O antiviral que não espera o exame

Terça-feira, sete da noite, primeira semana de abril, unidade de pronto atendimento 24 horas de uma capital do Nordeste. O boletim da secretaria estadual avisou pela manhã que a influenza A passou a crescer na região, e o quadro da triagem confirma: quatro fichas seguidas com a mesma anotação a caneta, síndrome gripal. Você é o interno do plantão da noite, responde pela sala de observação e pelas fichas verdes e amarelas até a passagem das sete da manhã, e o preceptor está na sala vermelha com uma parada. As quatro pessoas chegaram com a mesma queixa. Nenhuma delas vai sair com a mesma conduta.

A primeira ficha é de Milton Feitosa, 68 anos, que tem doença pulmonar obstrutiva crônica e usa bombinha todos os dias. Febre desde domingo, calafrio, tosse, dor no corpo inteiro. A esposa conta que metade da rua está gripada. Na triagem ele respirava 28 vezes por minuto, a saturação era de 89% em ar ambiente e ele não completava uma frase sem parar para puxar o ar. Ele pergunta se vai precisar ficar e se o exame da gripe demora.

A segunda é de Gracília Passos, 29 anos, grávida de 30 semanas. Febre há três dias, tosse, dor de garganta e dor no corpo. Tomou a vacina da gripe no começo de março, na campanha, e por isso achou que era só um resfriado forte; veio porque a febre não cedeu. Está corada, respira tranquila, satura 97%, e pergunta antes de qualquer outra coisa se existe algum remédio que não faça mal ao bebê.

A terceira é de Bernardino Gentil, 74 anos, que chega com a filha e com uma sacola de plástico cheia de caixas de remédio. Coriza, dor de garganta e tosse há dois dias, sem febre. O neto teve COVID-19 confirmada na semana passada, e ele fez em casa um autoteste que deu positivo. Toma amiodarona para uma fibrilação atrial, rivaroxabana e sinvastatina. Satura 95% e respira 18 vezes por minuto. A filha viu no noticiário que o SUS tem um remédio para COVID-19 para idosos, de graça, e quer sair com a receita.

A quarta é de Fabrício Elizeu, 27 anos, entregador de aplicativo, sem doença nenhuma. Febre desde ontem, coriza, dor de garganta e dor no corpo. Quer o exame para levar à empresa, um atestado e um antibiótico, porque da última vez a gripe virou sinusite. Está bem, satura 98% e só quer ir embora rápido.

Para cada uma dessas quatro pessoas você vai responder, nesta noite, às mesmas perguntas, e as respostas vão ser diferentes: quem precisa de teste, e de qual; quem recebe antiviral agora, sem esperar resultado nenhum, e qual antiviral; quem não pode receber o antiviral que pediu; quem fica internado; quanto tempo cada um se afasta das outras pessoas; e o que deste plantão vai para o sistema de notificação antes de você ir para casa. Na quarta-feira de manhã, a mesma semana leva à enfermaria do hospital de referência outro paciente, Urbano Macedo, com COVID-19 e oxigênio no nariz, e ali as perguntas passam a ser outras: corticoide, heparina em que dose, e o que muda quando o oxigênio do cateter deixa de bastar.

Este capítulo é dono dessas decisões no adulto e na gestante: as definições de síndrome gripal e de síndrome respiratória aguda grave que o Ministério da Saúde usa e o que muda entre elas; quem testa e com qual teste; quem recebe oseltamivir sem esperar exame e quem recebe nirmatrelvir com ritonavir no SUS, com as interações que o interno precisa conferir; o tratamento do adulto hospitalizado com COVID-19; o isolamento; os sinais de gravidade e o destino; e a notificação do caso clínico. Assume também duas coisas que nenhum outro capítulo do nível ensina: o tratamento da gestante com síndrome gripal, que a apostila de Obstetrícia não cobre — ela trata da vacina —, e o reconhecimento das condições pós-covid depois da alta. A vacinação do adulto e do idoso é de O cartão que ninguém pede, e a da gestante, de A receita e o cartão. A pneumonia bacteriana, a gravidade pelo CURB-65 e a escolha do antibiótico são de Pneumonia na comunidade: onde este paciente vai dormir; a exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica, de Duas doenças com a mesma sigla, na apostila de Pneumologia. O dispositivo, o fluxo e o alvo de saturação — inclusive o alvo do internado com COVID-19 — são de O litro que não vira fração, em Procedimentos e Vias de Acesso. A técnica das precauções por gotícula e por aerossol é de As mãos que circulam entre os leitos; a profilaxia de tromboembolismo do internado em geral, de As três profilaxias; a glicemia de quem recebe corticoide na enfermaria, de Hiperglicemia hospitalar e esquema de insulina de correção; a sepse, de Sepse e choque séptico: identificação precoce e pacotes iniciais. O sistema de informação e a auditoria da lista de notificação são de A ficha que ninguém devolve, e a investigação de um surto, que começa com a sua notificação, pertence a O terceiro caso, na apostila de Medicina Preventiva e Saúde Coletiva. A criança com bronquiolite é de Bronquiolite viral aguda, e a criança com pneumonia, de Pneumonia na criança.

Síndrome respiratória aguda grave é, antes de tudo, um número que o Brasil conta toda semana. Da primeira à décima terceira semana epidemiológica de 2026 — de 4 de janeiro a 4 de abril —, o sistema de vigilância da gripe registrou 30.871 casos de SRAG e 1.315 óbitos, segundo a Nota Técnica Conjunta nº 87/2026 do Ministério da Saúde. Nas quatro semanas finais desse período, 3.734 casos tiveram vírus identificado: 37% eram rinovírus, 27% influenza e 18% vírus sincicial respiratório. Entre os casos de influenza, predominava a influenza A sem subtipo definido, seguida da A(H3N2), da B e da A(H1N1)pdm09. O SARS-CoV-2 não está entre os três vírus mais frequentes que a nota cita.

O dado que muda a conduta do interno está nos óbitos, não nos casos. Nas mesmas quatro semanas, 97 pessoas com vírus identificado morreram: 43% tinham influenza, 23% rinovírus e 18% SARS-CoV-2. O rinovírus enche a sala de espera; a influenza mata desproporcionalmente mais, e é justamente a infecção para a qual existe antiviral que funciona quando dado cedo e que o SUS distribui sem exigir exame. O SARS-CoV-2 respondeu por menos casos, mas ainda por quase um em cada cinco desses óbitos, e a Nota Técnica nº 5/2026 lembra que ele segue causando casos graves sobretudo em idosos, imunocomprometidos e pessoas com comorbidades — os dois primeiros são exatamente os grupos para os quais o SUS reservou o nirmatrelvir com ritonavir.

A comparação com os anos anteriores ajuda a calibrar o plantão. Até a semana 11, 2026 tinha 27.774 casos de SRAG, contra 26.478 em 2025, 26.222 em 2024 e 35.098 em 2023; os óbitos acumulados eram 1.272 em 2026, contra 2.114, 2.497 e 2.674 nos três anos anteriores. Mais casos e menos mortes, na leitura da nota técnica, provavelmente pela menor circulação do SARS-CoV-2. A mesma nota lembra que a influenza tem sazonalidade anual bem estabelecida, que varia entre as regiões por clima e geografia — no começo de 2026, a influenza A crescia antes no Norte e no Nordeste —, enquanto o SARS-CoV-2 circula o ano inteiro sem padrão sazonal definido e pode produzir picos repentinos em qualquer mês. Na prática, a pergunta sobre COVID-19 cabe em qualquer época do ano; a suspeita de influenza sobe e desce com o boletim da sua região, e o interno precisa saber em que semana está.

Quem complica é conhecido há muito tempo, e a lista é mais longa do que parece. O Guia de Manejo e Tratamento de Influenza de 2023 põe entre as condições de risco a gestante em qualquer idade gestacional e a puérpera até duas semanas depois do parto, o adulto a partir de 60 anos, a criança com menos de 5 anos, a população indígena aldeada, quem tem doença pulmonar, cardiovascular, renal, hepática, hematológica ou metabólica crônica, quem tem tuberculose, doença neurológica que compromete a respiração, imunossupressão ou obesidade grave. A gestante entrou nessa lista com peso por um motivo registrado no próprio guia: a mortalidade dela foi desproporcional na pandemia de influenza de 2009. No outro antiviral, a lógica é mais estreita: o Guia de Vigilância Integrada de 2024 justifica a oferta do nirmatrelvir com ritonavir ao idoso e ao imunossuprimido pela resposta vacinal reduzida nesses dois grupos, e não pela lista inteira de comorbidades.

A vigilância que produz esses números tem três portas, e o interno está parado em duas delas. As unidades sentinelas de síndrome gripal colhem amostras de um número fixo de pacientes por semana — vinte, pelo Guia de Vigilância em Saúde — e servem de alerta precoce; fora delas, o caso isolado de síndrome gripal que não é COVID-19 confirmada não se notifica. Todo caso de SRAG hospitalizado e todo óbito por SRAG, em qualquer serviço, entra individualmente no sistema de vigilância da gripe. E a síndrome gripal por COVID-19 entra no e-SUS Notifica. Essa terceira porta mudou em maio de 2026: a Portaria GM/MS nº 11.211 trocou a síndrome gripal suspeita de COVID-19 pela confirmada e tirou a COVID-19 da lista como item isolado. Quem lê a série histórica a partir daí precisa saber que parte da queda é de definição, não de doença — a análise é de A ficha que ninguém devolve, dona do dado e do sistema.

Em nenhuma dessas decisões existe um documento brasileiro único. A indicação do oseltamivir continua regida pelo Guia de Manejo e Tratamento de Influenza de 2023, que os documentos federais de 2024, 2025 e 2026 seguem citando como a referência em uso. A do nirmatrelvir com ritonavir, pela 2ª edição do guia do antiviral, de 2025. A classificação de risco e o destino na porta, pelos dois fluxogramas do guia de orientações para profissionais de saúde de 2025. O tratamento do adulto hospitalizado com COVID-19, pelas diretrizes da Conitec atualizadas em dezembro de 2022 — é essa a régua em vigor, e as recomendações dela já têm quase quatro anos. O isolamento, pela Nota Técnica nº 5/2026, de março de 2026, que substituiu a regra do guia de vigilância de 2024. A notificação, pela portaria de maio de 2026. São seis réguas de datas diferentes, e boa parte dos erros de plantão nasce de aplicar a régua de uma decisão à decisão vizinha.

Os vírus que causam síndrome gripal entram pelo mesmo lugar — o epitélio respiratório — e produzem, nos primeiros dias, o mesmo quadro: febre, dor de garganta, tosse, coriza, dor no corpo. É por isso que o Guia de Manejo e Tratamento de Influenza de 2023 escreve, sem rodeio, que não há como diferenciar influenza de COVID-19 apenas pelo quadro clínico. O que muda de um vírus para o outro não é o sintoma: é a etapa do ciclo viral que existe remédio para bloquear, a janela em que esse bloqueio ainda adianta e o que o organismo faz depois que o vírus já passou do pico. Os três antivirais e imunomoduladores deste capítulo só fazem sentido quando se entende em que momento de cada doença eles agem.

O vírus influenza se prende à célula do epitélio pela hemaglutinina, entra, replica e monta novas partículas na membrana. Para sair e infectar a célula vizinha, a partícula recém-formada precisa se soltar da superfície, e quem corta essa amarra é a neuraminidase, a glicoproteína da superfície viral que o Guia descreve como essencial nos estágios finais do ciclo. O fosfato de oseltamivir é inibidor potente e seletivo dessa enzima: as partículas ficam presas à célula que as produziu. Daí as duas consequências práticas. A primeira é o tempo: a excreção viral começa ainda na incubação, tem pico nos dois primeiros dias de sintomas e cai para níveis não detectáveis, em geral, 24 horas depois do fim da febre — bloquear a saída do vírus rende mais quando o vírus ainda está saindo. A segunda é o alvo: o oseltamivir é específico para influenza e não age sobre SARS-CoV-2, rinovírus ou vírus sincicial respiratório, o que faz dele um remédio para uma suspeita concreta, não para qualquer síndrome gripal.

Por que, então, o Ministério manda dar oseltamivir à SRAG no quinto dia, se o pico de excreção já passou? Porque o benefício medido não se limita a encurtar sintomas. Estudos observacionais com pacientes hospitalizados mostraram maior benefício quando o tratamento começa em até 48 horas, e alguns sugerem benefício ainda quando começa entre o quarto e o quinto dia; na gestante, o maior efeito em prevenir insuficiência respiratória e óbito apareceu com o início em até 72 horas, e ainda houve benefício entre o terceiro e o quarto dia, comparado a quem só recebeu depois do quinto. No imunocomprometido, a replicação dura mais — o próprio Guia registra excreção mais prolongada nos imunossuprimidos e aceita tratamentos mais longos neles. A janela de 48 horas aparece no Guia como preferência para quem não tem fator de risco; para quem tem, e para quem já está com SRAG, o Guia não põe limite de horas e manda tratar.

O SARS-CoV-2 tem outro ponto fraco. Depois de entrar na célula, o genoma é traduzido numa poliproteína longa que precisa ser cortada em pedaços para virar a maquinaria de replicação, e quem faz esse corte é a protease 3CLpro. O nirmatrelvir inibe essa protease e interrompe a replicação. Ele é metabolizado pela enzima CYP3A4, e é aí que entra o ritonavir: a função dele nessa associação é inibir a CYP3A4, reduzir a velocidade com que o nirmatrelvir é depurado e manter o nível dele no sangue. O efeito é intencional e não escolhe alvo — todo remédio que o paciente já toma e que depende da CYP3A4 também passa a acumular, e todo indutor dessa enzima derruba o nirmatrelvir. A interação medicamentosa não é efeito colateral do tratamento: é o mecanismo do tratamento, e é por isso que a lista de remédios do paciente é o exame mais importante antes da receita.

A COVID-19 que interna, porém, raramente é a do vírus replicando. O quadro que leva o paciente ao oxigênio costuma aparecer na segunda semana, quando a carga viral já está caindo e o que machuca o pulmão é a resposta inflamatória do próprio organismo. Essa divisão explica a lógica que atravessa as recomendações brasileiras, e a leitura é desta apostila: antiviral cedo, no paciente que ainda não precisa de oxigênio e está nos cinco primeiros dias; anti-inflamatório tarde, no paciente que já precisa. A dexametasona reduz a inflamação que destrói a troca gasosa, e a diretriz da Conitec a recomenda com força só para quem usa oxigênio suplementar — em quem não usa, a sugestão é não dar corticoide. O tocilizumabe bloqueia o receptor da interleucina 6, uma das citocinas que sustentam essa inflamação, e o baricitinibe inibe as Janus quinases que transmitem o sinal de várias delas para dentro da célula; os dois ficam reservados a quem já precisa de oxigênio, sempre somados ao corticoide, e nunca um junto do outro.

A mesma inflamação ativa a coagulação e lesa o endotélio, e o paciente internado com COVID-19 tem risco aumentado de trombose. A pergunta de qual dose de heparina protege sem sangrar não teve a mesma resposta para todos. A atualização de 2022 das diretrizes da Conitec separou o paciente em dois grupos: o crítico — em uso de droga vasoativa, terapia renal substitutiva, cateter nasal de alto fluxo, ventilação não invasiva ou invasiva — recebe dose profilática, e a sugestão é não usar dose intermediária nem plena sem trombose documentada; o não crítico internado recebe, por sugestão condicional e com certeza muito baixa, anticoagulação em dose terapêutica. É contraintuitivo, e é um dos erros mais previsíveis do plantão: quando o paciente piora e passa ao alto fluxo, a dose de heparina desce, não sobe.

A influenza também tem uma segunda fase, e ela é outra. O vírus lesa o epitélio ciliado, e a mucosa desnuda fica exposta a bactérias que vivem na nasofaringe — pneumococo e Staphylococcus aureus entre elas. O Guia de 2023 dá o sinal clínico dessa passagem: a febre que persiste por mais de três dias, ou que volta depois de 48 horas sem febre, pode ser pneumonite pelo próprio vírus ou pneumonia bacteriana secundária. No adulto, as complicações que o Guia lista vão além do pulmão: miosite, rabdomiólise, miocardite e pericardite, infecção bacteriana invasiva, síndrome do choque tóxico e a precipitação de infarto, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral. Para a gestante, o risco inclui trabalho de parto prematuro, aborto e natimorto. As modificações fisiológicas da gravidez — menor reserva ventilatória, maior consumo de oxigênio — explicam por que a dispneia, que pode ser fisiológica no terceiro trimestre, precisa ser levada a sério na presença de síndrome gripal, e por que a febre da gestante se controla sempre: a hipertermia materna lesa o feto.

A transmissão é o terceiro pedaço do mecanismo, e ele sustenta as regras de isolamento de 2026. Gotículas maiores, produzidas pela tosse, pelo espirro e pela fala, alcançam cerca de um metro; aerossóis, gerados sobretudo em intubação, aspiração e nebulização, ficam suspensos no ar. Para o SARS-CoV-2, a Nota Técnica nº 5/2026 reúne as medidas que justificaram encurtar o isolamento: o vírus viável em cultura é detectado em 44% a 50% das amostras até o quinto dia de sintomas, em 28% no sétimo e em cerca de 11% no nono, e o período de incubação caiu de cerca de 6,6 dias na linhagem original para 3,4 dias na Ômicron. O período de transmissão da Ômicron e o da influenza são semelhantes, concentrados nos primeiros dias. Daí a lógica sindrômica: cinco dias de isolamento para qualquer síndrome gripal, com máscara até o décimo, e prazos maiores para o imunocomprometido, que elimina vírus por mais tempo, e para a SRAG por SARS-CoV-2. Algumas pessoas, depois disso tudo, não melhoram: as condições pós-covid são sintomas que continuam ou surgem quatro semanas ou mais depois da infecção, sem outro diagnóstico que os explique, e podem aparecer mesmo depois de um quadro leve.

Síndrome gripal não é diagnóstico etiológico. É um nome operacional que o Ministério da Saúde dá a um quadro respiratório agudo para que serviços diferentes façam a mesma coisa diante dele — testar, tratar, notificar, isolar. O problema é que cada uma dessas quatro ações tem a sua definição, escrita em documento diferente, e elas não coincidem. O interno que decora uma só vai errar em algum dos quatro pacientes da cena.

Esta seção organiza o quadro pelo que ele muda na conduta: primeiro o que se vê, depois as definições e para que serve cada uma, os sinais que transformam síndrome gripal em SRAG, as duas listas de risco — que não são a mesma —, e as três populações que exigem outro olhar: a gestante, o idoso e o imunocomprometido.

Na síndrome gripal, o exame decide menos do que o interno espera e mais do que o paciente imagina. Ele não decide o oseltamivir, que começa sem resultado. Decide o nirmatrelvir com ritonavir, que só existe com teste positivo feito num serviço. Decide o caminho do fluxograma quando o paciente não tem febre. E, na SRAG que interna, decide o que a vigilância vai saber sobre o vírus que está circulando.

As seis perguntas abaixo seguem a ordem em que aparecem no plantão. A última não é um exame de laboratório, e é a que mais evita dano: a lista de remédios de quem vai receber ritonavir.

Aprenda a reconhecer síndrome respiratória viral, classificar gravidade e decidir quando um tratamento não pode esperar confirmação. Em seguida, diferencie a finalidade de antiviral, corticoide, anticoagulação e suporte respiratório. Cada decisão deste capítulo tem um documento que a governa, e eles não foram escritos juntos: o oseltamivir é de 2023, o nirmatrelvir e os fluxogramas de 2025, o hospitalizado de 2022, o isolamento e a notificação de 2026. O fluxo abaixo põe as decisões na ordem em que chegam no plantão, e as tabelas trazem as definições, os dois antivirais lado a lado, o hospitalizado pelo suporte ventilatório e a conversão das doses em comprimidos e mililitros para um adulto de 88 kg, conferida contra as apresentações da Rename 2024. As notas guardam, com a conta, os defeitos de fonte que alteram a conduta.

1. 1Síndrome gripal na porta: saturação em ar ambiente, frequência respiratória, pressão e nível de consciência antes de qualquer outra coisa. Dispneia, desconforto respiratório, saturação de 94% ou menos ou piora de doença de base é SRAG, e SRAG interna.
2. 2Quadro respiratório agudo com dois ou mais sintomas: colha teste para SARS-CoV-2 — antígeno ou RT-PCR, o que voltar a tempo. Autoteste não decide antiviral.
3. 3Teste positivo, sem sinal de gravidade: a pessoa tem 65 anos ou mais, ou é imunocomprometida com 18 anos ou mais, e está até o 5º dia de sintomas? Se sim, confira filtração glomerular, fígado, peso, gestação, amamentação e a lista inteira de remédios antes de prescrever nirmatrelvir com ritonavir.
4. 4Teste negativo, ou teste indisponível, com febre — mesmo referida: siga como suspeita de influenza.
5. 5Suspeita de influenza sem sinal de gravidade: com fator de risco — inclusive gestação e puerpério, e mesmo vacinado —, oseltamivir agora, sem teste e sem contar horas, e retorno em 48 horas. Sem fator de risco: sintomáticos, antiviral só por julgamento clínico nas primeiras 48 horas, e retorno se piorar.
6. 6SRAG com suspeita de influenza: oseltamivir imediatamente; swab para painel viral, de preferência antes da dose, nunca atrasando a dose; oxigênio pela régua de O litro que não vira fração; duas a quatro aferições em quatro horas para decidir entre enfermaria e terapia intensiva.
7. 7Ajuste o oseltamivir pela depuração de creatinina assim que ela chegar; o nirmatrelvir não começa sem saber se a filtração é de 30 mL/min ou mais.
8. 8Hospitalizado com COVID-19: dexametasona 6 mg por dia por 10 dias só se usa oxigênio suplementar. Sem oxigênio, sem corticoide.
9. 9Anticoagulação pela atualização de 2022: o não crítico internado recebe dose terapêutica, se não houver contraindicação; o crítico — droga vasoativa, terapia renal substitutiva, cateter de alto fluxo, ventilação não invasiva ou invasiva — recebe dose profilática. Piorou para o alto fluxo, a dose desce.
10. 10Alto fluxo ou ventilação não invasiva: tocilizumabe ou baricitinibe, nunca os dois, sempre com corticoide, depois de conferir neutrófilos, plaquetas, linfócitos, transaminases, filtração e infecção latente.
11. 11Notifique no mesmo dia: toda SRAG hospitalizada e todo óbito por SRAG, individualmente, no sistema de vigilância da gripe; a síndrome gripal por COVID-19 confirmada, no e-SUS Notifica; o surto em ambiente fechado, no módulo de surto do Sinan.
12. 12Isolamento: 5 dias do início dos sintomas, com 24 horas sem febre e melhora respiratória, e máscara até o 10º dia; 10 dias no imunocomprometido, com 48 horas sem febre; 20 dias na SRAG por SARS-CoV-2. Profissional de saúde que atende paciente: afastamento ou realocação até completar 7 dias, como o Guia de 2023 manda considerar.
13. 13Sintoma que persiste ou aparece quatro semanas depois da COVID-19: investigue outra causa primeiro; só então ele se chama condição pós-covid.

O Guia de Manejo e Tratamento de Influenza de 2023 dá dois sinais diferentes para a mesma saturação. A definição de SRAG para prescrição usa saturação de 94% ou menos em ar ambiente, e a SRAG manda indicar internação; a seção de gestantes e puérperas manda considerar oxigênio, monitorização contínua e internação com saturação menor que 94%. A conta, para a gestante com síndrome gripal e saturação de 94%: pela definição, 94 é menor ou igual a 94, é SRAG e interna; pela regra da gestante, 94 não é menor que 94, e nada dispara. O Guia de Vigilância Integrada de 2024 reproduz as duas frases, e o guia de orientações de 2025 usa 94% ou menos como sinal de gravidade. Esta apostila adota 94% ou menos também na gestante: é a definição do próprio documento, é o critério dos fluxogramas mais novos e é o lado que protege quem tem menos reserva.

O guia do nirmatrelvir com ritonavir, 2ª edição, dá dois cortes para o peso. O texto das contraindicações diz peso inferior a 40 kg; o Quadro 5, que resume indicação e contraindicação, diz menor ou igual a 40 kg. A conta, para a idosa de 40 kg com COVID-19 confirmada no segundo dia: pelo texto, 40 não é menor que 40, e ela pode receber; pelo quadro, 40 é menor ou igual a 40, e está contraindicada. A Figura 2 do mesmo guia, que resume as contraindicações, também escreve peso menor que 40 kg. Esta apostila adota a regra que aparece duas vezes no documento — abaixo de 40 kg, contraindicado; com 40 kg, elegível — e registra que o Quadro 5 é o ponto fora da curva.

O mesmo guia traz três regras para o fígado. A Figura 2 lista insuficiência hepática grave ou suspeita de cirrose entre as contraindicações; o Quadro 5 contraindica apenas Child-Pugh C; e o Quadro 3 inclui cirrose Child-Pugh A e B entre as comorbidades de risco para COVID-19 grave. A conta, para um homem de 70 anos com cirrose Child-Pugh A e COVID-19 no terceiro dia: pela Figura 2, está contraindicado por ter cirrose; pelo Quadro 5, é elegível; e o Quadro 3 o conta como paciente de risco justamente pela cirrose. Esta apostila adota o Quadro 5: contraindicação só em Child-Pugh C. É a regra que não contradiz o Quadro 3 do próprio documento, e a leitura é desta apostila.

O Quadro 1 das diretrizes da Conitec para o hospitalizado com COVID-19, atualização de dezembro de 2022, tem duas faixas de peso que não fecham. Fondaparinux em dose terapêutica no não crítico: menos de 50 kg, 5 mg; de 50 a 100 kg, 7,5 mg; e menos de 100 kg, 10 mg. A terceira faixa só faz sentido como acima de 100 kg. A conta: quem pesa 45 kg cabe em menos de 50 e em menos de 100, e a dose pode sair o dobro, 10 mg em vez de 5; quem pesa 70 kg cabe em 50 a 100 e em menos de 100, e pode sair 10 mg em vez de 7,5; quem pesa 110 kg não cabe em faixa nenhuma. No mesmo quadro, a enoxaparina profilática do crítico vai até 80 kg com 40 mg e de 80 a 120 kg com 60 mg: quem pesa exatamente 80 kg está nas duas. Esta apostila lê a terceira faixa do fondaparinux como acima de 100 kg e, na enoxaparina, lê o até 80 kg como inclusivo, com 40 mg para quem pesa 80 — as duas leituras são desta apostila. O fondaparinux não consta da Rename 2024.

O guia de orientações para profissionais sobre síndrome gripal e SRAG, de 2025, perdeu a unidade na tabela do oseltamivir para a criança com menos de 1 ano: de 0 a 8 meses, 3 mg de 12/12 horas; de 9 a 11 meses, 3,5 mg de 12/12 horas. O Guia de Manejo e Tratamento de Influenza de 2023, que o próprio guia de 2025 cita como referência, dá 3 mg/kg e 3,5 mg/kg. A conta, para um lactente de 10 meses e 8 kg: 3,5 mg por quilo são 28 mg por dose; a tabela de 2025, lida como está, dá 3,5 mg — oito vezes menos. A dose do lactente não é assunto deste capítulo, mas a tabela circula impressa em salas de pronto atendimento que também atendem crianças: vale a do Guia de 2023, por quilo.

A notificação mudou depois de três dos documentos deste capítulo. O Guia de Vigilância em Saúde e o Guia de Vigilância Integrada, ambos de 2024, mandam notificar no e-SUS Notifica todo caso de síndrome gripal suspeito de COVID-19, e o fluxograma de 2025 manda notificar e encerrar como descartado o caso de síndrome gripal sem febre com teste negativo. Desde 14 de maio de 2026, a Portaria GM/MS nº 11.211 trocou o item da lista para síndrome gripal por COVID-19 confirmada e retirou a COVID-19 como item isolado. A conta, para Fabrício, com antígeno negativo: pelos guias de 2024, uma notificação; pela portaria em vigor, nenhuma notificação compulsória. Esta apostila segue a portaria, por ser a norma mais nova sobre a mesma obrigação. As contradições internas da própria portaria são auditadas em A ficha que ninguém devolve.

A conduta deste capítulo começa às 19h15 de uma terça-feira de abril, numa UPA, e termina na segunda-feira seguinte, na enfermaria do hospital de referência. Os quatro primeiros marcos são a noite da cena, paciente a paciente, na ordem da chegada; o quinto é o que a madrugada decide para quem ficou; os três últimos acompanham Urbano Macedo, internado com COVID-19, do cateter de oxigênio à alta.

Em cada marco, a prescrição está escrita como sairia na receita ou na folha de prescrição, com dose, via, intervalo e duração, e com a regra que a sustenta. Onde a decisão pertence a outro capítulo — oxigênio, antibiótico, doença pulmonar obstrutiva, glicemia —, a linha diz para onde ir, e não reescreve.

1. 19h15 — Milton: SRAG na porta, e o antiviral antes do resultado

   Milton Feitosa tem síndrome gripal com febre, tosse e dor no corpo, e tem os quatro sinais de gravidade dos fluxogramas de 2025: dispneia, desconforto, saturação de 89% em ar ambiente e piora da doença pulmonar de base. É SRAG, e SRAG interna. A ordem das coisas importa. O oxigênio vem primeiro, com o dispositivo e o alvo de O litro que não vira fração, que tratam do paciente com doença pulmonar obstrutiva. Depois, o antiviral: estamos em plena circulação de influenza, ele tem 68 anos e doença pulmonar crônica, e o Guia de 2023 manda iniciar o oseltamivir imediatamente após a suspeita clínica, sem esperar a coleta nem o resultado. A técnica de enfermagem colhe o swab de nasofaringe para o teste de antígeno de SARS-CoV-2 e para o painel viral antes de a cápsula chegar — se não conseguisse, a cápsula não esperaria. O antígeno sai negativo em quinze minutos, e ele tem febre: o caminho é o da influenza, que já estava em curso. A creatinina chega em uma hora, e a depuração estimada de 72 mL/min mantém a dose cheia. A radiografia mostra consolidação na base direita: a gravidade pelo CURB-65 e o antibiótico são de Pneumonia na comunidade: onde este paciente vai dormir, e o Guia de 2023 só acrescenta que antibiótico e antiviral se somam quando há forte suspeita de coinfecção bacteriana — o que uma consolidação é. A exacerbação da doença pulmonar é tratada por Duas doenças com a mesma sigla, com uma ressalva deste capítulo: o Guia de 2023 manda limitar procedimentos que geram aerossol, e nebulização é um deles. A ficha de SRAG é aberta ainda na UPA, antes da transferência.

   Prescrição

   • Oxigênio suplementar pelo dispositivo e com o alvo de saturação de O litro que não vira fração, para o paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica
   • Fosfato de oseltamivir 75 mg VO agora e de 12/12 horas por 5 dias (depuração estimada de 72 mL/min, sem ajuste)
   • Swab de nasofaringe para teste rápido de antígeno de SARS-CoV-2 e painel viral, de preferência antes da primeira cápsula, sem atrasá-la
   • Monitorização de oxigenação, esforço respiratório, circulação e consciência desde a chegada. Definir o nível de cuidado imediatamente e reavaliá-lo conforme a resposta; não aguardar quatro horas para acionar terapia intensiva se houver deterioração ou suporte além da capacidade do local.
   • Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, CPK, transaminases e radiografia de tórax
   • Precaução padrão e para gotículas; quarto privativo ou, na falta dele, 1 metro entre os leitos; broncodilatador sem nebulização
   • Antibiótico e tratamento da exacerbação conforme Pneumonia na comunidade: onde este paciente vai dormir e Duas doenças com a mesma sigla
   • Notificação individual imediata de SRAG hospitalizada no sistema de vigilância da gripe

2. 19h40 — Gracília: a gestante vacinada que recebe o antiviral mesmo assim

   Gracília Passos tem 30 semanas de gestação, febre de 38,4 °C há três dias, tosse, dor de garganta e dor no corpo. Frequência respiratória de 18, frequência cardíaca de 96, pressão de 110 por 70, saturação de 97%, sem dispneia: nenhum sinal de gravidade, e nenhum dos dois sinais de alarme que o Guia de 2023 define para a gestante, frequência respiratória acima de 20 e cardíaca acima de 100. O antígeno para SARS-CoV-2 é negativo; com febre, ela segue o fluxograma da influenza, e a gestação é fator de risco. A decisão está escrita sem condição: gestantes e puérperas com síndrome gripal, mesmo vacinadas, recebem oseltamivir na dose habitual do adulto, independentemente de sinal de agravamento. O terceiro dia de sintomas não muda nada — a janela de 48 horas do Guia vale para quem não tem fator de risco. A vacina de março também não muda: ela reduz a chance de doença grave, mas não é critério de exclusão do antiviral. Ela recebe a explicação que pediu antes de qualquer outra coisa: o Guia registra que o oseltamivir não é contraindicado na gestação e que a segurança foi comprovada. A febre é tratada, porque a hipertermia materna lesa o feto, e o antitérmico é o paracetamol. Ela não precisa de exame de influenza, não interna e não é notificada. Volta em 48 horas, pelo fluxograma de 2025, e antes disso se a respiração ou o coração dispararem em repouso, se a febre não ceder ou voltar, ou se sentir falta de ar — que na gravidez não se descarta como fisiológica quando há síndrome gripal.

   Prescrição

   • Fosfato de oseltamivir 75 mg VO de 12/12 horas por 5 dias — 10 cápsulas, em receituário simples
   • Paracetamol 500 mg VO de 6/6 horas se febre ou dor
   • Hidratação oral e repouso
   • Isolamento domiciliar por 5 dias contados do início dos sintomas, saindo dele só com 24 horas sem febre, sem antitérmico, e melhora dos sintomas respiratórios; máscara e distância de pessoas de risco até o 10º dia
   • Retorno em 48 horas; antes, se falta de ar, respiração ou coração acelerados em repouso, febre que não cede ou que volta depois de passar
   • Informar o pré-natal do episódio e do antiviral na próxima consulta

3. 20h30 — Bernardino: teste positivo, idade certa, remédio errado

   O autoteste de Bernardino Gentil não serve para indicar antiviral, e o teste rápido feito na UPA confirma: antígeno reagente para SARS-CoV-2. Ele cumpre todos os pré-requisitos do guia de 2025 — COVID-19 confirmada em serviço de saúde, segundo dia de sintomas, quadro não grave, sem oxigênio — e está no público-alvo, com 74 anos. A creatinina de um mês atrás, trazida na pasta da cardiologia, era de 1,0 mg/dL, sem doença hepática conhecida, e ele pesa 71 kg. Até aqui, o antiviral estaria na receita. A sacola decide o contrário. A amiodarona está na primeira coluna do quadro de interações, a dos fármacos que não se usam junto com o nirmatrelvir com ritonavir; a rivaroxabana e a sinvastatina estão na segunda, a dos que se suspendem temporariamente. Para a primeira coluna, o fluxograma do guia não oferece ajuste: manda não coadministrar e considerar outro tratamento. Suspender a amiodarona para caber o antiviral não é saída — o quadro não a põe entre os fármacos que se suspendem, e parar o antiarrítmico de quem tem fibrilação atrial troca um risco por outro. Nos documentos federais em uso, o nirmatrelvir com ritonavir é o único antiviral para COVID-19 ambulatorial incorporado ao SUS, e não há outro para oferecer. Bernardino sai sem antiviral, com o plano que o fluxograma de 2025 dá ao caso confirmado que não pode recebê-lo: sintomáticos, líquidos, acompanhamento e retorno se piorar, com os sinais de agravamento do idoso explicados à filha. Os remédios de uso continuam como estão: sem o antiviral, não há motivo para suspender a rivaroxabana nem a sinvastatina. Pela portaria de maio de 2026, a síndrome gripal por COVID-19 confirmada é de notificação compulsória imediata, e a notificação sai desta ficha.

   Prescrição

   • Não prescrever nirmatrelvir com ritonavir: amiodarona na coluna 'não usar junto' do quadro de interações do guia de 2025
   • Manter amiodarona, rivaroxabana e sinvastatina nas doses de uso
   • Paracetamol 500 mg VO de 6/6 horas se febre ou dor; líquidos orais
   • Isolamento por 5 dias contados do início dos sintomas, com 24 horas sem febre e melhora respiratória; máscara até o 10º dia
   • Retorno imediato se falta de ar, confusão, sonolência, desmaio, queda, recusa alimentar ou febre que aparece e não cede
   • Notificação de síndrome gripal por COVID-19 confirmada no e-SUS Notifica

4. 21h15 — Fabrício: o antígeno negativo, o atestado e o antibiótico que não sai

   Fabrício Elizeu fez o teste rápido para SARS-CoV-2, pelo fluxograma, e deu negativo. Com febre, ele segue o fluxograma da influenza: sem sinal de gravidade e sem nenhum fator de risco, o ramo dele é o dos sintomáticos, com líquidos, acompanhamento e retorno se piorar. O Guia de 2023 permite considerar o oseltamivir por julgamento clínico nas primeiras 48 horas em quem não tem fator de risco; o fluxograma de 2025 não o inclui nesse ramo, e o próprio Guia defende o uso racional do antiviral para não alimentar resistência. Para um adulto de 27 anos, saudável, sem nenhum sinal de agravamento, o padrão é não prescrever. O antibiótico também não sai. O Guia registra que não há evidência de benefício de antimicrobiano na influenza fora da forte suspeita de coinfecção bacteriana, e a nota técnica conjunta de 2026 pede expressamente que se evite o uso indiscriminado — a sinusite de um episódio anterior não é suspeita de infecção bacteriana neste. O atestado sai, e sai sem exame: o isolamento de 2026 é sindrômico, cinco dias contados do início dos sintomas, e o antígeno negativo não o encurta nem o alonga. A pergunta dele sobre o exame da gripe tem resposta curta: fora de uma unidade sentinela e sem SRAG, o teste de influenza não muda nada do que ele vai fazer. Não há o que notificar.

   Prescrição

   • Paracetamol 500 mg VO de 6/6 horas se febre ou dor
   • Hidratação oral e repouso
   • Atestado de afastamento pelo período de isolamento: 5 dias contados do início dos sintomas, com retorno depois de 24 horas sem febre, sem antitérmico, e melhora dos sintomas respiratórios
   • Até o 10º dia: máscara bem ajustada, sem contato próximo com idosos, gestantes e imunocomprometidos, sem aglomeração e sem refeições perto de outras pessoas
   • Retorno se falta de ar, febre por mais de 3 dias ou que volta depois de 48 horas sem febre

5. 23h00 e 7h00 — Milton na observação: a noite que decide o leito

   Às 23h, depois de quatro aferições, Milton satura 93% com oxigênio, respira 22 vezes por minuto, a pressão está estável e ele conversa sem parar para respirar. Não tem nenhum dos critérios de terapia intensiva — nem instabilidade hemodinâmica que não responde a volume, nem insuficiência respiratória com PaO2 abaixo de 60 mmHg precisando de oxigênio para passar de 90%, nem outra disfunção orgânica — e é transferido para a enfermaria do hospital de referência. O oseltamivir segue de 12 em 12 horas. Às 7h, o painel do laboratório do hospital de referência volta com influenza A(H3N2) detectável e SARS-CoV-2 não detectável: o antiviral que começou sem resultado estava certo e continua até o quinto dia; a ficha de SRAG recebe o resultado. O isolamento dele não é o da nota de 2026 para a comunidade: SRAG por vírus que não é o SARS-CoV-2 tem isolamento definido individualmente, e a regra concreta para a influenza no hospital é a do Guia de 2023 — precaução para gotículas, quarto privativo por sete dias contados do início dos sintomas ou até 24 horas sem febre e sem sintomas respiratórios, sem antitérmico. Às 7h20, a esposa, de 63 anos e hipertensa, pede o remédio para não pegar a gripe. O Guia de 2023 não recomenda quimioprofilaxia a contato domiciliar sem imunodeficiência grave; ela recebe outra orientação, que vale mais: com 60 anos ou mais, se tiver síndrome gripal, receberá oseltamivir no primeiro atendimento, sem esperar exame.

   Prescrição

   • Manter fosfato de oseltamivir 75 mg VO de 12/12 horas até completar 5 dias
   • Precaução para gotículas: quarto privativo por 7 dias do início dos sintomas ou até 24 horas sem febre e sem sintomas respiratórios, sem antitérmico; máscara cirúrgica no paciente durante transporte
   • Atualizar a ficha de SRAG com o resultado do painel viral
   • Esposa, contato domiciliar sem imunodeficiência grave: sem quimioprofilaxia; procurar atendimento no primeiro dia de sintomas

6. Quarta, 10h — Urbano: COVID-19 no oitavo dia, oxigênio no nariz

   Urbano Macedo tem 58 anos, 88 kg, índice de massa corporal de 34, diabetes em uso de metformina e hipertensão em uso de losartana. Está no oitavo dia de sintomas, com RT-PCR detectável para SARS-CoV-2 e painel negativo para influenza, e chegou saturando 90% em ar ambiente, com frequência respiratória de 26. Com oxigênio por cateter nasal a 3 litros, satura 93%. A radiografia tem opacidades nos dois pulmões; os leucócitos são normais, as plaquetas estão em 210.000/mm³, a creatinina é de 1,0 mg/dL e as transaminases estão uma vez e meia acima do limite superior. Pela régua de 2022, ele é não crítico: usa oxigênio de baixo fluxo, sem droga vasoativa, sem terapia renal substitutiva, sem alto fluxo e sem ventilação. Isso define as duas decisões centrais. Recebe dexametasona 6 mg por dia por 10 dias, porque usa oxigênio suplementar — recomendação forte, com certeza moderada da evidência. Recebe anticoagulação em dose terapêutica, porque é não crítico internado e não tem contraindicação: sem sangramento, plaquetas normais, depuração bem acima de 30 mL/min. Não recebe nirmatrelvir com ritonavir: está internado por hipoxemia e no oitavo dia, fora das duas condições do antiviral. Não recebe oseltamivir, que não trata COVID-19 e cuja suspeita de influenza o painel afastou. Não recebe antibiótico, sem suspeita de infecção bacteriana, nem azitromicina, ivermectina ou colchicina, que a diretriz manda não usar. O tocilizumabe já é sugerido no baixo fluxo, pesando um benefício absoluto que a própria diretriz chama de limitado; o preceptor decide pedir hoje os exames de triagem e reavaliar em 24 horas. A glicemia de um diabético que começa corticoide vai subir e tem régua própria.

   Prescrição

   • Oxigênio por cateter nasal com o alvo do internado com COVID-19 de O litro que não vira fração
   • Dexametasona 6 mg VO uma vez ao dia por até 10 dias ou até a alta, o que vier primeiro; se via oral insegura, 6 mg IV (1,5 mL de 4 mg/mL). Indicação vinculada à necessidade de oxigênio pela COVID-19, com monitorização de glicemia e efeitos adversos.
   • Enoxaparina 88 mg SC de 12/12 horas (1 mg/kg; 88 kg; plaquetas de 210.000/mm³; depuração acima de 30 mL/min; sem sangramento)
   • Glicemia capilar e insulina de correção conforme Hiperglicemia hospitalar e esquema de insulina de correção
   • Sem nirmatrelvir, sem oseltamivir, sem antibiótico, sem azitromicina, sem ivermectina, sem colchicina
   • Hemograma com contagem de neutrófilos e linfócitos, transaminases e creatinina amanhã cedo; perguntar por tuberculose prévia e por contato com tuberculose
   • Notificação individual imediata de SRAG hospitalizada no sistema de vigilância da gripe
   • Precauções de isolamento pela nota técnica da Anvisa para serviços de saúde e pelo controle de infecção do hospital

7. Quinta, 4h — Urbano precisa de alto fluxo: a heparina desce, o imunomodulador entra

   Às 4h, Urbano satura 86% com 6 litros por minuto no cateter e respira 32 vezes por minuto. O plantonista da terapia intensiva instala cateter nasal de alto fluxo — o dispositivo e os parâmetros não são deste capítulo — e ele é transferido. Nesse momento, pela régua de 2022, Urbano passa a ser paciente crítico, e duas prescrições mudam de sentido. A anticoagulação desce: no crítico, a diretriz recomenda dose profilática e sugere não usar dose intermediária nem plena sem trombose documentada. A dose das 10h da enoxaparina terapêutica não é dada; entra a profilática do crítico de 80 a 120 kg. E o imunomodulador entra: no alto fluxo e na ventilação não invasiva, a diretriz sugere tocilizumabe ou baricitinibe, conforme a escolha do hospital, e nunca os dois juntos. Os exames da manhã anterior já permitem a checagem: neutrófilos de 6.100/mm³, acima de 1.000; plaquetas de 198.000/mm³, acima de 50.000; linfócitos de 700/mm³, acima de 500; transaminases uma vez e meia acima do limite, longe de dez vezes; nenhuma outra infecção grave ativa; ele nega tuberculose e contato, e a radiografia não tem sequela antiga. O hospital usa tocilizumabe: 8 mg/kg dão 704 mg, abaixo do teto de 800 mg. A dexametasona continua em 6 mg por dia — a diretriz só admite dose maior, limitada a 20 mg, no paciente em ventilação mecânica. Se não houver melhora em 12 a 24 horas, a diretriz permite a segunda dose de tocilizumabe.

   Prescrição

   • Suspender a enoxaparina em dose terapêutica
   • Enoxaparina 60 mg SC 1 vez ao dia (dose profilática do paciente crítico entre 80 e 120 kg)
   • Tocilizumabe 704 mg IV (8 mg/kg; 35,2 mL da solução de 20 mg/mL) em dose única, diluído e infundido conforme o protocolo do hospital; segunda dose se não houver melhora em 12 a 24 horas
   • Alternativa pela escolha do hospital, nunca junto com o tocilizumabe: baricitinibe 4 mg VO 1 vez ao dia por 14 dias ou até a alta (filtração acima de 60 mL/min)
   • Manter dexametasona 6 mg 1 vez ao dia
   • Cateter nasal de alto fluxo e transferência para a terapia intensiva
   • Hemograma, transaminases e creatinina diários enquanto estiver no alto fluxo

8. Segunda, 9h — Urbano sem oxigênio: o que para, o que continua e o que se combina na alta

   No quarto dia depois do tocilizumabe, Urbano deixou o alto fluxo, voltou para a enfermaria e está há 48 horas sem oxigênio, saturando 95% em ar ambiente, sem febre. É o 13º dia de sintomas e o sexto de dexametasona. A alta é hoje, e cada prescrição do hospital tem um destino escrito na diretriz. A dexametasona para no dia da alta, sem desmame: a dose baixa por no máximo 10 dias pode ser interrompida abruptamente, e não há necessidade de continuar o corticoide em casa. A enoxaparina também para: não há indicação de anticoagulação de rotina depois da alta por causa da COVID-19, e a decisão de profilaxia estendida segue os mesmos critérios de qualquer paciente, que são de As três profilaxias. O isolamento não termina na porta do hospital: pela nota técnica de 2026, a SRAG por SARS-CoV-2 isola por 20 dias contados do início dos sintomas, desde que ele esteja há 24 horas sem febre e com remissão dos sintomas respiratórios — são mais sete dias em casa. A glicemia, que subiu com o corticoide, tem plano de alta próprio. E Urbano leva uma orientação que costuma faltar: se o cansaço, a falta de ar, a palpitação ou a dificuldade de concentração durarem ou aparecerem quatro semanas ou mais depois da infecção, ele volta, para que se investigue outra causa antes de chamar de condição pós-covid. A ficha de SRAG é encerrada com a evolução, e a atualização das vacinas é assunto de O cartão que ninguém pede, na primeira consulta depois do isolamento.

   Prescrição

   • Suspender dexametasona no dia da alta, sem desmame
   • Suspender enoxaparina; sem anticoagulação após a alta por causa da COVID-19; profilaxia estendida só pelos critérios de As três profilaxias
   • Isolamento domiciliar até completar 20 dias do início dos sintomas, com 24 horas sem febre, sem antitérmico, e remissão dos sintomas respiratórios
   • Plano de alta da glicemia conforme Hiperglicemia hospitalar e esquema de insulina de correção
   • Retorno imediato se falta de ar, dor no peito, dor ou inchaço numa perna, ou febre que volta
   • Retorno na atenção primária se cansaço, falta de ar, palpitação ou dificuldade de memória e concentração persistirem ou surgirem 4 semanas ou mais depois da infecção
   • Encerrar a ficha de SRAG no sistema de vigilância da gripe com a evolução

Reavaliar, na síndrome gripal, é procurar a passagem de um grupo para outro: de síndrome gripal para SRAG, de não crítico para crítico, de isolado para liberado, de curado para ainda doente quatro semanas depois. Cada passagem muda uma prescrição, e quase todas acontecem longe de quem prescreveu — em casa, na madrugada, no plantão seguinte.

Os sete parâmetros abaixo cobrem os quatro pacientes da UPA e Urbano. O retorno em 48 horas da gestante e do idoso não é cortesia: é o ponto em que o fluxograma de 2025 volta a perguntar pelos sinais de gravidade.

As conversas deste capítulo têm um padrão: quase ninguém pede o que precisa. O jovem saudável pede antibiótico e exame; a gestante pergunta se pode tomar alguma coisa e ouviu que vacinada não precisa; a família do idoso quer o antiviral da televisão; a esposa do internado quer o remédio para não pegar; o paciente que piora quer entender por que a dose da injeção baixou. Em todas, a recusa ou a indicação precisa vir com o motivo em uma frase e com o que a pessoa faz a seguir.

A última fala não é com paciente. É com o colega que chega doente para o plantão — a conversa que o interno mais evita e a que mais protege os pacientes da noite.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Sábado, dez da manhã, pronto-socorro do hospital de referência, duas semanas depois da noite da cena. Deolinda Serpa, 81 anos, 52 kg, mora há dois anos numa instituição de longa permanência para idosos e chega trazida pela cuidadora. Tem doença renal crônica, com creatinina de 2,1 mg/dL no último controle, e hipertensão, com pressão habitual de 140 por 80. Há dois dias tem febre e tosse; desde ontem está sonolenta, não quis almoçar e hoje não reconheceu a cuidadora. Respira 26 vezes por minuto, satura 91% em ar ambiente, a pressão é de 100 por 60 e a temperatura, 38,2 °C. A cuidadora conta que outras duas residentes da mesma ala começaram com febre e tosse nas últimas 48 horas e que uma delas foi internada ontem, neste mesmo hospital, com influenza A confirmada. A carteira de vacinação não veio junto.

1. o que a definição decide

   Ela tem síndrome gripal com febre e tosse, e tem SRAG por mais de um critério do Guia de 2023: frequência respiratória aumentada, saturação de 94% ou menos e hipotensão em relação à pressão habitual. A sonolência e a confusão, num idoso, são sinais de agravamento que o próprio Ministério manda considerar. SRAG interna. Não há, por enquanto, critério de terapia intensiva: começo oxigênio e volume com cuidado pela doença renal, e faço as aferições de hora em hora nas primeiras quatro horas, prontas para mudar o destino se a pressão não responder a 30 mL/kg ou se a saturação não passar de 90% com oxigênio.

2. o antiviral, sem esperar, e a dose que o rim permite

   Oseltamivir começa agora: SRAG em época de influenza, idosa, com contato direto com um caso confirmado. A dose depende da depuração de creatinina, e com o último valor calculo pela fórmula de Cockcroft-Gault: 140 menos 81, vezes 52 kg, vezes 0,85, dividido por 72 vezes 2,1 — cerca de 17 mL/min. Na tabela renal do Guia de 2023, depuração acima de 10 e até 30 mL/min recebe 30 mg uma vez ao dia por 5 dias. A creatinina de hoje, que chega em uma hora, pode mudar o ajuste; a primeira cápsula não espera por ela.

3. o que se colhe e o que se notifica

   O swab de nasofaringe para antígeno de SARS-CoV-2 e painel viral é colhido antes da cápsula, porque a técnica está ao lado da maca. É SRAG hospitalizada: notificação individual imediata no sistema de vigilância da gripe, hoje, com o resultado entrando depois. E há mais: três residentes da mesma ala com síndrome gripal em 48 horas, uma com influenza confirmada, numa instituição fechada. Pelo Guia de 2023, dois casos com vínculo em até 72 horas já configuram surto em instituição de longa permanência. Eu comunico a vigilância epidemiológica no mesmo dia; a notificação agregada do surto e a investigação são de O terceiro caso.

4. a instituição

   A quimioprofilaxia é a exceção que o Guia de 2023 reserva justamente para essa situação: residentes de instituição de longa permanência, em surto, quando a instituição abriga pessoas com fatores de risco — e todos ali têm mais de 60 anos. A recomendação é para todos os residentes, por no mínimo duas semanas e até pelo menos sete dias depois do último caso, com a dose de profilaxia ajustada à função renal de cada um. Quem já está com sintomas não recebe profilaxia: recebe tratamento. Não sou eu quem prescreve para os residentes que não atendi, mas é do meu atendimento que sai o aviso, por escrito, ao médico da instituição e à vigilância.

5. o isolamento e o que eu não faço

   Ela fica em precaução para gotículas, em quarto privativo por sete dias do início dos sintomas ou até 24 horas sem febre e sem sintomas respiratórios, sem antitérmico — SRAG por vírus que não é o SARS-CoV-2 tem isolamento individualizado pela nota de 2026, e a regra concreta para influenza no hospital é a do Guia. Não espero o painel para nada. Não prescrevo corticoide por causa da influenza: Pneumonia na comunidade: onde este paciente vai dormir registra que o corticoide adjuvante não entra quando o agente é influenza. A decisão sobre antibiótico, se a radiografia mostrar consolidação, é do mesmo capítulo.

Deolinda tem SRAG — taquipneia, saturação de 91% e pressão abaixo da habitual, com sonolência e confusão como sinais de agravamento no idoso — e interna. Recebe oseltamivir 30 mg VO uma vez ao dia por 5 dias, começando no atendimento, porque a depuração estimada pela creatinina de 2,1 mg/dL é de cerca de 17 mL/min; o ajuste é refeito se a creatinina do dia mudar. O swab sai antes da cápsula, sem atrasá-la. A SRAG hospitalizada é notificada individualmente, no mesmo dia, no sistema de vigilância da gripe, e o surto na instituição — dois ou mais casos com vínculo em até 72 horas, um confirmado — é comunicado à vigilância epidemiológica e ao médico da instituição, com a recomendação do Guia de 2023 de quimioprofilaxia para todos os residentes por no mínimo duas semanas e até sete dias depois do último caso, dose ajustada ao rim de cada um, e tratamento para quem já estiver doente. Ela fica em precaução para gotículas por sete dias ou até 24 horas sem febre e sem sintomas respiratórios, sem corticoide para a influenza e com a decisão de antibiótico remetida ao capítulo de pneumonia.

Quarta-feira, duas da tarde, ambulatório de clínica médica do hospital de ensino. Eulália Schmidt, 52 anos, 64 kg, fez transplante renal há seis anos e usa tacrolimo 3 mg de 12/12 horas, micofenolato de mofetila 1 g de 12/12 horas, prednisona 5 mg por dia, anlodipino 5 mg por dia e omeprazol. A creatinina do mês passado era de 1,4 mg/dL, com filtração glomerular estimada de 45 mL/min, estável há dois anos. Desde ontem tem febre de 37,9 °C, dor de garganta, coriza e tosse. Hoje cedo fez teste rápido de antígeno na unidade básica do bairro, que deu reagente para SARS-CoV-2, e veio direto. Satura 97% em ar ambiente, respira 16 vezes por minuto, está corada e conversa sem esforço. Não tem doença hepática.

1. o que já sei

   Sei que ela cumpre os pré-requisitos do guia do nirmatrelvir com ritonavir de 2025: COVID-19 confirmada por antígeno feito em serviço de saúde, segundo dia de sintomas, quadro não grave, sem oxigênio. Sei que está no público-alvo: transplantada de órgão sólido em uso de imunossupressor, com mais de 18 anos. Sei que a filtração de 45 mL/min não contraindica o antiviral, mas muda a dose, e que ela pesa mais de 40 kg e não tem insuficiência hepática.

2. o que falta decidir

   Complete: a dose do nirmatrelvir e do ritonavir para a filtração dela, com o número de comprimidos por dose e no tratamento; em que coluna do quadro de interações estão o tacrolimo e o anlodipino, e o que cada coluna manda fazer; e com quem a decisão sobre o tacrolimo precisa ser tomada, e quando.

3. o que não vou fazer

   Não vou esperar amanhã para decidir, não vou prescrever dexametasona e não vou mexer no micofenolato nem na prednisona por conta do quadro de interações. Complete: qual é o fundamento de cada uma dessas três recusas?

4. o que combino com ela

   Complete a orientação: quantos dias ela fica isolada, com qual condição para sair, e até quando mantém as medidas depois; se precisa de teste para encerrar o isolamento; o que é notificado; e o que a faz voltar antes do prazo, no mesmo dia em que aparecer.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.