A ordem certa não é a ordem do raciocínio

Cinco e vinte da tarde de uma quinta-feira, pronto-socorro pediátrico de um hospital regional de cento e dez leitos numa cidade de noventa mil habitantes, referência para outros cinco municípios. A sala de espera tem trinta e duas pessoas e o painel de senhas anda devagar porque, dos três consultórios, dois estão abertos. Você é o interno da tarde. A pediatra da escala, a doutora Percília Tapajós, está na sala de estabilização desde as quatro e meia com uma crise asmática que não abriu com a terceira inalação, e o combinado da tarde foi o de sempre: você atende a fila e chama quando precisar.

A Dulcineia Mourato é técnica de enfermagem da classificação de risco há onze anos e conhece o serviço melhor do que qualquer médico que passa por ele. Ela aparece na porta do consultório com uma ficha na mão e não espera você terminar a frase que estava dizendo para outra mãe. "Doutor, esse aqui eu não vou deixar na fila."

Na ficha: Murilo Maracajá, nove meses, nove quilos. Febre desde ontem à noite, aferida em casa, sem número anotado. A classificação escreveu três palavras no campo da queixa — febre e irritabilidade — e desenhou um círculo em volta da última. A mãe, a dona Tayná, entra com ele no colo. Murilo está acordado. Não está sorrindo, não está brincando com a pulseira, não está olhando para você. Chora quando ela o move para sentar melhor, e o choro tem uma qualidade que você ainda não sabe nomear mas já reconhece: não é o choro de quem quer colo, é o choro de quem já está no colo e mesmo assim não melhora.

A história é curta e é toda dela. Começou ontem depois do jantar, quente, chorando. Deu antitérmico, ele dormiu mal, acordou várias vezes. Hoje de manhã recusou a mamadeira e recusou a papa. Na hora do almoço vomitou duas vezes, sem diarreia. À tarde ficou quieto de um jeito que a assustou mais do que o choro. Ela repete uma frase que você vai ouvir a vida inteira e que vale mais do que qualquer sinal do exame: "ele não está do jeito dele".

Você faz o que aprendeu a fazer. Descobre a criança inteira. Temperatura axilar de 38,9 graus. Frequência cardíaca de 178. Respiração de 44, sem tiragem e sem estertores. Enchimento capilar em torno de dois segundos, difícil de cronometrar com a criança se mexendo. Oroscopia sem alteração, otoscopia com membranas normais dos dois lados, ausculta limpa, abdome livre. Nenhum foco. Você flete o pescoço dele com as duas mãos e não há resistência nenhuma: a nuca está livre, mole, obediente. Kernig e Brudzinski negativos. E a fontanela anterior, com Murilo sentado e quieto por três segundos, está cheia — não pulsando, não deprimida: cheia, e um pouco tensa sob a polpa do dedo.

É aqui que o plantão se divide em dois caminhos, e a diferença entre eles não é de conhecimento. Você já sabe o que pode ser. O primeiro caminho é o do raciocínio, e ele tem uma ordem natural e confortável: examinar, formular a hipótese, confirmar com o exame, tratar o que se confirmou. O segundo caminho é o das ações, e a ordem dele é outra: tratar, e continuar investigando enquanto o tratamento corre.

Este capítulo é sobre essa diferença. Na suspeita de meningite bacteriana, o antibiótico não espera a punção, e a punção não espera a tomografia em quem não tem indicação de imagem. Não porque o diagnóstico não importe — importa muito, e o líquor deste menino vai decidir quantos dias ele fica, com qual droga, e o que a vigilância epidemiológica vai fazer com a creche dele. Mas porque o relógio que governa o desfecho começa a correr antes do relógio que governa o diagnóstico, e quem inverte os dois perde tempo que não volta.

A doutora Percília ainda está com o asmático. Você tem a Dulcineia, um acesso venoso que ainda não existe, uma farmácia satélite que fecha às seis e uma criança de nove meses com febre, vômito, recusa alimentar e uma fontanela tensa. Comece.

As meningites bacterianas são pouco frequentes e desproporcionalmente graves, e essa combinação é o que torna difícil aprendê-las no plantão: você vê muitas crianças febris e pouquíssimas meningites, e a que aparece precisa ser reconhecida por alguém que nunca viu a anterior. No mundo, registram-se cerca de 1,2 milhão de casos por ano em crianças menores de 5 anos, com aproximadamente 180 mil óbitos, e mais de 90% deles são causados por três bactérias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b e Neisseria meningitidis. A Organização Mundial da Saúde estima que uma em cada seis pessoas afetadas por meningite bacteriana morre, e que uma em cada cinco sobrevive com sequela que compromete a qualidade de vida e exige acompanhamento de longo prazo.

Vale fazer a conta que o documento brasileiro não faz: 180 mil óbitos em 1,2 milhão de casos são 15% de letalidade, e uma em cada seis são 16,7%. As duas afirmações estão a treze páginas de distância uma da outra nas Diretrizes para enfrentamento das meningites até 2030, vêm de fontes internacionais distintas e não são reconciliadas ali. A diferença é de 1,7 ponto percentual, o que para o propósito de um plantão não muda nada — mas conferir importa, porque é o tipo de par de números que às vezes está a uma ordem de grandeza de distância, e não a uma vírgula.

Sobre o Brasil, é preciso dizer com todas as letras o que se encontrou: o plano decenal federal — as Diretrizes para enfrentamento das meningites até 2030, publicadas pelo Ministério da Saúde em 2024 e construídas junto aos dois conselhos de secretários de saúde, o estadual e o municipal — não traz nenhum número brasileiro de incidência, letalidade ou distribuição etária das meningites. Todos os dados de carga da doença citados no documento são globais ou regionais, com fonte na Organização Pan-Americana da Saúde e na Organização Mundial da Saúde. Não é um esquecimento: dois dos objetivos estratégicos do próprio plano são conhecer a incidência de meningite por estreptococo do grupo B em lactentes e determinar a carga de doença das sequelas de meningite no país. O Brasil escreveu um plano de dez anos cuja primeira tarefa é descobrir o tamanho do problema.

O que existe de brasileiro e é firme está na descrição da doença, não na contagem dela. O grupo de maior risco é formado por crianças menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano — e essa é a frase que sustenta a atenção redobrada com o lactente, que é justamente aquele em quem o exame físico clássico menos ajuda. A colonização assintomática da nasofaringe pelo meningococo, o chamado estado de portador, é comum e chega a mais de 10% em determinadas faixas etárias em período endêmico, com taxas maiores entre adolescentes e adultos jovens. O risco de doença invasiva entre contatos domiciliares de um doente é de 500 a 800 vezes o da população geral, e é esse número, e não a gravidade do caso, que justifica a quimioprofilaxia.

A doença meningocócica tem duas caras e a segunda é a que mata depressa. Em 15% a 20% dos pacientes a apresentação é de septicemia sem meningite, com choque e coagulação intravascular disseminada — a síndrome de Waterhouse-Friderichsen —, quadro de instalação repentina cuja letalidade, quando o coma se instala, costuma ficar acima de 40%, com a maioria dos óbitos nas primeiras 48 horas do início dos sintomas. Convulsões ocorrem em 20% das crianças com meningite meningocócica, e são menos frequentes nessa etiologia do que na pneumocócica e na causada por Haemophilus influenzae tipo b. Petéquias acompanham cerca de 60% dos casos de meningite meningocócica, e um exantema maculopapular não petequial, difícil de distinguir de um exantema viral, pode aparecer no início do quadro em até 15% das crianças com meningococcemia.

Do outro lado, as meningites virais. São mais frequentes que as bacterianas, têm nos enterovírus os principais agentes e um curso em geral autolimitado, com duração habitualmente inferior a uma semana e restabelecimento completo na maioria dos casos. As crianças constituem o grupo mais vulnerável às infecções por enterovírus. Isso não as torna um problema menor no pronto-socorro: elas compõem a maior parte dos casos suspeitos que chegam à porta, e a decisão inicial precisa ser tomada sem saber de qual grupo esta criança faz parte.

As sequelas são a parte da conta que o plantão não vê. As mais relatadas na infância são a auditiva e a motora, com estimativas de risco que chegam a mais de 30%. Uma revisão sistemática citada pelas Diretrizes brasileiras apontou que cerca de metade dos sobreviventes entre 1 mês e 18 anos de idade, num conjunto de 1.433 crianças, apresentou uma ou mais sequelas após cinco anos de seguimento; e um estudo de coorte com 3.623 participantes e 35 anos de acompanhamento mostrou que o risco, embora maior nos primeiros anos, permanece elevado a partir de cerca de cinco anos do diagnóstico. Sequelas cognitivas, atraso do desenvolvimento e alterações comportamentais são mais comuns em quem teve complicação neurológica aguda — alteração do nível de consciência e crise convulsiva durante a doença.

Entre os fatores de risco para sequela, as Diretrizes listam idade inferior a 12 meses, o agente etiológico, imunocomprometimento e dois fatores que dependem do serviço: atendimento tardio, definido como mais de 48 horas após o início dos sintomas, e atraso no início do antibiótico, definido no documento como superior ao intervalo de 24 a 72 horas. Guarde esse último par de números; ele volta na auditoria deste capítulo, porque é o único parâmetro brasileiro sobre demora de antibiótico em meningite que se conseguiu localizar, e ele tem três vezes de amplitude entre o piso e o teto.

Por fim, o que a vacinação fez e o que ela não fez. A introdução das vacinas que protegem contra meningite no Calendário Nacional reduziu drasticamente a incidência das formas bacterianas pelos principais agentes — a conjugada contra o Haemophilus influenzae tipo b, as pneumocócicas conjugadas e a meningocócica C, com a ACWY depois. O calendário, os esquemas e o que fazer com o cartão atrasado são assunto do capítulo Retomar, não recomeçar, nesta mesma apostila, e este capítulo cede o tema inteiro a ele, ficando com a quimioprofilaxia dos contatos. O que interessa aqui é a consequência de porta: a criança com esquema completo tem risco menor, e não risco zero — as vacinas cobrem sorogrupos e sorotipos específicos, o meningococo é capaz de permutar o material genético da cápsula e trocar de sorogrupo, e o pneumococo tem mais de 90 sorotipos capsulares. Cartão em dia não afasta meningite. Cartão atrasado aumenta a suspeita e não a cria sozinho.

A meningite bacteriana quase sempre começa longe das meninges, na nasofaringe. O meningococo, o pneumococo e o Haemophilus influenzae vivem ali como colonizadores, transmitidos de pessoa a pessoa por gotículas e secreções respiratórias, e a maior parte das pessoas colonizadas nunca adoece. O que separa o portador do doente não é o encontro com a bactéria — esse é comum — mas a combinação entre a virulência da cepa, o estado imunitário do hospedeiro e a capacidade de eliminar o agente da corrente sanguínea pela ação de anticorpos com atividade bactericida mediada pelo complemento. O baço também participa dessa depuração. É por isso que asplenia, deficiência de properdina, de C3 e dos componentes terminais do complemento aparecem como fatores de risco de doença meningocócica invasiva e de recorrência.

A doença invasiva ocorre primariamente em pessoas suscetíveis recentemente colonizadas por uma cepa patogênica. Essa palavra, recentemente, explica dois fatos práticos que parecem desconexos. Explica por que o risco entre contatos domiciliares é maior nos primeiros dias após o início da doença do caso índice, e por que os casos secundários, quando ocorrem, aparecem em geral nas primeiras 48 horas. E explica por que a quimioprofilaxia funciona: ela não protege quem já está incubando, ela interrompe a cadeia de colonização recente antes que a próxima invasão aconteça.

Uma vez no espaço subaracnóideo, a bactéria encontra um ambiente que é, do ponto de vista imunológico, quase indefeso. A resposta humoral no líquor é pobre — há pouco anticorpo e pouco complemento —, e a multiplicação bacteriana acontece praticamente sem freio. Essa é a razão técnica de duas escolhas que o interno copia sem entender: por que se exige antimicrobiano com efeito bactericida local, e não bacteriostático; e por que as doses usadas em meningite são sistematicamente maiores do que as mesmas drogas em outros sítios. Não é excesso de zelo. É a única forma de alcançar concentração suficiente do outro lado de uma barreira que, mesmo inflamada, filtra.

O terceiro passo é o que muda o desenho do plantão. Quem produz o dano não é só o agente: é a reação que o hospedeiro monta contra ele, dentro de um espaço fechado. Componentes da parede bacteriana ativam a resposta imune local, citocinas pró-inflamatórias se acumulam no líquor, a permeabilidade da barreira hematoencefálica aumenta, líquido entra onde não deveria, e o resultado é edema cerebral com elevação da pressão intracraniana. Estudos experimentais associam parte dos desfechos ruins — perda auditiva e outras complicações neurológicas — a essa resposta do hospedeiro e ao edema, e não diretamente à infecção. Daí a lógica de somar um anti-inflamatório potente ao antibiótico, para reduzir as citocinas do líquor e o edema.

Há uma consequência incômoda e importante nessa cadeia. Quando o antibiótico bactericida age, ele lisa bactérias, e a lise libera de uma vez o material de parede que alimenta a inflamação. É por isso que o corticoide, quando é usado, tem uma janela e não um horário: ele é iniciado antes ou junto com a primeira dose do antimicrobiano, para estar presente no momento em que a lise ocorre. Corticoide dado no dia seguinte não é a mesma intervenção com atraso; é outra coisa, porque o momento que ele existia para cobrir já passou. Guarde a forma dessa frase: no tratamento da meningite, quase tudo tem janela, e as janelas não são intercambiáveis entre si.

O líquor muda de aspecto por razões que se leem direto da fisiopatologia, e entender isso evita decorar tabela. Neutrófilos migram em massa para o espaço subaracnóideo — daí a turvação, que é literalmente a presença de células em suspensão, e o aspecto branco-leitoso descrito no guia federal. A glicose cai por dois motivos somados, consumo aumentado e transporte prejudicado através da barreira, o que faz com que o valor do líquor só signifique alguma coisa quando comparado ao sangue colhido no mesmo momento. As proteínas sobem porque a barreira, uma vez rompida, deixa passar o que normalmente retém. Nas meningites virais a celularidade é menor e de predomínio linfocitário, o aspecto costuma permanecer límpido, e as alterações bioquímicas são discretas — o que explica por que o líquor viral engana o olho e não engana a contagem.

Falta explicar por que o lactente não faz rigidez de nuca. A rigidez de nuca é uma contratura reflexa de defesa: a meninge inflamada dói ao estiramento, e a musculatura cervical se contrai para impedir o movimento que a estira. Esse reflexo depende de uma via que amadurece, e depende de um crânio que não se acomoda. O lactente tem os dois problemas: a resposta reflexa é imatura, e o crânio ainda tem suturas abertas e fontanela permeável, de modo que o aumento de volume dentro da caixa encontra saída — a fontanela abaula em vez de a pressão subir bruscamente. O guia federal registra o fato clínico sem explicar a causa: crianças pequenas podem não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea. O que sobra nelas é outra coisa: febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente, grito meníngeo — o grito que aparece à manipulação, sobretudo quando se fletem as pernas para trocar a fralda —, recusa alimentar, vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela. No recém-nascido, a febre pode nem estar presente, e observam-se hipotermia, recusa alimentar, cianose, apatia e irritabilidade alternadas, respiração irregular e icterícia.

Por fim, a orelha interna. A perda auditiva é provavelmente o efeito de longo prazo mais comum da meningite bacteriana aguda e associa-se mais à meningite pneumocócica do que a qualquer outra forma. Ela pode ocorrer já na admissão ou no curso da doença. A perda transitória costuma ser por distúrbio condutivo; a permanente decorre do acometimento do oitavo nervo craniano, da cóclea ou do labirinto — a inflamação chega ali por continuidade, através do aqueduto coclear. Duas consequências práticas saem disso, e as duas aparecem no bloco de conduta: a triagem auditiva formal é um item da alta, não do ambulatório distante; e, quando há perda, a demora custa mais do que audição, porque a cóclea inflamada pode ossificar e a ossificação muda a viabilidade e o desempenho de um eventual implante coclear.

A meningite não tem uma apresentação; tem várias, e a variável que mais as separa é a idade. Quanto menor a criança, menos o exame físico clássico serve e maior a letalidade — e essas duas coisas caminham juntas, o que é o pior arranjo possível. As seções abaixo estão ordenadas por idade e depois por forma clínica, porque é assim que a decisão se organiza à beira do leito.

Investigar meningite tem uma particularidade que poucas coisas na pediatria de porta compartilham: o exame que fecha o diagnóstico é um procedimento, e o procedimento tem um horário melhor que os outros. Colhido cedo, o líquor responde tudo; colhido depois de tudo, responde pouco. Isso não autoriza esperar por ele, e as seções abaixo separam o que decide agora do que decide depois.

As tabelas abaixo separam quatro coisas que costumam ser ensinadas juntas e decidem momentos diferentes. A primeira é como a suspeita se sustenta em cada idade — o que procurar e o que a ausência não afasta. A segunda é o que cada exame do líquor de fato acerta, com os números da revisão sistemática que sustenta a diretriz global de 2025, porque decorar padrão de líquor sem saber a sensibilidade dele leva o interno a confiar no exame errado. A terceira é o esquema empírico por faixa etária, comparando a régua federal brasileira, a régua global e o que o financiamento público efetivamente lista. E a quarta é a conta de miligrama, mililitro e frasco para as duas crianças deste capítulo, recalculada contra a apresentação real de cada produto. As notas ao final reúnem o que a conferência dos documentos oficiais devolveu: o que passou intacto pela conta e o que não sobreviveu a ela.

1. 1Diante de criança febril com qualquer um dos gatilhos — fontanela tensa em lactente, petéquia ou púrpura, alteração do nível de consciência, sinais meníngeos, convulsão fora do padrão de crise febril simples, ou estado geral ruim sem foco —, tire da fila e leve para a sala de emergência.
2. 2Acione o responsável e avalie via aérea, respiração, perfusão e consciência. Obtenha acesso e hemocultura antes do antibiótico quando isso for prontamente possível. Colha os exames indicados em paralelo; dificuldade de coleta não deve atrasar estabilização ou tratamento.
3. 3Criança estável, sem contraindicações e com punção disponível sem atraso clinicamente relevante: colher líquor e hemocultura antes da primeira dose. Se houver instabilidade, contraindicação ou demora, iniciar antimicrobiano prontamente com a equipe e colher líquor assim que for seguro. A prescrição é conferida e validada pelo médico responsável.
4. 4Discuta o corticoide adjuvante com o responsável conforme o protocolo. Quando indicado, prefira administrá-lo antes ou junto da primeira dose de antibiótico; se ela já ocorreu, avalie início o mais cedo possível, sem usar “nunca depois” como regra. Não atrase antibiótico para obter corticoide.
5. 5Verifique os achados que obrigam imagem antes da punção: Glasgow abaixo de 10, sinal neurológico focal, déficit de nervo craniano, papiledema e imunossupressão grave. Convulsão de início recente entra nessa lista para adultos, não para crianças.
6. 6Além dos achados neurológicos, avalie choque, comprometimento respiratório importante, risco de sangramento e infecção no sítio. Com contraindicação, adie a punção, estabilize e reavalie. Ausência de indicação de tomografia não significa, por si, que a punção está liberada.
7. 7Notifique. O prazo é de até 24 horas para as Secretarias Municipal e Estadual de Saúde, vale para o caso suspeito e não espera confirmação laboratorial.
8. 8Com o citoquímico na mão, revise: o esquema continua, muda de espectro ou é suspenso. Nenhuma dessas três decisões se toma sozinho no primeiro plantão.
9. 9Levante os contatos próximos no mesmo dia e desencadeie a quimioprofilaxia — inclusive a do próprio paciente, se o tratamento dele não tiver sido feito com ceftriaxona.
10. 10Antes da alta, garanta triagem auditiva formal e o encaminhamento do seguimento. Se não for possível antes da alta, agende dentro de quatro semanas.

Conferência que não fechou, e é a mais grave deste capítulo. O protocolo clínico de atendimento ao paciente com suspeita de meningite da RioSaúde, documento PTC.DEA.002, versão 05, de junho de 2025, com próxima revisão prevista para 2027, determina: a dexametasona deve ser iniciada de 15 a 20 minutos antes do início ou concomitante ao tratamento com antibioticoterapia empírica, e a dose recomendada é 10 mg/kg a cada 6 horas. A primeira metade da frase está de acordo com a régua global. A dose não. Faça a conta com a apresentação real: em Murilo, de 9,0 kg, 10 mg/kg são 90 mg por dose e 360 mg por dia; a solução injetável listada na Rename é de 4 mg/mL, de modo que a prescrição pede 22,5 mL por dose e 90 mL por dia de corticoide injetável num lactente — o equivalente a 9 ampolas comerciais de 2,5 mL por dose e 36 por dia. Convertendo para equivalência anti-inflamatória, em que 0,75 mg de dexametasona correspondem a 5 mg de prednisona, os 360 mg diários equivalem a 2.400 mg de prednisona por dia, ou 267 mg por quilo por dia. A maior unidade de dexametasona listada na Rename 2024 é de 4 mg. A frase foi localizada no próprio documento por casamento exato contra o texto reduzido a letras e dígitos, e é a única ocorrência de dose por quilograma no protocolo inteiro. Este capítulo não imprime dose de dexametasona em nenhum lugar, pelo motivo explicado na nota seguinte.

Conferência que confirmou uma ausência, e ela explica a nota anterior. Nenhum dos documentos federais brasileiros consultados diz qual é a dose de dexametasona na meningite bacteriana, e a diretriz global que a recomenda também não diz. No capítulo Outras meningites do guia federal, as palavras dexametasona e corticoide não aparecem nenhuma vez. No capítulo Doença meningocócica há uma ocorrência única, e ela não é sobre corticoide adjuvante: o uso de corticoide nas situações de choque é discutível, pois há controvérsias a respeito da influência favorável ao prognóstico. Nas 84 páginas das Diretrizes até 2030, zero ocorrências. E na diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2025, que emite recomendação forte a favor do corticoide, a expressão miligrama por quilograma não aparece uma única vez em 124 páginas — o documento remete a dose ao livro de antibióticos da própria organização, que não foi aberto aqui. Todas as buscas foram exatas, sobre o texto normalizado. É esse vazio que produz números como o da nota anterior: quando nenhuma régua imprime a dose, o protocolo local inventa uma.

Conferência que não fechou, por dose faltando numa tabela. No Quadro 3 do capítulo Outras meningites, que traz a terapia dirigida para crianças acima de 2 meses, a linha da Listeria monocytogenes prescreve ampicilina com amicacina e traz uma única linha de dose para os dois fármacos: 30 mg/kg/dia, de 12 em 12 horas, por 21 dias ou mais. Todas as demais linhas do mesmo quadro que combinam fármacos trazem uma linha de dose para cada um — a do pneumococo resistente traz três, para vancomicina, cefalosporina e rifampicina. Lida como está, a linha atribui à ampicilina 30 mg/kg/dia, contra os 200 a 300 mg/kg/dia que o mesmo quadro usa para ampicilina no pneumococo sensível e que o Quadro 2 usa em lactentes menores de 2 meses. A conta: 200 dividido por 30 são 6,7 vezes, e 300 dividido por 30 são 10 vezes. Em Murilo, de 9,0 kg, a diferença é entre 270 mg por dia e 1.800 a 2.700 mg por dia. Ou a dose da ampicilina está uma ordem de grandeza abaixo, ou ela simplesmente não foi impressa e os 30 mg/kg/dia são a dose da amicacina — que é compatível com a faixa de 15 a 30 mg/kg/dia do Quadro 2. Nas duas leituras a linha está defeituosa, e nas duas o interno que a copiar prescreve errado.

Conferência que não fechou, sobre dose pediátrica sem teto de adulto. O Quadro 3 do capítulo Outras meningites vale, segundo o próprio título, para crianças com mais de 2 meses de idade, sem limite superior de idade ou de peso, e prescreve ceftriaxona a 100 mg/kg/dia. O Quadro 4, para adultos, prescreve ceftriaxona a 4 g por dia. A conta do cruzamento: 4.000 dividido por 100 são 40 quilos. A partir de 40 kg, a dose pediátrica em miligramas por quilo ultrapassa a dose fixa do adulto — um adolescente de 60 kg receberia 6 g por dia pela régua da criança, contra os 4 g da régua do adulto. Nenhum dos dois quadros traz a ressalva de não exceder a dose do adulto, e nenhum dos dois define em que idade ou peso se troca de tabela.

Conferência que não fechou, sobre a mesma coluna medindo coisas diferentes. No Quadro 2 do capítulo Doença meningocócica, a coluna se chama apenas dose por via endovenosa. As linhas de crianças trazem valores declarados por dia — penicilina de 200.000 a 400.000 UI/kg/dia, ampicilina de 200 a 300 mg/kg/dia, ceftriaxona 100 mg/kg/dia. A linha de adultos traz ceftriaxona 2 g, de 12 em 12 horas, que só faz sentido como dose por administração, totalizando 4 g por dia — e é assim que o Quadro 4 do capítulo irmão a escreve, sob o rótulo de dose diária. Ou seja, na mesma coluna da mesma tabela convivem doses diárias e uma dose por tomada, com fator 2 entre as duas leituras. Quem ler os 2 g como dose diária dividida de 12 em 12 horas prescreve 1 g por tomada — metade do necessário.

Conferência que não fechou, entre duas edições do mesmo capítulo. O capítulo Doença meningocócica foi comparado entre as duas edições que o publicam — a 6ª, de 2023, e a 6ª revisada, de 2024 —, normalizando espaço e hífen antes de comparar — sem isso a extração de PDF fabrica centenas de divergências falsas. Resultado: dos 32.376 caracteres alfanuméricos do corpo do capítulo, a revisão de 2024 alterou três coisas. Trocou a expressão eventos adversos por reações adversas em duas passagens sobre vacinas; inverteu a ordem de dois anos numa citação bibliográfica; e removeu uma frase inteira, que na edição de 2023 registrava haver relatos raros de petéquias e púrpuras — manchas purpúreas na pele e nas mucosas — como evento associado à vacina meningocócica C. Todo o resto, incluindo a definição de caso suspeito, os Quadros 2 e 3 de dose e de quimioprofilaxia, o prazo de notificação e o glossário de surto, é idêntico caractere a caractere. A revisão não tocou no conteúdo clínico, e a única supressão de conteúdo é justamente a de uma nota sobre petéquias — o sinal em torno do qual gira o reconhecimento da doença meningocócica.

Conferência que fechou, sobre o prazo de notificação, e ela precisou de um segundo documento. A Portaria GM/MS nº 11.211, de 13 de maio de 2026, publicada no Diário Oficial da União de 14 de maio, republica a Lista Nacional de Notificação Compulsória. Na tabela extraída de PDF, as marcações perdem a coluna, e a lista tem quatro: notificação imediata, em até 24 horas, ao Ministério da Saúde, à Secretaria Estadual e à Secretaria Municipal, mais a coluna de notificação semanal. O item 16 traz duas alíneas, Doença Invasiva por Haemophilus influenzae e Doença Meningocócica e outras meningites, ambas com duas marcações. Para saber quais duas, comparou-se com a redação original do Anexo 1 do Anexo V da Portaria de Consolidação GM/MS nº 4, de 2017: ali a difteria tinha duas marcações, e o artigo 5º da portaria de 2026 declara alterar a difteria para notificação imediata ao Ministério da Saúde — e na nova tabela a difteria passa a ter três. Logo, duas marcações significam Secretaria Estadual e Secretaria Municipal. A meningite, em todas as etiologias, é de notificação imediata em até 24 horas às duas secretarias, e não ao Ministério; e a portaria de 2026 não alterou essa linha, que permanece idêntica à de 2017. Isso confirma, por outra via, o que o capítulo Doença meningocócica do guia federal já dizia em texto corrido.

Conferência que não fechou, sobre a mesma doença com dois prazos. A tuberculose, no item 64 da lista de 2026, é de notificação semanal. A meningite tuberculosa está coberta pela alínea Doença Meningocócica e outras meningites, do item 16, que é de notificação imediata em até 24 horas. Uma criança com meningite tuberculosa gera, portanto, duas notificações com dois prazos diferentes, em duas fichas diferentes, e o interno que preencher apenas a de tuberculose perde o prazo de 24 horas. Registre-se também que a Doença Pneumocócica Invasiva não consta da lista de notificação compulsória: ela aparece apenas no Anexo II, da vigilância sentinela, que a portaria de 2026 alterou para incluir também a doença invasiva por Haemophilus influenzae. Meningite pneumocócica é notificada como outras meningites, em 24 horas; doença pneumocócica invasiva sem meningite não é de notificação compulsória nacional.

Conferência que não fechou, entre dois documentos federais em vigor sobre a mesma vacina. O capítulo Doença meningocócica do guia federal de 2024 descreve o esquema da vacina meningocócica C como duas doses, aos 3 e aos 5 meses, com uma dose de reforço recomendada aos 12 meses de idade, podendo ser administrada até os 4 anos. A Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação, 3ª edição do ano de 2026, atualizada em 17 de julho de 2026, mantém as duas doses aos 3 e aos 5 meses e determina que a dose de reforço aos 12 meses seja feita com a vacina meningocócica ACWY conjugada. Além disso, a instrução normativa registra a vacina pneumocócica 20-valente em processo de incorporação, com esquemas compostos durante a transição com a 10-valente, enquanto o guia federal só conhece a 10-valente. São dois documentos federais vigentes descrevendo calendários diferentes; o que vale na sala de vacina é a instrução normativa, e o assunto pertence ao capítulo Retomar, não recomeçar, desta apostila.

Conferência que não fechou, sobre disponibilidade, e ela muda conduta. Os capítulos de meningite do guia federal afirmam, logo abaixo dos Quadros 2, 3 e 4, que os medicamentos ali listados constam do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica da Rename. Busca exata sobre o texto normalizado de três cópias da Rename 2024, hospedadas por órgãos diferentes e com resultados idênticos: ampicilina não consta, em nenhuma apresentação; vancomicina não consta; meropenem não consta; ceftazidima não consta; gentamicina consta apenas como pomada oftálmica de 5 mg/g e solução oftálmica de 5 mg/mL, sem apresentação injetável. Dos que constam, ceftriaxona e cefotaxima estão no Componente Básico e não no Estratégico. A leitura correta não é que o Sistema Único de Saúde não forneça esses antibióticos: a Rename organiza componentes de financiamento e não descreve o que a farmácia hospitalar compra. A afirmação do guia, porém, está errada como escrita, e o interno que a usar para argumentar disponibilidade diante da farmácia vai citar uma lista que não tem o fármaco. Registre-se ainda que os três capítulos remetem o leitor, por hiperlink, à Rename de 2022 — uma edição anterior à que estava em vigor quando a revisão de 2024 foi publicada.

Conferência que deu certo, sobre teto de dose por peso. O Quadro 3 do capítulo Doença meningocócica prescreve rifampicina para quimioprofilaxia a 10 mg/kg por dose, com máximo de 600 mg, de 12 em 12 horas. A conta: 600 dividido por 10 são 60 quilos, de modo que o teto só passa a valer a partir desse peso e não contradiz a dose por quilograma em nenhuma faixa pediátrica. É o oposto do defeito clássico em que a dose por peso estoura o teto declarado na mesma linha. Também fecha a coerência da faixa etária: 5 mg/kg por dose abaixo de 1 mês, 10 mg/kg por dose acima disso, sem sobreposição e sem lacuna.

Conferência que deu certo, sobre a letalidade global. As Diretrizes até 2030 afirmam, na introdução, que se registram cerca de 1,2 milhão de casos anuais de meningite bacteriana em menores de 5 anos com aproximadamente 180 mil óbitos, e, treze páginas antes, que uma em cada seis pessoas afetadas morre. A conta: 180 mil sobre 1,2 milhão são 15,0%; uma em seis são 16,7%. A diferença é de 1,7 ponto percentual, compatível com arredondamento e com fontes distintas — a primeira cita a Organização Pan-Americana da Saúde e a segunda a Organização Mundial da Saúde. As duas afirmações não são reconciliadas no documento, mas não se contradizem.

Conferência sobre uma faixa que não pertence a classe nenhuma. As Diretrizes até 2030 listam, entre os fatores de risco para sequela ligados à assistência, o atraso no início do tratamento com antibióticos superior ao intervalo de 24 a 72 horas. A amplitude entre os dois extremos é de três vezes, e o enunciado não diz qual dos dois é o limiar. Na mesma frase, atendimento tardio é definido como mais de 48 horas do início dos sintomas — número que cai dentro da faixa anterior e mede outra coisa, de modo que um paciente atendido em 50 horas e medicado imediatamente é tardio por um critério e pontual pelo outro. Este é o único parâmetro brasileiro sobre demora de antibiótico em meningite localizado neste capítulo, e ele não serve como alvo de plantão.

Conferência sobre definição de caso, entre o federal e o municipal. O capítulo Doença meningocócica do guia federal monta a definição de caso suspeito para crianças acima de 1 ano de idade e adultos, tratando as menores de 1 ano à parte. O capítulo Outras meningites, do mesmo volume e da mesma edição, diz que crianças de até 9 meses podem não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea. E o fluxograma da vigilância municipal de São Paulo, versão 2 de fevereiro de 2024, imprime as duas metades assim: criança acima de nove meses e adulto para a definição clássica, e recém-nascidos e crianças abaixo de 1 ano para a definição alternativa — o que faz com que a faixa entre 9 e 12 meses pertença simultaneamente às duas definições, dentro do mesmo quadro. Nenhuma das três leituras muda a conduta, porque nas três a ausência de sinal clássico nessa faixa não afasta o diagnóstico. Registra-se porque é o tipo de detalhe que o aluno copia e depois defende como se fosse regra.

A linha do tempo acompanha Murilo, de 9 meses e 9 kg, com febre, vômitos, recusa alimentar e fontanela tensa. Os minutos indicam prioridades que podem ocorrer em paralelo: reconhecer gravidade, chamar o responsável, obter acesso e amostras, decidir se a punção é segura e iniciar tratamento prontamente. Não existe uma ordem universal de antibiótico antes da punção. Existe a obrigação de impedir que investigação ou transferência atrasem o tratamento necessário (OMS, 2025).

1. Minuto 0 — a criança sai da fila e alguém assume o relógio

   Diga em voz alta o que você suspeita, para a técnica e para quem estiver por perto, e peça a sala. Suspeita dita é suspeita que mobiliza; suspeita pensada é suspeita que espera. Anote no prontuário a hora em que a criança entrou na sala — esse é o marco zero contra o qual todo o resto vai ser medido, inclusive por você mesmo, daqui a três horas, quando não se lembrar mais. Chame a pediatra da escala agora, não depois de organizar tudo: avisar cedo não é fraqueza, é o que dá a ela tempo de sair do outro caso.

   Prescrição

   • Transferir para sala de emergência, com monitorização de frequência cardíaca, saturação e pressão arterial
   • Registrar no prontuário a hora de entrada na sala e a hipótese de meningite bacteriana
   • Comunicar a pediatra ou o plantonista responsável imediatamente

2. Minutos 0 a 10 — acesso, culturas e a glicemia que ninguém colhe

   Obtenha acesso e colha hemocultura antes do antimicrobiano se isso não causar demora relevante. Hemograma, eletrólitos, função renal e coagulação ajudam conforme a apresentação; não são requisitos para toda intervenção. Colha glicemia próxima à punção lombar para interpretar a glicose do líquor. Se a punção demorar, o sangue colhido muito antes pode não representar a glicemia daquele momento. Na criança instável, estabilização e antibiótico têm prioridade; coletas adicionais são organizadas em paralelo.

   Prescrição

   • Acesso venoso periférico calibroso
   • Colher hemocultura antes do antibiótico quando prontamente possível, com volume adequado ao frasco e à criança, sem atrasar tratamento
   • Glicemia, hemograma, eletrólitos, função renal e coagulograma na mesma punção
   • Coletas adicionais para diagnóstico etiológico, inclusive de lesão cutânea quando indicadas pelo serviço, não devem atrasar estabilização ou antimicrobiano

3. Primeiros minutos — coleta oportuna e antimicrobiano sem atraso

   No esquema adotado para Murilo, ceftriaxona 100 mg/kg/dia dividida a cada 12 horas corresponde a 450 mg por dose. O interno prepara o cálculo e o confere com o médico responsável, que valida e assina a prescrição. A equipe decide a sequência: líquor antes da dose se a criança estiver estável, sem contraindicação e o procedimento estiver prontamente disponível; tratamento antes da punção se houver atraso ou risco. Registre o horário da administração, não apenas o da prescrição. A investigação permanece necessária depois do antibiótico, embora alguns exames percam rendimento.

   Prescrição

   • Ceftriaxona 100 mg/kg/dia por via intravenosa, de 12 em 12 horas — 450 mg por dose em 9,0 kg
   • Conferir reconstituição e diluição intravenosa na bula e no protocolo da apresentação disponível. Se a concentração obtida for 100 mg/mL, retirar 4,5 mL para 450 mg; a diluição e o tempo de infusão seguem a orientação do produto
   • Registrar no prontuário a hora exata da primeira dose

4. Com a primeira dose — avaliar o adjuvante sem atrasar o tratamento

   O corticoide adjuvante procura reduzir o dano inflamatório e exige decisão do responsável conforme idade, suspeita etiológica, contexto epidemiológico e protocolo. A OMS 2025 orienta, em contexto não epidêmico e nas condições descritas na diretriz, início com a primeira dose de antibiótico; se esta já foi administrada, o adjuvante pode ser iniciado o mais cedo possível, com benefício esperado menor à medida que o atraso aumenta. Dexametasona é a opção preferencial. Indicação, dose e duração devem constar da prescrição validada. Líquor incompatível com meningite bacteriana pede suspensão do adjuvante; resultados e evolução orientam a continuidade. A falta de corticoide não adia antibiótico.

   Prescrição

   • Verificar a rotina escrita do serviço quanto a corticoide adjuvante antes de iniciar a primeira dose de antibiótico
   • Se indicado pelo responsável, administrar antes ou junto da primeira dose; se o antibiótico já tiver sido dado, avaliar início o mais cedo possível conforme o protocolo
   • Registrar no prontuário a decisão tomada e quem a tomou

5. Primeira avaliação — decidir se e quando a punção é segura

   A decisão exige exame neurológico e avaliação clínica completa. Consciência em deterioração, sinais focais ou de hipertensão intracraniana, choque, apneia ou comprometimento respiratório importante, risco relevante de sangramento e infecção no sítio podem contraindicar ou adiar o procedimento. A lista da OMS para imagem prévia é apresentada na investigação; convulsão isolada na criança não impõe tomografia de rotina. Quando a punção for indicada e segura, realize-a prontamente com equipe habilitada. Quando precisar ser adiada, trate e estabilize antes da imagem, documente o motivo e programe reavaliação (OMS, 2025; RCH, Lumbar puncture).

   Prescrição

   • Punção lombar com quimiocitológico, bacterioscopia, látex e cultura; cerca de 3 mL de líquor
   • Reação em cadeia da polimerase em líquor e soro se a cultura não for realizada ou vier negativa com citoquímico sugestivo
   • Se houver indicação de imagem, acionar a tomografia sem interromper nem adiar o antimicrobiano

6. Primeira hora — a notificação, que é ato médico e não papel do administrativo

   Notifique. A meningite, em todas as etiologias, é de notificação compulsória imediata, em até 24 horas, para as Secretarias Municipal e Estadual de Saúde, conforme a Lista Nacional de Notificação Compulsória na redação da Portaria GM/MS nº 11.211, de 13 de maio de 2026. Notifica-se o caso suspeito, não o confirmado, e o registro é feito na Ficha de Investigação de Meningite do Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Surtos, aglomerados de casos e óbitos são de notificação imediata. Duas consequências práticas: notificar depende de você e não do laboratório, e notificar cedo é o que dá tempo à vigilância de levantar os contatos antes das 48 horas em que os casos secundários costumam aparecer. Se a suspeita for de meningite tuberculosa, ela gera duas notificações com prazos diferentes — a de meningite, em 24 horas, e a de tuberculose, semanal.

   Prescrição

   • Preencher e enviar a Ficha de Investigação de Meningite dentro de 24 horas, ainda como caso suspeito
   • Comunicar a vigilância epidemiológica da unidade por telefone ou correio eletrônico, sem esperar o resultado
   • Registrar no prontuário que o caso foi notificado, com data e hora

7. Primeiras 2 a 24 horas — o líquor volta, e o esquema é revisto uma vez

   Com o citoquímico e a bacterioscopia na mão, há três caminhos. Líquor turvo com centenas a milhares de células e predomínio de neutrófilos, glicose baixa em relação à glicemia pareada e proteína alta: mantenha o esquema, garanta a notificação e a vaga. Bacterioscopia com diplococo Gram-negativo aponta meningococo, e a duração passa a ser de 5 a 7 dias em criança; Gram-positivo em pares aponta pneumococo, com 10 a 14 dias; cocobacilo Gram-negativo aponta Haemophilus, com 7 a 10 dias. Líquor límpido com dezenas a centenas de linfócitos, glicose preservada e proteína pouco elevada aponta viral — e essa é a única das três em que a decisão seguinte não é sua sozinho: suspender antibacteriano é decisão compartilhada com quem é mais graduado, registrada, e ela depende do quadro clínico e não apenas do papel. Líquor com predomínio linfocitário e glicose baixa pede outra investigação e não autoriza suspender o antibacteriano por conta desse resultado.

   Prescrição

   • Reavaliar o esquema antimicrobiano ao chegar o quimiocitológico e a bacterioscopia, com quem é mais graduado
   • Ajustar a duração prevista conforme o agente sugerido: meningococo 5 a 7 dias, Haemophilus 7 a 10, pneumococo 10 a 14
   • Não suspender antibacteriano isoladamente com base em líquor de padrão viral sem discussão e registro

8. Primeiras 24 horas — os contatos, e o próprio paciente

   A quimioprofilaxia é a parte da conduta que acontece fora do paciente e é a que o interno mais esquece. Ela está indicada para os contatos próximos de casos suspeitos de doença meningocócica, e contatos próximos são os moradores do mesmo domicílio, quem compartilha o mesmo dormitório, os comunicantes de creches e escolas e as pessoas diretamente expostas às secreções do paciente. Todos recebem, independentemente do estado vacinal. Profissionais de saúde não recebem por regra — apenas os que realizaram procedimento invasivo, como intubação ou passagem de sonda, sem equipamento de proteção adequado. Para meningite por Haemophilus influenzae tipo b a regra é outra: contatos domiciliares conforme a composição da casa, e em creche apenas quando dois ou mais casos de doença invasiva ocorreram em até 60 dias — e aí para todas as crianças e cuidadores, independentemente de idade e de vacinação. E há a linha que quase todo mundo pula: a quimioprofilaxia também está indicada para o próprio paciente, na internação ou na alta, no mesmo esquema dos contatos, exceto se o tratamento tiver sido feito com ceftriaxona — porque penicilina e ampicilina tratam a doença e não erradicam o estado de portador na nasofaringe.

   Prescrição

   • Levantar a lista nominal de contatos próximos no mesmo dia e acionar a vigilância epidemiológica para a operação
   • Rifampicina 10 mg/kg por dose, máximo de 600 mg, de 12 em 12 horas por 2 dias, para maiores de 1 mês; 5 mg/kg por dose abaixo disso
   • Alternativas em dose única: ceftriaxona intramuscular, 125 mg abaixo de 12 anos e 250 mg a partir dessa idade; ciprofloxacino 500 mg por via oral acima de 18 anos
   • Prescrever a quimioprofilaxia também para o paciente, exceto se ele tiver sido tratado com ceftriaxona

As primeiras 48 horas concentram quase tudo o que pode dar errado, e cada parâmetro abaixo tem um horário próprio. A lista serve para a beira do leito e para a passagem de plantão — se você não conseguir dizer, de cabeça, onde cada um destes estava há seis horas, você não está acompanhando esta criança, está visitando-a.

A conversa desta doença tem uma dificuldade particular: você precisa agir antes de ter certeza, e precisa explicar isso a uma família que espera o contrário. As falas abaixo são sugestões de forma, não roteiro — o que não muda é o conteúdo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Murilo Maracajá, 9 meses, 9,0 kg, trazido pela mãe ao pronto-socorro pediátrico às 17h20 de uma quinta-feira. Febre desde a noite anterior, irritabilidade, recusa alimentar desde a manhã, dois episódios de vômito ao meio-dia, sem diarreia. Cartão vacinal em dia, sem intercorrências prévias, frequenta creche desde os 6 meses. Ao exame: temperatura axilar 38,9 °C, frequência cardíaca 178, respiração 44 sem esforço, enchimento capilar em torno de 2 segundos, oroscopia e otoscopia sem alterações, ausculta limpa, abdome livre, pele sem lesões. Nuca livre, Kernig e Brudzinski negativos. Fontanela anterior cheia e tensa com a criança sentada e calma. A pediatra da escala está em outro atendimento.

1. O que sustenta a suspeita, se o exame clássico é negativo

   Sustentam a suspeita a idade, o conjunto de febre com irritabilidade, recusa alimentar e vômitos sem foco, e a fontanela tensa aferida na posição certa. Aos 9 meses, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski não são esperados e a ausência deles não pesa a favor de nada — o guia federal registra que crianças pequenas podem não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea. O cartão em dia reduz o risco e não o elimina: as vacinas são sorogrupo e sorotipo específicas, e o meningococo é capaz de trocar de sorogrupo. A frase da mãe, de que ele não está do jeito dele, entra no registro como achado.

2. A ordem das cinco primeiras ações

   Levar à sala de atendimento e chamar a pediatra responsável. Avaliar via aérea, respiração, perfusão e consciência, obter acesso e colher hemocultura prontamente, sem atraso de tratamento. Murilo precisa de avaliação imediata da segurança da punção: se estiver estável, sem contraindicação e com equipe disponível, colher líquor e glicemia pareada antes da dose. Se isso não for possível sem demora, iniciar o esquema validado pelo responsável: ceftriaxona 100 mg/kg/dia, a cada 12 horas, ou 450 mg por dose. Avaliar o corticoide adjuvante e notificar o caso em paralelo; registrar horários e decisões.

3. Puncionar agora ou pedir imagem antes?

   Murilo não apresenta, na vinheta, déficit focal, imunossupressão grave ou rebaixamento importante da consciência. Confirme perfusão, respiração e ausência de risco relevante de sangramento antes do procedimento. Fontanela tensa isolada não exige tomografia nem contraindica punção; tampouco garante segurança se outros sinais de gravidade aparecerem. Com avaliação favorável e equipe habilitada, a punção é realizada prontamente. Caso seja adiada, o motivo fica registrado e o tratamento segue sem esperar a imagem.

4. O que o líquor mostrou, e o que mudou com ele

   Líquor turvo. Quimiocitológico com 2.400 leucócitos por milímetro cúbico, 88% de neutrófilos; proteína 180 mg/dL; glicose 12 mg/dL, com glicemia de 92 mg/dL colhida no mesmo momento — razão de 0,13, muito abaixo do limiar de 0,4. Bacterioscopia com diplococo Gram-negativo. Isso confirma meningite bacteriana e aponta meningococo. Duas coisas mudam: a duração prevista passa a ser de 5 a 7 dias na criança, conforme o quadro do guia federal, e a quimioprofilaxia dos contatos deixa de ser hipótese e vira tarefa do mesmo dia. O antimicrobiano não muda: a ceftriaxona já cobre o agente e, ao contrário da penicilina, erradica o estado de portador — o que dispensa quimioprofilaxia para o próprio Murilo.

5. O que acontece fora do paciente

   A notificação já foi feita na primeira hora, como caso suspeito, na Ficha de Investigação de Meningite, dentro do prazo de 24 horas para as Secretarias Municipal e Estadual de Saúde. Agora sai a lista nominal de contatos próximos: quem mora na casa — a mãe, o pai e o irmão Nicolas, de 3 anos e 14 kg — e os comunicantes da creche, que a vigilância vai operar. Todos recebem, independentemente do estado vacinal. Para Nicolas: rifampicina 10 mg/kg por dose, de 12 em 12 horas, por 2 dias — 140 mg por dose, que são 7,0 mL da suspensão de 20 mg/mL, num total de 28 mL no curso. A cápsula de 300 mg não serve nesse peso, porque daria 0,47 cápsula e não é fracionável.

6. O que fica pendente para a alta

   Vigilância das complicações nas primeiras 48 horas: nível de consciência a cada 2 a 4 horas, perfusão, fontanela por turno, perímetro cefálico diário, curva térmica e sódio. Febre que persiste além de 72 horas ou que retorna manda procurar coleção, empiema subdural ou foco não tratado, e não manda trocar antibiótico às cegas. E, antes da alta, triagem auditiva formal — ou, se não for possível, agendada dentro de quatro semanas —, porque a perda auditiva é o efeito de longo prazo mais comum, pode estar presente desde a admissão, e a demora em detectá-la piora o que se consegue fazer depois.

Três semanas depois, mesmo pronto-socorro, uma terça-feira à noite. Iohana Peniche, 6 anos, 21 kg, trazida pelo pai. Febre há dois dias, cefaleia que ela descreve apontando a testa, dois vômitos hoje, e desde ontem diarreia leve e dor de garganta. Está acordada, responde a tudo, pede água e reclama da luz do consultório. Temperatura 38,4 °C, frequência cardíaca 122, enchimento capilar abaixo de 2 segundos, pele sem lesões, oroscopia com hiperemia discreta. Há resistência à flexão do pescoço, e Brudzinski é duvidoso. Cartão vacinal completo. Duas colegas da turma dela faltaram esta semana com quadro parecido, segundo o pai.

1. Primeiro, o que a idade muda em relação ao caso anterior

   Aos 6 anos, os sinais clássicos voltam a valer e a definição brasileira de caso suspeito se aplica inteira. Decida se Iohana preenche essa definição, quais dos achados dela pesam e quais não, e o que a fotofobia e a resistência à flexão acrescentam à probabilidade — lembrando da assimetria que vale nas duas idades.

2. Depois, o que muda na ordem das ações — se é que muda

   O pródromo e o agrupamento de casos tornam etiologia viral plausível, mas não excluem doença bacteriana. Avalie a estabilidade e as contraindicações de Iohana. Justifique a sequência entre amostras, punção e tratamento; prepare a proposta de dose para conferência com o responsável e explique quando a coleta pode preceder o antibiótico.

3. O exame que vale e o que a hora estraga

   Entre os parâmetros do líquor, um tem o melhor desempenho isolado e perde esse desempenho numa condição específica. Diga qual é, qual a condição, e o que isso implica para a ordem em que você vai fazer as coisas nesta criança. Diga também qual exame de sangue precisa ser colhido no mesmo momento da punção e por quê.

4. O que fazer com a turma da escola

   Duas colegas faltaram com quadro parecido. Decida o que isso muda, e o que ainda não muda, na sua conduta com Iohana e com a escola — separando o que é atribuição do plantão do que é atribuição da vigilância epidemiológica, e o que a quimioprofilaxia cobre e o que ela não cobre.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.