O que está escrito no vidro não é a dose

São 8h40 de uma terça-feira, e a sala 2 do posto tem a janela aberta para uma rua que só ganhou asfalto até a esquina. É dia de puericultura e a agenda tem dezessete nomes, quase todos de menos de dois anos. A médica da equipe está na sala ao lado com uma reunião de matriciamento que vai consumir a manhã inteira, e a preceptora Otávia passou aqui às oito para dizer que você fica com a fila e chama quando precisar. Na mesa há uma balança pediátrica que alguém já tarou, um estadiômetro de parede e uma pilha de cadernetas.

A quarta ficha é de Heloá Dolabela, 11 meses. Ela entra no colo da mãe, Marivânia, que senta e faz três coisas em sequência: coloca a caderneta na mesa, tira do bolso um papel dobrado em quatro, e diz que veio porque a menina está fraca. Não é a queixa que a ficha traz. A ficha traz consulta de rotina.

O papel dobrado é um hemograma de dez dias atrás, feito na unidade de pronto atendimento numa noite de febre e vômito. Hemoglobina 9,4 g/dL, volume corpuscular médio 68 fL, hemoglobina corpuscular média 22 pg, amplitude de distribuição dos eritrócitos 17,4%, plaquetas 466 mil. Ninguém explicou o exame: o plantonista tratou a gastroenterite, orientou sinais de alarme e mandou procurar a unidade básica. É o que a mãe está fazendo.

Heloá pesa 9,2 quilos e está no canal em que sempre esteve. Sorri, engatinha na maca, pega o estetoscópio e leva à boca. Não parece doente, e esse é o primeiro fato do capítulo: a criança com deficiência de ferro quase nunca parece doente. A palidez que a mãe percebeu está na conjuntiva e na palma, e você só a enxerga porque ela avisou.

A caderneta responde três perguntas antes de você fazer qualquer uma. O peso ao nascer foi 3.180 g, a termo. O aleitamento foi exclusivo até quatro meses e meio, quando a mãe voltou a trabalhar. E a seção de registro da suplementação de vitamina A, ferro ou outros micronutrientes está em branco: nenhum sulfato ferroso foi entregue nesta unidade nos últimos cinco meses, embora Heloá tenha vindo às consultas.

A quinta ficha da manhã é de um menino de 3 anos que a mãe trouxe porque está comendo terra do vaso da varanda. A sexta é de um lactente de 8 meses que nasceu com 1.780 g e teve alta da unidade neonatal com uma receita que ninguém renovou. Os três casos são a mesma doença e três condutas diferentes, e a diferença não está no diagnóstico: está na dose, no tempo e em quem precisava de exame antes.

Nenhum dos três é difícil de diagnosticar. O que é difícil é escrever a receita certa, e é aí que este capítulo vai insistir. Existem três apresentações de sulfato ferroso na rede pública, com concentrações que diferem por um fator de cinco entre si; existem conta-gotas diferentes para a mesma concentração; e existe um rótulo que declara a massa do sal onde o prescritor precisa da massa do ferro. Uma dose errada aqui não produz evento adverso agudo nem alarme: produz três meses de remédio que não funciona, uma família que perde a confiança e um prontuário que registra falha terapêutica onde houve erro de conta.

Antes de chamar a Heloá para a maca, você faz o que a manhã inteira vai depender: pergunta o que ela bebe, quantas vezes por dia, e o que come no almoço. A mãe responde sem hesitar — mamadeira de leite de vaca cinco ou seis vezes ao dia, papa de legumes uma vez, carne raramente, porque a menina cospe. É a história inteira em duas frases, e ela vale mais que qualquer parte do exame físico que você vai fazer em seguida.

O inquérito que mede isso no Brasil é o Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil, o ENANI-2019, amostra domiciliar probabilística de crianças menores de 5 anos em 123 municípios de todas as unidades da federação, com coleta entre fevereiro de 2019 e março de 2020. A prevalência de anemia entre 6 e 59 meses foi de 10,1%. Entre 6 e 23 meses foi de 19,0%; entre 24 e 59 meses, de 5,6%. A idade, sozinha, mais que triplica o risco.

O mapa importa tanto quanto a idade. Entre menores de 2 anos, a prevalência de anemia foi de 30,3% na Região Norte, 19,2% no Centro-Oeste, 18,8% no Nordeste, 17,6% no Sudeste e 13,8% no Sul. E o gradiente econômico é limpo: crianças no primeiro quinto do Indicador Econômico Nacional tiveram 13,1% de anemia contra 5,0% no quinto superior. Uma criança do Norte, de família no quinto inferior, com 11 meses, não está no mesmo problema que uma criança de 4 anos do Sul.

Só uma parte dessa anemia é ferropriva. O ENANI-2019 mediu ferritina junto com hemoglobina e proteína C reativa e chegou a 3,5% de anemia ferropriva entre 6 e 59 meses, e 7,9% entre 6 e 23 meses. Ou seja: entre os lactentes anêmicos, menos da metade tinha o padrão de ferro deficiente pelos critérios adotados. Essa distância entre anemia e anemia ferropriva é o motivo pelo qual este capítulo insiste em quem precisa de ferritina antes de ferro.

Essa distância tem consequência de conduta, e é a razão de este capítulo insistir em ferritina. Se em cada dez lactentes anêmicos menos da metade tem o padrão de ferro deficiente, tratar todos com ferro significa tratar mais da metade sem indicação — e, pior, deixar de procurar o que causa a anemia dos outros. A distribuição geográfica da ferropriva acompanha a da anemia sem coincidir com ela: 6,5% na Região Norte contra 3,5% no país entre 6 e 59 meses. Onde a prevalência é alta, o valor preditivo de presumir ferropenia sobe; onde é baixa, presumir custa caro.

O país melhorou, e vale saber quanto. O Ministério da Saúde registra que a prevalência de anemia entre menores de 5 anos recuou de 20,9% em 2006 para cerca de 10% em 2019 — praticamente metade em treze anos. O mesmo movimento aparece na deficiência de vitamina A, que caiu de 17,4% para 6,0% no mesmo período. É uma queda grande o bastante para mudar a lógica dos programas: o próprio Ministério declara que, para algumas ações, passa a ser possível redirecionar o público-alvo do universal para o focalizado. E há um pedaço que não caiu junto — entre gestantes brasileiras, doze estudos reunidos entre 2008 e 2019 estimam anemia em 17,3%, número que pertence ao capítulo de anemia na gestação, em Obstetrícia, e que aparece aqui só porque a reserva de ferro do bebê começa a ser construída ali.

Duas políticas nacionais tentam mudar esses números por caminhos diferentes. A primeira é passiva e atinge todo mundo: desde 2002 o Brasil obriga o enriquecimento das farinhas de trigo e de milho com ferro e ácido fólico, hoje pela RDC nº 604/2022, que fixa de 4 a 9 mg de ferro por 100 g de farinha e admite quatro compostos — sulfato ferroso, sulfato ferroso encapsulado, fumarato ferroso e fumarato ferroso encapsulado. O ferro eletrolítico e o ferro reduzido, permitidos pela norma de 2002, foram excluídos por baixa biodisponibilidade, e a própria Anvisa registra que o uso desses compostos explica em parte o baixo impacto que a estratégia teve sobre a prevalência de anemia nos seus primeiros quinze anos.

A segunda política é ativa e atinge quem vai à consulta. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro entrega sulfato ferroso na unidade básica para crianças de 6 a 23 meses, gestantes, puérperas e mulheres no pós-aborto. Ao lado dele existe o NutriSUS, que entrega sachês com quinze vitaminas e minerais, entre eles 10 mg de ferro, para a mesma faixa de 6 a 23 meses — e os dois não podem ser associados: a criança recebe um ou outro. Quem decide qual, na prática, é a gestão municipal, e o interno precisa saber que existem os dois para não somar sem perceber.

As duas explicam por que a prevalência caiu e por que ela parou de cair onde parou. A farinha entrega pouco e entrega a quem come farinha — 30 g por dia, no teto da faixa legal, são 2,7 mg de ferro não heme, dos quais uma fração pequena é absorvida, e o lactente de 9 meses não come 30 g de farinha. A suplementação entrega o suficiente, mas só chega a quem comparece e recebe, e o esquema em ciclos cobre seis meses dentro de uma janela de dezoito. A caderneta em branco da Heloá é o ponto exato em que a política nacional deixou de funcionar, e é um ponto que o interno consegue consertar em quatro minutos de consulta.

Não existe, no organismo, uma torneira de saída para o ferro. Perde-se ferro por descamação de pele e de mucosa intestinal e por sangramento, e essas perdas não são ajustáveis. Tudo o que regula o estoque acontece na porta de entrada: o quanto se absorve no duodeno e no jejuno proximal. Essa assimetria explica por que a deficiência de ferro é a carência nutricional mais fácil de instalar numa fase de crescimento rápido, e por que o tratamento é lento — repor um estoque pela absorção intestinal leva meses, não semanas.

O ferro da dieta chega em duas formas com destinos diferentes. O ferro heme, de carne bovina, suína, aves e peixes, é minoria na dieta e maioria no que se absorve: entra no enterócito como complexo heme e é liberado lá dentro pela heme-oxigenase. O ferro não heme, de vegetais e de farinha fortificada, é a maior parte do que se come e chega na forma férrica, precisando ser reduzido a ferrosa por redutases da borda em escova para então atravessar pelo transportador de metais divalentes. Cada passo a mais é um passo que a dieta pode atrapalhar.

Atrapalham a absorção os fitatos dos cereais e leguminosas, os polifenóis do chá e do café, o excesso de cálcio, as fibras, os fosfatos e as proteínas do leite e da soja. Favorecem o ferro heme, o ácido ascórbico das frutas cítricas e a acidez gástrica preservada. É por isso que a mesma quantidade de ferro no prato rende diferente conforme o que está no prato junto: o feijão com laranja não é folclore, é química de borda em escova.

Dentro do enterócito o ferro tem dois destinos: virar ferritina e ficar, ou sair para o plasma pela ferroportina da membrana basolateral. Quem decide é a hepcidina. Produzido no fígado, esse hormônio acopla-se à ferroportina e manda internalizá-la e destruí-la. Com hepcidina alta, a porta de saída se fecha: menos ferro absorvido, menos ferro mobilizado do estoque. Hepcidina baixa abre. É um único interruptor governando entrada e mobilização ao mesmo tempo.

A inflamação eleva a hepcidina. Esse é o ponto em que a fisiologia vira problema de exame: a mesma infecção que trouxe a criança ao pronto-socorro sequestra o ferro dentro do macrófago e do enterócito, produzindo uma deficiência funcional com estoque cheio. Como a ferritina é também uma proteína de fase aguda, ela sobe pela inflamação enquanto o ferro disponível para a medula cai. Estando a ferritina entre os reagentes de fase aguda, ela acompanha a inflamação para cima. Não mente sobre o estoque; ela mente sobre a disponibilidade, e é a disponibilidade que faz hemoglobina.

A reserva com que a criança nasce foi construída no terceiro trimestre e acrescida pelo sangue que a placenta ainda transfere depois do nascimento — daí o peso do clampeamento do cordão após o primeiro minuto de vida. Essa reserva, num recém-nascido a termo de peso adequado, sustenta o crescimento até por volta dos seis meses. Prematuridade e baixo peso encurtam o prazo por dois motivos somados: a reserva acumulada é menor e a velocidade de crescimento pós-natal é maior. Por isso o relógio da profilaxia desse grupo começa aos 30 dias, e não aos seis meses.

A deficiência se instala em três estágios, e o hemograma só enxerga o terceiro. Primeiro esvazia o estoque, e apenas a ferritina cai. Depois o ferro circulante fica insuficiente para a eritropoiese: ferro sérico cai, capacidade total de ligação sobe, saturação da transferrina cai — e a hemoglobina ainda está normal. Só então aparecem microcitose, hipocromia e anemia. Uma criança com hemoglobina normal pode já ter meses de carência atrás de si, e é essa criança que perde neurodesenvolvimento sem aparecer em nenhum exame de rotina.

O ferro é cofator da mielinização, da síntese de neurotransmissores e do metabolismo energético neuronal. A deficiência nesse período aparece como menos atenção, irritabilidade, menos iniciativa para explorar o ambiente e desempenho inferior em linguagem, memória e funções executivas. Parte desse prejuízo pode persistir depois que os parâmetros hematológicos voltam ao normal — o hemograma corrigido não é prova de que tudo foi corrigido. A leitura fina do desenvolvimento e dos marcos que se espera em cada idade pertence ao capítulo de Puericultura; aqui basta saber que o desfecho que justifica tratar não é o número da hemoglobina.

Não há apresentação clássica. A deficiência de ferro se apresenta como uma criança que veio por outra coisa, e as seis situações abaixo cobrem quase tudo o que entra na porta de uma unidade básica e de um pronto-socorro infantil.

O que muda entre elas não é o diagnóstico — é a pressa, a necessidade de exame antes de tratar e o destino depois da consulta.

A investigação tem duas decisões, e a primeira é mais difícil que a segunda: em quem pedir exame. A segunda — o que pedir e como ler — cabe em três tubos.

As diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2026 recortam o rastreio por risco, e não por idade universal. É essa a régua que esta apostila adota, e decide a data: a diretriz é de março de 2026, e o rastreio universal ao primeiro ano se apoia nas prevalências de um inquérito de 2019 e numa tradição de serviço, expostas mais adiante, no bloco de divergências.

Todo este capítulo cabe em uma frase e uma conta. A frase: a dose de ferro se prescreve em ferro elementar, e o número impresso no rótulo quase nunca é ferro elementar. A conta: o sulfato ferroso heptaidratado tem 20,1% de ferro em massa e o dessecado tem 32,9%, de modo que 200 mg de um e 122 mg do outro entregam os mesmos 40 mg de ferro. Quem prescreve pelo número do rótulo erra por um fator que depende da apresentação que a família comprar. As tabelas abaixo trazem o cálculo pronto. Nas notas está a conferência feita sobre as fontes oficiais deste capítulo, item a item — as contas que fecharam e as que não fecharam.

1. 11. A criança tem fator de risco (prematuridade, baixo peso, falha na profilaxia, alimentação pobre em ferro, crescimento inadequado) ou sintoma que obriga (pica, palidez referida, sangramento)? Se não tem nenhum dos dois e cresce bem, não peça exame — prescreva a profilaxia que faltar e siga a puericultura.
2. 22. Tem: peça os três juntos — hemograma, ferritina sérica e proteína C reativa. Um pedido só, uma punção só.
3. 33. Leia a proteína C reativa primeiro. Ela decide qual corte de ferritina se aplica: sem inflamação, 12 mcg/L abaixo de cinco anos; com inflamação, 30 mcg/L.
4. 44. Leia a hemoglobina pelo corte da idade: abaixo de 10,5 g/dL entre 6 e 23 meses, abaixo de 11,0 entre 24 e 59 meses, abaixo de 11,5 entre 5 e 11 anos.
5. 55. Ferritina baixa com hemoglobina normal é deficiência sem anemia: trata-se, e a indicação de tratar não depende de a hemoglobina ter caído.
6. 66. Microcitose desproporcional à anemia, com contagem de hemácias normal ou alta e amplitude de distribuição pouco alterada, com ferritina normal: pense em traço talassêmico e peça eletroforese de hemoglobina depois do sexto mês.
7. 77. Confirmada a ferropriva, calcule a dose em ferro elementar — 3 a 6 mg/kg/dia — e só depois escolha a apresentação. Converta pela tabela, escreva a dose em miligramas de ferro elementar E em mililitros, e confira o conta-gotas do frasco daquela família.
8. 88. Programar hemograma em 30–45 dias no quadro leve e estável; anemia importante ou sintomas exigem retorno mais precoce, podendo ser na primeira semana. Avaliar tolerância, adesão e resposta antes desse prazo se houver preocupação.
9. 99. Ao normalizar a hemoglobina, não pare: mantenha até completar três a seis meses de tratamento e até a ferritina indicar estoque reposto. Corrigir a hemoglobina e suspender é o desfecho que produz a recidiva de seis meses depois.
10. 1010. Em paralelo e desde o primeiro dia: tire o leite de vaca do primeiro ano, ponha carne no prato, ofereça fruta cítrica junto e afaste chá, café e leite da hora do remédio.
11. 1111. Antes de escrever qualquer coisa, pergunte se a criança já recebe sachê de micronutrientes em pó ou sulfato ferroso do programa. Suplemento profilático não se soma a dose terapêutica, e sachê de micronutrientes não convive com sulfato ferroso.
12. 1212. Sem resposta, revisar dose realmente recebida, administração, tolerância, perdas, inflamação e diagnóstico. Ferro intravenoso exige indicação e formulação apropriadas. Transfusão é decisão pela gravidade; instabilidade não espera a revisão de adesão. Eritropoietina não é tratamento habitual da anemia ferropriva nutricional.

Conferência que fecha, e é a base de tudo: a fração de ferro em massa do sulfato ferroso heptaidratado é 55,845 dividido por 278,006, ou 20,088%; a do dessecado (mono-hidratado) é 55,845 dividido por 169,916, ou 32,866%. Aplicando: 124,45 mg de heptaidratado dão 25,00 mg de ferro, exatamente o que a bula da FURP declara; e 121,72 mg de dessecado dão 40,00 mg, exatamente o que a mesma bula declara para o comprimido. As duas contas fecham na terceira casa.

Erro real numa bula em circulação. Uma apresentação comercial declara, na mesma bula, 'sulfato ferroso heptaidratado 125 mg' para a solução oral e 'sulfato ferroso 124 mg, equivalente a 40 mg de ferro elementar' para o comprimido, sem nomear o hidrato no segundo caso. A conta: 124 x 32,866% = 40,75 mg, o que só é compatível com o sal dessecado; se o leitor aplicar ao comprimido o mesmo heptaidratado que a bula nomeou duas linhas acima, obtém 124 x 20,088% = 24,91 mg, e conclui que o comprimido tem 25 mg de ferro. A diferença entre as duas leituras é de 1,61 vez, e ela existe porque o documento usa a mesma expressão 'sulfato ferroso' para dois sais com conteúdos de ferro diferentes.

Três conta-gotas para a mesma concentração. As três soluções orais conferidas declaram 25 mg de ferro elementar por mL e conta-gotas distintos: 25 gotas por mL (1,00 mg por gota), 20 gotas por mL (1,25 mg por gota) e cerca de 35 gotas por mL (0,71 mg por gota). A razão entre a maior e a menor é de 1,76 vez. Uma prescrição de 10 gotas por dia entrega 12,5 mg, 10,0 mg ou 7,1 mg de ferro conforme o frasco — e a receita não muda de aparência.

Divergência entre bula e programa nacional, no sentido do subtratamento. A tabela de dose profilática diária da bula profissional da FURP indica, para a faixa de 7 a 12 meses (6 a 10 kg), de 4 a 6 gotas por dia, ou seja, 4 a 6 mg de ferro elementar. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro e as diretrizes da SBP de 2026 prescrevem 10 a 12,5 mg por dia na mesma faixa etária. A dose da bula é de 1,67 a 3,12 vezes menor que a da régua nacional. A mesma bula indica de 7 a 10 gotas para 1 a 3 anos — ainda abaixo do piso nacional no trecho em que as faixas se sobrepõem.

Divergência na dose terapêutica, na mesma direção. A tabela de dose terapêutica dessa bula indica, para 7 a 12 meses (6 a 10 kg), de 10 a 30 gotas por dia. Convertendo pelo peso da própria faixa, isso vai de 1,00 a 5,00 mg/kg/dia, enquanto a faixa terapêutica das diretrizes de 2026 é de 3 a 6 mg/kg/dia. O limite inferior da bula é um terço do limite inferior da diretriz; um prescritor que siga a borda de baixo da bula trata com um terço da dose recomendada. Para 1 a 3 anos a bula vai de 1,43 a 4,00 mg/kg/dia, e o teto dela já é menor que o teto da diretriz.

Posologia invertida em relação ao risco, em outra bula. Uma apresentação comercial indica, para crianças de 6 a 18 meses, 1 mL (25 mg de ferro elementar) uma vez por SEMANA, e para crianças de 18 meses a 6 anos, 1 mL uma vez por DIA. Em média diária, isso dá 3,57 mg/dia para o lactente e 25,00 mg/dia para o pré-escolar: a faixa de maior prevalência de anemia no país recebe 7,0 vezes menos que a faixa de menor prevalência, na mesma bula e na mesma tabela.

Contradição entre dois quadros das mesmas diretrizes de 2026. O quadro de valores de referência hematológicos traz, para a faixa de 2 a 6 anos, limite inferior de hemoglobina (média menos dois desvios-padrão) de 11,5 g/dL; o quadro dos cortes da OMS traz, para 24 a 59 meses, anemia abaixo de 11,0 g/dL. Uma criança de 3 anos com hemoglobina de 11,2 g/dL é anêmica por um quadro e não é anêmica pelo outro, dentro do mesmo documento. O mesmo acontece nas bordas de idade: aos 24 meses exatos, o primeiro quadro (faixa de 6 a 24 meses) dá limite de 10,5 e o segundo (faixa de 24 a 59 meses) dá 11,0; e aos 6 meses exatos, o primeiro quadro põe a criança em duas faixas com limites de 9,5 e de 10,5 — 1,0 g/dL de diferença para a mesma criança no mesmo dia.

Erro de unidade no cabeçalho de um quadro. O quadro dos pontos de corte de ferritina dessas mesmas diretrizes traz o cabeçalho 'Ferritina sérica (mcg/dL)', com os valores 12, 30, 15 e 70. O texto corrido do mesmo documento, duas páginas antes, escreve os mesmos números em mcg/L: 'ferritina menor que 12 mcg/L', 'menor que 30 mcg/L'. Como 1 mcg/dL equivale a 10 mcg/L, ler o cabeçalho ao pé da letra deslocaria todos os cortes por um fator de 10 — uma ferritina de 100 mcg/L passaria a 'deficiente'. A unidade correta é a do texto; o cabeçalho está errado.

Conferência que fecha, sobre os percentuais de ferro elementar. As mesmas diretrizes trazem um quadro com o percentual de ferro de cada sal. Sulfato ferroso ~20% confere com o heptaidratado (20,1%); fumarato ferroso ~33% confere com a fórmula do fumarato (32,9%); gluconato ferroso ~12% confere (12,5% no anidro, menos no hidratado); ferro carbonila ~98% confere com o metal em pó. O único valor do quadro que não é dedutível da estequiometria é o bisglicinato ferroso a ~20%: a molécula pura tem 27,4% de ferro, e os 20% correspondem ao teor declarado do quelato comercial, não ao composto puro.

Duas políticas com a mesma exposição total de ferro, e a conta é instrutiva. O PNSF entrega 10 a 12,5 mg/dia por 90 dias, dois ciclos: 1.800 a 2.250 mg de ferro elementar ao longo do programa. O NutriSUS entrega sachês com 10 mg de ferro, um por dia, 60 sachês por ciclo, três ciclos: 1.800 mg. As duas estratégias entregam praticamente o mesmo ferro por caminhos diferentes, e o Caderno do Ministério da Saúde declara que elas não podem ser associadas — a criança recebe uma ou outra.

O que a fortificação da farinha entrega, em números. A RDC nº 604/2022 exige de 4 a 9 mg de ferro por 100 g de farinha de trigo e de milho. Um consumo de 30 g de farinha por dia entrega, portanto, de 1,2 a 2,7 mg de ferro não heme por dia — e o teto dessa faixa é 3,7 vezes menor que os 10 mg/dia da profilaxia medicamentosa. Como o ferro não heme dessas farinhas é absorvido em fração pequena, e como o lactente de 9 meses não come 30 g de farinha por dia, a fortificação é uma política populacional que não substitui a suplementação individual em nenhuma faixa etária deste capítulo.

Norma revogada ainda em uso como referência. O documento de perguntas e respostas da Anvisa sobre enriquecimento de farinhas, 2ª edição de 13 de novembro de 2018, é o material que explica a regra na prática e se apoia vinte vezes na RDC nº 150/2017. Essa resolução foi revogada pelo art. 14 da RDC nº 604, de 10 de fevereiro de 2022, que entrou em vigor em 2 de março de 2022. O conteúdo técnico sobreviveu inteiro à troca — faixas de 4 a 9 mg de ferro e de 140 a 220 microgramas de ácido fólico por 100 g, os quatro compostos admitidos e as farinhas dispensadas são idênticos nas duas normas —, mas quem citar 'RDC 150/2017' hoje está citando norma revogada.

Datas que não batem dentro do mesmo documento oficial. O Caderno dos programas nacionais de suplementação de micronutrientes traz na capa e na ficha catalográfica '2. ed., Brasília, 2025' e, três linhas abaixo da ficha, a linha de copyright '2022 Ministério da Saúde'. No mesmo Caderno, a tabela que lista o que a Rename oferece traz 'Fonte: Ministério da Saúde, 2020' — uma edição de 2025 citando a relação de medicamentos de cinco anos antes, embora a Rename 2024 já existisse.

A omissão que produz o erro mais caro deste capítulo. A tabela do Caderno do Ministério da Saúde que lista os insumos disponíveis pela Rename escreve 'Sulfato ferroso — 5 mg/mL xarope; 25 mg/mL solução oral; 40 mg comprimido', sem a expressão 'equivalente a ... de ferro elementar'. A Rename 2024, que é a fonte dessa tabela, escreve exatamente 'Equivalente a 5 mg/mL de ferro elementar', 'Equivalente a 25 mg/mL de ferro elementar' e 'Equivalente a 40 mg de ferro elementar'. Quem ler a tabela do Caderno como massa do sal — leitura natural, porque é assim que a maioria das concentrações é escrita — dividirá a dose por cinco.

Diferença de um décimo entre a fonte e quem a cita. O Caderno do Ministério da Saúde registra o recuo da prevalência de anemia em menores de 5 anos de 20,9% em 2006 para 10,0% em 2019, atribuindo o segundo número ao ENANI-2019. O relatório do próprio ENANI-2019 escreve, no corpo do texto, que a prevalência de anemia foi de 10,1% no Brasil. A diferença não muda conduta nenhuma e provavelmente é arredondamento, mas o valor publicado pela fonte primária é 10,1%, e é esse que este capítulo usa.

Dois programas universais para a mesma criança, sem regra de desempate. O NutriSUS é descrito como programa universal para crianças de 6 a 23 meses acompanhadas na Atenção Primária; o Programa Nacional de Suplementação de Ferro tem como público prioritário crianças de 6 a 23 meses. O mesmo documento declara que os dois não podem ser associados. Ou seja: toda criança dessa faixa é elegível aos dois e só pode receber um, e o documento não estabelece o critério de escolha — remete à autonomia da gestão municipal. Para o interno, a consequência prática é uma pergunta obrigatória na anamnese: a criança recebe sachê de micronutrientes em pó?

Uma faixa etária que a bula cobre e as réguas nacionais não. A tabela de dose profilática da bula profissional da FURP abre com a faixa de 0 a 6 meses (2 a 6 kg), indicando de 1 a 3 gotas por dia. Nem o Programa Nacional de Suplementação de Ferro nem as diretrizes de 2026 recomendam profilaxia medicamentosa nessa faixa para o recém-nascido a termo com peso adequado, cuja reserva e cujo leite materno bastam até por volta dos seis meses. E para o grupo que de fato recebe ferro antes dos seis meses — prematuros e baixo peso, a partir dos 30 dias — a dose recomendada é de 2 a 4 mg/kg/dia, o que num bebê de 2 kg dá de 4 a 8 gotas por dia, acima do teto de 3 gotas da bula. A bula, portanto, oferece dose a quem não precisa e oferece dose insuficiente a quem precisa.

A cobertura real do programa não é a faixa etária que ele anuncia. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro é descrito como destinado a crianças de 6 a 23 meses, mas o esquema que ele determina são dois ciclos de três meses de uso diário, preferencialmente iniciados aos 6 e aos 12 meses. Somando: seis meses de suplementação dentro de uma janela de dezoito meses de elegibilidade. Entre os 9 e os 12 meses a criança está em pausa programada, e depois dos 15 meses o programa terminou. Isso não é falha de execução — é o desenho —, mas quem lê 'de 6 a 23 meses' e imagina dezoito meses de ferro está imaginando outra coisa.

A conduta abaixo é a da Heloá — 11 meses, 9,2 kg, hemoglobina de 9,4 g/dL, volume corpuscular médio de 68 fL, amplitude de distribuição dos eritrócitos de 17,4%, caderneta sem registro de sulfato ferroso. Os marcos são de consulta e de semanas, não de minutos: esta é uma doença cujo relógio é lento e cujo maior inimigo é o abandono.

Todas as doses estão escritas em ferro elementar, e a conversão para o frasco vem escrita ao lado — é a regra de escrita deste capítulo.

1. Consulta 0 — os primeiros cinco minutos, antes de qualquer receita

   Feche a história alimentar com três perguntas fechadas: o que ela bebe e quantas vezes por dia; quantas vezes por semana come carne, frango, peixe ou fígado; e o que ela come no almoço. Abra a caderneta na seção de suplementação e confirme com os olhos que não há registro. Confira peso e comprimento na curva e olhe conjuntiva, palma e leito ungueal. A anemia de 9,4 g/dL com esse padrão de índices e essa história não precisa de mais exame para começar a ser tratada, mas precisa de ferritina colhida ANTES da primeira dose se você quiser saber, no fim, se repôs o estoque.

   Prescrição

   • Hemograma completo, ferritina sérica e proteína C reativa — pedido único, coleta hoje ou na próxima manhã de coleta da unidade
   • Não repetir hemograma antes de 30 dias
   • Anotar na evolução qual critério de risco motivou o exame: falha na profilaxia e alimentação pobre em ferro heme

2. Consulta 0 — a prescrição, escrita para ser conferível

   Dose terapêutica de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar. Em 9,2 kg isso são 28 a 55 mg/dia. Comece pela borda de baixo em criança que nunca tomou ferro: 28 mg/dia tolera melhor e sustenta adesão, e adesão é o que decide o desfecho. Escreva a dose em miligramas de ferro elementar e a operação em mililitros, e só então em gotas — depois de perguntar qual frasco a farmácia da unidade entrega e quantas gotas por mililitro ele tem. A dose terapêutica de 3 a 6 mg/kg/dia é de ferro elementar, e nenhuma das três apresentações brasileiras declara ferro elementar no nome comercial: as duas soluções orais declaram 125 mg/mL de sulfato ferroso heptaidratado, que são 25 mg/mL de ferro, e o comprimido declara 121,72 mg ou 124 mg de sulfato ferroso, que são 40 mg de ferro. Escrever a dose pela massa impressa no rótulo erra por um fator de três a cinco, sempre para menos.

   Prescrição

   • Sulfato ferroso solução oral (25 mg de ferro elementar por mL) — 28 mg de ferro elementar por dia, via oral, uma vez ao dia
   • Com 25 mg de ferro elementar/mL, 28 mg correspondem a 1,12 mL; o serviço pode arredondar para volume mensurável, como 1,1 mL (27,5 mg). Se utilizar gotas, 28 gotas equivalem a 28 mg apenas no conta-gotas de 25 gotas/mL. Escolher uma medida e conferi-la com a família.
   • Oferecer conforme tolerância, evitando leite, chá e café junto da dose. Uma fruta apropriada à idade pode acompanhar a alimentação; não é necessário introduzir suco no lactente para administrar ferro.
   • Escrever na receita o nome da apresentação e o número de gotas por mililitro do frasco entregue
   • Frasco de 30 mL a 1,1 mL/dia dura 27 dias — programe a segunda dispensação antes do retorno

3. Consulta 0 — o que se retira, que vale tanto quanto o que se dá

   Ferro sem mudança de dieta trata o episódio e devolve a criança ao mesmo lugar. As três medidas com maior efeito por minuto de consulta são: reduzir o leite de vaca, oferecer carne com regularidade e separar o remédio das refeições lácteas. A orientação alimentar completa é do capítulo de Nutrologia Pediátrica; o que cabe aqui é o recorte que muda a absorção do que você acabou de prescrever.

   Prescrição

   • Retirar o leite de vaca integral como bebida principal do primeiro ano; se não houver amamentação, discutir fórmula infantil até por volta dos 12 meses
   • Carne bovina, suína, frango, peixe ou fígado em pelo menos uma refeição por dia
   • Fruta cítrica junto do almoço e do jantar
   • Não oferecer chá, café ou leite na hora do sulfato ferroso

4. Consulta 0 — a conversa que impede o abandono

   Três efeitos previsíveis derrubam o tratamento na primeira semana se ninguém avisar: fezes escuras, dor de barriga e recusa pelo gosto metálico. Avise os três antes que aconteçam, com essas palavras, e diga o que fazer com cada um. Diga também quanto tempo vai durar — pais que ouvem 'três a seis meses' no primeiro dia não abandonam no segundo mês achando que já acabou.

   Prescrição

   • Explicar que as fezes vão ficar escuras e que isso não é sangramento
   • Se houver desconforto abdominal, oferecer com um pouco de comida em vez de suspender; se persistir, fracionar a dose em duas tomadas
   • Combinar por escrito a data do retorno em 30 a 45 dias, com hemograma no dia
   • Registrar o telefone e verificar quem, na casa, vai dar o remédio todo dia

5. Consulta 0 — a profilaxia que ficou para trás, e o cuidado de não somar

   A caderneta em branco identifica uma falha do programa que a consulta pode corrigir hoje. Mas atenção à ordem: a criança com anemia diagnosticada sai da lógica profilática e entra na terapêutica. Não se soma o sulfato ferroso do Programa Nacional de Suplementação de Ferro à dose de tratamento, nem se mantém sachê de micronutriente em pó junto do tratamento — o próprio Ministério da Saúde declara que a criança do NutriSUS não deve receber outro suplemento de ferro.

   Prescrição

   • Registrar na Caderneta da Criança, na seção de suplementação, o que está sendo prescrito e por quê
   • Suspender sachê de micronutrientes em pó, se estiver em uso, durante o tratamento
   • Registrar o procedimento de dispensação de suplemento de ferro apenas quando a entrega for profilática, não terapêutica
   • Deixar anotado que a profilaxia do programa se retoma depois de encerrado o tratamento, se a idade ainda permitir

6. Semana 4 a 6 — a reavaliação que confirma ou desmonta o diagnóstico

   Hemograma no dia do retorno. O ganho esperado é de 1,0 g/dL ou mais em 30 a 45 dias. Se veio, o diagnóstico está confirmado pela resposta e o tratamento segue na mesma dose. Se não veio, percorra as cinco causas na ordem — adesão, dose, fator causal persistente, diagnóstico incorreto, inflamação ativa — antes de trocar de sal ou de pensar em via parenteral. A primeira pergunta é sempre quantos frascos foram comprados, e não como o remédio foi tomado. E há uma armadilha de leitura no hemograma dessa consulta: a amplitude de distribuição dos eritrócitos costuma subir antes de cair, porque a nova população de hemácias normais passa a conviver com a população microcítica antiga. Um valor que foi de 17,4% para 19% não é piora — é a primeira evidência de que a medula respondeu.

   Prescrição

   • Hemograma completo no dia do retorno
   • Perguntar quantos frascos acabaram desde a última consulta e pedir que tragam o frasco em uso
   • Conferir o conta-gotas do frasco que a família tem em casa contra o número de gotas prescrito
   • Se o ganho foi menor que 1,0 g/dL com adesão confirmada, revisar a dose em mg/kg/dia com o peso atual

7. Mês 3 — a decisão que quase todo mundo erra

   A hemoglobina normalizou. Este é o ponto em que o tratamento costuma ser suspenso, e é o ponto em que ele não deve ser. Normalizar hemoglobina significa que a medula voltou a produzir; não significa que o estoque foi reposto. A recomendação é manter por três a seis meses, ou até a normalização da hemoglobina E a reposição adequada dos estoques — e a segunda condição chega depois da primeira. A avaliação final considera hemoglobina, índices hematimétricos e ferritina sérica ao término. Uma ressalva de leitura: a recomendação usa a conjunção ou — três a seis meses, ou até a normalização da hemoglobina e a reposição adequada dos estoques —, e alguém pode ler isso como permissão para parar assim que a hemoglobina normalizar. As duas condições que vêm depois do ou estão ligadas por e: normalizar a hemoglobina não basta sozinho, porque a reposição do estoque é a outra metade da mesma cláusula. Esta é uma leitura de texto, e o texto comporta a outra — vale saber que a ambiguidade existe.

   Prescrição

   • Manter a mesma dose de ferro elementar, recalculada pelo peso atual da criança
   • Não suspender apenas porque a hemoglobina normalizou
   • Programar hemograma e ferritina sérica ao final do período de tratamento
   • Se a criança ganhou peso, refazer a conta: 3 a 6 mg/kg/dia com 10,5 kg são 32 a 63 mg/dia

8. Mês 4 a 6 — encerrar bem, e devolver a criança à puericultura

   Encerra-se o tratamento com hemoglobina normal, índices hematimétricos normalizados e ferritina que indique estoque reposto. Encerrado o tratamento, a criança volta à lógica preventiva: se ainda estiver dentro da faixa de elegibilidade do programa, retoma a profilaxia; se não, mantém o acompanhamento alimentar e a vigilância nas consultas de puericultura. Deixe escrito, na caderneta e no prontuário, o que foi tratado, com que dose e por quanto tempo — quem atender essa criança daqui a um ano vai precisar disso.

   Prescrição

   • Hemograma e ferritina sérica de encerramento
   • Registrar na caderneta a data de início, a dose em ferro elementar e a data de término
   • Retomar a suplementação profilática se a idade ainda permitir
   • Manter a orientação alimentar e reavaliar em consulta de puericultura de rotina
   • Ao devolver à puericultura, conciliar o plano com o capítulo 19 de prevenção de carências: registrar quando termina a dose terapêutica e se/quando retoma profilaxia. Não somar sulfato ferroso, sachês e outros suplementos sem conferir a composição.

O tratamento da anemia ferropriva é longo e silencioso: a criança melhora antes que o exame mostre, e o exame melhora antes que o estoque encha. Sete parâmetros dizem se o caminho está certo, e quatro deles não são laboratoriais.

Vale fixar a ordem em que as coisas voltam ao normal, porque ela explica por que se trata por meses e não por semanas. Primeiro melhora o comportamento — disposição, apetite, iniciativa —, e isso costuma vir antes de qualquer exame mudar. Depois sobe a hemoglobina, que é o que se mede em 30 a 45 dias. Depois normalizam o volume corpuscular médio e a hemoglobina corpuscular média, com a amplitude de distribuição subindo antes de cair. Por último, e só por último, enche o estoque, que é o que a ferritina mede. Quem para no segundo passo trata um terço do problema.

Sete frases que aparecem em quase toda consulta de ferro na infância, com o que dizer e o que não dizer. O objetivo de todas é o mesmo: manter o frasco em uso por três a seis meses numa casa em que ninguém vê a criança melhorar de um dia para o outro.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Ambulatório de pediatria de um hospital de ensino, quinta-feira de manhã. Josuel Itaboraí tem 3 anos e 2 meses, 14,1 kg, e vem encaminhado pela unidade básica com uma frase no papel: "anemia que não melhora com ferro". Está em tratamento há quatro meses. A primeira hemoglobina, em janeiro, foi 10,2 g/dL, com volume corpuscular médio de 64 fL, hemoglobina corpuscular média de 20 pg e amplitude de distribuição dos eritrócitos de 13,1%. A hemoglobina de hoje é 10,4 g/dL, com volume corpuscular médio de 63 fL e amplitude de 13,4%. Não há ferritina em lugar nenhum do prontuário. A mãe trouxe a receita: sulfato ferroso solução oral, 15 gotas ao dia. E trouxe o frasco.

1. o que chama a atenção antes de qualquer exame novo

   Três coisas, e nenhuma delas é a hemoglobina. Primeira: a microcitose é desproporcional à anemia. Um volume corpuscular médio de 63 fL com hemoglobina de 10,4 g/dL é muita microcitose para pouca anemia — na ferropriva, os dois costumam cair juntos. Segunda: a amplitude de distribuição dos eritrócitos está praticamente normal, em 13,4%. Na ferropriva ela sobe, porque convivem hemácias de tamanhos diferentes. Terceira: quatro meses de ferro moveram a hemoglobina em 0,2 g/dL, quando o esperado eram 1,0 g/dL em 30 a 45 dias.

2. pego o frasco antes de pedir exame

   O frasco é de 30 mL, está pela metade, e o rótulo diz 125 mg/mL de sulfato ferroso heptaidratado, equivalente a 25 mg/mL de ferro elementar, cerca de 35 gotas por mL. Faço a conta na frente da mãe: cada gota tem 25 dividido por 35, ou 0,71 mg de ferro. Quinze gotas por dia são 10,7 mg de ferro elementar. Para 14,1 kg, a dose terapêutica seria de 42 a 85 mg por dia. Josuel está recebendo cerca de um quarto do piso — e isso antes de discutir se ele toma todos os dias.

3. a conta de adesão, que é gratuita

   Meio frasco de 30 mL em quantos dias? A 15 gotas por dia, num conta-gotas de 35 gotas por mL, são 0,43 mL por dia: 15 mL durariam 35 dias. A mãe diz que esse frasco é o terceiro em quatro meses. A conta bate razoavelmente com o uso quase diário. Ou seja: a adesão não é o problema aqui. Isso muda o diagnóstico diferencial, porque tira da mesa a explicação mais comum e deixa as outras.

4. o que peço agora, e por quê

   Hemograma completo, ferritina sérica, proteína C reativa e eletroforese de hemoglobina, no mesmo pedido. A ferritina e a proteína C reativa respondem se ainda falta ferro — e nunca foram colhidas, nem antes nem durante. A eletroforese responde a hipótese que os índices sugerem desde o primeiro hemograma: traço beta-talassêmico, que dá microcitose desproporcional com amplitude de distribuição pouco alterada e não responde a ferro. Josuel tem 3 anos, bem depois do sexto mês de vida, então a eletroforese é interpretável.

5. o que faço com a dose enquanto os exames não voltam

   Corrijo a prescrição, porque a dose atual está errada em qualquer cenário. Escrevo em duas linhas: sulfato ferroso, 45 mg de ferro elementar por dia, via oral; solução oral de 25 mg de ferro elementar por mL, 1,8 mL por dia — o que corresponde a 63 gotas no frasco de 35 gotas por mL, ou 45 gotas num frasco de 25 gotas por mL. E entrego uma seringa dosadora de 1 mL com a receita, porque contar 63 gotas em criança de 3 anos não acontece na vida real.

6. o que NÃO faço, e por quê

   Não troco o sulfato ferroso por outro sal, não indico ferro parenteral e não peço mielograma. Trocar de sal seria tratar como intolerância um problema que é de dose: as evidências não mostram superioridade consistente entre as formulações orais, e o único caminho de troca previsto no elenco nacional — a ferripolimaltose — está amarrado à intolerância ao sulfato ferroso, que Josuel não tem. Ferro parenteral entra depois de excluídas adesão, dose, fator causal, diagnóstico incorreto e inflamação, e aqui duas dessas cinco ainda estão abertas. Mielograma não pertence à investigação de anemia carencial da criança.

7. o que digo à mãe, em uma frase

   "A senhora e o Josuel fizeram a parte de vocês: o remédio foi dado. O problema é que a dose escrita era muito menor do que ele precisava, por causa do tipo de conta-gotas desse frasco. Corrigi hoje. E pedi mais dois exames, porque existe uma outra causa de sangue assim que não melhora com ferro, e eu preciso descartar antes de a gente continuar mais quatro meses."

Unidade básica de saúde, segunda-feira de manhã, consulta de puericultura. Manoela Sarraf tem 8 meses de idade cronológica e nasceu com 34 semanas e 1.720 g. Hoje pesa 6,8 kg. Teve alta da unidade neonatal aos 29 dias, com uma receita de sulfato ferroso que a mãe guardou na pasta e nunca renovou — a farmácia da unidade pediu receita nova no segundo mês e ninguém tinha consulta marcada. Manoela mama no peito e come papa uma vez por dia, sem carne. Está ativa, sorri, senta sem apoio. A conjuntiva está descorada. Não há nenhum exame no prontuário. A preceptora está em outra sala e você tem doze minutos.

1. reconheço o padrão

   Prematura de 34 semanas, baixo peso ao nascer, profilaxia de ferro interrompida no primeiro mês, alimentação complementar sem fonte de ferro heme, palidez de conjuntiva aos 8 meses. São três dos cinco critérios de risco ao mesmo tempo, e o quarto — crescimento — precisa ser checado na curva.

2. decido o que pedir

   Hemograma completo, ferritina sérica e proteína C reativa, no mesmo pedido. A janela recomendada para essa criança é entre nove e 12 meses, e ela está em oito — mas a régua diz "ou no momento em que o profissional considerar pertinente", e três critérios somados com palidez tornam esse momento agora.

3. decido a dose antes do resultado

   Duas doses estão em jogo e é preciso escolher deliberadamente entre elas. A profilaxia que ela deveria estar recebendo, pelo peso ao nascer entre 1.500 g e 2.500 g, é de 2 mg/kg/dia até o fim do primeiro ano — 13,6 mg/dia nos 6,8 kg de hoje. A dose terapêutica, se a anemia se confirmar, é de 3 a 6 mg/kg/dia — 20 a 41 mg/dia. A decisão é qual delas começar hoje, antes de o exame voltar.

4. penso no que mais essa história esconde

   Duas coisas. A primeira é que o problema que trouxe Manoela aqui não foi clínico: foi uma receita que venceu e uma agenda que não existia. Resolver o caso sem resolver isso garante a repetição. A segunda é a soma: se em algum momento ela entrar no NutriSUS ou receber sachê de micronutrientes, ele não pode conviver com o sulfato ferroso — e se ela passar a receber fórmula infantil, a oferta de ferro da fórmula entra no cálculo do que ainda precisa ser suplementado.

5. escrevo a receita para ser conferível

   Escreva a dose em miligramas de ferro elementar, a operação em mililitros e a tradução em gotas com o número de gotas por mililitro do frasco que a farmácia da unidade dispensa. E escreva a data do retorno.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.