Onde essa pessoa esteve

Quarta-feira, 14h50, unidade de pronto atendimento de um município de cento e dez mil habitantes. Choveu nove dias seguidos e parou na sexta. O rio que corta o bairro baixo voltou para o leito no sábado e deixou a marca da água na parede das casas, na altura do peito. Desde então a cidade está limpando: caçamba na esquina, móvel na calçada, mangueira ligada o dia inteiro. O hospital de referência fica a oitenta quilômetros, tem terapia intensiva e um laboratório que faz gasometria; aqui há sala de estabilização com dois leitos, oxigênio, monitor, radiografia com técnico até as dezoito horas e laboratório que roda hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, bilirrubinas e transaminases em cerca de duas horas.

Você é o interno da tarde. A médica da unidade está na sala de estabilização há quarenta minutos com uma criança em crise asmática, e deixou um recado com a técnica: comece pelos dois que estão esperando desde o meio-dia, que são parecidos.

São parecidos mesmo. As duas fichas da classificação de risco trazem a mesma frase escrita com a mesma caneta: “febre e dor no corpo”. As duas são pulseira verde. As duas têm cinco ou seis dias de história. E é aqui que este capítulo começa, porque a semelhança entre elas vai até o fim do exame físico e não vai um passo além dele.

A primeira é a dona Josina. Quarenta e sete anos, setenta e dois quilos, diarista, mora no bairro baixo. Começou na quinta-feira passada com febre alta, calafrio, dor de cabeça forte e uma dor no corpo que ela descreve com as mãos, apertando as próprias panturrilhas: “doutor, é aqui, parece que apanhei”. Tomou dipirona, melhorou no domingo — melhorou de verdade, levantou, fez almoço — e ontem à noite voltou a febre com vômito. Hoje acordou com a urina escura e sem vontade de ir ao banheiro. Está lúcida, conversando, com a esclera de um amarelo que ainda dá para não ver se ninguém abrir a cortina.

Você pergunta se ela teve contato com água de enchente. Ela diz que não. Diz que não trabalha com isso, que não é gari nem catadora, que trabalha em casa de família no bairro alto. A resposta é sincera e está errada, e a maneira de descobrir isso não é insistir na mesma pergunta: é fazer outra. Você pergunta o que ela fez no sábado e no domingo. Ela conta que passou os dois dias tirando lama de dentro da própria casa, com balde e rodo, descalça, porque a bota velha do marido não servia nela e chinelo escorrega. A água tinha chegado ao peito. O quintal tem galinheiro, e tem rato, e ela diz isso com naturalidade, porque no bairro dela rato não é notícia.

A exposição estava a duas perguntas de distância, e nenhuma delas usa a palavra enchente.

O segundo é o Marciano. Trinta e quatro anos, oitenta e um quilos, mecânico de motocicletas, mora no centro. Chegou andando, sozinho, com o celular na mão. Ele acha que está de saída: começou no domingo com febre alta, dor de cabeça atrás dos olhos, dor nas costas e enjoo, ficou dois dias de cama, e ontem à tarde melhorou. Hoje voltou um pouco de febre e ele veio porque a mulher mandou, mas quer o atestado e quer ir embora. Está afebril agora, corado, sem exantema, e diz de novo que já está bom.

O que ele fez, você só descobre porque pergunta pela viagem e não pela doença. Há doze dias ele passou um fim de semana num sítio de um primo, na serra, região de mata fechada, a cento e sessenta quilômetros daqui. Pescaram, andaram numa trilha até uma cachoeira e dormiram duas noites. Ele lembra de uma coisa que na hora achou curiosa e não achou importante: o primo comentou que tinham encontrado dois macacos mortos perto do córrego naquela semana, e que o pessoal do sítio estava achando estranho. O cartão de vacina do Marciano está na casa da mãe, em outra cidade. Ele acha que tomou tudo quando era criança. Não sabe dizer se tomou a de febre amarela e não sabe dizer quando.

Você tem dois pacientes com febre, mialgia e cinco dias de doença, e as duas hipóteses principais são doenças que se parecem tanto que a lista de diagnóstico diferencial de cada uma contém a outra. Você tem também duas coisas que não se parecem em nada: uma delas tem um antibiótico que começa hoje, sem exame, e a outra não tem tratamento específico nenhum no mundo. E as duas são de notificação compulsória e imediata, com destinatários diferentes, e a notificação é ato seu, não da médica que está na sala ao lado.

A dona Josina parece pior e o Marciano parece melhor. No fim da tarde você vai descobrir que essa impressão não vale nada, e por quê.

As duas doenças deste capítulo são raras como diagnóstico e frequentes como pergunta. Nenhum interno vai fechar muitos casos de febre amarela; todos vão atender, várias vezes por plantão em época de chuva, o paciente febril cuja resposta a uma pergunta de vinte segundos muda o destino da tarde.

A leptospirose é endêmica no Brasil e vira epidêmica nos períodos chuvosos, com concentração nas capitais e nas regiões metropolitanas, pela combinação de enchente, aglomeração populacional de baixa renda, saneamento inadequado e alta infestação de roedores infectados. É uma doença de calendário: ela não chega distribuída ao longo do ano, chega depois da água. O número que organiza a leitura é a letalidade. Entre os casos notificados no país, a letalidade geral é de 9%. Entre os que desenvolvem hemorragia pulmonar, passa de 50%. Guarde a segunda, porque é ela que explica a pressa: não se está tratando uma síndrome gripal com um antibiótico por precaução, está-se tentando chegar antes de um desfecho que mata metade de quem o alcança.

A distribuição das formas explica o resto. De 85% a 90% dos casos ficam na fase precoce e se resolvem em três a sete dias — e poucos desses são identificados e notificados, porque parecem virose. Em cerca de 15% dos pacientes a doença evolui para as manifestações graves, que começam em geral depois da primeira semana, mas podem aparecer antes nos quadros fulminantes. A insuficiência renal aguda ocorre em 16% a 40% dos casos graves. Se você atender dez pessoas com leptospirose numa temporada de chuva, oito ou nove vão melhorar com um comprimido e uma orientação, e uma ou duas vão para o caminho em que a pressa da porta decide.

As ocupações de risco são conhecidas e estão escritas: trabalhadores de limpeza e desentupimento de esgoto, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinários, tratadores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros. A lista é verdadeira e é uma armadilha, porque quem chega ao pronto-socorro depois de uma enchente quase nunca está nela: está limpando a própria casa. A pergunta que encontra a dona Josina não é sobre profissão.

A febre amarela tem outra geografia e outra aritmética. No Brasil não se registra transmissão urbana desde 1942: o que circula é o ciclo silvestre, em que os primatas não humanos são os hospedeiros amplificadores e adoecem como as pessoas, e os vetores são mosquitos de mata dos gêneros Haemagogus e Sabethes. O ser humano entra nesse ciclo por acidente, quando vai até onde ele acontece. Por isso a doença chega ao pronto-socorro da cidade dentro de uma história de deslocamento, e não de moradia — e por isso a pergunta que a encontra é sobre os últimos quinze dias.

A letalidade da febre amarela mora nas formas graves. As formas graves e malignas representam de 20% a 40% dos casos, e nelas a evolução para o óbito ocorre em 20% a 50% dos registros. Traduzindo para a sala: entre os pacientes que chegam ao período toxêmico, um a cada dois a cinco morre, e a morte costuma vir de insuficiência hepática fulminante entre o sétimo e o décimo quarto dia. Não há droga que interrompa isso. O que existe de eficaz contra febre amarela acontece antes, e é uma seringa.

A vacina mudou de escala recentemente e o interno precisa saber disso porque muda a resposta que ele dá no balcão. A partir de 2020 o Ministério da Saúde ampliou gradativamente a recomendação para todo o território nacional, incluindo 1.101 municípios de sete estados do Nordeste que antes não faziam parte da área com recomendação. Hoje a vacina é recomendada para o país inteiro. A frase “aqui não tem febre amarela, não precisa de vacina” deixou de ser verdadeira em qualquer lugar do Brasil.

Há um último dado epidemiológico que não é sobre incidência e decide conduta: as duas doenças pertencem ao mesmo agrupamento sindrômico. Quando os documentos brasileiros organizam as febres em síndromes, a síndrome hemorrágica febril reúne hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras. Elas estão na mesma lista porque se parecem, e cada uma aparece na lista de diagnóstico diferencial da outra. Quem espera o quadro ficar característico para escolher está esperando o quinto dia de uma doença que decide no quinto dia.

Para separar duas doenças que chegam iguais é preciso entender por onde cada uma entra e o que cada uma quebra, porque é disso que sai a pergunta certa e é disso que sai a leitura do laboratório.

A leptospirose é causada por bactérias do gênero Leptospira, espiroquetas finas e móveis, das quais o grupo patogênico é o Leptospira interrogans. Já se identificaram mais de trezentos sorovares, cada um com hospedeiro preferencial, e qualquer sorovar pode produzir qualquer forma clínica no ser humano — mas no Brasil os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni são os que se associam aos casos mais graves. Os reservatórios que importam na cidade são os roedores: Rattus norvegicus, a ratazana de esgoto, Rattus rattus e o camundongo. Eles não adoecem. Carregam a leptospira no rim e a eliminam viva na urina por meses, anos ou pela vida inteira, contaminando água, solo e alimento. O ser humano é hospedeiro acidental: entra na cadeia, adoece e não a mantém.

A porta de entrada é a pele, e é aqui que a pergunta clínica ganha precisão. A infecção ocorre por exposição direta ao animal infectado ou, muito mais comumente, indireta, por solo ou água contaminada pela urina. A bactéria penetra pela pele com solução de continuidade — qualquer corte, arranhão ou ferida — ou pela pele íntegra imersa por longos períodos em água contaminada. Essa segunda via é o que transforma dois dias de faxina descalço num fator de risco: não é preciso ter se ferido, basta a maceração da imersão prolongada. Contato com sangue, tecidos e órgãos de animal infectado, acidente de laboratório e ingestão de água ou alimento contaminado também transmitem, com frequência bem menor. O período de incubação vai de 1 a 30 dias.

Instalada, a leptospirose produz três lesões que explicam tudo o que se vê. A primeira é no túbulo renal proximal, onde a bactéria inibe a reabsorção de sódio; o aporte distal de sódio aumenta e o rim passa a perder potássio. O resultado é uma insuficiência renal aguda peculiar, não oligúrica e com potássio baixo, em que o débito urinário se mantém normal ou alto enquanto ureia e creatinina sobem. Isso é o contrário do que a maioria das insuficiências renais faz, e é por isso que o potássio sérico é um exame de diferenciação, e não apenas de segurança. Com a perda continuada de volume, o paciente evolui para insuficiência renal oligúrica por azotemia pré-renal, o potássio sobe de volta para valores normais ou altos, e aí sim há necrose tubular aguda que não responde à reposição e exige diálise.

A segunda lesão é vascular difusa e produz a diátese hemorrágica, frequentemente associada à plaquetopenia: petéquias, equimoses, sangramento em local de venopunção, hemorragia conjuntival e sangramento de mucosas. A terceira, e a que mata, é a síndrome de hemorragia pulmonar: lesão pulmonar aguda com sangramento alveolar maciço. Ela merece um parágrafo próprio porque é contraintuitiva de duas maneiras. Primeira: na maioria dos pacientes o sangramento pulmonar não é identificado até que alguém faça uma radiografia de tórax ou até que o paciente seja intubado — a hemoptise franca, quando aparece, indica extrema gravidade e pode surgir de forma súbita. Segunda: ela ocorre também em pacientes anictéricos, de modo que usar a icterícia como porteiro do diagnóstico deixa passar exatamente quem se quer pegar. A leptospirose pode ainda causar lesão pulmonar sem sangramento algum.

A febre amarela é causada por um arbovírus do gênero Flavivirus, protótipo da família Flaviviridae. Não há transmissão de pessoa a pessoa: o vírus chega pela picada da fêmea do mosquito infectado. No ciclo silvestre os vetores são Haemagogus janthinomys e Haemagogus leucocelaenus, além de espécies do gênero Sabethes; os mosquitos são os verdadeiros reservatórios, porque uma vez infectados permanecem assim por toda a vida e ainda transmitem o vírus à própria prole. Os primatas não humanos amplificam e morrem — e é por isso que macaco morto é informação clínica, não folclore. A incubação no ser humano é curta: de três a seis dias, chegando a quinze em situações esporádicas. A viremia dura cerca de sete dias, começando 24 a 48 horas antes dos sintomas.

O que o vírus faz é uma hepatite necrosante de padrão médio-zonal, com corpúsculos acidófilos de Councilman-Rocha Lima, somada a lesão renal e a lesão muscular cardíaca e esquelética. Três consequências laboratoriais saem daí e valem mais que qualquer descrição de sintoma. A primeira: as aminotransferases atingem valores extremos, podendo chegar a 25.000 a 50.000 U/L, e a elevação é proporcional à gravidade — níveis muito altos indicam mau prognóstico. A segunda: a AST supera a ALT, por causa da lesão muscular e cardíaca associada, o que é o inverso do padrão das hepatites virais comuns. A terceira, e a mais útil na enfermaria: pacientes com febre amarela grave, mesmo com insuficiência renal grave, habitualmente não apresentam ureia elevada — quem acompanha a função renal desses doentes pela ureia se engana.

A última peça do mecanismo é a que dá o eixo deste capítulo: as duas doenças têm curso bifásico. Na leptospirose, a fase precoce dura três a sete dias e regride sozinha, e a fase tardia começa depois. Na febre amarela, o período de infecção dura cerca de três dias, é seguido por um período de remissão em que a temperatura cai e o paciente se sente melhor — de poucas horas a no máximo dois dias, situado entre o terceiro e o quinto dia de doença — e então vem o período toxêmico, com o reaparecimento da febre, icterícia, oligúria e hemorragia. Nas duas, portanto, existe um intervalo em que o doente grave parece um doente que sarou. Nenhum exame corrige esse erro se a conduta for tomada pela impressão do momento.

As duas doenças começam iguais e terminam diferentes, e o intervalo entre o começo e o fim é curto. Este bloco percorre primeiro a cara comum — a que não separa nada e por isso precisa ser reconhecida como não separando —, depois cada uma das duas fases tardias, e fecha nas apresentações que enganam.

Uma advertência antes: nenhum dos quadros descritos aqui chega completo. O paciente com leptospirose grave chega antes da icterícia, o com febre amarela chega no meio da remissão parecendo curado, e o idoso chega sem febre. Reconhecer, nas duas, significa reconhecer a versão incompleta.

A investigação destas duas doenças tem uma peculiaridade: o exame que confirma quase nunca chega a tempo de decidir. A sorologia da leptospirose só é confiável a partir do sétimo dia, a da febre amarela também, e as duas voltam do laboratório central dias depois. O que decide na sala é a exposição, a janela de incubação e um punhado de exames inespecíficos que o hospital pequeno tem.

O que segue são as cinco frentes da investigação, na ordem em que compensa fazê-las — e a primeira não é um exame.

O objetivo é transformar história de exposição e síndrome clínica em hipóteses e decisões nas primeiras horas. Compare leptospirose e febre amarela sem depender de um achado laboratorial único; reconheça disfunção renal, hemorragia e falência hepática. São quatro tabelas, montadas para responder a quatro perguntas que não se misturam. A primeira separa as duas doenças pelo que existe na sala no primeiro atendimento, com eixos próprios, montados por achado e não por doença, de modo que cada linha já diga o que muda hoje. A segunda diz o que define gravidade em cada uma e para onde o paciente vai. A terceira traduz miligrama, mililitro, unidade internacional, frasco e comprimido num adulto de peso declarado, conferida contra a apresentação real da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024. A quarta reúne os relógios do capítulo: os do exame, os da doença e os da lei. As notas ao fim trazem as conferências feitas nos documentos oficiais, com a aritmética de cada uma — as que fecharam e as que não fecharam.

1. 1Pergunte o que a pessoa fez, e não se ela teve exposição: a resposta certa costuma vir de “o que o senhor fez no fim de semana” e morre em “teve contato com água de enchente”.
2. 2Marque a data de início dos sintomas no prontuário antes de qualquer outra coisa — é ela que diz qual exame ainda responde e em que fase o paciente está.
3. 3Procure de propósito as duas pistas baratas: panturrilha dolorosa à palpação e conjuntiva com hiperemia e edema ao longo das fissuras palpebrais; conte o pulso com a temperatura na mão.
4. 4Conte a frequência respiratória e meça a saturação em ar ambiente, mesmo sem queixa respiratória e mesmo com ausculta limpa.
5. 5Some a diurese das últimas seis a doze horas em mililitros, e não em impressão.
6. 6Pergunte se houve um dia de melhora no meio da doença.
7. 7Havendo suspeita de leptospirose, comece o antibiótico agora, sem aguardar sorologia — e colha o exame antes da primeira dose, se isso não atrasar a dose.
8. 8Havendo suspeita de febre amarela, classifique em leve, moderada ou grave, interne toda forma moderada e grave, e não prescreva ácido acetilsalicílico nem anti-inflamatório.
9. 9Notifique no atendimento, com o prazo da doença suspeita, e não no fim do plantão.

A tabela de separação acima é releitura com eixos próprios, montada por achado, do que está descrito nos capítulos Leptospirose e Febre amarela do Guia de Vigilância em Saúde, 6. ed. rev., 2024. Nenhuma das duas tabelas oficiais tem essa forma: o Guia organiza por doença, e aqui a organização é pelo dado que o interno tem na mão.

O prazo de notificação das duas doenças foi conferido no Anexo I da Portaria GM/MS nº 11.211, de 13 de maio de 2026, que é a lista nacional em vigor, e a conferência exigiu um método que merece ser descrito, porque o caminho óbvio erra. A tabela do anexo tem quatro colunas de marcação: notificação imediata, em até 24 horas, ao Ministério da Saúde, à Secretaria Estadual e à Secretaria Municipal, e notificação semanal. Numa extração de texto simples as colunas colapsam: a linha vira uma sequência de “X” sem posição, e uma linha com uma única marcação pode estar em qualquer das quatro colunas. A leitura correta se faz pela coordenada horizontal de cada marca no próprio arquivo, comparada com a coordenada do respectivo título de coluna. Feita assim, a febre amarela traz marcação nas três colunas de notificação imediata, e a leptospirose traz uma só marcação, alinhada à coluna da Secretaria Municipal de Saúde: é notificação imediata, em até 24 horas, ao município, com as colunas do Ministério, do Estado e a coluna semanal em branco. Não é caso isolado — acidente por animal peçonhento, acidente por animal potencialmente transmissor da raiva e violência sexual seguem o mesmo padrão. Ler por semelhança, supondo que marcação única equivale a notificação semanal porque é assim em tuberculose, hanseníase e hepatites virais, leva ao erro oposto.

Conferência que não fechou, na mesma portaria, e que a leitura por coordenada permite afirmar com segurança. O artigo 2º, inciso I, inclui a parotidite, ou caxumba, na lista “com periodicidade de notificação imediata para Secretaria Estadual de Saúde, Secretaria Municipal de Saúde e Ministério da Saúde”. No Anexo I da mesma portaria, o item 48, parotidite, traz uma única marcação, e ela está alinhada à coluna semanal — a mesma coordenada da tuberculose, da hanseníase e das hepatites virais, e não a das três colunas de notificação imediata, que aparecem preenchidas nas linhas vizinhas de monkeypox, peste, poliomielite e raiva humana. O artigo e o anexo da mesma norma dizem coisas diferentes sobre a mesma doença, e é o anexo que substitui a lista.

Conferência de enquadramento da epizootia, que não fechou onde se esperava. O capítulo da febre amarela afirma que a notificação da morte de macacos compõe a Lista Nacional de Notificação Compulsória, unificada pela Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017. A lista, na redação que a Portaria GM/MS nº 11.211/2026 lhe deu, tem 66 itens, e nenhum deles nomeia epizootia, primata não humano ou morte de macaco. O enquadramento que sobra dentro da própria lista é o item 22, evento de saúde pública que se constitua ameaça à saúde pública, cuja notificação é imediata, em até 24 horas, às três esferas de gestão. A obrigação de notificar existe e está escrita no capítulo do agravo, com ficha própria de investigação de epizootia e registro no sistema de informação em saúde silvestre; o que não se encontra é o item com esse nome na lista citada.

Segunda conferência que não fechou na portaria, e é de remissão. O artigo 1º, inciso I, e o cabeçalho do Anexo I dizem que o que se altera é o Anexo 1 do Anexo V à Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017. Já o artigo 8º, que é justamente o dispositivo que substitui o anexo, manda vigorar “o Anexo 1 do Anexo X à Portaria de Consolidação GM/MS nº 4”. O artigo que executa a substituição aponta para um anexo diferente do que o resto da norma identifica.

Terceira, e é de sujeito ausente. O artigo 5º, inciso II, altera a periodicidade do tétano em duas alíneas: a alínea “a” diz “acidental: inclusão da notificação imediata às Secretarias Estaduais de Saúde”, e a alínea “b” diz apenas “inclusão da notificação imediata às Secretarias Estaduais de Saúde e ao Ministério da Saúde”, sem dizer de que tétano se trata. O anexo mostra que a alínea “b” é o tétano neonatal, que ali aparece com três marcações contra as duas do acidental; a palavra, porém, não está no artigo.

Conferência de troca de eletrólito, e esta muda conduta. O capítulo Leptospirose do Guia de 2024 descreve a insuficiência renal aguda como “não oligúrica e hipocalcemia, devido à inibição de reabsorção de sódio nos túbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sódio e consequente perda de potássio”, e adiante diz que o paciente “pode desenvolver hipocalcemia moderada a grave”. Duas páginas depois, o mesmo capítulo escreve que “o achado de hipocalemia moderada a grave é útil para diferenciar a leptospirose de outras doenças infecciosas que causam insuficiência renal aguda”, e a lista de alterações laboratoriais registra “potássio sérico normal ou diminuído”. O mecanismo descrito é perda de potássio; hipocalcemia é cálcio baixo. A troca não vem da origem: no documento do próprio Ministério que o Guia cita como fonte, os dois trechos dizem “hipocalêmica” e “hipocalemia”. Foi a revisão que trocou a letra, em dois lugares, deixando o terceiro certo — e quem lê só o primeiro trecho repõe cálcio em quem está perdendo potássio.

Conferência de unidade, com a conta. O mesmo capítulo diz que as aminotransferases “geralmente não ultrapassam 500 UI/dL” e, duas páginas depois, ao diferenciar a leptospirose ictérica das hepatites virais, fala em “leve a moderada elevação de aminotransferases (<400 U/L)”. Como 1 litro tem 10 decilitros, 500 UI/dL equivalem a 5.000 U/L: os dois tetos do mesmo capítulo diferem por um fator de 12,5. Nenhum laboratório brasileiro reporta transaminase em unidade por decilitro, e o próprio Guia, no capítulo da febre amarela, usa U/L. O erro é antigo e foi herdado: o documento-fonte de onde o trecho veio já trazia “500 UI/dl”, e a revisão de 2024 não o corrigiu.

Conferência entre a figura e o quadro do mesmo capítulo, na dose pediátrica. A Figura 1 prescreve amoxicilina para crianças a “50 mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas”; o Quadro 1 prescreve a mesma dose diária “a intervalos de 6 a 8 horas”. Numa criança de 20 quilos, a dose diária de 1.000 mg dá 250 mg por tomada de 6 em 6 horas e 333 mg por tomada de 8 em 8 horas — 83 mg, ou 1,7 mL da suspensão de 50 mg/mL, de diferença por dose. O documento-fonte citado pelo Guia escreve “divididos por 6-8h”, ou seja, a figura é que se afastou.

Conferência de restrição que desaparece. A Figura 1 do capítulo Leptospirose registra que a doxiciclina “não deve ser utilizada em crianças menores de 9 anos, mulheres grávidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias”. A nota de rodapé do Quadro 1, que é onde o leitor apressado procura, diz apenas “não deve ser utilizada em mulheres grávidas e pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias” — a restrição pediátrica sumiu, e a coluna “criança” da doxiciclina no quadro traz apenas um travessão, que é ambíguo. O documento-fonte traz a restrição por idade. Na prática isso não muda a conduta, porque a criança recebe amoxicilina, mas muda o que um leitor conclui do travessão.

Conferência de elenco, feita por busca literal depois de colar de volta as palavras que a extração parte no fim da linha, e repetida em três cópias independentes do arquivo da Rename 2024, todas com o mesmo resultado. Das cinco drogas que o Guia oferece para a fase tardia da leptospirose, duas não têm correspondência na lista em vigor: ampicilina não aparece em nenhuma apresentação, e a azitromicina aparece só em comprimido de 500 mg e 250 mg e em pó para suspensão oral de 40 mg/mL, sem forma injetável — mas é como injetável que o algoritmo do Guia a indica, na linha do paciente com contraindicação às demais. Isso estreita o esquema real da fase tardia a três drogas: penicilina G cristalina, ceftriaxona e cefotaxima.

Conferências de elenco que fecharam. A frase do Guia segundo a qual doxiciclina em comprimido, amoxicilina em comprimido e solução oral e ceftriaxona e cefotaxima em pó para solução injetável são fornecidas gratuitamente pelo SUS confere com a Rename 2024, assim como a atribuição da doxiciclina ao Componente Estratégico e das demais ao Componente Básico. A penicilina G cristalina, que o Guia não menciona nessa frase, consta como benzilpenicilina potássica 5.000.000 UI nos Componentes Básico e Estratégico. A vacina febre amarela atenuada consta como pó para solução injetável no Componente Estratégico. A ceftriaxona de 1 a 2 g a cada 24 horas é idêntica à do documento-fonte de onde o quadro veio. Uma observação de edição: o Guia de 2024 remete o leitor à Rename 2022, e a lista em vigor é a de 2024 — os componentes das quatro drogas que ele nomeia não mudaram entre uma e outra.

Conferência da classificação de gravidade da febre amarela, e aqui há uma faixa que não pertence a nenhuma classe. A forma leve exige transaminases abaixo de 500 U/L, creatinina abaixo de 1,3 mg/dL e razão normalizada internacional abaixo de 1,5. A forma moderada é definida pela presença de pelo menos um sinal de alarme, e o sinal de alarme laboratorial está escrito como conjunção: “AST/TGO ≥ 500 U/L e creatinina ≥ 1,3 mg/dL”. A forma grave começa em 2.000 U/L de transaminase, 2 mg/dL de creatinina, 1,5 de razão normalizada ou 50.000 plaquetas. Um paciente com AST de 800 U/L e creatinina de 1,0 mg/dL, sem sinal clínico, não é leve, porque a transaminase passou do corte; não fecha a conjunção da moderada, porque a creatinina não subiu; e não alcança a grave. O mesmo acontece com AST de 300 U/L e creatinina de 1,6 mg/dL, e com AST de 1.900 U/L e creatinina de 1,1 mg/dL. Como a conduta da moderada é internar e a da leve é ambulatório, a faixa vazia cai justamente onde a decisão importa. Enquanto o documento não a fecha, o critério de segurança é o que o próprio Guia oferece: sem condição de monitorar em 24 horas, manejar como moderada.

Conferência aritmética das formas clínicas da febre amarela. O mesmo parágrafo do Guia diz que as formas leves ou infecções assintomáticas representam 40% a 60% dos casos, que as formas leves e moderadas representam 20% a 60%, e que as formas graves e malignas representam 20% a 40%. As três faixas não formam uma partição, porque a forma leve é contada em duas delas; e somando os pontos médios chega-se a 120%. Os números servem para ordem de grandeza — a maioria dos casos é leve ou assintomática, uma minoria expressiva é grave —, e não para cálculo.

Conferência de volume na febre amarela. Para a forma leve em adultos, o Guia recomenda hidratação oral de 60 mL/kg/dia e, em caso de intolerância à via oral, 30 mL/kg/dia de cristaloide por via venosa. Num adulto de 70 kg são 4.200 mL contra 2.100 mL: a via indicada justamente para quem não consegue beber recebe metade do volume da via oral, sem que o documento explique a diferença.

Conferência de redação entre a régua e a fonte que ela cita. O Guia de 2024 escreve que a antibioticoterapia “está indicada em qualquer período da doença, mas sua eficácia costuma ser maior na primeira semana do início dos sintomas”, e atribui a frase ao documento do Ministério de onde ela veio. Nesse documento, a mesma frase diz que a eficácia “parece ser maior”, e outro trecho registra que “alguns trabalhos sugerem” a maior efetividade do início precoce. A revisão transformou uma hesitação em afirmação sem que nenhum dado novo tenha entrado no lugar. O mesmo documento-fonte, sobre a profilaxia pós-exposição, escreve que ela vem sendo recomendada em situações específicas embora não haja evidência científica que comprove a eficácia — e o Guia de 2024 não reproduziu nem a recomendação nem a ressalva.

Conferência de incubação. O Guia de 2024 fecha o parágrafo do período de incubação com um parêntese impossível: depois de dar o intervalo de 1 a 30 dias, apresenta “5 e 14” como se fosse a média, e média não vem em par. O que está descrito ali é uma faixa, e o documento-fonte a escreve como faixa: mais frequente entre 5 e 14 dias. É essa a redação a usar em prontuário.

Conferência de dose por peso contra o teto declarado na mesma frase, na reposição de potássio. O documento do Ministério sobre manejo clínico da leptospirose orienta, na hipocalemia grave com potássio abaixo de 2,5 mEq/L, repor “na velocidade de 0,5 mEq/kg/h até o máximo de 10 a 20 mEq/h”. A regra por peso e o teto brigam a partir de 40 quilos: 0,5 × 40 dá exatamente 20 mEq/h, e num adulto de 70 quilos dá 35 mEq/h, quase o dobro do teto superior. O Guia de 2024 não reproduziu nenhuma das duas frases. É por isso que a reposição de potássio deste capítulo é cedida a “Potássio na enfermaria”, de Prescrição e Cuidado do Paciente Internado, onde a régua da velocidade e da concentração é tratada inteira.

Conferência de identidade dos capítulos usados. Os capítulos Leptospirose e Febre amarela circulam avulsos, em arquivos separados hospedados por secretarias municipais sob a pasta da 6ª edição, e é comum tomá-los por edição distinta da dos volumes. Não são: normalizando espaço, hífen e acento, o capítulo avulso de leptospirose e o do volume 3 de 2024 têm 43.850 caracteres idênticos, e o de febre amarela e o do volume 2 têm 73.585, com diferença apenas no número de página que fecha o trecho. Citar um é citar o outro.

Conferência de vigência da recomendação vacinal, e aqui a régua mudou depois do Guia. O capítulo da febre amarela de 2024 registra que os indivíduos que receberam dose fracionada da vacina devem ser considerados adequadamente imunizados, porque os estudos demonstram proteção de pelo menos oito anos com essa dosagem. A Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação de 2026 determina, para pessoas vacinadas apenas com dose fracionada em 2018, uma dose de reforço com a vacina em dose padrão, conforme a Nota Técnica nº 6/2026. Entre os dois, vale o mais novo — e a frase do Guia, sozinha, deixaria de vacinar quem hoje precisa de dose.

O que segue são as quatro horas e meia de plantão em que os dois casos correm juntos, marco a marco. Toda dose, todo corte e todo prazo vêm do Guia de Vigilância em Saúde, 6. ed. rev., 2024, volumes 2 e 3, da Portaria GM/MS nº 11.211/2026 e da Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação de 2026; a apresentação de cada droga vem da Rename 2024. O que se enxerga na sequência, e não na tabela, é uma característica desconfortável desta tarde: quase tudo o que decide o desfecho dos dois pacientes acontece antes de o primeiro exame ficar pronto.

1. 14h50 — as duas fichas, e as três perguntas que valem mais que o exame

   Você lê as duas fichas e vê a mesma frase nas duas. Antes de examinar, você gasta três minutos com cada um em três perguntas: o que a pessoa fez nos últimos quinze a trinta dias, sem usar a palavra exposição; quando começou a febre, com data e não com “faz uns dias”; e se houve um dia de melhora no meio. Da dona Josina você tira dois dias descalça dentro de lama de enchente na própria casa, quintal com roedores, febre iniciada na quinta-feira passada e uma melhora real no domingo, seguida de piora ontem. Do Marciano você tira um fim de semana num sítio de mata há doze dias, trilha e cachoeira, macacos mortos relatados no local, febre iniciada no domingo, melhora ontem à tarde e febre baixa hoje. Você escreve as duas exposições no prontuário com data e local, porque é esse texto que a vigilância vai usar.

   Prescrição

   • Registrar em cada prontuário: data de início dos sintomas, exposição com data e endereço do local provável de infecção, e se houve intervalo de melhora
   • Registrar, no caso do Marciano, o estado vacinal para febre amarela como ignorado, porque não há documento

2. 15h10 — o exame físico dirigido, com dois achados procurados de propósito

   Você examina os dois com a mesma sequência e procura, em cada um, o que a hipótese pede. Na dona Josina: panturrilhas dolorosas à palpação de um jeito desproporcional ao resto do corpo, conjuntivas com hiperemia e edema ao longo das fissuras palpebrais, esclera subictérica sob a luz da janela, pressão de 104 por 62, frequência cardíaca de 104, frequência respiratória de 26, saturação de 94% em ar ambiente, sem estertores. No Marciano: afebril agora, corado, sem exantema, pulso de 62 com temperatura axilar de 37,9 °C aferida na sua frente — a dissociação que se chama sinal de Faget —, abdome com dor à palpação em hipocôndrio direito e fígado percutido a dois centímetros do rebordo. Você pergunta pela urina dos dois. A dona Josina urinou pouco e escuro; o Marciano diz que urinou normal, mas quando você pede o volume ele não sabe dizer.

   Prescrição

   • Frequência respiratória contada em 60 segundos e saturação em ar ambiente nos dois, mesmo sem queixa respiratória
   • Palpação das panturrilhas e inspeção das conjuntivas com boa luz
   • Pulso contado com a temperatura aferida no mesmo momento
   • Diurese das últimas 12 horas estimada em mililitros, e não em impressão

3. 15h25 — o painel de exames, igual nos dois e lido de formas diferentes

   Você pede o mesmo painel para os dois, porque é o painel que separa: hemograma completo com plaquetas, ureia, creatinina, sódio, potássio, bilirrubina total e frações, aspartato e alanina aminotransferases, creatinoquinase e razão normalizada internacional. Para a dona Josina acrescenta radiografia de tórax, não porque a ausculta pediu, mas porque a frequência respiratória de 26 e a saturação de 94% já bastam numa suspeita de leptospirose. Para os dois, colhe sorologia e encaminha ao laboratório central de saúde pública, com a data de início dos sintomas escrita no pedido — é ela que diz se a amostra tem chance de responder. Os dois estão no quinto e no sexto dia, dentro da janela em que a sorologia começa a valer e ainda dentro da janela da biologia molecular.

   Prescrição

   • Hemograma com plaquetas, ureia, creatinina, sódio, potássio, bilirrubinas, AST, ALT, creatinoquinase e razão normalizada internacional para os dois
   • Radiografia de tórax para a dona Josina, com o técnico ainda em escala
   • Sorologia para leptospirose e para febre amarela ao laboratório central, com data de início dos sintomas no pedido
   • Duas hemoculturas de sítios distintos na dona Josina, colhidas antes da primeira dose de antibiótico, desde que isso não atrase a dose

4. 15h40 — a dose que não espera o exame

   A dona Josina tem quatro dos oito sinais de alerta da leptospirose: alteração urinária com oligúria, icterícia, vômitos frequentes e taquipneia — e bastaria um. Isso decide três coisas de uma vez: ela não vai para casa, o antibiótico dela não é o oral da fase precoce, e nada disso espera sorologia. A régua federal é explícita: a antibioticoterapia deve ser iniciada no momento da suspeita, sem aguardar confirmação laboratorial, e está indicada em qualquer período da doença. Você prescreve ceftriaxona, que é a droga do esquema tardio cuja apresentação da Rename casa exatamente com a dose, e mantém a hidratação com monitorização respiratória, porque volume em quem pode estar sangrando no pulmão exige olho em cima.

   Prescrição

   • Ceftriaxona 1 g intravenosa a cada 24 horas — 1 frasco de 1 g por dose; tratamento intravenoso por pelo menos 7 dias
   • Alternativa equivalente do documento federal: penicilina G cristalina 1.500.000 UI intravenosa de 6 em 6 horas, o que corresponde a 0,30 do frasco de 5.000.000 UI por dose e 1,2 frascos por dia
   • Se houver hipovolemia ou hipoperfusão, cristaloide em alíquotas de 500 mL com reavaliação de perfusão, diurese e pulmão após cada etapa. Oligúria isolada não autoriza repetir volume: diante de piora respiratória ou congestão, interromper a expansão e discutir suporte avançado.
   • Reavaliação da diurese após a hidratação, com alvo acima de 0,5 mL/kg/h — em 72 kg, mais de 36 mL por hora
   • Suspender qualquer anti-inflamatório e não prescrever ácido acetilsalicílico

5. 16h00 — o paciente sem droga nenhuma, e o que se faz por ele

   O Marciano quer o atestado. É aqui que este plantão se decide, e a decisão não tem prescrição de antimicrobiano porque não existe tratamento específico para febre amarela em lugar nenhum do mundo. O que existe é classificação e vigilância. Ele tem exposição compatível dentro da janela, estado vacinal ignorado, epizootia relatada no local, e está exatamente no ponto do calendário em que a remissão termina: quinto dia, febre que voltou, dor em hipocôndrio direito nova. A conduta é não deixá-lo ir embora antes do resultado, e prescrever o que se prescreve para uma doença que se trata olhando: hidratação, sintomático seguro e repetição de exames em 24 horas. Se o resultado o classificar como forma moderada, ele interna; se o classificar como leve e não houver como monitorar, ele interna do mesmo jeito.

   Prescrição

   • Hidratação oral 60 mL/kg/dia conforme aceitação — cerca de 4.900 mL em 81 kg; se não tolerar, cristaloide intravenoso 30 mL/kg/dia
   • Paracetamol para dor e febre, com teto de 3 g por dia; medidas físicas de resfriamento
   • Proibido ácido acetilsalicílico e anti-inflamatório não esteroide, inclusive suspendendo uso crônico
   • Repetir transaminases, creatinina, razão normalizada internacional e hemograma com intervalo máximo de 24 horas, mantidos até 48 horas após a remissão da febre
   • Busca ativa se ele não comparecer à reavaliação no prazo máximo de 24 horas

6. 16h20 — as duas notificações, e os dois prazos

   Notificar é ato seu e é ato de agora, não de fim de plantão. As duas doenças são de notificação compulsória e as duas são imediatas, em até 24 horas — o que muda entre elas é a quem se notifica. A febre amarela sobe para as três esferas de gestão, e o capítulo federal manda comunicar todo caso suspeito prontamente, por telefone ou e-mail, além da ficha no sistema, porque um caso pode significar um surto e porque existe risco de reurbanização. A leptospirose tem a marcação apenas na coluna da Secretaria Municipal de Saúde: a obrigação imediata é municipal, e o algoritmo do Guia manda justamente contatar a vigilância epidemiológica ou ambiental do município. E há uma terceira notificação neste plantão, que a maioria dos internos nunca ouviu falar: a morte de macaco relatada pelo Marciano é, ela própria, evento de notificação compulsória, e é o alerta mais precoce de circulação viral que o sistema tem.

   Prescrição

   • Ficha de Notificação/Investigação da Febre Amarela preenchida e comunicada por telefone ou e-mail à vigilância epidemiológica municipal, no atendimento
   • Ficha de Investigação da Leptospirose preenchida e comunicada à vigilância epidemiológica ou ambiental da secretaria municipal, no atendimento
   • Comunicar à vigilância a epizootia relatada, com o local e a data, para notificação de morte de primata não humano
   • Anotar em cada ficha o local provável de infecção com endereço, porque é o dado que delimita a área de transmissão

7. 17h40 — o laboratório volta, e a impressão da porta se inverte

   Os exames chegam quase juntos. A dona Josina tem 16.200 leucócitos com neutrofilia e desvio à esquerda, plaquetas de 78.000, creatinina de 2,4 mg/dL, ureia de 96 mg/dL, potássio de 2,9 mEq/L, bilirrubina total de 7,8 mg/dL com direta de 6,1, AST de 210 U/L, ALT de 130 U/L e creatinoquinase de 890 U/L. É a assinatura inteira: leucocitose com desvio, plaquetopenia, insuficiência renal com potássio baixo, bilirrubina direta alta e transaminase apenas moderadamente elevada. A radiografia mostra infiltrado alveolar bilateral discreto, que ninguém tinha ouvido. O Marciano tem 4.900 leucócitos sem desvio, plaquetas de 96.000, creatinina de 1,4 mg/dL, ureia de 32 mg/dL, AST de 2.760 U/L, ALT de 1.980 U/L, bilirrubina total de 4,2 mg/dL e razão normalizada internacional de 1,6. O paciente que queria atestado é o mais grave dos dois: transaminase acima de 2.000 e razão normalizada acima de 1,5 são, cada uma sozinha, critério de forma grave.

   Prescrição

   • Manter a ceftriaxona da dona Josina e acionar o transporte para o hospital de referência, pela taquipneia com infiltrado bilateral
   • Não repor potássio por conta própria: a régua de velocidade e concentração é do capítulo de potássio, e a reposição corre junto com a monitorização do eletrocardiograma
   • Internar o Marciano e acionar vaga em terapia intensiva por critério laboratorial de forma grave
   • Repetir a coleta do Marciano em 12 horas, conforme a régua da forma moderada a grave, e comunicar o laboratório se a transaminase destoar do quadro clínico

8. 19h00 — o que sai escrito, e o que sai dito

   Os dois são transferidos na mesma ambulância, à noite. O que você escreve no resumo de encaminhamento decide o que a equipe do hospital de referência vai fazer nas primeiras horas: data de início dos sintomas de cada um, exposição com data e local, o intervalo de melhora, os sinais de alerta encontrados, a hora da primeira dose de antibiótico, os exames colhidos e o que ainda está pendente no laboratório central, e as notificações já transmitidas. Para a família da dona Josina, a orientação de prevenção não espera a alta dela: as outras quatro pessoas da casa continuam limpando a mesma lama. Para a mulher do Marciano, além da orientação sobre a vacina dela e dos filhos, fica a informação de que a vacinação do próprio Marciano será considerada depois da alta, se o caso não se confirmar.

   Prescrição

   • Resumo de encaminhamento com data de início dos sintomas, exposição, sinais de alerta, hora da primeira dose e exames pendentes
   • Orientar a família sobre a limpeza da lama residual com luvas e botas de borracha e desinfecção com hipoclorito de sódio a 2,5%
   • Orientar a limpeza e a desinfecção do reservatório domiciliar de água, e o uso de água filtrada, fervida ou clorada
   • Verificar e atualizar o cartão de vacina de febre amarela dos contatos domiciliares do Marciano, na sala de vacina da unidade
   • Registrar que a vacinação do próprio paciente com febre amarela é indicada após a alta nos casos não confirmados

Reavaliar aqui é acompanhar duas curvas que sobem por caminhos diferentes, e as duas têm o mesmo defeito: o pior momento chega depois do momento em que o paciente parecia melhorar. Os parâmetros abaixo são os que mudam conduta; nenhum deles depende de resultado de sorologia, e todos podem ser colhidos num hospital pequeno.

Sete conversas cabem neste plantão, e a mais difícil é a que se tem com quem se sente bem. Nenhuma delas é sobre resultado de exame: são todas sobre o que ainda não se sabe e sobre o que precisa ser feito assim mesmo.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Josina Mamede, 47 anos, 72 kg, diarista, moradora de bairro atingido por enchente, chega à unidade de pronto atendimento numa quarta-feira, no sexto dia de doença. Febre alta com calafrio, cefaleia e mialgia intensa em panturrilhas desde quinta-feira passada; melhora real no domingo, com retomada das atividades; piora ontem à noite, com vômitos, e hoje urina escura e em pequeno volume. Passou sábado e domingo retirando lama de dentro da própria casa, descalça, com água que havia chegado à altura do peito; há roedores no quintal. Nega viagem, nega mata. Ao exame: lúcida, esclera subictérica, sufusão conjuntival bilateral, panturrilhas muito dolorosas à palpação, pressão 104 por 62 mmHg, frequência cardíaca 104, frequência respiratória 26, saturação 94% em ar ambiente, ausculta pulmonar sem estertores, sem exantema e sem sangramento visível.

1. Primeiro: a exposição existe, e ela é da janela certa

   A resposta inicial foi “não tive contato com enchente”, e ela estava errada porque a pergunta perguntava sobre trabalho. A exposição real — dois dias descalça em lama de enchente, com roedores no domicílio — é antecedente epidemiológico dos 30 dias anteriores, e está a quatro dias do início dos sintomas, dentro da incubação de 1 a 30 dias. Não há deslocamento para área de mata nos 15 dias anteriores, o que tira a febre amarela da liderança sem removê-la da lista.

2. Segundo: ela preenche a definição de caso suspeito por dois critérios

   Febre, cefaleia e mialgia com antecedente epidemiológico sugestivo fecham o primeiro critério. Icterícia, sufusão conjuntival e sinais de insuficiência renal aguda fecham o segundo, e bastaria um dos dois. Caso suspeito de leptospirose, notificável.

3. Terceiro: a curva bifásica está escrita na história

   Início na quinta, melhora real no domingo, piora na terça. Isso é fase precoce autolimitada seguida de fase tardia, e coloca a paciente no grupo de cerca de 15% que evolui para as manifestações graves. A melhora do domingo não é dado tranquilizador: é o dado que data a passagem.

4. Quarto: conte os sinais de alerta, e pare de contar no primeiro

   Ela tem quatro dos oito: alteração urinária com oligúria, vômitos frequentes, icterícia e taquipneia. Um bastaria. A conduta que sai daí é encaminhamento para unidade hospitalar de referência, e não acompanhamento ambulatorial com retorno em 24 a 72 horas.

5. Quinto: a frequência respiratória decide mais que a icterícia

   Frequência de 26 com saturação de 94% e ausculta limpa já pede radiografia de tórax numa suspeita de leptospirose, porque a hemorragia pulmonar é vista antes de ser ouvida. O corte do algoritmo para avaliar padrão respiratório inclui frequência acima de 28, saturação abaixo de 92%, tosse, escarro hemoptoico ou estertores; ela está encostada nele, e é isso que faz a radiografia ser pedida agora, e não depois do resultado do sangue.

6. Sexto: o antibiótico entra sem esperar sorologia, e não é o oral

   Havendo sinal de alerta, o esquema é o da fase tardia, por via intravenosa, mantido por pelo menos sete dias. Ceftriaxona 1 g a cada 24 horas é a escolha prática: é a única do esquema tardio cuja apresentação na Rename 2024 — frasco de 1 g, Componente Básico — casa exatamente com a dose. As alternativas federais são penicilina G cristalina 1.500.000 UI de 6 em 6 horas, que consome 0,30 de um frasco de 5.000.000 UI por dose, e cefotaxima 1 g de 6 em 6 horas, que consome dois frascos de 500 mg por dose. A ampicilina, também listada pelo Guia, não tem apresentação na Rename 2024.

7. Sétimo: o laboratório confirma a assinatura, e não muda a conduta

   Vieram 16.200 leucócitos com desvio à esquerda, plaquetas 78.000, creatinina 2,4 mg/dL, ureia 96 mg/dL, potássio 2,9 mEq/L, bilirrubina total 7,8 mg/dL com direta 6,1, AST 210 U/L, ALT 130 U/L e creatinoquinase 890 U/L. Leia o conjunto: leucocitose com desvio afasta febre amarela; transaminase apenas três a cinco vezes o valor de referência afasta hepatite viral e febre amarela grave; creatinoquinase alta e potássio baixo com creatinina em alta são a assinatura da lesão tubular da leptospirose. Nada disso mudou a conduta, que já estava tomada — e é esse o ponto.

8. Oitavo: notificação, transporte e a casa que continua sendo limpa

   Ficha de investigação preenchida e transmitida no atendimento, com o endereço do local provável de infecção. Transferência para o hospital de referência pela taquipneia com infiltrado alveolar bilateral discreto na radiografia. E a orientação que não espera a alta: as outras quatro pessoas da casa continuam na mesma lama, e recebem hoje a orientação de bota e luva de borracha, desinfecção com hipoclorito de sódio a 2,5% na proporção de duas xícaras de chá para vinte litros de água, limpeza da caixa-d’água, e a instrução de dizer, se tiverem febre nos próximos 30 dias, que limparam lama de enchente.

Quinze dias depois, mesma unidade, 20h10 de uma segunda-feira. Cesarino Requena tem 52 anos, 68 kg, é pescador e mora numa comunidade ribeirinha a quarenta quilômetros da cidade, dentro de uma área de mata. Chega acompanhado do filho, no quinto dia de doença. Começou na quarta-feira com febre alta, calafrio, cefaleia intensa e dor lombar; ficou dois dias deitado; no domingo levantou, comeu e disse que estava bom; hoje voltou a febre, vomitou duas vezes um material escuro e a nora reparou que ele estava amarelo. Ele passa os dias dentro do rio e da mata, e na semana anterior ao início dos sintomas ajudou a desentupir uma vala de esgoto no terreno vizinho, descalço. Diz que “vive vendo macaco” e que não sabe se algum morreu. O cartão de vacina foi perdido numa cheia; ele acha que tomou “aquela do braço” há muitos anos. Ao exame: ictérico, lúcido mas lentificado, temperatura axilar 38,4 °C com pulso de 68, pressão 100 por 60 mmHg, frequência respiratória 22, saturação 96%, panturrilhas dolorosas à palpação, conjuntivas hiperemiadas, gengivorragia discreta, urina escura, sem estertores. Exames colhidos na chegada: leucócitos 5.100 sem desvio, plaquetas 44.000, creatinina 2,1 mg/dL, ureia 38 mg/dL, potássio 3,1 mEq/L, bilirrubina total 9,4 mg/dL com direta 7,2, AST 3.400 U/L, ALT 2.100 U/L, creatinoquinase 640 U/L e razão normalizada internacional 1,8.

1. Separe as duas exposições e coloque cada uma na sua janela

   Ele tem exposição para as duas doenças, e as janelas são diferentes. Liste o que serve para leptospirose e em que janela, e o que serve para febre amarela e em que janela. Diga qual das duas exposições é compatível com um início de sintomas na quarta-feira e qual delas exigiria uma data diferente.

2. Diga o que o cartão perdido faz com a definição de caso

   A definição de caso suspeito de febre amarela tem uma exigência sobre estado vacinal. Diga qual é, em que categoria este paciente entra e por que “acho que tomei” não muda essa categoria. Diga também o que essa mesma informação faz com a interpretação de uma sorologia IgM reagente.

3. Leia o laboratório procurando a discordância, não a confirmação

   Há quatro achados que apontam para lados diferentes: o leucograma, a magnitude das transaminases, a relação entre ureia e creatinina, e a creatinoquinase. Diga o que cada um sugere e qual deles pesa mais. Um deles é o que praticamente decide, e não é o que a maioria olha primeiro.

4. Classifique a gravidade pela régua da doença que você escolheu

   Se a hipótese principal for febre amarela, aplique a classificação em leve, moderada e grave e diga em qual ele cai, nomeando cada critério que ele preenche. Se for leptospirose, conte os sinais de alerta. Faça as duas contas: elas dão destinos parecidos por caminhos diferentes, e a diferença aparece no que se prescreve.

5. Decida o antibiótico, e justifique a decisão pelo custo do erro

   Aqui a decisão não é “qual das duas doenças ele tem”, e sim “o que eu perco se eu estiver errado”. Diga se ele recebe antibiótico hoje, qual, por que via, e o que acontece com essa prescrição quando a sorologia voltar.

6. Diga o que se notifica, em que prazo e a quem

   São até três notificações neste atendimento, e uma delas não é sobre o paciente. Nomeie as três, diga o prazo de cada uma e diga o que você faria hoje, à noite, com o serviço de vigilância fechado.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.