A lâmina, a espécie e a enzima

Terça-feira, 19h40, pronto-socorro de um hospital geral numa capital do Sudeste. A sala está cheia de gripe e dor lombar. A enfermagem chama você para um homem que chegou andando com dificuldade, apoiado na esposa, e que agora está sentado na maca com a cabeça baixa, respondendo devagar às perguntas.

Onofre Seabra tem 54 anos, 78 quilos, é representante comercial e está no quinto dia de febre. Já veio duas vezes a serviços de saúde nessa semana. No segundo dia recebeu dipirona e o diagnóstico de virose respiratória. No quarto dia, num pronto-atendimento de bairro, fizeram hemograma, viram 62 mil plaquetas, anotaram dengue provável, hidrataram por via oral e mandaram para casa com orientação de retorno. A esposa guardou os dois papéis e trouxe os dois.

Nenhum dos dois papéis registra a viagem. Quando você pergunta o que ele fez no último mês, é a esposa quem responde: dezessete dias atrás ele voltou de oito dias de pescaria num hotel de selva no interior do Amazonas, onde dormia em rede sob mosquiteiro furado e pescava do fim da tarde até o começo da noite. A febre começou doze dias depois de ele desembarcar. Ninguém perguntou, e ele não contou, porque já estava em casa há mais de duas semanas e achou que a viagem não tinha nada a ver.

No exame, ele está sonolento mas desperta ao chamado, e não sabe dizer o dia da semana. As conjuntivas estão amareladas e as mucosas, descoradas. A pressão arterial é de 96 por 58 mmHg, a frequência cardíaca de 118 por minuto, a frequência respiratória de 26 por minuto e a saturação de 93% em ar ambiente. A temperatura axilar é de 38,9 °C. Vomitou três vezes desde a tarde, inclusive o antitérmico. A esposa diz que ele urinou duas vezes desde ontem, escuro e pouco, e o balanço que a enfermagem consegue estimar é de 250 mL nas últimas 24 horas.

A glicemia capilar da admissão é 61 mg/dL. O laboratório devolve hemoglobina de 8,4 g/dL, 34 mil plaquetas, creatinina de 2,7 mg/dL, bilirrubina total de 6,1 mg/dL, lactato de 4,4 mmol/L e bicarbonato de 15 mEq/L na gasometria arterial. Nada disso é específico. Junto, tudo isso desenha um paciente com disfunção de três órgãos no quinto dia de uma febre que dois serviços já viram.

Às 20h15 o laboratório liga. A gota espessa, colhida por punção digital assim que você pediu, mostra formas anelares e a densidade parasitária estimada em 268 mil parasitos por mm³, com identificação de Plasmodium falciparum. É a resposta que muda o plantão inteiro: não é dengue com plaquetas baixas, é malária falciparum com hiperparasitemia, icterícia, oligúria, hipoglicemia, acidose e rebaixamento de consciência.

Malária grave é emergência médica, e o relógio dela não é o das próximas horas: é o das próximas dezenas de minutos. O tratamento é artesunato injetável, por via intravenosa de preferência, e as primeiras doses não esperam transferência, leito de terapia intensiva nem melhora da acidose. Quanto mais cedo a primeira dose entra, maior a chance de recuperação, e, se uma só frase deste capítulo for dita em voz alta na passagem de plantão, que seja esta.

Duas coisas que a cena tem não são deste capítulo, e é bom dizer logo qual é a porta de cada uma. A pergunta sobre onde a pessoa esteve, feita a todo adulto com febre sem foco na triagem, e a lâmina pedida por causa dela pertencem a “Febre sem foco no adulto”, de Síndromes do Paciente na Emergência — e foi justamente o que faltou nas duas visitas anteriores. O suporte do paciente em choque, com os pacotes de volume, vasopressor e lactato seriado, é de “Sepse e choque séptico: identificação precoce e pacotes iniciais”, de Medicina Intensiva e Emergências. Este capítulo assume o que sobra e é o miolo: a suspeita específica de malária, a lâmina que confirma, a leitura da gravidade, o esquema por espécie, peso, idade e gestação, o controle de cura e a notificação.

E há um obstáculo que vai aparecer às 20h30, quando você digitar a prescrição: a farmácia do hospital não tem artesunato injetável. Não é desorganização local. Os antimaláricos não estão à venda em farmácia: o Ministério da Saúde os adquire e distribui aos estados pelo Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica, as secretarias estaduais armazenam e repassam às regionais e aos municípios, e o estoque da sua cidade está nas unidades de diagnóstico e tratamento de malária que a vigilância indica. Saber esse caminho de cor é parte do tratamento, porque é ele que define se a primeira dose sai em 40 minutos ou em seis horas.

O capítulo responde, nesta ordem, quatro perguntas que o plantão faz: quem precisa de lâmina hoje, o que a lâmina decide, quando o caso deixa de ser comprimido e passa a ser injeção, e o que muda na prescrição por causa da espécie, do peso, da gestação, da idade e da atividade da glicose-6-fosfato desidrogenase. No fim, você volta ao Onofre e escreve a prescrição dele inteira, com miligrama, comprimido, frasco e mililitro.

A malária brasileira tem endereço. Cerca de 99% da transmissão está na região amazônica, que para o programa nacional reúne nove estados — Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins — e 808 municípios. Os outros 17 estados e o Distrito Federal formam a região extra-amazônica, que responde por apenas 1% dos casos notificados e tem a maior letalidade do país. O Guia de tratamento de 2026 dá a razão sem rodeio: retardo no diagnóstico e no tratamento, com progressão para formas graves e óbito.

Essa inversão — onde há menos casos, morre-se mais — é o dado epidemiológico que mais muda o que você faz no plantão. Na Amazônia, a lâmina é rotina de posto de saúde, e o microscopista está na atenção básica. Fora dela, a maioria dos casos é importada de estados endêmicos ou de outros países das Américas, da África e da Ásia, em viajantes sem imunidade que voltam para casa, adoecem dias ou semanas depois e são atendidos por equipes que não pensam na doença. O Guia registra que a malária é a causa mais comum de morte evitável entre as doenças infecciosas em viajantes e a causa mais frequente de febre depois de viagem.

Nem toda malária de fora da Amazônia é importada. Os casos autóctones já são cerca de um terço dos notificados na região extra-amazônica, e os estados que mais os registram são Espírito Santo, Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia e Paraná. A transmissão costuma estar restrita a áreas de Mata Atlântica, onde anofelinos do subgênero Kerteszia se criam na água acumulada de bromélias e sustentam surtos ocasionais. No Rio de Janeiro, a infecção humana por Plasmodium simium, um parasito de macacos que ao microscópio é quase sempre lido como Plasmodium vivax, trouxe um desafio novo ao controle; a distinção exige técnica molecular, mas o tratamento é idêntico ao do vivax e a evolução costuma ser benigna, com parasitemia baixa.

Quanto às espécies, o Guia de Vigilância em Saúde de 2024 atribui ao Plasmodium vivax cerca de 90% dos casos, e o Guia de tratamento de 2026 descreve o Plasmodium falciparum, depois de décadas de queda, como cerca de 16% da carga da doença no país. Os números vêm de recortes e anos diferentes e não precisam ser somados: a leitura prática é que o vivax é a maioria e o falciparum é a minoria que mata. O próprio Guia faz a ressalva que impede o raciocínio preguiçoso — o vivax também produz casos complicados e mortes, e por isso não é espécie de segunda classe.

A transmissão amazônica acontece sobretudo em áreas rurais, comunidades ribeirinhas, áreas indígenas e garimpos, mas também em áreas urbanas e periurbanas. Desde 2023, pela primeira vez, as áreas indígenas superaram as rurais como principal foco de transmissão, e a tendência se manteve em 2024. O principal vetor é o Anopheles darlingi, que se cria em água limpa, profunda, sombreada e de pouca correnteza, pica dentro e em volta das casas, é mais abundante ao entardecer e ao amanhecer, mas pica a noite inteira. Ele está ausente do sertão nordestino, do Rio Grande do Sul e das áreas acima de 1.000 metros de altitude. Pescar do fim da tarde ao começo da noite, como o Onofre, é a exposição de livro.

Existem outras portas, raras mas reais: transfusão de sangue, compartilhamento de agulhas e transmissão congênita. A malária induzida por transfusão explica por que doadores de sangue são testados conforme regras próprias da hemoterapia, e a congênita explica por que o recém-nascido de mãe tratada ou sintomática perto do parto precisa ser testado. Não há transmissão direta de pessoa a pessoa.

O risco de doença grave não é igual para todos. Primoinfectados, gestantes e crianças evoluem pior, sobretudo com falciparum. O Guia lista ainda, entre os viajantes, os que merecem atenção redobrada: quem vem de área sem malária, crianças abaixo de 5 anos, gestantes, idosos, esplenectomizados, pessoas com imunodeficiência, pacientes com neoplasia em tratamento e transplantados. Moradores de área endêmica que tiveram vários episódios podem adquirir imunidade parcial e ter quadros oligossintomáticos ou assintomáticos, mas nenhuma imunidade que proteja por completo foi descrita.

O Brasil tem um plano de eliminação da malária desde 2015, então com foco no falciparum, substituído em 2022 por outro alinhado à Estratégia Técnica Global da Organização Mundial da Saúde, com meta de eliminar todas as espécies até 2035 e marco intermediário de menos de 68 mil casos em 2025. O mapa de risco usa a incidência parasitária anual por mil habitantes: muito baixo abaixo de 1, baixo de 1 a menos de 10, médio de 10 a menos de 50 e alto a partir de 50. Para o interno, a consequência se divide em duas. Fora da Amazônia, o perigo é a raridade, e a defesa é perguntar e colher lâmina. Na Amazônia, o perigo é a rotina, e a defesa é pesar, testar a G6PD, supervisionar a primaquina e fazer a lâmina de verificação de cura.

A infecção começa na pele. A fêmea do Anopheles infectada inocula esporozoítos que chegam ao fígado e invadem os hepatócitos, onde se multiplicam em silêncio e dão origem a milhares de merozoítos. Essa fase leva cerca de uma semana no falciparum e no vivax e cerca de duas semanas no malariae. Quando os hepatócitos se rompem, os merozoítos caem na circulação, invadem as hemácias e iniciam a esquizogonia sanguínea — e só aí aparecem os sintomas. Por isso o período de incubação tem faixas por espécie: o Guia de tratamento de 2026 dá de 8 a 12 dias para o falciparum, de 13 a 17 para o vivax e de 18 a 30 para o malariae; o Guia de Vigilância, citando a Organização Mundial da Saúde, dá no mínimo sete dias para o falciparum e de 10 a 30 para o vivax. Os doze dias do Onofre cabem no falciparum.

Dentro da hemácia, o parasito amadurece, divide-se e rompe a célula, liberando novos merozoítos que invadem outras hemácias. Quando esses ciclos se sincronizam, a ruptura em massa produz o acesso malárico: calafrio, febre que pode chegar a 40 °C ou mais e sudorese, num episódio de 6 a 12 horas. O ciclo dura 48 horas no vivax e no falciparum e 72 horas no malariae, o que deu os nomes antigos de febre terçã e quartã. Mas a sincronia é frequentemente ausente, sobretudo nos primeiros dias, e a febre pode ser diária e contínua. Esperar o padrão terçã para pensar em malária é esperar a doença se organizar, e o falciparum não tem essa paciência.

O falciparum mata por duas propriedades. A primeira é a carga: ele invade hemácias de qualquer idade e pode atingir parasitemias muito altas, com hemólise, anemia, consumo de glicose e acidose lática. A segunda é a aderência: as hemácias com formas maduras do parasito grudam no endotélio dos pequenos vasos e ficam sequestradas na microcirculação do cérebro, dos rins, do intestino e dos pulmões, obstruindo o fluxo onde ele é mais necessário. Daí vêm o rebaixamento de consciência e a convulsão, a lesão renal, a icterícia e a insuficiência respiratória. Uma consequência prática desse sequestro é que a parasitemia contada no sangue periférico mostra só parte da carga: um número alto pesa muito, mas um número moderado não tranquiliza quem já tem disfunção orgânica.

O vivax invade preferencialmente hemácias jovens, o que em geral limita a parasitemia, e por isso a malária vivax costuma ser menos grave. Costuma — não sempre. O Guia descreve três caminhos para a gravidade no vivax: a ruptura espontânea ou traumática de um baço aumentado, que se apresenta como dor abdominal intensa; as complicações respiratórias; e a anemia grave, especialmente em quem tem outras doenças, está debilitado ou desnutrido. E faz uma observação que evita erro de raciocínio: formas complicadas de vivax com icterícia ou sangramento não raro estão associadas a coinfecção, como a dengue, que precisa ser procurada em vez de presumida ausente.

O vivax e o ovale têm uma forma que as outras espécies não têm: o hipnozoíto, que fica dormente no fígado e, semanas ou meses depois, reativa e devolve merozoítos ao sangue, sem nova picada. É a recaída. O Guia de tratamento situa as recaídas em geral nos seis primeiros meses; o Guia de Vigilância fala em intervalo de três semanas a um ano. Nenhum esquizonticida sanguíneo alcança o hipnozoíto: só as 8-aminoquinolinas, classe da primaquina e da tafenoquina, fazem isso. Sem elas, cerca de 70% das pessoas recaem; mesmo com a primaquina tomada corretamente, cerca de 30% ainda podem recair, o que o Guia atribui a uma predisposição genética de não converter a droga na sua forma ativa ou a resistência do parasito ainda mal descrita. A tafenoquina em dose única mostrou-se mais eficaz que a primaquina de sete dias na prevenção das recaídas em quem tem atividade enzimática suficiente.

A transmissão depende de formas sexuadas, os gametócitos, que o mosquito ingere ao picar. No vivax, eles circulam desde o primeiro dia de sintomas; no falciparum, aparecem mais tarde, depois de cerca de sete dias de infecção. Os derivados de artemisinina reduzem os gametócitos imaturos, mas os maduros do falciparum podem continuar circulando por semanas depois de tratadas as formas assexuadas. É por isso que o paciente com falciparum recebe uma dose única de primaquina junto com a combinação de artemisinina, mesmo que nenhum gametócito apareça na lâmina, e mesmo que more fora da Amazônia: onde existe Anopheles, um único viajante com gametócitos pode iniciar um surto em área considerada livre. Sem tratamento, uma pessoa pode ser fonte de infecção por até um ano no falciparum, até três anos no vivax e por mais de três anos no malariae.

A primaquina e a tafenoquina têm um preço, e ele se chama glicose-6-fosfato desidrogenase. Essa enzima protege a hemácia contra o dano oxidativo; com atividade baixa, as 8-aminoquinolinas desencadeiam hemólise. O gene está no cromossomo X, o que faz a hemólise clinicamente relevante acontecer sobretudo em homens, mas mulheres também podem ter atividade baixa ou intermediária — e é por isso que o teste é quantitativo e individual, não uma inferência pelo sexo. Um estudo na Amazônia brasileira encontrou baixa atividade em cerca de 5% da população. A hemólise costuma começar depois de dois dias de uso, anuncia-se pela urina, que escurece até parecer café ou refrigerante de cola, e pode evoluir para anemia com necessidade de transfusão, lesão renal com diálise e óbito. Na gestante, o obstáculo é outro: ninguém conhece a atividade enzimática do feto, e por isso nenhuma das duas drogas é usada durante a gravidez.

As outras drogas completam o desenho. A cloroquina elimina as formas sanguíneas do vivax, do ovale e do malariae, e a primaquina tem ação sinérgica com ela contra essas formas: sem a primaquina, a parasitemia clareia mais devagar e a recrudescência é mais frequente, o que explica a cloroquina semanal da gestante até depois do parto. A cloroquina não se distribui na gordura e é calculada pelo peso ideal; a primaquina se distribui em todos os tecidos e é calculada pelo peso real, sem teto — pacientes acima do peso recaem mais com as doses habituais. Nas combinações com artemisinina, o derivado derruba a parasitemia rapidamente e a droga parceira, de meia-vida longa, termina o trabalho; a mefloquina ainda confere proteção pós-tratamento. A resistência à artemisinina não foi detectada no Brasil, e por isso lâmina ainda positiva com formas assexuadas no quinto dia, com adesão garantida, é comunicada ao gestor. E os derivados de artemisinina podem provocar hemólise tardia, de 10 a 21 dias depois do tratamento, com desidrogenase lática alta e lâmina negativa — mais comum justamente em primoinfectados com parasitemia alta, como o Onofre.

A malária se apresenta como uma síndrome febril aguda sem nada que a distinga à beira do leito, e os dois documentos federais tiram disso a mesma regra: a decisão de tratar é sempre baseada na confirmação laboratorial. O que o exame clínico faz é outra coisa, igualmente importante — reconhecer quem precisa de lâmina, reconhecer quem já está grave e reconhecer os grupos em que a mesma infecção se comporta de outro jeito.

O quadro depende da espécie, da quantidade de parasitos circulantes, do tempo de doença e da imunidade adquirida. A mesma infecção por falciparum que deixa um ribeirinho com dez episódios anteriores apenas indisposto pode, em uma semana, levar à terapia intensiva um pescador de fim de semana que nunca tinha visto um anofelino. Leia as seções abaixo com essa assimetria na cabeça.

A investigação da malária tem uma meta que cabe numa linha: parasito no sangue, com espécie e densidade, no mesmo atendimento. Tudo o mais — hemograma, função renal, gasometria, teste de G6PD — serve para responder a duas perguntas que vêm logo depois: o paciente está grave, e qual droga contra a recaída ele pode tomar.

As seis frentes abaixo estão na ordem em que o plantão as encontra: quem precisa de lâmina, que exame pedir, o que fazer com o negativo, o que colher quando o positivo vem grave, a G6PD antes da droga contra o hipnozoíto e a lâmina que volta a positivar.

Ao final, você deve suspeitar de malária na pessoa certa, reconhecer gravidade e explicar por que espécie, peso e G6PD mudam o tratamento. As tabelas são instrumentos de conferência: não substituem avaliar o paciente e acompanhar resposta. São quatro tabelas, montadas com eixos próprios para responder a quatro perguntas de plantão: qual esquema esta situação pede, quem não pode receber o quê, quanto isso dá em comprimido, frasco e mililitro num adulto de 60 kg, e o que se deve ao sistema depois da prescrição. As doses saem do Guia de tratamento da malária no Brasil de 2026 e as apresentações, da Rename 2024. Seis notas fecham o bloco, e elas não são curiosidade bibliográfica: em cinco pontos as tabelas do Guia divergem da dose declarada no próprio texto, apontam para a tabela errada ou usam uma apresentação que a Rename não lista, e num sexto o texto oferece uma droga que o SUS excluiu para malária — e em cada ponto esta apostila diz o que adota e por quê. Leia as notas antes de usar as tabelas com criança no colo.

1. 1Pergunte onde a pessoa esteve nos últimos doze meses e se já teve malária, antes de pedir qualquer exame.
2. 2Peça gota espessa com densidade parasitária no mesmo atendimento; se o laboratório não entrega em cerca de uma hora, faça o teste rápido em paralelo.
3. 3Não adie a coleta por antitérmico tomado, ausência de febre no momento, alimentação recente ou preferência por sangue venoso.
4. 4Com a lâmina positiva, percorra a lista de gravidade inteira antes de escolher comprimido: um sinal basta para mudar a via e o lugar de internação.
5. 5Em falciparum, leia a densidade quantitativa — quatro cruzes não dizem se o corte de 250 mil foi cruzado.
6. 6Pese o paciente antes de prescrever; a faixa de peso da tabela vale até 0,9 kg acima do número escrito.
7. 7Em vivax, comece a cloroquina no mesmo dia e peça o teste quantitativo de G6PD para escolher entre tafenoquina, primaquina diária e primaquina semanal.
8. 8Notifique no atendimento, e não no fim do plantão: imediata, em até 24 horas, fora da região amazônica; semanal, pelo Sivep-Malária, dentro dela.
9. 9Registre no prontuário a espécie, a densidade parasitária, o peso, o resultado da G6PD, a dose em miligramas e em mg/kg, e os dias da lâmina de verificação de cura.
10. 10Oriente por escrito que urina escura, olhos amarelos, tontura ou falta de ar são motivo de retorno imediato, e que a medicação vem do programa, não da farmácia.

A dose única de primaquina do falciparum é declarada como 0,5 mg/kg no texto do Guia de 2026, que remete às Tabelas 9 e 10 — e as duas tabelas discordam entre si na criança. De 9 a 14,9 kg, a Tabela 9, do artesunato com mefloquina, desenha 15 mg, que são 1,67 mg/kg a 9 kg e 1,01 mg/kg a 14,9 kg; a Tabela 10, do arteméter com lumefantrina, desenha 5 mg na mesma criança, de 0,34 a 0,56 mg/kg. É o triplo, numa dose que se dá sem testar a G6PD. De 30 a 34,9 kg repete-se o padrão: 30 mg contra 15 mg, o dobro. A conta de 0,5 mg/kg dá de 4,5 a 7,5 mg na primeira faixa e de 15 a 17,5 mg na segunda — exatamente os valores da Tabela 10. Esta apostila adota a dose calculada: 5 mg de 9 a 14,9 kg e 15 mg de 30 a 34,9 kg, qualquer que seja a combinação escolhida. De 15 a 29,9 kg e a partir de 35 kg as duas tabelas coincidem e não há o que decidir.

A primaquina semanal de quem tem G6PD igual ou menor que 4,0 UI/gHb é declarada duas vezes como 0,75 mg/kg por semana — no texto e na observação das próprias Tabelas 4 e 5 —, mas os comprimidos desenhados ficam acima disso na faixa inteira, de 25 a 89,9 kg: 25 a 34,9 kg recebem 30 mg, de 0,86 a 1,20 mg/kg; 35 a 49,9 kg recebem 45 mg, de 0,90 a 1,29; 50 a 69,9 kg recebem 60 mg, de 0,86 a 1,20; 70 a 89,9 kg recebem 75 mg, de 0,83 a 1,07. No adulto de 60 kg a conta dá 45 mg, três comprimidos de 15 mg, e a tabela dá 60 mg, quatro comprimidos: 1,0 mg/kg, 33% acima do declarado. O excesso cai justamente na população com deficiência enzimática, que é onde a hemólise acontece, e são oito doses seguidas que o próprio Guia manda supervisionar. Esta apostila adota a dose declarada, 0,75 mg/kg por semana, arredondada para o comprimido mais próximo, com a dose em mg e em mg/kg escrita no prontuário.

A cloroquina da criança é declarada como 10 mg/kg no dia 1 e 7,5 mg/kg nos dias 2 e 3, um total de 25 mg/kg, mas as tabelas dão doses diferentes à mesma criança conforme o resultado da G6PD, que não tem efeito nenhum sobre a cloroquina. De 25 a 34,9 kg, a Tabela 1, da tafenoquina, desenha 2 comprimidos no dia 1 e 1 nos dias 2 e 3, total de 600 mg; as Tabelas 2 a 5 desenham 2 comprimidos por dia, total de 900 mg. Numa criança de 30 kg, são 20 mg/kg contra 30 mg/kg, e a conta do texto pede 750 mg. De 15 a 20,9 kg a diferença é de 450 mg contra 600 mg. Esta apostila adota a conta do texto como régua de conferência: calcule 10 e 7,5 mg/kg, use a linha da tabela cujo total fique mais perto do calculado e registre os dois números.

Na malária grave sem artesunato na unidade, o Guia oferece duas alternativas na mesma frase: uma combinação com artemisinina por via oral, em quem consegue tomar, e clindamicina intravenosa, 20 mg/kg/dia em três doses por sete dias, que o próprio texto descreve como de ação esquizonticida lenta. O que ele não registra é que a clindamicina injetável de 150 mg/mL, a cápsula de 300 mg e a quinina em comprimido de 500 mg e injetável de 300 mg/mL foram excluídas do SUS para tratamento de malária pela portaria nº 80, de 29 de dezembro de 2021, decisão que a lista de exclusões da Rename 2024 registra com o relatório da Conitec nº 696. A consequência prática é direta: pedir quinina ou clindamicina ao programa de malária não traz droga nenhuma, e a clindamicina que existe no hospital vem do estoque de antibióticos. Esta apostila adota a ordem que o próprio texto sugere — combinação com artemisinina por via oral em quem engole, artesunato buscado na referência ao mesmo tempo — e trata a clindamicina intravenosa como recurso de exceção para quem não tem via oral, que compra tempo e não substitui o artesunato.

As faixas pediátricas da Tabela 1 usam comprimido de tafenoquina de 50 mg: 100 mg de 10 a 20 kg e 200 mg de 21 a 34 kg. A Rename 2024 lista somente o comprimido de 150 mg, que não compõe nenhuma dessas duas doses. Antes de prometer dose única à família de uma criança, confirme a apresentação de 50 mg com a unidade de referência; sem ela, a criança segue a primaquina diária das Tabelas 2 ou 3.

As duas remissões da falha terapêutica do falciparum apontam para as tabelas erradas: o texto manda tratar a falha do artesunato com mefloquina com arteméter com lumefantrina “(Tabela 12)” e a falha do arteméter com lumefantrina com artesunato com mefloquina “(Tabela 11)”, e as Tabelas 11 e 12 são as das gestantes. As do paciente geral são a 9 e a 10. Quem seguir a remissão ao pé da letra num homem adulto deixa de dar a dose única de primaquina, que as tabelas da gestante não trazem, e não encontra faixa para criança abaixo de 25 kg.

Conferência dirigida em 14/09/2026: o Guia nacional de malária de 2026 realmente apresenta arteméter/lumefantrina em seis tomadas separadas por 12 horas na Tabela 10. A apostila mantém essa referência nacional explícita; a equipe deve usar um único protocolo completo e conferir a apresentação, sem misturar horários de esquemas distintos.

O que segue são as primeiras dezoito horas do Onofre, o pescador de 78 quilos que chegou no quinto dia de febre com falciparum e disfunção de três órgãos, e mais os marcos da passagem para a via oral e da alta. A linha do tempo serve para duas coisas: mostrar que quase nada do que decide o desfecho depende de exame que demora, e mostrar onde o sistema entra — porque o antimalárico não está na farmácia do hospital e o caminho até ele começa com a notificação.

1. 19h40 — a pergunta que faltou duas vezes, e a lista de gravidade à beira do leito

   Antes de qualquer exame, duas perguntas: onde o senhor esteve nos últimos doze meses, e o senhor já teve malária? A resposta vem da esposa e fecha a suspeita: pescaria no Amazonas, febre doze dias depois do desembarque. Com isso na mão, você pede a gota espessa no mesmo atendimento e, enquanto ela não volta, percorre a lista de gravidade com o paciente na frente — não depois do resultado. O Onofre já tem quatro sinais visíveis sem nenhum exame: desorientação, icterícia, vômitos que impedem a via oral e diurese de 250 mL em 24 horas. Cada um deles, isolado, já bastaria para tirá-lo da categoria do comprimido. A glicemia capilar de 61 mg/dL, colhida na mesma picada, acrescenta o quinto. Pese o paciente agora: toda a prescrição que vem depois é por quilo.

   Prescrição

   • Gota espessa com densidade parasitária quantitativa e esfregaço, colhidas por punção digital agora, com resultado buscado no mesmo atendimento
   • Teste rápido para malária em paralelo se o laboratório não devolver a lâmina em cerca de uma hora
   • Glicemia capilar imediata e a cada hora enquanto houver rebaixamento; glicose intravenosa para corrigir a hipoglicemia
   • Dois acessos venosos periféricos, dieta zero enquanto vomita, monitorização de frequência respiratória e saturação
   • Peso aferido e registrado em quilos no prontuário, com a data e a hora

2. 20h00 — o que colher no mesmo acesso, sem atrasar nada

   A lista do Guia para a malária grave é curta e cabe num acesso: glicemia, hemograma, quantificação da parasitemia, gasometria arterial e função renal e hepática. Acrescente lactato, e meça a diurese de verdade, em mililitros, porque o corte de 400 mL em 24 horas é um critério de gravidade e não uma impressão. Registre o escore de coma — Glasgow no adulto, Blantyre na criança. E, como o Guia afirma que a malária grave costuma ser conduzida como sepse grave, com a possibilidade de coinfecção bacteriana sempre na mesa, colha duas hemoculturas antes de qualquer antibiótico. O pacote de sepse propriamente dito — volume, vasopressor, metas — é de “Sepse e choque séptico: identificação precoce e pacotes iniciais”, de Medicina Intensiva e Emergências, e você o executa em paralelo. O que este capítulo cobra é que nenhuma dessas coletas atrase a primeira dose de antimalárico.

   Prescrição

   • Hemograma, creatinina, ureia, sódio, potássio, transaminases, bilirrubinas, gasometria arterial com lactato e glicemia laboratorial
   • Duas hemoculturas de sítios diferentes antes do antibiótico, se houver decisão de cobrir coinfecção bacteriana
   • Diurese medida em mililitros, com sonda vesical se a monitoração horária for necessária
   • Glasgow e exame neurológico registrados na admissão, com vigilância contínua no paciente instável e reavaliação imediata a qualquer mudança; o intervalo posterior depende da estabilidade e do nível de cuidado.
   • Vaga em terapia intensiva ou em leito de referência solicitada agora, sem esperar o antimalárico

3. 20h15 — a lâmina positiva, e o caso muda de categoria

   Falciparum com 268 mil parasitos por mm³. A densidade quantitativa importa porque o laudo em cruzes pararia em quatro cruzes, acima de 100 mil, e não diria se o corte de hiperparasitemia — 250 mil — foi cruzado. Some os critérios: rebaixamento, icterícia, vômitos incontroláveis, oligúria, hipoglicemia, acidose com bicarbonato de 15, lactato de 4,4, creatinina de 2,7 e hiperparasitemia. Nove. A conclusão não depende de contá-los: um bastava. Malária grave é emergência médica, o tratamento é artesunato injetável por via intravenosa, de preferência, ou intramuscular, e nenhum comprimido substitui isso — nem a combinação com artemisinina, nem a cloroquina, nem a quinina, que saiu do SUS para malária em 2021. Escreva o diagnóstico com as palavras que o sistema entende: malária grave por Plasmodium falciparum, com nove critérios, em paciente da região extra-amazônica.

   Prescrição

   • Artesunato injetável 2,4 mg/kg por dose: 187 mg pela conta em 78 kg, 190 mg pela tabela do Guia, nas horas 0, 12 e 24
   • Primeira dose imediata, sem esperar gasometria, vaga de terapia intensiva ou transferência
   • Suspender qualquer tentativa de antimalárico por via oral enquanto houver vômito e rebaixamento
   • Registrar no prontuário espécie, densidade parasitária e os critérios de gravidade encontrados, um por um

4. 20h30 — de onde vem o artesunato, e o que fazer enquanto ele não chega

   A farmácia do hospital não tem. O caminho é a vigilância: a notificação imediata, que fora da região amazônica é obrigatória em até 24 horas ao município, ao estado e ao Ministério, é também o telefone que localiza o estoque na unidade de referência para malária. Ligue você, com três informações prontas: espécie, peso e número de frascos. Em 78 quilos, cada dose de 190 mg consome quatro frascos de 60 mg, e as três doses das primeiras 24 horas consomem doze — a solução reconstituída não se guarda, e o que sobra em cada frasco se descarta. Enquanto o artesunato vem, o Guia admite duas alternativas, e as duas têm limite. A combinação com artemisinina por via oral serve para quem consegue engolir, e o Onofre está vomitando. A clindamicina intravenosa, 20 mg/kg/dia em três doses, o próprio Guia descreve como de ação esquizonticida lenta, e ela foi excluída do SUS para malária em 2021: se for usada, sai do estoque de antibióticos do hospital, como recurso de exceção que compra tempo e não substitui o artesunato nem dispensa buscá-lo.

   Prescrição

   • Notificação imediata preenchida no atendimento, com registro no Sinan, e contato telefônico com a vigilância municipal
   • Solicitação formal de 12 frascos de artesunato de 60 mg à unidade de referência, com espécie, peso e horário previsto das doses
   • Reavaliação a cada 30 minutos enquanto a droga não chega, com glicemia capilar horária
   • Decisão sobre a alternativa de exceção registrada com o motivo, se a espera pelo artesunato se prolongar

5. 21h10 — a primeira dose, passo a passo

   Chegaram doze frascos. O preparo tem duas etapas e um erro clássico: água para injeção não é diluente. Cada frasco de 60 mg é ativado com 1 mL da ampola de bicarbonato que vem na caixa, agitado até dissolver — a solução fica turva e clareia em cerca de um minuto; se não clarear, descarte. Para a via intravenosa, acrescente 5 mL de solução salina ou de glicose a 5% em cada frasco, o que dá 6 mL a 10 mg/mL. Os 190 mg do Onofre saem de quatro frascos preparados assim, dos quais se aspiram 19 mL, injetados lentamente, de 3 a 4 mL por minuto. Se o acesso venoso falhar, a via intramuscular usa 2 mL de salina por frasco, a 20 mg/mL, e os 190 mg viram 10 mL divididos em dois locais diferentes, porque volume acima de 5 mL não se aplica num ponto só. Prepare solução nova para cada administração e descarte o que não usar.

   Prescrição

   • Artesunato 190 mg por via intravenosa agora, em 19 mL da solução a 10 mg/mL, injetados de 3 a 4 mL por minuto
   • Repetir 190 mg às 12 horas e às 24 horas da primeira dose, com solução preparada na hora
   • Manter parenteral por no mínimo 24 horas, e a cada 24 horas depois disso, por no máximo sete dias, enquanto a via oral não for segura
   • Glicemia capilar de hora em hora nas primeiras 6 horas, e a cada 4 horas depois, enquanto durar o rebaixamento

6. Dia 2, 09h15 — as doses seguintes e o que já pode ser lido

   Doze horas depois da primeira dose, o Onofre está acordado, orientado no tempo, com glicemia de 104 mg/dL, diurese de 60 mL por hora e lactato de 2,1 mmol/L. A segunda dose entra no horário, e a terceira, às 24 horas. Ele ainda não come, e a regra do Guia é clara: no mínimo 24 horas de parenteral, e depois disso a via oral só quando o paciente conseguir usá-la. O controle de cura começa durante a internação, com lâmina de verificação de cura, e serve aqui para uma pergunta específica: a densidade está caindo? Queda da parasitemia com melhora clínica é o que se espera. Parasitemia que não cai, ou que sobe, com adesão garantida e droga certa, é a situação que se comunica ao gestor.

   Prescrição

   • Segunda e terceira doses de artesunato 190 mg, nas horas 12 e 24, com registro do horário real de cada uma
   • Lâmina de verificação de cura durante a internação, com densidade parasitária comparada à do dia 1
   • Creatinina, hemoglobina e plaquetas diárias enquanto houver disfunção
   • Dieta reintroduzida quando cessarem os vômitos, com teste de tolerância antes do antimalárico oral

7. Dia 2, 22h00 — a passagem para a via oral, com a dose única de primaquina

   A terceira dose de artesunato entrou às 21h10, completando as 24 horas de parenteral; ele jantou e não vomitou. Agora, e só agora, entra o esquema completo da espécie por via oral — não uma dose de reforço, mas o tratamento inteiro de três dias. No falciparum, o Guia oferece duas combinações de eficácia e segurança semelhantes: artesunato com mefloquina, primeira opção pela tomada única diária, e arteméter com lumefantrina. Para o Onofre, esta apostila escolhe arteméter com lumefantrina, e a escolha é dela, não do Guia: ele acabou de sair de um quadro com desorientação, e a mefloquina tem, entre os eventos adversos raros que o próprio Guia manda relatar, os neuropsiquiátricos, que confundiriam a leitura da recuperação neurológica. Na faixa de 70 a 89 kg, são quatro comprimidos por tomada, de 12 em 12 horas, seis tomadas em três dias. Junto com a primeira tomada vai a dose única de primaquina — 45 mg, três comprimidos de 15 mg —, que não trata o Onofre: elimina os gametócitos maduros e impede que ele, de volta a uma cidade com anofelinos, inicie um surto onde não havia malária. Essa dose se dá sem testar a G6PD, mas com a orientação sobre urina escura por escrito.

   Prescrição

   • Arteméter 20 mg com lumefantrina 120 mg: 4 comprimidos na hora 0 e a cada 12 horas, total de 6 tomadas em 3 dias, depois de uma refeição
   • Primaquina 45 mg em dose única junto com a primeira tomada, com a orientação de urina escura registrada
   • Repetir toda a dose se houver vômito em até 60 minutos da tomada; não repetir se o vômito vier depois disso
   • Tomadas supervisionadas pela enfermagem enquanto o paciente estiver internado

8. Dia 5, 11h00 — alta com seis datas e três frases escritas

   O Onofre sai com creatinina de 1,3 mg/dL, sem icterícia, comendo, depois da sexta tomada de arteméter com lumefantrina, às 10h, e com a lâmina do dia 5 colhida pela manhã, sem formas assexuadas. A alta tem uma parte que o interno costuma esquecer, e é a que decide se este caso volta ou não: as datas da lâmina de verificação de cura. Ele mora em município sem transmissão autóctone, portanto em área de baixa transmissão, e a série completa do falciparum vale: dias 5, 8, 15, 22, 28 e 43, contando como dia 1 o dia em que entrou a primeira dose de artesunato. Escreva no papel as datas do calendário, e não os números dos dias. Anote também o que vigiar: febre nova, urina escura, cansaço desproporcional — os derivados de artemisinina podem causar hemólise tardia entre 10 e 21 dias depois do tratamento, num paciente que já se sente bem. E feche a notificação no sistema com espécie, densidade, esquema usado e local provável de infecção.

   Prescrição

   • Datas reais das lâminas de verificação de cura escritas na receita: dias 8, 15, 22, 28 e 43, já colhida a do dia 5
   • Hemoglobina junto com a lâmina do dia 15, dentro da janela da hemólise tardia pós-artemisinina
   • Orientação escrita de retorno imediato por febre, urina escura, icterícia, tontura ou falta de ar
   • Notificação encerrada no Sinan com espécie, densidade parasitária, esquema e local provável de infecção
   • Resumo de alta com o peso, a dose em miligramas e em mg/kg de cada droga e o número de comprimidos e frascos usados

Reavaliar malária é seguir duas curvas ao mesmo tempo: a do paciente, que melhora em horas quando a droga certa entra, e a do parasito, que se mede em lâminas com data marcada. A terceira curva é a da droga: primaquina, tafenoquina e artemisinina têm efeitos adversos com janela própria, e a mais traiçoeira delas começa quando o paciente já está bem.

Sete conversas aparecem neste capítulo, e quase todas têm a mesma dificuldade: convencer alguém que está melhorando a fazer mais uma coisa. A frase que funciona é a que nomeia o risco concreto, não a que pede confiança.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Cipriana Figueira, 31 anos, 58 kg, técnica de enfermagem, procura uma unidade de pronto atendimento de uma capital do Sul do país com três dias de febre alta com calafrio, cefaleia e dor no corpo. Voltou há cinco semanas de três meses de trabalho numa equipe de saúde indígena em Roraima, onde dormia em rede com mosquiteiro. Nunca teve malária e não usa medicação contínua. Menstruou há dez dias, o teste de gravidez é negativo e ela não amamenta. Chega fora do acesso febril: pressão de 112 por 70 mmHg, frequência cardíaca de 94, frequência respiratória de 16, saturação de 98%, temperatura de 37,4 °C, orientada, sem icterícia, mucosas coradas, baço palpável no rebordo costal. Diurese normal. Hemoglobina de 11,8 g/dL, 98 mil plaquetas, creatinina de 0,8 mg/dL, glicemia de 92 mg/dL. A gota espessa mostra Plasmodium vivax com duas cruzes. O teste quantitativo de G6PD, feito na unidade de referência para malária na manhã seguinte, dá 5,2 UI/gHb.

1. Primeiro: a janela de 30 dias não a exclui

   Os sintomas começaram cerca de 32 dias depois de ela sair de Roraima, fora do intervalo de 8 a 30 dias da definição de caso suspeito. Quem usa a definição como teto não pede a lâmina. O Guia de Vigilância escreve a ressalva — há casos que começam mais de 30 dias depois do contato com a área —, e esta apostila usa a janela de doze meses para viagem ou malária anterior. A lâmina estava indicada, e veio positiva.

2. Segundo: não é grave, e isso se escreve com os critérios um por um

   Nenhum dos doze sinais clínicos está presente: não há dor abdominal intensa, icterícia, palidez intensa, oligúria, vômitos, sangramento, dispneia, cianose, taquicardia fora do acesso, desorientação nem comorbidade descompensada. Nenhum dos seis laboratoriais: hemoglobina de 11,8 g/dL, glicemia normal, sem acidose, creatinina normal, sem hiperlactatemia — e hiperparasitemia é critério do falciparum. As 98 mil plaquetas não são critério de gravidade; são a plaquetopenia comum da malária. Baço palpável no rebordo pede uma orientação a mais: dor abdominal intensa, principalmente com tontura, é motivo de voltar na hora. Malária vivax não complicada, tratamento por via oral e acompanhamento ambulatorial.

3. Terceiro: a cloroquina começa hoje, sem esperar a enzima

   Cloroquina por três dias, a mesma nos três ramos do algoritmo para o adulto: 10 mg/kg no dia 1 e 7,5 mg/kg nos dias 2 e 3. Em 58 kg, a conta dá 580 mg e 435 mg; a faixa de 50 a 69 kg da tabela dá 4 comprimidos de 150 mg no dia 1 e 3 nos dias 2 e 3 — 600, 450 e 450 mg, total de 1.500 mg, que são 25,9 mg/kg. A primeira dose sai na unidade, depois de uma refeição, porque o teste de G6PD só volta na manhã seguinte e a droga contra o parasito do sangue não espera por ele.

4. Quarto: a G6PD escolhe a droga do fígado

   O resultado de 5,2 UI/gHb cai na faixa intermediária, de 4,1 a 6,0. Isso exclui a tafenoquina, que exige 6,1 ou mais, e não pede o regime semanal, reservado a 4,0 ou menos. O esquema é primaquina 0,5 mg/kg/dia por sete dias: 29 mg pela conta, 30 mg pela tabela, dois comprimidos de 15 mg por dia, 14 comprimidos no total — 0,52 mg/kg/dia. Como o Guia dá a primaquina a partir do dia 1, junto com a cloroquina, e o resultado chegou no dia 2, a primaquina começa no dia 2 e segue por sete dias completos a partir daí.

5. Quinto: notificação imediata, porque a cidade dela fica fora da Amazônia

   Na região extra-amazônica, a malária é de notificação compulsória imediata: em até 24 horas, ao município, ao estado e ao Ministério, com registro no Sinan. O local provável de infecção é Roraima, e a notificação é o que permite à vigilância investigar se o lugar onde ela está agora é receptivo à transmissão e encerrar o caso com espécie, esquema e desfecho em até 60 dias. Não é o fim do plantão que decide quando notificar: é o resultado positivo.

6. Sexto: controle de cura com a série completa

   A cidade onde ela mora, fora da região amazônica, não chega a 100 casos autóctones por ano, e a série completa de vivax vale: lâminas nos dias 5, 8, 15, 22, 28, 43 e 64, contando como dia 1 o dia da primeira dose de cloroquina. Pelo Guia de Vigilância, a série seria em D3, D7, D14, D21, D28, D42 e D63; esta apostila adota o calendário de 2026. As datas vão escritas na receita, no calendário real. Teste rápido não substitui nenhuma dessas lâminas.

7. Sétimo: o que ela precisa ouvir antes de sair

   Três coisas, nesta ordem. A primaquina continua até o sétimo dia mesmo que a febre tenha passado no terceiro, porque é ela que impede o parasito dormente no fígado de voltar. Urina escura como café, olhos amarelos, tontura ou falta de ar são motivo de parar a primaquina e procurar urgência no mesmo dia — escolher o esquema pela enzima reduz o risco, mas não o elimina. E vômito em até 60 minutos depois de qualquer dose obriga a repetir a dose inteira.

8. Oitavo: o que fica escrito para o próximo médico

   Um episódio de vivax deixa uma possibilidade de recaída que o Guia de tratamento situa em geral nos seis primeiros meses e o Guia de Vigilância estende até um ano. O resumo que ela leva tem de dizer espécie, data do diagnóstico, esquema com dose em miligramas, resultado da G6PD em UI/gHb e datas das lâminas. Se ela tiver febre de novo em seis meses, o próximo atendimento não precisa perguntar se já teve malária: está no papel, com o resultado da enzima já medido e com a data que define se o episódio é recorrência.

Giovana Caminha, 24 anos, 64 kg, na primeira gestação, com 26 semanas, mora numa comunidade ribeirinha de um município de Rondônia que registra cerca de 180 casos autóctones de malária por ano. Chega à unidade básica, onde trabalha um microscopista, com dois dias de febre, calafrio e dor de cabeça. Fez duas lâminas no pré-natal, no primeiro e no segundo trimestre, as duas negativas. Está orientada, com pressão de 108 por 68 mmHg, frequência cardíaca de 92 fora do acesso, saturação de 97%, sem icterícia, sem sangramento vaginal e sem contrações; o bebê se mexe. A hemoglobina é de 10,2 g/dL e a glicemia, de 88 mg/dL. A gota espessa mostra Plasmodium vivax com duas cruzes. Ela conta que a vizinha tratou a malária com “um remédio de uma vez só” e pergunta se pode fazer o mesmo, para não ter de tomar comprimido por muito tempo.

1. Classifique a gravidade e diga o que muda por ser gestante

   Percorra os doze sinais clínicos e os seis laboratoriais com os dados da vinheta, e diga o que precisa ser vigiado nela, e só nela, durante todo o tratamento.

2. Escreva o esquema de hoje em miligramas e comprimidos

   Calcule pela dose declarada e confira com a faixa de peso da tabela da gestante.

3. Responda à pergunta sobre o remédio de dose única

   Diga o que ela não pode tomar agora, até quando, e o que não poderá tomar mesmo depois do parto.

4. Escreva a prevenção da recaída até o fim

   Diga a droga, a dose, a frequência, até quando vai e o que acontece no dia em que termina.

5. Notifique e marque o controle de cura

   Diga o prazo e o sistema de notificação para este município e os dias da lâmina de verificação de cura, justificando pela transmissão local.

6. Diga o que muda se a lâmina de revisão mostrar infecção mista, e o que se faz com o bebê

   Escreva o esquema da gestante com malária mista e a conduta com o recém-nascido.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.