Suspeitar não é acusar

Quarta-feira, duas e vinte da tarde, sala de acolhimento de uma UPA de bairro. Marta Bocaiúva entra com Valentim Benevides no colo, enrolado numa manta, e fala antes de sentar: “Ele ficou mole, branquinho, de olho aberto sem me olhar. Achei que ele tinha morrido.” Valentim tem 2 meses e pesa 5,2 kg. A caderneta vem aberta na página das vacinas, e a página conta a manhã: pentavalente, poliomielite inativada e pneumocócica no músculo, rotavírus pela boca, tudo às 9h40 na unidade básica a quatro quadras dali. O episódio começou pouco depois das 13 horas, com o menino no berço, e durou o tempo de a mãe gritar pela vizinha, ligar para a irmã e pedir um carro — ela calcula uns vinte minutos. No caminho, ele chorou. Quando você entra, ele está chorando de novo.

Você examina com a mãe falando. Valentim está corado, agarra o seu dedo, chora forte e para quando vai ao peito. Temperatura axilar de 38,1 °C, frequência cardíaca de 158 por minuto, frequência respiratória de 44, saturação de 98% em ar ambiente, enchimento capilar abaixo de 2 segundos. Fontanela anterior plana e normotensa. Nenhuma mancha na pele, nenhum chiado, nenhum inchaço de face ou de lábio. Na coxa esquerda, um ponto endurecido e vermelho de dois centímetros, quente, no lugar da agulha. A glicemia capilar que a enfermagem colheu na triagem é de 92 mg/dL. Marta responde às perguntas que você faz em sequência: não houve movimento repetido de braço ou perna, ele não revirou os olhos para cima, não vomitou, não engasgou, tinha mamado meia hora antes, não tomou chá, gota nem remédio nenhum desde o nascimento, e ninguém em casa usa medicamento que ele pudesse ter alcançado.

O preceptor pergunta do corredor, sem entrar: “O que foi isso, e o que você vai escrever?” A lista que se forma na sua cabeça é a certa para um lactente que ficou mole: convulsão, sepse, apneia, engasgo com leite, hipoglicemia, intoxicação, anafilaxia. Nenhuma se sustenta sozinha diante do que está na sua frente. A glicemia está normal; não houve movimento, e o menino voltou inteiro, sem sonolência que dure; o exame está limpo e a febre é baixa; a anafilaxia depois de vacina é, em geral, imediata — nas primeiras duas horas, quase sempre nos primeiros trinta minutos — e não teria se resolvido sozinha, deixando pele, voz e respiração normais. O que sobra é a tríade que a mãe descreveu com as palavras dela — ficou mole, não respondia, ficou branco — nas primeiras horas depois de uma vacina com componente coqueluche de células inteiras. Tem nome.

Marta faz a pergunta que faria qualquer pessoa: “Foi a vacina, não foi? Eu não vou dar mais nenhuma nele.” No viva-voz, a avó, que ficou em casa com a irmã de 4 anos, diz que avisou. A enfermeira da unidade básica já ligou duas vezes para saber do menino. Em dois meses, na consulta dos 4 meses, essa família vai decidir o que fazer com a próxima dose — e vai decidir com base no que ouvir hoje, nesta sala, de você.

Tudo o que você fizer na próxima hora cabe em cinco perguntas, e este capítulo é organizado em torno delas. O que aconteceu é grave, pela definição que o sistema usa, ou só assustador? Isso se notifica, onde, e em quanto tempo? Que exame muda a conduta — e qual só atrasa a alta? O que se escreve na caderneta para que a próxima dose não vire contraindicação inventada? E o que se diz para uma mãe que acabou de achar que o filho tinha morrido, sem mentir para ela e sem assustá-la mais?

O capítulo é dono do evento em si. Assume a linguagem nova — evento supostamente atribuível à vacinação ou imunização, ESAVI —, o que é grave e o que não é, o que se notifica e em que prazo, e a divisão de trabalho entre quem atende e quem investiga a causalidade; as reações que a família traz, da dor à febre, o episódio hipotônico-hiporresponsivo, o choro persistente e a síncope do adolescente; o que não pode passar em cada vacina — as complicações da BCG, a invaginação depois do rotavírus, a plaquetopenia depois da tríplice viral, os eventos graves da febre amarela e a meningite asséptica —; o erro de imunização; e a conversa com a família hesitante. O que ele cede, e para onde: a próxima dose depois de convulsão, de episódio hipotônico-hiporresponsivo e de encefalopatia, com as contraindicações e o calendário, fica com Retomar, não recomeçar, o capítulo de calendário desta apostila; o tratamento da anafilaxia, com a dose de adrenalina, com Anafilaxia e choque anafilático no pronto-socorro, na apostila de Medicina de Emergência; o manejo da crise febril, com Crise febril na criança, em Neurologia Pediátrica; o diagnóstico e a redução da invaginação, com Invaginação intestinal do lactente, em Cirurgia Pediátrica; o tratamento da trombocitopenia imune, com Sete mil plaquetas e uma criança que brinca, em Hematologia Pediátrica; os sistemas de informação, com A ficha que ninguém devolve, e a vacinação do adolescente e do adulto, com O cartão que ninguém pede, os dois em Medicina Preventiva; a revelação do erro ao paciente, com A hora seguinte, em Comunicação, Ética e Segurança na Prática; a recusa que vira negligência, com Violência e maus-tratos infantis, em Emergências Pediátricas. A escolha da vacina para o prematuro e para a criança imunossuprimida é tema previsto desta apostila que ainda não tem texto; enquanto não tiver, fica aqui a parte que decide no plantão — reconhecer a BCG disseminada e pedir a investigação da imunidade —, e a indicação da vacina fica para ele.

O calendário concentra a maior parte das doses nos dois primeiros anos de vida, e é exatamente nessa idade que aparecem, por conta própria, muitas das doenças que a família vai atribuir à vacina. A convulsão febril acomete de 3% a 4% das crianças entre 3 meses e 6 anos, vacinadas ou não; a invaginação intestinal concentra 60% dos casos antes do primeiro aniversário e 90% antes do segundo; a síndrome da morte súbita do lactente ocorre no mesmo período em que se aplicam várias vacinas do calendário, e os estudos mostraram que a imunização não aumenta esse risco. O manual brasileiro de vigilância resume o problema numa frase que vale para todo o capítulo: os eventos que se podem imputar à vacina são uma fração dos que ocorrem depois dela, e muitos são apenas associações no tempo. É por isso que o nome oficial mudou para evento supostamente atribuível à vacinação ou imunização: a suspeita é o ponto de partida, e a causa é o que a investigação vai dizer.

Os eventos comuns são reações esperadas e passageiras. Com a pentavalente, os estudos citados pelo manual encontraram febre baixa a moderada em 4,1% a 58,8% dos vacinados — mais na primeira dose e nas primeiras 24 horas, em geral entre 3 e 12 horas depois da aplicação —, sonolência em 28% a 48,8%, irritabilidade em 2,6% a 85,8%, perda de apetite em 2% a 26,5% e vômito em 1,1% a 7,8%. A largura das faixas não é descuido: vem de estudos com definições e produtos diferentes, e diz que a frequência exata importa menos do que a regra prática — a febre da pentavalente começa no primeiro dia e, em geral, não passa dele. Febre alta é eventual, de 0% a 1,7%. As reações locais — dor, vermelhidão, calor e endurecimento — são frequentes e se explicam, em boa parte, pelo adjuvante de alumínio.

Os eventos que assustam são raros, e os números merecem ser ditos com a unidade certa. Com a vacina tríplice bacteriana de células inteiras, o episódio hipotônico-hiporresponsivo foi descrito em 1 a cada 1.750 doses, e com a tetravalente, em 1 a cada 1.505; com vacinas combinadas que contêm coqueluche, as taxas relatadas vão de 21 a 71 episódios por 100 mil doses quando o componente é de células inteiras e de 7 a 36 quando é acelular. A convulsão nas primeiras 72 horas foi descrita em 1 a cada 1.750 doses de tríplice bacteriana e em 1 a cada 5.266 de tetravalente; a encefalopatia, de 0 a 10,5 casos por milhão. Nos estudos de pré-comercialização das pentavalentes usadas pelo programa brasileiro, nenhum desses três eventos apareceu — o que não quer dizer que não aconteçam, e sim que são raros demais para um estudo de licenciamento enxergar. O choro persistente, de três horas ou mais, aparece em até 11,8% nos estudos com pentavalente, sem complicação descrita.

A BCG tem o seu próprio perfil, e ele é locorregional. As tabelas do manual dão úlcera maior que 1 cm, abscesso frio, abscesso quente, linfadenopatia regional não supurada e linfadenopatia supurada na ordem de 1 caso a cada 2.500 vacinados, cada um; a lesão disseminada para a pele em 1 a cada 640 mil; a de osso ou articulação, de linfonodos a distância ou de um único órgão em 1 a cada 2,6 milhões; a generalizada, que acomete mais de um órgão, em 1 a cada 530 mil; a reação lupoide, abaixo de 1 em 10 milhões. O próprio manual avisa que essas frequências vêm de crianças menores de 1 ano vacinadas com cepas diferentes das usadas no Brasil. Um dado nacional ajuda a calibrar: num estudo de 2003 com 71.341 escolares revacinados, 25 tiveram manifestação locorregional, 1 a cada 2.845. E dois achados habituais precisam ser conhecidos para não virarem notificação: o linfonodo axilar firme, frio, indolor e de até 3 cm aparece em até 10% dos vacinados, e cerca de 10% não formam cicatriz.

A associação entre vacina de rotavírus e invaginação é real e pequena. A vigilância pós-licenciamento das duas vacinas mais usadas no mundo encontrou risco aumentado sobretudo nos sete dias depois da primeira dose, com risco atribuído de 1,1 a 4,3 casos por 100 mil vacinados; o resumo do manual para a vacina usada aqui fala em 1 a 2 casos por 100 mil depois das primeiras doses. No estudo de série de casos que comparou Brasil e México, o México teve o sinal na primeira dose, e o Brasil não — aqui, houve aumento pequeno e significativo na semana seguinte à segunda dose. E estudos nacionais mostraram impacto significativo da vacinação na redução de internações e de óbitos. Há um dado novo a considerar: a Instrução Normativa de 2026 alargou a janela da primeira dose até 11 meses e 29 dias e a da segunda até 23 meses e 29 dias. Mais doses vão cair na idade em que a invaginação é comum por si só, e a coincidência no tempo vai ficar mais frequente — leitura desta apostila que só reforça a regra do manual de notificar toda invaginação até 14 dias depois da vacina, para que a vigilância separe sinal de acaso.

Com a tríplice viral, a maior parte dos eventos acompanha a replicação do vírus vacinal e tem data marcada. Febre de 39,5 °C ou mais aparece do 5º ao 12º dia em 5% a 15% dos primovacinados; exantema, do 7º ao 14º dia, em 5%; aumento de linfonodos, do 7º ao 21º, em menos de 1%; parotidite, do 10º ao 21º, em 0,7% a 2%. A púrpura trombocitopênica ocorre em 1 a cada 30 mil a 40 mil vacinados, em média 12 a 25 dias depois da dose, com intervalo descrito de 1 a 83 dias; mais da metade dos relatos com contagem traz plaquetas abaixo de 20 mil, e a maioria resolve em três meses. A meningite asséptica, ligada ao componente caxumba, surge do 11º ao 32º dia e depende da cepa — é bem menos frequente com a Jeryl Lynn do que com a Urabe. Encefalite ou encefalopatia foram descritas em 1 a cada 1 milhão a 2,5 milhões de primovacinados, sem risco maior que o da população não vacinada, e a associação com autismo foi descartada.

A vacina de febre amarela é a que tem os eventos graves mais temidos, e os números brasileiros são baixos. Entre 2000 e 2015, a incidência de eventos adversos graves relacionados a ela foi de 0,3 caso por 100 mil doses, e a de anafilaxia, de 0,09 por 100 mil. A doença neurológica aguda associada à vacina teve, entre 2007 e 2012, frequência de 0,20 por 100 mil doses no país; no Rio Grande do Sul, com vigilância mais sensível, chegou a 0,94, e o grupo de 5 a 9 anos foi o de maior incidência. A doença viscerotrópica somou 21 casos no mesmo período, 0,04 por 100 mil doses, com 0,31 por 100 mil durante a campanha paulista de 2009; é rara e muito letal — cerca de metade dos casos morre, nos dados norte-americanos —, e nenhum caso foi relatado depois de revacinação.

Todos esses números têm um numerador comum: o que alguém notificou. O manual manda notificar qualquer suspeita, em qualquer unidade de saúde pública ou privada, e o sistema só enxerga um sinal — um lote que produz abscessos, uma vacina nova que produz um evento inesperado — quando o plantão registra o que viu. Eventos inesperados assim já apareceram: a invaginação com a vacina de rotavírus retirada do mercado em 1999 e a narcolepsia associada a uma vacina de influenza com adjuvante, observada só em algumas populações. Desde janeiro de 2021, a notificação entra no módulo próprio do e-SUS Notifica, e desde maio de 2026 a lista nacional de notificação compulsória nomeia o item como ESAVI. A incidência que a vigilância calcula amanhã depende da ficha que você preenche hoje.

Uma vacina é feita para provocar uma resposta inflamatória controlada, e boa parte do que a família chama de reação é essa resposta vista por fora. A agulha, por si só, lesa músculo; o adjuvante de hidróxido de alumínio existe justamente para provocar uma reação inflamatória no local, porque é ela que ajuda a resposta imune. Daí a dor, o calor, o endurecimento e, às vezes, o nódulo indolor que leva semanas para ser reabsorvido. As citocinas liberadas agem no hipotálamo e sobem o termostato: é a febre, que o manual define a partir de 37,5 °C axilar. Com a vacina inativada, tudo isso acontece cedo, porque o antígeno já está inteiro no músculo desde o primeiro minuto — e é por isso que a febre da pentavalente tem hora para começar e para acabar. Febre alta que começa depois de 24 horas, ou que passa de 24 horas, já não se explica bem por esse mecanismo, e o manual manda avaliar com cuidado a possibilidade de infecção sem relação com a vacina.

Com a vacina de vírus vivo atenuado, o relógio é outro. O vírus vacinal precisa se multiplicar para ensinar o corpo, e os eventos acompanham essa multiplicação, em versão atenuada da doença natural. Na tríplice viral, a febre e o exantema aparecem entre o 5º e o 14º dia, a parotidite entre o 10º e o 21º, e a meningite asséptica — o vírus da caxumba chegando às meninges — entre o 11º e o 32º. É por isso que a pergunta “vacinou quando?” não se responde com a data da última vacina: responde-se com a data da última vacina viva e com a conta dos dias. Um exantema no 9º dia depois da tríplice viral é compatível com o vírus vacinal; o mesmo exantema no 2º dia não é, e pede outra explicação — inclusive, conforme a situação da região, a do sarampo selvagem.

A coqueluche de células inteiras é o componente mais reatogênico do calendário, e isso tem dois lados. Ela é mais eficaz que a acelular e ajuda, como adjuvante, a resposta ao componente Haemophilus da vacina combinada; em troca, produz mais febre, mais choro e mais irritabilidade, e é a vacina à qual se associam o episódio hipotônico-hiporresponsivo, a convulsão das primeiras 72 horas e a encefalopatia. A patogenia do episódio hipotônico-hiporresponsivo não é conhecida: o manual a descreve como provavelmente multifatorial, com fatores da criança e da vacina, e registra que os estudos que acompanharam essas crianças não encontraram sequela neurológica nem tendência a repetir o episódio nas doses seguintes. A convulsão, na maioria das vezes, é febril: a vacina produz a febre, e a criança com limiar baixo convulsiona com ela, como convulsionaria com a febre de um resfriado. É uma reação ao produto, mas que só aparece em quem já tinha a predisposição.

A BCG é uma micobactéria viva, um Mycobacterium bovis atenuado, e parasita de dentro das células. A lesão vacinal que evolui de mácula a pústula, úlcera e cicatriz em 6 a 12 semanas é a multiplicação local controlada pela imunidade inata e pela imunidade celular — o eixo que passa pela interleucina 12 e pelo interferon gama. Três coisas desequilibram essa conta. A primeira é a quantidade de bacilos: dose maior que a indicada põe mais bacilos no mesmo lugar. A segunda é a técnica: a aplicação fora da derme está entre as causas da úlcera grande e do abscesso, e quando esses eventos se repetem numa sala o procedimento precisa ser revisto. A terceira é a imunidade do vacinado: a criança com defeito da imunidade celular, da fagocitose ou do eixo interleucina 12–interferon gama não contém o bacilo, e ele se dissemina para pele, osso, linfonodos e vísceras. A cepa também pesa. As tabelas do manual foram construídas sobre a experiência brasileira com a Moreau-Rio de Janeiro, de alta virulência residual, usada com exclusividade até 2018; desde então o país usa também a vacina do Serum Institute of India, cepa Moscow 361-I, com volume de 0,05 mL abaixo de 1 ano. O manual declara a Moreau sensível à isoniazida e toda BCG naturalmente resistente à pirazinamida — por isso a pirazinamida não entra em nenhum esquema do evento adverso.

Parte dos eventos não depende da resposta que a vacina foi feita para provocar, e sim de uma resposta que ninguém queria — a hipersensibilidade, nos quatro tipos clássicos. No tipo I, a imunoglobulina E contra algum componente — gelatina estabilizante, traço de antibiótico, proteína do meio de cultura — libera histamina em minutos: é a anafilaxia, rara, que contraindica a vacina e cujo tratamento tem capítulo próprio. No tipo II, anticorpos se fixam a células do próprio corpo e as destroem: é o mecanismo que o manual aponta como provável na lesão da mielina e na síndrome de Guillain-Barré que podem seguir certas vacinas; a plaquetopenia pós-vacinal também pode ter mecanismo autoimune, embora ele nem sempre se demonstre. No tipo III, complexos de antígeno e anticorpo se depositam na parede dos vasos: é o fenômeno de Arthus, com necrose no local, depois de número exagerado de doses de toxoides de difteria e tétano. No tipo IV, a imunidade celular tardia participa das doenças desmielinizantes e produz as reações de contato à neomicina ou ao timerosal. Um detalhe desse grupo muda conduta todo dia: alergia a ovo, mesmo grave, não contraindica a tríplice viral, porque as pessoas com essa alergia têm risco insignificante de anafilaxia a ela — e o teste cutâneo não tem valor preditivo.

Com a vacina de febre amarela, o grave vem da replicação que escapa do controle. A viremia da primeira dose aparece entre o 2º e o 7º dia e não se repete nos reforços. Na doença neurológica, o vírus vacinal invade o sistema nervoso e causa meningoencefalite, ou a resposta imune ataca a mielina e produz encefalomielite disseminada aguda ou síndrome de Guillain-Barré; por isso o quadro aparece de uma a quatro semanas depois da vacina. Na doença viscerotrópica, o vírus se multiplica e se espalha sem freio, com tempestade de citocinas, e o quadro fica igual ao da febre amarela grave — febre, icterícia, plaquetopenia, hemorragia, insuficiência renal e choque —, começando em três ou quatro dias. Os estudos não acharam mutação do vírus vacinal nesses casos; os dados apontam para alguma falha da imunidade inata de quem adoece, e é por isso que o evento é chamado de idiossincrásico: depende da pessoa, não do lote.

O erro de imunização e o estresse da vacinação são os dois mecanismos que dependem só do que acontece na sala. O erro produz o evento pelo caminho mais direto: a vacina com adjuvante que deveria ir ao músculo e vai ao subcutâneo, com agulha curta demais, forma abscesso frio, estéril; o frasco contaminado, em geral por Staphylococcus aureus, dá sensibilidade local, vômitos, diarreia, cianose e febre alta em poucas horas, com quadro de choque tóxico; a vacina exposta a calor ou congelamento perde potência e pode aglutinar o adjuvante. O estresse desencadeado pela vacinação é outra coisa: a expectativa da dor ou a própria picada disparam uma resposta de medo e de luta ou fuga que, em adolescentes e adultos jovens, termina muitas vezes em síncope vasovagal, favorecida por jejum, calor, sala cheia e muito tempo em pé. A queda é o que machuca. Por isso o adolescente é vacinado sentado ou deitado e fica em observação por 15 minutos.

Resta a coincidência, que não é mecanismo nenhum e é a explicação mais frequente. Para decidir se um evento foi causado pela vacina, a vigilância aplica um algoritmo de causalidade, e ele só pode ser aplicado quando quatro condições estão presentes: investigação concluída, todos os documentos do caso disponíveis, diagnóstico definido — não um sintoma solto — e todas as vacinas recebidas antes do evento identificadas. O resultado cai em quatro grupos: associação consistente, que se divide em reação ao produto, reação a desvio de qualidade, erro de imunização e reação de ansiedade; associação indeterminada; associação inconsistente ou coincidente; e inclassificável, quando falta informação. Quem classifica é uma equipe capacitada, e os casos mais graves vão ao comitê interinstitucional de farmacovigilância de vacinas. O interno não classifica causalidade: ele suspeita, trata, documenta e notifica — e é exatamente a qualidade do que ele documenta que decide se o caso vai poder ser classificado ou vai terminar como inclassificável.

O evento pós-vacinal se apresenta de três formas no plantão: a família que traz a criança com um sintoma e menciona a vacina; a família que traz a criança com um sintoma e não menciona a vacina, porque não ligou uma coisa à outra; e o evento que acontece na própria sala, na frente da equipe. As duas primeiras dependem de você perguntar. A pergunta “tomou alguma vacina nas últimas semanas?” pertence à anamnese de todo lactente com febre, convulsão, choro inconsolável, palidez, sangramento, vômito com sangue nas fezes ou quadro neurológico — e a resposta só serve se vier com a data, o nome de cada vacina e o lote, que estão na caderneta.

Primeiro atenda a criança e classifique a gravidade. Depois reconstrua a sequência entre vacinação, sintomas e intervenções. A janela temporal ajuda a formular hipóteses; estar dentro dela não prova causalidade, e estar fora da janela de um evento comum exige ampliar a investigação. Registre cada produto e considere outras doenças antes de atribuir o quadro à vacina.

No evento pós-vacinal, a investigação tem dois donos e dois objetivos. O seu é clínico: afastar o que não pode passar e decidir a conduta da criança à sua frente. O da vigilância é epidemiológico: decidir se a vacina causou o evento, se o lote tem problema, se há um sinal novo. Os dois dependem do mesmo material — a história com datas, o exame descrito, os exames colhidos na hora certa —, e o que você não registra hoje ninguém consegue reconstruir depois.

O percurso começa pela estabilização e termina com um plano para a próxima dose. Registre o evento com precisão, notifique conforme gravidade e critérios de vigilância e mantenha a investigação de outras causas. As tabelas permitem consultar eventos, complicações da BCG, erros de administração e medicamentos; nenhuma substitui a avaliação clínica da criança.

1. 1Sintoma nas semanas seguintes a uma vacina: abra a caderneta e anote produto, laboratório, lote, data e hora, dose da série, via, local e, na BCG, o volume.
2. 2Primeiro, a vida: sinais de anafilaxia — via aérea, respiração, circulação, pele — mandam adrenalina intramuscular, 0,01 mL/kg da solução de 1 mg/mL na coxa, antes de qualquer outra coisa, e acionar o serviço de urgência; o restante do tratamento está no capítulo de anafilaxia.
3. 3Classifique pela Nota Técnica nº 29/2024: hospitalização ou prolongamento dela, risco iminente de morte, disfunção significativa ou incapacidade permanente, anomalia congênita, abortamento ou óbito fetal, ou óbito tornam o evento grave; o resto é não grave. Gravidade não é intensidade.
4. 4Confira se o evento é notificável pela lista do manual para aquela vacina (Tabela 1) e se houve erro de imunização — todo erro se notifica, com ou sem evento.
5. 5Notifique no e-SUS Notifica, módulo ESAVI, em até 24 horas (lista nacional de 2026, posição desta apostila); se for grave, comunique também por telefone à vigilância do município no mesmo turno — a investigação começa em até 48 horas.
6. 6Suspeita de problema no produto (partícula, cor, turvação, grumos, lacre, falha de refrigeração): separe o lote e notifique a queixa técnica ou o desvio de qualidade conforme a Anvisa.
7. 7Conduza a criança pela Tabela 1 (evento por vacina) ou pela Tabela 2 (BCG); na febre, antitérmico pelo desconforto, com a dose por quilo da Tabela 4.
8. 8Escreva o diagnóstico definido e a relação no tempo — nunca “alergia à vacina” nem “reação vacinal” como diagnóstico.
9. 9Próxima dose: reação local, febre, choro persistente e síncope não contraindicam; episódio hipotônico-hiporresponsivo em 48 horas ou convulsão em 72 horas depois de vacina com coqueluche de células inteiras levam à tríplice acelular pelo Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais; encefalopatia leva à dupla infantil; anafilaxia contraindica o produto; invaginação contraindica o rotavírus; na febre amarela, anafilaxia, doença neurológica e viscerotrópica contraindicam.
10. 10Erro de imunização: decida pela Tabela 3 se a dose vale e oriente a família a comunicar qualquer ocorrência nos 30 dias seguintes.
11. 11BCG com úlcera maior que 1 cm sem cicatrizar, abscesso frio, granuloma sem cicatrizar ou linfadenopatia supurada: isoniazida 10 mg/kg/dia, com teto de 400 mg, até a regressão, e seguimento até 3 meses depois de suspender.
12. 12Sinais de disseminação ou complicação que não responde: investigue a imunidade (HIV, hemograma com valores absolutos, subpopulações de linfócitos, di-hidrorrodamina, eixo interleucina 12–interferon gama) e encaminhe a serviço com experiência.
13. 13Converse com a família antes da alta: o que aconteceu, por que se notifica, o que muda — e o que não muda — na próxima dose, e quando voltar.

Manual de vigilância de eventos adversos (2021), quadros de ATENÇÃO do capítulo 26 contra o capítulo 7. Nas caixas da convulsão febril (26.4.1), da convulsão afebril (26.4.2) e do episódio hipotônico-hiporresponsivo (26.9), o primeiro marcador diz “Há contraindicação para doses subsequentes de vacinas”, e o segundo, na mesma caixa, manda completar o esquema com a tríplice acelular. O item 7.1.4 manda continuar o esquema com a tríplice acelular nos dois eventos, e a caixa da febre (26.3.1) diz “Não há contraindicação”. Conta: três caixas contra o texto corrido e contra a caixa vizinha; conferido no texto bruto, a palavra que falta é o “Não”. Quem consulta só o capítulo de condutas suspende todas as vacinas de um lactente que precisava apenas trocar o produto. Esta apostila segue o 7.1.4 e o Manual dos Centros de Referência.

Mesmo manual, 26.3.1, paracetamol na criança: “10-15 mg/kg, de 4/4h ou 6/6h; dose máxima: cinco doses ao dia”. Conta: de 4 em 4 horas são 6 tomadas por dia, uma a mais que o teto da própria linha; com 15 mg/kg, 90 mg/kg/dia, 1,2 vez os 75 mg/kg/dia que as cinco doses permitem e que a SBP dá como teto. Lactente de 6 kg: 540 mg/dia pelo intervalo, 450 mg/dia pelo teto. Esta apostila prescreve de 6 em 6 horas.

Mesmo manual, 26.3.1, dipirona: “Crianças: 20-25 mg/kg/dose, de 6/6h; dose máxima: 500mg”, e duas linhas abaixo “Crianças de oito a 11 anos: 300-600 mg” e “de 12 a 14 anos: 600 mg”, 1,2 vez o teto declarado. Criança de 30 kg: 600 a 750 mg por dose pelo mg/kg, 500 mg pelo teto. A faixa de 20 a 25 mg/kg é o dobro dos 10 a 12 mg/kg por dose da SBP (2021), e o manual ainda prescreve dipirona ao neonato, 10 mg/kg de 6 em 6 horas, quando a SBP reserva o menor de 1 mês ao paracetamol. O defeito decide a terceira divergência.

Teto da isoniazida: duas normas do Ministério em vigor. O manual de eventos adversos (2021, Quadro 11) dá 10 mg/kg/dia com dose máxima de 400 mg nas complicações locorregionais da BCG; o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose (2019, item 8.6) dá 10 mg/kg/dia com máximo de 300 mg na criança, no tratamento da infecção latente. Conta: até 30 kg as duas réguas dão o mesmo número; aos 35 kg, 350 contra 300 mg; a partir de 40 kg, 400 contra 300 mg, 1,33 vez. Decide o escopo: o manual de eventos adversos foi escrito para o paciente com complicação da vacina, e esta apostila segue o teto de 400 mg — que só pesa acima de 30 kg, na prática no contato de hanseníase de mais idade, único grupo vacinado com BCG a partir dos 5 anos.

Revacinação do rotavírus: o Quadro 1 do manual de eventos adversos, adaptado de uma agência britânica de 2020, manda repetir a primeira dose só abaixo de 15 semanas, a segunda só abaixo de 32 semanas e dar dose adicional, depois de intervalo curto, só abaixo de 24 semanas; a Instrução Normativa de 2026 permite a primeira dose até 11 meses e 29 dias (cerca de 52 semanas) e a segunda até 23 meses e 29 dias (cerca de 104 semanas), e a Nota Técnica nº 29/2024 manda não repetir dose oral. Conta: um lactente de 6 meses, 26 semanas, com a segunda dose inválida por intervalo curto não recebe nova dose pelo quadro e recebe pela instrução, com 78 semanas de janela ainda aberta. Valem a instrução e a nota, mais novas.

Janelas da febre amarela no mesmo manual. Doença viscerotrópica: o item 11.5.3 manda investigar quem tem dois ou mais de febre persistente, hemorragia ou icterícia e hipotensão ou choque “nos 30 dias” depois da vacina, e o 11.6.5 define o mesmo caso suspeito “nos primeiros 15 dias”; o próprio 11.5.3 descreve início de 1 a 18 dias, e os dias 16, 17 e 18 cabem numa passagem e não na outra. Doença neurológica: descrita de 2 a 56 dias, com caso suspeito definido entre 1 e 30 dias — 26 dias do intervalo descrito ficam fora da definição. Esta apostila usa a janela de 30 dias para a viscerotrópica e notifica também o quadro neurológico compatível depois do 30º dia.

Três réguas para o prazo do evento não grave. O Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose (2019) manda notificar “quaisquer eventos adversos” da BCG nas primeiras 24 horas, citando o manual de eventos adversos de 2014; a Nota Técnica nº 29/2024 diz que o evento não grave não é de notificação compulsória; a Portaria GM/MS nº 11.211/2026 renomeou o item da lista para ESAVI, sem o qualificador, e manteve a notificação imediata. Conta: lactente com linfadenopatia não supurada de 4 cm — prazo de 24 horas pelo manual de 2019, nenhum prazo compulsório pela nota de 2024, 24 horas pela lista de 2026. A decisão está na primeira divergência.

A conduta no evento pós-vacinal corre em duas frentes desde o primeiro minuto. Uma é a criança: afastar o que não pode passar, tratar o sintoma e observar pelo tempo que o evento pede. A outra é o sistema: notificar no prazo, escrever o que se viu de um jeito que a vigilância consiga classificar, e deixar na caderneta um caminho para a próxima dose — que é o que decide se o episódio de hoje vira uma criança com o esquema completo ou uma criança sem proteção contra coqueluche.

Os marcos abaixo seguem Valentim, o lactente de 2 meses da cena, da chegada à consulta dos 4 meses. Três variações mudam tudo, e vale tê-las em mente enquanto lê: se ele não tivesse voltado ao normal, a investigação seria a do lactente grave com febre e a vacina seria só um dado; se tivesse ficado internado, o evento seria grave, com telefonema à vigilância no mesmo turno e investigação em 48 horas; e se o episódio tivesse sido convulsão, e não hipotonia, o manejo da crise seria o de Crise febril na criança, com a mesma lógica de notificação e de próxima dose.

1. Quarta-feira, 14h20 — a primeira pergunta: ele voltou?

   Antes de nomear qualquer coisa, você confirma que Valentim está fora de perigo agora. A glicemia de 92 mg/dL tira a hipoglicemia da frente; a frequência cardíaca, a respiração, a saturação e o enchimento capilar estão normais para 2 meses; a fontanela está plana; não há urticária, edema de face, chiado nem estridor que façam pensar em anafilaxia, que além disso costuma começar nos primeiros trinta minutos depois da injeção e não teria se resolvido sozinha. O exame que importa é o de um lactente que voltou inteiro: corado, com tônus normal, chorando forte, consolável no peito, acompanhando o rosto da mãe. É esse exame que autoriza o resto da conduta a ser de observação, e não de investigação invasiva.

   Prescrição

   • Sinais vitais completos e glicemia capilar na chegada, registrados com a hora
   • Exame completo: fontanela, perfusão, pele, ausculta, abdome e local das aplicações
   • Sala de observação, com a mãe junto e o lactente no colo ou no berço ao lado

2. 14h35 — nomear o evento com a história, e afastar o que não é

   Com a mãe mais calma, você reconstrói o episódio em ordem. Vacinas às 9h40; às 13h05, no berço, ficou mole “como pano”, de olhos abertos sem fixar, branco nos lábios; não respondeu à voz nem ao toque; não houve movimento repetido, desvio do olhar, engasgo nem vômito; mamou às 12h30; ninguém deu chá, gota ou remédio; durou cerca de vinte minutos e terminou com choro no carro. É a tríade do episódio hipotônico-hiporresponsivo — hipotonia, hiporresponsividade e palidez — com início súbito 3 horas e 25 minutos depois de uma vacina com coqueluche de células inteiras, dentro da janela de 48 horas e perto da mediana de 3 a 4 horas. A convulsão atônica teria inconsciência e não palidez; a intoxicação não tem história; a broncoaspiração não tem engasgo nem desconforto respiratório; e a criança voltou ao normal, o que tira sepse e meningite do primeiro plano sem tirá-las da vigilância das próximas horas.

   Prescrição

   • Registrar no prontuário: hora das vacinas, hora do início, duração estimada e descrição da mãe com as palavras dela
   • Registrar o que foi perguntado e negado: movimentos, desvio do olhar, engasgo, vômito, medicamento, chá
   • Hipótese diagnóstica: episódio hipotônico-hiporresponsivo, relação temporal com pentavalente

3. 14h45 — a febre de 38,1 °C e o desconforto: antitérmico por quilo

   A febre começou dentro da janela esperada da pentavalente, é baixa, e Valentim está irritado e com a coxa dolorida. A SBP indica antitérmico pelo desconforto, e não pelo número no termômetro, e é o desconforto que está presente. Esta apostila usa paracetamol no lactente pequeno: é o antitérmico que a SBP autoriza em qualquer idade, e a linha de dipirona do manual de eventos adversos tem os defeitos registrados nas notas do critério. Para 5,2 kg, 15 mg/kg são 78 mg, ou 0,39 mL da solução de 200 mg/mL que a Rename tem — dose que se mede em seringa, porque os gotejadores mudam de um produto para outro. Quatro tomadas por dia somam 312 mg; o teto de 75 mg/kg/dia, no peso dele, é 390 mg. Para a coxa, compressa fria nas primeiras 24 a 48 horas. Não se prescreve antitérmico para dar antes das próximas vacinas: o manual só o considera quando houve febre alta na dose anterior, e não é o caso.

   Prescrição

   • Paracetamol 200 mg/mL: 0,39 mL (78 mg = 15 mg/kg) por via oral, com seringa dosadora, se febre com desconforto; intervalo mínimo de 6 horas; no máximo 4 doses em 24 horas
   • Compressa fria no local da aplicação, se dor, nas primeiras 24 a 48 horas
   • Seio materno à vontade; ambiente ventilado; sem agasalhar em excesso

4. 15h00 às 17h00 — observar até o fim, e saber o que se está observando

   O manual manda observação rigorosa até a resolução completa dos sinais, e a resolução já aconteceu; o que a observação acrescenta agora é a certeza de que ela se mantém. Esta apostila usa um período de cerca de duas horas na unidade, o suficiente para ver o lactente mamar, dormir e acordar reativo, com a temperatura controlada — escolha da apostila, porque o manual não fixa um tempo. Você define antes o que mudaria a conduta: um novo episódio, sonolência da qual ele não desperta bem, fontanela que abaúla, recusa de mamada, gemência, piora da perfusão, febre que sobe apesar do antitérmico. Qualquer um desses tira Valentim do terreno do evento esperado e o põe no do lactente com febre e alteração do estado geral, com a investigação correspondente.

   Prescrição

   • Reavaliar tônus, resposta, cor, perfusão e temperatura a cada 30 minutos
   • Observar uma mamada completa e um despertar espontâneo antes de decidir a alta
   • Novo episódio, sonolência que não cede ou piora do estado geral: investigar como lactente febril grave e manter internado

5. 16h00 — notificar: o quê, onde e em quanto tempo

   O episódio hipotônico-hiporresponsivo está entre os eventos que o manual manda notificar e investigar em todos os casos. Pela definição da Nota Técnica nº 29/2024, sem internação e sem risco de morte, ele é não grave. Pela lista nacional em vigor desde maio de 2026, que nomeia o item como ESAVI e mantém a notificação imediata, esta apostila notifica em até 24 horas — e como a notificação cabe dentro do atendimento, você a faz antes da alta, no e-SUS Notifica, no módulo de ESAVI. Onde a unidade não tiver acesso ao sistema, o formulário vai à coordenação de imunização ou à vigilância do município, que faz o registro. A ficha precisa ter o que a investigação vai usar: cada vacina com o laboratório e o lote, a hora da aplicação e a do início, a descrição do episódio, o exame, a glicemia, a conduta e a evolução até a alta — e a atualização, se algo mudar depois.

   Prescrição

   • Notificação no e-SUS Notifica, módulo ESAVI, antes da alta
   • Classificação inicial: não grave; evento: episódio hipotônico-hiporresponsivo
   • Vacinas do dia com laboratório e lote conferidos na caderneta: pentavalente, poliomielite inativada, pneumocócica e rotavírus
   • Sem acesso ao sistema: formulário à vigilância ou à coordenação de imunização do município no mesmo dia

6. 16h30 — o que se escreve no prontuário e na caderneta

   O prontuário diz o que aconteceu e deixa a causa para quem a vai classificar: episódio hipotônico-hiporresponsivo 3 horas e 25 minutos depois de pentavalente, notificado. A caderneta é o documento que a sala de vacina vai ler daqui a dois meses, e é nela que a próxima dose se salva ou se perde. O que se escreve é o evento, a data, a notificação e o caminho: a próxima dose do componente coqueluche será com tríplice acelular, pelo Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais, e as outras vacinas seguem o calendário sem restrição. O que não se escreve é “alérgico à vacina”, “contraindicado vacinar” ou “reação vacinal” — frases que a próxima pessoa lê como proibição e que deixam uma criança sem pentavalente, sem poliomielite e sem pneumocócica por um evento que só pedia a troca de um produto. A escolha e o pedido do imunobiológico especial estão em Retomar, não recomeçar.

   Prescrição

   • Prontuário: diagnóstico definido, relação temporal com a vacina e data da notificação
   • Caderneta: “Episódio hipotônico-hiporresponsivo após pentavalente em [data]; notificado. Próximas doses de difteria, tétano e coqueluche com tríplice acelular (Centro de Referência). Demais vacinas sem restrição.”
   • Contato com a unidade básica que vacinou, que ligou duas vezes, para que ela programe o pedido do imunobiológico especial

7. 17h00 — a alta: o papel que vai para casa e a conversa que vem antes dele

   Valentim mamou, dormiu, acordou procurando a mãe e está com 37,4 °C. Marta leva a receita do paracetamol em mililitros, a caderneta anotada e uma lista curta de sinais de retorno, lida em voz alta com ela. A lista junta o que é deste evento e o que é das outras vacinas do dia, porque a mãe não separa uma coisa da outra: novo episódio de moleza ou palidez; febre alta que passa de 24 horas ou começa depois delas; choro inconsolável de três horas ou mais; movimentos repetidos ou olhar fixo; sonolência da qual ele não acorda bem; vômitos repetidos ou sangue nas fezes nas duas semanas seguintes, pela vacina de rotavírus; dificuldade para respirar. E a conversa com a família, que este capítulo trata adiante, acontece antes da receita, não depois.

   Prescrição

   • Receita de paracetamol em mL, com a seringa e o intervalo por escrito
   • Sinais de retorno por escrito, lidos com a mãe: novo episódio, febre alta que passa de 24 horas ou começa depois, choro de 3 horas ou mais, crise, sonolência que não cede, vômitos repetidos ou sangue nas fezes, dificuldade respiratória
   • Retorno à unidade básica em até 7 dias, com a caderneta, para rever a criança e confirmar o caminho da próxima dose

8. Dois meses depois — a consulta dos 4 meses, que é onde o evento se resolve de verdade

   A notificação de Valentim gerou investigação no município e a caderneta chegou à unidade básica com o caminho escrito. O que resta decidir é o dia. A tríplice acelular vem pelo Centro de Referência, por encaminhamento ou pelo pedido do imunobiológico ao município, e as duas portas têm prazo; o que não pode acontecer é a criança sair da consulta dos 4 meses sem nenhuma vacina esperando o produto especial. Poliomielite inativada, pneumocócica e segunda dose de rotavírus são dadas no dia. Se a tríplice acelular não estiver disponível, a data dela é marcada com o mesmo cuidado com que se marca uma consulta de retorno, e a família sai sabendo que o atraso é da logística, não da criança. Essa consulta é também a hora de perguntar como a família está com a ideia de vacinar — porque a hesitação que não foi conversada no dia do evento aparece como falta na consulta seguinte.

   Prescrição

   • Poliomielite inativada, pneumocócica e rotavírus conforme o calendário, no dia
   • Tríplice acelular pelo Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais, com a data marcada se o produto não estiver na unidade
   • Sem antitérmico profilático: a febre da dose anterior não foi alta
   • Registrar na caderneta e no sistema cada dose aplicada, com lote

Reavalie a evolução clínica e a hipótese causal separadamente. Melhora no tempo esperado é informação útil, mas não demonstra que a vacina causou o evento. Piora, persistência ou novos sinais pedem investigação dirigida e ajuste do cuidado. Mantenha o vínculo com a família durante a avaliação, inclusive quando a conclusão permanecer incerta.

Os parâmetros abaixo servem para dois momentos: as horas de observação na unidade e as semanas seguintes, quando quem reavalia é a família, orientada por você, e depois a unidade básica. Por isso cada linha diz também o que a família precisa saber reconhecer em casa.

A conversa sobre um evento pós-vacinal tem um objetivo que ultrapassa o plantão: a próxima dose. A família que sai da sala sem entender o que houve decide sozinha, em casa, com a avó e com o celular, e decide quase sempre pelo medo. O que funciona é dar nome ao evento, dizer com números o que se sabe, admitir a relação provável quando o tempo a sugere, explicar por que se notifica e dizer, com a mesma clareza, o que muda e o que não muda no calendário. Minimizar e assustar produzem o mesmo resultado: a família para de acreditar em você.

A hesitação não se resolve no dia do susto, e não se trata com ameaça. Quando a recusa persiste, sem motivo clínico, e deixa a criança sem proteção, a pergunta muda de natureza e passa a ser a da negligência, com a notificação e a rede de proteção de Violência e maus-tratos infantis. No adolescente, quem precisa ouvir a explicação sobre a vacina e sobre o desmaio é ele, além do adulto que o trouxe.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Amélia Cabanas, 2 meses e 3 semanas, 5,0 kg, é trazida pelo pai, Túlio, ao ambulatório de pediatria da unidade básica numa segunda-feira de manhã: “apareceu um caroço debaixo do braço que ficou mole”. A caderneta registra BCG no segundo dia de vida, na maternidade, produto do Serum Institute of India, 0,05 mL intradérmico no braço direito, lote anotado; hepatite B ao nascer; pentavalente, poliomielite inativada, pneumocócica e rotavírus aos 2 meses. O pai conta que o caroço surgiu há três semanas, duro e pequeno, e cresceu. Amélia mama bem, não teve febre e está no mesmo canal da curva de peso desde o nascimento, com 3,1 kg. No braço direito, na inserção do deltoide, uma úlcera de 6 mm com crosta. Na axila direita, um linfonodo de 3,5 cm, com o centro amolecido e flutuante, a pele arroxeada e esticada, pouco doloroso, sem calor importante e sem fístula. Não há outros linfonodos palpáveis, fígado e baço não estão aumentados, a pele não tem outras lesões. O teste de HIV da mãe no pré-natal, anotado na caderneta da gestante, foi não reagente.

1. habitual ou complicação

   A BCG foi dada há cerca de 11 semanas. A úlcera de 6 mm com crosta está dentro da evolução habitual — úlcera de 4 a 10 mm a partir da quarta semana, cicatriz até a décima segunda — e não pede nada. O linfonodo não está: o habitual é firme, frio, indolor e de até 3 cm; o de Amélia tem 3,5 cm e flutuação. É a flutuação, e não o tamanho, que classifica: trata-se de linfadenopatia regional supurada, dentro dos três primeiros meses em que ela costuma aparecer. O abscesso quente, por germe piogênico, seria precoce, quente e doloroso; a adenite bacteriana comum viria com febre e com porta de entrada; nenhum dos dois cabe.

2. procurar o que mudaria a classificação

   A pergunta seguinte é se a lesão é só locorregional. Amélia não tem febre, cresce no próprio canal da curva, não tem fígado nem baço aumentados, não tem linfonodos em outras cadeias nem lesão de pele a distância, e a mãe teve HIV não reagente na gestação. Nenhum dos sinais de disseminação que o manual lista está presente. As complicações locorregionais, em geral, não estão associadas a imunodeficiência, e por isso a investigação da imunidade não começa hoje — começa se a lesão não responder à isoniazida em três a quatro meses, se voltar depois de suspender o tratamento ou se aparecer qualquer sinal de disseminação.

3. o que não fazer com o linfonodo

   O linfonodo flutuante convida a uma punção ou a uma incisão, e o manual diz que não: gânglio supurado da BCG não se incisa e não se retira. Também não se aplica pomada, não se cobre e não se trata como adenite bacteriana comum, com o antibiótico de sempre: para essa lesão, a conduta do manual é a isoniazida. O pai precisa saber que o linfonodo pode drenar sozinho e deixar um trajeto por onde sai secreção, e que isso não muda o tratamento: mantém-se limpo com água e sabão.

4. a isoniazida por quilo, com o comprimido que existe

   Para a linfadenopatia supurada, o manual indica isoniazida 10 mg/kg/dia até o desaparecimento da supuração e a diminuição significativa do tamanho do linfonodo. Para 5,0 kg, são 50 mg por dia. A Rename só tem isoniazida em comprimido de 100 mg e de 300 mg, sem forma líquida, e meio comprimido de 100 mg dá os 50 mg exatos. Esta apostila orienta partir o comprimido ao meio — conferindo no produto dispensado se ele é sulcado —, triturar a metade, dissolvê-la em pequeno volume de água e dar tudo de uma vez com seringa, uma vez ao dia: é o princípio do preparo que a nota informativa de 2024 descreve para o comprimido dispersível de rifampicina com isoniazida da criança, adaptado a um comprimido que não é dispersível. O teto de 400 mg do manual está longe; o que pesa neste caso é rever a fração a cada pesagem.

5. notificar com a cepa e o lote

   A linfadenopatia supurada é um evento que o manual manda notificar, investigar e acompanhar. Sem internação e sem risco de morte, é não grave; pela lista em vigor, esta apostila a notifica em até 24 horas, no e-SUS Notifica. A ficha leva o laboratório e a cepa — o manual exige, porque as tabelas de eventos foram construídas com a Moreau e Amélia recebeu a Moscow 361-I —, o lote, o volume aplicado, a data, a descrição da lesão com as medidas e a conduta. Se a unidade souber de outros bebês com a mesma lesão, vacinados na mesma maternidade ou com o mesmo lote, isso vai na ficha: é assim que se enxerga um problema de técnica ou de lote.

6. o calendário de Amélia

   A BCG é dose única e não se repete. Numa criança sem nenhum sinal de imunodeficiência, a complicação locorregional não muda o resto do calendário, e a meningocócica C dos 3 meses é dada no dia marcado. A pergunta sobre vacinas vivas — e ela existe, porque a febre amarela e a tríplice viral vêm aos 9 e aos 12 meses — só aparece se a lesão não responder, voltar ou se disseminar e a investigação encontrar um defeito da imunidade; aí a indicação passa a ser do capítulo previsto de vacinação de imunossuprimidos.

7. o que o pai leva

   Túlio sai com a receita escrita em fração de comprimido e com o preparo explicado na frente dele, com a primeira dose dada na unidade. Leva também a explicação de que a úlcera do braço é normal e não se cobre, de que o linfonodo pode drenar e se limpa só com água e sabão, e três sinais que o fazem voltar antes da consulta: febre que não passa, parar de ganhar peso ou de mamar bem, e caroço novo em outro lugar. O retorno é mensal enquanto durar a isoniazida, com peso e medida do linfonodo.

8. a evolução e o fim do tratamento

   Na segunda semana, o linfonodo drenou uma pequena quantidade de secreção e fechou. Na sexta semana, Amélia pesa 5,8 kg, o linfonodo tem 1,2 cm, está firme, sem flutuação, e a pele voltou ao normal. A supuração desapareceu e o tamanho diminuiu de forma significativa: a isoniazida é suspensa. Aos 5,8 kg, meio comprimido dava 8,6 mg/kg, e três quartos dariam 12,9 mg/kg; a equipe manteve a metade até o fim, porque a lesão já regredia e a fração maior passaria de 10 mg/kg em quase 30% — escolha desta apostila, que o manual não fixa. O seguimento continua por três meses depois da suspensão, que é o prazo do manual para flagrar a recidiva, e a notificação é atualizada com a evolução e o encerramento.

Vasco Viana, 7 dias, 3,1 kg, chega com a mãe, Setembrina, à primeira consulta do recém-nascido na unidade básica. Nasceu a termo, de parto normal, mama no peito e está bem. A caderneta registra hepatite B nas primeiras horas de vida e BCG no primeiro dia, na maternidade: produto do Serum Institute of India, lote anotado, “0,1 mL ID, braço direito”. No braço, há só uma pequena mácula avermelhada no local. A enfermeira que confere a caderneta estranha o volume e liga para a maternidade, que confirma: a vacinadora do plantão usou 0,1 mL, o volume que usava com a outra BCG. A mãe não sabe de nada disso e pergunta se está tudo certo com a vacina.

1. é erro, e de que tipo

   Diga se o que aconteceu é erro de imunização e em que tipo do quadro da Nota Técnica nº 29/2024 ele se classifica, explicando o que torna o volume de 0,1 mL inadequado para Vasco.

2. a dose vale

   Decida se a dose de BCG de Vasco é válida e se ele precisa ser revacinado, e diga o que mudaria a resposta se, em vez de volume maior, o problema tivesse sido o extravasamento de todo o líquido.

3. o que observar e até quando

   Diga o que se espera ver no braço e na axila de Vasco nos próximos meses, que complicações ficam mais prováveis com o volume dobrado, até quando procurá-las e o que a família deve comunicar.

4. notificar e contar

   Diga o que se notifica, se cabe classificação de causalidade agora, e como e por quem o erro deve ser contado à mãe.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.