O silêncio depois da tosse

Duas e cinquenta da madrugada de uma terça-feira, pronto-socorro pediátrico de um hospital geral de cidade média. A fila está vazia, e por isso você ouve a tosse antes de ver quem tosse: uma sequência seca, rápida, que não para para respirar, vinda do colo de uma mulher que entra pela porta lateral quase correndo. O homem que vem atrás dela segura uma bolsa de fraldas aberta e fala por cima do barulho: “Ela ficou roxa, doutor. Parou. Eu soprei na cara dela e ela voltou.”

A bebê é Luísa, cinco semanas de vida, nascida a termo com 3.300 g. Na balança da triagem, 4,0 kg. A mãe, Lindalva Alvim, 29 anos, conta que a tosse começou há dez dias, “uma tossinha de resfriado”, e que nos últimos quatro a filha mama pouco: pega o peito, tosse, solta, chora, vomita o que mamou. Não teve febre em nenhum momento. O pai, Duvalier Camarinha, 33 anos, repete que foi a terceira vez que ela “prendeu” em casa, e a primeira em que demorou tanto para voltar.

Na maca, entre as crises, Luísa parece um bebê comum: rosada, frequência respiratória de 48, sem tiragem, ausculta limpa, temperatura axilar de 36,8 °C, saturação de 96% em ar ambiente. Você começa a escrever que o exame está normal quando a crise vem na sua frente. Oito, dez tossidas numa única expiração, o rosto vermelho que escurece até o roxo, a língua para fora — e depois nada. Não há o guincho que você esperava. Há silêncio, o oxímetro caindo para 78%, e um tórax que não se mexe por um tempo que parece longo demais. A técnica de enfermagem esfrega as costas da bebê, você aspira a boca, e Luísa puxa o ar, chora e vomita o leite da última mamada.

A mãe também tosse. Diz que é cansaço, que começou há seis dias, que não dorme direito desde o parto. E, quando você pergunta quem mais tosse na casa, os dois se olham. Cassiana, 14 anos, filha do primeiro casamento de Duvalier, mora com eles desde janeiro e está “com uma tosse de cachorro” há 16 dias — acorda de madrugada tossindo até vomitar, e a escola já mandou bilhete. Há ainda o irmão de 4 anos, que tem asma e usa a bombinha todos os dias, e a avó materna, que passa o dia na casa cuidando da bebê para Lindalva descansar.

Você abre a caderneta da criança. Luísa tem BCG e a primeira dose de hepatite B; a penta está marcada para os 2 meses, e ainda faltam três semanas. Na caderneta da gestante, que Lindalva trouxe na mesma bolsa, o espaço da dTpa está em branco: o pré-natal começou tarde, e a vacina não foi feita.

A pediatra de plantão está na sala de estabilização com um adolescente em crise de asma e diz, do corredor, que você vá adiantando. O que Luísa tem cabe numa palavra que você só tinha visto em prova. O que a noite pede é outra coisa: decidir o que se colhe antes da primeira dose e o que não pode esperar pelo resultado, onde essa bebê vai passar os próximos dias, a quem ligar ainda de madrugada e o que fazer com as quatro pessoas que esperam na recepção — duas das quais tossem.

A coqueluche é uma infecção respiratória aguda causada pela Bordetella pertussis, de distribuição universal, altamente transmissível e prevenível por vacina. O ser humano é o único reservatório, não há portador crônico demonstrado, e a doença circula em ondas: segundo a Nota Técnica nº 190 da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Imunizações, de fevereiro de 2025, ela é endêmica com ciclos de hiperendemicidade a cada três a cinco anos, e cada caso pode gerar de 15 a 17 outros numa população sem imunidade.

O Brasil viveu uma dessas ondas em 2024. Os dados preliminares do painel do Ministério da Saúde reunidos pelas duas sociedades, com corte em 10 de janeiro de 2025, contam 6.504 casos notificados no ano, com coeficiente de 3,06 por 100 mil habitantes e o Paraná muito acima do restante do país (21,89). Em números absolutos, os dois grupos mais atingidos foram os adolescentes, com 1.534 casos, e os menores de 1 ano, com 1.121. O Ministério emitiu em 2024 um alerta sobre o aumento global de casos, a Nota Técnica Conjunta nº 70/2024, e em maio de 2025 reescreveu o tratamento e a profilaxia de contatos na Nota Técnica Conjunta nº 165/2025, a régua deste capítulo.

A distribuição das mortes é o que organiza a conduta. Dos 29 óbitos confirmados em 2024 naquele painel, 24 foram de menores de 1 ano, e dentro do primeiro ano a concentração é brutal: menores de 1 mês, 3; de 1 a 2 meses, 13; de 3 a 4 meses, 3; de 5 a 6 meses, 3; e um óbito em cada um dos dois bimestres seguintes. Dezesseis das 24 mortes de lactentes aconteceram antes dos 3 meses — antes ou logo depois da primeira dose de penta, num bebê que ainda não tem esquema próprio e que só estaria protegido pelos anticorpos da mãe vacinada na gestação.

O desenho da doença mudou com a vacina, e é por isso que o adolescente aparece nos números. A imunidade conferida pela doença é duradoura, mas não permanente, e a da vacina cai em média de cinco a dez anos depois da última dose, segundo o Guia de Vigilância em Saúde (2024). O escolar vacinado, o adolescente e o adulto voltam a ficar suscetíveis, adoecem com formas atípicas — tosse que dura semanas, sem guincho — e passam a bactéria para quem mora com eles. A cronologia da cena desta madrugada, com a adolescente tossindo há 16 dias, a bebê há dez e a mãe há seis, é a da transmissão dentro de casa, e é em torno de quem convive com o bebê que a nota de 2025 organiza a profilaxia.

A vacina acelular também não fecha a porta da transmissão. A Nota Técnica Conjunta nº 165/2025 registra a conclusão da Câmara Técnica de Assessoramento em Imunizações, de novembro de 2024: a dTpa e as demais vacinas acelulares não impedem a colonização da orofaringe e não mudam a dinâmica populacional da doença, como faziam as de células inteiras. Por isso o Programa Nacional de Imunizações decidiu não introduzir reforço no adolescente. As sociedades de pediatria e de imunizações recomendam esse reforço; a discussão pertence ao capítulo de vacinação do adolescente, do adulto, do idoso e da gestante, na apostila de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva. A estratégia que protege o recém-nascido é outra — dTpa em toda gestação a partir da 20ª semana —, assunto do capítulo de suplementação e vacinação na gestação, na apostila de Obstetrícia.

Duas consequências práticas saem desses números. A primeira é que a suspeita precisa ser feita pela idade, porque o lactente pequeno, que é quem morre, não tem o quadro do livro. A segunda é que a coqueluche não se resolve só no paciente: é doença de notificação compulsória e imediata, e metade do trabalho do plantão é decidir o que acontece com a casa. As coberturas vacinais em queda desde 2016, que a nota da SBP e da SBIm atribui em grande parte à hesitação vacinal, garantem que essa decisão volte a aparecer.

Este capítulo é dono da coqueluche como doença da criança e da casa: suspeitar, confirmar, tratar, internar, notificar e decidir a profilaxia dos contatos, e assume também a síndrome coqueluchoide causada por outros agentes, que não tem dono em outro lugar do nível. O resfriado que evolui para tosse em acessos vem do capítulo Rinofaringite aguda (resfriado comum) na infância, da apostila de Pneumologia Pediátrica, que reconhece a coqueluche na tosse que não passa e cede a este capítulo a definição de caso, a coleta, o tratamento, a quimioprofilaxia e a notificação. Cede o calendário da criança e o esquema atrasado ao capítulo Calendário Nacional de Vacinação da criança (PNI) e esquemas por idade, desta apostila; a dTpa da gestante ao capítulo Suplementação de ácido fólico, ferro e vacinação na gestação, de Obstetrícia; a vacinação do adolescente, do adulto e do profissional de saúde ao capítulo Vacinação do adolescente, do adulto, do idoso e da gestante, de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva; a técnica das precauções ao capítulo Higienização das mãos e precauções por via de transmissão, de Comunicação, Ética e Segurança na Prática; o Sinan ao capítulo Sistemas de informação em saúde: Sinan, SIM, Sinasc e e-SUS; e o método da investigação de surto ao capítulo Vigilância epidemiológica e investigação de surto, os dois também de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva.

A Bordetella pertussis é um cocobacilo gram-negativo, aeróbio e pequeno, com cápsula e fímbrias nas formas patogênicas. Chega pelas gotículas que a pessoa doente elimina ao falar, tossir e espirrar, a curta distância; a transmissão por objeto recém-contaminado é possível e pouco frequente, porque a bactéria sobrevive mal fora do hospedeiro. O período de incubação é de 5 a 10 dias em média, pode ir de 4 a 21 e, raramente, chega a 42 — e é esse teto de 42 dias que o Guia de Vigilância em Saúde usa para manter uma área sob vigilância depois do último caso.

O alvo é o epitélio ciliado da traqueia e dos brônquios. A bactéria se prende aos cílios e ali se multiplica sem invadir a corrente sanguínea: a coqueluche é uma doença de superfície, e é por isso que a amostra que confirma o diagnóstico vem da nasofaringe, onde o mesmo epitélio ciliado está ao alcance do swab. Presa, ela libera toxinas que fazem três coisas que o plantão enxerga: paralisam e destroem as células ciliadas, que deixam de varrer o muco; atrapalham a resposta das células de defesa no local; e retêm os linfócitos no sangue, dificultando sua saída para os tecidos — daí a linfocitose que aparece no hemograma sem que haja infecção viral.

A tosse em acessos nasce desse epitélio lesado. Sem cílios, a árvore brônquica depende da tosse para limpar um muco espesso, e a sensibilidade das vias aéreas fica exagerada: estímulos pequenos — mamar, chorar, o frio, o exame da garganta — disparam a crise. O paroxismo típico são cinco a dez tossidas numa única expiração, sem espaço para inspirar; o paciente fica congesto, pode ficar cianótico e, ao fim, puxa o ar pela glote estreitada, o que produz o guincho. O vômito vem depois da crise, pelo esforço. Entre as crises o paciente parece bem, e esse contraste é, em si, um sinal clínico.

O antibiótico não conserta o epitélio. Os macrolídeos eliminam a bactéria da orofaringe e, dados na fase catarral, podem amenizar os sintomas, como registra a Nota Técnica Conjunta nº 165/2025; dados na fase paroxística, encerram a transmissão e pouco mudam a tosse, porque o que sustenta os acessos é a lesão, que leva semanas para se refazer. É isso que a família precisa ouvir antes de concluir que o remédio não funcionou: a convalescença dura de duas a seis semanas e pode se estender por três meses, e uma virose nesse período devolve os paroxismos por alguns dias.

No lactente pequeno, o mesmo mecanismo tem outra tradução. A via aérea é estreita, o muco obstrui com facilidade, a reserva de oxigênio é pequena e o controle da respiração ainda é imaturo: o bebê muitas vezes não consegue produzir a crise clássica nem o guincho, e o que aparece é o engasgo, a cianose e a apneia, às vezes sem tosse audível antes. A apneia pode vir no fim do paroxismo ou isolada, e é por ela que o lactente morre em casa. O Guia de Vigilância descreve nessas crianças paroxismos com cianose, sudorese e vômitos, apneia, parada respiratória, convulsões e desidratação pelos vômitos repetidos.

Parte das mortes do lactente não passa só pela apneia, e sim pela circulação do pulmão. Quando a contagem de leucócitos sobe muito, as células se acumulam nos pequenos vasos pulmonares; somadas à hipoxemia das crises e à pneumonia, elevam a pressão pulmonar e podem levar à falência do coração direito. Esse é o raciocínio por trás de acompanhar o leucograma do bebê internado não como curiosidade, e sim como um dos dados que mudam a conversa com a terapia intensiva — sem corte numérico que as fontes brasileiras do tema fixem.

A transmissibilidade explica os prazos que a vigilância usa. Para efeito de controle, o Guia de Vigilância considera que o doente transmite a partir do quinto dia depois de se expor e até três semanas depois de começarem os paroxismos e, no menor de 6 meses, por até quatro a seis semanas depois do início da tosse. A chance de transmitir é de cerca de 95% na primeira semana, a fase catarral, quando ninguém pensa em coqueluche; cai para 50% na terceira e é praticamente nula na quinta, embora a bactéria já tenha sido isolada, ocasionalmente, na décima semana. A nota de 2025 simplificou o marco: em vez dos paroxismos, difíceis de datar, conta 21 dias a partir do início da tosse, tanto para definir quem é contato quanto para afastar quem não recebeu antibiótico.

A síndrome coqueluchoide é o mesmo desenho clínico produzido por outros agentes, e o mecanismo ajuda a separá-la. A Bordetella parapertussis produz quadro parecido e, em geral, mais leve. O adenovírus lesa o mesmo epitélio, mas inflama: costuma trazer febre, conjuntivite e faringite. O Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia pneumoniae dão tosse prolongada no escolar e no adolescente. A Chlamydia trachomatis, adquirida no canal de parto, dá no lactente de 1 a 3 meses uma pneumonia subaguda, sem febre, com tosse em staccato, taquipneia e eosinofilia — e aponta para uma infecção não tratada na mãe.

A coqueluche muda de apresentação com a idade. Na criança maior, pode haver tosse em acessos, guincho e vômito; no lactente pequeno, apneia e cianose podem predominar, sem tosse clássica; adolescentes e adultos podem ter apenas tosse persistente e transmitir ao bebê. Antes de conferir a definição de caso, avalie se a criança respira, se recupera entre os acessos e consegue se alimentar. A gravidade do lactente não depende de febre ou de guincho.

Na investigação da coqueluche, a sequência dos atos pesa mais do que a escolha dos exames: colher antes da primeira dose, quando isso não a atrasa, e jamais condicionar o tratamento ao resultado. O exame que confirma é o swab de nasofaringe; o hemograma e a radiografia ajudam e não decidem.

Primeiro avalie suporte e destino. Depois organize coleta e tratamento, usando o tempo desde o início da tosse e o antibiótico já recebido. Em paralelo, separe pessoas sintomáticas de contatos assintomáticos e identifique quem precisa de proteção. As tabelas detalham definição de caso, esquemas e elegibilidade pela Nota Técnica Conjunta nº 165/2025; a comparação documental fica como consulta, sem interromper o atendimento.

1. 1Tosse há 10 dias ou mais no menor de 6 meses, com paroxismo, guincho, vômito pós-tosse, cianose, apneia ou engasgo — ou há 14 dias ou mais a partir dos 6 meses, com paroxismo, guincho ou vômito pós-tosse: caso suspeito, qualquer que seja a vacina.
2. 2Tosse em qualquer período com contato próximo de caso confirmado por laboratório: caso suspeito. Forte suspeita clínica fora da definição: colher e tratar do mesmo jeito.
3. 3Lactente com apneia ou cianose: chamar o responsável e estabilizar imediatamente. Avaliar via aérea, respiração e perfusão; fornecer oxigênio e ventilação com bolsa-máscara quando necessários, com monitorização. Não aguardar swab nem recuperação espontânea diante de ventilação inadequada.
4. 4Swab de nasofaringe antes da primeira dose, se o kit estiver à mão; se não, até o 3º dia de antibiótico. Tubo refrigerado entre 2 e 8 °C, protegido da luz, com a ficha do Sinan, enviado em até 72 horas.
5. 5Azitromicina no mesmo atendimento, sem esperar resultado: menor de 6 meses, 10 mg/kg/dia por 5 dias; de 6 meses a menor de 12 anos, 10 mg/kg no 1º dia e 5 mg/kg/dia do 2º ao 5º; a partir de 12 anos ou 45 kg, 500 mg e depois 250 mg/dia.
6. 6Menor de 6 meses: internar, com monitor e oximetria contínuos. A partir de 6 meses: internar se houver apneia, cianose, saturação que não se recupera, incapacidade de se alimentar ou se hidratar, pneumonia ou convulsão.
7. 7Notificar em até 24 horas à vigilância epidemiológica do município: a lista nacional de 2026 marca a coqueluche como notificação imediata para a secretaria municipal e a estadual.
8. 8Internado: quarto individual, porta fechada, precaução respiratória até completar 5 dias de antibiótico. Não internado: afastado de creche, escola ou trabalho por 5 dias de antibiótico, ou até 21 dias do início da tosse se não tratado.
9. 9Listar os contatos próximos: até cerca de 1 m por mais de 1 hora em ambiente fechado, ou contato com secreção, nos 21 dias desde o início da tosse do caso.
10. 10Quimioprofilaxia em até 21 dias da última exposição, com o esquema do tratamento, só para os grupos da nota de 2025: vulneráveis, quem convive com vulnerável e quem pode levar a bactéria a vulneráveis.
11. 11Demais contatos: sem antibiótico e com a rotina mantida, monitorados por 21 dias da última exposição. Contato que tossir vira caso suspeito; não se repete profilaxia.
12. 12Vacina do caso e do contato elegível: pelo menos 15 dias depois de terminar o antibiótico ou a profilaxia; o esquema é do capítulo de calendário vacinal.
13. 13Resultado negativo não descarta nem suspende o tratamento: o encerramento é da vigilância, pelos critérios laboratorial, clínico-epidemiológico ou clínico.

Eritromicina no lactente: Guia de Vigilância em Saúde (2024) contra a nota de 2025. O Quadro 1 do Guia dá, de 1 a 24 meses, dose fixa de 125 mg de 6/6 h, sem peso, isto é, 500 mg/dia. Num lactente de 5 kg são 100 mg/kg/dia; num de 4 kg, 125 mg/kg/dia. A Nota Técnica Conjunta nº 165/2025 dá 40 mg/kg/dia em quatro doses: para os mesmos 5 kg, 200 mg/dia, 50 mg de 6/6 h. A dose do Guia é 2,5 vezes maior e só se encontra com a da nota perto de 12 kg; no frasco de 50 mg/mL, são 2,5 mL contra 1,0 mL por dose. O capítulo de difteria do mesmo volume usa 40 a 50 mg/kg/dia, e a nota da SBP e da SBIm de fevereiro de 2025 reproduz a tabela antiga. Vale a nota de 2025.

Sulfametoxazol-trimetoprima no Guia de Vigilância em Saúde (2024). O Quadro 1 tem uma linha para o menor de 2 meses, “contraindicado”, e outra de 6 semanas a 5 meses, com sulfametoxazol 100 mg e trimetoprima 20 mg de 12/12 h. As duas valem juntas dos 42 aos cerca de 60 dias de vida: um lactente de 7 semanas, 49 dias, está contraindicado e tem dose na mesma tabela. O Guia dá 7 dias de tratamento; a nota de 2025 corta em 2 meses e dá 14 dias. Vale a nota: nada de sulfametoxazol-trimetoprima antes dos 2 meses.

Sulfametoxazol-trimetoprima na Nota Técnica Conjunta nº 165/2025. De 6 meses a menos de 12 anos, a dose é por peso — 40 mg/kg/dia de sulfametoxazol e 8 mg/kg/dia de trimetoprima — e não tem teto; a linha do adulto, 1.600 e 320 mg/dia, só começa aos 45 kg. Entre 40 e 45 kg a criança passa da dose do adulto: aos 44 kg, 1.760 e 352 mg/dia, 10% acima. Esta apostila limita a prescrição à dose do adulto a partir de 40 kg, a regra de qualquer cálculo pediátrico por peso.

Claritromicina no Guia de Vigilância em Saúde (2024). O Quadro 1 dá doses fixas nas faixas de 1 a 24 meses e de 3 a 6 anos, e a criança de 25 a 35 meses fica sem dose. A nota de rodapé calcula as doses para a apresentação de 125 mg/5 mL, que não está na Rename 2024: o SUS tem grânulo de 50 mg/mL. Os 62,5 mg da tabela são 2,5 mL na apresentação do Guia e 1,25 mL no frasco do SUS; quem copia o volume dá 125 mg, o dobro. A nota de 2025 passou a 15 mg/kg/dia em duas doses, e a conta em mililitros se faz com a concentração do frasco que está na mão.

Transporte do swab: duas normas federais em vigor. O Anexo do capítulo de coqueluche do Guia de Vigilância em Saúde (2024) manda enviar em temperatura ambiente e, sem envio imediato, incubar entre 35 e 37 °C por até 48 horas. A Nota Técnica nº 65/2025-CGLAB manda refrigerar entre 2 e 8 °C, proteger da luz e enviar em até 6 horas ou, no máximo, em 72 horas, e não declara revogar o Anexo. São instruções opostas para o mesmo tubo, com janelas diferentes (48 horas aquecido contra 72 horas refrigerado); esta apostila segue a mais nova.

Afastamento de quem não recebeu antibiótico. O Guia de Vigilância em Saúde (2024) conta três semanas a partir do início dos paroxismos; a Nota Técnica Conjunta nº 165/2025 conta 21 dias a partir do início da tosse e declara ter atualizado esse ponto do Guia. Numa criança cujos paroxismos começaram no 10º dia de tosse, o Guia afasta até o 31º dia e a nota, até o 21º: dez dias de escola de diferença. Vale a nota.

Gestante contato, na Nota Técnica Conjunta nº 165/2025. O Grupo 3 descreve a gestante elegível à quimioprofilaxia como gestante “no último trimestre de gestação, a partir da 32ª semana”, não vacinada na gestação atual. O último trimestre começa na 28ª semana: a gestante não vacinada de 28 a 31 semanas cabe na primeira expressão e não na segunda. Esta apostila adota o corte numérico de 32 semanas, que é o que a nota escreve em número e o que casa com a justificativa dela — a transmissão ao recém-nascido —, somando a janela de 21 dias de transmissão à proximidade do parto; abaixo desse corte, a prioridade é a dTpa.

A conduta na coqueluche da criança tem duas frentes que correm juntas desde o primeiro minuto: a do paciente — estabilizar, colher, tratar, decidir o leito — e a da casa — notificar, listar contatos e decidir quem recebe profilaxia. A régua brasileira é a Nota Técnica Conjunta nº 165/2025, de maio de 2025, somada ao Guia de Vigilância em Saúde (2024) no que a nota não mudou e à Nota Técnica nº 65/2025-CGLAB para a amostra. As doses abaixo são as da nota, convertidas para as apresentações da Rename 2024.

A azitromicina é a primeira escolha em todas as idades e a única sem ressalva no recém-nascido. A claritromicina é a segunda, não recomendada antes de 1 mês. A eritromicina é a terceira: a nota de 2025 dá dose até para o menor de 1 mês, mas o Guia de 2024 a contraindicava nessa idade pela associação com estenose hipertrófica de piloro, e esta apostila só a usa no recém-nascido na falta de azitromicina, como detalha o bloco de divergências. O sulfametoxazol-trimetoprima fica para quem não pode receber macrolídeo e é contraindicado antes dos 2 meses. Penicilinas e cefalosporinas não tratam coqueluche, e nenhum dos documentos brasileiros do tema indica corticoide, broncodilatador ou xarope para os acessos.

Na Rename 2024, a azitromicina está em suspensão de 40 mg/mL e em comprimido de 500 mg nos componentes Básico e Estratégico, e o comprimido de 250 mg aparece só no Estratégico; a claritromicina (grânulo de 50 mg/mL, cápsula e comprimidos) e o sulfametoxazol-trimetoprima (suspensão, comprimido e solução injetável) estão no Básico; o estolato de eritromicina tem suspensões de 25 e 50 mg/mL e comprimido de 500 mg. A relação não traz azitromicina nem eritromicina injetáveis: o bebê que não pode mamar recebe a suspensão pela sonda. O Guia de Vigilância ainda diz que os medicamentos da coqueluche estão no Componente Estratégico, citando a Rename de 2020. Na unidade sem o comprimido de 250 mg, a nota de 2025 manda dar ao adulto 500 mg uma vez ao dia por cinco dias.

A gestante e a puérpera entram na conduta por caminhos do Guia de Vigilância que a nota de 2025 não alterou. A mulher no último mês de gestação ou no puerpério que teve contato com caso suspeito ou confirmado e tosse há cinco dias ou mais recebe tratamento, qualquer que seja a situação epidemiológica, e o recém-nascido também é tratado; o recém-nascido cuja mãe não recebeu o tratamento completo recebe quimioprofilaxia; e a gestante em qualquer fase que se enquadre na definição de caso suspeito ou na indicação de profilaxia recebe o esquema. Para escolher o fármaco, a nota de 2025 lembra as categorias de risco na gravidez — azitromicina e eritromicina na categoria B, claritromicina e sulfametoxazol-trimetoprima na C — e pede avaliação criteriosa do benefício contra o risco; a azitromicina, primeira escolha da nota, está entre as de categoria B.

No adulto que recebe azitromicina como caso ou como contato — a avó, o pai, a educadora da creche —, a nota de 2025 pede cautela diante de intervalo QT prolongado e de condições pró-arrítmicas. Antes de prescrever, pergunte por arritmia conhecida, desmaio sem explicação e remédios de uso contínuo. Se houver contraindicação aos macrolídeos, a alternativa prevista é o sulfametoxazol-trimetoprima, 800 + 160 mg de 12/12 h por 14 dias no adulto. E lembre que profilaxia não cumprida não protege ninguém: cinco comprimidos, um por dia, são fáceis de abandonar no terceiro dia por quem não tem sintoma.

1. Terça-feira, 2h58 — Luísa na sala de estabilização, logo depois da apneia

   Luísa teve apneia com saturação de 78% e precisa de leito monitorizado e equipe preparada para recorrência. Acione a pediatra responsável e deixe disponível equipamento de ventilação do tamanho adequado. Durante um acesso, observe respiração, cor, consciência e recuperação. Apneia persistente ou ventilação insuficiente exige suporte imediato, incluindo bolsa-máscara quando indicado; não espere que a saturação se recupere sozinha. Entre acessos, acompanhe saturação, esforço, fadiga e alimentação. Episódios recorrentes, necessidade crescente de suporte ou recuperação incompleta pedem escalada para equipe de maior complexidade. Coleta e tratamento etiológico vêm junto desse cuidado, sem atrasá-lo. Mantenha as precauções respiratórias e afaste pessoas sintomáticas da recepção comum.

   Prescrição

   • Monitor cardíaco e oximetria de pulso contínuos, com alarmes de saturação e de apneia ligados
   • Cabeceira elevada; aspirar boca e narinas se houver secreção ou vômito depois dos acessos
   • Oxigênio por máscara se a saturação não se recuperar depois do acesso
   • Bolsa-válvula-máscara neonatal e material de via aérea à beira do leito
   • Máscara cirúrgica para equipe e acompanhantes; família fora da sala de espera comum

2. 3h20 — antes da primeira dose: o que se colhe

   Com Luísa monitorizada, a coleta leva cinco minutos e não atrasa nada. O kit do Lacen está na geladeira do setor: tubo de Regan-Lowe e swab de haste ultrafina. Você tira o tubo, identifica e deixa chegar à temperatura ambiente enquanto pede o resto. A técnica segura a cabeça da bebê; você introduz o swab por uma narina até sentir a resistência da parede posterior da nasofaringe e gira por 10 a 20 segundos. A coleta desencadeia um acesso curto, que cede com estímulo. A ponta do swab fica dentro do meio, e o tubo volta para a geladeira — não fica no balcão nem vai para a estufa — até o primeiro transporte da manhã para o Lacen, junto com a ficha de investigação. Uma punção venosa colhe o hemograma, a glicemia capilar sai porque a bebê mama mal há quatro dias, e você pede a radiografia de tórax, que o Guia recomenda abaixo dos 4 anos.

   Prescrição

   • Swab de nasofaringe (uma narina, haste ultrafina, meio de Regan-Lowe) para PCR e cultura de Bordetella pertussis, antes da primeira dose
   • Tubo refrigerado entre 2 e 8 °C, protegido da luz; envio ao Lacen em até 6 horas, no máximo 72 horas, com a ficha de investigação
   • Hemograma completo
   • Glicemia capilar
   • Radiografia de tórax

3. 3h45 — a primeira dose, sem esperar nada

   Luísa tem 4,0 kg e 5 semanas. A nota de 2025 dá, abaixo de 6 meses, azitromicina 10 mg/kg/dia em dose única diária por cinco dias: 40 mg por dia. A suspensão do SUS tem 40 mg/mL, e a dose é 1,0 mL, medida em seringa oral e dada devagar, na bochecha, fora dos acessos. Você anota na prescrição o horário da coleta e o da primeira dose, porque a vigilância vai perguntar se o swab foi colhido antes do antibiótico. E registra o aviso que as fontes fazem sobre a idade dela: o Guia de Vigilância diz que a associação entre azitromicina e estenose hipertrófica de piloro não foi confirmada, mas manda acompanhar a criança, e a diretriz de infecções sexualmente transmissíveis do CDC registra a associação de eritromicina e azitromicina orais com a estenose abaixo de 6 semanas — Luísa tem 5. Vômito em jato, sem relação com a tosse e cada vez mais frequente nas semanas seguintes, pede avaliação cirúrgica, conduzida no capítulo Estenose hipertrófica de piloro, na apostila de Cirurgia Pediátrica.

   Prescrição

   • Azitromicina suspensão oral 40 mg/mL: 40 mg (1,0 mL) VO uma vez ao dia por 5 dias — 10 mg/kg/dia para 4,0 kg; 1ª dose às 3h45
   • Registrar em prontuário o horário da coleta do swab e o da 1ª dose
   • Orientar a equipe e a família a observar vômito em jato, sem relação com a tosse, nas semanas seguintes

4. 4h30 — onde Luísa vai ficar

   Hemograma com 24.800 leucócitos/mm³ e 68% de linfócitos, sem desvio; glicemia capilar de 82 mg/dL; radiografia com contornos cardíacos pouco nítidos e infiltrado peri-hilar discreto, sem consolidação. O exame reforça a suspeita e não muda a decisão, que a idade já tinha tomado. O Guia de Vigilância escreve que os lactentes jovens, principalmente os menores de 6 meses, precisam de hospitalização, isolamento e vigilância permanente; esta apostila lê a frase como regra: todo menor de 6 meses com suspeita de coqueluche interna, mesmo que a crise tenha passado e o exame esteja normal, porque a próxima apneia não avisa. Luísa vai para a enfermaria pediátrica, em quarto individual e de porta fechada, com monitor contínuo e precaução respiratória até completar cinco dias de antibiótico, como manda a nota de 2025. Se as apneias se repetirem apesar do estímulo, se ela precisar de oxigênio contínuo ou de ventilação, ou se convulsionar, a conversa é com a terapia intensiva; o manejo da apneia grave e da parada é do capítulo Parada cardiorrespiratória na criança e obstrução de via aérea por corpo estranho (OVACE), na apostila de Emergências Pediátricas, e a técnica das precauções, do capítulo Higienização das mãos e precauções por via de transmissão.

   Prescrição

   • Internação em enfermaria pediátrica, quarto individual, porta fechada
   • Precaução respiratória com máscara cirúrgica até completar 5 dias de azitromicina
   • Monitor cardíaco e oximetria contínuos; registrar cada acesso: duração, cianose, apneia, estímulo necessário e saturação mínima
   • Leite materno em livre demanda, mamadas curtas e frequentes fora dos acessos; peso diário
   • Acionar a terapia intensiva se houver apneias repetidas apesar do estímulo, necessidade de oxigênio contínuo, convulsão ou saturação que não se recupera

5. 5h10 — notificar ainda de madrugada

   A coqueluche está na lista nacional de notificação compulsória da Portaria GM/MS nº 11.211/2026 com prazo de 24 horas e destino duplo, as secretarias municipal e estadual, e o que se notifica é a suspeita, não a confirmação. De madrugada, isso quer dizer o plantão da vigilância epidemiológica do município, pelo canal que o serviço usa, e a Ficha de Investigação da Coqueluche do Sinan preenchida — a mesma que acompanha o swab. A vigilância precisa saber cedo por um motivo concreto: os contatos da casa têm até 21 dias da exposição para receber profilaxia, e a busca na escola de Cassiana começa por essa ligação. O fluxo do Sinan pertence ao capítulo Sistemas de informação em saúde: Sinan, SIM, Sinasc e e-SUS, na apostila de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva.

   Prescrição

   • Notificação imediata (até 24 horas) à vigilância epidemiológica municipal, pelo canal de plantão do serviço
   • Ficha de Investigação da Coqueluche (Sinan) preenchida, com cópia junto da amostra
   • Registrar em prontuário data e hora da notificação e quem a recebeu

6. 8h00 — a casa: quem trata, quem recebe profilaxia, quem só é vigiado

   Com a pediatra, você passa pela família inteira, contato por contato, com a nota de 2025 na mão. Lindalva, 29 anos, puérpera, tosse há seis dias e dorme com a filha: o Guia manda tratar a puérpera que teve contato com caso suspeito e tosse há cinco dias ou mais, e ela recebe o esquema como caso, com swab antes. Cassiana, 14 anos, tosse há 16 dias com acessos noturnos e vômito: preenche a definição de caso suspeito a partir de 6 meses, é notificada também, colhe swab e recebe o esquema do adulto, porque tem mais de 12 anos. O irmão de 4 anos tem asma moderada: é vulnerável pelo Grupo 1 da nota e recebe profilaxia com dose por peso — 16 kg, 160 mg no primeiro dia e 80 mg do segundo ao quinto. Duvalier e a avó materna, sem tosse, moram ou convivem todo dia com duas pessoas vulneráveis, a bebê e o menino: são Grupo 2 e recebem profilaxia com o esquema do adulto, qualquer que seja a vacina. Ninguém em profilaxia precisa faltar ao trabalho ou à escola; quem começar a tossir vira caso suspeito.

   Prescrição

   • Lindalva (puérpera, tosse há 6 dias): swab de nasofaringe; azitromicina 500 mg VO no 1º dia e 250 mg do 2º ao 5º — sem comprimido de 250 mg, 500 mg por dia por 5 dias
   • Cassiana (14 anos, tosse há 16 dias): notificar como caso suspeito; swab de nasofaringe; azitromicina 500 mg no 1º dia e 250 mg por dia do 2º ao 5º
   • Irmão de 4 anos, 16 kg, asma moderada: azitromicina suspensão 40 mg/mL, 160 mg (4,0 mL) no 1º dia e 80 mg (2,0 mL) do 2º ao 5º dia
   • Duvalier e avó materna: azitromicina 500 mg no 1º dia e 250 mg por dia do 2º ao 5º
   • Todos os contatos: vigiar tosse por 21 dias da última exposição; quem tossir procura a unidade e é tratado como caso suspeito

7. 9h30 — afastamento, escola e vacinas

   Cassiana não vai à escola até completar cinco dias de azitromicina — é o prazo da nota para quem foi tratado, e ele coincide, neste caso, com os 21 dias de tosse. Lindalva está de licença e não precisa de afastamento formal, mas usa máscara cirúrgica em ambiente fechado e evita outras crianças pequenas e gestantes até completar cinco dias de antibiótico. O menino da pré-escola, que recebe só profilaxia e não tosse, continua indo. A escola de Cassiana e os colegas que convivem com bebês, gestantes ou pessoas vulneráveis ficam com a vigilância, já avisada, que faz a busca ativa e aplica na turma os mesmos grupos da nota. As vacinas saem agendadas com data: a nota manda vacinar caso e contato elegível pelo menos 15 dias depois de terminar o antibiótico ou a profilaxia. A azitromicina de Luísa termina aos 40 dias de vida; somados 15 dias, a penta prevista para os 2 meses mantém a data. Lindalva, que não recebeu dTpa na gestação, tem a dose do puerpério indicada pelo Guia, também depois dos 15 dias; o esquema e as oportunidades perdidas pertencem aos capítulos de vacinação da criança e do adulto.

   Prescrição

   • Cassiana: afastamento escolar por 5 dias a partir da 1ª dose, com declaração para a escola
   • Lindalva: máscara cirúrgica em ambiente fechado e evitar crianças pequenas e gestantes até completar 5 dias de antibiótico
   • Irmão de 4 anos em profilaxia: sem afastamento da pré-escola
   • Agendar as vacinas de caso e contatos elegíveis a partir de 15 dias do fim do antibiótico ou da profilaxia
   • Penta de Luísa mantida aos 2 meses; dTpa de Lindalva no puerpério, respeitado o intervalo

8. Quinta-feira a quarta-feira seguinte — a internação e a alta

   Na quinta-feira o Lacen libera PCR detectável para Bordetella pertussis: o caso de Luísa está confirmado pelo critério laboratorial, e a vigilância passa a conduzir a casa como surto domiciliar. Nas duas primeiras noites houve quatro apneias com queda de saturação, todas revertidas com estímulo, e várias mamadas incompletas; a equipe complementou com leite materno ordenhado por sonda nasogástrica, em volumes fracionados, e Luísa perdeu 80 g. A partir de sexta os acessos seguem — sete ou oito por dia, mais à noite —, mas sem apneia, e ela volta a mamar no peito. No domingo, com cinco dias de azitromicina, termina a precaução respiratória; a tosse continua, como esperado. A alta sai na quarta-feira seguinte, com Luísa mamando, recuperando peso, sem apneia nem cianose nos acessos desde sexta e com a família treinada: segurar de lado no acesso, limpar a boca, observar a cor, estimular e chamar socorro se a pausa não passar. Retorno na unidade básica em 48 horas, com o registro das crises, e o aviso de que a tosse pode durar semanas.

   Prescrição

   • PCR detectável: comunicar a vigilância (confirmação laboratorial e surto domiciliar)
   • Leite materno ordenhado por sonda nasogástrica em volumes fracionados enquanto a sucção não sustentar a mamada
   • Suspender a precaução respiratória após 5 dias completos de azitromicina
   • Alta com sucção eficaz, peso em recuperação e dias seguidos sem apneia ou cianose nos acessos
   • Retorno na unidade básica em 48 horas; família orientada sobre o manejo do acesso e os sinais de alarme

A melhora deve ser medida por segurança respiratória, ingestão e recuperação entre acessos. O antibiótico reduz a transmissão quando usado adequadamente, mas a tosse pode persistir por semanas pela lesão e irritação das vias aéreas. Não prolongue ou troque o esquema apenas porque ainda há acessos; reavalie adesão, complicações e diagnóstico quando houver piora ou evolução inesperada.

No lactente internado, registre número e duração dos acessos, apneias, intervenções necessárias e recuperação, além de ingestão, diurese e fadiga. Um valor normal de saturação entre crises não apaga episódios graves. Essa série de observações permite reconhecer deterioração e justificar escalada do suporte.

Na criança tratada em casa, a reavaliação é marcada, e não esperada. O retorno em poucos dias confere se o antibiótico foi tomado até o fim — a suspensão de azitromicina é dada uma vez ao dia e é fácil de esquecer quando a criança melhora um pouco —, se apareceram apneia, cianose, febre ou recusa alimentar e se os contatos da casa com indicação fizeram a profilaxia. É também a consulta em que se confirma a data das vacinas e se lembra à família que a tosse ainda vai durar.

A coqueluche pede conversas com a família inteira, e quase todas esbarram numa culpa que ninguém disse em voz alta: a de quem trouxe a tosse para dentro de casa. O interno precisa explicar uma doença que assusta, internar um bebê que parece bem, pedir antibiótico para quem não está doente e avisar que a tosse vai durar semanas depois do remédio.

Com o adolescente, a conversa é também com ele, e não só sobre ele. Cassiana tem 14 anos, entende o que está acontecendo e pode ser ouvida sozinha, com o sigilo que o Estatuto da Criança e do Adolescente e a ética médica protegem e com o limite que precisa ser dito de saída: a notificação da doença não é segredo.

A escola e a creche também precisam de informação, mas por canais diferentes. A declaração de afastamento dá à escola o prazo. A comunicação da ocorrência à instituição e às outras famílias, quando há surto, é tarefa que o Guia põe na investigação da vigilância, que sabe quem na turma precisa de profilaxia. O interno deixa a família orientada a colaborar com a vigilância e a avisar a unidade se alguém da turma começar a tossir.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Galileu Penido, 3 anos e 2 meses, 14 kg, chega à unidade básica numa quinta-feira com a mãe, Gláucia Penido, 26 anos. Tosse há 16 dias: começou como resfriado e há uma semana vem em crises, sobretudo à noite, que terminam em vômito. Não teve febre. Entre as crises brinca no consultório; frequência respiratória de 28, saturação de 97%, ausculta limpa. A caderneta mostra as três doses de penta e nenhum reforço — o de 15 meses ficou para depois e não foi feito. Galileu frequenta a creche municipal do bairro, numa turma de 3 anos; a creche tem berçário, em outra sala, e duas educadoras, Josefa Alves e Sinforosa Sousa, revezam entre a turma dele e os bebês. Em casa moram a mãe, o pai, Ezequiel Penido, 30 anos, e a irmã Inácia, de 10 meses e 8,6 kg, com as três doses de penta.

1. o que a idade e a tosse já definem

   Galileu tem mais de 6 meses, tosse há 14 dias ou mais e acessos com vômito pós-tosse: preenche a definição de caso suspeito do Guia de Vigilância em Saúde, qualquer que seja a vacina. A falta do reforço de 15 meses não entra na definição; ela só explica por que a proteção é menor. A ausência de febre é o esperado na fase paroxística, e o exame normal entre as crises também.

2. o que colher, e quando

   Ele ainda não tomou antibiótico, então o swab de nasofaringe sai antes da primeira dose, se a unidade tiver o kit; se não tiver, a dose sai hoje e a coleta ainda vale se feita em até três dias de uso, organizada com a vigilância. Com 16 dias de evolução, a amostra está dentro das quatro semanas que o Guia prefere. O tubo vai refrigerado, protegido da luz, com a ficha do Sinan. O hemograma é opcional e não muda a conduta; a radiografia, recomendada abaixo dos 4 anos, entra se houver dúvida de pneumonia, e a ausculta limpa sem febre não a torna urgente.

3. a dose, em mililitros

   Com 14 kg e entre 6 meses e 12 anos, a nota de 2025 dá azitromicina 10 mg/kg no primeiro dia e 5 mg/kg/dia do segundo ao quinto: 140 mg e depois 70 mg. Na suspensão de 40 mg/mL do SUS, 3,5 mL no primeiro dia e 1,75 mL do segundo ao quinto, uma vez ao dia. A suspensão está no Componente Básico da Rename 2024, e a farmácia da própria unidade pode dispensá-la.

4. casa ou hospital

   Galileu tem mais de 6 meses, não teve apneia nem cianose, mantém saturação normal, come entre as crises e não tem sinal de pneumonia: vai para casa. A mãe sai sabendo quando voltar no mesmo dia — criança que fica roxa, que não consegue comer ou beber, que fica sonolenta ou que tem febre alta — e com retorno marcado para a semana seguinte.

5. notificar e afastar

   A notificação é imediata, em até 24 horas, à vigilância municipal, e é da suspeita. Galileu fica fora da creche por cinco dias a partir da primeira dose, o prazo da nota para quem foi tratado; sem tratamento, seria até completar 21 dias de tosse. Nesse período, em ambientes fechados, evita contato com bebês e gestantes.

6. os contatos que recebem profilaxia

   Inácia tem menos de 1 ano: é vulnerável, Grupo 1, e recebe profilaxia apesar das três doses — 8,6 kg, 86 mg no primeiro dia (2,15 mL) e 43 mg do segundo ao quinto (1,1 mL, arredondando 1,07). Gláucia e Ezequiel moram com uma vulnerável: Grupo 2, azitromicina 500 mg no primeiro dia e 250 mg do segundo ao quinto; como o comprimido de 250 mg está só no Componente Estratégico da Rename 2024, a unidade básica que não o tiver dá 500 mg por dia por cinco dias, como prevê a nota. Josefa e Sinforosa tiveram contato próximo com Galileu e trabalham com bebês: Grupo 3, mesmo esquema do adulto. Nenhum deles precisa ser afastado.

7. os contatos que só são vigiados

   Os colegas de turma, de 3 anos, sem condição de risco e sem bebê em casa, não entram nos grupos da nota: seguem na creche e são monitorados por 21 dias. Os bebês do berçário, em outra sala, não tiveram contato próximo com Galileu; a proteção deles vem da profilaxia das educadoras e da busca ativa que a vigilância faz na creche. O colega que tiver asma moderada ou grave, ou que morar com um bebê, é identificado nessa busca e recebe profilaxia.

8. vacina e acompanhamento

   O reforço atrasado de Galileu é aplicado pelo menos 15 dias depois de terminar a azitromicina, como manda a nota; o esquema para recuperar o atraso é do capítulo de calendário vacinal desta apostila. Inácia, com as três doses, segue para o reforço aos 15 meses, respeitado o mesmo intervalo depois da profilaxia. Se alguém da casa ou da creche começar a tossir nos 21 dias seguintes, é caso suspeito: notificação, swab e tratamento, sem repetir profilaxia. Uma PCR negativa de Galileu não suspende o tratamento — o encerramento do caso é da vigilância.

Isabelina Laranjeira, 9 anos, 28 kg, tosse há 15 dias em acessos que a acordam de madrugada e terminam em vômito. Está no 4º ano de uma escola estadual. A mãe, Carminho Cavalheiro, 36 anos, é técnica de enfermagem da unidade de terapia intensiva neonatal do hospital regional. A avó, Primitiva Leão, 71 anos, mora com elas e tem doença pulmonar obstrutiva crônica com oxigênio domiciliar. O pai, Prudêncio Caldas, 40 anos, e o irmão de 6 anos e 20 kg, com vacinas em dia e sem doença, completam a casa. A professora da turma, Mercedes Amaral, está com 33 semanas de gestação e recebeu dTpa com 24 semanas. Nenhum outro aluno tem condição de risco conhecida.

1. o que a tosse de Isabelina define

   Mais de 6 meses, 15 dias de tosse, acessos com vômito pós-tosse: caso suspeito. Swab de nasofaringe antes da primeira dose, notificação em até 24 horas e azitromicina sem esperar resultado. Com 28 kg, 280 mg no primeiro dia e 140 mg do segundo ao quinto; afastamento da escola por cinco dias a partir da primeira dose.

2. a avó

   Primitiva tem doença pulmonar crônica com oxigênio, que a coqueluche pode agravar. Complete: em que grupo da nota de 2025 ela entra, com que esquema, e o que isso faz com os outros moradores da casa?

3. a mãe e a professora

   Carminho convive com Isabelina e trabalha com recém-nascidos internados. Mercedes está com 33 semanas. Complete: quem recebe profilaxia, por qual grupo, e o que muda o fato de Mercedes ter recebido dTpa nesta gestação?

4. o irmão, os colegas e os prazos

   Complete: o irmão de 6 anos, vacinado e saudável, recebe profilaxia? Com que volume da suspensão de 40 mg/mL? E os colegas de turma? Até quando a profilaxia ainda pode ser iniciada, e por quanto tempo os contatos são monitorados?

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.