O bicho, o ferimento e os dez dias

Sexta-feira, 20h10, pronto-socorro de um hospital municipal de setenta leitos numa cidade de quarenta e dois mil habitantes. Você é o interno da noite. A unidade tem sala de vacina, que fecha às dezessete e reabre segunda; tem geladeira de imunobiológico com termômetro que alguém anota duas vezes por dia; e tem, na parede do posto, um cartaz plastificado de profilaxia antirrábica que ninguém sabe dizer de que ano é. A clínica plantonista está na sala de estabilização com um paciente em ventilação não invasiva desde as sete e meia.

Pedrina, a técnica de enfermagem, deixa três fichas na sua frente, empilhadas, e diz uma frase que resume a noite: “doutor, esses três são bicho”.

A primeira ficha é de Kelvin Sisnando, sete anos, vinte e quatro quilos. Foi mordido no antebraço direito pelo cão do vizinho, há duas horas, quando pulou o muro para pegar uma bola. O cão tem nome, tem dono, mora ao lado, está vivo e o vizinho veio junto, sentado no corredor com a mãe do menino. A marca no braço é uma escoriação em arco, superficial, com quatro pontos que sangraram pouco e já pararam.

A segunda é de Iraildes Quental, cinquenta e dois anos, setenta quilos, auxiliar de cozinha de uma escola municipal. Foi arranhada e mordida na mão esquerda por um sagui, hoje de manhã, no quintal de casa, quando tentou tirar o bicho de cima da gaiola do periquito. Há três ferimentos entre o polegar e o dorso da mão, um deles com bordas afastadas. Ela lavou com água e sabão em casa e veio porque a mão inchou.

A terceira é de Aldevan Bacurau, trinta e quatro anos, oitenta quilos, pedreiro. Ele não tem ferimento nenhum. Acordou ontem de madrugada com um morcego voando dentro do quarto, levantou, abriu a janela, o bicho saiu, ele voltou a dormir. Contou no serviço e o encarregado mandou procurar o posto. No posto, mandaram procurar o hospital. Ele acha que está perdendo a noite dele à toa e diz isso ao sentar.

Se o ferimento decidisse alguma coisa, a ordem estaria clara: a mão da Iraildes primeiro, o braço do Kelvin depois, e o Aldevan, que não tem nada, poderia ir para casa. É exatamente o contrário. O único dos três que sai daqui hoje com soro e vacina obrigatórios independentemente de qualquer outra coisa é o homem sem ferimento. O único que pode, com todo o rigor da norma, sair sem agulha nenhuma é o menino que sangrou.

O que separa os três não é a pele: é a espécie do animal e o que se sabe dele. Cão e gato têm uma propriedade que nenhum outro mamífero tem nesta doença — se estiverem vivos e observáveis, eles próprios respondem a pergunta em dez dias, porque um cão que transmite raiva pela saliva morre nesse prazo. É a única porta deste capítulo que permite não fazer nada. Morcego não tem essa porta, sagui não tem essa porta, e o boi que engasgou também não tem.

Este é um capítulo sobre uma decisão assimétrica, e a assimetria precisa ser dita antes de qualquer tabela. Errar para mais custa quatro doses de uma vacina segura e, no pior caso, alguns mililitros de soro heterólogo com o paciente em observação por duas horas. Errar para menos custa uma doença que, depois de instalada, matou todos os pacientes do Brasil menos dois em toda a série histórica. Não existe tratamento para comparar. A profilaxia é a medicina inteira que existe aqui.

Você não vai precisar decidir se é raiva. Quase nunca se decide isso: o diagnóstico de raiva humana é feito por quem recebe um paciente já com encefalite e uma história de mordedura semanas antes, e nesse ponto não há o que oferecer. O que você decide, na sexta à noite, com três fichas na mão, é uma árvore de três entradas — que animal, que exposição, e o que se sabe do animal — cujo resultado é um de quatro: nada, observar, vacina, ou soro mais vacina.

E há uma quarta coisa que não é agulha nenhuma e decide mais que as três entradas: a lavagem. Lavar o ferimento com água corrente abundante e sabão é a única medida deste capítulo que o próprio documento federal chama de comprovadamente redutora de risco. Ela não é higiene, é conduta, tem indicação, tem técnica e tem hora. Nas próximas páginas ela aparece antes da vacina em todas as vezes, e isso não é acidente de redação.

Raiva humana no Brasil é uma doença rara com uma cara nova. Na série que o Ministério da Saúde mantém na página do agravo raiva, entre 2010 e 2026 foram registrados 54 casos no país inteiro. Distribuídos por ano: 3, 2, 5, 5, nenhum em 2014, 2, 2, 6, 11 em 2018, 1, 2, 1, 5 em 2022, 2, 2, 4 em 2025 e 1 até meados de 2026. Somando à mão, os dezessete anos fecham exatamente os 54 declarados.

A distribuição por espécie do animal agressor é a informação que muda a sua conduta, e ela virou de cabeça para baixo na última década. Dos 54 casos, 23 foram por morcego, 12 por primata não humano, 10 por cão, 5 por felino, 2 por raposa, 1 por bovino e 1 por cervídeo. Também somam 54. O morcego responde sozinho por quase metade dos casos; o cão, que é o animal de que todo mundo tem medo, responde por menos de um quinto — e nenhum desses casos é recente.

Os últimos casos de raiva humana transmitida por cão no país ocorreram em 2013, no Maranhão, e em 2015, em Mato Grosso do Sul. Isso significa que um interno que entra hoje no pronto-socorro nunca viu, e provavelmente nunca verá, raiva humana de origem canina no Brasil. É o resultado de campanhas de vacinação de cães e gatos que atingiram e mantiveram cobertura alta, e é a razão de o ciclo urbano ser descrito como passível de eliminação, enquanto os ciclos silvestres não são.

Esse sucesso tem um efeito colateral pedagógico perverso, e ele é a causa de erro mais comum deste capítulo: a intuição do serviço continua calibrada para o cão. Chega mordedura de cão, todo mundo se mexe; chega arranhadura de sagui, alguém diz que sagui não é bicho de dar raiva. Os números dizem o contrário: primata não humano é a segunda fonte de casos humanos no Brasil, com o dobro dos casos por felino e mais que raposa, bovino e cervídeo somados.

A letalidade é o número que dispensa intervalo de confiança. Na história dos casos de raiva humana no Brasil, apenas dois pacientes sobreviveram; todos os outros evoluíram para óbito. O primeiro foi em Pernambuco, em 2008, com o protocolo de Milwaukee adaptado e rebatizado de Protocolo de Recife; o segundo em 2017, um adolescente ribeirinho do Amazonas espoliado por morcego hematófago, que sobreviveu com sequelas neurológicas. Dois sobreviventes em toda a série brasileira não constituem um tratamento: constituem a razão pela qual a profilaxia é a única medicina disponível.

Do outro lado da conta há um número muito maior e muito menos publicado: o de atendimentos antirrábicos humanos. Toda mordedura, arranhadura ou lambedura por animal potencialmente transmissor gera uma ficha de investigação no sistema de notificação, tenha ou não indicação de vacina. São centenas de milhares de fichas por ano no Brasil, para meia dúzia de casos da doença. É essa desproporção que define o problema clínico deste capítulo: você vai ver o denominador todo dia e o numerador talvez nunca, e precisa manter a régua calibrada mesmo assim.

O perfil de quem adoece também mudou de endereço. A transmissão por morcego hematófago concentra-se em população ribeirinha, indígena, quilombola e rural da Amazônia Legal, em domicílios sem proteção nas aberturas, em áreas de desmatamento, garimpo e novos assentamentos — o Guia lista esses fatores como roteiro de investigação de local provável de infecção. Não é coincidência que a estratégia federal de profilaxia pré-exposição tenha sido estendida, a partir de 2024, a comunidades de difícil acesso dessa região.

Fecha o quadro um dado de morfologia do risco que o serviço subestima: os casos por primata não humano vêm em boa parte de saguis domiciliados ou semidomiciliados, animais que as pessoas alimentam na janela e tratam como bicho de estimação. A norma federal é explícita em classificar mamífero silvestre como animal de risco “mesmo que domiciliado e/ou domesticado”, porque a patogenia da raiva nesses animais não é bem conhecida. Convivência não é observação, e familiaridade não é dado epidemiológico.

Para entender por que uma injeção dentro da ferida faz diferença e uma injeção no glúteo não faz, é preciso um único fato de biologia: o vírus da raiva passa uma parte da sua vida do lado de fora do sistema nervoso, e é só nessa janela que qualquer coisa que você faça funciona.

O vírus está na saliva do animal infectado. Ele entra pela mordedura, principalmente, e mais raramente pela arranhadura — porque o animal lambe a própria pata — e pela lambedura de mucosa. Uma vez inoculado, ele se multiplica no próprio ponto de inoculação, no tecido muscular e conjuntivo em volta do trajeto. Essa é a fase local, e é curta, mas é a fase inteira de que a medicina dispõe.

Da multiplicação local, o vírus alcança as terminações do nervo periférico mais próximo e entra nele. A partir desse momento ele viaja dentro do axônio, em direção centrípeta, protegido do sangue e de tudo o que circula pelo sangue. Anticorpo não entra em axônio. É por isso que soro e imunoglobulina, que são anticorpos prontos, só têm o que fazer antes dessa entrada, e no lugar em que ela está prestes a acontecer.

Daí vem a instrução que mais se desobedece na sala: a maior quantidade possível da dose de soro deve ser infiltrada dentro e ao redor da lesão, não aplicada num músculo distante. O texto federal diz, com todas as letras, que a infiltração local impede a disseminação, neutraliza o vírus antes que ele alcance as terminações nervosas e constitui procedimento que evita falhas da terapêutica. Aplicar tudo no glúteo é aplicar anticorpo onde não há vírus.

Alcançado o sistema nervoso central, o vírus se replica e depois se dissemina de volta, agora em direção centrífuga, para vários órgãos e para as glândulas salivares — que é como o animal doente passa a eliminar vírus pela saliva e a transmitir. Essa viagem de ida e volta explica duas coisas de uma vez: por que a doença instalada é irreversível, e por que a observação do cão por dez dias funciona.

O período de incubação humano é extremamente variável, de dias a anos, com média em torno de quarenta e cinco dias, e depende da distância entre a porta de entrada e o encéfalo, da quantidade de partículas inoculadas, da profundidade e da cepa. Mordedura de face e de mão tem incubação mais curta que mordedura de perna, pela distância de trajeto nervoso. Em criança tende a ser mais curto que em adulto. É a variabilidade desse período que torna razoável começar a profilaxia semanas depois da exposição.

A regra dos dez dias é a única aplicação clínica direta dessa biologia, e ela vale apenas para cão e gato. Nessas espécies, a eliminação de vírus pela saliva começa de dois a cinco dias antes dos primeiros sinais clínicos, e a morte ocorre em média entre cinco e sete dias depois do início dos sintomas. Somando o pior caso, um cão que já estava transmitindo no dia da mordida está morto ou doente dentro de dez dias. Cão vivo e saudável no décimo dia é prova retroativa de que não havia vírus na saliva no dia zero.

Nenhuma outra espécie oferece essa prova. Nos quirópteros o período de incubação não é sequer definido, e o morcego pode albergar o vírus por longo período sem sintoma aparente — de modo que um morcego de aparência normal não informa nada. Nos silvestres em geral, a patogenia não é bem conhecida. É essa lacuna de conhecimento, e não a agressividade do bicho, que faz a norma tratar toda agressão por silvestre como grave e toda exposição a morcego como indicação de soro e vacina.

Este bloco tem duas metades de tamanho muito desigual. A primeira é o que chega de fato à sua porta, que são exposições — mordeduras, arranhaduras, lambeduras e situações duvidosas — e ocupa cinco das seis seções. A segunda é a doença instalada, que você provavelmente não verá, mas cuja cara precisa estar na sua cabeça, porque quem a reconhece cedo protege a equipe, aciona a vigilância e encontra os outros expostos ao mesmo animal.

As cinco primeiras seções estão organizadas por espécie e não por gravidade do ferimento, de propósito: é assim que a decisão se organiza, e é o oposto da forma como o paciente conta a história. Ele vai começar pela ferida.

A investigação deste capítulo é atípica: quase nada dela é exame. O que se investiga é uma exposição, e os instrumentos são a anamnese, o exame do ferimento e uma ficha. As seis seções seguintes percorrem as três entradas da árvore, depois as perguntas que são sobre o paciente e não sobre o animal, depois o que o exame do ferimento muda e o que não muda, e por fim o único trecho em que há laboratório de verdade — o do caso suspeito da doença.

Uma observação de método antes de começar: a Ficha de Investigação de Atendimento Antirrábico Humano, do sistema de notificação, serve de roteiro de anamnese. O próprio Guia recomenda usá-la assim. Preenchê-la enquanto se conversa evita a omissão mais comum, que é registrar a ferida e não registrar o animal.

Você deve reconstruir a exposição, avaliar a possibilidade real de observar o animal e aplicar o esquema indicado com acompanhamento responsável. A espécie, a situação do animal e o tipo de contato precisam estar documentados antes de escolher a tabela. As quatro tabelas abaixo respondem a quatro perguntas distintas. A primeira cruza as três entradas da árvore e devolve a conduta — é a tabela do plantão. A segunda transforma dose por quilo em mililitro e em frasco, que é a conta que trava a mão de quem nunca fez. A terceira põe lado a lado os relógios que correm ao mesmo tempo, porque eles têm origens diferentes e o interno costuma contar todos a partir da mordida. A quarta é a única entrada em que a história do paciente pesa mais que a do animal: quem já foi vacinado antes. As notas do final registram o que a conferência dos documentos oficiais devolveu, inclusive as contas que bateram.

1. 1Leve o paciente à torneira antes de levá-lo à maca. Água corrente abundante e sabão, com cuidado para eliminar sujidade sem agravar o ferimento. Esta é a única medida do capítulo que a norma federal chama de comprovadamente redutora de risco, e ela não espera decisão nenhuma.
2. 2Pergunte a espécie antes de olhar a ferida. Cão ou gato, animal de produção, silvestre, morcego, ou um dos seis de baixo risco — ratazana de esgoto, rato de telhado, camundongo, cobaia, hamster, coelho. Se for um dos seis, encerre a profilaxia antirrábica aqui e siga para limpeza, infecção bacteriana e tétano.
3. 3Se for morcego, pare de perguntar. Qualquer contato, inclusive o indireto e inclusive o meramente possível — adentramento com a pessoa dormindo —, indica soro e vacina nos dias 0, 3, 7 e 14. Não há observação, não há categoria leve, não há espera de laudo.
4. 4Se for mamífero silvestre de qualquer espécie, inclusive domiciliado ou domesticado, a mordedura ou arranhadura é grave por definição: soro e vacina nos dias 0, 3, 7 e 14.
5. 5Se for cão ou gato, faça a única pergunta que abre a porta de não fazer nada: este animal está vivo, sem sinais sugestivos de raiva, e há como verificar o comportamento dele todos os dias por dez dias?
6. 6Cão ou gato observável: lave, não inicie profilaxia, e entregue por escrito a lista de sinais que obriga o retorno imediato — recusa de água, engasgo, salivação excessiva, paralisia, arrastar as pernas, quietude ou inquietação anormais — mais as duas hipóteses que valem o mesmo: se o animal morrer ou sumir. Isso vale mesmo quando o acidente é grave.
7. 7Cão ou gato que morreu, sumiu ou tem sinais sugestivos: classifique a exposição. Leve, é vacina nos quatro dias. Grave, é soro mais vacina.
8. 8Animal de produção — bovino, bubalino, equídeo, caprino, ovino, suíno: mesma regra do cão não observável, com atenção especial a quem meteu a mão na boca do animal para desengasgá-lo e tem lesão de pele nas mãos.
9. 9Antes de aspirar qualquer soro, faça as três perguntas de hipersensibilidade — reação prévia a soro, aplicação anterior de qualquer soro de origem equídea, e convívio habitual com cavalos ou jumentos. Resposta positiva a qualquer uma pede imunoglobulina humana, que está nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais; não a havendo, o soro é administrado em ambiente com condições de urgência.
10. 10Calcule a dose por peso antes de abrir a primeira ampola, e infiltre o máximo possível dentro e ao redor de cada lesão, recente ou cicatrizada. O que sobrar, e só o que sobrar, vai por via intramuscular. Nunca no mesmo grupo muscular da vacina, nunca na mesma seringa.
11. 11Aplique a vacina no deltoide, ou no vasto lateral da coxa em criança menor de dois anos. Nunca no glúteo. Marque as três datas seguintes por escrito, com dia da semana, e diga que o serviço atende sábado, domingo e feriado até a última dose.
12. 12Observe por duas horas, no serviço, o paciente que recebeu soro heterólogo, com acesso venoso mantido, e oriente-o a voltar diante de qualquer reação, principalmente entre o sétimo e o décimo segundo dia.
13. 13Notifique. O atendimento antirrábico humano é notificado sempre, tenha ou não havido indicação de vacina ou de soro, na ficha própria do sistema de notificação. Se em algum momento a suspeita passar a ser da doença, e não da exposição, aí a notificação é imediata, em até vinte e quatro horas, para os três níveis.

A primeira tabela é uma releitura, com eixos próprios, do esquema federal de profilaxia pós-exposição. Ela põe a espécie nas linhas e a exposição nas colunas, que é a ordem em que a decisão se toma, e acrescenta uma linha que o quadro oficial deixa no texto corrido: a dos animais de baixo risco. As fontes são o Guia de vigilância em saúde, volume 3, 6. ed. rev., 2024, e o quadro equivalente do Manual de normas e procedimentos para vacinação, 2. ed. rev., 2024, lidos junto com a Nota Técnica nº 8/2022 e com a Nota Técnica Conjunta nº 35/2026. Os quatro documentos são federais e estão em vigor ao mesmo tempo. Eles não dizem exatamente a mesma coisa, e as diferenças estão nas notas seguintes.

Qual régua governa, e desde quando. O esquema de quatro doses não nasceu com o Guia de 2024 e não é a régua histórica brasileira. Até 2017 o Brasil aplicava cinco doses. A redução para quatro veio pela Nota Informativa nº 26-SEI/2017-CGPNI/DEVIT/SVS/MS, de 17 de julho de 2017, por recomendação da I Reunião do Comitê Técnico Assessor em Imunização daquele ano, realizada em 9 e 10 de maio; naquele momento a pré-exposição não foi alterada, e a via intradérmica terminava no 28º dia. O protocolo atual é da Nota Técnica nº 8/2022-CGZV/DEIDT/SVS/MS, assinada entre 24 de fevereiro e 7 de março de 2022, que revogou expressamente a nota de 2017 e mudou três coisas: reduziu a pré-exposição de três doses para duas, nos dias 0 e 7; trouxe a última dose da via intradérmica do 28º para o 14º dia, igualando as duas vias; e classificou como grave toda agressão por morcego e por mamífero silvestre. Portanto: quem estudou por material anterior a março de 2022 tem na cabeça um esquema pré-exposição errado e um calendário intradérmico errado, ainda que acerte as quatro doses da via intramuscular.

O capítulo federal atribui o esquema em vigor a um documento anterior a ele. No capítulo de raiva do Guia de 2024, a citação que acompanha as regras de profilaxia, de reexposição e de dose de soro é “(Brasil, 2014)”, que aparece dezessete vezes, e na lista de referências o único documento de 2014 é o Manual de normas e procedimentos para vacinação daquele ano. Isso é cronologicamente impossível para o conteúdo citado: o esquema de quatro doses é de julho de 2017 e as regras de reexposição são de fevereiro de 2022. Nem a Nota Informativa nº 26/2017 nem a Nota Técnica nº 8/2022 constam da bibliografia do capítulo. Quem for atrás da fonte citada não encontrará ali a regra que estava lendo.

Na mesma bibliografia há uma citação sem referência e duas edições vencidas. A expressão “(Brasil, 2014a)” aparece duas vezes no corpo do capítulo — na conservação da vacina e na conduta com corticoide —, mas a lista de referências traz um único documento de 2014, sem letra de desambiguação; a chamada não tem onde aterrissar. Além disso, o capítulo remete o leitor ao Manual de normas e procedimentos para vacinação de 2014, com 176 páginas, quando a 2ª edição revisada, de 2024, com 294, já existia no momento da publicação, e ao Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 5. ed., 2019, quando a 6ª edição é de 2023. Não é detalhe de bibliófilo: as duas edições novas mudaram instruções de técnica, e uma delas é objeto da nota seguinte.

Divergência entre dois documentos federais vigentes sobre onde vai o volume que sobra do soro. O Guia de 2024 manda aplicar o restante por via intramuscular “respeitando o volume máximo de cada grupo muscular mais próximo da lesão”, e não menciona o glúteo em momento algum na profilaxia antirrábica. O Manual de normas e procedimentos para vacinação de 2024 diz, para o soro, que o volume restante deve ser aplicado em local anatomicamente diferente da vacina, “podendo ser utilizada a região glútea”, e repete a autorização para a imunoglobulina, nomeando a região dorsoglútea. A Nota Técnica Conjunta nº 35/2026 fica com o Guia — “preferencialmente em músculo mais próximo da lesão” — e abre uma exceção própria para múltiplas lesões, exposição a morcego e exposição de mucosa, em que admite a via intramuscular distante da lesão. Duas leituras razoáveis, duas fontes federais em vigor, e a diferença aparece exatamente no paciente cuja mão não comporta catorze mililitros.

Divergência entre o Guia de 2024 e a nota federal mais nova sobre até quanto o soro pode ser diluído. O Guia fixa teto: para o soro antirrábico, “o máximo de três vezes a quantidade indicada, preferencialmente até duas vezes”; para a imunoglobulina humana, “até, no máximo, o dobro do volume”. A Nota Técnica Conjunta nº 35/2026 escreve o contrário, com todas as letras: “não há proporção máxima rígida universal (como por exemplo: 1:2 ou 1:3), sendo a diluição orientada pela necessidade clínica de adequada distribuição local”. Não é ênfase diferente, é regra oposta — uma põe um número, a outra nega que exista número.

A lista de exposição grave da nota de 2026 engole a categoria leve. O item 4.2.1 da Nota Técnica Conjunta nº 35/2026 relaciona como exposições graves, entre outras, “mordeduras, arranhaduras ou lambeduras em pele não íntegra”, sem qualificar profundidade nem localização. Toda mordedura, por definição, atinge pele não íntegra. Lida ao pé da letra, essa linha manda soro em toda mordedura, inclusive na mordedura superficial de tronco por cão não observável, que o Guia de 2024 e o Manual de 2024 resolvem só com vacina. A mesma nota de 2026 remete o leitor ao Guia “para mais informações”, o que sugere que a intenção não era revogar a classificação — mas o texto que ela publicou diz outra coisa.

A mesma nota de 2026 se contradiz internamente sobre reexposição de quem já recebeu esquema completo. O item 4.7.1.4 recomenda duas doses, nos dias 0 e 3, “caso o indivíduo tenha 90 dias ou mais do esquema profilático pré ou pós-exposição”; o item 4.7.2, três linhas abaixo, diz que pessoas previamente vacinadas com pré ou pós-exposição completas recebem duas doses, nos dias 0 e 3, sem condicionar a prazo nenhum. A diferença é real para a pré-exposição: o Guia de 2024 e a Nota Técnica nº 8/2022 mandam vacinar nos dias 0 e 3 independentemente do intervalo desde a pré-exposição, e a regra dos noventa dias existe só para quem fez pós-exposição. Quem seguir o item 4.7.1.4 ao pé da letra deixará sem dose nenhuma o profissional que fez pré-exposição há dois meses e foi mordido ontem.

O quadro-resumo do produto, na nota de 2026, rotula errado duas informações que a própria nota acerta em outro item. O quadro que descreve o soro antirrábico recém-incorporado traz o campo “volume da dose” preenchido com 5 mL, que é o volume do frasco e não da dose — a dose é de 40 UI/kg, o que num adulto de 70 kg dá catorze mililitros, quase três frascos —, e traz o campo “via de administração” preenchido com “intramuscular”, quando o item 4.5 da mesma nota chama de “prioridade absoluta” infiltrar o máximo possível dentro da ferida. Quem ler só o quadro aplica um frasco no músculo e considera o paciente tratado.

Conferência que fechou, e a mais importante do capítulo. A Nota Técnica Conjunta nº 35/2026 transcreve da Nota Técnica nº 134/2022 um exemplo numérico: paciente de 100 kg deve receber 4.000 UI de soro, o que corresponde a 20 mL, equivalente a quatro ampolas. Recalculando: 100 kg × 40 UI/kg = 4.000 UI; 4.000 UI ÷ 200 UI/mL = 20 mL; 20 mL ÷ 5 mL por frasco = 4 frascos. Os três números fecham. É raro e vale registrar, porque a mesma família de produtos tem, na prateleira ao lado, uma incoerência de unidade que já custaria metade da dose — a conta está no capítulo “O ferimento e o cartão”, desta apostila.

Conferência que fechou: as unidades dos três imunobiológicos batem em quatro documentos independentes. A Rename 2024 descreve o soro antirrábico como “cada mL contém imunoglobulinas que neutralizam, no mínimo, 200 UI de vírus da raiva (200 UI/mL)”; o Guia de 2024 descreve o frasco como de 5 mL com 1.000 UI; o Manual de 2024 como frasco-ampola de 5 mL equivalente a no mínimo 1.000 UI; e a nota de 2026 descreve o produto incorporado como frasco de 5 mL com 1.000 UI. Todos dão 200 UI/mL. Para a imunoglobulina humana, a Rename declara 150 UI/mL; o Manual de 2024 e o Manual dos Centros de Referência descrevem frascos de 2 mL com 150 UI/mL; e o Guia lista apresentações de 150 UI em 1 mL, 300 UI em 2 mL e 1.500 UI em 10 mL. Todas dão 150 UI/mL. Nenhuma armadilha de concentração aqui: a conta de volume pode ser feita pela Rename sem risco.

O que o SUS fornece, conferido com busca literal na Rename 2024, cujo texto foi normalizado antes para espaço e hífen. Os três produtos constam, os três no Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica: vacina raiva (inativada), pó para suspensão injetável, código ATC J07BG01; soro antirrábico, 200 UI/mL, solução injetável, J06AA06; e imunoglobulina humana antirrábica, 150 UI/mL, solução injetável, J06BB05. Nada central deste capítulo está fora do elenco nacional — o que não é o caso de outros capítulos desta apostila. Duas ressalvas: constar da Rename não é o mesmo que estar na sua geladeira, e a imunoglobulina humana é distribuída pelos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, não pela rotina da unidade; e a linha do soro antirrábico traz, na própria Rename, a grafia “imonoglobulinas”, erro tipográfico que não altera o dado.

A conta que explica por que a técnica importa mais aqui do que em qualquer outra injeção do pronto-socorro. Num adulto de 70 kg, a dose de soro antirrábico é de 2.800 UI, o que dá catorze mililitros; a de imunoglobulina humana é de 1.400 UI, o que dá nove vírgula três mililitros. O anexo da Nota Técnica nº 8/2022, com o volume máximo por grupo muscular, declara em rodapé tetos de 2 mL e de 5 mL. Nenhum grupo muscular recebe a dose inteira, e nenhuma mão comporta catorze mililitros: por isso a norma fala em infiltrar o máximo possível, diluir e distribuir. Vale notar a razão entre os dois produtos, que é exata: o soro entrega 0,2 mL por quilo e a imunoglobulina entrega 0,1333 mL por quilo, de modo que a imunoglobulina faz o mesmo trabalho com dois terços do volume — o que importa muito quando a lesão é num dedo.

O prazo do soro e a terceira dose caem no mesmo dia, e as fontes o descrevem com palavras diferentes. O Guia de 2024 e a Nota Técnica nº 8/2022 dizem que, passados sete dias da primeira dose de vacina, a administração do soro é “contraindicada”. O Manual dos Centros de Referência, 6. ed., 2023, diz que depois do sétimo dia — “ou seja, após a terceira dose” — não há mais necessidade de administrar imunoglobulina, porque a partir da terceira dose já há produção adequada de anticorpos. A Nota Técnica Conjunta nº 35/2026 diz que “após o 7º dia, não está indicado, pois o organismo já iniciou resposta imune ativa”. Contraindicado e desnecessário não são a mesma afirmação, e a diferença aparece no imunodeprimido, que pode não ter feito a resposta que o argumento pressupõe. Registro que a equivalência entre “sétimo dia” e “terceira dose” só vale porque o esquema é 0, 3, 7 e 14 — a terceira dose é a do dia 7. Esta última observação é leitura minha do calendário, não citação das fontes.

Defeito de remissão na norma que define a notificação. A Portaria GM/MS nº 11.211, de 13 de maio de 2026, diz na ementa, no artigo 1º, inciso I, e no cabeçalho do próprio Anexo I que altera o “Anexo 1 do Anexo V” à Portaria de Consolidação GM/MS nº 4 de 2017. Mas o artigo 8º, que é o dispositivo que de fato dá nova redação ao anexo, escreve “Anexo 1 do Anexo X”. Quatro menções apontam para um anexo e a que tem efeito jurídico aponta para outro. O conteúdo não fica ambíguo, porque a lista publicada é inequívoca, mas o dispositivo de vigência remete a lugar diferente do resto da portaria.

As duas notificações deste capítulo têm relógios diferentes, e a diferença está na portaria, não no Guia. Na Lista Nacional de Notificação Compulsória em vigor, o item 3 é “Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva”, com marcação apenas na coluna de periodicidade semanal; o item 53 é “Raiva humana”, com marcação nas três colunas de notificação imediata em até 24 horas — Ministério da Saúde, Secretaria Estadual e Secretaria Municipal. O Guia diz que todo atendimento antirrábico deve ser notificado, “independentemente de o paciente ter indicação de receber vacina ou soro”, mas não declara a periodicidade dessa obrigação; quem quiser o prazo tem de ir à portaria.

Redundância lógica no quadro federal, sem consequência de conduta. O Guia lista, entre os critérios de acidente grave, “mordedura ou arranhadura causadas por mamíferos silvestres”. Isso torna inalcançável a linha de acidente leve nas colunas de mamífero silvestre e de morcego: nenhuma mordedura de silvestre pode ser leve se a espécie, sozinha, define gravidade. As casas existem no quadro e mandam a mesma coisa que as de acidente grave, de modo que ninguém erra a conduta por causa disso — mas o interno que tenta encaixar o sagui na coluna certa perde tempo procurando um erro que não cometeu. Por isso a tabela deste capítulo escreve, naquela casa, que ela não existe.

Conferência que fechou nos números de epidemiologia. A série publicada pelo Ministério da Saúde na página do agravo traz casos de raiva humana ano a ano de 2010 a 2026 e, em frase separada, a distribuição por espécie do animal agressor. Somando os dezessete anos, chega-se a 54; somando as sete espécies — 23 morcegos, 12 primatas não humanos, 10 cães, 5 felinos, 2 raposas, 1 bovino e 1 cervídeo —, chega-se também a 54, que é o total declarado. Os dois caminhos independentes coincidem.

Defeitos tipográficos no quadro federal, agrupados aqui porque nenhum muda conduta e todos aparecem no mesmo lugar. No quadro de profilaxia do Guia de 2024, o cabeçalho da coluna dos animais de produção está grafado “mamífero domésTIVO”; a dose do soro aparece como “4 0UI/kg”, com o espaço no meio do número; o critério de gravidade lê-se “mordedura ou arranhadura causando por mamífero silvestre”; e o texto remete ao “Manual de Nomas e Procedimentos para Vacinação”. São quatro erros de revisão na mesma página do documento que rege a conduta — e o motivo de citá-los é prático: quem confere um número contra esse quadro precisa saber que ele não passou por revisão fina.

O que segue são as três horas do atendimento da Iraildes, marco a marco, com o que se prescreve e o que se registra em cada um. Ela é a paciente do capítulo porque reúne, num caso só, tudo o que costuma dar errado: a espécie que as pessoas subestimam, a localização que promove a ferida a grave, um volume de soro que não cabe onde deveria caber, e um horário em que a sala de vacina está fechada.

Iraildes Quental, 52 anos, 70 kg, auxiliar de cozinha, mordida e arranhada na mão esquerda por um sagui às 8h30 de hoje. Chega às 20h40. Três ferimentos entre o polegar e o dorso da mão, o maior deles com bordas afastadas, sem sinal de infecção. Sem comorbidade, sem uso de medicação contínua, sem história de vacinação antirrábica anterior.

Antes de encerrar qualquer atendimento, registre quem observará o animal, como a vigilância será contatada e onde o paciente retornará. Observação por dez dias aplica-se ao cão ou gato nas condições previstas pelo protocolo; não é uma espera genérica após contato com animal silvestre. Animal que adoece, morre ou desaparece exige contato no mesmo dia e revisão do plano. Nas reexposições, confirme o esquema anterior e a situação imunológica; não transfira automaticamente o esquema do adulto imunocompetente a uma pessoa imunossuprimida.

1. 20h40 — a torneira antes da bandeja

   Antes de sentar para escrever, você a leva à pia e lava a mão dela com água corrente abundante e sabão, por alguns minutos, abrindo com cuidado as bordas do ferimento maior para que a água alcance o fundo, sem alargar a lesão. Ela já lavou em casa de manhã, e isso não dispensa esta lavagem: a norma manda repetir na unidade de saúde. Em seguida, uma única aplicação de antisséptico que inative o vírus — polivinilpirrolidona-iodo, clorexidina ou álcool iodado. Uma única, hoje; nas trocas de curativo dos próximos dias a mão será lavada com solução fisiológica.

   Prescrição

   • Lavagem do ferimento com água corrente abundante e sabão, na unidade, independentemente da lavagem feita em casa
   • Antisséptico de ação virucida — PVPI, clorexidina ou álcool iodado — em aplicação única, hoje
   • Não suturar. Se houver necessidade absoluta de aproximar bordas, apenas pontos isolados, e só depois do soro

2. 20h50 — a espécie, e o que ela já decidiu sozinha

   A pergunta que você faz não é sobre a mão. É sobre o bicho: que animal, de onde, e existe alguma chance de observá-lo. Sagui é mamífero silvestre. A norma federal classifica como grave toda mordedura ou arranhadura por mamífero silvestre, inclusive domiciliado, e não abre a via de observação para nenhuma espécie além de cão e gato. Isso significa que, antes de você examinar a mão com cuidado, a conduta já está decidida em dois terços: soro mais vacina. O exame do ferimento vai confirmar a mesma classe por um segundo caminho — lesão em mão é grave por localização —, mas não era ele que decidia.

   Prescrição

   • Registrar a espécie do animal agressor: primata não humano (sagui), mamífero silvestre
   • Registrar que não há possibilidade de observação: a via dos dez dias existe apenas para cão e gato
   • Classificar a exposição como GRAVE por dois critérios independentes: agressão por mamífero silvestre e localização em mão

3. 21h00 — as três perguntas antes de qualquer soro

   Você pergunta se ela já teve alguma reação a soro, se já recebeu algum soro de origem equina antes — antiofídico, antiescorpiônico, antitetânico, antidiftérico — e se tem contato frequente com cavalos, burros ou jumentos, por trabalho ou por lazer. As três respostas são não. Se qualquer uma fosse sim, ela seria classificada como de risco e o produto indicado passaria a ser a imunoglobulina humana antirrábica, que não fica aqui: fica no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais, e descobrir isso às nove da noite de sexta é diferente de descobrir na segunda de manhã. Você também pergunta sobre vacinação antirrábica anterior, e não há nenhuma. Teste cutâneo de sensibilidade não se faz: foi retirado da rotina por valor preditivo baixo.

   Prescrição

   • Anamnese dirigida antes do soro heterólogo: hipersensibilidade prévia, uso anterior de soro de origem equina, contato frequente com equídeos — as três negativas, registradas
   • Registrar ausência de profilaxia antirrábica anterior, pré ou pós-exposição
   • Não realizar teste cutâneo de sensibilidade
   • Acesso venoso periférico com solução fisiológica a 0,9% em gotejamento lento, mantido durante e após o soro

4. 21h10 — a conta, feita antes de abrir a primeira ampola

   Setenta quilos a quarenta unidades por quilo dão duas mil e oitocentas unidades. O frasco de soro antirrábico tem cinco mililitros e mil unidades, isto é, duzentas unidades por mililitro; duas mil e oitocentas unidades são catorze mililitros, quase três frascos. Catorze mililitros não cabem numa mão. É por isso que a conta vem antes da bandeja, e não depois: ela determina quanto se dilui, quantas ampolas se abre e onde vai o que sobrar. A regra de abertura é abrir uma ampola, infiltrar, e só abrir a seguinte se o volume da primeira não tiver bastado para a região anatômica — não se abre ampola só para mandar o resto ao músculo.

   Prescrição

   • Soro antirrábico equino 40 UI/kg = 2.800 UI para 70 kg = 14 mL = 2,8 frascos de 5 mL
   • Abrir uma ampola por vez; abrir a seguinte apenas se o volume da anterior não bastar para infiltrar a região
   • Diluir em solução fisiológica a 0,9% o mínimo necessário para que os três ferimentos sejam infiltrados
   • Registrar peso aferido, dose calculada em UI, volume em mL e número de frascos abertos

5. 21h25 — a infiltração, que é o procedimento do capítulo

   Você infiltra dentro e ao redor dos três ferimentos, distribuindo o volume entre eles, injetando devagar. A mão é território apertado e a norma tem um alerta específico para isso: quando a lesão é em dedo, a administração deve ser cautelosa e lenta, com cuidado para evitar síndrome compartimental. O que a mão não aceitar não se força: o restante, a menor quantidade possível, vai por via intramuscular. Aqui as fontes divergem sobre onde — o Guia manda para o grupo muscular mais próximo da lesão, o Manual permite o glúteo. O que nenhuma delas admite é misturar soro e vacina na mesma seringa ou aplicá-los no mesmo grupo muscular.

   Prescrição

   • Infiltrar o máximo possível do volume dentro e ao redor de cada um dos três ferimentos, injeção lenta
   • Volume residual por via intramuscular, em grupo muscular diferente daquele em que a vacina será aplicada
   • Nunca misturar soro e vacina na mesma seringa
   • Registrar quanto foi infiltrado e quanto foi para o músculo, e em que sítio

6. 21h40 — a vacina, e os três lugares onde ela não vai

   A dose da vacina não depende do peso, da idade nem do sexo: administra-se todo o volume do frasco, que é de meio ou de um mililitro conforme o produtor, por via intramuscular profunda no deltoide. Não no glúteo, não no mesmo braço da infiltração e não no mesmo grupo muscular do soro. Como a mão comprometida é a esquerda e o resíduo de soro foi para perto dela, a vacina vai no deltoide direito. As três doses seguintes você escreve num papel, com data e dia da semana: dia 3, dia 7 e dia 14. A sala de vacina está fechada e reabre segunda, mas o atendimento antirrábico deve ser garantido todos os dias, inclusive fins de semana e feriados, até a última dose prescrita — e isso é obrigação do serviço, não sorte do paciente.

   Prescrição

   • Vacina raiva (inativada), todo o volume do frasco, via intramuscular profunda no deltoide direito — dia 0
   • Aprazar dias 3, 7 e 14, com data e dia da semana escritos no papel que a paciente leva
   • Não aplicar no glúteo; não usar o mesmo grupo muscular do soro
   • Registrar lote, data, serviço e nome legível de quem administrou, na caderneta e no sistema de informação

7. 21h55 às 23h55 — as duas horas que não se abrevia

   Quem recebeu soro heterólogo fica em observação no serviço por duas horas, com o acesso venoso mantido. A ocorrência de reação imediata é rara, mas o serviço precisa ter condições de atender uma reação anafilática — o manejo dela é do capítulo de anafilaxia, da apostila de Medicina de Emergência, e o que importa aqui é que a possibilidade dessa reação nunca contraindica a prescrição do soro. Antes da alta, você avisa sobre a reação tardia: cefaleia, febre, urticária, dor muscular, aumento de gânglios e dor intensa no local da aplicação, principalmente entre o sétimo e o décimo segundo dia depois do soro. E avisa que essa reação, se acontecer, não interrompe o esquema de vacina.

   Prescrição

   • Observação no serviço por 2 horas após o soro heterólogo, com acesso venoso mantido
   • Orientar retorno imediato diante de qualquer reação, com atenção especial ao período entre o 7º e o 12º dia
   • Analgesia e curativo simples da mão; reavaliar em 48 horas para infecção bacteriana
   • Decidir a profilaxia do tétano em separado, pela régua própria — mordedura é ferimento de alto risco naquela tabela, e a decisão não depende desta

8. Antes de sair do plantão — as duas fichas e um telefone

   O atendimento não termina na alta dela. Você preenche a Ficha de Investigação de Atendimento Antirrábico Humano, que é o instrumento de notificação desse agravo e vale para todo atendimento por animal potencialmente transmissor, tenha havido ou não indicação de vacina e de soro. Depois, comunica a vigilância epidemiológica do município: um sagui que agride uma pessoa no quintal é um animal que pode ter agredido outras, e a busca ativa de outras pessoas expostas ao mesmo animal é uma das razões de a notificação existir. E registra o local provável de infecção com endereço, porque é dele que sai o bloqueio de foco.

   Prescrição

   • Preencher e enviar a Ficha de Investigação de Atendimento Antirrábico Humano no sistema de notificação
   • Comunicar a vigilância epidemiológica municipal, com endereço do local provável de infecção
   • Registrar em prontuário: espécie, classificação da exposição, dose calculada, volume infiltrado, sítio da vacina, datas aprazadas e orientações dadas
   • Deixar anotado no plantão o nome da paciente e as três datas, para que a equipe do fim de semana saiba que ela virá

Reavaliar aqui é diferente de reavaliar quase todo o resto da medicina, porque não há desfecho a acompanhar: se a profilaxia funcionar, não acontece nada, e não existe exame que confirme que não aconteceu. O que se acompanha são sete processos que podem falhar em silêncio — três deles do lado do paciente, dois do lado do animal e dois do lado do serviço.

As conversas deste capítulo têm uma característica que as outras da apostila não têm: quase todas são para convencer alguém de que se vai fazer menos do que a pessoa esperava, ou mais do que ela acha necessário. Nenhuma delas é sobre prognóstico, porque não há prognóstico a discutir — e é justamente por isso que vale escolher as palavras.

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que pesa na hora de decidir para o seu paciente.

Aldevan Bacurau, 34 anos, 80 kg, pedreiro, é o terceiro da fila da sexta-feira. Não tem ferimento, não tem dor e não tem queixa. Conta que acordou na madrugada de quinta com um morcego voando dentro do quarto, levantou, abriu a janela, o bicho saiu e ele voltou a dormir. A casa é de alvenaria com telhado de barro sem forro. Ele dorme sozinho, sem mosquiteiro, e diz que já viu morcego no beiral outras vezes. Nunca recebeu vacina antirrábica, nunca recebeu soro de nenhum tipo, não usa medicação e não tem doença conhecida. Acha que está perdendo a noite dele à toa.

1. Primeira entrada: que animal foi

   Morcego, e isso encerra três perguntas de uma vez. Não há coluna de observação para morcego — não se observa morcego, e a espécie não informa nada sobre o risco, porque quirópteros podem albergar o vírus por longo período sem sintoma aparente e não têm período de incubação definido. Também não importa a espécie de morcego: a norma diz “morcego de qualquer espécie”, hematófago ou não.

2. Segunda entrada: que exposição foi

   Não há exposição demonstrada, e é aqui que a maioria erra. A norma criou a categoria adentramento — entrada de morcego no interior de edificações — e determina que a profilaxia com soro e vacina seja indicada nos casos de contato e também nos casos duvidosos em que não é possível descartar o contato, dando como exemplo exatamente esta situação: alguém que se depara com um morcego dentro de casa ao acordar. Um homem que dormia não pode afirmar que não foi tocado.

3. O que a ausência de ferida muda

   Muda a técnica, não a indicação. A mordedura do morcego hematófago costuma ser indolor e mínima, e não achar a marca não é prova de que ela não exista. Você examina com cuidado as áreas descobertas durante o sono — pés, tornozelos, mãos, orelhas, nariz, couro cabeludo — sob boa luz. Não encontrando lesão, não há onde infiltrar, e o soro vai por via intramuscular; a nota federal de 2026 prevê expressamente a exposição a morcego entre as situações em que se admite aplicação intramuscular distante da lesão.

4. Terceira entrada: o que se sabe do animal

   Nada, e não haverá como saber: o morcego saiu pela janela. Se ele ainda estivesse dentro do quarto, a orientação seria não matar e não manipular com as mãos, isolá-lo com pano, caixa ou balde, ou manter o cômodo fechado, e acionar a vigilância para captura e envio ao laboratório. Como ele foi embora, a decisão se toma sem essa informação — e a norma já a toma pelo pior cenário.

5. A conduta

   Lavagem das áreas expostas com água e sabão, soro antirrábico e vacina nos dias 0, 3, 7 e 14. As três perguntas de hipersensibilidade antes do soro: todas negativas, de modo que o produto é o soro heterólogo equino, e não a imunoglobulina humana.

6. A conta

   Oitenta quilos a quarenta unidades por quilo dão três mil e duzentas unidades. A duzentas unidades por mililitro, são dezesseis mililitros, e o frasco tem cinco: três frascos e um quinto, ou seja, quatro frascos abertos. Como não há lesão identificável, o volume vai por via intramuscular, respeitando o volume máximo de cada grupo muscular e usando sítios diferentes do da vacina. A vacina, que não depende do peso, vai no deltoide — todo o volume do frasco, nunca no glúteo.

7. A observação e a alta

   Duas horas de observação no serviço após o soro heterólogo, com acesso venoso mantido. Orientação sobre reação tardia entre o sétimo e o décimo segundo dia. Papel com as três datas seguintes, por extenso e com o dia da semana, e a informação de que o serviço aplica também no sábado, no domingo e no feriado.

8. O que não termina com a alta

   Ficha de Investigação de Atendimento Antirrábico Humano preenchida e enviada. Comunicação à vigilância epidemiológica municipal, com o endereço: telhado sem forro com morcegos no beiral é abrigo, e identificação de abrigo e manejo constam do roteiro oficial de investigação. E uma orientação doméstica que vale mais que a vacina no ano que vem: telar as aberturas e fechar o acesso ao forro. Se houver outras pessoas dormindo na casa, todas elas precisam ser avaliadas.

Cinco meses depois, terça-feira, 15h20, mesma unidade. Nauro Tanajura, 41 anos, 62 kg, agente de combate a endemias, chega com uma pequena lesão no dorso do dedo indicador direito, feita hoje de manhã por um morcego que ele retirava de dentro de uma escola com a luva rasgada. Ele traz o cartão: em abril foi mordido por um gato do abrigo municipal e recebeu, naquela ocasião, soro antirrábico e as quatro doses de vacina, todas registradas com data e lote. Não tem comorbidade, não usa medicação, não é imunodeprimido. Ele chega já dizendo que quer o soro de novo, porque desta vez foi morcego.

1. Primeira entrada

   Morcego, e portanto exposição que, num paciente sem história antirrábica, indicaria soro e vacina completos independentemente do tipo de lesão.

2. Segunda entrada

   Lesão em dedo — mão —, portanto exposição grave também pela localização, e não só pela espécie.

3. A entrada que muda tudo

   A história antirrábica anterior. Esquema de pós-exposição completo, com quatro doses documentadas, encerrado há cinco meses. Quantos dias são cinco meses, e por que esse número específico importa?

4. A pergunta

   O que o Nauro recebe hoje: soro, vacina, os dois, ou nenhum? E se a resposta incluir vacina, quantas doses e em que dias? Justifique usando a régua de reexposição, e diga o que mudaria se, em vez das quatro doses de abril, o cartão mostrasse uma dose só.

Cada uma é um ponto de bifurcação: o que você faz agora. O comentário abre a cada decisão ou só no fim — você escolhe.