HIV: quem se testa, e o que começa no mesmo dia

Terça-feira, nove e vinte. A unidade básica ocupa o térreo de um prédio baixo numa rua que só ganhou asfalto até a esquina, e o hospital de referência fica a três conduções daqui. Dezesseis fichas marcadas para a manhã, mais as três de encaixe que a recepção distribuiu antes de o portão abrir. Você atende no consultório do fundo; a médica da equipe está no da frente e aparece na porta entre um paciente e outro.

O sétimo nome é Erisvaldo Camelo, 43 anos, motorista de van escolar. Ele entra com um papel amassado na mão e senta antes de você pedir. O papel é um pedido de exame que a enfermeira fez há três semanas, com hemograma e glicemia, e ele veio buscar o resultado. A queixa que ele traz é essa: o resultado. Enquanto você abre o envelope, ele diz, sem que ninguém tenha perguntado, que anda cansado, que emagreceu um pouco e que tem uma ferida na boca que não sara desde o carnaval.

O hemograma tem hemoglobina de 11,2 g/dL, leucócitos de 3.400 e plaquetas normais. A glicemia é 89. Não há nada ali que explique o cansaço, e há uma linfopenia discreta que ninguém circulou. Você olha a boca dele: placas brancas no palato e na língua, que saem quando raspadas com o abaixador. Ele diz que é sapinho, que a mulher também teve, que passou uma pomada.

É aqui que a consulta se decide, e ela se decide por uma pergunta que não estava no roteiro. Na gaveta da sala de procedimentos há quatro caixas de teste rápido — uma para o HIV, uma para a sífilis e duas para as hepatites —, e há a Neusdete, técnica de enfermagem, que fura o dedo uma vez só e devolve os quatro resultados em vinte minutos. A única coisa que falta é alguém pedir.

A pergunta que o interno costuma fazer aqui é a errada. Ela soa assim: o senhor tem algum fator de risco? E vem embrulhada num constrangimento que o paciente percebe, porque o médico está pedindo autorização para pensar numa coisa que ele já considera ofensiva. Erisvaldo é casado há dezenove anos, tem dois filhos, dirige uma van escolar e vai responder que não. A conversa acaba ali, ele volta em três meses, e a candidíase oral que você viu hoje continuará sendo sapinho.

A pergunta certa é mais curta e não tem embrulho: o senhor já fez teste de HIV alguma vez? E a frase que vem depois dela é a que muda o dia: a gente oferece para todo mundo aqui, faz junto com sífilis e hepatite, sai em vinte minutos, e é hoje. Não é um interrogatório sobre a vida sexual de ninguém. É a oferta de um exame que o serviço tem na gaveta.

Vinte minutos depois, Neusdete volta com dois testes rápidos reagentes para HIV, de marcas diferentes, feitos na mesma punção. O de sífilis é não reagente, os de hepatite também. Erisvaldo está sentado no corredor com o celular na mão, esperando pelo resultado de um hemograma. E você, interno, tem nas mãos um diagnóstico fechado — não uma suspeita, não um exame para confirmar depois, um diagnóstico — e uma decisão que a maior parte dos alunos não sabe que já pode tomar.

Este capítulo é sobre essa consulta e sobre a outra ponta dela, a que chega ao pronto-socorro de madrugada com febre, cefaleia e um diagnóstico que ninguém fez a tempo. Entre as duas há uma década de doença silenciosa, um exame de vinte minutos, e um remédio que hoje começa no mesmo dia. O interno que aprende a oferecer o teste sem embrulho e a prescrever no dia do resultado resolve a maior parte deste capítulo antes de precisar da segunda metade dele.

A epidemia brasileira de HIV não está crescendo nem desaparecendo: está estacionada num patamar, e é o formato dessa estabilidade que explica por que o capítulo interessa ao interno. Segundo o Boletim Epidemiológico HIV e Aids 2025, do Departamento de HIV, Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e IST, foram notificados 39.216 casos de infecção pelo HIV no país em 2024, com taxa de detecção nacional de 18,4 casos por 100 mil habitantes.

Somando a série inteira, entre 1991 e setembro de 2025 foram registrados 683.930 casos de infecção pelo HIV, e desde 1980 acumulam-se 1.165.533 casos de aids e 402.300 óbitos por aids. O número que se move é o da mortalidade: a taxa de óbito por aids chegou a 3,4 por 100 mil habitantes em 2024, o menor valor de toda a série. A detecção de HIV, por outro lado, permanece estável em patamar levemente superior ao pré-pandemia — o que é coerente com mais gente sendo testada, não com mais gente adoecendo.

A distribuição regional desmonta o clichê de que a epidemia é do eixo Rio–São Paulo. Em 2024 a maior taxa de detecção foi a da Região Norte, 25,3 por 100 mil, seguida do Centro-Oeste com 20,2 e do Sul com 19,6. Entre as capitais, as dez maiores taxas foram Florianópolis (49,4), Manaus (49,2), Boa Vista (47,6), Natal (46,9), Belém (44,8), Porto Alegre (42,5), São Luís (42,3), Recife (41,1), Rio de Janeiro (40,6) e Palmas (40,2). Um interno em Florianópolis ou em Boa Vista atende uma epidemia com quase o triplo da densidade de um interno numa cidade média do interior paulista.

As contas do próprio boletim têm um resíduo que vale conhecer, porque ele aparece sempre que se cita a tabela regional. As cinco parcelas de 2024 — 15.041 no Sudeste, 9.838 no Nordeste, 6.092 no Sul, 4.730 no Norte e 3.449 no Centro-Oeste — somam 39.150, contra os 39.216 do total nacional: 66 casos que não têm região atribuída. Na série histórica o resíduo é de 1.931 casos. Os percentuais publicados foram calculados sobre o total nacional, e por isso somam 99,9% e 99,8%, respectivamente.

Duas datas explicam por que existe um número para citar. A aids é doença de notificação compulsória desde 1986; a infecção pelo HIV sem aids passou a ser notificável apenas em 2014. Todo o desenho da vigilância brasileira mudou nessa segunda data: antes dela, o país contava doentes; depois dela, conta infectados. É a razão de a série de detecção de HIV ser curta e a de aids ser longa, e é a razão de a notificação ser obrigação do médico que fecha o diagnóstico — inclusive do interno na unidade básica, que é onde ele agora se fecha.

O componente materno-infantil é a parte da resposta brasileira que está ganhando. Os registros de gestantes, parturientes ou puérperas com HIV caíram de 8.289 em 2023 para 7.627 em 2024, queda de 8,0%, com taxa estável em torno de 3,2 por 1.000 nascidos vivos; as crianças expostas caíram 4,2%, de 7.121 para 6.819. O critério internacional de eliminação da transmissão vertical é manter a taxa de transmissão abaixo de 2%, e o boletim registra que o país pleiteia a certificação. A profilaxia da transmissão vertical em si pertence a outro capítulo, e este a cede adiante.

O que a epidemiologia não mostra em número, mas condiciona tudo o que vem a seguir, é o diagnóstico tardio. A pessoa que chega ao pronto-socorro com pneumocistose ou com meningite criptocócica quase sempre não sabia que tinha HIV, ou sabia e parou o tratamento. O Módulo 1 do protocolo nacional é explícito ao dizer que, apesar da existência de estratégias de testagem, o diagnóstico em estágios avançados ainda é frequente, e que o acesso oportuno ao diagnóstico é a condição para que os benefícios do início imediato do tratamento existam.

O desenho do cuidado brasileiro tem uma consequência prática que o aluno raramente antecipa: a testagem é descentralizada e o tratamento não é. O teste rápido está na unidade básica, na maternidade, no pronto-socorro, no centro de testagem e no autoteste comprado na farmácia. Os antirretrovirais são do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica, comprados pelo Ministério da Saúde e dispensados por uma rede própria. Quem fecha o diagnóstico pode ser qualquer um; quem entrega o remédio, não.

Por fim, a meta que organiza o discurso oficial. O programa conjunto das Nações Unidas propõe eliminar a aids como problema de saúde pública até 2030 pelas metas 95-95-95: 95% das pessoas com HIV diagnosticadas, 95% dessas em tratamento, e 95% dessas com supressão viral. Os três noventa e cincos são três gargalos diferentes, e o primeiro deles — diagnosticar — é o único que depende inteiramente de uma pergunta feita numa consulta comum. É por isso que a metade inicial deste capítulo é sobre quem se testa.

O HIV é um retrovírus que infecta preferencialmente a célula que coordena a resposta imune adaptativa: o linfócito T que carrega o receptor CD4. A infecção não destrói essa célula de uma vez. Ela instala no genoma da célula uma cópia de DNA viral que fica lá, e cria um reservatório que nenhum tratamento disponível apaga. É a razão pela qual não existe cura em uso clínico e existe, em contrapartida, um controle tão bom que a pessoa tratada tem expectativa de vida próxima da geral.

O que acontece no corpo da pessoa não tratada é uma corrida de longo prazo entre produção e destruição. O vírus replica em bilhões de cópias por dia, mata linfócitos CD4 diretamente e indiretamente, e a medula responde repondo. Durante anos a reposição quase acompanha a perda, e é por isso que a fase silenciosa dura tanto: em média, uma década sem sintoma nenhum. A contagem de CD4 vai caindo devagar, num declive que só fica visível se alguém mediu antes.

Há três momentos com clínica distinta. A infecção aguda, nas primeiras semanas, produz um quadro parecido com mononucleose — febre, adenomegalia, faringite, exantema — que é confundido com virose em praticamente todos os casos e que coincide com a carga viral mais alta de toda a doença, o que a torna o período de maior transmissibilidade. Depois vem a latência clínica, longa e muda. E depois a fase avançada, em que o número de CD4 caiu o bastante para que microrganismos que convivem com todo mundo passem a causar doença.

O conceito de infecção oportunista é exatamente esse: doença causada por agente que a imunidade preservada mantém sob controle. Pneumocystis jirovecii vive nas vias aéreas de gente saudável sem causar nada. Toxoplasma gondii fica encistado no cérebro de metade da população brasileira adulta, inerte. Cryptococcus circula no ambiente. Nenhum deles é raro; o que é raro é o hospedeiro que perdeu a vigilância celular capaz de contê-los. É por isso que a contagem de CD4 prevê quais doenças a pessoa pode ter, e prevê com uma precisão que nenhum outro exame de imunidade tem.

Os dois exames que se pedem no HIV medem coisas diferentes e servem a decisões diferentes; trocar um pelo outro está por trás de boa parte do que se erra daqui para a frente. A carga viral mede quanto vírus há no plasma: é o termômetro do tratamento, sobe quando o remédio não está sendo tomado ou não está funcionando, e é sobre ela que se define falha. A contagem de CD4 mede o estrago acumulado no sistema imune: é o termômetro do risco de oportunista, orienta profilaxias e vacinas, e responde devagar. Uma diz se o tratamento funciona; a outra, do que a pessoa pode adoecer enquanto não funcionou.

A terapia antirretroviral combina medicamentos que bloqueiam etapas distintas do ciclo viral, e o esquema é sempre múltiplo por um motivo mecânico: o vírus erra muito ao copiar o próprio genoma, e uma droga isolada seleciona resistência em semanas. Combinando três alvos, a probabilidade de uma partícula viral escapar dos três simultaneamente cai a ponto de a replicação parar. Suprimida a replicação, cessa a destruição, e a contagem de CD4 sobe — devagar, ao longo de meses a anos, e nem sempre até o valor de quem nunca teve a infecção.

Da supressão viral decorre a consequência de saúde pública mais importante das últimas duas décadas: quem não replica não transmite. Estudos com casais sorodiferentes não identificaram transmissão sexual quando a carga viral se mantinha abaixo de 200 cópias por mililitro por pelo menos seis meses, e uma revisão sistemática posterior, com 7.700 casais em 25 países, confirmou risco zero nessa condição. É o princípio que o protocolo brasileiro escreve com todas as letras como indetectável igual a intransmissível, e que transforma o tratamento individual em prevenção coletiva.

Há um efeito colateral do sucesso que o interno precisa reconhecer, porque ele assusta e imita piora. Quando a imunidade se reconstitui rápido em alguém que tinha imunossupressão profunda, o sistema imune recuperado passa a reagir contra antígenos de infecções que estavam lá, silenciosas ou em tratamento, e produz inflamação clínica: é a síndrome inflamatória de reconstituição imune. Ela explica por que o momento de iniciar o antirretroviral não é indiferente quando existe uma oportunista em curso no sistema nervoso central — e é a razão mecânica dos prazos que o capítulo trata adiante.

A infecção pelo HIV não tem uma apresentação: tem seis portas de entrada clínicas, e o interno vê pelo menos quatro delas no ano de internato. Duas são silenciosas e dependem inteiramente de alguém oferecer o teste. Duas são inespecíficas o bastante para serem atribuídas a outra coisa. E duas chegam já com a doença definidora instalada, no pronto-socorro, com o relógio andando.

O que organiza este bloco não é a gravidade, e sim a chance de o diagnóstico passar. Quanto mais cedo na lista, mais fácil o quadro é de ignorar — e mais barato foi o exame que o teria resolvido.

A investigação do HIV tem uma característica que nenhuma outra deste nível tem: ela termina onde começa. O diagnóstico se fecha com dois exames de vinte minutos feitos na mesma punção, sem laboratório, sem retorno e sem envelope lacrado — e todo o resto do que se pede depois é para planejar o cuidado, não para confirmar coisa alguma.

Isso reorganiza a cabeça do aluno, que aprendeu a pedir exame para confirmar hipótese e a esperar. Aqui, esperar é o erro. As seções abaixo separam o que fecha o diagnóstico, o que dimensiona o problema, o que rastreia o que mata em silêncio, e o único exame deste capítulo que não pode ser adiado nem por uma hora.

Aprenda a oferecer o teste, comunicar o resultado, reconhecer doença oportunista e organizar o início e a continuidade do tratamento. A urgência de começar TARV convive com exceções clínicas que precisam ser identificadas, especialmente diante de sintomas neurológicos. São quatro decisões distintas neste capítulo, e cada uma tem régua federal própria e vigente. Quem tem infecção pelo HIV, decidido pelo fluxograma de testes rápidos. Quando começa o tratamento, decidido pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos, Módulo 1 (2024), cuja resposta é: no mesmo dia. Do que a pessoa pode adoecer e o que se previne, decidido pela contagem de CD4 e pelo Módulo 2 (2024). E quem toma antirretroviral sem ter a infecção, decidido por dois protocolos separados, o de profilaxia pré-exposição (2025) e o de pós-exposição (2024), que têm relógios opostos. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais entra por último e não como régua clínica: ela diz o que existe de fato na prateleira, em que apresentação e por qual componente de financiamento — e é aí que aparecem as diferenças entre a dose que o protocolo escreve e o comprimido que o farmacêutico entrega.

1. 1Ofereça o teste sem embrulho e sem triagem de risco: a testagem no Brasil é oferta universal, voluntária e gratuita, e a frase que funciona é a gente oferece para todo mundo aqui, sai em vinte minutos.
2. 2Teste rápido reagente: faça o segundo teste rápido, de fabricante diferente, na mesma consulta. Dois reagentes fecham o diagnóstico — sem exame confirmatório em laboratório e sem nova coleta.
3. 3Discordância entre o primeiro e o segundo teste: repita os exames do fluxograma; persistindo a discordância, colha sangue por punção venosa e envie ao laboratório.
4. 4Autoteste reagente trazido pelo paciente: aplique o fluxograma completo de dois ou mais testes. O autoteste não integra o fluxograma diagnóstico.
5. 5Diagnóstico fechado: dê a notícia sentado, sem pressa e sem terceiros na sala, e diga na mesma frase que existe tratamento gratuito, diário e eficaz. Só então fale de exames.
6. 6Peça os exames da abordagem inicial — CD4, carga viral, genotipagem, hemograma, glicemia, lipídios, função hepática e renal, sífilis, hepatites, LF-LAM e LF-CrAg conforme indicação — e não espere nenhum deles.
7. 7Prescreva a terapia antirretroviral no mesmo dia ou em até sete dias: tenofovir com lamivudina mais dolutegravir, dose única diária, dois comprimidos ao dia. Encaminhe para a dispensação e registre o encaminhamento.
8. 8Exceção que segura a mão: sinais ou sintomas de comprometimento do sistema nervoso central, ou suspeita de meningite tuberculosa ou criptocócica. Aqui não se inicia hoje — investiga-se primeiro, e o prazo de início muda por agente.
9. 9Rastreie tuberculose ativa em todos, com os quatro sintomas e com LF-LAM nas indicações previstas; rastreie criptococose com LF-CrAg em quem tem CD4 abaixo de 200 sem história prévia de meningite criptocócica.
10. 10Notifique. Aids e infecção pelo HIV são agravos de notificação compulsória — desde 1986 e 2014, respectivamente — e a notificação é do serviço que fecha o diagnóstico, não do serviço que vai tratar.
11. 11Na porta do pronto-socorro com síndrome respiratória subaguda e hipoxemia desproporcional: trate pneumocistose empiricamente e não espere identificação do agente.
12. 12Cefaleia arrastada, febre e alteração de consciência: avalie e estabilize via aérea, respiração e circulação, meça glicemia e procure contraindicações à punção. Na suspeita de criptococose meníngea, faça prontamente punção lombar com pressão de abertura quando segura. Rebaixamento grave, sinais focais, crise recente ou suspeita de lesão com efeito de massa podem exigir neuroimagem antes. HIV, isoladamente, não impõe tomografia prévia. Não inicie TARV imediatamente se houver suspeita de meningite criptocócica; defina o momento conforme o diagnóstico e o tratamento da infecção.
13. 13Exposição de risco já ocorrida: verifique os quatro passos, e se todos forem sim, inicie a profilaxia pós-exposição imediatamente, dentro de 72 horas, por 28 dias.
14. 14Exposição recorrente e previsível: teste para HIV não reagente, e então profilaxia pré-exposição, com dose de ataque de dois comprimidos no primeiro dia. Diga em quantos dias a proteção começa, porque depende da população, e o que fazer nesse intervalo.
15. 15Antes de prescrever qualquer profilaxia contínua, verifique hepatite B: quem tem infecção crônica deve usar a modalidade diária, e não a sob demanda, porque o uso intermitente de tenofovir pode induzir resistência do vírus da hepatite B — e deve ser orientado a não interromper por conta própria, pelo risco de reativação.
16. 16Rastreie e trate as outras infecções sexualmente transmissíveis no mesmo atendimento, em qualquer das duas profilaxias: quem chega por exposição ao HIV chega exposto ao resto, e a segunda consulta pode não acontecer.
17. 17Notifique também os demais agravos diagnosticados no atendimento — sífilis, hepatites — cada um em sua própria ficha; e, em situação de violência sexual, a ficha de notificação individual de violência, que é outra e não substitui as anteriores.

Conferência das somas do Boletim Epidemiológico HIV e Aids 2025. Os casos de infecção pelo HIV notificados em 2024, distribuídos por região, somam 15.041 + 9.838 + 6.092 + 4.730 + 3.449 = 39.150, contra os 39.216 declarados como total nacional: faltam 66 casos, que não recebem região no texto. Na série de 1991 a setembro de 2025 a conta é 306.085 + 132.885 + 132.382 + 61.214 + 49.433 = 681.999, contra 683.930 declarados — resíduo de 1.931 casos. Os percentuais publicados foram calculados sobre o total nacional, não sobre a soma das regiões, e por isso somam 99,9% e 99,8%. A conta interna dos percentuais fecha: 15.041 ÷ 39.216 = 38,35%, publicado como 38,4%.

A ficha do mesmo boletim traz, na linha de copyright em que as demais publicações do Ministério da Saúde trazem o ano de publicação, o ano de 1969 — a página diz 1969 Ministério da Saúde numa obra cuja capa, folha de rosto e tiragem dizem dezembro de 2025. A frase aparece idêntica em duas cópias do documento baixadas de endereços diferentes, o que exclui erro de extração de uma cópia isolada. Não altera nenhum dado, mas quem cita a obra pela ficha erra o ano por 56 anos.

Conferência que fechou: a tabela de periodicidade do CD4 do Módulo 1 não deixa vão nem sobreposição. Abaixo de 350, a cada seis meses; entre 350 e 500, anualmente; acima de 500 em dois exames, não solicitar. O valor exato de 350 pertence só à segunda faixa, e o valor exato de 500 também — nenhum número da escala cai em duas classes ou em nenhuma.

As duas doses de sulfametoxazol-trimetoprima do Módulo 2 estão ancoradas em componentes diferentes da mesma associação, sem que o documento avise. A pneumocistose é dosada por trimetoprima, 15 a 20 mg/kg/dia. A neurotoxoplasmose é dosada por sulfametoxazol, 25 mg/kg duas vezes ao dia. Convertendo pela razão fixa de 5 para 1 da associação, a dose da neurotoxoplasmose equivale a 700 mg/dia de trimetoprima num adulto de 70 kg, ou 10 mg/kg/dia — 1,5 vez abaixo do piso da dose da pneumocistose. Quem lê uma tabela e aplica na outra doença subdosa em um terço ou superdosa em metade, conforme a direção do engano.

A classificação de gravidade da pneumocistose separa corretamente pelo número e ambiguamente pela palavra. O corte é PaO2 igual ou maior que 70 mmHg contra PaO2 abaixo de 70 mmHg — sem vão e sem sobreposição. Mas os rótulos são leve a moderada e moderada a grave: o adjetivo moderada pertence às duas classes, e o paciente descrito na passagem de plantão como moderado se encaixa nos dois esquemas, que diferem na via de administração e no uso de corticoide. A indicação do corticoide usa o mesmo corte numérico da linha grave, PaO2 abaixo de 70 mmHg em ar ambiente, ou gradiente alvéolo-capilar acima de 35 mmHg.

Conferência que fechou, e que corrige uma suspeita razoável: a nota do Módulo 2 que diz que a dapsona está disponível apenas na apresentação de 100 mg está correta, e a Rename 2024 explica por quê. A Rename lista dapsona em 50 mg e em 100 mg, mas marca a apresentação de 50 mg com asterisco, cuja legenda diz que ela está disponível apenas no blíster da poliquimioterapia única para o esquema de tratamento da hanseníase. Ou seja: 50 mg existe no elenco e não existe como comprimido avulso, que é o que a profilaxia da toxoplasmose precisaria.

O mesmo Módulo 2 se contradiz sobre a disponibilidade dessas alternativas. Ao discutir a alergia à sulfa na neurotoxoplasmose, o texto afirma que não há opção de esquema para profilaxia de pneumocistose no Brasil pela indisponibilidade de dapsona com pirimetamina, pentamidina e atovaquone. Duas dessas três drogas estão na Rename 2024: dapsona 100 mg comprimido, Componente Estratégico, e isetionato de pentamidina 300 mg pó para solução injetável, Componente Estratégico, código P01CX01. A atovaquona, essa sim, não consta do elenco. E o próprio Quadro 29 do mesmo documento lista dapsona 100 mg/dia como alternativa de primeira linha para a profilaxia de pneumocistose, o que contradiz a frase de indisponibilidade duas dezenas de páginas antes.

A dose de ácido folínico não fecha com a apresentação nacional. O protocolo prescreve 10 mg/dia junto da pirimetamina no tratamento da toxoplasmose cerebral, e 10 mg três vezes por semana nas alternativas de profilaxia. A Rename 2024 traz uma única apresentação, o comprimido de 15 mg — listado duas vezes, sob os nomes ácido folínico e folinato de cálcio, ambos com o mesmo código V03AF03 e o mesmo financiamento. Dez miligramas correspondem a 0,67 de um comprimido de 15 mg, fração que não se obtém partindo o comprimido ao meio. Não é detalhe cosmético: pirimetamina sem resgate folínico adequado produz supressão medular megaloblástica, e a dose do resgate é a variável que se está pedindo para arredondar.

O critério de elegibilidade da profilaxia pré-exposição está escrito de três maneiras diferentes dentro do mesmo protocolo de 2025. Na apresentação e nos critérios de inclusão: a partir de 15 anos, com peso corporal igual ou superior a 35 kg. Na seção sobre consentimento de adolescentes: acima de 15 anos e com 35 kg ou mais. Na seção de posologia: acima de 15 anos e com mais de 35 kg. Um adolescente com exatamente 15 anos e exatamente 35 kg é elegível pelo critério de inclusão e inelegível pela posologia — e adolescentes a partir dos 15 anos são justamente a população que a atualização de 2025 se propôs a alcançar sem exigir autorização de responsável.

O antifúngico do resgate da criptococose tem um parêntese que não existe no elenco. O Módulo 2 escreve fluconazol 1.200 mg/dia como seis cápsulas de 200 mg ou seis frascos de solução injetável. A Rename 2024 lista fluconazol em cápsulas de 100 mg e de 150 mg e em solução injetável de 2 mg/mL, sem cápsula de 200 mg. A dose é alcançável — doze cápsulas de 100 mg —, mas a equivalência entre seis frascos e 1.200 mg depende de o frasco ter 100 mL, volume que a Rename não declara na linha da solução injetável.

A faixa da azitromicina não fecha na sua própria margem inferior. O Quadro 29 prescreve 1.250 a 1.500 mg por semana e explica entre parênteses que são até três cápsulas de 500 mg. Mil duzentos e cinquenta miligramas correspondem a duas unidades e meia de 500 mg: o limite inferior da faixa não é obtenível com a apresentação citada no próprio parêntese. Com o comprimido de 250 mg que a Rename 2024 também lista, a dose fecha em cinco unidades.

A alternativa injetável para quem tem alergia à sulfa e pneumocistose grave não está no elenco nacional. O Módulo 2 indica clindamicina 600 mg por via intravenosa a cada seis ou oito horas mais primaquina por via oral. A Rename 2024 traz cloridrato de clindamicina apenas em cápsulas de 150 mg e 300 mg, Componente Básico, e fosfato de clindamicina apenas em apresentações tópicas; não há apresentação injetável no elenco. A primaquina consta, em comprimidos de 15 mg e de 5 mg. As contas orais do protocolo fecham — 600 mg equivalem a duas cápsulas de 300 mg ou quatro de 150 mg —, com a ressalva de que o documento chama de comprimido o que a Rename registra como cápsula.

A primeira escolha do tratamento da toxoplasmose cerebral tem duas opções com desfecho equivalente e toxicidade muito diferente, e o próprio documento dá os números. Resposta clínica, resposta radiológica e mortalidade não diferem significativamente entre os esquemas com sulfametoxazol-trimetoprima e os com pirimetamina; a descontinuação por toxicidade, porém, foi de 7,3% com sulfametoxazol-trimetoprima, contra 30,5% com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, e 13,7% com clindamicina, pirimetamina e ácido folínico. A razão entre o pior e o melhor é de 4,2 vezes. Somando a isso a contagem de comprimidos — 12 de sulfadiazina por dia mais 3 de pirimetamina mais o ácido folínico, contra 2 tomadas diárias de sulfametoxazol-trimetoprima —, a vantagem posológica que o documento menciona ao tratar da terapia de manutenção vale desde o primeiro dia.

Conferência que fechou nos quatro protocolos: o teto de 72 horas da profilaxia pós-exposição, os 28 dias de duração, o esquema tenofovir com lamivudina mais dolutegravir e a coincidência declarada entre esse esquema e o esquema preferencial de início de tratamento aparecem de forma idêntica no protocolo de pós-exposição de 2024 e no Módulo 1 de 2024, sem divergência de número, de dose ou de duração entre os dois documentos.

O mesmo Módulo 2 pressupõe duas cápsulas de fluconazol de gramaturas diferentes em duas seções separadas, e só uma delas existe. Na seção do tratamento da meningite criptocócica escreve fluconazol 1.200 mg/dia como seis cápsulas de 200 mg. Na seção do tratamento preemptivo da doença criptocócica escreve fluconazol 800 mg/dia como oito cápsulas por dia e 400 mg/dia como quatro cápsulas por dia — contas que só fecham com a cápsula de 100 mg. A Rename 2024 lista fluconazol em cápsulas de 100 mg e de 150 mg, e não em 200 mg: das duas pressuposições, a do tratamento preemptivo é a que corresponde ao elenco nacional.

Uma divergência de amostra dentro da mesma página. O corpo do texto da seção de rastreio e tratamento preemptivo do Módulo 2 afirma que a amostra preferencial para o LF-CrAg é o plasma, tendo o sangue total de polpa digital como alternativa. A nota de rodapé da mesma seção, e o texto correspondente do Módulo 1, mandam optar por soro no rastreio de pessoa assintomática. Não há hierarquia declarada entre as duas frases, e nenhuma delas invalida o exame; o efeito prático é sobre quem preenche a requisição e sobre o laboratório que a recebe.

A anfotericina B desoxicolato traz um teto que passa a morder cedo. A dose alternativa é 1 mg/kg/dia com máximo declarado de 50 mg na mesma linha; o teto começa a valer em 50 kg, e num adulto de 70 kg a dose entregue é 0,71 mg/kg, 29% abaixo da dose nominal por peso. Como essa formulação só entra quando a lipossomal e o complexo lipídico não estão disponíveis, o cenário em que ela é usada é justamente aquele em que o serviço tem menos margem para compensar a diferença.

A conduta deste capítulo tem duas metades que acontecem em lugares diferentes e com relógios diferentes. A primeira é uma consulta de vinte minutos numa unidade básica, que hoje termina com uma prescrição — e é a metade que o interno pode conduzir inteira. A segunda é uma noite de pronto-socorro em que a decisão principal é o que não fazer hoje.

Os marcos abaixo seguem o Erisvaldo da abertura do começo ao fim da consulta, e depois atravessam para a outra porta. As falas estão entre aspas porque a conversa, aqui, é procedimento: metade dos desfechos ruins deste capítulo começa numa frase mal escolhida.

1. Minuto 0 — antes de chamar o paciente de volta

   O resultado chegou até você antes de chegar ao paciente, e há três coisas a preparar em noventa segundos. Onde a conversa vai acontecer, quem vai estar na sala, e quanto tempo você tem. Dar diagnóstico de HIV em pé, no corredor, com a porta aberta, ou com o acompanhante que veio junto, é o erro mais comum e o mais irreversível: o que o paciente vai lembrar dessa consulta pelo resto da vida está sendo decidido agora.

   Prescrição

   • Confirmar no papel que foram dois testes rápidos de fabricantes diferentes, ambos reagentes, na mesma amostra.
   • Levar o paciente para a sala, fechar a porta, sentar-se na altura dele e desligar o alerta do computador.
   • Perguntar antes de começar: "o senhor prefere conversar sozinho ou quer chamar alguém?" — e respeitar a resposta.
   • Avisar a recepção que esta consulta vai passar do tempo. O paciente seguinte espera; este não pode ser apressado.

2. Minuto 2 — a notícia, em três frases e nessa ordem

   A ordem importa mais do que as palavras. Primeiro o resultado, dito de forma direta e sem preâmbulo médico. Depois o silêncio, que é a parte que o interno mais tem dificuldade de sustentar e a mais necessária. E só então a informação que muda o significado do que acabou de ser dito: que existe tratamento, que é gratuito, que é diário, e que quem trata vive tanto quanto quem não tem a infecção.

   Prescrição

   • "O exame de HIV deu reagente. Isso quer dizer que o senhor tem a infecção pelo HIV."
   • Parar de falar. Esperar. Não preencher o silêncio com explicação técnica.
   • "Eu sei que isso é muita coisa de uma vez. Então quero já dizer a segunda parte: hoje isso tem tratamento, o tratamento é pelo SUS e é de graça, neste esquema são dois comprimidos juntos, uma vez por dia, e o tratamento permite viver bem e, quando a carga viral fica suprimida de forma sustentada, impede a transmissão sexual do HIV." Vamos combinar como acompanhar a carga viral; essa proteção não começa automaticamente na primeira dose.
   • "O que o senhor quer me perguntar primeiro?" — e deixar a agenda da conversa com ele a partir daqui.

3. Minuto 8 — a primeira prescrição, hoje

   Esta é a mudança de lógica que o capítulo inteiro existe para ensinar. A terapia antirretroviral está indicada para todas as pessoas vivendo com HIV, independentemente da contagem de CD4, e deve ser iniciada no mesmo dia ou em até 7 dias após o diagnóstico. Não se espera CD4, não se espera carga viral, não se espera genotipagem: o protocolo diz textualmente que o profissional deve ter segurança em iniciar a terapia antes desses resultados. Antes de iniciar, avalie a disposição da pessoa, sinais de oportunistas, interações e contraindicações ao esquema. Sintomas neurológicos ou suspeita de infecção do sistema nervoso central exigem investigação e decisão do momento da TARV conforme a doença; não se aplica um único prazo a todas. Erisvaldo não apresenta esses sinais, e o acompanhamento dos exames basais será organizado sem atraso desnecessário do tratamento.

   Prescrição

   • Tenofovir 300 mg com lamivudina 300 mg, comprimido coformulado, um comprimido por dia.
   • Dolutegravir 50 mg, um comprimido por dia. Os dois em tomada única diária, no mesmo horário.
   • Explicar em uma frase o que não se faz: "não se pode parar sozinho, nem por uns dias; parar e voltar é o que faz o remédio deixar de funcionar".
   • Encaminhar para a dispensação da rede especializada — os antirretrovirais são do Componente Estratégico e não saem na farmácia da unidade — e registrar no prontuário para onde o paciente foi encaminhado e com que data.

4. Minuto 12 — os exames que se pedem e não se esperam

   Agora sim os exames, e com o sentido correto: planejar o cuidado dos próximos meses. Peça o bloco inteiro na mesma requisição, porque o paciente vai a um único laboratório uma única vez. E faça, ali mesmo, os dois testes de porta que podem mudar a conduta esta semana.

   Prescrição

   • Contagem de CD4, carga viral e genotipagem pré-tratamento.
   • Hemograma completo, glicemia de jejum, perfil lipídico, AST, ALT, fosfatase alcalina, bilirrubinas, creatinina e exame básico de urina.
   • Teste imunológico para sífilis e sorologias de hepatites virais, se ainda não feitos na mesma punção do diagnóstico.
   • Rastreio ativo de tuberculose com os quatro sintomas — tosse, febre, emagrecimento e sudorese noturna — e LF-LAM na urina conforme a indicação; LF-CrAg quando o CD4 vier abaixo de 200 sem história prévia de meningite criptocócica.

5. Minuto 18 — a notificação, que é do serviço que diagnosticou

   A infecção pelo HIV é agravo de notificação compulsória desde 2014, e a aids desde 1986. A notificação compulsória cabe ao serviço que fecha o diagnóstico, e o diagnóstico se fechou aqui, na unidade básica, com dois testes rápidos. Não é tarefa do serviço especializado que vai receber o paciente depois; adiar é como se perde caso na vigilância. Nas situações em que o diagnóstico se faz no contexto de violência sexual, a notificação da violência é outra ficha e não substitui esta.

   Prescrição

   • Preencher a ficha de notificação do agravo no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, com os dados de identificação e a data do diagnóstico.
   • Registrar no prontuário que a notificação foi feita, com a data.
   • Explicar ao paciente o que a notificação é e o que ela não é: um dado epidemiológico que segue sob sigilo, não uma comunicação a empregador, a familiar ou a parceria.
   • Se houver outras infecções sexualmente transmissíveis diagnosticadas na mesma consulta, notificar cada agravo na sua própria ficha.

6. Minuto 22 — a conversa que decide os próximos vinte anos

   A adesão não se constrói no mês que vem; constrói-se agora, e o instrumento é a conversa sobre o que a pessoa vai fazer com a informação. Duas coisas precisam ser ditas nesta consulta e quase nunca são: que a revelação a terceiros é decisão dela, e que a parceria sexual precisa saber por um motivo que é de saúde dela, não de julgamento moral. E o profissional pode ajudar a fazer isso — o protocolo prevê explicitamente apoio à revelação diagnóstica.

   Prescrição

   • "Quem vai saber disso é o senhor que decide. Ninguém aqui vai contar para ninguém."
   • "Tem uma pessoa que precisa saber, e é diferente das outras: sua parceria. Ela precisa poder fazer o teste dela. Se o senhor quiser, a gente faz isso junto, aqui, e eu ajudo a contar."
   • Oferecer testagem à parceria e aos filhos quando houver indicação, e informar que existe profilaxia contínua para a parceria não infectada.
   • Perguntar o que atrapalha a tomar remédio todo dia — horário de trabalho, moradia, uso de álcool, alimentação — e registrar as respostas, porque são elas que vão explicar a falha lá na frente.

7. Outra porta, 2h40 — a pessoa que chega sem diagnóstico e com oportunista

   Na emergência, semanas de dispneia com hipoxemia ou cefaleia com sonolência exigem avaliação imediata da estabilidade e suporte em paralelo à investigação. Ofereça o teste rápido de HIV na sala, pois ele amplia a interpretação das hipóteses e permite organizar o cuidado, mas não espere seu resultado para fornecer oxigênio, tratar insuficiência respiratória ou investigar uma síndrome neurológica grave. A primeira tarefa é reconhecer o risco do paciente; a escolha e o momento da TARV vêm depois dessa avaliação.

   Prescrição

   • Teste rápido de HIV na sala, e o segundo teste se o primeiro for reagente. O diagnóstico se fecha no plantão.
   • Síndrome respiratória subaguda com hipoxemia desproporcional: tratar pneumocistose empiricamente sem esperar identificação do agente — sulfametoxazol-trimetoprima na dose de 15 a 20 mg/kg/dia de trimetoprima, dividida a cada 6 ou 8 horas, por 21 dias, por via intravenosa se a PaO2 estiver abaixo de 70 mmHg.
   • Na pneumocistose com PaO2 abaixo de 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-arterial de pelo menos 35 mmHg, associar prednisona, idealmente nas primeiras 72 horas do antimicrobiano: 40 mg por via oral duas vezes ao dia nos dias 1–5; 40 mg uma vez ao dia nos dias 6–10; 20 mg uma vez ao dia nos dias 11–21. Não continuar reduzindo à metade a cada cinco dias. Conferência: NIH, Pneumocystis Pneumonia, atualização de 27/05/2026.
   • Avaliar oxigenação imediatamente. Colher gasometria em ar ambiente se isso for seguro e não atrasar o suporte; em hipoxemia ou sofrimento respiratório, iniciar oxigênio e registrar o dispositivo e a fração inspirada no momento da coleta. Não retirar oxigênio necessário apenas para reproduzir o critério de uma tabela.

8. Mesma noite, 3h20 — a cabeça, a agulha e o que não se prescreve hoje

   Na síndrome neurológica, estabilize primeiro e avalie a segurança da punção. Déficit focal, crise recente, rebaixamento importante ou suspeita de lesão com efeito de massa podem exigir neuroimagem antes. Na suspeita de criptococose meníngea sem esses impedimentos, realize prontamente punção lombar com pressão de abertura; a retirada de líquor pode tratar a hipertensão intracraniana. HIV isolado não exige tomografia prévia. Na meningite criptocócica ou tuberculosa, o início da TARV tem momento específico e não deve ser automático no mesmo dia; outras etiologias exigem decisão própria.

   Prescrição

   • Punção lombar com medida da pressão de abertura; se acima de 25 cmH2O com sinais de hipertensão intracraniana, retirar 20 a 30 mL de líquor e repetir diariamente até a pressão estabilizar.
   • Não prescrever manitol, acetazolamida nem corticoide para a hipertensão intracraniana da criptococose: o protocolo os proíbe explicitamente nessa indicação.
   • Lesão com efeito de massa e suspeita de neurotoxoplasmose: iniciar o esquema empírico e marcar na evolução a data e a hora do início, porque a reavaliação clínica e radiológica se faz entre o décimo e o décimo quarto dia.
   • Prescrever corticoide apenas se houver edema cerebral difuso ou efeito de massa intenso, com desvio de linha média ou compressão de estruturas adjacentes — e não prescrever anticonvulsivante profilático, que o protocolo não indica.
   • Anotar em letra grande na evolução quando o antirretroviral deve entrar, e por quê: em até sete dias na neurotoxoplasmose, entre quatro a seis semanas na meningite criptocócica, e entre quatro e seis semanas na meningite tuberculosa — mas após apenas duas semanas de antifúngico quando o que existe é antigenemia criptocócica sem meningite, tratada preemptivamente.

O HIV tratado é doença crônica, e a reavaliação tem duas escalas de tempo que não se misturam: a das primeiras semanas, em que se mede adesão e tolerância, e a dos anos, em que se mede supressão e recuperação imune. Um parâmetro medido na escala errada engana. Contagem de CD4 medida um mês depois de começar o tratamento não diz nada; carga viral medida com dois dias de uso, também não.

Nenhuma outra doença deste nível tem tanta consequência dependente da frase escolhida. O diagnóstico de HIV chega junto com estigma, com medo de exposição e com a expectativa, ainda muito viva, de que seja sentença de morte. O protocolo nacional trata isso como matéria clínica, não como delicadeza: lista o estigma, o racismo, a homofobia, a transfobia e a sorofobia entre as vulnerabilidades que impactam adesão e retenção, e prevê apoio à revelação diagnóstica e início rápido de acompanhamento psicoterapêutico.

As falas abaixo servem de molde. O que as une é a recusa de duas tentações: o eufemismo, que deixa o paciente sair sem entender o que tem, e a aula, que enche o silêncio de informação técnica no momento em que ele precisa de silêncio.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Terça-feira, 9h20, unidade básica de saúde. Erisvaldo Camelo, 43 anos, motorista de van escolar, 71 kg, casado, dois filhos. Veio buscar resultado de hemograma e glicemia pedidos pela enfermeira há três semanas. Relata cansaço há uns quatro meses, perda de cerca de seis quilos que atribui ao trabalho, e uma ferida na boca que não sara desde o carnaval. Hemoglobina 11,2 g/dL, leucócitos 3.400, plaquetas normais, glicemia 89 mg/dL. Ao exame: placas brancas removíveis no palato e na língua, sem outras lesões de pele, sem linfonodos palpáveis, ausculta pulmonar normal, sem febre, sem tosse. Não usa corticoide inalatório, não tem prótese dentária, não é diabético. Na unidade há o painel de testes rápidos completo — HIV, sífilis e as duas hepatites — e uma técnica de enfermagem que executa os quatro numa única punção digital.

1. o que penso agora

   Candidíase oral num adulto de 43 anos sem corticoide inalatório, sem prótese e sem diabete é imunossupressão até prova em contrário, e não sapinho. Junto com ela há perda de peso não intencional, cansaço de meses e uma linfopenia discreta que ninguém circulou. O que essas três coisas têm em comum é uma única hipótese, e ela custa vinte minutos para ser testada. Não vou pedir sorologia para colher depois: a unidade tem teste rápido.

2. a pergunta que faço, e como

   Não pergunto se ele tem fator de risco — a testagem no Brasil é oferta universal, e a triagem por risco é justamente o que faz o diagnóstico atrasar. Pergunto se ele já fez teste de HIV alguma vez, e emendo a frase que despersonaliza a oferta: a gente oferece para todo mundo aqui, junto com sífilis e hepatite, é uma picada no dedo e sai em vinte minutos. Ele aceita sem nenhuma resistência, como quase todo mundo aceita quando a oferta é feita assim.

3. o que faço com o resultado

   O primeiro teste rápido é reagente. Peço o segundo, de fabricante diferente, na mesma amostra: também reagente. Isso fecha o diagnóstico da infecção pelo HIV pelo fluxograma brasileiro — não é rastreio positivo, não é resultado a confirmar em laboratório, não vou colher sangue para mandar fora. Sífilis e hepatites vieram não reagentes. Chamo Erisvaldo para dentro, fecho a porta, sento na altura dele e pergunto se prefere conversar sozinho.

4. como dou a notícia

   Digo o resultado numa frase direta, sem preâmbulo: o exame de HIV deu reagente, o senhor tem a infecção pelo HIV. E paro. O silêncio dura o que precisar durar, e não preencho com explicação técnica. Quando ele levanta os olhos, digo a segunda parte: isso tem tratamento, é gratuito pelo SUS, neste esquema são dois comprimidos juntos, uma vez por dia, o tratamento permite viver bem e, quando a carga viral fica suprimida de forma sustentada, impede a transmissão sexual do HIV, e a gente vai começar hoje. Só então pergunto o que ele quer me perguntar primeiro. Vamos combinar como acompanhar a carga viral; essa proteção não começa automaticamente na primeira dose.

5. por que prescrevo antes de qualquer exame

   A terapia antirretroviral está indicada para todas as pessoas vivendo com HIV, independentemente do CD4, e o protocolo nacional determina início no mesmo dia ou em até sete dias. O texto é explícito ao dizer que o profissional deve ter segurança em iniciar antes dos resultados de CD4 e carga viral. A única coisa que seguraria minha mão seria sinal ou sintoma de comprometimento do sistema nervoso central, ou suspeita de oportunista do sistema nervoso — Erisvaldo não tem cefaleia, não tem déficit, não tem alteração de consciência e não tem febre.

6. o que prescrevo

   Tenofovir 300 mg com lamivudina 300 mg em comprimido coformulado, um por dia, mais dolutegravir 50 mg, um por dia, em tomada única diária no mesmo horário. Dois comprimidos ao dia. Explico que não se para sozinho nem por uns dias, porque parar e voltar é o que faz o remédio deixar de funcionar. Encaminho para a dispensação da rede especializada, porque os antirretrovirais são do Componente Estratégico e não saem na farmácia da unidade, e anoto no prontuário para onde e com que data.

7. o que peço, sem esperar

   Numa única requisição: CD4, carga viral, genotipagem pré-tratamento, hemograma, glicemia, perfil lipídico, transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubinas, creatinina e exame básico de urina. Rastreio tuberculose ativa perguntando pelos quatro sintomas — tosse, febre, emagrecimento e sudorese noturna: ele tem dois, e por isso peço também o LF-LAM na urina, que está indicado em quem tem sinais ou sintomas de tuberculose independentemente do CD4. Quando o CD4 voltar, se estiver abaixo de 200 sem história prévia de meningite criptocócica, faço o LF-CrAg.

8. o que não pode faltar antes de ele sair

   Três coisas. A notificação do agravo no Sinan, feita por mim, hoje, porque é obrigação do serviço que fechou o diagnóstico — e explicada a ele como dado epidemiológico sob sigilo, não como comunicação a empregador ou família. A oferta de testagem à esposa, com a proposta de eu ajudar a contar se ele quiser. E a pergunta sobre o que atrapalha tomar remédio todo dia: horário da van, moradia, bebida, comida. As respostas ficam escritas, porque são elas que vão explicar a falha se ela vier.

A consulta inteira cabe em vinte e cinco minutos e produz quatro coisas: um diagnóstico fechado por dois testes rápidos, uma prescrição de dois comprimidos ao dia iniciada hoje, uma requisição de exames que não segura nada, e uma notificação. O que ela não produz é encaminhamento sem tratamento — que é o desfecho mais comum e o pior, porque entre a consulta e a primeira retirada de medicamento é onde o sistema brasileiro mais perde gente.

Duas e quarenta da manhã de um sábado, pronto-socorro clínico de hospital geral do interior. Jandaira Carvalhal, 38 anos, auxiliar de cozinha, 58 kg, trazida pela irmã. Cefaleia holocraniana há dezoito dias, contínua, que não cede com dipirona; náusea e dois episódios de vômito nos últimos três dias; febre de 37,9 °C aferida em casa. Nas últimas quarenta e oito horas ficou sonolenta e trocou o nome da irmã. Ao exame: sonolenta, abre os olhos quando chamada pelo nome, sabe quem é e não sabe que dia é, sem déficit motor focal, sem rigidez de nuca, pupilas isocóricas e fotorreagentes, fundo de olho não realizado por falta de midriático na sala. Emagreceu bastante no último ano, segundo a irmã. Nunca fez teste de HIV. O hospital tem tomógrafo com técnico de sobreaviso, laboratório 24 horas, testes rápidos de HIV na sala de emergência e manômetro para punção lombar.

1. o que este quadro significa antes de qualquer exame

   Cefaleia de semanas, febre e rebaixamento progressivo levantam a hipótese de meningite criptocócica, entre outras causas de meningoencefalite. A ausência de rigidez de nuca não exclui a doença. Primeiro avalie via aérea, ventilação, circulação, glicemia e exame neurológico, com suporte e supervisão; depois organize neuroimagem quando indicada e punção lombar segura, com pressão de abertura. Suspeitar da doença não autoriza puncionar antes de avaliar contraindicações.

2. Testagem e investigação urgente em paralelo

   Teste rápido de HIV na sala, agora. Se reagente, o segundo teste rápido de fabricante diferente fecha o diagnóstico no plantão, enquanto a investigação da síndrome neurológica prossegue sem esperar o resultado: entra a lista das oportunistas, entra a contagem de CD4 como estimativa de risco, e entra o LF-CrAg, que pode ser feito em sangue de punção digital e devolve resultado em cerca de dez minutos.

3. a ordem dos atos, e por que a agulha vem antes

   Não há déficit focal nem crise, e a tomografia é para excluir lesão com efeito de massa antes da punção, não para fazer o diagnóstico. Feita a tomografia sem contraindicação, a punção lombar é o próximo ato e a pressão de abertura tem de ser medida — porque na criptococose a hipertensão intracraniana mata, e a retirada de 20 a 30 mL de líquor com pressão acima de 25 cmH2O e sinais de hipertensão não é coleta: é tratamento, repetido diariamente até a pressão estabilizar.

4. a indução, e a lista do que fica de fora

   Indução com anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia intravenosa mais flucitosina 100 mg/kg/dia por via oral de 6 em 6 horas, por pelo menos duas semanas. Nos 58 kg dela, são 174 mg/dia de anfotericina lipossomal e 5.800 mg/dia de flucitosina, ou 1.450 mg por tomada. E o que não se prescreve: manitol, acetazolamida e corticoide, que o protocolo brasileiro proíbe no manejo da hipertensão intracraniana desta doença.

5. a decisão que o interno mais erra nesta noite

   Não iniciar a terapia antirretroviral hoje. Diferentemente de quase todo o resto do capítulo, aqui o início precoce aumenta a mortalidade, e o protocolo determina esperar entre quatro e seis semanas do começo do antifúngico, com três condições: melhora neurológica inequívoca, resolução da hipertensão intracraniana e cultura liquórica negativa para fungos. Escreva esse prazo e essas três condições na evolução, com a data de início do antifúngico, porque quem vai decidir daqui a um mês não vai ser você.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.