nesta enfermaria é o que colher antes da primeira dose, o que não pedir, e como a resposta vai trocar — ou não — a droga, o tempo e a conversa com a família.

O tromboembolismo venoso é doença de enfermaria, não de ambulatório de raridades. A Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso de 2022, com dados do Ministério da Saúde, registra mais de 520 mil internações por tromboembolismo venoso no Brasil entre 2010 e 2021 e mais de 67 mil óbitos entre 2010 e 2019. É dessa multidão que sai a pergunta pela trombofilia — e quase sempre sai sem necessidade, porque o que decide o tratamento da imensa maioria já está na história: houve ou não um fator provocador, ele era transitório ou persiste, é o primeiro episódio ou uma recorrência.

Entre pessoas que já tiveram trombose, achar alguma trombofilia é comum, e é justamente por isso que o achado explica pouco. No modelo que sustentou as recomendações da Sociedade Americana de Hematologia de 2023, a mediana de prevalência de alguma trombofilia hereditária entre pacientes com tromboembolismo foi de 28,3%, e a de anticorpos antifosfolípides ou anticoagulante lúpico, de 9,7% — somadas, cerca de 38%, com estudos variando de 21,6% a 59,5%. Um em cada três pacientes da enfermaria sairia do painel com um laudo alterado. A pergunta que o interno precisa fazer não é se o paciente tem trombofilia; é se o resultado muda alguma decisão ainda aberta.

O peso de cada achado no risco de voltar a trombosar é menor do que o laudo sugere. A mesma Diretriz Conjunta lista os fatores associados à recorrência depois de terminada a anticoagulação: trombose sem fator provocador, com risco relativo de 2,3; sexo masculino, 2,8; D-dímero positivo, 2,6; doença inflamatória intestinal, 2,5; anticorpo antifosfolípide, 2,4; e trombofilia hereditária, 1,5. A trombofilia hereditária, em média, pesa menos que o próprio fato de a trombose não ter tido causa — e esse fato o médico já sabe sem pedir exame nenhum.

A diretriz de trombose venosa profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, de 2024, adapta a classificação europeia de risco de recorrência em três faixas. Os fatores transitórios maiores — cirurgia de grande porte, politrauma, internação clínica — ficam no risco baixo. No risco intermediário, de 3% a 8% ao ano, estão cirurgia menor, doença inflamatória intestinal, doença autoimune, estrogênio, gravidez e puerpério, viagem longa, a trombose sem fator identificável e as trombofilias, exceto a síndrome antifosfolípide. No alto, acima de 8% ao ano, estão câncer ativo, trombose recorrente sem fator e a síndrome antifosfolípide. Essa é a primeira lição de número do capítulo: a síndrome antifosfolípide é a única trombofilia que muda de faixa sozinha.

Na população geral, as duas mutações hereditárias mais comuns são frequentes o bastante para que um exame positivo seja quase sempre um achado sem história. O Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, de 2022, dá ao fator V de Leiden uma frequência de 3% a 7% e à mutação G20210A da protrombina, de 1% a 3%; as deficiências de antitrombina, de proteína C e de proteína S são raras, e a de antitrombina é descrita como a mais trombogênica das hereditárias. Rara e grave de um lado, comum e leve do outro: é essa assimetria que organiza toda a decisão sobre testar parentes.

A gestação muda a escala. O protocolo nacional de prevenção de tromboembolismo em gestantes com trombofilia, de dezembro de 2021, lembra que a gestante tem de quatro a cinco vezes mais tromboembolismo que a não gestante, com incidência entre 0,76 e 1,72 por mil gestações, e o manual federal estima que no puerpério o risco chegue a cerca de vinte vezes. O mesmo protocolo atribui às trombofilias hereditárias metade dos casos de tromboembolismo associado à gravidez e aponta a síndrome antifosfolípide como a trombofilia adquirida mais relevante. Mesmo assim, ele abre a seção de diagnóstico dizendo que a pesquisa laboratorial de trombofilia para todas as gestantes não está indicada.

O custo de testar demais não é só dinheiro. O manual federal escreve que a pesquisa indiscriminada onera o sistema, leva a anticoagulante pessoas de baixo risco — que passam a correr risco de sangramento — e estigmatiza por uma alteração genética que, na maioria das vezes, não terá significado clínico. A diretriz americana de 2023 fez 23 recomendações sobre teste de trombofilia; 22 são condicionais, com certeza muito baixa ou baixa, e a única forte é uma recomendação de não testar: a mulher da população geral que vai começar anticoncepcional combinado não deve fazer painel de trombofilia para decidir se pode usá-lo.

O protocolo nacional define trombofilia como a propensão a desenvolver eventos tromboembólicos por anormalidades do sistema de coagulação. A palavra que importa é propensão. A coagulação é uma balança entre o que forma trombina e fibrina e o que as desliga, e a trombose venosa nasce quando a balança pende num lugar onde o sangue corre devagar — atrás de uma válvula, numa perna imobilizada, numa veia comprimida pelo útero. A tríade de Virchow continua sendo o mapa: estase, lesão da parede e hipercoagulabilidade. A trombofilia é um peso permanente num dos pratos; na maioria das pessoas que a carregam, ela só vira trombose quando um fator transitório — cirurgia, estrogênio, gravidez, internação — põe o segundo peso. Por isso o fator provocador diz tanto sobre o futuro, e o painel, tão pouco.

O primeiro freio natural é a antitrombina. O manual federal a descreve como um dos mais importantes inibidores da trombina na formação do coágulo, e a deficiência dela como a mais trombogênica das trombofilias hereditárias. Ela tem um segundo papel que interessa à enfermaria: é por meio dela que a heparina age — o protocolo de gestantes descreve a atividade anticoagulante da enoxaparina como mediada pela antitrombina. A deficiência de antitrombina é, portanto, a trombofilia que conversa com a própria droga do tratamento, e é também a que as diretrizes tratam com mais respeito quando aparece na família.

O segundo freio é o sistema da proteína C. A proteína C é sintetizada pelo fígado, depende de vitamina K e é ativada pelo complexo trombina-trombomodulina; ativada, desliga os fatores V e VIII ativados, e a proteína S é o cofator de que ela precisa para isso. A dependência de vitamina K explica um fenômeno que a diretriz vascular brasileira registra sem detalhar: começar a varfarina sozinha, sem heparina, associa-se a recorrência e a necrose cutânea. A varfarina derruba a proteína C nos primeiros dias, antes de os fatores pró-coagulantes caírem, e abre uma janela em que o sangue fica mais trombogênico — larga em quem já nasceu com pouca proteína C. A necrose de pele no início da varfarina é, por isso, um dos raros achados clínicos que mandam pensar numa deficiência hereditária.

O fator V de Leiden e a mutação da protrombina funcionam do outro lado da balança. No fator V de Leiden, uma troca de um nucleotídeo torna o fator V resistente à inativação pela proteína C ativada — o manual federal fala em cerca de dez vezes mais resistente —, e o fator continua gerando trombina por mais tempo. Na mutação G20210A, a alteração eleva o nível sérico de protrombina. As duas são pesquisadas no DNA, e o DNA não muda com a trombose, a heparina, a varfarina nem a gravidez. A mutação da metilenotetra-hidrofolato redutase, a MTHFR, que ainda aparece em pedidos e laudos, não é mais considerada trombofilia pelo protocolo nacional e não entra nele.

As dosagens de antitrombina, proteína C e proteína S são outra história, porque medem proteína circulante, e proteína circulante muda. A trombose aguda consome esses anticoagulantes, e o protocolo de gestantes manda evitar a investigação na fase aguda, sobretudo dessas três. O manual federal lista o que altera cada uma: a proteína C cai na gestação, na hepatopatia, com cumarínico e na fase aguda da trombose; a proteína S cai na gestação, com anticoagulante oral, na hepatopatia, com anticoncepcional hormonal e na fase aguda. Na gravidez normal, lembra o protocolo, a proteína S cai progressivamente e aparece uma resistência adquirida à proteína C ativada. Um valor baixo colhido no momento errado não é uma deficiência: é um retrato da trombose, da droga ou da gravidez — e, anotado como diagnóstico, acompanha a paciente pela vida.

A síndrome antifosfolípide é outra coisa: é adquirida, autoimune e trombogênica pelos anticorpos. O manual federal a descreve como hipercoagulabilidade mediada por autoanticorpos que desencadeiam trombose venosa, arterial e perdas fetais. Pesquisam-se três marcadores. A anticardiolipina e a anti-beta-2-glicoproteína I são dosadas por ELISA, ensaio imunológico que conta anticorpo. O anticoagulante lúpico é um teste de coagulação, e carrega um paradoxo que o protocolo nacional explica numa frase: é um antifosfolípide que prolonga os testes de coagulação in vitro e, in vivo, se associa a efeito coagulante. É o que se viu no coagulograma de Leopoldina — um TTPa longo, colhido antes da heparina, numa mulher que nunca sangrou.

Anticorpo antifosfolípide em título baixo é frequente e passageiro. O manual federal registra que títulos baixos de anticardiolipina aparecem em cerca de 5% das gestantes normais sem potencial trombogênico, e que anticorpos surgem de forma transitória depois de infecções, traumas, tromboses de outras causas, uso de medicamentos e na própria gravidez. É esse o motivo biológico da regra que define a síndrome: o critério laboratorial precisa estar presente em duas ocasiões separadas por pelo menos 12 semanas. Um exame positivo na semana da trombose descreve a semana; dois, separados por três meses, descrevem a paciente. E como a placenta é um leito vascular, a mesma trombogenicidade aparece como insuficiência placentária, pré-eclâmpsia grave e precoce, restrição de crescimento e perda fetal.

Há tromboses em que a pergunta pela coagulação vem tarde demais. Nos seios venosos do cérebro, nas veias porta, mesentéricas e hepáticas e nas veias do membro superior sem cateter, a trombose muitas vezes é a primeira manifestação de uma doença do próprio sangue ou de um tumor. A diretriz vascular brasileira põe na lista de causas adquiridas as neoplasias mieloproliferativas, como a policitemia vera e a trombocitemia essencial, a hemoglobinúria paroxística noturna, o câncer, a síndrome nefrótica e a hiperviscosidade do mieloma e da macroglobulinemia. Nessas doenças o que torna o sangue trombogênico são as células, a membrana ou o tumor — nada que um painel de proteínas da coagulação consiga ver. A diretriz americana de 2023 deixou a mutação JAK2 V617F e a hemoglobinúria paroxística noturna fora do seu escopo, registrando que são às vezes consideradas justamente nesses sítios.

Este capítulo é dono da trombofilia no nível: de quem investigar e de quando, da síndrome antifosfolípide com seus critérios e a consequência que ela tem sobre a droga, das trombofilias hereditárias com o que cada uma pesa para o paciente, o parente e a mulher, e da trombose em sítio incomum como primeiro sinal de outra doença. O tromboembolismo em si tem donos, e este capítulo cede a eles: o diagnóstico, o tratamento e a duração por classe de provocação da trombose venosa profunda estão em Trombose venosa profunda e diagnóstico (escore de Wells), na apostila de Cirurgia Vascular; a embolia pulmonar do paciente clínico, em Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e manejo, na de Pneumologia; a profilaxia, em Profilaxia de tromboembolismo venoso no perioperatório e em Profilaxias da prescrição: TEV, lesão de estresse e broncoaspiração; o anticoagulante como fármaco — dose, monitorização, interação, reversão —, em Distúrbios da coagulação e uso de anticoagulantes, nesta apostila. O que este capítulo assume é o que a trombofilia muda nessas condutas.

O capítulo Lúpus eritematoso sistêmico, na apostila de Reumatologia, assume apenas o mínimo da síndrome antifosfolípide no paciente lúpico — pesquisar o painel na avaliação inicial e depois de trombose não provocada — e declara fora dele o diagnóstico laboratorial completo com as janelas de repetição; este capítulo assume a síndrome antifosfolípide inteira, inclusive a do lúpico, e devolve ao capítulo de lúpus o tratamento da doença de base. O paciente com trombofilia chega ao interno por seis portas: a trombose que faz a pergunta, a síndrome antifosfolípide que se esconde num TTPa ou numa história obstétrica, o laudo de trombofilia hereditária que alguém já pediu, a trombose em lugar incomum, a mulher que vai usar estrogênio ou engravidar, e o parente que não trombosou.

Na trombofilia, a investigação começa por uma pergunta que não é de laboratório: o que eu faria diferente com o resultado? O manual federal escreve isso como regra — a pesquisa só deve ser feita quando o resultado modifica o tratamento —, e a diretriz americana de 2023 organizou as suas 23 recomendações inteiras em torno da mesma pergunta, decisão por decisão. Um exame que não muda nada não é neutro: custa, pode vir falsamente alterado e deixa um diagnóstico escrito que ninguém mais revisa.

Aprenda a formular a decisão que um exame pretende esclarecer, reconhecer interferentes e distinguir síndrome antifosfolípide de trombofilias hereditárias. Um painel extenso não substitui a classificação do evento nem a discussão da duração do tratamento. Cada decisão deste capítulo tem uma régua diferente, e é preciso saber qual. Na gestação, governa uma norma: o protocolo nacional de prevenção de tromboembolismo em gestantes com trombofilia, Portaria Conjunta nº 23, de dezembro de 2021, com o manual federal de gestação de alto risco de 2022 ao lado — e os dois divergem em pontos que o bloco de divergências decide. A droga na síndrome antifosfolípide é decidida pelas diretrizes brasileiras de tromboembolismo: a de pneumologia de 2025 e a recomendação 13 da vascular de 2024 mandam antagonista da vitamina K. Quem investigar fora da gestação não tem régua brasileira; usa-se a diretriz da Sociedade Americana de Hematologia de 2023, e o capítulo diz isso onde a usa. As doses dependem da Rename 2024, que não tem nenhum anticoagulante oral direto. As notas abaixo registram, com a conta, os defeitos dos documentos que mudariam o que o interno faz.

1. 11. Trombose confirmada: a anticoagulação começa agora, pelo capítulo dono dela. Antes da primeira dose, hemograma com plaquetas, tempo de protrombina com RNI, TTPa e creatinina. TTPa longo sem heparina, sem sangramento e sem hepatopatia é suspeita de anticoagulante lúpico: registrar e avisar, não recoletar como erro.
2. 22. Na fase aguda, não dosar antitrombina, proteína C nem proteína S e não pedir MTHFR. Mutações de fator V de Leiden e protrombina só quando existir a decisão que elas mudam.
3. 33. Nomear a decisão ainda aberta — tempo de anticoagulação, droga, profilaxia futura, estrogênio ou gestação. Sem decisão aberta, sem exame.
4. 44. Trombose não provocada, que já vai para anticoagulação estendida: painel hereditário não. Painel antifosfolípide sim, com menos de 50 anos, sítio incomum, trombose recorrente ou perda gestacional tardia, pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome HELLP.
5. 55. Trombose provocada por cirurgia: nenhum painel. Provocada por gestação ou puerpério, anticoncepcional combinado ou fator transitório maior não cirúrgico: testar ao fim do tratamento inicial, fora das condições que falseiam as dosagens; o resultado decide entre parar e continuar.
6. 66. Antifosfolípide positivo: repetir com pelo menos 12 semanas. Confirmada a síndrome com trombose, varfarina com RNI de 2 a 3 por tempo indefinido e nunca anticoagulante oral direto; na gestação, enoxaparina e ácido acetilsalicílico pelo protocolo nacional, conduzidos pelo pré-natal de alto risco.
7. 77. Trombose em sítio incomum: hemograma, hemólise, urina tipo I, câncer, estrogênio e painel antifosfolípide antes de qualquer painel hereditário. Hematócrito ou plaquetas altos, citopenia ou hemólise: hematologia na mesma internação. Teste de trombofilia para o tempo só se o plano for suspender a anticoagulação.
8. 88. Parente assintomático: defeito familiar conhecido de antitrombina, proteína C ou proteína S, testar só esse defeito; fator V de Leiden ou protrombina em heterozigose, não testar; defeito desconhecido, não fazer painel. Síndrome antifosfolípide não é herdada. Gestante com parente de primeiro grau com trombofilia hereditária segue o protocolo nacional.

Diretriz vascular brasileira de 2024, síndrome antifosfolípide e anticoagulante oral direto. No trecho em que sugere anticoagulante direto em vez de antagonista da vitamina K, o texto dá como exceção “os portadores de SAF triplo positivo”, em quem os diretos são contraindicados, e adiante chama a varfarina de droga de escolha “para esse grupo”. Em outro parágrafo e na Recomendação 13, classe I e nível A, a exceção é a síndrome antifosfolípide sem qualificação: dicumarínico em todo paciente com a síndrome e indicação de profilaxia secundária. Conta: dos três perfis de positividade — simples, dupla e tripla —, uma leitura proíbe o direto em um e a outra, nos três; o paciente com anticardiolipina e anti-beta-2 persistentes, sem anticoagulante lúpico, pode receber rivaroxabana por uma e não pode pela outra. O estudo citado é só de triplo-positivos. A diretriz de pneumologia de 2025 fica com a formulação da recomendação, e este capítulo também (divergência 1).

Diretriz americana de 2023, recomendação 22, profilaxia pós-parto. A primeira frase manda testar o defeito familiar conhecido em cinco situações — fator V de Leiden homozigoto, fator V de Leiden com protrombina, deficiência de antitrombina, de proteína C e de proteína S —; a segunda sugere profilaxia para a mulher com “a mesma trombofilia familiar”, e a explica entre parênteses com três itens, a lista da recomendação 21. Conta: cinco defeitos testados, três com conduta escrita; a mulher com deficiência de proteína C ou S confirmada pelo teste que a própria frase manda fazer fica sem conduta. Lida de modo que feche — “a mesma” são as cinco testadas —, a recomendação dá profilaxia pós-parto a essa mulher, que é o que o protocolo brasileiro de 2021 faz no item 6.1.2b: trombofilia de baixo risco, que inclui proteína C e S, com trombose em parente de primeiro grau. Esta é a leitura adotada.

Protocolo nacional de 2021, critérios clínicos de síndrome antifosfolípide (3.2.1). A alínea b conta abortamentos “com menos de 10 semanas”; a alínea c, óbito fetal “com mais de dez semanas”. Conta: a perda com exatamente 10 semanas completas não cabe em nenhuma das duas, e uma única perda nessa idade — que fecharia critério pela alínea c se ela incluísse as 10 semanas — deixa de fechar. A leitura que fecha é o complemento da alínea b: 10 semanas ou mais. É como escreve o manual federal de 2022, no item 50.4.1. Este capítulo usa o óbito fetal a partir de 10 semanas.

Protocolo nacional de 2021, monitoramento (seção 7). O protocolo descreve a trombocitopenia induzida por heparina como queda de 50% da contagem, geralmente entre o 5º e o 21º dia de tratamento, e no mesmo parágrafo manda hemograma antes do início e a cada três meses. Conta: o primeiro controle programado cai por volta do 90º dia, 69 dias depois de fechada a janela que o parágrafo acabou de descrever; nenhuma contagem programada cai dentro dela. A frase seguinte, que manda contar plaquetas sempre que houver suspeita de trombose, cobre só a trombocitopenia que já trombosou. O parâmetro de reavaliação deste capítulo usa a janela descrita pelo próprio protocolo; quem conta plaquetas em cada paciente em heparina de baixo peso molecular, e com que frequência, é decisão do capítulo de anticoagulantes.

Manual federal de 2022, capítulo 50, herança da deficiência de proteína S. O item 50.3.1 diz que ela é “motivada por múltiplas mutações autossômicas recessivas”. O mesmo capítulo põe a deficiência de proteína S do adulto entre as trombofilias de baixo risco e descreve a homozigose como rara e fatal no recém-nascido — o padrão que, no parágrafo anterior, ele chama de autossômico dominante na proteína C: o defeito que se manifesta em quem herdou uma cópia. A diretriz americana de 2023 modela todos os defeitos hereditários pela herança autossômica dominante: metade dos parentes de primeiro grau e um quarto dos de segundo. Conta que muda conduta: lida como recessiva, a filha de mãe com a deficiência herdaria uma cópia sem expressão, e seu risco de ter a deficiência seria próximo de zero; lida como dominante, é de 50%. Para decidir o teste da filha antes de estrogênio, vale a dominante.

Manual federal de 2022, capítulo 50, diretrizes caso a caso (50.8). Uma linha dá à gestante com apenas um episódio prévio de trombose e sem medicação enoxaparina profilática de 40 mg ao dia, “tenham ou não o diagnóstico laboratorial de trombofilia confirmado”; linhas antes, a gestante com trombofilia hereditária de alto risco e história pessoal de trombose recebe dose terapêutica. A mesma mulher — uma trombose prévia e deficiência de antitrombina, 70 kg — cabe nas duas. Conta: 40 mg ao dia numa linha; 1 mg/kg de 12/12 h, 70 mg duas vezes, 140 mg ao dia na outra — 3,5 vezes mais. Na gestação, a dose é do capítulo de Obstetrícia e do protocolo nacional, que resolve essa mulher pelo tipo do evento prévio e reserva a dose plena à síndrome antifosfolípide com trombose e a dois ou mais episódios.

Manual federal de 2022, capítulo 50, texto contra lista. O item 50.6 diz que anticoagulante injetável na gestante com trombofilia hereditária é restrito às situações com eventos trombóticos prévios ou atuais na história pessoal ou familiar. A lista do item 50.8 dá, à gestante com trombofilia de alto risco sem história pessoal nem familiar, dose profilática na gestação e no puerpério, e, à de baixo risco sem história, 40 mg ao dia por 7 a 10 dias no puerpério. Conta: para a gestante de alto risco sem história, o texto dá nenhuma injeção e a lista dá a gestação inteira mais até seis semanas de puerpério; o protocolo nacional, no item 6.1.2a, dá só o pós-parto. Na gestação, a régua é o protocolo nacional.

Manual federal de 2022, capítulo 50, base normativa. As referências do capítulo citam o protocolo de gestantes com trombofilia de 2020, relatório Conitec nº 502, revogado pela Portaria Conjunta nº 23 de dezembro de 2021. As referências mostram um capítulo apoiado na versão anterior da norma, embora o manual tenha sido publicado depois da atual. Isso pesa no desempate de data entre os dois documentos: nos pontos em que o capítulo 50 diverge do protocolo — lista de critérios de síndrome antifosfolípide, quem investigar, doses por classe —, o texto normativo mais novo é o protocolo de 2021. A divergência 3 usa essa informação.

A linha do tempo é a de Leopoldina, da tarde de terça em que ela subiu para a enfermaria até o ambulatório cinco meses depois, quando a irmã aparece com a pergunta sobre a pílula. Cada marco tem a decisão do dia, o porquê e o que foi escrito na prescrição ou no prontuário, com a régua entre colchetes.

Duas fronteiras atravessam todos os marcos. A dose, a duração por classe e a troca da heparina para o anticoagulante oral na trombose venosa profunda são do capítulo Trombose venosa profunda e diagnóstico (escore de Wells); o manejo do RNI, das interações e do sangramento em uso de varfarina é de Distúrbios da coagulação e uso de anticoagulantes. O que é deste capítulo é o que a trombofilia muda: o exame que se colhe e o que se cancela, a droga, a confirmação e o que a família e a gestação futura herdam da decisão.

1. Terça, 16h40 — antes da primeira dose: o que colher, o que cancelar e com que heparina começar

   A heparina não espera o laboratório, e nenhum exame de trombofilia vem antes dela. O que o interno faz nos vinte minutos antes da primeira dose é separar o pedido do residente pela pergunta que cada exame responde. A trombose proximal não provocada favorece anticoagulação estendida, após ponderar recorrência, sangramento e preferências, com revisão periódica; não significa duração irreversivelmente decidida para todo paciente. Quando essa extensão já é a conduta apropriada, a diretriz americana sugere não solicitar painel de trombofilia para decidir sua duração. Por isso saem do pedido o fator V de Leiden e a protrombina, que não mudam nada hoje, e saem sobretudo a antitrombina, a proteína C e a proteína S, que a trombose aguda consome e que o protocolo nacional manda não dosar nesta fase; a MTHFR sai porque não é trombofilia. Fica o que muda a droga. Leopoldina tem 33 anos e trombose sem causa — está no perfil em que a diretriz de pneumologia manda pesquisar anticorpos antifosfolípides —, e o TTPa de 48 segundos antes de qualquer anticoagulante é a pista do anticoagulante lúpico. As dosagens por ELISA vão na mesma punção. Para o anticoagulante lúpico, o interno pede ao laboratório que processe o tubo citratado colhido na admissão, anterior à primeira dose. A creatinina de 0,7 mg/dL e as plaquetas normais liberam a anticoagulação. A escolha da enoxaparina tem uma razão a mais neste caso, que é leitura desta apostila: com o TTPa basal já alongado, a heparina não fracionada ajustada pela relação com o basal ficaria sem régua confiável.

   Prescrição

   • Enoxaparina 60 mg por via subcutânea de 12/12 h, primeira dose às 17h — 1 seringa de 60 mg/0,6 mL [1 mg/kg de 12/12 h em 60 kg; esquema e duração pelo capítulo Trombose venosa profunda]
   • Varfarina 5 mg por via oral às 18h, iniciada hoje junto com a enoxaparina — 1 comprimido de 5 mg [diretriz vascular 2024: antagonista da vitamina K desde o 1º dia, nunca sozinho]
   • Colher agora, na mesma punção: anticardiolipina IgG e IgM e anti-beta-2-glicoproteína I IgG e IgM por ELISA [protocolo nacional, 3.2.2]
   • Anticoagulante lúpico: laboratório processar o tubo citratado da admissão, colhido às 14h50, antes de qualquer anticoagulante [leitura desta apostila]
   • Cancelar do pedido: fator V de Leiden, protrombina G20210A, antitrombina, proteína C, proteína S e MTHFR [protocolo nacional, 3.1; diretriz americana 2023, recomendação 1]
   • Prontuário: TTPa basal de 48 s, controle de 30 s, sem anticoagulante e sem sangramento — suspeita de anticoagulante lúpico; não usar o TTPa para ajustar heparina nesta paciente

2. Terça, 17h15 — a ligação para o residente

   O residente atende do ambulatório e não gosta de ver o pedido desfeito. O interno não discute trombofilia em abstrato; nomeia as decisões. O tempo: não provocada, estendida, e nenhum resultado do painel hereditário muda isso. A droga: está aberta, porque se houver síndrome antifosfolípide o anticoagulante oral direto deixa de ser opção — e a Rename não tem nenhum, mas a família já perguntou pelo “comprimido que não precisa de exame de sangue”. A gestação futura: é a síndrome antifosfolípide, e não a hereditária, que troca a dose de enoxaparina no protocolo de gestantes. As dosagens de proteína C, S e antitrombina colhidas hoje sairiam baixas pela própria trombose, e em três dias pela varfarina, e deixariam no prontuário um diagnóstico que ninguém tiraria depois. O residente pergunta pela irmã. A resposta também é uma decisão: sem defeito familiar conhecido, a diretriz americana sugere não fazer painel na mulher com trombose na família antes do anticoncepcional, e a síndrome antifosfolípide não é herdada. Ele concorda com uma condição: que a repetição dos anticorpos fique agendada antes da alta, porque um exame positivo sozinho não fecha nada. A condição é boa e vai para o prontuário.

   Prescrição

   • Prontuário: pesquisa de trombofilia hereditária não indicada nesta internação — tempo de anticoagulação já definido pela trombose não provocada [pneumologia 2025, pergunta 3; diretriz americana 2023, recomendação 1]
   • Prontuário: painel antifosfolípide colhido para decidir a droga; repetir com 12 semanas ou mais antes de qualquer diagnóstico [pneumologia 2025; protocolo nacional, 3.2.2]

3. Quarta, 9h — o anticoagulante lúpico do tubo da admissão

   O laboratório de referência processou o tubo colhido antes da heparina: anticoagulante lúpico presente, com relação de 1,48 no teste do veneno de víbora de Russell diluído, mantida depois da mistura com plasma normal. Na visita, o residente resume: “então é síndrome antifosfolípide”. Ainda não é. O critério laboratorial exige o marcador em duas ocasiões separadas por pelo menos 12 semanas, e o manual federal lembra que anticorpos aparecem de forma transitória depois de tromboses de outra causa. O que o resultado já decide é a droga até a confirmação — e aqui a decisão é desta apostila, pela régua das diretrizes brasileiras: quem tem trombose e marcador positivo não recebe anticoagulante oral direto enquanto a síndrome não for afastada, porque a pergunta em aberto é exatamente a que proíbe essa classe. No SUS, a varfarina é a droga disponível e a droga certa ao mesmo tempo. O interno escreve o alerta em lugar que qualquer médico que atender Leopoldina num pronto-socorro vá ler: a prescrição de alta, o resumo e o cartão da paciente.

   Prescrição

   • Manter enoxaparina 60 mg de 12/12 h e varfarina 5 mg às 18h; RNI amanhã [diretriz vascular 2024]
   • Alerta no resumo e no cartão da paciente: suspeita de síndrome antifosfolípide — não usar anticoagulante oral direto até definição [diretriz vascular 2024, Recomendação 13; pneumologia 2025]
   • Agendar no ambulatório de hematologia, para a semana 13, repetição de anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína I [protocolo nacional, 3.2.2]

4. Quinta, 11h — anticorpos por ELISA e as perguntas da paciente

   Chegam a anticardiolipina IgG de 58 GPL, IgM negativa, e a anti-beta-2-glicoproteína I IgG de 41 U, com percentil 99 do laboratório em 20 U. Os três marcadores estão positivos na primeira amostra. O RNI é de 1,4. Leopoldina pergunta se “isso é genético” e se a irmã e os filhos que ela quer ter vão herdar. A resposta é simples e precisa ser dada certa: a síndrome antifosfolípide é autoimune e adquirida; não passa para a irmã, e não é motivo para exame na família. O que a família tem é outra coisa — duas mulheres com trombose, a mãe e ela —, e essa história é que vai para o ginecologista da irmã. Ela pergunta pelo DIU de cobre: fica, e nenhum método com estrogênio entra; a elegibilidade de cada método é do capítulo de contracepção. Sobre as duas perdas com sete e oito semanas, o interno diz o que elas são: não fecham critério, porque o critério pede três, mas entram na história que o pré-natal de alto risco vai ler. O interno anota ainda o que não fazer: repetir os anticorpos antes de 12 semanas não adianta, porque o exame de confirmação precisa do intervalo.

   Prescrição

   • Varfarina 5 mg às 18h; RNI amanhã
   • Orientação registrada: síndrome antifosfolípide não é herdada; irmã sem exame por esse motivo [protocolo nacional, 3.2; diretriz americana 2023, recomendação 17]
   • Contracepção: manter DIU de cobre; nenhum método com estrogênio [Contracepção hormonal combinada, na apostila de Ginecologia]

5. Segunda, 10h — alta com varfarina e o que precisa estar escrito

   O RNI foi de 2,2 no domingo e de 2,6 na segunda, e a enoxaparina completou mais de cinco dias desde a primeira dose de terça: a diretriz vascular permite suspendê-la. Leopoldina vai para casa em varfarina, com controle de RNI no ambulatório de anticoagulação. A carta de alta é onde as decisões desta semana sobrevivem ou se perdem, e o interno escreve cinco linhas que qualquer colega entende. A trombose foi não provocada e a anticoagulação é estendida. Há suspeita de síndrome antifosfolípide, com os três marcadores positivos numa primeira amostra, a confirmar com 12 semanas ou mais. Anticoagulante oral direto não se usa. O painel hereditário não foi pedido por decisão, e não por esquecimento — e não deve ser colhido em uso de varfarina. Se a menstruação atrasar, o teste de gravidez é feito no mesmo dia, porque o protocolo nacional manda trocar a varfarina por enoxaparina na mulher que engravida em uso dela. A última linha é a que evita o erro mais provável dos próximos três meses: a paciente sai sabendo que ninguém deve trocar a varfarina por um anticoagulante direto “para facilitar”.

   Prescrição

   • Suspender enoxaparina hoje: mais de 5 dias de sobreposição e RNI entre 2 e 3 em dois dias seguidos (2,2 e 2,6) [diretriz vascular 2024]
   • Varfarina 5 mg por via oral às 18h, 1 comprimido de 5 mg; RNI em 3 a 5 dias no ambulatório de anticoagulação [manejo pelo capítulo Distúrbios da coagulação e uso de anticoagulantes]
   • Carta de alta: trombose venosa profunda não provocada; suspeita de síndrome antifosfolípide (anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG e anti-beta-2 IgG positivos em 1ª amostra); não usar anticoagulante oral direto
   • Carta de alta: painel hereditário não indicado; não colher proteína C ou S em uso de varfarina [manual federal 2022, 50.3.1]
   • Atraso menstrual: teste de gravidez no mesmo dia; positivo, procurar o serviço para trocar varfarina por enoxaparina [protocolo nacional, 6.13]

6. Semana 3 — a caixa de rivaroxabana e o laudo da mãe

   No retorno do ambulatório de anticoagulação, o RNI está em 2,4, e Leopoldina traz duas coisas na bolsa. A primeira é uma caixa de rivaroxabana que uma prima farmacêutica comprou “para ela não precisar furar o dedo toda semana”. A segunda é um laudo de um laboratório particular onde a mãe fez, por conta própria, um “painel genético de trombose”: mutação da MTHFR em heterozigose, fator V de Leiden e protrombina normais. O interno responde as duas com as mesmas réguas. A rivaroxabana não entra: o ensaio TRAPS em síndrome antifosfolípide triplo-positiva foi interrompido por mais trombose e mais sangramento no grupo da rivaroxabana, e as diretrizes brasileiras de pneumologia e vascular mandam antagonista da vitamina K na síndrome — que em Leopoldina ainda está sob suspeita, com os três marcadores positivos. O laudo da mãe não muda nada para ninguém: a MTHFR não é trombofilia pelo protocolo nacional, e a trombose da mãe, depois de cirurgia, não teria indicação de painel pela diretriz americana. A irmã não precisa desse laudo nem de outro.

   Prescrição

   • Manter varfarina; não trocar por rivaroxabana nem outro anticoagulante oral direto [pneumologia 2025; diretriz vascular 2024, Recomendação 13]
   • Laudo de MTHFR heterozigota da mãe: sem conduta; não repetir, não estender à família [protocolo nacional, 1 e 3.1]
   • Mãe: sem pesquisa de trombofilia pela trombose provocada por cirurgia [diretriz americana 2023, recomendação 2]

7. Semana 13 — a repetição que confirma, e o que ela muda

   Treze semanas depois da primeira amostra, com Leopoldina em varfarina e RNI de 2,5, o ambulatório repete os marcadores. A anticardiolipina IgG vem em 64 GPL e a anti-beta-2-glicoproteína I IgG em 38 U, com o mesmo percentil 99 de 20 U. O anticoagulante lúpico não é repetido em uso de varfarina — decisão do laboratório de referência, que esta apostila acompanha, porque o teste é de coagulação e o critério já está fechado pelos dois ELISA persistentes. Os critérios do protocolo nacional estão cumpridos: um critério clínico, a trombose venosa confirmada por imagem, e um laboratorial persistente, anticardiolipina acima de 40 e anti-beta-2 acima do percentil 99 em duas ocasiões com mais de 12 semanas de intervalo. O diagnóstico de síndrome antifosfolípide vai para a lista de problemas. A confirmação não muda o tempo — já era estendido —, mas muda a faixa de risco de recorrência para a mais alta da diretriz vascular e sela a droga: varfarina com RNI de 2 a 3, sem previsão de troca. E muda a gestação que ela quer ter, que passa a ser de dose plena no protocolo nacional. Há persistência de dois anticorpos; o anticoagulante lúpico foi positivo na primeira amostra, mas não foi reconfirmado. Não chamar isso de tripla positividade persistentemente demonstrada. Manter seguimento para revisar risco hemorrágico, adesão, qualidade do INR e objetivos reprodutivos.

   Prescrição

   • Diagnóstico: síndrome antifosfolípide — trombose venosa por imagem; anticardiolipina IgG 58 e 64 GPL e anti-beta-2 IgG 41 e 38 U (percentil 99 de 20 U) com 13 semanas de intervalo [protocolo nacional, 3.2]
   • Varfarina por tempo indefinido, RNI alvo de 2 a 3 [diretriz vascular 2024; pneumologia 2025, pergunta 3]
   • Anticoagulante oral direto contraindicado — alerta mantido no cartão e no prontuário [diretriz vascular 2024, Recomendação 13; pneumologia 2025]
   • Painel hereditário segue não indicado: não muda droga, tempo nem a dose da gestação [protocolo nacional, 6.2; diretriz americana 2023, recomendação 1]
   • Reavaliar sangramento, recorrência, adesão, qualidade do INR e preferências a cada consulta; escalas apoiam a discussão, mas não decidem isoladamente manter ou suspender tratamento

8. Semana 20 — o plano de gestação e a consulta da irmã

   Leopoldina conta que quer engravidar em um ano. O interno não dá a conduta da gestação, que é do pré-natal de alto risco e do capítulo de Obstetrícia, mas deixa escrito o que a síndrome muda, porque é isso que ela precisa saber antes de tirar o DIU. A gestação é planejada com o serviço; o DIU fica até lá. A varfarina é trocada por enoxaparina assim que a gravidez se confirma. No protocolo nacional, gestante com síndrome antifosfolípide e trombose recebe anticoagulação plena — para até 69 kg, 60 mg de 12/12 h — com ácido acetilsalicílico de 100 mg. Na mesma consulta chega Libania, 24 anos, com a receita de pílula ainda não comprada. Ela não faz painel: tem trombose na mãe e na irmã e nenhum defeito familiar conhecido, e para essa mulher a diretriz americana sugere não testar antes do anticoncepcional; nem anticorpos, porque a síndrome da irmã não é herdada. A história familiar vai por escrito para a ginecologia, que decide o método pelo capítulo de contracepção. O plano de troca precisa existir antes das tentativas: combinar com hematologia e obstetrícia se será feita antes da concepção ou mediante testagem precoce e frequente, evitando exposição embrionária prolongada à varfarina. Dose de enoxaparina, função renal, peso e manejo do parto são revistos pela equipe; a tabela de faixas do protocolo não substitui essa avaliação.

   Prescrição

   • Leopoldina: encaminhar ao pré-natal de alto risco antes de retirar o DIU [protocolo nacional, 8]
   • Leopoldina, na gestação: trocar varfarina por enoxaparina ao diagnóstico; dose plena, 60 mg de 12/12 h até 69 kg, com ácido acetilsalicílico 100 mg ao dia [protocolo nacional, 6.2, 6.4 e 6.13; conduta por Cardiopatia e tromboembolismo venoso na gestação]
   • Libania: não solicitar painel de trombofilia nem anticorpos antifosfolípides [diretriz americana 2023, recomendações 15 e 17]
   • Libania, referência à ginecologia: mãe com trombose venosa aos 45 anos após cirurgia; irmã com trombose venosa não provocada aos 33 anos e síndrome antifosfolípide [Contracepção hormonal combinada, na apostila de Ginecologia]

Reavaliar um paciente com suspeita de trombofilia é acompanhar dois relógios que não andam juntos. O da anticoagulação é o de todo tromboembolismo, com RNI, plaquetas e sangramento, e seu dono é o capítulo da trombose. O da trombofilia é mais lento e se mede em semanas: a confirmação dos anticorpos com 12 semanas, a dosagem funcional que só se lê longe da trombose e das drogas, a gestação que muda a droga no dia em que se confirma.

Os parâmetros abaixo são os que este capítulo acrescenta. O que não está aqui — ajuste de dose de varfarina, interações, reversão, sangramento — segue por Distúrbios da coagulação e uso de anticoagulantes.

As frases abaixo aparecem em qualquer enfermaria que interna trombose e em qualquer ambulatório que recebe a família depois. A dificuldade quase nunca é técnica: é dizer não a um exame sem parecer que se está negando cuidado, e dizer sim a uma droga mais trabalhosa sem parecer que se está negando conforto.

O recurso que resolve a maioria delas é o mesmo: nomear a decisão que o exame mudaria. Quando a pessoa entende que a pergunta é o que fazer diferente com o resultado, o pedido de “tudo” perde a força sozinho.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Marcolino Saraiva, 46 anos, 82 quilos, motorista de ônibus, não fuma e não bebe. Chega ao pronto-socorro às 22h com dor abdominal difusa há quatro dias, que piorou depois do almoço, e distensão. A tomografia com contraste mostra trombose da veia porta estendendo-se à mesentérica superior, sem sinais de cirrose, sem tumor visível e sem sinais de sofrimento de alça. Pressão de 132 por 84, saturação de 97% em ar ambiente. O hemograma da admissão, colhido antes de qualquer anticoagulante: hemoglobina de 18,9 g/dL, hematócrito de 57%, leucócitos de 12.400 e plaquetas de 648 mil por microlitro. Desidrogenase láctica e bilirrubinas normais, creatinina de 0,9 mg/dL, urina tipo I sem proteína, TTPa e tempo de protrombina normais. A cirurgia avaliou e não vê indicação operatória agora, e a equipe da gastroenterologia assumiu a anticoagulação. Na evolução da madrugada, o residente da clínica pediu “painel de trombofilia completo, com proteína C, S, antitrombina, fator V, protrombina e MTHFR”. Os dois filhos dele, de 20 e 17 anos, perguntam na visita se precisam fazer exame.

1. Isto é uma trombose comum?

   Não. Trombose da porta e da mesentérica, sem cirrose e sem tumor, é trombose em sítio incomum, e a primeira pergunta nela não é pela coagulação: é que doença produziu a trombose. A diretriz vascular brasileira põe na lista de causas adquiridas as neoplasias mieloproliferativas, a hemoglobinúria paroxística noturna, o câncer, a síndrome nefrótica e a hiperviscosidade. A anticoagulação da fase aguda segue com a equipe que a assumiu; a pergunta causal é da clínica e começa nesta internação.

2. O que o hemograma está dizendo?

   Hemoglobina de 18,9 g/dL com hematócrito de 57%, plaquetas de 648 mil e leucocitose leve, num homem que não fuma e satura 97% em ar ambiente, desenham uma doença do próprio sangue antes de desenharem qualquer trombofilia. A hipótese de neoplasia mieloproliferativa leva o caso à hematologia na mesma internação. A diretriz americana de 2023 registra que a mutação JAK2 V617F é às vezes pesquisada nesses sítios, fora do escopo dela; a escolha e a leitura dos exames moleculares são da hematologia. Sem anemia, com desidrogenase láctica e bilirrubinas normais, a pista mais visível de hemoglobinúria paroxística noturna, a hemólise, não está presente; a urina sem proteína afasta a síndrome nefrótica.

3. O painel pedido de madrugada

   Sai quase inteiro. Proteína C, proteína S e antitrombina colhidas na trombose aguda saem falsamente baixas, e o protocolo nacional manda não dosá-las nessa fase. A MTHFR não é trombofilia. O fator V de Leiden e a protrombina não seriam falseados, mas não explicam um hematócrito de 57% nem mudam decisão alguma enquanto a hipótese principal está aberta. Um painel hereditário negativo, neste homem, teria um único efeito: fazer alguém escrever “trombofilia afastada” e parar de investigar.

4. Anticorpos antifosfolípides entram?

   Entram. A diretriz de pneumologia inclui a trombose em sítio incomum entre as situações em que os anticorpos antifosfolípides devem ser pesquisados, e o resultado muda a droga do tratamento prolongado. Anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína I por ELISA podem ser colhidas agora. O TTPa normal antes da heparina não afasta anticoagulante lúpico, e o pedido para ele sai com a anotação do anticoagulante que Marcolino já está recebendo. Um marcador positivo abre suspeita que só se confirma com repetição após 12 semanas.

5. Qual anticoagulante oral, quando chegar a hora?

   Enquanto os anticorpos não estão definidos, a resposta desta apostila é não prescrever anticoagulante oral direto: se houver síndrome antifosfolípide, as diretrizes brasileiras mandam antagonista da vitamina K. A escolha entre os esquemas da fase aguda e a transição ficam com a equipe que conduz a trombose portal; o que a clínica deixa escrito é a pendência que condiciona a droga.

6. E o tempo de anticoagulação?

   Depende da causa, e a diretriz americana dá a lógica para a trombose esplâncnica: testar trombofilia ao fim do tratamento inicial se o plano for suspender a anticoagulação, e não testar se o plano já for mantê-la por tempo indefinido. Se a hematologia confirmar neoplasia mieloproliferativa, ou se a síndrome antifosfolípide se confirmar, a decisão do tempo passa a ser tomada com essas doenças, e o painel hereditário não tem o que acrescentar. Só se nenhuma causa aparecer e a equipe planejar suspender o anticoagulante é que o painel hereditário ganha uma pergunta — e aí é colhido fora da fase aguda e das drogas que falseiam.

7. Os filhos precisam de exame?

   Não. Não há defeito hereditário conhecido na família, e a diretriz americana sugere não fazer painel em parentes com trombofilia familiar desconhecida. As duas hipóteses principais — neoplasia mieloproliferativa e síndrome antifosfolípide — são adquiridas. O que os filhos levam desta internação é a história de trombose no pai, que entra na anamnese de qualquer decisão futura sobre profilaxia e, para quem vier a precisar, sobre estrogênio.

8. O que vai escrito na evolução

   Trombose de veia porta e mesentérica superior sem cirrose e sem tumor, com eritrocitose e trombocitose: hipótese de neoplasia mieloproliferativa, hematologia solicitada nesta internação. Painel antifosfolípide por ELISA colhido; anticoagulante lúpico solicitado com a droga em uso informada; sem anticoagulante oral direto até definição. Painel hereditário não indicado na fase aguda; MTHFR não é trombofilia. Tempo de anticoagulação a decidir com a causa. Filhos sem indicação de exame.

Euridice Barbosa, 29 anos, 72 quilos, técnica de laboratório, está com 9 semanas de gestação, a primeira. Nunca teve trombose e não tem outras doenças. Na primeira consulta de pré-natal ela conta que o irmão, hoje com 31 anos, teve embolia pulmonar aos 24 e que, na investigação feita na época por um hematologista, recebeu o diagnóstico de deficiência de antitrombina, confirmado em duas amostras. Os pais nunca foram testados. Ela nunca fez nenhum exame de trombofilia e pergunta se precisa “tomar a injeção que o irmão tomou”. O médico da unidade básica encaminhou para o pré-natal de alto risco com um pedido de “painel completo de trombofilia”.

1. Quem se testa, e para quê

   O protocolo nacional manda investigar as trombofilias hereditárias na mulher com parente de primeiro grau que tem trombofilia hereditária, e a diretriz americana de 2023 sugere testar a mulher com trombose na família e deficiência de antitrombina conhecida, para decidir a profilaxia anteparto.

2. O exame e o momento

   Qual exame responde à pergunta de Euridice: o painel inteiro ou a avaliação dirigida da antitrombina familiar? A gestação reduz especialmente a proteína S livre. Trombose recente, anticoagulantes e doenças adquiridas também interferem em ensaios funcionais; um valor reduzido precisa ser interpretado e, quando indicado, confirmado com hematologia, sem rotular deficiência hereditária pela primeira coleta.

3. Se a deficiência de antitrombina se confirmar

   Complete: em que classe ela fica pelo protocolo nacional, em qual alínea da seção 6 ela entra com o irmão que teve embolia, por quanto tempo, e qual a dose de enoxaparina para 72 kg pela Tabela 1?

4. Se o exame vier normal, e quem conduz

   Complete: o que o protocolo nacional e a diretriz americana dizem sobre profilaxia para a irmã sem o defeito familiar? E quem é dono da dose, do manejo periparto e dos outros fatores de risco da gestação dela?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.