Sete mil plaquetas e uma criança que brinca

Terça-feira, sete e cinquenta da manhã, pronto-socorro infantil de um hospital geral numa cidade de cento e vinte mil habitantes. O plantão da noite acabou de passar a sala: dois lactentes com bronquiolite na observação e um menino com fratura de antebraço esperando a ortopedia. A hematologia pediátrica mais próxima fica na capital, a duas horas de estrada, e atende por teleconsulta nos dias úteis. A preceptora está na sala de emergência com uma criança em crise convulsiva e mandou você começar a fila verde.

A classificação de risco escreveu uma palavra na ficha e a sublinhou duas vezes: petéquias. Aurora Saubara tem 3 anos e 4 meses e 15 quilos, e entra no colo da mãe, Elídia, auxiliar de cozinha que precisa estar no serviço às dez. A menina não parece doente. Tira da bolsa da mãe um celular de brinquedo e começa a ligar para alguém. Quem está pálida é a mãe.

“Ela acordou assim, doutor. Ontem no banho eu não vi nada.” As pernas estão pontilhadas de pontos vermelho-arroxeados do tamanho de uma cabeça de alfinete, que não somem quando você aperta a pele com o dedo; há mais deles na barriga, no peito e alguns no pescoço. Nas canelas e num joelho, quatro manchas roxas, a maior com dois centímetros e meio. Há doze dias Aurora teve coriza e febre por dois dias; tomou paracetamol e melhorou. Nenhum remédio desde então. A caderneta mostra as vacinas em dia, a última aos quinze meses. Na família, ninguém sangra à toa, que Elídia saiba.

Você faz as perguntas que tiram uma criança da história comum, e todas voltam negativas. Não reclamou de dor nas pernas nem acordou chorando à noite, não mancou, não perdeu peso nem apetite, não teve febre de novo, não sangrou pelo nariz nem pela gengiva, o xixi está claro, não caiu e não bateu a cabeça. No exame, está corada, hidratada e sem febre, com frequência cardíaca de 112 e pressão arterial de 94 por 56. Não há bolhas de sangue na boca. Nenhum linfonodo chama atenção, o fígado está no rebordo e o baço não se palpa. As articulações estão livres. Ela desce do colo, corre até a porta e volta.

O hemograma chega às dez e dez: hemoglobina 12,0 g/dL, leucócitos 9.200 por milímetro cúbico com diferencial normal para a idade, plaquetas 7.000. Esmerino, o biomédico do plantão, liga antes de liberar o laudo, porque o número era baixo demais para sair sem ninguém olhar. Olhou a lâmina: plaquetas raras, várias delas grandes, nenhum agregado; hemácias sem alteração e sem fragmentos; leucócitos maduros, alguns linfócitos reativos, nenhuma célula imatura. O coagulograma está normal e a fita de urina não mostra sangue.

Em dez minutos chegam três opiniões que você não pediu. A técnica de enfermagem, que já separou o material, pergunta se vai transfundir plaqueta, porque com sete mil não dá para esperar. O plantonista que está de saída sugere começar prednisolona para garantir e mandar para casa. E Elídia, que ouviu a palavra plaqueta no corredor, pergunta baixinho se é leucemia, porque a filha de uma colega começou assim.

Nenhuma das três perguntas tem a resposta que o número sugere. A criança à sua frente tem a apresentação mais comum da trombocitopenia imune na infância: uma contagem que assusta, um sangramento só de pele e um exame que, tirando as petéquias, é de criança saudável. É também a apresentação que a leucemia, a vasculite e a violência às vezes imitam, e o que separa uma coisa da outra não é a contagem.

O que este capítulo cobre é o que você decide nas próximas duas horas e nas próximas semanas: o que faz disto uma trombocitopenia imune e o que obriga a pensar em outra doença; por que Aurora pode brincar com sete mil plaquetas enquanto outra criança, com vinte mil, precisa de tratamento hoje; o que se prescreve, por quilo e com teto, quando é preciso tratar; o que se faz de uma vez quando o sangramento ameaça a vida; e o que a mãe leva escrito para casa — o que evitar, quando voltar e por que a próxima vacina às vezes precisa esperar.

A trombocitopenia imune é uma das causas mais comuns de plaquetopenia com sintoma na infância. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Trombocitopenia Imune Primária, publicado em fevereiro de 2026 e aqui chamado de PCDT, estima a incidência da forma aguda entre 1,9 e 6,4 casos por 100.000 crianças por ano, com prevalência de 4,1 a 9,7 por 100.000. O Documento Científico nº 135 da Sociedade Brasileira de Pediatria, de fevereiro de 2024, dá de 5 a 10 casos por 100.000 crianças por ano. As duas faixas se sobrepõem, e as duas vêm de estudos estrangeiros: o Brasil não tem registro nacional da doença.

O pico de idade ao diagnóstico vai de um a seis anos, segundo a SBP. No lactente há leve predomínio de meninos — no registro internacional de mais de 2.000 crianças que o PCDT cita, 1,7 menino para cada menina entre 3 e 12 meses —, que se dilui na criança maior, com 1,2 para 1 no conjunto. Na adolescência a doença passa a predominar nas meninas, como no adulto jovem. A idade não é detalhe de estatística: ela muda o diferencial que se procura, a chance de a doença durar mais de um ano e a dose que bate no teto.

A história de infecção viral nas semanas anteriores é comum, e a SBP acrescenta a vacina, em especial a tríplice viral, nas últimas seis semanas. O único retrato brasileiro que o PCDT traz é a coorte de doze anos da Universidade Federal de Minas Gerais, com 187 crianças tratadas pela doença: um terço tinha infecção diagnosticada antes do quadro, 76% estavam sem sintomas ou com quadro leve, e o sangramento foi exclusivamente cutâneo em 96%.

O evento que todo mundo tem na cabeça quando vê sete mil plaquetas é a hemorragia intracraniana, e ele é raro: aparece em 0,1% a 0,4% das crianças com a doença, segundo a diretriz da American Society of Hematology de 2019, e em menos de 0,5% dos casos recém-diagnosticados, segundo a SBP. A mesma diretriz americana registra sangramento grave em cerca de um quinto das crianças numa revisão sistemática — número que depende do que cada estudo chamou de grave, e que convive com a recomendação, na mesma diretriz, de observar a criança sem sangramento de mucosa. Na infância, a imensa maioria sangra na pele e para por aí.

O que mais separa a doença da criança da do adulto é o desfecho. Segundo o PCDT, cerca de 80% das crianças têm a doença resolvida em 6 a 12 meses mesmo sem tratamento específico, enquanto cerca de 80% dos adultos evoluem para a forma crônica. A SBP é mais otimista no prazo e fala em 85% com recuperação espontânea em até três meses. A diretriz americana olha a remissão em um ano por faixa etária e mostra o gradiente que interessa à conversa com a família: 74% abaixo de 1 ano, 67% entre 1 e 6 anos e 62% entre 10 e 20 anos. Quanto mais velha a criança, maior a chance de a doença passar de doze meses.

É por isso que a classificação por fase, que o PCDT e a SBP tomam do grupo internacional de 2009, tem consequência prática na criança: recém-diagnosticada até 3 meses, persistente de 3 a 12 meses e crônica depois de 12 meses. As decisões mais pesadas — segunda linha de tratamento, esplenectomia — esperam a fase, porque em muitas crianças a doença termina antes de a decisão ficar madura.

O tratamento de primeira linha está inteiro na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, mas não no mesmo lugar. Prednisona em comprimido e prednisolona em solução oral estão no Componente Básico; a imunoglobulina humana e a metilprednisolona injetável estão no Componente Especializado. A SBP aponta os limites da imunoglobulina na doença recém-diagnosticada — custo alto, necessidade de internação e dificuldade de acesso num país de dimensões continentais —, e isso pesa na decisão de onde atender a criança que talvez precise dela em horas.

O erro que nenhum desses números mede é o de classificação. A trombocitopenia imune é diagnóstico de exclusão: não há exame que a confirme, e o PCDT desaconselha a pesquisa de anticorpo antiplaquetário pela baixa acurácia. O que a imita na criança tem prognóstico muito diferente — a leucemia linfoblástica aguda, a aplasia de medula, as plaquetopenias hereditárias, a vasculite por IgA com plaquetas normais, a meningococcemia que começa com febre e petéquias, a violência que deixa equimoses. Os blocos seguintes explicam por que a criança típica tem tão poucas plaquetas e sangra tão pouco, e como não trocar uma coisa pela outra.

O mecanismo da doença é o mesmo em qualquer idade e está ensinado no capítulo Distúrbios plaquetários e púrpuras (PTI, PTT), na apostila de Hematologia e Hemoterapia: autoanticorpos da classe IgG contra glicoproteínas da membrana da plaqueta, destruição acelerada por macrófagos do baço e do fígado e produção insuficiente na medula. A SBP resume o efeito num número: a plaqueta, que circula de oito a dez dias, passa a durar algumas horas. Na criança, o que muda não é o mecanismo — é o que o dispara, quanto tempo ele dura e o que isso significa para cada decisão deste capítulo.

A forma aguda da criança costuma aparecer semanas depois de uma infecção viral ou de uma vacina. A hipótese que a SBP descreve é de reação cruzada: proteínas do micro-organismo parecidas com proteínas da plaqueta desencadeiam uma resposta imune que, ao combater a infecção, atinge também a plaqueta. É uma hipótese, e é coerente com o que se vê à beira do leito: uma resposta disparada por um estímulo que já passou tende a se apagar, e a maioria das crianças recupera a contagem em semanas a meses, sem remédio nenhum.

Sete mil plaquetas numa criança que corre pelo corredor não sangram como sete mil plaquetas numa criança com leucemia, e a razão está na medula. Na trombocitopenia imune a medula continua produzindo e liberando plaquetas, muitas delas jovens e grandes — as “várias grandes” que o biomédico descreveu na lâmina da Aurora; o PCDT registra que plaquetas de tamanho aumentado são comuns na doença, embora a ausência delas não afaste o diagnóstico. Na leucemia e na aplasia, a contagem baixa vem de uma medula que não produz, e o raciocínio de transfusão é outro. O PCDT anota que pacientes com a mesma contagem cursam com quadros clínicos distintos, e a SBP, que a contagem não se relaciona diretamente com os eventos hemorrágicos. Por isso a pergunta que governa a conduta é o que está sangrando, e não quanto a máquina marcou.

A imunoglobulina humana intravenosa age sobre o lado da destruição. O PCDT descreve inibição da ligação do complemento às plaquetas, interferência na ligação de imunocomplexos e alteração da liberação de citocinas pelos macrófagos. O efeito prático é a contagem subir em um a dois dias — às vezes já nas primeiras oito horas — e voltar ao nível anterior em duas a quatro semanas. O PCDT registra ainda que o tratamento medicamentoso eleva a contagem e encurta o período de risco, sem reduzir a chance de a doença evoluir para a forma crônica. A imunoglobulina compra tempo, e na emergência tempo é exatamente o que se precisa comprar.

O corticoide reduz a destruição e, segundo o PCDT, reduz o sangramento independentemente da subida da contagem. Em dose alta e curta — prednisolona 4 mg/kg/dia por três a quatro dias — foi eficaz em 72% a 88% das crianças em até 72 horas. O preço é o de qualquer corticoide: humor, sono, apetite, pressão arterial, glicemia e infecção. E há um preço que só existe na dúvida diagnóstica: o corticoide é linfotóxico, e numa leucemia linfoblástica ele trata parcialmente a doença e pode apagar o que o mielograma precisaria mostrar. O mecanismo e o prazo desse apagamento estão no capítulo Leucemia linfoblástica aguda: sinais de alerta e diagnóstico precoce, na apostila de Oncologia Pediátrica. É daí que nasce a divergência sobre colher medula antes de prescrever corticoide, decidida no bloco de divergências.

A plaqueta transfundida encontra os mesmos anticorpos e os mesmos macrófagos e some pelo mesmo mecanismo que consumiu a da criança. Por isso a transfusão não trata a doença e não se faz para corrigir número. Fica para o sangramento que ameaça a vida, em dose maior — o PCDT fala em três vezes a usual, três unidades para cada 10 kg — e sempre junto de imunoglobulina e corticoide, que freiam a destruição enquanto a plaqueta transfundida faz o tampão possível. A indicação geral, a técnica e as reações da transfusão estão no capítulo Terapia transfusional e reações transfusionais, na apostila de Hematologia e Hemoterapia.

A criança com poucas plaquetas depende da função das que tem, e três coisas do cotidiano pesam contra ela. O ácido acetilsalicílico e os anti-inflamatórios não esteroides prejudicam a função plaquetária, e o PCDT os lista entre o que aumenta o risco de sangramento de quem está em observação. A injeção intramuscular abre um vaso dentro de um músculo, onde o sangramento não tem para onde ir e forma hematoma. E a queda — da bicicleta, do pula-pula, do sofá — é o traumatismo que transforma uma contagem baixa num sangramento intracraniano; o PCDT manda avaliar trauma craniano entre os fatores que potencializam o risco.

Dois fatos imunológicos chegam à sala de vacina. O primeiro é que a tríplice viral está entre os gatilhos descritos, o que torna a próxima dose uma decisão de risco e benefício, e não um carimbo automático. O segundo é que a imunoglobulina e os hemoderivados carregam anticorpos contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela; esses anticorpos passivos neutralizam o vírus atenuado da vacina aplicada logo depois, e a vacina falha sem que ninguém perceba. O tempo de espera depende do produto e da dose recebidos, e na criança que recebeu imunoglobulina em dose terapêutica ele se conta em meses, e não em semanas.

A trombocitopenia imune da criança tem uma forma típica tão constante que a tentação é reconhecê-la da porta. É justamente o que não se faz: a forma típica se reconhece pelo que falta nela. Duas perguntas guiam o exame inteiro — o que está sangrando, e o que mais há nesta criança além do sangramento.

As seis seções abaixo descrevem a criança típica, o sangramento em graus, o momento em que a mucosa começa a sangrar, os achados que obrigam a pensar em outra doença, as idades que fogem da regra e o sangramento que ameaça a vida.

A investigação da criança típica cabe em um exame e uma leitura: hemograma completo com a lâmina olhada por quem sabe. Todo o resto responde a uma pergunta que a criança levanta, e pedir o resto sem pergunta atrasa a conduta, produz resultado ambíguo e às vezes assusta a família com um FAN fracamente reagente que não significa nada.

As seções seguem a ordem em que os exames entram: o que decide, o que se colhe antes de tratar, o que não se pede, quando a medula entra, o que muda na criança que não melhora e o que se faz na emergência.

O critério deste capítulo não é um número de plaquetas. São três perguntas feitas em ordem — é mesmo trombocitopenia imune? o que está sangrando? há risco de vida? — e, quando a resposta pede tratamento, uma prescrição por quilo, com teto e com a apresentação que existe na rede. As quatro tabelas são as que se consultam com a criança na frente. As notas registram os defeitos das fontes que mudariam a prescrição se lidos ao pé da letra, com a conta feita e a posição que esta apostila toma.

1. 11. Criança com petéquias ou equimoses e febre com aspecto de doente: é infecção grave até prova em contrário. Antibiótico e a conduta do capítulo de febre, antes de pensar em plaqueta.
2. 22. Sem isso, examine a criança inteira e anote o que falta: linfonodo, fígado, baço, dor óssea, febre persistente, perda de peso, palidez desproporcional, lesão com padrão de agressão, púrpura palpável.
3. 33. Hemograma com revisão de lâmina é central. Coagulograma, urina e outros exames devem responder à apresentação e ao diagnóstico diferencial; não são um painel obrigatório para toda PTI típica. Púrpura palpável com plaquetas normais exige pensar em vasculite e avaliar urina e pressão.
4. 44. Plaquetas <100.000/mm³ com criança bem, demais séries e lâmina normais sustentam PTI típica após excluir alternativas. Outras alterações exigem hematologia e investigação dirigida; mielograma pode ser necessário, mas não é automático para toda alteração isolada.
5. 55. Quadro típico: gradue o sangramento pela escala da SBP e escreva o grau no prontuário.
6. 66. Grau 1 ou 2: observação sem medicação para a plaqueta, em qualquer contagem. Casa se a família entende os sinais de alerta, pode voltar e tem retorno em 24 a 72 horas; internação em observação se qualquer dessas condições falhar.
7. 77. Sangramento mucoso clinicamente relevante: discutir tratamento e local de cuidado com hematologia. O esquema curto de prednisolona 4 mg/kg/dia por quatro dias, máximo de 200 mg/dia, é o esquema SBP adotado neste capítulo; outros protocolos usam tetos menores. Não transpor o teto entre esquemas.
8. 88. Grau 3 com maior repercussão — epistaxe ou gengivorragia volumosas, sangramento digestivo ou urinário — ou contraindicação ao corticoide: imunoglobulina 0,8 a 1 g/kg em dose única.
9. 99. Sangramento crítico ou instabilidade: suporte imediato e hematologia/hemoterapia acionadas. Associar imunoglobulina, corticoide EV e transfusão de plaquetas conforme protocolo de emergência e produto disponível. A investigação por imagem e eventual cirurgia correm em paralelo, sem atrasar o controle da hemorragia.
10. 1010. Respondeu — 30.000/mm³ ou mais e o dobro da contagem de partida, sem sangramento novo? Termine o curso de corticoide sem estender e siga a criança pelo sangramento, não pela queda da contagem.
11. 1111. Sem resposta: rever diagnóstico, adesão, gravidade e evolução com hematologia. Alteração de outras séries, lâmina suspeita ou sinais sistêmicos aumentam a necessidade de investigação medular; não indicar mielograma apenas por uma contagem que permaneceu baixa numa criança bem.
12. 1212. Antes da alta: plano escrito (sem ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatório, sem injeção intramuscular, sem atividades de queda, sinais de retorno) e caderneta com o que a criança recebeu e a data da próxima vacina viva.
13. 1313. Três semanas: contagem. Três a seis meses: hemograma. Doze meses sem remissão: forma crônica — hematologista, segunda linha só por sangramento ou qualidade de vida, esplenectomia fora de discussão antes disso e evitada abaixo de cinco anos.

Nota 1 — corticoide oral da criança sem dose máxima. O Quadro 7 do PCDT dá, na coluna de crianças e adolescentes, prednisona ou prednisolona de 1 a 2 mg/kg/dia por 4 a 21 dias ou de 4 mg/kg/dia por três a quatro dias, sem teto; a coluna do adulto, no mesmo quadro, vai até 2 mg/kg/dia. Uma adolescente de 13 anos e 60 kg receberia 240 mg/dia pela coluna pediátrica, o dobro dos 120 mg/dia que a coluna do adulto permite para o mesmo peso. A SBP limita o esquema de 4 mg/kg/dia a 200 mg/dia e o de 1 a 2 mg/kg/dia a 80 mg/dia; a diretriz americana de 2019, a 120 mg/dia no esquema de 2 a 4 mg/kg/dia. Pelo quarto degrau da régua, o documento sem teto cede ao coerente: esta apostila prescreve 4 mg/kg/dia com máximo de 200 mg/dia, o teto da SBP para o mesmo esquema, que passa a valer a partir de 50 kg.

Nota 2 — metilprednisolona pediátrica com teto só até 11 anos e sem teto na emergência. O Quadro 6 do PCDT, de emergência, dá a crianças e adolescentes 15 a 30 mg/kg durante três dias, sem teto. O Quadro 7 dá 30 mg/kg/dia por três dias “seguido de 20 mg/kg/dia nos dias restantes”, sem dizer quantos, e limita a 1 g/dia só as crianças com até 11 anos. Um adolescente de 13 anos e 52 kg receberia 1.560 mg/dia por qualquer dos dois quadros, 1,56 vez o 1 g/dia que o Quadro 6 dá ao adulto; 30 mg/kg só coincide com 1 g aos 33,3 kg (1.000 ÷ 30). A SBP dá 30 mg/kg/dia com máximo de 1 g/dia, sem recorte de idade, e o capítulo do adulto adotou 1 g/dia. Esta apostila usa 30 mg/kg/dia, máximo de 1 g/dia em qualquer idade, por três dias, e não prescreve a continuação de 20 mg/kg/dia, cuja duração o documento não define: depois do terceiro dia, a manutenção é decisão do hematologista.

Nota 3 — dexametasona com duas durações na mesma célula. A coluna pediátrica do Quadro 7 do PCDT escreve 0,6 mg/kg/dia, máximo de 40 mg/dia, “por 4 dias” e, na mesma frase, “durante quatro a oito dias”. Numa criança de 20 kg são 12 mg/dia: 48 mg num curso de 4 dias ou 96 mg num de 8 — a dose total dobra conforme o trecho que se lê. A diretriz americana de 2019 dá 4 dias e sugere, na criança, prednisona em vez de dexametasona. Esta apostila não usa dexametasona como primeira escolha na criança; quando o hematologista a escolhe, o curso é de 4 dias.

Nota 4 — FAN pedido e dispensado na mesma seção. A seção 3.1 do PCDT sugere, na investigação inicial e sempre que possível, pesquisa de fator antinuclear, eletroforese de proteínas e dosagem de imunoglobulinas; três parágrafos adiante, diz que o teste de anticorpos antinucleares não é necessário sem sintoma de doença reumatológica, e a seção 8 manda pedir os exames além do hemograma conforme a suspeita clínica. Na criança de 3 anos com quadro típico, a primeira frase pede o FAN e a segunda o dispensa. A leitura que fecha com o resto do documento, com a SBP — testes reumatológicos com história pessoal ou familiar positiva ou evolução crônica — e com a recomendação americana de 2011 é a da suspeita: esta apostila não pede FAN na criança típica e o pede com sintoma sistêmico, história familiar de doença autoimune ou forma crônica.

Nota 5 — três meses e onze meses no mesmo documento. Pelo item da tríplice viral, a Instrução Normativa do Calendário de 2026 adia a vacinação de quem recebeu imunoglobulina humana ou transfusão em no mínimo 3 meses; o Quadro 10 da mesma instrução, igual à Tabela 5 do Manual dos CRIE, dá 7 meses depois de plaquetas, 10 depois de imunoglobulina intravenosa de 1 g/kg e 11 depois de 1,6 a 2 g/kg. Um lactente que recebe imunoglobulina de 1 g/kg aos 13 meses teria a tetra viral liberada aos 16 meses pelo item e aos 23 meses pelo quadro — sete meses de diferença, dentro da janela em que os anticorpos recebidos neutralizam o vírus da vacina. A decisão está no bloco de divergências.

Nota 6 — o mielograma da SBP em dois tons. Na tabela do mnemônico diagnóstico, o documento da SBP manda considerar o exame de medula na corticoterapia; no texto de diagnóstico, diz que o mielograma deve ser fortemente recomendado antes do corticoide de primeira linha; no texto de tratamento, condiciona o corticoide à certeza diagnóstica e ao mielograma prévio. Para a criança típica com sangramento de mucosa, a tabela deixa a medula como opção e o texto a torna pré-requisito. O defeito não decidiu a divergência — o PCDT vence antes, pela data —, mas explica por que serviços que seguem o mesmo documento fazem coisas diferentes.

Aplicação do esquema: a tabela deste capítulo conserva o teto da SBP para o curso de quatro dias. A ASH 2019 e o RCH usam outros tetos e/ou durações; isso exige escolher um protocolo completo com hematologia. A contagem baixa não autoriza automaticamente a dose mais alta. Na emergência, unidades de concentrado de plaquetas dependem do produto e devem ser convertidas e conferidas pela hemoterapia.

A conduta abaixo é a da Aurora — 3 anos e 4 meses, 15 kg, petéquias e equimoses de início súbito doze dias depois de um resfriado, exame sem nenhum outro achado, hemoglobina e leucócitos normais, plaquetas de 7.000/mm³ com lâmina revista. Os marcos vão da chegada ao pronto-socorro até o hemograma do quarto mês, porque a doença da criança se decide em horas e se resolve em semanas.

A virada do caso está no quinto marco: a contagem sobe de 7.000 para 9.000 e, mesmo assim, Aurora passa a precisar de tratamento. É a forma mais clara de aprender que o que se trata é o sangramento.

1. Chegada, 7h55 — antes de qualquer resultado

   Antes de pedir o exame, termine o exame físico que decide o que o exame vai responder. Procure o que falta: linfonodos, fígado e baço, dor à palpação dos ossos, articulações, febre, perda de peso, palidez. Olhe a boca inteira atrás de bolhas de sangue e pergunte pela urina e pelas fezes. Faça o exame neurológico e registre. Anote a distribuição das lesões: petéquias no tronco e no pescoço não são de pancada, e nenhuma equimose tem padrão de objeto ou de mão. Enquanto os resultados não chegam, Aurora fica no colo da mãe na sala de observação — não há motivo para punção venosa repetida, injeção ou sonda, e há motivo para evitar que ela suba e caia das macas.

   Prescrição

   • Hemograma completo com contagem de plaquetas e revisão da lâmina por profissional habilitado, escrito no pedido
   • Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada
   • Fita de urina para sangue
   • Nenhuma medicação por via intramuscular, nenhum anti-inflamatório, nenhum ácido acetilsalicílico
   • Registrar no prontuário os achados negativos que sustentam o quadro típico e a ausência de sangramento de mucosa

2. 10h10 — o hemograma e a lâmina voltaram

   Plaquetas de 7.000/mm³, com hemoglobina, leucócitos e diferencial normais; lâmina com plaquetas raras e grandes, sem agregados, sem fragmentos de hemácia e sem células imaturas; coagulograma normal; urina sem sangue. É plaquetopenia isolada numa criança que, fora as petéquias, está saudável: trombocitopenia imune primária provável, recém-diagnosticada. Pela escala da SBP, sangramento grau 2 — mais de cem petéquias, equimoses pequenas, nada em mucosa. A conduta é a observação clínica e laboratorial, que o PCDT recomenda considerar como opção inicial nessa criança mesmo abaixo de 10.000/mm³ e que a diretriz americana de 2019 prefere ao corticoide e à imunoglobulina. Não se transfunde plaqueta — ela seria destruída pelo mesmo mecanismo. Não se começa prednisolona “para garantir”: não há sangramento a tratar, e corticoide em criança ainda em investigação acrescenta efeito adverso e complica a pergunta sobre leucemia. Sem tratamento previsto, também não há mielograma.

   Prescrição

   • Conduta: observação clínica e laboratorial, sem medicação para a plaqueta
   • Hipótese registrada: trombocitopenia imune primária provável, recém-diagnosticada; sangramento grau 2 da escala da SBP
   • Explicar à técnica de enfermagem e ao plantonista, com o grau no prontuário, por que não haverá transfusão nem corticoide

3. 10h30 — onde ela passa as próximas noites

   A SBP recomenda não internar a criança com sangramento grau 1 ou 2, qualquer que seja a contagem, e internar quando uma questão social impedir a reavaliação; indica reavaliação em 24 a 72 horas, de preferência com hematologista. A diretriz americana sugere manejo ambulatorial mesmo abaixo de 20.000/mm³ e aponta quando a internação é preferível: dúvida diagnóstica, preocupação social, moradia longe do hospital e seguimento que não pode ser garantido. Confira cada condição com Elídia, em voz alta. Ela entendeu os sinais de alerta e os repete com as próprias palavras; tem telefone; mora a vinte e cinco minutos de ônibus; a patroa libera a manhã de quinta; não há outro cuidador que precise ser orientado. As condições estão cumpridas, e Aurora vai para casa. Se qualquer uma falhasse, ela ficaria internada — em observação, e não para tratar a contagem.

   Prescrição

   • Alta com plano escrito entregue à mãe e copiado no prontuário
   • Retorno em 48 horas no ambulatório do pronto-socorro, com hemograma colhido no mesmo dia
   • Teleconsulta com a hematologia pediátrica de referência agendada para as próximas 72 horas
   • Critério de internação em observação registrado: família sem condição de voltar, sem compreensão dos sinais ou sem acesso rápido ao serviço

4. 10h40 — o que vai escrito para casa

   O plano cabe numa folha e é o tratamento da Aurora nesta fase. O PCDT manda orientar quem fica em observação sobre o risco de hemorragia grave, maior abaixo de 10.000/mm³, sobre os sinais de sangramento e o contato com a equipe, sobre evitar atividade física e sobretudo esporte de contato e sobre o risco dos medicamentos com ação antiplaquetária, como ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios. Escreva tudo em palavras de casa. Para febre com desconforto ou para dor, paracetamol por peso, dado pelo desconforto e não pelo número do termômetro, como orienta o documento da SBP sobre febre. Para a epistaxe, a família aprende a compressão ainda no pronto-socorro; o prazo de dez minutos para voltar é escolha desta apostila, para dar à família um número em vez de um “se não parar”. Peça a Elídia que mostre a folha em qualquer serviço onde Aurora for atendida.

   Prescrição

   • Paracetamol solução oral 200 mg/mL: 10 a 15 mg/kg por dose — em 15 kg, 0,75 a 1,1 mL por dose — se febre com desconforto ou dor; máximo de 75 mg/kg/dia, ou 5,6 mL por dia
   • Não dar ácido acetilsalicílico nem anti-inflamatório (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida, cetoprofeno), inclusive em xarope para gripe e em pomada
   • Nenhuma injeção no músculo enquanto a contagem estiver baixa; avisar em qualquer serviço que a criança tem plaquetas baixas
   • Evitar atividades com risco de queda e pancada: bicicleta, patinete, pula-pula, brinquedos altos, brincadeira de luta
   • Epistaxe: sentada, cabeça levemente para a frente, apertar firme a parte mole do nariz sem soltar para olhar
   • Voltar na hora se: nariz sangrando que não para com dez minutos de compressão, sangue ou bolhas de sangue na boca, urina vermelha ou escura, fezes pretas, vômito com sangue, dor de cabeça forte, vômitos repetidos, sonolência, irritação que não passa no colo ou qualquer pancada na cabeça
   • Entregar data, local e contato do retorno; orientar escola e cuidadores sobre atividades seguras e restrições temporárias individualizadas. A criança pode manter brincadeiras de baixo risco e rotina escolar quando clinicamente possível.
   • Se o sangramento for volumoso, houver desmaio, palidez intensa ou dificuldade para despertar, procurar emergência imediatamente; não aguardar dez minutos de compressão para pedir ajuda.

5. Quinta-feira, 48 horas depois — a mucosa começou a sangrar

   Aurora volta com 9.000 plaquetas e hemoglobina de 11,4 g/dL. A contagem subiu, e ela piorou: na madrugada sangrou pelo nariz por doze minutos até parar com compressão, a gengiva sangra ao escovar e há duas bolhas de sangue na bochecha. O resto do exame segue igual, a lâmina segue sem células imaturas e as outras séries seguem normais. É grau 3 da escala da SBP — sangramento evidente de mucosa, sem a repercussão volumosa que, pelo PCDT, faria da imunoglobulina a primeira escolha. A intervenção é o corticoide de curso curto, e a diretriz americana sugere corticoide em vez de imunoglobulina nessa criança. Antes da primeira dose, a pergunta da divergência: é preciso mielograma? Aurora cumpre todos os critérios de quadro típico e a lâmina foi revista duas vezes; pela posição que esta apostila adota com o PCDT, o corticoide começa sem mielograma, combinado com a hematologista pediátrica da referência, que concorda na teleconsulta. Como há sangramento ativo de mucosa, o PCDT pede hemograma diário, e Aurora fica internada.

   Prescrição

   • Internação para observação enquanto houver sangramento de mucosa, com hemograma diário
   • Fosfato sódico de prednisolona solução oral 3 mg/mL: 4 mg/kg/dia — 60 mg/dia — em 4 tomadas de 5 mL (15 mg) de 6 em 6 horas, por 4 dias, sem desmame; teto de 200 mg/dia não alcançado
   • Se faltar a solução: prednisona 20 mg, 1 comprimido macerado de 8 em 8 horas (60 mg/dia), por 4 dias
   • Higiene da boca com gaze macia enquanto a gengiva sangrar
   • Registrar: grau 3 sem repercussão importante, critérios de quadro típico conferidos, lâmina revista, decisão sem mielograma combinada com a hematologia pediátrica
   • Tipagem sanguínea ABO e RhD colhida

6. Sexta e sábado — as primeiras 48 horas de corticoide

   Na sexta, 22.000 plaquetas e nenhum novo sangramento pelo nariz; no sábado, 51.000, gengiva sem sangrar e as bolhas da boca secando. Já são mais de 30.000/mm³ e mais que o dobro da contagem de partida — a resposta precoce da diretriz americana e da SBP, e a resposta pela régua que o capítulo do adulto adotou para o PCDT, acima de 30.000/mm³, ou de 50.000/mm³ com sangramento. Sem sangramento ativo, o motivo da internação acabou. O corticoide mostra os efeitos esperados: fome o dia todo e uma menina mais chorosa à noite. A pressão arterial fica normal nas duas medidas diárias.

   Prescrição

   • Alta no sábado para completar os 4 dias de prednisolona em casa, com o mesmo plano escrito
   • Pressão arterial, sono e humor anotados enquanto durar o corticoide
   • Retorno no dia seguinte ao fim do corticoide, com hemograma
   • Avisar a família de que a fome e a irritação passam poucos dias depois da última dose

7. Segunda-feira — o dia seguinte ao fim do curso

   Plaquetas de 96.000 e nenhum sangramento. O curso acabou no quarto dia e não se estende: o PCDT recomenda, para a criança sem sangramento maior, prednisona por menos de sete dias, e a diretriz americana recomenda cursos de sete dias ou menos. Avise a família de que a contagem pode cair depois da suspensão e de que queda sem sangramento não é motivo para voltar ao corticoide — o que manda voltar é a mucosa sangrar de novo. As restrições do plano continuam até a contagem de resposta completa, de 100.000/mm³ ou mais, a régua do Quadro 2 do PCDT. A caderneta recebe três informações: o diagnóstico, o corticoide de quatro dias, que não adia vacina pelo Quadro 11 da Instrução Normativa do Calendário, e a ausência de imunoglobulina e de transfusão, que é o que liberaria ou travaria as vacinas vivas.

   Prescrição

   • Não prolongar nem reiniciar corticoide por queda da contagem sem sangramento
   • Manter o plano de casa até contagem de 100.000/mm³ ou mais
   • Consulta presencial com a hematologia pediátrica na data marcada pela referência
   • Caderneta: diagnóstico, prednisolona por 4 dias, nenhuma imunoglobulina, nenhuma transfusão, calendário dos 4 anos sem atraso

8. Três semanas, três meses e seis meses — a doença que vai embora e a que fica

   O PCDT pede, na criança estabilizada, reavaliação clínica com nova contagem três semanas depois do quadro inicial e novo hemograma entre três e seis meses, para identificar quem vai para a forma crônica. Com três semanas, Aurora tem 138.000 plaquetas e o plano de restrições se encerra. Com quatro meses, hemograma normal, e ela recebe alta do seguimento com uma orientação: petéquias de novo, mesmo meses depois, são motivo de voltar. Se a contagem ainda estivesse baixa aos três meses, a doença entraria na fase persistente — reavaliação do diagnóstico, mielograma se ainda não feito, e tratamento só por sangramento ou prejuízo da vida da criança. Aos doze meses seria a forma crônica, com contagem e consulta a cada três ou quatro meses se estável acima de 20.000/mm³. A esplenectomia não entra em discussão antes de doze meses de doença, e a SBP a evita abaixo de cinco anos.

   Prescrição

   • Três semanas: consulta com contagem de plaquetas
   • Três a seis meses: hemograma completo
   • Sem remissão aos três meses: seguimento com hematologia pediátrica e revisão do diagnóstico
   • Alta do seguimento com hemograma normal e orientação de retorno se as petéquias voltarem

Na trombocitopenia imune da criança a reavaliação tem duas velocidades. Na primeira semana ela é feita de pele, mucosa e sinais neurológicos, examinados por quem atende e vigiados por quem cuida; nas semanas e meses seguintes, de contagens com data marcada. A contagem sozinha nunca decide: cada número vale junto do exame feito no mesmo dia.

Os sete parâmetros abaixo cobrem a criança em observação, a que recebeu corticoide ou imunoglobulina e a que atravessa os três e os doze meses.

Na trombocitopenia imune da criança, a conversa é parte da conduta: a observação só funciona se a família souber o que olhar, o que evitar e quando voltar, e aceitar ir para casa com uma contagem que assusta. As sete falas abaixo são as que aparecem em quase todo caso — seis com quem cuida e uma com a adolescente, que tem direito a ser ouvida sozinha e a saber onde o sigilo acaba.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Unidade de pronto atendimento, sábado, 21h40. Cauê Grangeiro, 6 anos e 21 kg, chega com o pai, Ezequias, por sangramento no nariz que parou em casa depois de quinze minutos de compressão. Tem manchas vermelhas nas pernas há cinco dias. Ontem foi atendido em outra unidade: o hemograma mostrou plaquetas baixas e ele saiu com o diagnóstico de plaqueta baixa por virose e uma receita de prednisolona 2 mg/kg/dia, da qual tomou duas doses. Perguntado, o pai conta que há três semanas o menino reclama das pernas à noite, parou de jogar bola, anda amarelo e sem fome e teve febre baixa em algumas noites. No exame, está descorado e sem febre; há petéquias nas pernas e no tronco, linfonodos cervicais de 1,5 a 2 cm dos dois lados, baço palpável a 3 cm do rebordo costal e dor à palpação das duas tíbias. O hemograma de hoje mostra hemoglobina de 7,9 g/dL, leucócitos 3.400/mm³ com 1.100 neutrófilos e plaquetas 16.000/mm³. O laudo automatizado não sinalizou células imaturas, e ninguém revisou a lâmina.

1. o que chama a atenção antes do hemograma

   Quatro coisas, e nenhuma delas é a contagem. A dor nas pernas que acorda o menino à noite e o fez parar de jogar bola; a palidez, a falta de apetite e a febre baixa que se arrastam há semanas; os linfonodos cervicais dos dois lados; e o baço palpável, com dor à palpação das tíbias. O PCDT diz que linfadenopatia e hepatoesplenomegalia sugerem uma condição subjacente responsável pela plaquetopenia, e a SBP considera o diagnóstico inseguro quando há esplenomegalia ou adenomegalias. A criança com trombocitopenia imune típica não tem nenhum desses achados.

2. o que o hemograma diz além da plaqueta

   Três séries estão alteradas. A hemoglobina de 7,9 g/dL não se explica por uma epistaxe de quinze minutos; os leucócitos estão baixos, com neutropenia; e as plaquetas também. Trombocitopenia imune é plaquetopenia isolada. O laudo sem sinalização de célula imatura não descarta nada: a máquina não substitui a revisão da lâmina, e mesmo uma lâmina sem blastos não afasta leucemia quando a doença está na medula. A hipótese de trabalho deixa de ser púrpura e passa a ser doença de medula, com leucemia linfoblástica aguda em primeiro lugar.

3. o que fazer com a prednisolona

   Suspender agora e registrar quem prescreveu, a dose de 42 mg/dia e o horário de cada uma das duas tomadas. O corticoide é linfotóxico: numa leucemia, trata parcialmente a doença e pode prejudicar a leitura do mielograma. Quanto tempo de corticoide já compromete o exame é ensinado no capítulo Leucemia linfoblástica aguda: sinais de alerta e diagnóstico precoce, e é por isso que o serviço de destino precisa saber das duas doses. Não se reinicia corticoide por causa da plaqueta nem por causa da dor.

4. a epistaxe e as 16.000 plaquetas

   O sangramento parou. Ensine a compressão, confira que nenhum anti-inflamatório foi dado e não faça nada por via intramuscular. A regra de transfusão da trombocitopenia imune — plaqueta só no sangramento com risco de vida, porque ela é destruída — não é a regra deste menino: a contagem dele provavelmente vem de uma medula que não produz, e a indicação de transfusão para esse mecanismo está no capítulo Terapia transfusional e reações transfusionais. Com o sangramento contido, a transfusão não é o que decide esta noite; o que decide é o destino.

5. para onde ele vai, e quando

   Hoje. O menino é encaminhado pela regulação ao serviço de referência em onco-hematologia pediátrica, com a indicação de mielograma escrita e o resumo do que já recebeu. Não sai para casa com retorno marcado para a semana seguinte; se a vaga demorar, ele espera internado. O fluxo do encaminhamento e o que se faz enquanto a vaga não sai são do capítulo de leucemia linfoblástica aguda.

6. o que dizer ao pai

   “O exame mostra que não é só a plaqueta que está baixa: as três linhas de células do sangue estão alteradas, e o baço e as ínguas estão aumentados. Isso não é a púrpura comum, que a gente acompanha em casa. Ele precisa de um exame da medula, que é onde o sangue é fabricado, num hospital especializado, e já estou pedindo a vaga para hoje. O remédio que ele começou ontem pode atrapalhar esse exame, por isso vamos parar. Sei que é muita coisa de uma vez; o que o senhor precisa saber agora é que ele vai ser visto pela equipe certa ainda hoje.” O nome da doença suspeita não se diz antes do diagnóstico, como orienta o capítulo de leucemia para o pronto atendimento.

7. a lição

   Trombocitopenia imune é plaquetopenia isolada numa criança que, fora o sangramento, está bem. Cada achado a mais — dor óssea, linfonodo, baço, febre, palidez desproporcional, outra série alterada — é uma pergunta que a púrpura não responde, e a resposta sempre começa sem corticoide. O erro da primeira unidade não foi pedir o hemograma: foi ler só a plaqueta.

Pronto-socorro infantil de hospital regional, quarta-feira, 2h15. Tomé Abranches, 13 meses e 10,5 kg, recebeu a tríplice viral aos 12 meses. Três semanas depois apareceram petéquias, e há cinco dias o diagnóstico foi de trombocitopenia imune recém-diagnosticada: plaquetas de 9.000/mm³, sangramento só na pele, hemoglobina e leucócitos normais, lâmina sem outra alteração. Foi para casa em observação, com plano escrito. Há duas horas caiu do sofá, bateu a cabeça no chão de cerâmica e chorou na hora. Vomitou três vezes. A mãe, Esperança, diz que ele não quer acordar direito e que, acordado, chora e não se acalma no colo. Frequência cardíaca 138, pressão arterial 92 por 54, saturação 98%. Fontanela anterior tensa, pupilas isocóricas e reativas, hematoma no couro cabeludo occipital. A contagem de agora é de 4.000/mm³. A tomografia está a caminho: o técnico foi chamado em casa.

1. reconheço o que é

   Lactente com trombocitopenia imune, pancada na cabeça, vômitos repetidos, sonolência, irritabilidade que não cede no colo e fontanela tensa, com pressão normal. Decida se isso já é emergência antes da tomografia, e por qual das duas definições do PCDT.

2. decido o que entra, e em que ordem

   Três intervenções estão em jogo. Calcule cada uma para 10,5 kg, com o teto que couber, e decida se elas esperam uma pela outra ou pela tomografia.

3. decido o que medir nas próximas 24 horas

   Contagem, hemoglobina, exame neurológico, a resposta à imunoglobulina e o critério para repetir a dose no segundo dia.

4. abro a caderneta

   Tomé recebeu a tríplice viral aos 12 meses e tem a tetra viral marcada para os 15. Depois do que ele receber esta noite e amanhã, calcule quando ele pode tomar a vacina viva e diga o que muda para a próxima dose da vacina que precedeu a doença.

5. falo com a mãe

   Explique em poucas frases o que está acontecendo, o que vai ser feito agora e o que ela vai precisar lembrar na sala de vacina.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.