A criança não escarra; a casa responde

Quarta-feira, duas e dez da tarde, unidade básica de saúde de um bairro que desce o morro em escadaria. A agenda da tarde não é de demanda espontânea: é a lista de contatos que a enfermeira do programa de tuberculose montou há cinco semanas, quando o teste rápido molecular do escarro de Aparecido Estrela, 63 anos, voltou com MTB detectado e resistência à rifampicina não detectada. A baciloscopia da mesma amostra tinha duas cruzes. Aparecido está no 36º dia do esquema, toma a dose diante do agente comunitário de saúde e já não tosse como tossia. A lista tem quatro nomes, e nenhum deles passou por consulta.

Ailton Patriota, o agente comunitário da microárea, resume a história no corredor antes de você abrir a porta. A nora de Aparecido, Luana, 26 anos, mora na mesma casa com os dois filhos e remarcou a consulta duas vezes: primeiro porque trabalha de dia numa padaria, depois porque o menor estava “com pneumonia” e ela passou duas noites na unidade de pronto atendimento. Hoje Ailton foi buscá-los em casa — a mãe, a Isadora, de 7 anos, e o Davi, de 3 anos e 2 meses. A sogra, Genoefa Sicupira, 60 anos, que cuida das crianças enquanto Luana trabalha, vem amanhã.

Davi está no colo, quieto demais para três anos. Luana abre a caderneta e um envelope de papel pardo. Há 24 dias ele tem febre que aparece no fim da tarde — 38,2, 38,5, nunca muito alta —, tosse que piora à noite, e come metade do prato. Na primeira ida à UPA, há 17 dias, a radiografia foi laudada como “infiltrado peri-hilar à direita” e ele saiu com amoxicilina por sete dias. Na segunda, há 8 dias, a febre continuava e trocaram para amoxicilina com clavulanato por mais dez. Ainda está tomando. A febre não mudou de horário nem de altura.

Na caderneta, os pontos de peso por idade subiram colados à linha do escore-z 0 até os dois anos e meio. O último registro, de dois meses atrás, marca 13,3 kg. Hoje a balança da unidade dá 12,4 kg. O ponto novo cai entre as linhas −2 e 0, e a curva que ele desenha agora aponta para baixo. Estatura de 94 cm. Temperatura axilar de 37,6 °C, frequência respiratória de 32 incursões por minuto, saturação de 97% em ar ambiente, sem tiragem. Estertores finos na base direita, posterior. Linfonodos cervicais pequenos e móveis dos dois lados. Fígado e baço não palpáveis. Nuca livre, e ele acompanha com os olhos o carrinho que a irmã empurra no chão. Cicatriz de BCG no braço direito.

Isadora, 7 anos e 22 kg, não tem febre, não tosse, come bem e não falta à escola. Luana diz que está cansada, mas sem tosse. Genoefa tosse “de alergia” há anos, e ninguém mais na casa tosse. A tosse de Aparecido começou quatro meses antes do diagnóstico. Davi dorme no quarto dos avós desde o inverno, “porque o vô gosta de fazer ele dormir”.

O envelope tem a radiografia da primeira ida à UPA, só em incidência anteroposterior. Contra a luz da janela, há uma opacidade no segmento superior do lobo inferior direito, e o hilo direito parece mais largo que o esquerdo. Não há cavidade, não há o pontilhado difuso do padrão miliar, não há área hiperinsuflada nem pulmão colabado. É uma imagem que, isolada, qualquer um chamaria de pneumonia — e foi o que se chamou, duas vezes.

O pediatra da equipe, Helvécio Meirelles, atende na sala ao lado e passa para ver. Olha a caderneta antes da radiografia, pergunta a Luana em que quarto o menino dorme e devolve a pergunta para você: “Ninguém escarrou nesta sala, e ninguém vai escarrar. O que a gente precisa saber para decidir, e o que dá para ter na mão até sexta-feira?”

Você tem diante de si uma criança de 3 anos com três semanas e meia de febre, perda de peso, dois antibióticos sem resposta, uma radiografia de 17 dias atrás e um avô bacilífero no quarto onde ela dorme — e uma irmã de 7 anos sem sintoma nenhum. Antes de seguir, decida três coisas: que exames pedir hoje, e para quem; se o antibiótico em curso muda alguma decisão; e o que precisa aparecer até sexta para começar o tratamento sem esperar a cultura.

A tuberculose da criança é pequena na conta nacional e grande no que revela. Dos 84.368 casos novos de tuberculose notificados no país em 2025, 3.309 foram em pessoas com até 15 anos — 3,9% do total, pelo Boletim Epidemiológico de Tuberculose de março de 2026. Dentro desse grupo a distribuição não é uniforme: 43,5% (1.440) tinham de 11 a 15 anos, 33,6% (1.113) de 0 a 4 anos e 22,8% (756) de 5 a 10 anos. O boletim registra aumento do número absoluto de casos em todas essas faixas entre 2014 e 2025.

Os dois extremos da infância são, na prática, duas doenças. O adolescente adoece como o adulto — infiltrado e cavidade nos terços superiores, escarro com bacilo, tosse que transmite —, e o Manual de Recomendações lembra que nele o teste rápido molecular costuma ser útil justamente porque ele em geral é bacilífero. A criança pequena adoece de outro jeito: pouca lesão, pouco bacilo, gânglio no hilo, e o maior risco de progressão para as formas graves, que o boletim de 2026 destaca nos menores de 5 anos.

O retrato dos menores de 5 anos explica por que este capítulo existe. Dos 1.112 casos novos de 2025 nessa faixa, 909 (81,7%) foram pulmonares — e só 361 desses (39,7%) tiveram confirmação laboratorial. Seis em cada dez tuberculoses pulmonares do pré-escolar foram diagnosticadas sem bacilo, sem cultura e sem teste molecular positivo. Não é falha do laboratório: é a doença paucibacilar, numa criança que não produz escarro. Nessa idade, quem espera a bacteriologia para tratar deixa de tratar a maioria.

As formas extrapulmonares somaram 201 casos (18,1%) nos menores de 5 anos em 2025: 65 ganglionares periféricas, 36 meningoencefálicas e 7 miliares. A proporção é coerente com o que o Manual descreve para a infância — extrapulmonar em torno de 20% dos casos, com a ganglionar e a meníngea à frente —, e a lista mostra onde está o perigo: quase uma em cada cinco extrapulmonares do pré-escolar foi no sistema nervoso central.

Em 2024 morreram de tuberculose 58 pessoas de 0 a 14 anos no país, 0,9% dos 6.376 óbitos pela doença, com coeficiente de 0,1 por 100 mil habitantes. É um número pequeno, e cada unidade dele pesa. As formas que matam a criança são as disseminadas, e o boletim nomeia as duas barreiras contra elas: a vacinação com BCG na infância, essencial para prevenir as formas graves, e o tratamento preventivo da infecção latente, a principal intervenção para impedir o adoecimento. A BCG e o calendário são de Retomar, não recomeçar, nesta apostila; o tratamento preventivo da criança é deste capítulo.

Toda criança com tuberculose aponta para alguém. O Guia de Vigilância em Saúde de 2024 manda examinar todos os contatos do adulto doente e diz que, quanto mais jovem a criança, mais valioso é saber se ela convive com um adulto com tuberculose; o Manual inclui a criança doente entre os casos que disparam investigação de contatos, com o objetivo declarado de encontrar o caso-fonte. O próprio boletim atribui parte do aumento de casos na infância ao risco de transmissão recente, ao lado da busca ativa de contatos e da melhora da suspeição. Na leitura desta apostila, a criança doente é o sinal de que a cadeia de transmissão está ativa dentro de uma casa ou de uma escola.

O caminho inverso quase não existe. A criança menor de 10 anos com tuberculose pulmonar costuma ter baciloscopia negativa e, pelo Guia, participa pouco da transmissão; as formas exclusivamente extrapulmonares não transmitem. A consequência prática aparece na conversa com a família e com a escola: a criança pequena doente é quem recebeu o bacilo, raramente quem o espalha. A exceção é o adolescente com doença do tipo adulto, que transmite como adulto e é tratado como tal.

O tratamento preventivo cresceu depressa. Em 2025 foram 46.268 inícios no país, 81,7% deles (37.807) com rifapentina e isoniazida semanais, o 3HP. No mesmo ano, 1.274 pessoas iniciaram o esquema de três meses de rifampicina com isoniazida em comprimido dispersível, desenhado para a criança que não engole comprimido. O boletim reconhece que a tuberculose da infância é subdiagnosticada, por causa das manifestações inespecíficas e dos limites dos exames nessa idade — e é por isso que a porta de entrada mais segura para a criança continua sendo a consulta do contato, antes que a febre de três semanas a traga ao pronto atendimento.

O que é igual no adulto e na criança — o bacilo que viaja em gotículas suspensas no ar, a infecção contida num granuloma que pode ficar latente por anos, os cerca de 5% de infectados que adoecem logo depois da primoinfecção e os outros 5% que adoecem mais tarde, por reativação ou reinfecção — está em Tuberculose: a pergunta que ninguém faz, na apostila de Infectologia, e não é repetido neste bloco. O diagnóstico e o tratamento da tuberculose na infância são assunto deste capítulo, e este bloco fica com o que muda quando o pulmão infectado é o de uma criança.

Na criança pequena, a doença costuma ser a própria primoinfecção que não se conteve. O bacilo inalado se instala num ponto do parênquima, é levado pela linfa até os linfonodos do hilo e do mediastino, e a resposta inflamatória aumenta esses gânglios. É por isso que o achado radiológico mais sugestivo, pelo Manual de Recomendações, é a pneumonia de evolução lenta acompanhada de adenomegalia hilar ou paratraqueal. As lesões são pequenas, fechadas e com poucos bacilos: a doença é paucibacilar, e o Guia de Vigilância resume a consequência dizendo que a forma pulmonar da criança menor de 10 anos costuma ser negativa ao exame bacteriológico pelo reduzido número de bacilos nas lesões.

A segunda razão para o laboratório falhar é mecânica. A criança pequena não expectora: a tosse leva a secreção até a faringe e ela a engole. O que o pulmão produz vai parar no estômago, e é por isso que o lavado gástrico, colhido em dois dias seguidos, segue como o jeito mais usado de conseguir material respiratório nessa idade. O estômago, porém, abriga outras micobactérias, e a baciloscopia do aspirado pode dar falso positivo — razão pela qual o Manual só admite o lavado onde houver cultura disponível. Mesmo bem colhido, o lavado e o escarro induzido rendem de 20% a 40%. O escarro espontâneo costuma ser possível a partir dos cinco ou seis anos.

O gânglio aumentado não é só um sinal radiológico: ele pode comprimir o brônquio ao lado. A compressão parcial faz um chiado localizado, que a família chama de bronquite e que não responde ao broncodilatador como deveria; a compressão maior prende ar ou colapsa o segmento a jusante. Esse mecanismo tem consequência direta no tratamento. A Nota Informativa nº 5/2024 só admite o esquema de quatro meses na tuberculose intratorácica sem sinais de obstrução de vias aéreas — a mesma adenomegalia, quando obstrui, tira a criança do grupo não grave.

Quanto mais nova a criança, menor a capacidade de conter o bacilo no gânglio. Ele alcança a corrente sanguínea e semeia o organismo inteiro: o pulmão ganha o pontilhado difuso do padrão miliar, e as meninges da base do cérebro recebem o exsudato espesso da meningite basal, que o Manual descreve como mais frequente abaixo dos seis anos. É nessa janela que a BCG rende o que tem de melhor — ela protege das formas graves e disseminadas, a miliar e a meníngea — e é por isso que o tratamento preventivo da criança contato pequena tem pressa.

A prova tuberculínica é uma janela para a imunidade celular. O PPD injetado na derme atrai os linfócitos T que já conheceram antígenos do bacilo, e a enduração que eles formam em 48 a 72 horas é o que se mede. A prova diz se houve infecção, não se há doença — e duas coisas a confundem. A primeira é a BCG, cuja cepa compartilha antígenos com o PPD; o efeito cai com o tempo, sobretudo quando a vacina foi dada antes de um ano de idade, como no Brasil, e por isso a leitura não se desconta pela cicatriz. A segunda é o tempo: a prova só positiva semanas depois da infecção, e a criança muito doente ou desnutrida pode responder pouco. O IGRA usa antígenos que a cepa vacinal não tem e não sofre o efeito da BCG, mas também não separa infecção de doença.

A criança menor de 10 anos trata com rifampicina, isoniazida e pirazinamida, sem etambutol. O Manual registra que o sinal precoce de toxicidade do etambutol — a perda da discriminação de cores — é investigado no adolescente; a criança pequena não tem como informar que as cores mudaram. As doses por quilo também são maiores que as do adulto: a rifampicina vai a 15 mg/kg/dia na criança (faixa de 10 a 20) contra 10 mg/kg/dia no adulto, a isoniazida a 10 mg/kg/dia (faixa de 7 a 15) e a pirazinamida a 35 mg/kg/dia (faixa de 30 a 40). O comprimido dispersível existe para entregar essas proporções num volume que a criança engole.

Por fim, por que quatro meses podem bastar. Tratar tuberculose é esterilizar uma população de bacilos, e o tempo necessário cresce com o tamanho dessa população e com os lugares onde o fármaco chega mal. A doença não grave da criança tem poucos bacilos, confinados a um lobo ou a um gânglio sem obstrução; foi nesse grupo que o estudo que embasou a Nota Informativa nº 5/2024 mostrou que quatro meses não são inferiores a seis. Cavidade, padrão miliar, obstrução de via aérea e meninge são justamente os cenários de muitos bacilos ou de penetração difícil, e ficam de fora. Na leitura desta apostila, o critério de não grave é, no fundo, um critério de carga bacilar — e a criança que ganha peso com o tratamento dilui a própria dose, o que obriga a pesar de novo em cada consulta.

A tuberculose da criança não tem um quadro; tem idades. O mesmo bacilo produz, no pré-escolar, uma febre arrastada com gânglio no hilo; no adolescente, a tosse com cavidade do adulto; no lactente, uma meningite que começa por irritabilidade e vômito; no recém-nascido, um quadro que se confunde com sepse. As seis apresentações abaixo são as que o interno encontra, na ordem em que a porta costuma trazê-las.

Pergunte quem convive com a criança e quem tem tosse ou diagnóstico de tuberculose. Registre proximidade, duração, datas e informações disponíveis do caso-fonte, inclusive resistência. Em seguida, distinga o motivo da avaliação: contato sem sintomas, evidência de infecção sem doença demonstrada ou suspeita de doença ativa. Essa separação evita tratar um teste positivo como diagnóstico de doença e evita ignorar um contato ainda em janela diagnóstica.

A investigação da criança com suspeita de tuberculose tem uma peculiaridade que a do adulto não tem: ela se decide numa soma. A confirmação bacteriológica continua sendo tentada, mas o que autoriza o tratamento, na maioria das vezes, é o sistema de pontuação — e cada exame desta seção existe para preencher uma linha dele, ou para achar o bacilo quando ele aparece, o que muda a notificação e dá a informação de resistência.

Tudo o que decide tem prazo curto. A radiografia e a prova tuberculínica estão lidas em até três dias, e o teste rápido molecular chega antes delas. A cultura demora semanas e não segura decisão nenhuma: pelo Manual de Recomendações, vale procurar a confirmação sempre que houver dúvida, sem deixar que essa busca atrase o início do tratamento.

A primeira decisão é reconhecer doença ativa e gravidade. Na criança sem doença demonstrada, organize a avaliação de exposição e infecção e a indicação de tratamento preventivo. O escore apresentado é o do Guia de Vigilância 2024; tratamento da doença não grave e esquemas preventivos seguem as notas de 2024 citadas nas fontes. Consulte cada tabela para sua finalidade: pontuação diagnóstica, dose por peso e tratamento preventivo não são intercambiáveis.

1. 11. Suspeita de tuberculose pulmonar em criança ou adolescente: pergunte pelo contato — quem mora, quem dorme junto, quem cuida, quem tosse, quem tratou nos últimos dois anos — e pese a criança na caderneta antes de pedir exame.
2. 22. Adolescente que escarra: teste rápido molecular do escarro. Detectado, a tuberculose está confirmada e a soma não é necessária; o esquema a partir de 10 anos é o do adulto.
3. 33. Criança que não escarra, ou bacteriologia negativa: radiografia posteroanterior e perfil, prova tuberculínica (ou IGRA, de 2 a menos de 10 anos) e tentativa do bacilo por lavado gástrico em dois dias, com teste molecular e cultura — sem que a coleta atrase a soma.
4. 44. Some os cinco itens pela versão de 2024 (tabela 1).
5. 55. 40 pontos ou mais: diagnóstico muito provável — trate. De 30 a 35: possível — o documento deixa a critério médico, e na leitura desta apostila pesam a favor de tratar a idade abaixo de 5 anos, o contato bacilífero dentro de casa e a perda de peso documentada. 25 ou menos: pouco provável — prossiga a investigação, sem tratar.
6. 66. Antes de prescrever: ofereça o teste de HIV e procure forma grave — padrão miliar, meningite, cavidade, obstrução de via aérea, doença em mais de um lobo, necessidade de internação.
7. 77. Escolha a apresentação: menor de 10 anos com 4 a 24 kg, dispersível por faixa (tabela 2); menor de 10 anos com menos de 4 kg ou 25 kg ou mais, fármacos isolados em mg/kg; 10 anos ou mais, esquema do adulto com etambutol.
8. 88. Escolha a duração: não grave, de mais de 3 meses a 16 anos, 2 meses de fase intensiva e 2 de manutenção (card); grave, até 3 meses de idade ou menos de 4 kg, 2 e 4; meningoencefálica ou osteoarticular, 2 e 10, com corticoide na meníngea.
9. 99. No mesmo dia: notifique, combine o tratamento diretamente observado com a família e abra a investigação de todos os contatos da casa.
10. 1010. Criança contato sintomática: investigue tuberculose. Assintomática: radiografia e prova tuberculínica; prova de 5 mm ou mais com radiografia normal, trate a infecção latente (tabela 3); prova abaixo disso, repita em 8 semanas e trate se houver conversão.
11. 1111. Recém-nascido que mora com bacilífero: exclua doença ativa e faça quatro meses de rifampicina, sem prova tuberculínica, com BCG ao final.
12. 1212. Em cada consulta mensal: pese, releia a faixa, confira a adesão — e, no esquema curto, confirme no quarto mês que a evolução permite encerrar.

Nota 1 — Manual de Recomendações de 2019, Quadro 11: a interpretação vem em três faixas, 40 pontos ou mais, 30 a 35 e menos de 25. Todo item do escore vale múltiplo de 5, e a soma 25 existe: febre há mais de duas semanas (15) + contato próximo (10) + prova de 5 a 9 mm (5) + radiografia normal (−5) = 25. Pelo texto de 2019, essa criança não pertence a faixa nenhuma e fica sem conduta. O Guia de Vigilância de 2024 escreve “25 ou menos”, e é essa a leitura adotada: prosseguir a investigação, sem tratar.

Nota 2 — Faixas de peso escritas em quilo inteiro. Os Quadros 5 e 8 do Guia de Vigilância de 2024 e o Quadro 3 da Nota Informativa nº 6/2024 dão o dispersível em 4 a 7, 8 a 11, 12 a 15 e 16 a 24 kg; o Quadro 22 do Manual de 2019, em até 20, 21 a 25 e 26 a 30 kg. A criança de 7,5, 11,5 ou 15,5 kg não está escrita em nenhuma faixa. A conta decide o lado: aos 7,5 kg, um comprimido dá rifampicina 10,0, isoniazida 6,7 e pirazinamida 20,0 mg/kg — as duas últimas abaixo dos pisos de 7 e 30 que o próprio Guia declara —, e dois comprimidos dão 20,0, 13,3 e 40,0 mg/kg, dentro das três faixas; aos 11,5 kg, dois comprimidos deixam a pirazinamida em 26,1 mg/kg e três a põem em 39,1. Mesmo no pior ponto do vão, 7,2 kg, a faixa de cima passa 4% do teto da rifampicina e da pirazinamida, enquanto a de baixo deixa a pirazinamida 31% abaixo do piso. Esta apostila adota: peso que cai entre duas faixas usa a de cima. O mesmo vão existe nas faixas do 3HP do Quadro 13 do Guia (15 a 16 kg e 23 a 24 kg), onde o Guia não declara faixa de mg/kg que decida o lado; aplica-se a mesma leitura, e a criança do vão recebe a dose da faixa de cima — aos 15,5 kg, 500 mg de isoniazida por semana, 32,3 mg/kg, contra 31,3 mg/kg da criança de 16 kg.

Nota 3 — 25 kg em duas classes. A Nota Informativa nº 5/2024 manda, no mesmo rodapé, usar o dispersível na criança menor de 10 anos “entre 4 e 25 kg” e doses individualizadas “a partir de 25 kg”; a nº 6/2024 escreve “4 a 25 kg” nas indicações do 3RH e “inferior a 25 kg” no título e no quadro. Com quatro dispersíveis, a criança de 25 kg recebe rifampicina 12,0, isoniazida 8,0 e pirazinamida 24,0 mg/kg — a pirazinamida abaixo do piso de 30. Esta apostila adota a borda do Guia de 2024, cujo Quadro 5 termina em 24 kg e cujo Quadro 6 começa em 25: aos 25 kg, tratamento com fármacos isolados em mg/kg e, na infecção latente, 3HP se a criança engole comprimido.

Nota 4 — Guia de Vigilância 2024, Quadros 6 e 9 (criança menor de 10 anos com menos de 4 kg ou 25 kg ou mais): a rifampicina aparece como “15 (20-20)” mg/kg/dia, com a dose de referência fora do próprio intervalo. O Manual de 2019, o Quadro 13 do mesmo Guia e a Nota Informativa nº 6/2024 dão 15 (10–20). Num recém-nascido doente de 3,4 kg, a leitura errada fixa 68 mg, 3,4 mL da suspensão de 20 mg/mL; a correta admite de 34 a 68 mg e mira 51 mg, 2,5 mL.

Nota 5 — Guia de Vigilância 2024, Quadros 6 e 9: as faixas “36 a 40 kg”, “40 a 45 kg” e “45 kg ou mais” põem 40 e 45 kg em duas faixas cada. Aos 45 kg, a pirazinamida é 1.500 mg por uma (33,3 mg/kg) e 2.000 mg pela outra (44,4 mg/kg, acima do teto de 40 escrito na mesma linha, só alcançado aos 50 kg). O Quadro 22 do Manual de 2019 já dava 2.000 mg a partir de 45 kg e 1.500 mg a partir de 36 kg — 41,7 mg/kg nesse peso. Na criança menor de 10 anos com 36 kg ou mais, esta apostila calcula 35 (30–40) mg/kg e arredonda para a apresentação: aos 45 kg, 1.500 mg, em três comprimidos de 500 mg.

Nota 6 — Guia de Vigilância 2024, Quadro 13: a isoniazida do tratamento da infecção latente aparece como “5 a 10 mg/kg até 300 mg/dia”, sem linha para a criança, enquanto a rifampicina da mesma tabela separa adulto e criança. O Manual de 2019 dá 10 mg/kg/dia abaixo de 10 anos. Numa criança de 12 kg, o piso do Guia são 60 mg e a dose do Manual, 120 mg — o dobro. Esta apostila usa 10 mg/kg/dia na criança menor de 10 anos, com teto de 300 mg.

Nota 7 — Nota Informativa nº 6/2024: o 4R é descrito como indicado “exclusivamente para crianças menores de 4 kg” e, na observação seguinte, como o esquema preferencial da quimioprofilaxia primária do recém-nascido que mora com bacilífero. Um recém-nascido de 3,4 kg que ganha 30 g por dia passa de 4 kg por volta do 20º dia, dentro do primeiro dos quatro meses de profilaxia; lida ao pé da letra, a primeira frase interromperia o que a segunda manda fazer. Esta apostila adota: o recém-nascido coabitante faz os quatro meses de rifampicina qualquer que seja o peso, recalculando o volume a cada pesagem — 15 mg/kg/dia são 2,5 mL aos 3,4 kg e 3,8 mL aos 5,0 kg; o limite de 4 kg vale para escolher entre os regimes da infecção latente fora do período neonatal.

Nota 8 — Nota Informativa nº 5/2024, itens 3.2 e 5.1: o primeiro diz que a criança que preenche os critérios de doença não grave “deve receber” o tratamento de quatro meses; o segundo, que o tratamento “principal” continua sendo de seis e que o de quatro é “uma alternativa”. Para a mesma criança, as duas frases prescrevem durações diferentes. A posição desta apostila, com a régua aplicada, está no bloco de divergências.

Nota 9 — Nota Informativa nº 5/2024, Quadro 1 e item 2.1: o bebê “com idade ≤ 3 meses” fica no esquema de seis meses, e o encurtado vale para “idade entre 3 meses e 16 anos”. O bebê de exatamente três meses está nos dois. Esta apostila adota o Quadro 1, que é a regra mais específica e é repetida no rodapé que veda o esquema curto até os 3 meses: com três meses completos, seis meses de tratamento; o encurtado começa depois disso.

Nota 10 — Guia de Vigilância 2024, Quadro 13 (3HP): doses por faixa de peso para a criança “de 2 a 14 anos” e 900 mg de cada fármaco para o adulto “acima de 14 anos e com 30 kg ou mais”. O adolescente de 15 anos com 28 kg não tem dose, e a do adulto daria 32,1 mg/kg por semana de cada fármaco. Esta apostila usa a faixa pediátrica de peso — de 24 a 30 kg, 600 mg de isoniazida e 600 mg de rifapentina por semana, 21,4 mg/kg —, porque é o peso, e não a idade, o que a tabela usa para dosar.

Nota 11 — O que o SUS tem, pela Rename 2024, todos no Componente Estratégico: os dispersíveis de rifampicina + isoniazida + pirazinamida 75/50/150 mg e de rifampicina + isoniazida 75/50 mg; rifampicina + isoniazida 150/75 e 300/150 mg; a combinação de quatro fármacos; isoniazida 100 e 300 mg; rifapentina 150 mg; rifampicina em cápsula de 150 e 300 mg e em suspensão de 20 mg/mL; pirazinamida 500 mg, suspensão de 30 mg/mL e dispersível de 150 mg; etambutol 400 mg; e o teste tuberculínico, como insumo. O que falta é a piridoxina pediátrica: ela consta só em comprimido de 50 mg, no Componente Básico, e a criança com tuberculose e HIV ou desnutrição precisa de 5 a 10 mg/dia pelo Manual — um quinto a um décimo do comprimido, fração que não se parte com precisão. A apresentação se resolve com a farmácia do serviço antes de prescrever; a indicação não cai por isso.

A conduta abaixo é a de Davi — 3 anos e 2 meses, 12,4 kg, 24 dias de febre, avô bacilífero no quarto onde dorme — do primeiro minuto da consulta de contato ao fim do quarto mês de tratamento, com a irmã Isadora, de 7 anos e 22 kg, conduzida no mesmo fluxo. O que é do adulto da casa — o esquema de Aparecido, a investigação de Luana e de Genoefa — segue Tuberculose: a pergunta que ninguém faz, na apostila de Infectologia.

Os marcos contam a partir da quarta-feira da consulta. A unidade básica não faz lavado gástrico; o ambulatório de pediatria do hospital de referência faz, com cultura, em duas manhãs seguidas, e aceita o encaminhamento por telefone. Se não houvesse vaga, a decisão de sexta-feira seria a mesma: a soma fecharia sem bacteriologia, e a Nota Informativa nº 5/2024 admite o esquema curto também quando o exame bacteriológico não está disponível, desde que os sintomas sejam leves e dispensem internação. A tentativa de achar o bacilo se faz sempre que possível, e nunca como condição para começar.

1. Quarta-feira, 14h10 — os primeiros quinze minutos, antes de pedir qualquer exame

   Feche a história da casa com perguntas que têm resposta: em que quarto Davi dorme (com os avós), desde quando (o inverno), quem cuida dele durante o dia (Genoefa), desde quando o avô tosse (quatro meses antes do diagnóstico) e qual foi o resultado do teste do avô — detectado, sem resistência à rifampicina —, conferido no registro do programa e não na memória da família. Date a febre pelo primeiro dia, 24 dias atrás. Marque o peso de hoje na caderneta e trace a queda desde o registro de dois meses antes: 900 g, 6,8% do peso. Examine procurando o que muda a urgência — rigidez de nuca, rebaixamento, fígado e baço, esforço respiratório. Nada disso está presente: Davi é criança de ambulatório. O antibiótico em curso não entra em nenhuma decisão de hoje, e um terceiro não se prescreve.

   Prescrição

   • Radiografia de tórax em posteroanterior e perfil de Davi, para amanhã, com a imagem da UPA levada junto para comparação
   • Prova tuberculínica em Davi e em Isadora — PPD RT-23, 2 UT, 0,1 mL intradérmico no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo —, aplicada hoje, com leitura marcada para sexta-feira às 14h
   • Radiografia de tórax em posteroanterior e perfil de Isadora
   • Encaminhamento ao ambulatório de pediatria de referência para lavado gástrico na quinta e na sexta pela manhã, com teste rápido molecular e cultura em cada amostra
   • Teste rápido de HIV de Davi, oferecido e conversado com a mãe; oferta do teste a Luana e a Isadora
   • Amoxicilina + clavulanato: terminar o ciclo prescrito, sem troca e sem prolongamento

2. Quinta e sexta-feira, pela manhã — o bacilo, tentado sem atrasar a soma

   O lavado é colhido por profissional experiente, uma amostra em cada manhã, e cada uma segue para teste rápido molecular e cultura. A radiografia de quinta-feira mostra a mesma opacidade no segmento superior do lobo inferior direito, com o hilo direito alargado também no perfil; comparada à imagem da UPA, de 18 dias antes, está inalterada. Não há cavidade, padrão miliar, hiperinsuflação nem atelectasia. A radiografia de Isadora é normal. O teste rápido de HIV de Davi é não reagente. O resultado molecular da amostra de quinta sai no mesmo dia: MTB não detectado.

   Prescrição

   • Lavado gástrico: 2 coletas em dias seguidos, cada uma com teste rápido molecular e cultura para micobactérias
   • Registro da comparação radiológica no prontuário: datas das duas imagens e a palavra inalterada, com o intervalo de 18 dias

3. Sexta-feira, 14h — 48 horas depois: a leitura e a soma

   Leia a enduração com régua transparente, no maior diâmetro transverso: Davi, 14 mm; Isadora, 9 mm. Some o escore de Davi pela versão de 2024: febre e tosse há mais de duas semanas, 15; adenomegalia hilar e condensação inalterada por mais de duas semanas, 15; contato próximo nos últimos dois anos, 10; prova de 10 mm ou mais, 10; peso acima da linha −3 da Caderneta, zero. Total: 50 pontos, diagnóstico muito provável. O tratamento começa hoje, sem esperar a cultura. O teste molecular de quinta-feira, não detectado, é inconclusivo na criança menor de 10 anos e não tira ponto nenhum. Às 16h sai o da amostra de sexta: MTB detectado (traços), resistência à rifampicina não avaliada — positivo na criança, o que registra a confirmação laboratorial sem mudar a decisão já tomada. Como o avô não tem resistência à rifampicina e não há contato conhecido com tuberculose resistente, trate como sensível.

   Prescrição

   • Escore registrado item por item: 15 + 15 + 10 + 10 + 0 = 50
   • Resultados moleculares anotados com a data de cada coleta: quinta, não detectado; sexta, traços

4. Sexta-feira, 16h30 — quatro ou seis meses, e a receita

   Percorra o card de doença não grave pergunta por pergunta. Idade e peso: 3 anos e 12,4 kg — sim. Imagem: gânglio hilar sem sinal de obstrução e lesão sem cavidade confinada a um lobo, sem padrão miliar — sim. Bacilo: traços — sim, a nota admite. Clínica: sintomas leves, saturação de 97%, sem necessidade de internação — sim. Quatro sins: esta apostila adota o esquema de quatro meses, dois de fase intensiva e dois de manutenção. Pela tabela 2, 12,4 kg estão na faixa de 12 a 15 kg: três comprimidos, que dão rifampicina 18,1, isoniazida 12,1 e pirazinamida 36,3 mg/kg, dentro das três faixas. Davi não está desnutrido pelas linhas da Caderneta e não tem HIV: não há indicação de piridoxina. O modo de preparo que a Nota Informativa nº 6/2024 descreve para o dispersível de rifampicina com isoniazida é o que esta apostila usa também para o de três fármacos, da mesma família de comprimido — confira na bula do lote dispensado. Ensine o preparo na frente da mãe e da avó, com o primeiro comprimido dissolvido ali mesmo. Notifique no Sinan; o preenchimento segue o capítulo do adulto.

   Prescrição

   • Rifampicina + isoniazida + pirazinamida 75/50/150 mg, comprimido dispersível: 3 comprimidos (225/150/450 mg) uma vez ao dia, em jejum, dissolvidos em 50 mL de água potável (mínimo de 10 mL); agitar e dar toda a suspensão de uma vez, logo após o preparo; alimentar depois de 1 hora — por 2 meses
   • A seguir, rifampicina + isoniazida 75/50 mg, comprimido dispersível: 3 comprimidos uma vez ao dia, mesmo preparo — por 2 meses, com o número de comprimidos revisto a cada pesagem
   • Tratamento diretamente observado: dose das 7h dada pela avó, observada pelo agente comunitário nas mesmas visitas em que ele observa a dose do avô, com registro no cartão
   • Notificação no Sinan: caso novo de tuberculose pulmonar com confirmação laboratorial
   • Visita do agente no 7º dia e consulta médica com peso no 30º dia

5. Sexta-feira, 17h — Isadora e o resto da casa

   Isadora é contato assintomática, com radiografia normal e prova de 9 mm: tem critério para tratar a infecção latente, independentemente da BCG. Pergunte se ela engole comprimido — engole. Aos 7 anos, com 22 kg, sem HIV conhecido e contato de um caso sem resistência, o esquema é o 3HP, em doze doses semanais, observadas sempre que possível. Na faixa de 16 a 23 kg, cada dose tem 500 mg de isoniazida e 450 mg de rifapentina. Se ela não engolisse comprimido, seria o 3RH dispersível: quatro comprimidos por dia, 90 doses. Notifique o tratamento no sistema IL-TB. Luana e Genoefa são contatos adultos e seguem o fluxo do capítulo do adulto — e a tosse “de alergia” de Genoefa entra na investigação de tuberculose ativa antes de qualquer conversa sobre infecção latente.

   Prescrição

   • Isadora: isoniazida 300 mg, 1 comprimido, mais isoniazida 100 mg, 2 comprimidos (500 mg), e rifapentina 150 mg, 3 comprimidos (450 mg), juntos, uma vez por semana, por 12 semanas
   • Notificação do tratamento da infecção latente de Isadora no IL-TB
   • Genoefa: investigação de tuberculose ativa pela tosse crônica, pelo capítulo do adulto
   • Luana: avaliação de contato adulto, pelo capítulo do adulto

6. Dia 7 e dia 30 — a febre, o peso e a dose

   O Manual espera resposta clínica em cerca de uma semana, com melhora da febre. No sétimo dia, pelo agente, Davi está há três tardes sem febre e come melhor. Na consulta de 30 dias ele pesa 13,1 kg — o ganho de peso do primeiro mês é o outro sinal esperado — e a tosse diminuiu. A faixa não mudou; os mesmos três comprimidos agora dão 17,2, 11,5 e 34,4 mg/kg. Pergunte por vômito, icterícia, manchas na pele e urina escura; a cor alaranjada da urina, dada pela rifampicina, foi avisada e é esperada. Não peça bioquímica de rotina: a criança raramente tem efeito adverso, e o Manual reserva os exames para avaliação individual. Conte no cartão as doses tomadas. A radiografia com um mês só se pede se a evolução não for favorável, para afastar outra doença.

   Prescrição

   • Manter rifampicina + isoniazida + pirazinamida 75/50/150 mg, 3 comprimidos dispersíveis uma vez ao dia — faixa de 12 a 15 kg
   • Isadora: conferir as 4 doses semanais tomadas, sem icterícia nem vômito
   • Cultura do lavado gástrico: anotar o resultado quando sair, sem condicionar decisão a ele

7. Dia 60 — fim da fase intensiva

   Davi pesa 13,6 kg, não tosse e voltou a correr pela casa. A radiografia de controle do segundo mês, que o Manual indica quando a evolução é favorável, mostra redução da opacidade e do hilo. Releia o card: nada mudou para pior, e a evolução é satisfatória. Troque para a manutenção com o dispersível de dois fármacos, no mesmo número de comprimidos — 13,6 kg continuam na faixa de 12 a 15 kg, e dão rifampicina 16,5 e isoniazida 11,0 mg/kg; se Davi tivesse chegado a 16 kg, seriam quatro. A cultura do lavado de sexta-feira veio positiva para Mycobacterium tuberculosis, sem resistência no teste de sensibilidade: confirma o que o escore já tinha decidido.

   Prescrição

   • Suspender rifampicina + isoniazida + pirazinamida
   • Rifampicina + isoniazida 75/50 mg, comprimido dispersível: 3 comprimidos uma vez ao dia, em jejum, mesmo preparo — por 2 meses
   • Radiografia de controle registrada como melhora

8. Dia 120 — encerrar ou estender

   Ao fim do quarto mês a Nota Informativa nº 5/2024 espera os sintomas resolvidos e o estado nutricional de antes da doença. Davi pesa 14,4 kg, acima dos 13,3 kg que tinha antes de adoecer, sem febre e sem tosse, com a radiografia final sem a opacidade. A evolução é satisfatória e o tratamento termina com quatro meses; no Sinan, as baciloscopias de acompanhamento do 5º, do 6º e de depois do 6º mês se marcam como não realizadas, e o restante do encerramento segue o capítulo do adulto. Se no quarto mês a febre persistisse, o peso não tivesse voltado ou a imagem não tivesse melhorado, a manutenção se estenderia por mais dois meses, completando seis. Isadora tomou as 12 doses. A família sai com uma orientação que vale pelos próximos anos: febre arrastada, tosse de semanas ou perda de peso em qualquer criança da casa é motivo para voltar.

   Prescrição

   • Alta do tratamento de Davi com 4 meses completos: 2 de fase intensiva e 2 de manutenção
   • Isadora: encerramento do tratamento da infecção latente no IL-TB como completo
   • Orientação escrita à família sobre os sinais que fazem voltar

Na criança em tratamento, acompanhe sintomas, atividade, alimentação, peso e tolerabilidade. Microbiologia e imagem são usadas conforme a apresentação e a possibilidade de obter amostra; a necessidade de controle não é idêntica em toda faixa etária. Registre a trajetória e a avaliação de cura pelo protocolo, sem usar melhora de um único sintoma como confirmação retrospectiva do diagnóstico.

A cada retorno, pese a criança e confira a dose, pergunte como o medicamento é preparado e administrado e procure efeitos adversos. Se não houver resposta, reveja adesão, dose, absorção, resistência e diagnóstico com a equipe, sem esperar o fim do esquema. No contato em avaliação ou tratamento preventivo, registre a próxima etapa e quem fará busca ativa se a família faltar.

Sete frases que aparecem na consulta da criança com tuberculose — ditas pela mãe, pela avó e pelo avô que se sente culpado. É a família quem dá o remédio todos os dias, durante meses; cada uma dessas conversas é parte do tratamento, e a resposta errada custa doses.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Ambulatório de adolescentes de uma policlínica, segunda-feira, dez horas. Rayssa Cordovil, 14 anos, 41 kg, veio com a mãe por tosse há seis semanas, suor à noite e três quilos a menos — “o uniforme ficou largo”. Não mediu febre, mas sente calafrio no fim da tarde. Há estertores no ápice direito. A radiografia feita ontem no pronto atendimento mostra infiltrado no lobo superior direito com uma cavidade de cerca de 2 cm. O escarro colhido lá voltou com teste rápido molecular MTB detectado, resistência à rifampicina não detectada, e baciloscopia com uma cruz. Ela mora com a mãe, o pai, Cornélio, e o irmão Enzo, de 2 anos e 5 meses e 12 kg, que está bem. No meio da consulta, Rayssa pede para conversar sem a mãe na sala.

1. o que muda por ela ter 14 anos

   Quase tudo o que o capítulo diz sobre a criança pequena se inverte. Rayssa escarra, tem bacilo e cavidade: é tuberculose do tipo adulto, com confirmação bacteriológica, e o sistema de pontuação não se aplica — ele é para criança e adolescente com baciloscopia negativa ou teste molecular não detectado. E ela transmite: é caso-fonte, e a investigação de contatos se abre em torno dela, com Enzo no alto da lista.

2. o esquema e a dose

   A partir dos 10 anos o esquema é o do adulto, com etambutol na fase intensiva e as faixas de peso de Tuberculose: a pergunta que ninguém faz, na apostila de Infectologia. Aos 41 kg, na faixa de 36 a 50 kg, são três comprimidos por dia de rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol 150/75/400/275 mg: rifampicina 450 mg (11,0 mg/kg), isoniazida 225 mg (5,5 mg/kg), pirazinamida 1.200 mg (29,3 mg/kg) e etambutol 825 mg (20,1 mg/kg). Na manutenção, um comprimido de rifampicina + isoniazida 300/150 mg mais um de 150/75 mg, ou três de 150/75 mg.

3. quatro ou seis meses

   A Nota Informativa nº 5/2024 vale até os 16 anos, e Rayssa tem 14 — mas a doença dela responde não a duas das quatro perguntas. Na imagem, há cavidade, e a nota só admite lesão não cavitária; no bacilo, a baciloscopia é positiva, e a nota admite baciloscopia negativa ou teste molecular com carga baixa. Um não bastaria. O esquema é de seis meses: dois de fase intensiva e quatro de manutenção. Se fosse um infiltrado sem cavidade, confinado a um lobo, com baciloscopia negativa e sintomas leves, os quatro meses — com etambutol na fase intensiva — estariam disponíveis para ela.

4. a conversa sem a mãe, e depois com ela

   Converse primeiro com Rayssa, como ela pediu: o que é a doença, que tem cura com o remédio tomado todos os dias, o que o abandono provoca e por que o irmão precisa ser examinado logo. Combine com ela o que será dito à família. A família precisa saber — Enzo é contato, e o tratamento observado depende de alguém em casa —, e a conversa costuma render mais quando ela participa da decisão sobre como contar. Ofereça o teste de HIV. O Manual pede atendimento individualizado para o adolescente e esclarecimento franco sobre os malefícios do abandono; é disso que essa primeira conversa trata.

5. a escola

   Rayssa quer saber quando volta às aulas. O Guia de Vigilância registra que, com o esquema adequado, a transmissão diminui gradualmente e, em geral, está muito reduzida depois de quinze dias de tratamento; a regra de afastamento e de retorno do adulto está no capítulo de Infectologia e vale para ela. A lista de contatos inclui o convívio na escola, como o Manual prevê ao pedir, para cada contato, o tipo de convívio — residência, trabalho, escola.

6. Enzo, 2 anos e 5 meses

   Enzo é contato de bacilífera e está assintomático: radiografia e prova tuberculínica — ou IGRA, que o SUS oferece à criança contato de 2 a menos de 10 anos. A radiografia é normal e a prova mede 3 mm. Sem critério hoje, ele não recebe alta: pelo fluxograma do Manual, a prova se repete em oito semanas. Na segunda, 15 mm — aumento de 12 mm, conversão. Com a radiografia de novo normal e sem sintomas, trata a infecção latente. Com 12 kg e sem engolir comprimido, o esquema é o 3RH dispersível: três comprimidos de rifampicina 75 mg + isoniazida 50 mg por dia, dissolvidos em água, em jejum, por 90 doses — rifampicina 18,8 e isoniazida 12,5 mg/kg —, notificado no IL-TB.

7. o seguimento dos dois

   Rayssa volta todo mês com peso, adesão e efeitos adversos, e faz baciloscopia de controle mensal, como o adulto, porque escarra com facilidade. Como toma etambutol, o teste de discriminação de cores entra no seguimento: é o sinal precoce de toxicidade que o Manual manda investigar no adolescente. A passagem para a manutenção e o encerramento seguem os critérios do capítulo do adulto. Enzo é pesado a cada consulta e tem a faixa relida — se chegar a 16 kg durante as 90 doses, o quarto comprimido entra.

Unidade básica de saúde, quinta-feira, onze horas, primeira consulta do recém-nascido. Maitê tem 10 dias, nasceu a termo com 3.250 g e hoje pesa 3,4 kg. Mama no peito, com boa pega, oito a dez vezes por dia. Recebeu a BCG e a primeira dose da vacina hepatite B na maternidade, no segundo dia de vida. Está ativa, corada, sem desconforto respiratório e sem febre; o fígado está a 1 cm do rebordo e o baço não é palpável. A mãe, Tainara Bandeira, 22 anos, tosse desde o sétimo mês de gestação. No puerpério a tosse piorou, e a enfermeira colheu escarro na visita do quinto dia: saiu ontem, teste rápido molecular MTB detectado, resistência à rifampicina não detectada, baciloscopia com duas cruzes. Tainara tomou hoje cedo a primeira dose do esquema básico. Mora com a própria mãe e com a filha; ninguém mais tosse na casa.

1. reconheço o padrão

   Recém-nascido que mora com mãe bacilífera, confirmada por teste molecular, que tosse desde a gestação. Duas perguntas vêm antes de qualquer receita: esta criança já está doente — inclusive pela forma congênita, que a tosse na gestação torna possível —, e, se não está, que profilaxia faz.

2. afasto doença ativa

   Procuro o que o Manual lista para a tuberculose perinatal: febre, letargia ou irritabilidade, dificuldade respiratória, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, distensão abdominal, lesões de pele, vômitos, icterícia, pouco ganho de peso. Maitê não tem nenhum desses sinais e passou do peso de nascimento no décimo dia. Sem sinal de doença, a decisão é de profilaxia — e qualquer um deles, hoje ou nas próximas semanas, transforma a profilaxia em investigação, no hospital.

3. escolho a régua

   Existem duas, com datas: a de 2019, com isoniazida, prova tuberculínica aos três meses e BCG só se a prova vier negativa, e a da Nota Informativa nº 6/2024, com quatro meses de rifampicina, sem prova, e BCG ao final. Pela data, esta apostila adota a de 2024. Falta decidir o que a BCG que Maitê já recebeu muda nisso.

4. penso na amamentação e na mãe

   O Manual não contraindica a amamentação, exceto na mastite tuberculosa, e recomenda máscara cirúrgica para amamentar e cuidar do bebê enquanto a baciloscopia da mãe estiver positiva. O tratamento de Tainara segue o capítulo do adulto; a avó é contato adulto e a filha, contato de mãe bacilífera.

5. escrevo a receita

   Escreva a dose em mg/kg e em mL da apresentação que a Rename tem, diga como e quando ela é dada a quem mama no peito, quantas doses são e quando o volume muda — e como o tratamento é registrado.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.