Enquanto a vaga não vem

Terça-feira, onze e quarenta da noite, pronto-socorro de um hospital geral de 120 leitos numa cidade de noventa mil habitantes. Não há hematologista no hospital nem de sobreaviso: o serviço de referência em oncologia fica a setenta quilômetros, e a central de regulação atende por telefone. Você é o interno da noite. A preceptora está na sala vermelha com um paciente intubado desde as dez e só vai conseguir sair de lá em meia hora.

Na ficha de triagem do box 6, classificada como amarela às 22h50, a enfermeira escreveu: “sangramento na gengiva há cinco dias, manchas roxas pelo corpo, cansaço”. Elvira Espíndola tem 29 anos, 68 quilos e 1,63 m, é vendedora numa loja de calçados e não tem doença conhecida. Achou que o sangue na escova era da escova nova. A menstruação desceu ontem, “muito mais do que o normal”, e ela troca o absorvente a cada hora. O cansaço começou há três semanas: subir a escada do estoque da loja virou uma prova.

Ao exame, ela está pálida e lúcida. Pressão de 112/70 mmHg, frequência cardíaca de 104, frequência respiratória de 18, temperatura axilar de 37,1 °C e saturação de 98% em ar ambiente. Há petéquias nas duas pernas e três equimoses — no braço direito, no antebraço esquerdo e na coxa —, a maior com oito centímetros, e ela não se lembra de ter batido em nada. A gengiva poreja sangue na margem dos incisivos. Não há linfonodo palpável, o baço não se palpa, ela nega cefaleia e o exame neurológico é normal. O algodão da punção da triagem, feita há cinquenta minutos, ainda está vermelho.

O hemograma chega às 23h40: hemoglobina de 7,6 g/dL, volume corpuscular médio de 94 fL, leucócitos de 2.100 por microlitro e plaquetas de 21.000 por microlitro. O contador automático não liberou o diferencial e imprimiu um aviso de células imaturas com pedido de revisão de lâmina. Dois minutos depois, o telefone do box toca. É a bioquímica do plantão: “Doutor, olhei a lâmina da moça do box 6. Tem muita célula imatura, 64% das que eu contei, com granulação grossa, e vi algumas com uns bastonetes juntos, em feixe. Achei melhor ligar.”

Enquanto você anota, a enfermeira aparece na porta com duas perguntas. A primeira: Elvira pediu remédio para cólica, e ela pode fazer dipirona intramuscular, que é mais rápida? A segunda: o médico que atendeu uma paciente parecida na semana passada “deu dexametasona e melhorou o sangramento”, e ela quer saber se já pode preparar.

O quadro que está na sua frente é este: uma mulher jovem que sangra por três lugares, com leucócitos baixos, hemoglobina e plaquetas caindo juntas, e uma lâmina que fala de células imaturas granulosas com bastonetes em feixe. A farmácia do hospital não tem tretinoína. O coagulograma ainda não foi pedido. A central de regulação só aceita o pedido de transferência com o quadro descrito por um médico.

O que você pede nos próximos quinze minutos, e em que tubo? Para quem liga primeiro, e com que frase? O que faz com plaquetas de 21.000 numa paciente que sangra, e com um fibrinogênio que você ainda nem sabe qual é? E o que você não deixa ninguém fazer esta noite — nem a enfermeira com a agulha, nem o colega com a dexametasona? Ao final deste capítulo, cada uma dessas respostas terá um número, um documento brasileiro e um horário.

O INCA estima 12.220 casos novos de leucemia por ano no Brasil no triênio de 2026 a 2028, um risco de 5,71 por 100 mil habitantes: 6.540 em homens e 5.680 em mulheres. Deixados de lado os tumores de pele não melanoma, a leucemia fica em 13º lugar entre os cânceres mais incidentes do país. Em 2023 morreram de leucemia 7.435 brasileiros, 4.019 homens e 3.416 mulheres. A conta que interessa ao interno é outra: seis casos por 100 mil habitantes significa que, numa cidade como a de Elvira, o pronto-socorro recebe algumas leucemias novas por ano — raras em cada plantão, certas ao longo de um ano de hospital.

Essas doze mil leucemias não são uma doença. A estimativa brasileira conta as leucemias juntas, e o próprio INCA separa quatro tipos principais que chegam por portas diferentes. A leucemia mieloide aguda é doença do adulto e do idoso: a diretriz federal de 2014 cita incidência de 3,6 casos por 100 mil habitantes por ano, com idade mediana de 66 anos ao diagnóstico, num dado que não é brasileiro. Ela chega pelo pronto-socorro, com sangramento, febre ou cansaço. A leucemia linfoblástica aguda é, pelo mesmo INCA, a exceção à regra da idade — mais frequente em crianças —, e o adulto que a tem é minoria.

As crônicas chegam por outra porta, e quase sempre de papel na mão. A leucemia linfocítica crônica é diagnosticada com mais frequência entre 65 e 74 anos, mais em homens, e a maioria dos pacientes é assintomática ao diagnóstico, segundo o relatório da Conitec de 2023 — que registra também que não há estimativa brasileira específica para ela. O caminho típico é um hemograma pedido por outro motivo, na unidade básica ou no ambulatório. A leucemia mieloide crônica representa algo em torno de 10% das leucemias atendidas no SUS, pela dedução que o protocolo federal de 2021 faz a partir dos dados históricos de procedimentos, e aparece como leucocitose com baço grande em alguém que se queixa de plenitude, perda de peso ou nada.

Os fatores de risco que o INCA lista mudam a anamnese, não a triagem. O risco sobe com a idade, exceto na linfoblástica aguda. O tabagismo se associa principalmente às mieloides, aguda e crônica. Radioterapia ou certos quimioterápicos no passado são fator de risco para as agudas mieloide e linfoide — pergunte por câncer tratado há anos, porque a leucemia relacionada a tratamento anterior é uma entidade própria na classificação que a diretriz de 2014 reproduz. Síndrome de Down, anemia de Fanconi e síndrome de Li-Fraumeni aumentam o risco de tipos específicos, e a história familiar pesa na linfocítica crônica.

A leucemia promielocítica aguda, o subtipo que Elvira provavelmente tem, é uma fração pequena das mieloides agudas e desproporcionalmente letal no começo. A diretriz de 2014 registra que, entre as mieloides agudas do jovem, ela é mais frequente em hispânicos e em obesos. O consenso brasileiro de 2024 dá o número que justifica este capítulo: cerca de 5% dos pacientes não chegam a ser tratados, por hemorragia fatal ou com risco de vida antes do início do tratamento. Não é a doença que é incurável — o mesmo consenso descreve a promielocítica como altamente curável —, é a primeira semana que mata.

A porta de saída também está escrita. A diretriz de 2014 manda que o adulto com leucemia mieloide aguda, a partir de 19 anos, seja atendido em hospital habilitado em oncologia com serviço de hematologia e atendimento de emergência 24 horas por dia. O hospital de Elvira não é esse hospital, e muitos pronto-socorros do país também não são. É por isso que o intervalo entre a suspeita e o tratamento depende tanto do telefone quanto da medicina: quem sabe descrever o caso encurta horas que a rede, sozinha, não encurta.

E há o denominador que ninguém escreve. Contra seis leucemias por 100 mil habitantes, o mesmo pronto-socorro vê todos os dias leucocitose de pneumonia, de pielonefrite, de corticoide prescrito na asma e de hemorragia digestiva. O leucograma alterado é comum; a leucemia é rara. A tarefa da triagem não é desconfiar de todo leucograma, e sim reconhecer os poucos padrões que não se explicam por nada disso — e, diante deles, não perder a noite.

Toda leucemia é a proliferação de um clone de célula hematopoética, e o nome da doença diz duas coisas diferentes: a linhagem — mieloide ou linfoide — e o comportamento, agudo ou crônico. O que separa aguda de crônica não é o número de leucócitos, e sim a maturação. Na leucemia aguda, o clone para de amadurecer. A diretriz federal da mieloide aguda descreve a parada maturativa na fase de blasto ou de promielócito e o acúmulo dessas células na medula, que substitui as células normais e produz insuficiência funcional: anemia, sangramento, infecção e, quando os blastos são muitos, hiperviscosidade.

A consequência prática vem daí. Como o problema da aguda é o que falta, e não o que sobra, a contagem de leucócitos pode vir alta, normal ou baixa. Elvira tem 2.100 leucócitos por microlitro e está com a medula tomada; o número total é a soma de poucos neutrófilos com blastos que não defendem ninguém. Quem procura leucemia só na leucocitose deixa passar justamente a apresentação mais comum da promielocítica, que o consenso brasileiro de 2024 descreve com pancitopenia na maioria dos casos.

Nas crônicas, a maturação continua, e o sangue se enche de células que parecem normais. Na leucemia mieloide crônica, a translocação entre os cromossomos 9 e 22 funde os genes BCR e ABL1, e a proteína resultante é uma tirosinoquinase que o protocolo federal de 2021 põe no centro da doença. O clone produz granulócitos em todas as fases: o sangue periférico passa a mostrar mielócitos, metamielócitos, bastões e segmentados ao mesmo tempo — o desvio escalonado —, com basofilia absoluta e eosinofilia frequente. O baço cresce. Sem tratamento, a fase crônica progride para fase avançada em três a cinco anos, e é essa progressão que o encaminhamento precoce interrompe.

Na leucemia linfocítica crônica, acumulam-se linfócitos B pequenos, de aspecto maduro, no sangue, na medula e nos órgãos linfoides. São células monótonas, todas iguais, e frágeis: ao serem esmagadas na confecção do esfregaço, deixam as manchas de Gumprecht que o protocolo gaúcho de encaminhamento cita como sugestivas de linfoproliferação crônica. Elas não defendem como deveriam — o relatório da Conitec registra a vulnerabilidade a infecções por alteração da imunidade humoral e celular —, mas também não entopem capilares, porque são pequenas e deformáveis.

A promielocítica tem mecanismo próprio. A translocação entre os cromossomos 15 e 17 funde PML com o receptor alfa do ácido retinoico e trava a célula no estágio de promielócito, cheio de grânulos. Esses grânulos ativam ao mesmo tempo a coagulação e a fibrinólise: o fibrinogênio é consumido e degradado, e o sangramento fica desproporcional à contagem de plaquetas. O consenso de 2024 acrescenta um detalhe de leitura: como o fibrinogênio é proteína de fase aguda, ele pode demorar a cair, e os demais testes já estarem alterados com fibrinogênio ainda normal; fibrinogênio baixo e tempo de protrombina alargado são os melhores preditores de sangramento.

A tretinoína — o ácido transretinoico, ATRA — age na causa. Ela induz a maturação dos blastos promielocíticos e, com isso, resolve o distúrbio de coagulação, como já dizia a diretriz de 2014. O consenso de 2024 tira a consequência clínica: a tretinoína não tem efeito deletério nas outras formas de leucemia mieloide aguda, e por isso pode e deve começar na mínima suspeita, sem esperar a confirmação molecular. O preço aparece dias depois. A maturação em massa libera mediadores inflamatórios e faz as células migrarem para o pulmão, e a síndrome de diferenciação se apresenta com dispneia, infiltrado, febre, derrames, insuficiência renal, hipotensão, ganho de peso e edema.

Quando os blastos são muitos, o problema passa a ser mecânico. Blastos são células grandes e pouco deformáveis, que aderem ao endotélio e se acumulam na microcirculação do pulmão e do cérebro: é a leucostase, que o protocolo gaúcho reconhece por sintomas respiratórios, neurológicos ou priapismo em quem tem leucocitose. O mesmo protocolo manda para a urgência a hiperleucocitose acima de 100.000 por microlitro, exceto na leucemia linfocítica crônica — e a exceção tem a explicação do parágrafo anterior: cem mil linfócitos pequenos não se comportam como cem mil blastos. Pelo mesmo raciocínio de volume celular, transfundir hemácias num sangue já espesso de blastos é decisão que se toma com o hematologista, e não por reflexo diante da hemoglobina.

Duas complicações nascem da biologia do clone e não esperam a quimioterapia. A lise tumoral começa quando células de alta renovação morrem em grande número e despejam potássio, fosfato e ácidos nucleicos, que viram ácido úrico; o fosfato prende cálcio e o rim recebe cristais — pode acontecer espontaneamente em quem tem carga tumoral alta. E a neutropenia tira do corpo a célula que produz pus e infiltrado: o neutropênico infectado frequentemente não tem foco visível, e a febre é o único sinal de uma infecção que mata em horas. O leucograma que assusta e não é leucemia tem o mecanismo oposto: a medula saudável respondendo a infecção, necrose, hemorragia ou corticoide com células maduras, heterogêneas e passageiras.

As leucemias do adulto aparecem em seis figuras que o interno precisa reconhecer de longe. Três delas são urgência de horas — a aguda que sangra, a que entope capilar, a que infecta ou faz lise antes de qualquer quimioterapia. Duas são crônicas e cabem numa consulta marcada, desde que a consulta aconteça. A sexta é o leucograma que assusta e não é leucemia, que o pronto-socorro vê muito mais do que as outras cinco somadas.

Em todas, a pergunta do primeiro minuto é a mesma: quantas séries do hemograma saíram da faixa, e o que o exame físico acrescentou? O número de leucócitos, sozinho, engana nas duas direções.

Este capítulo assume as leucemias do adulto — a partir dos 19 anos, a idade de inclusão das diretrizes federais da mieloide aguda e da mieloide crônica — no reconhecimento, na triagem e no que se faz antes da vaga: a leucemia aguda mieloide e linfoide com as urgências da apresentação, a leucemia linfocítica crônica, a leucemia mieloide crônica e o leucograma que imita leucemia. Assume também a coagulopatia da promielocítica e as metas de reposição dela, que nenhum outro capítulo do nível trata. A criança e o adolescente com leucemia são do capítulo Leucemia linfoblástica aguda: sinais de alerta e diagnóstico precoce, da apostila de Oncologia Pediátrica. Os sinais de alarme de neoplasia na atenção primária e a investigação do linfonodo periférico são de Sinais de alarme e diagnóstico precoce de neoplasias na APS, da apostila de Oncologia, que usa os mesmos cortes de urgência do protocolo gaúcho citados aqui.

A leitura das séries do hemograma é do capítulo Hemograma: como ler de verdade, e a dos testes de coagulação, de Coagulograma: o que cada teste mede e quando pedir, os dois da apostila de Interpretação de Exames à Beira do Leito. As anemias ficam com Anemia ferropriva e investigação de anemias microcíticas e com Anemias macrocíticas: carência de vitamina B12 e de folato, doença crônica e hemólise — e a pancitopenia com blasto, febre com neutropenia ou sangramento que este último manda encaminhar no mesmo dia tem aqui a sua triagem —, e as bolsas ficam com Terapia transfusional e reações transfusionais, todos desta apostila; a sepse é de Sepse e choque séptico: identificação precoce e pacotes iniciais, da apostila de Medicina Intensiva e Emergências. Linfomas, mieloma, mielodisplasia, policitemia vera, trombocitemia essencial e mielofibrose não são leucemias e ficam fora deste capítulo; os linfomas têm capítulo — Linfomas Hodgkin e não Hodgkin, nesta apostila —, e os demais também — Neoplasias hematológicas crônicas (mieloma múltiplo, mielodisplasia, mieloproliferativas), nesta apostila, com os critérios de encaminhamento de policitemia e gamopatia monoclonal do protocolo gaúcho; a trombocitose — quem vai para a urgência e quem vai para o hematologista — está em Distúrbios plaquetários e púrpuras (PTI, PTT), nesta apostila. A leucemia mieloide crônica é neoplasia mieloproliferativa e fica aqui, porque é leucemia.

A investigação das leucemias tem duas velocidades que não podem ser confundidas. Na suspeita de leucemia aguda, a primeira coleta sai em minutos e o diagnóstico definitivo acontece em outro hospital, mas a conduta começa antes dele. Na suspeita de leucemia crônica, o tempo é de semanas, e o erro mais comum não é a pressa: é a repetição que vira esquecimento.

Aprenda a ler hemograma e lâmina com a clínica, reconhecer suspeita de leucemia e executar suporte supervisionado enquanto o diagnóstico é confirmado. Na promielocítica, suspeita clínica e morfológica desencadeia ação imediata. Nenhum documento brasileiro cobre o adulto com leucemia do começo ao fim. A leucemia mieloide aguda tem diretriz federal de 2014, sem edição posterior. A leucemia mieloide crônica tem protocolo federal de 2021. A linfoblástica aguda do adulto tem só a diretriz do tratamento da forma Philadelphia positivo com imatinibe. A leucemia linfocítica crônica não tem diretriz federal, e o relatório da Conitec de 2023 registra essa lacuna com todas as letras. A promielocítica, que decide a primeira noite, é governada pelo consenso da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular de 2024, que substituiu as recomendações brasileiras de 2013. E os cortes que mandam um hemograma para a urgência, para a fila preferencial ou para a consulta estão escritos num protocolo estadual, o do TelessaúdeRS de 2023, usado aqui porque nenhum dos documentos federais deste capítulo fixa esses números. As tabelas mostram quem governa cada decisão; as notas registram defeitos de fonte que mudam o que se cita ou o que se faz.

1. 11. Hemograma com duas ou três séries alteradas, blastos, células imaturas ou pedido de revisão de lâmina: telefone para o laboratório, peça a lâmina revista agora e converta cada porcentagem em número absoluto.
2. 22. Suspeita de leucemia aguda: uma única punção periférica para hemograma com lâmina, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, fibrinogênio, dímero-D, bioquímica de lise e tipagem ABO e RhD com pesquisa de anticorpos; hemoculturas se houver febre; teste de gravidez em mulher em idade reprodutiva.
3. 33. Sangramento maior do que a plaqueta explica, fibrinogênio baixo, tempo de protrombina alargado ou lâmina com promielócitos granulosos e bastonetes de Auer: a promielocítica passa a ser a hipótese de trabalho, e a tretinoína começa na suspeita.
4. 44. Na mesma hora, telefone ao hematologista de referência e à central de regulação. Se o hospital não tem tretinoína, a transferência é o caminho mais curto até ela.
5. 55. Promielocítica: reponha para fibrinogênio acima de 150 mg/dL, plaquetas acima de 50.000/µL e relação do tempo de protrombina e do TTPa abaixo de 1,5, e confirme cada reposição com exame repetido. Sem cateter venoso central, punção lombar, injeção intramuscular, antiagregante ou heparina, antifibrinolítico profilático ou corticoide por conta própria.
6. 66. Outra leucemia aguda: plaquetas pelo capítulo Terapia transfusional e reações transfusionais — profilaxia abaixo de 10.000/µL, abaixo de 20.000/µL com fator de risco, e acima de 50.000/µL para sangramento ou procedimento invasivo.
7. 77. Febre com neutropenia: culturas e antimicrobiano em até 60 minutos, pelo capítulo Febre sem foco no adulto.
8. 88. Leucócitos acima de 100.000/µL, exceto na leucemia linfocítica crônica, ou sintoma de leucostase: urgência, oxigênio, hidratação e hematologista; hemácias só com ele; na promielocítica, nunca leucaférese.
9. 99. Carga tumoral alta: potássio, fósforo, cálcio, ácido úrico, creatinina e diurese medidos; prevenção e manejo da lise pelo capítulo Distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo (hipercalcemia/hipocalcemia).
10. 1010. Linfocitose persistente acima de 4.000/mm³ com inversão da fórmula, ou manchas de Gumprecht: repita em 2 a 4 semanas; persistindo, Oncologia Hematologia pela regulação. Citopenia, sintomas constitucionais, baço ou linfonodos volumosos antecipam a consulta.
11. 1111. Leucocitose persistente de granulócitos com formas jovens, basofilia ou baço grande, sem causa secundária: Oncologia Hematologia; acima de 100.000/µL, urgência. A confirmação genética e a hidroxiureia são do hematologista.
12. 1212. Neutrofilia com causa evidente — infecção, necrose, hemorragia, corticoide, lítio, beta-agonista: trate ou retire a causa e marque o hemograma de controle com data; persistindo sem explicação, encaminhe.

Norma sem efeito servida como vigente. A página de protocolos clínicos do Ministério da Saúde entrega, como Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas da Leucemia Mieloide Aguda do Adulto, o arquivo da Portaria SAS/MS nº 834, de 5 de setembro de 2014. Essa portaria foi tornada sem efeito quatro dias depois, pela Portaria SAS/MS nº 841, de 9 de setembro de 2014, por ter sido publicada em duplicidade; o ato que aprova as diretrizes é a Portaria SAS/MS nº 705, de 12 de agosto de 2014. Nos trechos usados neste capítulo — critério diagnóstico, avaliação pré-tratamento, transfusão de plaquetas, irradiação, idade de inclusão, regulação e fornecimento de antineoplásicos — o texto das duas é o mesmo, e a conduta não muda. Muda a citação: quem fundamenta uma decisão, um parecer ou um pedido administrativo nessa diretriz deve citar a nº 705/2014, e não o número que o arquivo oficial imprime.

Estágio de Binet que não fecha. O Quadro 1 do Relatório de Recomendação nº 838 da Conitec, de 2023, define o estágio C como hemoglobina abaixo de 100 g/L e plaquetas abaixo de 100 × 10⁹/L, com a conjunção “e”. Os estágios A e B exigem hemoglobina de 100 g/L ou mais e plaquetas de 100 × 10⁹/L ou mais. Com o “e” em C, quem tem uma só das citopenias não cabe em estágio nenhum: hemoglobina de 90 g/L com plaquetas de 150 × 10⁹/L falha A e B pela hemoglobina e falha C pelas plaquetas; hemoglobina de 120 g/L com plaquetas de 80 × 10⁹/L falha do mesmo jeito. As três classes só cobrem todos os pacientes com “ou” em C. O defeito muda conduta porque o próprio relatório põe o estágio C entre as situações que indicam tratamento: lido ao pé da letra, o paciente com anemia de 9 g/dL por infiltração e plaquetas normais sai do quadro sem estágio e sem indicação. Esta apostila lê C como hemoglobina abaixo de 100 g/L ou plaquetas abaixo de 100 × 10⁹/L; a correção é dedução pela coerência interna das três classes, não citação de outro documento.

Janela da síndrome de diferenciação que se contradiz. O consenso da ABHH de 2024 escreve que a síndrome geralmente começa de 7 a 12 dias depois do início da tretinoína, podendo surgir até perto de 40 dias, e, na frase seguinte, que cerca de 50% dos casos ocorrem na primeira semana de tratamento e 50% a partir da terceira. As duas frases não cabem juntas: se metade dos casos está nos dias 1 a 7 e a outra metade do dia 15 em diante, os dias 8 a 14 ficam com zero — e é justamente nesse intervalo que caem os dias 8 a 12 da janela anunciada como típica, que só encosta na primeira semana pelo dia 7. O defeito muda conduta porque quem guarda a primeira frase relaxa a vigilância nos primeiros dias, onde a segunda põe metade dos casos. Esta apostila adota a leitura que protege nas duas hipóteses: vigilância diária de dispneia, saturação, peso, edema, creatinina e leucócitos desde a primeira dose de tretinoína até o fim da indução.

A noite de Elvira tem oito decisões, e só uma delas — a tretinoína — não está nas mãos do interno. As outras sete dependem de saber o que pedir, para quem ligar, o que repor e até que número, o que proibir e o que levar junto na ambulância. O relógio começa às 23h40, quando a bioquímica telefona, e não quando alguém confirma o diagnóstico.

Os horários abaixo são de um hospital geral sem hematologia a setenta quilômetros do serviço de referência. Num hospital com hematologista de plantão, a sequência é a mesma e o intervalo encolhe; o que não muda é a ordem das prioridades.

Todas as prescrições, reposições e decisões de transferência são discutidas e executadas com o médico responsável. Cabe ao interno reconhecer a emergência, comunicar com precisão, organizar as medidas e verificar sua execução. Durante ATRA, suspeita de síndrome de diferenciação exige comunicação imediata e tratamento dirigido, sem esperar que todos os critérios se acumulem.

1. Terça, 23h45 — cinco minutos depois da bioquímica: uma punção, quatro grupos de exames

   Três séries alteradas, sangramento maior do que a plaqueta explica e uma lâmina com células imaturas granulosas e bastonetes de Auer em feixe: a promielocítica é a hipótese de trabalho a partir deste minuto. O consenso brasileiro de 2024 pede que essa suspeita seja tratada como emergência médica, e a primeira providência é não perder a amostra que o hematologista vai precisar. A punção é uma só, em veia periférica do antebraço, feita pela pessoa mais experiente do plantão, com compressão prolongada depois. A bioquímica guarda as lâminas coradas, que vão viajar com a paciente. O teste de gravidez entra porque Elvira está em idade reprodutiva e porque ele muda o que se pode prescrever nos dias seguintes.

   Prescrição

   • Coleta única em veia periférica do antebraço, pelo profissional mais experiente, com compressão prolongada do local
   • Tempo de protrombina, TTPa, fibrinogênio e dímero-D — urgente
   • Glicose, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, ácido úrico, transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubinas e desidrogenase lática
   • Tipagem ABO e RhD com pesquisa de anticorpos irregulares
   • Teste de gravidez
   • Laboratório: guardar as lâminas coradas do hemograma para envio com a paciente
   • Contagem de absorventes por hora anotada na folha de sinais vitais

2. 23h55 — o telefonema que encurta a noite

   Antes do resultado do coagulograma, dois telefonemas. O primeiro é para a preceptora, na sala vermelha, em trinta segundos: suspeita de promielocítica, sangramento em três sítios, coagulograma saindo, vou pedir transferência. O segundo é para o hematologista de referência, pelo número que a central de regulação fornece, e a frase de abertura carrega tudo o que decide: “Mulher de 29 anos com três semanas de cansaço e cinco dias de sangramento gengival, equimoses e menorragia; hemoglobina de 7,6, leucócitos de 2.100 com 64% de células imaturas granulosas e bastonetes de Auer em feixe na lâmina, plaquetas de 21.000; coagulograma colhido; suspeito de leucemia promielocítica.” O hematologista confirma a suspeita, orienta as metas de reposição do consenso de 2024, pede que nada de cateter central ou punção lombar seja feito, e diz que a tretinoína começa quando ela chegar — o hospital de Elvira não tem o medicamento. A farmacêutica, prestativa, oferece isotretinoína da dermatologia: a Rename 2024 lista isotretinoína, e não tretinoína, e os nomes parecidos não fazem do primeiro um substituto do segundo. A diretriz federal de 2014 explica por que a farmácia não tem: fora o imatinibe e a L-asparaginase, quem padroniza, adquire e fornece antineoplásico é o hospital habilitado em oncologia. O princípio é iniciar ATRA imediatamente à suspeita. A transferência urgente e a busca ativa da primeira dose pela rede acontecem em paralelo: a ausência no estoque local não autoriza transformar a chegada ao destino em pré-requisito terapêutico. Registra-se a indisponibilidade e cada contato, com a hipótese escrita por extenso no pedido.

   Prescrição

   • Pedido de transferência de urgência à central de regulação: suspeita de leucemia promielocítica aguda com coagulopatia e sangramento ativo
   • Registro na evolução do contato com o hematologista de referência, com horário e orientações recebidas
   • Tretinoína/ATRA: início imediato diante da suspeita, com orientação do hematologista, sem esperar confirmação molecular. Como não há estoque local, acionar simultaneamente farmácia, referência e regulação para obter a primeira dose o mais cedo possível e transferir com urgência; isotretinoína não substitui ATRA
   • Cópia dos exames e lâminas coradas acompanham a paciente

3. Quarta, 0h40 — o coagulograma confirma o que a gengiva dizia

   Tempo de protrombina de 20,4 segundos para controle de 12, relação de 1,7; TTPa de 39 segundos para controle de 30, relação de 1,3; fibrinogênio de 96 mg/dL; dímero-D muito acima do limite. As metas do consenso de 2024 são fibrinogênio acima de 150 mg/dL, plaquetas acima de 50.000 por microlitro e relação do tempo de protrombina e do TTPa abaixo de 1,5 — as três estão fora. Esta noite, os documentos brasileiros concordam, porque Elvira sangra: o Guia de hemocomponentes de 2015 indica plasma com plaquetas e crioprecipitado na coagulação intravascular com sangramento, e a diretriz de 2014 manda transfundir plaquetas abaixo de 50.000 em quem sangra. A conta das bolsas está na quarta tabela do bloco anterior: sete unidades de plaquetas, oito de crioprecipitado pela fórmula do Guia e 15 mL/kg de plasma. As plaquetas vão desleucocitadas, porque o Guia indica o componente desleucocitado nas doenças onco-hematológicas graves até o esclarecimento do diagnóstico. A irradiação, que o Guia indica na leucemia mieloide aguda em quimioterapia, é decisão do hospital que vai tratá-la, e a primeira bolsa não espera por ela; as modificações de cada bolsa estão no capítulo Terapia transfusional e reações transfusionais, desta apostila.

   Prescrição

   • Concentrado de plaquetas desleucocitado, 7 unidades (1 para cada 10 kg); contagem de plaquetas 1 hora após o término
   • Crioprecipitado, 8 unidades; fibrinogênio repetido após o término — a dose se confirma pelo exame, não pela conta
   • Plasma fresco congelado, 15 mL/kg (1.020 mL), com vigilância de sobrecarga de volume; tempo de protrombina e TTPa repetidos após o término
   • Metas até a remissão: fibrinogênio acima de 150 mg/dL, plaquetas acima de 50.000/µL, relação de TP e TTPa abaixo de 1,5

4. 1h00 — a lista do que ninguém faz com Elvira esta noite

   A enfermeira volta com as duas perguntas da cena, e as respostas viram prescrição, porque ordem verbal se perde na troca de turno. Injeção intramuscular numa paciente com plaquetas de 21.000 e fibrinogênio de 96 abre um hematoma que ninguém controla; a analgesia da cólica vai por via oral ou venosa. Anti-inflamatório não esteroide e ácido acetilsalicílico somam defeito de plaqueta a quem não tem plaqueta. A dexametasona que melhorou o sangramento de outra paciente não entra: enquanto a linhagem não está definida, ela pode apagar a pista que o hematologista precisa ver, e o corticoide que essa doença usa de propósito — na prevenção e no tratamento da síndrome de diferenciação — é decisão do especialista depois da tretinoína. O consenso de 2024 acrescenta as proibições que o plantão costuma esquecer: sem cateter venoso central e sem punção lombar enquanto durar a coagulopatia, e sem heparina, ácido tranexâmico ou ácido aminocaproico profiláticos. O toque retal também fica de fora, pela regra do neutropênico plaquetopênico. E a parte que não é proibição: a diretriz federal de 2014 põe a lavagem das mãos, a higiene pessoal e o cuidado dentário entre as ações essenciais de prevenção de infecção no paciente granulocitopênico, e o box individual, quando o pronto-socorro tem, serve ao mesmo propósito.

   Prescrição

   • Nenhuma injeção intramuscular
   • Nenhum anti-inflamatório não esteroide ou ácido acetilsalicílico
   • Nenhum corticoide até orientação do hematologista
   • Sem cateter venoso central, sem punção lombar, sem toque retal
   • Sem heparina, ácido tranexâmico ou ácido aminocaproico profilático
   • Analgesia da cólica por via oral ou venosa, com temperatura axilar medida antes de cada dose
   • Um acesso venoso periférico calibroso, mantido para os hemocomponentes
   • Higiene das mãos de toda a equipe antes de qualquer contato; box individual se houver; higiene oral com escova macia

5. 1h40 — o rim, a urina e o volume que está entrando

   A bioquímica chega sem susto: potássio de 4,1 mEq/L, fósforo de 4,0 mg/dL, cálcio de 8,9 mg/dL, ácido úrico de 5,8 mg/dL, creatinina de 0,8 mg/dL e desidrogenase lática de 610 U/L. Com 2.100 leucócitos, sem linfonodo ou baço aumentados e sem hiperleucocitose, a carga de Elvira é baixa, e nenhum dos quatro critérios laboratoriais de lise está presente. Isso não dispensa a vigilância, porque a lise pode aparecer quando o tratamento começar, e a classificação de risco com a prevenção correspondente é a do capítulo Distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo (hipercalcemia/hipocalcemia), da apostila de Medicina Intensiva e Emergências. O que pesa agora é outro volume: em duas horas, Elvira vai receber mais de um litro e meio entre plaquetas, crioprecipitado e plasma. O soro de manutenção se ajusta a isso, e a diurese passa a ser medida. O teste de gravidez é negativo, e a tipagem, O RhD positivo, sem anticorpos irregulares.

   Prescrição

   • Soro fisiológico 0,9% apenas para manter o acesso enquanto correm os hemocomponentes
   • Diurese medida e balanço hídrico de 6/6 h
   • Potássio, fósforo, cálcio, ácido úrico e creatinina repetidos na próxima coleta
   • Ausculta pulmonar e saturação a cada bolsa de plasma

6. 2h20 — 37,8 °C: a febre que não espera a vaga

   A técnica de enfermagem mede 37,8 °C axilares. Com neutrófilos que não chegam a algumas centenas por microlitro, é neutropenia febril pela definição do protocolo do Grupo Hospitalar Conceição que o capítulo Febre sem foco no adulto usa — neutrófilos abaixo de 1.000 e temperatura axilar de 37,5 °C ou mais em medida única —, e o relógio de 60 minutos até o antibiótico começou agora, e não quando a ambulância chegar. O exame procura foco na boca, na pele, nos pulmões e na região perianal, por inspeção. A escolha do antimicrobiano segue o capítulo A febre que não espera, na apostila de Oncologia; o que é deste é não deixar a transferência adiar a primeira dose. A febre não muda as metas de reposição de Elvira, que já são as da promielocítica. Numa leucemia aguda de outro tipo, repare nos dois cortes: 37,8 °C basta para a neutropenia febril, mas o Guia de hemocomponentes só conta a febre como fator de risco para subir o gatilho de plaquetas a 20.000 quando ela passa de 38 °C. São dois números de temperatura para duas decisões diferentes. O corte axilar usado aqui é um gatilho do protocolo local, não uma definição universal de neutropenia febril. Em Elvira, neutropenia profunda e elevação de temperatura justificam ação precoce: procurar infecção, colher culturas sem atrasar e administrar cobertura antipseudomonas conforme protocolo, função renal e epidemiologia do serviço. A discussão de décimos de grau não pode atrasar o tratamento de uma paciente que piora.

   Prescrição

   • Duas hemoculturas de veias periféricas distintas, colhidas junto com a instalação do antimicrobiano
   • Urocultura
   • Antimicrobiano de amplo espectro do protocolo de neutropenia febril do hospital, primeira dose até 3h20
   • Radiografia de tórax no leito
   • Temperatura axilar de 2/2 h

7. 3h30 — conferir as metas antes de embarcar

   A central encontrou vaga às 3h10, e a ambulância de suporte avançado chega às 4h. Antes de Elvira sair, os números das reposições: plaquetas de 58.000 por microlitro uma hora após o término, fibrinogênio de 162 mg/dL, relação do tempo de protrombina de 1,4 e do TTPa de 1,2. A gengiva parou de porejar, o absorvente dura duas horas, não há cefaleia e o exame neurológico segue normal. As metas foram atingidas agora, mas a coagulopatia da promielocítica consome o que se repõe enquanto a tretinoína não começar, e o transporte vai durar uma hora e vinte: o resumo diz isso ao serviço que recebe, com horários e volumes, para que a próxima dosagem não espere o dia clarear. A preceptora revisa e assina a transferência.

   Prescrição

   • Transferência em unidade de suporte avançado, com acesso periférico pérvio e antimicrobiano já iniciado
   • Resumo de transferência: hipótese, horários, valores de todos os exames, hemocomponentes com volumes e horários, antimicrobiano com horário da primeira dose, orientações do hematologista
   • Lâminas coradas, cópia dos exames e registro da tipagem acompanham a paciente
   • Contato de enfermeira para enfermeira com o setor de destino antes da saída

8. 7h00 — a passagem de plantão e o retorno do hematologista

   Na passagem de plantão, o telefone do pronto-socorro toca de novo. É o hematologista de referência: Elvira chegou às 5h25, a lâmina revista por ele mostra a morfologia típica, a amostra para o exame molecular já foi colhida, e a tretinoína foi iniciada às 5h50 com o café da manhã, sem esperar o resultado — seis horas e dez minutos depois do telefonema da bioquímica. Ele comenta o que esse intervalo tem de rede e o que tem de medicina: a demora de seis horas até ATRA representa uma oportunidade concreta de melhoria da rede, incluindo acesso à primeira dose ainda na origem; enquanto se buscavam medicamento e transporte, o que estava imediatamente disponível — a hipótese escrita na primeira hora, o coagulograma com fibrinogênio, as metas atingidas antes de embarcar e nenhuma agulha no lugar errado — foi feito. Nos próximos dias, a equipe dele vai manter a reposição durante a indução e vigiar a síndrome de diferenciação todos os dias desde a primeira dose, porque metade dos casos aparece já na primeira semana. O interno fecha a evolução com os horários reais, porque é esse registro que ensina ao serviço onde a próxima noite pode ser mais curta.

   Prescrição

   • No serviço de referência: tretinoína 40 mg por via oral de 12/12 h, com refeição (45 mg/m²/dia para 1,75 m²)
   • Reposição mantida até a resolução da coagulopatia, com as metas do consenso de 2024
   • Vigilância da síndrome de diferenciação: peso diário, frequência respiratória, saturação, creatinina e leucócitos
   • No hospital de origem: evolução encerrada com os horários da suspeita, do telefonema, das reposições, do antimicrobiano e da saída

Numa doença que o interno não trata, “funcionar” tem dois sentidos. O primeiro é a ponte: as reposições, a vigilância e as proibições que mantêm o paciente vivo e sem sangrar até a tretinoína e a quimioterapia agirem. É isso que os parâmetros abaixo medem, hora a hora e dia a dia. O segundo é a cura, e ela tem régua de especialista: a diretriz federal de 2014 define remissão completa como medula com menos de 5% de mieloblastos, neutrófilos acima de 1.000 e plaquetas acima de 100.000 por microlitro no sangue periférico — o horizonte que o interno precisa conhecer para entender por que a indução dura semanas.

Nas crônicas, reavaliar é seguir. O relatório da Conitec de 2023 descreve, para a leucemia linfocítica crônica em estágio inicial e sem doença ativa, a observação com exame clínico e hemograma a cada 3 a 12 meses; o tratamento só começa quando há progressão ou sinais de doença ativa. Na mieloide crônica, a resposta ao imatinibe se mede com exames que o hematologista pede e interpreta. O papel de quem atende essas pessoas fora da hematologia — na unidade básica, no pronto-socorro, na enfermaria de outra clínica — é reconhecer a infecção, a citopenia nova e o baço que cresce, e devolver o paciente ao especialista antes da consulta marcada quando algum deles aparecer.

Nas leucemias, o que se diz corre dois riscos opostos: dar o nome antes da hora ou esconder a pressa. O capítulo Hemograma: como ler de verdade ensina a não nomear a doença a partir de um laudo isolado. Aqui a situação é outra — com a lâmina descrita, o coagulograma na mão e o hematologista ao telefone, a hipótese já tem nome, e a paciente tem direito de ouvi-la como hipótese, acompanhada do plano.

As falas vêm de conversas diferentes: com a paciente e a família na madrugada, com os colegas que decidem a prescrição e a vaga, e com os pacientes das crônicas, que fazem a mesma pergunta — “eu vou morrer?” — e precisam de uma resposta completamente outra.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Severino Marinho, 68 anos, 81 quilos, dirigiu ônibus por trinta anos e trata a pressão com losartana. Ele vem à unidade básica para a consulta de controle da pressão e traz o hemograma pedido na última visita: hemoglobina de 13,8 g/dL, leucócitos de 16.800/mm³ com 71% de linfócitos e 25% de segmentados, plaquetas de 176.000/mm³. O laudo registra linfócitos maduros de aspecto monomorfo e presença de manchas de Gumprecht. No prontuário, um hemograma de oito meses atrás tinha 12.400 leucócitos com 64% de linfócitos, e ninguém anotou nada sobre ele. Severino se sente bem, nega febre, sudorese noturna e perda de peso, e não teve infecção nos últimos meses. Ao exame, há linfonodos de 1 a 1,5 cm, móveis e indolores, na cadeia cervical direita e na axila direita; baço e fígado não são palpáveis. Pressão de 128/80 mmHg.

1. É linfocitose de verdade, e é persistente?

   Em número absoluto, 16.800 × 0,71 = 11.928 linfócitos por milímetro cúbico hoje, e 12.400 × 0,64 = 7.936 há oito meses — acima do corte de 4.000 do protocolo gaúcho nas duas vezes, com inversão da proporção entre segmentados (4.200) e linfócitos. O laudo descreve manchas de Gumprecht. A exigência de dois hemogramas com intervalo de duas a quatro semanas está cumprida com folga: são oito meses. Uma virose não dura esse tempo e não deixa o esfregaço monótono.

2. É urgência?

   Não. A hemoglobina está normal, os neutrófilos estão em 4.200, as plaquetas em 176.000, e nenhum critério de urgência do protocolo gaúcho está presente: não há citopenia grave, febre com neutropenia, leucostase, suspeita de lise nem compressão por massa. Os leucócitos estão longe de 100.000 — e, mesmo que estivessem acima, a hiperleucocitose na leucemia linfocítica crônica é expressamente excluída do critério de urgência. O destino é a Oncologia Hematologia, pela regulação.

3. O que vai no encaminhamento?

   O conteúdo mínimo que o protocolo pede: sinais e sintomas descritos, inclusive a ausência de febre, sudorese e emagrecimento; exame físico com os linfonodos medidos por cadeia e o baço e o fígado não palpáveis; os dois hemogramas com data; os medicamentos em uso — losartana, que não está na lista de medicamentos que causam leucocitose do protocolo. Escreva também o raciocínio, porque o regulador lê pressa no texto: linfocitose persistente com manchas de Gumprecht, sem citopenia e sem sintoma, suspeita de leucemia linfocítica crônica.

4. Qual é o diagnóstico provável e como se confirma?

   Leucemia linfocítica crônica. A confirmação é a citometria de fluxo do sangue periférico, pelo critério internacional que o relatório da Conitec de 2023 reproduz: 5.000 ou mais linfócitos B monoclonais por microlitro, com clonalidade demonstrada pela restrição de cadeia leve. Severino tem quase 12.000 linfócitos; se forem B monoclonais, o critério fecha. Não há necessidade de mielograma para o diagnóstico, e a unidade não precisa pedir nada além do que já tem.

5. Em que estágio ele provavelmente está?

   O estadiamento usa só exame físico e hemograma. Pelo sistema de Rai, linfocitose com linfadenopatia, sem visceromegalia, com hemoglobina acima de 110 g/L e plaquetas acima de 100 × 10⁹/L, é Rai I. Pelo de Binet, hemoglobina e plaquetas acima dos cortes e duas regiões linfonodais acometidas — cervical e axilar —, menos de três: Binet A. O estágio provável vai escrito no encaminhamento como provável; quem o confirma é o hematologista, depois da citometria.

6. Ele vai precisar de tratamento agora?

   Provavelmente não, e é bom que ele saiba disso antes de ler a palavra leucemia sozinho. O relatório da Conitec descreve, para o paciente recém-diagnosticado em estágio inicial, assintomático e sem doença ativa, a estratégia de observação, com exame clínico e hemograma a cada 3 a 12 meses, e reserva o tratamento para quem progride ou tem doença ativa. A decisão é do hematologista; ao interno cabe não prometer nada e não assustar.

7. O que o traz de volta antes da consulta?

   O que muda o estágio ou mostra atividade: queda da hemoglobina ou das plaquetas, febre sem causa, sudorese noturna, perda de peso, linfonodo que cresce, baço que aparece e infecções de repetição, que o relatório da Conitec relaciona à alteração da imunidade da doença. Uma hemoglobina abaixo de 10 g/dL ou plaquetas abaixo de 100.000, qualquer das duas, já é estágio C de Binet — pela leitura que fecha a classificação, e não pelo “e” do quadro do relatório, como explica a segunda nota do bloco de critérios.

8. E se o próximo hemograma trouxesse 118.000 leucócitos, com o resto igual?

   Continuaria não sendo urgência pelo protocolo gaúcho, que exclui a leucemia linfocítica crônica do corte de 100.000, e linfócitos pequenos não produzem leucostase como blastos. O número pede antecipar a consulta e procurar o que o acompanha. Mudaria tudo se viessem junto citopenia grave, blastos na lâmina, febre com neutropenia ou sintomas de massa: aí os critérios de urgência voltam a valer, com ou sem o diagnóstico prévio.

Wenceslau Poli, 47 anos, 74 quilos, pedreiro, procura a unidade básica por plenitude no lado esquerdo da barriga e saciedade depois de poucas garfadas há dois meses, com perda de 4 quilos no período. Nega febre, sangramento e falta de ar, não usa medicamento, não fuma e não teve infecção recente. Ao exame, o baço é palpável a 14 cm do rebordo costal esquerdo; não há linfonodos aumentados. O hemograma que ele fez por conta própria mostra hemoglobina de 10,9 g/dL, leucócitos de 186.000/mm³ — blastos 2%, promielócitos 3%, mielócitos 17%, metamielócitos 10%, bastões 9%, segmentados 47%, eosinófilos 4%, basófilos 6%, linfócitos 2% — e plaquetas de 612.000/mm³. Ele pergunta se pode voltar daqui a um mês com outro exame.

1. O destino

   Leucócitos acima de 100.000/mm³ num paciente que não tem leucemia linfocítica crônica. Compare com a segunda tabela do bloco de critérios e decida se ele vai para a urgência hoje, para a fila da Oncologia Hematologia ou para um segundo hemograma daqui a um mês — mesmo sem sintoma de leucostase.

2. A fase

   Blastos de 2%, basófilos de 6%, plaquetas de 612.000 e baço grande. Pelos critérios do protocolo federal de 2021, a doença provável está em fase crônica, de transformação ou blástica? Faça a conta dos basófilos em número absoluto.

3. O que não fazer na unidade

   Um colega sugere antibiótico “para a infecção”, outro lembra que a farmácia do componente especializado tem hidroxiureia, e o próprio paciente prefere voltar em um mês. Diga o que há de errado em cada uma das três ideias.

4. O que confirma e quem fornece o tratamento

   Qual alteração genética o hematologista vai procurar, qual é a primeira linha de tratamento quando ela se confirma e por que caminho o SUS fornece esse medicamento, que não está na Rename 2024?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.